UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

RENATA PEREIRA

AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE UNIÃO, NANOINFILTRAÇÃO E

ADAPTAÇÃO MARGINAL DE SISTEMAS RESINOSOS BULK-FILL

SUBMETIDOS A ENVELHECIMENTO TERMOMECÂNICO

EVALUATION OF BOND STRENGTH, NANOLEAKAGE AND

MARGINAL ADAPTATION OF BULK-FILL RESIN COMPOSITES

SUBMITTED TO THERMOMECHANICAL AGING

Piracicaba

2017

RENATA PEREIRA

AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE UNIÃO, NANOINFILTRAÇÃO E

ADAPTAÇÃO MARGINAL DE SISTEMAS RESINOSOS BULK-FILL

SUBMETIDOS A ENVELHECIMENTO TERMOMECÂNICO

EVALUATION OF BOND STRENGTH, NANOLEAKAGE AND

MARGINAL ADAPTATION OF BULK-FILL RESIN COMPOSITES

SUBMITTED TO THERMOMECHANICAL AGING

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de

Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte

dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em

Clínica Odontológica, na Área de Dentística.

Dissertation presented to the Piracicaba Dental School of the

University of Campinas in partial fulfillment of the requirements

for the Degree of Master in Dental Clinic in Operative Dentistry

Area.

Orientador: Prof. Dr. Flávio Henrique Baggio Aguiar

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL

DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA RENATA

PEREIRA E ORIENTADA PELO PROF. DR. FLÁVIO

HENRIQUE BAGGIO AGUIAR.

Piracicaba

2017

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a quem tem a maior parte da minha inspiração e da minha

força, àquela que tem o melhor consolo e cura para todas as minhas aflições e certamente

quem mais torce pelas minhas vitórias: minha mãe, Lucimara.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por proteger e iluminar meus caminhos e escolhas, e pelas pessoas

maravilhosas que colocou em minha trajetória.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP e todos os professores

com quem eu tive prazer em ter aprendido tanto em todos esses anos de crescimento

profissional, em especial ao meu orientador, professor Dr. Flávio Henrique Baggio Aguiar,

por ter me acolhido na Dentística desde a iniciação científica. Sou muito grata pelas

oportunidades que me deu, por confiar no meu trabalho e pela dedicação, apoio e paciência

que tem comigo. Não tenho dúvidas de que o senhor é o melhor orientador que eu poderia ter.

Obrigada por todo o conhecimento transmitido!

À professora Dra. Maria Cecília Caldas Giorgi, por ter me ajudado a dar os

“primeiros passos” como pesquisadora e ter me transmitido conhecimentos e valores

essenciais para que eu seguisse essa trajetória.

Às professoras Dra. Débora Alves Nunes Leite Lima, Dra. Vanessa Cavalli

Gobbo e Dra. Lúcia Trazzi Prieto, pela competência com que avaliaram meu trabalho no

exame de qualificação.

À Microscopia Eletrônica da ESALQ- USP, em nome do Prof. Dr. Francisco

Tanaka e do técnico Renato Salaroli, por permitir a realização das análises microscópicas.

Aos técnicos de laboratório de Odontopediatria e Materiais Dentários da FOP –

UNICAMP, Marcelo Corrêa Maistro e Marcos Blanco Cangiani, respectivamente, pelo

auxílio no uso dos equipamentos de ciclagens mecânica e térmica e ajuda com o software

ImageJ.

A CAPES e a FAPESP, pela concessão das bolsas de estudo, que me permitiram

desenvolver este trabalho.

De forma especial agradeço aos meus pais, Lucimara e João Carlos, por serem

meu porto seguro, por sempre me apoiarem e estarem presentes em todos os momentos da

minha vida: desde a escolha do curso de odontologia, até a decisão de ingressar no curso de

mestrado, e em todos os outros momentos, menos ou mais importantes. Sem vocês nada disso

seria possível. Nenhuma palavra escrita aqui é capaz de demonstrar suficientemente o quanto

sou grata por ter vocês como pais. Vocês são minha grande inspiração como dentistas e como

pessoas!

À minha irmã, Ana Paula, por ser minha melhor amiga e confidente. Tenho

muito orgulho da mulher maravilhosa que você se tornou. Só tenho a agradecer pela nossa

sintonia única e por dividir essa vida com você.

Ao meu irmão, Matheus, por ser o melhor irmão do mundo e uma inspiração pra

mim. Admiro muito sua inteligência, sua determinação e todos os valores que norteiam as

escolhas da sua vida!

Aos meus tios e primos queridos da família, sempre presentes em minha vida. Em

especial à minha tia, Cíntia, minha segunda mãe, por sempre torcer por mim e se preocupar

comigo em todas as fases da minha vida, e à Ana Clara, nossa pequena, que tanto nos dá

alegrias.

Ao meu melhor amigo e namorado, Thalles, por toda a paciência,

companheirismo e amor. Obrigada por caminhar ao meu lado, pelos sonhos divididos e por

tornar a minha vida tão mais leve. Espero poder comemorar ainda muitas conquistas ao seu

lado! Aproveito para estender o meu agradecimento a toda família Del Tedesco Almeida

Leme, por sempre terem me acolhido tão bem e me fazerem sentir parte da família.

A todos os meus amigos, pelo companheirismo, especialmente: Bruna e Ana

Eliza, por dividirem não só a casa comigo, mas todas as alegrias e aflições do dia-a-dia;

Patrícia, pela nossa sintonia e por estar sempre presente na minha vida e Maria Giulia, que

me prova que verdadeiras amizades continuam a crescer mesmo a longas distâncias. Obrigada

por me ensinarem o verdadeiro significado de amizade! Estendo meus agradecimentos aos

amigos conquistados durante o curso do mestrado na Dentística: Rodrigo, Maicon, Josué,

Mariana e Mayara; aos amigos do doutorado: Jéssica, Mari, Waldemir, Michele, Suelem,

Thayla, Maria Jordão e à Marcela, que está começando o mestrado agora. Vocês tornaram

esses dois anos bem mais leves.

Por fim, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desse

trabalho, muito obrigada!

RESUMO

Este estudo teve como objetivo avaliar a resistência de união (RU) por

microtração, nanoinfiltração (NI) e adaptação marginal (AM) de três compósitos

fotopolimerizáveis bulk-fill, comparando-os com um nanocompósito convencional, após

serem submetidos ou não a ciclagens mecânica e térmica (CMT). Noventa e seis terceiros

molares humanos hígidos foram selecionados e divididos em 8 grupos (n=12), de acordo com

o tipo de compósito: Filtek Z350 XT – 3M ESPE (Z350), Tetric N-Ceram Bulk Fill – Ivoclar

Vivadent (TET), Filtek Bulk Fill Posterior Restorative - 3M ESPE (FBF) e SonicFill – KAVO

Kerr (SF) e envelhecimento: Com CMT e sem CMT. As amostras foram restauradas em uma

cavidade classe I (5mm no sentido mésio-distal, 4mm vestíbulo-lingual e 4 mm de

profundidade), envelhecidas ou não e submetidas a RU (n=7) por meio de palitos obtidos da

região restaurada. Para NI, dois palitos de cada dente foram selecionados para se avaliar a

infiltração por íons de nitrato de prata. Para AM (n=5), os dentes foram seccionados paralela e

perpendicularmente à superfície oclusal e a partir de impressões das superfícies obtidas, foram

confeccionadas réplicas em resina epóxica. O padrão de fratura, NI e a AM das paredes

circundantes e de fundo da cavidade foram avaliados através de microscópio eletrônico de

varredura. As análises quantitativas de NI e AM foram realizadas com o auxílio do software

ImageJ e os dados obtidos de todos os testes foram submetidos à análise estatística ANOVA

dois fatores e teste de Tukey (ɑ = 0.05). Os resultados mostraram que TET apresentou

maiores valores de RU quando comparado a SF. Z350 e FBF apresentaram valores de RU

estatisticamente semelhantes aos demais. Os padrões de fratura mais comumente ocorridos

foram coesiva em resina ou adesiva para todos os compósitos, exceto para FBF não

submetido a CMT, que apresentou maior porcentagem de falhas mistas. Quando submetidos a

CMT, a taxa de falhas adesivas aumentou para todos os compósitos, exceto para TET, que

teve sua taxa de falhas mistas aumentada. Quanto à NI, os maiores valores foram obtidos por

TET, diferindo significativamente dos demais, que apresentaram resultados semelhantes entre

si. Quando não submetidos a CMT, os menores valores de formação de fenda nas paredes de

fundo foram obtidos por TET e SF, diferindo estatisticamente dos demais, que não diferiram

entre si. Quando submetidos a CMT, FBF apresentou os maiores valores de formação de

fenda nas paredes de fundo, seguido por Z350 e SF. TET não diferiu estatisticamente de FBF

e Z350. As maiores porcentagens de formação de fenda nas paredes circundantes foram

obtidas por Z350, independente de ter sido submetido ou não a CMT. Quando não submetidos

a CMT, os demais compósitos apresentaram os menores valores de formação de fenda e não

diferiram estatisticamente entre si. Quando submetidos a CMT, TET e SF apresentaram os

menores valores. FBF não diferiu significativamente dos demais. O envelhecimento das

amostras por meio de CMT afetou somente os resultados de AM. Concluiu-se que os

compósitos bulk-fill testados apresentaram desempenho semelhante ao nanocompósito

convencional e se mantiveram estáveis diante dos desafios do envelhecimento.

Palavras-chave: Resinas compostas. Resistência à tração. Infiltração dentária. Adaptação

marginal dentária.

ABSTRACT

This study aimed to evaluate the microtensile bond strength (BS), nanoleakage

(NL) and marginal adaptation (MA) of three light-cured bulk-fill composites, comparing them

with a conventional nanocomposite, after being submitted or not to mechanical and thermal

cycling (MTC). Ninety-six healthy human third molars were selected and divided into 8

groups (n=12), according to the composite type: Filtek Z350 XT – 3M ESPE (Z350), Tetric

N-Ceram Bulk Fill – Ivoclar Vivadent (TET), Filtek Bulk Fill Posterior Restorative - 3M

ESPE (FBF) and SonicFill – KAVO Kerr (SF) and aging: With MTC and without MTC. The

samples were restored in a class I cavity (5mm in the mesio-distal width, 4mm in bucco-

lingual and 4mm of depth) aged or not and submitted to BS (n=7) through beams obtained

from the restored area. For NL, two beams of each tooth were selected to assess the

infiltration of silver nitrate ions. For MA (n=5), the teeth were sectioned parallel and

perpendicularly to the occlusal surface and replicas were made in epoxy resin from

impressions of the obtained surfaces. The fracture pattern, NL and MA of the external and

internal cavity walls were evaluated using scanning electron microscope. The quantitative

analysis of NL and MA were performed with the aid of ImageJ software and data obtained

from all tests were submitted to two-way ANOVA statistical analysis and Tukey’s test (ɑ =

0.05). The results showed that TET presented higher values of BS when compared to SF.

Z350 and FBF presented BS values statically similar to the others. The most commonly

occurred fracture patterns were cohesive in composite or adhesive for all composites, except

for FBF not submitted to MTC, which presented a higher percentage of mixed failures. When

submitted to MTC, the adhesive failures rate increased for all composites, except for TET,

which had its mixed failure rate increased. Regarding NL, the highest values were obtained by

TET, differing significantly from the others, which presented similar results among

themselves. When not submitted to MTC, the lowest values of internal gap formation were

obtained by TET and SF, differing statistically from the others, which did not differ from each

other. When submitted to MTC, FBF presented the highest internal gap formation values,

followed by Z350 and SF. TET did not differ statistically from FBF and Z350. The highest

percentages of external gap formation were obtained by Z350, regardless of being submitted

or not to MTC. When not submitted to MTC, the other composites presented the lowest gap

formation values and did not differ statistically from each other. When submitted to MTC,

TET and SF presented the lowest values. FBF did not differ significantly from the others. The

aging of the samples by MTC affected only MA results. It was concluded that bulk-fill

composites tested presented similar performance to the conventional nanocomposite and

remained stable in face of aging challenges.

Key Words: Composite resins. Tensile strength. Dental leakage. Dental marginal adaptation.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 13

2 ARTIGO: Evaluation of bond strength, nanoleakage and marginal adaptation of bulk-fill

resin composites submitted to thermomechanical aging 16

3 CONCLUSÃO 36

REFERÊNCIAS 37

APÊNDICE 1 – Delineamento experimental e metodologia ilustrada 41

ANEXOS

Anexo 1 – Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa 53

Anexo 2 – Certificados de submissão do artigo ao periódico Journal of Dentistry 54

13

1 INTRODUÇÃO

A procura pelo material restaurador ideal tem sido constante na Odontologia.

Espera-se que este material tenha propriedades físico-químicas satisfatórias, proporcionando

maior durabilidade, seja biocompatível, tenha capacidade de união aos tecidos dentais,

propiciando um preparo cavitário mais conservador, além de apresentar estética aceitável.

Desde sua introdução no mercado, os compósitos odontológicos popularizaram-se e tornaram-

se objeto de inúmeras pesquisas (Leprince et al., 2010). Assim, tem sido o material de escolha

para restaurações diretas anteriores e posteriores, uma vez que consegue atender a esses

requisitos de forma satisfatória (Rueggeberg, 2002; Ferracane, 2011).

Os compósitos resinosos dentais, em sua maioria, são ativados através da luz.

Nesse sistema o iniciador consiste em uma molécula fotossensível, como a canforoquinona, e

uma amina iniciadora. Quando ocorre exposição à luz, mais precisamente na região azul do

espectro (comprimento de onda de aproximadamente 468nm), esses dois componentes reagem

entre si, formando radicais livres, que iniciam a polimerização por adição (Annusavice, 2013).

Os compósitos fotopolimerizáveis, no entanto, possuem suas desvantagens, tais como a

contração e tensão de polimerização e a subpolimerização dos compósitos (Tirtha et al., 1982;

Rueggeberg, 1999; Stansbury, 2000).

Durante a polimerização, os monômeros se aproximam para estabelecer ligações

covalentes com objetivo principal de produzir ligações cruzadas para formar uma rede

polimérica com altas propriedades mecânicas (Stansbury, 2012). Essa aproximação resulta em

contração volumétrica do material, que varia de 1 a 5% para as resinas compostas

convencionais (Stansbury, 1990; Labella et al., 1999; Yamazaki et al., 2013; Fronza, 2015). A

real preocupação em relação à contração de polimerização, que é inerente aos compósitos

resinosos, é a tensão criada no material. Essa tensão é produto da limitação da contração livre

do polímero, e é dependente de vários fatores, incluindo a configuração e natureza das

moléculas monoméricas, a aquisição de rigidez do material durante a polimerização, a

velocidade da reação e as limitações externas impostas pela adesão do compósito ao dente. O

fato é que essa tensão interna não pode ser adequadamente aliviada, seja por mudanças na

estrutura molecular do compósito ou por deformação em suas superfícies livres (Ferracane &

Hilton, 2016). Sendo assim, essas tensões são transmitidas para a interface adesiva dente-

restauração, criando trincas ou fraturas dentais onde e quando a tensão localizada exceder a

força de adesão ou a força da estrutura dental residual adjacente. Podem ainda ser observadas

deflexão de cúspides e formação de fendas entre a restauração e o dente, o que pode ocasionar

14

sensibilidade pós-operatória, descoloração marginal e infiltração bacteriana com posterior

desenvolvimento de cárie secundária. Além disso, essas tensões podem aumentar com o

tempo, causando prejuízos tardios às margens da cavidade (Ferracane & Mitchem, 2003;

Calheiros et al., 2004; Fronza, 2015; Ferracane & Hilton, 2016).

A fim de minimizar esses danos e também devido à limitada profundidade de

penetração da luz dos aparelhos fotoativadores, convencionou-se que os compósitos devem

ser aplicados em incrementos horizontais ou oblíquos com até 2 mm de espessura (Lutz et al.,

1986; Pollack, 1987; Hilton & Ferracane, 1999; Yap, 2000; Leprince et al., 2014). Assim

seria possível assegurar um maior grau de conversão monomérico do compósito e um controle

da tensão de polimerização, através da diminuição do volume de material e do fator C (Borges

et al., 2014). Entretanto, a necessidade de fotoativação em múltiplos incrementos pode

consumir muito tempo operatório (Francis et al., 2015). Além disso, esse conceito de técnica

incremental já foi questionado em alguns estudos, que sugerem que a contração de

polimerização de cada incremento faz com que as paredes da cavidade inclinem-se, causando

deformação da cavidade e consequentemente maior tensão de contração (Versluis et al., 1996;

Rees et al., 2004; Bicalho et al., 2014). Independente da controvérsia, muitos outros fatores

estão envolvidos no desenvolvimento da tensão de contração, como composição e conteúdo

inorgânico, módulo de elasticidade, viscosidade, grau de conversão e profundidade de

polimerização do compósito (Benetti et al., 2015; Francis et al., 2015).

Ao longo dos anos os compósitos tem passado por diversas mudanças em suas

formulações para melhorar suas propriedades e facilitar o procedimento restaurador -

diminuição do tamanho das partículas, quantidade das mesmas, forma ou tratamento de suas

superfícies, mudanças na estrutura monomérica ou química e modificação das dinâmicas de

reação de polimerização (Ilie & Hickel, 2011). Recentemente, uma nova geração de

compósitos dentais, denominada bulk-fill, foi introduzida no mercado com a promessa de

poder ser polimerizada em profundidades de até 5mm, sem a necessidade de estender o tempo

de fotoativação e sem comprometer a qualidade marginal da restauração (Moorthy et al.,

2012; Furness et al., 2014; Campos et al., 2014; AlQahtani et al., 2015). Ou seja, as cavidades

podem ser preenchidas e fotoativadas em um incremento, simplificando o procedimento e

economizando tempo para o operador e o paciente (Francis et al., 2015). É sabido, contudo,

que à medida que a espessura de incremento aumenta, menos fótons de luz atingem a

superfície de fundo do compósito (AlQahtani et al., 2015).

A fim de neutralizar esse efeito, fabricantes utilizaram diferentes estratégias na

formulação desses materiais, incluindo o uso de fotoativadores mais reativos, capazes de

15

absorver energia de irradiação mesmo em camadas mais profundas; diminuição na quantidade

de partículas, tornando o compósito mais translúcido e favorecendo a transmissão de luz; uso

de monômeros singulares que funcionam como liberadores de tensão; e a incorporação de

diferentes tipos de partículas, tais como partículas pré-polimerizadas e segmentos de fibra de

vidro (AlQahtani et al., 2015; Fronza et al., 2015). Todas essas modificações foram essenciais

para que essa nova classe de compósitos, que inclui os tipos fluido e de alta viscosidade,

apresentasse maior profundidade de polimerização, contração de polimerização reduzida e

baixa tensão de contração (Lassila et al., 2012; Leprince et al., 2014; Rosatto et al., 2015).

Além disso, o preenchimento da cavidade através de aplicação única de

incremento evita a incorporação de ar e a contaminação entre as camadas de compósitos,

levando a restaurações mais compactas (Par et al., 2015). Espera-se também que estes

materiais tenham um menor módulo de elasticidade nas camadas mais profundas, o que

favoreceria a dissipação de forças durante a mastigação ou mudanças bruscas de temperaturas

(Soares et al., 2014), e consequentemente geraria menos problemas na interface adesiva.

Alguns autores reportaram desempenho favorável para os compósitos bulk-fill

(Czasch & Ilie, 2013; Ilie & Stark, 2014; Francis et al., 2015; Benetti et al., 2015). Poucos

estudos são encontrados na literatura, no entanto, que simulem, de forma mais fiel possível, o

cenário clínico de envelhecimento das restaurações bulk-fill e analisem a interferência deste

envelhecimento nas propriedades dos materiais. Assim sendo, o objetivo geral no presente

estudo foi avaliar três sistemas resinosos bulk-fill quanto às suas propriedades físicas em

comparação com um compósito convencional. Os objetivos específicos neste estudo in vitro

foram avaliar a resistência à união, a nanoinfiltração marginal e a adaptação marginal dos

materiais às paredes circundantes e de fundo da cavidade logo após o procedimento

restaurador e após envelhecimento mecânico e térmico.

16

2 ARTIGO: Evaluation of bond strength, nanoleakage and marginal adaptation of bulk-

fill resin composites submitted to thermomechanical aging

Artigo submetido ao periódico Journal of Dentistry (Anexo 2)

Renata Pereira, Débora Alves Nunes Leite Lima, Maria Cecília Caldas Giorgi, Giselle

Maria Marchi, Flávio Henrique Baggio Aguiar

ABSTRACT

Objectives: To evaluate the bond strength, nanoleakage and marginal adaptation of three

bulk-fill systems compared with a conventional composite, submitted or not to mechanical

and thermal aging. Methods: Ninety-six human molars were selected and restored in standard

class I cavity, with depth of 4 mm. The samples were divided in 8 groups (n=12), according to

composite: Filtek Z350 XT (Z350), Tetric N-Ceram Bulk Fill (TET), Filtek Bulk Fill

Posterior Restorative (FBF) and SonicFill (SF) and aging: Mechanical and thermal cycling or

No cycling – Control. The teeth (n=7) were submitted to microtensile bond strength (BS)

through beams obtained from the restored area, of which two from each tooth were selected to

assess the infiltration of silver nitrate ions. For the analysis of marginal adaptation, teeth (n=5)

were sectioned parallel and perpendicularly to the occlusal surface and replicas of the

obtained surfaces were made in epoxy resin. Fracture pattern, nanoleakage and marginal

adaptation were evaluated using scanning electron microscope. Quantitative analysis of

nanoleakage and marginal adaptation were performed with ImageJ software. Data obtained

were submitted to two-way ANOVA and Tukey’s test (ɑ = 0.05). Results: TET presented the

highest values of BS and nanoinfiltration and appopriate marginal adaptation. SF presented

the lowest BS results, low nanoinfiltration and the best marginal adaptation. Z350 and FBF

presented intermediate BS results, low nanoinfiltration and minor marginal adaptation. Aging

by mechanical and thermal cycling affected only marginal adaptation. Conclusions: Bulk-fill

composites tested may perform as well as a conventional nanocomposite and may remain

stable when aged.

Clinical Significance: Bulk fill composites present compatible physical properties with

conventional composites and stability when aged under simulated clinical conditions.

Keywords: Composite resins. Tensile strength. Dental leakage. Dental marginal adaptation.

17

INTRODUCTION

Over the years, composites have undergone several changes in their formulations

to improve their properties and facilitate the restorative procedure - reduction of particles, the

amount of the same, shape or treatment of their surfaces, changes in monomeric or chemical

structure and modification of polymerization reaction dynamics [1]. Recently, a new

generation of dental composites denominated bulk-fill was launched in the market with the

promise of being polymerized in 4 mm depth or more, without having to extend the light

exposure time and without compromising the marginal quality of the restoration [2,3]. In

other words, the cavities can be filled and photoactivated in a single increment, simplifying

the process and saving time to the operator and the patient [4,5]. It is known, however, that as

the increment thickness increases, fewer photons of light reach the bottom surface of the

composite [3].

In order to counteract this effect, manufacturers have used different strategies in

the formulation of these materials, including using more reactive photoinitiators, capable of

absorbing irradiation energy even in deeper layers; decreasing the amount of fillers,

improving composite translucency and favoring light transmission; using of singular

monomers that act as a stress-reliever; and the incorporation of different types of fillers, such

as prepolymerized particles and fiberglass rod segments [3,5]. All these modifications were

essential for this new class of composites, which includes flowable and high-viscosity types,

to present greater depth of cure, slower polymerization reaction, reduced polymerization

shrinkage and low shrinkage stress [5,6,7].

Furthermore, bulk filling reduces void incorporation and contamination between

the composite layers, leading to more compact fillings [8]. It is also expected these materials

to have lower modulus of elasticity in the deeper layers, which would favor the forces

dissipation during mastication or abrupt changes in temperature [9], and consequently would

decrease troubles in the adhesive interface.

Some authors reported favorable performance for bulk-fill composites

[4,10,11,12]. Few studies are found in literature, however, that, more reliably as possible,

simulate a clinical scenario of aging of bulk-fill restorations and analyze the interference of

this aging in the materials properties. Thus, the purpose of this study was to evaluate the bond

strength, nanoleakage and marginal adaptation of three bulk-fill systems compared with a

conventional composite, submitted or not to mechanical and thermal aging. The null

hypotheses tested were: (1) there would be no significant difference in physical properties

18

among the composite resin restorative materials; (2) the mechanical and thermal cycling

would not interfere in the tested properties.

MATERIALS AND METHODS

Teeth preparation:

Ninety-six freshly extracted healthy human third molars were selected, with the

approval by the Ethics Committee in Research of the Piracicaba Dental School, University of

Campinas (register number 53245216.10). The cleaning of the teeth’s outer surfaces was

performed by root scaling, followed by blasting with sodium bicarbonate and water (Figure

1A). After cleaning, the teeth were stored in distillated water at 37ºC until cavity preparation.

Considering that the teeth would undergo mechanical cycling and that the

periodontal ligament is an important structure for the stress distribution generated by load

application over teeth [13], it was chosen to simulate the periodontal ligament with polyether

based material (Impregum Soft, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA). This material was chosen,

since mechanical response of a soft tissue to external stress is non-linear and viscous, similar

to the characteristics of elastomeric materials used in impression procedures [14]. Besides the

periodontal ligament simulation, roots were embedded in polystyrene resin, thus reproducing

the movement of the tooth in the alveolus and making the experiment closer to a real clinical

situation.

Thereunto, root surfaces were dipped into melted wax (Epoxiglass, Diadema, SP,

Brazil) up to 2.0 mm below the cement-enamel junction, resulting in a 0.2 to 0.3 mm thick

wax layer (Figure 1B). The wax-covered roots were submitted to dual impression, using

polyvinyl siloxane material with light and heavy consistencies materials (Express XT, 3M

ESPE, St. Paul, MN, USA) (Figure 1C). After that, the wax was removed (Figure D), the

polyether based material was inserted in the silicone impression and the tooth was introduced

under digital pressure (Figure 1E). After polymerization, the material excesses were removed

with a scalpel blade and the roots were embedded in polystyrene resin, using a PVC pipe

(Tigre tubos e conexões S/A, Joinville, SC, Brazil) as a die and a fragment of 0.40" steel rod

wire (Morelli Ortodontia, Sorocaba, SP, Brazil) with sticky wax to stabilize the dental crown

to the pipe, so that the roots were positioned laterally inside the tube and the occlusal surface

was parallel to the base of the pipe (Figures 1F-G).

19

Tooth cusps were abraded in a polishing machine (Politriz, AROTEC, São Paulo,

SP, Brazil) with 400-, 800- and 1200-grit sandpaper (3M ESPE 411Q, Sumaré, SP, Brazil),

sequentially, to obtain a flat enamel occlusal surface (Figure 1H). Class I cavities were

prepared using #56L carbide burs (KG Sorensen, Barueri, SP, Brazil) at high-speed, under

water cooling, in a custom made apparatus that allowed the standardization of the cavity

dimensions in 5mm in the mesio-distal width, 4mm in bucco-lingual and 4mm of depth

(Figure 1I). All cavosurface margins of the cavity were surrounded by enamel.

Figure 1 - Illustrative scheme of teeth preparation

A – cleaned teeth; B – root dipping in melted wax; C – dual impression

of the root; D – removal of wax; E – production of periodontal ligament

with polyether; F - tooth positioning inside PVC pipe with orthodontic

wire and wax; G - tooth inclusion in polystyrene resin; H – cusp

planning; I – cavity preparation.

Restorative procedure:

Enamel and dentin surfaces were etched with 35% phosphoric acid (Ultra-Echt,

Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) and treated with Optibond FL adhesive

system (Kerr, Orange, CA, USA), following manufacturer instructions, as follows: a layer of

OptiBond FL Prime was applied over enamel and dentin surfaces with light scrubbing motion

for 15 seconds. The surfaces were air dried for approximately 5 seconds. Thereafter, a layer of

OptiBond FL Adhesive was applied over enamel and dentin uniformly creating a thin coating.

20

The restorative procedure was performed by inserting the composites, A2 shade, in single

increment in case of bulk-fill composites, or in oblique increments of 2 mm in case of

conventional composite, into the dental cavity. SonicFill composite was placed by own sonic-

activation condensing device. Both adhesive and composites increments were light-cured by

polywave light emitting diode curing unit (VALO, Ultradent Products Inc., South Jordan, UT,

USA) in Standard mode: 1000 mW / cm² for 10 and 20 seconds, respectively. Finishing and

polishing of the occlusal surface were carried out in a polishing machine (Politriz, AROTEC,

São Paulo, SP, Brazil) with 600-, 1200- and 2000-grit silicon carbide abrasive papers (Norton

Abrasivos, Vinhedo, SP, Brazil) and felt disks containing 3, 1 and 0.5 μm diamond pastes

(Arotec Ind. Com., São Paulo, SP, Brazil). Specimens were sonicated (Ultrasound Ultrason

1440 D- Odontobrás Ind. E Com. Med. Odont. Ltda, Rio Preto, SP, Brazil) for 10 min among

each abrasive paper and paste granulation in order to remove the polishing debris.

Experimental groups (n = 12) were distributed according to the composites and

accomplishment or not of mechanical and thermal cycling. Composites details used in this

experiment are presented in Table 1.

Table 1: Composites evaluated and respective manufacturer information

Material brand

name

(abbreviation)

Manufacturer Matrix

composition Filler type

Filler

loading

(weight%/

volume%)

Shade

Filtek Z350 XT

(Z350)

3M ESPE,

Dental Products,

St. Paul, MN,

USA

Bis-GMA,

UDMA,

TEGDMA,

PEGDMA, Bis-

EMA

Silica, zirconia and

aggregated zirconia/silica

filler

78.5/63.3 A2E

Tetric N-Ceram

Bulk Fill (TET)

Ivoclar

Vivadent, AG,

Schaan,

Liechtenstein

Bis-GMA, Bis-

EMA, UDMA

Barium aluminium

silicate glass, “isofiller”

(cured dimethacrylates,

glass filler and ytterbium

fluoride), ytterbium

fluoride and spherical

mixed oxide

76-77/61

IVA –

Corres

pondin

g to A2

or A3

Filtek Bulk Fill

Posterior

Restorative

(FBF)

3M ESPE,

Dental Products,

St. Paul, MN,

USA

AUDMA, AFM,

UDMA e 1,12-

dodecane-DMA

Silica, zirconia,

aggregated zirconia/silica

filler and ytterbium

trifluoride

76.5/58.4 A2

SonicFill (SF)

Kerr Co,

Orange, CA,

USA

Bis-GMA,

TEGDMA,

EBPDMA

Silica, silicon dioxide,

barium glass, oxides 83.5/66 A2

Abbreviations: AFM: addition-fragmentation monomers; AUDMA: aromatic urethane dimethacrylate; Bis-

EMA: ethoxylated bisphenol-A dimethacrylate; Bis-GMA: bisphenol-A diglycidyl ether dimethacrylate;

EBPDMA: ethoxylated bisphenol-A dimethacrylate; PEGDMA: polyethylene glycol dimethacrylate; TEGDMA:

triethyleneglycol dimethacrylate; UDMA: urethane dimethacrylate. Data were provided by manufacturers.

21

Mechanical and thermal cycling:

After the restorative procedure, finishing and polishing, half of the samples were

submitted to 200,000 mechanical cycles with 86 N load at 2 Hz frequency in a mechanical

cycling machine (ER-37000, ERIOS, São Paulo, SP, Brazil), with the charge being applied at

the center of the restoration. They were, then, submitted to 550 thermal cycles (temperature

ranging from 5 ± 1 ° C, 37 ± 1 ° C and 55 ± 1 ° C in water chambers, for 30 seconds each

bath, with an interval of 15 seconds) in a thermal cycling device (MSCT-3e, ElQuip, São

Carlos, SP, Brazil) to simulate aging in similar conditions to the oral cavity.

Microtensile bond strength (µTBs) and Nanoleakage tests (n= 7 teeth):

Seven teeth of each group were used for microtensile and nanoleakage tests. First,

the dental crowns were separated from the root portion and were fixed in acrylic plates with

sticky wax (ASFER Ind., São Caetano do Sul, SP, Brazil). The set was stabilized to a

metallographic precision cutter (Isomet 1000, BUEHLER, Lake Bluff, IL, USA), in which a

diamond blade (Isomet Diamond Wafering Blades, Buehler Ltd., Lake Buff, IL, USA)

performed serial sections with water-cooling at 250 rpm in mesiodistal and buccolingual

directions to obtain approximately 10 beams of the restored area, from the pulpal interface,

with a cross section area of 0.7 mm². The beams were attached to a Universal Testing

Machine (EZ Test L, Shimadzu, Japan) with cyanoacrylate-based glue (Super Bond gel,

Loctite, Henkel, São Paulo, SP, Brazil) by their extremities and the microtensile bond strength

test was conducted with ± 500 kgf load cell at a crosshead speed of 0.5 mm/min until failure.

The cross-sectional area at the side of fracture was measured with a digital caliper (Mitutoyo

Corporation, Tokyo, Japan), and bond strengths were reported in MegaPascal (MPa). Bonded

beams with premature failures were not included in the tooth mean, due to their low

frequency in the experiment.

After observing the data’s normality and equality of the variances, results were

submitted to two-way statistical analysis ANOVA and Tukey test (α=0.05) and the pattern of

fracture was evaluated in SEM (LEO 435 VP, LEO Electron Microscopy Ltd, Cambridge,

UK) in: cohesive in dentin, cohesive in composite, adhesive or mixed, considering as

cohesive and adhesive fractures when at least 70% of the total area was composed by the

same pattern. Mixed fracture was stated when there was more than one pattern and none

prevailed.

22

For the nanoleakage analysis, two beams of each tooth, totaling 14 beams per

group, were selected and immersed in an aqueous solution of ammoniacal silver nitrate for 24

h, followed by 8 hours in a photo-developer solution, under fluorescent lamp, in order to

permit reduction of the diammine silver ions to metallic silver grains [15]. They were, then,

washed in distillated water and embedded in polystyrene resin to favor the polishment, which

was performed with 600-,1200-, 2000-grit silicon carbide abrasive papers and diamond pastes

(3-, 1-, and 0.25-μm granulations). Specimens were sonicated for 10 min among each abrasive

paper and paste granulation in order to remove the polishing debris. Samples were

demineralized and deproteinized with 85% phosphoric acid and 2% sodium hypochlorite,

respectively, and thereat, dehydrated in serial ethanol solutions (25%, 50%, 75%, 90%, and

100% for 10 min in each concentration). They were, then, coated with carbon and analyzed

using SEM operated at 20 kV under high vacuum power, yielding backscattered electron

images. Images were recorded to assess quantitatively the infiltrated area with the support of

ImageJ software (ImageJ, National Institute of Health, Bethesda, USA). The SEM image

scale bar was used for distance calibration, the lengths of infiltrated tags and segments were

obtained in millimeters and then converted to percentage of the total length of the interface.

After observing the data’s normality and equality of the variances, results were submitted to

two-way statistical analysis ANOVA and Tukey test (α=0.05).

Marginal adaptation test (n= 5 teeth):

For this test, 5 teeth of each group were used. The teeth were removed from the

polystyrene resin with the aid of a dental surgery forceps #17 (Millennium, GOLGRAN, São

Caetano do Sul, SP, Brazil) and were fixed to acrylic plates with hot melt adhesive (Rhamos e

Brito, Guarulhos, SP, Brazil). Then, the dental crowns were sectioned up to 1,5 mm below the

occlusal surface using a diamond blade with water-cooling at 300 rpm in a metallographic

precision cutter in order to obtain a flat occlusal surface, which was polished with 600-,1200-,

2000-grit silicon carbide abrasive papers and diamond pastes (3-, 1-, and 0.25-μm

granulations). The samples were sonicated for 10 min to remove polishing debris. After,

impressions of the occlusal polished surfaces were taken using a polyvinyl siloxane material

with light and heavy consistencies materials and were poured with epoxy resin (Epoxicure

Resin, Buehler, Lake Bluff, IL, USA). The samples were, then, fixed to acrylic plates and

sectioned again, longitudinally, in the bucco-lingual direction, right in the middle of the

restoration, by the diamond blade. One of the halves was randomly selected and fixed to

23

acrylic plate to favor the polishment, which was performed using the same protocol applied

for occlusal surface. Impressions of the polished, half-restored surfaces were taken and

poured with epoxy resin as well. The polymeric replicas of the surfaces were sputter-coated

with gold in a vacuum evaporator (SCD 050, Bal-Tec AG, Balzers, Liechtenstein) in order to

record images in SEM of the presence of interfacial gaps in the external and internal cavity

walls. The extension of the gaps was quantitatively evaluated using ImageJ software. The

SEM image scale bar was used for distance calibration, the lengths of debonded segments

were obtained in millimeters and then converted to percentage of the total length of the

interface. It is important to note that only the length of the debonded segments was evaluated.

The width of each gap was not considered in this study. After observing the data’s normality

and equality of the variances, results were submitted to two-way statistical analysis ANOVA

and Tukey test (α=0.05).

RESULTS

Microtensile bond strength test:

Analysis showed statistical significance for the factor “composite” (ρ = 0,045),

but not for performed treatment (p = 0,6462), neither for interaction between factors (p =

0,9834). The results are presented in Table 2, which illustrates that TET presented higher

values of bond strength when compared to SF. Z350 and FBF did not differ significantly from

the other groups. Furthermore, the results obtained by the aged groups were not statistically

different from the groups which were not submitted to mechanical and thermal cycling.

Table 2 - Mean (standard deviation) bond strength (MPa) of composites at

different treatments

Composite Treatment

Tukey None

Mechanical and thermal cycling

Filtek Z350 XT 32,31 (6,11) 30,44 (7,81) ab Tetric N-Ceram 37,04 (8,03) 36,82 (11,09) a Filtek Bulk Fill 32,04 (8,35) 31,99 (7,42) ab SonicFill 28,73 (10,46) 26,78 (6,44) b

Tukey A A

Means followed by distinct letters (uppercase in horizontal and lowercase in vertical)

differ from each other (p≤0.05).

24

Fracture pattern:

The observed failure patterns are shown in Figure 2. The main failure occurred

were of cohesive in composite or adhesive types for all composites, except for not aged FBF,

which presented higher percentage of mixed failures. In general, when submitted to

mechanical and thermal cycling, the adhesive failures rate increased for all composites, except

for TET, which had its mixed failures rate increased. In the main, the cohesive in dentin

failures have presented low rates for all tested groups.

Figure 2 – Failure pattern (%) of composites at different treatments

Nanoleakage Analysis:

Analysis showed statistical significance for the factor “composite” (ρ = 0,0013),

but not for performed treatment (p = 0,1137), neither for interaction between factors (p =

0,9625). The results are presented in Table 3, which illustrates that the highest infiltration

values were obtained by TET. Z350, FBF and SF presented the lowest values of infiltration

and did not differ significantly from each other. Furthermore, the results obtained by the aged

groups were not statistically different from the groups which were not submitted to

mechanical and thermal cycling. Figure 3 shows a representative SEM micrograph of

nanoleakage.

11,53 16,66 12,9

31,57 37,5

21,05 25 10,52

36,53

41,66

25,8

24,56 20,83 50

15,9 44,73

13,46 4,16

3,22

8,77 12,5

10,52

20,45

7,89

38,46 37,5

58,06

35,08 29,16 18,42

38,63 36,84

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NotagedZ350

AgedZ350

NotagedTET

AgedTET

NotagedFBF

AgedFBF

Notaged

SF

AgedSF

Cohesive in composite

Cohesive in dentin

Adhesive

Mixed

25

Table 3 - Mean (standard deviation) nanoleakage (% length of entire

interface) of composites at different treatments

Composite Treatment

Tukey None

Mechanical and thermal cycling

Filtek Z350 XT 16,69 (7,63) 14,15 (6,28) b

Tetric N-Ceram 24,26 (9,44) 21,56 (7,59) a

Filtek Bulk Fill 15,6 (2,93) 14,13 (5,35) b SonicFill 16,31 (7,65) 12,35 (3,57) b

Tukey A A

Means followed by distinct letters (uppercase in horizontal and lowercase in vertical)

differ from each other (p≤0.05).

Figure 3 - Representative scanning electron micrographs (SEM) of nanoleakage interfacial

expression

Representative image of nanoleakage presented by Z350, when submitted to mechanical and thermal cycling.

Image on the right side represent magnification (1500x) of the left side image (x500). C - composite; D –

dentin; Arrows – silver nitrate infiltration.

Marginal adaptation:

The percentages of internal marginal disadaptation (total gap formation length

as a function of total length of the internal walls interface) are presented in Table 4.

Analysis showed statistical significance for the factor “composite” (ρ = 0,0001), for

performed treatment (p < 0,0001), as well as for interaction between factors (p = 0,0033).

Table 5 shows the percentages of external marginal disadaptation (total gap formation

length as a function of total length of the external walls interface). Analysis showed

26

statistical significance for the factor “composite” (ρ < 0,0001), for performed treatment (p =

0,0023), as well as for interaction between factors (p = 0,0042).

Table 4 illustrates that, when not submitted to mechanical and thermal cycling,

Z350 and FBF were the composites which had the highest incidence of internal gap

formation, while the lowest internal gap formation was obtained by TET and SF. When

submitted to mechanical and thermal cycling, FBF presented the highest values of internal

gap formation, while SF presented the lowest ones. Z350 showed intermediate incidence and

TET did not differ significantly from FBF and Z350. All the composites presented

significantly increased gap formation values when aged by mechanical and thermal cycling.

Table 5, in turn, shows that Z350 was the composite which presented the highest

external debonded segments percentages, regardless of being submitted or not mechanical and

thermal cycling. When not aged by cycling, the other composites presented the lowest values

of gap formation and did not differ significantly from each other. When submitted to

mechanical and thermal cycling, TET and SF presented the lowest values. FBF did not differ

significantly from the others. In the case of composites adaptation to external walls, unlike the

adaptation to internal walls, Z350 and SF presented significantly decreased marginal gap

formation values when aged by mechanical and thermal cycling. TET and FBF did not present

statistical difference between the aged composites and not aged ones.

Figures 4 and 5 show representatives SEM micrographs of marginal

disadaptations. Regarding the internal marginal disadaptation, not aged Z350 presented gaps

mainly in buccal and/or lingual walls (BLW), followed by internal angles (IA). Not aged TET

and FBF showed gaps along the pulpal wall (PW), in IA and BLW, all in the same proportion.

In all of the others groups were observed gaps mainly along the PW, followed by gaps in IA.

Table 4 - Mean (standard deviation) of internal marginal

disadaptation (% length of entire internal interface) of

composites at different treatments

Composite Treatment

None Mechanical and thermal cycling

Filtek Z350 XT 12,23 (3,31) Ba 38,78 (5,61) Ab Tetric N-Ceram 5,98 (2,06) Bb 48,91 (7,82) Aab Filtek Bulk Fill 12,36 (1,83) Ba 59,27 (15,19) Aa SonicFill 5,38 (0,92) Bb 27,47 (9,44) Ac

Means followed by distinct letters (uppercase in horizontal and

lowercase in vertical) differ from each other (p≤0.05).

27

Table 5 - Mean (standard deviation) of external marginal

disadaptation (% length of entire external interface) of

composites at different treatments

Composite Treatment

None Mechanical and thermal cycling

Filtek Z350 XT 16,61 (3,94) Aa 8,55 (2,77) Ba Tetric N-Ceram 2,21 (2,91) Ab 1,32 (1,67) Ab Filtek Bulk Fill 4,47 (2,85) Ab 5,72 (3,67) Aab SonicFill 6,21 (2,06) Ab 2,40 (0,64) Bb

Means followed by distinct letters (uppercase in horizontal and

lowercase in vertical) differ from each other (p≤0.05).

Figure 4 - Representative scanning electron micrographs (SEM) of composite marginal

adaptation to internal walls

On the top: Representative image of FBF not submitted to mechanical and thermal cycling. On the

bottom: Representative image of FBF submitted to mechanical and thermal cycling. Images on the

right side represent magnification (100x) of the left side images (x60). C - composite; D – dentin; E –

enamel. Arrows – gaps located at buccal and/or lingual wall (BLW), pulpal wall (PW) and internal

angle (IA).

28

Figure 5 - Representative scanning electron micrographs (SEM) of composite marginal

adaptation to external walls

Representative image of TET not submitted to mechanical and thermal cycling. Images on the right side

represent magnification (70x) of the left side images (x46). C - composite; E – enamel. Arrow – gaps located

at external wall.

DISCUSSION

The first null hypothesis, that there would be no significant difference in

properties among the composite resin restorative materials, was rejected. µTBs evaluation

showed that TET presented higher values of bond strength when compared to SF, while Z350

and FBF did not differ significantly from the other materials. TET has relatively increased

translucency [16], which can play a role on its good depth of cure by reducing light scattering

and improving the incident light transmission [11,17]. According to manufacturer

information, this material also has a pre-polymer shrinkage stress reliever, the photo initiator

Ivocerin® (polymerisation booster), which is able to polymerize the material in higher depths,

and a composition of organic matrix (Bis-GMA, Bis-EMA and UDMA), which exhibit low

polymerisation shrinkage by volume. The presence of pre-polymerized particles and the

increased filler content of TET can also, to a certain extent, reduce the polymerization

shrinkage by increasing the filler-to-monomer ratio [18,19]. Combining the benefits of TET

with the remarkable performance of a gold-standard total-etch adhesive system may have

provided superior resistance to challenging stresses, which explains the good marginal

adaptation, as well as µTBs results. Evidence of this is given by the fracture pattern obtained

by TET, which was predominantly cohesive in composite, mainly when the composite was

29

not submitted to mechanical and thermal cycling. Namely, TET’s bond strength was sufficient

to avoid high rates of adhesive failures.

The highest values of nanoleakage obtained by TET, although it presented great

bond strength and marginal sealing, can be explained by its filler content. TET contains

prepolymerized fillers that are substantially organic, which means that the inorganic filler

content is consistently lower [10]. This may have increased water sorption by the composite,

which reached the adhesive and nanometric spaces located inside the hybrid layer, making the

adhesive polymers act, even after polymerization, as semi-permeable membranes, increasing

silver uptake [20]. It was reported that even in the absence of gaps, silver ions could penetrate

the hybrid layer, in microporosity zones [21]. A higher nanoleakage, in short-therm, may not

mean bad performance of the restoration, but in long-term can compromise the stability of

composite-dentin bond, due to penetration of bacterial products or oral fluids along the

interface and consequent hydrolytic breakdown of either adhesive or collagen within the

hybrid layer [22].

Few studies exist regarding the microtensile bond strength of SF, and although it

has the highest filler content of all the materials used in this study and it is known that an

increased filler content may reduce the polymerization shrinkage [17], the high inorganic

filler content may also represent a challenge for the composite curing. Light attenuation

within the composite is the result of complicated scattering and absorption process by

constituents, such as monomer, pigments, and fillers [17,23]. Thus, the high filler content may

reduce light transmission and impair the curing process, mainly in bulk-fill systems, which

are polymerized in higher depths. Furthermore, previous studies [12,24,25] found for SF a

depth of cure ranging from 3.43 to 3.67mm. Considering that the cavity tested in this study

had 4mm of depth, the SF low values of bond strength may be explained by a possible

inefficient polymerization in the cavity bottom. Nevertheless, SF is placed by a sonic-

activation condensing device, which provides flow consistency during application. Peutzfeldt

and Asmussen, in 2004 [26], showed that the degree of fluidity, when applying the composite,

influences the marginal adaptation; increased fluidity of the composite makes it adhere better

to the walls of the cavity. The fluidity consistence of SF while it is applied, combined with its

increased filler content and low modulus of elasticity, feature of low-viscosity composites

[27], may have provided for this material low nanoinfiltration values and the best results of

marginal adaptation.

Z350 and FBF presented intermediate bond strength results, low nanoinfiltration

values, but relatively minor marginal adaptation. According to manufacturer information, both

30

composites present a composition of organic matrix and filler content, which act in

combination, to lower polymerization shrinkage. Furthermore, they have increased inorganic

filler loading, which can also reduce the polymerization shrinkage by increasing the filler-to-

monomer ratio [18,19]. These benefits may have provided for both composites intermediate

bond strength results, as well as low nanoinfiltration values. The highest values of marginal

disadaptation can be explained for FBF, as the composite presents a combination of singular

monomers, such as 1, 12-Dodecanediol dimethacrylate and AFM. The first one is defined by

the manufacturer as a high-modulus resin with good flexibility and impact resistance. A

hidrophobic monomer with high elastic modulus, in this case, may favor the polymerization

shrinkage [6], thus impairing the marginal adaptation. AFM, in turn, is defined by the

manufacturer as a class of compounds called addition-fragmentation monomers, whose

structure and action means are not well informed by the manufacturer data. As already

mentioned by Leprince et al., 2014 [6], since specific material composition is unknown, the

impact of each specific compound on the final material properties is difficult to predict.

The highest values of marginal disadaptation can be explained for Z350, since,

unlike the bulk-fill composites, this one was placed by incremental build-up technique.

Versluis et al. in 1996 [28], assessed the developing stress fields for different incremental

filling techniques using finite element analysis, concluding that the incremental filling

technique increased the deformation of the restored tooth and led to a more highly stressed

tooth-composite structure. Abbas et al. in 2003 [29], also showed, in cuspal deflection

measurements using premolars, that multiple increments induced greater cuspal movement

than a single increment. Despite the controversy over the advantages of single incremental

filling technique, it is worthy to notice that in this study, FBF, even being applied in single

increment, presented similar properties performances to Z350, applied by incremental

technique. It is still necessary to consider that Z350 presents PEGDMA and TEGDMA in its

composition, which, even in small quantities, present low molecular weight. This result in

high number of double bonds per unit weight and create a high degree of crosslinking,

creating a rigid resin with a relatively high shrinkage [30]. Also, the majority of TEGDMA

monomers elute within few hours, which may contribute to microgap formations [31].

In order to simulate the restoration maintenance in the oral cavity and evaluate its

interference in the physical properties of the composites, in this study the samples were

submitted to mechanical and thermal cycling. According to ISO standards (TR 11405), 500

thermal cycles in water with temperatures between 5 ° C and 55 ° C are considered as an

adequate test for dental materials aging, with 10,000 cycles corresponding to a year of in vivo

31

approach [32]. Leloup et al., 2001 [33], on the other hand, analyzing literature data on

adherence tests of dentin-bonding systems, reported that short-term thermocycling (500×,

5 °C/55 °C) does not significantly alter the ultimate bond strength values. In this study, even

submitting the composites to mechanical loading, besides thermal cycling, the only property

affected was marginal adaptation. Accordingly, the second null hypothesis must be rejected.

The simulation of periodontal ligament may play a role in this situation, once the periodontal

ligament is an important structure for the stress distribution generated by load application over

teeth [13]. When load is applied, periodontal fibers are compressed. As the tooth is forced

within its alveolus, the resistance of these fibers against tooth displacement is progressively

increased, until the maximum load resistance is achieved, so the periodontal membrane gets

rigid, the load is transferred to the bone support and the stress is distributed to bone in all root

surfaces [14]. A greater influence of periodontal ligament simulation was already noted in

previous study involving mechanical load [14,34].

Regarding the marginal adaptation analysis, when composites were aged, the

incidence of gaps formation was much higher in the internal than external walls. When

photoactivation is performed with the light tip positioned as closer as possible to the

composite, high irradiance photoactivation initiates a multitude of growth centers of polymers

with higher cross-linking density on the top surface [35]. The bottom surface, along the pulpal

wall, in turn, is reached by low irradiant energy, which causes a decrease in the degree of

conversion and cross-linking density [36,37]. As already discussed by Soares et al. in 2014

[9], the high polymerization rate on the top surface and the lower polymerization rate on the

bottom surface may lead to higher bond strength around the external walls, where the light

curing tip is nearer, and lower bond strength on the internal walls. It is possible that better

polymerization on the top creates a stress flow of polymerization shrinkage from internal to

external walls which opens a gap in the pulpal interface [9]. Similar outcomes have been

already reported by Campos et al. [2] and Fronza et al. [5]. In the face of mechanical and

thermal challenges, the tendency is that the gap in the pulpal interface gets wider. It is

possible that this increase in pulpal gap width may cause certain stress relief and, the external

interface, that presented previously debonded areas, gets better accommodated by composites.

This would explain the external marginal disadaptation results obtained by aged Z350 and SF.

Although the application of in vitro study results in clinical practice is limited,

considering that standardizations common to laboratory practice are not expected in clinical

general practice, the results of this study prove conceptions from previous researches, which

point out bulk-fill composites systems as promising restorative alternatives.

32

CONCLUSIONS

It can be concluded that investigated bulk-fill composites (TET, FBF, SF)

demonstrated, in general, lower incidence of gap formation and similar bond strength and

nanoleakage values when compared to conventional composite (Z350), regardless of being

submitted or not to mechanical and thermal cycling. Thus, it is possible to affirm that bulk-fill

composites tested may perform as well as a conventional nanocomposite and may present a

good behavior in face of aging challenges.

ACKNOWLEDGEMENTS

This work was supported by the State of São Paulo Research Foundation

(FAPESP) (No. 2015/23201-7). The authors are grateful to Dr. Francisco André Ossamu

Tanaka and Mr. Renato Salaroli (NAP/MEPA—ESALQ/USP) for scanning electron

microscopy support, and to Mr. Marcos Blanco Cangiani and Mr. Marcelo Corrêa Maistro for

their technical assistance. The authors declare no conflicts of interest with respect to the

authorship and/or publication of this article.

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36

3 CONCLUSÃO

Pôde-se concluir que os compósitos bulk-fill testados (TET, FBF e SF)

demonstraram, em geral, menor incidência de formação de fendas e valores de resistência de

união e nanoinfiltração similares quando comparados ao compósito convencional (Z350),

independentemente de serem submetidos ou não a ciclagem mecânica e térmica. Assim, é

possível afirmar que os compósitos bulk-fill testados podem funcionar tão bem quanto

nanocompósitos convencionais e podem apresentar um bom comportamento diante dos

desafios do envelhecimento.

37

* De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of

Medical Journal Editors - Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed.

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41

APÊNDICE 1 - Delineamento experimental e metodologia ilustrada

DELINEAMENTO EXPERIMENTAL:

Unidades Experimentais: 96 terceiros molares humanos

Fator em estudo:

- Compósito em quatro níveis:

Filtek Z350 XT (3M - ESPE)

Tetric N-Ceram Bulk Fill (Ivoclar - Vivadent)

Filtek Bulk Fill Posterior Restorative (3M - ESPE)

SonicFill (KAVO - Kerr)

- Tratamento realizado:

Ciclagens mecânica e térmica

(Nenhuma Ciclagem) Controle

Forma de designar o tratamento às unidades experimentais: Por processo aleatório

Variável resposta:

Resistência à microtração em MPa

Padrão de fratura – análise qualitativa

Nanoinfiltração marginal – análise quantitativa

Formação de fendas – análise quantitativa.

42

METODOLOGIA ILUSTRADA:

Preparo dos dentes:

Para a realização deste estudo, foram selecionados 96 terceiros molares humanos

hígidos recém-extraídos, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FOP –

UNICAMP afiliado à Comissão de Ética em Pesquisa – CONEP (53245216.10). A limpeza

das superfícies externas dos dentes foi realizada com cureta periodontal 5-6 (Duflex,

SSWhite, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) através de raspagem radicular, seguida de jateamento

com bicarbonato de sódio e água (Figura 1A). Após limpeza, os dentes foram armazenados

em água destilada em estufa à temperatura de 37ºC até o início da realização do preparo

cavitário. Considerando que os dentes seriam submetidos à ciclagem mecânica, foi simulado o

ligamento periodontal e o dente foi incluído em resina de poliestireno para reproduzir a

movimentação da raiz no alvéolo. Para isso, o dente foi demarcado com caneta para

retroprojetor a 2 mm da junção amelocementária e a porção radicular foi mergulhada em um

recipiente com cera nº 7 derretida (Figura 1B), permitindo então que a raiz ficasse coberta por

uma fina espessura de cera (aproximadamente 0,2mm) até a demarcação. A raiz coberta de

cera foi moldada pela técnica de dupla impressão, através de material de moldagem à base de

silicone de adição nas consistências densa e leve (Express XT, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)

(Figuras 1C-D). A cera coberta sobre a porção radicular foi removida (Figura 1E). Material de

moldagem à base de poliéter (Impregum Soft, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) foi manipulado

e inserido na moldagem de silicone, no espaço correspondente ao ligamento periodontal, e o

dente foi introduzido sob leve pressão digital (Figura 1F). Após a polimerização, os excessos

foram removidos com lâmina de bisturi, de forma que o “ligamento periodontal” cobrisse a

raiz até a marcação (Figura 1G). Após, o dente foi fixado com cera pegajosa, através da coroa,

a um fragmento de 4 cm de fio vareta de aço 0,40’’ (Morelli Ortodontia, Sorocaba, SP, Brasil)

(Figura 1H). O conjunto foi apoiado sobre um cilindro de PVC (Tigre tubos e conexões S/A,

Joinville, SC, Brasil) de 2,1 cm de diâmetro interno e, aproximadamente, 2 cm de altura, de

forma que as raízes ficassem posicionadas lateralmente no interior do tubo e a face oclusal do

dente ficasse paralela a base do tubo (Figura 1I). Resina de poliestireno autopolimerizável foi

manipulada na proporção de 2% (100g de resina: 2g de catalisador) e vertida no interior do

cilindro de PVC a fim de facilitar a padronização dos preparos cavitário (Figura 1J). Após sua

polimerização, o conjunto foi removido do tubo e o fio desacoplado do dente, e as faces

oclusais foram planificadas em uma máquina de polimento (Politriz, AROTEC, São Paulo,

SP, Brasil) com lixas de carbeto de silício de granulações 400-, 800- e 1200- (3M ESPE

43

411Q, Sumaré, SP, Brasil), sequencialmente (Figura 1K), a fim de se obter uma superfície

plana de esmalte sem exposição dentinária (Figura 1L). As cavidades Classe I foram

preparadas usando brocas do tipo Carbide burs #56L (KG Sorensen, Barueri, Brasil) em alta

rotação, sob irrigação constante, em um aparato personalizado que permitiu a padronização

das dimensões da cavidade em 5mm no sentido mesio-distal, 4mm no sentido vestíbulo-

lingual e 4mm de profundidade com o ângulo cavosuperficial em esmalte (Figuras 1M-N). A

broca foi substituída após a confecção de cinco cavidades.

Figura 1 – Preparo dos dentes

A

B C

D

E F

G

H I

H

J

H

K

H

L

H

M

H

N

H

A – Terceiros molares limpos. B – Raízes cobertas por fina espessura de cera. C/D – Moldagem

da raiz pela técnica da dupla impressão. E – Remoção da cera. F – Poliéter inserido no molde.

G – Raiz coberta por fina espessura de poliéter, simulando ligamento periodontal. H – Dente

acoplado a fio ortodôntico. I – Dente posicionado no interior do tubo de PVC. J – inserção de

resina de poliestireno. K – Planificação das cúspides em politriz. L – Superfície oclusal plana.

M – Preparo cavitário. N – Cavidade preparada.

A

H

D

H

G

H

J

H

M

H

44

Procedimento restaurador:

Previamente ao procedimento restaurador, as superfícies de esmalte e dentina

foram condicionadas com ácido fosfórico a 35% (Ultra-Echt, Ultradent Products Inc., South

Jordan, UT, USA) por 20 segundos (Figura 2A), lavadas também por 20 segundos (Figura

2B), de acordo com recomendações do fabricante, e secas com bolinha de algodão hidrófila

(Figura 2C). Após este passo, foram tratadas com uma camada do primer Optibond FL (Kerr,

Orange, CA, USA) com auxílio de um pincel descartável (Microbrush, KG), com leves

movimentos de fricção, por 15 segundos (Figura 2D), secas com leve jato de ar por 5

segundos. Em seguida, receberam uma camada do adesivo Optibond FL (Kerr, Orange, CA,

USA) com auxílio de um pincel descartável (Microbrush, KG) (Figura 2E) e foram

fotoativadas durante 10 segundos por aparelho fotoativador LED de 3ª geração (VALO,

Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) (Figura 2F). O procedimento restaurador

foi realizado através da inserção dos compósitos, em cor A2 - ou IVA para Tetric N-Ceram

Bulk Fill, em incremento único (no caso dos compósitos bulk-fill) ou através da técnica

incremental oblíqua, com incrementos de 2 mm (no caso do compósito Filtek Z350 XT) na

cavidade do elemento dental, utilizando-se espátula Suprafill #1 (SS White Duflex), com

exceção do compósito SonicFill, que vem acompanhado de aplicador próprio (Figura 2G). O

incremento de compósito foi então fotoativado pelo aparelho fotoativador LED de 3ª geração

(VALO) em modo Standard: 1000 mW/cm² durante 20 segundos (20 J/cm2) (Figura 2H). Os

grupos experimentais (n = 12) estão apresentados no quadro 1.

Quadro1: Grupos experimentais

Grupos Compósitos Tratamento

1 Filtek Z350 XT Ciclagens mecânica e térmica

2 Filtek Z350 XT -

3 Tetric N-Ceram Ciclagens mecânica e térmica

4 Tetric N-Ceram -

5 Filtek Bulk Fill Ciclagens mecânica e térmica

6 Filtek Bulk Fill -

7 SonicFill Ciclagens mecânica e térmica

8 SonicFill -

45

Figura 2 – Procedimento restaurador

Acabamento e polimento:

Após o término da restauração, foram realizados acabamento e polimento da

superfície oclusal com lixas de carbeto de silício números 600, 1200 e 2000 e polimento com

pasta diamantada de granulações 3, 0,5 e 0,25 μm (AROTEC Ind. Com- São Paulo, Brasil)

com discos de feltro em politriz e refrigeração à água. Entre cada granulação de lixa e de

pasta, as amostras foram levadas a cuba de ultrassom (Ultrasound Ultrason 1440 D-

Odontobrás Ind. E Com. Med. Odont. Ltda, Rio Preto, SP, Brasil) por 10 minutos para

remoção de detritos (Figura 4). A figura 3 apresenta imagens do procedimento de acabamento

e polimento.

Figura 3 – Acabamento e polimento das restaurações

A – Condicionamento ácido do esmalte e da dentina. B – Lavagem das superfícies. C –

Secagem com bolinha de algodão. D – Aplicação do primer. E – Aplicação do adesivo. F –

Fotoativação. G – Inserção do compósito. H – Fotoativação.

H E F

G

A B C D

46

Figura 4 – Cuba de ultrassom

Ciclagem mecânica e térmica:

Finalizada a restauração, acabamento e polimento, as amostras dos grupos 1, 3, 5

e 7 foram submetidas a 200.000 ciclos mecânicos com carga de 86 N à frequência de 2 Hz, na

máquina de ciclagem mecânica ER-37000 (ERIOS, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 5A) com a

carga sendo aplicada no centro da restauração (Figura 5B) . Após, foram submetidas a 550

ciclos térmicos (temperatura variando entre 5 ± 1°C , 37 ± 1°C e 55 ± 1°C em câmaras de

água, durante 30 segundos em cada cuba, com um intervalo de 15 segundos) em máquina de

ciclagem térmica (MSCT-3e, ElQuip, São Carlos, SP, Brazil) para simular o envelhecimento

em condições aproximadas às da cavidade bucal (Figura 5C).

Figura 5 – Ciclagens mecânica e térmica

A – Máquina de Ciclagem mecânica. B – Carga aplicada no centro da restauração. C

- Máquina de ciclagem térmica.

C

A

B

47

Obtenção dos espécimes para o ensaio de microtração:

7 dentes de cada grupo foram utilizados para o ensaio de microtração e

nanoinfiltração. Para o ensaio de microtração, as coroas dentais foram separadas da porção

radicular na altura do limite amelocementário, através de seccionamento perpendicular do

elemento dentário em relação a seu longo eixo, utilizando disco diamantado dupla face (KG

Sorensen Ind. E Com. Ltda, Barueri, SP, Brasil), sob refrigeração constante (Figura 6A). Em

seguida, as coroas foram fixadas em placas acrílicas com cera pegajosa (New Wax, Thechnew

Com.e Ind.Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) (Figura 6B). O conjunto foi fixado na cortadeira

metalográfica de precisão (Isomet 1000, BUEHLER Ltda. Lake Buff, IL, USA) (Figura 6C),

na qual um disco diamantado de alta concentração (Isomet Diamond Wafering Blades,

Buehler Ltd., Lake Buff, IL, USA) foi adaptado e, girando em baixa velocidade, sob irrigação

constante com água destilada, realizou cortes seriados no sentido mésio-distal e vestíbulo-

lingual, para se obter aproximadamente 10 palitos de 0,7 x 0,7 mm da interface pulpar

(Figuras 6D-E).

Figura 6 – Obtenção dos espécimes para o ensaio de resistência à microtração

A B

C

D

E

A – Dente demarcado para secção de coroa. B – Coroa fixada à placa acrílica. C - cortadeira

metalográfica de precisão. D – Secção seriada da coroa dental. E – Palitos de 0,7mm².

48

Ensaio mecânico de resistência à microtração:

Os palitos foram fixados ao dispositivo de microtração (Geraldeli) com adesivo à

base de cianoacrilato (Super Bonder Gel, Loctite, Henkel Ltda., Itapevi, SP, Brasil) pelas suas

extremidades (Figura 7A), de modo a posicioná-los paralelamente ao carregamento de tração.

Foram, então, levados à máquina de ensaio universal (EZ Test L Shimadzu, Japão) (Figura

7B) e o ensaio foi conduzido com célula de carga de 500 kgf, na velocidade de 0,5 mm/min,

até a ruptura (Figuras 7C-D). A força necessária para causar a ruptura dos corpos de prova,

em quilograma-força (kgf), foi anotada e as dimensões da interface adesiva dos espécimes

foram aferidas com paquímetro digital (Mitutoyo Corporation, Tokio, Japão). A resistência à

fratura em MegaPascal (MPa) foi calculada de acordo com a fórmula matemática: R= F(kgf)

x 9,8/A (R= resistência de união em MPa, F= força em quilograma-força (kgf) e A=área em

mm². Após a observação da normalidade dos dados e igualdade das variantes, os resultados

foram submetidos à análise estatística ANOVA dois fatores e Teste de Tukey (α=0.05) e o

padrão de fratura foi avaliado em Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) (LEO 435 VP,

LEO Electron Microscopy Ltd, Cambridge, UK) em: coesiva em dentina, coesiva em resina,

adesiva ou mista, considerando como fraturas coesiva e adesiva quando pelo menos 70% da

área total era composta pelo mesmo padrão. A fratura mista foi estabelecida quando existiam

mais de um padrão e nenhum prevalecia.

Figura 7 – Ensaio mecânico de resistência à microtração

A – Palito fixado ao dispositivo de microtração. B – Máquina de ensaio

universal. C – Ensaio de resistência à microtração. D – Ruptura do palito.

A

B

C

D

49

Análise de nanoinfiltração:

Para a análise da nanoinfiltração, dois palitos de cada dente, totalizando 14 palitos

por grupo, foram selecionados aleatoriamente e imersos por 24 horas em solução de nitrato de

prata amoniacal, contendo 10 gramas de cristais de nitrato, 10 mL de água deionizada e gotas

de hidróxido de amônio a 28% (Figura 8A). Após, os palitos foram imersos em solução

reveladora por 8 horas sob luminária fluorescente (Figura 8B); foram lavados em água

destilada (Figura 8C) e incluídos em resina de poliestireno (Figuras 8D-E). Após

embutimento, os palitos foram desgastados em politriz com lixas d’ água 600-, 1200- e 2000-,

respectivamente (Figuras 8F-H), e polidos com discos de feltro e pastas diamantadas em

granulação decrescente 3, 0,5 e 0,25μm (Figuras 8I-K). Entre cada granulação de lixa e de

pasta, as amostras foram levadas a cuba de ultrassom por 10 minutos para remoção de

detritos. As amostras foram secas com papel absorvente e, a seguir, receberam aplicação de

uma solução de ácido fosfórico a 85% por 30 segundos para desmineralização, seguida de

lavagem com água destilada. Para a desproteinização, foi utilizada solução de hipoclorito de

sódio a 10% por 10 minutos. Em seguida, foi realizada a lavagem com água destilada e a

secagem a temperatura ambiente. Posteriormente, as amostras foram desidratadas em álcool

etílico em concentrações crescentes (25%, 50%, 75%, 90% e 100%) por 10 minutos em cada

concentração (Figura 8L). As amostras foram cobertas com carbono (BalTec SCD 050-

SputterCoater) para serem observadas em MEV, operando em alto vácuo numa potência de 20

KV, no qual foram obtidas imagens em elétrons retroespalhados. As imagens foram gravadas

para se avaliar quantitativamente a área infiltrada com o auxílio do Software ImageJ (ImageJ,

National Institute of Health, Bethesda, USA). A barra de escala das imagens do MEV foi

utilizada para calibração da distância, os comprimentos dos tags infiltrados e segmentos foram

obtidos em milímetros e convertidos para porcentagem do comprimento total da interface.

Após a observação da normalidade dos dados e igualdade das variantes, os resultados foram

submetidos à análise estatística ANOVA dois fatores e Teste de Tukey (α=0.05).

50

Figura 8 – Preparo dos espécimes para análise de nanoinfiltração

A B C

D E F

G H I

J K L

A – Palitos imersos em solução de nitrato de prata amoniacal. B – Palitos imersos em solução reveladora. C

– Lavagem em água destilada. D – Embutimento dos palitos em resina de poliestireno. E – Palitos

incluídos em resina de poliestireno. F/G/H – Desgaste dos palitos em lixas d’água. I/J – Polimento dos

palitos em discos de feltro e pastas diamantadas. K – Palitos incluídos e polidos. L – desidratação das

amostras em álcool etílico.

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Análise de adaptação marginal:

Para este teste, 5 dentes de cada grupo foram utilizados. Os dentes foram

removidos da resina de poliestireno com auxílio de um fórceps cirúrgico dental #17

(Millennium, GOLGRAN, São Caetano do Sul, SP, Brasil) e foram fixados a placa acrílica

com cola quente (Rhamos e Brito, Guarulhos, SP, Brazil) (Figura 9A). Após, as coroas

dentais foram seccionadas em até 1,5 mm abaixo da face oclusal utilizando-se disco

diamantado, sob refrigeração constante a água a 300 rpm, em uma cortadeira metalográfica de

precisão (Figura 9B) a fim de se obter superfícies oclusais planas, que foram desgastadas em

politriz com lixas d’ água 600-, 1200- e 2000-, respectivamente, e polidas com discos de

feltro e pastas diamantadas em granulação decrescente 3, 0,5 e 0,25μm (Figuras 9C-E). Entre

cada granulação de lixa e de pasta, as amostras foram levadas a cuba de ultrassom por 10

minutos para remoção de detritos. Em seguida, foram realizadas impressões da superfície

oclusal com material de baixa viscosidade de polivinilsiloxano (Express XT, 3M ESPE, St.

Paul, MN, EUA) (Figuras 9F-H) para se confeccionar réplicas dos dentes em resina epóxica

(EpoxicureResin, Buehler, Lake, IL, EUA) (Figura 9P). As amostras foram, então, fixadas

novamente a placas acrílicas (Figura 9I) e seccionadas longitudinalmente, na direção

vestíbulo-lingual, exatamente ao centro da restauração, por disco diamantado em cortadeira

metalográfica de precisão (Figuras 9J-K). Uma das metades obtidas foi selecionada

aleatoriamente e fixada à placa acrílica para facilitar o processo de polimento (Figura 9L), que

foi realizado pelo mesmo protocolo utilizado na superfície oclusal (Figuras 9M-N). As novas

superfícies obtidas foram moldadas (Figura 9O) para se confeccionar também réplicas em

resina epóxica (Figura 9P). Estas réplicas foram cobertas com uma delgada camada de ouro

(Balzers-SCD 050 Sputter Coater, Liechtenstein) e foram utilizadas para avaliação em MEV

da adaptação marginal nas paredes circundantes e de fundo. A extensão das fendas foi

quantitativamente analisada utilizando o Software ImageJ. A barra de escala das imagens do

MEV foi utilizada para calibração da distância, os comprimentos dos segmentos de fenda

foram obtidos em milímetros e convertidos para porcentagem do comprimento total da

interface. Após a observação da normalidade dos dados e igualdade das variantes, os

resultados foram submetidos à análise estatística ANOVA dois fatores e Teste de Tukey

(α=0.05).

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Figura 9 – Obtenção dos espécimes para análise de adaptação marginal

A B

DC E

F G H

I J K

L M N

O P

A – Dente removido da resina de poliestireno e fixado à placa acrílica. B – Secção da coroa em cortadeira

metalográfica de precisão. C/D – Acabamento e polimento da amostra. E – Superfície oclusal plana e

polida. F/G/H – Moldagem da superfície oclusal. I – Dente fixado à placa acrílica. J – Secção longitudinal

em cortadeira metalográfica de precisão. K – Dente seccionado. L – Metade do dente fixada à placa

acrílica. M/N – Acabamento e polimento da amostra. O – Moldagem da superfície longitudinal. P – resina

epóxica vertida em molde para confecção de réplicas.

53

ANEXO 1 - Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa

54

ANEXO 2 - Certificados de submissão do artigo ao periódico Journal of Dentistry