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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE
MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS ASSISTIDOS PELO
MÉTODO CANGURU: SEGUIMENTO DE UMA COORTE DO
NASCIMENTO AOS SEIS MESES
ARACAJU
2013
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MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS ASSISTIDOS
PELO MÉTODO CANGURU: SEGUIMENTO DE UMA
COORTE DO NASCIMENTO AOS SEIS MESES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Rosana Cipolotti
ARACAJU
2013
2
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
M543r
Menezes, Maria Alexsandra da Silva Recém-nascidos prematuros assistidos pelo método canguru :
seguimento de uma coorte do nascimento aos seis meses / Maria Alexsandra da Silva Menezes. -- Aracaju, 2013.
000 f. : il.
Orientador (a): Profa. Dra. Rosana Cipolotti. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Universidade
Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina.
1. Prematuros 2. Recém-nascidos - Peso baixo. 3. Método mãe canguru. 4. Crianças - Desenvolvimento. 5. Neonatologia. 6. Pediatria. I. Título.
CDU 616-053.3
3
MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS ASSISTIDOS
PELO MÉTODO CANGURU: SEGUIMENTO DE UMA
COORTE DO NASCIMENTO AOS SEIS MESES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em 19/04/2013
__________________________________________
Orientadora: Profa. Dr
a . Rosana Cipolotti
__________________________________________
1º Examinador: Prof. Dr. César Xavier
__________________________________________ 2º Examinador: Profa. Dra. Silvia de Magalhães Simões
PARECER
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AGRADECIMENTOS
A Deus, que junto com o dom da vida, deu-me a chance de ser instrumento d´Ele, cuidando
de seres tão pequenos, aparentemente frágeis, que me ensinaram a nunca desistir.
À Rosana Cipolotti, incansável mestre na arte de ensinar e que não perde a oportunidade de
aprender com seus alunos e pacientes.
A Enaldo Melo, por instigar sempre a busca por respostas, da forma mais construtiva
possível, transformando números em conhecimento.
À Daniela Cavalcante Garcia, que contribuiu muito para preencher esta pesquisa com
informações imprescindíveis, atenuando minhas limitações.
Às pacientes entrevistadas que tiveram muita paciência para responder todos os quesitos do
questionário e comparecer ao retorno. Sem elas e seus bebês nada disso teria acontecido.
À minha família que, mesmo sentindo minha falta, soube compreender meu tempo ausente
e apoiar este desafio.
À equipe da Ala Verde – Enfermaria Canguru – pela ajuda impagável que me deram, com
colaboração ativa e inúmeras palavras de apoio. Esta conquista também é de vocês.
Aos neonatologistas Alex Santos Santana e Paulo José Melo Menezes, amigos-anjos que
papai do céu colocou em meu caminho. Obrigada por tanto carinho.
À minha amiga Roseane Porto, que trilhou comigo os primeiros passos nesta jornada.
A todos que torceram e contribuíram para que o sonho de conhecer melhor nosso
atendimento aos pequenos prematuros se tornasse realidade, muito obrigada.
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RESUMO
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS ASSISTIDOS PELO MÉTODO CANGURU: SEGUIMENTO DE UMA COORTE DO NASCIMENTO AOS SEIS MESES, MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES, ARACAJU, 2013.
O nascimento prematuro é uma ocorrência frequente, mesmo em países desenvolvidos. Os avanços tecnológicos têm proporcionado taxas de sobrevivência cada vez maiores, mesmo para os muito prematuros. A prematuridade é um fator de risco para várias morbidades, dentre elas atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, déficit no crescimento somático e dificuldade de vinculação afetiva com a família. O Método Canguru (MC) surgiu como alternativa de assistência ao recém-nascido de baixo peso como parte da política nacional de humanização na saúde, objetivando maior apego, incentivo ao aleitamento materno, melhor desenvolvimento e segurança, inclusive quanto ao manuseio do bebê e ao relacionamento familiar. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a evolução dos prematuros assistidos pelo MC, do nascimento aos seis meses de idade, incluindo evolução ponderal, frequência de aleitamento materno, tempo de hospitalização e desenvolvimento. Trata-se de um estudo observacional e descritivo de uma coorte de bebês prematuros assistidos pelo MC, nascidos entre julho de 2011 e janeiro de 2012 em uma maternidade pública de nível terciário, com peso ao nascer igual ou menor que 1750 g e em condições clínicas necessárias para aplicação do método. A amostra foi constituída por 137 recém-nascidos, com média de peso ao nascer de 1,365±283 g, idade gestacional média de 32±3 semanas, sendo 26,2% com peso ao nascer adequado à idade gestacional. Foram admitidos na Enfermaria Canguru com 19±18 dias de vida, pesando 1.430±167g em média, sendo que, nesse momento 57,7% da amostra tinham baixo peso para a idade cronológica (BP). Tiveram alta hospitalar com 36,8±21,8 dias, pesando 1.780±165g e 67,9% tinham BP. Aqueles que tiveram apneia na unidade de terapia intensiva neonatal, que usaram drogas vasoativas ou antibióticos de terceira linha e os com diagnóstico de displasia broncopulmonar tiveram maior tempo de hospitalização (p< 0,001). Aos seis meses (n=76), tinham peso médio de 5.954±971g, sendo que 68,4% estavam com o peso entre os percentis 3 e 97. Tiveram resultado do Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II considerado como suspeito 17,1% deles. As variáveis que estiveram fortemente associadas a este resultado foram: hemorragia peri-intraventricular, displasia broncopulmonar e peso abaixo do percentil 3 aos seis meses de idade. A frequência de aleitamento materno exclusivo na alta foi 56,2% e aos 6 meses foi 14,4%. Conclusões: Na amostra estudada as crianças assistidas pelo Método Canguru tiveram recuperação ponderal adequada nos primeiros seis meses de vida, bem como baixa frequência de alteração no desenvolvimento. A frequência de aleitamento exclusivo aos seis meses foi baixa. Descritores: prematuro; Método Mãe-Canguru; crescimento; desenvolvimento infantil.
6
ABSTRACT
PRETERM NEWBORNS AT KANGAROO MOTHER CARE: FOLLOWING A COHORT FROM BIRTH TO 6 MONTHS, MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES, ARACAJU, 2013.
Premature birth is a frequent occurrence even in developed countries. Technological advances have increased survival rates even for very premature. Prematurity is a risk factor for much morbidity, including developmental delay, deficits in somatic growth and difficulty of affectionate bonds with family. The Kangaroo Mother Care (KMC) has emerged as an alternative treatment of low birth weight infants, being part of the national policy of humanization in health, aiming higher attachment, breastfeeding promotion, improved development and security, including how to handle the baby and family relationships. This research aimed to evaluate the evolution of premature assisted by KMC from birth to six months of age, including weight gain, frequency of breastfeeding, duration of hospitalization and development at six months. This is an observational and prospective cohort study of preterm babies at KMC, born between July 2011 and January 2012 in a terciary public maternity with birth weight less than 1750 g and in clinical conditions required for application of the method. The sample consisted of 137 newborns, with a mean birth weight of 1.365±283 g, mean gestational age of 32±3 weeks and 26,2% adequate for gestacional age. They were admitted to the Kangaroo Ward at 19±18 days, weighing 1.430±167g on average, and at this time 57.7% were underweight. They were discharged after 36.8±21.8 days, weighing 1.780±165g and 67.9% were underweight. Those who had apnea in the neonatal intensive care unit, who used vasoactive agents or third-line antibiotics and diagnosed with bronchopulmonary dysplasia had a greater length of stay in hospital (p <0.001). At 6 months (n = 76) had an average weight of 5.954±971g and 68.4% were with weight percentiles between 3 and 97. Denver Developmental Screening Test II was considered suspect at 17.1% of them. The variables strongly associated with this outcome were: peri-intraventricular hemorrhage, bronchopulmonary dysplasia and weight below the 3rd percentile at six months of age. Exclusive breastfeeding rate at discharge was 56.2% and at 6 months was 14.4%. Conclusions: In this sample, children assisted by KMC had adequated weight recovery in the first six months of life, as well as low frequency of developmental delay. At six months, the exclusive breastfeeding rate was low.
KEY-WORDS: preterm infant; Kangaroo Mother-Care Method; growth; child development.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADNPM Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor AIG Adequado para a idade gestacional AME Aleitamento materno exclusivo BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social BP Baixo Peso DBP Displasia broncopulmonar DHEG Doença hipertensiva específica da gravidez DP Desvio padrão EC Enfermaria Canguru ECN Enterocolite necrotizante GIG Grande para a idade gestacional HPIV Hemorragia peri-intraventricular MCE Massagem cardíaca externa MNSL Maternidade Nossa Senhora de Lurdes NCHS National Center for Health Statistics
NPT Nutrição parenteral total OMS Organização Mundial de Saúde PC Perímetro cefálico PCA Persistência do canal arterial PICC Cateter Central de Inserção Periférica PIG Pequeno para a idade gestacional PN Peso de nascimento RGE Refluxo gastroesofágico RNs Recém-nascidos RNBP Recém-nascido de baixo peso RNEBP Recém-nascido de extremo baixo peso RNMBP Recém-nascido de muito baixo peso RNPTs Recém-nascidos prematuros ROP Retinopatia da prematuridade SUS Sistema Único de Saúde TTDD II Teste de triagem de desenvolvimento Denver II UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal VPP Ventilação por pressão positiva
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 08
2 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................... 11
2.1 O BEBÊ PREMATURO.................................................................................................... 11
2.2 INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL................. 13
2.3 CRESCIMENTO DO BEBÊ PREMATURO................................................................... 15
2.4 TESTE DE DENVER II................................................................................................. 20
2.5 O MÉTODO CANGURU.................................................................................................. 23
2.5.1 HISTÓRICO E DEFINIÇÃO.......................................................................................... 23
2.5.2 BENEFÍCIOS DO MÉTODO CANGURU................................................................... 25
2.5.3 EXPERIÊNCIAS NO BRASIL E NO MUNDO........................................................... 31
3 OBJETIVOS......................................................................................................................... 34
4 MÉTODO.............................................................................................................................. 35
5 RESULTADOS..................................................................................................................... 42
6 DISCUSSÃO......................................................................................................................... 52
7 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 56
REFERÊNCIAS......................................................................................................................... 57
APENDICE A – FORMULÁRIO .......................................................................................... 71
APENDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ....... 74
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA..................................................... 76
ANEXO B – ESCORE DE NEW BALLARD PARA DETERMINAÇÃO DE
IDADE GESTACIONAL........................................................................................................
77
ANEXO C – TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER II 80
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1 INTRODUÇÃO
A estimativa anual de bebês que nascem prematuramente – antes de completar 37 semanas
de idade gestacional - em todo o mundo gira em torno de 15 milhões. Em cada dez nascidos, mais
de um bebê chega antes do tempo normal de gestação. O relatório “Born Too Soon: The global
action report on preterm birth”, divulgado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de
ter apresentado tais dados, apontou, ainda, que mais de um milhão desses bebês prematuros
morrem por ano. Neste contexto, o Brasil fica situado entre os dez países com maior número de
nascimentos prematuros, junto com os Estados Unidos, a Índia e a Nigéria, com 279.300 crianças
nascidas nessa condição em 2010 e, dentre estas, aproximadamente 12.000 morreram por
complicações em sua saúde. Estima-se que três quartos dos bebês prematuros que nascem e vêm a
falecer, poderia ter sobrevivido sem cuidados dispendiosos caso alguns tratamentos e prevenções
de baixo custo estivessem disponíveis nos países (BLENCOWE et al, 2012).
Em consequência dos avanços na medicina perinatal, os recém-nascidos de muito baixo
peso (RNMBP) - aqueles que nascem pesando menos de 1.500g - têm alcançado taxas de
sobrevivência cada vez maiores. Por outro lado, ainda apresentam problemas que repercutem
sobre sua qualidade de vida, como déficit de crescimento somático e sequelas neurossensoriais
graves, incluindo cegueira, surdez e paralisia cerebral (RUGOLO, 2005).
Os cuidados integrais direcionados ao bebê e também à sua família têm se tornado uma
das práticas observadas durante a internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)
(WALSH-SUKYS et al, 2001). Desde o ano de 1999, o Ministério da Saúde vem implantando
no Brasil a política de atenção humanizada ao recém-nascido de muito baixo peso, através do
Método Canguru (MC).
O MC surgiu na Colômbia, em 1978, idealizado pelos médicos Edgar Rey Sanabria e
Hector Martinez diante de uma situação crítica de elevadas taxas de nascimentos
prematuros e mortalidade perinatal por infecções cruzadas, além de escassez de recursos
tecnológicos no país. É importante ressaltar que, no Brasil, esta forma de cuidado foi
implantada com a intenção de humanização do atendimento ao recém-nascido de baixo peso
(RNBP) – aqueles que nascem pesando menos de 2.500g - e não em substituição à tecnologia
propriamente dita (LAMY et al., 2005).
10
O MC constitui-se em um tipo de assistência voltada para o atendimento do recém-
nascido prematuro que inclui colocar o bebê em contato pele a pele com sua mãe. Apoiado nas
Normas de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso, este método de
intervenção vem sendo aplicado em maternidades públicas conveniadas ao Sistema Único de
Saúde (SUS). Este programa faz parte da política nacional de humanização na saúde, objetivando
promover maior apego, incentivo ao aleitamento materno, melhor desenvolvimento e
segurança, inclusive quanto ao manuseio do bebê e ao relacionamento familiar e, assim,
proporcionar um atendimento mais adequado ao recém-nascido de baixo peso (BRASIL, 2011).
O programa indica o acompanhamento das mães aos seus bebês prematuros e/ou de baixo
peso durante a internação hospitalar, estimulando sua participação nos cuidados com seu filho, a
fim de incentivar a formação do apego entre ela e o bebê, tornando-a, deste modo, a principal
responsável pelo seu desenvolvimento. Este contato é considerado imprescindível para o
desenvolvimento saudável da criança. Nessa perspectiva, cogita-se o interesse por parte do
Estado em garantir condições de vida adequadas para essas crianças, assim como minimizar os
índices de abandonos e maus tratos futuros, acrescentando-se também um ganho secundário na
redução dos custos com a saúde desses recém-nascidos (BRASIL, 2011).
Os primeiros serviços que aplicaram o MC no Brasil foram o Hospital Guilherme Álvaro,
em Santos (SP), em 1992, e o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), em 1993. Em
1997, o modelo adotado pelo IMIP foi reconhecido pela Fundação Getúlio Vargas na premiação
“Gestão Pública e Cidadania”, sendo também premiado pelo Banco Nacional de Desenvolvimento
Econômico e Social (BNDES) como Best Practice (CARVALHO; PROCHKNIK, 2001). A partir
desse momento, houve uma expansão significativa do MC no Brasil – fato que contribuiu para a
sua definição como uma política pública, como também ocorre em outros quatro países: Colômbia,
Indonésia, Moçambique e Peru (TOMA, 2001).
Atualmente, o MC tem sido proposto como procedimento de apoio ao crescimento e
desenvolvimento de bebês prematuros, reduzindo a morbidade grave nesse grupo específico de
pacientes.
Em 2010 foram 2.861.868 nascidos vivos no Brasil, dos quais 8,3% foram RNBP, 1,2%
RNMBP e 6,5% prematuros (BRASIL, 2012). Neste mesmo ano, Sergipe teve 34.016 nascidos
vivos, dos quais 7,6% eram RNBP, 1,2% RNMBP e 6,4% prematuros. (BRASIL, 2011).
Após 30 anos de existência, em recente revisão sistemática publicada pela Cochrane, os
autores concluem que há evidências suficientes para recomendar o uso do MC em RNBP
estáveis (CONDE-AGUDELO; DIAS-ROSSELLO; BELIZAN, 2011), sendo um raro exemplo
11
de inovação médica proveniente da América do Sul adotada em unidades neonatais europeias
(LAWN et al, 2010). No entanto, e mesmo sendo uma prática de execução simples e de baixo
custo, o MC ainda é subutilizado, existindo poucas pesquisas metodologicamente bem
delineadas. É considerado tratamento alternativo e não de primeira escolha na assistência ao
RNPT, o que motivou a presente pesquisa, na busca por um diagnóstico local, que sirva como
referência para outros Estados do país e como incentivo à divulgação do método.
12
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O BEBÊ PREMATURO
O parto prematuro é um dos maiores problemas ainda não solucionados da Obstetrícia.
Apesar de as estratégias de prevenção durante o pré-natal e da assistência neonatal terem evoluído
muito nos últimos anos, a sua incidência, a morbidade e a mortalidade neonatal continuam
elevadas. Além disso, suas complicações estão entre as principais causas de morte no primeiro ano
de vida da criança (CUNNINGHAM et al., 2005).
Dados de 2005 mostram incidência de prematuridade de 7,5% em países mais
desenvolvidos e de 12,5% nos menos desenvolvidos. Na região sul da África, esse percentual foi
de 17,5% enquanto na Europa foi de 6,2% (BECK et al., 2010)
Pode-se destacar que em aproximadamente 75% dos casos o parto prematuro é espontâneo,
ou seja, a gestante inicia de forma natural o trabalho de parto. Nos 25% restantes, o parto
prematuro é eletivo, isto é, a interrupção da gestação é realizada em decorrência de alguma
complicação materna e/ou fetal (IAMS, 2002).
Os fatores de risco associados à prematuridade podem ser classificados em
epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e
desconhecidos. Dentre estes, os que conferem maior risco incluem: história de parto prematuro
espontâneo, gemelaridade e sangramentos persistentes de segundo trimestre (BITTAR; ZUGAIB,
2009).
A prematuridade é destacada causa básica ou associada de óbitos no primeiro ano de vida,
além de ser responsável por uma maior morbidade na infância, caracterizando-se, assim, como um
problema de saúde pública. A mortalidade e a morbidade têm forte inclinação a acentuar-se com a
diminuição do peso ao nascer e, mais significativamente, com a redução do período gestacional. Os
fatores de risco dessa população podem levar a danos imediatos assim como, os Recém-Nascidos
(RNs) que sobrevivem, configuram um grupo mais susceptível a ocorrência de morbidades que
podem acompanha-los até a idade adulta. O conhecimento dos aspectos epidemiológicos mostra-
nos as relações entre riscos e danos perinatais, neonatais e nas fases seguintes, evidenciando a
necessidade de acompanhamento dessas crianças (ALBERMAN; EVANS, 1992).
13
Dados dos Estados Unidos mostram que, dos óbitos que ocorrem no período neonatal
precoce – até sete dias de vida - não relacionados a malformações congênitas, 28% resultam de
nascimentos prematuros. Estima-se, também, que em 2005 os gastos naquele país com problemas
relacionados à prematuridade tenham ultrapassado os 26 bilhões de dólares (BECK et al., 2010).
Os bebês prematuros de baixo peso nascem entre as 32 e 35 semanas de gestação e pesam
aproximadamente entre 1.500g e 2.500g. Cerca de 30% possuem imaturidade pulmonar e
necessitam de suporte respiratório. Entretanto, já possuem maturação das funções cerebrais, renais
e digestivas, o que permite que cerca de 90% destes bebês sobrevivam (LUBCHENCO, 1984).
Nos países pobres, mais de 90% dos bebês extremamente prematuros morrem nos primeiros dias
de vida, enquanto que em países mais ricos, menos de 10% evoluem para o óbito (BLENCOWE,
2012).
Estudos realizados em Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1993, concluíram que crianças
com baixo peso ao nascer apresentaram mortalidade no primeiro ano de vida 12 vezes maior do
que crianças com peso adequado (MENEZES et al., 1996). É sabido que o baixo peso ao nascer
é um dos fatores determinantes de óbitos neonatais. No Brasil, entre as mortes ocorridas até o
sétimo dia de vida, e com atestado de óbito onde o peso ao nascer foi declarado, 70% ocorreram
entre os recém-nascidos com peso inferior a 2.500 g (BRASIL, 1999).
As morbidades resultantes de complicações frequentemente associadas à prematuridade
como doença pulmonar crônica, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade, maior
susceptibilidade a infecções dentre outras, podem contribuir para crescimento físico deficiente,
múltiplas reinternações após a alta da maternidade e maior mortalidade em longo prazo
(SINGER et al., 1999).
Os neonatos prematuros apresentam maior frequência de alterações no desenvolvimento do
que os nascidos a termo. Os RNPTs podem apresentar atraso no crescimento pôndero-estatural,
alterações no desenvolvimento motor, deficiência mental, perda auditiva, comprometimentos
visuais, dificuldades de linguagem, problemas cardiovasculares, problemas respiratórios, déficits
de atenção, hiperatividade, dentre outros (ALMEIDA et al., 2008)
14
2.2 INSTRUMENTOS PARA DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DO
RECÉM-NASCIDO
A avaliação acurada da idade gestacional (IG) é componente essencial para uma boa prática
tanto obstétrica quanto neonatal. Muitas técnicas para estimativa da IG estão disponíveis. A data da
última menstruação (DUM) é a mais utilizada na obstetrícia, sobretudo para determinar a data
provável do parto (RAMOS et al., 2001).
O método de Dubowitz avalia a IG neonatal pela inspeção dos diversos sinais físicos e
características neurológicas que variam conforme a idade e a maturidade fetais (DUBOWITZ;
DUBOWITZ; GOLDBERG, 1970). Pode ser utilizado em bebês a termo e prematuros, durante o
período neonatal. O exame também leva em consideração os estados de consciência
(BRAZELTON, 1973) e começa com itens relacionados à habituação, tônus e movimentos,
seguido da avaliação de alguns reflexos e termina com a aplicação dos itens
neurocomportamentais. Cada item é registrado em 5 colunas de respostas, permitindo pequenas
alterações no desenho esquemático ou marcação parcial do texto, referente a cada item, para se
aproximar mais do exame do bebê. Não é essencial a aplicação de todos os itens do exame se as
condições do RN não permitirem, porém o seu uso sequencial é fundamental para mostrar a
evolução do mesmo. O exame demora em média 15 minutos.
Os critérios físicos que amadurecem com o avançar da idade fetal incluem firmeza
progressiva do pavilhão da orelha, volume crescente do tecido mamário, diminuição dos pelos finos
e imaturos de lanugem sobre o dorso e diminuição da opacidade da pele.
Capurro e colaboradores (1978) também utilizaram critérios somáticos para a determinação da
IG. Tais sinais são avaliados durante o primeiro dia de vida e lhes são atribuídos pontos. Um valor
cumulativo correlaciona-se com a IG e essa correlação geralmente é precisa, com margem de erro de 2
semanas.
Thomas e Dargassies (1952) sugeriram que os recém-nascidos (RN) têm um
comportamento neurológico semelhante para uma determinada idade gestacional, atingido o termo
in ou ex-útero. Para isso, utilizaram a técnica de exame idealizado por André-Thomas, avaliando
100 crianças prematuras, com idades gestacionais variando entre 28 e 37 semanas.
Determinaram as "etapas evolutivas das idades-chave", conforme as características maturativas
neurológicas.
15
O Método de New Ballard avalia a maturidade neuromuscular e a maturidade física. O
escore de Ballard (New Ballard Score) é utilizado frequentemente nos serviços de neonatologia
para avaliar a IG de bebês prematuros e de baixo peso. Esse teste consiste na observação de uma
série de características físicas e neurológicas a partir das quais é determinada uma pontuação
(BALLARD et al., 1991). É um método baseado na percepção do examinador, portanto é
subjetivo, podendo variar no mesmo bebê.
16
2.3 CRESCIMENTO DO BEBÊ PREMATURO
Os avanços crescentes em terapia intensiva neonatal vêm fazendo diminuir a mortalidade
de recém-nascidos prematuros (RNPTs), com peso de nascimento (PN) e IG progressivamente
menores, aumentando a preocupação de neonatologistas, pediatras e familiares com a qualidade
de vida dessas crianças, seu crescimento somático e seu desenvolvimento neuropsicomotor
(RUGOLO, 2005).
O período de crescimento intrauterino é de extrema importância, pois é quando se
observa a maior velocidade de crescimento do bebê. O crescimento em comprimento e em peso do
feto segue o mesmo padrão, embora o pico da velocidade de ganho ponderal seja atingido mais
posteriormente, em torno da 32ª semana (BOGIN, 1999).
O crescimento é um processo contínuo e complexo, resultante da interação de diversos
fatores, como genéticos, nutricionais, hormonais e ambientais. Diante dessa nova realidade de
sobrevida dos prematuros, é difícil prever como será o crescimento de um RNPT de muito
baixo peso. São crianças que podem apresentar muitas intercorrências clínicas, que aumentam o
gasto energético e as necessidades nutricionais e ainda enfrentam sérias restrições na oferta e/ou
no aproveitamento dos nutrientes. Nas crianças nascidas prematuras, a deficiência pôndero-
estatural observada nos primeiros meses de vida pode persistir por toda a infância, adolescência e
idade adulta (RUGOLO, 2005)
A dinâmica do crescimento dos recém-nascidos prematuros durante o período neonatal é
caracterizada pela perda de peso inicial, fisiológica, seguida da recuperação do peso ao nascimento.
A intensidade e duração desta fase são inversamente proporcionais à idade gestacional, ao peso ao
nascer e à gravidade das intercorrências clínicas (HALPERN et al., 1996).
Cardoso-Demartini e colaboradores (2011) descrevem o crescimento típico do RNPT,
ocorrendo em quatro fases, que variam em duração conforme IG, PN e duração da doença inicial. A
primeira fase, chamada de retardo do crescimento, ocorre logo ao nascer, com percentual de perda de
peso e duração inversamente proporcional à IG e ao PN. O peso mais baixo é encontrado entre o 4º e
o 7º dia de vida. Na segunda fase ou fase de transição, o RNPT para de perder peso e há um discreto
aumento do PC e do comprimento. O PN geralmente é recuperado entre o 8º e o 24º dia de vida A
terceira fase, de recuperação ou catch-up, caracteriza-se por um aumento rápido do peso,
comprimento e PC, com velocidade de crescimento acelerada, ultrapassando os valores estimados
17
nas curvas de crescimento intrauterino ou pós-natal. A recuperação ocorre primeiramente no PC, até
os 12 meses de vida, seguida pela recuperação do comprimento e, por ultimo, do peso. Oitenta por
cento dos prematuros atingem a normalidade nas curvas de referência para estatura e PC até os 3
anos de idade e 70% para o peso. Finalmente, na quarta fase, chamada de homeorrexe ou equilíbrio,
há velocidade de crescimento semelhante a das crianças saudáveis nascidas a termo.
É esperado que o crescimento nos recém-nascidos prematuros atinja velocidade máxima
em torno da 3a semana de vida e, depois disso, continue evoluindo, mas com velocidade
semelhante à da vida intrauterina (HALPERN et al., 1996). Esta dinâmica, entretanto, não lhes
permite atingir a composição corporal de um feto da mesma idade pós-concepcional e, por ocasião
da alta hospitalar, seus parâmetros antropométricos encontram-se aquém do percentil mínimo de
normalidade nas curvas de crescimento intrauterino. A recuperação do crescimento ocorre
primeiramente no perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e posteriormente pelo peso
(EHRENKRANZ et al., 2000).
É muito importante conceituar-se a idade corrigida (IC) ou idade pós-concepcional, que
representa o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade. A maioria dos
autores recomenda utilizar a IC na avaliação do crescimento e desenvolvimento de RNPT no
mínimo até os dois anos de idade, para não subestimá-los na comparação com a população
referência. A correção pela idade gestacional permite detectar mais precisamente um período
de crescimento compensatório, que geralmente ocorre próximo do termo, em prematuros de
diversas idades gestacionais (KOSINSKA, 2006).
Alguns fatores estão associados ao maior risco de déficit do crescimento do RNPT, dentre os
quais destacam-se a displasia broncopulmonar (VOHR; BELL; OH, 1982), a enterocolite necrosante
(CLARK; THOMAS; PEABODY, 2003) e o RN ser classificado como pequeno para a idade
gestacional (PIG) ao nascer (MONSET-COUCHARD; DE BETHMANN; RELIER, 2004).
As curvas de crescimento são recursos utilizados para avaliar o crescimento e o estado
nutricional das crianças. O padrão de crescimento representado nas curvas indica o crescimento
ideal para uma população saudável e pode ter caráter prescritivo. As curvas utilizadas para a
avaliação antropométrica de RNs de diferentes idades gestacionais são construídas a partir de
informações obtidas de crianças nascidas com diferentes idades gestacionais (curvas de
crescimento intrauterino) ou a partir de medidas fetais obtidas por meio de ultrassonografia,
também em diferentes idades gestacionais (curvas de crescimento fetal). Com os avanços no
atendimento de prematuros nas últimas décadas, o padrão de crescimento de crianças nascidas
18
prematuras também mudou. Por essa razão, as curvas construídas com medidas de crianças
nascidas após 1990 são as mais adequadas para uma boa avaliação.
As curvas de referência são construídas de duas formas: utilizando dados transversais ou
dados longitudinais. A utilização de dados transversais é mais fácil e envolve menos custos. As
curvas são elaboradas usando medidas aferidas uma única vez da população de um certo país,
região ou cidade. Com base nessas aferições, a distribuição dos valores médios e de
dispersão é determinada. Um exemplo é o segmento de 3 a 18 anos das curvas do National Center
for Health Statistics (NCHS). No método longitudinal, os dados são obtidos de um mesmo grupo
de pessoas, durante certo período, permitindo a construção de curvas de velocidade, que são o
melhor parâmetro para determinar se uma criança está crescendo adequadamente. Entretanto,
este método demanda um seguimento rigoroso e extenso da população em estudo. As curvas do
NCHS utilizaram dados longitudinais para elaboração do segmento até 3 anos (HAMILL et al.,
1979; ZEFERINO et al., 2003).
As curvas do NCHS, recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde a
década de 70 e utilizadas atualmente em cerca de 100 países, foram construídas a partir de uma
população de crianças americanas alimentadas predominantemente com fórmula láctea.
Lactentes saudáveis em aleitamento materno exclusivo podem apresentar mudança no canal de
crescimento para percentis inferiores nas curvas do NCHS em um período de transição dos 4
aos 6 meses de vida. Interpretações precipitadas desse fenômeno podem resultar em orientações
médicas inadequadas, como o início de alimentos complementares e até mesmo suspensão do
aleitamento materno (DE ONIS et al., 2006).
As novas curvas de crescimento da OMS, publicadas em abril de 2007, são resultado de
um estudo em vários países realizado entre 1997 e 2003 que combinou um seguimento
longitudinal do nascimento aos 24 meses com um estudo transversal de crianças de 18 a 71 meses.
A população-referência foi composta de 8440 lactentes amamentados exclusivamente no seio
materno, incluindo crianças das mais variadas etnias e culturas: Brasil, Gana, Índia, Noruega, Omã
e Estados Unidos (DE ONIS et al., 2006).
As curvas de classificação dos recém-nascidos em pequenos, adequados ou grandes para a
idade gestacional são denominadas curvas de crescimento intrauterino. Como são baseadas em
dados transversais, correlacionando o peso de nascimento com a idade gestacional de RNPT, a
termo e pós-termo, seriam melhor denominadas gráficos antropométricos neonatais. As
verdadeiras curvas de crescimento intrauterino são baseadas em dados ultrassonográficos
longitudinais (BERTINO et al., 2007).
19
Os gráficos antropométricos neonatais, utilizados para classificação nutricional ao
nascimento, têm auxiliado a identificar recém-nascidos de alto risco e, consequentemente, a
prevenir possíveis problemas clínicos de forma mais precoce (CARDOSO; FALCÃO, 2006).
Seu uso na monitorização do crescimento de prematuros até 40 semanas de IC, apesar de
frequente, é impróprio, particularmente por dois motivos: seus dados são transversais,
portanto inadequados para avaliação longitudinal do crescimento e incluem recém-nascidos pré-
termos, que podem não ser representativos dos fetos da mesma idade gestacional (BERTINO
et al., 2007).
A avaliação do crescimento pós-natal de prematuros não deve ser baseada
exclusivamente nos gráficos antropométricos neonatais de referência, uma vez que, após o
nascimento prematuro, adaptações necessárias à vida extrauterina e a resultante perda de peso
inicial, associadas ou não às morbidades neonatais, modificarão a taxa de crescimento
(CARDOSO; FALCÃO, 2006).
Curvas de crescimento de referência elaboradas a partir de lactentes a termo, como as do
NCHS e as da OMS, vêm sendo recomendadas para a monitorização do crescimento de RNPT
(AAP, 2004). Mesmo sendo realizada a correção pela prematuridade, não são curvas ideais para o
acompanhamento de prematuros, pois foram montadas a partir do acompanhamento de
lactentes a termo e saudáveis. De acordo com Sherry e colaboradores (2003), essas curvas podem
ser empregadas para comparar uma população de RNPT com uma população de lactentes a termo,
enquanto que curvas específicas são mais apropriadas se o objetivo é a comparação de duas ou
mais populações de prematuros.
As curvas de crescimento pós-natal específicas para RNPT levam em conta a perda de
peso na primeira semana de vida e consideram a menor velocidade de ganho ponderal
observada nas primeiras semanas de ambiente extrauterino, cada uma refletindo condições clínicas
e abordagens nutricionais diferentes (CARDOSO; FALCÃO, 2006).
Anchieta, Xavier e Colosimo (2004) publicaram curvas de crescimento de 340 RNPT até
12 semanas, incluindo recém-nascidos com peso de nascimento inferior a 2500 g. Foram
excluídos prematuros com infecções congênitas, malformações maiores, doenças neurológicas
graves, evolução clínica desfavorável, abuso de drogas pela mãe, início da nutrição enteral após a
primeira semana de vida, gemelares e óbito durante o estudo. Não foram detectadas diferenças na
evolução do ganho de peso, comprimento e perímetro cefálico de prematuros AIG e PIG. O
objetivo, nesse caso, seria uma curva prescritiva, sugerindo como RNPT devem crescer.
20
Xavier e colaboradores (1995) acompanharam 141 recém-nascidos prematuros com IG de
26 a 36 semanas ao nascer, adequados para a idade gestacional, do nascimento até 42 semanas de
IC, obtendo curvas a partir de medidas semanais de peso, estatura e perímetro cefálico.
Observaram que a curva de crescimento, após uma perda de peso inicial ou um crescimento lento
nas primeiras semanas, ganhou uma maior inclinação, ultrapassando as “curvas intrauterinas”.
A melhor maneira de avaliar o crescimento de prematuros ainda é algo discutível (Rugolo
et al, 2007). Recomenda-se a utilização de uma curva de referência que mais se aproxime da
população em estudo. O ideal é que cada região ou país possua a sua própria curva de referência
(CARDOSO; FALCÃO, 2006).
21
2.4 TESTE DE DENVER II
O desenvolvimento neurológico do neonato, prematuro ou a termo, segue uma sequência
previsível. Esta sequência permite gerar expectativas sobre o desenvolvimento do lactente em
várias idades gestacionais ou idades corrigidas. A avaliação do comportamento como reflexo de
uma função neurológica mais completa vem sendo incluída nas avaliações dos recém-nascidos,
possibilitando ao neonatologista estabelecer vários instrumentos para avaliação abrangente do
desenvolvimento (TECKLIN, 2002).
O atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) é definido como uma maior
demora em vários domínios do desenvolvimento, tanto na motricidade fina e/ou grosseira, na
linguagem, na cognição, nas competências sociais e pessoais e nas atividades da vida diária.
Quaisquer destes atrasos podem estar mais ou menos comprometidos e assim o ADNPM é uma
entidade heterogênea, não apenas na sua etiologia, mas também no seu perfil fenotípico
(FERREIRA, 2004).
Devido a evidências de maior frequência de distúrbios do desenvolvimento entre crianças
prematuras, é importante acompanhar o desenvolvimento dessas crianças durante os primeiros anos
de vida, de forma a detectar precocemente possíveis desvios e intervir para prevenir ou minimizar
sequelas. Programas de acompanhamento, geralmente implementados por equipes
interdisciplinares, consistem em avaliações periódicas em idades-chave, com uso de testes
específicos para detecção de desvio no desenvolvimento neuropsicomotor. A literatura internacional
nessa área é muito rica, havendo uma variedade de propostas tanto de programas de
acompanhamento, ou follow-up, como de instrumentos específicos para detecção precoce de distúrbios
do desenvolvimento (CAMPBELL et al., 1995).
O Teste de Denver-II teve sua versão original desenvolvida por Frankenburg e Dodds em
1967 na cidade do Colorado, EUA, e era chamado de Teste de Desenvolvimento de Denver
(TDD). O nome "Denver" se deve ao fato da localização onde foi elaborado. As dificuldades
apresentadas pelo TDD serviram de obstáculo para sua aplicação em pesquisas, o que levou a
uma nova normatização com a revisão de alguns itens e atualização das normas por idade,
resultando, assim, no Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver-II / Denver
Developmental Screening Test - DDST-II (FRANKENBURG et al., 1992).
De acordo com Halpern e colaboradores (2000), o teste de Denver é o instrumento mais
utilizado para triagem de população assintomática, pois permite fácil treinamento e rápida
22
administração. Foi desenvolvido por Frankenburg e Dodds em 1967 com o objetivo de direcionar o
cuidado dos adultos para as crianças com riscos e não de diagnosticar atrasos no desenvolvimento
(REZENDE; BETELI; SANTOS, 2005). Seu uso foi difundido em muitos países, sofrendo
adaptações que resultaram na revisão e repadronização do teste, acima mencionada.
Composto por 125 itens distribuídos na avaliação de quatro áreas distintas do
desenvolvimento neuropsicomotor: motricidade ampla, motricidade fina-adaptativa,
comportamento pessoal-social e linguagem (REZENDE; BETELI; SANTOS, 2005).
Na área pessoal-social, que contem 25 itens, são avaliados aspectos da socialização da
criança dentro e fora do ambiente familiar; na área referente à motricidade fina, com 29 itens, são
verificados tópicos como coordenação olho/mão e manipulação de pequenos objetos; quanto à área
da linguagem, com 39 itens, é avaliada a produção de som, bem como a capacidade de reconhecer,
entender e usar a linguagem; na avaliação da motricidade ampla, com 32 itens, é considerado o
controle motor corporal, além de atividades como sentar, caminhar, pular e os demais movimentos
realizados pela musculatura ampla (HALPERN et al., 2000).
Esses itens são registrados através da observação direta da criança e, para alguns deles,
solicita-se que a mãe informe se o filho realiza ou não determinada tarefa (PILZ; SCHERMANN,
2007).
O teste pode ser aplicado por vários profissionais da saúde, em crianças de 0 a 6 anos,
classificando-o dicotomicamente em risco ou normal.
O teste Denver II apresenta satisfatórios índices de validade e confiabilidade (0,99 Inter
observador e 0,9 em teste/reteste) e, por isso, é amplamente utilizado tanto em pesquisas quanto na
prática clínica (HALPERN et al., 2000). A validação do Denver II fundamenta-se em sua
padronização e não em sua correlação com outros testes, uma vez que todos os outros testes são
constituídos de modos ligeiramente diferentes, como afirma Brenneman (2002).
A padronização do teste de Denver na população brasileira foi realizada por Drachler,
Marshall e Carvalho-Leite (2007), em um estudo em Porto Alegre (Rio Grande do Sul). Os autores
avaliaram 3.389 crianças menores de cinco anos, permitindo, assim, o ajuste do teste de
desenvolvimento de Denver II ao contexto cultural brasileiro.
O teste Denver II, mesmo com as mudanças e adaptações desde a primeira versão,
apresenta algumas limitações: oferece resultados com pouco valor prognóstico, parece insuficiente
para avaliar mudanças qualitativas ao longo do tempo e detectar precocemente alterações
psicomotoras sutis (SANTOS; ARAÚJO; PORTO, 2008; BRENNEMAN, 2002). Apesar disso,
segundo levantamento bibliográfico realizado por Santos, Araújo e Porto (2008), com dados dos
23
últimos 25 anos, onde foram analisados 174 artigos científicos, continua sendo um dos mais
utilizados em nosso país para triagem de anormalidades e acompanhamento do desenvolvimento,
principalmente pela sua aplicação ser relativamente rápida e pela sensibilidade elevada, maior
atributo de um teste de triagem indicado na avaliação de grande número de criança (GLASCOE,
1992).
24
2.5 MÉTODO CANGURU
2.5.1 HISTÓRICO E DEFINIÇÃO
O Método Canguru (MC), também conhecido como “Cuidado Mãe Canguru” ou
“Contato Pele a Pele”, tem sido proposto como uma alternativa ao cuidado neonatal
convencional para bebês de baixo peso ao nascer.
Foi idealizado e implantado de forma pioneira por Edgar Rey Sanabria e Hector
Martinez em 1978, no Instituto Materno-Infantil de Bogotá, Colômbia, e denominado “Mãe
Canguru” devido à maneira pela qual as mães carregavam seus bebês após o nascimento, de forma
semelhante aos marsupiais. A ideia de que a própria mãe pudesse ser a fonte de calor para seu
bebê prematuro surgiu naquele país, devido à escassez de incubadoras (WHITELAW, 1985).
O MC era destinado a dar alta precoce para recém-nascidos de baixo peso (RNBP) frente a
uma situação crítica de falta de equipamentos adequados, infecções cruzadas, ausência de
recursos tecnológicos, desmame precoce, altas taxas de mortalidade neonatal e abandono materno.
Essa iniciativa contou com o apoio do Fundo das Nações Unidas para a Infância -
UNICEF, o qual divulgou amplamente seus resultados, especialmente no tocante à redução da
mortalidade, aos benefícios psicológicos e ao baixo custo (WHITELAW, 1985).
Benefícios já alcançados pelas propostas de humanização têm sido reconhecidos pela
sociedade científica e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, há necessidade de
tornar a assistência humanizada acessível à população e, para isso, são imprescindíveis iniciativas
assistenciais e ação política específica (VENÂNCIO; PAIVA, 2003).
No Brasil, a partir do final da década de 1990, esta preocupação traduziu-se na "Atenção
Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso - Método Canguru" (AHRNBP-MC) elaborada
e implementada pelo Ministério da Saúde (MS), através de normas, protocolos e de um amplo
processo de capacitação nas diferentes regiões do país.
O Ministério da Saúde, no dia 2 de março de 2000, publicou a Portaria número 072 que
inclui o MC na Tabela do Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
(SIH/SUS) e no mesmo ano, na data de 5 de julho, a Portaria número 693 estabelece a Norma
de Orientação para a Implantação do Projeto Mãe- Canguru (BRASIL, 2011).
A AHRNBP-MC se caracteriza principalmente pela mudança na forma do cuidado
neonatal baseada em quatro fundamentos básicos, que são o acolhimento do bebê e sua família,
25
o respeito às singularidades (cuidado individualizado), a promoção do contato pele a pele o
mais precoce possível e o envolvimento da mãe nos cuidados com o bebê (BRASIL, 2011).
O método brasileiro caracteriza-se pelo desenvolvimento em três etapas, interligadas,
onde o sucesso de uma etapa depende do adequado trabalho realizado na etapa anterior. Na
primeira etapa, após a identificação da gestante com risco de ter um bebê de baixo peso, na
maternidade ou no serviço de atenção básica, a mesma recebe orientações específicas sobre
os cuidados a serem tomados. No caso do recém-nascido necessitar permanecer na unidade de
terapia intensiva neonatal e/ou de cuidados intermediários, especial atenção é dada para estimular a
entrada dos pais na unidade, orientar sobre as condições clínicas da criança, oferecer suporte e
estímulo para o contato pele a pele com o bebê. É trabalhado também o estímulo à lactação e
à participação dos familiares nos cuidados com a criança. A segunda etapa prevê o bebê em
situação clínica estável, sua mãe segura e orientada nos cuidados com seu filho, na enfermaria
de alojamento conjunto, mantendo a posição canguru - manter o RN, ligeiramente vestido, em
decúbito prono, na posição vertical, contra o peito de um adulto - pelo período que ambos (mãe e
bebê) acharem seguro e conveniente. A terceira etapa baseia-se no acompanhamento
ambulatorial após a alta, com orientação e acompanhamentos especializados (OLIVEIRA;
JOAQUIM, 2002). Em Sergipe, o MC foi implantado na Maternidade Hildete Falcão Batista, em
2004, tendo atendido 141 crianças naquele ano. Dados de 2011 mostram 407 RNBP assistidas pelo
MC (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2012).
Em resumo, o MC aplicado no Brasil é descrito como um programa de intervenção
complexo e abrangente, que leva em consideração o desenvolvimento global do bebê e o meio em
que ele está inserido, e tem como objetivo a humanização da assistência ao RNBP, não a
substituição da tecnologia na UTIN (BRASIL, 2011).
26
2.5.2 BENEFÍCIOS DO MÉTODO CANGURU
Os três pilares que sustentam este novo paradigma de assistência perinatal são: amor,
calor e aleitamento. A perda de calor é um dos principais problemas do prematuro, por possuir, em
geral um tecido subcutâneo em desenvolvimento e o sistema nervoso central em fase de
maturação e remodelamento, não conseguindo, assim, regular a própria temperatura. O
aleitamento é importante tanto para o bebê quanto para a mãe. O leite tem elementos
característicos para nutrir e proteger o bebê e o aleitamento materno contribui para o
estabelecimento de um vínculo de amor e confiança entre mãe e filho. O amor estimula o bebê,
transmite segurança, garantindo-lhe apoio e equilíbrio emocional, que são fatores essenciais para
seu bom desenvolvimento (KARST, 2004).
Os benefícios do MC incluem redução da morbidade e do período de internação dos
bebês e melhoria na incidência e duração da amamentação e no senso de competência dos pais
(CATTANEO et al., 1998).
Numa revisão sistemática publicada pela Cochrane, que incluiu trabalhos randomizados e
controlados, Conde-Agudelo, Dias-Rosselo e Belizan (2007) registraram que o MC reduz a
morbidade neonatal sem evidenciarem efeitos prejudiciais. Os autores não encontraram
diferenças, em relação a um grupo controle, na mortalidade neonatal avaliada desde o momento
da inclusão nos estudos revisados até a idade gestacional corrigida de 41 semanas.
Verificaram que esse método reduz o risco de infecção nosocomial e que episódios de
hipotermia e hipertermia foram significativamente mais frequentes no grupo controle. Houve
maior ganho de peso diário nos neonatos assistidos pelo MC até o momento da alta, mas não foram
observadas diferenças de peso, comprimento e perímetro cefálico com o grupo controle na idade
pós concepcional de 41 semanas. Também não se registraram diferenças no desenvolvimento
neuropsicomotor.
Em 2011, em nova revisão sistemática realizada pelos mesmos autores, recomendam o
uso do MC em RNBP estáveis, com base em evidências científicas suficientes (CONDE-
AGUDELO; DIAS-ROSSELLO; BELIZAN, 2011).
Em uma pesquisa envolvendo 488 mães de bebês prematuros, Tessier e colaboradores
(1998) observaram que aquelas que realizaram o MC se sentiram mais competentes e apresentaram
melhor percepção das competências do bebê. Além disso, apresentaram menos sentimentos de
estresse mesmo quando a estadia hospitalar foi prolongada. Vantagens como melhor relação com o
27
bebê e com a equipe, melhor aceitação dos cuidados recebidos pelo bebê na UTI e maior segurança
nos cuidados foram sentimentos também relatados por pais que participaram de um Programa
Canguru descrito por Rapisardi e colaboradores (1989). O relato desses sentimentos subjetivos
pode ser entendido como sinais indiretos de formação de vínculo afetivo favorecido pelo MC e
poderiam ser indicadores positivos para uma maior participação dos pais nos cuidados e na
estimulação dos bebês, permitindo a eles uma atenção mais continente e mais individualizada
(LESTER; TRONICK, 1990).
A adoção do método estimula a formação dos laços afetivos; favorece a produção do
leite materno, beneficiando assim a lactação e a amamentação; ajuda no desenvolvimento físico
e emocional do bebê; reduz o estresse e o choro do RN; estabiliza os batimentos cardíacos, a
oxigenação e a temperatura do corpo do bebê; possibilita lembrar o som do coração materno,
da voz da mãe, o que transmite calma e serenidade; desenvolve, no bebê, sentimentos de
segurança e tranquilidade; diminui riscos de infecção cruzada e hospitalar; reduz o número de
abandono desses bebês e contribui para o apego entre mãe e filho (BRASIL, 2011).
Segundo Browne (2004), mesmo os menores recém-nascidos, que ainda precisam de
suporte de ventilação mecânica, podem obter vantagens dessa prática, inclusive indiretas, através
da redução do estresse da mãe, melhores resultados com a amamentação e mais chance de
intensificar a vinculação afetiva. Concordando com esse conceito, Ludington-Hoe et al. (2003)
implantaram protocolo de aplicação desse método em recém-nascidos intubados, sem notar
intercorrências ou riscos.
Klaus e Kennell (2004) ressaltaram que o contato pele a pele precoce com a mãe influencia
a maturação psicológica, emocional e cognitiva de bebês prematuros, sugerindo que o método
Mãe-Canguru seja amplamente usado, principalmente no período crítico entre 31 e 34 semanas de
idade gestacional.
A estabilidade fisiológica proporcionada pela posição Canguru e pelo contato pele a pele
revela-se através dos sinais vitais, conforme relatam Almeida, Almeida e Forti (2007), que
registraram normotermia, melhora da saturação periférica de oxigênio e da oxigenação tecidual,
além de maior grau de conforto respiratório nos neonatos.
Mesmo em prematuros em ventilação mecânica, quando estáveis, a aplicação do MC
parece ser segura, mantendo os sinais vitais dentro dos limites da normalidade, favorecendo a
ligação entre mãe e bebê (AZEVEDO; XAVIER; GONTIJO, 2011).
Deve-se permitir a visita dos pais ao RN assim que possível, pois a visualização e o
contato cooperam para o vínculo. Na primeira visita dos pais, deve-se realizar todas as
28
orientações em relação ao seu filho e aos equipamentos que poderão estar conectados à
criança e à importância dos cuidados intensivos. As rotinas da unidade devem ser passadas aos
poucos aos pais, já que, no primeiro momento, os pais ainda estão atônitos, sem condições de
captar todas as orientações (TAMEZ; SILVA, 2002).
O processo de internação hospitalar gera na criança e em seus pais um processo de
separação, acarretando uma dificuldade no estabelecimento do vínculo entre os pais e o bebê. A
hospitalização é relacionada com a dor e a cura, o que faz da instituição um local de
experiências dolorosas. A participação dos pais na recuperação do bebê é de fundamental
importância, diminuindo o tempo de internação do RN na UTIN (FERNANDES; ANDRAUS;
MUNARI, 2006).
White-Traut e colaboradores (2002) observaram que recém-nascidos que receberam
estimulação vestibular, auditiva, visual e táctil modulada tiveram uma transição mais rápida para
a alimentação plena por sucção e estados comportamentais significativamente melhores que os
neonatos do grupo controle.
Deve-se salientar que não são somente os fatores biológicos que influenciam o
desenvolvimento neuropsicossocial. É necessário ressaltar, também, a ação de fatores de outra
natureza tanto nos eventos precoces, ocorridos no período neonatal, como no desenvolvimento
futuro. Foi evidenciado que a interação entre os pais e a criança influencia positivamente os
resultados comportamentais, psicológicos e sociais (SARKADI et al, 2008).
No neonato, especialmente no prematuro, a fisiologia e a psicologia estão imbricadas de tal
forma que são inseparáveis, sendo uma o reflexo da outra. As condições fisiológicas dos
subsistemas, autônomo, motor e de organização de estados de consciência influenciam a
capacidade de autorregulação (ALS, 1986).
Em modelos animais, o contato físico com a mãe assegura bem-estar ao filhote. Ao
contrário, a privação materna produz efeitos deletérios, como a falha na síntese da enzima
ornitina descarboxilase, por exemplo, que tem ação sobre o crescimento e o desenvolvimento
celular e cuja produção depende da estimulação táctil da cria pela mãe (KUHN; SCHANBERG,
1998).
É muito importante o cuidado materno como regulador crítico da fisiologia e do
desenvolvimento do filho. A separação precoce entre o bebê e sua mãe imposta pelo cuidado
intensivo neonatal, com permanências prolongadas das crianças nas unidades neonatais, gera
alterações comportamentais e psicológicas das mais variadas intensidades (GOMES-PEDRO,
1984).
29
Os efeitos benéficos da interação mãe e filho, que fundamentam a prática do alojamento
conjunto em maternidades e o acompanhamento da mãe em internações hospitalares pediátricas,
deveriam ganhar mais realce quando se trata de neonatos prematuros, pois o psiquismo emergente
do recém-nascido de qualquer faixa de peso ancora-se nas sensações corporais e na interação
(BOWLBY, 2002).
Bowlby (1989) defende que as crianças têm uma propensão natural para o contato físico e
que por meio da sucção ao seio, o bebê suga o objeto primário. Quer dizer, interagindo com a
mãe, ele a discrimina através de suas percepções: olha longamente para ela e se sente olhado, ouve-
lhe a voz e vocaliza, numa relação permeada de trocas, em que o bebê e a mãe aprendem a se
relacionar, numa gradativa construção de conhecimento um do outro.
A função estruturante, integradora, organizadora do cuidado materno, que funciona como o
principal provedor de crescimento e desenvolvimento, tem tal magnitude para a qualidade da
sobrevivência que Gomes (2001), estudando as especificidades do vínculo afetivo na evolução do
prematuro, considera o encontro com a mãe como a primeira e maior urgência na vida dessas
crianças.
A falta da mãe, nessas circunstâncias, pode resultar em isolamento e
institucionalização e ter repercussões nocivas sobre a evolução precoce do bebê prematuro,
comprometendo seu crescimento e desenvolvimento. De acordo com Mathelin (1999), o recém-
nascido humano é um ser relacional que, independentemente de sua idade gestacional, necessita de
comunicação com outro ser humano, pois é dessa comunicação que o psiquismo é nutrido.
A prematuridade interfere na relação mãe-bebê. Como enfatizam Macêdo e Barros (2002),
o fortalecimento do vínculo depende da interação inicial entre mãe e filho. Assim, os serviços de
neonatologia, para assistir com adequação às crianças nascidas antes do termo da gestação,
conforme lembram Ludington-Hoe, Cong e Hashemi (2002), devem valorizar a atenção
humanizada tanto quanto a alta tecnologia, criando oportunidades para a continuidade da
relação entre mãe e filho.
As circunstâncias do nascimento de um bebê prematuro põem em risco o processo de
vinculação. Quer dizer, tais condições podem levar tanto o bebê como a mãe a não estarem
prontos para figurar na interface em que se articula tal processo. Essa interface nada mais é que
a interação entre a mãe e o bebê, entendida do modo descrito por Piccinini e colaboradores
(2001), como uma via bidirecional, de ação recíproca entre a mãe e o bebê, dependente dos
sinais emitidos lado a lado.
30
Essa proximidade física permeada por uma linguagem que flui entre os dois pode
encontrar-se dificultada se o bebê não conseguir emitir sinais aos quais a mãe seja sensível ou se
não puder perceber os efeitos de suas iniciativas sobre a mãe, sendo, portanto, imprescindível,
também, a capacidade materna de captar os sinais do bebê e de responder a eles, promovendo as
trocas afetivas (BOWLBY, 1990).
A busca por um estado nutricional adequado para esses bebês é outro desafio. Até meados
da década de oitenta, havia muitas dúvidas sobre as necessidades nutricionais de recém-
nascidos prematuros e a melhor forma de supri-las. Não se cogitava em nutrir tais crianças
com leite materno exclusivo (ZIEGLER, 1991). O aumento da sobrevivência de recém-
nascidos de muito baixo peso alimentados com leite humano e a descoberta de que a composição
do leite da mãe do prematuro varia, no primeiro mês, conforme o grau de prematuridade,
conferiram importância ao leite materno como fonte rica de nutrientes para o prematuro
(HIBBERD; BROOKE; CARTER, 1982).
A partir de inúmeras evidências, o leite da própria mãe foi eleito como o alimento ideal
para o RNPT. Sabe-se que seu uso evita infecções e deficiências nutricionais no período neonatal
(LUCAS, 1997); atende às diferentes necessidades do prematuro (NEU; VALENTINE; MEETZE,
1990); reduz em seis vezes o risco de desenvolver enterocolite necrosante (LUCAS et al., 1990)
e em 2,3 vezes a incidência de retinopatia da prematuridade (HYLANDER; STROBINO;
DHANIREDDY, 1995); aumenta em 8,3 pontos o quociente de inteligência de prematuros
medido aos 7-8 anos de idade (LUCAS et al., 1992); desempenha papel especial, segundo Lucas
(1993), na orientação que será dada ao desenvolvimento, nas primeiras fases da vida; contém, de
acordo com Uauy e Andraca (1995), os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
necessários ao desenvolvimento normal do cérebro e da retina, em quantidades adequadas;
imprime maior velocidade de crescimento em prematuros (SCHANLER, 1995); exibe
concentrações significativas de eritropoietina que, além de estimular a eritropoiese, influencia o
desenvolvimento neuronal, a maturação do intestino e a imunidade da criança (SEMBA; JUUL,
2002) e, ainda, tem ação antioxidante, diminuindo o risco de paralisia cerebral, já que há um
elo comum entre paralisia cerebral e peroxidação lipídica (CRAWFORD et al, 1976).
Estudos realizados em serviços que praticam o MC mostraram que mães que realizam o
contato pele a pele com seu bebê prematuro apresentam um volume diário de produção de leite
significativamente maior quando comparadas com um grupo controle. Além disso, observam que o
abandono da lactação foi mais frequente entre as mães que não fizeram uso do método
(AFFONSO; WAHLBERG; PERSSON, 1989).
31
Em um estudo randomizado controlado com 71 bebês prematuros com peso de nascimento
inferior a 1.500 g, Whitelaw e colaboradores (1988), na Suécia, constataram que, na sexta semana
de vida, os bebês que realizaram o MC apresentaram uma frequência de aleitamento materno duas
vezes maior que os do grupo controle (55 versus 28%). Ramanathan e colaboradores (2001), em
Nova Déli, Índia, encontraram resultados semelhantes em um estudo com 28 bebês prematuros, no
qual a frequência de aleitamento na sexta semana de vida foi de 85,7% para os bebês submetidos
ao MC contra 42,8% para os controles. Charpak e colaboradores, em duas pesquisas realizadas na
Colômbia, uma em 1994 e outra em 2001, também verificaram maiores frequências de aleitamento
materno com 1, 6 e 12 meses de vida nos bebês que realizaram o MC quando comparados aos
controles. No Brasil, Lima, Quintero-Romero e Cattaneo (2000) e Silva (2003) encontraram
resultados parecidos nos indicadores de aleitamento materno. Aos 6 meses de vida, as frequências
de aleitamento materno em seus estudos foram, respectivamente, de 63 e 60,3% nos bebês que
participaram do MC.
É evidente a necessidade de se promover a amamentação nas unidades neonatais, pois,
como afirma Heird (2007), as fórmulas para prematuros não alcançam os benefícios da
amamentação, apesar da incrementação que vêm recebendo, com adições e alterações feitas para
imitar a composição do leite humano. Assim, todos os esforços para estabelecer a
amamentação e prolongar sua duração nessa população são essenciais.
As técnicas de apoio à amamentação são fundamentais para recém-nascidos prematuros,
pois além das limitações ocasionadas pela postura hipotônica e pela imaturidade da função
motora oral que se verificam nesses bebês, o demorado suporte respiratório e o retardo de início da
alimentação pela boca, como repararam Hawdon e colaboradores (2000), geram
desorganização e, até, disfunção alimentar que se traduz como vômitos e engasgos, que
dificultam o aporte nutricional adequado e, consequentemente, o crescimento.
Outro aspecto essencial é a compreensão dos estados psicológicos maternos e seu efeito
sobre a lactação. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) recomenda atenção especial por parte
dos profissionais que atuam na assistência perinatal para os aspectos emocionais da gravidez, do
parto e do puerpério, fortalecendo a ideia de que esse período é um tempo de grandes
transformações psíquicas, permeado de medos, ansiedades e alterações relacionadas aos vínculos
afetivos.
32
2.5.3 EXPERIÊNCIAS NO BRASIL E NO MUNDO
De 1979 a 1986, o Instituto Materno-Infantil de Bogotá atendeu a 1.654 prematuros com
peso inferior a 2.000 g, dentro do Programa Mãe-Canguru. Desse total, 65 prematuros receberam
alta do hospital durante os primeiros três dias de vida e 87% (cerca de 1.440 crianças), durante os
primeiros 14 dias de vida. O aumento do peso no primeiro ano superou 4,5 vezes o peso do
nascimento (a média normal de aumento de peso é de 3,5 a 4,5 vezes). O aumento da altura no
primeiro ano de vida foi, em média, de 28 cm (a média normal de aumento da altura no primeiro
ano é de cerca de 25 cm). E, muito importante: o perímetro cefálico cresceu em média 14,5 cm
no primeiro ano (a média normal de crescimento do perímetro cefálico no primeiro ano é de
cerca de 12 cm). (WHITELAW, 1985).
A UNICEF foi a grande avalista internacional do MC no seu início, apoiando a
implantação desta tecnologia na Colômbia e em outros países. Atualmente, o programa vem se
desenvolvendo em todo o mundo, adaptado às necessidades médicas, sociais e até mesmo culturais
de cada país. As formas de se aplicar o MC podem ser classificadas em três grandes modalidades,
de acordo com o desenvolvimento socioeconômico do país (CHARPAK; CALUME; HAMEL,
1999). As 3 formas descritas pelos autores são:
como alternativa parcial ou complementar à incubadora – praticado
principalmente na Colômbia, Bolívia, Equador, Guatemala, Peru,
Moçambique, Argentina, Nicarágua e em algumas regiões do Brasil;
como substituto total das incubadoras – praticado no Zimbábue e em
outros países africanos;
como um processo de estreitamento do vínculo afetivo mãe-bebê nos
serviços de neonatologia - praticado na Grã-Bretanha, Alemanha,
Dinamarca, Suécia, Canadá, França, África do Sul e Brasil.
No Brasil, enfatizam Lamy e colaboradores (2005), o MC vem sendo aplicado, sob a
coordenação do Ministério da Saúde, como uma estratégia para humanizar a atenção ao recém-
nascido de baixo peso. Tal estratégia supera o conhecimento técnico específico, ampliando os
horizontes da neonatologia. A preocupação com a subjetividade e com as referências culturais
passaram a ser incluídas, superando as clássicas fragmentações entre mente/corpo e entre as ações
33
fundamentadas no conhecimento científico e tecnológico e aquelas que têm por base a
humanização. Tais ações não são excludentes entre si.
A Norma do Ministério propõe a aplicação do método em três etapas, iniciando nas
unidades neonatais (unidades de terapia intensiva neonatal – UTIN, e unidades de cuidados
intermediários), passando às unidades canguru (ou alojamento conjunto canguru) e, após a alta
hospitalar, nos ambulatórios de seguimento (canguru domiciliar). Na primeira etapa, preconiza-se
acesso precoce e livre dos pais à UTIN, estímulo à amamentação e participação da mãe nos
cuidados do bebê, bem como início do contato pele a pele logo que as condições clínicas do bebê
permitam. Na segunda etapa, mãe e bebê permanecem em enfermaria conjunta e a posição canguru
deve ser realizada pelo maior tempo possível. Os critérios para a permanência nessa enfermaria são
disponibilidade materna, capacidade materna de reconhecer as situações de risco do RN e
habilidade para a colocação da criança em posição canguru. Além disso, os bebês devem ter
alcançado estabilidade clínica, nutrição enteral plena, peso mínimo de 1.250 g e ganho de peso
diário maior que 15 g. Para a alta hospitalar, com transferência para a terceira etapa, os requisitos
são: segurança materna quanto aos cuidados do bebê; motivação e compromisso para a realização
do método por 24 horas/dia; garantia de retorno à unidade de saúde de maneira frequente; peso
mínimo de 1.500 g; criança com sucção exclusiva ao seio; ganho de peso adequado nos 3 dias que
antecedem a alta hospitalar; e condição de recorrer à unidade hospitalar de origem a qualquer
momento enquanto estiver na terceira etapa, que se encerra, em geral, quando o peso do bebê
atinge 2.500 g (BRASIL, 2011).
Na revisão feita por Cardoso e Falcão (2006) sobre o MC foram constatadas reduções de
morbidade, custos e tempo de internação hospitalar; mais humanização da assistência e
favorecimento do aleitamento materno, apontando os autores para a necessidade de estudos
controlados sobre a efetividade e as vantagens desse método em relação ao cuidado
tecnológico tradicional.
Alguns fatores geram uma resistência à implantação do MC no Brasil. São eles: a
ignorância sobre as vantagens e o impacto do método, a falta de acesso à literatura científica sobre
o tema, o desconhecimento de algumas autoridades sanitárias, a falta de oficialização do método
na Política Nacional de Saúde, o pouco preparo, desmotivação, resistência e receio dos
profissionais de saúde, o corporativismo de alguns neonatologistas e intensivistas neonatais, a forte
organização do complexo médico-industrial: UTIs neonatais, equipamentos, drogas, fórmulas
infantis especiais e aditivos (fortificantes) de leite humano, as precárias condições das
maternidades, especialmente as da rede pública, a pouca difusão das normas nacionais e critérios
34
consensuais, a crença de que o programa destina-se a pessoas carentes e é principalmente uma
alternativa para serviços de assistência médica com poucos recursos e o preconceito em relação
ao programa ter surgido na Colômbia, país sem grande tradição em pesquisa médica
(CARVALHO; PROCHNIK, 2001).
Colameo e Rea (2006) analisaram a implantação do MC em 28 diferentes hospitais
públicos do Estado de São Paulo e relataram uma resistência dos profissionais de saúde dirigida à
participação da família, fator a que atribuem o caráter intra-hospitalar do método no Brasil,
diferentemente da Colômbia, onde o método é praticado em ambiente domiciliar. Sugerem,
também, que o sucesso da implantação do MC depende do treinamento dos profissionais de saúde
e das facilidades e cortesias que o hospital oferece às mães para sua permanência. Além disso, as
normas estaduais de implantação, como as ministeriais, não preveem recursos para o seguimento,
monitorização e avaliação do programa.
Gontijo e colaboradores (2010), avaliando 176 hospitais maternidades brasileiras
capacitadas pelo Ministério da Saúde entre 2000 e 2003, evidenciaram que apenas 47,3% delas
implantaram as três etapas do método.
É importante ressaltar que, tanto no Brasil como nos países desenvolvidos, o MC tem sido
proposto como alternativa à assistência neonatal convencional para RN's de baixo peso e não para
substituir a tecnologia hoje utilizada nas unidades neonatais.
Véras e Traverso-Yépez (2011), analisando a prática do MC em uma maternidade
brasileira, afirmam que tal política não valoriza os aspectos sociais, culturais e ambientais
envolvidos na maternagem, despertando a necessidade de discussão sobre esse aspecto.
Apesar disso, a maioria das pesquisas realizadas até o momento evidenciam que o MC,
além das vantagens clínicas para o bebê, é uma prática segura e prazerosa para mães e familiares,
propiciando, ainda, vantagens sociais e psicoafetivas que se encontram no imaginário da
institucionalização do método e na experiência das mães quando corretamente acompanhadas.
Essas constatações exigem estudos que possam fundamentar e construir evidências científicas
suficientes sobre o impacto desta abordagem de assistência em indicadores de evolução neonatal.
35
3 OBJETIVOS
GERAL
Avaliar a evolução clínica de recém-nascidos prematuros assistidos pelo Método
Canguru, do nascimento aos seis meses de idade.
ESPECÍFICOS
Analisar a evolução intra-hospitalar dessas crianças no que se refere a indicadores
nutricionais e presença de morbidades.
Identificar fatores perinatais e neonatais associados à maior permanência hospitalar
e ao desenvolvimento alterado aos seis meses de idade.
Avaliar a evolução ponderal e frequência de aleitamento materno, do nascimento
aos seis meses de idade.
.
36
4 MÉTODO
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo tipo coorte, observacional, prospectivo.
4.2 Local do estudo
A pesquisa foi realizada na Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (MNSL), que é uma
maternidade pública localizada em Aracaju/SE - região nordeste do Brasil, funcionando como
centro de referência para gestantes e recém-nascidos de alto risco do estado de Sergipe, atendendo
também parturientes provenientes de municípios da Bahia e de Alagoas. Nessa unidade, em 2011,
aconteceram 4.446, resultando em 31,2% de RNs com baixo peso e aproximadamente 8% pesando
menos de 1500g ao nascer.
O serviço dispõe de 36 leitos de UTIN, 25 leitos de Unidade de Cuidados Intermediários, 14
leitos de Enfermaria Canguru e 35 leitos de Alojamento Conjunto, com taxas de ocupação média
anual de 121%. O local de estudo dispõe de número de leitos de Enfermaria Canguru que atende à
demanda do serviço, o que permite que todas as mães que optarem por participar do Método
Canguru tenham a oportunidade de fazê-lo.
4.3 População de estudo
Foram considerados potencialmente elegíveis todos os RNs prematuros com peso de
nascimento menor ou igual a 1.750 g, nascidos entre 01 de julho de 2011 e 31 de janeiro de 2012,
na Maternidade Nossa Senhora de Lourdes.
4.4 Critérios de inclusão
Foram incluídos os RNs com estabilidade hemodinâmica, sem necessidade de qualquer
suporte ventilatório, recebendo dieta enteral plena, com peso mínimo de 1.250 g e ganho ponderal
diário ≥ 15 g, cujas mães, após explanação sobre os benefícios e exigências do Método Canguru,
desejaram participar do mesmo.
37
4.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos os RNs com malformações congênitas graves.
4.6 Coleta de dados
Os dados obtidos a partir da análise do prontuário das díades em estudo (mãe/recém-
nascido), de entrevista com as mães e de exame físico do RN, realizado sempre pela pesquisadora,
foram usados para preencher um formulário (APÊNDICE A).
4.7 Variáveis em estudo
Foram estudadas as seguintes variáveis:
Sobre as características maternas:
a. Idade
b. Exercício de profissão
c. Anos de escolaridade
d. Mora com companheiro
e. Procedência
f. Renda familiar, em salários mínimos
g. Número de filhos vivos
h. Número de abortos
Sobre o pré-natal, parto e nascimento:
a. Número de consultas pré-natais
b. Intercorrências pré-natais
- Hipertensão
- Diabetes
- Infecção do trato urinário
- Rotura prematura de membranas
- Tabagismo
c. Uso de corticóide antenatal
38
d. Tipo de parto
e. Sexo do RN
f. Peso de nascimento
g. Idade gestacional ao nascer – estabelecida pelo exame físico do prematuro,
utilizando o método de New Ballard (BALLARD et al., 1991), sempre por um único examinador
h. Classificação de adequação ponderal, de acordo com as curvas de Alexander e
colaboradores (1996).
i. Estatura ao nascer
j. Perímetro cefálico ao nascer
k. Apgar no primeiro minuto
l. Apgar no quinto minuto
m. Apgar no décimo minuto
n. Reanimação em sala de parto
- uso de oxigênio inalatório
- uso de ventilação com pressão positiva com balão e máscara
- necessidade de intubação
- necessidade de massagem cardíaca
- necessidade de drogas
Sobre o suporte em unidade de terapia intensiva neonatal:
a. Uso de surfactante
b. Número de doses de surfactante
c. Tempo de vida, em minutos, quando administrada a primeira dose de surfactante
d. Suporte respiratório
- número de dias em ventilação mecânica
- número de dias em Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) nasal
- número de dias de oxigenoterapia, incluindo qualquer suporte ventilatório
e. Uso de cateter umbilical
f. Uso de cateter venoso central por dissecção
g. Uso de cateter venoso central por PICC
h. Uso de fototerapia
i. Uso de drogas vasoativas
j. Uso de hemoderivados
39
k. Antibioticoterapia de primeira linha (ampicilina e gentamicina)
l. Antibioticoterapia de segunda linha (oxacilina e amicacina)
m. Antibioticoterapia de terceira linha em diante (cefalosporina de terceira ou quarta
geração, vancomicina, carbapenemico)
n. Antifúngico
Sobre intercorrências na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). As patologias
foram consideradas de acordo com diagnóstico constante no prontuário hospitalar:
a. Hipotermia
b. Hipoglicemia
c. Convulsão
d. Hiperbilirrubinemia
e. Apneia
f. Pneumotórax
g. Pneumonia
h. Sepse precoce
i. Sepse tardia
j. Meningite
k. Conjuntivite
l. Hemorragia pulmonar
m. Hipertensão pulmonar
n. Policitemia
o. Enterocolite necrotizante
- cirurgia por enterocolite necrotizante
p. Persistência do canal arterial (PCA)
-cirurgia para correção de PCA
q. Retinopatia da prematuridade (ROP)
- realização de exame oftalmológico
- grau de retinopatia (Committee for the Classification of Retinopathy of
Prematurity, 1987)
- cirurgia para tratamento de ROP
r. Hemorragia perintraventricular
- realização de ultrassonografia transfontanelar
40
- existência de hemorragia perintraventricular
- grau de hemorragia perintraventricular (PAPILE et al., 1978)
s. Displasia broncopulmonar (DBP) (JOBE; BANCALARI, 2001)
- grau de DBP
t. Prescrição de medicação anti-refluxo gastroesofágico
Sobre a evolução nutricional:
a. Uso de nutrição parenteral
b. Dias de nutrição parenteral
c. Idade (em dias) de inicio de dieta enteral
d. Idade (em dias) em que foi atingida a dieta enteral plena
e. Idade (em dias) em que atingiu o menor peso
f. Percentual máximo de perda de peso
g. Idade (em dias) de recuperação do peso de nascimento
h. Percentual de perda de peso no 7º dia de vida
Sobre a evolução na Enfermaria Canguru:
a. Idade na admissão
b. Idade gestacional corrigida na admissão
c. Peso na admissão
d. Adequação ponderal na admissão, segundo Xavier e colaboradores (1995)
e. Intercorrências
- distermia
- apneia
- infecção
- necessidade de hemoderivados
- retorno para a UTIN/UI
- prescrição de medicação anti-refluxo gastroesofágico
f. Tempo de permanência na Enfermaria Canguru
Sobre a alta hospitalar:
a. Peso na alta
41
b. Adequação do peso para a idade na alta, segundo Xavier e colaboradores (1995)
c. Estatura na alta
d. Perímetro cefálico na alta
e. Idade na alta
f. Tempo de permanência hospitalar, em dias
g. Tipo de aleitamento na alta
Sobre a consulta aos seis meses de idade cronológica.
a. Peso
b. Idade gestacional corrigida
c. Adequação peso para idade segundo curvas da OMS (2006)
d. Estatura
e. Perímetro cefálico
f. Tipo de aleitamento
g. Reinternações no período
h. Realização de cirurgia de ROP pós alta hospitalar
i. Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II (FRANKENBURG et al.,
1992) – sempre executado pelo mesmo examinador
Para os itens f, g e h foram considerados também aqueles casos em que o contato telefônico
foi estabelecido, mas não foi possível o comparecimento à consulta.
As variáveis nutricionais dos RNs foram analisadas em diferentes momentos, como
esquematizado na linha do tempo abaixo.
_________________________________________________________
T0 T1 T2 T3
Nascimento Admissão na EC Alta hospitalar 6 meses de idade
42
4.8 Análise estatística
As variáveis categóricas foram apresentadas através de frequência, em percentagem,
considerando o intervalo de confiança de 95%.
Foram calculados média e desvio padrão para as variáveis quantitativas. Em alguns casos
tais variáveis foram apresentadas em mediana e percentis.
Nas medidas de associações entre variáveis qualitativas foram utilizados os testes de Fisher
e de qui-quadrado.
As análises estatísticas foram feitas utilizando-se o software SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences) 13.0 para Windows.
4.9 Considerações éticas
O projeto de pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe, tendo sido aprovado sob o
número CAAE – 0062.0.107.000-11, em junho de 2011 (ANEXO A).
Todas as mães ou responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre esclarecido
(APENDICE B), autorizando a participação de seus filhos na pesquisa. Sendo um estudo
observacional, não houve riscos para os participantes nem alteração no atendimento de rotina dos
mesmos.
43
5 RESULTADOS
Dados sobre a formação da amostra estão apresentados na figura abaixo (Figura 1). No
período de estudo nasceram 223 recém-nascidos (RNs) potencialmente elegíveis. Desses, 41
(18,3%) foram excluídos por óbito antes de ser transferido para a Enfermaria Canguru (EC), 41
(18,3%), por não adesão da mãe ao método, 1 (0,4%) por morte da mãe e 3 (1,3%) por recusa
materna em participar da pesquisa.
Características maternas e dos recém-nascidos participantes
A amostra de estudo foi constituída por 137 RNs, sendo 51 (37,2%) do gênero masculino e
86 (62,8%) do sexo feminino. Gemelaridade foi encontrada em 21 (15,3%) participantes.
Na Tabela 1, são apresentadas as características das mães dos RNs inclusos. A idade variou
de 13 a 44 anos, com média de 26±7 anos. Mães com até 19 anos constituíram 24,1% da amostra.
A média de escolaridade foi igual a 7±3 anos; 81,8% conviviam com o pai da criança. Das 120
44
(87,6%) mães que informaram a renda familiar mensal, 86,7% recebiam até dois salários mínimos.
Declararam-se estudante ou do lar, 67% delas.
Eram provenientes da Grande Aracaju 40,1%, sendo as demais de outras regiões do estado
de Sergipe e de cidades da Bahia. Eram primigestas 41,6% das parturientes e 23,4% tinha sofrido
pelo menos um aborto. Cerca de 40% das gestantes compareceram a 4 ou menos consultas de pré-
natal.
Dentre as intercorrências durante a gestação, as mais frequentes foram: doença hipertensiva
específica da gravidez, presente em 44,5% das parturientes, rotura prematura de membranas por
mais de 18 horas, em 36,5% e infecção do trato urinário, em 39%. Além disso, 5,1% referiram
fumar durante a gravidez e 76,6% receberam pelo menos uma dose de corticoide antenatal. A
gestação atual resultou em parto cesáreo em 61,3% dos casos.
Tabela1: Características demográficas e pré-natais maternas (n=137), julho de 2011 a janeiro de 2012, Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (MNSL), Aracaju/SE
Característica Média±DP % Idade (anos) 26±7 Mãe com até 19 anos 24,1 Convivência com genitor da criança 81,8 Renda familiar mensal de até dois salários mínimos 86,7 Procedente da Grande Aracaju 40,1 Exercício de profissão 33 Escolaridade (anos) 7±3 Primigesta 41,6 Pelo menos um aborto 23,4 Número de consultas de pré-natal ≤ 4 44,5 Parto cesáreo na gestação atual 61,3 Doença Hipertensiva Específica da Gravidez 44,5 Infecção do Trato Urinário 39 Rotura prematura de membranas >18 h 36,5 Hiperemese com tratamento hospitalar 9,5 Diabetes 3,6 VDRL positivo 2,2 Fumo durante a gravidez 5,1 Uso antenatal de corticoide 76,6
45
Alguns dados sobre as condições do nascimento e assistência aos RNs em sala de parto
estão na Tabela 2. Necessitaram de intubação 38% e tiveram Apgar no quinto minuto < 7, 6% da
amostra.
Tabela 2: Dados dos recém-nascidos ao nascimento (n=137), nascidos de julho/2011 a janeiro/2012, MNSL, Aracaju/SE
Variáveis Média±DP % Gênero feminino 62,8 Peso (g) 1,365 ± 283 ≤ 1000 13,1 1001-1500 47,5 >1500 39,4 Idade gestacional (semanas) 32 ± 3 ≤ 30 8,8 30-34 inclusive 76,6 >34 14,6 Adequados para a idade gestacional 26,3 Apgar no 1º minuto <7 45,4 Apgar no 5º minuto <7 6 Apgar no 10º minuto <7 2,1 VPP em SP 25,5 Intubação em SP 38 MCE em SP 1,5 Drogas em SP 0,7 SP=Sala de parto VPP=Ventilação com pressão positiva MCE=Massagem cardíaca externa
Durante o tempo de permanência na UTIN, as morbidades mais comuns foram:
hipotermia, hipoglicemia, hemorragia peri-intraventricular (HPIV), pneumonia, apneia, sepse
tardia e displasia broncopulmonar. Apresentaram persistência do canal arterial 6,6% dos
participantes, sendo que todos foram tratados com ibuprofeno e 11,1% deles foram submetidos a
correção cirúrgica. Cinco crianças tiveram enterocolite, dos quais 60% (n=3) necessitaram de
intervenção cirúrgica. As demais intercorrências estão apresentadas na Tabela 3.
Em 86,1% dos participantes foi realizado pelo menos um ultrassom transfontanelar, com
quase um quarto da amostra apresentando algum grau de HPIV.
Em 32,8% dos recém-nascidos foi realizada a triagem para retinopatia da prematuridade,
com algum grau de ROP em 12,4% da amostra e necessidade de cirurgia intra-hospitalar em 2,2%
dos participantes.
46
Tabela 3: Distribuição dos recém-nascidos (n=137) de acordo com a ocorrência de morbidade, durante permanência na UTIN, MNSL, Aracaju/SE
Evento n % Doenças Hiperbilirrubinemia 111 81,8 Hipoglicemia 47 34,6 Hemorragia peri-intraventricular (HPIV) 36 26,7 Anemia 34 24,6 Pneumonia 20 14,6 Apneia 20 14,6 Sepse tardia 19 13,9 Displasia broncopulmonar 18 13,1 Retinopatia da Prematuridade (ROP) 17 12,4 Sepse precoce 12 8,8 Conjuntivite 10 7,3 Persistência do Canal Arterial (PCA) 9 6,6 Enterocolite Necrotizante (ECN) 5 3,6 Hemorragia pulmonar 5 3,6 Convulsão 3 2,2 Policitemia 2 1,5 Meningite 1 0,7 Hipertensão pulmonar 1 0,7 Intercorrências/Evento Hipotermia 124 90,5 Triagem para HPIV 118 86,1 Triagem para ROP 45 32,8 Cirurgia para tratamento de ROP 137 2,2 Uso de ibuprofeno para tratamento de PCA 9 6,6 Cirurgia para correção de PCA 1 11,1¹ Cirurgia para tratamento de ECN 3 60² Prescrição de medicação para RGE 23 16,8
¹percentual dos que tiveram diagnóstico de PCA ²percentual dos que tiveram diagnóstico de ECN RGE=Refluxo gastroesofágico
Os dados sobre o suporte ventilatório e hemodinâmico oferecido aos RNs na UTIN estão
apresentados na Tabela 4. Mais de metade da amostra necessitou de CPAP nasal; percentual
semelhante fez uso de ventilação mecânica, sendo que metade dos pacientes usou tal suporte por
até um dia e 25% por quatro dias ou mais. A duração de oxigenoterapia suplementar, independente
de ser invasiva ou não, por metade da amostra foi maior que 3 dias, sendo que um quarto dos
pacientes apresentaram tempo de uso igual ou superior a 9 dias. O surfactante foi administrado em
51,8% dos recém-nascidos, em média até o 20º minuto de vida.
47
Tabela 4: Suporte ventilatório e hemodinâmico fornecido aos recém-nascidos (n=137) durante permanência na UTIN, nascidos de julho/2011 a janeiro/2012, MNSL, Aracaju/SE
Suporte Média±DP ou
mediana; p25;p75 %
Ventilação mecânica 52,6 CPAP nasal 59,5 CPAP nasal como modalidade mais invasiva 18,2 Tempo de ventilação mecânica (dias) 1; 0; 4 Tempo de oxigenoterapia(dias) 3; 1; 9 Uso de surfactante 51,8 Idade de uso do surfactante (minutos) 20±41,2 Drogas vasoativas 16,8 Cateter umbilical venoso 54 PICC 22,6 Dissecção venosa 2,9
Evolução e avaliação nutricional
Ao nascer, o peso médio foi 1,365±283 g, variando de 570 a 1750g. Foram considerados
adequados para a idade gestacional (AIG), 26,3% dos RNs.
A Tabela 5 mostra as variáveis analisadas desde o nascimento até a admissão na
Enfermaria Canguru (EC). Receberam nutrição parenteral 51,1% da amostra. A mediana da
duração desse suporte foi de dois dias e foi igual ou superior a 6 dias para 25%. Iniciaram a dieta
enteral com até um dia de vida 50% da amostra e 25%, com 3 ou mais dias de vida. A média de
idade para estabelecimento da dieta plena foi de 10 dias, em média.
Os RNs atingiram o menor peso no 5º dia de vida, com percentual máximo de perda
ponderal de 27,1% e perda média de 10,4% do peso de nascimento (PN). No 7º dia de vida,
perderam 8,7% do PN; recuperaram o peso de nascimento com 14±7 dias de vida, em média.
48
Tabela 5: Diagnóstico e suporte nutricional fornecido aos recém-nascidos (n=137) durante permanência na UTIN, MNSL, Aracaju/SE.
Variável Média±DP ou
Mediana; p25; p75 %
Uso de nutrição parenteral 51,1 Duração de nutrição parenteral1 2; 0; 6 Inicio de dieta enteral1 1; 1; 3 Alcançou dieta enteral plena1 10±5 Percentual de perda de peso no 7º DV 8,7 Percentual médio de perda ponderal 2 10,4 Percentual máximo de perda ponderal no 5º DV 27,1 Recuperação do peso ao nascer1 14±7 1dias; 2percentual em relação ao peso de nascimento; DV = dia de vida
A mediana de idade à admissão na EC (T1) foi 13, com extremos de 1 a 112 dias de idade
cronológica e com idade gestacional média de 35±2 semanas. Tiveram peso médio de 1.430±167g.
Neste momento, 57,7% (IC95% 48,9-66,1) eram pequenos para a idade.
Os eventos ocorridos durante a permanência na EC até a alta estão listados na Tabela 6. As
principais morbidades e intercorrência foram: anemia, prescrição de medicação para refluxo
gastroesofágico, apneia e necessidade de retorno para UI ou UTIN por alguma complicação
clínica.
A mediana de dias de permanência na EC foi igual a 13, com limites de 3 e 48 dias.
49
Tabela 6: Características dos recém-nascidos (n=137) admitidos na Enfermaria Canguru, nascidos entre julho/2011 e janeiro/2012, MNSL, Aracaju/SE
Variável Média±DP ou mediana; p25; p75
%
Evento Idade de entrada (dias) 19±18 Idade gestacional de entrada (semanas) 35±2 Peso de entrada (g) 1.430± 167 Pequenos para a idade 57,7 Prescrição de medicação para RGE 27,7 Retorno para UTIN/UI 6,6 Tempo de permanência na EC (dias) 13; 11; 22 Distermias 0,7 Doenças
Anemia
44,5 Apneia 7,4 Conjuntivite 3,6
EC=Enfermaria Canguru RGE=Refluxo gastroesofágico UI=Unidade intermediária UTIN=Unidade de terapia Intensiva neonatal
Os dados sobre a alta hospitalar – T2 – estão na Tabela 7. Ocorreu, em média, com 36,8 ±
21,8 dias de idade cronológica e 37±5 semanas de idade gestacional corrigida. Neste momento o
peso médio foi igual a 1.780±165g, sendo 67,9% (IC 95% 59,4-75,6) classificados como pequenos
para a idade. Estavam em aleitamento materno exclusivo 56,2% da amostra estudada.
Tabela 7: Características dos recém-nascidos (n=137), à alta hospitalar, nascidos entre julho/2011 e janeiro/2012, MNSL, Aracaju/SE
Característica Média±DP % IC95% Peso (g) 1.780± 165 Idade gestacional (semanas) 37±5 Peso adequado para a idade 32,1 24,4-40,6 Aleitamento materno exclusivo 56,2 48,2-64,2 Aleitamento misto 38,7 29,9-46 Uso exclusivo de fórmula 5,1 2,2-8,8 Permanência hospitalar (dias) 37±22
50
Aos seis meses de idade cronológica - T3 – (n=76), os bebês pesaram, em média, 5.954 ±
971g, dos quais 68,4% (IC95% 56,7-78,6) estavam entre os percentis 3 e 97 da curva para peso da
OMS, 2006. Estavam em aleitamento materno 40,2% das crianças (n= 97 crianças, 76 na consulta
e o restante através de contato telefônico, representando 70,8% da amostra), sendo exclusivo em
apenas 14,4% (IC95% 8,1-23).
A Tabela 8 apresenta os dados sobre peso e adequação nutricional nos diferentes
momentos de análise.
Tabela 8: Evolução e adequação ponderal dos recém-nascidos, nascidos de julho/2011 a janeiro/2012, MNSL, Aracaju/SE
T0 Ao nascer (n=137)
Média±DP
T1 Entrada na EC (n=137) Média±DP
T2 Alta hospitalar
(n=137) Média±DP
T3 Aos 6 meses
(n=76) Média±DP
Idade gestacional (semanas)
32±3 35±2 37±5 4 meses e
meio Peso(g) 1.365±283 1.430±167 1.780±165 5.954±971
Adequação do peso para a idade (%)
26,3 42,3 32,1 68,4
Tempo de hospitalização e fatores neonatais associados
Houve diferença significativa (p<0,001) no tempo de hospitalização entre o grupo que teve
apneia quando internado na UTIN em relação ao grupo que não teve esta intercorrência (58,5±6,0
IC95% 46,8-70,2 x 33,3±1,7 IC95% 29,9-36,7 dias, respectivamente).
A ocorrência de apneia na EC também prolongou a permanência hospitalar (55,4±7,2
IC95% 41,4-69,4 x 35,5±1,9 IC95% 31,8-39,2 dias), mas a diferença não foi estatisticamente
significativa (p=0,05).
O uso de antibiótico de 3ª linha esteve associado a maior permanência hospitalar
(p<0,001), sendo em média de 66,4±8 dias (IC95% 50,8-82) nos que fizeram uso e 34,1±1,7 dias
(IC95% 30,8-37,5) naqueles que não necessitaram de tal tratamento.
A permanência hospitalar foi de 60,1±5,3 dias (IC95% 49,8-70,4) entre os pacientes que
usaram drogas vasoativas na UTIN, com diferença significativa (p<0,001) em relação aos que não
necessitaram de vasoativos, que foi de 32,3±1,7 dias (IC95% 29-35,6).
51
Também para os que necessitaram retornar para a UTIN durante a permanência na EC, o
tempo de hospitalização foi significativamente maior (p=0,004) do que para os RNs que não
tiveram esta intercorrência (65,8±7,8 dias, IC95% 50,6-81 x 35±1,8 dias, IC95% 31,4-38,5,
respectivamente).
Os pacientes com diagnóstico de DBP apresentaram tempo de internamento maior
(71,6±4,7 dias IC 95% 62,4-80,7) em relação aos que não tiveram (31,7±1,5 dias IC95% 28,7-
34,7) (p<0,0001).
Desenvolvimento dos RNs aos 6 meses e fatores neonatais associados
Na Tabela 9 encontram-se dados sobre a avaliação aos 6 meses, realizada, em média, com
186 dias de idade cronológica e 4,5 meses de idade gestacional corrigida. Compareceram à
consulta 76 crianças, equivalendo a 55,5% da amostra estudada.
Tabela 9: Características dos recém-nascidos, aos 6 meses de idade cronológica, nascidos de julho/2011 a janeiro/2012, MNSL, Aracaju/SE
Evento n % Média±DP IC 95% Ida à consulta 76 55,5 Peso (g) 76 5.954 ± 971 Adequação ponderal 76 68,4 56,7-78,6 Aleitamento materno exclusivo 97 14,4 8,2-21,6 Aleitamento misto 97 25,8 16,5-35,1 Fórmula exclusivamente 97 59,8 50,5-70,1 Reinternação 99 16,2 Óbito 99 3,0 Denver normal 76 82,9 Cirurgia para ROP pós alta 97 5,3
ROP=Retinopatia da prematuridade
Dos que retornaram para consulta com 6 meses (n =76), 17,1% (IC95% - 9,2 a 26,3)
apresentaram teste de Denver II (TTDD II) classificado como suspeito.
A Tabela 10 sumariza as relações encontradas entre o resultado do TTDD II e outras
variáveis.
52
Tabela 10: Relação entre resultado do teste de triagem de Denver II e outras variáveis, julho/2011 a janeiro/2012, MNSL, Aracaju/SE
Denver suspeito
n=13 Média±DP ou n(%)
Denver normal n=63
Média±DP ou n(%)
p
HPIV presente 7(53,8) 11(18,0) 0,006 HPIV Grau II 4(30,8) 7(11,1) 0,013 DBP 5(38,5) 8(12,7) 0,025 Corticoide antenatal 11(84,6) 47(74,6) 0,439 Gemelaridade 3(23,1) 7(11,1) 0,245 Convulsão 1(7,7) 2(3,2) 0,446 MCE em sala de parto 2(3,2) 0(0,0) 0,515 Tempo de internamento (dias) 50,1±6 33,8±2,5 0,065 Abaixo do percentil 3 de peso aos 6 meses
11(33) 2(9,6) 0,011
DBP=Displasia broncopulmonar HPIV=hemorragia peri-intraventricular MCE=Massagem cardíaca externa
Observou-se diferença significativa (p=0,006) na frequência de HPIV dentre os que
tiveram resultado de TTDD II suspeito quando comparado com aqueles em que este foi normal
(53,8% x 18%, respectivamente). A distribuição do grau de HPIV também foi significativamente
diferente (p=0,01), sendo que entre os que tiveram o TTDD II suspeito 30,8% tinha diagnósticos
de HPIV grau II enquanto nos que tiveram o TTDD II normal a frequência deste grau de HPIV foi
de 11,1%.
Dentre as crianças que tiveram resultado do TTDD II como suspeito, a frequência daquelas
classificadas como abaixo do percentil 3 aos seis meses de idade foi maior do que as que estavam
entre os percentis 3 e 97 das curvas da OMS (33,3% versus 9,6%, respectivamente) (p=0,01).
A displasia broncopulmonar esteve fortemente associada a um TTDD II suspeito: esteve
presente em 38,5% desses e em 12,7% dos que tiveram TTDD II normal (p=0,025).
As variáveis como tabagismo materno, uso de esteróide antenatal, gemelaridade,
necessidade de massagem cardíaca ou drogas em sala de parto e convulsão em evolução intra-
hospitalar não influenciaram a ocorrência de TTDD II suspeito, aos seis meses.
Os pacientes com TTDD II suspeito apresentaram maior tempo de hospitalização em
relação àqueles com TTDD II normal, porém sem significância estatística (p=0,065).
Através de informações obtidas na consulta (n=76), mais contato telefônico (n=21) e
registros da MNSL (n=2), totalizando 99 crianças, chegou-se a uma frequência de 16,2% de
reinternação e 3% de óbito nos primeiros 6 meses de vida.
53
6 DISCUSSÃO
São várias as experiências no Brasil e no mundo que evidenciam os benefícios trazidos
pelo MC ao recém-nascido prematuro. A humanização à assistência melhorando o vínculo mãe-
filho é o maior objetivo dessa prática, fazendo com que essa relação mãe-bebê se estabeleça mais
precocemente (BRASIL, 2011).
Ao nascimento, a maior parte dos RNs da presente pesquisa – 73,8% - foi classificada
como PIG, sugerindo que já havia agravo nutricional intra-útero. Cardoso e Falcão (2006)
encontraram 69% da população de estudo composta por RNs PIG, enquanto que Gianini, Vieira e
Moreira (2005) tiveram em seu trabalho a maioria dos bebês prematuros classificados como AIG.
Rugolo e colaboradores (2007) classificaram 44% da amostra analisada como PIG.
Na alta hospitalar, a maioria dos bebês foi classificada como pequenos para a idade,
semelhante ao que foi encontrado por Rugolo e colaboradores com RNPTEBP (com PN< 1000g)
em atendimento convencional (AC), em que ficou evidente uma piora do escore-z de peso entre o
nascimento e 40 semanas, reforçando que a restrição do crescimento pós-natal é um sério
problema nos prematuros internados em UTI. Gianini, Vieira e Moreira (2005) descreveram
63,5% de prevalência de desnutrição ao termo.
Aos seis meses, o predomínio foi de bebês com peso adequado para a idade. Essa
recuperação ao longo do primeiro ano de vida também foi observada por Charpak, Calume e
Hamel (1999) entre RNs prematuros assistidos pelo MC na Colômbia. O percentual de
crescimento inadequado na presente pesquisa- 31,6% - foi abaixo do descrito por Rugolo e
colaboradores (2007) analisando RNEBP no segundo ano de vida (56%).
O número de dias necessários para atingir a dieta plena foi semelhante ao relatado por
Gianini, Vieira e Moreira (2005), analisando dados referentes a 200 RNMBP assistidos pelo
método convencional. Nesta mesma pesquisa, a variável presença de dieta enteral plena até o 10°
dia de vida apresentou-se como fator de proteção para a desnutrição ao termo.
A perda de peso no 7º dia entre os bebês estudados foi análoga à encontrada em um grupo
de 340 RNBP assistidos convencionalmente, observados por Anchieta e colaboradores (2004).
Ehrenkranz (2000) mostrou que quanto menores a idade gestacional e o peso de nascimento, maior
a perda inicial e mais demorada sua recuperação, impedindo essas crianças de alcançarem os
parâmetros de crescimento que teriam na vida intrauterina.
54
A recuperação do peso ao nascer ocorreu em tempo semelhante ao descrito por Ehrenkranz
e colaboradores (1999), estudando 1600 RNs de muito baixo peso.
Lamy Filho e colaboradores (2008), ao compararem RNPT com PN < 1.750 g assistidos
pelo método convencional com RNPT de mesmo peso assistidos pelo MC, encontraram frequência
de hemorragia intracraniana semelhante, nos dois grupos, à descrita na presente pesquisa.
Neste estudo foi encontrado um tempo de hospitalização pouco acima do descrito por
Penalva e Schwartzman (2006). A necessidade de retorno a UTIN por alguma complicação clínica
na segunda etapa foi semelhante àquelas encontradas por Lamy Filho e colaboradores (2008) e por
Penalva e Schwartzman (2006). Nesta pesquisa foi encontrada frequência de apneia acima do
relatado em pesquisa anterior (Lamy Filho e colaboradores, 2008).
A frequência de DBP encontrada nesta pesquisa foi menor que a descrita por Tapia e
colaboradores (2006), que descreveram a presença de tal morbidade em 24,4% dos 1.825 RNPT
MBP estudados.
Os pacientes desta pesquisa com diagnóstico de displasia broncopulmonar (DBP)
apresentaram tempo de internamento maior em relação aos que não tiveram essa intercorrência.
Cunha, Mezzacappa Filho e Ribeiro (2003) confirmaram que, uma vez desenvolvida a doença, os
prematuros necessitam de maiores tempos de internação e de suporte ventilatório, apresentando
também maior inadequação nutricional. Rugolo e colaboradores (2007) sugeriram também que
existe associação entre valores médios de tempo de internação e presença de DBP, sendo esse
tempo significativamente mais longo em RNs com DBP.
O uso de antibióticos de 3ª linha foi um fator associado a maior permanência hospitalar.
Marshall e colaboradores (2012), analisando 7.599 RNBP, descrevem a presença de sepse, DBP,
enterocolite necrotizante e hemorragia intracraniana graus III e IV como associados a maior tempo
de hospitalização, enquanto PN e idade gestacional maiores, escore de Apgar no primeiro minuto
maior, uso de corticoide pré-natal e sexo feminino foram associados significantemente a uma
menor permanência hospitalar.
A frequência de aleitamento materno exclusivo (AME) encontrada neste estudo, tanto
durante a alta quanto aos 6 meses, foi inferior à encontrada por Silva (2003) entre os recém-
nascidos prematuros e de baixo peso assistidos pelo MC. Charpak e colaboradores, em duas
pesquisas realizadas na Colômbia, uma em 1994 e outra em 2001, também constataram maiores
prevalências de aleitamento materno exclusivo com 1 e 6 meses de vida nos RNs que realizaram o
MC quando comparados a bebês prematuros assistidos tradicionalmente.
55
Lamy Filho e colaboradores (2008) encontraram frequência de AME na alta hospitalar em
RNPT com PN < 1.750g de 69,2% nos assistidos pelo MC e de 23,8% nos assistidos pelo Método
Convencional, sugerindo que os valores detectados na presente pesquisa (56,2%) superam aqueles
promovidos pelo atendimento convencional ao prematuro. Gianini (2001) descreveu prevalência
de aleitamento materno na alta, mesmo parcial, entre prematuros de muito baixo peso não
assistidos pelo MC, de 51,9%, tendo sido o percentual encontrado no presente estudo próximo a
95%.
De Almeida e colaboradores (2010) encontraram prevalência de AME em prematuros com
PN < 2.000g aos 6 meses de idade de 22,7 % no grupo assistido pelo MC e de 5,9% no grupo
controle. O percentual encontrado no presente estudo (14,4%) é quase três vezes maior que o
promovido pela assistência convencional mencionada por De Almeida.
Essa baixa frequência de amamentação materna exclusiva entre RNPT assistidos pelo MC
pode refletir características regionais e nacionais. Em pesquisa realizada em 2008 nas capitais
brasileiras e no Distrito Federal, Aracaju teve duração mediana de aleitamento materno exclusivo
em menores de 6 meses de 49 dias, muito semelhante ao encontrado em Recife, porém inferior ao
descrito em Teresina e João Pessoa, que foi de 61 dias sendo a mediana nacional igual a 54 dias.
(BRASIL, 2009).
A pequena frequência de aleitamento materno exclusivo na alta e aos seis meses de idade
entre crianças assistidas pelo MC sugere que são necessárias mais intervenções para estimular essa
prática com inúmeros benefícios, principalmente para essa população com tantos riscos de agravos
à saúde, que são os prematuros.
No presente estudo, durante o seguimento ambulatorial nos primeiros 6 meses de vida foi
encontrada mortalidade de 3%, percentual menor que a taxa de mortalidade global até 1 ano de
idade das 1.654 crianças atendidas ambulatorialmente em estudo feito na Colômbia, que foi de 6%
(CHARPAK et al, 1994).
Há poucos trabalhos publicados no Brasil onde o Teste de Denver II foi utilizado em
RNPT, assistidos pelo MC ou pelo Método Convencional, tendo sido, na maioria das vezes,
aplicado em populações de diferentes faixas etárias, o que dificulta a comparação de resultados
(SANTOS; ARAÚJO; PORTO, 2008).
Halpern e colaboradores (2000) avaliaram 1363 crianças, prematuras ou não, através do
Teste de Denver II com o objetivo de verificar a prevalência de suspeita de atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor, aos 12 meses de idade. Os autores encontraram 34% delas com
56
resultado sugestivo para atraso no desenvolvimento, percentual superior ao encontrado no presente
estudo.
Chermont (2005), analisando crianças entre 1 e 2 anos de idade, nascidas prematuras e com
baixo peso, encontraram alterações em pelo menos uma das quatro áreas analisadas pelo Teste de
Denver em 90% delas.
Como descrito por Feldeman e colaboradores (2002), o MC também aumenta a interação
mãe-filho, podendo ser considerado um fator protetor ao desenvolvimento neuropsicomotor, já que
favorece a participação efetiva da família nos cuidados ao prematuro.
A associação entre inadequação ponderal e teste de Denver suspeito encontrada na presente
pesquisa também foi relatada por Halpern e colaboradores (2000), apontando o estado nutricional
como importante indicador de morbidade.
Latal-Hajnal e colaboradores (2003) também relataram a associação do padrão de
crescimento de RNMBP nos primeiros anos de vida com seu desenvolvimento neuropsicomotor.
Uma limitação encontrada neste estudo foi a falta de um grupo controle, constituído de
bebês comparáveis, porém assistidos pelo método convencional. Isso aconteceu pelo fato de a
maioria das mães desejarem participar do MC, aliado à disponibilidade de uma Enfermaria
Canguru com número de leitos que atende a demanda do local de estudo. Estratégias como o
recrutamento de bebês prematuros nascidos em outro serviço onde o MC não fosse utilizado
implicaria em vieses decorrentes da diferença do perfil da clientela. Por outro lado, a randomização
por sorteio em dois grupos, um assistido pelo MC e outro pelo convencional, também não seria
possível, pois a adesão ao MC implica em desejo e escolha por parte da mãe, ao mesmo tempo que
não se poderia privar dessa experiência mães que desejassem optar por ela.
57
7 CONCLUSÃO
Os recém-nascidos prematuros assistidos pelo MC não apresentaram maior morbidade
intra-hospitalar do que a descrita na literatura consultada para prematuros assistidos pelo método
convencional.
Os fatores perinatais associados à maior permanência hospitalar foram os diagnósticos de
apneia na UTIN e DBP, bem como o uso de drogas vasoativas e de antibióticos de terceira linha.
A frequência de aleitamento materno exclusivo foi baixa, comparando-se com crianças
assistidas pelo MC, mas foi superior à frequência descrita em outras pesquisas, inclusive no mesmo
município do estudo, entre crianças não atendidas por esse método.
Observou-se recuperação ponderal adequada aos seis meses de idade.
O percentual de bebês com teste de Denver suspeito aos seis meses foi baixo.
Os fatores perinatais que foram associados à maior frequência de teste de Denver
classificado como suspeito foram os diagnósticos de DBP e hemorragia peri-intravetricular e peso
aos seis meses abaixo do percentil 3 para a idade corrigida.
Dessa forma, foi possível conhecer, no local estudado, a dinâmica de crescimento dos
bebês assistidos pelo MC em quatro diferentes momentos. Os resultados obtidos sugerem que o
MC é seguro e eficaz com relação a variáveis relacionadas ao crescimento e desenvolvimento de
bebês prematuros, fornecendo subsídios para sistematização dessa prática em hospitais brasileiros.
Além disso, serve como parâmetro de comparação para outras pesquisas sobre o tema, que venham
a abordar outros aspectos do complexo processo de adaptação do bebê prematuro à vida
extrauterina.
58
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APENDICE A – FORMULÁRIO
Identificação_____ Prontuário __ __ __ __ __ __ __
Mãe ______________________________________________________________
Idade ____ Profissão _________________ Vive com o companheiro: [ ] sim [ ] não
Escolaridade materna: [ ] nenhuma ______ anos Renda: R$__________
G ____ P ____ A ____ Nº filhos vivos: _____ Procedência: _________________
Nº de consultas pré-natais: _______ Intercorrências: [ ] sim [ ] não
Hipertensão [ ]sim [ ]não Diabetes [ ]sim [ ]não Infecção antenatal [ ]sim [ ] não
Hiperemese [ ] sim [ ] não Depressão [ ] sim [ ] não Tabagismo [ ] sim [ ] não
Outra_________________________________________________________
Esteróide antenatal [ ] sim [ ] não
Data do Parto ____ / ____ / ____ Parto: [ ] normal [ ] pélvico [ ] abdominal
Sobre o recém-nascido
Gênero: [ ] M [ ] F Idade gestacional: _____ ______Peso: _________Estatura: _____
PC: ____PT: _____ [ ] AIG [ ] PIG [ ] GIG Apgar 1’______ 5’ ______ 10’_______
Reanimação na sala de parto:
O2 inalatório [ ] Máscara/ambu [ ] Intubação traqueal [ ] Massagem cardíaca [ ] Drogas [ ]
Suporte respiratório:
Oxigênio [ ] sim [ ] não CPAP [ ] sim [ ] não VM [ ] sim [ ] não
Tempo (dias): de ventilação mecânica ________ e de oxigenioterapia: ________
Surfactante: [ ] sim [ ] não Se sim, horas de vida: _______ Nº de doses: __________
73
Acesso venoso:
Epicutâneo [ ] sim [ ] não Dissecção [ ] sim [ ] não Cateter umbilical [ ] sim [ ] não
4.3 Principais medicamentos/terapias:
Vasoativos [ ] sim [ ] não Furosemide [ ] sim [ ] não Fototerapia [ ] sim [ ] não
Antibióticos [ ] sim [ ] não Se sim ( ) 1ºE______ ( ) 2ºE_______ ( ) 3ºE_______
Antifúngicos [ ] sim [ ] não Transfusão de concentrado de hemácias: [ ] sim [ ] não
Outro ______________________________________________
Intercorrências:
Hipotermia [ ] sim [ ] não Hipoglicemia [ ] sim [ ] não Pneumotórax [ ] sim [ ] não
Apneia [ ] sim [ ] não Enterocolite necrosante [ ] sim [ ] não RGE [ ] sim [ ] não
Canal Arterial: [ ] sim [ ] não Se sim, Drogas [ ] sim [ ] não Cirurgia [ ] sim [ ] não
USTF < 28 d : [ ] sim [ ] não Se sim, [ ] normal [ ] anormal _____________
Exame para ROP antes da alta: [ ] sim [ ] não Se sim, Grau ___ Cirurgia [ ]sim[ ] não
Nutrição/aleitamento:
Parenteral: [ ]sim [ ] não Se sim, ___ ___ dias
Dia de início da via enteral: ______ Dia de via enteral plena: _________
Menor peso atingido: _______ Perda de peso na primeira semana ____%
Dia de recuperação do peso do nascimento: ____________
Situação no momento de indicação para o método Mãe-Canguru
Data ___/___/___ Idade pós-natal (dias) ____ Idade corrigida (sem) ______
P ________ Adequação ponderal para a idade ______
74
Evolução na Enfermaria Canguru
Distermias [ ]sim [ ]não Apneia [ ]sim [ ] não RGE [ ]sim [ ]não Anemia [ ]sim [ ]não
Infecção [ ]sim [ ]não BDP [ ]sim [ ]não PCA [ ]sim [ ]não
Retorno p/ UTI [ ] sim [ ] não
Situação na alta hospitalar
Data ___/___/___
P ______ E _______ PC _______ Adequação ponderal para a idade ______
Permanência: ________ dias
Alimentação: [ ] aleitamento materno exclusivo [ ] aleitamento misto
[ ] aleitamento artificial __________________________
Seguimento ambulatorial
Consulta com 6 meses de idade cronológica
Data ___/___/______ I.G.C. (sem) ________________
Idade pós-natal _____________
P ________ _____ E ______ PC _____
Reinternou [ ] não [ ] sim, Por:
( ) PNM ( )Diarreia ( )Asma ( ) outro ____________________
( ) Cirurgia de ROP
Alimentação: [ ] aleitamento materno exclusivo [ ] aleitamento misto [ ] aleitamento artificial
__________________________
Não compareceu a esta consulta [ ]
DENVER _____________________
75
APENDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidada a participar de uma pesquisa. Após ser esclarecida sobre as
informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste
documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável.
Em caso de recusa você não será penalizada de forma alguma.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS ASSISTIDOS PELO MÉTODO
CANGURU: SEGUIMENTO DE UMA COORTE DO NASCIMENTO AOS SEIS MESES
Pesquisadores responsáveis:
Maria Alexsandra da Silva Menezes- Médica Neonatologista
Daniela Cavalcante Garcia – estudante de Medicina
Telefone para contato: (79) 3225-8665/9142-0305/3221-1598
O fato de crianças nascerem antes da data prevista é algo comum em nosso país, aumentando
o risco de problemas no desenvolvimento, nos olhos e na respiração, bem como diminuindo
o sucesso no aleitamento materno e aumentando a chance de abandono e maus tratos, por
internação prolongada que não permite apego adequado entre o bebê e sua família.
Nesta pesquisa, acompanharemos estes bebês, nascidos nesta maternidade, que pesaram 1750
g ou menos. A pesquisa não acarretará nenhum risco para os pacientes, será realizada apenas
coleta de dados.
Serão coletados, também, dados maternos como idade, pré-natal, doenças como hipertensão,
diabetes e perda de líquido, anos de estudo e ocupação.
Quanto ao bebê, serão avaliados: ganho de peso, tempo que ficou no hospital, doenças
pulmonares e dos olhos, retorno ao hospital para internar e aleitamento materno com seis
meses de vida.
76
Você estará contribuindo muito para coleta de dados que resultarão no estabelecimento de
condutas para melhorar o funcionamento deste serviço e a qualidade de vida dos bebês
prematuros.
Você participará da pesquisa desde o momento em que seu bebê for incluído até quando o
mesmo completar seis meses de vida. Há garantia total de sigilo, sendo que seus dados não
serão divulgados de forma individual. A qualquer momento você pode retirar seu
consentimento, sem qualquer prejuízo na continuação do seu tratamento e acompanhamento.
_________________________________________
Participante
___________________________________
Maria Alexsandra da Silva Menezes
Maternidade Nossa Senhora de Lourdes
77
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
78
ANEXO B – ESCORE DE NEW BALLARD PARA DETERMINAÇÃO DE IDADE
GESTACIONAL
SINAL ESCORE DE MATURIDADE NEUROMUSCULAR
ESCORE -1 0 1 2 3 4 5
Postura
Janela Quadrada
(punho)
Flexão do Braço
Ângulo Poplíteo
Sinal Cachecol
Calcanhar-Orelha
79
SINAL ESCORE DE MATURIDADE FÍSICA ESCO
RE -1 0 1 2 3 4 5
Pele
Pegajosa, friável,
transparente
gelatinosa, vermelha,
translucente
rosada, veias visíveis
Descamação superficial ou
eritema, poucas veias
estilhaçada, zonas pálidas, raras veias
Desca mação profunda, vasos
não evidente
s
Endure
cida, com sulco
s, enrru gada
Lanugo
ausente
esparso
abundante
pouco espesso
zonas carecas
quase ausente
Sulcos Plantare
s
40-50mm: -1 <40mm: -2
>50 mm sem marcas
marcas tênues
marcas na superfície anterior
marcas nos 2/3 anteriores
Marcas cobrem
toda superfíci
e plantar
Mama
imperceptíveis
pouco perceptíveis
aréola plana, sem mamilo
aréola pontilhada, mamilo de
1-2 mm
aréola proeminente, mamilo de
3-4 mm
aréola formada, mamilo
de 5-10 mm
Olhos e Orelhas
pálpebras fundidas
frouxa: -1 forte: -2
pápebras abertas
pavilhão plano permanece do
brado
pavilhão parcial/
recurvado; mole;
recolhimento lento
pavilhão completa/
encurvado, mole, com recolhimento
rápido
pavilhão completa/ encurvado, firme,
comrecolhimento rápido
cartilagem
grossa e orelha
fina
Genital (Masculi
no)
escroto plano, liso
escroto vaziu, pregas superfi
ciais
testículos no canal superior, raras pregas
testículos a descer,
poucas pregas
testículos na bolsa, pregas evidentes
testículos
pendulares,
pregas profund
as
Genital (Feminin
o)
clitoris proeminente
e labios planos
clitóris proeminente
& lábios menores pequenos
clitóris proeminente e
lábios menores evidentes
lábios menores e maiores
igualmente proeminentes
grandes lábios
maiores
grandes lábios
cobrem clitóris e pequen
os lábios
80
ESCORE TOTAL SEMANAS
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
TOTAL NEUROMUSCULAR
TOTAL FÍSICO
TOTAL
SEMANAS
81
ANEXO C – TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER II
82
ARTIGO
83
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS ASSISTIDOS PELO MÉTODO CANGURU:
AVALIAÇÃO DE UMA COORTE DO NASCIMENTO AOS SEIS MESES
RESUMO
Objetivo: Avaliar a evolução clínica e o crescimento de recém-nascidos prematuros assistidos
pelo Método Canguru, do nascimento aos seis meses de idade.
Métodos: Estudo prospectivo de uma coorte de bebês prematuros atendidos pelo Método
Canguru, nascidos entre julho de 2011 e janeiro de 2012, em uma maternidade pública de
nível terciário, com peso ao nascer igual ou menor que 1750 g e em condições clínicas
necessárias para aplicação do método.
Resultados: A amostra foi constituída por 137 recém-nascidos prematuros, sendo 62,8% do
sexo feminino, com peso ao nascer médio de 1,365±283 g, idade gestacional média de 32±3
semanas e 26,2% adequados para a idade gestacional. Foram admitidos na Enfermaria
Canguru com 19±18 dias de vida, pesando 1.430±167g em média, sendo que, neste momento,
57,7% da amostra foram classificados como pequenos para a idade. Tiveram alta hospitalar
com 36,8±21,8 dias de idade cronológica, pesando 1.780±165g e 67,9% eram pequenos para a
idade. Aos seis meses (n=76), tinham peso médio de 5.954±971g, estando 68,4% com o peso
entre os percentis 3 e 97. Aqueles que apresentaram apneia na UTIN, displasia
broncopulmonar, usaram drogas vasoativas e/ou antibióticos de terceira linha tiveram maior
tempo de hospitalização (p< 0,001). A frequência de aleitamento materno exclusivo na alta
foi 56,2% e aos seis meses foi 14,4%.
84
Conclusões: Na amostra estudada as crianças assistidas pelo Método Canguru tiveram
adequada recuperação ponderal nos primeiros seis meses de vida. A frequência de aleitamento
exclusivo aos seis meses foi baixa.
Palavras-chave: Método Canguru, Recém-nascido prematuro, Crescimento.
85
ABSTRACT
Objectives: To evaluate premature babies assisted by Kangaroo Mother Care from birth to six
months of age.
Methods: Prospective study of a cohort of premature babies assisted by Kangaroo Mother
Care, born between July 2011 and January 2012 in a tertiary public maternity with birth
weight 1750 g or lower and in clinical conditions for the application of the method.
Results: The sample was composed by 137 premature infants, being 62.8 % of them female,
with average birth weight of 1.365±283 g, average gestational age of 32±3 weeks and 26,2 %
were adequate-for-gestational-age. They have been admitted in the Kangaroo Ward with
19±18 days of life, weighing 1,430±167g on average, and at this time 57.7 % of the sample
were classified as small for age. Discharged with 36.8±21.8 days of chronological age,
weighing 1,780±165g and 67.9 % were small for age. At six months (n= 76), they had
average weight 5.954±971g, and 68.4 % with the weight between the percentiles 3 and 97.
Those that had apnea in the NICU, bronchopulmonary dysplasia, who used vasoactive drugs
and/or antibiotics from the third row had more days of hospitalization (p< 0.001). The
frequency of exclusive breastfeeding at discharge was 56.2 % and at six months was 14.4%.
Conclusion: In the studied sample, children assisted by Kangaroo Mother Method had
suitable recovery of adequacy weight on the first six months of life. Frequency of exclusive
breastfeeding at six months was low.
Keywords: Kangaroo Mother Method, Preterm Infants, Growth.
86
INTRODUÇÃO
Há uma estimativa anual de que nascem cerca de 15 milhões de bebês prematuros no
mundo, representando mais de um em cada 10 nascimentos. Muitos dos sobreviventes terão
problemas de aprendizagem, visuais e/ou auditivos, dentre outros1.
O Programa Mãe-Canguru ou Método Canguru (MC), que teve sua origem na
Colômbia em 1978 e inclui o contato pele a pele entre a mãe e seu recém-nascido (RN)
iniciado o mais cedo possível, surgiu naquele país como uma alternativa para estimular a alta
hospitalar precoce em recém-nascidos de baixo peso (RNBP) estáveis clinicamente2.
No Brasil, tal programa tem como objetivo principal incentivar a formação do vínculo
entre pais e bebês, sendo uma política nacional de saúde, lançada pelo Ministério da Saúde
como Normas de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru
(NAHRNBP-MC), desde 2000 3.
Os principais benefícios atribuídos ao MC incluem: redução de hipotermia, sepse,
permanência hospitalar e risco de mortalidade, na alta ou com 40 semanas de idade corrigida4,
impacto positivo no desenvolvimento cognitivo e motor de prematuros5, manutenção da
estabilidade durante transporte de prematuros ou recém-nascidos a termo6, bem como dos
sinais vitais em níveis fisiológicos mesmo quando realizado em prematuros sob ventilação
mecânica e hemodinamicamente estáveis7, evita a separação prolongada da mãe e seu bebê, o
que poderia contribuir para produção insuficiente de leite, baixo vínculo afetivo e aumento de
morbidades8, facilita amamentação exclusiva para RNBP até o sexto mês de vida9, além de
associar-se a maior duração de aleitamento materno e maior produção de leite10.
Em recente revisão sistemática publicada pela Cochrane, os autores concluem que há
evidências suficientes para recomendar o uso do MC em RNBP estáveis4.
87
Apesar disso, estudo avaliando 176 hospitais maternidades brasileiras capacitadas
entre 2000 e 2003 evidencia que apenas 47,3% delas implantaram as três etapas do método11;
em outra pesquisa12 as autoras afirmam que tal política não valoriza os aspectos sociais,
culturais e ambientais envolvidos na maternagem. Outros autores sugerem que o sucesso da
implantação do MC depende do treinamento dos profissionais de saúde e das facilidades e
cortesias que o hospital oferece às mães para sua permanência. Além disso, as normas
estaduais de implantação, como as ministeriais, não preveem recursos para o seguimento,
monitorização e avaliação do programa. Nesse processo, a resistência dos profissionais à
participação da família tem dado ao MC um caráter hospitalar, com o prolongamento das
internações em alojamento conjunto e alta próxima aos critérios convencionais, havendo uma
divergência entre o discurso e a prática13.
Considerando-se essas premissas, o presente estudo teve como objetivo analisar a
evolução clínica de bebês prematuros assistidos pelo MC em instituição pública, do
nascimento aos seis meses de idade, incluindo a avaliação nutricional e os fatores neonatais
associados ao tempo de internação hospitalar.
88
MÉTODOS
Trata-se do estudo de uma coorte prospectiva, realizado em uma maternidade pública
de nível terciário da região nordeste do Brasil. Nessa unidade acontecem cerca de 4400 partos
por ano, resultando em 31,2% de RNBP e aproximadamente 8% de recém-nascido de muito
baixo peso (RNMBP), ou seja, com peso de nascimento (PN) menor que 1.500g. O serviço
dispõe de 36 leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), 25 leitos de Unidade
de Cuidados Intermediários (UCI), 14 leitos de Enfermaria Canguru (EC) e 35 leitos de
Alojamento Conjunto, com taxas de ocupação média anual de 121%.
Foram incluídos recém-nascidos prematuros (RNPT) nascidos entre 01 de julho de
2011 e 31 de janeiro de 2012, com PN menor ou igual a 1750 gramas, com condições clínicas
suficientemente estáveis para estar em EC e cuja genitora tenha concordado em participar do
MC. Foram excluídos os recém-nascidos com malformações congênitas graves.
Os dados foram obtidos a partir da análise de prontuário, de entrevista com as mães e
de exame físico do RN, realizados sempre pelo mesmo examinador. Algumas informações
sobre aleitamento e reinternação foram colhidas também por telefone quando a consulta aos
seis meses de idade não foi possível. Para determinação da idade gestacional ao nascer foi
aplicado o Escore New Ballard14. Para classificação de adequação ponderal ao nascimento
foram aplicadas as curvas de Alexander15, considerando-se adequados para a idade
gestacional (AIG) aqueles entre os percentis 10 e 90 e pequenos para a idade gestacional
(PIG) os que ficaram abaixo do percentil 10; à admissão na EC e à alta hospitalar foram
aplicadas as curvas de Xavier16; aos seis meses de idade cronológica foram aplicadas as
curvas da Organização Mundial de Saúde (OMS)17. O local de estudo dispõe de protocolo
próprio de seguimento para esses prematuros. Para o estudo, foi agendada uma consulta extra
aos seis meses de idade.
89
A evolução e a avaliação nutricional dos RNPTs foram analisadas em quatro
diferentes momentos: T0, ao nascimento; T1, à admissão na EC; T2, na alta hospitalar; e T3,
aos seis meses de idade.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
da Universidade Federal de Sergipe.
90
RESULTADOS
No período de estudo nasceram 223 RN potencialmente elegíveis; 86 foram excluídos
(41 por óbito antes da admissão na EC, 41 por não adesão da mãe ao método, 1 por óbito
materno e 3 por recusa materna em participar da pesquisa), sendo a amostra formada por 137
RNPT.
Características maternas e dos RNPT
A média de idade materna foi de 26±7 anos, variando de 13 a 44 anos. Mães com até
19 anos constituíram 24,1% da amostra. Conviviam com o pai da criança 81,8%, 66%
declararam ter renda familiar mensal de até um salário mínimo e um terço declarou exercer
alguma ocupação remunerada. Procediam do interior de Sergipe ou de outro estado, 60,5%.
Compareceram a quatro ou menos consultas de pré-natal 44,5%. Eram primigestas 41,6%
delas.
Tinham histórico de doença hipertensiva específica da gravidez 44,5%, de rotura
prematura de membranas 36,5% e de infecção do trato urinário 39%. Mais de 70% recebeu
pelo menos uma dose de corticoide antenatal. Evoluíram para parto cesáreo em mais de 60%
dos casos.
Eram do gênero feminino 86 RN (62,8%). Gemelaridade foi encontrada em 15,3% dos
participantes. A idade gestacional média ao nascer foi de 32±3 semanas. Alguns dados sobre
as condições do nascimento e assistência aos RNPT em sala de parto estão na Tabela 1.
Durante o tempo de permanência na UTIN, as morbidades mais comuns foram:
hipotermia (90,5%), hipoglicemia (34,6%), hemorragia peri e/ou intraventricular (27,6%),
pneumonia (14,6%), apneia (14,6%), sepse tardia (13,9%) e displasia broncopulmonar
91
(13,1%). Em 86,1% dos participantes foi realizada pelo menos uma ultrassonografia
transfontanelar, com 25,5% desses apresentando algum grau de hemorragia. Realizaram
triagem para retinopatia da prematuridade 32,8%, com alguma alteração em 12,4% e cirurgia
intra-hospitalar foi realizada em 2,2% dos participantes.
Em 18,2% dos casos o RN necessitou de CPAP nasal como modalidade mais invasiva
e em 52,6%, de ventilação mecânica. A duração de oxigenoterapia suplementar por metade da
amostra foi superior a três dias. O surfactante foi administrado em 51,8% dos RNPT, em
média até o 20º minuto de vida. Receberam droga vasoativa 16,8% da amostra.
Evolução e avaliação nutricional
Ao nascer, o peso médio foi 1,365±283 g. Foram considerados AIG 26,3%
(IC95%19,1-34,5). A Tabela 2 mostra a evolução ponderal e as necessidades de suporte
nutricional.
Foram admitidos na EC aos 13 dias de vida (mediana), com peso médio de
1.430±167g. Nesse momento, 57,7% (IC95% 48,9-66,1) eram pequenos para a idade.
Os principais eventos ocorridos na EC foram: anemia (44,5%), refluxo gastroesofágico
(27,7%), apneia (7,4%) e retorno para UCI ou UTIN por alguma complicação clínica (6,6%).
Permaneceram 17,3±8,2 dias na EC, com limites de três e 48 dias.
A alta hospitalar ocorreu com 36,8±21,8 dias de vida, com peso médio de 1.780±165g
e idade gestacional média de 37±5 semanas, sendo 67,9% (IC95% 59,4-75,6) classificados
como pequenos para a idade. Estavam em aleitamento materno 94,9%, sendo exclusivo em
56,2% da população estudada.
À consulta de retorno, em média com 186 dias de idade cronológica e 4,5 meses de
idade gestacional corrigida compareceram 76 crianças, equivalendo a 55,5% da amostra.
92
Pesaram, em média, 5.954±971g, estando 68,4% deles (IC95% 56,7-78,6) entre os percentis 3
e 97, segundo as curvas da OMS17. Estavam em aleitamento materno 40,2% das crianças
(n=97), sendo exclusivo em 14,4% (IC95% 8,1-23). A Tabela 3 contém dados sobre os RNs
na alta hospitalar e aos seis meses de idade.
A evolução e a adequação ponderal dos RNs nos diferentes momentos analisados são
apresentadas na Tabela 4.
Informações aos seis meses foram obtidas de 99 crianças, das quais 76 durante
consulta de seguimento, 21 por contato telefônico e duas através dos registros hospitalares.
Destas, 16,2% foram reinternadas nos primeiros seis meses de vida e 3% foram a óbito.
Tempo de hospitalização e fatores neonatais associados
Houve diferença significativa (p<0,001) no tempo de hospitalização entre o grupo que
teve apneia quando internado na UTIN em relação ao grupo que não teve esta intercorrência
(57 x 28 dias, respectivamente).
Quando a apneia aconteceu na EC, a diferença no tempo de hospitalização também
existiu (55,4±7,2 x 35,5±1,5 dias), mas não foi estatisticamente significativa (p=0,05).
O uso de antibiótico de 3ª linha esteve associado a maior permanência hospitalar
(p<0,001), sendo em média de 66,4±8 dias (IC95% 50,8-82) nos que fizeram uso e 34,1±1,7
dias (IC95% 30,8-37,5) naqueles que não usaram.
A permanência hospitalar foi de 60,1±5,3 dias (IC95% 49,8-70,4) entre os pacientes
que usaram drogas vasoativas na UTIN, com diferença significativa (p<0,001) em relação aos
que não usaram, que foi de 32,3±1,7 dias (IC95% 29-35,6).
Também para os que necessitaram retornar para a UTIN durante a permanência na EC,
o tempo de hospitalização foi significativamente maior (p=0,004) do que para os RNs que não
93
tiveram esta intercorrência (65,8±7,8 dias, IC95% 50,6-81 versus 35±1,8 dias, IC95% 31,4-
38,5, respectivamente).
Os pacientes com displasia broncopulmonar (DBP) apresentaram tempo de internação
(71,6±4,7 dias) maior do que os sem DBP, que foi de 31,7±1,5 dias (p<0,0001).
94
DISCUSSÃO
Várias experiências no Brasil e no mundo descrevem os resultados do MC no
atendimento ao recém-nascido prematuro. A humanização à assistência melhorando o vínculo
mãe-filho talvez seja o maior objetivo dessa prática, buscando o estabelecimento mais precoce
dessa relação e diminuindo o risco de abandono e maus tratos18.
Ao nascimento, a maior parte dos RNs da presente pesquisa – 73,8% - foi classificada
como PIG, demonstrando que já havia agravo nutricional no período intrauterino. Esse
achado é próximo ao observado em estudo anterior (69%)19 e discorda de outros dois estudos
20, 21 onde havia predomínio de bebês AIG.
À alta hospitalar, a maioria dos bebês foi classificada como pequenos para a idade,
semelhante ao que foi encontrado em estudo anterior, em que ficou evidente uma piora do
escore-z de peso entre o nascimento e 40 semanas, reforçando que a restrição do crescimento
pós-natal é um sério problema nos prematuros internados em UTIN21. Outros autores 20
descreveram 63,5% de prevalência de desnutrição ao termo.
Aos seis meses o predomínio foi de bebês com peso adequado para a idade. Essa
recuperação ao longo do primeiro ano de vida também foi observada entre RNPT assistidos
pelo MC na Colômbia22. O percentual de crescimento inadequado na presente pesquisa -
31,6% - foi abaixo do descrito em estudo anterior onde foram avaliados RNPT de extremo
baixo peso (PN<1.000g) no segundo ano de vida (56%) 21.
O tempo necessário para atingir a dieta plena (10±5 dias) foi semelhante ao relatado
por outros autores ao analisarem 200 RNMBP assistidos pelo método convencional. Nessa
mesma pesquisa, a variável “presença de dieta enteral plena até o 10° dia de vida”
apresentou-se como fator de proteção para a desnutrição ao termo20.
A perda de peso no 7º dia entre os bebês estudados foi semelhante à encontrada em
estudo anterior que avaliou RNs atendidos pelo MC23.
95
Neste estudo foi encontrado um tempo de hospitalização pouco acima do descrito em
estudo anterior 24. A necessidade de retorno a UTIN por alguma complicação clínica na
segunda etapa foi semelhante à encontrada por outros autores 24,25 diferentemente da
frequência de apneia, que foi superior ao valor relatado em estudo anterior25. Os RNPT com
DBP apresentaram maior tempo de internação do que aqueles sem DBP, mesmo achado
descrito em outros estudos 21, 26.
O uso de antibióticos de 3ª linha foi um fator associado a maior permanência
hospitalar. Outros autores, analisando 7.599 RNBP, descrevem a presença de sepse, DBP,
enterocolite necrotizante e hemorragia intracraniana graus III e IV como associados a maior
tempo de hospitalização, enquanto que sexo feminino, PN e idade gestacional maiores, maior
escore de Apgar no primeiro minuto e uso de corticoide pré-natal foram associados
significantemente a menor permanência hospitalar 27.
A frequência de aleitamento materno exclusivo encontrada neste estudo por ocasião da
alta hospitalar foi inferior à referida por outros autores que analisaram RNBP assistidos pelo
MC 9,24,25. Aos seis meses de idade a frequência observada – 14,4% - foi semelhante a descrita
por outros autores (22,7%) 9.
A baixa frequência de amamentação materna exclusiva encontrada pode refletir
características regionais e nacionais. Em pesquisa realizada em 2008 nas capitais brasileiras e
no Distrito Federal, incluindo RNs de termo e com peso adequado, Aracaju teve duração
mediana de aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses de 49 dias, muito
semelhante ao encontrado em Recife, porém inferior ao descrito em Teresina e João Pessoa,
que foi de 61 dias, sendo a mediana nacional igual a 54 dias28.
A pequena frequência de aleitamento materno exclusivo na alta e aos seis meses de
idade entre crianças assistidas pelo MC indica que são necessárias mais intervenções para
estimular essa prática por mães de RNs prematuros.
96
Durante o seguimento ambulatorial nos primeiros seis meses de vida foi constatada
taxa de óbitos de 3%, semelhante à obtida em estudo feito na Colômbia (6%)22.
Uma limitação do presente estudo foi a falta de um grupo controle. Isso aconteceu pelo fato
de, na maternidade estudada, a absoluta maioria das mães antecipadamente desejarem
participar do MC. Associado a isso, a disponibilidade de uma Enfermaria Canguru com um
número de leitos que atende à demanda do local de estudo não permitiu a constituição de um
grupo controle comparável.
A partir dos resultados obtidos foi possível conhecer, no local de estudo, a dinâmica de
crescimento dos bebês assistidos pelo MC em quatro diferentes momentos. Os achados
reforçam a segurança e a eficácia do MC com relação a variáveis relacionadas ao crescimento
de bebês prematuros, fornecendo subsídios para sistematização dessa prática em hospitais
brasileiros. Além disso, serve como parâmetro de comparação para novas pesquisas sobre o
tema, que venham a abordar outros aspectos do complexo processo de adaptação do bebê
prematuro à vida extrauterina.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a toda equipe da Enfermaria Canguru da Maternidade Nossa Senhora
de Lourdes, Aracaju/SE, especialmente aos pediatras Alex Santos Santana e Paulo José Melo
Menezes.
97
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100
Tabela 1. Condições do nascimento e assistência aos recém-nascidos em sala de parto (n=137).
Variáveis Média±DP % Gênero feminino 62,8 Peso (gramas) 1,365 ± 283 ≤ 1000 13,1 1001┤1500 47,5 >1500 39,4 Idade gestacional (semanas) 32 ± 3 ≤ 30 8,8 30┤34 76,6 >34 14,6 Adequados para a idade gestacional 26,2 Apgar no 1º minuto <7 45,4 Apgar no 5º minuto <7 6 Apgar no 10º minuto <7 2,1 VPP em SP 25,5 Intubação em SP 38 MCE em SP 1,5 Drogas em SP 0,7 DP = desvio padrão; MCE = Massagem cardíaca externa; SP = Sala de parto; VPP = Ventilação com pressão positiva;
101
Tabela 2. Evolução ponderal e necessidade de suporte nutricional dos recém-nascidos (n=137).
Variável Média±DP ou
Mediana; p25; p75
% Uso de nutrição parenteral 51,1 Duração de nutrição parenteral1 2; 0; 6 Inicio de dieta enteral1 1; 1; 3 Alcançou dieta enteral plena1 10±5 Perda de peso no 7º dia de vida 8,7 Percentual médio de perda ponderal 10,4 Percentual máximo de perda ponderal 27,1 Dia de vida de perda máxima de peso 5 Recuperação do peso ao nascer1 14±7 1dias; DP = desvio padrão; p25 = percentil 25; p75 = percentil 75.
102
Tabela 3: Características dos recém-nascidos incluídos no estudo, na alta hospitalar e aos seis meses de idade. Característica Média±DP % IC95% Na alta (n=137) Peso (gramas) 1.780± 165 Peso adequado para a idade 32,1 24,4-40,6 Aleitamento materno exclusivo 56,2 48,2-64,2 Aleitamento misto 38,7 29,9-46 Uso exclusivo de fórmula 5,1 2,2-8,8 Permanência hospitalar (dias) 37±22 Aos seis meses (n=76) Peso (gramas) 5.954 ± 971 Peso adequado para a idade 68,4 56,7-78,6 Aleitamento materno exclusivo 14,4 8,2-21,6 Aleitamento materno misto 25,8 16,5-35,1 Uso exclusivo de fórmula 59,8 50,5-70,1 DP = desvio padrão; IC 95% = Intervalo de confiança de 95%.
103
Tabela 4: Evolução e adequação ponderal dos recém-nascidos incluídos no estudo
Ao nascer (n=137)
Média±DP
Entrada na EC (n=137)
Média±DP
Alta hospitalar (n=137)
Média±DP
Aos 6 meses (n=76)
Média±DP Peso (gramas) 1.365±283 1.430±167 1.780±165 5.954±971
Adequação do peso para a idade (%)
26,2 42,3 32,1 68,4
DP = Desvio padrão; EC = Enfermaria Canguru
104
Normas de Publicação
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O Jornal de Pediatria aceita a submissão espontânea de artigos originais, artigos especiais e cartas ao editor.
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Artigos originais incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como pesquisa básica com animais de laboratório. O texto deve ter no máximo 3.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número de referências não deve exceder 30. O número total de tabelas e figuras não pode ser maior do que quatro.
Artigos que relatam ensaios clínicos com intervenção terapêutica (clinical trials) devem ser registrados em um dos Registros de Ensaios Clínicos listados pela Organização Mundial da Saúde e pelo International Committee of Medical Journal Editors. Na ausência de um registro latino-americano, o Jornal de Pediatria sugere que os autores utilizem o registro www.clinicaltrials.gov, dos National Institutes of Health (NIH). O número de identificação deve ser apresentado ao final do resumo.
Artigos especiais são textos não classificáveis nas demais categorias, que o Conselho Editorial julgue de especial relevância. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto à bibliografia.
Cartas ao editor devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados no Jornal de Pediatria. O tamanho máximo é de 1.000 palavras, incluindo no máximo seis referências bibliográficas. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta. São publicados, mediante convite, editoriais, comentários e artigos de revisão. Autores não convidados podem também submeter ao Conselho Editorial uma proposta para publicação de artigos dessas classificações.
Editoriais e comentários, que geralmente se referem a artigos selecionados, são encomendados a autoridades em áreas específicas. O Conselho Editorial também analisa propostas de comentários submetidas espontaneamente.
Artigos de revisão são avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação a temas de importância clínica, com ênfase em fatores como causas e prevenção de doenças, seu diagnóstico, tratamento e prognóstico – em geral são escritos, mediante convite, por profissionais de reconhecida experiência. Meta-análises são incluídas nesta categoria. Autores não convidados podem também submeter ao Conselho Editorial uma proposta de artigo de revisão, com um roteiro. Se aprovado, o autor pode desenvolver o roteiro e submetê-lo para publicação. Artigos de revisão devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográficas devem ser atuais e em número mínimo de 30.
Orientações gerais
O arquivo original – incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas – deve estar em conformidade com os “Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”, publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org).
Cada seção deve ser iniciada em nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), figuras (cada figura completa, com título e notas de rodapé, em página separada) e legendas das figuras.
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A seguir, as principais orientações sobre cada seção:
Página de rosto
A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:
a) título do artigo, conciso e informativo, evitando termos supérfluos e abreviaturas; evitar também a indicação do local e da cidade onde o estudo foi realizado;
b) título abreviado (para constar no topo das páginas), com máximo de 50 caracteres, contando os espaços;
c) nome de cada um dos autores (primeiro nome e o último sobrenome; todos os demais nomes aparecem como iniciais);
d) apenas a titulação mais importante de cada autor;
e) endereço eletrônico de cada autor;
f) informar se cada um dos autores possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq;
g) a contribuição específica de cada autor para o estudo;
h) declaração de conflito de interesse (escrever “nada a declarar” ou a revelação clara de quaisquer interesses econômicos ou de outra natureza que poderiam causar constrangimento se conhecidos depois da publicação do artigo);
i) definição de instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado para fins de registro no banco de dados do Index Medicus/MEDLINE;
j) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pela correspondência;
k) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pelos contatos pré-publicação;
l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;
m) contagem total das palavras do texto, excluindo resumo, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas e legendas das figuras;
n) contagem total das palavras do resumo;
o) número de tabelas e figuras.
Resumo
O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando o uso de abreviaturas. Não se devem colocar no resumo palavras que identifiquem a instituição ou cidade onde foi feito o artigo, para facilitar a revisão cega. Todas as informações que
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aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:
Resumo de artigo original
Objetivo: informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objetivo principal e informar somente os objetivos secundários mais relevantes.
Métodos: informar sobre o delineamento do estudo (definir, se pertinente, se o estudo é randomizado, cego, prospectivo, etc.), o contexto ou local (definir, se pertinente, o nível de atendimento, se primário, secundário ou terciário, clínica privada, institucional, etc.), os pacientes ou participantes (definir critérios de seleção, número de casos no início e fim do estudo, etc.), as intervenções (descrever as características essenciais, incluindo métodos e duração) e os critérios de mensuração do desfecho.
Resultados: informar os principais dados, intervalos de confiança e significância estatística dos achados.
Conclusões: apresentar apenas aquelas apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objetivos, bem como sua aplicação prática, dando ênfase igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares.
Resumo de artigo de revisão
Objetivo: informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se enfatiza algum fator em especial, como causa, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de artigos e os métodos de extração e avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados: informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos.
Conclusões: apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações ao escopo do assunto em revisão.
Após o resumo, inclua de três a seis palavras-chave que serão usadas para indexação. Utilize termos do Medical Subject Headings (MeSH), disponíveis em http://www.nlm.nih.gov/mesh/ meshhome.html. Quando não estiverem disponíveis descritores adequados, é possível utilizar termos novos. Abreviaturas
Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando usadas, devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais devem aparecer no título e nos resumos.
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Texto
O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seções, cada uma com seu respectivo subtítulo:
a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho. Ao final da introdução, os objetivos do estudo devem ser claramente descritos.
b) Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de seleção; definir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação.
Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. É obrigatória a inclusão de declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por outro comitê de ética em pesquisa indicado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde.
c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objetiva e em sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto. Usar gráficos em vez de tabelas com um número muito grande de dados.
d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Discutir as implicações dos achados e suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no final da discussão, levando em consideração os objetivos do trabalho. Relacionar as conclusões aos objetivos iniciais do estudo, evitando assertivas não apoiadas pelos achados e dando ênfase igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares. Incluir recomendações, quando pertinentes.
O texto de artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de seções. Sugere-se uma introdução breve, em que os autores explicam qual a importância da revisão para a prática pediátrica, à luz da literatura médica. Não é necessário descrever os métodos de seleção e extração dos dados, passando logo para a sua síntese, que, entretanto, deve apresentar todas as informações pertinentes em detalhe. A seção de conclusões deve correlacionar as ideias principais da revisão com as possíveis aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.
Agradecimentos
Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Integrantes da lista de agradecimento devem dar sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.
Referências bibliográficas
As referências devem ser formatadas no estilo Vancouver, também conhecido como o estilo Uniform Requirements, que é baseado em um dos estilos do American National
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Standards Institute, adaptado pela U.S. National Library of Medicine (NLM) para suas bases de dados. Os autores devem consultar Citing Medicine, The NLM Style Guide for Authors, Editors, and Publishers (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=citmed) para informações sobre os formatos recomendados para uma variedade de tipos de referências. Podem também consultar o site “sample references” (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html), que contém uma lista de exemplos extraídos ou baseados em Citing Medicine, para uso geral facilitado; essas amostras de referências são mantidas pela NLM.
As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábicos respectivos sobrescritos.
Para listar as referências, não utilize o recurso de notas de fim ou notas de rodapé do Word.
Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que indicando a revista e que estão “no prelo”. Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação “observação não publicada” ou “comunicação pessoal” entre parênteses no corpo do artigo.
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados conforme recomenda o Index Medicus; uma lista com suas respectivas abreviaturas pode ser obtida através da publicação da NLM “List of Serials Indexed for Online Users”, disponível no endereço http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html. Para informações mais detalhadas, consulte os “Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”. Este documento está disponível em http://www.icmje.org/.
Abaixo, apresentamos alguns exemplos do modelo adotado pelo Jornal de Pediatria:
Artigos em periódicos:
1. Até seis autores:
Araújo LA, Silva LR, Mendes FA. Digestive tract neural control and gastrointestinal disorders in cerebral palsy. J Pediatr (Rio J). 2012;88:455-64.
2. Mais de seis autores:
Ribeiro MA, Silva MT, Ribeiro JD, Moreira MM, Almeida CC, Almeida-Junior AA, et al. Volumetric capnography as a tool to detect early peripheric lung obstruction in cystic fibrosis patients. J Pediatr (Rio J). 2012;88:509-17.
3. Organização como autor:
Mercier CE, Dunn MS, Ferrelli KR, Howard DB, Soll RF; Vermont Oxford Network ELBW Infant Follow-Up Study Group. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants from the Vermont Oxford network: 1998-2003. Neonatology. 2010;97:329-38.
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4. Sem autor:
Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Committee on Bioethics, American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1995;95:314-7.
5. Artigos com publicação eletrônica ainda sem publicação impressa:
Carvalho CG, Ribeiro MR, Bonilha MM, Fernandes Jr M, Procianoy RS, Silveira RC. Use of off-label and unlicensed drugs in the neonatal intensive care unit and its association with severity scores. J Pediatr (Rio J). 2012 Oct 30. [Epub ahead of print]
Livros:
Blumer JL, Reed MD. Principles of neonatal pharmacology. In: Yaffe SJ, Aranda JV, eds. Neonatal and Pediatric Pharmacology. 3rd ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005. p. 146-58.
Trabalhos acadêmicos:
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant, MI: Central Michigan University; 2002.
CD-ROM:
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Homepage/website:
R Development Core Team [Internet]. R: A language and environment for statistical computing. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2003 [cited 2011 Oct 21]. Available from: http://www.R-project.org
Documentos do Ministério da Saúde:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde: cuidados gerais. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. v. 1. 192p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
Apresentação de trabalho:
Bugni VM, Okamoto KY, Ozaki LS, Teles FM, Molina J, Bueno VC, et al. Development of a questionnaire for early detection of factors associated to the adherence to treatment of children and adolescents with chronic rheumatic diseases - “the Pediatric Rheumatology Adherence Questionnaire (PRAQ)”. Paper presented at the ACR/ARHP Annual Meeting; November 5-9, 2011; Chicago, IL.
Tabelas
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e conter um título sucinto, porém explicativo. Todas as explicações
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devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identificadas com letras sobrescritas em ordem alfabética. Não sublinhar ou desenhar linhas dentro das tabelas e não usar espaços para separar colunas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo ±.
Figuras (fotografias, desenhos, gráficos, etc.)
Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas, inclusive acerca das abreviaturas utilizadas.
Figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição na legenda, assim como devem ser acompanhadas por uma carta de permissão do detentor dos direitos. Fotos não devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação. Microfotografias devem apresentar escalas internas e setas que contrastem com o fundo.
As ilustrações são aceitas em cores para publicação no site. Contudo, todas as figuras serão vertidas para o preto e branco na versão impressa. Caso os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida mesmo na versão impressa, solicita-se um contato especial com os editores. Imagens geradas em computador, como gráficos, devem ser anexadas sob a forma de arquivos nos formatos .jpg, .gif ou .tif, com resolução mínima de 300 dpi, para possibilitar uma impressão nítida; na versão eletrônica, a resolução será ajustada para 72 dpi. Gráficos devem ser apresentados somente em duas dimensões, em qualquer circunstância. Desenhos, fotografias ou quaisquer ilustrações que tenham sido digitalizadas por escaneamento podem não apresentar grau de resolução adequado para a versão impressa da revista; assim, é preferível que sejam enviadas em versão impressa original (qualidade profissional, a nanquim ou impressora com resolução gráfica superior a 300 dpi). Nesses casos, no verso de cada figura deve ser colada uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.
Legendas das figuras
Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas com os respectivos números.
Lista de verificação
Como parte do processo de submissão, os autores são solicitados a indicar sua concordância com todos os itens abaixo; a submissão pode ser devolvida aos autores que não aderirem a estas diretrizes.
1. Todos os autores concordam plenamente com a Nota de Copyright.
2. O arquivo de submissão foi salvo como um documento do Microsoft Word.
3. A página de rosto contém todas as informações requeridas, conforme especificado nas diretrizes aos autores.
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4. O resumo e as palavras-chave estão na língua de submissão (inglês ou português), seguindo a página de rosto.
5. O texto é todo apresentado em espaço duplo, utiliza fonte tamanho 12 e itálico em vez de sublinhado para indicar ênfase (exceto em endereços da internet). Todas as tabelas, figuras e legendas estão numeradas na ordem em que aparecem no texto e foram colocadas cada uma em página separada, seguindo as referências, no fim do arquivo.
6. O texto segue as exigências de estilo e bibliografia descritas nas normas de publicação.
7. As referências estão apresentadas no chamado estilo de Vancouver e numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto.
8. Informações acerca da aprovação do estudo por um conselho de ética em pesquisa são claramente apresentadas no texto, na seção de métodos.
9. Todos os endereços da internet apresentados no texto (p.ex., http://www.sbp.com.br) estão ativos e prontos para serem clicados.
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Jornal de Pediatria ([email protected])
Adicionar a contatos
17/04/2013
Para: [email protected]
De: [email protected] em nome de Jornal de Pediatria
Enviada: quarta-feira, 17 de abril de 2013 01:53:07
Para: [email protected] Dear ALEXSANDRA, We have received your article "RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS ASSISTIDOS PELO MÉTODO CANGURU: AVALIAÇÃO DE UMA COORTE DO NASCIMENTO AOS SEIS MESES" for consideration for publication in Jornal de Pediatria. Your manuscript will be given a reference number once an editor has been assigned. To track the status of your paper, please do the following: 1. Go to this URL: http://ees.elsevier.com/jped/ 2. Log in as an Author 3. Click [Submissions Being Processed] Thank you for submitting your work to this journal. Kind regards, Elsevier Editorial System Jornal de Pediatria ****************************************** Please note that the editorial process varies considerably from journal to journal. For more information about the submission-to-publication lifecycle, click here: http://help.elsevier.com/app/answers/detail/p/7923/a_id/160 For further assistance, please visit our customer support site at http://help.elsevier.com/app/answers/list/p/7923. Here you can search for solutions on a range of topics, find answers to frequently asked questions and learn more about EES via interactive tutorials. You will also find our
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