universidade federal do espírito santo centro de ciências...
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Universidade Federal do Espírito Santo
Centro de Ciências da Saúde
Internato de Cirurgia Geral
Aluna: Emilia Polaco Covre
Orientador: Dr. Gustavo Peixoto
Vitória 2014
Pâncreas grego pan: todo, Kreas: polpa ou carne
• Porções: cabeça, colo, corpo e cauda
• Relação: duodeno, baço, posterior ao estômago, anterior a veia cava e repousa sobre a 2° vértebra lombar.
• vascularização: tronco celíaco e artéria mesentérica superior.
Sabiston - tratado de cirurgia 18-a edição- O pâncreas; pg-1855-1905
Histologia endócrino - ilhotas de Langerhans exócrino - células acinares e ductais.
Nabeel Bardeesy and Ronald A.DePinho; Nature reviews - NATURE REVIEWS CANCER ; December 2002
90% dos casos
95% dos tumores
http://www.uptodate.com/contents/image? de+pancreas&utdPopup=true
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F53874&topicKey=ONC%2F2510&rank=22~150&source=see_link&search=cancer+de+pancreas&utdPopup=true
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F71854&topicKey=ONC%2F2510&rank=22~150&source=see_link&search=cancer+de+pancreas&utdPopup=true
http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062794.html
• 45.220 novos casos / ano / EUA - mortalidade em torno de 39.000
• Idade: mais comum em idosos , sendo a idade média de início de 71 anos
• Incidência: A maior taxa é 16,2 casos por 100.000 pessoas por ano (homens
negros nos Estados Unidos) • 4ª causa de morte por câncer - 6% de todas as mortes relacionadas ao câncer no
mundo (provavelmente o segundo em 2020)
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta: American Cancer Society , 2013 http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview#a0156
Yadav D1, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer.
Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068
• Prognóstico: 20% sobrevive um ano • Sobrevida - 2 anos: 8% - 5 anos: < 5%
UM GRANDE DESAFIO
• Agressividade: - Ca de cólon: mortalidade de 49% - Ca de mama: mortalidade de 33% - Ca de próstata: mortalidade de 28%
- Ca de pâncreas: mortalidade de 95%
Localização - 75% cabeça ou processo uncinado
- 20% no corpo
- 10% na cauda
Determinam os sintomas
Yadav D1, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer.
Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068
• IDADE
Principal determinante
Maioria dos casos com mais de 45 anos
A média de idade no momento do diagnóstico é de 71
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas.html
• TABAGISMO
Fator de risco mais comum
Eleva o risco em 2,5 a 3,6
Reduz idade de diagnóstico de 71 para 56 anos
Responsável por 25% a 30% dos casos.
• PANCREATITE CRÔNICA Risco 26 x maior - Formas hereditárias: risco 70 x maior chance de desenvolver: 40-55%. idade média: 57 anos
Kolodecik et all; Riskfactorsforpancreaticcancer:underlyingmechanismsandpotentialtargets – frontiers in physiology, janeiro 2014
Kolodecik et all; Riskfactorsforpancreaticcancer:underlyingmechanismsandpotentialtargets – frontiers in physiology, janeiro 2014
• DIABETES Acima de 5 anos: risco 2x maior
alta prevalência de diabetes nesses pacientes (até 40%), início súbito de DM em um adulto com mais de 50 anos = Suspeitar
Sah, R. P. et al. New insights into pancreatic cancer-induced paraneoplastic diabetes. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.10.1038/nrgastro.2013.49
• ALCOOL Uso moderado não aumenta o risco.
risco de 22% com consumo pesado de álcool
• GENÉTICA
5 a 10% dos pacientes tem história familiar
Risco 57x maior em famílias com quatro ou mais membros afetados.
Exemplos de síndromes genéticas:
Sabiston - tratado de cirurgia 18-a edição- O pâncreas;
• OBESIDADE E FATORES DIETÉTICOS.
Maior risco e inicio mais precoce
Incidência menor em dietas ricas em frutas e vegetais
Cholecystokinin and pancreatic cancer: the chicken or the egg? ill P. Smith , Travis E. Solomon. American Journal of Physiology - Gastrointestinal and Liver PhysiologyPublished 15 January 2014
Pancreatic cancer biology and genetics. Nabeel bardeesy and Ronalda depinho – Nature Reviews, 2002
Pancreatic cancer biology and genetics. Nabeel bardeesy and Ronalda depinho – Nature Reviews, 2002
TUMORES INSIDIOSOS, SINTOMAS TARDIOS
Sintomas são determinados pela localização :
• Tríade CA de cabeça de pâncreas:
1. Perda de peso (85%)
2. Dor abdominal - 80%;
3. Icterícia obstrutiva -55%
• Corpo e cauda: sintomas inespecíficos: perda de peso
dor
astenia
• Fazes avançadas: dor importante, ascite, massas palpáveis.
Diagnóstico tardio
http://www.oncology.tv/SymptomManagement/tabid/67/articleType/ArticleView/articleId/19/Venous-Thromboembolism.aspx
• EXAME FÍSICO
Icterícia (mais comum)
Vesícula biliar palpável indolor ( sinal de Courvoisier )
Escoriações da pele de (prurido)
- Doença avançada: Ascite, massa abdominal palpável , hepatomegalia, esplenomegalia
Caquexia
Linfonodo da irmã Maria José
Prateleira de Blummer
Linfonodo de Virchow
Diferença com icterícia por cálculos
IMAGEM • Ultrassonografia abdominal
Exame de triagem visualiza: Massa pancreática (S: 80-85%) Dilatação via biliar Doença metastática Desvantagem: Operador dependente Não define ressecabilidade
LABORATÓRIO icterícia obstrutiva - bilirrubina (conjugada e total) , FA, GGT
• Tomografia helicoidal computadorizada Vantagem: Avaliar gorduras / vasos / doença metastática Punção guiada • Tomografia por emissão de pósitron ( PET ) Doença metastática Diferenciar tumores benigno X malignos
MELHOR EXAME
• Ressonância nuclear magnética
Semelhante à tomografia
Útil: Diagnóstico diferencial
Dificuldades da técnica
• CPER
Visualizar sistema Ductal
Adenocarcinoma de pâncreas: 90-95% têm
anormalidades na CPRE
Diagnóstico diferencial (tumores periampulares)
Útil como um processo terapêutico para a
obstrução das vias biliares
Sinal do Duplo Ducto
Holland-Frei Cancer medicine. 5 ª edição.
• US endoscópico
Alta resolução (detecta até 100%)
Útil: Lesões pequenas
Diagnóstico diferencial
Biópsia da lesão (PAF)
Estadiamento (especialmente T)
- diretrizes 2011 : complementar à CT
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
• Histopatológico
Biópsia pancreática (controvérsias):
Reservada para doença irressecável
duvida no diagnóstico
material para tratamento neoadjuvante
método de escolha: US endoscópico
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
MARCADORES TUMORAIS
• CA 19-9
Valor de corte 37 unid./ml (maior que 100 U/ml muito específico)
Não é utilizado como teste de triagem ( eleva falso-positivo)
Empregado no acompanhamento do tratamento
CA 19-9 caindo: resposta à terapia.
CA 19-9 subindo: doença progressiva (ausência de obstrução biliar )
Acurácia 80%
• Antígeno carcinoembrionário (CEA)
Glicoproteína dos tecidos fetais
Marcador de neoplasias gastrointestinais
40-45 % dos pacientes têm níveis elevados
Não é sensível ou específico para Ca de pâncreas
• Determinar possibilidade de ressecção cirúrgica.
• Apenas 20 % de todos os pacientes apresentaram tumores facilmente ressecáveis
• Ressecções não curativas não fornecem benefício de sobrevivência
SISTEMA DE ESTADIAMENTO: TNM
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb2/bb2-chap10.pdf
The role of stroma in pancreatic cancer: diagnostic and therapeutic implications. Mert Erkan, Simone Hausmann, Christoph W. Michalski, Alexander A. Fingerle, Martin Dobritz, Jörg Kleeff & Helmut Friess. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 9, 454-467 (August 2012)
http://emedicine.medscape.com/article/280605-workup#showall
• RESSECÇÃO CIRÚRGICA
• TERAPIA NEOADJUVANTE
• TERAPIA ADJUVANTE
• TRATAMENTO PALIATIVO
Preoperative/Neoadjuvant Therapy in Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Response and Resection Percentages Sonja Gillen et al. PLoS Medicine, abril 2010; Volume 7 | Issue 4 | e1000267
Único tratamento curativo
Maioria não apresentará doença ressecável (apenas 10-20%)
Depende do tamanho e da localização do tumor
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Gastroduodenopancreatectomia (Whipple)
- Primeira cirurgia: 1912 o cirurgião Walter Kausct e col
- aprimorada por Allen Oldfather Whipple, em 1935
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Para pacientes com doença ressecável , a terapia adjuvante com monoterapia com gemcitabina é indicado [4] A gemcitabina 1000 mg/m2 IV durante 30 minutos por semana, durante 3wk ; cada 4wk durante 6 ciclos As recomendações de tratamento para , a doença irressecável , localmente avançado Estágio III: Terapia neoadjuvante : Para os pacientes com estágio III irressecável , o câncer de pâncreas localmente avançado , pré-operatório ( neoadjuvante ) quimioterapia pode ser considerado , mas o benefício em termos de downstaging é modesto As recomendações de tratamento para a doença metastática Estágio IV: Recomendações de tratamento de primeira linha para o câncer de pâncreas metastático avançado :
• Gastroduodenopancreatectomia (Whipple) – Tumores Periampulares
https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV
Achados que contra indicam a GDP: 1. Extensão da neoplasia além da área da ressecção usual, como metástases hepáticas. 2. Invasão da veia cava, avaliado pela realização da manobra de Kocher. 3. Invasão maciça da veia porta e dos vasos mesentéricos superiores.
Para pacientes com doença ressecável , a terapia adjuvante com monoterapia com gemcitabina é indicado [4] A gemcitabina 1000 mg/m2 IV durante 30 minutos por semana, durante 3wk ; cada 4wk durante 6 ciclos As recomendações de tratamento para , a doença irressecável , localmente avançado Estágio III: Terapia neoadjuvante : Para os pacientes com estágio III irressecável , o câncer de pâncreas localmente avançado , pré-operatório ( neoadjuvante ) quimioterapia pode ser considerado , mas o benefício em termos de downstaging é modesto As recomendações de tratamento para a doença metastática Estágio IV: Recomendações de tratamento de primeira linha para o câncer de pâncreas metastático avançado :
Jürgen Weitz, MD, Peter Kienle, MD, Jan Schmidt, MD, Helmut Friess, MD, Markus W Büchler, MD.Portal Vein Resection for Advanced Pancreatic Head Cancer. 2007 by the American College of Surgeons
• Novas perspectivas:
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Pancreatectomia diastal + esplenectomia
Tumores do corpo e cauda
Taxa de ressecabilidade 7%
https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV http://www.hindawi.com/journals/dte/2012/815476/fig1/
• TRATAMENTO NEOADJUVANTE
Tumores ressecáveis : Não altera sobrevivência - NÃO HÁ PADRÕES DE REGIME EXEMPLOS:, fluorouracil , fluorouracil / cisplatina com radiação, gemcitabina
Tumores não ressecáveis: 1/3 se tornariam ressecáveis com sobrevida igual aos tumores inicialmente ressecáveis. - PROTOCOLOS: - Gemcitabina [4] - 5 - FU [ 6 ] Doença metastática: diversos esquemas.
INCLUÍDOS EM PROTOCOLOS
Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. Jan 17 2007;297(3):267-77. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. V 1.2013. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf.
• TRATAMENTO ADJUVANTE
Tumores ressecáveis Monoterapia com gemcitabina é indicado [4] Tumores não ressecáveis: Doença metastática:
Não Utilizado
Neuhaus P, Riess H, Post S, et al. CONKO-001: final results of the randomized, prospective, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients with resected pancreatic cancer (PC). J Clin Oncol. 2008;26(suppl).
CIRURGIA ADJUVANTE gemcitabina
NEOADJUVANTE CIRURGIA ADJUVANTE
TRATAMENTO PALIATIVO
• TRATAMENTO PALIATIVO
60%
20%
20%
MAIORIA DOS CASOS
INDICAÇÕES:
Doença metastática
Falta de condições clínicas
Doença localmente avançada
OBJETIVO:
Controle dos sintomas
Icterícia: 60 – 70% doentes
Obstrução duodenal: 5 – 10% doentes
Dor: 30 – 70% doentes
Qualidade de vida
• TRATAMENTO PALIATIVO
DOR - Analgésicos narcóticos - Radioterapia - Descompressão com stents - dor por obstrução dos ductos pancreáticos ou biliares
- Bloqueio do plexo celíaco. Percutâneo Transgástrico (guiada por EUS) Cirúrgico
Tomislav Dragovich, MD, PhD; Chief Editor: Jules E Harris, MD Pancreatic Cancer Treatment & Management Acesso em: http://emedicine.medscape.com/article/280605-treatment#a1156
• TRATAMENTO PALIATIVO
ICTERICIA - Melhor método: stents (plástico x metal) por via endoscópica
http://www.atillaertan.com/ERCP/esophageal_stenting.php
• TRATAMENTO PALIATIVO
ICTERICIA - Derivação Bileodigestiva: durante laparotomia observa-se que tumor é irressecável
xa.yimg.com/kq/.../PANCREATIC+CANCER.ppt
COLEDOCOJEJUNOSTOMIA COLECISTOJEJUNOSTOMIA
• TRATAMENTO PALIATIVO
OBSTRUÇÃO DUODENAL 5 % dos pacientes - Gastrojejunostomia - Procedimento endoscópico - próteses metálicas
http://csnanatomy.pbworks.com/w/page/7844331/Duodenum,%20jejunum,%20and%20ileum%20to%20the%20ileocecal%20valve
xa.yimg.com/kq/.../PANCREATIC+CANCER.ppt
Sobrevida*: média 18 – 20 meses 5 anos 10% Tamanho tumor < 3cm* Ausência de linfonodos comprometidos* Margem cirúrgica livre*
Estádios Sobrevida 5 anos Estádio I 20 – 40% Estádio II 10 – 25% Estádio III 10 – 15% Estádio IV 0 – 8%
RESERVADO
DIAGNÓSTICO TARDIO ELEVADA MORTALIDADE
- Marcadores tumorais - Diagnóstico molecular - Melhora nas técnicas de diagnóstico
- Protocolos quimioterápicos/radioterápicos
- Novos medicamentos
http://www.intechopen.com/books/methylation-from-dna-rna-and-histones-to-diseases-and-treatment/circulating-methylated-dna-as-biomarkers-for-cancer-detection
• CÉLUAS CIRCULANTES DO TUMOR • microRNA
http://www.mdpi.com/journal/cancers/special_issues/pancreatic-cancer
• TERAPIA GÉNICA
Grande desafio Alta mortalidade
• Raghuwansh P. Sah, Sajan Jiv Singh Nagpal, Debabrata Mukhopadhyay & Suresh T. Chari. New insights into pancreatic cancer-induced paraneoplastic diabetes
• Sonja Gillen1, Tibor Schuster2, Christian Meyer zum Bu¨ schenfelde3, Helmut Friess1, Jo¨ rg Kleeff1,4* Preoperative/Neoadjuvant Therapy in Pancreatic Cancer:A Systematic Review and Meta-analysis of Response and Resection Percentages. LoS Medicine | www.plosmedicine.org 1 April 2010 | Volume 7 | Issue 4 | e1000267
• Mert Erkan, Simone Hausmann, Christoph W. Michalski, Alexander A. Fingerle, Martin Dobritz, Jörg Kleeff & Helmut Friess The role of stroma in pancreatic cancer: diagnostic and therapeutic implications. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 9, 454-467 (August 2012)
• Thomas Kolodecik1,2, ChristineShugrue1,2, MunishAshat1,2 and EdwinC.Thrower1,2. Riskfactorsforpancreaticcancer:underlyingmechanismsandpotentialtargets. REVIEW ARTICLE published:16January2014 doi: 10.3389/fphys.2013.00415
• Nabeel Bardeesy and Ronald A.DePinho. pancreatic cancer biology and genetics. Nature Reviews Cancer Volume 2; December 2002
• Daniel D. Von Hoff et all, Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. The new england journal of medicinen englj med 369;18 nejm.org october 31, 2013 1691
• Anirban Maitra and Ralph H. Hruban. Pancreatic Cancer. Annu Rev Pathol. Author manuscript; available in PMC 2009 April 7
• Manuel Hidalgo, M.D. Pancreatic Cancer Review article. Medical Progress. The new england journal o f medicinen engl j med 362;17 nejm.org april 29, 2010 1605
• Niels A. van der Gaag et al, Preoperative Biliary Drainage for Cancer of the Head of the Pancreas. n engl j med 362;2 nejm.org january 14, 2010
• Pancreatic Cancer. Author: Tomislav Dragovich, MD, PhD; Chief Editor: Jules E Harris, MD. Acesso em: http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview#a0156
• Zosia Chustecka. Progress at Last in Pancreatic Cancer Research. : Acesso em: http://www.medscape.com/viewarticle/766153
• Katherine E. Poruk, BS, BA, Matthew A. Firpo, PhD, Douglas G. Adler, MD, Sean J. Mulvihill, MD . Screening for Pancreatic Cancer. Acesso em: http://www.medscape.com/viewarticle/776902_8
• Regine WF, Winter KA, Abrams R, Safran H, Hoffman JP, Konski A, Benson AB, Macdonald JS, Rich TA, Willett CG. Fluorouracil-based chemoradiation with either gemcitabine or fluorouracil chemotherapy after resection of pancreatic adenocarcinoma: 5-year analysis of the U.S. Intergroup/RTOG 9704 phase III trial. Ann Surg Oncol. 2011 May;18(5):1319-26. doi: 10.1245/s10434-011-1630-6. Epub 2011 Mar 10.
• Junji Furuse, Fumio Nagashima. Current Status and Future Direction of Chemotherapy for Pancreatic Cancer. DisclosuresChin Clin Oncol. 2013;2(1). Acesso: http://www.medscape.com/viewarticle/808943_5
• Roxanne Nelson. Diagnostic Tool and Biomarker Promising in Pancreatic Cancer. January 23, 2014. Acesso em: http://www.medscape.com/viewarticle/819655#2
• Joshua McCarroll, Joann Teo, Cyrille Boyer, David Goldstein, Maria Kavallaris,and Phoebe A. Phillips. Potential applications of nanotechnology for the diagnosis and treatment of pancreatic cancer. Front Physiol. 2014; 5: 2.Published online 2014 January 24.