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1

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

______________________________________________________________

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR EN NEONATOS PREMATUROS EN EL

HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO DURANTE EL PERIODO

DICIEMBRE 2011 A DICIEMBRE 2013

______________________________________________________________

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE MEDICO

CIRUJANO

AUTOR:

Valdivieso Jiménez, Glauco

ASESOR:

Dr. Juan Carlos Ramírez Larriviery

TRUJILLO – PERÚ

2014

2

JURADO DE TESIS

Dr. Julio Tello Valera

PRESIDENTE

Dra. Luz Cisneros Infantas

SECRETARIO

Dra. Francisca Zavaleta Gutiérrez

VOCAL

i

DEDICATORIA

A mi familia porque son ellos los que me

brindaron la oportunidad de elegir esta

carrera tan hermosa como es Medicina. A

mis maestros y compañeros porque sin ellos

no hubiera tenido una motivación.

A mis

asesores el Dr. Juan Carlos Ramirez

Larriviery y la Dra. Patricia Salas por

guiarme durante este último proceso de

aprendizaje. Gracias a todos.

ii

RESUMEN

Objetivos: Determinar los factores de riesgo asociados a hemorragia

intraventricular en neonatos prematuros en el Hospital Regional Docente de

Trujillo en los periodos Diciembre 2011 a Diciembre 2013.

Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio analítico, retrospectivo de

casos y controles. La población estuvo constituida por 108 pacientes: 54 neonatos

prematuros con Hemorragia intraventricular y 54 neonatos prematuros sin

Hemorragia intraventricular.

Resultados: El peso al nacer resultó ser significativo (x2: 6.438; valor p: 0.011)

obteniendo mayor frecuencia de peso menor o igual a 1500 g (29 del grupo casos

y 16 de grupo controles) y un OR: 2.755. El sexo del recién nacido resultó ser una

variable significativa (x2: 6.366; valor p: 0.012) siendo en su mayoría el sexo

masculino (37 casos y 24 controles) con un OR: 2.721. La edad gestacional resultó

ser una variable significativa (x2: 10.394; valor p: 0.001) siendo más frecuente la

edad menor o igual a 32 semanas (43 casos y 27 controles) con un OR: 3.909. La

vía de nacimiento no fue un factor significativo (x2: 0.150, valor p: 0.699), sin

embargo la cesárea fue más frecuente (OR: 0.861). La valoración de Apgar al

minuto y a los 5 minutos no fue una variable significativa. El uso de soluciones

hiperosmolares no resultó ser significativa (x2: 0.228, valor p: 0.633, OR: 0.795).

El uso de ventilación mecánica no fue una variable significativa (x2: 1.662, valor

p: 0.197, OR: 1.75). El uso de reanimación cardiopulmonar no fue una variable

significativa (x2: 0.055, valor p: 0.814, OR: 0.895). El uso de surfactante

pulmonar no fue una variable significativa (x2: 0.892, valor p: 0.322, OR: 1.643).

Conclusiones: Los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular son

el peso al nacer menor o igual a 1500 g, edad gestacional menor a 32 semanas y

el sexo masculino, sin embargo la vía de nacimiento, la valoración de Apgar, el

uso de soluciones hiperosmolares, el uso ventilación mecánica, el requerimiento

de reanimación cardiopulmonar y uso de surfactante pulmonar no fueron factores

de riesgo. El grado de Hemorragia intraventricular en neonatos prematuros fue el

Grado I según la clasificación de Papile.

Palabras claves: hemorragia intraventricular, neonatos prematuros

iii

ABSTRACT

Objectives: To determine the risk factors associated with intraventricular hemorrhage in

preterm newborn in Hospital Regional Docente de Trujillo in the period December 2011

to December 2013.

Materials and methods: Analytical, retrospective case-control study was conducted.

The population consisted of 108 patients: 54 preterm infants with intraventricular

hemorrhage and 54 preterm infants without intraventricular hemorrhage.

Results: Birth weight was found to be significant (x2: 6.438, p-value: 0.011) reaching the

rank of most frequent weight less or equal to 1500 g (group 29 cases and 16 control group)

and OR: 2.755. The sex of child proved to be a significant variable (x2: 6.366, p-value:

0.012) being mostly males (37 cases and 24 control group) with OR: 2.721. Gestational

age was found to be a significant variable (x2: 10.394, p-value: 0.001) being the most

common age less or iqual to 32 Weeks (43 cases and 27 controls in group 32 weeks) with

OR: 3.909. Birth way was not a significant factor (x2: 0.150, p-value: 0.699), but was

more frequent caesarean section (OR: 0.861). The Apgar score at one minute and five

minutes was not a significant variable. The use of hyperosmolar solutions are not found

to be significant (x2: 0.228, p-value: 0.633, OR: 0.795). The use of mechanical ventilation

was not a significant variable (x2: 1.662, p-value: 0.197, OR: 1.75). The use of

cardiopulmonary resuscitation was not a significant variable (x2: 0.055, p-value: 0.814,

OR: 0.895). The use of pulmonary surfactant was not a significant variable (x2: 0.892, p-

value: 0.322, OR: 1.643) .

Conclusions: Risk factors associated with intraventricular hemorrhage are birth weight

less than or equal to 1500 g, gestational age less than or equal to 32 weeks and male

gender of the newborn, but the way of birth, Apgar score, the use of hyperosmolar

solutions, using mechanical ventilation requirement CPR and use of pulmonary surfactant

was not a risk factor. The degree of intraventricular hemorrhage in preterm infants was

the Grade I according to the classification of Papile.

Keywords: intraventricular hemorrhage, preterm infants

iv

ÍNDICE

Página

Dedicatoria .....................................................................................................................i

Resumen ................................................................................................................... ii

Abstract .................................................................................................................. iii

I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1

II. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................... 7

III. RESULTADOS .................................................................................................. 15

IV. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 37

V. CONCLUSIONES ................................................................................................. 41

VI. RECOMENDACIONES ........................................................................................ 42

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................. 43

ANEXOS .................................................................................................................... 48

1

I. INTRODUCCIÓN

El principal tipo de hemorragia intracranena observada en prematuros es la hemorragia

intraventricular (HIV) ó hemorragia de la matriz germinal (HMG), cuya incidencia actual

es el 15 - 20 % en los nacidos con edad gestacional menor de 32 semanas.1, 3

Se prefiere usar el término “hemorragia intraventricular de la matriz germinal“

(HMG/HIV) para describir el sangrado que se encuentra aislado en la matriz germinal

periventricular y para incluir hemorragia intraventricular sin complicaciones es decir,

donde hay sangre en la cavidad ventricular, pero no hay ventriculomegalia, con esta

terminología claramente separa HMG-HIV de las lesiones del parénquima.3

Unos doce mil neonatos prematuros desarrollan hemorragia HIV cada año sólo en los

Estados Unidos. La incidencia de HIV en recién nacidos de peso extremadamente bajo

(<1000 gramos) se ha reducido de 40-50% al 20% a finales de 1980; sin embargo, en las

últimas dos décadas la ocurrencia de HIV se ha mantenido estacionaria. 4,5

Se ha estimado que el 1.5% de todos los nacidos vivos en los Estados Unidos son

prematuros, y que estos niños tienen un peso muy bajo al nacer (62.000 niños/año), el

36% de los extremadamente prematuros (<25 semanas) desarrollan HIV grado III o IV,

de los cuales, el 40% de estos pacientes requieren algún tratamiento para la hidrocefalia,

se puede esperar aproximadamente 9,000 nuevos niños por año en los Estados Unidos

con hidrocefalia consecuente a su prematuridad .3,5,16

Cuando hay una hemorragia de la matriz germinal, se identifica por medio de una

ultrasonografía y se observa como una hemorragia subependimaria que se origina entre

el surco del tálamo y la cabeza del núcleo caudado. Los grados más graves de la HIV se

caracterizan por la distensión aguda del sistema ventricular cerebral de sangre y la

hemorragia intraventricular con infarto venoso del parénquima y se asocian con un alto

grado de morbilidad y mortalidad.20

2

Los neonatos prematuros principalmente sangran en la matriz germinal y no en la capa

cortical o la sustancia blanca. Uniones estrechas endoteliales, la membrana basal,

pericitos, astrocitos y terminales de los vasos sanguíneos constituyen una barrera del

cerebro, y la inmadurez o debilidad de cualquiera de estos componentes puede

potencialmente causar fragilidad de la matriz germinal vascular. La densidad vascular y

el área de vasculatura aumentan significativamente con el avance de la edad gestacional

en todas las tres regiones del cerebro anterior, matriz germinal, corteza cerebral y la

materia blanca.13, 21.

Los factores de riesgo intravasculares que predisponen a la HIV son la isquemia y

reperfusión, aumento del flujo sanguíneo cerebral, el flujo sanguíneo fluctuante e

incremento de la presión venosa cerebral. La isquemia - reperfusión sucede habitualmente

cuando se corrige rápidamente la hipotensión debida a la enfermedad o a una intervención

yatrogénica, esto ocurre poco después del nacimiento, cuando un niño prematuro presenta

hipovolemia o hipotensión que son tratadas con infusiones rápidas de coloides, suero

fisiológico ó soluciones hiperosmolares, como las de bicarbonato sódico. Se cree que la

administración rápida de estas soluciones contribuiría de modo importante a la

hemorragia intraventricular. 1, 2, 28

Las manifestaciones clínicas de la hemorragia intraventricular en el prematuro varían

desde cursar asintomáticamente, hasta un deterioro fulminante y la muerte; se describen

tres tipos de evolución, una forma catastrófica, más frecuente en hemorragias graves y

que progresa de minutos a horas, caracterizada por estupor o coma, apnea o

hipoventilación, alteraciones en la homeostasis, hipotensión, baja de hematocrito,

bradicardia, diabetes insípida o secreción inapropiada de hormona antidiurética; otra

forma saltatoria, que progresa de horas a pocos días, mostrando deterioro de conciencia,

reducción de la reactividad, hipotonía, movimientos oculares anormales, reducción del

ángulo poplíteo y alteración del patrón respiratorio (apnea) ; una tercera forma evolutiva

es clínicamente silente y puede caracterizar a 50% de los casos.2, 25, 28

Las más importantes manifestaciones neurológicas de daño cerebral en los recién nacidos

prematuros son discapacidades cognitivas y motoras. La hemorragia periventricular e

3

intraventricular es una de las causas principales del desarrollo de parálisis cerebral infantil

(PCI) y de retraso mental, y la incidencia varía de 15% - 40%.6, 25

En el prematuro el diagnóstico de la HMG/HIV se realiza mediante ultrasonografía

transfontanelar (USG-TF) en tiempo real, se debe practicar a todos los recién nacidos con

edad gestacional menor de 32 semanas, además se considerará realizar USG-TF a

neonatos mayores a 32 semanas con factores de riesgo para HIV como es asfixia perinatal

o neumotórax, signos neurológicos anormales; existen dos clasificaciones para la

HMG/HIV, la Clasificación de Papile describe 4 grados, siendo el Grado I: hemorragia

aislada en la matriz germinal, sin presencia de hemorragia intraventricular, Grado II:

hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular, Grado III: HIV con dilatación

ventricular, Grado IV: HIV con hemorragia parenquimatosa. El engrosamiento del

Epéndimo ha sido identificado por USG en los niños que tienen HIV relativamente

pequeña sin lesión adyacente a la materia blanca hiperecóica, al contrario de ésta, el

epéndimo es difícil identificar mediante USG en recién nacidos prematuros. Los estudios

de imágenes con tensor de difusión muestran los cambios microestructurales en el

cerebelo asociado con hemorragia intraventricular supratentorial. Actualmente se acepta

que los resultados a largo plazo de la HIV grado I/II son relativamente benignos, y la HIV

grado III/IV y la dilatación ventricular post-hemorrágica consecuente se asocian de forma

más consistente con un deterioro del desarrollo neurológico. 24, 25

La tomografía computarizada es superior para la detección de la HIV, y puede detectar

hemorragias extra axiales que no puedan observase en el USG. La ecografía craneal tiene

una mayor sensibilidad que la TC en el diagnóstico de la HIV por lo tanto debe ser la

modalidad preferida para el diagnóstico de la misma. Otras técnicas de imagen como

Resonancia Magnética, Tomografía Computarizada por emisión de positrones, la

espectroscopia de Resonancia Magnética puede resultar más útil en la detección de

perturbaciones del flujo sanguíneo de la sangre cerebral regional, perfusión o metabólica

con la precisión para definir la lesión y por lo tanto predecir el resultado del desarrollo

neurológico a futuro.14, 26

4

Varios factores en el período perinatal se asociaron con HIV, como una menor edad

gestacional, parto ó cesárea de emergencia, puntuaciones bajas de Apgar, necesidad de

reanimación neonatal avanzada, neumotórax, hemorragia pulmonar, persistencia del

conducto arterioso (PCA) y acidosis metabólica. 17, 26

Según un estudio del 2009, O’Leary concluye que la edad gestacional fue

significativamente e inversamente correlacionada con fines de estudios anormales en el

USG-TF pero otras variables clínicas no fueron predictores significativos. En este estudio

se mostró una importante asociación entre la magnitud de la alta presión cerebral y el

desarrollo de HGM / HIV en prematuros. 10,17, 26

El nacimiento prematuro es un factor de riesgo significativo para el desarrollo motor a

largo plazo, la coordinación, desarrollo cognitivo y trastornos conductuales en los

resultados de los sobrevivientes a HIV. El cerebelo ayuda a regular el tono muscular, la

coordinación y la función cognitiva. Por lo tanto, los resultados adversos de la

prematuridad pueden también resultar de disfunción del cerebelo. El desarrollo del

cerebelo se produce a partir de 4 semanas después de la concepción a 2 años después del

nacimiento, lo que permite una gran ventana de alteraciones posibles.27

Se ha demostrado que en recién nacidos con peso extremadamente bajo sobrevivientes a

HIV Grado IV tienen las mayores probabilidades de trastornos del neurodesarrollo en la

edad de 18 a 24 meses hasta los 6 años de edad. Para cada grado de HIV, aumenta la

probabilidad de deterioro neurológico de unilateral a bilateral, así como con el uso de

esteroides y sepsis. Por ejemplo, los niños con HIV bilateral grado IV muestran un 35%

del valor de PCI, que aumenta al 78% en los casos de sepsis ó uso de esteroides

postnatales. Aunque la probabilidad de deterioro parece ser menor para el Grado II en

comparación con Grado I no hay una diferencia significativa en las probabilidades de

deterioro entre estos dos grados. Se asoció el sexo masculino en un 15.9 %, presentando

HIV severa en un 38%. Las mayores tasas de HIV severas fueron significativas en los

grupos de pacientes con 1000 a 1499 grs.; se consideró como HIV Severa a los Grados

III y IV de acuerdo a la Escala de Papile.20, 30

5

En un estudio realizado en el Hospital Simón Bolivar de Colombia, en el cual, en los

últimos 3 años se atendieron 190 partos con recién nacidos entre 750 y 1500 gramos, se

observó un porcentaje de muertes en este grupo de 25%, significativamente más alta que

lo presentado por las estadísticas norteamericanas, de estos niños cuyo desenlace fue fatal,

24 nacieron por parto vaginal y 25 por cesárea, sugiriendo que la vía del parto no está

modificando la mortalidad en este grupo de recién nacidos; por otro lado la asociación

con patologías neonatales como la enfermedad de membrana hialina y la hemorragia

intraventricular sugiere que el parto por cesárea tiene asociación de protección para el

grupo específico de recién nacidos y para la patología específica.1, 2, 30

Claro está que estos datos necesitan ser depurados para poder sacar conclusiones de los

mismos ya que hasta el momento se desconoce si estos hallazgos en nuestra población

dependen de factores maternos, fetales, ambientales o genéticos, y es entonces cuando se

hace necesario depurar estas cifras para encontrar la real relación existente entre la via

del parto y el desenlace neonatal en cuanto a morbimortalidad.30

Los glucocorticoides prenatales previenen la hemorragia de la masa germinal en los

recién nacidos prematuros. Se ha observado en los materiales de autopsias humanas de

los bebés prematuros, la cobertura de pericitos fue mayor en la matriz germinal de los

bebés prematuros expuestos a glucocorticoides prenatales, en comparación con los niños

no tratados. Se ha demostrado que el tratamiento con GC incrementa la cobertura de

pericitos en la vasculatura de la masa germinal.18, 31

1. Justificación

Con este estudio se pretende determinar los factores de riesgo principalmente asociados

a hemorragia intraventricular, establecer las más comunes en el servicio de Neonatología

del Hospital Regional de Trujillo, lo cual nos permitirá prevenir la hemorragia

intracraneana, mejorar el pronóstico y disminuir las secuelas neurológicas en los

pacientes recién nacidos prematuros, quienes son más susceptibles a esta patología.

6

Este nosocomio es un centro de referencia a nivel regional, razón por la cual se atiende

un considerable número de casos, de los cuales muchos son recién nacidos prematuros y

de los cuales algunos requieren asistencia ventilatoria, aplicación de surfactante y

estudios especiales como ultrasonido (USG) transfontanelar.

El presente estudio abordó la casuística de pacientes prematuros con Hemorragia

intraventricular en nuestro hospital, para detectar los factores de riesgo asociados, y así

tomar acciones para prevenirla, para mejorar así la atención a los pacientes neonatos

prematuros de nuestra institución.

2. Objetivos

2.1. Objetivo General

Determinar los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular en

neonatos prematuros.

2.2. Objetivos Específicos

Determinar si el peso al nacer menor o igual a 1500 g en el recién nacido

prematuro es un factor de riesgo de hemorragia intraventricular

Determinar si el sexo masculino en el recién nacido prematuro es un factor de

riesgo de hemorragia intraventricular.

Determinar si la edad gestacional menor o igual a 32 semanas en el recién nacido

prematuro es un factor de riesgo de hemorragia intraventricular.

Determinar si la valoración del Apgar de 3 a 5 puntos ó 6 a 7 puntos al minuto y

a los 5 minutos en el recién nacido prematuro es un factor de riesgo de hemorragia

intraventricular.

Determinar si la cesárea en el recién nacido prematuro es un factor de riesgo de

hemorragia intraventricular.

7

Determinar si el uso de soluciones hiperosmolares en el recién nacido prematuro

es un factor de riesgo de hemorragia intraventricular.

Determinar si el uso de surfactante pulmonar en el recién nacido prematuro es un

factor de riesgo de hemorragia intraventricular.

Determinar si uso de ventilador mecánico en el recién nacido prematuro es un

factor de riesgo de hemorragia intraventricular.

Determinar si el requerimiento de reanimación cardiopulmonar en el recién nacido

prematuro es un factor de riesgo de hemorragia intraventricular.

Determinar la frecuencia del grado de hemorragia intraventricular en el recién

nacido prematuro.

II. MATERIALES Y MÉTODOS

2.1. Material (Poblaciones)

2.1.1. Población Diana o Universo

Pacientes RN prematuros hospitalizados en el Servicio de Neonatología del HRDT.

2.1.2. Población de Estudio

Los integrantes de la población diana que cumplen con los criterios de inclusión y

exclusión propuestos.

8

Criterios de Inclusión

Casos:

Neonatos prematuros con diagnóstico de Hemorragia Intraventricular

confirmada por ultrasonografía transfontanelar del Servicio de

Neonatología del HRDT durante el periodo Diciembre 2011 a

Diciembre 2013.

Controles:

Neonatos prematuros que no tengan diagnóstico de Hemorragia

Intraventricular del Servicio de Neonatología del HRDT.

Criterios de Exclusión

Muerte antes de las 24 horas de nacido.

Pacientes con otras malformaciones congénitas mayores del

sistema nervioso central, displasias corticales, mielomeningocele,

malformaciones arteriovenosas, otros tipos de sangrado del sistema

nervioso central

Neonatos que hayan sufrido trauma perinatal.

Neonatos con trastornos específicos de coagulación, tumores

congénitos del SNC, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)

Neonatos que no cuentan con imagen de ecografía transfontanelar

en su historia clínica.

Neonatos prematuros cuya historia clínica estuviera incompleta.

2.1.3. Muestra

Unidad de Análisis

Pacientes neonatos hospitalizados respetando los criterios de inclusión y exclusión

correspondientes, del servicio de Neonatología del HRDT.

9

Unidad de Muestreo

La unidad de muestreo coincide con la unidad de análisis.

Tamaño muestral

2.1.3.1 Tamaño muestral:

La muestra poblacional se escoge, tomando como punto principal de referencia, la

clase de problema que tenemos de acuerdo a nuestras variables en estudio y el diseño

desarrollado durante el mismo.

(Zα+Zβ)2 (p1q1 + p2q2)

N = -------------------------------

(p1-p2)2

Donde:

Zα =1.64 con un nivel de confianza al 95%

Zβ =0.84 con un nivel de confianza del 80%

p1= 0.20

p2=0.03, consecuentemente:

q1= 0.80

q2= 0.97

N= 54

N° de casos: 54

N° de controles: 54

2.1.4. Tipo de muestreo

Se utilizará el muestreo probabilístico aleatorio simple, mediante una tabla de

números aleatorios.

2.2. Métodos

2.2.1. Tipo de Estudio: RETROSPECTIVO, ANALITICO DE CASOS Y

CONTROLES

10

2.2.2. Diseño Específico:.

CASOS: HIV

CONTROLES:

NO HIV

FACTOR DE

RIESGO: SI

FACTOR DE

RIESGO: NO

FACTOR DE

RIESGO: SI

FACTOR DE

RIESGO: NO

FACTORES DE RIESGO:

- Peso del RN

- Sexo del RN

- Edad Gestacional

- Via de nacimiento

- Test de Apgar

- Inicio de reanimación

pulmonar

- Uso de surfactante

pulmonar

- Uso de VM

- Uso de soluciones

hiperosmolares

11

2.2.3. Descripción de variables y escalas de medición:

Variable

independiente

Tipo Escala Indicadores Índices

HIV Cualitativo Nominal Clínica + Ultrasonografía

transfontanelar

Si

No

Variable

dependiente

Tipo Escala Indicadores Índices

Peso del RN Cuantitativa Razón <=1500 g

>1500 g

Si

No

Sexo Cualitativa Razón Masculino

Femenino

Si

No

Edad gestacional Cuantitativa Razón <= 32 semanas

> 32 semanas

Si

No

Vía de nacimiento Cualitativa Nominal Parto Vaginal

Cesárea

Si

No

Test de Apgar Cualitativa Nominal Al primer minuto

A los 5 minutos

3-5 (1)

6-7 (2)

7-9 (3)

Reanimación

neonatal

Cualitativa Nominal Requerimiento de

Reanimación

Si

No

Uso de Surfactante

Pulmonar

Cualitativa Nominal Uso de surfactante pumonar Si

No

Uso de Ventilación

mecánica

Cualitativa Nominal Uso de Ventilación

mecánica

Si

No

12

Uso de soluciones

hiperosmolares

Cualitativa Nominal Uso de solución

hiperosmolares

Si

No

2.2.4 Definiciones Operacionales:

Hemorragia intraventricular: Es una hemorragia intracraneal que se origina en la matriz

germinal subependimaria periventricular con el ingreso ulterior de sangre en el sistema

ventricular; diagnosticada con USG-TF. Se clasifica: hemorragia subependimal (grado I),

hemorragia intraventricular (grado II), HIV con dilatación ventricular (grado III), HIV con

dilatación ventricular y extensión a parénquima (grado III)2.

Peso del R.N: En el presente trabajo, se refiere al peso del recién nacido menor o igual a

1500 g y mayor a 1500 g 2.

Edad gestacional: En el presente trabajo, se refiere a la edad en semanas de gestación menor

o igual a 32 semanas y mayor a 32 semanas, tomando en cuenta en recién nacidos

prematuros2.

Vía de nacimiento: Vía de salida del infante del útero materno que puede ser por vía vaginal

o por vía abdominal, llamándola a ésta última cesárea2.

Test de Apgar: Es una prueba de evaluación del cuadro de vitalidad de un RN. Se valora a

través de una puntuación determinada al minuto de nacer y a los 5 minutos2.

Soluciones hiperosmolares: Son las que tienen una osmolaridad superior a la de los líquidos

corporales y por tanto, ejercen mayor presión osmótica que el LEC. La alta osmolaridad de

estas soluciones cambia los líquidos desde el LIC al LEC. Las soluciones utilizadas son el

bicarbonato de sodio, el suero salino al 3%, 7,5%, dextrosa al 10%, combinación de suero

glucosalino2.

13

Surfactante pulmonar: Necesidad de uso de agente tenso-activo para facilitar la compliance

pulmonar1, 2.

3. Procedimiento:

Se revisó las historias clínicas de los pacientes seleccionados bajo los criterios de inclusión con

previa autorización para su revisión y se localizaron los pacientes que tuvieron diagnóstico de

Hemorragia Intraventricular. Se consultó en el documento si tienen los datos para las presentes

variables: edad gestacional, peso al nacer, vía de nacimiento, maniobras de reanimación, Apgar

al 1er. y 5º. Minuto de vida, días que requirieron ventilación mecánica, uso de soluciones

hiperosmolares, grado de Hemorragia intracraneana de acuerdo a la Clasificación de Papile.

Dichos datos se recolectaron en un formato (Anexo 1) el cual nos sirvió para almacenarlos y

estudiarlos para elaborar finalmente nuestros cuadros, gráficos y conclusiones.

4. Procesamiento y Análisis de la información

4.1. Estadística Descriptiva

En el análisis descriptivo de las variables cualitativas se determinaron frecuencias y

porcentajes, se elaboraron cuadros de doble entrada y/o gráficos.

4.2Estadística Analítica

Se utilizó para esto la prueba de chi cuadrado. Para el análisis respectivo se empleó

el software SPSS v 18.0 para el manejo de la base de datos y procesamiento de la

información. Se determinó el odds rattio para cada factor de riesgo para determinar

si lo constituyen o no. Se considerará que hay significancia estadística si el valor

de p es < 0.05.

14

5. Principios Éticos:

Este trabajo de investigación se realizó respetando los aspectos éticos de

confidencialidad y privacidad pertinentes según la declaración adoptada por la 18a

Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio de 1964. Se respetó la

consideración de mantener en anonimato la identidad de cada uno de los pacientes

implicados en estudio.

Además según Ley General de Salud N° 26842 de los deberes, restricciones y

responsabilidades en el Articulo 25° menciona lo siguiente – toda información

relativa al acto médico que se realiza, tiene carácter reservado.

En su sección sexta de la Docencia e Investigación: Art. 81: la investigación médica

es inherente a la tarea docente y debe realizarse con libertad existiendo el límite de no

hacer daño a los demás. Art. 82: Todo proyecto de investigación médica debe ser

presentado al comité de ética de investigación, u órgano equivalente de la institución

correspondiente, sin cuya aprobación no podrá iniciarse la investigación.

15

III. RESULTADOS

TABLA N°1.- El peso al nacer en el recién nacido prematuro con y sin hemorragia

intaventricular.

Factores HIV OR IC 95%

Si No

Peso del recién nacido

<= 1500 gr. 29(54%) 16(30%) 2.755 1.248 6.083

> 1500 gr. 25(46%) 38(70%)

Total 54 (100%) 54(100%)

Chi cuadrado: 6.438

Valor p: 0.011

Fuente: Hospital Regional Docente de Trujillo. Archivo de Historias Clínicas. 2013

16

GRÁFICO N°1.- Frecuencia del peso al nacer en el neonato prematuro relacionado a



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

si no

54%

30%

46%

70%

HIV

<= 1500 gr.

> 1500 gr.

17

TABLA N°2.- El sexo en el recién nacido prematuro con y sin hemorragia intraventricular.


Si No

Sexo

Masculino 37(69%) 24(44%) 2.721 1.240 5.971

Femenino 17(31%) 30(56%)

Total 54(100%) 54(100%)

Chi cuadrado: 6.366

Valor p: 0.012


18

GRÁFICO N°2.- Frecuencia del sexo en el neonato prematuro relacionado a hemorragia

intraventricular.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

si no

69%

44%

31%

56%

HIV

Masculino

Femenino

19

TABLA N°3.- Edad gestacional en el recién nacido prematuro con y sin hemorragia

intraventricular.

Chi cuadrado: 10.394

Valor p: 0.001



si no

Edad Gestacional

<= 32 semanas 43(80%) 27(50%) 3.909 1.670 9.149

> 32 semanas 11(20%) 27(50%)

Total 54 (100%) 54(100%)

20

GRÁFICO N°3.- Frecuencia entre la edad gestacional relacionado a hemorragia

intraventricular en neonatos prematuros.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

si no

80%

50%

20%

50%

HIV

<= 32 semanas

> 32 semanas

21

TABLA N°4.- La valoración de Apgar al minuto en el recién nacido prematuro con y sin



si No

Apgar al minuto

3 – 5 13(24%) 11(20%) 1.404 0.495 3.980

6 – 7 25(46%) 24(44%) 1.237 0.518 2.951

8 – 9 16(30%) 19(35%)

Total 54(100%) 54(100%)

Chi cuadrado: 0.444

Valor p: 0.801


22

GRÁFICO N°4.- Frecuencia de la valoración de Apgar al minuto relacionado a

hemorragia intraventricular en neonatos prematuros.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

si no

24%

20%

46%44%

30%

35%

HIV

3 - 5

6 - 7

8 - 9

23

TABLA N°5.- La valoración de Apgar a los 5 minutos en el recién nacido prematuro con y

sin hemorragia intraventricular.


si no

Apgar a los 5 minutos

3 – 5 3(6%) 0

6 – 7 6(11%) 11(20%) 0.521 0.177 1.533

8 – 9 45(83%) 43(80%)

Total 54(100%) 54(100%)

Chi cuadrado: 4.516

Valor p: 0.105


24

GRÁFICO N°5.- Frecuencia de la valoración de Apgar a los 5 minutos relacionado a

hemorragia intraventricular en neonatos prematuros.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

si no

6%0%

11%

20%

83%80%

HIV

3 - 5

6 - 7

8 - 9

25

TABLA N°6.- La vía de nacimiento en el recién nacido prematuro con y sin hemorragia

intraventricular.

Chi cuadrado: 0.150

Valor p: 0.699



si no

Vía de nacimiento

Cesárea 29(54%) 31(57%) 0.861 0.403 1.840

Vaginal 25(46%) 23(43%)

Total 54(100%) 54(100%)

26

GRÁFICO N°6.- Frecuencia de la via de nacimiento relacionado a hemorragia



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

si no

54%57%

46%43%

HIV

Cesárea

Vaginal

27

TABLA N°7.- El requerimiento de reanimación cardiopulmonar en el recién nacido

prematuro con y sin hemorragia intraventricular.

Chi cuadrado: 0.055

Valor p: 0.814



si no

Reanimación neonatal 0.895 0.356 2.251

Si 11(20%) 12(22%)

No 43(80%) 42(78%)

Total 54(100%) 54(100%)

28

GRÁFICO N°7.- Frecuencia del requerimiento de reanimación cardiopulmonar relacionado

a hemorragia intraventricular en neonatos prematuros.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

si no

20%22%

80% 78%

HIV

si

no

29

TABLA N°8.- El uso de soluciones hiperosmolares y hemorragia intraventricular en

neonatos prematuros.

Chi cuadrado: 0.228

Valor p: 0.633



si no

Uso de Soluciones

Hiperosmolares 0.795 0.311 2.036

Si 10(19%) 12(22%)

No 44(81%) 42(78%)

Total 54(100%) 54(100%)

30

GRÁFICO N°8.- Frecuencia del uso de soluciones hiperosmolares relacionado a hemorragia



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

si no

19%22%

81% 78%

HIV

si

no

31

TABLA N°9.- El uso de ventilación mecánica en el recién nacido prematuro con y sin



si no

Uso de ventilación mecánica 1.75 0.744 4.117

Si 18(33%) 12(22%)

no 36(67%) 42(78%)

Total 54(100%) 54(100%)

Chi cuadrado: 1.662

Valor p: 0.197


32

GRÁFICO N°9.- Frecuencia del uso de ventilación mecánica relacionado a hemorragia



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

si no

33%

22%

67%

78%

HIV

si

no

33

TABLA N°10.- El uso de surfactante pulmonar en el recién nacido prematuro con y sin


Chi cuadrado: 0.982

Valor p: 0.322



si no

Uso de surfactante pulomonar

1.643 0.612

4.411

Si 12(22%) 8(15%)

No 42(78%) 46(85%)

Total 54(100%) 54(100%)

34

GRÁFICO N°10.- Frecuencia del uso de surfactante pulmonar relacionado a hemorragia



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

si no

22%

15%

78%

85%

HIV

si

no

35

TABLA N° 11.- Frecuencia del grado de hemorragia intraventricular en neonatos

prematuros.


Hemorragia intraventricular

recuento %

Grado I 31 57%

Grado II 18 33%

Grado III 5 9%

Grado IV 0 0%

Total 54 100%

36

GRÁFICO N°11.- Frecuencia del grado de hemorragia intraventricular en neonatos

prematuros.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Grado I Grado II Grado III Grado IV

57%

33%

9%

0%

37

IV. DISCUSIÓN

En este estudio se revisaron las historias clínicas de 54 recién nacidos prematuros que

presentaron hemorragia intraventricular y sus respectivos controles, se observó una mayor

proporción de HIV a menor peso al nacer, siendo que el peso menor de 1500 g presenta

proporciones más altas de HIV (54% versus 30%) siendo dicho resultado estadísticamente

significativo con un valor de P: 0.011y un OR: 2.755, siendo éste junto al IC un valor mayor

a 1 el cual nos refiere que se trata de un factor de riesgo. En relación a esto, los resultados

del estudio de Cardenas en el 2011 mostraron que a mayor peso existe un menor riesgo de

desarrollar hemorragia intraventricular, hecho que coincide con lo reportado por Vergani y

cols. en el 2000 y por Asha y cols. quienes presentaron una incidencia de hemorragia

intraventricular asociada inversamente con el peso al nacer39.

En cuanto al género, esta investigación determinó que el sexo masculino tiene mayor riesgo

de presentar HIV (69% versus 44%) con relación de significancia estadística P: 0.012 y un

valor de OR: 2.721 con un IC mayor a 1, constituyendo un factor de riesgo. Mohamed A. y

cols. demostraron dicha relación y concluye en que el nivel del estradiol y el sexo se asocian

como un factor de protección en los recién nacidos del sexo femenino, por lo tanto hay una

predominancia en la incidencia en varones22. También en otro estudio realizado según

Leyva en el 2008 se encuentra que hay predominancia en el sexo masculino obteniéndose

58% en relación a la frecuencia35.

Se estudió también la edad gestacional, determinándose que a menor EG mayor riesgo de

HIV. Se halló que los prematuros menores a 32 semanas presentan una mayor proporción de

HIV (80% versus 50%) con P: 0.001, siendo estadísticamente significativo y un OR: 3.909

junto con el IC mayor a 1, interpretándose como un factor de riesgo. Este trabajo concuerda

con el realizado por Vogtmann y cols. y Lee y cols. quienes encuentran mayor asociación

en la aparición de hemorragia intraventricular para aquellos menores de 32 semanas29. Según

el estudio en el 2008 de Reyes, Leyva y Monzón concluyen que hay mayor asociación de

aparición de hemorragia intraventricular para aquellos neonatos entre las 32 semanas de edad

gestacional habiéndose hallado un 48 % de un total de 263 neonatos35.

38

Según la vía de nacimiento, no se observa que sea una variable con significancia estadística

en el presente estudio y por lo tanto no es un factor de riesgo. Según nuestros hallazgos, la

frecuencia de sujetos nacidos por parto vaginal con HIV (46%) es similar a la presentada en

aquellos carentes de HIV (43%). Sin embargo este estudio se contrasta con lo hallado por

Ayala en el 2007 en Colombia quien investigó de manera retrospectiva los factores de riesgo

asociados a hemorragia intraventricular en prematuros menores de 32 semanas y por debajo

de 1.500 gramos en una muestra de 330 historias clínicas; con aumento de la incidencia de

hemorragia: parto vaginal (p = 0,004), atención del parto en centros de primer y segundo

niveles (p = 0,019) y la edad gestacional menor de 28 semanas (p = 0,032)34.

No se demostró significancia estadísticamente significativa entre ninguna puntación del

Score de Apgar, y la presencia de HIV, ni al minuto ni a los 5 minutos de vida

respectivamente. Esta relación concuerda con la mayoría de estudios internacionales. Según

Roze y Jorien M, en su estudio determinan que tanto para la valoración de Apgar al minuto

y a los 5 minutos no hay significancia estadística obteniendo además un OR: 0.79 e IC: 0.61–

1.008.

Se realizó además el estudio de la frecuencia del grado de hemorragia intraventricular en

nuestra muestra. Según la clasificación de Papile, se encontró 31 casos (57%) de HIV Grado

I, 18 casos (33%) de HIV Grado II y 5 casos (9%) de HIV Grado III. Ningún caso tuvo Grado

IV. No toda la bibliografía internacional concuerda con los hallazgos en cuanto a la

frecuencia del grado de HIV actualmente hallado, sin embargo Cervantes en el 2012 en

México desarrollo una investigación con la finalidad de conocer los principales factores

asociados a la hemorragia intraventricular en neonatos prematuros por medio de un estudio

observacional retrospectivo en 1182 pacientes observando que la frecuencia de hemorragia

fue de 6.1% y de acuerdo a la gravedad de la hemorragia intraventricular; el grado I ocurrió

en el 62%, grado II en 22%, grado III en el 13% y en 3% grado IV37.

Según el inicio de reanimación cardiopulmonar relacionado a hemorragia intraventricular no

corresponde a un factor de riesgo. Se tuvo a solamente 11 pacientes (20%) del grupo casos a

quienes se les realizó RCP. De este pequeño grupo tanto a 5 pacientes se les realiza los pasos

iniciales incluyendo aplicación de oxigeno libre, como a otros 5 pacientes que se les realiza

39

ventilación de soporte refiriéndose a su mayoría en la aplicación de ventilación a presión

positiva (VPP) con Ambu, y sólo 1 paciente recibió compresiones torácicas. Sin embargo en

el grupo controles se encuentra 2 pacientes que requirieron de intubación orotraqueal, pero

la causa se le atribuye a otro tipo de patologías. Este hallazgo concuerda con lo obtenido por

Roze quien de 38 recién nacidos, 8 recibieron RCP (p <0.005) y Vogtmann quien no

encuentra significancia de dicha variable8.

El uso de soluciones hiperosmolares en nuestro estudio no tuvo relación con la aparición de

hemorragia intraventricular debido a que no hay significancia. Mercedes y cols en Panamá

en el 2006 revisaron todos los expedientes de recién nacidos pretérminos menores de 37

semanas y con peso menor de 2500 gramos, con diagnóstico de Hemorragia Intraventricular;

observando un mayor número de casos en los menores de 1500 gramos que usaron soluciones

hiperosmolares, resultando chi cuadrado de 3.84 y OR mayor a 1, siendo los intervalos de

confianza bastante amplios (p<0.05)33.

El factor surfactante pulmonar fue requerido para mucho menos de la mitad de la población

usando la dosis profiláctica siendo de 12 pacientes y resultando el 22%. A ningún prematuro

se le aplico la dosis de rescate. Sin embargo el uso de surfactante pulmonar no corresponde

a un factor de riesgo debido a que no se encuentra significancia estadística. Redondo en el

2006 en Argentina investigó los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular

en 207 recién nacidos pretérmino nacidos consecutivamente; encontrando la administración

de surfactante con un Odss ratio de 2.04 (p<0.01). Se evidenció mayor incidencia y gravedad

de las hemorragias a menor peso de nacimiento tomando como punto de corte un peso inferior

a 1000 gramos se encontró con un Odss ratio de 2.57 (p<0.001)32. Caro en el año 2010 en

México publicó un estudio similar donde el uso surfactante pulmonar si fue un factor de

riesgo para hemorragia intraventricular (OR: 2.32; IC 95%: 1.05-5.14; p = 0.03)36.

El uso de ventilación mecánica no corresponde a un factor de riesgo según el estudio, pero

según su frecuencia se encontró que 18 pacientes fueron los que requirieron su soporte,

siendo de 1 a 5 días de uso en el mayor de los casos, siendo 11 de los recién nacidos con HIV

y representando el 61%, disminuyendo la frecuencia conforme se prolonga el tiempo de días

40

con apoyo ventilatorio. Según los hallazgos no hay asociación entre este factor con la

aparición de HIV. Según Reyes, Leyva y Monzón se encontró un 67% de su población que

emplea ventilación mecánica asistida, sin embargo p: <0.005 siendo no significativa35.

Contrario a esto, Caro en el año 2010 en México encuentra que el uso de ventilación

mecánica no fue un factor de riesgo para hemorragia intraventricular (OR: 3.60; IC 95%:

1.46-8.91; p = 0.01)36. Lizama en el 2013 en Perú público un estudio con el objeto de

determinar la incidencia y los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular

donde resultó significativo y por tanto un factor de riesgo el uso de ventilación mecánica

(OR: 4.33, IC: 1.26-14.81, p:0.01)38.

41

V. CONCLUSIONES

1. El peso del recién nacido prematuro menor o igual a 1500 g es un factor de riesgo

para desarrollar hemorragia intraventricular.

2. El sexo masculino del recién nacido prematuro es un factor de riesgo para desarrollar


3. La edad gestacional del recién nacido menor o igual a 32 semanas es un factor de

riesgo para desarrollar hemorragia intraventricular.

4. La valoración del Apgar, la vía de nacimiento, el uso de soluciones hiperosmolares,

el requerimiento de reanimación cardiopuomonar, el uso de surfactante pulmonar y

el uso de ventilación mecánica en el recién nacido prematuro no son factores de riesgo

para desarrollar hemorragia intraventricular.

5. El grado de Hemorragia Intraventricular según la Clasificación de Papile más

frecuente en los neonatos prematuros fue el Grado I.

42

VI. RECOMENDACIONES

En todo centro de Atención al RN en estado crítico, se debe protocolizar la correcta

evaluación de los pretérminos con factores de riesgo para producir hemorragia

intraventricular, teniendo en cuenta los factores hallados en la presente investigación: peso

menor o igual a 1500 g, edad gestacional menor o igual a 32 semanas y sexo masculino, sin

dejar de lado otros factores detallados en la literatura médica

En las instituciones de salud y sobre todo en el centro donde se realizó el estudio es necesario

implementar de manera rutinaria la realización de ultrasonido transfontanelar aunque no haya

signos clínicos, en los prematuros de muy bajo peso, como tamizaje. El primer examen debe

realizarse dentro de las primeras 24 horas de vida, posteriormente al 3º y 7º día de vida y

continuar con exámenes semanales, en especial en los prematuros extremadamente pequeños

(<1.000 gramos) de acuerdo a las recomendaciones de las academias internacionales, con el

fin de la detección oportuna de esta patología, actuar de manera temprana y prevenir las

secuelas neurológicas, mejorando las condiciones y calidad de vida del neonato al egreso de

la unidad hospitalaria.

Ampliar la presente investigación, para que con mayor casuística, se evalúen otros factores

de riesgo asociado a HIV y se tenga un mayor panorama sobre los cuidados a tener en la

prevención de éste tipo de patología del prematuro.

43

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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en el Hopital Occidente de Kennedy. Tesis 2011. Universidad Militar de Nueva Granada.

http://www.upch.edu.pe/epgvac/prog/tesispost/tesis.php?cod=001447

48

VIII. ANEXOS

ANEXO 1

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

NOMBRE DEL PACIENTE:

N° HC:

1.- PESO:

l) < o = 1500 g

2) >1500 g

2.- EDAD GESTACIONAL:

1) < o = 32 SDG

2) > 32 SDG

3.- SEXO

1) Femenino

2) Masculino

4.- VIA DE NACIMIENTO

1) Vaginal

2) Cesárea

5.- APGAR AL 1ER. MINUTO

1) 3-5

2) 6-7

3) 7-9

6.- APGAR AL 5º MINUTO

1) 3-5

2) 6-7

3) 7-9

7.- REANIMACION NEONATAL

SI

1) Pasos Iniciales

49

2) Ventilación soporte

3) Compresiones torácicas

4) Intubación

NO

8.- GRADOS DE HEMORRAGIA DE ACUERDO A LA CLASIFICACION DE PAPILE

1) Grado I

2) Grado II

3) Grado III

4) Grado IV

9.- USO DE SOLUCIONES HIPEROSMOLARES

SI

NO

10.- USO DE SURFACTANTE PULMONAR

SI

1) Dosis Profiláctica

2) Dosis de Rescate

NO

11.- USO DE VENTILACION MECANICA

SI

1) 1-5 dias

2) 6-10 dias

3) 11-15 dias

4) Sin intubación

NO

50

CONSTANCIA DE ASESORÍA

Yo, Juan Carlos Ramirez Larriviery, Profesor de la Escuela Profesional de Medicina Humana

de la Facultad de Medicina la Universidad Privada Antenor Orrego, hace CONSTAR que

está asesorando el Proyecto de Investigación Titulado: Factores de riesgo asociado a

Hemorragia Intraventricular en Neonatos prematuros.

Del alumno: Glauco Valdivieso Jiménez

Identificado con ID N° 45598296

Se expide el presente para los fines convenientes.

Trujillo, 11 de Febrero del 2014.

_________________________

Dr. Ramirez Larriviery

universidad privada antenor orrego facultad de...

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