universidad peruana cayetano heredia - …cop.org.pe/bib/tesis/jorgecarlosliwong.pdf · fig. 24:...

1

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de EstomatologíaRoberto Beltrán

“RECUBRIMIENTO RADICULAR”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

JORGE CARLOS LI WONG

LIMA-PERÚ

2011

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Leopoldo Meneses

SECRETARIO : Dr. Hugo Ghersi

ASESORA : Dra. Martha Lopez

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 9 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO : APROBADO

3

A Dios.

A mi Padre y mi Madre por apoyarme.

4

AGRADECIMIENTO:

• A la Dra. Martha López, por su tiempo, dedicación, paciencia y apoyo

incondicional en el presente trabajo.

5

RESUMEN

La recesión gingival está definida como el desplazamiento hacia apical del margen

gingival desde su posición a nivel, ó a 1 mm sobre el límite amelocementario, con

exposición de la superficie radicular al medio ambiente oral donde muchas veces son

localizadas o generalizadas.

Desde el punto de vista clínico la Recesión gingival es medida como la distancia

desde el limite amelocementario a la extensión más apical del margen gingival.

Hay factores que predisponen la aparición de la recesión gingival entre ellas destacan

la placa bacteriana y el cepillado traumático.

Desde el punto de vista clínico la recesión gingival altera la estética del paciente,

favorece la iniciación de sensibilidad dentaria y predispone a la aparición de caries

radicular, lo cual explica el desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas para corregir

estos defectos mucogingivales.

La terapia mucogingival es el procedimiento quirúrgico periodontal diseñado para

corregir los defectos en morfología, posición y cantidad de encía sobre el diente.

Los procedimientos quirúrgicos para el recubrimiento radicular se puede clasificar en

2 grupos: colgajo pediculado de tejido blando e injerto libre de tejido blando.

Los colgajos pediculados se agrupan según la dirección de transferencia en colgajo

rotacional, colgajo deslizante lateral, colgajo de papila doble y colgajo rotado oblicuo)

y colgajos avanzados colgajo reubicado coronalmente, colgajo semilunar reubicado

coronalmente.

Los injertos libres de tejido blando se agrupan en 2 grupos: injerto epitelizado e injerto

de tejido conectivo subepitelial, este ultimo también es llamado injerto no

epitelializado. Ambos injertos son obtenidos usualmente de la mucosa del paladar.

La selección del tratamiento va a depender de la profundidad y amplitud de la

recesión, además de la disponibilidad de tejido donante y estética.

Palabras clave: recubrimiento radicular, recesión gingival, defecto mucogingivales,

Miller.

6

ÍNDICE DE FIGURAS

Pág.

Fig. 1: Piezas 22 y 23 con recesión gingival 02

Fig. 2: Papila interdental normal 09

Fig. 3: Papila interdental clase I de Norland y Tarnow 09

Fig. 4: Papila interdental clase II de Norland y Tarnow 09

Fig. 5: Papila interdental clase III de Norland y Tarnow 10

Fig. 6: Pieza con Recesión gingival Clase I de Miller 10

Fig. 7: Pieza con Recesión gingival Clase II de Millar 11

Fig. 8: Pieza con Recesión gingival Clase III de Miller 11

Fig. 9: Pieza con Recesión gingival Clase IV de Miller 12

Fig. 10: Pieza premolar a la cual se le va a realizar un colgajo

rotacional, además se va a extender hacia distal del canino

(preparación del lecho receptor)

13

Fig. 11: Pieza premolar a la cual se le hizo las incisiones por la parte

media del premolar afectado y que va hacia la parte media

del premolar adyacente

13

Fig. 12: Se realiza un punto de sutura en la papila interdental del

lecho receptor para acomodar el tejido transposicionado

14

Fig. 13: Se realiza puntos simples discontinuos para unir el tejido

trasposicionado con los tejidos adyacentes.

14

Fig. 14: Canino al cual se le realizan incisiones en forma de “V” a

nivel de la recesión y por distal del lateral y mesial del

premolar se realizan las descargas. Dando aspecto de doble

papila

15

Fig. 15: Se elevan los colgajos 16

Fig. 16: Se atraviesa el hilo a través de las dobles papila 16

Fig. 17: Se suturan las dobles papilas, previa posicionada de estos a

nivel del limite amelocementario , además se suturan a nivel

de las papilas interdentarias y a nivel de las descargas

17

Fig.18: Canino el cual tiene una recesión gingival de 2 mm 18

7

Fig. 19: Se realizan incisiones por mesial y distal a nivel de la

recesión y se levanta el colgajo

18

Fig. 20: Se desplaza hacia coronal la encía libre y se colocan puntos

de sutura a nivel de las papilas interdentales y en los

costados uniéndolos con los tejidos adyacentes

19

Fig. 21: Recesiones gingivales en piezas 12 y 11 20

Fig. 22: Piezas 11 y 12 a las cuales se les realizó las incisiones

semilunares

20

Fig. 23: Se procede a levantar el colgajo a grosor parcial, se desplaza

hacia coronal y se colocan puntos a nivel de papila

interdental

21

Fig. 24: Imagen de un colgajo pediculado 24

Fig. 25: Estadio de adaptación 24

Fig. 26: Estadio de proliferación 25

Fig. 27: Estadio de inserción 25

Fig. 28: Estadio de maduración 26

Fig. 29: Pieza 16 con recesión palatina 29

Fig. 30: Pieza 16 con recesión palatina a la cual se le han realizado

las incisiones

29

Fig. 31: Pieza 16 con recesión palatina y se obtuvo el injerto

subepitelial del lado izquierdo de la recesión

30

Fig. 32: Imagen del injerto subepitelial 30

Fig. 33: Colocación del injerto subepitelial y colocación de puntos en

la pieza 16

31

Fig. 34: Imagen de la cirugía a las 2 semanas post cirugía 31

Fig. 35: Imagen a los 3 meses post cirugía 32

Fig. 36: Pieza 46 con recesión gingival 33

Fig. 37: Pieza 46 a la cual se le realizaron las incisiones 33

Fig. 38: Pieza 46 a la cual se le está colocando el injerto y la

colocación de puntos de sutura

34

Fig. 39: Pieza 46 con la colocación completa de los puntos de sutura 34


8

Fig. 41: Pieza 46 presenta corona metal cerámica y recesión 35

Fig. 42: Pieza 46 a la cual se le realizaron las incisiones 36

Fig. 43: Pieza 46 a la cual se le ha colocado injerto de tejido

conectivo y puntos de sutura

36

Fig. 44: Pieza 46 con la colocación de los puntos de sutura 37


9

ÍNDICE DE CUADROS

Pág.

Cuadro 1: Clasificación de la extensión horizontal de la recesión

gingival de Smith

06

Cuadro 2: Clasificación de la extensión vertical de la recesión

gingival de Smith

07

Cuadro 3: Clasificación de Nordland y Tarnow 08

10

ÍNDICE DE CONTENIDO Pág.

I. INTRODUCCIÓN 01

II. MARCO TEÓRICO 02

II.1 Conceptos teóricos 02

II.1.1 Definición de recesión gingival 02

II.1.2 Epidemiología 03

II.1.3 Etiología 03

II.1.4 Indicaciones 04

II.1.5 Contraindicaciones 04

II.1.6 Objetivos del tratamiento 05

II.2 Clasificación de recesiones gingivales 05

II.2.1 Clasificación de Smith 05

II.2.2 Clasificación de Nordland y Tarnow 08

II.2.3 Clasificación de Millar 10

II.3 Tratamientos de recubrimiento radicular 12

II.3.1 Técnicas de recubrimiento radicular 12

II.3.1.1 Procedimiento de colgajo pediculado 12

a. Colgajo rotacional 12

b. Colgajo de papila doble 15

II.3.1.2 Colgajo avanzado 17

a. Colgajo reubicado coronalmente 17

b. Colgajo semilunar reubicado coronalmente 19

II.3.1.3 Procedimiento para injerto libre de tejido blando 21

a. Injerto de tejido blando epitelial 21

b. Injerto de tejido conectivo blando subepitelial 21

III. FACTORES DE ÉXITO 22

III.1 Relacionados con el paciente 22

III.2 Relacionados con el sitio 22

IV. FACTORES DE RIESGO 23

V. CONSIDERACIONES DE CICATRIZACIÓN 23

V.1 Cicatrización de colgajo pediculado 23

V.2 Cicatrización de injertos blandos 26

11

VI. FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN 27

VI.1 Vascularidad 27

VI.2 Estabilidad de la herida 27

VII. FARMACOTERAPIA 27

VIII. REPORTES DE CASO 28

IX. CONCLUSIONES 38

X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39

1

I. INTRODUCCIÓN

La recesión gingival es el desplazamiento hacia apical del margen gingival desde su

posición a nivel, ó a 1 mm sobre el límite amelocementario (LAC), con exposición de

la superficie radicular al medio ambiente oral (1,2)

Desde el punto de vista clínico la RG es medida como la distancia desde el LAC a la

extensión más apical del margen gingival (1).

Las recesiones gingivales se dan en poblaciones cuya higiene oral es eficiente así

como en aquellas que presentan una higiene oral deficiente. Clínicamente se observa

una deformidad mucogingival, además de la perdida de inserción. Por lo que esto

ocasiona hipersensibilidad radicular, pobre apariencia estética y lesiones cariosas a

nivel cervical de la pieza o piezas dentarias, por lo que los pacientes llegan a la

consulta para preguntar si hay algún tratamiento para mejorar su estética (3).

A lo largo de los años han aparecido numerosas técnicas para corregir las recesiones

gingivales como los procedimientos de colgajo de tejido pediculado y los

procedimientos de injerto libre de tejido blando, estos procedimientos han logrado

buenos resultados en mejoramiento de la recesión gingival, además de aumentar la

inserción y altura de la encía (3).

Varios estudios clínicos han demostrado un alto porcentaje de éxito a través de estos

procedimientos, pero el éxito depende de la clasificación, localización de la recesión y

la técnica a emplear (3).

El objetivo de esta investigación es describir la etiopatogenia de las recesiones

gingivales, los factores predisponentes, los procedimientos empleados para el

tratamiento y la prevención de las recesiones (4).

2

II. MARCO TEÓRICO

II.1 CONCEPTOS TEÓRICOS

II.1.1 Definición de recesión gingival

La recesión gingival está definida por la Academia Americana de Periodoncia como la

ubicación del margen gingival apical al limite amelocementario (5). Las recesiones

son comunes en pacientes con enfermedad periodontal incipiente hasta avanzada,

como en pacientes sin enfermedad periodontal y buena higiene oral (6).

Los profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones debido a causas estéticas,

sensibilidad dentaria, caries cervical sin estar necesariamente tratando un problema

mucogingival y si estamos ante un problema mucogingival clínicamente se observará

poca o nula encía adherida (7).

Uno de los motivos frecuentes en la consulta clínica diaria son las recesiones

gingivales y los autores coinciden que su frecuencia aumenta con la edad, en niños

aproximadamente es del 8% y en personas mayores de 50 años es hasta del 100% (3).

Es importante identificar el factor etiológico de la recesión gingival antes de realizar

el tratamiento propiamente dicho (8).

Fig. 1 : Piezas 22 y 23 con recesión gingival

Zucchelli Giovanni, Mele Monica, Stefanini Martina, Mazzotti Claudio, Mounssif Ilham, Marzadori Matteo And Montebugnoli Lucio. Case Ceries. Predetermination of

Root Coverage. J Periodontol 2010;81:1019-1026.

3

II.1.2 Epidemiologia

Se ha encontrado variación en la prevalencia de recesión gingival en distintas

poblaciones, en EE.UU se ha encontrado entre un 78-100% y que afecta del 22 al 58

% de los dientes. En Oslo Noruega el 51% de los individuos mayores de 18 años

presentan recesión gingival. En Finlandia el 68% de los individuos muestran estas

alteraciones afectando al 11% de los dientes. En Brasil se ha encontrado que el 89%

de los individuos presentan recesión gingival con un promedio de 9 dientes afectados

(9).

II.1.3 Etiología

Existen 2 factores causantes de las recesiones gingivales: los predisponentes y los

desencadenantes. Los factores predisponentes son las condiciones anatómicas y

fisiológicas del individuo que podrían influir en el desarrollo de las recesiones

gingivales, pero por si solas no podrías ocasionarlo. Los factores desencadenantes son

sucesos que iniciaran el desarrollo de la recesión ayudados o no por los factores

predisponentes

Factores predisponentes

• Edad

• Malposición dentaria

• Ausencia de encía queratinizada

• Movilidad dentaria

Factores desencadenantes

• Inflamación gingival

• Cepillado traumático

• Enfermedad periodontal

• Obturaciones, prótesis fijas y prótesis removibles mal diseñadas

Existe evidencia científica para sugerir que la causa principal de las recesiones

gingivales es el cepillado traumático en pacientes jóvenes, mientras en adultos la

enfermedad periodontal puede ser la causa principal (10).

4

II.1.4 Indicaciones

Las indicaciones para el tratamiento de las recesiones gingivales son:

• Recesiones localizadas o generalizadas que ocasionan problemas estéticos.

• Hipersensibilidad radicular.

• Prevención de caries a nivel cervical del diente.

• Modificación de la topografía del tejido blando marginal con el propósito de

facilitar el control de placa.

II.1.5 Contraindicaciones

• Pacientes con alteraciones sistémicas

• Uso de tabaco.

o El fumar es un factor de riesgo que podría contribuir en los fracasos del

recubrimiento radicular. No se conocen los mecanismos precisos por lo que el

tabaco interfiere en la cicatrización, debido a que se sabe que existen cientos

de toxinas del tabaco que interfieren con la cicatrización, muchos de los cuales

no han sido identificados. No existe duda que el fumar contribuye a la

destrucción periodonto y la cicatrización después de la cirugía (11).

o En el 2008, Denise y col (12). realizaron un estudio comparativo para mostrar

los efectos producidos por el humo del cigarro en el éxito del tratamiento de

las recesiones gingivales clases I y II de Miller. Se estudiaron 22 casos de

caninos y premolares clases I y II de Miller, de los cuales 11 pacientes eran

fumadores y 11 no fumadores. El seguimiento clínico se efectuó al 1, 2, 3, 4, 6,

12, 18 y 24 meses después de la cirugía, evaluándose los índices de placa,

extensión de la recesión, profundidad al sondaje, nivel de adherencia clínica y

espesor de la encía. Los individuos fumaban más de 20 cigarros al día. Los

resultados mostraron que ambos grupos presentaban índices similares de placa

y gingivales. Sin embargo a los 24 meses se observó que en los pacientes no

fumadores había menor profundidad al sondeado, por lo que se llegó a la

conclusión que en los pacientes fumadores el humo del cigarrillo influye en el

éxito del tratamiento del recubrimiento radicular y por lo tanto estos pacientes

tienen un menor porcentaje de éxito con este tratamiento (12).

5

• Pérdida de hueso interproximal

o Miller en su clasificación de las recesiones gingivales tomó en cuenta la

cantidad de hueso interproximal presente en las clases III y IV. Estas clases no

pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo. Sin embargo se han encontrado

reportes de casos en los cuales en estas clases III y IV de Miller el tratamiento

fue exitoso, pero no hay controles de estos tratamientos (13).

II.2.6 Objetivos del tratamiento

• Disminuir la profundidad al sondaje (3, 10).

• Aumentar la inserción clínica (3, 10).

• Mejorar la estética (3, 10).

• Prevenir lesiones cariosas a nivel cervical (3, 10).

II.2 CLASIFICACIÓN DE RECESIONES GINGIVALES

II.2.1 Clasificación de Smith

Estos índices son usados en estudios epidemiológicos longitudinales para describir la

prevalencia, incidencia, severidad y etiología de las recesiones (15)

Estos pueden ser:

• Extensión horizontal de la recesión gingival

• Extensión vertical de la recesión gingival

6

Extensión horizontal de la recesión gingival

Puntuación Criterio

0 Sin evidencia de exposición radicular

1 Se reporta como aquella evidencia clínica

de la exposición radicular mas una

percepción subjetiva de hipersensibilidad

dentinaria en respuesta a una corriente de

aire de 1 segundo y/o hay exposición

clínicamente detectable del límite

amelocementario no mayor del 10% de la

distancia estimada medio-mesial a medio-

distal

2 Exposición horizontal del límite

amelocementario más del 10% pero no

mayor a 25% de la distancia estimada

medio-mesial a medio-distal

3 Exposición del límite amelocementario

más del 25% de la distancia medio-mesial

a medio-distal pero no mayor del 50%

4 Exposición del límite amelocementario

mas del 50% de la distancia medio-mesial

a medio-distal pero no mayor al 75%

5 Exposición del 100% del límite

amelocementario

Cuadro 1 : Clasificación de la extensión horizontal de la recesión gingival de Smith

Fuente: Smith (1997)

7

Extensión vertical de la recesión gingival

Puntuación Criterio

0 Sin evidencia de la exposición radicular

1 Se reporta como aquella sin evidencia

clínica de la exposición radicular mas una

percepción subjetiva de hipersensibilidad

dentinaria y/o hay exposición clínica del

límite amelocementario no mayor a 1mm

verticalmente al margen gingival

2 a 8 Exposición radicular de 2 a 8 mm

extendiéndose verticalmente del límite

amelocementario a la base del defecto del

tejido blando

9 Exposición radicular mas de 9 mm desde

límite amelocementario a la base del

defecto de tejido blando

Fuente: Smith (1997)

Cuadro 2 : Clasificación de la extensión vertical de la recesión gingival de Smith

8

II.2.2 Clasificación de Nordland y Tarnow

Clasificación Criterio

Normal Papila interdental rellena el espacio en el

área de contacto interdental

Clase I El borde de la papila interdental esta entre

el punto de contacto interdental y el grado

coronal de la unión cementoadamantina

(espacio presente pero no visible de la

unión cementoadamantina interproximal)

Clase II el borde de la papila interdental esta en o

apical a la unión cemento adamantina

interproximal pero coronal al grado apical

de la unión cemento adamantina facial

(unión cemento adamantina interproximal

visible)

Clase III El borde de la papila interdental esta a

nivel con o apical a la unión cemento

adamantina facial

Fuente: Norland y Tarnow (1998)

Cuadro 3: Clasificación de Altura papilar

9

Fig. 2: Papila interdental normal

Lindhe. Periodontología clínica. 3ra edicion. Argentina: Panamericana;2005

Lindhe. Periodontología clínica. 3ra edición. Argentina: Panamericana;2005

Fig. 4: Papila interdental clase II de Norland y Tarnow

Lindhe. Periodontología clinica. 3ra edición. Argentina: Panamericana; 2005

Fig. 3: Papila interdental clase I de Norland y Tarnow.

10

Lindhe. Periodontología clínica. 3ra. edición. Argentina: Edición Médica Panamericana; 2005

Fig. 5: Papila interdental clase III de Norland y Tarnow.

II.2.3 Clasificación de Miller

II.2.3.1 Clase I

a. Recesión del tejido marginal que no se extiende hasta la unión

mucogingival (13,15).

b. No hay pérdida de hueso ni tejido interdental (13,15).

c. Se puede pronosticar el 100% del recubrimiento radicular (13,15).

Fig. 6: Pieza con recesión gingival Clase I de Miller.

Zucchelli Giovanni, Mele Monica, Stefanini Martina, Mazzotti Claudio, Mounssif Ilham, Marzadori Matteo And Montebugnoli Lucio. Case Series. Predetermination of Root Coverage. J

Periodontol. 2010;81:1019-26.

11

II.2.3.2 Clase II

• Recesión del tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o la

excede (13,15).

• No hay pérdida de hueso o de tejido interdental (13,15).

• Se puede anticipar el 100% de la cobertura radicular (13,15).

II.2.3.3 Clase III

a. Recesión del tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o la

excede (13,15).

Fig. 7 : Pieza con recesión gingival Clase II de Miller.


Periodontol. 2010;81:1019-26.

b. La pérdida de hueso o tejido interdental es leve con respecto al limite

amelocementario (13,15).

c. Se puede anticipar una cobertura radicular parcial (13,15).

Fig. 8: Pieza con Recesión gingival Clase III de Miller


Periodontol. 2010;81:1019-26.

12

II.2.3.4 Clase IV

a. Recesión del tejido marginal se extiende más de la línea mucogingival (13,15).

b. La pérdida de hueso interdental es de gran importancia (13,15).

c. No se puede anticipar un recubrimiento radicular (13,15).

Zucchelli Giovanni, Mele Monica, Stefanini Martina, Mazzotti Claudio, Mounssif Ilham, Marzadori Matteo And Montebugnoli Lucio. Case Series. Predetermination of Root

Coverage. J Periodontol. 2010;81:1019-26.

Fig. 9 : Pieza con Recesión gingival Clase IV de Miller

II.3 TRATAMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR

II.3.1 Técnicas de recubrimiento radicular

II.3.1.1 Procedimiento de colgajo pediculado

a. Colgajo rotacional

El uso de un colgajo reubicado lateralmente es para cubrir áreas con recesión gingival

localizada, fue introducida por Grupe y Warren en 1956. Esta técnica denominada

“operación de colgajo deslizado lateralmente” implicaba el levantamiento de un

colgajo de espesor total en una zona donante adyacente al área del defecto y el

desplazamiento lateral de este colgajo para cubrir la superficie radicular expuesta.

También se le conoce como “colgajo rotacional oblicuo” (Pennel y col. 1965),

“Colgajo rotado” (Patur 1977) y “colgajo de transposición (Bahat y col. 1990) (16).

Técnica:

Se realizan incisiones de 3 mm en la parte media de la recesión y en la parte media del

diente adyacente a la recesión y se procede a levantar el colgajo. Luego se realiza la

preparación del lecho receptor, es decir se hace una incisión y el retiro de tejido en el

13

diente adyacente. El colgajo es desplazado de manera oblicua hacia el lado donde se

ha realizado el lecho receptor, se sutura el colgajo en la papila donde se ha realizado el

lecho receptor para estabilizarlo y finalmente se procede a suturar el resto del tejido a

los tejidos adyacentes (17).

Fig.10: Pieza premolar a la cual se le va a realizar un colgajo rotacional, además se va a extender hacia distal del canino (preparación del lecho receptor)

Sato N. Cirugía periodontal: Atlas clínico.2da edición: Colombia: Quintessence;1997.

Fig. 11: Pieza premolar a la cual se le hizo las incisiones por la parte media del premolar afectado y que va hacia la parte media del premolar adyacente

Sato N. Cirugía periodontal: Atlas clínico.2da edición: Colombia: Quintessence; 1997.

14

Fig.13: Se realiza puntos simples discontinuos para unir el tejido trasposicionado con los tejidos adyacentes.

Sato N. Cirugía periodontal: Atlas clínico.2da edición: Colombia: Quintessence;1997

Fig.12: Se realiza un punto de sutura en la papila interdental del lecho receptor para acomodar el tejido transposicionado.


15

b. Colgajo de doble papila

Cuando el movimiento lateral es hacia mesial o distal del defecto, el colgajo se llama

de doble papila (3). Esta indicado esta técnica en recesiones únicas y que adyacente a

la recesión se encuentre encía queratinizada de buen grosor y ancho adecuado. El

aspecto estético es adecuado. Esta técnica tiene menor porcentaje de necrosis y la

sutura es mas facial ya que la papila interdental es gruesa (17).

Técnica:

Se realizan cuatro incisiones: dos en la parte central y dos en la parte lateral. Las

incisiones de la parte central se realizan en mesial y distal de la recesión en forma de

“V” y deben tener aproximadamente 3mm de longitud y las otras 2 incisiones se

realizan en la parte media de los dientes adyacentes, estas incisiones deben tener

también una longitud de 3mm. Se procede a levantar el colgajo dando la apariencia de

“Dos papilas”, se hace la tracción del tejido hacia coronal hasta el límite

amelocementario. Luego se realiza la sutura de las puntas de las “Dos papilas”, luego

se suturan con ambas papilas interdentarias y finalmente se sutura los lados del

colgajo con los tejidos adyacentes (17).

0

Fig. 14: Canino al cual se le realizan incisiones en forma de “V” a nivel de la recesión y por distal del lateral y mesial del premolar se realizan las descargas. Dando aspecto de doble papila


16


Fig. 16: Se atraviesa el hilo a través de las dobles papila


Fig. 15: Se elevan los colgajos

17

II.3.1.2 Colgajo avanzado

a. Colgajo reubicado coronalmente

Sato N. Cirugia periodontal: Atlas clínico.2da edición: Colombia: Quintessence;1997.

Fig. 17: Se suturan las dobles papilas, previa posicionada de estos a nivel del limite amelocementario , además se suturan a nivel de las papilas interdentarias y a nivel de las

descargas

En 1973 Bernimoulin introdujo una nueva técnica combinando el injerto de encía libre

y colgajo posicionado coronalmente donde demostró que el al combinarlos se obtiene

buenos resultados en recesiones gingivales localizadas o múltiples (19).

Como la mucosa es elástica, un colgajo desplazado hacia coronal puede cubrir la

recesión gingival para cubrir la superficie radicular expuesta (3).

Silva y Col (2006) realizaron un estudio para evaluar el éxito de un colgajo

posicionado coronalmente en pacientes con hábito de fumar, se trataron recesiones

Clase I de Miller. La muestra fue de 20 pacientes, de los cuales 10 pacientes fumaban

más de 10 cigarrillos diarios y los 10 restantes no fumaban. Los parámetros que se

usaron fueron profundidad al sondeado, nivel de inserción clínica y aumento apico-

coronal de la encía queratinizada. Los resultados fueron: los pacientes que fumaban

presentaban recesiones a los 6 meses y el porcentaje de éxito en el recubrimiento era

de 69.3% y en los no fumadores de 93.3%. (19)

Técnica:

Se realizan 2 incisiones una por mesial y otra por distal de la pieza con recesión; se

levanta un colgajo y se desplaza hacia coronal hasta el límite amelocementario,

finalmente se colocan puntos de sutura en las papilas interdentarias y en los lados del

colgajo con los tejidos adyacentes (3, 17).

18

Lindhe. Periodontología clínica. 3ra edición. Argentina: Editorial Panamericana;2005.

Fig. 19: Se realizan incisiones por mesial y distal a nivel de la recesión y se levanta el colgajo

Lindhe. Periodontología clínica. 3ra edición. Argentina: Editorial Panamericana;2005

Fig. 18: Canino el cual tiene una recesión gingival de 2 mm

19

Fig. 20: Se desplaza hacia coronal la encía libre y se colocan puntos de sutura a nivel de las papilas interdentales y en los costados uniéndolos con los tejidos adyacentes

Lindhe. Periodontología clínica. 3ra edición. Argentina: Editorial Panamericana;2005

b. Colgajo semilunar reubicado coronalmente

Este procedimiento fue introducido por Tarnow en 1986, es conservador y sencillo,

distintos estudios muestran alta tasa de éxito y reducción de la recesión (19).

Sandro y col. (2009) realizaron una prueba clínica controlada evaluando el injerto de

tejido conectivo subepitelial versus el colgajo semilunar para el tratamiento de

recesiones gingivales clase I de Miller. La muestra fue de 17 pacientes, se dividió en 2

grupos, a un grupo se le realizó el injerto de tejido conectivo subepitelial y al otro el

colgajo semilunar. Se evaluó la profundidad al sondaje y nivel clínico de adhesión en

un periodo de 6 a 30 meses post-cirugía. A los 6 meses no se observó ningún cambio,

a los 30 meses se observó que a los pacientes que se les realizó injerto de tejido

conectivo subepitelial tuvieron una tasa de éxito de 96.83% y a los que se les realizó

colgajo semilunar tuvieron menor tasa de éxito de 89.25% (21).

Técnica

Se realizan incisiones en mesial y distal de la recesión gingival, se introduce la hoja de

bisturí intrasulcarmente 2mm, se procede a levantar parcialmente el colgajo, el cual es

reposicionado a nivel del límite amelocementario; puede colocarse puntos de sutura o

el tejido puede ser fijado con cemento quirúrgico (22).

20

Haghighat K. Modified semilunar coronally advanced flap. J periodontol 2006;77:1274-79

Fig. 22: Piezas 11 y 12 a las cuales se les realizo las incisiones semilunares


Fig. 21: Recesiones gingivales en piezas 12 y 11

21

Fig. 23: Se procede a levantar el colgajo a grosor parcial, se desplaza hacia coronal y se colocan puntos a nivel de papila interdental


II.3.1.3 Procedimiento para injerto libre de tejido blando a. Injerto de tejido conectivo epitelial Los tejidos blandos se transfieren desde una zona distante al área de retracción. El injerto puede ser sumergido o no sumergido. Sumergido cuando queda parcial o totalmente cubierto por el colgajo, es decir se coloca el tejido el cual queda a mismo nivel de las incisiones de descarga y los no sumergidos cuando se coloca sobre el lecho receptor. Esta modalidad de tratamiento es usada en áreas donde el tejido queratinizado es deficiente. La indicación va a depender de la profundidad y ancho de la recesión. Los estudios indican que se obtiene mejores resultados usando injertos de tejido conectivo(10).

b. Injerto de tejido blando subepitelial Se coloca el injerto directamente sobre la raíz expuesta y la movilización de un colgajo de mucosa para dejarlo en posición coronaria o lateral con el propósito de cubrir el injerto (Langer y Langer, 1985; Nelson, 1987; Harris, 1992; Bruno, 1994) (3). Ventajas:

• Pocas molestias

• Injerto de color rosado queratinizado (estética) Desventajas:

• Técnica difícil

22

III. FACTORES DE ÉXITO

Miller (23) ha descrito los factores asociados el éxito del recubrimiento radicular

• Adecuado suministro de sangre de los tejidos adyacentes

• Presencia de la papila interdental, ya que proveerá abundante suministro de

sangre al tejido injertado

• Las incisiones horizontales y verticales deben ser hechas con un ángulo de 90

grados

• Las incisiones biseladas pueden dar como resultado espacios muertos entre el

injerto, su lecho y los suplementos de sangre comprometidos

III.1 RELACIONADOS CON EL PACIENTE

La mala higiene oral después de la intervención influye negativamente en el

recubrimiento radicular (18). Así mismo el factor causal predominante es el desarrollo

de las recesiones gingivales es el cepillado traumático y por eso debe corregirse este

factor para obtener un resultado óptimo.

La influencia del tabaco es hasta ahora un tema polémico ya que algunos estudios

informan que el fumar produce resultados menos favorables en el recubrimiento

radicular (23,24). Mientras que otros no mostraron diferencias entre fumadores y no

fumadores (24).

III.2 RELACIONADOS CON EL SITIO

Entre los factores relacionados al sitio, el sostén periodontal interdental puede ser el

de mayor importancia para los resultados del recubrimiento radicular. En las

recesiones clases I y II de Miller el recubrimiento radicular es completo, mientras que

en las clases III y IV de Miller el recubrimiento es parcial (23).

23

IV. FACTORES DE RIESGO

Miller (23) ha descrito los factores asociados al riesgo del recubrimiento radicular

• El habito de fumar (más de 10 cigarrillos al día). Ya que los efectos negativos

al recubrimiento radicular se observan a las 2 semanas post-operatorias

• Falta de higiene oral.

V. CONSIDERACIONES DE CICATRIZACIÓN

V.1 CICATRIZACIÓN DE COLGAJO PEDICULADO

La cicatrización en el área donde se realizo el colgajo pediculado fue estudiada por

Wilderman y Wentz en 1965 en perros (3). Existen 4 estadios diferentes

1. Estadio de adaptación: 0-4 días

i. El colgajo rotado lateralmente está separado de la superficie radicular

expuesta por una capa de fibrina. El epitelio que cubre al colgajo de tejido

transplantado comienza a proliferar y toma contacto con la superficie

dental a nivel del colgajo después de algunos días

2. Estadios de proliferación: 4-21 días

i. La capa de fibrina situada entre la superficie dentaria y el colgajo es

invadida por tejido conectivo que prolifera desde la cara interna del

colgajo.

ii. Después de 6 a 10 días se observa aposición de una capa de fibroblastos

sobre la superficie radicular. Se cree que estas células se diferencian a

cementoblastos.

iii. Al concluir la fase de proliferación se forman fibras colágenas delgadas y

adyacente a la superficie radicular. No se ha observado una unión fibrosa

entre el tejido conectivo y la raíz.

3. Estadio de inserción: 27-28 días

i. En este estadio se insertan fibras colágenas a la nueva capa de cemento

formado sobre la superficie radicular

4. Estadio de maduración

i. Después de 2-3 meses se insertan haces de fibras colágenas al nuevo

cemento radicular.

24

Fig. 24: Imagen de un colgajo pediculado

Lindhe. Periodontología clínica. 3ra edición. Argentina: panamericana;2005


Fig. 25: Estadio de adaptación

25

Lindhe. Periodontología clinica. 3ra edición. Argentina: panamericana;2005

Fig. 27: Estadio de inserción


Fig. 26: Estadio de proliferación

26


Fig. 28: Estadio de maduración

V.2 CICATRIZACIÓN DE INJERTOS BLANDOS

Oliver y col en 1968 y Nobuto y col en 1988 realizaron estudios en monos sobre la

cicatrización de injerto libre de tejido blando sobre el lecho receptor (3). Se dividió

en:

1. Fase inicial: 0-3 días

i. Se observa una capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor

ii. El injerto sobrevive con una circulación plasmática “avascular”

proveniente del lecho receptor y es esencial que haya un contacto con

el lecho receptor.

iii. Una capa gruesa de exudado o un coagulo de sangre puede obstaculizar

la circulación plasmática y ocasionar rechazo del injerto

iv. El epitelio del injerto se degenera pronto en la fase de cicatrización

inicial y mas tarde esta se descama

2. Fase de revascularización: 4-5 días

i. Después de 4 a 5 días de cicatrización se establece una anastomosis

entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y los tejidos del injerto

ii. Luego se produce una proliferación de capilares que gradualmente se

convierten en una densa red de vasos sanguíneos en el injerto

iii. Se establece una unión fibrosa entre el injerto y el lecho receptor

27

3. Fase de maduración: 11-42 días

i. La cantidad de vasos se reduce gradualmente y después de 14 días vuelve el

sistema avascular a la normalidad

ii. Se forma una capa de epitelio queratinizado

En un estudio hecho por Silva y col en 2010 (26) ellos estudiaron la cicatrización del

injerto de tejido conectivo. El total de pacientes fue de 22, de los cuales 12 no

fumaban y 10 si fumaban. A todos los pacientes se les coloco injerto para aumentar las

dimensiones de encía queratinizada. El injerto se obtuvo del paladar. Los controles se

realizaron a los 7, 15, 30,60 y 90 días post cirugía. Los resultados fueron que en

pacientes que no fumaban había una contracción del injerto del 20% además se

observo una buena cicatrización del injerto y en fumadores del 30% y además hay un

retraso en el proceso de cicatrización (26).

VI. FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN

VI.1 VASCULARIDAD

La cicatrización de la superficie avascular de los dientes es un reto para el

recubrimiento radicular, el suministro de sangre del colgajo bordeara los defectos de

la recesión. La cantidad de tejido conectivo que cubra la recesión gingival determinará

la supervivencia del tejido además del espesor del tejido que la cubra (3).

VI. 2 ESTABILIDAD DE LA HERIDA

La formación del coágulo es de gran importancia ya que promueve la fuerza en la

tensión y estabilidad de la herida. La técnica quirúrgica y los controles post-

operatorios son la clave del éxito del recubrimiento radicular. Los fracasos ocurren

una semana después de la cirugía (3).

VII. FARMACOTERAPIA

El tratamiento farmacológico post recubrimiento radicular indica que solo se puede

medicar al paciente con analgésicos y antiinflamatorios (ibuprofeno 600mg cada 8

horas y paracetamol de 1g cada 12 horas)

28

VIII. REPORTES DE CASO

En un reporte de caso hecho por Harris (27), un paciente de sexo masculino de 38

años llega a la consulta privada por una recesión en la cara palatina de la pieza #3

(pieza 16), el paciente le explica que su anterior odontólogo había estado “observado

esa área” por varios años, por lo que fue referido a su colega. El paciente esta

sistemicamente sano.

Al examen clínico no hay profundidad al sondaje mayor a 4mm, pero un sangrado

mínimo al sondaje. La higiene oral del paciente es buena, excepto en esa pieza ya que

había placa bacteriana. Se observó que había un desplazamiento del tejido palatino

desde el limite amelocemetario hacia apical de 6.5mm y al sondar había una

profundidad de 3.5mm. No hay pérdida de papila interdental, pero el paciente tiene

sensibilidad en esa zona además que presenta una abrasión a nivel del limite

amelocementario. Se decidió tratar esa zona con un injerto subepitelial.

Primero se anestesió al paciente, se retiró la placa bacteriana, la abrasión se trató con

fresas y piedras de acabado y pulido. Luego se irrigó con tetraciclina de 125mg

diluida en solución salina por 2 minutos y luego se irrigó con agua.

Se procedió a realizar las incisiones, el injerto subepitelial se obtuvo del lado

izquierdo de la recesión, éste fue suturado con hilo catgut crómico 5/0.

Al paciente solo se le recetó ibuprofeno y acetaminofen, además de enjuagues con

clorhexidina. Los puntos fueron retirados a las 2 semanas observándose un

recubrimiento del 100% de la zona.

A las 6 semanas se revaluó observándose una profundidad al sondeado de 2mm; el

paciente refirió que disminuyó la sensibilidad en esa área y mostrándose conforme con

los resultados.

29

Fig. 29: Pieza 16 con recesión palatina

Harris R. Root coverage of a palatal recession defect: A case report. J periodontol 2001; 72:1103-07

Fig. 30: Pieza 16 con recesión palatina a la cual se le han realizado las incisiones


30


Fig. 32: imagen del injerto subepitelial


Fig. 31: Pieza 16 con recesión palatina y se obtuvo el injerto subepitelial del lado izquierdo de la recesión

31

Fig .33: Colocación del injerto subepitelial y colocación de puntos en la pieza 16.



Fig. 34: Imagen de la cirugía a las 2 semanas post cirugía

32


Fig. 35: Imagen a los 3 meses post cirugía

En otro estudio se evaluó a 50 pacientes (35 mujeres y 15 hombres) los cuales tenían

recesiones gingivales clases I y II de Miller y recibirían un colgajo con injerto de

tejido conectivo subepitelial. El propósito de este estudio fue evaluar el uso del injerto

de tejido conectivo, el cual se obtuvo del paladar y la técnica que se usó fue del

colgajo desplazado coronalmente en 39 casos y doble papila en 11 casos (28).

Todos los pacientes tenían una sola recesión, presentes 18 en las primeras molares

superiores, 3 en las segundas molares superiores, 28 en las primeras molares inferiores

y 1 en la segunda molar inferior (28).

El rango de edad de los pacientes fue de era entre 21 a 79 años, no presentaban

problemas periodontales y sistémicamente estaban sanos (28).

Primero se procedió a anestesiar al paciente, luego se realizó las incisiones a nivel de

la recesión, después de obtener el injerto de tejido conectivo blando se le colocó a

nivel de la recesión y se suturó con catgut 5/0 (28).

Se les recetó ibuprofeno y enjuagatorios con clorhexidina. A las 2 semanas post

quirúrgico, se les retiraron los puntos de sutura y se les volvió a realizar controles

hasta los 3 meses. En Las citas post cirugía se les realizó detartraje e instrucción de

higiene oral (28).

33

Fig. 36: Pieza 46 con recesión gingival

Harris R. Root coverage in molar recession: report of 50 consecutive cases treated with subepitelial connective tissue graft. J Periodontol 2003;74: 703-8.

Fig. 37: Pieza 46 a la cual se le realizaron las incisiones


34

colocación de puntos de sutura


Fig. 38: Pieza 46 a la cual se le está colocando el injerto y la

Fig. 39: Pieza 46 con la colocación completa de los puntos de sutura


35


Fig. 41: Pieza 46 presenta corona metal cerámica y recesión


Fig. 40: imagen a los 3 meses post cirugía

36


Fig. 43: Pieza 46 a la cual se le ha colocado injerto de tejido conectivo y puntos de sutura


Fig. 42: Pieza 46 a la cual se le realizaron las incisiones

37


Fig. 45: imagen a los 3 meses post cirugía


Fig. 44: Pieza 46 con la colocación de los puntos de sutura

38

IX. CONCLUSIONES

1. El recubrimiento radicular es un método conveniente para tratar la sensibilidad

dentaria. Cabe recalcar que en la literatura revisada no se encontraron controles

mayores a 3 meses, por lo que el éxito del tratamiento presentado en estos casos

necesita de un mayor tiempo de observación para asegurar lo encontrado.

2. Estéticamente el tratamiento de recubrimiento radicular es una buena técnica para

tratar las recesiones gingivales.

3. Los factores desencadenantes deben ser controlados antes de iniciar el tratamiento

de recubrimiento radicular ya que estos influyen en la aparición de las recesiones

gingivales.

4. El hábito de fumar influye negativamente en el éxito del tratamiento de

recubrimiento radicular.

5. En recesiones clases I y II de Miller, el tratamiento es exitoso a comparación de

las clases III y IV de Miller.

6. El tratamiento de elección para realizar el recubrimiento radicular es el de injerto

de tejido conectivo subepitelial (Gold Standard).

39

X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zucchelli Giovanni, Mele Monica, Stefanini Martina, Mazzotti Claudio,

Mounssif Ilham, Marzadori Matteo And Montebugnoli Lucio. Case Ceries.

Predetermination of Root Coverage. J Periodontol 2010;81:1019-1026.

2. Haghight K. Modified semilunar coronally advanced flap. J periodontal

2006;77:1274-1279.

3. Lindhe. Periodontología clínica. 3ra edición. Argentina: panamericana;2005

4. Carranza F. Periodontologia clínica. 9na edición. México: interamericana; 2004

5. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft for root coverage. J

periodontal 1985:56:715-720

6. De Rossi. Atlas de odontología restauradora y periodoncia. 2da edición:

Colombia: Panamericana;2003

7. Marynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium

significant to the restaurative dentistry. J periodontal 1979: 50: 170-174

8. Ariadne Cristiane Cabral Cruz, Ernesto Barquero Cordero, Rafael Satori, Gibson

Luis Pilatti, Fabio Andre Santos. Recubrimiento de las recesiones gingivales con

la técnica de injerto conjuntivo subepitelial asociado al deslizamiento coronario

del colgajo-relato de caso clínico. Acta odontológica venezolana-volumen 46 No

3/2008

9. Sixto Grados Pomarino, Mabel Salas Martinez, Denis Miguel Maetahara Rubio,

Samuel Glicerio Flores Calderón, Yanina Sara Guzmán Vera, Javier Tello

Barbaran, Juan Antonio Díaz Suyo, Anamaria Miranda Zarate. Recubrimiento

de las superficie expuesta I. en

http://www.clicursoscuba.com.pt/downloads/artigoscientificos/sixtogradospomar

ino/Recubrimiento%20de%20la%20Superficie%20Radicula%20Expuesta.pdf

10. Camargo P. The use of free gingival grap for aesthetic purposes. Periodontology

2001;27:72-96.

11. Cangini F, Corneli R, Andreana S. Simultaneous treatment of multiple, bilateral,

deep bucal recession defects with bioabsorbable barrier membrane: a case report.

Quintessence int 2003;34:15-8

http://www.clicursoscuba.com.pt/downloads/artigoscientificos/sixtogradospomarino/Recubrimiento%20de%20la%20Superficie%20Radicula%20Expuesta.pdf

http://www.clicursoscuba.com.pt/downloads/artigoscientificos/sixtogradospomarino/Recubrimiento%20de%20la%20Superficie%20Radicula%20Expuesta.pdf

40

12. Denise C. Andia, Angela G martins, marcio Z. Casati, Enilson A. Sallum and

Francisco H. Nociti Jr. Root coverage outcome may be affected by heavy

smoking: A 2-year follor-up study. Journal of periodontology 2008, vol 79, No

4, pages 647-653.

13. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J periodontics

restorative Dent 1985;5:8-13

14. Moawia M. The etiology of gingival recession. J Am Dent Assoc 2003;134;220-

225

15. Zucchelli Giovanni, Mele Monica, Stefanini Martina, Mazzotti Claudio,

Mounssif Ilham, Marzadori Matteo And Montebugnoli Lucio. Case Ceries.

Predetermination of Root Coverage. J Periodontol 2010;81:1019-1026

16. Philippe Bouchard, Jacques Malet, Alain Borghetti. Las decesiones estéticas en

los recubrimientos radiculares. Periodontology 2000.Vol 2, 2002, 97-120

17. Sato N. Cirugia periodontal: Atlas clínico.2da edición: Colombia:

Quintessence;1997

18. Caffesse R. Treatment of localized gingival recessions. J periodontol

1978;49:357-361.

19. Silva C. Coronally positioned flap for root coverage: poorer outcomes in

smokers. J periodontal 2006;77:81-87

20. Zaffalon M. comparative 6 month clinical study of semilunar positioned flap and

sbepithelial connective tissue graft for the treatment gingival recession. J

periodontal 2006;77:174-181.

21. Sandro Bittencourt, Erica del peloso Ribeiro, Enilson A Sallum, Antonio W

Sallum, Francisco H NocitiJr and Marcio Zaffalon Casati. Semilunar Coronally

positioned flap or subepithelial connective tissue graft for the treatment of

gingival recession: A 30 month follow-up study. Journal of periodontology

2009, Vol.80, No 7, pages 1076-1082.

22. Nevins M. Periodontal therapy clinical approaches and evidence of success.

Volume 1. Illinois: Quintessence; 1998

23. Miller P. Root coverage with the free ginigval graft. J periodontol 1987;58:674-

681.

24. Trombelli L, Scabbia A. healing response of gingival recession defects

following guided tissue regeneration procedures in smokers and non-smokers. J

clin periodontal 19997;24:529-533.

41

25. Souza S, Macedo G, Tunes R, Silveira e Souza A, Novaes A, Grisi M, Taba M,

Palioto M, Correa V. Subepithelial Connective Tissue Graft for Root Coverage

in Smokers and Non-Smokers: A Clinical and Histologic Controlled Study in

Humans Periodontol 2008; 79: 1014-1021.

26. Silva C, Del Peloso E, Wilson A, Tatakis D. Free gingival grafts: Graft

Shrinkage and donor-site healing in smokers and non-smokers

27. Harris R. Root coverage of a palatal recession defect: A case report. J

periodontal 2001; 72:1103-1107

28. Harris R. Root coverage in molar recession: report of 50 consecutive cases

treated with subepitelial connective tissue graft. J periodontal 2003;74:703-708

universidad peruana cayetano heredia - …cop.org.pe/bib/tesis/jorgecarlosliwong.pdf · fig. 24:...

Documents