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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Uso de los fluoruros y de los derivados de la caseina en los Procedimientos de Remineralizacion

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

elaborado en el curso de Odontopediatría II

ALUMNOS

Aguirre Montes, Patricia

Ayala Gonzales Grascely

Barreda Torres, Oscar

Berrocal Medrano, Cynthia

Chacaltana Huaranga, Erick

Cueto Astete, Karen

Flores Diaz, Berenice

Inga Paucar, Manfred

Lozano De La Cruz Grecia

Pastor Yataco, Shamila

Torres Egoavil Melissa

ASESOR

Alvarez Paucar Maria Angelica

LIMA – PERÚ 2010

DEDICATORIA

Dedico este trabajo de investigación a DIOS por ser quien ha estado a nuestro lado en

todo momento, por estar en cada paso que damos, por fortalecer el corazón e iluminar

nuestra mente y por haber puesto en el camino a aquellas personas que han sido nuestro

soporte.

A nuestra asesora y amiga, C.D. Mg Álvarez Paucar María Angélica, por haber depositado

su confianza en nosotros y brindarnos su apoyo incondicional en la realización de este

proyecto.

ÍNDICE

I. INTRODUCCION

II. OBJETIVOS ……………………………………………………………………. 1

III. MARCO TEORICO:

3.1. CARIES DENTAL (Definición)………………………………………………. 2

3.2.1. TEORIA ETIOLOGICAS……………………………………………………….. 2

3.2.2. PROCESO DES – RE ………………………………………………………….. 5

3.2.3. AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS QUE INTERVIENE FAVORABLEMENTE EN EL PROCESO DES/RE DE LA CARIES DENTAL……………………………… 8

3.2. FLUORUROS. (Definición, Mecanismo de acción)……………………… 10

3.2.1. ANTECEDENTES HISTORICOS……………………………………………….. 13

3.2.2. MECANISMO DE ACCION……………………………………………….……. 10

3.2.3. MEDIOS DE ABASTECIMIENTO …………………………….………………. 11

3.2.3.1. FLUORUROS COLECTIVOS: mecanismo de acción, ………………………… 14

A. AGUA FLUORADA……………………………………………………… 19

B. FLUOR EN LECHE……………………………………………………….. 16

C. FLUOR EN SAL ………….. ……….…………………………………….. 16

D. AGUA EMBOTELLADA,………………………………………………… 17

E. FLUORUROS EN ALIMENTOS: MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES ………………………………………………….. 17

3.2.3.2. FLUORUROS DE AUTOAPLICACIÓN: DENTRIFICO FLUORADO, MECANISMO DE ACCION……………………………………………………………………………… 20

3.2.3.3. FLUORUROS PROFESIONALES: GELES (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES, PROCEDIMEINTO), ESPUMA (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES, PROCEDIMIENTO), BARNIZ (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES, PROCEDIMIENTO)………………………………………………………………….. 23

3.2.3.4. COMBINACIONES: CON ANTIMICROBIANOS………………………………… 40

3.3. DERIVADOS DE CASEINA……………………………………………………. 42

3.3.1. ANTECEDENTES HISTORICOS ……………………………………………… 43

3.3.2. MECANISMO DE ACCION DEL FOSFOPEPTIDO DE CASEINA – ACP….. 45

3.3.3. PRESENTACIONES DE CPP-ACP …………………………………………….. 47

3.3.3.1. CPP-ACP PASTA (MECANISMO DE ACCION, PRESENTACIONES,

PROCEDIMIENTO) …………………………………………………………………… 47

3.3.3.2. CPP-ACP GOMA DE MASCAR…………………………………………………….. 55

IV. DISCUSION ……………………………………………………………………… 57

V. CONCLUSIONES ……………………………………………………………….. 66

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS………………………………………………. 67

INTRODUCCION

La caries dental es un proceso degenerativo, que afecta los tejidos

duros del diente, esmalte y dentina. La caries es causada por desequilibrios en

el biofilm, que se pueden dar por variaciones en los minerales, proteínas o

microorganismos que forman parte de este biofilm. La caries puede ser

reversible en sus estadios tempranos, mancha blanca, o irreversibles cuando

ya hay presencia de cavitación. Es en este estadio de mancha blanca donde la

caries dental es reversible donde cobran gran importancia los agentes

remineralizadores como los fluoruros y la caseína.

Es así que en la búsqueda de encontrar componentes que actúen

interceptando la evolución de la caries dental. Los fluoruros van a actuar

estabilizando el proceso cíclico al cual es sometido el diente, al cual sele

conoce como DES-RE, proceso de desmineralización y remineralizacion. El

flúor actúa cuando el ph salival es menor a 5, los átomos de flúor remplazan al

ion OH, formando la flúorapatita, que es un compuesto mucho más resistente a

los cambios del pH y por ende resistente ala desmineralización.

En el caso de la caseína estudios recientes han mostrado que nos

nanocomplejos de fosfato de calcio fosfopéptido amorfo (CPP-ACP) intervienen

previniendo la desmineralización y promoviendo la remineralización del

esmalte. Estabilizando los iones calcio y asiéndolos solubles para que el diente

pueda remineralizarse. Asimismo, también este complejo CPP-ACP podría

tener un efecto sinérgico con los iones fluoruros.

USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION

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1 ODONTOPEDIATRIA II 2010

II. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

-Determinar la efectividad de los fluoruros y la caseína en la reducción de la caries

dental mediante la activación del proceso de re mineralización durante el proceso

DES-RE.

OBJETIVO ESPECIFICO

-Conocer la efectividad de los fluoruros en la reducción de caries dental durante el

proceso de DES/RE.

-Conocer la efectividad de los derivados de la caseína en la reducción de caries

dental durante el proceso DES/RE.

-Establecer la diferencia en los modos de participación de fluoruros y derivados de

caseína sobre su efectividad en la reducción de caries dental durante el proceso de

DES/RE.


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III. MARCO TEORICO:

3.1. CARIES DENTAL

3.1.1. DEFINICION

La palabra caries proviene del término en latín caries que quiere decir putrefacción. Es una patología de tipo infeccioso y transmisible que se produce en los dientes, esta enfermedad desintegra progresivamente los tejidos duros (calcificados), esta desintegración progresiva es causada por la acción de bacterias patógenas que fermentan a los carbohidratos ingeridos en nuestra dieta diaria, y finalmente se pierde tejido mineralizado (desmineralización) y se desintegra de su parte orgánica.1

Según Salete (2009), la caries dental es una enfermedad que en la primera

infancia se presenta mediante manifestaciones iniciales sutiles, que pasan desapercibidas por los padres, lo cual permite que la enfermedad progrese. Además la lesión de caries, ocurrirá debido a un consumo frecuente de sustrato fermentable generando que haya preponderancia de los eventos de desmineralización a los de remineralización, las bacterias cariogénicas forman parte de la placa dental, estas bacterias forman polisacáridos, las cuales aumentan la adherencia de la placa bacteriana al esmalte 2. Para Bezerra (2008), la caries dental puede provocar alteraciones de la estructura dentaria, dolor, perdida de piezas dentales, hasta infecciones sistémicas.3

En algunos casos la falta de cuidados y/o conocimientos de los padres produce agudización de la actividad de caries dental, de manera que la velocidad de desmineralización supera a la fase de remineralización por acción de la placa cariogénica, que produce pérdida de tejido mineral del esmalte. Durante la infancia, la caries precoz constituye un cuadro grave y agudo que hace que la madre acuda al consulta odontológica con su hijo entre las edades de 0 a 36/48 meses; se caracteriza por presentar lesiones de caries aguda. Los pacientes niños de de pequeña edad pueden tener caries, para sorpresa de las madres se manifiesta generando: Dolor, incomodidad o problemas estéticos.2

3.1.2. TEORIAS ETIOLOGICAS DE LA CARIES DENTAL: Henostroza nos reúne las diversas teorías que se han desarrollado durante el

tiempo sobre la etiología de la naturaleza de la caries y nos la agrupa en dos grandes grupos: Endógenas y Exógenas. (1)

ENDOGENAS: A. ESTASIS DE FLUIDOS NOCIVOS

Fue planteada por Hipócrates en el año 456 a.C. y parte de la premisa de que la salud y la enfermedad estaban determinadas por los humores internos


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(sangre, flema, bilis, linfa), entonces la caries dental se produce por una disfunción orgánica que ocasionaba una acumulación de fluidos dañinos en el interior del diente.

B. INFLAMATORIA ENDOGENA

Galeno (130 d.C.) afirmaba que: “los trastornos cefálicos determinan una corrupción en los humores que fácilmente pueden pasar a la boca y producir: ulceras gingivitis, piorrea y caries.

C. INFLAMACION DEL ODONTOBLASTO

Un médico y dentista francés del siglo XVIII, Jordain, planteaba que algunos desarreglos metabólicos eran los responsables de la inflamación del odonotblasto, el mismo que producía la descalcificación de la dentina y esto conllevará a una destrucción posterior del esmalte.

D. TEORIA ENZIMATICA DE LA FOSFATASA

Csernyei, en 1950, concluyo que la aparición de caries dental era causado por un cambio bioquímico, que provocan que las fosfatasas actúen sobre los glicerofosfatos de la dentina formando acido fosfórico, el cual disuelve los tejidos calcificados.

EXOGENAS:

A. VERMICULAR En esta teoría se adjudica la responsabilidad de la aparición de caries

dental a los “gusanos dentales”, esta teoría aparece registrada en las tablillas de la biblioteca real de Babilonia. (1)

B. QUIMIOPARASITARIA

En 1980, el estadounidense Willoughby D. Miller, afirma en su libro que la flora bucal producía ácidos al fermentar los carbohidratos de la dieta, y estos ácidos disolvían al esmalte. (1)

C. PROTEOLITICA Sottlieb, en 1994, sostiene que la matriz orgánica, que es un fina capa que

cubre la superficie mineralizada del diente, es hidrolizada primero por los microorganismos lo que produce que la matriz inorgánica se que desprovista de soporte mecánico proteico, lo cual producía el desmoronamiento de la estructura dentaria. (1)


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TEORIA ETIOLOGICAS DE LA CARIES DENTAL

ESQUEMA 1. Teorias Etiologicas de la Caries Dental


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3.1.1. PROCESO DES-RE

En condiciones fisiológicas normales el pH salival es de 6,2 a 6,8. En esta

condición los cristales de apatita se encuentran estables, pero cuando el pH salival desciende, debido a los ácidos, resultantes del metabolismo bacteriano, hasta lo que se conoce como pH crítico de la hidroxiapatita adamantina 5,5, estos cristales se van a disasociarse y difundiéndose hacia el medio externo, a este proceso se le denomina desmineralización. Este no es un proceso que ocurre de manera incesante, ya que la saliva tiene una capacidad buffer o de tampón que ayuda a la estabilización de los cristales de hidroxiapatita, ayudando a que esta se vuelva a incorporar en la superficie dentaria, dando como resultado el proceso inverso conocido como remineralización, la cual demora 20 minutos es producirse.(1)

Los ciclos de desmineralización y re mineralización continúan a lo largo de toda la vida de los dientes. El diente cubierto por la saliva no sufre desmineralización. Por el contrario, la saliva, que esta supersaturada de iones calcio y fosfato, repone de manera constante minerales en la estructura dental expuesta, ya sea en esmalte o dentina, dirigiendo la reacción de solubilidad en el sentido de la precipitación en los sólidos.

En la formación de biofilm dental, durante la fermentación bacteriana

(formación de ácidos), ocurrirá la disolución de los minerales del diente. Entre tanto la disminución del pH entre biofilm y la superficie dental favorecerá la desmineralización de manera localizada. Estos fenómenos son conocidos abreviadamente como proceso de DES/RE, y consolidan en concepto de naturaleza dinámica de la caries. Mientras este proceso dinámico permanezca en equilibrio no se presentaran perdidas de minerales ni ganancias. Pero será aun mejor si el proceso de remineralización supera al de desmineralización obteniéndose así ganancia de minerales, sin embargo cuando este equilibrio se quiebra a favor de la desmineralización se produces lesiones primarias de caries dental conocidas como mancha blanca.(1)

Los ciclos de DES RE ocurre frecuentemente desde que algún cumulo bacteriano se presenta sobre alguna zona dentaria, y sea expuesto a un sustrato fermentable.

Luego de semanas de repetición de este proceso la lesión de mancha blanca en esmalte será evidente. Clínicamente la lesión se identifica como una zona blanquecina, yesosa, con pérdida de traslucides que puede afectar uno o varios dientes y se presenta tanto en la dentición temporal como permanente.(2)

Los eventos de DES RE ocurren todos los días en la cavidad bucal incluso en pacientes que no tienen lesiones donde los fenómenos de remineralizacion superan a los de desmineralziación, por lo tanto, debido a esto ocurre una modificación constante de la superficie del esmalte de mienrales mas solubles por los menos solubles


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En el mecanismo por el cual se depositan los minerales durante el proceso de remineralización, la deposición inicial de los minerales ocurre, en o cerca de la capa externa de la lesión. El compuesto mineral que se deposita inicialmente es una forma soluble, al transcurrir el tiempo los minerales son transferidos dentro de la lesión y eventualmente depositados en forma de compuestos insolubles, en la parte más profunda del cuerpo de la lesión.

USO DE LOS FLUORUROS Y DE LOS DERIVADOS DE LA CASEINA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE REMINERALIZACION 2010


PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN

PROCESO DE REMINERALIZACIÓN

PROCESO DES‐RE

Tomado de: Bezerra, Tratado de Odontopediatría, tomo I. 1º Ed. España: Editorial Amolca. 2008.


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3.1.3. AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS QUE INTERVIENEN FAVORABLEMENTE EN EL PROCESO DES-RE DE LA CARIES DENTAL

Inicialmente se creía que los fluoruros beneficiaban solo a los niños osea su

acción se realizaría solo en los dientes preeruptivos, pero en la actualmente se sabe que sus bondades son beneficiosas también para los adultos. (3)

Los agentes quimioterapéuticos han sido evaluados por mucho tiempo en

relacion a sus efectos antimicrobianos en la salud oral; según parámetros de aceptación dados por la Asociación Dental Americana (ADA).

El flúor ha sido estudiado durante mucho tiempo, en varias oportunidades para promover la remineralización de caries dental donde ha demostrado su efectividad; al mismo tiempo la clorhexidina por su actividad bactericida ha sido utilizada para el tratamiento de piezas dentales afectadas por bacterias cariogenicas.

De los elementos que intervienen favorablemente en el proceso DES-RE,

tenemos al agente fluorado, agente terapéutico que sirve para controlar la caries dental, el flúor presenta propiedades antiplaca, moderada suntantividad y su mecanismo de acción está relacionado con la alteración de la agregación y metabolismo bacteriano. El Fluoruro Estañoso es el agente fluorurado con mayor actividad antiplaca, esto se debe al ion estaño pero en sus efectos adversos presenta mal sabor y la posibilidad de que generar manchas obscuras en la superficie dental.(4,5)

También hay otros agentes de aplicación tópica que se utilizan para el control

de la flora cariogenica y la aceleración del proceso remineralizador son: El fluoruro fosfato acidulado (geles), el fluoruro de sodio (NaF) (pastas dentales, enjuagues y barnices) y el monofluorfosfato (MFP) (pastas dentales). (4,5)

Tanto el fluoruro Estañoso como el fluoruro de sodio y el monofluorfosfato son

aceptados por la A.D.A. debido a sus efectos terapéuticos en la prevención de caries dental demostrados; pero ninguno de ellos ha sido aprobado por su propiedad antiplaca. (4,5)

Las aplicaciones frecuentes de fluoruro en bajas concentraciones inhiben la

desmineralización y potencian o aumentan la remineralización; si se aplica fluoruros tópicos de alta concentración se va a promover un almacenaje de fluoruro que será liberado prolongadamente por ello estará disponible en caso de variaciones de pH. (5)

El flúor ha sido estudiado durante mucho tiempo, en varias oportunidades para promover la remineralización de caries dental donde ha demostrado su efectividad; al mismo tiempo la clorhexidina por su actividad bactericida ha sido utilizada para el tratamiento de piezas dentales afectadas por bacterias cariogenicas. (5)



CLASIFICACION DE AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS MAS UTILIZADOS EN ODONTOLOGIA

1. Agentes oxigenantes

2. Agentes fluorurados

- Fluoruro Estañoso (SnF2)

- Monofluorfosfato de sodio (MFP)

- Fluoruro de sodio (NaF)

3. Compuestos de amonio cuaternario

4. Compuestos fenólicos “aceites esenciales”

5. Enjuague pre-cepillado

6. Sanguinarina

7. Clorhexidina

8. Triclosan


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3.2. FLUORUROS

El flúor es el elemento número 9 de la tabla periódica y es el más liviano y reactivo de la serie de los halógenos. Es el más electronegativo de todos los elementos químicos y por consiguiente, nunca se encuentra en la naturaleza en su forma elemental. Se encuentra fundamentalmente, en las rocas marinas y en las rocas volcánicas, así como en las profundidades de la corteza terrestre, pero en su mayor parte combinado como fluorados en minerales y otros compuestos. (6)

En sus formas inorgánicas se presenta combinado con diversos metales formando sales como: fluoruro de sodio, de calcio, etc.

Inicialmente se pensó que los fluoruros solo beneficiaban a los niños, pues su

acción se limitaría a los dientes preeruptivos, pero en la actualidad se sabe que también son beneficiosos para los adultos.

Los fluoruros presentes en la boca también son retenidos y concentrados en la

placa dental y contribuyen de varias formas a controlar las lesiones iniciales de la caries dental.

Los fluoruros concentrados en la placa dental y en la saliva inhiben la

desmineralización del esmalte sano y estimulan su remineralización. A medida que las bacterias cariógenas metabolizan los hidratos de carbono y producen ácidos, la reducción del pH induce la liberación de fluoruros de la placa dental, los cuales, junto con los fluoruros de la saliva son captados con el calcio y el fosfato por el esmalte desmineralizado para mejorar su estructura y hacerlo más resistente a los ácidos.

Los fluoruros de la placa dental también inhiben el proceso mediante el cual las

bacterias cariógenas metabolizan los hidratos de carbono para producir ácidos y alteran la producción bacteriana de polisacáridos adhesivos.

La presencia de los iones flúor en los fluidos bucales, aún en concentraciones

bajas, es necesaria para obtener una protección contra la caries, una continua elevación y disminución en la concentración del fluoruro, puede ser una ventaja en la capacidad anticariogénica del flúor. (7)

3.2.1. MECANISMO DE ACCIÓN

Este elemento metálico aumenta la resistencia del esmalte e inhibe el proceso de caries por disminución de la producción de ácido de los microorganismos fermentadores, reducción de la tasa de disolución ácida, reducción de la desmineralización, incremento de la remineralización y estabilización del pH. (8)


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Aun ante la presencia de fluoruro y un ph menor de 5.5 (ayuda a la disolución de la hidroxiapatita) si el pH se mantiene superior a 4.5 siempre habrá tendencia a la precipitación de fluorapatita. De esta manera mientras este disuelto la hidroxiapatita es formado la fluorapatita, por lo tanto la perdida mineral será menor. Durante este proceso no hay formación de nuevos cristales del mineral, aunque los desmineralizados son rellenados con la fluorapatita que se precipita.

La solubilidad de la fluorapatita está en función del ph y depende de la concentración de fluor, cuando el ph desciende por debajo de 4.5, la concentración de fluoruro en el medio bucal tendría que ser muy grande para evitar la disolución del fluor apatita. Mantener esta concentración en la práctica clínica es irreal ya que hay un constante lavado de la cavidad bucal por la saliva diluyendo la concentración salival después del uso de fluoruro, entonces este proceso no impide la formación de caries pero si reduce la velocidad de su progresión. (8)

3.2.2. MEDIOS DE ABASTECIMIENTO

3.2.2.1. FLUORUROS COLECTIVOS

Una vez descubierta la relación inversa existente entre presencia de fluoruros y caries dental, se pensó finalmente en reajustar el contenido de fluoruros en el agua potable hipofluorurada como una medida preventiva contra la caries dental. Entre 1944 y 1947, las primeras comunidades en adoptar esta medida de prevención de la caries fueron Grand Rapids, Michigan y Newburgh, Nueva York, en EE.UU, así como Brantford, Ontario, en Canadá, con dosis de 1,0 mg/L (ppm), la cual fue recomendada como la dosis óptima en la cual se lograban los mayores beneficios sin producir lesiones fluoróticas en los tejidos dentarios, lo que se mantiene hasta nuestros días, para países templados. (8) Mecanismo de acción

El flúor se incorporará en el metabolismo del hombre a través del aire, agua y los alimentos. La forma habitual del flúor al ingresar en el metabolismo humano es por vía digestiva mediante los alimentos y el agua de bebida.

Los medios colectivos, usados a escala comunitaria, incluyendo poblaciones,

entre ellas están el agua fluorada, sal fluorada, leche fluorada. Como son utilizados por toda la población de una región, ciudad o país apenas se debe adoptar solo uno para que no haya exceso de ingesta de fluoruro.

Entre estos medios, el agua fluorada es el de utilización más racional, por su bajo costo, gran cobertura y alcanza a individuos de manera mas homogénea, pues el consumo de agua es semejante para diferentes individuos, lo que no se aplica a la sal y a la leche. (8)



ESQUEMA Nº 3. Metabolismo del flúor en el organismo.(12)



A. AGUA FLUORADA

El nivel óptimo de fluor en el agua potable es de 0,7 a 1,2 partes por millón. Los

niveles de fluor en el agua potable pueden variar ampliamente en una región, ya sea a causa de fuentes naturales diferentes, o si parte de la región tiene fluorización y otra no la tiene. (7)

A nivel del fluoruro suplementado en el agua debe determinarse de acuerdo a

la temperatura media anual de la región. En países de clima templado con temperaturas anuales más bajas, la ingesta diaria de agua es menor, lo inverso ocurre en países tropicales como Brasil. Los estudios pioneros de fluorización realizados en estados unidos. (9)

Y Europa indicaban el nivel de 1ppm de fluoruro como adecuado (OPTIMO)

para prevenir la caries, manteniendo los índices de fluorosis en aceptables desde el punto de vista estético. Utilizando una formula de conversión que considera la temperatura media anual, la concentración optima de 0.7 ppm (0.6-0.8 ppm) fue establecida como ideal para la mayoría de las regiones del Brasil, considerando la mayor ingesta de líquidos de acuerdo a las mayores temperaturas, estos han sido confirmados para el clima brasileño. (6) El efecto de la fluoracion de agua de abastecimiento publico en los índices de caries en tres ciudades brasileñas de Baixo Guandu, Curitiva y Picampinas iniciaron la floración en 1953, 1958 y 1961 respectivamente, la disminución de los índices de caries en niños de 12 años, 10 años después de iniciar la floración, esta próxima al 50% demostrando el beneficio del método. Sin embrago, se debe recordar que estos resultados se obtuvieron en una época en que los dentífricos fluorados no estaban disponibles .Hoy día la diferencia en los índices de caries en ciudades con o sin floración de aguas es mucho menor del 50%. Ahora deberíamos tener en cuenta algunas notas de interés:

Actualmente solo 6 países proveen de agua artificialmente fluorada a más del 50 % de su población: Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Colombia y Singapur.

Algunos países discontinuaron el uso del fluor o nunca lo utilizaron. Pero el 9 de abril del 2003 las autoridades de la ciudad de basilia (Suiza) suspendieron la fluorización del agua potable después de practicarla durante 41 años consecutivos. (8)

B. FLUOR EN LECHE

Una de las formas de ingreso de fluor al organismo tambien se da mediante la leche, la leche materna para ser mas especificos. El valor de fluor hallado en la leche materna es de 0.01 ppm. Ekstrand y col. observaron que después de la administración oral de 1.5 mg de fluor elemento a madres que amamantaban sus hijos, la leche



materna no modificó sus niveles de fluor sin embargo se observo un pico discernible en el plasma. (9)

Luego estos autores postulan la existencia de una barrera plasma-leche que protege a los bebes.

Según la Food and Nutrition Board, Committee on Nutrition, la ingesta segura estimada de fluor expresada en md/d es:

Leche de formula lista para consumir. Para los bebes que son alimentados principalmente con leche de formula durante los primeros 12 meses, las leches de formulas listas para consumir son mejores que las leches de formula que se deben mezclar con agua fluorada pues limitan la cantidad de consumo de fluor.

Mezclar la leche de formula con agua no fluorada. Si la leche de formula es la fuente principal de nutricion del bebe, se la puede mezclar con un agua que no tenga fluor o que contenga bajos niveles de fluor.

Recordar que el consumo de fluor en exceso, que sobrepase los niveles optimos de fluor, especialmente durante la infancia, puede ocasionar fluorosis dental o mancha sen los dientes (problemas en la formación del esmalte de dientes). (9)

0-6 meses 0,1-0,56-12 meses 0,2-1,0 4-6 años 1,0-2,5 7-10 años 1,5-2,5 > 11 1, 5-2,5

Adultos 1,5-4,0



Mediante un estudio comunitario que se creo para determinar la efectividad del

uso de productos lácteos fluorados, distribuidos mediante el programa de alimentación complementaria, con el fin de lograr una disminución de la caries dental infantil en zonas rurales de Chile, realizado por Mariño en 1994.

Tabla 2. Ingesta estimada de fluor a partir de la lactancia materna o artificial en los primeros 6 meses de vida.

Tabla 1. Concentracion en fluor de la leche humana, leche de vaca y formulas de inicio y continuacion



Después de recibir productos lacteos fluorados (comunidad de estudio: Codegua) y otra en la que recibieron productos lacteos no fluorados durante 3 años, los índices de prevalencia de caries presentaron una significativa mejoría en la comunidad de estudio. Al comparar la prevalencia actual de la caries dental en los preescolares de Codegua con la que presentaban antes de la fluorización de los productos lacteos, se comprueba que disminuyo entre un 40 y 60 % en niños de 3 a 6 años. En los grupos de 3 y 4 años de edad la proporcion de niños sin antecedentes de caries dental aumento en 74 % (40,7 a 70,8 %) y 71 % (33,3 a 56,9 %), respectivamente.

C. FLUOR EN SAL

En la Conferencia Internacional sobre Fluoruros celebrada el año 1982, en Viena, convocada por la OMS y la Federación Dental Internacional (FDI), se comentó que el agua fluorurada no llegaba a todas las poblaciones, porque en muchas no existían acueductos, por lo que se propuso entonces realizar la fluoración de la sal de consumo humano en esos territorios, teniendo en cuenta que esto abarataba los costos e incrementaba la población beneficiada, al poder consumir la sal, independientemente de contar o no con acueducto. La sal como vehículo de fluoruros, tiene la ventaja principal de que no se necesita una red de abastecimiento público de agua, y que además existían experiencias de países donde se había utilizado y se habían obtenido resultados similares a los del agua.

Una medida puesta en práctica en muchos países y con excelentes resultados en la disminución de la prevalencia de caries en la población ha sido la fluorización de la sal. La fluorización de la sal debe considerarse donde la fluorización del agua potable implementada no es factible por razones técnicas, económicas o socioculturales. Los valores de fluor en la sal recomendados por la organización mundial de la salud oscilan en un rango de 180 a 220 ppm.

La adición de flúor a la sal de consumo se inicio en el Perú en 1985 mediante decreto Supremo sin embargo el efecto del programa en la salud dental es desconocido. Una de las razones ha sido la ausencia de estudios o un sistema de vigilancia epidemiológica para determinar los cambios en la salud dental de la población una vez implementado el programa. (10)

En el 2006, Ana Arana investigo mediante tecnología del sistema de información geográfica en Trujillo la disponibilidad de sal con fluor en los mercados de la provincia de Trujillo. Según los resultados de este estudio, la sal con flúor esta disponible en todos los mercados de la provincia de Trujillo en algún grado, pero también hay negocios donde se comercializa la sal sin fluor confirmando el hecho de que existen productores que no cumplen con la normativa peruana, de agregar fluor a la sal de consumo humano. (10)



D. FLUOR EN AGUA EMBOTELLADA

Las aguas envasadas presentan contenidos variables dependiendo del origen de las mismas. Por lo tanto es fundamental que a la hora de consumir un agua envasada se consulte el análisis fisicoquímico que debe figurar en el etiquetado, en especial cuando las aguas vayan a ser utilizadas directa o indirectamente en la alimentación infantil. (9)

Un estudio realizado en la Ciudad de Manaos, Brasil en el 2009 evaluó la concentración de flúor en agua minerales y bebidas gaseosas de Guaraná; donde las concentraciones de flúor en las aguas minerales varían entre 0.04 hasta 1.02 mF/ml y en la bebidas gaseosas 0.04 a 0.14 mF/ml.

Demostrándose que los valores de fluor presentes en estas bebidas son insignificantes en términos del efecto preventivo para el control de la caries, aunque los productores publiciten lo contrario. (11)

E. FLUOR EN ALIMENTOS

Los alimentos frescos contienen 0,01 a 1,0 ppm de fluor. Los alimentos

preparados (desde pastas hasta la leche reconstituida de uso infantil o adulto) tendrán el contenido de fluor del agua empleada para su preparación.

Las principales excepciones a lo antedicho son los mariscos (salmón, sardina, camarón, etc) y el té. Los maricos contienen entre 6 y 27 ppm de fluor (y más si se consumen con esqueleto, como las conservas de sardinas). Las hojas secas de te contiene hasta 400 ppm y su infusión de 6-10 ppm, dependiendo de la calidad del te, del contenido del fluor del agua con que se prepare y del tiempo de preparación.

Tabla 3. Marcas de sal en las bolsas de 1kg que se comercializan en trujillo y su concentracion en ppm



A diferencia del te las hojas de hierba mate no concentran el fluor, este solo aumenta la ingesta de fluor solo si el agua lo contiene y como consecuencia del aumento del consumo del agua. (8)

Tabla 4. Contenido en Fluor de distintos alimentos



ESQUEMA Nº 4: Medios de abastecimiento del flúor.



3.2.3.2. FLUORUROS DE AUTOAPLICACION

Son considerados métodos de uso personal de fluoruro todos aquellos utilizados por el propio individuo, como dentífrico y soluciones para enjuagues fluorados. Entre ellos, son dentífricos fluorados se destacan pues son utilizados por casi toda la población brasileña y se han considerado como uno de los factores responsables por la disminución de las caries a nivel mundial (Bratthall et. al, 1996).

DENTRÍFICO FLUORADO

El dentífrico fluorado es considerado el método más racional de prevención de

las caries, ya que asocia la remoción del biofilm dental con la exposición constante al fluoruro. Su utilización ha sido considerada como la responsable en la disminución de los índices de caries observados hoy en todo el mundo, aún en países o regiones que no poseen agua fluorada.

Composición

• Actualmente se menciona que contiene flúor sódico (NaF) o

Monofluorfosfato (MFP), que parecen igualmente efectivos.

• Existen otros compuestos que tienen flúor y son efectivos sin embargo

aun no se han realizado muchos estudios como el Flúor Aminas.

• El fluoruro de estaño ya no es utilizado en las pasta dentales debido a

que producía tinciones en las restauraciones dentales.

• Los abrasivos que se empleen con los compuestos fluorados deben ser

compatibles para evitar su inactivación química por precipitación o

quelación.

La concentración de flúor presente en las pastas dentales puede ser calculada

fácilmente mediante la razon proporcional mencionada. (9)

2.2 gr NaF = 1.000 mg de ion fluoruro



- Mecanismo de Acción

El dentífrico fluorado tiene un rol importante en la prevención de las caries

porque aumenta la concentración de fluoruro en la salida por unos 40 minutos. Dicho aumento de concentración se debe a su retención en la cavidad bucal por la unión con los iones calcio que se absorben a los radicales negativos. Además, el fluoruro del dentífrico reacciona con el diente, generando regularmente una pequeña cantidad de fluoruro de calcio en la superficie de esmalte – dentina. La utilización frecuente del dentífrico combina la remoción del biofilm y el aumento en los niveles de fluoruro en la cavidad bucal, para interferir en el proceso de des y remineralización.

Dos tipos de compuestos fluorados se utilizan en los dentífricos: fluoruro de sodio (NaF) o monofluorfosfato de sodio (MFP, Na2PO3F). Independientemente del compuesto utilizado, la acción en la cavidad bucal será la misma, pues ambos liberan el ión fluoruro: el fluoruro de sodio se ioniza cuando entra en contacto con el agua, liberando los iones sodio y fluoruro; ya en el MFP, el fluoruro está enlazado de forma covalente al fosfato, siendo liberado por la acción de enzimas llamadas fosfatasas presentes en la cavidad bucal (Cury et, al, 2003b). (3)

Aunque el compuesto fluorado no interfiera en la eficacia del dentífrico, los demás componentes de la formulación deben ser compartibles para evitar que el fluoruro se enlace a otros iones, tornándose insoluble y perdiendo su acción. Por ejemplo, NaF no debe ser agregado a los dentífricos con carbonato de calcio, pues ocurre la unión del fluoruro con calcio del abrasivo, formando fluoruro de calcio (CaF2) dentro del tubo y no en el diente. Cuando fuese utilizado para el cepillado, el fluoruro de calcio formando en el dentífrico no liberará el fluoruro, impidiendo su acción preventiva. Por otro lado, el carbono de calcio puede ser utilizado como abrasivo en los dentífricos que utilizan el MFP, pues este último solo liberará el fluoruro estando contacto con la cavidad bucal, no permitiendo contacto con la cavidad bucal, no permitiendo su reacción con el calcio del abrasivo dentro del tubo.

- Indicaciones

Los métodos individuales para utilizar fluoruro se indican según el riesgo de caries del paciente. En pacientes con buena higiene bucal y dieta adecuada, no es necesario indicar ningún otro método aparte de los dentífricos fluorados. Por otra parte, en pacientes con higiene deficiente y hábitos dietéticos cariogénicos, más de un método puede ayudar en el control del proceso de caries. Presentan una reducción de caries entre el 20-30%.

El nivel máximo de flúor en el dentífrico recomendado en Europa es de

1500 ppm, por lo que la concentración utilizada es al 0,1%. La cantidad de pasta utilizada se ajustará a lo indicado más arriba y su colocación en el cepillo deberá hacerla o supervisarla un adulto.



Según la Sociedad Española de Odontopediatría nos menciona que la

utilización de los dentifricos se realizará de acuerdo a la edad de los pacientes (12):

• Los menores de dos años: deben realizarse cepillado sin pasta.

• De 2 a 6 años: emplear "medio grano de arroz" de pasta dentífrica que contenga menos de 500 ppm.

• Mayores de 6 años: utilizar del tamaño de "un guisante" de pasta dentífrica que contengan de 500-1000 ppm.

El nivel máximo de flúor en el dentífrico recomendado en Europa es de 1500 ppm, por lo que la concentración utilizada es al 0,1%. La cantidad de pasta utilizada se ajustará a lo indicado más arriba y su colocación en el cepillo deberá hacerla o supervisarla un adulto.

Según la Sociedad Española de Odontopediatria (12) respecto al uso de dentífricos fluorados y con el fin de minimizar los riesgos, los padres deberían seguir unas normas básicas, entre las que se encuentran:

• Cepillar los dientes a los niños con edades comprendidas entre los 2 y los 6 años. Supervisar el cepillado a los niños mayores de 6 años de edad. • El cepillado se realizará, como mínimo, dos veces al día; en principio después del desayuno y después de la cena.

• El tubo de dentífrico, al igual que otros fármacos, debe estar fuera del alcance del niño pequeño.

• El sabor de la pasta debe ser atractivo pero que no se confunda con una golosina.

• Deben adquirirse envases pequeños que no contengan, si es posible, dosis capaces de provocar accidentes agudos por ingestión. • La concentración de fluoruros se adaptará a la edad del niño:



3.2.2.2. FLUORUROS PROFESIONALES:

La justificación para indicar la aplicación profesional del fluoruro sumada a los medios

de uso personal, se basa en la necesidad de aumentar la cantidad de fluoruro

presente en la cavidad bucal, en los casos de pacientes con actividad de caries (3).

Mediante la utilización de fluoruros tópicos, se observó presencia de iones flúor en los

fluidos bucales en concentraciones bajas, fueron necesarias para la protección contra

la caries, además señalaron que una continua elevación y disminución en la

concentración de fluoruro, pueden ser una ventaja en su capacidad anticariogénica

(Fejerskov O y col. en 1981) (13).

En esas concentraciones, además de aumentar la concentración de salival del

fluoruro, dicho compuesto racionara con la estructura mineralizada de los dientes,

formando 2 productos (3).

a.- Fluorapatita: se deposita sobre todo en la capa superficial del esmalte. La

formación de nuevos cristales de fluorapatita es muy difícil, estos eran depositados en

cristales pre-fluoruro en la apatita fluorada.

b.- Fluoruro de calcio: se deposita en l a superficie del diente integro y no en el

interior d e aquellos con lesiones de caries, o incluso con el biofilm dental bajo la forma

de glóbulos son cubiertos por una capa de fosfatos provenientes de la saliva que les

confieren cierta estabilidad sin embargo , el fluoruro de calcio se solubiliza; cuando el

pH baja la capa de fosfatos se deteriora liberando iones de calcio y fluoruros que

interferirán con el proceso de liberación conservando parte de los glóbulos para

nuevos episodios de producción de ácidos . Así el fluoruro de calcio funciona como un

reservorio de fluoruro que se libera cuando es más necesario es decir cuando baja el

pH. (3)

- APLICACION TOPICA DE FLUORURO Van Rijkom (1998) quien analizó los efectos de los diferentes geles fluorurados

reuniendo diferentes estudios con diferentes geles y técnicas (meta-análisis)

reportando una inhibición global de caries dental del 22%.

1.- FLUOR FOSFATO ACIDULADO A 1.23% El fluor fosfato acidulado en forma de gel es el agente fluorado de aplicación

profesional mas empleado, su utilización parece relacionarse con una reducción del



20-30%en los índices de caries según un reciente meta análisis; de la literatura, que

incluyo 23 estudios controlados (Matinho 2004). El gel flúorfosfato acidulado (FPA) al

1,23%, es decir, en concentración de 12,300 ppm o 12,3 mg/ml de fluoruro (14). Al

entrar en contacto con el diente, se disuelve un espesor mínimo de esmalte liberando

calcio que con el fluoruro del gel forma fluoruro cálcico amorfo que vuelve a precipitar

haciéndolo más resistente a las caídas del pH (15).

Dosis

Aproximadamente se emplean 5 ml de gel en una cubeta, representando una

exposición potencial a 61,5 mg de ión fluoruro. Para que ocurra un accidente agudo

sería necesario que un niño de 12,5 kg ingiera 5 ml y 8,1 ml uno de 20 kg (14).

Forma de Aplicación

La mejor manera de aplicar geles tópicos de fluoruro es mediante cubetas

dentarias revestidas de material esponjoso que se dejan en contacto con los dientes

por 4 minutos; el paciente deberá abstenerse de comer, enjuagarse la boca o beber

por 30 minutos después de la aplicación del fluoruro tópico. En los adultos con gran

riesgo de sufrir caries, resulta adecuada la aplicación profesional de geles de FFA c/ 6

meses o con más frecuencia. (16)

Indicaciones

El gel de FFA al 1,23% está indicado en niños mayores de cuatro años de

edad, con riesgo estomatológico (RE) bajo o moderado. (17)

Se sugiere la aplicación de flúor gel como método preventivo de uso masivo, en

presencia de restauraciones de resinas compuestas clase II. (18)

Contraindicaciones

Un tratamiento con gel de F de concentración baja puede producir lesiones

en la mucosa gástrica. Por consiguiente no debe ingerirse o minimizar los riesgos de

ingesta (gel al 1,23%). Desde un punto de vista toxicológico, se recomienda el uso de

baja concentraciones de flúor en los geles que son utilizados en niños menores a 6

años, para evitar complicaciones gástricas. (19)

Ventaja

Buena aceptación por parte del paciente y técnica de fácil aplicación. (20)



Desventaja

Acidez del preparado (puede alterar la estética de restauraciones de cerámica

o composite, puede provocar irritación gástrica si es ingerido. (20)

2. FLUORURO DE SODIO NEUTRO AL 2%

La utilización de fluoruro en gel acidulado puede promover la erosión de

restauraciones estéticas de resina composita o porcelana cuando se aplica con

regularidad. Como alternativa, se puede utilizar gel neutro de fluoruro de sodio. La

concentración en este producto es de 9.000 ppm, un poco menor que la del gel

acidulado. Además por ser neutro, la formación del fluoruro de calcio después de la

utilización del gel es menor que la del gel acidulado. Debido a ello su indicación se

restringe a los casos en que se presencia de restauración estéticas contraindican la

utilización frecuente del gel acidulado.

Indicaciones

En pacientes que presenten abundantes restauraciones suceptibles de ser

alteradas.

En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de

resina o de porcelana,en los que no se puede aplicar el gel de FFA.(17)

Contraindicaciones

Debido al riesgo de sobreingestión, el uso de geles en niños pequeños no está

recomendado. Teniendo en cuenta estas consideraciones, y puesto que el preparado

se aplica bajo supervisión a intervalos de 4-6 meses, no existe riesgo de fluorosis. (20)

Ventaja

Buena aceptación por parte del paciente y técnica de fácil aplicación. (20)

A. GEL EN ESPUMA En la década de los `90, se introdujo al mercado el uso de espuma de flúor en

la práctica odontológica. Sin embargo, a la fecha, existen muy pocos estudios clínicos

relativos a la efectividad de este producto en la prevención de caries dental. Datos de

laboratorio demuestran una equivalencia a los geles, en términos de la liberación de

fluoruro, empero, dado la escasez de evidencia, no se extrapolan las



recomendaciones de los barnices y geles a la espuma. Nivel de Evidencia 4.

(American Dental Association, 2007). (21)

Las aplicaciones de espuma de fluoruro de 4 minutos o más, cada seis meses,

son efectivas en la prevención de caries en la dentición primaria y primeros molares

permanentes recién erupcionados. (14)

B. BARNIZ FLUORADOS

Es utilizado como alternativa en lugar del fluoruro en gel, por ejemplo: es

aplicado localmente en áreas con actividad de caries. A pesar de los pocos estudios

clínicos de control de calidad, evaluando su efecto preventivo, este parece estar

alrededor del 40% de dientes permanentes y 30% para dientes temporales, según una

reciente revisión sistemática.

Dosis

El barniz fluorado es una suspensión de fluoruro de sodio en solución

alcohólica de resinas naturales. La concentración de fluoruro de sodio en el producto

es del 5%, que corresponde a 22.600ppm de fluoruro. A pesar de la alta

concentración, el Ph del producto es neutro, lo que promueve la formación de menor

cantidad de fluoruro de calcio cuando es comparado con el fluoruro acidulado. En

realidad, solo el 20% del fluoruro presente se encuentra en forma soluble.

Las dosis máximas a aplicar por visita recomendadas por la ADA (Cuadro 2)

Cuadro 2: Dosis máximas recomendadas de las formulaciones tópicas de fluor por procedimiento o visita.



Fuente: American dental association. Terapéutica dental. 2º Ed. Barcelona: Editorial

Masson SA. 1995

Mecanismo de acción

A pesar de promover la liberación lenta del fluoruro disminuyendo el riesgo de

toxicidad aguda, la ingesta gradual del producto durante las horas que siguen a la

aplicación, promoverá la exposición sistémica al fluoruro presente en el producto, por

la absorción llevada a cabo en el tracto gastrointestinal. De manera, el barniz fluorado

también expone al paciente los riesgos sistémicos del fluoruro y debe ser utilizado con

criterio.

Indicaciones

Por lo general su aplicación se indica en regiones con riesgo de caries, con

manchas blancas o superficies oclusales de dientes en erupción, lo que disminuye la

exposición al fluoruro por la menor cantidad de material aplicado.

Esta medida de fluoración es más aceptada en casos de pacientes con

discapacidad (que no puedan realizarse unas adecuadas higienes bucales por si

solas) y en caso de pacientes portadores de aparatología ortodóntica fija o removible.

(22)

Cabe mencionar que Echevarria G.J. (1995), aumento el rango de indicaciones

al incluir a pacientes con dentición recién erupcionada con alteraciones hipoplásicas,

márgenes de restauraciones y contornos cervicales de prótesis fija. (20)

Además, un estudio de laboratorio mostró que inclusive para acelerar la

remineralización del esmalte, el dentífrico fluorado utilizado todos los días tiene mayor

efecto que el de una única aplicación de barniz, y no hubo efecto adicional cuando

barniz y dentífrico fluorado fueron utilizados en conjunto. Por lo tanto este método

debe ser visto como un coadyuvante, teniendo en cuenta siempre el gran efecto

preventivo del dentífrico fluorado. (3)

Contraindicaciones

La ingestión excesiva de productos fluorados tiene efectos crónicos y agudos,

se ha observado que ingestiones ligeras de 1mg han provocado fluorosis ligeras en un

pequeño porcentaje, la gravedad e incidencia de fluorosis aumentan si se sobrepasan



las dosis recomendadas. La toxicidad crónica de flúor o fluorosis esquelética se

produce tras años de ingerir diariamente de 20 a 80mg de flúor. (Cuadro 3) (24)

Técnica de aplicación

Se aplica sobre las superficies dentales con un pincel tratando de introducirlo

en las fosas y fisuras, en los espacios interproximales y en el margen gingival. No se

deben ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante las 2-4 horas siguientes sin

cepillarse los dientes hasta el día siguiente, puede haber un cambio de color temporal.

No es necesaria una profilaxis previa profesional, basta con un cepillado del paciente

antes del tratamiento. (24)

Sin embargo En el 2005, Brian D. Hodgson publico “an alternative technique for

applying fluoride varnish” en el cual describió una técnica para la aplicación de fluor

barniz. La aplicación fue realizada mediante una jeringa de 10ml en el cual cargo el

fluor barniz de una manera en la cual se evita succionar burbujas de aire y se aplica

directamente en la pieza dentaria para luego regularizar con pincel, de esta manera se

logra disminuir el tiempo de aplicación, debido a que ya no se tiene que cargar a cada

rato el pincel, para el caso de pacientes que no permiten la aplicación del barniz

además como ventaja tenemos que va a haber un ahorro de material. Sin embargo

como contraposición tenemos que solo serán aplicados los barnices duraflor y

duraphat pero no los aminofluoruros debido a su consistencia. (25)

Echevarria G.J. menciona que la aplicación debe realizarse de forma muy

cuidadosa, de manera de poder tratar todas la superficies sobre todo en las oclusales

e interproximales, además debe realizarse por cuadrantes esperando 30 segundos

para poder pasar al siguiente cuadrante. (20)

En los casos en que esté indicado, aplicarlos de 2 a 4 veces al año. Los depósitos

visibles de placa dental deben ser eliminados antes de la aplicación del barniz.

Para no exceder la dosis tóxica probable, que son 5mg/kg, se debe:

• Debe aplicarse una fina capa de barniz sobre los dientes.

• Debe aplicarse el mínimo posible limitándose a colocar el barniz en las

superficies de riesgo.



• Se debe indicar al niño que ni coma, ni beba ni se enjuague durante media

hora después de la aplicación del barniz de flúor. (12) FLUORURO DE SODIO:

El primer producto de barniz fluorado comercial fue introducido por Schmidt

(Duraphat, que contiene 5% fluoruro de sodio en un vehiculo de resina colofonia

neutra, esta contiene 2.25% F y 5% FNa, en una base de colofonia neutra (Duraphat)

que endurece sobre el diente aun en presencia de humedad y forma una película

marrón amarillenta cuya duración es aproximadamente de 12 horas. En las cuales el

fluoruro es liberado. (26)

Presentaciones actuales:

- Duraphat

- Durafluor - Cavity Shield

En el presente artículo Jaana T. y colaboradores realizaron un estudio de

evaluar el efecto de un flúor barniz (Duraphat) en la progresión de una lesión de caries

de esmalten dentición primaria, para lo cual se evaluaron 142 niños de 3 a 5 años de

edad los cuales fueron elegidos aleatoriamente y formados en 2 grupos: grupo 1 (se le

aplico flúor barniz (Duraphat) y grupo 2 (al cual no se le aplico nada). Las aplicaciones

del flúor fueron al inicio y 4 meses después.

Las evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y a los nueve meses de

iniciado por examinadores preparados. Se obtuvo como resultado que en el grupo

control hubo una inactivación del 38.7 % de lesiones cariosas en esmalte mientras que

en el grupo 2 se encontró una inactivacion del 81.2% de lesión activa en esmalte. Se

puede deducir que la diferencia es significativa por lo tanto se concluye que la

aplicación de flúor barniz es una medida muy eficaz en el caso de control de lesiones

activas de caries en esmalte. (27)

Sin embargo se trato luego de realizar una comparación entre ambas 2

presentaciones de este tipo de flúor, En el 2001 Jorge L. Castillo y colaboradores

realizaron un estudio acerca de la evaluación de la liberación de flúor en dos marcas

comerciales de flúor barniz (in vitro). En la cual la población fueron 23 piezas

dentarias (primeras molares deciduas exfoliadas) de las cuales se formaron tres



grupos: grupo 1 (aplicación de Duraphat® ), grupo 2 (aplicación de Durafluor®) y

grupo 3 (control no tratado). Todas las piezas se ubicaron en una solución de fosfato

de calcio (pH 6) para reproducir el medio oral. Se realizaron pruebas para determinar

el valor de flúor liberado al principio diario y luego semanal. Se observo que el barniz

duraflor libero mayor cantidad de fluoruro en comparación con el duraphat durante las

3 primeras semanas, sin embargo hay que mencionar que el duraflor continuo su

liberación de flúor hasta la semana 19 mientras que el duraphat continuo su liberación

de fluor hasta la semana 28, en conclusión cabe decir que el duraflor y duraphat

mantienen un largo periodo de liberación de fluor pero su modo fue diferente. (28)

AMINOFLUORUROS: En un inicio la forma de presentación de este material eran en ampollas de

vidrio convirtiéndolo en un elemento de corta duración por su evaporación, esta laca

de poliuretano contenía 0.7% de Fluor y 5% de difluoruro silano (Fluor Protector). (26)

La presentación más conocida es de Fluor Protector el cual es un barniz

poliuretanico que contiene Ion fluoruro al 0.1% y en la forma de fluorsilano o

difluorosilano al 1%. (5)

Entre sus características principales encontramos:

- Un menor Ph

- Menor contenido de fluoruro

- Color transparente

Sin embargo, contiene un sabor agrio de olor fuerte, frente a la presencia de

aire tiende a endurecerse y formar una película delgada y transparente, convirtiéndola

esta ultima característica en una ventaja estética. (5)

La presentación actual del Flúor Protector es un frasco de vidrio color ámbar, con tapa

para aumentar su permanencia en el recipiente, aunque también hay presentación de

ampollas. Hasta el momento no hay un efecto claro de un daño colateral por el uso de

estos barnices fluorados (Duraphat ® y Fluor Protector®), sin embargo siempre se

tiene que tener cuidado con el uso en presencia de dientes con sangrado gingival ya

que la presencia de alergia a estos compuestos siempre está presente.



A esta aplicación de flúor de silano se le puede agregar otros elementos para

reforzar el efecto, como lo demostraron los investigadores realizada en los países

bajos obteniendo bajo índices de caries dental. (5)



FLUORUROS DE APLICACIÓN PROFESIONAL

SOLUCIONES FLUORADAS

FLUOR BARNIZ

FLUORGEL

F2 Sn al 8%

FNa al 2%

Difluoruro de silano

Fluoruro de sodio

Flúor fosfato acidulado

Fluoruro de sodio neutro

ESQUEMA 5. Fluoruros de aplicación



Composición

FLUOR BARNIZ

FLUORURO DE SODIO DIFLUORURO DE SILANO

Duraphat

Presentación comercial

Composición Presentación comercial

2.26 % de F 5% de FNa

Base colofonica neutro

Flúor protector

0.1% de F 1% de difluorsilano Base poliuretano

ESQUEMA 6. Fluor Barniz



Cuadro 3. Efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones de flúor de aplicación profesional

Fuente: American dental association. Terapéutica dental. 2º Ed. Barcelona.

TIPO EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES/ CONTRAINDICACIONES

Soluciones, geles y espumas APF (1,23% de ión flúor, 12 300ppm de ión flúor)

Sistema nervioso central: La ingestión involuntaria produce cefaleas y debilidad; en casos más graves de ingestión excesiva aparecen problemas en este sistema como irritabilidad, parestesis, tetania, convulsiones, paro cardiaco y respiratorio: el flúor tiene un efecto tóxico directo sobre el tejido nervioso. Gastrointestinales: Salivación excesiva, náuseas, vómitos. Hematológicos: Las cantidades excesivas de flúor pueden producir alteraciones electrolíticas como hipocalcemia e hiperpotasemia; la hipoglucemia es consecuencia del fracaso de los sistemas enzimáticos. Musculares: El flúor tiene una acción tóxica directa sobre el tejido nervioso y muscular.

Algunas preparaciones contienen tartrazina (FDC amarillo número 5) utilizada como colorante; los productos que contienen tartrazina están contraindicados en pacientes alérgicos a este compuesto; la tartrazina puede producir reacciones alérgicas como asma bronquial; la respuesta alérgica es infrecuente, excepto en pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico)

Barnices de flúor, fluoruro sódico al 5% (2,26% de ión flúor, 22 600ppm de ión flúor)

Sistema nervioso central: La ingestión accidental produce cefaleas y debilidad; en casos más graves de ingestión excesiva aparecen problemas en este sistema como irritabilidad, parestesis, tetania, convulsiones, paro cardiaco y respiratorio: el flúor tiene un efecto tóxico directo sobre el tejido nervioso. Hematológicos: Las cantidades excesivas de flúor pueden producir alteraciones electrolíticas como hipocalcemia e hiperpotasemia; la hipoglucemia es consecuencia del fracaso de los sistemas enzimáticos. Musculares: El flúor tiene una acción tóxica directa sobre el tejido nervioso y muscular.

Si el barniz se aplica en todos los dientes no utilizar junto con otras soluciones tópicas con elevada concentración de flúor; ciertas formulaciones producen tinciones amarillentas temporales que el paciente puede eliminar con el cepillado 4-6 horas después de la aplicación del flúor.



C. SOLUCIONES FLUORADAS

Actualmente las soluciones fluoradas como aplicación tópica profesional, fueron reemplazadas por la aparición de los geles tixotrópicos de fluoruros. Por lo que, la solución liquida acuosa, es empleada como enjuague bucal o colutorio y se usa normalmente luego del cepillado de dientes, como complemento de higiene oral. Su acción radica en la prevención de caries, disminución del mal aliento (halitosis) y mejora la calcificación de los dientes, estas acciones dependen del tipo de colutorio usado que básicamente radica en la variación de su composición. Entre los tipos de colutorios podemos encontrar los siguientes:

- Colutorios para la prevención de caries (fluor) - Colutorios antiplaca bacteriana - Colutorios contra la halitosis - Colutorios cosméticos

Colutorios fluorados:

Los colutorios fluorados tienen como principio activo a los fluoruros los cuales contribuyen con la reducción del número de caries y son eficaces en la calcificación del diente. cabe resaltar que el uso de colutorios fluorados en odontopediatría solo debe permitirse en niños no menores de 6 años y que contengan alto riesgo de caries dental, salvo en los casos que sea recetado por un odontólogo o otro profesional de la salud debido al alto riesgo de fluorosis dental en casos de deglución repetida del colutorio. (24)

Todas las personas deberían saber si la concentración de fluoruros en su principal fuente de agua potable es subóptima, óptima o supraóptima, pues constituye la base para las decisiones personales y profesionales sobre la necesidad de utilizar otras modalidades de administración de fluoruros, como los colutorios o los suplementos.

Tienen una eficacia de reducción de caries de 20 a 50%, además es un método eficaz, seguro, cómodo y barato, por lo tanto es eficiente y fácil de llevar a cabo. (24)

Las presentaciones más frecuentes son la forma diaria: FNa al 0.05% (230 ppm) y la semanal: FNa al 0.2% (900 ppm). La elección de aplicación diaria o semanal, sólo depende de las posibilidades de tiempo y del componente motivación/olvido/abandono. (29) Se recomienda su asociación con dentrificos o en ciertos casos sustituirlos cuando no es costumbre el cepillado o cuando no es posible, su aplicación debería esperar unos 15 minutos luego del cepillado, sin embargo hay algunos que reblandecen la placa dental y por lo tanto se usan antes del cepillado. (30)



Aplicación de colutorios fluorados

Los colutorios fluorados son muy utilizados tanto en programas escolares como

en casa, estos tipos de colutorios contienen una efectividad media del 30% de reducción de caries.

En casa su uso es semanal a base de fluoruro de sodio al 0.2% (900ppm)

durante un tiempo de exposición de un minuto (alta potencia, baja frecuencia). Mientras que en la escuela el empleo también es semanal a base de fluoruro

de sodio, además existe la presentación de FNa al 0.05% (230ppm) y se usa después del cepillado nocturno, otra alternativa fue el empleo del colutorio diario a base de fluoruro de estaño al 0.1% (baja potencia, alta frecuencia). También se puede administrar preparados semanales en casa al igual que en la escuela. (12)

Su uso se realiza: el paciente debe tomar de 5-10 ml del colutorio, según la edad y enjuagarse vigorosamente durante un minuto tratando de que pase el líquido por todos los dientes. Se recomienda no beber, comer o enjuagarse durante los 30 minutos después de la aplicación. (20)

Mecanismo de acción

Los fluoruros presentes en la boca son retenidos y concentrados en la placa dental y contribuyen de varias formas a controlar las lesiones iniciales de la caries dental. Los fluoruros concentrados en la placa dental y en la saliva inhiben la desmineralización del esmalte sano y estimulan su remineralización. A medida que las bacterias cariógenas metabolizan los hidratos de carbono y producen ácidos, la reducción del pH induce la liberación de fluoruros de la placa dental, los cuales, junto con los fluoruros de la saliva son captados con el calcio y el fosfato por el esmalte desmineralizado para mejorar su estructura y hacerlo más resistente a los ácidos. Los ciclos de desmineralización y remineralización continúan a lo largo de toda la vida de los dientes.

La concentración de fluoruros en la saliva ductal es tan baja —0,006 a 0,016 partes por millón (ppm), según se trate de zonas sin o con fluoración del agua potable— que probablemente no altere la actividad cariógena. Sin embargo, el consumo de agua fluorada, el uso de dentífricos fluorados y el uso de otros productos dentales fluorados puede multiplicar por 100 o 1 000 la concentración de fluoruros en la saliva bucal. Dichas concentraciones vuelven a sus valores anteriores en 1 a 2 horas, pero durante este tiempo la saliva sirve como importante fuente de fluoruros que se concentran en la placa y remineralizan los dientes. Inicialmente se pensó que los fluoruros solo beneficiaban a los niños, pues su acción se limitaría a los dientes preeruptivos, pero en la actualidad se sabe que también son beneficiosos para los adultos. (31)



En el año 2008, Filho C.F realizo un estudio de revisión en el cual verificaron la

eficacia de fluoruros tópicos (entre ellas los colutorios fluorados) en el control de caries, en el cual concluyeron, además de otros puntos, que colutorios y dentífricos a base de flúor han reducido la incidencia de desmineralización del esmalte, pero ninguno parece ser superior al otro tomando como base el modelo de caries "in vivo". (32)

Indicaciones

Los colutorios fluorados se encuentran indicados en los siguientes casos:

1. Disminución del flujo salivar. 2. Pacientes portadores de aparatología fija y pacientes con bloqueo intermaxilar. 3. Pacientes incapacitados para realizar una buena higiene oral. 4. Pacientes con gran retracción gingival y alto riesgo de caries radicular. 5. En general, pacientes con gran susceptibilidad a caries.

Según el FDI (federación dental internacional) considera que sólo los colutorios con 230 ppm (diarios) deberían estar a disposición del público, requiriéndose control odontopediátrico (receta) para la prescripción de los colutorios de 900 ppm (semanales). (12)

Gladis Carrero y col. en el año 2005. En dichos estudios mostró como resultado un

alto porcentaje de retención del sellante (86%) al igual que el método combinado con el enjuague fluorado, potenció el efecto para lo cual concluimos que la frecuencia considerablemente baja de caries dental en el grupo casos, podría estar influenciada por la aplicación combinada de ambos métodos preventivos. (33)



Toxicidad Cuadro 1: de dosis (según la sociedad española odontológica)

Cantidad que suele

emplearse

Cantidad (en ml) que contiene la DTP* para:

Producto

Concentración de fluoruros (ppm)

Producto (ml)

Fluoruros (mg)

Niño de 10 Kg

Niño de 20 Kg

Gel con el 2,72% e Na F

12.300

5

61,5

4

8

Gel con el 0,40% de SnF2

970

1

1,0

50

100

Gel con el 8,0 de SnF2

Colutorio con el 0,05% de NaF

19,400

230

1

10

19,4

2,3

2,5

215

5

430

Colutorio con el 0,2% de NaF

910

10

9,1

55

110

DTP*: El umbral para la Dosis Tóxica Probable es de 5mg/Kg de peso corporal. *Si se ingiere una cantidad igual o superior, el individuo debe recibir tratamiento de emergencia y ser hospitalizado.



3.2.2.3. COMBINACION

Clorhexidina

Es un antimicrobiano de base estable. La clorhexidina tiene actividad bactericida

de amplio espectro contra microorganismos Gram (+) y Gram (-).

Como la preparación bucal más utilizada es el digluconato de clorhexidina, ésta es

soluble en agua a un pH fisiológico (7.4 +/- 0.2) y se disocia rápidamente liberando su

carga positiva; la molécula catiónica de la droga, se adhiere a los complejos microbianos y

a las paredes de las bacterias cargadas negativamente, alterando el equilibrio osmótico

de las células. Al observarse que a bajas concentraciones, las substancias de bajo peso

molecular, como potasio y fósforo, podrían irse hacia fuera; mientras que a altas

concentraciones ocurriría la precipitación de los contenidos citoplasmáticos y consiguiente

muerte celular. Rolla y Melsen en 1975, sugirió que la clorhexidina también inhibe la

formación de placa bacteriana debido a: la adhesión a los grupos aniónicos sobre las

glicoproteínas salivales reduciendo la formación de la película adquirida, como la

reducción en la colonización microbiana de la placa y por la adhesión a las bacterias

salivales, interfiriendo con su absorción a los tejidos dentales. (34)

FLÚOR-CLORHEXIDINA

Muchas investigaciones comprobaron la combinación efectiva del flúor y la

clorhexidina en la inhibición de los niveles de Streptococcus mutans, reduciendo su

producción ácida y actividad de caries, no existiendo evidencias que la acción de estos

agentes “in vivo” reduzcan sus propiedades por separados; asimismo otras

investigaciones demuestran lo contrario, entre ellas los estudios hechos en laboratorio

donde encontraron que la combinación de clorhexidina y monofluorfosfato es incompatible

porque reduce la actividad de cada uno de los agentes. (34)

Después de muchos estudios, algunos investigadores entre ellos, Criado V en

1997, refiere que la combinación de estos dos agentes: Clorhexidina y flúor tienen eficacia

clínica. A pesar que el punto más controversial es si su uso es mejor o no en asociación al

flúor, habiendo estudios tanto a favor como en contra. Se ha visto a su vez que ningún

barniz ha mantenido los niveles de Streptococcus mutans por un tiempo mayor a seis

meses. (34,35)



Luego se comprobó en muchos estudios, que sólo la combinación de clorhexidina

con el fluoruro de sodio, sí tiene un efecto sinérgico en la prevención de caries dental,

porque ambos agentes son compatibles, ejerciendo un efecto tóxico sobre el citoplasma

de las células bacterianas y sobre las enzimas que fermentan los carbohidratos; esto

indica, que la producción de ácidos por los microorganismos, también se reduce

(MacDermid 1985). A diferencia de la incompatibilidad que muestra la combinación de

clorhexidina con el monofluorfosfato así como con el lauril sulfato. (37)

La asociación de difluorsilano al 1% y clorhexidina al 1% en timol, aplicándolo

tanto mezclada como por separado ha sido estudiada en sus diferentes esquemas de

tratamiento y utilizada en muchos países europeos.

Pero los resultados de los estudios, se muestran discrepantes en la asociación de

estos dos agentes: Fluorsilano al 1% y Clorhexidina + timol al 1%, porque algunos

investigadores aceptan su efectividad como otros que la cuestionan; encontrándose muy

pocos estudios similares en Latinoamérica y el mundo. (36)

La clorhexidina y el flúor actúan de diferentes maneras en la prevención y control

de la caries dental, el flúor tiene los tres mecanismos conocidos para ejercer su función

cariostática como, reducir la solubilidad del esmalte, remineralizar y su actividad

antimicrobiana; mientras la clorhexidina solamente actúa como antimicrobiano pero no

tiene poder de remineralizar ni de disminuir la solubilidad del esmalte. (34)

Petersson LG y col., en el 2000, demostró que la asociación de flúor y

clorhexidina, ambos en barnices, aplicados por separado, cuyo tratamiento fue

cada 3 meses, realizado en pacientes preadolescentes (13-14años) con

susceptibilidad a caries, se observó un efecto favorable en la disminución de la

incidencia y progresión de caries dental interproximal, no existiendo diferencia

significativa entre ellos. (37)

Ogaard y col en el 2001, concluyeron en su estudio, en pacientes con tratamiento

ortodóntico fijo, que el barniz conteniendo la asociación de clorhexidina (Cervitec ®

) y difluorsilano (Fluor Protector ® ) reduce el número de streptococcus mutans en



placa, su efecto no reflejó una disminución significativa en el número de manchas

blancas de las superficies labiales comparado con el grupo que utilizó barniz

fluorado. Aunque esta asociación de flúor y clorhexidina, fue más efectivo en la

disminución de manchas blancas de incisivos maxilares. Además la higiene bucal

con pasta dental fluorada tiene efecto sinérgico en la detención del desarrollo de

manchas blancas a cavitaciones. (38)

GOMA DE MASCAR- FLÚOR

El propósito de este estudio era analizar la cinética del fluoruro en saliva después

de usar el chicle de HappydentTM, que contiene monofluorofostato y la goma TridentTM

(control) en varios días. Se obtuvo como resultado que la cantidad del fluoruro en las

muestras de la saliva después del uso de Happydent fue perceptiblemente más alto que

TridentTM en todos los períodos experimentales, por lo que se concluye que la alta

presencia del fluoruro en saliva después del uso de Happydent puede ser significativa

para prevenir la caries dental. Por otra parte, los niños en una edad de riesgo para el

fluorosis dental deben evitar el uso de HappydentTM. (39,40)

3.3. CASEINA La leche contiene fracciones proteicas como alfa-lactalbumina, beta-lactoglobulina,

caseínas, inmunoglobulinas, entre otras. De estas fracciones los polipéptidos bioactivos

(el termino bioactivo es utilizado para describir proteínas y péptidos con diversos tipos de

actividad biológica. Uno de estos se refiere al trasporte de minerales), pueden ser

generados por proteólisis enzimático, ya sea durante la digestión gastrointestinal o por

efecto del proceso del alimento. La caseína es una proteína predominante en la leche

bovina y se encuentra en un 80% del total de proteínas de la leche.(41)

Entonces de la leche obtenemos caseína, por digestión enzimática, se obtienen

los fosfopéptidos caseínicos (CPP), cuya secuencia es -Pse-Pse-Pse-Glu-Glu-, donde

Pse es un residuo fosfoséríco que estabiliza los iones de calcio y de fosfato en la solución

acuosa y torna biodisponibles esos nutrientes esenciales. Estos complejos CPP-ACP

(patentados y comercializados por recaldent) incorporan fácilmente iones flúor y forman



fosfopeptidos caseinicos-fluofosfatos de calcio amorfo. (2) (5). La formula general del

fosfato de calcio amorfo es [Ca3 (PO4)2 - nH2O], ACP también podría se considerado un

fosfato tricalcico. Este fosfato de calcio amorfo juega un rol importante como precursor de

la bioapatita y como una fase de transición en la biomineralización. (41)

3.3.1. CPP-ACP HISTORIA

Se conoce y se sabe que el ion flúor promueve la formación de fluorapatita en la

presencia de iones de calcio y fosfato lo cuales se liberan durante la desmineralización del

esmalte, inhibiendo así la desmineralización y potenciando la mineralización del esmalte.

Sin embargo la escasez de estos iones de calcio y fosfato puede ser un factor limitante

para la remineralización del esmalte. (41) (42)

El uso clínico de iones de calcio y fosfato para la re mineralización no ha sido de

éxito por la baja solubilidad de los fosfatos de calcio, particularmente en la presencia de

flúor. Ya que calcio y fosfato insolubles no pueden adeherirse eficazmente a ala superficie

del diente. (41) (42)

Existen tres sistemas de remineralización a base de fosfato de calcio los cuales

pretenden haber conseguido una forma de fosfato de calcio el cual ayuda a superar la

esta limitación (biodisponibilidad de calcio y fosfato) en el proceso de remineralización del

diente. (43)

La primera tecnología implica fosfopéptido de caseína que estabiliza el fosfato de

calcio amorfo (RecaldentTM (CPP-ACP), donde se afirma que el fosfopéptidos de

caseína (CPP) ayuda a estabilizar las altas concentraciones de iones de calcio y fosfato,

así como con los iones de flúor, en la superficie del diente mediante la unión a la película

y a la placa. (41,42,43)

La segunda tecnología usa el fosfato de calcio amorfo no estabilizado (ACP o

EnamelonTM) donde sales de calcio y fosfato se liberan en la cavidad bucal

independientemente formándose en esta ACP. Estudios realizados han manifestado que

la rápida formación de ACP no estabilizado se transforma a fase cristalina en el ambiente

bucal y por lo tanto podría promover cálculos dentales. Sin embargo los fabricantes



afirmaron de que la formación de calcio amorfo fosfato por vía oral ayuda a reconstruir el

esmalte dental a través de remineralización. (41,42)

La tercera tecnología es un vidrio bioactivo que contiene sodio y calcio fosfosilicato

(NovaMinTM). Los fabricantes afirman que este principio bioactivo libera iones de calcio y

fosfato intra-oral para promover la remineralización. No se han encontrado estudios

publicados sobre este producto el cual parece encontrarse en una etapa temprana de

desarrollo. (41,42) En 1981 el colegio de ciencia dental de la universidad de Melbourne en Australia

demostró que la leche, concentraciones de la leche, y derivados ayudaban a la

prevención de caries dental en animales y en modelos de caries in situ, lo cual ya se

había descubierto a el año 1946 que fue reportado las propiedades anticariogenicas de la

leche gracias a la caseína, calcio y fosfato (44).

Además de esta investigación la universidad descubrió que era una parte en

particular de la caseína, los fosfopéptidos de caseína o CPP, era responsable de la

actividad protectora del diente. En sus investigaciones demostraron que la secuencia de

aminoácidos contenido en este fosfopéptido tenía una resaltante capacidad para

estabilizar tanto iones de calcio y fosfato y manteniéndolos en una estado amorfo soluble.

Los cuales normalmente combinados formaban cristales de fosfato de calcio insoluble (4).

Desde este descubrimiento la universidad de Melbourne ha elabarodo diversos

estudios que demuestra como CPP-ACP funciona en la prevención y reparación de caries

dental. El complejo CPP-ACP fue patentado por la Universida de Melbourne, Australia,

and the Victorian Dairy Industry Authority, Abbotsford, Australia. Bonlac Foods Limited (an

Australian company owned by 2,300 dairy farmers in Victoria and Tasmania) es quien la

exclusividad de elaborar y llevar al mercado CPP-ACP bajo el nombre de RECALDENT ®

alrededor del mundo. (43)

En 1999 la FDA (U.S. Food and Drug Administration) acepta a RECALDENT como

“seguro” pro su intento de uso en una goma de mascar (Trident White) de hasta 5% w/w.

(43)



3.3.2 MECANISMO DE ACCIÓN DE CPP-ACP

Casi el 30 % del fósforo de la leche se encuentra unido mediante enlaces

monoester a los residuos de serina de la caseína, por esta razón se han podido aislar

varios fosfopeptidos derivados de la caseína mediante proteolisis enzimatica in Vitro o por

la digestión intestinal.

Los fosfopeptidos en su mayoría contienen clusters de serina-fosfato y acido

glutámico compuesto por una secuencia de tres grupos del primero, seguido por dos del

segundo. (41)

En el campo de la odontología se sabe que la saliva actúa como agente natural de

protección contra los ataques ácidos sobre la superficie dentaria, removiendo la placa

bacteriana. La saliva recubre a los dientes de iones de calcio y fosfatos libres,

resustituyendo los iones que se perdieron, favoreciendo la remineralización. Cuando se

liberan mas iones fosfato y de calcio de los que pueden ser repuestos, los ácidos

disuelven los cristales de apatita, dañando la estructura del esmalte y la inminente

aparición de lesiones cavitarias. Estas lesiones en un comienzo manifestaran

clínicamente su desmineralización mediante manchas blancas opacas. (45)

Entonces en condiciones normales la hidroxiapatita del esmalte esta en equilibrio

con la saliva cuando esta satura el medio con iones calcio y fosfato. En medios de pH 5.5

o menor a este, producidos por el metabolismo bacterial, se produce la reacción de iones

H con los cristales del grupo fosfato del esmalte dental, convirtiendo el ion PO42- en

HPO42- . Esto produce la desmineralización del esmalte (46)

Esta desmineralización puede ser revertida si el pH es neutralizado. Aquí la

función importante del calcio y del fosfato, quienes reconstruyen los cristales de apatita.

Naturalmente las enzimas de la boca y estomago producen péptidos a partir de la

proteína láctea. Un grupo de peptidos conocidos como fosfopeptidos caseicos (CPP),

estabilizan el calcio y el fosfato conservándolos en forma amorfa y por tanto soluble

conocida como ACP. Como ya es conocido el Calcio y el fosfato son elementos

esenciales presentes en el esmalte pero estos son altamente insolubles, sin embargo en

presencia de estos fosfopeptidos permanecen solubles y disponibles (41).



Por esta razón últimos años se han elaborado e investigado sistemas de re

mineralización basados en fosfato de calcio y entre estas nuevas tecnología encontramos

un nuevo sistema basado en un derivado de caseína: FOSFOPEPTIDO DE CASEINA-

FOSFATO AMORFO DE CALCIO (CPP-ACP). Los CPP o fosfopeptidos de caseína tiene

la propiedad de estabilizar el fosfato y el calcio en fosfato de calcio amorfo soluble. Esta

tecnología CPP-ACP ha sido demostrada tener una actividad anticariogenica en

experimentos de laboratorio, animales y humanos in situ (41) (46).

Como sabemos los fosfopeptidos pueden formar órganos fosfatos solubles y

pueden actuar como transportadores de minerales sobretodo de Calcio, encontrándose

así la bioactividad de los fosfopeptidos obtenidos de la hidrólisis tripsica de la caseína.(47)

Los estudios hasta ahora realizados han demostrado que los fosfopeptidos de

caseína – fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) inhiben la desmineralización del esmalte y

la dentina. Además, estos derivados de caseína también van a promover la

remineralización. Entonces se ha mostrado que detiene el progreso de caries

significativamente y promueve la regresión de lesiones tempranas (48) (49).

El CPP contiene la secuencia activada: –Ser(P)-Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu- que ofrece

la habilidad, tan necesaria para su mecanismos de acción, de estabilizar el calcio fosfato

amorfo como nanocluster de iones. Por medio de esta secuencia activa es que los

fosfopeptidos de caseína se una para formar los complejos de nanocluster que poseen

alrededor de 1.5nm de radio, el cual evita que el crecimiento critico de estos que podría

provocar una nucleation y fase de transfomación. (49) (50) (51)

En condiciones alcalinas, el fosfato de calcio está presente como una fase amorfa

alcalina (ACP) en complejo con los CPP y denominado el conjunto CPP-ACP (casein

phosphopeptide-amorphous calcium phosphate). (42)

El sustento del potencial de la caseína fosfopeptida-fosfato de calcio amorfo (CPP-

ACP) para promover una remineralización dentaria y a su vez inhibir la desmineralización

del tejido dental se basa en la habilidad que tiene la caseína fosfopeptida de estabilizar el

fosfato de calcio mediante la fijación de fosfato de calcio amorfo (ACP) formando así

nanoclusters de CPP-ACP(46).



Estos clusters tiene la función de actuar como reservorios de calcio y fosfato que

se autoadhieren a la placa dental y a superficies dentales. En muchos estudios se ha

demostrado que el CPP-ACP establece un incremento en los niveles de iones de calcio y

fosfato en la placa supragingival, pero también libera estos iones hacia la superficie del

diente (46).

El mecanismo por el cual el fosfopeptido forma complejos solubles con el calcio

podría ser que el enlace al calcio involucre a los grupos fosfatos unidos a serinas, así

como también los grupos carboxílicos del acido glutámico y la cola hidrofóbica apantalle a

este complejo de otras interacciones y prevenga la formación de complejos insolubles.

Entonces de la leche obtenemos caseína, por digestión enzimática, se obtienen

los fosfopéptidos caseínicos (CPP), cuya secuencia es -Pse-Pse-Pse-Glu-Glu-, donde

Pse es un residuo fosfoséríco que estabiliza los iones de calcio y de fosfato en la solución

acuosa y torna biodisponibles esos nutrientes esenciales. Estos complejos CPP-ACP

(patentados y comercializados por recaldent) incorporan fácilmente iones flúor y forman

fosfopeptidos caseinicos-fluofosfatos de calcio amorfo. (42) (47). La formula general del

fosfato de calcio amorfo es [Ca3 (PO4)2 - nH2O], ACP también podría se considerado un

fosfato tricalcico. Este fosfato de calcio amorfo juega un rol importante como precursor de

la bioapatita y como una fase de transición en la biomineralización. (44)

3.3.3. PRESENTACIONES DE CPP-ACP

Reynolds, director del colegio de Ciencia Dental de la Universidad de Melbourne,

Australia, produjo un complejo de CPP-ACP en el laboratorio a base de caseína láctea y

un concentrado de Pancreatic Trypsin (PTN). Esta investigación ha durado varios años y

posee varia patentes de CPP-ACP con la marca comercial de Recaldent.

3.3.3.1. CPP-ACP EN PASTA

MI PASTE ® MI PasteTM es una pasta tópica a base de agua que contiene RecaldentTM*

(CPP-ACP : Fosfato de calcio fosfopeptido amorfo) al 10% w/v. (42)



Se trata de una combinación exclusiva de agentes sellantes del túbulo dentinal, de

limpieza y pulido diseñados para la aplicación profesional durante los procedimientos

estándar de higiene dental. Cuando se aplica CPP-ACP en el entorno oral, éste se

adhiere a los biofilms, la placa, las bacterias, la hidroxiapatita y el tejido suave, localizando

el fosfato y calcio biodisponibles.(50)

La saliva mejorará la efectividad de CPP-ACP y el sabor le ayudará a estimular el

flujo de saliva. Cuanto mayor sea el tiempo en que se mantengan en la boca tanto CPP-

ACP como la saliva, más efectivo será el resultado.

Formas de aplicación:

Aplicación Profiláctica

1. Siguiendo con la profilaxis de rutina para la remoción de la placa, restos de

alimentos y manchas, pídale al paciente que se enjuague la boca.

2. Se aplica una capa generosa de MI PasteTM como pasta de acabado final sobre la

superficie dental utilizando una copa de pulido o un cepillo para profilaxis, un dedo

enguantado o en áreas de difícil acceso entre dos dientes, un cepillo para uso

entre dientes adyacentes, un dedo enguantado o en áreas interproximales difíciles.

3. Se solicita al paciente que mantenga la pasta en la boca el mayor tiempo posible

(1 a 2 minutos) evitando la expectoración y tratando de no tragar. Cuanto más

tiempo se mantenga en la boca MI PasteTM y la saliva, más efectivo será el

resultado.

4. Se aconseja que el paciente que no coma ni beba durante los 30 minutos

posteriores a la aplicación.

Aplicación de la cubeta individual

1. Enjuagar bien la cubeta con agua corriente.



2. Extender una capa generosa de MI PasteTM en la cubeta y aplique en los dientes

superiores y/o inferiores.

3. Dejar la cubeta en la boca durante 3 minutos como mínimo.

4. Retiro de la cubeta.

5. Instruir al paciente para que con la lengua desparrame la pasta MI PasteTM por la

boca. También se recomienda que el paciente la retenga todo el mayor tiempo

posible en la boca (1 a 2 minutos) evitando la expectoración y tratando de no

tragar. Cuanto más tiempo se mantenga en la boca MI PasteTM y la saliva, más

efectivo será el resultado.

6. Pida al paciente que se enjuague para retirar el resto de MI PasteTM de la

superficie. Aconsejar al paciente que no coma ni beba durante los 30 minutos

posteriores a la aplicación.

MI PASTE PLUS:

GC MI Paste Plus es una crema a base de agua que contiene Recaldent™* con

fluoruro incorporado (CPP-ACPF: Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Fluoride

Phosphate). El grado de fluoruro es de 0,2% w/w, (900ppm), aproximadamente la misma

cantidad que en las pastas dentales fuertes de adultos. Cuando se aplica CPP-ACPF en

el medio oral, se pega a las biopelículas, placa, bacteria, hydroyxzapatite y al tejido suave,

localizando el biodisponible calcio, fosfato y fluoruro. GC MI Paste Plus no contiene

lactosa. La saliva aumenta el efecto del CPP-ACP y el sabor ayuda a estimular la fluidez

de la saliva. El resultado será más efectivo, mientras más tiempo se mantenga la saliva y

el CPP-ACP en la boca.(50)

Una pasta efectiva que contiene bio-disponible calcio, fosfato y fluoruro:

1. Proporciona extra protección a los dientes.



2. Ayuda a neutralizar los cambios de ácido de las bacterias acidogénicas en la

placa.

3. Ayuda a neutralizar los cambios de ácido de otras fuentes de ácido internas o

externas.

Aplicación en la clínica:

Aplicación de la cubeta del paciente

1. Antes de usar lavar la cubeta del paciente cuidadosamente con suficiente agua.

2. Echar una capa abundante de GC MI Paste Plus en la cubeta y aplicarla en la

parte de arriba y / o de abajo de los dientes.

3. Dejar la cubeta quieta en la boca durante un mínimo de tres minutos.

4. Quitar la cubeta.

5. Hay que advertirle al paciente, que debe regar el resto de la GC MI Paste Plus con

ayuda de la lengua en toda la boca. Informarle al paciente, que debe retenerlo lo

más largamente posible (1-2 minutos), evitando vomitarlo y tragarlo. El resultado

será más efectivo, mientras más tiempo se mantenga la saliva y el CPP-ACP en la

boca.

6. Pedirle al paciente que expectore cuidadosamente y que evite lavarse. Todo

residuo del GC MI Paste Plus se puede dejar, que se disperse gradualmente en la

superficie. Hay que advertirle al paciente, que no debe comer o beber durante los

próximos 30 minutos del tratamiento.

7. Hay que lavar o cepillar bien la cubeta con agua para quitar todo resto de GC MI

Paste Plus.

Aplicación en casa:



Aplicación, después de lavarse los dientes, como lo recomienda el

profesional.

1. Aplicar una cantidad suficiente de GC MI Paste Plus en los dientes de arriba y de

abajo. Una porción del tamaño de una arveja es la cantidad minima suficiente

requerida para cada arco. El material se debe aplicar sobre la superficie de los

dientes, utilizando un dedo limpio y seco o una punta de algodón. Para las áreas

díficiles (entre los dientes) usar un cepillo de dientes para áreas inter proximales o

hilo dental con GC MI Paste Plus.

2. Dejar la GC MI Paste Plus quieta en la boca durante un mínimo de tres minutos.

3. Después use su lengua para regar los restos de GC MI Paste Plus en toda la boca.

Manténgalo en la boca lo más largamente posible (más de 1-2 minutos) evitando

vomitarlo y expectorarlo (escupirlo) y retardar el tragarlo. El resultado será más

efectivo, mientras más tiempo se mantenga la GC MIPaste Plus en la boca.

4. Expectorar cuidadosamente y si es posible evite lavarse. Todo residuo del GC MI

Paste Plus se puede dejar, que se disperse gradualmente en la superficie. No

debe comer o beber durante los 30 minutos después de la aplicación.

Nota:

El uso durante la noche se recomienda especialmente para pacientes adultos con un alto

grado de riesgo, pero no se recomienda para niños menores de 12 años.

Indicacionesnes de uso

a) Después de los procedimientos de blanqueamiento.

b) Después del tratado ultrasonico, raspado con la mano o aplanamiento de la raíz.

c) Después de la limpieza profesional de los dientes (P.T.C).

d) Control y prevensión a la hypersensibilidad.



e) Como método alternativo a la aplicación de fluoruro tópico en niños de 6 y más

años.

f) Durante el tratamiento ortodontico.

g) Para pacientes con alto riesgo de caries.

h) Para proporcionar una capa local a los pacientes que sufren de erosión,

xerostomía o Sindroma de Sjögren.

i) Para pacientes con casos especiales.



3.3.3.2. CHICLE SIN AZUCAR CON CPP-ACP

La prevención de caries efectiva del chicle con azúcar ha sido estudiado y

afirmado que contienen como base xilitol o sorbitol, y con toda la evidencia acumulada

hasta este entonces sugiere que ambos chicles ayudan a la reducción de experiencia

de caries a través de la estimulación de la saliva. Existe un nuevo producto que

envuelve a los fosfopeptidos extraídos de la proteína de la leche con un complejo de

calcio y fosfato que se une a este sistema de chicles sin azúcar usándolo como

vehículo, y que tiene la eficacia de prevenir y revertir las lesiones en las superficies de

esmalte.(41)(49)(51)(52)

Está compuesto por 50% de xilitol y manitol 32% de base de goma, 12% de

glicerina y 6% de endulzantes, colorantes y saborizantes. La concentración de CPP-

ACP en la goma de mascar (RECALDENT CAS.) es de 3% w/w, equivalente a 54 mg

de CPP-ACP.(51)

Estudios realizados con esta goma de mascar sin azúcar que contiene CPP-

ACP afirma que este derivado de caseína, da un aumento al efecto preventivo de la

goma sin azúcar.(51)

En estudios realizados con micro radiografías del esmalte antes y después del

uso de goma de mascar con contenido de nanocomplexes de CPP-ACP demostró

que estos promovieron la remineralización en todo el cuerpo de la lesión del esmalte.

(53,54)

Contraindicaciones:

Una de las ventajas de esta terapia es los productos que contienen

RECALDENT (MI Paste, Trident White Gum) pueden ser ingeridos. Sin embargo, en

la aplicación clínica los efectos secundarios deben ser considerados en pacientes con

inmunoglobulinas E alergias a proteínas de la leche y/o sean sensibles o alérgicos a

preservativos benzoate. Cabe señalar que CPP-ACP puede ser digerible por personas

con intolerancia a lactosa.



MI Paste Plus es un producto introducido recientemente que contiene 900 ppm

de fluoruro y es por eso que este producto no se considera comestible o digerible, y no

se encuentra indicado para niños menores de seis años. (55)



IV. DISCUSION

El año 1995 Seppa estudia el efecto preventivo de caries barniz de fluoruro de

sodio y el fluoruro de fosfato acidulado (APF) en gel. Un total de 254 niños de 12-13

años con alta experiencia de caries pasado fueron divididos aleatoriamente en dos

grupos. Los participantes recibieron aplicaciones semi-anual de cualquiera de barniz

de flúor o gel APF durante 3 años. Durante el estudio, la media (± DE) CPOS

incrementos totales de los grupos de barniz y gel fueron 6,8 ± 5,6 y 7,7 ± 6,4,

respectivamente, cuando la caries inicial fue excluido. La diferencia fue más evidente

en las superficies proximales (barniz: 1,4 ± 2,4; gel: 1,9 ± 3,1). Sin embargo, esta

diferencia no fue estadísticamente significativa. Aun que los estudios más grandes

son necesarios para establecer conclusiones definitivas sobre el efecto comparativo de

dos medidas de fluor, los resultados sugieren que el barniz de fluoruro es tan eficaz

como gel de flúor por lo menos en la prevención de caries proximales. Teniendo en

cuenta el tiempo de tratamiento más corto, con el barniz de fluoruro para aplicaciones

profesionales parece justificado. (56)

En el 2001 De la Cruz y col., evalúan de manera indirecta, por medio de

biopsias obtenidas con la técnica De la Cruz y cols. (1992) la capacidad de tres

agentes fluorados de aplicación tópica para producir en esmalte, un incremento de la

resistencia al ataque ácido. Los agentes evaluados fueron flúor fosfato acidulado

(APF) al 1,23% en gel, fluoruro de sodio (NaF) al 2% en solución acuosa y un barniz

fluorado (BF) al 5%. Los resultados obtenidos antes de aplicar el APF en gel al 1,23%o

presentaron una media de profundidad de biopsia (PB) de 2,695u, una semana

después la media fue de 1,0492u, los resultados posteriores fueron de 1,5835u. Por

último, en el grupo del BF al 5 por ciento, elaborado en la Facultad de Estudios

Superiores Saragoza, tuvo una PB inicial de 2,0492u, y una PB final de 1,2793u. La

discusión se establece en términos de los factores que determinan estas diferencias

(AU)

Jiang H (2005) demuestra que espuma de fluoruro de fosfato acidulado (APF)

fue eficaz para reducir el incremento de la caries dental en los dientes primarios de

niños de 3-5 años de la Republica China con aplicaciones cada 6 meses durante un

periodo bianual. En el mes de julio 82 del mismo año publica un estudio clínico

demostrando que la aplicación profesional de espuma APF tiene una eficacia similar

al del gel APF ya que no se encontró diferencia significativa estadísticamente en la



reducción de la incidencia de caries en las superficies lisas de los primeros molares

permanentes en niños 6-7 años de edad. Barrios et col (2005) evaluó la retención de

flúor en la saliva de niños con actividad de caries después de aplicación tópica de flúor

en la forma de gel y de espuma. La retención del flúor en la saliva de niños con

actividad de caries después de aplicación tópica de flúor gel y de aplicación tópica de

flúo respuma posee diferencia después de 5 y 15 minutos de su aplicación. Siendo los

15 minutos hasta donde se conserva una mayor concentración de fluor en el fluor gel.

También se concluyo que el fluor gel se conserva mas tiempo en boca a diferencia del

fluor espuma. (57)

En diciembre del 2007, Teresa Perez y col. 83 Investigan sobre la fluorosis

dental asi como el fluor en el agua de consumo humano. En este artículo se determina

que la fluorosis en un 94.3 % se debe a la ingesta temprana de agua que contiene

fluor. También se encontró que el agua purificada comercial que cónsume esta

población tiene elevadas concentraciones de fluor y en el 2007 Vallejos-Sanchez 84y

col realizo un estudio donde no se encontró una relación directa entre la ingestión de

fluoruros provenientes de diversas fuentes y la prevalencia de caries dental en la

dentición permanente. (58)

N Faehadian en el año 2008 demuestra que el barniz de fluor dio como

resultado una reduccion significativa en la zona de desmineralización alrededor de los

brackets, es beneficioso para este tipo de pacientes para la prevención en la reducción

de la desmineralización adyacentes a los soportes.(59)

Benson et al, en el mismo año recomienda que los pacientes con aparatos

ortodóncicos fijos se enjuaguen diariamente con un enjuague bucal con fluoruro de

sodio al 0,05%.(60)

Alvarez P. MA (2007) en sus resultados, se observó que el grupo que usó

pasta dentrífica fluorada más barniz placebo mostró una reducción mayor de manchas

blancas en pacientes preadolescentes (control de variables: pac. ortodónticos), que el

barniz de difluorsilano (pero ambos grupos obtuvieron diferencia significativa).(61)

Marinho et al, en el año 2008 realiza estudio experimental en niños de hasta 16

años de edad, concluyendo que los fluoruros tópicos (enjuagues bucales, geles o



barnices) que se usan además de la crema dental fluorada logran una modesta

reducción en la caries en comparación con la crema dental utilizada sola. (62)

Garcia y col en el año 2009 indican que las concentraciones de flúor en orina

como expresión de la penetración sistémica del mismo son proporcionales a la

cantidad de dentífrico empleado y alertan sobre el uso de una cantidad excesiva de

dentífrico por los niños que se autoadministran la pasta sin el control de un adulto.(63)

Murakami C y col. (2009) evalúan el efecto de un barniz de flúor y gel en el

desgaste erosivo de los dientes temporales y permanentes. Las dos barniz de flúor y

gel fueron capaces de inhibir la pérdida de esmalte erosiva pero principalmente en los

grupos experimentales permanentes, esmalte primario y permanente sustratos

reaccionado de manera diferente tanto a la desmineralización por una bebida de cola y

la remineralización de los compuestos con flúor.

Khattak y col (2005) realizo estudio in vitro para evaluar la eficacia a corto y

largo plazo de barniz de flúor y compararla con el gel de flúor y de espuma. Los

resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativa en corto plazo. Sin

embargo, la protección a largo plazo proporcionada por el barniz de fluoruro era

mucho más que el gel de flúor y de espuma (Semana comparación II). Los resultados

de este estudio sugieren que el barniz de flúor es beneficioso para su uso con lesiones

de mancha blanca, recién erupcionados los dientes permanentes y descalcificación

temprana en la dentición temporal. El propósito de este estudio in vitro fue evaluar el

efecto de la aplicación de productos de fluoruro en el desarrollo de caries de esmalte

en la dentición temporal. Los dientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los

siguientes grupos: 1) control - pasta dental monofluorfosfato 1%, 2) 1.23% gel de flúor,

3) el fluoruro Duraflur barniz, 4) el fluoruro Duraphat barniz; 5) fluoruro Fluorniz barniz;

6) fluoruro Fluorphat barniz ; 7) barniz con Duofluorid; 8) 12% de fluoruro diamino de

plata (Cariestop); 9) pasta de dientes con flúor para niños (500 ppm). El mayor efecto

se logró cariostático barniz de flúor Duraphat y el más bajo por la pasta dental con

fluoruro. (64)

Xu y col., (2009), investigaron en cuanto a los efectos bacteriostático y

cariostatico se trate, la aplicación clínica de la espuma iodo-povidona/fluorada no

muestra superioridad sobre la espuma regular con fluoruro durante el periodo de 1 año

en niños de 6-9 años de edad. (65)



Guimaraes (2006) evaluo la incidencia de efectos adversos notificados por

adolescentes tras 14 días de uso de un enjuague bucal que contenían clorhexidina-

fluoruro al 0.12% de 0,05%. Sin embargo los resultados no mostraron efectos

secundarios significativos, ademas Diaz Soriano en el mismo año demuestra que la

combinación de barniz CHx y flúor es efectiva en la inhibición de niveles de S. mutans.

La combinación de CHx con el Fna 5% tienen un mayor efecto en la prevención de

caries dental. (66)

Además, Melo dos Santos (2008) realiza estudio con el propósito de evaluar el

efecto de la aplicación de productos de fluoruro en el desarrollo de caries de esmalte

en la dentición temporal. Los dientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los

siguientes grupos: 1) control - pasta dental monofluorfosfato 1%, 2) 1.23% gel de flúor,

3) el fluoruro Duraflur barniz, 4) el fluoruro Duraphat barniz; 5) fluoruro Fluorniz barniz;

6) fluoruro Fluorphat barniz ; 7) barniz con Duofluorid; 8) 12% de fluoruro diamino de

plata (Cariestop); 9) pasta de dientes con flúor para niños (500 ppm). El mayor efecto

se logró cariostático barniz de flúor Duraphat y el más bajo por la pasta dental con

fluoruro. (67)

Acerca de la relación entre la clorhexidina y el flúor en presentacion de barniz,

cabe mencionar que de Amorim RG y col., (2008) realizaron el estudio “Association of

chlorhexidine and fluoride for plaque control and white spot lesion remineralization in

primary dentition” en el cual observaron el efecto del uso combinado de barniz de

clorhexidina y barniz de flúor evaluando el índice de placa visible y la remineralización

de mancha blanca en la dentición temporal, para lo cual evaluaron 80 niños de 3 a 5

años de edad con caries activa, y obtuvieron como resultado que la aplicación

combinada de clorhexidina y barnices de flúor es más eficaz en la placa y la

remineralización de la caries incipiente después de 3 meses de uso, que si los mismos

agentes se aplicasen por separado. (68)

En contraposición Ana Rita Duarte Guimaraes, Marco Aurélio Peres y

colaboradores en la investigación “Autopercepción de efectos secundarios por

adolescentes en un programa de salud oral preventivos basados en clorhexidina-

fluoruro” evaluaron la incidencia de efectos adversos notificados por adolescentes tras

14 días de uso de un enjuague bucal que contenían clorhexidina- fluoruro al 12% de

0,05%. Sin embargo los resultados no mostraron efectos secundarios significativos, en



lo que respecta a cambio de color; por lo tanto el uso de la clorhexidina combinado con

fluoruro se puede utilizar como recurso auxiliar en control de la placa. (68)

Se ha demostrado innumerables veces las propiedades bioactivas de las

proteínas lácteas, como lo afirma Torres Llanes y col. (2005), quienes lograron la

obtención de péptidos bioactivos de extractos acuosos, por cromatografía por

exclusión y por electroforesis capilar, llegando a la conclusión que una de las

propiedades bioactivas de las proteínas lácteas es la de ser la remineralizadota de la

superficie del esmalte dentario ya que se comportan como péptidos transportadores de

calcio, llamados caseinopeptidos (17). Yuleivys O y Vega (2004) también enfatizan en

un articulo de reseña las importantes propiedades fisiológicas de las proteínas lácteas,

incluyendo la de ser transportadora de iones de calcio.() Walker y col (2009)

investigaron sobre la capacidad remineralizadota del esmalte en lesiones in situ

mediante la ingestión de leche de bovino a la cual se le había agregado CPP-ACP.

Evaluaron 3 grupos de 10 adultos cada uno que consumían 100 mL de leche de

bovino con 0.2 % (W/V) de CPP-ACP, 0.3 % (W/V) de CPP-ACP y un grupo control

sin CPP-ACP por un periodo de 15 dias por 30 segundos al día. Llegaron como

resultado que todos los grupos evidenciaron remineralización de esmalte, pero los

que consumieron leche con CPP-ACP aumentaron significativamente su

remineralización respecto al control en un 81 % en el caso del 0.2 % (W/V) de CPP-

ACP, y en un 164 % en el caso del 0.3 % (W/V) de CPP-ACP (69).

Reynolds, EC (1997), en un estudio in Vitro determino la capacidad

anticariogenica del CPP-ACP en la placa dental, evaluando la remineralización de

esmalte de terceras molares de humanos por un espacio de 10 dias; para ello utilizo

soluciones remineralizadotas a 37 ºC con diferentes concentraciones de CPP-ACP y

diferentes condiciones de pH. Las piezas que fueron sometidas a 1% de CPP-ACP a

pH 7 y 0.5% CPP-ACP pH 7 revelaron tener mayor remineralización que las piezas

sometidas a 0.1 % CPP-ACP pH 7, 0.5 % CPP-ACP pH 7.5, 0.5 % CPP-ACP pH8, 0.5

% pH 8.5, 0.5 % pH 9 (70).

Oshiro Maki et al (2007), también en una investigación in Vitro donde se

evaluaba el efecto de una pasta dental con CPP-ACP en casos de desmineralización

utilizando la técnica de FEM-SEM, en cortes de esmalte y dentina de dientes de

bovino sumergidos en 0.1 M de acido láctico por 10minutos y luego en saliva artificial,

trabajaron con dos grupos de investigación, en donde al primero se le aplicaba



solución de CPP-ACP (1 % W/V) pasta 10 veces por 10 minutos y al segundo con las

mismas características se le aplicaba placebo sin CPP-ACP. Ambas muestras fueron

sumergidas en solucion desmineralizante (pH 4.75 Ca) 2 veces por medio por espacio

de 10 minutos. La evaluación se realizo a los 3, 7, 21 y 28 dias de iniciado el estudio.

Se obtuvieron como resultados que en ambos casos hubo desmineralización dentaria

pero fue significativamente menor en las piezas que presentaban pasta de CPP-ACP

frente al control que utilizo placebo (52).

Anderson y col. (2007) buscaba determinar la acción del CPP-ACP pasta en

26 adolescentes que habían recibido tratamientos de ortodoncia y que actualmente

presentaban lesiones de mancha blanca. Se trabajaron con 60 dientes

inmediatamente después del tratamiento de ortodoncia. Los adolescentes se

asignaron aleatoriamente a un grupo que recibió tratamiento con pasta de CPP-ACP

(Topacal C-5) por un periodo de 3 meses, luego del cual utilizaron fluor dentífrico por 3

meses también. Otro grupo recibió tratamiento con aplicación diaria de colutorios con

un 0.05 % NaF en combinación con dentífricos fluorados por 6 meses. Luego de 12

meses el grupo asignado a CPP-ACP había reducido significativamente las manchas

blancas con respecto al control (20). Coincidentemente con estos resultados Bailey et

al (2009), en una investigación donde buscaba determinar la regresión de manchas

blancas producidas por tratamientos ortodonticos en 45 pacientes entre 12 y 18 años

de edad, con post-tratamiento de ortodoncia, utilizaron dos tipos de pastas, el primero

de 23 pacientes utilizaron pasta con placebo y el otro grupo de 22 pacientes utilizaron

pasta con CPP-ACP (10 % W/V) con una frecuencia de 2 veces por día por 12

semanas luego de la utilización de una pasta dental fluorada (1000 ppm F como NaF).

Los resultados a los que concluyeron fueron de una reducción de 31 % de regresión

en las manchas blancas en los pacientes que utilizaron la crema con CPP-ACP (71).

La capacidad del CPP-ACP adicionado a gomas de mascar libres de azúcar

con efecto remineralizante de lesiones de esmalte ha sido muchas veces estudiada.

Reynolds y col. (2009), en un estudio realizado en tres grupos de experimentación

que consumieron gomas de mascar libres de azúcar por un espacio de 14 días , de los

cuales al primero se le había adicionado 18.8 mg de CPP-ACP, al segundo 56.4 mg

CPP-ACP y al tercero, el control, libre de CPP-ACP,con una frecuencia de consumo

de 20 minutos por 4 veces al día o periodos de 5 minutos, 7 veces al día, encontraron

un aumento significativo en la remineralización de lesiones de esmalte in situ de un

102 % y 152 % respectivamente en los casos de gomas de mascar con CPP-ACP,



frente al grupo control (20). Opuestamente a estos resultados Schrimeister et al (2007)

que también estudiaron la habilidad remineralizarte de gomas de mascar sin azúcar

adicionadas con CPP-ACP en lesiones in situ, también con la misma frecuencia y por

espacio de 14 días, llegaron a la conclusión que no existen diferencias significativas

entre ambas gomas de mascar comparándolas con el control sin CPP-ACP. Utilizando

también gomas de mascar con CPP-ACP, Shen y col. (2001) evaluaron la capacidad

remineralizante de gomas de mascar con sorbitol o xylitol. En una muestra de 30

personas divididas en cuatro grupos que consumían gomas de mascar con CPP-ACP

en cantidades de 0.19 mg, 10 mg, 18.8 mg, 56.4 mg respectivamente, por espacio de

20 minutos por 14 días. Los resultados evidenciaron un incremento significativo de

remineralización de 9%, 63%, 102 % y 152%, respectivamente en comparación con un

control que consumían gomas de mascar sin CPP-ACP (72). Del mismo modo Caí y

col (2007), buscaron determinar el efecto del CPP-ACP en gomas de mascar con

edulcorante, comparándolo también con la adición de acido cítrico. Dividieron 3 grupos

de 10 personas cada uno que consumieron por 20 minutos, 4 veces al día por 14 días,

gomas de mascar con edulcorante. El primer grupo recibió gomas de mascar con 20

mg de acido cítrico y 18.8 mg de CPP-ACP, el segundo grupo con 20 mg solo de acido

cítrico y el tercer grupo sin CPP-ACP como control. El primer grupo resulto

significativamente con mas remineralización en piezas in vivo con un 13 +-2.2%, el

segundo grupo con 9.4+- 1.2 % y el tercer grupo con 2.6+- 1.3 % (73). Mediante

radiografía Bitewing digital Morgan et al (2007) investigaron la regresión de caries

inter proximal en sujetos que consumieron gomas de mascar libre de azúcar pero con

CPP-ACP. Trabajaron con 270 escolares adolescentes que consumieron gomas de

mascar con 54 mg de CPP-ACP por un periodo de 24 meses, 3 veces al día por 10

minutos. Según el análisis radiográfico encontraron como resultado que los

adolescentes que consumieron gomas de mascar con CPP-ACP disminuyeron

significativamente las lesiones cariosas en un 18% (74).

En un estudio realizado por Reynolds y col. (1995) prepararon 100 uL de

solución conteniendo diferentes concentraciones de CPP-ACP aplicada a dientes

molares de ratas dos veces por día diariamente; otro grupo de animales recibió 100uL

con 500 ppm de iones fluoruro como grupo control positivo o agua destilada como

grupo control negativo. Luego se someter a los animales a una dieta altamente

cariogénica, obtuvieron que el CPP-ACP redujo significativamente la actividad de

caries en un 14 % en el caso de 0.1 % W/V CPP-ACP y en un 55 % en los casos con

1.0 % W/V con respecto a los resultados con agua destilada. La solución de CPP-ACP



al 0.5 % W/V produjo una reducción de actividad de caries similar a la de la solución

con 500 ppm de fluoruro. La solución que contenía 0.5 % W/V CPP-ACP además de

500 ppm de fluoruro produjeron una reducción significativa mayor de actividad de

caries que ambos componentes actuando solos por separado manteniendo las

mismas concentraciones (75).

Se han encontrado evidencias a cerca de la interacción del CPP-ACP con

iones fluoruro para producir nanoclusters de calcio, fluoruro, y de iones fosfato

(Reynolds y col. 1998). La capacidad anticariogenica del fluoruro se deba a su

localización sobre la superficie dentaria. La acción anticariogenica repotenciada del

CPP-ACP y del fluoruro podría deberse a la localización del calcio, flúor y fosfato

promovida por el CPP sobre la superficie dentaria para formar fluorpatita (Reynolds et

al, 2008). En un estudio realizado por Reynols et al (2008) prepara un enjuague bucal

con 2.0 % de CPP-ACP y adiciona 450 ppm de fluoruro, el cual aumento

significativamente el contenido de iones fluoruros en la placa supragingival en 33,0 +-

17.6 nmol F/mg de peso seco, en comparación con 14.4 +- 6.7 nmol F/mg de peso

seco. A pesar del notable incremento se llego a la concusión que el fosfato de calcio

se mantuvo estabilizado en la superficie dentaria por el CPP como iones biodisponible

y no se transformaron en fase cristalina. Posteriormente también Reynolds et al

(2008) prepararon un dentífrico con 2% CPP-ACP mas 110 ppm de Fluoruro,

demostrando ser superior en 2,6 veces que un dentífrico que contiene solamente 110

ppm de Flúor en los casos de remineralización de lesiones de esmalte in situ. Con

estos resultados llegaron a la conclusión que el CPP se comporta como un vehículo

localizador de calcio biodisponible, iones flúor y de iones fosfato en la superficie

dentaria (69).

A una conclusión diferente llegaron Lata et al (2010), quienes realizaron una

investigación in Vitro con el objetivo de evaluar la remineralización potencial del fluor,

del CPP-ACP, y la combinación de ambos en las primeras lesiones de esmalte. Para

ello dividieron en 4 secciones la superficie coronal (esmalte) de 15 premolares

intactas de humanos entre 14 y 20 años. Las lesiones cariosas artificiales fueron

producidas mediante la inserción de las piezas en 20 mL de solución desmineralizante

(CaCl2 2.2 mM, NaH2PO4 2.2 mM, acido láctico 0.05 M, Fluoruro 0.2 ppm, y ajuste 50

% de NaOH a pH 4.5) por tres días consecutivos. Posterioremente las cuatro

secciones de esmalte dividido se sometieron a diferentes tratamientos de superficie. Al

primero se le aplico barniz fluor (Fluorprotector, Ivaclar Vivadent) por 20 segundos, al

segundo crema de CPP-ACP (Recaldent GC Tooth mousse) por un mínimo de tres



minutos, al tercero Fluoruro mas CPP-ACP con los periodos de tiempo utilizados en

las otras zonas respectivamente y el la cuarta sección fue el grupo control, sin ningún

tratamiento. Se realizo la prueba de progresión de caries que consiste en la

desmineralización alternativa (3 horas) y la remineralización con saliva artificial por 21

horas (Na3PO4 3.90 mM, NaCl2 4.29 mM, KCl 17.98 mM, CaCl2 1.10 mM, MgCl2 0.08

mM, H2SO4 0.50 mM, NaHCO3 3.27 mM, agua destilada, pH 7.2) durante 5 días

consecutivos. Analizando la dureza de la superficie en recuperación se obtuvieron

como resultados en porcentajes que la crema con CPP-ACP es eficaz pero en menor

medida que el fluoruro como agentes remineralizantes en la superficie del esmalte del

lesiones iniciales de caries (17 % frente a un 32 % respectivamente). Además llegaron

a la conclusión que la combinación de fluoruro y CPP-ACP no genera ningún

potencial remineralizador en comparación con la acción del fluoruro solo (35 % frente a

un 32 % respectivamente) (76).



V. CONCLUSIONES

1. Se ha comprobado la efectividad de los fluoruros y los derivados de la caseína sobre la caries dental. Los responsables de la salud, ya sean médicos pediatras u odontopediatras son aquellos responsables de hacerse un uso racional del fluor u otros derivados que incrementan la remineralización dentaria o que logren una eficacia comprobada en la prevención de la caries. Dicho elemento es considerado como un medicamento y solamente el médico especialista es capaz de decidir la composición, vía de administración, dosificación y todas aquellas pautas en general acorde con el grado de salud bucal así como la consideración por la edad y estadío en el desarrollo dentaria.

2. Se conoce la efectividad en el aumento de la remineralización sobre la desmineralización de los agentes fluorados, principalmente los fluoruros de aplicación profesional y más si se realiza las combinaciones. Pero es de suma importancia considerar en cada paciente (de carácter individualizado) un aporte de concentraciones de flúor (ya sean en bebidas embotelladas, sal u otros elementos de alimentación rutinaria) y contrastarlos con los fluoruros que se aplican profesionalmente.

3. Se conoce la efectividad de los derivados de la caseína (ya sean presentes en productos lácteos), pero aún más los de aplicación tópica en pastas de marca comercial a concentraciones especiales o gomas de mascar, sobre la caries dental.

4. La diferencia radica en que, el agente fluorado va ser tomado de primera elección, por la evidencia científica que posee de nivel 1, mientras que los derivados de caseína sólo se utilizarían como alternativa sino se pudiese efectuar el anterior tratamiento.

5. Los odontólogos deben saber que en niños pequeños es muy complicado realizar tratamientos estándar, ya sean correctivos o preventivos de manera profesional en lo que refiere a enjuagatorios o aplicaciones de geles (flúor) además de pastas (derivado de caseína), al menos donde no se haya comprobado que el paciente sea capaz de expectorar adecuadamente por movimiento propio y evitar degluciones.

6. Los padres deben de seguir cada una y todas de las indicaciones impartidas por el profesional en cuanto a la composición de los medicamentos, cantidades y formas de uso; y de una u otra manera aprender que no son productos cosméticos sino de tratamiento logrando así tener un control y entrenamiento de estos, según van creciendo en el uso de los mismos. Por lo que, es necesario concientizar a los fabricantes para que puedan realizar preparaciones los cuales tengan una composición y una forma de presentación que nos facilite el trabajo tanto a los profesionales como a los padres. Para lo cual se requiere comenzar desde las instrucciones en el envase del material claras además del tamaño y las concentraciones del producto los cuales deben ser lo suficiente entendible para no provocar accidentes agudos o se registre un aumento de reacciones adversas.



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