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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
MINILAVADO BRONCOALVEOLAR VERSUS ASPIRADO TRAQUEAL PARA O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM PACIENTES VENTILADOS
MECANICAMENTE
CYNTHIA PESSOA DAS NEVES
MANAUS
2017
i
CYNTHIA PESSOA DAS NEVES
MINILAVADO BRONCOALVEOLAR VERSUS ASPIRADO TRAQUEAL PARA O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM PACIENTES
VENTILADOS MECANICAMENTE
Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
MANAUS
2017
ii
Ficha catalográfica
iii
FOLHA DE JULGAMENTO
MINILAVADO BRONCOALVEOLAR VERSUS ASPIRADO TRAQUEAL PARA O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM
PACIENTES VENTILADOS MECANICAMENTE
CYNTHIA PESSOA DAS NEVES
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
____________________________________
Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
Presidente
____________________________________
Dr. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda
Membro
____________________________________
Dr. Afrânio Lineu Kritski
Membro
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, meu pai e amigo, pelo dom da vida e saúde, que me fez acordar todos os
dias para alcançar mais uma vitória em minha vida.
Aos meus pais Terezinha Pessoa das Neves e Carlos Alberto Ferreira das Neves
pelo amor, preocupação, cuidado e incentivo aos estudos, que sempre me
encorajaram a buscar o conhecimento.
Ao meu esposo e companheiro Carlos Eduardo Abreu de Oliveira e minha filha
Camila das Neves de Oliveira, pelo apoio e encorajamento, pela paciência e
compreensão dos momentos em família, abdicados para construção desta obra. Por
me fazerem desejar ser uma pessoa melhor a cada dia.
A minha sogra Ruth Cleia Garcia de Abreu, a quem eu sempre pude contar,
obrigada pela sua presença em nossas vidas e por todo seu apoio e ajuda nos
momentos que mais precisei.
Ao meu orientador, Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos, que possibilitou minha entrada
no Mestrado. Por sua ampla experiência compartilhada, por seus ensinamentos e
orientação.
Ao Dr. Afrânio Lineu Kritski, pelas contribuições de sua experiência científica, por
sua sabedoria e incentivo.
A Ana Carolina de Oliveira de Lima e Maria Francisca de Souza Rodrigues,
companheiras de mestrado, pelo apoio, carinho e vivências compartilhadas ao longo
desses dois anos.
A Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) e
Universidade do Estado do Amazonas (UEA) pela oportunidade e conhecimentos
adquiridos.
v
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas (FAPEAM) pela bolsa concedida
e incentivo à pesquisa.
Ao grupo de pesquisa e ao laboratório de Tuberculose da FMT-HVD, por cada
auxílio, ajuda e doação de tempo e conhecimentos.
A todos os professores do PPGMT que ao longo desses dois anos somaram
enorme conhecimento científico a minha vida, pela sabedoria e experiências
compartilhadas.
A minha turma de Mestrado, pela união, carinho, amizade, acolhimento, apoio e
incentivo ao longo do cumprimento dos créditos.
A secretaria da PPGMT, Conceição Tufic e Iza Monteiro, pela paciência, suporte,
ajuda e orientações.
A equipe multiprofissional da UTI adulto da FMT-HVD, em especial ao coordenador
Dr. Pablo José Tomé, pela acolhida e confiança designada a mim para execução
deste projeto.
Aos pacientes e seus familiares que aceitaram participar deste estudo, mesmo
encontrando-se em um momento de vulnerabilidade e no limite da vida.
E a todos que indiretamente participaram e ajudaram na realização desse trabalho.
vi
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
O projeto foi apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM) por meio de bolsa de estudo, durante os 24 meses de execução do projeto.
vii
RESUMO
O mini lavado broncoalveolar (miniBAL) é uma técnica simples para a obtenção de
amostras respiratórias. Foi amplamente utilizado e validado para o diagnóstico de
pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP). No entanto, para o diagnóstico
de tuberculose pulmonar (PTB) em pacientes críticos, essa ferramenta ainda não foi
avaliada. Objetivos: Avaliar e comparar amostras obtidas pelo miniBAL e aspirado
traqueal (AT) em pacientes críticos suspeitos de PTB. Material e Métodos: Foram
coletadas 52 amostras respiratórias de vinte e seis pacientes em ventilação
mecânica com suspeita clínica de PTB. Resultados: De 52 amostras, cinco (19,2%)
de AT apresentaram volume insuficiente. Foram analisadas 21 amostras de AT e 26
amostras de miniBAL. O volume médio da amostra foi de 3 ml (intervalo: 2-5) para
AT e 10 ml (intervalo: 5-10) para miniBAL (p < 0,05). Cinco amostras de miniBAL
foram positivas em todos os métodos de processamento. Não houve diferença
estatisticamente significante entre o tempo para positividade e unidades formadoras
de colônia no MGIT entre as duas técnicas. Conclusão: O MiniBAL mostrou ser uma
técnica de fácil execução e útil para o diagnóstico microbiológico da TB em
pacientes em ventilação mecânica internados em UTI.
Palavras chaves: Mini lavado broncoalveolar, tuberculose pulmonar, ventilação
mecânica invasiva, unidades de terapia intensiva.
viii
ABSTRACT
The mini bronchoalveolar lavage (miniBAL) is a simple technique for obtaining
respiratory samples. It was widely used and validated for the diagnosis of ventilator-
associated pneumonia (VAP). However, for the diagnosis of pulmonary tuberculosis
(PTB) in critically ill patients, this tool has not yet been evaluated. Objectives: To
evaluate and compare samples obtained by miniBAL and tracheal aspirate (AT) in
critical patients suspected of PTB. Material and Methods: Fifty-two respiratory
samples of twenty-six patients were collected on mechanical ventilation with clinical
suspicion of PTB. Results: Out of 52 samples, five (19.2%) of AT had insufficient
volume. 21 samples of AT and 26 samples of miniBAL were analyzed. The mean
volume of the sample was 3 ml (range: 2-5) for AT and 10 ml (range: 5-10) for
miniBAL (p <0.05). Five samples of miniBAL were positive in all processing methods.
There was no statistically significant difference between the time for positivity and
colony forming units in MGIT between the two techniques. Conclusion: MiniBAL has
been shown to be an easily performed and useful technique for the microbiological
diagnosis of TB in patients on mechanical ventilation admitted to the ICU.
Keywords: Bronchoalveolar lavage, pulmonary tuberculosis, mechanical ventilation,
intensive care unit.
ix
RESUMO LEIGO
A tuberculose (TB), atualmente, é considerada a doença mais letal em todo
mundo, superando a Aids, e numerosos casos ainda são registrados mundialmente
todo ano. O diagnóstico é fundamental para as ações de controle da TB e
interrupção da cadeia de transmissão da doença, ele é simples e rápido, feito por
meio do exame de escarro do indivíduo infectado, no entanto, pessoas que respiram
com ajuda de aparelhos são incapazes de realizar esse exame. Nesses casos, é
necessária a utilização de técnicas invasivas para obtenção da secreção e
confirmação microbiológica. As técnicas utilizadas atualmente na rotina, apresentam
algumas limitações, como por exemplo, gravidade do paciente, volume de secreção
e contaminação. Por esse motivo, houve a necessidade de avaliar uma técnica
alternativa para detecção de TB, a fim de diminuir os riscos e melhorar o diagnóstico
desses pacientes para rapidamente iniciar um tratamento adequado e eficaz.
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estimativa de casos e óbitos por TB (milhões/ano), 2015-2035. ................. 6
Figura 2. Estimativa do coeficiente de incidência de Tuberculose no mundo em 2015.
.................................................................................................................................... 7
Figura 3. A) Materiais utilizados no miniBAL; B) Procedimento de minilavado
broncoalveolar. .......................................................................................................... 25
xi
LISTA DE ABREVIATURA, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
AIDS – Síndrome da imunodeficiência humana adquirida
APACHE II – Acute physiology and chronic health disease classification
system II
AT – Aspirado traqueal
BAAR – Bacilo álcool-ácido- resistente
BAL- Lavado Broncoalveolar
BCG – Bacilo de Calmette Guérin
BK – Bacilo de Koch
CFP 10 – Cultura de proteína filtrada 10 kDa
DNA – Ácido desoxirribonucléico
ELISA – Ensaio de absorção imunoensaio
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
IFN ϒ- Interferon gama
IGRAs – Ensaios de liberação de interferon gama
IRpa – Insuficiência respiratória aguda
LAM – Glicoproteína lipoarabinoman
LBA – Lavado broncoalveolar
LCR – Líquido cefalorraquidiano
LJ – Lowenstein- Jensen
M – Mycobacterium
MDR-TB – Tuberculose multi droga resistente
MGIT - Mycobacterial growth indicator tubes
MiniBAL – Mini lavado broncoalveolar
Mtb – Mycobacterium tuberculosis
NALC – N-acetil-L-cisteína
OK – Ogawa-Kudoh
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAV – Pneumonia associada à ventilação mecânica
PCR – Reação em cadeia polymerase
xii
PVHA – Pessoas que vivem com Hiv/Aids
RX – Raio X
TB – Tuberculose
TNF α – Fator de necrose tumoral alfa
TOT – Tubo orotraqueal
TQT - Traqueostomia
UTI – Unidade de terapia intensiva
1
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................. 1
1.1 Visão histórica da tuberculose no mundo ................................................................................ 1
1.2 A tuberculose no Brasil ....................................................................................................................... 3
1.3 Epidemiologia da tuberculose no mundo ................................................................................. 6
1.4 Epidemiologia da tuberculose no Brasil e Estado do Amazonas ................................ 8
1.5 O agente etiológico e sua transmissibilidade ....................................................................... 10
1.6 Formas e manifestações clínicas da tuberculose .............................................................. 11
1.7 Tuberculose em pacientes com HIV/Aids............................................................................... 14
1.8 Tuberculose em nível hospitalar .................................................................................................. 15
1.9 Diagnóstico na tuberculose............................................................................................................. 17
1.9.1 Tipos de exames.......................................................................................................................... 17
1.9.2 Tipos de amostras clínicas .................................................................................................... 21
1.10 Técnicas de coleta de amostras respiratória ..................................................................... 22
1.10.1 Escarro ............................................................................................................................................ 22
1.10.2 Lavado broncoalveolar (BAL) ............................................................................................ 22
1.10.3 Aspirado Traqueal (AT) ......................................................................................................... 23
1.10.4 Minilavado broncoalveolar (MiniBAL) ........................................................................... 23
2 OBJETIVOS .................................................................................................................................................... 27
2.1 Geral e Específico............................................................................................................................... 27
3 PACIENTES E MÉTODOS..................................................................................................................... 27
3.1 Modelo do estudo, amostragem e período de coleta ..................................................... 27
3.2 População de referência ................................................................................................................. 28
3.3 População elegível ............................................................................................................................. 28
3.4 Critérios de inclusão .......................................................................................................................... 28
3.5 Critérios de exclusão ......................................................................................................................... 28
3.6 Critérios para suspeito de tuberculose pulmonar ............................................................. 29
3.7 Definição de termos para confirmação dos casos de Tuberculose ....................... 29
3.8 Coleta dos dados ................................................................................................................................ 29
3.9 Processamento das amostras clínicas ................................................................................... 30
3.10 Análise dos dados .............................................................................................................................. 31
3.10 Considerações de éticas ............................................................................................................... 31
4. ANÁLISE CRÍTICA DOS RISCOS E BENEFÍCIOS ................................................................. 31
5. RESULTADOS .............................................................................................................................................. 33
6. DISSCUSSÃO ................................................................................................................................................ 36
7.REFERÊNCIAS .............................................................................................................................................. 40
8.1 APÊNDICE A........................................................................................................................................... 50
8.2 APÊNDICE B........................................................................................................................................... 52
8.3 APÊNDICE C .......................................................................................................................................... 54
8.4 APÊNDICE D .......................................................................................................................................... 58
8.5 APÊNDICE E........................................................................................................................................... 63
8.6 FIGURA DO ARTIGO ........................................................................................................................ 67
8.7 TABELA DO ARTIGO ........................................................................................................................ 68
9. ANEXOS ............................................................................................................................................................ 69
1
1. INTRODUÇÃO
A Tuberculose (TB) é considerada um sério problema de saúde pública. Possui
caráter social, por demonstrar relação direta com a pobreza, com os excluídos
socialmente e a marginalização. Variáveis agravantes como más condições de vida,
moradia precária, desnutrição e dificuldade de acesso aos serviços públicos de
saúde acompanham a sua história e evolução ao longo dos anos, configurando-a
como uma das principais doenças a serem enfrentadas no Brasil e no mundo (1).
É uma doença infecto contagiosa potencialmente grave e de evolução crônica.
Atualmente, representa a maior causa de mortalidade entre as doenças infecciosas
no mundo. Tem como principal agente causador o bacilo de Koch: Mycobacterium
tuberculosis, e é transmitida principalmente por via inalatória, embora possa
acometer outros órgãos, apresenta-se frequente nos pulmões (2).
“Nenhuma outra patologia incitou tanto os estudiosos – médicos, juristas, administradores públicos, religiosos, escritores de ficção e pesquisadores em geral – quanto à tuberculose. Enfermidade mortal que só no século XX foi responsabilizada por cerca de um bilhão de mortes, a tísica favoreceu, na linha histórica, a elaboração de um campo conceitual próprio que, estendido aos seus tributários, promoveu sucessivos conflitos de perspectivas e interesses, resultando no mosaico de interpretações sobre a doença e o doente” (3).
1.1 Visão histórica da tuberculose no mundo Conhecida na antiguidade como Tísica, Consunção e peste branca, o termo
Tuberculose foi descrito pela primeira vez por volta de 1840, tornando os termos
tísica, consunção e peste branca como era denominada antigamente devido à
palidez da pele em contraste com a cor rósea da face durante o estado febril.
Embora a palavra seja de origem tão recente a doença em si é tão antiga quanto à
humanidade (4).
Apesar da escassez de informações acerca da doença antes da era hipocrática
(3), sabe-se que ocorreu na pré-dinastia egípcia – período compreendido entre o
2
neolítico antigo e o início da monarquia faraônica - e sua presença tem sido
registrada sob os mais diversos aspectos (5).
Os primeiros registros foram de achados hindus e chineses que descreveram
uma doença pulmonar semelhante à TB, ao mesmo tempo evidências em ossos
humanos pré-históricos e achados de lesões em múmias egípcias infectadas, foram
identificadas por meio de biologia (3,5–8).
Sem conhecimento sobre a doença, por muito tempo ela foi considerada como
um castigo divino, sob a forma de punição para àqueles que infringissem os
mandamentos sagrados (8) e que somente nos achados de Hipócrates, na Grécia
antiga, foi possível descrevê-la como uma doença natural, diferenciando-a de outras
enfermidades, reconhecendo as alterações sintomatológicas e condutas aos
acometidos pela doença (3). Foi possível afirmar também, que sua transmissibilidade
se dava por meio da hereditariedade (7).
Aspectos relevantes sobre a TB ao longo da história são apresentados
brevemente, a seguir (3):
- Na Roma antiga, Galeno e Plínio tentavam simplificar o entendimento sobre a
tísica e buscavam explicações sobre os mecanismos que levavam à inflamação e
consequente laceração do pulmão, bem como, propostas terapêuticas, das quais
sugeriam a ingestão de carne ou partes de animais, aplicações de bálsamo, chás,
sangrias e a climatoterapia.
- Na Idade Média, a tuberculose permaneceu sem muita importância, e pouco foi
discutido sobre ela, fato que ocorreu devido à migração da população para a região
não urbana, e foi que novamente por volta do século XV, que a tísica ganha
proporções alarmantes disseminando-se entre os europeus.
- Na Idade Moderna, a transmissibilidade da tuberculose foi questionada, agora
não mais tendo um caráter de hereditariedade e sim como uma doença transmitida
por micropartículas levadas pelo ar (3). Os avanços no estudo da anatomia, com as
necropsias incentivando perspectivas inovadoras acerca da doença,
permitiuestabelecer as bases da fisiologia respiratória e identificar os tubérculos e
3
cavernas pulmonares nos pacientes infectados, rebatizando-a com a palavra
tuberculose. Somente em 1865, o médico francês Antoine Villemin demonstrou ser
possível transmitir a tuberculose de um animal a outro por meio de inoculação,
Pasteur e outros estudiosos trabalharam nesta mesma linha, mas sem grandes
descobertas na década de 1870, e finalmente o médico alemão Robert Koch, no ano
de 1882, em Berlim, descobriu o agente causador da tuberculose, Mycobacterium
tuberculosis, também conhecido atualmente como bacilo de Koch (7).
O surgimento da máquina à vapor e das fábricas ocasionaram a migração dos
trabalhadores do campo para as cidades. Já na primeira década do século XIX, era
inaugurada a primeira fábrica com iluminação a gás, inovando rapidamente as
oficinas algodoeiras. A população urbana aumentou exponencialmente, e
aglomerados humanos começaram a aparecer nas localidades próximas aos centros
industriais. As condições de moradia na Europa industrial, com famílias
aglomeradas em regiões pobres, sem sistema de esgoto ou remoção de lixo,
propiciando acúmulo de entulhos e dejetos foram então, determinantes para o
surgimento de doenças infecciosas. Foi assim que a tuberculose encontrou meios
ideais para disseminar-se, e o século XIX foi marcado pelo auge dessa infecção. A
doença se propagou do continente europeu para mundo com o colonialismo e a
expansão comercial por meio do contágio inter-humano, tendo sua maior incidência
em aglomerações populacionais (9).
1.2 A tuberculose no Brasil
A chegada da tuberculose no Brasil veio juntamente com os europeus durante
suas expedições no século XVI, firmando como a principal causa de morte entre os
indígenas uma grave doença pulmonar acompanhada de hemoptise. O jesuíta
Manuel de Nóbrega, um dos primeiros a ser acometido pela tísica e a vir para o
Brasil, juntamente com José de Anchieta, teriam disseminado a doença entre os
índios (6–9).
As catequeses indígenas, iniciadas em 1549, deram início à propagação da
doença, paralelamente a isso, escravos africanos começaram a chegar, expostos a
duras condições de vida, extenuados pela longa viagem, desnutridos, com carga de
4
trabalho excessiva e senzalas com condições insalubres, facilitando ainda mais a
sua disseminação no país (8,9).
No final do século XIX, continuou a se alastrar entre a comunidade escravizada,
e a falta de ações para impedir a sua disseminação tornou-a endêmica e de curso
implacável. Foi principalmente, após a chegada da família real portuguesa em 1808,
que as autoridades públicas mencionaram a existência deste à saúde, porém
nenhuma ação concreta por parte do Governo Imperial foi realizada (3).
Foram as Santas Casas de Misericórdia que assistiram aos doentes desde a
colonização do Brasil até a criação de sanatórios e dispensários. Entretanto, da
época de suas fundações no século XVI até o século XIX , os doentes eram
internados em enfermarias com as mais diversas enfermidades, favorecendo a um
mortal intercâmbio de moléstias que geralmente levavam a óbito a maioria dos
pacientes internados nas casas de saúde (5,7,9).
Tal fato fazia com que a procura pelas enfermarias hospitalares fosse evitada,
somada ao medo que os nosocômios inspiravam naquele período, escassez de
leitos que resultavam na demora de assistência médica, serviços de saúde precários
e práticas sanitárias que visavam somente o controle de doenças que poderiam
afetar a força de trabalho e a expansão econômica capitalista, levaram a população
carente aos cuidados de entidades filantrópicas ligadas à Igreja Católica (5,6).
Não havia áreas reservadas para o isolamento de doentes infectantes por isso,
em 1840, a Santa Casa do Rio de Janeiro estabeleceu uma enfermaria exclusiva
para o atendimento dos doentes, o que levou a posterior construção de um hospital
relativamente afastado do centro urbano e destinado a receber unicamente os
pacientes com tuberculose (3).
As primeiras iniciativas voltadas à organização de serviços diferenciados de
atenção aos acometidos pela doença foram movidas no campo da filantropia e teve
início no ano de 1900 quando foi criada a Liga paulista contra a tuberculose quase
paralelamente com a criação da Liga brasileira contra a tuberculose no Rio de
5
Janeiro e posterior criação das ligas pernambucanas, mineiras, baianas e campistas,
respectivamente (5,7).
As ligas foram criadas praticamente juntas, copiando àquelas criadas na Europa,
eram movidas por sentimentos humanitários e respaldadas pela ciência, eram
lideradas por médicos junto com outros profissionais da saúde e tinham como
principais objetivos, a educação sanitária da população, implementação de moradias
salubres, boa alimentação, condições dignas de trabalho, criação de sanatórios,
preventórios e dispensários para tuberculosos pobres e seus filhos (7).
Em 1927 inicia-se a vacinação anti-TB no Brasil com a BCG (Bacilo de Calmette
Guérin) em recém nascidos nas maternidades do Rio de Janeiro, vacina que fora
desenvolvida na Liga Brasileira Contra a Tuberculose, e que em seguida fora
produzida e distribuída por laboratórios no Rio Grande do Sul e em São Paulo (6).
Após 1940, surgem os antibióticos e os quimioterápicos, dentre eles ganharam
destaque a estreptomicina descoberta em 1944 e a isoniazida, que foi descrita em
1912, e teve sua eficácia contra a tuberculose demonstrada em laboratório em 1945.
O esquema terapêutico definitivo foi instituído em 1960 usando três antibióticos ao
mesmo tempo e obtendo uma porcentagem de 95% de cura entre os doentes nos
centros de pesquisas (9).
A partir da década de 70, a saúde pública começa a desenvolver planos de
vigilância epidemiológica, descentralização das ações e implementação nacional da
vacina BCG por via intradérmica (6). Posteriormente, na década de 80 com a
introdução do esquema terapêutico de curta duração com a rifampicina, houve um
grande aumento de cobertura com significativa redução da mortalidade e da
incidência o que tornou a doença totalmente curável. Entretanto, com a emergência
da AIDS (Síndrome da imunodeficiência humana adquirida), no final da mesma
década, observou-se uma mudança nas características da doença, com possível
agravamento da situação epidemiológica, deteriorando o quadro da doença em
países com alta taxa das duas infecções, como o Brasil (6).
6
Ao passarmos pela história é possível reconhecer que muitos foram os fatores
que colaboraram para o aumento dos casos de TB no país, como a extinção da
Campana Nacional de Combate à tuberculose e desestruturação do programa de
controle da doença, as crises socioeconômicas da população, piora nas condições
de vida e de moradia, aumento da pobreza, aumento concomitante da infecção pelo
vírus da AIDS (5).
1.3 Epidemiologia da tuberculose no mundo
De acordo com dados emitidos no Global Tuberculosis Report 2016 para estimar
incidência, prevalência e mortalidade global da tuberculose no ano de 2015 e com
projeções para 2035 (Figura 1), é possível observar resultados encorajadores para
as próximas décadas no que diz respeito à estratégia Stop TB da OMS
(Organização Mundial de Saúde), que preconiza uma redução da incidência em 90%
e de mortalidade em 95% dos casos. Tais resultados são apresentados a seguir (10):
Figura 1. Estimativa de casos e óbitos por TB (milhões/ano), 2015-2035.
Fonte: WHO. Global Tuberculosis Report 2016. 2016;214p.
7
- Cerca de 10,4 milhões de casos foram estimados no ano de 2015, equivalente a
142/100.000 habitantes (Figura 2), a maior parte ocorreu na Ásia (61%) e na África
(26%), com uma pequena proporção de casos na região do Mediterrâneo Oriental
(7%), região Europeia (3%) e nas Américas (3%).
Figura 2. Estimativa do coeficiente de incidência de Tuberculose no mundo em 2015.
Fonte: WHO. Global Tuberculosis Report 2016. 2016;214p.
- Entre o total de casos 5,9 milhões são do sexo masculino e 3,5 milhões do
sexo feminino, seguido por aproximadamente 1,1 milhões de pessoas coinfectadas
pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana), um pouco mais de 1 milhão de casos
em crianças e 480.000 casos de tuberculose multidroga resistente (MDR-TB)
incluindo infecção primária e adquirida.
Figura 2. Estimativa do coeficiente de incidência de Tuberculose no mundo em 2015.
- Os 30 países de maior prioridade a nível mundial desde 2000 foram
responsáveis por 87% de todos os casos incidentes no mundo, dentre eles, os seis
países com o maior número de casos, em ordem decrescente, foram Índia,
Indonésia, China, Nigéria, Paquistão e África do Sul, que juntos representaram 60%
8
dos casos mundiais. China, Índia e Indonésia corresponderam a 45% desses casos
em 2015.
- A mortalidade por TB no mundo foi cerca de 1,4 milhões, sendo 1,1 milhões
entre os HIV negativos e 390.000 entre os HIV positivos, 860.000 foram homens e
480.000 mulheres, 170.000 crianças e 190.000 mortes por MDR-TB, as regiões
africanas e asiáticas representaram a maior parte dos casos (80%).
É possível observar redução dos casos de tuberculose desde o início da
estratégia stop TB. Esse decréscimo ao longo dos anos motivou a primeira
Conferência Ministerial Mundial da OMS que firmou um novo compromisso para
acabar com a tuberculose até 2030. Acreditando-se que em uma era de
desenvolvimento sustentável, fatores multisetoriais seriam fundamentais para o
sucesso dessa estratégia (11).
1.4 Epidemiologia da tuberculose no Brasil e Estado do Amazonas
Em 2016, foram diagnosticados 66.796 casos novos de tuberculose no país
equivalente a 32,4/100.000 hab registrando uma redução média de 1,7% ao ano. A
taxa de incidência foi mais elevada nas regiões Norte (41,8/100.000 hab) e Sudeste
(35,7/100.000 hab), seguidos pelo Nordeste (30,6/100.00), Sul (27,4/100.000 hab) e
Centro-Oeste (19,4/100.000 hab). Dentre essas regiões os estados que ganharam
destaque foram Amazonas (67,2/100.000 hab), Rio de Janeiro (61,2/100.000 hab),
Pernambuco (45/100.000), Acre (41,4/100.000), Para (39,3/100.000) e Rio Grande
do Sul (37,5/100.000), São Paulo (36,4/100.000 hab), Ceará (33,5/100.000) e
Rondônia (33,1/100.000 hab) por apresentarem valores acima do registrado no
país(12).
O Brasil apresentou redução do coeficiente de mortalidade por tuberculose,
passando de 2,6/100.000 hab para 2,2/100.000 hab. Entretanto, ainda registra um
considerável número de óbitos pela doença (4.543). Os estados do Rio de Janeiro
(5,0/100.000 hab.), de Pernambuco (4,5/100.000 hab.), do Amazonas (3,2/100.000
hab.) e do Pará (2,6/100.000 hab.) apresentaram os maiores riscos. Entre as
capitais Recife/PE (7,7/100.000 hab.), Rio de Janeiro/RJ (6,2/100.000 hab.),
9
Belém/PA (5,1/100.000 hab.) e Salvador/BA (4,0/100.000 hab.) tiveram os maiores
risco de adoecimento por tuberculose (12).
No Brasil, em 2015, apenas 68,9% dos casos novos de tuberculose foram
submetidos à testagem para HIV, os resultados revelaram 9,7% de pessoas com a
coinfecção TB-HIV no Brasil. A região Sul destacou-se por ap5resentar o maior
percentual de coinfectados (17,3%), seguido pela região Norte (9,9%). O Estado do
Amazonas e sua capital Manaus, representaram 13,3% e 15,7%,
respectivamente(13).
O Amazonas considerado maior estado brasileiro em extensão territorial tem
se destacado pela elevada incidência de tuberculose, que em 2015 foi estimada em
torno de 2.806 casos novos com um coeficiente de mortalidade de 3,2/100.00 hab
(14). Dados de 2012 mostram uma distribuição espacial heterogênea quando
observado o coeficiente de incidência entre os municípios do estado, dentre os 62
municípios os que apresentavam valores acima de 60/100.00 hab estavam Amaturá,
Atalaia do Norte, Boca do Acre, Itamarati, Manaus, Presidente Figueiredo, Rio preto
da Eva, São Gabriel da Cachoeira, Tabatinga, Tefé, Tocantins (15).
No estado, o perfil epidemiológico estimado para o ano de 2012 mostrou uma
maior incidência no sexo masculino com 1.460 casos novos de tuberculose
equivalente a 80,8/100.000 hab, com faixa etária em torno de 15 a 39 anos, porém
quando se observa o coeficiente, a mesma fica em torno de 60 anos (158,7/100.000
hab), a forma clínica pulmonar bacilífera foi maior que a extrapulmonar,
apresentando taxas de 38,8/100.000 hab e 9,5/100.000 hab, respectivamente (15).
Em relação ao município de Manaus, capital do estado do Amazonas que no
ano de 201 foi estimada uma população de 2.057.711 habitantes, notam-se elevados
coeficientes de incidência (93,2/100.000hab) e de mortalidade (3,5/100.000hab) para o
ano de 2015, chegando a ultrapassar os valores regional e nacional para o mesmo
período. O percentual de coinfecção TB-HIV que vinha em crescente evolução
estabilizou em 17%, mesmo com o aumento dos casos testados para HIV (75%) (16).
10
1.5 O agente etiológico e sua transmissibilidade
As micobactérias pertencem ao gênero Mycobacterium nome proposto por
Lehmann e Neumann em 1896, em referência à película formada na superfície de
meios líquidos, similar à produzida por alguns fungos. Da família Mycobacteriaceae,
subordem Corynebacterium, ordem Actinomyces, tem como principal espécie
causadora de tuberculose em humanos Mycobacterium tuberculosis que junto de
outras espécies compõe um grupo chamado de complexo M. tuberculosis (17).
São bacilos retos ou ligeiramente curvos, medindo 0,2 a 0,6 µm de diâmetro e 1
a 10 µm de comprimento, podem apresentar-se na forma cocobacilar ou
filamentosas, são imóveis, não esporuladas, não capsuladas, aeróbios estritos, não
pigmentados, de crescimento lento, parasitos intracelulares facultativos, não
produzem toxinas e muitas de suas características, como sua coloração álcool-
ácido resistente, a resistência a drogas e sua patogenicidade estão relacionadas à
estrutura lipídica, distinta, de sua parede celular (18).
Sua parede é constituída principalmente por um complexo de ácidos micólicos
(ácidos graxos de cadeias longas), arabinogalactanas e peptídeoglicano,
glicopeptídeos, como a lipoarabinomanana, que constituem uma barreira periférica
hidrofóbica capaz de reter a fuccina durante a coloração de Ziehl Neelsen lhe
garantindo uma álcool-ácido resistência. Os glicopeptídeos parecem estar
envolvidos com a formação da necrose caseosa no granuloma, na virulência das
diferentes espécies, bem como, na capacidade para diferentes respostas
imunológicas (19).
Possui a capacidade de se multiplicar e viver dentro das células fagocitárias do
organismo e encontra no pulmão um meio altamente propício para seu
desenvolvimento já que necessita de nutrientes e oxigênio para crescer. Devido às
características de sua parede celular as micobactérias possuem uma grande
resistência nas mais adversas situações, porém podem ser destruídas por agentes
11
físicos como calor, raios ultravioleta e radiações ionizantes, sendo assim, não
sobrevivem por muito tempo em ambientes externos (20).
A infecção pode ocorrer em qualquer idade, sendo as vias respiratórias a
principal porta de entrada por meio da inalação de bacilos da tuberculose no ar,
geralmente em gotículas disseminadas por um indivíduo com lesões pulmonares
ativas, tais partículas devem ser suficientemente pequenas entre 3 – 5 µm para
adentrar além do epitélio ciliar dos brônquios e bronquíolos até os ductos alveolares
ou alvéolos. Alguns relatos de outras vias de infecção já foram relatadas no
passado, como a ingestão de leite ou outros materiais de bovinos tuberculosos,
mais raramente, infecção por via cutânea e infecção por via genital, mas sem
grande importância (19).
Sendo assim, a transmissão é direta, de pessoa a pessoa e possui uma
sequência bem definida de eventos e reações desencadeadas desde o momento da
exposição até o desenvolvimento da doença, um indivíduo infectado, portador de
lesão pulmonar, pode ao tossir, falar ou espirrar liberar uma carga bacilar em forma
de aerossol no ar ambiente, parte dos bacilos inalados será retida pelos
mecanismos físicos de defesa do aparelho respiratório – cílios nasais, reflexo da
tosse e depuração mucociliar - outra parte pode transpassar esses mecanismos de
defesa e atingir o pulmão (21).
1.6 Formas e manifestações clínicas da tuberculose
A tuberculose pulmonar é a forma de apresentação clínica da doença que
mais acomete o homem, tal predileção pelos pulmões se dá devido às
características morfológicas do bacilo, já discutido anteriormente, o
comprometimento pulmonar pode assumir diferentes formas clínico radiológicas
como pneumônicas, broncopneumônicas, cavitárias ou atelectásicas (20).
Cerca de 90% dos casos de TB são da forma pulmonar e, destes, 60% são
bacilíferos, considerados a principal fonte de disseminação e infecção da doença. A
apresentação na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais
12
relevante para a saúde pública, pois é a responsável pela manutenção da cadeia de
transmissão da doença (22).
A proporção de cura de tuberculose pulmonar bacilífera é um dos indicadores
prioritários para o controle da tuberculose e consta no Plano Plurianual do Governo
Federal, dados de 2013 mostram a proporção de cura de casos novos de
tuberculose pulmonar bacilífera em torno de 72,5% e em 2014 esse valor subiu para
85,0%, tais dados, juntamente com uma baixa proporção de abandono de
tratamento abaixo de 5,0% e de detecção acima de 70%, possibilitam a redução da
incidência em torno de 5,0% a 10,0% ao ano, auxiliando no controle de bacilos
resistentes e da tuberculose no país (14).
Os sintomas clássicos da TB pulmonar são tosse persistente superior a três
semanas, seca ou produtiva, a expectoração pode ser mucóide, purulenta ou
sanguinolenta, febre vespertina sem calafrios, sudorese noturna e emagrecimento,
comumente em crianças a forma primária manifesta-se na maioria das vezes, de
maneira insidiosa o paciente apresenta irritabilidade, febre, sudorese noturna e
inapetência (23).
As formas extrapulmonares da tuberculose desenvolvem-se em órgãos com
maior suprimento sanguíneo e, portanto, de oxigênio, sendo que alguns desses não
apresentam condições tão ideais quanto o pulmão, na maior parte das vezes essa
forma de TB é, em geral, paucibacilar, de instalação insidiosa e de evolução mais
lenta (20).
São resultado da disseminação do BK pelo organismo por meio das vias linfo-
hematogênica responsável pela maioria das formas extrapulmonares da doença,
uma vez que esse é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo, via
hematogênica podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doença, via
broncogênica a partir do foco infeccioso pulmonar (22).
Dentre os órgãos mais acometidos destacam-se rins, sistema nervoso central,
ossos, pleura e sistema linfático. A sintomatologia específica dependerá do órgão ou
sistema acometido, sendo determinada por fenômenos inflamatórios ou obstrutivos.
13
Pode haver concomitância da lesão extrapulmonar com a pulmonar ativa e
qualquer local ou sistema do organismo pode ser afetado pela tuberculose (24).
A tuberculose miliar ocorre devido à extensão de uma lesão tuberculosa
alcançar um canal vascular considerável, tanto da artéria, veia, ou o ducto torácico.
Os bacilos da tuberculose são, então, difundidos na corrente sanguínea ou linfática e
levados a todos os órgãos do corpo, resultando no desenvolvimento de múltiplas
lesões tuberculosas em muitos órgãos (19).
O evento crucial para o seu desenvolvimento ocorre devido a uma considerável
disseminação linfo-hematogênica a partir de um foco pulmonar ou extrapulmonar
para vários órgãos, e dificilmente ocorre por reativação simultânea de múltiplos
focos. Ela pode se desenvolver tanto no momento da infecção primária ou
posteriormente pela ativação de uma infecção latente, importante salientar que uma
reinfecção tem um importante papel, especialmente em áreas endêmicas. A partir
dessa intensa disseminação sistêmica observa-se uma forma característica,
achados patológicos dos exames macroscópicos revelam inúmeras lesões
semelhantes à semente de milheto, seja no tamanho ou aparência, motivo pelo qual
passou a se chamar de tuberculose miliar, nome derivado do latin miliarius, proposto
em 1700 por John Jacob Manget (25).
As lesões miliares geralmente tomam a forma de tubérculos epitelióides, com
inflamação leucocitária, com ou sem necrose central, e as lesões pulmonares
miliares possuem um padrão de distribuição e tamanhos mais uniformes quando
comparados com as lesões por disseminação broncogênica (19).
A doença tem um início agudo e é rapidamente progressivo, o que chamamos
de generalização precoce, que ocorre quando se desenvolve durante a infecção
primária, ao mesmo tempo que uma generalização tardia é observada durante a
tuberculose secundária, que possui caráter progressivo, episódico ou prolongado,
podendo levar a uma tuberculose miliar crônica (25–27).
Os pacientes com TB miliar classicamente apresentam febre noturna com
várias semanas de duração, picos febris matutinos são relatados como característica
14
da doença, anorexia, perda de peso, fraqueza e tosse. No envolvimento sistêmico os
sinais e sintomas referidos dependem dos vários sistemas acometidos. Tosse seca,
dispneia, hemoptise pode ocorrer raramente, e as lesões cutâneas como máculas
eritematosas, pápulas, tubérculos coroidais podem oferecer uma pista valiosa para o
diagnóstico (26).
Finalmente, uma das formas que vem obtendo grande destaque atualmente é a
tuberculose multirresistente (MDR-TB), caracterizada pela capacidade do
Mycobacterium tuberculosis desenvolver resistência aos fármacos empregados para
curar a doença, nesse caso não ocorre reposta ao tratamento pela isoniazida e
rifampicina, as duas drogas anti-TB mais poderosas. A disseminação desta forma
clínica tem forte relação com a má gestão e/ou interrupção do tratamento da doença,
uso inadequado ou incorreto de medicamentos antimicrobianos. As opções de
tratamento são limitados e caros, em algumas situações os medicamentos
recomendados nem sempre estão disponíveis, e os pacientes experimentam muitos
efeitos adversos dessas drogas (28).
1.7 Tuberculose em pacientes com HIV/Aids
Pessoas que vivem com o HIV/Aids (PVHA) possuem 26 vezes mais chances
para o desenvolvimento da tuberculose, atribuindo à coinfecção pelo HIV um
importante fator de risco para progressão da doença. Esses pacientes, comumente
adquirem a infecção pelo Mtb a partir da reativação de uma infecção primária latente
(29), intrinsecamente associada à desnutrição, etilismo, uso de drogas, desemprego e
pobreza (30).
A infecção pelo HIV predispõe ao desenvolvimento de formas graves de
tuberculose ocasionados por um sistema imune deficiente, em decorrência de uma
baixa contagem de linfócitos CD4 e elevados níveis de carga viral (30). As
manifestações e formas de apresentação clínica da TB irão depender do grau de
imunossupressão apresentada pelo paciente (31).
Na maioria das vezes, o diagnóstico de TB em pacientes coinfectados com
TB/HIV, torna-se difícil, tal fato ocorre devido a frequentes resultados de
baciloscopia negativa, achados radiológicos atípicos, presença de TB extrapulmonar
15
localizada em sítios inacessíveis, e manifestações clínicas semelhantes a outras
infecções pulmonares oportunistas (30). Um estudo realizado, em um hospital
universitário na Zambia, entre 2003 e 2004, com 223 pacientes mostrou que os
indivíduos com baciloscopia negativa e com TB extrapulmonar possuíam entre 2,6 a
3,4 vezes mais chances, respectivamente, de serem hospitalizados do que aqueles
que tinham baciloscopia positiva e TB pulmonar (32).
Em indivíduos infectados pelo HIV, o atraso no diagnóstico leva ao início
tardio do tratamento para tuberculose, que por conseguinte lhes confere elevada
morbimortalidade e transmissibilidade da doença, além de aumentar o tempo de
permanência hospitalar (33).
1.8 Tuberculose em nível hospitalar
Quando ocorre falha na atenção primária de saúde seja devido ao acesso
difícil para o paciente, ou pela baixa resolutividade das equipes de saúde, observa-
se aumento dos casos de tuberculose diagnosticados em hospitais, correspondendo
geralmente a casos mais graves, com maior tempo de sintomatologia e maior
proporção de mortalidade (34).
Basicamente o controle da tuberculose depende do diagnóstico e do
tratamento precoces, por isso a necessidade de diagnosticar os casos ainda no nível
de primária à saúde, porém grande parte dos pacientes ainda são diagnosticados
nos hospitais, e mesmo que estes sejam atendidos pelo serviço de emergência e
tenham recebido tratamento nas primeiras 24h ainda, ainda observa-se elevada
proporção de internações em unidade de terapia intensiva (UTI) (35).
O diagnóstico desses pacientes na maioria das vezes é realizado de forma
presuntiva, devido à possível interpretação errônea dos achados radiológicos e à
dificuldade de obtenção de material para a análise de micobactérias. Por isso,
muitas vezes, o início do tratamento é adiado o que contribui para um pior
prognóstico desses pacientes, com elevadas taxas de mortalidade (36).
A mortalidade tem sido estimada entre 20 a 30% em pacientes hospitalizados
e entre 60% a 70% em pacientes internados na UTI. Alguns parâmetros clínicos
16
como coinfecção TB/HIV, baixa contagem de células CD4 e alta pontuação APACHE
II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II) junto com o
desenvolvimento de insuficiência renal incrementam esses percentuais no hospital e
na UTI, respectivamente (37–40) (41).
Um estudo recente realizado com 131 pacientes internados na UTI de um
hospital de referência para HIV/Aids, mostrou uma mortalidade de 77,9% associada
ao baixo desempenho da baciloscopia e cultura, que tiveram resultados positivos em
21,2% e 31,3%, respectivamente. A maioria dos pacientes (75,6%) receberam
diagnósticos por critérios clínicos devido à baixa confirmação laboratorial (42).
Estima-se que cerca de 1,5% dos pacientes apresentam a tuberculose como
causa primária de insuficiência respiratória aguda (IRpa) ocasionada pela TB
pulmonar, ao mesmo tempo que os pacientes com TB miliar podem ser mais
propensos a desenvolver síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) e
falência de múltiplos órgãos, os principais responsáveis pela maior parte da
mortalidade dos pacientes com TB miliar em UTI (43).
Fisiologicamente a lesão pulmonar se apresenta como uma pneumonia aguda
ocasionada provavelmente por uma reação de hipersensibilidade à formação do
tuberculoma dando início a um processo exsudativo, esses infiltrados podem
aparecer dias após e simular clinicamente pneumonia bacteriana aguda, tratamentos
inadequados podem mascarar e agravar ainda mais o quadro, necessitando
portanto, de um diagnóstico diferencial (44).
As principais causas de internação que envolvem os pacientes com TB
internados na UTI são o desenvolvimento insuficiência respiratória aguda (IRpa),
falência de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório no adulto e
meningite tuberculosa, uma causa menos comum, mas com forte impacto sobre a
mortalidade dos pacientes (43).
17
1.9 Diagnóstico na tuberculose
1.9.1 Tipos de exames
O diagnóstico da tuberculose pulmonar a princípio é feito por meio de dados
da história clínica e dos achados radiológicos ou tomográficos. A confirmação é
realizada pela identificação dos bacilos a partir de uma amostra biológica seja ela
pulmonar ou extrapulmonar (24,45). No Brasil, cerca de 26,7% dos pacientes são
tratados sem confirmação para tuberculose pulmonar, com base apenas no quadro
clínico radiológico, essa dificuldade no diagnóstico ocorre devido alguns sintomas
não serem tão específicos e a apresentação radiológica muitas das vezes apresenta
padrões diversificados (45).
É importante salientar que os achados clínicos e epidemiológicos devem ser os
primeiros a alertar para uma etiologia tuberculosa, dentre eles pode-se observar, o
uso abusivo de drogas por via intravenosa, a imigração de países com alta
prevalência da doença, o contato com casos de TB e residência em cidades do
interior e/ou áreas carentes, entre os achados clínicos é importante destacar os
sintomas principalmente a tosse com duração de 2 a 3 semanas, a falta de resposta
à terapia convencional, história de hemoptise, suores noturnos, emagrecimento (46).
Os exames laboratoriais e bioquímicos mostram-se poucos sensíveis e
inespecíficos, sendo que os principais achados são anemia e leucocitose, discreta
elevação dos marcadores bioquímicos de infecção, aumento da velocidade de
sedimentação e da proteína C reativa e hiponatremia. Há também os testes de prova
tuberculínica (PPD) e ensaios de liberação de interferon-gama (IGRAs). Atualmente,
a prova tuberculínica está com distribuição irregular em nível mundial devido a
menor produção de PPD Rt 23 pelo Serum Institut da Dinamarca, além disso, ela
possui menor sensibilidade principalmente em populações que receberam a BCG e
em pacientes imunocomprometidos (24).
A radiografia (RX) do tórax é o método de imagem utilizado na avaliação inicial e
no acompanhamento da tuberculose pulmonar, na infecção primária a radiografia do
18
tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos possam estar
presentes e não ser visualizados, a linfonodomegalia mediastinal é a manifestação
radiológica mais frequente nessa forma clínica juntamente com atelectasia obstrutiva
decorrente da compressão extrínseca por linfonodomegalias (23).
Outros achados incluem as consolidações segmentares ou lobares, muitas
vezes com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica, com presença
de broncograma aéreo, manifestada pela pneumonia caseosa, opacidades retículo
micronodulares difusas quando na presença de tuberculose miliar, nódulos
pulmonares ou massas menores que 3cm, associados ou não a pequenos nódulos
satélites e/ou gânglios mediastinais calcificados, o derrame pleural, unilateral, com
volume que varia de pequeno a moderado pode estar presente e um foco pulmonar
pode coexistir e não ser visualizado no RX de tórax (47).
Na forma pós-primária da tuberculose, as lesões são mais frequentes nos
segmentos ápico-posteriores e em menor grau nos segmentos inferiores, podem
mostrar anormalidades extensas tais como, cavidades, exsudato pleural, lesões
fibrosas, aderências e formação de bronquiectasias de tração. As paredes da
cavidade podem ter espessura fina e lisa ou nodular, com conteúdo hidroaéreo,
múltiplos micronódulos mal definidos, distribuídos em um segmento ou lobo distante
do local da cavidade envolvendo tipicamente as zonas pulmonares inferiores
sugerem uma disseminação broncogênica (23).
A tomografia computadorizada do tórax também pode ser utilizada na suspeita
clínica de tuberculose pulmonar e tem se mostrado superior à radiografia do tórax na
avaliação inicial da doença, dentre seus principais achados estão, baixa atenuação
no centro dos linfonodos com realce das bordas periféricas devido à necrose,
broncopneumonia tanto em lobos superiores e inferiores, presença de cavidades
com paredes espessas, um importante sinal de doença ativa, lesões apicais
fibrocalcificadas, consolidações, nódulos centrolobulares de distribuição segmentar
que tendem a se fundir e formar nódulos maiores, consolidações lobares ou
segmentares associadas a linfonodomegalia hilar ou mediastinal, espessamento da
parede brônquica, derrame pleural, bronquiectasias e pneumotórax (48).
19
Atualmente o diagnóstico da TB ainda depende de exames microbiológicos
como a baciloscopia que identifica os bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR) em
material biológico preparado e corado com método padronizado por meio do
microscópio (49,50) e a cultura que permite o isolamento e a multiplicação de BAAR, a
partir da semeadura da amostra em meios de cultivo específicos para
micobactérias(49).
A baciloscopia trata-se de uma técnica simples, de fácil execução e baixo custo,
é realizada por meio de um esfregaço em lâmina a partir de uma amostra pulmonar
ou extrapulmonar, com posterior coloração de Ziehl-Neelsen, Kinyoun modificada ou
auramina-O e rodamina, sendo que a mais empregada para o diagnóstico de TB é a
de Ziehl-Neelsen, nesta técnica, a amostra é primeiramente corada com fucsina de
Ziehl-Neelsen, depois descorada com álcool-ácido e, posteriormente, contracorada
com azul de metileno (49).
Para a pesquisa de BAAR a amostra mais encaminhada é o escarro e os
critérios para leitura e interpretação (18) são dados da seguinte forma:
a) Nenhum BAAR em 100 campos examinados tem-se um resultado negativo;
b) 1 a 9 BAAR em 100 campos analisados relata-se a quantidade encontrada
em 100 campos;
c) 10 a 99 BAAR em 100 campos relata-se positivo seguido do símbolo (+);
d) 1 a 10 BAAR por campo nos primeiros 50 campos relata-se positivo seguido
do símbolo (++);
Mais de 10 BAAR por campo nos primeiros 20 campos, relata-se positivo seguido do
símbolo (+++). Para as demais amostras biológicas, reporta-se apenas como
positivo ao encontrar BAAR ou negativo na ausência de BAAR.
Quando comparado com a cultura esse método apresenta-se com baixa
sensibilidade (25% a 65%), fator esse que dependerá do tipo de lesão, aspecto,
número, qualidade e quantidade da amostra, nesses casos a sensibilidade pode
atingir 90%. Mesmo sendo um método simples tem um papel importante no combate
à doença, pois é capaz de identificar os casos bacíliferos, ou seja, àqueles
responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão (51).
20
O exame laboratorial de cultura é indicado para sintomáticos respiratórios que
tiveram resultado negativo ao exame de baciloscopia direta e para diagnóstico de
outras formas extra-pulmonares, é o método considerado padrão-ouro para o
diagnóstico da tuberculose, pois permite a multiplicação, isolamento e teste de
sensibilidade de bacilos álcool-ácido resistentes a partir da semeadura da amostra
clínica, em meios de cultura específicos para micobactérias (18).
Consiste basicamente em cinco etapas, o pré-tratamento das amostras, onde as
mesmas são centrifugadas e frações de tecidos são fragmentados ou macerados, a
fluidificação e descontaminação com a utilização dos agentes hidróxido de sódio, N-
acetil-L-cisteína (NALC) ou ácido oxálico, necessária apenas para amostras
oriundas de sítios não estéreis, a semeadura em meio sólido à base de ovo ou agar,
sendo os mais empregados os de Löwenstein-Jensen (LJ) e Ogawa-Kudoh (OK), a
incubação, que devido ao crescimento lento das micobactérias, deve ficar por até
oito semanas, e finalmente, a leitura dos tubos semeados, avaliando-se as colônias,
suas características morfológicas, presença de pigmento, aspecto e a contaminação
do tubo (52).
Existe também, geralmente, em laboratórios de referência, a cultura em meio
líquido, desenvolvidos, a partir dos meios Middlebrook 7H9 e Middlebrook 7H9
modificado, eles possuem a vantagem de acelerar a liberação do resultado entre 10
a 15 dias, podem ser aplicados em sistemas automatizados ou manuais, fazem uma
detecção radiométrica e utilizam o meio líquido Middlebrook 7H12, acrescido de
ácido palmítico marcado com um radioisótopo do carbono 14 (14C). Durante o
crescimento bacilar, o bacilo utiliza o ácido palmítico no seu metabolismo, liberando
gás carbônico (14CO2), cuja concentração é convertida em unidades de
crescimento pelo equipamento, indicando que houve crescimento bacteriano (53).
Em países que possuem recursos limitados para identificação da TB, as
primeiras ferramentas usadas são baciloscopia e a radiografia de tórax, porém
frequentemente apresentam limitações em pacientes coinfectados pelo HIV. Uma
nova opção laboratorial, recentemente recomendada pela OMS, o Xpert® MTB/RIF,
é um teste de amplificação de ácidos nucléicos utilizado para detecção do complexo
21
M. tuberculosis e para a triagem de tuberculose resistente a fármacos em no máximo
duas horas (54).
O teste consiste em uma reação de síntese de regiões especificas de DNA em
ciclos repetidos e os mecanismos associados à multirresistência do Mtb geralmente
envolvem mutações nos genes que codificam determinadas proteínas, que são
inibidas pelas drogas tuberculostáticas ou que as metabolizam alterando a sua
expressão gênica (55). Nele estão envolvidas as etapas de purificação, concentração
e amplificação de ácidos nucleicos por reação em cadeia da polimerase (PCR) em
tempo real, e tem como principal benefício apresentado, a integração e
automatização desses três processos que seriam realizados separamente na PCR
convencional (56).
O surgimento Xpert MTB/RIF representa um grande avanço frente ao
diagnóstico da tuberculose, embora não seja perfeito e em estudos recentes que
buscaram avaliar seu desempenho (57) observou-se que possui média sensibilidade
(>60%) e alta especificidade (>90%), em países com taxas elevadas da doença
pode-se adotar como teste diagnóstico inicial para tuberculose pulmonar, já que na
maioria dos casos é feita uma combinação de métodos diferentes, que pode ser
demorado e muitas das vezes não se obter a confirmação laboratorial, ficando o
diagnóstico e tratamento estabelecido com base na suspeita clínica (54).
1.9.2 Tipos de amostras clínicas
As amostras podem ser provenientes de vários sítios do corpo humano e
dependem da forma de tuberculose que está sendo investigada, se tuberculose
pulmonar ou extrapulmonar, devem cumprir normas rigorosas que vão desde a
indicação correta da pesquisa para micobactérias, seleção adequada da amostra,
cuidado na coleta, transporte, acondicionamento até a recepção, tais cuidados irão
influenciar diretamente na qualidade e eficiência dos resultados (18).
Em sua maioria, as amostras são de origem respiratória, dentre elas estão, o
escarro que pode ser espontâneo ou induzido, o lavado broncoalveolar (LBA),
escovado brônquico, fragmentos de tecido pulmonar e aspirado transtraqueal. Entre
22
os sítios não respiratórios estão o lavado gástrico, a urina, lesões, secreções,
abscessos, líquidos cavitários como líquido céfalo-raquidiano (LCR), pleural,
pericáridico, sinovial e ascítico. Em caso de suspeita de TB disseminadas, as
amostras serão provenientes de sítios estéreis, como sangue, aspirado de medula
óssea, biópsias de gânglios linfáticos, baço e fígado (49).
1.10 Técnicas de coleta de amostras respiratória
1.10.1 Escarro
É o método prioritário a ser escolhido, pois é capaz de identificar as fontes
mais importantes de infecção que são os casos bacilíferos (58). Ele pode ser coletado
por meio de uma expectoração espontânea ou após inalação de solução salina
hipertônica em aerossol. Esse último método é conhecido como escarro induzido e é
comumente utilizado quando o paciente não expectora secreções
espontaneamente(59).
O escarro deve ser proveniente da árvore brônquica, obtido por meio de uma
tosse eficaz e não de secreções de vias aéreas superiores como da faringe e/ou
nariz, nem tampouco deve ter o aspecto salivar, liquefeito ou apresentar resíduos de
alimentos, visto que essas características interferem na sensibilidade e resultado do
teste. Seu aspecto ideal deve ser mucopurulento e a quantidade ideal a ser coletada
é de 5 a 10ml (60).
A coleta deve ser feita em um pote fornecido pela unidade de saúde e deve
ser realizada duas amostras consecutivas de escarro de cada paciente, sendo a
primeira quando o sintomático respiratório procura o serviço de saúde e a segunda
amostra na manhã do dia seguinte ao despertar, para realização das duas coletas o
paciente recebe instruções especificas que possam garantir uma boa qualidade da
amostra (50).
1.10.2 Lavado broncoalveolar (LBA)
É considerado padrão ouro para o diagnóstico de infecções do trato
respiratório inferior na ausência de um exame direto do tecido, e consiste na infusão
23
e aspiração de uma solução salina estéril por um broncoscópio no orifício do
bronquíolo do segmento pulmonar afetado, no entanto, o custo do exame, aliado à
necessidade de médicos broncoscopistas treinados limita a sua aplicação,
juntamente com a intolerância apresentada por alguns pacientes com síndrome do
desconforto respiratório no adulto (SDRA) e pacientes criticamente enfermos, pelo
fato de levar a um agravamento da hipoxemia, hipercapnia e da instabilidade
hemodinâmica (61).
1.10.3 Aspirado Traqueal (AT)
Técnica comumente realizada para coleta de amostra respiratória em
pacientes intubados é o aspirado traqueal, consiste na obtenção de secreção
traqueal para cultura e diagnóstico microbiológico de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) além de outras infecções do trato respiratório, pode ser
facilmente realizado beira leito, pouco invasivo e barato, com uma acurácia aceitável
e exigindo menores investimentos para o treinamento dos profissionais de saúde. No
entanto, a escassez de secreção e a grande possibilidade de contaminação das
amostras durante a fase de coleta representam considerável limitação dessa técnica
(62,63).
Recentemente em um estudo realizado na África do Sul, entre 2010 a 2013,
com 341 pacientes, observou a aplicabilidade do AT em pacientes internados na UTI
com uso de PCR em tempo real por meio do GeneXpert MTB/RIF que mostrou uma
excelente acurácia diagnóstica para detecção de tuberculose nos pacientes sob
ventilação mecânica, melhorando o tempo de diagnóstico, aumentando a proporção
de cultura positiva, porém sem influência nos desfechos clínicos apresentados (37).
1.10.4 Minilavado broncoalveolar (MiniBAL)
O método foi usado com sucesso pela primeira vez em 1989 para o diagnóstico de
pneumonia nosocomial, mostrou-se ser de fácil execução, contribuindo para
posterior reprodutibilidade, eficiente, menos invasivo e com melhor custo-benefício
quando comparado com o lavado broncoalveolar, e melhor especificidade
24
comparado com o aspirado traqueal, podendo ser uma ferramenta alternativa útil
para coleta de amostras respiratórias em substituição de técnicas broncoscópicas e
não broncoscópicas (51).
Durante os últimos anos, o miniBAL tem sido utilizado para medir a
concentração do antibiótico no fluido de revestimento do epitélio alveolar em
pacientes com PAV, no diagnóstico de neoplasias pulmonares, especialmente
adenocarcinomas, tumores com um padrão de crescimento linfático, carcinomas
metastáticos, processos intersticiais difusos e para estudos microbiológicos e
citológicos (64).
Observou-se também aplicabilidade em pacientes imunocomprometidos
admitidos em unidade hospitalar com infecção do trato respiratório inferior,
apresentando bom desempenho para o isolamento de microorganismos, tais como
bactérias e fungos. Quando comparado ao BAL mostrou uma boa correlação, foi
capaz de extrair maior quantidade de secreção purulenta e detectou 56,3% dos
patógenos, porém sem impacto na sobrevivência desses pacientes (65).
A técnica é semelhante ao BAL, e consiste na introdução de uma sonda
através do tubo orotraqueal (TOT) ou cânula de traqueostomia (TQT) até que uma
resistência seja encontrada (Figura 3), ou melhor, sem o uso do broncoscópio,
seguido de instilação de solução salina estéril e posterior aspiração do conteúdo
broncoalveolar. Por ser de fácil execução, permite que profissionais não médicos,
bem como, fisioterapeutas e enfermeiros, realizem essa técnica (66–68).
A B
25
Figura 3. A) Materiais utilizados no miniBAL; B) Procedimento de minilavado broncoalveolar.
Fonte: Frota OP, Ferreira AM, Barcelos LDS, Watanabe E, Carvalho NCP, Rigotti MA. Collection of tracheal aspirate: safety and microbiological concordance between two techniques. Rev da Esc Enferm da USP [Internet]. 2014;48(4):618–24. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342014000400618&lng=en&nrm=iso&tlng=en
Seu desempenho se aproxima ao da técnica de BAL e é superior ao do
aspirado traqueal (61,65). Em alguns estudos foi estimado a sensibilidade e
especificidade das amostras bacterianas quantitativas obtidas pela técnica em torno
de 100% e 82%, respectivamente (61,65,67–69). Em outro estudo com o uso do miniBAL
nas vias aéreas inferiores, pôde-se observar sensibilidade de 70% e especificidade
de 69%, quando comparado ao exame histológico post-mortem associado à análise
bacteriológica de tecido pulmonar (70).
Em estudos recentes evidenciou-se o uso da técnica para o diagnóstico e
prognóstico da lesão pulmonar e de doenças pulmonares, comparando também com
o uso do BAL, e foi observada semelhança nos achados de metabólitos entre as
duas técnicas, sendo assim por mais que o material coletado com o miniBAL
alcance apenas brônquios e alvéolos proximais, mostrou-se uma ferramenta
alternativa que pode fornecer informações importantes sobre os eventos bioquímicos
que acontecem dentro dos pulmões (71).
Outro estudo realizado em Washington, entre 1996 e 1997, com 130
pacientes, observou-se o emprego da técnica de miniBAL com o desfecho clínico e o
emprego de antibioticoterapia em pacientes com PAV e evidenciou significância
estatística entre o tratamento e a redução da mortalidade, pois os pacientes
receberam os antibióticos adequados a partir da cultura feita pelo miniBAL (72).
Atualmente o Ministério da Saúde junto com a OMS propõem estratégias para
eliminar a tuberculose do mundo, já que a mesma ainda é considerada um grande
problema de saúde, e que no Brasil e principalmente no Amazonas tem-se estimado
altas taxas de incidência, prevalência e mortalidade. Faz-se necessária à realização
de pesquisas com o intuito de avaliar o impacto de novas técnicas de diagnóstico
para saúde pública, observar os fatores associados, uma vez que estão presentes
26
na TB primária, na recidiva e na multirresistente. A descoberta precoce da TB
pulmonar bacílifera e a introdução do tratamento oportuno no tempo correto
constituem a base para um efetivo programa de controle da doença, de tal maneira
que o retardo do seu diagnóstico e tratamento mantém a cadeia de transmissão e
aumentam a mortalidade principalmente em pacientes hospitalizados e
imunocomprometidos.
Por isso a necessidade de implementação de técnicas com melhor
rendimento e que agilizem o diagnóstico microbiológico de TB, buscando uma
amostra adequada que possa ser processada por diferentes métodos, tais como
BAAR, Cultura e PCR, e ao mesmo tempo produzir resultados satisfatórios.
A qualidade e a quantidade da amostra, como já visto anteriormente, é
fundamental para um bom diagnóstico, visto que, métodos mais modernos como a
PCR em tempo real apresentam limitações na leitura de secreção espessa como no
caso do escarro, e pouca quantidade de secreção impossibilita, na maioria das
vezes, a análise microbiológica. Têm sido realizadas tentativas para desenvolver
protocolos de pré-tratamento dessas amostras que impeçam sua inviabilidade e
reduzam a possibilidade de contaminação.
Por outro lado, também têm sido desenvolvidas técnicas para simplificar o
processo de coleta, tornando-o menos invasivo e fornecendo alternativas para o
rápido diagnóstico, que por sua vez, resultará em início do tratamento precoce e
específico, como no caso do MiniBAL. Porém, no que diz respeito à utilização dessa
técnica para o diagnóstico da tuberculose em pacientes hospitalizados, os achados
literários são escassos e/ou inexistentes. Poucos estudos têm relatado a sua
aplicação no diagnóstico de TB, somente no diagnóstico de PAV e neoplasias
pulmonares. O mesmo oferece como vantagens o uso de materiais simples de rotina
e descartáveis, não necessitando de esterilização e disponibilidade do
fibrobroncoscópio, sedação do paciente e profissionais especialistas para executar a
técnica, como no caso do lavado broncoalveolar.
Sendo assim, supõe-se que a técnica do Minilavado broncoalveolar possa
oferecer uma amostra de boa qualidade, rapidez na detecção da doença e melhor
27
desempenho dos métodos de detecção do Mtb (baciloscopia, Xpert MTB/RIF e
cultura). No entanto, devem ser considerados como procedimentos experimentais
até que a validação clínica seja realizada.
No primeiro semestre de 2015, foi estimado cerca de 408 casos de TB na
Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), dentre
eles estão os casos de TB pulmonar, pulmonar e extrapulmonar, extrapulmonar e
coinfecção TB/HIV, desses, 76 (18,6%) evoluíram a óbito. Na UTI a mortalidade foi
ainda maior, estimada em 77,9% dos casos de TB entre 2011 a 2014.
Com base no significativo número de casos e baixo desempenho dos
métodos diagnósticos associado à baixa confirmação laboratorial, este trabalho
busca avaliar e comparar o rendimento diagnóstico da técnicas de MiniBAL com a
técnica convencional de aspirado traqueal em pacientes internados nesta unidade
hospitalar com o intuito de otimizar a situação diagnóstica, melhorar a assistência
clínica e o controle de TB na instituição, visando o desenvolvimento e a
implementação dessa técnica para coleta de amostras clínicas no paciente
hospitalizado.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral e Específico
Comparar o rendimento de amostras respiratórias obtidas pela técnica de
MiniBAL e aspirado traqueal para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em
pacientes sob ventilação mecânica invasiva.
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 Modelo do estudo, amostragem e período de coleta
Estudo clínico, prospectivo e comparativo, realizado no período compreendido
entre outubro de 2016 a julho de 2017.
28
3.2 População de referência
Todos os pacientes internados na UTI adulto da Fundação de Medicina
Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado FMT-HVD com suspeita de tuberculose
pulmonar.
3.3 População elegível
Pacientes adultos de ambos sexo, internados na UTI adulto, com suporte
ventilatório mecânico invasivo, com suspeita epidemiológica, clínica ou radiológica
de TB pulmonar, com solicitação de pesquisa para BAAR.
3.4 Critérios de inclusão
MiniBAL e Aspirado traqueal: Pacientes maiores de 18 anos, com suspeita
clínica e epidemiológica de tuberculose e solicitação de exame para BAAR ou para
Xpert MTB/RIF®, que estejam em ventilação mecânica invasiva, com até 2 semanas
de tratamento anti-TB, visto que um tempo superior poderia influenciar o resultado
obtido, e que ainda não tenham diagnóstico confirmado.
3.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa pacientes que apresentaram hemorragias do
trato respiratório inferior, broncoespasmo, como infarto agudo do miocárdio (IAM)
<24hs, arritmias instáveis, pressão arterial média (PAM) <60 mmHg, plaquetas <
30.000/mm3 devido ao risco de traumas e sangramentos em VA (via aérea), e
ocorrência de bradicardia nas últimas 24hs. A exclusão desses participantes se deu
pelo elevado risco de complicações que poderiam ser ocasionadas pelas técnicas de
coleta. Também foram excluídos àqueles que os responsáveis retiraram o
consentimento.
29
3.6 Critérios para suspeito de tuberculose pulmonar
Sintomas respiratórios sugestivos de TB, tosse e dispneia associados à
insuficiência respiratória aguda e alterações radiológicas ou tomográficas
compatíveis com TB pulmonar.
3.7 Definição de termos para confirmação dos casos de Tuberculose
Tuberculose confirmada laboratorialmente: Foram considerados pacientes
com diagnóstico confirmado de TB os que apresentarem baciloscopia positiva
ou Xpert MTB Rif positivo ou cultura para micobactérias positiva com
identificação de MTB.
Tuberculose não confirmada laboratorialmente: Foram considerados
pacientes com diagnóstico clínico de TB pacientes que receberam tratamento
Anti-TB com resultados de exames específicos negativos ou não realizados.
Não tuberculose: Serão considerados casos de não TB os pacientes que não
receberam tratamento Anti-TB com resultados de exames específicos
negativos.
3.8 Coleta dos dados
Inicialmente, os pacientes admitidos na UTI foram selecionados mediante os
critérios de elegibilidade e inclusão, em seguida foi apresentado aos responsáveis
legais dos pacientes o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A),
após a ciência e autorização dos mesmos, realizou-se o preenchimento do
instrumento para coleta de dados (APÊNDICE B).
O exame foi solicitado por meio do sistema de prontuário eletrônico IDoctor®,
seguido pela impressão da solicitação contendo o número da requisição do exame.
Em seguida foi realizada a randomização para definição da ordem das técnicas de
coleta, por meio do aplicativo Random.org, foram atribuídos valores aos
30
procedimentos AT (1) e miniBAL (2). Dessa forma, foram obtidas duas amostras do
mesmo paciente, ambas as técnicas foi realizada pelo próprio pesquisador. Antes do
procedimento foram adotadas medidas de biossegurança como lavagem das mãos e
utilização de todos os equipamentos de proteção individual. Os materiais
necessários para a coleta foram reunidos e os dados vitais (frequência cardíaca,
frequência respiratória, temperatura, pressão arterial média e saturação parcial de
oxigênio) dos pacientes foram devidamente anotados antes e após ao procedimento
para devida monitorização.
O miniBAL e o AT foram executados conforme procedimento operacional padrão
adaptado pelo pesquisador (APÊNDICE C e D). A equipe do laboratório de TB não
foi cegada em relação as amostras, visto que, todas as amostras foram
criteriosamente identificadas com informações como nome do paciente, leito, tipo de
amostra, data e hora da coleta, após as mesmas foram acondicionadas em uma
caixa térmica e transportadas, imediatamente, pelo pesquisador, juntamente com a
solicitação do exame, ao laboratório de tuberculose da FMT-HVD para análise.
Após a realização das coletas, foram feitas as devidas anotações no prontuário
eletrônico (IDoctor®) do paciente, descrevendo os sinais vitais, procedimento
realizado, característica das secreções pulmonares (coloração, odor, aspecto) e
reações do paciente, bem como, a presença ou não de qualquer intercorrência
ocasionada pelo procedimento.
3.9 Processamento das amostras clínicas
As amostras foram encaminhadas ao laboratório de TB e foram processadas e
analisadas pelos métodos de baciloscopia, Xpert® MTB/RIF, cultura sólida LJ e OK,
e cultura líquida MGIT conforme procedimento de rotina do laboratório. Foram
registrados e avaliados dados de resultado conforme apresentado na ficha de coleta
de dados, item dados microbiológicos (APÊNDICE B).
31
3.10 Análise dos dados
Os dados foram organizados em planilha do programa Microsoft Excel® 2010, e
para a análise estatística foi utilizado o software Epi Info 3,4. Para os dados
demográficos e clínicos foram calculados frequências, frequências relativas, média,
desvio-padrão, mediana e intervalo interquartil quando variáveis contínuas, e
proporções para variáveis categóricas dicotômicas. A normalidade dos dados foi
verificada por meio do teste Shapiro Wilk. A comparação entre os grupos foi
realizada por meio dos teste T student e Mann-Whitney. O teste de Qui-quadrado ou
Exato de Fisher foi realizado para verificar associação entre as frequências de
variáveis dicotômicas. Foi adotado intervalo de confiança (IC) de 95% e valor de
p<0,05 para significância estatística.
3.10 Considerações de éticas
Este projeto faz parte de um estudo maior intitulado DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: AVALIAÇÃO DE NOVAS
TÉCNICAS PARA COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS, aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira
Dourado FMT-HVD em maio de 2016, CAAE: 54367916.8.0000.0005, sob o nº de
parecer 1.531.521. As coletas foram realizadas somente após o consentimento e
assinatura dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos
responsáveis legais dos participantes da pesquisa, juntamente com a anuência
(APÊNDICE E) dos diretores de Ensino e Pesquisa, de Assistência Médica, do
Gerente da Tuberculose e Coordenador responsável pela unidade de terapia
intensiva da Fundação.
4. ANÁLISE CRÍTICA DOS RISCOS E BENEFÍCIOS
O estudo oferece riscos aos participantes que serão submetidos às técnicas de
MiniBAL e aspirado traqueal por se tratar de um estudo experimental. Quanto aos
riscos provenientes da coleta de secreção brônquica poderão aparecer desconforto,
excesso de tosse, despressurização no sistema de ventilação mecânica pela
desconexão do paciente do ventilador, hipoxemia, taquicardia, bradicardia,
32
hipertensão, hipotensão arterial, broncoespasmo, lesão da mucosa brônquica
acompanhados de sangramentos e infecções do trato respiratório. Os benefícios da
técnica se comprovados cientificamente será a melhora da assistência clínica no que
diz respeito a novas técnicas, para coleta de secreção pulmonar com grau de
sensibilidade e especificidade satisfatórias no diagnóstico de tuberculose
pulmonarnos pacientes em ventilação mecânica invasiva internado em UTI, visto
que poucos estudos relatam técnicas de coletas de amostras clínicas específicas
para esses pacientes. Esses dados serão recebidos em forma de laudos com as
informações de extremo interesse para o serviço do centro de terapia intensiva da
instituição, onde poderão ajudar na escolha da melhor conduta a ser utilizada
adotando medidas rápidas, eficientes e decisivas para os pacientes com grave
comprometimento respiratório.
33
5. RESULTADOS
Artigo a ser submetido ao Clinical Microbiology and Infection Journal
Mini-bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in
critically ill patients: proof of concept
Authors: Cynthia P Neves1,2, Izabella Safe1,2, Alexandra S Brito1,2, Afranio L Kritski3, Marcus
V G Lacerda2,4, Marcelo Cordeiro-Santos1,2* and for the Rede-TB Study group
Corresponding author:
Marcelo Cordeiro-Santos, Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
(FMT-HVD), Av. Pedro, Teixeira, 25, CEP: 69 040-000, Manaus, AM, Brazil.
Dear Sir,
The diagnosis of pulmonary tuberculosis (PTB) in intensive care unit (ICU) settings
presents challenges, mainly to obtain microbiological confirmation. Microbiological sampling
in the non-expectorating patient, especially among those under intubation may be carried out
via flexible bronchoscopy, which may evolve to complications such as pneumothorax,
oxygen desaturation, hypotension and tachycardia (1). In addition, bronchoscopic procedures
are expensive, require qualified operators, most of which are not readily available, and are
rarely appropriate in a middle income countries (2).
An simple alternative, less invasive and freely available technique is the endotracheal
aspirate (ETA), however it is not feasible when the patient does not produce secretion (3).
Mini-bronchoalveolar lavage (Mini-BAL), a simple method, has been applied for
diagnosis and prognosis of lung injury and related pulmonary diseases (4,5), including
imnunocompromised patients (2). However, no data exist evaluating the samples obtained by
Mini-BAL technique for the PTB diagnosis in critically ill patients. In this proof of concept
report, we evaluated the performance of mini-BAL samples compared to ETA for presumed
PTB patients in Intensive Care Unit. This study was conducted at a referral hospital for HIV /
TB co-infection located in the northern region of Brazil.
Between October 2016 and July 2017, 26 presumed PTB patients older than 18 years
who required mechanical ventilation were enrolled (Figure 1). Before procedure, all vital
signs were monitored, inspiratory fraction of O2 was increased to 1.0, and sedation was
maintained with bolus of 3-5mg intravenous midazolam. Two samples were obtained from
34
each patient. ETA collection was performed according to standard recommendations (4) and
mini-BAL was performed by a catheter inserted through the endotracheal tube and blindly
advanced into the distal airways untill resistance was felt, saline (20 mL) was instilled and
aspirate was collected.
The specimens were submitted to smear microscopy, solid culture - Lowenstein
Jensen (LJ) medium - and liquid culture by mycobacteria growth indicator tube (MGIT). Case
definition of tuberculosis was positive culture for Mycobacterium tuberculosis.
Five (19.2%) patients were diagnosed with PTB, the median volume of recovery was
10mL, there was no disagreement between the methods - smear microscopy, solid culture
and culture MGIT - the mean days for the time to positivity (TTP) was 8.2 (2.16) and for
colony forming unit (CFU) in MGIT was 10.799, 50 (13,830), only 2 (9.5%) of the samples
contaminated (Table 1).
Table 1. Diagnostic performance of the samples obtained by EA and mini-BAL.
We showed that mini-BAL was able to isolate MTB in critically-ill PTB patients, with
better specimens sampling. It may become an acceptable alternative to flexible
bronchoscopy or endotracheal aspiration in this population.
Abbreviations: PTB: pulmonary tuberculosis; ICU: intensive care unit; ETA: endotracheal
aspirate; Mini-BAL: mini bronchoalveolar lavage; MV: mechanical ventilation; LJ: Lowenstein
Jensen; MGIT: mycobacteria growth indicator tube; TTP: time to positivity; CFU: colony
forming unit.
Samples n=47
Collection Techniques
TA (n=21)*
MiniBAL (n=26)
p/CI
Volume (mL), medium 3 (IQR: 2,0-5,0) 10 (IQR: 5-10) <0.0001
Positive smear microscopy, (%) 6 (28.6) 5 (19.2) 0.68
Positive culture LJ, n (%) 3 (16.7) 5 (20.8) 0.95
Positive culture MGIT n (%) 4 (17.4) 5 (20.8) 0.94
TTP MGIT, days, mean (SD) 9 (1.41) 8.2 (2.16) 0.134 (CI: -4.46-
2.46)
CFU MGIT, mean (SD) 8.066,25 (8,152) 10.799,50 (13,830)
0.482 (CI:-16.908,88-
22.3715,38)
Contaminated 2 (9.5) 2 (7.7)
*5 samples TA had insufficient volume. EA: endotracheal aspirate; LJ: Lowenstein Jensen; CI: confidence interval; TTP: time to positivity; CFU: colony forming unit.
35
Transparency Declarations
Funding
Brazilian Ministry of Health (Amazonas Interfederative Cooperation).
Authors' contributions
CPN performed the Mini-BAL technique, collected the samples, analyzed and interpreted the
patient data. MCS designed the study, analyzed the data, wrote and reviewed the
manuscript. IS, ASB, ALK and MVGL analyzed the data, wrote and reviewed the manuscript.
All authors read and approved the final manuscript.
Ethics approval and consent to participate: The study was approved by the Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) ethics committee (number
1.531.521) and informed consent was obtained from the patients’ relatives.
Consent for publication: Not applicable.
Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.
Availability of data and materials: Not applicable.
Acknowledgements: The authors thank the medical and nursing teams of the FMT-HVD
ICU and TB Lab Team.
REFERENCES
1. Frca SKM, Mbbs MCB, Frca MA, Edin F. Bronchoscopy in critical care. Br J Anaesth.
2017;17(June 2016):48–56.
2. Tasbakan MS, Gurgun A, Basoglu OK, Ekren PK, Pullukcu H, Bacakoglu F.
Comparison of bronchoalveolar lavage and mini-bronchoalveolar lavage in the
diagnosis of pneumonia in immunocompromised patients. Respiration.
2011;81(3):229–35.
3. Lacroix G, Prunet B, Bordes J, Cabon-asencio N, Asencio Y, Gaillard T, et al.
Evaluation of early mini-bronchoalveolar lavage in the diagnosis of health care-
associated pneumonia : a prospective study. Crit Care. BioMed Central Ltd;
2013;17(1):R24.
4. Singh C, Rai RK, Azim A, Sinha N, Baronia AK. Mini-bronchoalveolar lavage fluid can
be used for biomarker identification in patients with lung injury by employing 1H NMR
spectroscopy. Crit Care. 2013;17(2):430.
5. Colucci G, Domenighetti G, Della Bruna R, Bonilla J, Limoni C, Matthay M a, et al.
Comparison of two non-bronchoscopic methods for evaluating inflammation in patients
with acute hypoxaemic respiratory failure. Crit Care. 2009;13(4):R134.
36
6. DISSCUSSÃO
O presente estudo mostrou que a técnica de mini lavado broncoalveolar
pode ser utilizada para o diagnóstico de TBP em pacientes ventilados
mecanicamente. As amostras obtidas pelo miniBAL foram facilmente processadas
nos diferentes métodos de diagnóstico. Além disso, pode ser uma alternativa para a
coleta de amostras em pacientes que não produzem secreção, uma vez que permite
coletar maior quantidade de material para análise, aumentando as chances de
diagnosticar a doença.
Embora existam outras técnicas para a coleta de amostras respiratórias
nesses indivíduos, tais como aspiração traqueal, broncoscopia flexível - lavado
broncoalveolar, escovado brônquico e biópsia transbrônquica (TBB) - nenhum deles
mostrou ser melhor no diagnóstico de TBP, especialmente em pacientes co-
infectados com TB / HIV que apresentam uma apresentação clínica atípica. Em
estudos anteriores (75–78) que avaliaram a utilidade da broncoscopia flexível no
diagnóstico de TBP foi possível observar a sensibilidade e especificidade variando
entre 40% a 90%.
A realização da broncoscopia flexível, às vezes, pode ser restrita, como em
casos de hipoxemia grave persistente ou instabilidade cardiovascular, devido a
presença de pequenos tubos endotraqueais ou pela indisponibilidade de um
broncoscopista. Operadores qualificados são necessários, a maioria dos quais não
estão prontamente disponíveis, potencialmente atrasando o diagnóstico e início do
tratamento.
A técnica é mais invasivo, tem alto risco em pacientes com trombocitopenia e
requer alguma proficiência para obter alto rendimento. Pode oferecer mais riscos de
pneumotórax, hemorragia, hipotensão, colapso cardiovascular e convulsões (73).
Além disso, em uma avaliação retrospectiva (78) para a detecção de M. tuberculosis
em pacientes HIV positivos, observou que a amostras mais invasivas como
escovado brônquico e TBB não contribuíam para o diagnóstico microscópico,
bacteriológico ou histopatológico de TBP, independente da condição da SIDA.
37
O aspirado traqueal tem sido descrito como uma técnica para a obtenção de
amostras para o diagnóstico de TB (37,79–81). No entanto, dependendo do estado do
HIV, especialmente aqueles com baixa contagem de CD4, 10-85% dos pacientes
com suspeita de TB são incapazes de produzir amostras de escarro. O diagnóstico
torna-se complicado, por não ter quantidade suficiente de material para análise (82) .
Dessa maneira, a maioria desses indivíduos, se beneficiariam da broncoscopia
flexível, no entanto em um cenário com recursos limitados, como no caso do serviço
público de saúde, esta alternativa pode ser inviável, seja por falta de equipamento
ou de profissional qualificado (83) .
Por outro lado, quando realizada a técnica de AT obtém-se amostras
próximas ao balonete do tubo endotraqueal (TET), estas por sua vez, podem
facilmente contaminar devido à alta carga microbiana nesse local. O balonete
insuflado do TET veda a via aérea e evita o movimento de ar e fluido ao redor do
mesmo. Após a intubação, rapidamente ocorre a colonização nas proximidades do
TET, secreções orofaríngeas com bactérias patogênicas (84) associadas ao refluxo do
conteúdo gástrico se acumulam acima do balonete (85). A alta carga bacteriana, com
lesões químicas e enzimáticas por secreção gástrica, pode levar à colonização
microbiana.
Para a identificação do MTB nas culturas, é necessário que as amostras
sejam tratadas e descontaminadas. Muitas vezes, este processo de
descontaminação de amostras antes da cultura é inerentemente prejudicial à
viabilidade das micobactérias. Como resultado, a sensibilidade geral das culturas
diminui para 80-85%.
Ao longo dos anos, pôde-se observar uma evolução crescente dos métodos
de diagnóstico para a tuberculose, as tecnologias antigas foram revisadas e
melhoradas, enquanto novas tecnologias foram desenvolvidas, avaliadas e
implementadas. Publicações emitidas pela OMS entre 2007 e 2012, com uma ampla
base de evidências mostram esse progresso. Há necessidade de métodos
alternativos de coleta de espécimes que possam aumentar os casos
microbiologicamente confirmados, especialmente em pacientes criticamente
doentes.
38
Pacientes com tuberculose que requerem cuidados intensivos podem
apresentar diversas co-morbidades e complicações relacionadas à UTI. A
mortalidade é alta para pacientes com TB ativa e insuficiência respiratória. Conforme
mostrado em nosso estudo, a Irpa foi a principal causa de admissão, mais de 60%
dos casos com mortalidade de 76%. Tendo em conta as particularidades do paciente
crítico, não devemos apenas focar a relação risco / benefício de certas técnicas, mas
também procurar outras que possam ser menos invasivas, com menos riscos, mais
acessíveis e de maior qualidade para identificação microbiológica.
No entanto, não há dados suficientes sobre a utilidade diagnóstica do
miniBAL, especialmente em pacientes imunocomprometidos com suspeita de
tuberculose. Por esse motivo, há um interesse crescente na viabilidade desse
simples e menos invasivo método de coleta. Alguns estudos (69,72,86) aplicaram a
técnica para o diagnóstico de pneumonia associada a ventilação mecânica invasiva,
inclusive em pacientes imunocomprometidos (65), e comparando com biópsia
pulmonar para determinar o diagnóstico etiológico de infiltrados pulmonares em
pacientes que necessitaram de ventilação mecânica (70) e a influência no desfecho
clínico dos pacientes. Outros avaliaram a inflamação na insuficiência respiratória
hipoxêmica aguda (61), identificação de biomarcadores em pacientes com lesão
pulmonar (71), e no diagnóstico citológico de distúrbios intersticiais na Irpa (64).
Conforme mostrado em nossos resultados, o miniBAL detectou MTB em 5
(19,2%) amostras dos 26 pacientes, conseguiu recuperar um maior volume de
secreção. Apenas em alguns casos ocorreu hipoxemia. As amostras obtidas pelo
miniBAL foram tratadas e descontaminadas como amostras de BAL e não
apresentaram dificuldades em sua análise.
Quando comparado ao aspirado traqueal, a técnica de miniBAL foi capaz de
detectar mais um caso de tuberculose, pois neste paciente a coleta do aspirado
traqueal ofereceu insuficiente volume para análise. É importante lembrar que, nesse
caso, o diagnóstico e o início do tratamento seriam adiados até que um volume
satisfatório fosse obtido ou realizado o lavado broncoalveolar.
39
Ambas as técnicas tiveram a mesma proporção de contaminação. Esperava-
se maior contaminação das amostras de AT devido a região de coleta ser próxima à
área de colonização infra-balonete, o que não foi observado. Embora a
contaminação tenha sido semelhante, foi possível observar algumas vantagens da
técnica de minibal, primeiro, maior recuperação do volume de amostra e volume
satisfatório de todas as amostras para análise, diferindo-se do AT, que apresentou 5
amostras com volumes insuficientes, dentre elas, uma positiva para TB, e segundo,
a mesma positividade nos métodos de processamento BAAR, cultura sólida e
líquida, que no caso do AT o mesmo apresentou resultados diferentes em cada
método.
7. CONCLUSÃO
As amostras obtidas pelo miniBAL foram facilmente processadas nos
pacientes em ventilação mecânica. Foram tratadas e descontaminadas como
amostras de BAL e não apresentaram dificuldades em sua análise. A hipoxemia foi
observada em alguns casos. Usando a técnica de miniBAL, pôde-se recuperar maior
volume de secreção, com porcentagem de contaminação similar ao aspirado
traqueal.
Acreditamos que a aleatoriedade obtida pela randomização da ordem para
coleta das amostras em cada paciente aumentou a força e credibilidade dos
resultados. Entretanto, o mesmo apresentou algumas limitações. Primeiro, a
inclusão de pacientes TB pulmonar sob tratamento anti-TB (com menos de 2
semanas) pode ter dificultado a precisão de ambas as técnicas. E segundo, a
inviabilidade do processamento e análise de algumas amostras de TA por volume
insuficiente.
A técnica de miniBAL pode tornar-se uma alternativa aceitável para
broncoscopia flexível ou aspiração traqueal para a avaliação de pacientes com
suspeita de TB pulmonar, visto que, foi capaz de isolar MTB nos diversos métodos
de processamento. Nosso estudo sugere que o miniBAL é uma técnica eficiente,
facilmente aplicável, comparável e menos invasiva. No entanto, esses dados devem
ser validados de forma prospectiva em vários centros com maior número de casos.
40
7.REFERÊNCIAS
1. Brasil. O controle da tuberculose no Brasil: avanços, inovações e desafios
[Internet]. Vol. 44. 2014 [cited 2015 Aug 11]. Available from:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/29/BE-2014-45--2--
tb.pdf
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8. APÊNDICES
8.1 APÊNDICE A
Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) – MiniBAL e Aspirado Traqueal
Título do projeto: DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: AVALIAÇÃO DE NOVAS TÉCNICAS PARA COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
Seu familiar está sendo convidado (a) a participar voluntariamente de uma pesquisa que
tem como objetivo verificar a utilidade de um método alternativo para retirar a secreção do pulmão, o catarro, para confirmar a presença de tuberculose pulmonar. Poderão participar deste estudo todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulta da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado – FMT-HVD com suspeita de tuberculose pulmonar.
A pesquisa terá dois grupos de participantes, onde em cada grupo será realizada uma técnica para coleta da secreção do pulmão, seu familiar será colocado em um dos dois grupos, mediante um sorteio feito por um aplicativo de celular. A secreção do pulmão (catarro) será retirada uma única vez e depois será levada ao laboratório para confirmar a presença ou ausência da tuberculose. Essas duas técnicas que serão usadas para retirar a secreção do pulmão (catarro) são procedimentos comuns usados nos pacientes que estão na UTI e com um tubo na boca, a diferença entre elas é que uma será realizada com soro e a outra não, como explicarei a seguir: Primeiro será colocado uma sonda dentro do tubo que fica na boca, está sonda será ligada a um sistema de sucção e quando essa sonda chegar ao pulmão, irá sugar o catarro para dentro de um frasco coletor, será retirado nesse procedimento a quantidade igual ou superior a meia colher de chá.
Não se preocupe este procedimento não dói, apenas causa um desconforto e vontade de tossir, ele poderá provocar algumas alterações previstas, tais como queda de oxigênio, aumento ou diminuição dos batimentos cardíacos, aumento ou diminuição da pressão arterial, lesão na mucosa do pulmão com possíveis sangramentos e estreitamento temporário da passagem do ar para os pulmões. Seu familiar será acompanhado por nós pesquisadores durante toda a etapa da pesquisa, e teremos como obrigação diminuir qualquer risco causado pelo procedimento com medidas padronizadas pelo setor da UTI. Caso seu familiar apresente alguma intercorrência a equipe multiprofissional dessa unidade atenderá prontamente com as medidas protocoladas para a resolução do ocorrido.
Os benefícios esperados com esta pesquisa estão relacionados à melhoria no diagnóstico e tratamento da tuberculose pulmonar que serão prestados ao seu familiar, bem como no acompanhamento para a identificação precoce da doença e devidas orientações de cuidados para sua reabilitação. Não há benefício direto para seu familiar, pois trata-se de um estudo experimental, no qual será testada uma hipótese. Somente no final desta pesquisa poderemos concluir a presença definitiva de algum benefício.
Em qualquer etapa do estudo, você e/ou seu familiar terão acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os pesquisadores responsáveis são Marcelo Cordeiro dos Santos e Cynthia Pessoa das Neves. É garantida ao seu familiar a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. As informações dessa pesquisa serão analisadas em conjunto com as informações de outros pacientes e será preservado o direito de anonimato bem como, a confidencialidade de suas informações, portanto em momento algum seu nome ou do seu familiar será divulgado durante e após o desenvolvimento da pesquisa. Saiba que a você e ao seu familiar é garantido o direito de ser mantido atualizado sobre
51
os resultados parciais da pesquisa ou resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores. O pesquisador se compromete de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo e também não há compensação financeira (pagamento) para participar da pesquisa. Se existir qualquer despesa adicional para você ou seu familiar, ela será ressarcida pelo orçamento da pesquisa. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo, o seu familiar terá direito a tratamento médico na Instituição, bem como a indenizações legalmente estabelecidas. Caso você aceite que seu familiar participe da pesquisa deverá assinar este termo de consentimento no espaço reservado ao final do texto. Em seguida você receberá todas as orientações necessárias para a condução do estudo.
Eu, _________________________________________ acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: AVALIAÇÃO DE NOVAS TÉCNICAS PARA COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS”. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a participação de meu familiar é isenta de despesas e que ele (a) terá garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente que meu (a) familiar participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Em caso de dúvidas e esclarecimentos a respeito dos aspectos éticos desta pesquisa, você poderá consultar: CEP – Comitê de ética em pesquisa da Fundação de Medicina Tropical FMT-HVD: AV. Pedro Teixeira, 25 – Bairro D. Pedro I - Manaus, Amazonas. Fone: (92) 2127-3572 / email: [email protected] Em caso de dúvidas e esclarecimentos a respeito da pesquisa, você poderá entrar em contato a qualquer momento com os pesquisadores: Marcelo Cordeiro dos Santos - AV. Pedro Teixeira, 25 – Bairro D. Pedro I – Manaus, Amazonas. Laboratório de Tuberculose da FMT-HVD / Fone: (92) 991199199 / email: [email protected] Cynthia Pessoa das Neves - AV. Pedro Teixeira, 25 – Bairro D. Pedro I – Manaus, Amazonas. Bloco hospitalar, setor unidade de terapia intensiva adulto, Fone: (92) 99116-4437, (92) 98156-9947 / email: [email protected] ______________________________ Assinatura do responsável legal ______________________________ Assinatura do pesquisador
Manaus, _________de____________de__________.
52
8.2 APÊNDICE B
Instrumento para coleta de dados
Título do projeto - DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: AVALIAÇÃO DE NOVAS TÉCNICAS PARA COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS.
DADOS DEMOGRÁFICOS:
Nome:___________________________________________Nº:__________Idade(anos):_________
Sexo:_____ Prontuário:___________________
Procedência: ( ) Pronto atendimento ( ) Enfermaria ( ) Outro serviço ( ) Não informado ( ) Domicílio
Data de internação hospitalar: __________________ Tempo de internação hospitalar:_____d Data de internação UTI: __________________________ Tempo IUTI_____________d
Diagnóstico Clínico:________________________________________________________________
Motivo da internação na UTI:________________________________________________________
Hábitos sociais:
Etilista: ( ) Sim ( ) Não Tabagista: ( ) Sim ( ) Não Dependente químico: ( ) Sim ( ) Não
DADOS CLÍNICOS:
Sinais e sintomas:
( ) Febre ( ) Sudorese noturna ( ) Perda ponderal ( ) Hemoptise ( ) Diarreia ( ) Dispneia ( ) Tosse seca
HIV: ( ) Sim ( ) Não TARV: ( ) Sim ( ) Não
CD4:_____________________________ Carga Viral:_____________________________________
Uso de antituberculostático: ( ) Sim ( ) Não Data de Início:_____________________________
Outras infecções oportunistas: ______________________________________________________
Comorbidades:____________________________________________________________________
Exames de imagem: ( ) Rx de tórax ( ) TC de tórax Data da realização do exame:_____________
Achados RX/TC: ( ) Consolidação alveolar ( ) Infiltrado intersticial ( ) Derrame pleural ( ) Cavitação ( ) Linfonodomegalia hilar ( ) Massa/nódulo
Glasgow: ________________ Ramsey:_______________ IO (PaO2/FiO2):___________________
Tempo de Ventilação mecânica:__________d Tipo de via aérea artificial: ( ) TOT ( ) TQT
DADOS MICROBIOLÓGICOS:
Data da coleta:____________ Tipo de exame: ( ) String test ( ) MiniBAL ( ) Aspirado traqueal
Número da requisição:_____________Aspecto: ( ) Mucopurulenta ( ) Sanguinolenta ( ) Liquefeita
Alterações de sinais vitais:
Antes: FC:_________, PAM:__________, FR:_________ SpO2:___________
Após: FC:_________, PAM:__________, FR:_________ SpO2:___________
Outras complicações:______________________________________________________________
Resultados:_______________________
Baciloscopia: ( ) Positivo + ( ) Positivo ++ ( ) Positivo +++ ( ) Negativo ( ) Insatisfatória
Data resultado:___________________ Data liberação:___________________
Cultuta sólida: ( ) Positivo MTB ( ) Positivo MNT ( ) Positivo MSP ( ) Negativo ( ) Insatisfatória ( ) Contaminada
Data resultado:___________________ Data Liberação:___________________
Cultura Líquida: ( )Positivo MTB ( )Positivo MNT ( )Positivo MSP ( )Negativo ( ) Insatisfatória ( ) Contaminada
Data resultado:___________________ Data Liberação:___________________
Xpert ®: ( ) Não detectável ( ) Detectável RIF/S ( ) Detectável RIF/R ( ) Inválido ( ) Erro
Data resultado: ________________Data Liberação:_______________Nível:__________________
Sensibilidade: RIF ( ) Sim ( ) Não ETA ( ) Sim ( ) Não ISO ( ) Sim ( ) Não EST ( ) Sim ( ) Não
53
Resultados:_______________________
Baciloscopia: ( ) Positivo + ( ) Positivo ++ ( ) Positivo +++ ( ) Negativo ( ) Insatisfatória
Data resultado:___________________ Data liberação:___________________
Cultuta sólida: ( ) Positivo MTB ( ) Positivo MNT ( ) Positivo MSP ( ) Negativo ( ) Insatisfatória ( ) Contaminada
Data resultado:___________________ Data Liberação:___________________
Cultura Líquida: ( )Positivo MTB ( )Positivo MNT ( )Positivo MSP ( )Negativo ( ) Insatisfatória ( ) Contaminada
Data resultado:___________________ Data Liberação:_________________
Xpert ®: ( ) Não detectável ( ) Detectável RIF/S ( ) Detectável RIF/R ( ) Inválido ( ) Erro
Data resultado: ________________Data Liberação:_______________Nível:__________________
Sensibilidade: RIF ( ) Sim ( ) Não ETA ( ) Sim ( ) Não ISO ( ) Sim ( ) Não EST ( ) Sim ( ) Não
Desfecho na UTI: ( ) Alta ( ) Óbito ( ) Transferência Data:____________________
54
8.3 APÊNDICE C Procedimentos operacionais padrões (POPs) – Aspirado traqueal
CONCEITO: INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES: MATERIAL E EQUIPAMENTOS:
PROCEDIMENTO
OPERACIONAL PADRÃO PARA COLETA DE
CLÍNICAS
POP Nº 002
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 1/4
COLETA DE SECREÇÃO TRAQUEAL – ASPIRADO TRAQUEAL
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
Retirada passiva de secreções endotraqueais via tubo endotraqueal ou traqueostomia de forma asséptica, por meio de um cateter conectado a um sistema de sucção (aspirador elétrico ou rede de vácuo).
Indicação: Pacientes sintomáticos respiratórios, pacientes HIV positivo e imunodeprimidos com sintomas respiratórios, no rastreamento de pacientes com agravamento do quadro clínico. Contraindicação: discrasias sanguíneas, broncoespasmo, hemoptise, insuficiência cardíaca grave, doenças consuptivas e insuficiência respiratória aguda.
Luva estéril;
Sonda traqueal (N° 12 ou 14);
Seringa de 20 ml (estéril);
Soro fisiológico 0,9% (250 ml);
Agulha;
Gaze;
Frasco coletor;
Vácuo de aspiração ou aspirador elétrico;
55
MATERIAL E EQUIPAMENTOS (continuação):
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
POP Nº 002
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 2/4
COLETA DE SECREÇÃO TRAQUEAL – ASPIRADO TRAQUEAL
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
Etiqueta de identificação;
Máscara cirúrgica e/ou N95;
Óculos de proteção;
Capote não estéril;
Bandeja;
1. Ler o pedido e separar etiqueta de identificação da amostra; 2. Lavar as mãos com água e sabão de acordo com as normas CCIH FMT-HVD; 3. Pausar nutrição enteral 30 minutos antes da coleta; 4. Realizar desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70%; 5. Reunir os materiais necessários na bandeja; 6. Lavar as mãos e higienizá-las com álcool 70%; 7. Colocar os equipamentos de proteção individual; 8. Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de Mayo; 9. Anotar sinais vitais do paciente e checar nível de consciência; 10. Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento; 11. Abrir o campo estéril da luva; 12. Despejar a sonda e o frasco no campo estéril da luva; 13. Abrir o pacote de látex, retirar a ponta da extremidade e conectar na saída de vácuo,
sem retirar do pacote e proteger a outra extremidade;
56
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (cont.):
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
POP Nº 002
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 3/4
COLETA DE SECREÇÃO TRAQUEAL – ASPIRADO TRAQUEAL
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
14.Ofertar FiO2 100% para o paciente no caso de suporte ventilatório mecânico invasivo; 27. Acionar o sistema de vácuo; 28. Calçar as luvas estéreis; 29. Conectar a outra extremidade do látex no bronquinho; 30. Conectar sonda de aspiração traqueal na outra extremidade do bronquinho; 31. Desconectar o paciente do ventilador mecânico se for o caso; 32. Introduzir a sonda no interior do tubo ou cânula de traqueostomia (TOT ou TQT) com
o vácuo fechado, até encontrar uma resistência (nível da carina na traqueia), sendo retraída aproximadamente 2cm;
33. Abrir o vácuo para acionar a sucção e coletar a amostra; 34. Retirar a sonda e conectar o paciente ao ventilador mecânico; 35. Desacoplar a sonda de aspiração do bronquinho e descartar na embalagem da luva
estéril; 36. Vedar o frasco coletor adequadamente para que não haja vazamentos e
contaminações e identificá-lo; 37. Lavar a extensão do látex com solução fisiológica 0,9%; 38. Desligar o vácuo e proteger a extremidade do látex com a embalagem da sonda de
aspiração; 39. Arrumar os materiais e desprezá-los em local adequado; 40. Organizar a unidade do paciente e posicioná-lo confortavelmente; 41. Retornar a FiO2 para o valor inicial; 42. Anotar os sinais vitais e informar a ocorrência de qualquer intercorrência; 43. Encaminhar a amostra ao laboratório imediatamente;
57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: TCLE Instrumento para coleta de dados POP aspirado traqueal POP mini-bal Carta de Anuência
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
POP Nº 002
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 4/4
COLETA DE SECREÇÃO BRÔNQUICA – ASPIRADO TRAQUEAL
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
KLEIN, T.C.R, et al. Aspiração de secreções respiratórias – endotraqueais sistema fechado. Universidade
Federal de Santa Catarina, Maio 2010.
Rio de PRESTO, B. e PRESTO, L. D. de N. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. Janeiro: Editora:
Bruno Presto, 2003.
SOGAB/CS Sociedade Gaúcha de Aperfeiçoamento Biomédico e Ciências da Saúde. DEPARTAMENTO DE
REABILITAÇÃO , FISIOTERAPIA PREVENTIVA E DO TRABALHO Técnicas de Fisioterapia Hospitalar acesso
em: 08/08/2013; Disponível em: http://www.sogab.com.br/tecnicasdefisiorespiratoria.pdf
AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratória Moderna. São Paulo. Manole, 1999.
MACHADO, Maria da Glória Rodrigues. Bases da Terapia Respiratória – Terapia Intensiva e
Reabilitação. 1. ed. Guanabara Koogan, 2007.
BRANT, Tereza Cristina da Silva. Recursos Manuais e instrumentais em fisioterapia respiratória. 1. ed.
Manole, 2008.
SARMENTO, George Jerre Vieira; RIBEIRO, Denise Cardoso; SHIGUEMOTO, Tathiana Santana. O ABC da
fisioterapia respiratória. 1. ed. Manole, 2009.
POP SERVIÇO DE FISIOTERAPIA – HOSPITAL GETÚLIO VARGAS. Disponível em:
www.hgv.pi.gov.br/download/201303/HGV15_814d59c90e.pdf; Acesso em: 08/08/2013.
BRASÍLIA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de microbiologia clínica para o controle de
infecção relacionada à assistência à saúde: Detecção e identificação de micobactérias de importância
médica. 2010. Disponível em: www.anvisa.gov.br; Acesso em: 21 maio 2015.
58
8.4 APÊNDICE D Procedimentos operacionais padrões (POPs) – MiniBAL
CONCEITO: INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES: MATERIAL E EQUIPAMENTOS:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
POP Nº 003
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 1/5
COLETA DE SECREÇÃO BRÔNQUICA – MIN LAVADO BRONCOALVEOLAR
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
Retirada passiva de secreções endobrônquicas por meio de um minilavado broncoalveolar via tubo endotraqueal ou traqueostomia de forma asséptica, por meio de um cateter conectado a um sistema de sucção (aspirador elétrico ou rede de vácuo).
Indicação: Pacientes sintomáticos respiratórios, pacientes HIV positivo e imunodeprimidos com sintomas respiratórios, no rastreamento de pacientes com agravamento do quadro clínico. Contraindicação: hemorragias, broncoespasmo, hemoptise, insuficiência cardíaca grave, doenças consumptivas e insuficiência respiratória aguda.
Luva estéril;
Sonda GÁSTRICA (N° 12 ou 14);
Seringa de 20 ml (estéril);
Soro fisiológico 0,9% (250 ml);
Agulha;
Gaze;
Frasco coletor (bronquinho);
Vácuo de aspiração ou aspirador elétrico;
59
MATERIAL E EQUIPAMENTOS (continuação): DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
POP Nº 003
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 2/5
COLETA DE SECREÇÃO BRÔNQUICA – MINI LAVADO BRONCOALVEOLAR
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
Three way;
Etiqueta de identificação;
Máscara cirúrgica e/ou N95;
Óculos de proteção;
Capote não estéril;
Campo estéril;
Bandeja;
1. Ler o pedido e separar etiqueta de identificação da amostra; 2. Lavar as mãos com água e sabão de acordo com as normas CCIH FMT-HVD; 3. Pausar nutrição enteral 30 minutos antes da coleta; 4. Realizar desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70%; 5. Reunir os materiais necessários na bandeja; 6. Higienizar as mãos com álcool 70%; 7. Colocar os equipamentos de proteção individual; 8. Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de Mayo; 9. Anotar sinais vitais do paciente e checar nível de consciência; 10. Apresentar-se ao paciente e explicar o procedimento; 11. Posicionar o paciente adequadamente, alinhado e com cabeceira 30º; 12. Abrir o campo estéril da luva; 13. Despejar a sonda, a seringa, a agulha, o frasco, o three way e a gaze no campo estéril
da luva;
60
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (cont.)
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
POP Nº 003
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 3/5
COLETA DE SECREÇÃO BRÔNQUICA – MINI LAVADO BRONCOALVEOLAR
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
14. Abrir o pacote de látex, retirar a ponta da extremidade e conectar na saída de vácuo, sem retirar do pacote e proteger a outra extremidade;
15. Ofertar FiO2 100% para o paciente no caso de suporte ventilatório mecânico invasivo;
16. Retirar o lacre do soro fisiológico; 17. Calçar as luvas estéreis; 18. Colocar o soro fisiológico no interior da seringa, utilizando a agulha e a gaze para
não contaminar; 19. Conectar a outra extremidade do látex no bronquinho; 20. Acionar o sistema de vácuo; 21. Conectar o three way na outra entrada do frasco coletor; 22. Conectar sonda gástrica e a seringa com SF 0,9% nas duas entradas do three way; 23. Desconectar o paciente do ventilador mecânico se for o caso; 24. Introduzir a sonda no interior do tubo ou cânula de traqueostomia (TOT ou TQT)
com o vácuo fechado, até encontrar uma resistência; 25. Instilar 20 ml de SF 0,9% no interior do TOT e TQT; 26. Abrir o vácuo para acionar a sucção e coletar a amostra; 27. Retirar a sonda e conectar o paciente ao ventilador mecânico; 28. Desacoplar a sonda de aspiração do bronquinho e descartar na embalagem da luva
estéril; 29. Vedar o frasco coletor adequadamente para que não haja vazamentos e
contaminações; 30. Identificar o frasco com as informações do paciente e da amostra; 31. Lavar a extensão do látex com solução fisiológica 0,9%; 32. Desligar o vácuo;
61
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS
PULMONARES
POP Nº 001
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 4/5
COLETA DE SECREÇÃO BRÔNQUICA – MINILAVADO BRONCOALVEOLAR
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
33. Proteger a extremidade do látex com a embalagem da sonda e guardá-la; 34. Arrumar os materiais e desprezá-los em local adequado; 35. Organizar a unidade do paciente e posicioná-lo confortavelmente; 36. Retornar a FiO2 para o valor inicial; 37. Anotar os sinais vitais e informar a ocorrência de qualquer intercorrência; 38. Encaminhar a amostra ao laboratório imediatamente;
Tasbakan MS, Gurgun A, Basoglu OK, Ekren PK, Pullukcu H, Bacakoglu F. Comparison of bronchoalveolar lavage and mini-bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pneumonia in immunocompromised patients. Respiration. 2011;81(3):229–35.
Colucci G, Domenighetti G, Della Bruna R, Bonilla J, Limoni C, Matthay M a, et al. Comparison of two non-bronchoscopic methods for evaluating inflammation in patients with acute hypoxaemic respiratory failure. Crit Care. 2009;13(4):R134.
José N. Sancho-Chust, * José Ferreres and JB. Mini-Bronchoalveolar Lavage (Mini-BAL) in the Cytological Diagnosis of Interstitial Disorders with Acute Respiratory Failure and Mechanical Ventilation. Arch Bronconeumol. 2010;46(3):2008–9.
Erden V, Basaranoglu G, Beycan I, Delatioǧlu H, Hamzaoglu NS. Reproducibility of mini-BAL culture results using 10 ml or 20 ml instilled fluid. Intensive Care Med. 2003;29(10):1856.
62
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.):
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO PARA
COLETA DE AMOSTRAS CLÍNICAS
POP Nº 003
DATA: 25/05/2015
REVISÃO: 00
Pág. 5/5
COLETA DE SECREÇÃO BRÔNQUICA – MINILAVADO BRONCOALVEOLAR
ELABORAÇÃO: Cynthia Pessoa das Neves – Fisioterapeuta
APLICAÇÃO: Centro de terapia intensiva, enfermaria masculina, enfermaria feminina, enfermaria de isolamento.
REVISÃO: Dra. Jaquelane Silva de Jesus
APROVAÇÃO: Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos
Marik PE, Careau P. A comparison of mini-bronchoalveolar lavage and blind-protected specimen brush sampling in ventilated patients with suspected pneumonia. J Crit Care. 1998;13(2):67–72.
Meyer P, Rousseau H, Maillet J-M, Thierry S, Sy O, Vicaut E, et al. Evaluation of Blind Nasotracheal Suctioning and Non bronchoscopic Mini-Bronchoalveolar Lavage in Critically Ill Patients with Infectious Pneumonia: A Preliminary Study. Respir Care [Internet]. 2013;(C):345–52. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23882105
Fujitani S, Yu VL. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: focus on nonbronchoscopic techniques (nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage, including mini-BAL, blinded protected specimen brush, and blinded bronchial sampling) and endotracheal aspirates. J Intensive Care Med. 2006;21(1):17–21. Gaussorgues P, Piperno D, Bachmann P, Boyer E, Jean G, Robert D. Intensive Care Medicine Comparison of nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage to open lung biopsy for the bacteriologic diagnosis of pulmonary infections in mechanically ventilated patients FOR LA .. ~ G E , ./, J " FOR ENDOTRACHEAL tDAP ’ TOR e I 8800 ) . Intensive Care Med. 1989;(September 1987):94–8.KLEIN, T.C.R, et al. Aspiração de secreções respiratórias – endotraqueais sistema fechado. Universidade Federal de Santa Catarina, Maio 2010.
POP SERVIÇO DE FISIOTERAPIA – HOSPITAL GETÚLIO VARGAS DISPONÍVEL EM: www.hgv.pi.gov.br/download/201303/HGV15_814d59c90e.pdf ACESSO EM: 08/08/2013.
63
8.5 APÊNDICE E Cartas de anuência
64
65
66
67
8.6 FIGURA DO ARTIGO Figura 1. Fluxograma de inclusão dos participantes.
26 pacientes foram incluídos
25 HIV+
01 HIV -
Admissões na UTI
Outubro 2016 – Julho 2017 N=174
Suspeitos de tuberculose pulmonar
em ventilação mecânica N=53
27 excluídos
13 Instabilidade hemodinâmica
14 Tratamento Anti-TB > 2 semanas
68
8.7 TABELA DO ARTIGO Table 1. Diagnostic performance of th samples obtained by TA and miniBAL.
Samples n=47
Collection Techniques
TA n=21* MiniBAL n=26 p
Volume (ml), medium 3 (IQR: 2,0-5,0) 10 (IQR: 5-10) 0.000
Pool, n 1 -
Positive smear microscopy, (%) 6 (28.6) 5 (19.2) 0.68
Positive culture LJ, n (%) 3 (15.7) 5 (20.8) 0.95
Positive culture MGIT n (%) 4 (21.0) 5 (20.8) 0.94
TTP MGIT, days, mean (SD) 9 (1.41) 8,2 (2.16) 0.134 (IC: -4.46-
2.46)
CFU MGIT, mean (SD) 8.066, 25(8,152) 10.799, 50 (13,830)
0.482 (IC:-16.908,88-
22.3715.38)
Contaminated 2 (9.5) 2 (9.5)
*5 samples AT had insufficient volume. LJ: Lowenstein Jensen; OK: Ogawa Kudoh; MTB: Mycobacterium tuberculosis; TTP: time to positivity; CFU: colony forming unit.
69
9. ANEXOS Normas para submissão Critical Care Letter
Letters will be considered for publication if they contain constructive criticism
on articles published within the previous 3 months, the authors of which will be given the right of reply. Letters must specify the title and authors of the article they are writing about.
Items of topical interest, including case reports presenting a significant advance in therapy or highlighting substantial scientific advances in understanding the mechanism(s) of the disease process, will also be considered under this heading. Letters should not exceed 800 words; have no more than 5 references and only 1 figure or table.
Letters should begin 'Sir'. Letters are published without an Abstract. However for the purpose of informing our peer-reviewers please upload 4-5 sentences describing your contribution in the box dedicated to Abstracts. These lines will not be published. Manuscript requirements
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70
Format
All manuscripts must be double-spaced, with wide margins, and should have
continuous line numbers throughout. Title page
All submissions in all manuscript categories must include a title page indicating the intended category, the title, the full names and institutional affiliations of each author, a running title of up to 55 characters, and a complete postal address, email address, and international telephone and fax numbers for the single Corresponding Author (telephone and fax numbers will not be published). Graphical abstract
Although a graphical abstract is optional, its use is encouraged as it draws
more attention to the online article. The graphical abstract should summarize the contents of the article in a concise, pictorial form designed to capture the attention of a wide readership. Graphical abstracts should be submitted as a separate file in the online submission system. Image size: Please provide an image with a minimum of 531 × 1328 pixels (h × w) or proportionally more. The image should be readable at a size of 5 × 13 cm using a regular screen resolution of 96 dpi. Preferred file types: TIFF, EPS, PDF or MS Office files. You can view Example Graphical Abstracts on our information site. Authors can make use of Elsevier's Illustration Services to ensure the best presentation of their images and in accordance with all technical requirements. Illustrations and figures
All colour illustrations and figures are published online, free of charge to the
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71
If your electronic artwork is created in a Microsoft Office application (Word, PowerPoint, Excel) then please supply 'as is' in the native document format.
Regardless of the application used other than Microsoft Office, when your electronic artwork is finalized, please 'Save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolution requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below):
EPS (or PDF): Vector drawings, embed all used fonts. TIFF (or JPEG): Color or grayscale photographs (halftones), keep to a minimum of 300 dpi. TIFF (or JPEG): Bitmapped (pure black & white pixels) line drawings, keep to a minimum of 1000 dpi. TIFF (or JPEG): Combinations bitmapped line/half-tone (color or grayscale), keep to a minimum of 500 dpi. Please do not: • Supply files that are optimized for screen use (e.g., GIF, BMP, PICT, WPG); these typically have a low number of pixels and limited set of colors; • Supply files that are too low in resolution; • Submit graphics that are disproportionately large for the content. Illustration services
Elsevier's WebShop offers Illustration Services to authors preparing to submit a manuscript but concerned about the quality of the images accompanying their article. Elsevier's expert illustrators can produce scientific, technical and medical-style images, as well as a full range of charts, tables and graphs. Image 'polishing' is also available, where our illustrators take your image(s) and improve them to a professional standard. Please visit the website to find out more. Figure captions
Ensure that each illustration has a caption. Supply captions separately, not
attached to the figure. A caption should comprise a brief title (not on the figure itself) and a description of the illustration. Keep text in the illustrations themselves to a minimum but explain all symbols and abbreviations used. Tables
Please submit tables as editable text and not as images. Tables can be placed either next to the relevant text in the article, or on separate page(s) at the end. Number tables consecutively in accordance with their appearance in the text and place any table notes below the table body. Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in them do not duplicate results described elsewhere in the article. Please avoid using vertical rules and shading in table cells.
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References
Responsibility for the accuracy of bibliographic citations lies entirely with the
authors. The Vancouver Numbered style of referencing should be used. Please refer to Manuscript Categories above for guidance on the number of references to be included.
Citations in the text: Please ensure that every reference cited in the text is also present in the reference list (and vice versa). Any references cited in the abstract must be given in full. Unpublished results and personal communications should not be in the reference list, but may be mentioned in the text. Citation of a reference as 'in press' implies that the item has been accepted for publication.
Citing and listing of web references. As a minimum, the full URL should be given. Any further information, if known (author names, dates, reference to a source publication, etc.), should also be given. Web references can be listed separately (e.g., after the reference list) under a different heading if desired, or can be included in the reference list; in square brackets in line with the text. Text: Indicate references by numbers in the text. The actual authors can be referred to, but the reference number(s) must always be given.
List: Number the references in the list in the order in which they appear in the text. Examples: Reference to a journal publication: [1] Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci Commun 2000;163:51–9. Reference to a book: [2] Strunk Jr W, White EB. The elements of style. 3rd ed. New York: Macmillan; 1979. Reference to a chapter in an edited book: [3] Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In: Jones BS, Smith RZ, editors. Introduction to the electronic age, New York: E-Publishing Inc; 1999, p. 281-–304. Data Reference: [4] Oguro M, Imahiro S, Saito S, Nakashizuka T. Mortality data for Japanese oak wilt disease and surrounding forest compositions, Mendeley Data, v1; 2015. External link http://dx.doi.org/10.17632/xwj98nb39r.1. Note shortened form for last page number. e.g., 51–9, and that for more than 6 authors the first 6 should be listed followed by 'et al.' Data references
This journal encourages you to cite underlying or relevant datasets in your
manuscript by citing them in your text and including a data reference in your Reference List. Data references should include the following elements: author name(s), dataset title, data repository, version (where available), year, and global persistent identifier. Add [dataset] immediately before the reference so we can properly identify it as a data reference. The [dataset] identifier will not appear in your published article.
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Reference management software
Most Elsevier journals have their reference template available in many of the most popular reference management software products. These include all products that support Citation Style Language styles, such as Mendeley and Zotero, as well as EndNote. Using the word processor plug-ins from these products, authors only need to select the appropriate journal template when preparing their article, after which citations and bibliographies will be automatically formatted in the journal's style. If no template is yet available for this journal, please follow the format of the sample references and citations as shown in this Guide. Users of Mendeley Desktop can easily install the reference style for this journal by clicking the following link: External link http://open.mendeley.com/use-citation-style/clinical-microbiology-and-infection When preparing your manuscript, you will then be able to select this style using the Mendeley plug-ins for Microsoft Word or LibreOffice. Meeting abstracts, databases, articles in press
Meeting abstracts are not acceptable as references within the Methods
section, but are acceptable as preliminary unpublished results (if not older than 2 years) and should be cited parenthetically within the text rather than in the list of References (e.g. 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, abstract XXX). Similarly, references to databases should be made parenthetically within the text, as should references to unpublished data, personal communications and articles submitted for publication. Copies of manuscripts in press or submitted manuscripts should be uploaded at the time of submission to facilitate the review process. Supplementary material can support and enhance your scientific research. Supplementary files offer the author additional possibilities to publish supporting applications, high-resolution images, background datasets, sound clips and more. Please note that such items are published online exactly as they are submitted; there is no typesetting involved (supplementary data supplied as an Excel file or as a PowerPoint slide will appear as such online).
Supplementary material should be quoted in the text of the article in the appropriate places in the following style: see web-only Supplementary Table S1. Please submit the material together with the article and supply a concise and descriptive caption for each file. If you wish to make any changes to supplementary data during any stage of the process, then please make sure to provide an updated file, and do not annotate any corrections on a previous version. Please also make sure to switch off the 'Track Changes' option in any Microsoft Office files as these will appear in the published supplementary file(s). For more detailed instructions please visit our artwork instruction pages at External link https://www.elsevier.com/artworkinstructions.