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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POSTGRADO

“REACTIVIDAD DEL PPD EN LACTANTES MENORES DE 6 MESES VACUNADOS CON BCG. INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD DEL

NIÑO-2000”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Para optar el Título de :

ESPECIALISTA EN MEDICINA PEDIATRICA

AUTOR

JAVIER LIZANDRO AMAT CHAVEZ

LIMA – PERÚ 2003

A mis Padres Hernán y Rosa

Que supieron llevarme por

El camino de la Responsabilidad,

Dedicación y

Honestidad.

INDICE

Resumen

Introducción

Métodos

Resultados

Discusión

Conclusiones y Recomendaciones

Bibliografía

Anexo

Reactividad del PPD en lactantes menores de 6 meses vacunados con BCG. Instituto Especializado de Salud del Niño-2000. Amat Chavez, Javier Lizandro.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

RESUMEN

Objetivos. Determinar la reactividad del PPD en lactantes menores de 6

meses vacunados con BCG sin contacto Tuberculoso Intradomiciliario en el

Instituto Especializado de Salud del Niño (IESN) en el año 2000. Así mismo

determinar la reacción media del PPD de acuerdo al sexo y la edad y la

proporción de positividad al PPD de acuerdo a la edad en meses.

Métodos. Se revisaron los Registros de PPD del IESN y se consideraron 276

lactantes de 6 meses o menos que recibieron la vacuna BCG. Se excluyeron

56 historias clínicas incompletas. Se retiraron del estudio a 19 lactantes con

contacto Tuberculoso, a 16 desnutridos y a un inmunodeprimido.

Resultados. Se analizaron 188 lactantes, 101 varones y 87 mujeres. El 26.6%

tuvo reactividad de 5 a 9 mm y 9% reactividad de 10mm o mas. La reacción

media al PPD fue de 2.89 mm, en los varones fue de 3.20 mm y en las mujeres

de 2.54 mm. La mayor reacción media se produjo en los lactantes de 5 meses

(3.82mm). En los 17 lactantes (9%) que tuvieron reacción positiva, el estudio

para descarte de TBC fue negativo.

Conclusiones. Cerca de la tercera parte (35.6%) de los lactantes con

antecedente de BCG y sin contacto TBC muestran una reacción al PPD de 5

mm o mas. El 9% muestran reactividad positiva con estudio para TBC

pulmonar negativo. La reactividad al PPD es mayor en lactantes de 5 meses.




La reacción al PPD es de utilidad en el diagnostico de Tuberculosis en

lactantes < de 6 meses, pero debe ser interpretada en el contexto del

antecedente de vacunación con BCG y la historia de contacto tuberculoso.

Palabras Clave: PPD, BCG, Tuberculosis.




INTRODUCCION

La Tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas que causa gran

morbimortalidad en el Perú y el mundo, sobretodo en poblaciones afectadas

por el hambre, la desnutrición y el hacinamiento. En 1995 la OMS llama a la

Tuberculosis la principal infección aislada que causa la muerte en adultos y

calcula que en esta década ocurrirán en todo el mundo 90 millones de casos

nuevos y morirán 30 millones de personas, de los cuales una tercera parte

corresponden a edades pediátricas. En el Perú en el año 2000 se estimaba que

la incidencia de Tuberculosis Pulmonar activa era de 111 casos por 100,000,

pero existen zonas con mayor incidencia. (1)

La vacunación con BCG (Bacilo Calmette Guerin) al nacer forma parte del

esquema de vacunación propuesto por el Ministerio de Salud de Perú y por

otras entidades de Salud Mundiales, con el fin de disminuir la incidencia

principalmente de las formas graves de Tuberculosis. El PPD es un examen de

mucha utilidad en el diagnostico de la Tuberculosis Infantil, dado que esta suele

ser paucibacilar en su forma Pulmonar y el aislamiento de la micobacteria en

este grupo poblacional resulta muy difícil. (2) La interpretación del resultado del

PPD en lactantes menores de 6 meses previamente vacunados con BCG y

expuestos a la infección tuberculosa suele originar controversias, pues la

vacunación con BCG puede producir reactividad en el PPD. (3-8) La correcta

interpretación del resultado de esta prueba pasa por entender en que momento




y en que magnitud la vacunación con BCG puede darnos un resultado de PPD

positivo en un lactante no expuesto a un contacto especifico. (3,9)

Se describe en algunas publicaciones que la vacunación con BCG luego del

nacimiento, puede producir una reactividad del PPD cuando este es tomado

semanas después de la vacunación, (3-5,9-13) en otras esta reactividad se pierde

con el tiempo (9) y en algunas no se demuestra ninguna relación. (14,15) El mayor

porcentaje de estos trabajos son realizados en poblaciones pediátricas que

incluyen escolares y no se especifican con precisión durante que momento y en

que magnitud se puede dar esta reactividad por la vacunación con BCG. En

nuestro medio existen tres trabajos realizados en lactantes, uno solo incluye

lactantes de 6 y 9 meses y no se demostró relación entre la BCG y la

reactividad del PPD (15), en otro se evalúan a lactantes de 3 y de 6 meses

encontrándose reactividad a la tuberculina luego de la vacunación en una

población de 40 lactantes (9) y en un ultimo estudio se evalúa a lactantes de 6

meses encontrándose un 20 % de reactividad. (13) Un trabajo realizado en la

India demuestra reactividad al PPD en un grupo de neonatos pretermino luego

de la aplicación de BCG, lo cual supone que la reactividad puede estar

presente antes de los 3 meses de edad. (11,16,17) Varios trabajos parecen

concluir que la reactividad del PPD producida por la vacuna BCG no excede los

10mm. (18,19)




La reacción de tuberculina o de PPD (Derivado Proteico Purificado) no es mas

que la aplicación intradérmica de un extracto de cultivo de bacilos tuberculosos,

la cual producirá activación de Linfocitos T previamente sensibilizados y una

serie de eventos que llevan a una reacción de hipersensibilidad retardada (Tipo

IV) a nivel dérmico si la persona a estado previamente expuesta a la

Mycobacteria (sensibilización antigénica). La reacción dérmica se produce por

vasodilatación, edema, y la infiltración de linfocitos, basofilos, monocitos, y

neutrofilos en el lugar de la inyección del antigeno. La sensibilización de los

linfocitos usualmente alcanza un nivel adecuado para producir una reacción de

induración detectable entre 2 y 10 semanas después de la exposición a la

Mycobacteria o sus componentes. (6,11) Este PPD a sido producido a pedido

de la OMS en el Staten Serum Institute de Copenhague y es llamado lote de

PPD Rt 23, se usa desde hace varios años en muchos países. (3,8)

La OMS considera significativa una reacción de 10 mm o más de induración,

leída a las 48 a 72 horas, pero debemos tener en cuenta que ésta, que es la

recomendación internacional, solo tiene validez para los estudios

epidemiológicos. (3,20) En su aplicación clínica, deben considerarse varios

factores (prevalencia de la enfermedad tuberculosa en la localidad, infección

por otras mycobacterias, coexistencia de enfermedades subyacentes,

antecedente de vacunación con BCG, etc.) por lo que cualquier grado de

induración puede ser significativo. En general los niveles de positividad se

clasifican en 3 grupos de acuerdo a ciertos criterios:




- PPD mayor de 5 mm: en contactos recientes, inmunocomprometidos

y con tuberculosis activa.

- PPD mayor de 10 mm: en personas que residen en zonas de alta

prevalencia de tuberculosis, en menores de 4 años y en personas

con riesgo alto de exposición.

- PPD mayor de 15 mm: Se considera positivo en personas con bajo

riesgo de exposición.

Esta es la sistemática mas recomendada en la mayoría de referencias,

(2,5,7,8,20,21) sin embargo debe considerarse siempre en el contexto del paciente,

la localidad donde vive y el grupo etareo al que pertenece. (2,8,22)

Esta reacción puede resultar positiva frente a la exposición a un bacilo

tuberculoso de tipo humano, a una Mycobacteria no tuberculosa del ambiente o

al bacilo bovino atenuado de la vacuna BCG. De manera que esta reacción no

es suficientemente específica para discriminar entre los infectados con el bacilo

de Koch y los vacunados con la cepa bovina atenuada del BCG. (3,4,6,8)

Por otro lado la reacción de tuberculina (PPD) puede negativizarse transitoria o

permanentemente, en el curso de algunas infecciones virales, la presencia de

condiciones o enfermedades anergizantes (desnutrición, inmunodepresión,

etc.) y la acción de drogas inmunodepresoras. (3-5,7)




En general algunos autores aceptan que la vacunación previa con BCG puede

producir una reacción de induración que no excede a 10 mm,(3,5,12) sin

especificar el tiempo y la magnitud de esta respuesta en lactantes menores.

El Objetivo del presente trabajo es evaluar en que momento y magnitud la

vacunación con BCG al nacer puede influenciar la reactividad del PPD en

lactantes menores de 6 meses sin un antecedente de contacto Tuberculoso

Intradomiciliario previo y que son sometidos a esta prueba como parte del

protocolo de estudio previo a una intervención quirúrgica en el Instituto

Especializado de Salud del Niño en el año 2000. Así mismo determinar la

reacción media del PPD en mm de acuerdo a la edad en meses y determinar la

proporción de positividad al PPD de acuerdo a la edad en meses.




METODOS

Lugar de Estudio y Población:

El estudio fue realizado en el Servicio de Neumología del Instituto

Especializado de Salud del Niño (IESN) Lima, durante el Periodo enero a

diciembre del 2000. Se revisaron en forma retrospectiva los Registros de PPD

del Servicio para dicho periodo y se consideraron en este estudio a 276

lactantes de 6 meses o menos que recibieron previamente la vacuna BCG y a

los cuales se les realizo el PPD como parte del estudio pre-quirúrgico. Se

excluyeron del estudio a 56 lactantes que tenían una Historia clínica incompleta

o extraviada.

Vacunación con BCG:

Fue consignada como presente en el registro de PPD si el lactante tenía la

cicatriz en el hombro derecho o el carne de vacunación que lo acredite. En

nuestro medio la vacunación con BCG se realiza en forma sistemática luego

del nacimiento o durante el primer mes de vida, utilizando 0.1 ml de Vacuna

BCG y es aplicado en la región deltoidea derecha.

Aplicación y lectura del PPD:

El PPD fue aplicado en el Servicio de Neumología por personal de enfermería,

inoculando a nivel subdermico de la cara dorsal del antebrazo 0.1 ml de

Derivado proteínico purificado RT-23, siguiendo la técnica habitual de Mantoux.




La induración fue leída 72 horas después en el mismo servicio y por el mismo

personal, utilizando el método del lapicero. El diámetro de la induración fue

registrada en milímetros.

Definición de términos:

- Contacto Tuberculoso: Tomado de la historia clínica y consignado como

positivo si algún familiar tenia tuberculosis en el mismo domicilio durante el

periodo de vida del lactante.

- Estado Nutricional adecuado: Lactantes con un Peso para la edad entre los

percentilos 10 y 90. Se usaron las tablas de Crecimiento de Peso para la edad

recomendadas por la NCHS-OMS. El peso del lactante se consigno en

kilogramos y fue tomado durante el periodo del estudio pre-quirúrgico.

Recolección de datos:

Se revisaron las historias Clínicas de 224 lactantes y se registraron los datos

consignados en la Ficha de Recolección de datos (anexo 1). Se retiraron del

estudio a 19 lactantes con antecedente de Contacto Tuberculoso, así mismo se

retiraron a otros 16 lactantes considerados desnutridos por estar su peso

debajo del percentil 10 para la edad y se excluyo a un lactante con diagnostico

de Inmunodeficiencia. Finalmente se realizo el análisis con 188 lactantes.




Análisis Estadístico:

Los datos de los 188 lactantes fueron introducidos en una base de datos del

software SPSS 11.0 para Windows, se consigno el número de historia clínica,

la edad en meses, el sexo, el peso en kilogramos y el diámetro del PPD en

milímetros. Se realizo el análisis de acuerdo al sexo, la reacción media al PPD

en relación a la edad y el sexo, el grado de reactividad frente a la vacuna en

relación al sexo y la edad, el porcentaje y el grado de la reactividad en cada

grupo etareo. Se considero como reactividad negativa si la medida del PPD fue

entre 0 y 4 mm, como reactividad intermedia entre 5 y 9 mm y como reactividad

positiva a una medida mayor o igual a 10 mm.




RESULTADOS

Se revisaron las historias clínicas de 224 lactantes de los cuales fueron

excluidos 19 lactantes por tener contacto tuberculoso intradomiciliario, 16 por

ser considerados desnutridos y 1 por inmunodepresión. Se incluyeron

finalmente en el estudio 188 lactantes, de los cuales 101 (53.7%) eran varones

y 87 (46.3%) mujeres. La distribución por edad se muestra en la tabla 1, con

una mayor proporción de lactantes de 3 meses (25.5%) y una menor en

lactantes de 1 mes (1.6%).

Edad N° de

Lactantes Porcentaje Reacción Media

1 m

2 m

3 m

4 m

5 m

6 m

3

37

48

38

28

34

1.6 %

19.7 %

25.5 %

20.2 %

14.9 %

18.1 %

0

2.29

3.12

1.97

3.82

3.76

Total

188

100 %

2.89

Tabla 1. Numero de Lactantes, porcentaje y reacción media por Grupo etareo.




La reacción media de todos los l88 lactantes fue de 2.89 mm y la reacción

media según sexo fue de 2.54 mm para las mujeres y de 3.20 mm para los

varones. La reacción media de acuerdo a la edad se muestra en la tabla 1

donde se evidencia un mayor grado en el grupo de 5 y 6 meses.

La reactividad frente al PPD fue dividida en 3 grupos (Tabla 2), los que tenían

reactividad negativa de 0 a 4 mm (64.4 %), los que tenían reactividad

intermedia de 5 a 9 mm (26.6 %) y los que eran considerados positivos con una

reactividad igual o mayor de 10 mm (9 %).

Grado de Reactividad

Numero

Porcentaje

0 a 4 mm 121 64.4 %

5 a 9 mm 50 26.6 %

10 mm a mas 17 9.0 %

Total 188 100 %

Tabla 2. Numero de Lactantes y porcentaje por Grupo de reactividad.

En la tabla 3 y el grafico 1 se muestra el número y porcentaje de reactividad

para cada grupo etareo y según los tres grupos de reactividad (negativa,

intermedia y positiva). Se obtuvo mayor porcentaje de reactividad intermedia

(de 5 a 9 mm) a los 3 meses (37.5% de todos los lactantes de 3 meses) y una

mayor reactividad positiva en los lactantes de 5 meses (18%).




Grafico 1

0

20

40

60

80

100

Po

rcen

taje

1 2 3 4 5 6

Edad en meses

Porcentaje y Grado de Reactividad por Edad

0 - 4 mm

5 a 9 mm

10mm o mas




0 a 4 mm

5 a 9 mm

10 mm a mas

N°

%

N°

%

N°

%

Total

1 m

2 m

3 m

4 m

5 m

6 m

3

26

28

30

15

19

100%

70.2%

58.3%

78.9%

53.5%

55.8%

-

10

18

4

8

10

-

27.0%

37.5%

10.0%

28.5%

29.4%

-

1

2

4

5

5

-

2.8%

4.2%

11.1%

18.0%

14.4%

3

37

48

38

28

34

Tabla 3. Porcentaje y Número de lactantes de acuerdo a la edad y el grado de

Reactividad.

De los 17 pacientes con reactividad mayor de 10 mm, 13 lactantes tuvieron 10

mm de reacción y solo 1 tuvo reactividad mayor de 15 (con 20 mm de

reacción), este lactante de 6 meses tenia una malformación ano rectal, no tenia

contacto tuberculoso, el examen físico y la radiografía de tórax eran normales.

Ningún lactante con reactividad mayor o igual a 10 mm y sin antecedente de

contacto fue diagnosticado como tuberculosis, luego de haber sido sometido a

un estudio de descarte.

De los 19 lactantes retirados del estudio por tener el antecedente de contacto

Tuberculoso, 5 tuvieron una reactividad intermedia (26.3 %) y 7 (36.8 %)




tuvieron una reactividad positiva. En lactantes con contacto TBC la reactividad

con 5 mm o mas alcanzo el 63.1%.

El motivo de estudio del PPD en los 188 lactantes fue por Malformaciones

Labio palatinas 38 (20.2%), Hernia inguinal 43 (22.8%), Hidrocefalia y

Malformaciones raquídeas 28 (14.8%), tumoraciones 19 (10%) y el resto por

otras causas.

Si consideramos la reactividad en dos grupos de acuerdo a la edad (Tabla 4),

es decir los reactores negativos (0 a 4 mm) y los reactores con 5mm o mas,

podemos observar un mayor porcentaje de reactividad a los 5 meses.

0 a 4 mm

5mm a mas

N°

%

N°

%

Total

1 m

2 m

3 m

4 m

5 m

6 m

3

26

28

30

15

19

100%

70.2%

58.3%

78.9%

53.5%

55.8%

-

11

20

8

13

15

-

29.8%

41.7%

21.1%

46.5%

43.8%

3

37

48

38

28

34

Tabla 4. Número y Porcentaje de reactividad por edad y en 2 grupos de Reactividad.




DISCUSIÓN

La interpretación de la reactividad frente al PPD, puede ser influenciada por

diversos factores como el estado nutricional, la exposición natural al bacilo y la

vacunación previa con BCG. Esta última es siempre difícil de interpretar por el

juego de varios factores. La exclusión de factores como la desnutrición y la

exposición natural al bacilo, dejaría principalmente en juego la influencia de la

vacunación previa con BCG en el resultado final del PPD.

En nuestro estudio, la reactividad del PPD vario con la edad del lactante y por

lo tanto con el tiempo transcurrido desde la vacunación. La reactividad se

produce a partir del segundo mes, teniendo el mayor porcentaje de reactividad

intermedia (de 5 a 9 mm) en los lactantes de tres meses (37.5%), y el mayor

porcentaje de reactividad positiva (10 mm a mas) a los 5 meses. Si

consideramos a los lactantes en dos grupos (Tabla 4), los de reactividad

negativa y los de reactividad mayor o igual a 5 mm, entonces el mayor

porcentaje de reactividad se da a los 5 meses (46.5%), casi la mitad de este

grupo de lactantes presentan una reacción de 5 mm a mas. Esto también es

evidente al realizar el análisis considerando la reacción media de los lactantes

por cada grupo etareo (Tabla 1), llegando a ser mayor (3.82 mm.) a los 5

meses.




A los 6 meses la reacción media es de 3.76 mm, este promedio es algo mayor

al presentado por un estudio nacional previo con 2.9 mm, (13) pero es algo

menor al presentado en un estudio nacional del año 1986, donde la reactividad

media a los 6 meses fue de 4.1%. El porcentaje de reactividad intermedia (5 a

9 mm) a los 6 meses en nuestro estudio es de 29.4 %, cifra mayor que un

estudio nacional previo en donde el porcentaje solo alcanzo el 20%. (13)

El 26.6% de la población total estudiada tuvo una reactividad intermedia, el 9%

fue positiva y en el 64.4% fue negativa, podemos decir que el 35.6% de los

lactantes tuvo una reacción de 5 mm o mas, la cual puede ser atribuida al

efecto de la vacunación previa con BCG, estos porcentajes son algo mayores

en relación a estudios previos en los cuales describen un porcentaje de

reactividad mas baja en previamente vacunados con BCG. (9, 13, 15)

Varios reportes refieren que la vacunación previa con BCG no produce

reacciones mayores a 10 mm, (3,15,11) nosotros encontramos 17 lactantes (9%)

con reactividad positiva sin antecedente de contacto tuberculoso y con estudio

negativo para tuberculosis. De manera que el PPD puede producir reacciones

positivas en un porcentaje bajo como se demuestra en nuestro estudio y se

refiere como excepcional en la literatura. (18) Esta condición puede ocurrir en

lactantes que presenten una gran reactogenicidad a los antigenos del PPD.




En nuestro estudio la reacción media varia de acuerdo al sexo. La reacción

media en mujeres fue de 2.54 mm y en hombres de 3.2 mm, pero no resulta ser

significativa (P= 0.27; Prueba t ). Esta diferencia también se ha encontrado en

un estudio previo, (13) con 2.6 para mujeres y 3.2 para varones, que tampoco

fue significativa.




CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Nuestro estudio mostró que cerca de la tercera parte (35.6%) de los lactantes

con antecedente de vacunación con BCG y sin antecedente de contacto

Tuberculoso muestran una reacción al PPD de 5 mm o mas.

Cerca del 9% de lactantes muestran una reactividad positiva (10 mm a más) sin

tener antecedente de contacto tuberculoso y con estudio para TBC pulmonar

negativo.

La reactividad al PPD se da en mayor proporción en lactantes de 5 meses en

nuestro estudio.

No hay relación entre la reacción media y el sexo de los lactantes.

Se evidencio que el 63.1% de lactantes con antecedente de contacto

tuberculoso tuvieron una reacción de 5mm o mas, de manera que el

antecedente epidemiológico es de suma importancia.

La reacción al PPD es de utilidad en el diagnostico de Tuberculosis en

lactantes menores de 6 meses.

Es recomendable la interpretación de la reactividad del PPD en el contexto del

antecedente de vacunación con BCG y la historia de contacto tuberculoso

intradomiciliario en lactantes menores de 6 meses.

Se hace necesario llevar a cabo un estudio prospectivo y mas amplio para

determinar si el sexo puede influenciar la reactividad del PPD en lactantes con

vacunación previo con BCG.




BIBLIOGRAFIA

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infantil. Tesis. Lima: UPCH:FMAH, 1990.



ANEXO 1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

FICHA No :..................

HC:..............................

1.- EDAD (meses):................

2.- SEXO: Masculino ( 1 ) Femenino (2 )

3.- Vacunación con BCG:

SI ( ) NO ( )

3.- Contacto Tuberculoso:

SI ( ) , NO ( )

5.- Patología Previa:

...................................................

...................................................

...................................................

6.- Peso:...............

8.- PPD:

Edad de aplicación (meses):.................

Resultado (milímetros):........................

9.- Estado de Nutrición:

P/E:....................

10.- Causa de Solicitud del PPD:

Pre-Quirúrgico: SI ( ) NO ( )

Descarte de TBC: SI ( ) NO ( )

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