universidad central del ecuador … · realización de eco doppler transcraneal, durante el...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
Estudio multicéntrico sobre los cambios circulatorios a nivel
cerebral en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
ingresados en las unidades de cuidados intensivos de los Hospitales
Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco
(IESS), Nova Clínica Santa Cecilia de la ciudad de Quito; mediante la
realización de Eco Doppler Transcraneal, durante el período abril a
septiembre de 2016.
Proyecto de Titulación previo a la obtención del Título de Especialista en
Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Autor: Mendoza Guamán Jorge Junior.
Tutor: MD, PhD, Fabricio González Andrade
Quito, Marzo 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Mendoza Guamán Jorge Junior en calidad de autor(es) del trabajo de
investigación: “ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LOS CAMBIOS
CIRCULATORIOS A NIVEL CEREBRAL EN PACIENTES SÉPTICOS
CON Y SIN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS INGRESADOS EN LAS
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LOS HOSPITALES
EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, PABLO ARTURO SUÁREZ,
SAN FRANCISCO (IESS), NOVA CLÍNICA SANTA CECILIA DE LA
CIUDAD DE QUITO; MEDIANTE LA REALIZACIÓN DE ECO DOPPLER
TRANSCRANEAL”, durante el período abril a septiembre de 2016,
autorizo a la Universidad Central del Ecuador, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con
fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Firma
--------------------------------------------------
Mendoza Guamán Jorge Junior C.C.n°: 1104187354.
Teléfono: 0987614261
E-mail: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL
(LOS) TUTOR(ES)
Yo, Fabricio González Andrade en calidad de Tutor del Trabajo de
Titulación elaborado por : JORGE JUNIOR MENDOZA GUAMÁN, cuyo
título es: “ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LOS CAMBIOS
CIRCULATORIOS A NIVEL CEREBRAL EN PACIENTES SÉPTICOS
CON Y SIN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS INGRESADOS EN LAS
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LOS HOSPITALES
EUGENIO ESPEJO, ENRIQUE GARCÉS, PABLO ARTURO SUÁREZ,
SAN FRANCISCO (IESS), NOVA CLÍNICA SANTA CECILIA DE LA
CIUDAD DE QUITO; MEDIANTE LA REALIZACIÓN DE ECO DOPPLER
TRANSCRANEAL, DURANTE EL PERÍODO ABRIL A SEPTIEMBRE DE
2016”, previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina
Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado
para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
Dado en la ciudad de Quito a los 26 días del mes de Abril de 2016.
iv
DEDICATORIA
A Dios.
Por sobre todas las cosas.
A mis Padres.
Por darme la vida.
Katyta, Dayrita y Xiara.
La razón de mi existir.
Fernanda.
Por su amor y apoyo incondicional.
Sra. Miriam.
Por ser como una madre, su gran aprecio y estima.
Juan Carlos, Luis Miguel, Stalin, David, Andrea, Gardenia.
Hermanos del alma.
Y a todas aquellas personas que de alguna u otra manera hicieron posible
la realización de este trabajo. Gracias por su confianza y creer en mí.
Jorge Junior Mendoza Guamán.
v
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito por la beca otorgada para
poder realizar la especialización, y permitirme realizar las rotaciones y prácticas en las
unidades de cuidados intensivos de los hospitales: “Pablo Arturo Suarez”, “Hospital de
Clínicas Pichincha“, “Hospital de Especialidades Eugenio Espejo”, “Hospital Carlos
Andrade Marín”, “Hospital Enrique Garcés”, “Hospital San Francisco de Quito”.
A la Universidad Central del Ecuador y a todos sus directivos, al decano de la facultad,
Dr. Ramiro López Pulles, y al director del Instituto de Postgrado, Dr. Hernán Ramírez, por
su apertura, permitiendo la elaboración del presente trabajo.
A mi asesor metodológico, Dr. Fabricio González Andrade, por guiarme en la realización
de este trabajo.
A nuestros coordinadores de postgrado Dr. Leonardo Pazmiño y Dr. Jean Raad por su
apoyo en nuestra formación como intensivistas.
A los Drs. Manuel Jibaja, Gustavo Paredes, Mijail Jativa, Myriam Montalvo, Ramiro
Bucheli, jefes de los servicios de terapia intensiva de los hospitales en los que se realizó
el estudio, por su amistad y apoyo.
A mis Profesores: Dr. Franklin Villegas Dr. Milton Tobar, Dr. Álvaro Villacrés, Dr. Gustavo
Paredes, Dr. Galo Idrovo, Dr. Jorge Vélez, Dr. Diego Barahona, Dr. Cristian Yugcha, Dra.
Myriam Montalvo, Dr. Fernando Arroyo, Dr. Luis Unigarro, Dr. Edgar Espinosa, Dr. José
Luis Ortega, Dr. Fabricio Picoita, y a todos aquellos médicos intensivistas que han sabido
guiarnos en estos 4 años de estudio.
Al Dr. Braulio Martínez Médico especialista en Neurología del Hospital Carlos Andrade
Marín por su colaboración en la revisión de los 104 estudios de eco doppler transcraneal.
A mis compañeros: Edison, Leticia, Esteban, Jocelyn, Andrea, Javier, Carlos Juanito,
Johnny y Pedro, por compartir buenos y malos momentos, gracias por el apoyo y
aprecio.
vi
ÍNDICE GENERAL
© DERECHOS DE AUTOR ii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL
(LOS) TUTOR(ES) iii
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTOS v
ÍNDICE GENERAL vi
LISTA DE TABLAS viii
LISTA DE ANEXOS ix
RESUMEN x
ABSTRACT xi
1 INTRODUCCIÓN 1
1.1 Planteamiento del Problema 2
1.2 Marco teórico 4
1.3 Justificación 20
1.4 Pregunta clínica de investigación 22
1.5 Hipótesis 23
1.6 Objetivo General 24
1.7 Objetivos Específicos 24
1.8 Operacionalización de las variables 25
1.9 Matriz de correlación de variables 28
2 MATERIAL Y MÉTODOS 29
2.1 Diseño de la investigación 30
2.2 Proceso de selección de la muestra 30
2.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 31
2.4 Métodos específicos, técnicas e instrumentos de recolección de la información. 32
2.5. Consideraciones éticas 32
2.6 Recolección análisis y valoración de datos 33
3 RESULTADOS 35
4 DISCUSIÓN 47
vii
4.1 Sobre el perfil demográfico de los pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos 48
4.2 Sobre el origen primario de la sepsis de los pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos 50
4.3 Sobre el promedio de variables fisiológicas encontradas en pacientes sépticos con
y sin trastornos neurológicos. 51
4.4 Sobre el tipo alteración neurológica en pacientes sépticos con trastornos
neurológicos. 53
4.5 Sobre el uso de drogas vasoactivas, sedo-analgesia, antipsicóticos y ventilación
mecánica en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. 55
4.6 Sobre la realización de marcadores inflamatorios en pacientes sépticos con y sin
trastornos neurológicos. 57
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 61
5.1 CONCLUSIONES 62
5.2 RECOMENDACIONES 63
5.3 Correlación científica y metodológica 64
REFERENCIAS 67
ANEXOS 74
viii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos por hospital, grupo de edad, sexo, etnia, lugar de nacimiento
y residencia. 36
Tabla 2. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. De acuerdo al origen primario de la sepsis. 38
Tabla 3. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. Promedio de variables fisiológicas y valor de (p): Tensión
arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno y escala SOFA. 39
Tabla 4. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. Tipo de
alteración neurológica. 40
Tabla 5. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. Por uso de drogas vasoactivas, sedoanalgesia,
antipsicóticos y ventilación mecánica. 42
Tabla 6. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. Realización de marcadores inflamatorios según grupo de
estudio. 44
Tabla 7. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. Resultado
Eco Doppler Transcraneal hemisferio derecho e izquierdo según grupo de
estudio. 45
ix
LISTA DE ANEXOS
Anexo N 1. Formulario de recolección de datos demográficos 75
Anexo N 2. Datos fisiológicos al momento del estudio 75
Anexo N 3. Cambios conductuales al momento del estudio 76
Anexo N 4. Escala de Coma de Glasgow 76
Anexo N 5. Escala Rass de Sedación y Agitación 77
Anexo N 6. Escala de Evaluación de Confusión en la UCI (CAM-ICU) 77
Anexo N 7. Escala de Valoración de la Disfunción Orgánica SOFA(30) 78
Anexo N 8. Valores de Referencia Para Medir Velocidades e Índices de
impedancia en las Principales Arterias Cerebrales Por Medio del DTC 78
Anexo N 9. Diagrama de Correlación de los Patrones Ecográficos y los
Estados Hemodinámicos Subyacentes 79
Anexo N 10. Consentimiento Informado 81
Anexo N 11. Certificado de Aprobación de Protocolo por el Instituto
Superior de Posgrados de la Facultad de Ciencias Médicas 82
Anexo N 12. Autorización Hospital Eugenio Espejo 83
Anexo N 13. Autorización Hospital Enrique Garcés 84
Anexo N 14. Autorización Hospital Pablo Arturo Suárez 85
Anexo N 15. Autorización Hospital San Francisco de Quito (IESS) 86
Anexo N 16. Autorización Hospital Nova Clínica Santa Cecilia 88
Anexo N 17. Lista de abreviaturas utilizada en la investigación 89
Anexo N 18. Glosario 90
x
TEMA: Estudio multicéntrico sobre los cambios circulatorios a nivel
cerebral en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospitales
Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco
(IESS), Nova Clínica Santa Cecilia de la ciudad de Quito; mediante la
realización de Eco Doppler Transcraneal, durante el período abril a
septiembre de 2016.
Autor: Jorge Junior Mendoza Guamán, MD Tutor: Fabricio González Andrade, MD, PhD
Fecha: Marzo 2017
RESUMEN
Objetivo: Comparar los cambios circulatorios cerebrales en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos conductuales utilizando Eco Doppler Transcraneal. Diseño y lugar: Estudio multicéntrico, prospectivo, de 104 pacientes con 2 cohortes seleccionados entre las UCI de los hospitales HEE, HEG, HSFQ, HPAS, NOVA de la ciudad de Quito. Resultados: Los trastornos neurológicos más frecuentes: agitación y delirio. Conclusión: En los pacientes sépticos con y sin cambios neurológicos predominó el FSC normal bilateral, se destaca estos resultados al mayor número de pacientes sépticos sin trastornos neurológicos con FSC normal con un porcentaje de 36,5% para el hemisferio derecho y 42,3% para el hemisferio izquierdo, permitiendo corroborar que la autorregulación cerebral vascular se ve afectada en los pacientes con sepsis y delirio, pero no en aquellos con sólo sepsis. PALABRAS CLAVE: ENCEFALOPATÍA SÉPTICA/ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL/VELOCIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL/HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL/HIPERPERFUSIÓN CEREBRAL.
xi
THEME: A multicenter study of circulatory changes at brain level in septic patients with and without neurological disorders admitted to hospital intensive care units Eugenio Espejo, Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco (IESS), Nova Clínica Santa Cecilia in the city of Quito; by means of transcraneal eco doppler, during the period from april to september 2016.
Author: Mendoza Jorge, MD
Advisor: Fabricio González Andrade, MD, PhD Date: March 2017
ABSTRACT
Objective: To compare cerebral circulatory changes in septic patients with and without neurological behavioral disorders using Transcranial Doppler echocardiography. Design and location: A multicenter, prospective study of 104 patients with 2 cohorts selected from the ICUs of HEE, HEG, HSFQ, HPAS, NOVA hospitals in the city of Quito. Results: The most common neurological disorders: agitation and delirium. CONCLUSIONS: Bilateral normal FSC predominated in septic patients with and without neurological changes. These results were the highest number of septic patients without neurological disorders with normal FSC, with a percentage of 36.5% for the right hemisphere and 42.3% For the left hemisphere, allowing corroboration that vascular cerebral autoregulation is affected in patients with sepsis and delirium, but not in those with only sepsis.
KEYWORDS: SEPTIC ENCEPHALOPATHY/TRANSCRANIAL DOPPLER ULTRASOUND/CEREBRAL BLOOD FLOW VELOCITY/CEREBRAL HYPO PERFUSION/CEREBRAL HYPER PERFUSION
*Yo, Lcdo. Jaime Brito Cortez (No. Reg. SENESCYT 1031-10-1021031, c.c. 1704430642) certifico que esta es una traducción correcta, exacta y completa al idioma inglés del documento original presentado ante mí el 06.03.2017
1
1 INTRODUCCIÓN
2
1.1 Planteamiento del Problema
Cada año, más casos de sepsis aparecen en las UCI. La complicación
más frecuente de sepsis es la encefalopatía séptica (ES)1, determinante
esencial de mortalidad. A pesar de muchos años de investigación, todavía
no se sabe en qué etapa de la sepsis aparecen los primeros signos de la
ES2.
Los pacientes tienen a veces disfunción de las capacidades cognitivas, de
la conciencia y convulsiones epilépticas54. A pesar del tratamiento
intensivo, los efectos de la (ES) se mantienen durante muchos años y
constituyen un importante problema social3.
Estudios indican que los cambios en el cerebro implican radicales libres,
óxido nítrico, aumento de la síntesis de factores inflamatorios, trastornos
de la circulación cerebral, micro trombosis e isquemia, que causan
destrucción neuronal considerable en diferentes áreas del cerebro4. Para
determinar en qué momento de la sepsis aparecen los primeros signos de
la ES, se necesitan diferentes modelos experimentales para detectar los
cambios y seleccionar la terapia adecuada para este síndrome5.
Un problema importante es la incapacidad para reconocer correctamente
los signos de ES, ya que los pacientes sépticos suelen estar sedados y en
ventilación mecánica cuyas perturbaciones neurológicas suelen estar
enmascaradas. 60
El diagnóstico de la ES requiere el reconocimiento clínico de la disfunción
cerebral, electrofisiológico y criterios bioquímicos59. Las herramientas de
diagnóstico utilizadas para determinar el estado mental y la predicción de
la ES en curso, son escalas clínicas como: Escala de coma de Glasgow50
(Anexo 4) útil en Trauma Cráneo Encefálico, otro método es el de
evaluación de Confusión de la UCI (Anexo 6) en pacientes no sedados,
3
que utiliza los síntomas agudos de cambios mentales, falta de atención y
el pensamiento desorganizado para indicar encefalopatía o delirium.
La escala de adaptación del Medio Ambiente de Cuidados Intensivos se
basa en la reacción visual de un paciente para diferentes estimulantes,
permitiendo estimar el grado de conciencia o comprensión del paciente.
La Escala Richmond de Agitación-Sedación en los pacientes sedados6,7.
(Anexo 5). Y la Escala de SOFA58 (Anexo 7) que permite evaluar
secuencialmente la falla orgánica en pacientes de UCI.
Otros métodos utilizados para obtener información importante sobre el
estado mental de un paciente es la electroencefalografía; herramienta de
diagnóstico más sensible que se correlacionan bien con la gravedad de la
ES. Estudios de neuroimagen son útiles en la detección de ES, debido a
su facilidad y conveniencia, la tomografía computarizada del cerebro es la
más utilizada, aunque más información se obtiene por resonancia
magnética craneal (MRI).
Los cambios significativos aparecen en la circulación cerebral en
pacientes con ES, y la Ecografía Doppler Transcraneal (DTC) podría ser
empleada para determinar la reactividad vasomotora cerebral en
pacientes sépticos8. La ecografía DTC hace que sea posible el estudio de
la reactividad cerebral vascular arterial a nivel de las principales arterias
cerebrales, evitando de esta manera el trasporte innecesario para
completar un estudio de imagen9.
El presente estudio busca conocer mediante DTC los diferentes cambios
circulatorios a nivel cerebral que se producen en los pacientes sépticos
con y sin trastornos neurológicos conductuales en las Unidades de
Cuidados Intensivos de los hospitales de la ciudad de Quito.
4
1.2 Marco teórico
Definición:
La sepsis se define ahora como una disfunción orgánica potencialmente
mortal causada por una respuesta del huésped desregulada a la
infección. El shock séptico es un subconjunto de la sepsis con disfunción
circulatoria y celular / metabólica asociada con un mayor riesgo de
mortalidad10.
La sepsis y el síndrome de disfunción multiorgánica con mayor
prevalencia en las UCI producen más del 60% de las muertes en los
pacientes críticos, a pesar de las mejoras introducidas en la asistencia a
estos pacientes11.
Perfil demográfico de los pacientes sépticos:
Tomando en cuenta estudios poblacionales y estudios de UCI, hay
aproximadamente 10 casos de sepsis severa por cada 100 ingresos UCI
en los EE.UU12. Pero como los pacientes sépticos tienden a permanecer
por más tiempo en UCI, más del 50% de las camas de UCI de una
institución pueden estar ocupadas por pacientes sépticos en algún
momento determinado13.
Hay pocos datos sobre la incidencia de sepsis en América Latina. Solo se
han publicado estudios que reportan tasas de ocurrencia de sepsis severa
en UCI. El BASES13 fue el primer estudio epidemiológico conducido en
Brasil, y evaluó a 1.383 pacientes ingresados consecutivamente en cinco
UCI mayores de dos regiones diferentes del país.
Para toda la cohorte, la edad mediana fue 65,2 años y la mortalidad total
a los 28 días fue del 21,8%. La principal fuente de infección fue el
pulmón/tracto respiratorio.
5
Muchos factores pueden contribuir con este escenario, incluyendo el
envejecimiento de la población, que frecuentemente vive con
comorbilidades crónicas, la creciente sobrevida en la UCI de pacientes
con trauma severo o infarto agudo al miocardio, solo para quedar
predispuesto a infecciones durante su convalecencia, el incremento en la
dependencia de procedimientos invasivos para el diagnóstico y
tratamiento de una gran gama de condiciones médicas tratadas con
drogas inmunosupresoras y el incremento de resistencia bacteriana a
antibióticos14.
Algunos estudios han evaluado la relación entre etnicidad y sepsis
(Dombrovskyi y otros15, encontraron que la raza negra tenía un riesgo
incrementado de sepsis comparado con la blanca especialmente entre
adultos. Los pacientes de raza negra con sepsis además eran más
jóvenes 61,6 años y de 72,8 años para raza blanca, tenían mayor
probabilidad de ingresar a UCI y mayor tiempo de estadía en UCI (17,9 vs
15,2). Los autores han vinculado esta disparidad a la mayor incidencia de
hipertensión y diabetes entre los pacientes negros y a la menor cobertura
de los seguros en este grupo.
Muchas variables independientes se asocian con la mortalidad de la
sepsis (Barnato y cols)16, encontrando que los siguientes factores del
paciente se relacionan con peor pronóstico: Edad mayor a 34 años,
mayores de 85 años, pobreza, urbanidad, raza negra, sexo masculino.
(Cheng y otros)17, describen que la severidad de la enfermedad influye en
el pronóstico, con los siguientes predictores: Neoplasia maligna,
infecciones fúngicas, puntaje fisiológico agudo, Score cardiovascular
SOFA.
6
Origen primario de la sepsis:
Las enfermedades crónicas o la inmunosupresión están entre las
comorbilidades más prevalentes, incluyendo enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),
enfermedad maligna y Diabetes mellitus (DM)18. La distribución de otras
enfermedades podría estar influenciado por la raza, los pacientes sépticos
de raza negra tienen mayor probabilidad de tener HIV, obesidad y
enfermedad renal crónica, pero menor probabilidad de tener cáncer,
trauma o infección del tracto urinario3.
Otro aspecto interesante es que los sitios de infección cambian
dependiendo de si se adquirió en el hospital o en la comunidad. Esteban y
otros19, informaron que los pulmones (56%), los órganos genitourinarios
(20%) y el tracto digestivo (13,5%) eran los sitios más comunes de
infecciones entre pacientes con sepsis adquirida en la comunidad. Este
perfil cambia para infecciones adquiridas en el hospital (27%)
gastrointestinal, pulmonar 26% y 24% genitourinario y para infecciones
adquiridas en la UCI (55% pulmonar, 18% genitourinario y 18% asociado
a catéter).
Variables Fisiológicas:
Taquicardia, taquipnea, hipotensión y, aunque está presente en menos
del 50% en los pacientes encontrados, fueron las anomalías clínicas más
comunes20. Uno de los principios más importantes a entender en el
manejo de estos pacientes es la necesidad de una evaluación inicial
detallada y una reevaluación continua de la respuesta al tratamiento. Esta
evaluación debe comenzar con un examen clínico exhaustivo y una
evaluación de las variables fisiológicas disponibles que pueden describir
el estado clínico del paciente55 (frecuencia cardíaca, presión sanguínea,
saturación arterial de oxígeno, frecuencia respiratoria, temperatura,
producción de orina y otros disponibles)20.
7
Medicamentos vasoactivos:
La noradrenalina aumenta la TAM debido a sus efectos vasoconstrictores,
con pocos cambios en la frecuencia cardíaca y menor aumento del
volumen sistólico en comparación con la dopamina. La dopamina
aumenta la TAM y el gasto cardíaco, principalmente debido al aumento
del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. La noradrenalina es más
potente que la dopamina y puede ser más eficaz para revertir la
hipotensión en pacientes con shock séptico.
La dopamina puede ser particularmente útil en pacientes con función
sistólica comprometida, pero causa más taquicardia y puede ser más
arritmogénica que la norepinefrina. También puede influir en la respuesta
endocrina a través del eje hipotálamo pituitario y puede tener efectos
inmunosupresores.
Sin embargo, una revisión sistemática reciente y un metanálisis que
incluyeron 11 ensayos aleatorios (n = 1.710) que compararon la
noradrenalina con la dopamina no apoyan el uso rutinario de dopamina en
el manejo del shock séptico. De hecho, el uso de norepinefrina resultó en
una menor mortalidad (RR, 0,89, IC del 95%, 0,81-0,98, evidencia de alta
calidad) y menor riesgo de arritmias (RR, 0,48; IC del 95%: 0,40-0,58; en
comparación con dopamina.
Sedación y analgesia:
La limitación del uso de la sedación en pacientes críticos ventilados
reduce la duración de la ventilación mecánica y la estancia hospitalaria en
UCI, y permite una movilización más temprana. Aunque estos datos
surgen de estudios realizados en una amplia gama de pacientes
críticamente enfermos, hay pocas razones para creer que los pacientes
sépticos no obtendrán los mismos beneficios de la minimización de la
sedación21.
8
Se han demostrado varias estrategias para reducir el uso de sedantes y la
duración de la ventilación mecánica. Los protocolos dirigidos por
enfermeras que incorporan una escala de sedación probablemente
resulten en mejores resultados; Sin embargo, el beneficio depende de la
cultura y práctica locales existentes. Otra opción para limitar
sistemáticamente el uso de sedación es la administración de sedación
intermitente en lugar de sedación continua, sin embargo, en un ECA
multicéntrico no hubo ventaja para la interrupción diaria de la sedación21.
Otra estrategia es el uso primario de los opiáceos solos y la evitación de
los sedantes, que se demostró que era factible en la mayoría de los
pacientes ventilados en un ensayo individual, y se asoció con una
liberación más rápida de la ventilación mecánica. Por último, el uso de
fármacos de acción corta como propofol y dexmedetomidina puede
resultar en mejores resultados que el uso de benzodiazepinas. Las pautas
recientes de dolor, agitación y delirio proporcionan detalles adicionales
sobre la implementación del manejo de la sedación, incluyendo enfoques
no farmacológicos para el manejo del dolor, la agitación y el delirio22.
Tratamiento y control del delirio:
Aún no existe un tratamiento específico para el DAS, por lo que se debe
enfocarse en la estabilización del paciente y el control de la sepsis, en el
manejo de las disfunciones orgánicas, de las alteraciones metabólicas y
en la eliminación de drogas neurotóxicas. 61,62
El manejo sintomático de los pacientes con DAS hiperactivo se puede
realizar mediante la administración de antipsicóticos típicos (Haloperidol,
Clorpromazina, Levomepromazina) o atípicos (Clozapina, Olanzapina,
Risperidona, Quetiapina)23,24. Una opción alternativa o complementaria es
el uso de agonistas a-2, (Dexmedetomidina) particularmente en pacientes
intubados y en proceso de liberación de la ventilación mecánica. 53
9
Ventilación mecánica:
La sepsis es la principal causa del SDRA, y contribuye en forma directa o
como coadyuvante en más de la mitad de los casos66. Pese a que existen
diversos grados de aumento del agua pulmonar, la mayoría de los
pacientes con sepsis no desarrolla el SDRA. Esto fundamentalmente
gracias al uso de la ventilación mecánica con presión positiva. La sepsis
induce un aumento en la permeabilidad vascular a nivel capilar pulmonar,
lo que conduce a inundación y colapso alveolar. En la clínica esto se
traduce en un aumento en el shunt pulmonar y del trabajo ventilatorio25.
Se deben evitar volúmenes altos, junto con altas presiones de meseta en
SDRA. Los clínicos deben utilizar como punto de partida el objetivo de
reducir el volumen tidal durante 1 a 2 horas desde su valor inicial hacia el
objetivo de un volumen corriente "bajo" (≈ 6mL / kg PBW) logrado junto
con una presión de meseta inspiratoria final ≤ 30 cm de H2O. Si la presión
de meseta permanece > 30 cm H2O después de la reducción del volumen
corriente a 6 ml / kg PBW, el volumen corriente puede reducirse a 4 ml /
kg PBW. La frecuencia respiratoria debe aumentarse hasta un máximo de
35 respiraciones / minuto durante la reducción del volumen de corriente
para mantener una ventilación minuciosa26.
La Ventilación no invasiva (VNI) puede tener beneficios teóricos en
pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis, como mejor
capacidad de comunicación, menor necesidad de sedación y evitar la
intubación. Sin embargo, la VNI puede excluir el uso de ventilación de
bajo volumen tidal o el logro de niveles adecuados de PEEP, dos
estrategias de ventilación que han mostrado beneficios en el SDRA
moderado27,28.
10
Marcadores inflamatorios en pacientes sépticos:
La necesidad imperiosa de diagnosticar la sepsis oportunamente, o de
determinar la presencia de infección en un paciente previamente
inflamado, es uno de los desafíos que a diario debe interpretar el clínico29.
La diversidad clínica de estos enfermos, con estudios de imágenes
difíciles de interpretar, y la baja sensibilidad de los cultivos, ha conducido
a la búsqueda del Biomarcador ideal, que es aquel que demuestre una
alta sensibilidad y especificidad, que permita correlacionar
adecuadamente su perfil con la evolución de la sepsis y que prediga la
gravedad de la situación.
Análisis de estudios anteriormente descritos permite afirmar que hasta el
momento los mejores marcadores de infección con la PCT y PCR, ya que
tienen una buena capacidad de apoyar la existencia de sepsis, aun
cuando los valores de cohorte no están bien definidos y no se sabe con
certeza cuál de ellos es el mejor. Todo esto ha motivado a una nueva
reunión de consenso donde se congrego una serie de destacados
especialistas con el propósitos de reevaluar las definiciones de SIRS y
sepsis, llegando al consenso de mantener los criterios y terminología,
pero agregando al concepto de sepsis algunos criterios clínicos y valores
de PCR y PCT de dos desviaciones estándar sobre lo normal. 28
Alteraciones neurológica en pacientes sépticos:
Una forma frecuente de la disfunción del sistema nervioso central es la
sepsis asociada a delirio que puede ser observado en pacientes sépticos
denominándosela también como encefalopatía séptica (ES). De acuerdo
con el diagnóstico de la American Psychiatric Association and Statistical
Manual, cuarta edición (DSM-IV), el delirio puede ser definido como una
condición médica de evolución rápida causada por una combinación de
alteración de la conciencia y el cambio en la cognición o la confusión30.
11
Los pacientes sépticos que han recibido dosis altas de sedantes,
opiáceos y bloqueantes neuromusculares, pueden presentar fallos
renales, respiratorios, cardiovasculares y/o hepáticos, sumado a esto la
existencia de comorbilidades previas (edad, demencia previa, enfermedad
vascular, consumo de sustancias con potencial adictivo como alcohol73,
tabaco o benzodiacepinas) de manera que pueden transcurrir varios días
hasta que se sospeche la presencia de ES31.
Factores que contribuyen a la disminución del flujo sanguíneo cerebral:
La compleja fisiopatología de la ES ha sido revisada recientemente,
incluyendo distintos mecanismos: Alteraciones metabólicas sistémicas
inducidas por el estado catabólico, que resultan en un aumento en la
concentración plasmática de aminoácidos aromáticos y una reducción de
la concentración de aminoácidos ramificados, en ausencia de afectación
hepática32.
El compromiso del estado de conciencia y la aparición del delirium en un
paciente séptico es el resultado individual o en conjunto de una serie de
eventos que conducen a un funcionamiento neuronal inadecuado63. Las
principales causas a nivel celular son alteración de la barrera
hematoencefálica, alteración en los neurotransmisores, disminución del
flujo sanguíneo cerebral, estrés oxidativo y edema cerebral32.
Los cambios hemodinámicos cerebrales presentes durante la sepsis se
atribuyen a una disminución del 38% del flujo sanguíneo cerebral (FSC).
Se requiere que el FSC presente una disminución > 55% para generar
cambios en el electroencefalograma (EEG), y que disminuya en un 67%
para presentar despolarizaciones anóxicas neuronales33.
El paciente con sepsis presenta un aumento en la concentración de
mediadores inflamatorios como: FNT a, IFN y las interleuquinas. Estas
citoquinas producen una inhibición del óxido nítrico sintetasa52 (ONS) a
12
nivel endotelial, lo cual lleva a una disminución en la producción de óxido
nítrico (ON) causando vasoconstricción cerebral y disminución del FSC33.
El cerebro requiere un sistema circulatorio para mantener un flujo
sanguíneo cerebral (FSC) óptimo para diversas necesidades del cerebro
humano64. En un adulto, el FSC es de 750 mililitros por minuto, aunque no
es uniforme en todo el cerebro, pues en función de sus diversas
actividades existen zonas donde su volumen varía, dándose el llamado
flujo sanguíneo cerebral local (FSCL). 51
Mientras que el oxígeno y nutrientes son en parte dependientes de la
bomba de suministro del corazón, el sistema circulatorio también ha
desarrollado mecanismos para garantizar el control preciso del FSC57. Los
vasos cerebrales tienen la notable capacidad de adaptarse y reaccionar a
ambientes químicos del cerebro, a las señales neuronales, y a la presión
dentro de los vasos cerebrales34.
Exploraciones complementarias:
Las pruebas de imagen no son de utilidad en la ES, salvo para descartar
lesiones estructurales del SNC en casos dudosos65,68. La TAC no muestra
alteraciones, y mediante RMN se han descrito casos con algunos
hallazgos focales difícilmente extrapolables a otros pacientes con ES. La
punción lumbar no está indicada si no hay sospecha de meningitis,
encefalitis o infecciones parameníngeas. Típicamente el LCR muestra una
proteinorraquia discreta con celularidad escasa o ausente. 58
Las alteraciones del EEG son también inespecíficas, mostrando cambios
graduales que van paralelos a la gravedad de la ES, desde un trazado
normal hasta un patrón de supresión, pasando por los más habituales
excesos de ondas theta, y predominio de ondas delta o aparición de
ondas trifásicas35.
13
En la actualidad, la evaluación de la circulación cerebral se utiliza
principalmente como una herramienta de investigación para dilucidar la
fisiopatología o el pronóstico56. Sin embargo, cuando se combina con
otras señales fisiológicas y técnicas de análisis no invasivas, la vigilancia
de la circulación cerebral tiene el potencial atractivo no sólo para
pronosticar los pacientes, sino también dirigir el manejo de cuidados
críticos34.
Con la introducción de la teoría del efecto Doppler, postulada por el físico
austríaco Christian Doppler en 1842, 69,70 que indicó que cuando una onda
ultrasónica determinada choca contra los glóbulos rojos en movimiento,
se refleja en éstos provocando un cambio en su longitud de onda, que se
reduce si el hematíe se acerca al emisor (flujo positivo) o aumenta si el
hematíe se aleja de éste (flujo negativo)36. En la figura 1 se ilustra la onda
de la dinámica del flujo cerebral normal obtenida por DTC.
Fuente: Autor Elaboración.
Posteriormente fue llevado a la práctica clínica por Aaslid y
colaboradores, quienes introdujeron el Doppler transcraneal (DTC) en el
año de 1982, para evaluar la hemodinámica cerebral37.
El Doppler Transcraneal es una técnica no invasiva, que emplea ondas
sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera craneal.
14
La evaluación se basa en la interpretación de la medición de velocidad de
flujo en las principales arterias cerebrales dentro del polígono de Willis y
el sistema vertebro basilar, que guarda relación directa con el flujo
cerebral y es inversamente proporcional al calibre del vaso estudiado11.
Aspectos a considerar en la realización del estudio:
Técnica: En el Doppler Transcraneal (DTC), se utilizan «ventanas
acústicas», que corresponden a las zonas anatómicas con menor espesor
óseo, o a los orificios naturales del cráneo. 67
Ventana craneal: porción de la bóveda ósea craneal que ofrece una
menor resistencia al acceso de la señal emitida por el transductor de
doppler pulsado con transductores de baja frecuencia (2–2.5 MHz).
Existen 4 ventanas acústicas. Cada una posibilita abordar un grupo
vascular específico: Ventana transtemporal, transorbitaria, transforaminal
(suboccipital) y submandibular.
La ventana transtemporal descrita por Aaslid, permite captar los
segmentos proximales de las arterias cerebrales anterior, media y
posterior; por la ventana transorbitaria utilizada por primera vez por
Spencer y Whisler en 1983, se accede a la arteria oftálmica y al sifón
carotídeo; y con la ventana suboccipital descrita por Arnolds y van
Reutern en 1986 11, se estudian las arterias basilar y vertebral37.
Dirección del flujo sanguíneo: permite conocer si la dirección del flujo
sanguíneo en el vaso que se está estudiando se acerca o se aleja del
transductor, información de gran valor en casos de estenosis severa u
oclusión arterial.
Velocidad del flujo sanguíneo: para su determinación es necesario que el
ángulo de insonación sea perpendicular al trayecto vascular explorado.
15
Cuando el ángulo de insonación no es el óptimo existe una fuente de error
que usualmente provoca sobreestimación de la velocidad del flujo38.
Velocidades Obtenidas con la Medición de DTC:
La onda obtenida es similar a la registrada en otras arterias periféricas,
existe un pico sistólico (VS) seguido de una depresión diastólica (VD)39.
Velocidad Sistólica (VS): es la máxima velocidad que alcanza la onda
durante la sístole cardíaca y se mide en cms/seg. Las velocidades
dependerán del estado hemodinámico, la edad (a menor edad mayor
velocidad), y las resistencias periféricas. Existen tablas estandarizadas
con valores para las diferentes arterias intracraneales y ajustadas a la
edad. Anexo 8.
Velocidad Diastólica (VD): es la velocidad mínima antes de iniciarse la
fase de aceleración sistólica (final de la diástole).
Velocidad Media (VM): Es el parámetro más utilizado en la práctica
clínica, se mide en cms/seg y se calcula mediante la siguiente fórmula:
VM = (VS - VD) / 3 + VD39.
Al igual que con la VS, existen tablas con las Vm´s de las diferentes
arterias del polígono y sistema vertebro basilar ajustadas a la edad.
Siempre se evaluará la simetría con el segmento de la arteria homóloga
contralateral para poder establecer si existen diferencias. En términos
generales, una asimetría de velocidades de al menos un 30% se puede
considerar como una diferencia significativa.
A partir del cálculo de las velocidades se deducen dos índices:
Índice de pulsatilidad o de Gosling (IP): parámetro utilizado en el análisis
de las ondas del flujo vascular que evalúa la relación entre el
16
funcionamiento cardiaco y la resistencia periférica. El IP, tiene un valor
normal entre 0,6 y 1,239.
El IP se incrementa cuando existe una menor distensibilidad de la pared
arterial (en estados de hipertensión arterial crónica, arterioesclerosis,
calcificaciones vasculares, etc.), o cuando aumenta la presión intracraneal
(hematomas intra cerebrales, hidrocefalia, traumatismo craneoencefálico,
edema cerebral y muerte cerebral), y disminuye en estados de hiperemia,
hipervolemia, vasodilatación excesiva, malformaciones arteriovenosas,
hipotensión, entre otros71.
Se calcula mediante la siguiente fórmula: I.P. = (VS - VD) / VM (69) Índice
de Resistencia o de Pourcelot: Uno de los valores más difundidos de la
Ecografía Doppler vascular es el índice de resistencia desarrollado por
Léandre Pourcelot el cual refleja la resistencia al flujo arterial originado
por el lecho microvascular distal al sitio de la medición. Se emplea en
arterias que no tienen flujo reverso, el valor máximo que puede
alcanzarse es igual a uno. El Índice de resistencia o de Pourcelot se
obtiene por la siguiente Fórmula: I.R. = (VS - VD) / VS39.
La monitorización arterial puede hacerse en periodos aislados de tiempo o
de manera continuada con el empleo de un sistema de fijación craneal.
En este caso se utiliza la arteria cerebral media por tratarse de una arteria
de grueso calibre, de identificación fácil y al ser la rama más importante
de la carótida interna ofrece la información más detallada de la situación
vascular cerebral33.
Variaciones fisiológicas cerebrales vasculares:
Existen diferencias tanto diarias como en ambos hemisferios en la
velocidad registrada en la ACM, de hasta un 20%. En personas sanas de
edad media se consideran normales en la ACM valores de 55±12 cm/seg,
cifras ligeramente superiores a las velocidades obtenidas en otras
17
arterias. 49 Además de las variaciones descritas en relación a la edad,
existen otros factores como el hematocrito, el sexo, las alteraciones
metabólicas y el gasto cardiaco, que van a influir de manera importante en
las velocidades obtenidas en el registro. 472
Diagrama de Correlación entre Patrones Ecográficos y Hemodinámicos
Cerebrales:
La revista de neurología del año 2004 según M.A. Muñoz-Sánchez, del
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias de Cayuela-Domínguez de la
Unidad de Investigación del Hospital Universitario Virgen del Rocío40.
Sevilla, España, muestra que estos investigadores consideraron un
sencillo diagrama que relaciona patrones ecográficos y situaciones
hemodinámicas cerebrales y facilita la interpretación correcta de los
hallazgos del EDTC en situaciones críticas.
Sobre un sistema de coordenadas se procedió a representar las dos
variables de mayor interés obtenidas mediante EDTC: la velocidad media
(VM), en el eje de abscisas, y el índice de pulsatilidad (IP), en el eje de
ordenadas.
La VM se graduó en: valor promedio, ±1 desviación estándar (DE) y ±2
DE. Para efectos de interpretación, se consideró normales los valores de
VM contenidos dentro de ±1 DE, para una determinada edad y vaso
isonado. En este estudio se utilizó como valores normales de referencia
los publicados por Ringelstein8. Las cifras de VM superiores a ±1 DE se
catalogaron de patrón de alta velocidad (PAV), mientras que las inferiores
se consideraron como patrón de baja velocidad (PBV). 48
Con respecto al IP, y dado que su DE41,42 es pequeña (< 0,2), sus valores
poco influenciados por la edad42,47, y los medios normales de los
diferentes territorios vasculares muy similares, se tomaron los intervalos
medios superiores (1,1) e inferiores (0,7) considerados normales41,42,43,44,
18
aunque hay autores 57 que elevan el umbral para alta pulsatilidad a 1,2, y
el de baja pulsatilidad a 0,8. 48
Resulta un total de 18 cuadrículas con cinco patrones básicos:
Patrón de normalidad: (VM e IP normal para su edad y vaso isonado).
Patrón de baja velocidad: PBV: 58 (VM inferior a –1 DE, para su edad y el
vaso isonado). Hemodinámicamente, siempre implica una reducción del
flujo sanguíneo cerebral (FSC), acoplada o no al metabolismo45,46. La
disminución del FSC puede depender de múltiples factores, ya sean
sistémicos (hipotensión, hipotermia, etc.) o intracraneales, hipertensión
intracraneal (HIC), etc. 48
Patrón de alta velocidad: PAV: (VM superior a +1 DE, para su edad y el
vaso isonado). No siempre implica un aumento del FSC. Puede
distinguirse dos situaciones hemodinámicas: la hiperemia, por un
incremento real del FSC, y el vasoespasmo (VE), por aumento de las
resistencias cerebrovasculares (RCV) en el punto isonado48.
Patrón de alta pulsatilidad: (IP elevado): Lo provoca el incremento de las
RCV distales al punto isonado. El aumento de las RCV puede ser activo
(vasoconstricción por hipocapnia, fármacos, etc.) o pasivo (compresión
del lecho vascular por HIC). Su máxima y paradigmática expresión es el
patrón de paro circulatorio48.
Patrón de baja pulsatilidad: (IP reducido): Hemodinámicamente, implica
una disminución de las RCV distales al punto isonado. La reducción de
las RCV puede relacionarse con un lecho vascular de escasa resistencia
anatómica, malformaciones arteriovenosas (MAV), o con una situación de
vasodilatación inducida por diferentes etiologías (isquemia, fármacos,
hipercapnia, etc.).
19
En el diagrama cada cuadrante corresponde a las situaciones
hemodinámicas cerebrales más frecuentemente asociadas a cada patrón
ecográfico, así como las etiologías más relevantes en los pacientes
críticos47. Se tomó en cuenta los factores que con mayor frecuencia
dificultan la interpretación, por ‘normalizar’ falsamente los valores altos de
VM y los bajos de IP, como la HIC. Los patrones detallados se
consideraron como simétricos, o asimétricos, según se detectara el mismo
patrón bilateral o unilateralmente. 48
Este método de diagnóstico descrito en este estudio nos permitirá
conocer, comparar los cambios circulatorios cerebrales en pacientes
sépticos y establecer su relación con la presencia de cambios
neurológicos conductuales debidos a la alteración del flujo sanguíneo
cerebral.
20
1.3 Justificación
Esta investigación se realiza debido a que existe un porcentaje
considerable de pacientes con diagnóstico de sepsis de diferente origen,
que representan un alto porcentaje de todas las enfermedades tratadas
en UCI, que ha pesar del progreso considerable en el diagnóstico y
tratamiento, se observa todavía un alto grado de mortalidad persistiendo
secuelas a largo plazo incluso después de salir de UCI.
Entre las complicaciones de la sepsis, la encefalopatía séptica (ES) o el
delirio asociado a la sepsis como sugieren denominarlo algunos autores,
es la más frecuente considerando que los pacientes con diagnóstico de
sepsis pueden presentar encefalopatía durante el curso de su
enfermedad.
Se conoce aún muy poco sobre las causas de los cambios que afectan al
cerebro y que dan lugar a la disminución de la consciencia y a los
síntomas conductuales a medida que avanza la sepsis, que si no es
controlada progresa a choque séptico y falla orgánica incluido el sistema
nervioso central, cuyos síntomas podrían estar enmascarados
especialmente en aquellos pacientes con sedación y ventilación
mecánica.
Además la falta de estandarización de protocolos de sedación y la
aplicación de predictores de delirio o de alteraciones del comportamiento
en UCI, que permitan identificar de manera oportuna algún grado de
alteración conductual en este tipo de pacientes, retrasa la identificación y
la aplicación de un tratamiento temprano.
En relación al tratamiento de los pacientes sépticos y con choque séptico
ciertas unidades hace uso de algunos aspectos relevantes a las guías de
la campaña de sobrevida de la sepsis que enfocan su manejo en la
reanimación hídrica y necesidad de soporte vasoactivo, evaluando el
21
estado cardiovascular mediante ecocardiografía, sin embargo no se
realiza una evaluación de la hemodinámia a nivel cerebral que determine
estados de hipo e hiperperfusión en este tipo de pacientes.
Sin duda, la aplicación del DTC puede ser una herramienta útil de
diagnóstico, que ayude con el pronóstico, en la selección de la terapia
adecuada, y en el desarrollo de modelos de investigación que puedan
reconocer adecuadamente los mecanismos de la enfermedad
representando un reto que merezca mayor interés.
La realización del presente estudio se traducirá en la detección temprana
de cambios circulatorios cerebrales anómalos presentes en pacientes
sépticos y de esta manera establecer de manera adecuada la
optimización de la hemodinámia cerebral.
22
1.4 Pregunta clínica de investigación
Pregunta PICO.
P = Población: Pacientes mayores de 18 años de ambos sexos
ingresados en UCI, que presenten cambios neurológicos conductuales,
identificados al ingreso a UCI y durante su estancia hospitalaria con
diagnóstico de sepsis, de los establecimientos (HEE, HEG, HSFQ, HPAS
NOVA), de la ciudad de Quito, durante el periodo de abril a septiembre de
2016.
I = Intervención: Medición del flujo sanguíneo utilizando DTC a nivel de
las principales arterias cerebrales, en especial de la arteria cerebral media
en pacientes con diagnóstico de sepsis, al ingreso a UCI y durante su
estancia hospitalaria.
C = Comparación: Pacientes sépticos SIN cambios neurológicos
conductuales, identificados al ingreso a UCI y durante su estancia
hospitalaria.
O = Outcomes: Alteraciones en el flujo circulatorio cerebral.
23
1.5 Hipótesis
Al realizar la medición del flujo sanguíneo a nivel de las principales
arterias cerebrales, mediante DTC en pacientes sépticos con y sin
cambios neurológicos conductuales al ingreso y durante su estancia
hospitalaria en UCI, se encontró alteraciones en el flujo sanguíneo
cerebral.
24
1.6 Objetivo General
Comparar los cambios circulatorios cerebrales en pacientes sépticos con
y sin trastornos neurológicos conductuales utilizando DTC en
determinadas UCI de la ciudad de Quito.
1.7 Objetivos Específicos
Identificar pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
conductuales ingresados a UCI de acuerdo a sus variables
demográficas, fisiológicas y origen primario de la sepsis.
Establecer las principales alteraciones neurológicas encontradas
en pacientes sépticos con cambios conductuales y relacionarlos de
acuerdo al soporte terapéutico y ventilatorio.
Determinar las principales alteraciones hemodinámicas cerebrales
obtenidas con Eco Doppler Transcraneal en pacientes sépticos con
y sin trastornos neurológicos conductuales y establecer los
patrones hemodinámicos más frecuentes en cada hemisferio
cerebral.
25
1.8 Operacionalización de las variables
Variable Definición Tipos Indicadores Escala
Edad
Tiempo de existencia transcurrido de una persona desde su nacimiento hasta la fecha de recolección de datos.
Cuantitativo
Discreta
Años cumplidos
18 – 35 36 – 50 51 – 65
Sexo
Condición de tipo orgánico que diferencia en género al hombre y la mujer o masculino o femenino.
Cualitativo Género Femenino
Masculino
Lugar de Hospitalizaci
ón
Establecimiento donde el paciente se encuentra hospitalizado
Cualitativo nominal
politómica
Lugar de hospitalizaci
ón
HEE
HEG
HPAS
HSFQ
NOVA
Glasgow
Escala confiable que evalúa el nivel de conciencia de una persona mediante tres parámetros capacidad de apertura ocular, reacción motora y capacidad verbal.
Cuantitativa Valor
Glasgow calculado
13 - 15:
conciente,
9 -12:
seminconsciente (obnubilado)
3 - 8:
Inconciente (comatoso)
Etnia
Factores biológicos de un grupo humano, desarrollados en su proceso de adaptación a determinado espacio geográfico y ecosistema a lo largo de varias generaciones.
Cualitativo nominal
politómica
Autodefinición
de etnia del
paciente
Mestizo
Indígena
Afro
descendiente
Blanco
26
Diagnóstico principal de
UCI
Patología principal que ocasiona ingreso a la UCI
Cualitativo Nominal
Diagnóstico principal de ingreso a
UCI
Séptico: Pulmonar Abdominal Ginecológico Urinario Renal Partes Blandas
Cambios circulatorio cerebrales
en pacientes sépticos
Cambios en las velocidades
sanguíneas de las arterias cerebrales por alteración en la presión sanguínea.
Cualitativo Cuantitativ
o
Medición de velocidad de
flujo sanguíneo cerebral
VM: velocidad media
VP: velocidad pico
IP: Índice de pulsatilidad.
El flujo sanguíneo cerebral,
FSC, es el suministro de
sangre al cerebro en un momento
dado.
Cuantitativo
Medición y cálculo de flujo sanguíneo
Calcular por la siguiente función:
PAM: Presión arterial media.
PIC: Presión intracraneal
RVC: Resistencia Vascular Cerebral
PPC: Presión de perfusión cerebral.
Evaluación de la sedación
Valoración secuencial por
medio de escalas para el nivel de
sedación colocado en prescripciones
y/o bitácora
Dicotómica
Se realiza evaluación de sedación
Si, No
27
Escala RASS (Agitación y Sedación)
Tipo de escala utilizada para la valoración de la
profundidad de la sedación
Cualitativo Tipo de Escala
RASS RAMSAY
BPS
Escala SOFA
Sistema de evaluación de la aparición y evolución del Fallo Multiorgánico en enfermos de UCI.
Cuantitativa
Puntuación según escala.
Evaluación de seis puntuaciones que miden diferentes sistemas críticos del paciente: respiratorio, cardiovascular, hepático, coagulación, renal y neurológico.
Delirio
Presencia de delirio posterior al retiro de
sedación diagnosticado por criterios standares.
Dicotómica
Diagnóstico de Delirio
Si No
Agitación
Puntuación entre +1 y +4 en la escala RASS
posterior al retiro de sedación.
Dicotómica
Diagnóstico de Agitación
Si No
Cambios conductuales
Problemas neuropsicológicos provocados por las lesiones cerebrales
Cualitativo
Escalas de valoración y diagnóstico de signos y síntomas clínicos
Delirio Agitación Confusión Desorientación Coma Convulsiones
Elaborado por: El Autor
28
1.9 Matriz de correlación de variables
Elaborado por: El Autor
Variable Independiente
Edad, Sexo, Etnia, Lugar de Residencia, SOFA, Origen de la sepsis, Diagnóstico principal UCI, Soporte terapéutico y ventilatorio.
Variable Interviniente
Cambios circulatorios cerebrales en pacientes sépticos:
Hipoperfusión por alta RVC
Hipoperfusión hipovolémica
Agotamiento compensatorio
Flujo Normal
Alta Velocidad Normalizada
Compensación/estenosis extra craneal
Hiperperfusión con HEC
Hiperperfusión compensada
Vasoespasmo con bajas RVC
Variable Dependiente
Velocidad de FSC a nivel de la arteria cerebral media (ACM) bilateral.
Cambios conductuales: - Agitación - Delirium - Desorientación - Confusión - Coma
29
2 MATERIAL Y
MÉTODOS
30
2.1 Diseño de la investigación
Se realizó un estudio multicéntrico, epidemiológico, experimental,
transversal, de 104 pacientes con 2 cohortes seleccionados entre las
Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospitales Eugenio Espejo,
Enrique Garcés, Pablo Arturo Suárez, San Francisco (IESS), Nova Clínica
Santa Cecilia de la ciudad de Quito, durante los meses de abril a
septiembre de 2016.
2.2 Proceso de selección de la muestra
La muestra de este estudio fue sometida a un proceso de selección
tomando en cuenta los criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación y
según la disponibilidad de pacientes sépticos en las UCI de cada hospital.
Se seleccionaron pacientes ingresados en UCI de los hospitales (HEE,
HEG, HPAS, HSFQ, Nova Clínica) de la ciudad de Quito, con diagnóstico
de sepsis (mediante los criterios de la guía de sobrevida de la sepsis), con
y sin trastornos neurológicos conductuales detectados al ingreso o
durante su estancia hospitalaria en UCI, entre el período de abril a
septiembre de 2016.
Muestra:
Se seleccionó 104 pacientes sépticos divididos en dos grupos cada uno
de 52 pacientes, es decir con cambios neurológicos conductuales y sin
cambios neurológicos conductuales de entre las UCI de cada hospital
referidos en este estudio.
31
2.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
Criterios de Inclusión:
Todos los pacientes ingresados a UCI con diagnóstico de sepsis.
Pacientes sépticos con alteraciones neurológicas, (agitación,
desorientación, trastornos de la memoria, entre otros), identificados
al ingreso o durante su hospitalización en UCI.
Pacientes adultos de ambos sexos, edad comprendida entre 18 a
65 años con diagnóstico de sepsis ingresados a terapia intensiva.
Criterios de Exclusión:
Pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Diagnóstico previo de discapacidad física o conductual.
Diagnóstico psiquiátrico o neurológico previo.
Pacientes en edad pediátrica.
Pacientes con diagnóstico exclusivo de solo delirio (aplicar Escala
de Delirio)
Encefalopatía metabólica y hepática (Criterios de encefalopatía
metabólica - hepática).
Pacientes mujeres en estado gestacional.
Criterios de Eliminación:
Pacientes que fallecen durante la hospitalización.
Pacientes con ventanas óseas de difícil acceso.
Pacientes que no pasaron la validación ecográfica. (Revisión de
experto en DTC).
Pacientes que no acepten participar en el estudio.
32
2.4 Métodos específicos, técnicas e instrumentos de recolección de
la información.
Se seleccionó pacientes con diagnóstico de sepsis y shock séptico
ingresados en la UCI que cumplieron criterios de Inclusión, se procedió a
realizar Test de Cambios Conductuales mediante la aplicación de CAM-
ICU (anexo 6), evidenciados clínicamente o registrados en la Historia
Clínica y hojas de Bitácora (RASS, Ramsay, Glasgow ver anexo 4, 5),
durante su ingreso u hospitalización en UCI.
Una vez seleccionados los pacientes se les realizó Eco Doppler
Transcraneal bilateral, utilizando un equipo de DTC (Digi one, Rimed Ltd,
Raanana, Israel)48, con sonda de 2 MHz, se adoptó la posición supina con
una elevación de la cabeza de no más de 30°, se utilizó la ventana
temporal para insonación bilateral de la arteria cerebral media entre las
profundidades de 45 a 55 mm medidos alrededor de 1 hora, ajustando el
volumen de la muestra, la ganancia y la potencia constante durante la
investigación.
Las velocidades de flujo Sistólica, diastólica y media e índices de
pulsatilidad se calcularon y registraron en el software del dispositivo de
DTC, estos datos fueron impresos, revisados y analizados por un
profesional neurólogo capacitado en DTC, durante el período
correspondiente entre los meses de Abril y Septiembre del 2016.
2.5. Consideraciones éticas
Para el presente estudio se necesitó un consentimiento informado por
parte del paciente si su condición lo permitía o por familiares directos,
además se solicitó una autorización al comité de ética de cada Hospital en
el que se realizó dicho estudio. La identidad de los participantes es de
absoluta reserva, y se ha guardado la confidencialidad del caso.
33
2.6 Recolección análisis y valoración de datos
El análisis de los resultados obtenidos mediante DTC se los realizó en
base a un Diagrama de Correlación de Patrones Ecográficos y
Hemodinámicos (Anexo 9), subyacentes medidos a nivel de la Arteria
Cerebral Media Bilateral, se realizó la medición de Velocidad Sistólica,
Velocidad Diastólica, Velocidad Media, e índice de Pulsatilidad.
La Velocidad Media se graduó en una valor Promedio de +/- 1(DE)
desviación estándar y las cifras de Velocidad Media superiores a +/-
1(DE) se catalogó como Patrón de Alta Velocidad (PAV) y los valores
inferiores se consideró como Patrón de Baja Velocidad (PBV). El Índice
de Pulsatilidad, su valor medio superior a (1,1) y valor medio inferior a
(0,7) medidos en cm/seg según como se muestra en Anexo 9.
Estableciéndose diferentes patrones hemodinámicos resumidos en
Hipoperfusión, Hiperperfusión y Flujo Sanguíneo Cerebral Normal con sus
respectivas clasificaciones.
Posteriormente esos datos fueron tabulados, de acuerdo a variables
demográficas, fisiológicas, drogas utilizadas, marcadores inflamatorios,
uso de Ventilación Mecánica Invasiva y No Invasiva, patrón
hemodinámico cerebral. Para las comparaciones entre los dos grupos de
pacientes se utilizó porcentajes de Chi2, ( c 2) que incluyeron un valor
estadísticamente significativo como es el valor de p (<0,05), se utilizó
variables de tendencia central como (media, moda, mediana).
La incidencia de riesgo en la población total, se midió por medio de
Riesgo Absoluto y la comparación de la frecuencia de riesgo entre los dos
grupos se realizó por medio de Riesgo Relativo. Todos los análisis
Estadísticos se ingresaron en un Programa de SPSS 22.0 para lo cual se
solicitó la ayuda de un Bioestadística profesional.
34
La revisión de los estudios realizados con DTC en cada uno de los
pacientes, fueron analizados por un profesional capacitado en DTC.
En anexos se muestra el respectivo diploma de capacitación para realizar
Doppler Transcraneal que avale la realización del presente estudio
(Anexo 11).
35
3 RESULTADOS
36
Tabla 1. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos por hospital, grupo de edad, sexo, etnia, lugar de
nacimiento y residencia.
Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
Con cambios Sin cambios Total
p (< 0,05)
n= (%) n= (%) n= (%)
Hospital
H. E. E 21 (40,4%) 11 (21,2%) 32 (30,8%) 0,0336
H. E. G 10 (19,2%) 17 (32,7%) 27 (26,0%) 0,1174
NOVA 10 (19,2%) 5 (9,6%) 15 (14,4%) 0,1628
H. S. F. Q 8 (15,4%) 12 (23,1%) 20 (19,2%) 0,3196
H. P. A. S 3 (5,8%) 7 (13,5%) 10 (9,6%) 0,1834
Grupo de edad
18-29 Años 9 (17,3%) 14 (26,9%) 23 (22,1%) 0,2375
30-39 Años 9 (17,3%) 12 (23,1%) 21 (20,2%) 0,4637
40-49 Años 12 (23,1%) 10 (19,2%) 22 (21,2%) 0,6311
50-59 Años 15 (28,8%) 11 (21,2%) 26 (25%) 0,3650
≥60 Años 7 (13,5%) 5 (9,6%) 12 (11,5%) 0,5393
Sexo Femenino 26 (50%) 34 (65,4%) 60 (57,7%) 0,1123
Masculino 26 (50%) 18 (34,6%) 44 (42,3%) 0,1123
Etnia Mestizo 30 (57,7%) 31 (59,6%) 61 (58,7%) 0,8422
Indígena 10 (19,2%) 8 (15,4%) 18 (17,3%) 0,6042
Afro 8 (15,4%) 8 (15,4%) 16 (15,4%)
1,0000
Blanco 4 (7,7%) 5 (9,6%) 9 (8,7%) 0,7273
Lugar de nacimiento Sierra 43 (52,7%) 43 (52,7%) 86 (82,7%) 1,0000
Costa 9 (17,3%) 7 (13,5%) 16 (15,4%) 0,5867
Amazonía 0% 2 (3,8%) 2 (1,9%) 0,1533
Lugar de residencia actual Sierra 51 (98,1%) 49 (94,2%) 100 (96,2%) 0,3078
Costa 1 (1,9%) 3 (5,8%) 4 (3,8%)
0,3078
Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,992
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: El Autor.
37
Se estudiaron 104 pacientes ingresados a UCI de la ciudad de Quito con
diagnóstico de sepsis divididos en dos grupos de 52 casos cada uno, uno
con alteraciones neurológicas asociadas a la sepsis y otro sin alteraciones
neurológicas.
El 30,8% de ellos pertenecen al Hospital Eugenio Espejo (n=32), y el 26%
al Enrique Garcés (n=27).
De los pacientes que tuvieron cambios neurológicos, hasta el 40,4%
(n=21) fueron atendidos en el Hospital Eugenio Espejo.
El 28,8% (n=15) de los pacientes con cambios neurológicos,
corresponden a la edad de entre los 50 y 59 años, mientras que en el
grupo de sin cambios neurológicos, el mayor porcentaje de casos se
ubica entre los 18 y 29 años 26,9%, (n=14).
El 57,7% de los casos pertenecían al sexo femenino (n=60). En el grupo
de pacientes con cambios neurológicos, hubo el mismo porcentaje de
hombres que de mujeres 50%, (n=26). En el grupo de pacientes sin
cambios neurológicos, predominó el sexo femenino 65,4%, (n=34).
Hasta el 58,7% de los casos eran de etnia mestiza (n=61), con igual
porcentaje de distribución en ambos grupos.
Y el 82,7% (n=86) del total en ambos grupos eran nacidos en la sierra, y
el 96,2% (n= 100) su lugar de residencia correspondía a esta región.
38
Tabla 2. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. De acuerdo al origen primario de la sepsis.
Origen primario de la
sepsis
Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
Con cambios
Sin cambios
Total (p < 0,05)
n= (%) n= (%) n= (%)
Abdominal 19 (36,5%) 22 (42,3%) 41 (39,4%) 0,5472
Pulmonar 16 (30,8%) 7 (13,5%) 23 (22,1%) 0,0335
Urinario 11 (21,1%) 7 (13,5%) 18 (17,3%) 0,2998
Ginecológico 0% 6 (11,5%) 6 (5,8%) 0,0116
Partes blandas 5 (9,6%)
5 (9,6%)
10 (9,6%)
1,0000
Renal 0% 5 (9,6%) 5 (4,8%) 0,0219
Hematológico 1 (1,9%) 0% 1 (1%) 0,3150
Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,002
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: El Autor.
En esta tabla se observa que el origen primario de la sepsis es el intra
abdominal en el 39,4% de los casos (n=41). Del cual el 42,3% de los
casos corresponde a los pacientes que no tuvieron cambios neurológicos
(n=22). Y el 30,8% el origen primario de la sepsis es pulmonar (n=16)
para los pacientes que tuvieron cambios neurológicos.
39
Tabla 3. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. Promedio de variables fisiológicas y valor de (p):
Tensión arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxígeno y escala SOFA.
Variables Fisiológicas
Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
Con cambios
Sin cambios
Total
(p <0,05) Media Media Media
Tensión arterial media
80,45 83,25 82,90
0,176
Frecuencia cardiaca
100,4741
96,4401
97,7404
0,416
Frecuencia respiratoria
24,21
22,451
23,9904
2,499
Temperatura 36,4512 37,0004 36,9712 0,005
Saturación de oxigeno
94,000
96,2415
94,6058
0,004
SOFA 5,2415 6,9951 6,7308 0,003
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: El Autor.
En la Tabla 3 se muestra el promedio de parámetros como la Tensión
Arterial Media (TAM), la Frecuencia Cardíaca y Respiratoria, la
temperatura, saturación de oxígeno de los pacientes y resultado de la
escala SOFA. El promedio de TAM fue de 82,90 mm Hg, la FC media fue
de 97,74 latidos por minuto, la FR fue de 23,9904 respiraciones por
minuto, la temperatura promedio fue de 36,9 grados y la saturación de
oxigeno fue como promedio de 94,6058. El resultado de la escala SOFA
fue de 5,2415 para los pacientes con cambios neurológicos.
Se determinó que existe una asociación estadísticamente significativa
entre la saturación de oxígeno, el resultado de la escala SOFA, la
temperatura corporal y la presencia de cambios neurológicos (p<0,05).
Esta relación no se pudo establecer con la tensión arterial media, y las
frecuencias cardiaca y respiratoria (p>0,05). Ver Tabla 3.
40
Tabla 4. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos. Tipo
de alteración neurológica.
Trastornos
Neurológicos
Pacientes sépticos con y sin trastornos
Con
cambios
Sin
cambios
n= (%) n= (%) (p <0,05)
Agitacióna 23 (44.2%) 29(55.7%) 0,2393
Deliriob 17 (32,7%) 35(67.3%) 0,0004
Confusiónc 9 (17,3%) 43(82,6%) 0,0002
Desorientaciónd 2 (3,8%) 50(96,2%) 0,0001
Comae 1(1,9) 51(97.9%) 0,0001
Glasgow Alterado No Alterado
TCE Leve 23 (44,2%) 29(55.7%) 0,2393
TCE Moderado 22 (42,3%) 30(57.7%) 0,1167
TCE Severo 7 (13,5%) 45(86.7%) 0,0001
Total 52
Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: El Autor.
Definición de cambios conductuales encontrados en el estudio: aAgitación: Estado de excitación y nerviosismo que conlleva en ocasiones a moverse de
forma brusca, inquieta y repetida o a respirar aceleradamente y con dificultad. bDelirio: Síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por deterioro global de las
funciones cognitivas, depresión del nivel de conciencia, trastornos de la atención e incremento o disminución de la actividad psicomotora. cConfusión: Oscurecimiento de la conciencia acompañado de trastornos de orientación
temporal y espacial, de la memoria, delirio. Puede ser provocado por infecciones, intoxicaciones, causas orgánicas o neurológicas (epilepsia, tumores). dDesorientación: Pérdida de la noción del tiempo y del espacio, propia de las
alteraciones anatómicas o de la función del sistema nervioso central. eComa: estado profundo de inconsciencia. Una persona en coma está viva pero incapaz
de moverse o responder a su entorno.
41
El trastorno neurológico más frecuente en pacientes sépticos con un 44,2
% corresponde a la agitación (n=23), seguido de delirio en el 32,7% de los
casos (n=17). Correlación estadísticamente significativa entre los
pacientes sépticos con delirio, confusión, desorientación y coma. Ver
Tabla 4.
La escala de coma de Glasgow se aplicó solamente a los pacientes con
trastornos neurológicos, este trastorno fue evaluado como leve en el
44,2% (n=23), moderado en el 42,3% (n=22), y severo en el 13,5% (n=7).
Con una correlación estadísticamente significativa entre los pacientes
sépticos con cambios conductuales del grupo de “TCE severo” p= 0,0001.
Ver Tabla 4.
42
Tabla 5. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. Por uso de drogas vasoactivas, sedoanalgesia,
antipsicóticos y ventilación mecánica.
Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
Grupo de estudio
Con cambios
Sin cambios
Total
p (<0,05)
n= (%) n= (%) n= (%) Drogas vasoactivas
Norepinefrina 22 (42,3%) 19 (36,5%) 41 (39,4%) 0,5472 Norepi+Dobuta+Dopa 4 (7,7%) 0% 4 (3,8%) 0,0414 Dobutamina 2 (3,8%) 0% 2 (1,9%) 0,1533 No recibe 24 (46,2%) 33 (63,5%) 57 (54,8%) 0,0762 Sedación y analgesia
Fentanilo 18 (34,6%) 6 (11,3%) 24 (23,1%) 0,0142 Paracetamol 9 (17,3%) 20 (38,4%) 29 (27,8%) 0,0162 Midazolam + Fentanilo 9 (17,3%) 0% 9 (8,6%) 0,0017 Tramadol + Paracetamol
8 (15,4%) 0% 8 (7,7%) 0,0032 Remifentanilo + Paracetamol
4 (7,7%) 0% 4 (3,8%) 0,0414 Fentanilo + Tramadol 4 (7,7%) 5 (9,6%) 9 (8,6%) 0,7273 No recibe 0% 12 (23,2%) 12 (11,8%) 0,0002 Fentanilo + Paracetamol 0% 9 (17,5%) 9 (8,7%) 0,0017 Fármacos antipsicóticos
No recibe 25 (48,0%) 52 (100%) 77 (74,4%) 0,0008 Haloperidol + Risperidona
12 (23,1%) 0% 12 (11,55%) 0,0002
Risperidona + Quetiapina
7 (13,6%) 0% 7 (6,8%) 0,0013
Haloperidol 5 (9,6%) 0% 5 (4,8%) 0,0061 Risperidona + Quetiapina + Clonazepam
3 (5,7%) 0% 3 (2,8%) 0,0788
Ventilación mecánica
Otros (cánula nasal, máscara, traqueostomía)
24 (46,2%) 31 (59,6%) 55 (52,8%) 0,1691
Invasiva 21 (40,4%) 0% 21 (20,2%) 0,1167 No invasiva 7 (13,5%) 3 (5,8%) 10 (9,6%) 0,0010 Ninguna 0% 18 (34,6%) 18 (17,3%) 0,0004 Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,023
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: El Autor.
43
Las norepinefrina se utilizó en el 42,3 % de los casos con cambios
neurológicos (n=22), y en el 36,5 % de los que no presentaron cambios
neurológicos (n=19). (p=0,054).
El fentanilo se utilizó en el 34,6% (n=18) de los pacientes con cambios
neurológicos y en el 11,3% de los casos sin cambios neurológicos (n=6),
con una asociación estadísticamente significativa en relación con los
pacientes sépticos con cambios neurológicos (p=0,014).
El uso de fármacos antipsicóticos fue exclusivo para los pacientes con
cambios neurológicos. En este grupo, la combinación haloperidol más
Risperidona se utilizó en el 23,1 % de los pacientes sépticos (n=12) y
solamente Haloperidol se utilizó en el 9,6 % (n=5). Sin embargo la
asociación entre el uso de fármacos antipsicóticos y pacientes sépticos
con cambios neurológicos tiene una relación estadísticamente significativa
administrados individualmente o en combinación (p = 0,002).
La ventilación mecánica invasiva se utilizó solamente en pacientes con
cambios neurológicos 40,4%, (n=21). En los casos que no presentaron
cambios neurológicos, hasta el 34,6% (n=18) no necesitó ningún tipo de
ventilación mecánica ni dispositivo ventilatorio. La relación entre
ventilación mecánica invasiva en pacientes sépticos con cambios
neurológicos no presentó una asociación estadísticamente significativa (p
= 0,1167).
44
Tabla 6. Distribución de pacientes sépticos con y sin trastornos
neurológicos. Realización de marcadores inflamatorios según grupo
de estudio.
Marcadores inflamatorios
Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos
p (< 0,05)
Grupo de estudio
Con cambios
Sin Cambios
Total
n= (%) n= (%) n= (%) Procalcitonina 10 (19,2%) 14 (26,9%) 24 (23,1%) 0,3519 Proteína C reactiva
6 (11,5%)
10 (19,2%)
16 (15,4%)
0,2770
Ninguno 36 (69,2%) 28 (53,8%) 64 (61,5%) 0,1069 Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%)
Fuente: Historias Clínicas.
Elaborado por: El Autor.
La Procalcitonina se realizó hasta en el 19,2% de los pacientes con
trastornos neurológicos (n=10) y en el 26,9% (n=14) de los casos sin
trastornos neurológicos. La proteína C reactiva se realizó en el 11,5%
(n=6) de los casos con trastornos neurológicos y en el 19,2% (n=10) de
los casos sin estos trastornos.
No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los
cambios neurológicos y la realización de marcadores inflamatorios
(p=0,3519).
45
Tabla 7. Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos.
Resultado Eco Doppler Transcraneal hemisferio derecho e izquierdo
según grupo de estudio.
Eco doppler derecho
Pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos.
Grupo de estudio Riesgo (p < 0,05) Con
cambios Sin
cambios Total RR RA
Hipoperfusión por alta RVC
7 (13,5%) 4 (7,7%) 11 (10,6%) 1,214 1,811 0,3388
Alta velocidad normalizada sin hipoperfusión
7 (13,5%) 4 (7,7%) 11 (10,6%) 3,589 1,002 0,3388
Hiperperfusión con FSC elevado
8 (15,4%) 1 (1,9%) 9 (8,7%) 1,798 1,201 0,0146
Hipoperfusión hipovolémica
3 (5,8%) 8 (15,4%) 11 (10,6%) 0,170 0,347 0,1109
Normal 15 (28,8%) 19 (36,5%) 34 (32,7%) 0,880 0,230 0,4031 Hiperperfusión compensadora o no
7 (13,5%) 12 (23,0%) 19 (32,7%) 4,151 1,550 0,2045
Compensación con estenosis extracraneal
1 (1,9%)
0%
1 (1,0%) 0,547 0,001 0,3150
Vasoespasmo con RVC bajas
4 (7,7%) 4 (7,7%) 8 (15,4%) 0,254 0,612 1,0000
Eco doppler izquierdo
Hipoperfusión por alta RVC
5 (9,6%) 5 (9,6%) 10 (9,6%) 1,214 1,811 1,0000
Alta velocidad normalizada sin hipoperfusión
10 (19,2%) 3 (5,8%) 13 (12,5%) 3,589 1,002
0,0379
Hiperperfusión con FSC elevado
7 (13,5%) 2 (3,8%) 9 (8,7%) 1,798 1,201
0,0812
Hipoperfusión hipovolémica
1 (1,9%) 6 (11,5%) 7 (6,7%) 0,170 0,347 0,0504
Normal 12 (23,1%) 22 (42,3%) 34 (32,7%) 0,880 0,230 0,0366 Hiperperfusión compensadora o no
13 (25,0%) 9 (17,3%) 22 (21,2%) 4,151 1,550
0,3368
Compensación con estenosis extracraneal
0% 0% 0% 0,547 0,001
0,055
Vasoespasmo con RVC bajas
4 (7,7%) 5 (9,6%) 9 (8,7%) 0,254 0,612 0,7273
Total 52 (100%) 52 (100%) 104 (100%) 0,009 Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: El Autor. RR: Riesgo relativo. RA: Riesgo Absoluto.
Hipoperfusión
Normo perfusión
Hiperperfusión
46
En la tabla 7 se muestra el resultado del eco doppler en el hemisferio
derecho realizado a los pacientes con y sin cambios neurológicos, se
observa que hasta el 28,8% de los pacientes con cambios neurológicos
(n=15) y el 36,5% (n=19) de los pacientes que no tuvieron cambios
neurológicos el resultado del eco en el hemisferio derecho fue normal.
El 23,0 % de los casos sin cambios neurológicos (n=12) tuvo una
hiperperfusión compensadora, mientras que en el grupo de pacientes con
trastornos neurológicos, la hiperperfusión con FSC elevado se observó en
el 15,4 % (n=8) de los casos.
Se estableció una relación estadísticamente significativa entre el patrón
hemodinámico obtenido con DTC en el hemisferio derecho y los cambios
neurológicos conductuales en pacientes sépticos, siendo los más
relevantes la hiperperfusión con FSC elevado (p=0,0146).
En la misma tabla se muestra el resultado del eco doppler en el
hemisferio izquierdo realizado a los pacientes con y sin cambios
neurológicos. Se observa que hasta el 23,1 % de los pacientes con
cambios neurológicos (n=12) y el 42,3 % (n=22) de los pacientes sin
cambios neurológicos el resultado del eco en el hemisferio izquierdo fue
normal.
El 25 % de los casos con cambios neurológicos (n=13) tuvo una
hiperperfusión compensadora, mientras que en el grupo de pacientes sin
trastornos neurológicos, esto se vio en el 17,3 % (n=9).
Se estableció una relación estadísticamente significativa entre el patrón
hemodinámico obtenido con DTC en el hemisferio izquierdo y los cambios
neurológicos en pacientes sépticos, siendo los más relevantes alta
velocidad normalizada sin hipoperfusión (p=0,0379).
47
4 DISCUSIÓN
48
4.1 Sobre el perfil demográfico de los pacientes sépticos con y sin
trastornos neurológicos
Se analizaron un total de 104 pacientes con diagnóstico de sepsis,
pertenecientes a cinco UCI de la ciudad de Quito; El 40,4% (n=21) de los
pacientes con cambios neurológicos conductuales pertenecían al Hospital
Eugenio Espejo, esto es debido a que es un hospital de Especialidades
catalogado como de tercer nivel, cuenta con una UCI polivalente con
mayor disponibilidad de camas en comparación con las UCI de otros
hospitales que participaron en el estudio, cuenta con varias
especialidades clínicas y quirúrgicas, es un hospital de referencia nacional
para aquellas patologías de gran complejidad que no se pueden resolver
en hospitales cantonales o provinciales de primero o segundo nivel.
El Hospital Eugenio Espejo se encuentra en la ciudad de Quito capital del
Ecuador, cuenta con 2.239,191 habitantes en todo el Distrito
Metropolitano, es la segunda ciudad más poblada del Ecuador, alberga
principales organismos gubernamentales, culturales, financieros,
administrativos y comerciales. Las personas que habitan en esta ciudad
están expuestas a enfermedades de tipo ambiental secundaria a la
industrialización, además de los traumatismos por varias causas tales
como accidentes de tránsito, agresiones físicas durante manifestaciones
sociales, políticas, festividades, así como la delincuencia.
Las enfermedades crónicas no trasmisibles como diabetes, hipertensión
arterial o enfermedades crónicas degenerativas como artrosis y cáncer,
son susceptibles de complicarse con un proceso infeccioso sea a nivel
comunitario o intrahospitalario progresando a sepsis, choque séptico y
falla orgánica, requiriendo ingreso a UCI, mayores días de estancia
hospitalaria, más días de sedación y analgesia, uso de antibióticos de
amplio espectro, uso de medicamentos antipsicóticos, más días de
49
ventilación mecánica, procedimientos invasivos como diálisis,
plasmaféresis, trasfusión de hemoderivados, entre otros; siendo factores
predisponentes para presentar alteraciones neurológicas en los pacientes.
La edad en los pacientes con cambios neurológicos fue de 50 a 59 años
con un 28,8% (n=15), en el grupo de sin cambios neurológicos la edad
predominante fue de 18 a 29 años en el 26,9%, (n=14). La edad
considerada como mano de obra calificada, eficiente y saludable, que
proporciona continuo mejoramiento productivo en un país, en este estudio
un porcentaje significativo de pacientes jóvenes < 30 años no presentaron
cambios neurológicos conductuales, esto se explica puesto que su
sistema nervioso central responde de diversas maneras preservando la
autorregulación cerebral ante situaciones de estrés desencadenada por la
sepsis, evitando la isquemia y la aparición de alteraciones neurológicas.
Dentro de los múltiples factores que se han investigado para el desarrollo
de alteraciones neurológicas entre ellas el delirio asociado a la sepsis, se
destaca la edad, la hipertensión arterial, el alcoholismo, el tabaquismo y la
gravedad de la enfermedad, como desencadenantes de una respuesta
inflamatoria sistémica, alteración de la membrana hemato encefálica con
entrada excesiva de mediadores inflamatorios al cerebro ocasionando
daño cerebral, con la consiguiente manifestación de trastornos
neurológicos.
En el grupo de pacientes con cambios neurológicos, hubo el mismo
porcentaje de hombres que de mujeres 50%, (n=26). En el grupo de
pacientes sin cambios neurológicos, predominó el sexo femenino 65,4%
(n=34). Esto se explicaría pues el sexo femenino actualmente se
encuentra inmerso en el área laboral en varias entidades, en igualdad de
condiciones que el sexo masculino e inclusive con mayor remuneración,
lo que predispone también a factores de riesgo tanto ambientales como
ocupacionales, haciendo que adquieran procesos infecciosos que podrían
progresar a sepsis.
50
Un porcentaje significativo 58,7% (n=61) en relación a los grupos étnicos
identificados corresponde al grupo de pacientes mestizos, de estos, el
57,7% (n=30) tuvo cambios neurológicos, sin embargo recae un mayor
porcentaje aunque no significativo en los pacientes sin cambios
neurológicos conductuales. El predominio del mestizaje se relaciona a la
llegada de los españoles al continente americano en el año 1492 y su
conquista, condiciono la extinción de la etnia indígena autóctona de
nuestro medio, y con ello el descubrimiento y la aparición de nuevas
enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, cáncer que
predisponen un riesgo incrementado de sepsis.
El lugar de nacimiento y residencia corresponde en un porcentaje
significativo a la región sierra 98,1% (n=51). Esto se explica debido a que
los hospitales objeto de estudio se encuentran en la capital del país que
es Quito y pertenece a la región Sierra, sin embargo algunos de los
hospitales objeto de estudio son de referencia nacional al cual acuden o
son trasferidos pacientes de diferentes regiones del país con patologías
clínicas y quirúrgicas de mayor complejidad que no pueden ser resueltas
en hospitales básicos de donde son referidos, además hay que considerar
la migración de personas nacidas en la costa, Amazonía hacia las
ciudades industrializadas en busca de un mejor porvenir. Véase Tabla 1.
4.2 Sobre el origen primario de la sepsis de los pacientes sépticos
con y sin trastornos neurológicos
Se observó que el origen primario de la sepsis fue intra abdominal en el
39,4% del total de casos (n=41), con un mayor porcentaje 42,3% (n=22)
de los casos sin cambios neurológicos y el 36,5% (n=19), para los casos
que presentaron cambios neurológicos. Esto se indicaría por las
complicaciones quirúrgicas a nivel intra abdominal con resolución
quirúrgica tardía, enmascarada por la administración empírica de
antibiótico terapia antes de establecer un diagnóstico apropiado,
complicándose con choque séptico y fallo orgánico, siendo necesario para
51
su resolución re intervenciones quirúrgicas, uso de anestésicos,
antibióticos de amplio espectro, prolongación de días en UCI.
En el grupo de pacientes sépticos con cambios neurológicos predomino el
proceso infeccioso pulmonar 30,8% (n=16). Esto debido a los estados
infecciosos de origen respiratorio como la neumonía grave tanto
bacteriana como viral tipo influenza, que al no ser diagnosticada y tratada
debidamente esta progresa a insuficiencia respiratoria complicándose con
distrés respiratorio severo y estados de hipoxemia e hipercapnia
refractaria con necesidad de soporte ventilatorio mecánico, estrategias y
modalidades respiratorias incluida la posición prona, condicionando
mayores días de estancia hospitalaria, uso de sedación, analgesia,
relajantes musculares que predisponen a los cambios neurológicos.
Véase tabla 2.
4.3 Sobre el promedio de variables fisiológicas encontradas en
pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos.
El promedio de parámetros fisiológicos como temperatura, la saturación
de oxígeno y la escala SOFA tienen una asociación estadísticamente
significativa con la presencia de cambios neurológicos. Esto indica que la
temperatura corporal es uno de los factores inmerso dentro de las causas
de las alteraciones neurológicas asociadas a la sepsis, sobre todo
relacionada a la hipotermia con la severidad del shock séptico, que
determina una relación significativa y negativa con la producción de óxido
nítrico y disfunción multiorgánica, lo que recomienda tomar en cuenta a la
hipotermia como un indicador de mal pronóstico y de posibilidad de
disfunción orgánica, que no excluye la disfunción neurológica.
La importancia de la saturación de oxígeno en la etiopatogenia del delirio
asociado a la sepsis, se explica a que en el cerebro no se recibe el
suficiente oxígeno debido a factores precipitantes que incluyen la
reducción del flujo sanguíneo cerebral, y la extracción de oxígeno en el
52
cerebro, la alteración de la barrera hemato encefálica y el edema cerebral
que puede derivarse de la acción de los mediadores de la inflamación en
el endotelio vascular cerebral, la composición neurotransmisora anormal
del sistema de activación reticular, alteración de la función de los
astrocitos y la degeneración neuronal.
Otra explicación se relacionaría con la altura; ya que Quito se encuentra a
una altitud aproximada de 3 000 metros (9 000 pies). Quienes se dirigen a
Quito desde el nivel del mar, pueden experimentar un cambio de altitud de
casi dos millas en cuestión de horas, lo que destacan algunos estudios
relacionados al comportamiento de la perfusión cerebral en pacientes con
shock séptico a gran altura (3600 msnm), determinando que los pacientes
con sepsis tenían velocidades de flujo comparables a las de los pacientes
del grupo control, y afirman que la vasoplejía que se observa en el shock
séptico no afecta a los vasos cerebrales, y que la respuesta
compensadora no se afecta con la altura.
En este estudio se indica que la mayoría de los pacientes residen
actualmente en la región sierra del país, que en el caso de Quito no
alcanza la altura del estudio citado anteriormente, pero es un aspecto a
tener en cuenta, además no se halló una asociación estadísticamente
significativa entre el lugar de residencia de los pacientes con la presencia
de alteraciones neurológicas asociadas a la sepsis.
La hipo perfusión sistémica debido a disminución de la tensión arterial que
se produce en la sepsis y el shock séptico es la causa fundamental que
contribuye a la aparición de disfunción neurológica en estos pacientes, la
hipo perfusión cerebral, es causa de múltiples alteraciones neurológicas
que entorpecen la recuperación y la calidad de vida posterior de los
pacientes, e incrementa los índices de discapacidad y mortalidad.
53
La escala SOFA es de gran utilidad no solamente en la evaluación
diagnóstica de sepsis y shock séptico, sino que cobra importancia en el
pronóstico de las complicaciones que pudieran acompañar al cuadro
séptico. Las alteraciones del nivel de conciencia, dadas, por un conteo en
la escala de coma de Glasgow inferior a los 15 puntos, acompañados de
cifras de tensión arterial sistólica menores o iguales a 100 mm Hg, y la
frecuencia respiratoria mayor a 22 en un minutos son aspectos que
avalan el diagnóstico de disfunción orgánica múltiple e incrementan el
valor predictivo de la escala SOFA. Véase tabla 4.
4.4 Sobre el tipo alteración neurológica en pacientes sépticos con
trastornos neurológicos.
Los trastornos neurológicos asociados a la sepsis se encontraron en
mayor porcentaje la agitación 44,2% (n=23), seguida de delirio, 32,7%
(n=17). La alteración neurológica más frecuentes en UCI es el delirio o
delirium asociado a la sepsis (DAS), sin embargo en este estudio
predomina la agitación descrito como un estado de excitación y
nerviosismo que conlleva a moverse de forma brusca y repetidamente o a
respirar aceleradamente con dificultad, que en el caso de los pacientes
intubados despiertos y en ventilación mecánica invasiva o no invasiva es
la manera de manifestarse, solicitando atención por parte del personal de
salud, ante sensaciones de dolor, hambre, sed, sueño, afecto entre otros.
El entorno de la UCI en algunos hospitales es cerrado, pequeño y oscuro,
donde no se percibe de manera visual el día de la noche, separadas por
paredes de concreto o cortinas y en el mejor de los casos por paredes de
vidrio, no cuentan con medios de información visual y el horario de visitas
es limitado, otros factores incluyen deterioro de la oxigenación, nutrición,
hidratación, actividad física temprana, eliminación de metabolitos cuya
acumulación recae en la activación endotelial, ruptura de la barrera
hemato encefálica (BHE) facilitando el paso de factores neurotóxicos que
desencadenan alteración neurológica.
54
Clínicamente los pacientes que desarrollan DAS se caracterizan por
presentar un cambio agudo y fluctuante en su estado mental, con falta de
atención, pensamiento desorganizado, alteración en el nivel de conciencia
que puede variar desde alteraciones del ciclo sueño - vigilia a coma
profundo. Otros síntomas menos frecuentes no encontrados en este
estudio incluyen rigidez paratónica, asterixis temblor y mioclonus
multifocal.
Ante estos períodos de agitación y cambios de la conducta la mayoría de
intensivistas pueden catalogarlo solo como delirio y lo tratan con uso de
sedantes, analgésicos y antipsicóticos, sin embargo cabe recalcar que los
pacientes sépticos son susceptibles a sobredosis de medicamentos como
también a privación de drogas como benzodiacepinas y opioides, en
donde la asociación cronológica y mejoría neurológica después de su
reinicio son argumentos a favor de un síndrome de privación que habría
que considerar en estos pacientes.
El diagnóstico de DAS requiere criterios clínicos electrofisiológicos y
bioquímicos, fundamentalmente clínico basándose en la evaluación diaria
del estado mental de los pacientes, esto se explica ya que en la UCI
donde se realizó el presente trabajo no se aplican escalas predictoras de
delirio o de alteración neurológica como el CAM ICU. Utilizan la escala de
RASS o RAMSAY en pacientes bajo efectos de sedación o analgesia que
están intubados y en ventilación mecánica invasiva o no invasiva, por lo
tanto la identificación de trastornos neurológicos se ve enmascarada por
la sedación.
Las alteraciones del nivel de conciencia, dadas, por una valoración en la
escala de coma de Glasgow inferior a los 15 puntos, se aplicaron a los
pacientes con cambios neurológicos conductuales evaluados como leve
en el 44,2% (n=23), seguido de moderado a severo estableciéndose una
relación estadísticamente significativa. Si bien la escala de Coma de
Glasgow fue diseñada para la evaluación del estado de conciencia en
55
pacientes con traumatismo craneoencefálico, es tan útil que en la mayoría
de las UCI se utiliza para evaluar el estado de conciencia de pacientes
con trastornos neurológico de tipo no traumático. Véase tabla 3.
4.5 Sobre el uso de drogas vasoactivas, sedo-analgesia,
antipsicóticos y ventilación mecánica en pacientes sépticos con y
sin trastornos neurológicos.
La norepinefrina se utilizó en el 42,3 % de los casos con cambios
neurológicos (n=22), y en el 36,5 % de los que no presentaron cambios
neurológicos (n=19). Sin embargo el total de los dos grupos 54,8%, no
recibió drogas vasoactivas que podría explicarse a que cursaban con
proceso séptico sin llegar al choque, en tanto que el grupo de pacientes
que recibió noradrenalina que fue el grupo de pacientes con cambios
conductuales cursaba con choque séptico más fallo orgánico, siendo la
noradrenalina el vasoactivo de elección debido a su acción alfa
adrenérgica intensa, aumentando la TAM sin deteriorar el GC ni las
funciones orgánicas.
La Noradrenalina mejora la velocidad de filtración glomerular o la diuresis,
predominado el aumento de la presión de perfusión global sobre el efecto
vasoconstrictor en dosis de hasta 1 ug/kg/min, disminuyendo así el riesgo
de hipo perfusión con daño tisular, fallo orgánico ocasionando secuelas
de tipo neurológicas, la edad en este grupo de pacientes con cambios
neurológicos conductuales es un determinante para poder cursar con
enfermedades crónicas de tipo cardiovascular, renal, metabólicas y
respiratorias, inclusive supresión adrenal mediada por la sepsis con
mayor requerimiento de aminas vasoactivas.
El fentanilo se utilizó en el 34,6% (n=18) de los pacientes con cambios
neurológicos y en el 11,3% de los casos sin cambios neurológicos (n=6),
siendo el paracetamol el analgésico más utilizado en mayor porcentaje en
el grupo de pacientes sin cambios neurológicos con el 38,4% (n=20), esto
56
se explica a que el empleo de sedantes en infusión se asocia a pacientes
en ventilación mecánica, con la finalidad de acoplar al paciente con la
ventilación, evitando la interacción paciente ventilador y un mayor
consumo de oxígeno, controlando el dolor en aquellos pacientes
posquirúrgicos que lo necesiten.
El fentanilo opioide utilizado en analgesia y anestesia en dosis bajas a
moderadas en pacientes en ventilación mecánica, mejora el confort y
minimiza el empleo de sedantes ya que su dosificación puede influenciar
en la incidencia de DAS que se correlaciona con los datos encontrados en
mayor porcentaje con trastorno neurológico; ello unido al implemento de
protocolos guiados por enfermería (protocolos que no se disponen en las
UCI participantes), mejora sustancialmente la práctica clínica en sedación
basada en analgesia disminuyendo la aparición de agitación y delirio así
como mayor estancia hospitalaria en UCI.
En el grupo de pacientes sin cambios neurológicos el paracetamol fue el
analgésico más utilizado, pues en su mayoría no se encontraban en
ventilación mecánica invasiva siendo la ventilación mecánica no invasiva
utilizada en menor porcentaje 5,8% (n=3), este grupo de pacientes al
momento del estudio se encontraban con dispositivos de asistencia
ventilatoria como cánula nasal, O2 por mascarilla o traqueostomía en
52,8% (n=55) del total de pacientes.
El uso de fármacos antipsicóticos fue exclusivo para los pacientes con
cambios neurológicos, siendo el más utilizado la combinación de
Haloperidol más Risperidona en el 23,1 % (n=12), por la disponibilidad de
estos fármacos en nuestro medio así como la variedad de vías de
administración como la intravenosa, intramuscular (haloperidol) y por vía
enteral (Risperidona), sin embargo hay que destacar que en este grupo
un porcentaje significativo 48,0% (n=25), no recibe antipsicóticos
considerando que probablemente no lo necesitaban o se encontraban
57
recibiendo medicación analgésica o nunca se identificó algún tipo de
trastorno conductual que justifique su administración. Véase tabla 5.
4.6 Sobre la realización de marcadores inflamatorios en pacientes
sépticos con y sin trastornos neurológicos.
La determinación de marcadores inflamatorios se realizó en mayor
porcentaje en el grupo de pacientes sin cambios neurológicos siendo la
procalcitonina realizada hasta en un 26,9% (n=14) y la proteína C reactiva
en el 19,2% (n=10) de los casos, esto se explicaría debido a que no se
realiza la medición de marcadores inflamatorios en algunos de los
hospitales objeto de estudio, que podría estar relacionado a su alto costo
especialmente a lo referente a procalcitonina e interleucina 6, así como
también a la no disponibilidad de reactivos para poder realizar este tipo de
pruebas.
Cabe recalcar que si en algunos hospitales se realiza este tipo de pruebas
los resultados obtenidos no son registrados en las hojas de Bitácora ya
que este instrumento fue utilizado en la recolección de datos. La
importancia en la realización de marcadores inflamatorios se debe a que
un incremento de los marcadores biológicos como la proteína C reactiva y
la interleucina 6, pudieran ser tomados como marcadores pronósticos y
evolutivos en el seguimiento de los pacientes sépticos, además los bajos
niveles de proteína C reactiva en los pacientes sépticos se asocia a una
disminución del riesgo del delirio y coma. Véase tabla 6.
Sobre el patrón hemodinámico obtenido con Eco Doppler Transcraneal de
acuerdo al grupo de estudio y hemisferio cerebral en pacientes sépticos
con y sin trastornos neurológicos.
El resultado del eco doppler en el hemisferio derecho realizado a los
pacientes con y sin cambios neurológicos, mostró que hasta el 28,8% de
los pacientes con cambios neurológicos (n=15) y el 36,5% (n=19) de los
58
pacientes que no tuvieron cambios neurológicos el resultado del eco en el
hemisferio derecho fue normal. En la misma tabla se muestra el resultado
del eco doppler en el hemisferio izquierdo realizado a los pacientes con y
sin cambios neurológicos. Se observa que hasta el 23,1% de los
pacientes con cambios neurológicos (n=12) y el 42,3 % (n=22) de los
pacientes sin cambios neurológicos el resultado del eco en el hemisferio
izquierdo fue normal.
Esto se indicaría por los diversos factores evidenciados en este estudio
en ambos grupos de pacientes, siendo la edad, el sexo femenino, uso de
analgésicos como fentanilo y paracetamol, posibles determinantes para
no presentar alteraciones hemodinámicas a nivel cerebral mediante
realización de DTC; sin embargo hay que considerar que la causa exacta
por la cual algunos pacientes sépticos desarrollan delirio u otro trastorno
neurológico no está completamente dilucidada, se han postulado varias
teorías como desequilibrio entre neuro transmisores, inflamación,
liberación de citoquinas, reducción del metabolismo oxidativo cerebral,
alteración de aminoácidos con deterioro de la autorregulación cerebral.
La respuesta del huésped a la infección, se caracteriza por una disfunción
de múltiples órganos y sistemas, incluyendo el cerebro. Esta respuesta
del huésped puede tener implicaciones en el Flujo sanguíneo cerebral
(FSC) y presión de perfusión cerebral (PPC). La respuesta conductual a
nivel del sistema nervioso central es controlada principalmente por la
amígdala y el hipocampo, los cuales son propensos a insultos
hemodinámicos y metabólicos (hipoxemia e hipoglicemia). Por lo tanto, la
modificación del comportamiento puede ser adaptativa y fisiológica, es
decir, puede ser una característica conductual de la respuesta al estrés, o
disfuncional y patológica, como consecuencia del DAS.
Explicándose de esta manera que en este estudio predominaron en su
mayoría pacientes jóvenes sin alteraciones neurológicas y con FSC
normal, destacándose que la autorregulación cerebrovascular se ve
59
afectada en los pacientes con sepsis y delirio, pero no en aquellos con
sólo sepsis.
Las alteraciones hemodinámicas encontradas con DTC en el hemisferio
cerebral derecho corresponde a hiperperfusión con FSC elevado en el
15,4% de los casos con cambios neurológicos (n=8), mientras que en el
grupo de pacientes sin trastornos neurológicos, presento hiperperfusión
compensadora en el 23 % (n=12).
Las alteraciones hemodinámicas encontradas con DTC en el hemisferio
cerebral izquierdo corresponde a hiperperfusión compensadora en el 25%
de los casos con cambios neurológicos (n=13), mientras que en el grupo
de pacientes sin trastornos neurológicos, esto se vio en el 17,3 % (n=9).
Estos resultados se explican por varios factores asociados a la sepsis
como el estrés oxidativo, circulación de mediadores inflamatorios,
aminoácidos como el triptófano, proteína 100B, neuroaminidasa cerebral,
incremento del óxido nítrico que podría justificar los cambios
hemodinámicos en la circulación cerebral proporcionando daño al
endotelio vascular y membrana hemato encefálica haciéndose presente
algunas de las variaciones en el flujo sanguíneo cerebral y de la
regulación de la circulación encefálica e induciendo a alteraciones del
nivel de conciencia como somnolencia.
A pesar de que el fenómeno inicial en la encefalopatía séptica es la
hipoperfusión cerebral (a consecuencia de la vasodilatación que se
produce en la sepsis), esta se establece cuando no se cuenta con los
mecanismos compensadores adecuados, con una desregulación del FSC,
que implica un empeoramiento de la hipoperfusión, contribuyendo a que
aparezcan las manifestaciones neurológicas que suelen acompañar a la
sepsis que en este estudio no se vio con mayor porcentaje, lo que estaría
relacionado a un grupo de pacientes jóvenes con mejor respuesta a la
sepsis, sin embargo algunos autores describen que en las primeras fases
60
de la sepsis experimental en voluntarios sanos, la autorregulación
cerebral dinámica es en realidad mayor.
Existe una variación de los índices de perfusión cerebral en los pacientes
con sepsis, que van desde la hipoperfusión descritos en la mayoría de los
casos al inicio de la sepsis hasta la hiperperfusión compensadora, que se
puede observar en algunos pacientes sépticos que desarrollaron una
circulación hiperdinámica con aumento del gasto cardíaco y disminución
de la presión arterial, mientras que otros tienen disminución del gasto
cardíaco y de la presión arterial. Por lo tanto se puede considerar que los
cambios fisiológicos en la circulación cerebral durante la sepsis
probablemente evolucionan con el tiempo. Véase tabla 7.
61
5 CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
62
5.1 CONCLUSIONES
Primera:
El resultado del DTC en el hemisferio cerebral derecho e
izquierdo en pacientes sépticos con y sin cambios
neurológicos, predominó el flujo sanguíneo cerebral normal
en ambos grupos de estudio.
Segunda:
El perfil demográfico de los pacientes analizados fue entre
50 a 59 años, femenino, mestizos, de la sierra en su mayoría
con cambios neurológicos 40,4% (n=21), siendo la
saturación de O2, temperatura corporal y escala SOFA, las
variables fisiológicas significativas, y el origen primario de la
sepsis intrabdominal 39,4% en ambos grupos (n=41).
Tercera:
Los trastornos neurológicos en pacientes sépticos fueron la
agitación, delirio y el Glasgow leve; la combinación de
antipsicóticos fue haloperidol más risperidona. Y El soporte
terapéutico y ventilatorio entre los pacientes con trastornos
neurológicos corresponde a la norepinefrina, el fentanilo y la
ventilación mecánica invasiva respectivamente.
Cuarta:
Las alteraciones hemodinámicas encontradas con DTC: en
el hemisferio cerebral derecho corresponde a hiperperfusión
con FSC elevado en el grupo con cambios neurológicos, y el
grupo sin cambios neurológicos, presentó hiperperfusión
compensadora. En tanto que el hemisferio cerebral izquierdo
corresponde a hiperperfusión compensadora en ambos
grupos de pacientes.
63
5.2 RECOMENDACIONES
Primera:
Se recomienda realizar este estudio de forma
complementaria y de rutina en pacientes sépticos ingresados
a UCI y durante su hospitalización con la finalidad de
identificar alteraciones en la hemodinamia cerebral.
Segunda:
Se recomienda que en los pacientes entre 50 a 59 años de
edad ingresados a UCI con diagnóstico de sepsis se realice
eco DTC de rutina ya que este rango de edad se identifico
en mayor porcentaje dentro del grupo de pacientes con
cambios neurológicos.
Tercera:
Se recomienda aplicar de rutina escalas predictoras de
delirio como el CAM-ICU en pacientes despiertos y RASS o
RAMSAY para pacientes intubados y en ventilación
mecánica, evitar la sobre sedación, titular las dosis de
drogas vasoactivas, y controlar la agitación con el uso
oportuno de antipsicóticos o de alfa 2 agonistas para
pacientes ventilados.
Cuarta:
Se recomienda profundizar en el estudio de la utilidad del
DTC en los casos de alteraciones neurológicas asociadas a
la sepsis, y generalizar su uso rutinario como una
herramienta eficaz para determinar la reactividad vascular
cerebral frente a la sepsis y el shock séptico.
64
5.3 Correlación científica y metodológica
Objetivo Nº 1 Resultado Conclusión Recomendación
Comparar los cambios
circulatorios cerebrales en
pacientes sépticos con y sin
trastornos neurológicos
conductuales utilzando DTC
en determinadas UCI de la
ciudad de Quito.
Se identificaron 104 pacientes divididos en
2 grupos de 52 pacientes, uno con y otro sin
trastornos neurológicos.
El resultado del DTC:
Hemisferio derecho:
28,8% (n=15) pacientes con
cambios neurológicos
36,5% (n=19) pacientes sin
cambios neurológicos.
Hemisferio izquierdo:
23,1 % (n=12) pacientes con cambios
neurológicos
42,3 % (n=22) pacientes sin cambios
neurológicos.
En ambos grupos de estudio predominó la
perfusión cerebral normal.
El resultado del DTC en el hemisferio
cerebral derecho e izquierdo en
pacientes sépticos con y sin cambios
neurológicos, predominó el flujo
sanguíneo cerebral normal en ambos
grupos de estudio.
Se recomienda realizar este
estudio de forma
complementaria y de rutina en
pacientes sépticos ingresados a
UCI y durante su hospitalización
con la finalidad de identificar
alteraciones en la hemodinamia
cerebral.
Objetivo N º 2 Resultado Conclusión Recomendación
Identificar pacientes sépticos
con y sin trastornos
neurológicos conductuales
ingresados a UCI de
acuerdo a sus variables
demográficas, fisiológicas y
origen primario de la sepsis.
Se identifico un 40,4% (n=21) de pacientes
con cambios conductuales en UCI del HEE.
El 32,7% (n=17) sin cambios neurológicos
en el HEG. Predominó el sexo femenino
57,7% (n=60). La edad de 50 a 59 años,
con cambios conductuales 28,8 % (n=15). Y
de 18 a 29 años, 26,9%, (n=14), sin
cambios.
El perfil demográfico de los
pacientes analizados fue entre 50 a
59 años, femenino, mestizos, de la
sierra en su mayoría con cambios
neurológicos 40,4% (n=21), siendo la
saturación de O2, temperatura
corporal y escala SOFA, las
variables fisiológicas significativas, y
el origen primario de la sepsis
intrabdominal 39,4% en ambos
Se recomienda que en los
pacientes entre 50 a 59 años de
edad ingresados a UCI con
diagnóstico de sepsis se realice
eco DTC de rutina ya que este
rango de edad se identifico en
mayor porcentaje dentro del
grupo de pacientes con cambios
neurológicos.
65
El 58,75% (n=61) son de etnia mestiza
entre los dos grupos. El lugar de nacimiento
y residencia corresponde a la región sierra
en un 82,7% (n=86) y 96,2% (n=100)
respectivamente.
El promedio de TAM es de 82,9 mm Hg, la
FC media de 97,7 x’, la FR de 23,9 x’, la
temperatura promedio de 36,9º y la Sat O2
fue de 94,6%. El resultado de la escala
SOFA fue de 5,24 puntos.
El origen primario de la sepsis fue intra
abdominal en el 39,4% (n=41) del total de
casos; 42,3% en el grupo de pacientes sin
cambios neurológicos (n=22) y el 36,5%
(n=19), de los pacientes con cambios.
grupos (n=41).
Objetivo Nº 3 Resultado Conclusión Recomendación
Establecer las principales
alteraciones neurológicas
encontradas en pacientes
sépticos con cambios
conductuales y relacionarlos
de acuerdo al soporte
terapéutico y ventilatorio.
Los trastornos neurológicos asociados a la
sepsis fueron la agitación 44,2% (n=23),
seguida de delirio, 32,7% (n=17).
La escala de Glasgow se determinó como
leve en el 44,2% (n=23).
La asociación de haloperidol más
Risperidona fueron los antipsicóticos más
utilizados 32,1% (n=12)
La norepinefrina fue el vasoactivo más
utilizado en los dos grupos 39,4% (n=41).
Los trastornos neurológicos en
pacientes sépticos fueron la
agitación, delirio; y el Glasgow leve;
la combinación de antipsicóticos fue
haloperidol más risperidona. Y El
soporte terapéutico y ventilatorio
entre los pacientes con trastornos
neurológicos corresponde a la
norepinefrina, el fentanilo y la
ventilación mecánica invasiva
respectivamente.
Se recomienda aplicar de rutina
escalas predictoras de delirio
como el CAM-ICU, en pacientes
despiertos y RASS o RAMSAY
para pacientes intubados y en
ventilación mecánica, evitar la
sobre sedación, titular las dosis
de drogas vasoactivas, y
controlar la agitación con el uso
oportuno de antipsicóticos o de
alfa 2 agonistas para pacientes
ventilados.
66
El fentanilo fue el analgésico más usado en
los pacientes con cambios neurológicos
34,6% (n=18); y el paracetamol con un
38,4% en el grupo de sin cambios (n=20).
La ventilación mecánica se vio en el 40,4%
(n=21) de los pacientes con cambios
conductuales. Y se observa un total de
52,8% (n=55) que requirieron otros métodos
de soporte ventilatorio en ambos grupos. Objetivo Nº 4 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar las principales
alteraciones hemodinámicas
cerebrales obtenidas con
Eco Doppler Transcraneal
en pacientes sépticos con y
sin trastornos neurológicos
conductuales y establecer
los patrones hemodinámicos
más frecuentes en cada
hemisferio cerebral.
Hemisferio derecho:
El 23,0 % de casos sin cambios
neurológicos (n=12) tuvo hiperperfusión
compensadora, y los pacientes con
trastornos neurológicos, la hiperperfusión
con FSC elevado se observó en el 15,4 %
(n=8) de los casos.
Hemisferio izquierdo:
El 25 % de los casos con cambios
neurológicos (n=13), y el 17,3 % (n=9) de
los pacientes sin cambios neurológicos
presentaron hiperperfusión compensadora.
Las alteraciones hemodinámicas en
el hemisferio cerebral derecho
corresponde a hiperperfusión con
FSC elevado en el grupo con
cambios neurológicos, y el grupo sin
cambios neurológicos, presentó
hiperperfusión compensadora.
En tanto que el hemisferio cerebral
izquierdo corresponde a
hiperperfusión compensadora en
ambos grupos.
Se recomienda profundizar en el
estudio de la utilidad del DTC en
los casos de alteraciones
neurológicas asociadas a la
sepsis, y generalizar su uso
rutinario como una herramienta
eficaz para determinar la
reactividad vascular cerebral
frente a la sepsis y el shock
séptico.
67
REFERENCIAS
1. Ziaja M. Septic Encephalopathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013
2. Weiner L. La atención del paciente críticamente enfermo; JAMA 2016
3. Pfiser D, al e. Cerebral perfusion in sepsis-associated delirium. Critical
Care. 2008
4. Synger Mea. The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock. JAMA. 2016
5. Page V, al e. Statin Use and Risk of Delirium in the Critically Ill.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2013
6. Thurman B, aL e. GRMonitoring sedation status over time in ICU
patients: reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation
Scale (RASS). JAMA. 2003
7. Temer B. RASS Monitoring sedation status over time in ICU patients:
reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS). JAMA. 2003
8. Ringelstein EB, Kahlscheuer B, Niggemeyer E, Otis SM. Transcranial
Doppler sonography: anatomical landmarks and normal velocity
values. Ultrasound Med Biol 1990; 16: 745-61
9. Pierrakos C, al e. Transcranial Doppler to assess sepsis-associated
encephalopathy in critically ill patients. BMC Anesthesiol. 2014
10. Pesenti A, Marcolin R, Prato P, et al: Mean airway pressure vs.
positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation. Crit
Care Med 1985
11. Casanova R, García J, Rodríguez M, Aguilera L. Sepsis grave y shock
séptico. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007
12. Martin GS, Mannino Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in
the United Stated from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003
13. Silva E, Pedro M de A, Sogayar AC, Mohovic T, Silva CL, Janiszewski
M et al,; Brazilian Sepsis Epidemiological Study Brazilian Sepsis
Epidemiological Study (BASES Study). Crit Care 2004
14. Dilalik A, al e. Cognitive decline after sepsis. Lancet Resp J. 2014
68
15. Dombrovskyi VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HA Ocurrence and
outocomes of sepsis: influence of race. Crit Care Med 2007
16. Barnato AE, Alexander SL, Linde-Zwirble WT, Angus DC. Racial
variation in the incidence, care, and outocomes of severe sepsis:
analysis of population, patients, and hospital characteristics. Am J
Respir Crit Care Med 2008
17. Cheng B, Xie G, Yao S, Wu X, Guo Q, Gu M et al. Epidemilogy of
severe sepsis in critically ill surgical patients in ten University hospitals
in China. Crit Care 2007
18. Linde-Zwirble WT, Angus DC. Severe sepsis epidemiology: sampling,
selection, and Society. Crit Care 2004
19. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Peñuelas O, Lorente JA,
Gordo F et al. Sepsis incidence and outcomes: contrasting the
intensive care unit with the hospital Ward. Crit Care Med 2007
20. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and
occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a
randomised controlled trial. Lancet 2009
21. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al: The use of continuous i.v.
sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation.
Chest 1998
22. Jacobi J, Fraser G, Coursin D, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET et
al. Clinical practice Guidelines for the sustaines use of sedatives and
analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002
23. Cellis E, Besso J, Birchenall C, de la cal MA, Cariillo R, Castorena Get
al. Guía de Práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de
la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med
Intensiva 2007
24. Castro J, Hernández G, Bruhn A, Romero C, Sepsis y falla
multiorgánica 3ra edición, 2011
25. Pesenti A, Marcolin R, Prato P, et al: Mean airway pressure vs.
positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation. Crit
Care Med 1985
69
26. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al: The American-European
consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant
outcomes, and clinical-trial coordination. Am J Respir Crit Care Med.
1994
27. Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al; FLORALI Study Group;
REVANetwork: High-flow oxygen through nasal cannula in acute
hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015
28. Castro J, Hernández G, Bruhn A, Romero C, Sepsis y falla
multiorgánica 3ra edición 2011
29. Sánchez A, al e. Aspectos fisiopatologicos de la encefalopatia septica.
Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2014 Junio
30. Tsuruta R, Oda Y. A clinical perspective of sepsis-associated delirium.
Journal of Intensive Care. 2016
31. Ordóñez D, al e. Cuidado Intensivo y Trauma. Rev. Española de
Anestesiología y Reanimación. 2007
32. Seymour C, al e. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016
33. Merkel S. Septic Encephalopathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013
34. Joseph Donnelly ,Karol P. Budohoski ,Peter Smielewski y Marek
Czosnyka. La atención del paciente críticamente enfermo Critical Care
2016
35. Gonsales G, de Gaudio AR. Sepsis associated encephalopathy.
Minerva Anestesiol 2005
36. Tokvang L, al e. Poor agreement between transcranial Doppler and
near-infrared spectroscopy-based estimates of cerebral blood Flow
changes in sepsis. Clinical Physiology and functional Imaging. 2014
37. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler
ultrasound recording of Flow velocity in basal cerebral arteries. J
Neurosurg 1982
38. Molina C, Serena J, Álvarez Sabin J. Manual de doppler transcraneal.
Madrid España: Ediciones Aula medica, 2000.
70
39. Gelabert , M , al e. Doppler Transcraneal. Técnica e indicaciones en
neurocirugía. neurocirugía. 1994;
40. Muñoz M, al e. Rendimiento de un diagrama de correlación entre
patrones ecográficos y hemodinámicos cerebrales. REV NEUROL.
2004;
41. Hennerici M, Rautenberg W, Sitzer G, Schwartz A. Transcranial
Doppler ultrasound for the assessment of intracranial arterial Flow
velocity. Part I: examination technique and normal values. Surg Neurol
1987
42. Steinmeier R, Laumer R, Bondar I, Priem R, Fahlbush R. Cerebral
hemodynamics in subarachnoid hemorrhage evaluated by
transcraneal Doppler sonography. Part 2. Pulsatility indexes: normal
reference values
43. Sorteberg W, Langmoen IA, Lindergaard KF, Nornes H. Side-to-side
differences and day-to-day variations of transcranial Doppler
parameters in normal subjects. J Ultrasound Med 1990
44. Thie A, Fuhlendorf A, Spitzer K, Kunze K. Transcranial Doppler
Evaluation of common and classics migraine. Part I. Ultrasonic
features during the headache free period. Headache 1990
45. . Lindegaard KF, Nornes H, Bakke SJ, Sorteberg W, Nakstad P.
Cerebral vasospasm diagnosis by means of angiography and blood
velocity measurements. Acta Neurochir (Wien) 1989
46. Soustiel JF, Shik V, Shreiber R, Tavor Y, Goldsher D. Basilar
vasoespasm diagnosis: investigation of a modified ‘Lindegaard index’
based on imaging studies and blood velocity measurements of the
basilar artery. Stroke 2002
47. Hadani M, Bruk B, Ram Z, Knoller N, Spiegelmann R, Segal E.
Application of transcranial Doppler ultrasonography for the diagnosis
of brain death. Intensive Care Med 1999
48. RIMED Digi – One Manual de Equipo ECO DOPPLER
TRANSCRANEAL 2016
71
49. Fernández Domínguez J. El eco-doppler color transcraneal en el
estudio vascular cerebral. Neurol Arg. 2012.
50. Lynne Moore, André Lavoie, Stéphanie Camden. Stadistical Validation
of the Glasgow Coma Score. J Trauma 2006
51. Schram P, al e. Impaired cerebrovascular autoregulation in patients
with severe sepsis and sepsis-associated delirium. Critical Care. 2012.
52. Pereira F, al e. Correlación entre temperatura corporal, presión arterial
y concentración plasmática de óxido nítrico en pacientes con choque
séptico. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2014
53. Dubois Mea. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors.
Intensive Care. 2001
54. Van Rompaey B, Elseviers MM, Schuurmans MJ, et al. Risk factors for
delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit
Care 2009
55. Viruez JRGS, Ibáñez C. Reactividad cerebrovascular en sepsis y
shock séptico a gran altura. Revista de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y terapia Intensiva. 2014
56. Donelly J, et al. Regulation of the cerebral circulation: bedside
assessment and clinical implications. Critical Care. 2016
57. Papadopoulos M., Davies C., Moss R et al: Pathophysiology of septic
encephalopathy: a review. Crit Care Med 2000
58. Vincent JL, et al. The SOFA Modificado (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive
Care Med 1996
59. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL: The spectrum of
septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. JAMA
1996
60. Terborg C, Schummer W, Albrecht M, Reinhart K, Weiller C, Rother J
et al: Dysfunction of vasomotor reactivity in severe sepsis and septic
shock. Intensive Care Med 2001
72
61. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T,
Gautam S, Bernard GR, Inouye SK et al: Evaluation of delirium in
critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method
for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001
62. Piechnik SK, Yang X, Czosnyka M, Smielewski P, Fletcher SH, Jones
AL, Pickard JD: The continuous assessment of cerebrovascular
reactivity: a validation of the method in healthy volunteers. Anesth
Analg 1999
63. Eidelman L., Putterman D., Putterman C.: The spectrum of septic
encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. JAMA 1996
64. Isensee L., Weiner L., Hart B.: Neurologic disorders in a medical
intensive care unit. J Crit Care 1989
65. Ebersoldt M, Sharshar T, Annane D et al.: Sepsis-associated delirium.
Intensive Care Medicine 2007. Schramm Critical Care 2012
66 . Schramm P, Klein KU, Falkenberg L, M Berres, Closhen D, Werhahn
KJ, David M, Werner C, Engelhard K. Deterioro de la autorregulación
cerebrovascular en pacientes con sepsis grave. Critical Care. 2012
67.- Arnold, B.J., Von Reutern, G.M.: Transcranial Dopplersonography.
Examination techniques and normal reference values. Ultrasound Med
Biol1986
68.- Vavilala MS, Lee LA, Boddu K, Visco E, Newell DW, Zimmerman JJ,
et al. Cerebral autoregulation in pediatric traumatic brain injury. Pediatr
Crit Care Med 2004
69.- Lupetin AR, Davis DA, Beckman I, Dash N; Transcranial Doppler
Sonography, Radiographics.1995.
70. Adams RJ, Nichols FT, Hess DC. Transcranial Doppler. In Newell DW,
Aaslid R, eds. Normal values and physiological variables. New York:
Raven Press; 1992
71. Beletsky V, Krebs CA, Giyanani VI, Eisenberg RL,et al; Doppler Color.
Madrid: Marban Libros; 2001
73
72. Murillo F, Arteta D, Flores-Cordero JM, Muñoz-Sánchez MA, Rincon-
Ferrari MD, Rivera-Fernandez MV, et al. Utilidad del Doppler
transcraneal en la fase precoz del traumatismo craneoencefálico.
Neurocirugía 2002
73. Mervyn S. MD,FRCP: Clifford S. The Third International Consesnsus
Definitions for Sepsis and Srptic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016
74
ANEXOS
75
Anexo N 1. Formulario de recolección de datos demográficos
Anexo N 2. Datos fisiológicos al momento del estudio
DATOS FISIOLÓGICOS AL MOMENTO DEL ESTUDIO
Evaluación
TAM
FC
FR
Temperatura
Sat O2
Pc + (Procalcitonina)
PCR (Proteína C Reactiva)
VASOACTIVOS
Norepinefrina ug/kg/min
Dopamina ug/kg/min
Dobutamina ug/kg/min
Adrenalina ug/kg/min
Otros
SEDANTES / ANALGÉSICOS
Midazolam
Fentanilo
Remifentanilo
Propofol
Dexmedetomidina
Tramadol
Paracetamol
AINES
Otros
ANTIPSICÓTICOS
Haloperidol
Risperidona
Quetiapina
Benzodiacepina
Otros
VENTILACIÓN MECÁNICA
Invasiva
No invasiva
Modo A/C
Modo Dual
Otros
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Hospital: _________Número de Hcl o CC.:________ Edad: ______ Nombre: _________
Sexo: Masculino: ________ Femenino: ______ Peso: ______ Kg Fecha: __________________
SOFA Ingreso:_______ Días Hospitalización: _________________
Tipo de paciente:
Séptico: ___________ Clínico: ___________ Quirúrgico: _________ Traumatismo: ___________
Cirugía cardiaca: _______________ Otro: __________________
Diagnóstico principal Ingreso UCI:_________________________________________________
Abdominal: _________________ Respiratorio: ___________________ Ginecológico:
_______________ Urinario: _____________ Otros: ________
Vivo: ________________ Muerto: __________________ Lateralidad: __________________
76
Anexo N 3. Cambios conductuales al momento del estudio
CAMBIOS CONDUCTUALES Evaluación
Agitación
Tensión
Irritabilidad
Delirio
Alucinaciones
Miedo
Fotofobia
Desorientación
En persona, tiempo y espacio
Dificultad de concentración
Confusión
Dificultad de atención
Pensamientos desordenados
Convulsiones
Temblores
Espasmos involuntarios
Relajación de Esfínteres
Coma
Escala de Coma de Glasgow
Apertura verbal
Respuesta verbal
Respuesta Motora
Puntaje Glasgow
RASS
CAM ICU
RAMSAY
Anexo N 4. Escala de Coma de Glasgow
77
Anexo N 5. Escala Rass de Sedación y Agitación
Anexo N 6. Escala de Evaluación de Confusión en la UCI (CAM-ICU)
dd
78
Anexo N 7. Escala de Valoración de la Disfunción Orgánica SOFA(30)
Anexo N 8. Valores de Referencia Para Medir Velocidades e Índices
de impedancia en las Principales Arterias Cerebrales Por Medio del
DTC
79
Anexo N 9. Diagrama de Correlación de los Patrones Ecográficos y
los Estados Hemodinámicos Subyacentes
80
Anexo N 10. Consentimiento Informado
Estudio sobre los cambios circulatorios a nivel cerebral en pacientes sépticos con y sin trastornos neurológicos ingresados en Cuidados Intensivos.
81
Información del Consentimiento Informado
Hablar con el participante sobre la finalidad y los requisitos del
estudio.
Proporcionar volantes o folletos que describan el estudio o
proporcionar información en general acerca de la investigación
clínica.
Invite a los participantes hacer preguntas y responder a las
preguntas formuladas por el participante.
Darle al participante todo el tiempo necesario para leer el
documento de Consentimiento Informado y hacer preguntas al
respecto.
Darle al participante una copia del Consentimiento Informado para
llevar a casa y leer antes de firmarlo. Además dar al participante
una copia del Consentimiento Informado, después que el o ella
haya firmado.
Invite a los participantes a llamar al investigador en caso de que
tenga preguntas más adelante y proporcione los nombres y
números de teléfono de a la persona a llamar.
La información debe estar presentada en un lenguaje en el que
puedan entender, a un ritmo que pueda seguirse y de una manera
que invite a preguntar.
82
Anexo N 11. Certificado de Aprobación de Protocolo por el Instituto
Superior de Posgrados de la Facultad de Ciencias Médicas
83
Anexo N 12. Autorización Hospital Eugenio Espejo
84
Anexo N 13. Autorización Hospital Enrique Garcés
85
Anexo N 14. Autorización Hospital Pablo Arturo Suárez
86
Anexo N 15. Autorización Hospital San Francisco de Quito (IESS)
87
88
Anexo N 16. Autorización Hospital Nova Clínica Santa Cecilia
89
Anexo N 17. Lista de abreviaturas utilizada en la investigación
AB: Arteria Basilar ACA: Arteria Cerebral Anterior ACM: Arteria Cerebral Media ACP: Arterial Cerebral Posterior AOF: Arteria Oftálmica AV: Arteria Vertebral CAM-ICU: Escala de Evaluación de la Confusión en la UCI cm/s: centímetros por segundo DTC: Doppler Transcraneal EEG: Electro encefalograma ES: encefalopatía séptica FiO2: Fracción inspirada de oxigeno FSC: flujo sanguíneo cerebral FSCL: flujo sanguíneo cerebral local GC: gasto cardíaco GCS: Escala de GLASGOW HEC: Hipertensión Endocraneal HEE: Hospital Eugenio Espejo HEG: Hospital Enrique Garcés HPAS: Hospital Pablo Arturo Suarez HSFQ: Hospital San Francisco de Quito I.R: Índice de Resistencia IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IP cm/s: Índice de pulsatilidad en centímetros por segundo LCR: Líquido Cefalorraquídeo mcg/Kg/hr: Microgramos por kilogramo de peso por hora mcg/Kg/min: Microgramos por kilogramo de peso por minuto mg/dl: Miligramos por decilitro mg/Kg/hr: Miligramos por kilogramo de peso por hora min / L: Latidos por minuto ml/dia: Miligramos por Hora mmHg: Milímetros de mercurio mmol/ L: Miliosmol por Litro
NA: noradrenalina o adrenalina NOVA: Nova Clínica Santa Cecilia O2: Oxígeno ONS: óxido nítrico sintetasa ON: óxido nítrico PAM: Presión arterial media. PaO2: Presión arterial de oxígeno PC: Computador personal PCR: Proteína C reactiva PIC: Presión Intracraneal PPC: Presión de perfusión cerebral RASS: Escala de la agitación y sedación Richmond RMN: La resonancia magnética nuclear: RVC: Resistencia Vascular Cerebral SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SNC: Sistema Nervioso Central SOFA: Score para Evaluación de Fallo Orgánico Secuencial TAC: Tomografía Axial Computarizada TCE: Trauma Cráneo Encefálico UCI: Unidad de Cuidados Intensivos VD: Velocidad Diastólica: VFSC: Velocidad de Flujo Sanguíneo Cerebral VM cm/s: Velocidad Media en centímetros por segundo VMI: Ventilación mecánica invasiva VMNI: Ventilación mecánica no invasiva VS: Velocidad Sistólica VSP: Velocidad Sistólica Pico
90
Anexo N18. Glosario
Afasia: Trastorno del lenguaje caracterizada por incapacidad o dificultad
de comunicarse mediante el habla, la escritura o la mímica y se debe a
lesiones cerebrales.
Agitación: Estado de excitación y nerviosismo que conlleva en ocasiones
a moverse de forma brusca, inquieta y repetida o a respirar
aceleradamente y con dificultad.
Alucinaciones: Percepción que no corresponde a ningún estímulo físico
externo. Sin embargo, la persona siente esa percepción como real. La
alucinación es considerada como una pseudo-percepción dada la
ausencia de un estímulo externo.
Coma: El coma es un estado profundo de inconsciencia. Una persona en
coma está viva pero incapaz de moverse o responder a su entorno. El
estado de coma se puede presentar como una complicación de una
enfermedad
subyacente o como resultado de lesiones, tales como traumatismo del
cráneo
Convulsiones: Síntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal
en el cerebro que conlleva a hallazgos físicos como la contracción y
distensión repetida y temblorosa de uno o varios músculos de forma
brusca y generalmente violenta.
Delirium: Síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por deterioro
global de las funciones cognitivas, depresión del nivel de conciencia,
trastornos de la atención e incremento o disminución de la actividad
psicomotora.
91
Desorientación: Pérdida de la noción del tiempo y del espacio, propia de
las alteraciones anatómicas o de la función del sistema nervioso central.
Confusión: Oscurecimiento de la conciencia acompañado de trastornos
de orientación temporal y espacial, de la memoria, delirio. Puede ser
provocado por infecciones, intoxicaciones, causas orgánicas o
neurológicas (epilepsia, tumores). Existen varios grados que van desde
una leve obnubilación hasta el estado de estupor.
Ecografía Doppler Transcraneal (DTC): técnica no invasiva que evalúa
el flujo sanguíneo dentro del polígono de Willis y el sistema vertebro
basilar. La evaluación se basa en la interpretación de la medición de
velocidad de flujo a través del vaso sanguíneo isonado.
Electroencefalograma (EEG): es una exploración neurofisiológica
basada en el registro de la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones
basales de reposo, en vigilia o sueño, y durante diversas activaciones
(habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa intermitente) mediante
un equipo de electroencefalografía.
Encefalopatía Séptica (ES): término médico asignado para describir una
anormalidad neuropsiquiátrica causada por toxicidad del cerebro y del
sistema nervioso secundario a insuficiencia hepatocelular y/o derivación
sanguínea porto-sistémica (por exposición del cerebro a concentraciones
elevadas de sustancias tóxicas.
Estudios aleatorizados: grupo de personas que participan en un estudio
y que reciben el nuevo tratamiento que se investiga. Significa que los
participantes que recibirán un tratamiento específico son asignan al azar.
Estudio experimental: El estudio experimental es un ensayo
epidemiológico, analítico, prospectivo, caracterizado por la manipulación
92
artificial del factor de estudio por el investigador y por la aleatorización (o
randomización) de los casos o sujetos en dos grupos, llamados «grupo
control» («grupo de control») y «grupo experimental» (o «grupo de
experimentación»). Estudio que implica tomar mediciones del sistema
bajo estudio, manipular el sistema y luego tomar mediciones adicionales
usando el mismo procedimiento para determinar si la manipulación ha
modificado los valores de las mediciones.
Espasmos involuntarios: contracción involuntaria de un músculo o
grupo de ellos, que cursa con dolor leve o intenso, y que puede hacer que
dichos músculos se endurezcan o se abulten.
Estudios multicéntricos: es un estudio clínico controlado que se realiza
en diferentes hospitales bajo una dirección única y un protocolo unificado,
con el objetivo de determinar la efectividad o no de lo que está probando.
Existen tres motivos fundamentales para los estudios multicéntricos:
a) El número de casos.
b) Desarrollo, rapidez.
c) La amplitud de la generalización.
Estudio observacional: no necesita manipulación experimental. Por el
contrario, los datos son recogidos y las correlaciones entre predictores y
la respuesta son investigadas.
Estudio prospectivo de cohortes: Los estudios de cohorte prospectivos
son semejantes a los ensayos clínicos aleatorizados en el sentido de que
los sujetos de estudio se siguen en el curso de la exposición hasta la
aparición del evento que interesa, pero a diferencia del ensayo clínico
aleatorizado, donde el investigador asigna la exposición, en los estudios
de cohorte el investigador observa a los sujetos después de ocurrida la
exposición.
93
Fotofobia: Intolerancia anormal a la luz por la molestia o dolor que
produce, originada por enfermedades oculares; aparece como síntoma de
algunas afecciones neurológicas.
Hiperemia: La hiperemia es un aumento en la irrigación a un órgano o
tejido. Puede ser activa (arterial), o pasiva (venosa). Generalmente va
acompañada de aumento en la temperatura y a veces, también de
volumen.
Índice de resistencia o de Pourcelot: Uno de los valores más difundidos
de la ecografía Doppler vascular es el índice de resistencia desarrollado
por Léandre Pourcelot el cual refleja la resistencia al flujo arterial
originado por el lecho microvascular distal al sitio de la medición. Se
emplea en arterias que no tienen flujo reverso, el valor máximo que puede
alcanzarse es igual a uno.
La fórmula de este instrumento es:
Índice de pulsatilidad o de Gosling: El índice de pulsatilidad o índice de
Gosling es uno de los parámetros más utilizados en el análisis de las
ondas del flujo vascular evaluando la relación entre el funcionamiento
cardiaco y la resistencia periférica.
Isquemia: estrés celular causado por la disminución transitoria o
permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de
oxígeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminación de productos del
metabolismo de un tejido biológico.
94
Media: La media en estadística es comúnmente llamada promedio:
Mediana: Es el valor que ocupa el lugar central de todos los datos
cuando éstos están ordenados de menor a mayor. La mediana se
representa por Me. .La mediana se puede hallar sólo para variables
cuantitativas.
Miedo: Sensación de angustia provocada por la presencia de un peligro
real o imaginario.
Moda: Medida que se relaciona con la frecuencia con que se presenta el
dato o los datos con mayor incidencia, con lo que se considera la
posibilidad de que exista más de una moda para un conjunto de datos. La
notación mas frecuente es la siguiente: Mo y . Esta medida puede
aparecer tanto para datos cualitativos como cuantitativos. Cuando un
conjunto de datos tiene una moda la muestra es unimodal, cuando tiene
dos modas bimodal, cuando la muestra contiene mas de un dato repetido
se dice que es multimodal y un último caso es cuando ningún dato tiene
una frecuencia, se llama muestra amodal.
PAM Presión arterial media: El valor de presión arterial media, es
aquella presión constante que, con la misma resistencia periférica
produciría el mismo caudal (volumen minuto cardíaco) que genera la
presión arterial variable (presión sistólica y diastólica).
PIC Presión Intracraneal: es el resultado de la relación dinámica entre el
cráneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral está
constituido por el propio parénquima, por el volumen sanguíneo cerebral
(VSC) y por el volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
PPC Presión de perfusión cerebral: se define como la diferencia entre
la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intracraneal (PIC).
95
PPC La presión de perfusión cerebral: es el gradiente de presión que
causa el flujo de sangre al cerebro (la perfusión cerebral).
RVC resistencia vascular cerebral (la resistencia de las arteriolas
cerebrales)
Preguntas PICO: Formulación y estructuración de las preguntas clínicas
en formato PICO.
Paciente: grupos de edad, estadio de la enfermedad, comorbilidad,
etc.
Intervención: intervención, factor pronóstico, agente etiológico,
prueba diagnóstica, etc.
Comparación: se refiere a la alternativa a intervención del estudio,
tales como: tratamiento habitual o placebo, ausencia de un factor
de riesgo, ausencia de agente etiológico, patrón de referencia de
una prueba diagnóstica, etc.
Resultados (outcomes): variables de resultado clínicamente
importantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o
etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica
(sensibilidad, especificidad, coeficientes de probabilidad y valores
predictivos) en el caso de los estudios de pruebas diagnósticas.
Relajación de esfínteres: salida involuntaria de micción o defecación
producto de alteraciones neurológicas del paciente.
RNM La resonancia magnética nuclear: Prueba diagnóstica con la que
se obtienen imágenes del interior del cuerpo. Se basa en el
procesamiento de ondas de radio que pasan por el paciente, el cual es
sometido a un potente campo magnético.
RVC: Resistencia Vascular Cerebral: (la resistencia de las arteriolas
cerebrales)
96
Somnolencia: Estado en el que se tiene sensación de cansancio,
pesadez, sueño, embotamiento de los sentidos y torpeza en los
movimientos.
SOFA: Score para Evaluación de Fallo Orgánico Secuencial (SOFA)
TAC Tomografía Axial Computarizada: con que se denomina un método
de exploración radiológica que permite el estudio de un órgano,
especialmente el cerebro, desde distintos planos.
Tartamudez: Trastorno del habla, permanente o circunstancial,
caracterizado por las repeticiones e interrupciones involuntarias en la
emisión de palabras, acompañado de diversos movimientos del rostro y
alteraciones respiratorias.
Temblores: Movimiento involuntario de tipo oscilatorio, repetitivo,
generalmente rítmico, producido por la contracción alternada de los
músculos agonistas y antagonistas que mueven una o más articulaciones
del cuerpo pudiendo afectar una zona o la totalidad del mismo.
Tensión: Estado anímico de excitación, impaciencia, esfuerzo o
exaltación producido por determinadas circunstancias o actividades.
Irritabilidad: La irritabilidad está considerada como una capacidad
homeostática de los seres vivos para responder ante estímulos que dañan
su bienestar o su estado natural.
Velocidad de flujo sanguíneo cerebral (VFSC), El flujo sanguíneo
cerebral, o FSC, es el suministro de sangre al cerebro en un momento
dado. El cerebro en el humano representa el 2% de su peso corporal total,
sin embargo recibe del 12% al 15% del gasto cardíaco (GC) y consume el
20% del oxígeno (O2) total. En un adulto, el FSC es de 750 mililitros por
97
minuto, aunque no es uniforme en todo el cerebro, pues en función de sus
diversas actividades existen zonas donde su volumen varía, dándose el
llamado flujo sanguíneo cerebral local (FSCL), el cual es 4 veces mayor
en la sustancia gris que en la sustancia blanca (25 ml/100g/min para la
sustancia blanca y 70-90 ml/100g/min para la sustancia gris).
Velocidad Media (Vm): Es el parámetro mas utilizado en la práctica
clínica, se mide en cms/seg y se calcula mediante la siguiente fórmula:
Vm: VSP + (2xVDF) / 3. Al igual que con la VSP, existen tablas con las
Vm´s de las diferentes arterias del polígono y sistema vertebro basilar
ajustadas a la edad. Siempre se evaluará la simetría con el segmento de
la arteria homóloga contralateral para poder establecer si existen
diferencias. En términos generales, una asimetría de velocidades de al
menos un 30% se puede considerar como una diferencia significativa.
Velocidad sistólica Pico (VSP): que es la máxima velocidad que alcanza
la onda durante la sístole cardiaca y que se mide en cms/seg. Las
velocidades dependerán del estado hemodinámico, la edad (a menor
edad mayor velocidad), y las resistencias periféricas. Existen tablas
estandarizadas con valores para las diferentes arterias intracraneales y
ajustadas a la edad (Alexandrov; 2004, Soriano et al; 2000, Molina et al;
2000)