university of groningen samenwerking tussen huisarts en ... · evaluatie het project is sinds 1...

University of Groningen

Samenwerking tussen huisarts en specialist - Wat vinden de patiënten en de dokters?Berendsen, Annette

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:2009

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Berendsen, A. (2009). Samenwerking tussen huisarts en specialist - Wat vinden de patiënten en dedokters?. s.n.

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 18-07-2020

https://www.rug.nl/research/portal/nl/publications/samenwerking-tussen-huisarts-en-specialist--wat-vinden-de-patienten-en-de-dokters(8d8cd4f6-6717-4f6b-9531-7500b6f06eaa).html

https://www.rug.nl/research/portal/en/persons/annette-berendsen(3e3d39cd-c123-49f8-9e98-e790669caade).html

https://www.rug.nl/research/portal/en/publications/samenwerking-tussen-huisarts-en-specialist--wat-vinden-de-patienten-en-de-dokters(8d8cd4f6-6717-4f6b-9531-7500b6f06eaa).html

https://www.rug.nl/research/portal/en/publications/samenwerking-tussen-huisarts-en-specialist--wat-vinden-de-patienten-en-de-dokters(8d8cd4f6-6717-4f6b-9531-7500b6f06eaa).html

Samenwerking tussen huisarts en specialistWat vinden de patiënten en de dokters?

Houten, 2008

Berendsen bw-02.qxp 02-12-2008 10:33 Pagina 1

Het onderzoek onder de dokters is mogelijk gemaakt door twee subsidies van hetInnovatiefonds van het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Het onderzoek onder de patiënten is mogelijk gemaakt door subsidies van ZonMw,Innovatiefonds Zorgverzekeraars en Menzis.

Copyright © 2008 A.J. BerendsenNiets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomati-seerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze zondervoorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur.

Ontwerp: Letter en Lijn, GroningenUitgever: Bohn Stafleu van Loghum, HoutenISBN: 9789077113806

2


RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN

Samenwerking tussen huisarts en specialistWat vinden de patiënten en de dokters?

Proefschriftter verkrijging van het doctoraat in de

Medische Wetenschappenaan de Rijksuniversiteit Groningen

op gezag van de Rector Magnificus, dr. F. Zwarts,

in het openbaar te verdedigen opwoensdag 11 februari 2009

om 14.45 uurdoor

Anna Jeannette Berendsengeboren op 29 november 1951

te Haarlem


Promotor: Prof. dr. B. Meyboom-de Jong

Copromotor: Dr. J. Schuling

Beoordelingscommissie: Prof. dr. R.P.T.M. GrolProf. dr. J. GusseklooProf. dr. J.P.J. Slaets

4


5

If I don’t know I don’t knowI think I know

If I don’t know I knowI think I don’t know

Uit: KNOTS

R.D. Laing

Voor mijn moeder


6


InhoudPagina

Voorwoord

1. Inleiding 11

2. Motieven en voorkeuren van huisartsen voor nieuwe 21samenwerkingsvormen met specialisten: een kwalitatief onderzoek

3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren van medisch specialisten. 39Een kwalitatief onderzoek

4. DOC vragenlijst - een instrument om de waardering van huisartsen 57en specialisten over hun onderlinge samenwerking te meten

5. Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge 71communicatie? – een vragenlijstonderzoek

6. Continuïteit en coördinatie van de zorg: ervaringen en voorkeuren 87van patiënten die zijn verwezen naar de specialist – een kwalitatief onderzoek

7. Ervaringen van patiënten verwezen naar de specialist: Consumer 103Quality Index Zorgketen

8. De kiezende patiënt en de behoefte aan informatie bij de verwijzing 117naar de specialist: een vragenlijstonderzoek

9. Algemene beschouwing 133

10. Samenvatting 153

11. Summary 161

12. Dankwoord 169

7


Voorwoord

Tijdens nascholing met specialisten en door mijn werk als coördinator van het twee-de jaar bij de afdeling Huisartsopleiding van het UMCG raakte ik geïnteresseerd intransmurale zorg. Tijdens het tweede jaar van de huisartsopleiding volgen aios huis-artsgeneeskunde stages in ziekenhuizen. In de 90er jaren stimuleerde de overheid deontwikkeling van transmurale projecten (bottom-up). Veel projecten mislukten. Iksignaleerde zowel enthousiasme als weerstand en bij mislukken verwijten achteraf.Past de rol van onderzoeker mij? Dat was de vraag in 2000 toen ik me ging bezig-houden met transmurale zorg. Ik besloot in eerste instantie een literatuuronderzoekte doen. De term transmurale zorg is onbekend in de wetenschappelijke literatuur.Er bestaan dus geen MESH-termen voor. Transmurale zorg bleek een containerbegripte zijn, waaronder zeer uiteenlopende vormen van zorg vallen. Gezien deze diversi-teit besloot ik mij voor het literatuuronderzoek te richten op een beter omschrevenbegrip binnen de transmurale zorg: ziekenhuisopnamevervangende zorg (hospitalcare at home). Bij literatuuronderzoek bleek een onderzoek via de referenties in deliteratuurlijst vaak meer op te leveren dan een systematische search. Het literatuur-onderzoek is eind 2001 afgerond en gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde.1 Later is het in verkorte vorm opgenomen in The Database ofAbstracts of Reviews of Effects (DARE) van de Universiteit van York (UK).2

Het doen van onderzoek beviel me zo goed, dat ik besloot het promotietraject in tegaan. Ik werd hiervoor twee dagen in de week vrijgesteld. Vanwege de diversiteit vanhet onderwerp was niet meteen duidelijk hoe ik het onderzoek zou gaan aanpakken.Een brainstormgroep werd gevormd. In 2002 zijn er met deze brainstormgroep veleinspirerende bijeenkomsten geweest. Na de analyse van een aantal projecten was in2003 het onderzoeksvoorstel klaar. Dit was het startmoment van het KNelpuntOnderzoek Transmurale samenwerking (KNOTs). Dit acroniem geeft in de Engelsetaal goed de complexiteit van de materie weer. In 2003 is subsidie aangevraagd en verkregen bij het Innovatiefonds van hetUniversitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) voor het kwalitatieve onderzoekonder de dokters. In dezelfde zomer is gestart met de eerste interviews van de huis-

8


artsen; later dat jaar ook met de interviews van de specialisten. In 2004 is voor hetkwalitatieve en kwantitatieve onderzoek onder patiënten subsidie aangevraagd bijZonMw, via het programma Kiezen in Zorg (preferenties en competenties van zorg-gebruikers). Deze subsidie is in juni van dat jaar toegekend. Zomer 2004 werd co-financiering van het Innovatiefonds zorgverzekeraars (voorheen stichting RVVZ) ende zorgverzekeraar Menzis verkregen. Daarom kon eind 2004 worden begonnen methet focusgroep (panel) onderzoek onder patiënten. In 2006 is de laatste subsidie voor KNOTs aangevraagd en verkregen van hetInnovatiefonds van het UMCG voor het vragenlijstonderzoek onder huisartsen enspecialisten.Vandaag de dag wordt in Nederland niet meer gesproken van transmurale zorg,maar van zorgketens, of nog recenter van zorgnetwerken. Helaas zijn ook dit geeninternationaal bekende termen. Na publicatie van dit proefschrift is KNOTs ten eindeen zal ook ik het woord transmuraal niet meer bezigen.Ik heb ervaren hoe leuk het is om onderzoek te doen en graag wil ik hiermee door-gaan. Het enige waarvan ik misschien spijt heb, is dat ik niet eerder in mijn levenben begonnen met het doen van onderzoek.

Annette BerendsenGroningen, november 2008

Literatuur

1 Berendsen AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Ziekenhuisopnamevervangende zorg: een lit-

eratuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;

146:2302-2308.

2 Berendsen, AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. [Hospital care at home; a review of the litera-

ture on the effects of a form of transmural care]. York: University of York, Centre for

Reviews and Dissemination. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), 2005.

9


10


11

1. Inleiding


De Nederlandse overheid heeft in de afgelopen decennia verschillende pogingen gedaan destructuur van de gezondheidszorg te optimaliseren, om zo niet alleen de kwaliteit en effi-ciëntie van zorg te verbeteren, maar ook de kosten van de zorg beter te beheersen. In deStructuurnota Gezondheidszorg van 1973 werd het echelonneringsmodel gelanceerd waar-in werd gesproken van eerste- en tweedelijnszorg.1 Deze termen worden nog steedsgebruikt. In 1994 introduceerde de Commissie Modernisering Curatieve Zorg (Biesheuvel)het begrip transmurale gezondheidszorg, waarbij de afstemming en regie tussen generalisti-sche en specialistische zorgverleners centraal staat.2

InleidingHet afgelopen decennium is een groot aantal transmurale samenwerkingsprojectengestart, waarvan echter vele zijn gesneuveld. Verscheidene projecten waren nietingebed in de reguliere samenwerking en financiering. Initiatieven liepen vast.Valkuilen zijn domeinkwesties en projectfinanciering, terwijl de procesaspectenvaak worden onderschat.3-5 Hieruit blijkt dat het gemakkelijk is te spreken oversamenwerking, maar dat het bijzonder veel inspanning vergt om samenwerkingdaadwerkelijk tot stand te brengen.4

In de medische professie wordt professionele autonomie als een belangrijk goedbeschouwd; de beroepsgroep regelt de toegang tot de beroepsuitoefening en steltvast welke kennis en vaardigheden hiervoor zijn vereist; ook beschikt men over the-rapeutische en diagnostische vrijheid; de beroepsgroep ziet er zelf op toe dat deberoepsuitoefening op competente wijze gebeurt.6 Huisartsen en specialisten ont-wikkelen zich zodoende autonoom en op hun eigen manier. Samenwerking vraagtom verandering van deze situatie.3,4,7

De verschillende transmurale samenwerkingsprojecten zijn opgezet om de zorg voorde patiënt te optimaliseren. De mening van patiënten is daarom ook van grootbelang. Wij besloten na te gaan waarom sommige projecten wél en andere níet succesvolwaren, om op basis hiervan een onderzoeksvraag te kunnen ontwikkelen. De eerde-re literatuurstudie naar ziekenhuisopnamevervangende zorg was hiervoor niet toe-reikend gebleken.8

Lering uit transmurale zorgprojectenWij namen in 2002 drie regionale projecten in Noord- en Oost-Nederland onder deloep; twee geslaagde projecten (ulcus cruris en diabetes) en één niet geslaagd (hetCARA-protocol - zie tabel 1). Een project noemden wij geslaagd als de deelnemers diemening waren toegedaan en als elementen van het project zijn gecontinueerd in dereguliere zorg. Naast het doornemen van de beschikbare schriftelijke informatiehebben uitgebreide interviews plaatsgevonden met specialisten, huisartsen en

Hoofdstuk 1

12


Inleiding

13

Tabel 1: Beschrijving van de drie projecten

HET ULCUS CRURISPROJECTProbleem: Veelal hoogbejaarde patiënten valt de gang naar de polikliniek zwaar. Daar deze patiënten doorgaans

lang onder controle blijven, leggen zij een fors beslag op de accommodatie en de stafkracht. Dit leidttot lange wachttijden voor een eerste afspraak.

Doel: Ontlasten van de ziekenhuisvoorzieningen, realiseren van kortere wachttijden en een patiëntvrien-delijker controlesysteem.

Organisatie: De transmurale behandeling bestaat uit het thuis zwachtelen door gespecialiseerde verpleegkundi-gen. Een beperkt aantal verbandwisselingen vindt op de polikliniek plaats om wondcontrole door dedermatoloog mogelijk te maken

Evaluatie Het project is sinds 1 januari 2002 ingebed in de reguliere thuiszorg.

HET DIABETESPROJECTProbleem: Het gestructureerde aanbod van nascholing en ondersteuning door een diabetesverpleegkundige

(opgezet door een internist) ontmoette onvoldoende enthousiasme bij de huisartsen.Doel: Implementatie van het diabetesprotocol in de eerstelijn gericht op verbetering van de kwaliteit van

zorg.Organisatie: Drie zorgvormen zijn opgezet en onderzocht:

Zorgvorm A. Jaarlijkse controle door de diabetesverpleegkundige conform de NHG standaard voorpatiënten met type 2 diabetes mellitus in combinatie met ‘Consult op verzoek’. Zorgvorm B. “Consult op verzoek”: het aan de huisarts aanbieden van de mogelijkheid om patiëntenmet een specifieke vraagstelling rechtstreeks naar de diabetesverpleegkundige te verwijzen.Alle controles worden door de huisarts zelf uitgevoerd.Standaard zorg. “Huidige zorg”: de zorg zoals die tot op heden aan de patiënt wordt aangebodendoor de huisartsen. Er is geen mogelijkheid tot consultatie.

Evaluatie: Het opkomstpercentage van de patiënten is 90%. De implementatie van de NHG standaard is ver-beterd. De patiënten zijn beter ingesteld. Zorgvorm A en B horen nu tot de reguliere zorg.

HET CARA-PROTOCOLProbleem: Er bestond onenigheid tussen huisartsen en specialisten over de taakverdeling bij de zorg voor

astma en COPD patiënten.Doel: De inhoud van de samenwerking tussen huisarts en specialist zo te beschrijven, dat patiëntenstro-

men conform het protocol gereguleerd kunnen worden, waarbij onder- en overbehandeling vanpatiënten verdwijnen.

Organisatie: Een vijftal huisartsen, twee longartsen en een apotheker stelden het protocol op.Evaluatie: Het opstellen van het protocol lukte goed.

De implementatie van het protocol in de huisartspraktijk mislukte doordat de workload van het pro-

tocol vele malen groter was dan voorzien en ondersteuning door een praktijkverpleegkundige ont-

brak.


beleidsmedewerkers van de drie projecten en tevens met een onderzoeker van hetdiabetesproject. De interviews zijn deels opgenomen en alle interviews zijn nauw-keurig genotuleerd. De uitgebreide documentatie is geanalyseerd in een herhaaldproces met de respondenten (triangulatie).

AnalyseHet is onmogelijk alle facetten die een rol spelen bij transmurale samenwerking, ineen eenvoudig schema te vatten. Voor een analyse van succes- en faalfactoren lijkt een verdeling in factoren gerela-teerd aan de structuur, aan de invloed van de sociale omgeving en aan de persoonvan de individuele professionals het meest vruchtbaar.9,10

Met structuuraspecten worden factoren bedoeld die gerelateerd zijn aan de structu-rele, organisatorische en economische context. Hieronder vallen het bepalen enafstemmen van de doelen, de haalbaarheid ervan, het nagaan of de gekozen oplos-singen passen bij de gestelde problemen, het beheersen van tijd en omvang van hetproject, logistieke en financiële ondersteuning en ten slotte public relations, com-municatie en organisatie. Om de gestelde doelen te controleren wordt meestal hetacroniem SMART gebruikt. Doelen moeten Specifiek, Meetbaar, Acceptabel,Realistisch en Tijdsbepaald zijn. Onder sociale aspecten vallen communicatieve en relationele aspecten, draagvlak, decultuur van de organisatie en het krachtenveld. Ook is de interactie tussen het indi-vidu en de anderen van belang, zoals groepsprocessen, invloed van sleutelpersonenen opinieleiders, deelname aan sociale netwerken, leiderschap, culturele factoren enonderlinge beïnvloeding door collega’s. Hierbij spelen zowel processen binnen één(beroeps)groep een rol (huisartsen, longartsen, dermatologen) als processen tussende verschillende groepen onderling.Bij persoonlijke aspecten spelen individuele behoeften, de eigen ontwikkeling enbetrokkenheid een rol. Het gaat hierbij om de wijze waarop iemand keuzen maaktof om persoonlijke drijfveren die een rol spelen in gedrag of verandering vangedrag.

De projecten zijn stapsgewijs geanalyseerd met behulp van de hierboven beschrevenordening en vervolgens is bekeken welke factoren een rol spelen in het succes danwel het falen van een project.

Resultaten / interpretatieHet ulcus cruris- en het diabetesproject werden door de deelnemers als geslaagdbeschouwd; het CARA-protocol als niet geslaagd. De eerste twee projecten zijn inge-bed in de reguliere zorg en zijn gecontinueerd. De resultaten staan vermeld intabel 2.

Hoofdstuk 1

14


Inleiding

15

Tabel 2: Verschillende aspecten die een rol speelden bij de drie projecten

Structuur

afstemming en haalbaar-heid doelen

oplossing passend bijdoelen

haalbaarheid in tijd enomvang

ondersteuning

Voorlichting (PR)

verschillende rollenvoorbereidingsgroep

Sociale aspecten

patiënten

medici

krachtenveld

Persoonlijke aspecten

persoonlijke behoeftenen ontwikkeling

CARA-protocol

• taakafbakening • betere longfunctie• betere zorg voor patiënt• betere samenwerking

huisarts / specialist• opstellen van protocol -in

protocol hoe en door wie(huisarts of specialist) con-trole

• elke patiënt op spreekuurcontrole volgens protocol

• te grote werkdruk• demotivatie

• vooraf geen onder-steuning personeel enfinancieel

• dik logboek met afspraken• geen geld voor praktijkon-

dersteuning• eenmalige presentatie van

het protocol• later geen contacten bui-

ten de werkgroep• inhoudelijke voortrekker

(specialist), -geen voorzit-ter of projectleider

• beleidsmedewerker vooruitschrijven vergaderingen

• onbekend

• opstellen protocol alsinspirerend

• geen aandacht voor mindergemotiveerde collega’s

• aanleiding onvrede overtaakafbakening

• taakafbakening verbeteren

• huisartsen positief overkennistoename

• specialist tevreden overgelijkenis protocol metlatere landelijke afspraak

Diabetesproject

• betere behandeling van dediabetes

• betere zorg voor de patiënt• kwaliteitsverbetering

huisartsen (feedback)• jaarlijkse controle door

speciale diabetes verpleeg-kundige

• overige controles door huis-artsen

• hoge werkbelasting ver-pleegkundige en coördi-nator

• vertraging in begin• korte lijnen• organisatie door medisch

coördinatie centrum• tijdrovend en frustrerend

proces voor continuering naprojectfase

• geen dikke logboeken• bezoek aan alle huisartsen• presentaties en bijeenkom-

sten• publicaties en nieuwsbrief• voortrekker (specialist)• voorzitter en coördinator

voor financiën

• zeer tevreden volgensenquête

• opkomst 90%• huisartsen positief over

spiegelinformatie (feed-back)

• formatie klankbordgroeponder huisartsen draagvlakvergrotend

• huisartsen bij aanvangweerstand tegen regie doortweedelijn

• specialisten in begin NHGrichtlijnen niet scherpgenoeg

• tevredenheid deelnemersover betere instelling vande diabetes van grote groeppatiënten

Ulcus crurisproject

• verlagen belasting zieken-huis

• verlagen belasting oude enminder mobiele patiënt

• ziekenhuisverplaatste zorgthuis door speciaal op-geleide verpleegkundigen

• overzichtelijk project• korte lijnen• beperkt aantal deelnemers• heldere samenwerkings-

vorm• ondersteuning van zieken-

huis en thuiszorg voorfinanciering en beleidsme-dewerker

• ontwikkelen bondige over-drachtsformulieren

• vergaderbijeenkomstgecombineerd met scho-lingsbijeenkomst

• dermatologen zowel voor-trekker als voorzitter

• beleidsmedewerker voorfinanciën

• sommigen voorkeur thuis• anderen voorkeur controle

in ziekenhuis• positieve uitstraling op

andere betrokkenen doorkwaliteitseis dermatologen

• aanvankelijk discussie methuisartsen over de rol vande huisartsen (geen)

• meningen huisartsen ver-deeld

• alle deelnemers zeertevreden en voldaan


StructuurHet goed begeleiden van deze aspecten is een belangrijke factor. Bij de geanalyseer-de projecten verliep deze begeleiding nogal eens moeilijk, of werd zij verwaarloosd,zowel tijdens als na de projectfase.Het expliciteren van de doelen van het project en de achterliggende gedachten bleekessentieel. Hierdoor kan men toetsen of de mogelijk uiteenlopende motieven diehieraan ten grondslag liggen, verenigbaar zijn.Bij het CARA-protocol is een inhoudelijke, enthousiaste, te ambitieuze groep begon-nen met een gezamenlijk doel dat echter niet realistisch was gezien de grote werk-belasting die de afspraken met zich mee brachten. Het doel was te hoog gegrepen endaardoor was de belasting te groot, vooral voor de huisartsen.11

Bij het CARA-protocol schoot de ondersteuning te kort. Dit bevestigde dat bij een ini-tiatief vanuit de hulpverleners het van belang is te zorgen voor voldoende onder-steuning door financiers en beleidsmakers. Bovendien hebben zorgverleners moge-lijk niet allereerst interesse in structuuraspecten. De ondersteuning bij de anderetwee projecten was voldoende, hoewel het niet eenvoudig was om financiering na deprojectfase te regelen.Het lijkt belangrijk te zorgen dat alle kwaliteiten passend bij de verschillende takenvertegenwoordigd zijn binnen de personen die deel uitmaken van de projectgroep.Een voortrekker was bij alle projecten aanwezig, de bevoegdheden van de beleids-medewerkers waren echter zeer uiteenlopend. Waarschijnlijk is een gebrek aan lei-derschap, zoals bij het CARA-protocol, een belangrijke factor voor mislukken.11

SociaalAlleen bij het diabetesproject is onderzoek gedaan naar de mening van patiënten. Demeningen van patiënten van het ulcus crurisproject zijn weergegeven door de der-matologen. In de eerder gegeven definitie van transmurale zorg staat dat deze moetzijn toegesneden op de behoefte van de patiënt. Het perspectief van de patiënt blijftechter veelal onderbelicht. Wel is bekend dat patiënten het gebrek aan continuïteiten een goede overdracht van de gegevens tussen de eerste- en tweedelijn als een vande voornaamste probleemgebieden in de gezondheidszorg blijven aangeven.12

Het formeren van een klankbordgroep zoals bij het diabetesproject vergrootte hetdraagvlak onder de huisartsen, terwijl dit bij het CARA-protocol werd verwaarloosd.Een klankbordgroep kan ervoor zorgen dat huisartsen tijdens discussie met specialis-ten niet worden verleid om delen van het huisartsgeneeskundig gedachtegoed prijste geven in ruil voor consensus.13

Plannen dienen niet te ver ontwikkeld te zijn wanneer men deze bij de deelnemersintroduceert. De internist bij het diabetesproject kreeg in eerste instantie de huisart-sen niet mee. De huisartscoördinator speelde een faciliterende rol samen met deklankbordgroep. Hieruit blijkt dat er aandacht moet zijn voor weerstand tegen ver-anderingen.11,14

Hoofdstuk 1

16


Bij het CARA-protocol was domeinstrijd de aanleiding om een samenwerking aan tegaan. In het protocol zijn de verantwoordelijkheden duidelijk omschreven zodat dedomeinstrijd werd opgeheven. De dermatologen van het ulcus crurisproject hebbende weerstand van de huisartsen tegen een specialistische thuisbehandeling vermin-derd door herhaalde uitleg. Mogelijk helpen openheid en duidelijkheid een domein-strijd te voorkomen en zelfs op te lossen.

PersoonlijkDe motieven van de verschillende beroepsgroepen om deel te nemen aan een pro-ject zouden alle even sterk moeten zijn en een duurzaam karakter moeten hebben.Als deze niet in balans zijn, zal een financiële vergoeding deze balans moeten her-stellen. Een financiële vergoeding is immers een krachtige drijfveer.Bij alle drie de projecten valt op dat de specialisten zijn gemotiveerd voor een goedebehandeling van klinische parameters.De huisartsen van het CARA-protocol hebben kennisvermeerdering als een stimulanservaren. Het blijkt dat regelmatige nascholingsbijeenkomsten als positief wordenervaren en een motiverend effect hebben.15 Bij het ulcus crurisproject werd dit ookzo ervaren door de verpleegkundigen. Het zou kunnen zijn dat als de kennisver-meerdering afvlakt, de motivatie voor een project afneemt. Het krijgen van spiegelinformatie zoals bij het diabetesproject is een belangrijkemotivator, in ieder geval voor huisartsen; het effect op gedragsverandering moetechter niet te hoog worden geschat.16,17

BeschouwingHet aantal van drie projecten is zeer beperkt. De explorerende benadering leiddeechter tot een open houding bij de respondenten, die zeker heeft bijgedragen aaneen goede beeldvorming.

Bij de twee geslaagde projecten speelden gespecialiseerde verpleegkundigen eenbelangrijke rol. Ook uit ander onderzoek blijkt dat transmurale zorg vooral een zaakvoor nieuwe, gespecialiseerde verpleegkundigen is geworden, die problemen aan devoor- en achterdeur van het ziekenhuis oplossen. Er bleek geen verschuiving vanwerkzaamheden op te treden tussen huisartsen en specialisten, maar wel van artsennaar deze verpleegkundigen.12 Ook in ziekenhuisopnamevervangende zorg is hetaandeel van de huisarts vaak beperkt.8

Artsen hebben de professionele autonomie hoog in het vaandel. Samenwerking kaneen verandering van werkstijl, werkinhoud en werkomstandigheden betekenen. Ditkan aanleiding geven tot bezorgdheid van de betrokken artsen over de rolverdeling,de vereiste vaardigheden en de kwaliteit van zorg.8 Speciaal opgeleide verpleegkun-digen echter solliciteren naar een functie binnen een samenwerkingsvorm. Dit bete-kent dat zij er voor kiezen aan een nieuwe samenwerkingsvorm deel te nemen. Het

Inleiding

17


is daarom belangrijk om de (duurzame) drijfveren, motieven en weerstanden vanartsen beter in kaart te brengen om te kunnen inschatten welke samenwerkingsvor-men kans van slagen hebben.

Het goed regelen van de structuuraspecten verloopt in de praktijk vaak moeizaam.Hoe deze aspecten moeten worden afgestemd is bekend uit de bedrijfswetenschap-pen. Het lijkt essentieel dat ten minste één deelnemer beschikt over affiniteit metdeze materie en over onderhandelingsvaardigheden. Ook dient deze deelnemer vol-doende bevoegdheden te krijgen. Het inhuren van een externe organisatie kan wor-den overwogen, hoewel dat geen garantie is voor het goed verlopen van de struc-tuuraspecten. Goede onderlinge afspraken zijn essentieel en duidelijkheid over ver-antwoordelijkheden is nodig.14,18

ConclusieBij de evaluatie van transmurale projecten blijken structuuraspecten tot nu toe demeeste aandacht te hebben gekregen. Sociale en persoonlijke aspecten kregen veelminder aandacht. Voor het welslagen van een project zijn de sociale en persoonlijkeaspecten bij autonome professionals zeker zo belangrijk. Hierover is echter weinigbekend. In de eerder gegeven definitie van transmurale zorg staat dat deze moet zijntoegesneden op de behoefte van de patiënt. Opmerkelijk genoeg is het perspectiefvan de patiënt tot dusverre buiten beeld gebleven.Daarom werd besloten onderzoek te doen onder huisartsen, specialisten en patiën-ten naar hun ervaringen en voorkeuren ten aanzien van de samenwerking tusseneerste- en tweedelijn. Hierbij koesterden wij de hoop dat de opgedane kennis overdeze ervaringen en voorkeuren zou leiden tot adviezen voor de inrichting van dezesamenwerking. Gekozen werd voor de volgende vraagstellingen:

Wat zijn de motieven en weerstanden bij huisartsen en specialisten om al dan niet een nieuwesamenwerkingsvorm aan te gaan? Wat zijn de ervaringen en voorkeuren van huisartsen, specialisten en patiënten ten aanzien vande samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn?Zijn deze ervaringen van huisartsen, specialisten en patiënten valide te meten?

In de hoofdstukken twee tot en met acht zullen deze vragen worden behandeld.

Hoofdstuk 1

18


Literatuur

1 Maas van der PJ, Mackenbach JP. Volksgezondheid en Gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier, 1999.

2 Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Transmurale somatische zorg. Advies van de Nationale

Raad voor de Volksgezondheid en het College voor ziekenhuisvoorzieningen. Zoetermeer/Utrecht:

NRV/CvZ, 1995.

3 Spreeuwenberg C, Pop P, Beusmans GHMI, Winkens RAG, van Zutphen H. Handboek transmu-

rale zorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.

4 Voorn ThB. Wanneer trekt de keizer echte kleren aan? Samenwerking huisarts en specialist.

Huisarts Wet 1995; 38:505.

5 Iliffe S. Hospital at home: from red to amber?. Data that will reassure advocates- but wit-

hout satisfying the sceptics. BMJ 1998; 316:1761-1762.

6 Schepers RMJ, Nievaard AC. Ziekte en zorg: inleiding in de medische sociologie; Grondbeginselen der

sociologie. Houten: Stenford Kroese, 1995.

7 Bokken G. De samenwerking tussen huisarts en specialist. Een model. Huisarts Wet 1995;

38:506-512.

8 Berendsen AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Ziekenhuisopnamevervangende zorg; een

literatuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd

2002; 146:2302-2308.

9 Grol R, Wensink M. Implementatie. Effectieve verandering in de patientenzorg. Maarssen: Elsevier

gezondheidszorg, 2001.

10 Bos J, Harting E. Projectmatig creeren. Schiedam: Scriptum Books, 2001.

11 O’Cathain A, Musson G, Munro J. Shifting services from secondary to primary care: stake-

holders’ views of the barriers. J Health Serv Res Policy 1999; 4:154-160.

12 Linden, B. A. van der. The birth of integration. Explorative studies on the development and

implementation of transmural care in the Netherlands 1994-2000. 2001. University of

Utrecht. Thesis/Dissertation

13 Zandvliet JJ. “Transmurale afspraken”: een nieuw begrip. Beleidsnota NHG. Medisch Contact

1996; 51:581-582.

14 Abma TA. Transmurale palliatieve teams. Ervaringen en kritische succesfactoren. Medisch

Contact 1999; 54:271-272.

15 Bilo HJG, van Nunen F. Transmurale zorgvormen van diabetes mellitus. Zwolle: Isala Series, 2000.

16 Rischen RO, Ubink-Veltmaat LJ, Meyboom-de Jong B, Bilo HJG. Methods to improve quality

of care for type 2 diabetes in primary care: Annual benchmarking. Diabetologia 2000;

43:A71.

17 Baker R, Fraser RC, Stone M, Lambert P, Stevenson K, Shiels C. Randomised controlled trial

of the impact of guidelines, prioritised review criteria and feedback on implementation of

recommendations for angina and asthma. Br J Gen Pract 2003; 53:284-291.

18 Hulshof NA, Geijer RMM, Suijlekom-Smit LWAv, Essen-Zandvliet EEMv, Flikweert S, Delnoij

DMJ. Twee kapiteins op een schip? De landelijke transmurale afspraak ‘Astma bij kinderen’.

Medisch Contact 1999; 54:340-343.

Inleiding

19


Hoofdstuk 1

20


21

2. Motieven en voorkeuren van huisartsen voornieuwe samenwerkingsvormen met specialisten:een kwalitatief onderzoek

Annette J Berendsen1, Wim HGM Benneker1, Betty Meyboom-de Jong1,Niek S Klazinga2, Jan Schuling1

1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch CentrumGroningen, Rijksuniversiteit Groningen

2 Afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

Berendsen AJ, Benneker WHGM, Meyboom-de Jong B, Klazinga NS, Schuling J. Motives and

preferences of general practitioners for new collaboration models with medical specialists:

a qualitative study. BMC Health Serv Res 2007; 7:4.


SamenvattingInleidingDe samenwerking tussen huisartsen en specialisten heeft in de afgelopen tien jaarveel aandacht gekregen in transmurale samenwerkingsprojecten. Helaas is een grootdeel van deze projecten voortijdig gesneuveld. Dit roept de vraag op wat huisartsenmotiveert om een samenwerking met specialisten aan te gaan en deze door te zettenin nieuwe zorgmodellen. In deze studie worden de volgende vragen behandeld:Wat motiveert huisartsen om nieuwe vormen van samenwerking met specialisten op te zetten ente handhaven?Hoe willen huisartsen een nieuwe samenwerking vorm geven?

MethodeGekozen is voor een kwalitatieve onderzoeksopzet met semigestructureerde inter-views die tussen 2003 en 2005 onder 21 huisartsen zijn gehouden. Bij het samenstel-len van de steekproef is gestreefd naar een spreiding van leeftijd, geslacht, praktijk-vorm en praktijklocatie. De interviews zijn opgenomen op tape, compleet getranscri-beerd en vervolgens geanalyseerd door twee onafhankelijk werkende onderzoekers.De gevonden motieven en voorkeuren zijn in categorieën onderverdeeld.

ResultatenAls belangrijkste motieven kwamen het ontwikkelen van een persoonlijke relatie enhet opbouwen van wederzijds respect naar voren. Naast deze factoren vinden veelhuisartsen het belangrijk dat de specialist inzicht krijgt in huisartsgeneeskunde enwat voor vaardigheden men in deze discipline nodig heeft. Ook zijn huisartsengemotiveerd hun medische kennis te vergroten ten behoeve van de patiënt. De huis-artsen noemden diverse vormen waarin een nieuw samenwerkingsverband zou kun-nen worden gegoten.

ConclusieHet ontwikkelen van een persoonlijke relatie met de specialist lijkt een van debelangrijkste motieven van huisartsen voor het uitbreiden van de samenwerking.Zodra deze relatie is gevormd, lijkt een informeel netwerk met incidenteel contactvoldoende. Hoewel huisartsen graag hun kennis vergroten, verleggen ze hun aandacht naar eenander specialisme als eenmaal een bepaald kennisniveau is bereikt. De voorkeurenvoor nieuwe samenwerkingsmodellen zijn divers. Een mogelijke verklaring hiervoorkan zijn dat professionals het vermeerderen van kennis belangrijker vinden dan demanier waarop dat wordt bereikt. Een nieuw samenwerkingsmodel lijkt een goedemanier om kennis te vergroten. Zodra echter deze kennis is bereikt, is het modelwaarschijnlijk niet meer van nut, terwijl de professionele relatie blijft bestaan.

22

Hoofdstuk 2


InleidingArtsen hechten grote waarde aan hun professionele autonomie. Het kenmerk vanprofessionalisme is dat de beroepsgroep de toegang tot de beroepsuitoefening regelten vaststelt welke kennis en vaardigheden hiervoor vereist zijn.1,2 Het is dus belang-rijk om nieuwe vormen van samenwerking te laten aansluiten bij de behoeften dieleven onder de professionals. De manier waarop huisartsen en specialisten samen-werken, is bovendien van grote invloed in een gezondheidszorg waar de huisarts depoortwachter is voor toegang tot specialistische zorg.

Het voornaamste doel van nieuwe samenwerkingsvormen is het verbeteren van dekwaliteit en de efficiëntie van de zorg voor vooral de chronische patiënt. Bovendienwil men de kosten van de zorg beheersen. Zowel in Groot Brittannië als inNederland is in het afgelopen decennium ervaring opgedaan met het ontwikkelenen organiseren van deze nieuwe samenwerkingsvormen. Beide landen kampen met dezelfde problemen als het gaat om de integratie vanzorg.3 Deze problemen bevinden zich op het terrein van structuur, financiën enregelgeving op systeem- en institutioneel niveau en ook op het terrein van eigenbe-langen op professioneel niveau. De weerstanden van de professionals waren: tegen-strijdige ideologieën en belangen, professioneel eigenbelang en autonomie, inter-professionele domeinstrijd en tegenstrijdige overtuigingen met betrekking tot debelangen van de patiënt en de rolverdeling. Veranderingen zijn nodig in de manierwaarop artsen hun professionele taken uitvoeren en hoe ze hun eigen rol zien opmedisch vakgebied.4,5

Er is eerder kwantitatief onderzoek gedaan om de samenwerking tussen artsen enspecialisten te onderzoeken.6-9 Kwalitatief onderzoek beperkte zich tot specifieke vra-gen op het gebied van het voorschrijven van specialistische medicatie10, over samen-werken ten behoeve van patiënten met reuma11, het toepassen van evidence basedmedicine (EBM)12, integrale zorg voor patiënten met astma13 en ziekenhuisopname-vervangende zorg.14,15 Weliswaar zijn de meningen van huisartsen over de samen-werking ook eerder onderzocht, maar in dit onderzoek is veel aandacht besteed aande relatie tussen huisartsen en specialisten en vrijwel geen aandacht aan nieuwesamenwerkingsvormen.16-18

Implementatie van veranderingen lijkt voor een belangrijk deel af te hangen vanprofessionele samenwerking. Deze samenwerking is nodig om nieuwe zorgmodellente ontwikkelen, te starten en te implementeren in de reguliere zorg. In een anderonderzoek hebben we tevens de meningen en voorkeuren van specialisten op ditgebied onderzocht.19

23

Motieven en voorkeuren van huisartsen


24

De vraagstelling van dit onderzoek is als volgt geformuleerd.Wat motiveert huisartsen om nieuwe vormen van samenwerking met specialisten op te zetten ente handhaven?Hoe willen huisartsen een nieuwe samenwerking vorm geven?

MethodeWij kozen voor een explorerend kwalitatief onderzoek, aangezien nog weinigbekend is over de voorkeuren van huisartsen ten aanzien van nieuwe samenwer-kingsvormen. We hebben nieuwe samenwerkingsvormen gedefinieerd als iederevorm van samenwerking anders dan conventioneel contact per telefoon of brief overeen patiënt. Om zoveel mogelijk inzicht te verkrijgen in de persoonlijke motievenvan betrokkenen, hebben we gekozen voor semigestructureerde interviews. Ethischetoetsing bleek niet nodig.

OnderzoekspopulatieWe hebben een zo gevarieerd mogelijke onderzoeksgroep geselecteerd van 21Nederlandse huisartsen zodat alle mogelijke meningen en ervaringen naar vorenkonden komen. De selectie is gemaakt op basis van geslacht (14 mannen, 7 vrou-wen), leeftijd (29 tot 61 jaar), praktijklocatie (13 stedelijk, 8 platteland), praktijkvorm(15 groepspraktijk, 6 solopraktijk; met en zonder apotheek). Ook is gekeken of menactief is in nascholing, of bestuurlijk en ervaring heeft met nieuwe samenwerkings-modellen (al dan niet succesvol).

DataverzamelingDe interviews zijn afgenomen door twee huisartsen, beiden getraind in het afnemenvan interviews. Bij eerder onderzoek is gebleken dat de voordelen van een medischecollega die de interviews doet groter zijn dan de nadelen. Zo heeft een interviewermet een medische achtergrond een betere toegang tot de geïnterviewde, een groterinzicht in de problemen en is hij beter in staat een en ander toe te lichten.16

Voorafgaande aan elk interview werd de vertrouwelijkheid benadrukt en werd aan-gegeven wat het doel was van het interview. Het interview was gericht op de profes-sionele rol van de huisarts. De belangrijkste discussiepunten waren: • positieve en negatieve ervaring met medische specialisten;• bereidheid om te investeren in nieuwe samenwerkingsvormen;• welke nieuwe samenwerkingsvormen de voorkeur hebben;• voor welke patiëntencategorieën samenwerking gewenst is.

Hierbij werd gevraagd om aan de hand van concrete voorbeelden de ervaringen enmeningen te illustreren. De volgorde van de te behandelen onderwerpen werd losjesgehanteerd zodat er ruimte ontstond voor vrije associaties. Daardoor werden sommi-ge onderwerpen ‘in depth’ besproken.

Hoofdstuk 2


25

AnalyseElk interview is opgenomen op band en vervolgens verbatim getranscribeerd. Doordrie onderzoekers (twee huisartsen en een medisch student) zijn, onafhankelijk vanelkaar, in deze complete transcripten de belangrijkste uitspraken van een label voor-zien. Hierbij is gelet op zowel impliciete als expliciete uitspraken. Vervolgens werddoor de onderzoekers gediscussieerd over mogelijke discrepanties, totdat consensuswerd bereikt. De transcripten zijn daarnaast door een senioronderzoeker gecontro-leerd op korte, open en neutrale vragen.

De analyse is volgens de regels van kwalitatief onderzoek en de ‘framework method’tot stand gekomen.20,21 De vijf belangrijkste stappen waren: bekend raken, een the-matisch raamwerk identificeren, indexering maken, in kaart brengen en interprete-ren. De interviews en analyses verliepen voornamelijk simultaan. Bij het verwerkenvan de gegevens is het computerprogramma Kwalitan 5.0 gebruikt. De resultatenzijn weergegeven in tabel 1.

ResultatenAlle 21 huisartsen die zijn benaderd, hebben deelgenomen aan het onderzoek. Deinterviews zijn tussen mei 2003 en maart 2005 gehouden en duurden meestal eenuur, soms uitlopend tot 21⁄2 uur.


Tabel 1 Motieven en weerstanden ten aanzien van samenwerking

Motieven uit reguliere zorgervaringen Belang van de patiënt

Persoonlijke band ontwikkelen

Wederzijds respect opbouwen (status)

Motieven voor de ontwikkeling van nieuwe modellen Vergroting medische kennis huisarts

Vergroting inzicht specialist in vaardigheden huisarts

Wederzijdse inspiratie

Weerstand tegen de ontwikkeling van nieuwe modellen Huidig niveau van samenwerken is uitstekend

Andere prioriteiten (privé of werk)

Slechte ervaring met nieuwe modellen

• slechte voorbereiding

• veeleisende organisatie

• gekozen patiëntcategorie komt weinig voor

• afspraken niet nagekomen

• cynische houding specialist

• eenrichtingscommunicatie

• gebrek aan financiële middelen na opstartfase


Een voorlopige indeling van de motieven en voorkeuren is gemaakt na 4 interviewsen bijgesteld na 13 interviews. Hierna bleken geen nieuwe gezichtspunten naarvoren te komen (verzadiging). De resterende interviews zijn gehouden met het doelde gekozen categorieën te valideren en om meer illustratieve voorbeelden te verza-melen.

Motieven voor samenwerkingAlle huisartsen verklaarden dat gezamenlijke verantwoordelijkheid en zorg voor depatiënt essentieel zijn in de samenwerking met specialisten. Uitbreiding van desamenwerking moet het belang van de patiënt dienen, zeker als dit ernstig zieke ofgeriatrische patiënten betreft. Deze uitbreiding zou het verwijsproces kunnen ver-snellen en de communicatie tussen huisarts en specialist verbeteren.

Ervaringen uit de reguliere zorg die de ontwikkeling van nieuwe samenwerkingsvormenkunnen beïnvloedenElkaar kennenVrijwel alle geïnterviewden geven aan dat als men elkaar kent, samenwerkengemakkelijker is. Het leidt naast werkplezier tot een opener en gemakkelijker over-leg. Een aantal huisartsen geeft aan dat ze sneller de telefoon pakken om te overleg-gen als zij de specialist kennen. Ook krijgt men door elkaar te kennen inzicht inelkaars werkwijze. Men weet meer van de medische deskundigheid, hoe men zichgedraagt tegenover patiënten en of een specialist past bij een bepaalde vraag of bijeen bepaalde patiënt.

De samenwerking met specialisten, heb ik in de loop van de jaren gemerkt, staat en valt met hetfeit dat je elkaar kent.

Je weet hoe ze zijn, hoe ze zich gedragen tegenover hun patiënten. Het is belangrijk dat je enigidee hebt over hun medische deskundigheid en dat zij enig idee hebben over wat een huisartsdoet.

Beeldvorming / StatusHuisartsen willen door specialisten worden gezien als competente collega’s met oogvoor de context van de patiënt, als redelijke dokters die patiënten niet afschuiven.Veel huisartsen willen ook graag dat specialisten hetzelfde respect voor hen hebbenals voor collega specialisten.

Dat een specialist de huisarts waardeert als een academisch opgeleide professional die eeneigen expertise heeft als het over patiënten gaat en een expertise die veel te maken heeft metde generalistische blik van de huisarts.

26

Hoofdstuk 2


Op de vraag of men ook een statusverschil voelt, antwoordden vrijwel alle geïnter-viewden dat zij daar geen last van hebben. Er wordt wel eens een statusverschilgezien vanuit de maatschappij, maar men voelt het zelf niet zo.

Ze verdienen ook gewoon meer en weet ik veel wat en de mensen kijken er natuurlijk anderstegen aan. Maar ik vind dat niet.

De oudere huisartsen constateerden een duidelijk verschil met vroeger. Zij ervarenbij het ouder worden minder statusverschil, omdat zij zelf zekerder zijn gewordenen omdat zij vinden dat veel specialisten zich minder arrogant gedragen. Men merk-te echter wel op, dat arts-assistenten in opleiding zich arrogant kunnen gedragen.

Status leer je af in de loop der jaren.

De arrogante specialisten zijn toch allemaal zo’n beetje met pensioen gegaan.

Hoewel de meeste respondenten verklaarden geen verschil in status te ervaren, istussen de regels door wel een verschil in professionele status op te merken. Veelhuisartsen kijken op tegen specialisten. Dit bleek uit zowel de antwoorden diebetrekking hebben op beeldvorming als uit de argumenten om de samenwerking teveranderen.

dus als ik door de gang loop en de specialist, die geeft mij een klopje op mijn schouder, dan glimik helemaal.

Redenen om nieuwe samenwerkingsvormen aan te gaanKennistoenameAlle huisartsen noemden het vermeerderen van medische kennis als argument omeen ander soort samenwerking aan te gaan. Men vindt het leuk om te leren en dezekennis te kunnen gebruiken ten behoeve van patiënten. Naast feitenkennis sprakmen ook van ervaringskennis.

Inzicht in elkaars werkwijze en deskundigheidBijna alle geïnterviewden zeiden dat zij het belangrijk vinden dat de specialist meerinzicht krijgt in de werkwijze en vakkennis van de huisarts. Men vindt het belang-rijk dat de specialist kan zien in wat voor omstandigheden huisartsen hun werkdoen, op welke gronden zij beslissingen nemen en hoe zij gebruik maken van defactor tijd. Ook zouden specialisten kunnen leren zien dat er vaak wel een medischprobleem is, maar ook nog zo veel er om heen.

Als arts assistent heb ik wel eens gedacht, hoe kan zo’n huisarts dat nou hebben gemist in zo’n

27



buik, want je kijkt mooi in zo’n hokje, wit licht erop, strakke bank. En af en toe kom je nu weleens bij iemand thuis met een waterbed, kruipende op de grond en dan moet je maar eens eenbuikonderzoek doen.

Dat huisartsen meer inzicht krijgen in de werkwijze van een specialist vindt eenaantal huisartsen wel zinnig maar niet een primair doel. Men kent het ziekenhuisimmers wel uit de studietijd.

Wederzijdse inspiratieVeel huisartsen gaven aan dat zij het samen ontplooien van nieuwe initiatieven sti-mulerend vinden en als dat op een goede manier verloopt, geeft hen dat ook weerenergie. Het leidt tot werkplezier. Een aantal zei dat het delen van verantwoordelijk-heid voor patiëntenzorg hen een goed gevoel geeft.

Het werkt erg stimulerend en niet zo zeer op het leren, maar ook gewoon op je eigen gevoel,enthousiasme en werklust.

Weerstand tegen de ontwikkeling van nieuwe samenwerkingsvormenDe huisartsen gaven drie hoofdredenen aan om de huidige samenwerking niet teveranderen.In de eerste plaats vinden sommige huisartsen de huidige manier van samenwerkenprima en voelen zij geen behoefte om er iets aan te veranderen. Een andere reden isdat men prioriteit geeft aan andere zaken in werk of privé en geen zin heeft omenergie te steken in iets nieuws. Als laatste werden slechte ervaringen met nieuwesamenwerkingsprojecten genoemd. Zo waren er projecten geweest die te overhaastwaren gestart, waarbij er te weinig was voorbereid. Anderzijds waren sommige pro-jecten zo georganiseerd dat zij als te zwaar werden ervaren, met protocollen in veelte dikke logboeken.

Transmuraal was destijds een bureau met allerlei mensen in dienst: een verpleegkundige diezorgde voor de overdracht van de patiënt van het ziekenhuis naar thuis met allemaal toeters enbellen. Nou dat werd zo gepresenteerd. Als ik daaraan denk krijg ik een rode waas.

Zo’n dure meneer van twaalf ambachten, dertien ongelukken die daar een beetje de zaak zit teverzieken en een beetje duur adviesbureau inhuurt, dat zijn allemaal premiegelden.

Er waren projecten met betrekking tot een patiëntencategorie die de huisarts te wei-nig tegenkomt in de dagelijkse praktijk, waardoor het protocol en de bijbehorendeinformatie niet meer te vinden was en werd vergeten.

In sommige projecten hielden zowel de collega huisartsen als de specialisten zich

28

Hoofdstuk 2


29

niet aan de afspraken en was het onduidelijk wie verantwoordelijk was. Sommigehuisartsen stoorden zich aan de cynische houding van sommige specialisten.

Veel geïnterviewden zeiden dat een project moet ontstaan vanuit een gezamenlijkebehoefte. Sommige initiatieven komen voort vanuit een behoefte van de specialist.Het lijkt dan of het gaat om taken die men in het ziekenhuis graag wil afstotenomdat ze niet interessant zijn en / of een bezuiniging opleveren.

dan heeft hij een heel formulier ontworpen, en dat hebben wij allemaal toegestuurd gekregen,en dan word ik altijd heel zweterig, want dan moet dat formulier ergens liggen en dan duurt hetnatuurlijk twee maand voordat er weer zo iemand is, en die wil dan naar een ander ziekenhuis.Nou goed, dat werkt allemaal zo niet, dat vind ik dus allemaal niks.

En dan opeens komt een patiënt met een schema uit het ziekenhuis en die zegt: ‘Dokter, u moetnu komen, want dat staat in mijn protocol’. En dan denk ik potve@%$#, dan kun je me daar nogmeer vertellen in dat ziekenhuis.

De meeste huisartsen vinden honorering niet zo belangrijk gedurende de ontwikkel-fase van een project, maar als een samenwerking een bepaalde vorm heeft gekregenzou er ook voldoende financiering tegenover moeten staan.

Als je het serieus neemt, staat er een kostenplaatje naast.

Nieuwe samenwerkingsvormenVoorkeuren voor en ervaring met nieuwe samenwerkingsvormenMen stelde een aantal verschillende samenwerkingsvormen voor, die vermeld staanin tabel 2. Er zijn vijf typen die vaak werden genoemd en drie minder vaak. Elk typesamenwerkingsvorm had zijn voor- en tegenstanders. Een aantal huisartsen had alervaring met een nieuwe samenwerkingsvorm, meestal opgedaan gedurende eenproject.

Gezamenlijk consultSommige respondenten zijn duidelijk voorstander van gezamenlijke consulten. Erwaren echter ook huisartsen die geen goede ervaring hebben met het bijwonen vaneen oncologische bespreking. De huisarts werd meer als toehoorder gezien dan deel-nemer, terwijl de tijdsinvestering relatief groot was.

Voor psychiatrische patiënten en patiënten met veel voorkomende problemen zoalsbij orthopedische, dermatologische, gynaecologische (urologische), hart- en long-klachten zouden veel huisartsen een gezamenlijk consult van een groepje huisartsenmet een specialist willen realiseren.



Het was een soort omkeer, hij op zijn gebied, ik op mijn gebied, en daar vond dus echt uitwisse-ling plaats.

Voor ernstige zieken, zoals oncologische of complexe geriatrische patiënten wenstmen de mogelijkheid van een bezoek aan huis door de specialist. Wel zag menhaken en ogen wat betreft de planning en organisatie.

Werkafspraken en samenwerken met verpleegkundigenEen aantal huisartsen voelde voor het uitwerken van werkafspraken voor chronischeziekten zoals diabetes, reuma en hart- en longziekten in samenwerking met specia-listen en verpleegkundigen.

Ik houd van structurele zorg te leveren en dat geeft duidelijkheid, je kunt wat.

Je moet het niet op een professioneel gezien hoger niveau dan noodzakelijk willen regelen. Jemoet het in feite op het laagst mogelijk verantwoorde niveau willen regelen.

30

Hoofdstuk 2

Tabel 2 Suggesties voor nieuwe samenwerkingsmodellen

Nieuwe modellen Vorm Patiëntcategorie

Gezamenlijk consult Multidisciplinaire consultatie Gecompliceerde patiënten

Gezamenlijk consult in de Ernstig zieke patiënten

praktijk van de huisarts Dagelijkse medische problemen

Richtlijnen voor zorg Samenwerking plus Chronisch zieke patiënten

gespecialiseerde

verpleegkundigen

Gezamenlijke Gezamenlijke formularia Vaak voorgeschreven medicijnen

behandelingsrichtlijnen

Diagnostiek Huisarts heeft directe

toegang tot:

Endoscopie

Ultrasound onderzoek

Ziekenhuisopnamevervangende zorg Huisarts als onderdeel van Ernstig zieke patiënten

een ziekenhuis-

opnamevervangend team

Ziekenhuiszorg Huisarts bezoekt patiënt in Ernstig zieke patiënten

ziekenhuis Moeilijke situaties

Geïntegreerde SEH Huisartsenpost geïntegreerd Spoedgevallen (buiten kantoortijd)

met SEH-afdeling ziekenhuis


Eenzelfde aantal huisartsen liep niet warm voor dit soort afspraken. Zij waren scep-tisch ten aanzien van de implementatie, wilden hun autonomie niet opgeven ofzagen op tegen de organisatie.

Over bepaalde dingen kun je wel regels maken, maar je moet niet alles te strak vast leggen.

Oh ja, dat hoort er bij dat staat in het protocol. Nou het zal wel, maar dat doen we anders.

Ik vind het niet zo aantrekkelijk. Het is meer praktijkmanagement.

FarmacoTherapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO)Het maken van afspraken over prescriptie kende slechts fervente voor- óf ferventetegenstanders. De voorstanders hebben de lange termijn voor ogen en stelden vastdat jonge huisartsen zich steeds meer aan richtlijnen gaan houden. Tegenstandersvonden de inspraak van de huisarts te gering of wilden hun prescriptievrijheid nietopgeven.

Eén van de belangrijkste dingen die we moeten doen, naast standaarden met z’n allen maken.

Een huisarts zit in zo´n club zonder back-up, dan komt een specialist met de laatste studies endie invloed is groter.

De specialist vertelt hoe het moet en wij knikken ja en amen.

DiagnostiekVeel huisartsen waarderen de huidige diagnostische mogelijkheden, maar zoudendaarnaast graag een uitbreiding zien van de rechtstreekse toegang tot het diagnosti-sche instrumentarium van de specialist, zonder dat deze zich verdiept in de casus,zoals gastroscopie en transvaginale echografie. Huisartsen die werken met tele-der-matologie waren hierover zeer positief. Uitbreidingsmogelijkheden zag men voor descopieën en echo’s bij hart-vaatdiagnostiek, zoals de enkel-arm index. Anderenzagen echter op tegen het maken van digitale foto’s of vonden dat je in voorkomen-de gevallen een patiënt ook snel kan verwijzen.

Ziekenhuisopnamevervangende zorgMen vindt dat voor veel patiënten ziekenhuisopnamevervangende zorg een gunstigeontwikkeling is, maar dat deze wel staat of valt met de thuissituatie van een patiënt.Vaak spelen de huisartsen een geringe rol. Men vond dat als deze rol groter zou wor-den er ook een honorering tegenover moet staan. Enkelen menen dat deze ontwikke-ling er slechts toe dient om de capaciteitsproblemen in het ziekenhuis op te lossen.

31



32

DiversenEen rol in het ziekenhuis zien de huisartsen over het algemeen niet voor zichzelfweggelegd. Hooguit om ernstig zieke patiënten te bezoeken om ze een hart onder deriem te steken of om te bemiddelen bij moeilijke situaties.

Over het integreren van de Huisartsenpost en de SEH-afdeling van het ziekenhuis iseen klein aantal huisartsen positief.

Tevens keek men positief aan tegen werken in een groter samenwerkingsverband,waarbij de huisarts zich zou kunnen specialiseren in een bepaalde discipline (diffe-rentiatie). Dit zou de positie van de huisarts ten opzichte van de specialist kunnenversterken.

BeschouwingBelangrijkste bevindingenElk nieuw model voor zorg zou moeten aansluiten bij de behoeften van de huisartsals autonome professional, die goede zorg aan zijn patiënt levert.

Het ontwikkelen van een persoonlijke relatie en wederzijds respect worden alsbelangrijke motieven gezien om een nieuwe samenwerkingsvorm aan te gaan.Hoewel wij verwachtten dat men het minder belangrijk zou vinden om elkaar tekennen in deze tijd van parttime werken en superspecialisaties, kwam deze behoef-te juist sterk naar voren. Het hebben van die persoonlijke relatie wordt nog altijdbeschouwd als de basis voor betere communicatie, vertrouwen en kwaliteit vansamenwerking.

Huisartsen willen graag hun medische kennis vergroten ten behoeve van de patiën-ten door nauwer samen te werken met specialisten. Alle huisartsen zien andersomgraag dat de specialist meer inzicht krijgt in de werkwijze en vakkennis van de huis-arts. Een dergelijke uitwisseling zou ook het resterende statusverschil tussen huis-arts en specialist kunnen verminderen. Veel huisartsen gaven aan dat gedeelde ver-antwoordelijkheid naar beide kanten inspirerend werkt.

De ervaren weerstanden tegen nieuwe samenwerkingsvormen waren: goede ervarin-gen met de bestaande manier van samenwerken, andere prioriteiten (privé of werk)en slechte ervaringen met nieuwe samenwerkingsprojecten.

Huisartsen gaven aan dat de wens om samen te werken vooral complexe en ernstigzieke patiënten, patiënten met een chronische ziekte of patiënten met veel voorko-mende aandoeningen betrof. De meningen hierover verschilden echter. Huisartsenspraken verschillende voorkeuren uit voor de vorm waarin een nieuwe samenwer-king gestalte zou kunnen krijgen.

Hoofdstuk 2


Sterkte en zwakte van het onderzoekDe keuze voor een kwalitatieve onderzoeksopzet bleek de juiste. Sommige huisart-sen wilden graag hun hart uitstorten en voelden zich hiertoe gestimuleerd. Het wasopvallend dat alle huisartsen het interview positief waardeerden; het hielp hen hungedachten over dit onderwerp eens op een rij te zetten. De kracht van dit onderzoekis het kwalitatieve ontwerp, waardoor de motieven duidelijk naar voren kwamen.Het is het eerste onderzoek in zijn soort.

De onderzoekers waren zich bewust van het risico op bias gedurende het onderzoek.Al het mogelijke is gedaan dit risico tijdens de interviews en interpretatie ervan teherkennen en te minimaliseren. De resultaten zijn daarom met een groot aantalmensen doorgenomen. We hebben ontdekt, net als bij eerder onderzoek, dat devoordelen van een collega die interviewt, ruimschoots opwogen tegen de nadelen.16

Omdat dit een kwalitatief onderzoek is, moeten de resultaten worden beschouwd alshypothesegenererend.

Vergelijking met bestaande literatuurOok uit eerder onderzoek kwam naar voren dat huisartsen en specialisten hetbelangrijk vonden elkaar te kennen.2,6,11,16

Huisartsen willen graag leren van specialisten en dat is een reden om een nieuwesamenwerkingsvorm aan te gaan. Ook deze observatie is eerder aangetoond.12,13,17 Inonderzoek naar gezamenlijke consultatiebijeenkomsten kwam naar voren dat dezemanier van samenwerken resulteert in kennisverbetering, verbetering van klinischevaardigheden, minder aanvullende diagnostiek en minder verwijzingen, en dit alleszonder negatieve effecten voor de patiënt.22-24 Wel bleek bij dit onderzoek na enigetijd sprake te zijn van verzadiging omdat het succes vooral was gebaseerd op kennis-vermeerdering van de huisarts.

Huisartsen zijn gewend met een bepaalde mate van onzekerheid te werken. Ookhebben zij een continue relatie met patiënten waardoor ze hen beter kennen.4,25

Specialisten schatten die zaken niet altijd op waarde.10 Dat verklaart mede waaromhuisartsen dat willen leren aan specialisten. Net als in eerder onderzoek bleek eentrend waar te nemen naar een verkleining van het verschil in status.18

Voor zieke en oude patiënten zijn huisartsen bereid extra werk te verzetten. Debetrokkenheid bij deze patiënten bleek ook bij eerder onderzoek groot.10,14

Veel genoemde bezwaren tegen nieuwe samenwerkingsvormen zijn ook eerder naarvoren gekomen. Een te zwaar opgetuigde samenwerkingsvorm leidt tot veel vergade-

33



ren en papierwerk, met als gevolg irritaties.13 Aan de andere kant wordt de toegeno-men werkdruk als minder belangrijk ervaren als de informatie over de patiënt en decommunicatie goed zijn.26

Men moet ervoor waken een samenwerkingsvorm te dicteren vanuit het ziekenhuis.Een van de geraadpleegde studies verhaalde over de ‘tell’ versus ‘sell’ aanpak vanspecialisten ten opzichte van huisartsen. Huisartsen prefereren de ‘sell’ aanpak.10

Huisartsen willen dat een nieuw initiatief in samenspraak met hen wordt opgezet endat het tegemoet komt aan hun behoeften. Men moet geen samenwerkingsafspra-ken formuleren voor ziekten die in de huisartspraktijk weinig voorkomen.10,11

ConclusieDe ontwikkeling van een persoonlijke relatie is een van de belangrijkste motievenvoor het aangaan van nieuwe samenwerkingsvormen. Elkaar persoonlijk kennen,bevordert de kwaliteit van de samenwerking. Zodra een dergelijke relatie is ont-staan, lijkt een informeel netwerk met ad hoc contact voldoende.

Gedurende de afgelopen decennia heeft de huisartsgeneeskunde zich als disciplinedermate ontwikkeld, dat huisartsen graag willen dat specialisten meer inzicht krij-gen in de dagelijkse praktijk ervan. Dit kwam over als een sterk motief voor samen-werking en past bij het feit dat huisartsen tegenwoordig minder statusverschil erva-ren dan vroeger.

Huisartsen willen investeren in het vergroten van hun medische kennis. Met betrek-king tot de samenwerking met een bepaald specialisme is dit motief niet duurzaam.Wanneer huisartsen een bepaalde deskundigheid hebben opgebouwd, raken ze overhet algemeen geïnteresseerd in andere specialismen.

Met dit tekort aan duurzame motieven moet rekening worden gehouden bij deimplementatie van nieuwe samenwerkingsvormen. Om rekening te houden met deweerstanden tegen samenwerking zal voldoende organisatorische ondersteuning,wellicht in de vorm van huisartsgeneeskundige verpleegkundigen en nurse practitio-ners naast voldoende financiële ondersteuning nodig zijn.

De geïnterviewde huisartsen hadden uiteenlopende voorkeuren voor samenwer-kingsvormen. Een mogelijke verklaring voor deze diversiteit kan zijn dat professio-nals het vermeerderen van kennis belangrijker vinden dan de manier waarop datwordt bereikt. Huisartsen beschouwen nieuwe samenwerkingsvormen als een goedemanier om kennis te vergroten. Zodra echter deze kennis een bepaald niveau heeftbereikt, is het model waarschijnlijk niet meer van nut, terwijl de professionele rela-tie blijft bestaan.

34

Hoofdstuk 2


Huisartsen zouden graag zien dat specialisten beter inzicht krijgen in het type zorgdat een huisarts levert. Dit zou moeten worden gestimuleerd. Specialisten hebbenechter niet het idee dat een huisarts hen iets te leren heeft.19 Daarom zou dit betertijdens de opleiding tot specialist kunnen gebeuren om later voordeel te hebben vandeze socialisatie.

Ook met de voorkeuren van specialisten moet rekening worden gehouden, wil eennieuwe samenwerkingsvorm slagen. In ons onderzoek onder specialisten deden despecialisten hier niet veel voorstellen voor.19 Wanneer ze dit wel deden, volgden alsnel bezwaren. Huisartsen spraken verschillende voorkeuren uit voor de vorm waar-in een nieuwe samenwerking gestalte zou kunnen krijgen of voor welke patiëntcate-gorieën deze bestemd moesten zijn. Er is nader kwantitatief onderzoek nodig om dealgemene toepasbaarheid van deze resultaten te onderzoeken. Uit deze studie blijktdat huisartsen meer waarde lijken te hechten aan professionalisme (motieven) danaan de vorm van nieuwe zorgmodellen.

35



Literatuur

1 Wynia MK, Latham SR, Kao AC, Berg JW, Emanuel LL. Medical professionalism in society. N

Engl J Med 1999; 341:1612-1616.

2 Hungin P, Seifert B. Poor communication between clinicians - poor care for patients! Dig

Liver Dis 2004; 36:309-310.

3 Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and

The Netherlands - A comparative study of integrated care development and delivery. Health

Policy 1999; 48:87-105.

4 Kvamme OJ, Olesen F, Samuelsson M. Improving the interface between primary and second-

ary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice

(EQuiP). Qual Health Care 2001; 10:33-39.

5 Donohoe MT. Comparing generalist and specialty care - Discrepancies, deficiencies, and

excesses. Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608.

6 Cardin F, Franco-Novelletto B, Fassina R, Sturniolo G. How do general practitioners rate

their relationship with gastroenterologists? Dig Liver Dis 2004; 36:315-321.

7 Bowling A, Redfern J. The process of outpatient referral and care: the experiences and views

of patients, their general practitioners, and specialists. Br J Gen Pract 2000; 50:116-120.

8 Kasje WN, Denig P, de Graeff PA, Haaijer-Ruskamp FM. Physicians’ views on joint treatment

guidelines for primary and secondary care. Int J Qual Health Care 2004; 16:229-236.

9 Bridger S, Cairns SR. Survey of general practitioners’ views of consultants’ non-urgent refer-

ral of outpatients to other consultants. BMJ 1996; 312:821-822.

10 Horne R, Mailey E, Frost S, Lea R. Shared care: a qualitative study of GPs’ and hospital doc-

tors’ views on prescribing specialist medicines. Br J Gen Pract 2001; 51:187-193.

11 Pollemans MC, Gorter SL, Rethans JJ, van der Linden S, Grol R. [Various opinions of family

physicians and rheumatologists about the management of patients with rheumatoid arthri-

tis]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140:2040-2044.

12 Tomlin Z, Humphrey C, Rogers S. General practitioners’ perceptions of effective health care.

BMJ 1999; 318:1532-1535.

13 Van Damme R, Drummond N, Beattie J, Douglas G. Integrated care for patients with asth-

ma: views of general practitioners. Br J Gen Pract 1994; 44:9-13.

14 Hood S, Parsons S, Fulop NJ. Shifting care: GP opinions of hospital at home. Br J Gen Pract

1999; 49:221-222.



16 Marshall MN. How well do general practitioners and hospital consultants work together? A

qualitative study of cooperation and conflict within the medical profession. Br J Gen Pract

1998; 48:1379-1382.

17 Marshall MN. Qualitative study of educational interaction between general practitioners

and specialists. BMJ 1998; 316:442-445.

36

Hoofdstuk 2


37


18 Marshall MN, Phillips DR. A qualitative study of the professional relationship between fami-

ly physicians and hospital specialists. Prof Geogr 1999; 51:274-282.

19 Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B.

Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists – a qualitative

study. BMC Health Serv Res 2006; 6:155.

20 Pope C, van Royen P, Baker R. Qualitative methods in research on healthcare quality. Qual

Saf Health Care 2002; 11:148-152.

21 Ritchie J, Spencer L. Qualitative data analysis in applied policy research. In: Bryman A,

Burgess R. Analyzing Qualitative Data. London: Routledge, 1994.

22 Vierhout WPM, Knottnerus JA, Vanooij A, Crebolder HFJM, Pop P, Wesselinghmegens AMK,

Beusmans GHMI. Effectiveness of Joint Consultation Sessions of General-Practitioners and

Orthopedic Surgeons for Locomotor-System Disorders. Lancet 1995; 346:990-994.

23 Vlek JFM, Vierhout WPM, Knottnerus JA, Schmitz JJF, Winter J, Wesselingh-Megens AMK,

Crebolder HFJM. A randomised controlled trial of joint consultations with general practitio-

ners and cardiologists in primary care. Br J Gen Pract 2003; 53:108-112.

24 Schulpen GJ, Vierhout WP, van der Heijde DM, Landewe RB, Winkens RA, van der Linden S.

Joint consultation of general practitioner and rheumatologist: does it matter? Ann Rheum Dis

2003; 62:159-161.

25 Johnson W. Comparing apples with oranges. Arch Intern Med 1998; 158:1591-1592.

26 Berendsen AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Ziekenhuisopnamevervangende zorg; een lit-

eratuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;

146:2302-2308.


38

Hoofdstuk 2


3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren vanmedisch specialisten. Een kwalitatief onderzoek

Annette J Berendsen1, Wim HGM Benneker1, Jan Schuling1, NienkeRijkers-Koorn1, Joris PJ Slaets2, Betty Meyboom-de Jong1


2 Disciplinegroep Interne Geneeskunde, Universitair Medisch CentrumGroningen, Rijksuniversiteit Groningen

Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B.

Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists – a qualitative study.

BMC Health Serv Res 2006; 6:155.

39


SamenvattingInleidingDe samenwerking tussen huisartsen en specialisten heeft in de afgelopen tien jaarveel aandacht gekregen in transmurale samenwerkingsprojecten. Helaas is een grootdeel van deze projecten voortijdig gesneuveld. Dit roept de vraag op wat specialistenmotiveert om een samenwerking met huisartsen aan te gaan en deze door te zettenin nieuwe zorgmodellen.De vraagstelling van dit onderzoek luidt.Wat motiveert specialisten om nieuwe vormen van samenwerking met huisartsen te initiëren ente continueren?

MethodeWij voerden semigestructureerde interviews uit met achttien medisch specialisten inde provincie Groningen. Bij het samenstellen van de steekproef is gestreefd naar eenspreiding van leeftijd, geslacht, specialisme en type ziekenhuis waarin men werkte.De interviews zijn opgenomen op tape, compleet getranscribeerd en vervolgensgeanalyseerd door drie onafhankelijk werkende onderzoekers. De gevonden motie-ven en voorkeuren zijn in categorieën onderverdeeld.

ResultatenOnderwijs geven aan de huisarts (verbetering kwaliteit van de verwijzing) en de toe-stroom van patiënten vergroten of verkleinen (aantal verwijzingen) kwamen alssterkste motieven naar voren. Bovendien willen specialisten huisartsen leren ken-nen. Vrijwel alle specialisten hebben het idee dat zij van huisartsen weinig of nietshebben te leren. De belangrijkste bezwaren die specialisten naar voren brachtenwaren: gebrek aan tijd, gebrek aan steun van collega’s en geen financiële compensa-tie. Veel specialisten vinden richtlijnen te dwingend. Bovendien worden veel projec-ten als complex en tijdrovend ervaren.

ConclusieSpecialisten willen vooral samenwerken omdat de huisarts als poortwachter depatiëntenstromen bepaalt. Wat betreft professionele expertise beschouwen specialis-ten huisartsen niet als gelijkwaardig. Immers zij kunnen huisartsen wat leren, ter-wijl ze niet het idee hebben dat huisartsen aan hen wat kunnen leren. Specialistenvinden het belangrijk huisartsen te leren kennen. Wel lijkt, als men elkaar eenmaalkent, een informeel netwerk voldoende.De bezwaren die specialisten hebben tegen nieuwe samenwerkingsvormen, lijken demotieven te overschaduwen.

40

Hoofdstuk 3


41

InleidingIn een gezondheidszorg waar de huisarts de poortwachter is voor specialistischehulp, heeft de manier waarop specialisten en huisartsen samenwerken belangrijkeimplicaties. Nieuwe samenwerkingsmodellen tussen specialisten en huisartsen wor-den verondersteld de kwaliteit en de efficiency van de patiëntenzorg te vergroten enbij te dragen aan kostenbesparing, voornamelijk voor patiënten met een chronischeziekte.1

Medisch specialisten zijn net als huisartsen professionals. Professionalisme wordtgekenmerkt door een afgebakend werken kennisdomein, een eigen opleiding eneen eigen toetsing.2,3 Professionele autonomie, die zich ook uitstrekt over participe-rend management en medisch leiderschap, is een belangrijke motiverende factorvoor professionals. Het is dus belangrijk samenwerkingsmodellen tussen professio-nals te laten aansluiten bij de belangen en de behoeften van deze professionals.

In het afgelopen decennium is zowel in Groot Brittannië als in Nederland ervaringopgedaan in het ontwikkelen en organiseren van nieuwe samenwerkingsmodellen.Beide landen kampen met vrijwel dezelfde problemen als het gaat om samenwer-ken.4 Deze problemen bevinden zich op het terrein van structuur, procedures, finan-ciën en regelgeving op systeem en institutioneel niveau en ook op het terrein vaneigenbelang op professioneel niveau. De weerstanden van de professionals zijn:tegenstrijdige ideologieën en belangen, professioneel eigenbelang en autonomie,inter-professionele domeinstrijd en tegenstrijdige overtuigingen met betrekking totde belangen van de patiënt en de rolverdeling. Veranderingen zijn nodig in demanier waarop artsen hun professionele taken uitvoeren en hoe ze hun eigen rolzien op medisch vakgebied.5,6

De meningen van specialisten over de samenwerking met huisartsen zijn eerder opeen kwalitatieve manier onderzocht.7-9 In dit onderzoek van 8 jaar geleden is veel aan-dacht besteed aan de relatie specialist – huisarts (beeldvorming) en vrijwel geen aan-dacht aan nieuwe samenwerkingsvormen. Ander kwalitatief onderzoek richtte zich opspeciale gebieden zoals het voorschrijven van specialistische medicatie10, samenwer-king ten behoeve van patiënten met reuma11 en ziekenhuisopnamevervangendezorg.12 Het beperkte overige onderzoek was kwantitatief van opzet.13-16

De implementatie van veranderingen hangt voor een belangrijk deel af van desamenwerking tussen professionals. Deze samenwerking is nodig om zowel nieuwevormen te starten alsook om ze te implementeren in de reguliere zorg. In een ande-re studie onderzochten wij de meningen en voorkeuren van huisartsen.17 In dezestudie doen wij verslag van ons onderzoek onder specialisten waarbij de vragenwaren waarom zij willen samenwerken, welke motieven zij daarvoor hebben en ofdeze motieven duurzaam zijn.

Voorkeuren van medisch specialisten


Dit leidde tot de volgende vraagstelling.Welke motieven hebben specialisten om nieuwe samenwerkingsvormen met huisartsen aan tegaan en zijn deze motieven duurzaam?Een dergelijk onderzoek heeft nog niet eerder plaats gevonden.

Methode Wij kozen voor explorerend kwalitatief onderzoek, omdat nog weinig bekend is overde voorkeuren van specialisten ten aanzien van nieuwe samenwerkingsvormen. Wijdefinieerden nieuwe samenwerkingsvormen als vormen van contact over eenpatiënt anders dan het conventionele contact per brief of telefoon. Persoonlijkemotieven spelen bij dit onderwerp een belangrijke rol. Daarom is gekozen voor eenindividuele benadering door middel van semigestructureerde interviews. Ethischetoetsing bleek niet nodig.

OnderzoekspopulatieWe selecteerden een groep van 19 specialisten om zoveel mogelijk verschillendemeningen en ervaringen te verzamelen. Het onderzoek is uitgevoerd in de provincieGroningen. De selectie is gemaakt op basis van geslacht, leeftijd, specialisme en ofmen werkzaam is in een academisch centrum, een topklinisch ziekenhuis of eenperifeer ziekenhuis. Wij kozen zowel medisch specialisten die bij huisartsen bekendstaan om hun kritische houding ten opzichte van samenwerken als specialisten vanwie bekend is dat zij graag samenwerken. De specialisten zijn verdeeld in drie groe-pen: twaalf beschouwende (internisten, kinderartsen en psychiaters), vijf snijdende(inclusief gynaecologen) en twee ondersteunende specialisten (radiologen). Een voor-waarde was dat zij allen actief zijn in de patiëntenzorg.

DataverzamelingDe interviews zijn afgenomen door twee huisartsen, elk getraind en ervaren in hetafnemen van interviews en explorerende vraagmethoden. Wij achtten dit gerecht-vaardigd omdat in eerder onderzoek gerapporteerd werd dat het voordeel van eencollega te zijn, opwoog tegen eventuele nadelen, vanwege een gemakkelijker entree,een beter begrip en de kans om de deelnemers uit te dagen.7 Voorafgaande aan elkinterview werd het doel van het onderzoek uitgelegd en gezegd dat de gegevens ano-niem zouden worden verwerkt. Ook werden de specialisten aangemoedigd omtegenover de interviewer (een huisarts) niet te schromen kritiek op huisartsen teuiten.De interviews waren semigestructureerd en gericht op de professionele rol van despecialist. De onderwerpen van gesprek waren: wat zijn positieve en negatieve erva-ringen met huisartsen en met nieuwe samenwerkingsvormen; wat zijn persoonlijkebezwaren en voorkeuren in samenwerking. Hierbij werd gevraagd om aan de handvan concrete voorbeelden de ervaringen en meningen te illustreren. De volgorde van

42

Hoofdstuk 3


de te behandelen onderwerpen werd losjes gehanteerd zodat er ruimte ontstondvoor vrije associaties. Daardoor werden sommige onderwerpen ‘in depth’ besproken.

AnalyseElk interview is opgenomen op band en vervolgens verbatim getranscribeerd. Drieonderzoekers (twee huisartsen en een medisch student) hebben onafhankelijk vanelkaar de belangrijkste uitspraken van een label voorzien in deze complete tran-scripten. Hierbij is gelet op zowel impliciete als expliciete uitspraken. Vervolgenswerd door de onderzoekers gediscussieerd over mogelijke discrepanties, totdat con-sensus werd bereikt. De transcripten zijn tevens door een senior onderzoeker gecontroleerd op korte,open en neutrale vragen. De analyse is verlopen volgens de regels van kwalitatiefonderzoek en de ‘framework method’ op basis van elementen uit de ‘grounded theo-ry’.18,19 De vijf belangrijkste stappen waren: bekend raken, een thematisch raam-werk identificeren, indexering maken, in kaart brengen en interpreteren. Het afne-men van de interviews en de analyse verliepen voornamelijk simultaan, zodat con-trole op verzadiging kon plaatsvinden. Bij het verwerken van de gegevens is gebruikgemaakt van een computerprogramma (Kwalitan 5.0). Dit maakte de identificatievan relevante thema’s mogelijk. De geïdentificeerde motieven zijn gerangschikt.

ResultatenVan de 19 specialisten die zijn benaderd, waren 18 bereid deel te nemen aan hetonderzoek (12 beschouwend, 4 snijdend en 2 ondersteunend). Eén specialist uit eenperifeer ziekenhuis wilde niet meedoen wegens gebrek aan tijd. De man-vrouw ver-houding was 14:4 en de leeftijdspreiding was 36 tot 57 jaar. Van de specialisten wer-ken tien in een academische kliniek, zes in een topklinisch ziekenhuis en twee ineen perifere kliniek. De interviews duurden meestal een uur en vonden over hetalgemeen plaats in het ziekenhuis. De interviews zijn afgenomen van april 2004 totjanuari 2005. Rangschikken van de thema’s vond plaats na vier interviews en nog een keer na 15.Vanaf het 16e interview bleken er geen nieuwe gezichtspunten naar voren te komen;er was sprake van verzadiging. Alle 18 interviews zijn afgemaakt vanwege de sprei-ding.In figuur 1 zijn de belangrijkste motieven om samen te werken schematisch weerge-geven met hun onderlinge samenhang.

43



44

Belang patiëntAlle specialisten vinden dat samenwerken het belang van de patiënt als doel heeft.Een aantal specialisten zei dat door een samenwerking aan te gaan men een beterezorg kan leveren en zo de kwaliteit van leven van een patiënt kan verbeteren.Een aantal respondenten ziet meer in een optimale vorm van incidentele samenwer-king, dan in een gestructureerde samenwerking.Anderen zien juist meer in multidisciplinaire poliklinieken met verschillende specia-listen, omdat deze in het belang van de patiënt zijn. Men vindt wel dat deze polikli-nieken moeten worden bemand door een goed team, met mogelijk de huisarts ineen centrale functie. Hiervoor moet wel iedereen op één lijn zitten en dat zien som-migen als een probleem. Als voorbeelden van multidisciplinaire poliklinieken wer-den genoemd: zorg voor de geriatrische patiënt, palliatieve poli, oncologische poli,dermatologisch verpleegcentrum voor chronische wonden en dagdiagnostiek. Bij eenoncologische patiënt zou de huisarts met zijn kennis van de patiënt en diens contextkunnen bijdragen aan de inschatting van mogelijke complicaties bij de behandeling.Sommigen zien het voordeel van gezamenlijke richtlijnen. Hierbij wordt uitsluitendgedacht aan afspraken hoe de verwijzing vorm zou moeten krijgen, zoals voor dag-diagnostiek, waarbij de problemen van een patiënt in één dag in kaart wordengebracht. Dat is voor de patiënt plezierig. Protocollair werk zouden bijvoorbeeldnurse practitioners kunnen doen.Enkele specialisten voelen wel voor het starten van een gezamenlijk spreekuur,maar zeiden direct de tijdsinvestering te groot te vinden. Bovendien heeft menmomenteel genoeg werk.

Hoofdstuk 3

Figuur 1: De belangrijkste motieven voor specialisten om samen te werken

Patiëntenstromen vergroten of verkleinen Kennisoverdracht

Wederzijdse inspiratieElkaar kennen

Samenwerken gemakkelijker Bereikbaarheid eenvoudiger

Toename kennis huisartsen

Belang patiënt Enthousiasme voor vakgebied

overbrengenInzicht in werkwijze

Verkorting wachtlijsten


Ja, hoe zieker, hoe belangrijker het is om, die mensen hebben niet zoveel tijd. Je moet heel effi-ciënt met hun tijd omgaan.

Toestroom patiënten verkleinen of vergrotenVrijwel alle specialisten vinden dat problemen die in de eerstelijn kunnen wordenopgelost, consulten uitsparen (bijvoorbeeld bij rugklachten, nekklachten, schouder-klachten, duizeligheid, hoofdpijn). Dit ontlast de toegangstijden en de wachtlijstenen dat is weer in het belang van de patiënt. Men zei dat dit moet worden bevorderd,want de specialist heeft genoeg werk. De drukte in de tweedelijn kan verminderenals huisartsen sommige controles zouden doen. Veel zorg kan worden overgedragenaan huisartsen en dat moet goed op elkaar worden afgestemd.

Projecten worden gestart, niet omdat huisartsen dat zo leuk vinden, maar het wordt bij onsgewoon te druk.

Ja, er zijn natuurlijk veel collega’s in de periferie, die zullen mij dit hoogst kwalijk nemen, als ikdit zeg, die zeggen dat is onze ‘core business’, maar ik denk dat dat voor een groot deel efficiën-ter en goedkoper in en rondom de huisartsenpraktijk gedaan zou kunnen worden.

Goede samenwerking ontlast de tweedelijn en dat willen wij. Het is goed voor de patiënt en dusook goed voor ’s lands economie, omdat je een aantal problemen in de eerstelijn kunt oplossen.

KennisoverdrachtToename kennis huisartsenBijna alle specialisten vinden het een nuttige activiteit om zich bezig te houden metkennisoverdracht. Ze vinden het leuk om aan huisartsen iets te leren en ze enthou-siast te maken voor hun vak. Men wil huisartsen handvatten aanleveren, zodat zijbepaalde problemen kunnen hanteren en een patiënt beter onderbouwd kunneninsturen. Een bijkomend voordeel is dat specialisten dan beter kunnen inschattenwat bepaalde huisartsen weten.

En daar waar een huisarts op basis van fysische diagnostiek of anamnese de mist in gaat, kijk datis ontzettend aardig om, wijsneuzerig als ik ben …, om daar te wijzen op de kneepjes.

De geïnterviewde specialisten denken dat het bijdragen aan de medische kennis vanhuisartsen een continu proces is. Dit noemden zij een duurzaam argument voor eennieuwe samenwerkingsvorm. Men zei dat huisartsen ook op de hoogte moesten wor-den gehouden van de nieuwe ontwikkelingen op hun vakgebied. Een enkele specia-list vermeldde dat een dergelijke intensieve bijscholing vooral nuttig is voor eenhuisarts die zich op een bepaald gebied wil specialiseren (differentiëren). Deze gedif-ferentieerde huisarts zou weer de scholing van een grote groep huisartsen kunnen

45



46

vormgeven. Daarnaast zou deze gedifferentieerde huisarts een brugfunctie kunnenvervullen in de samenwerking.

Toename kennis specialistenVrijwel geen enkele specialist denkt iets van huisartsen te kunnen leren. Een enkelerespondent denkt te kunnen leren hoe een huisarts omgaat met grotere onzekerhe-den dan een specialist zou durven accepteren.Sommigen spraken wel met respect over de huisartsgeneeskunde. Men vindt het eenmoeilijk vak. Deze specialisten zeiden oog te hebben voor de primaire positie van dehuisarts en diens poortwachterfunctie. Men zei het daarom belangrijk te vinden hoede huisarts patiënten sorteert.

Elkaar kennenSamenwerken gemakkelijker: elkaar persoonlijk kennenVeel specialisten vinden het belangrijk huisartsen ook persoonlijk te kennen. Menvindt dat het werken daardoor gemakkelijker en leuker wordt. Als men elkaar kent,zei men, wordt de bereikbaarheid eenvoudiger en hiermee is de patiënt gebaat. Hettelefonisch overleg zelf verbetert ook en men krijgt een idee hoe een huisarts werkt.

Ik denk dat echt samenwerken over de inhoud niet goed mogelijk is zonder elkaar toch beter tekennen, persoonlijk te kennen. Dat kan niet zomaar via vormveranderingen.

Als ik nu een huisarts aan de lijn krijg die ik daar gesproken heb, dat ik dan denk, oh ja, dat is diehuisarts. Dan, ja, dat maakt het contact gewoon ook makkelijker.

Inzicht in werkwijzeAls men een huisarts niet kent, zeiden de specialisten, is het moeilijk in te schattenwelke kennis die huisarts heeft. Men zei wel dat men in de loop van de tijd eenbeeld krijgt van iemands manier van werken.Alle specialisten signaleren een verschil in interesse en kwaliteit bij huisartsen. Menvindt sommigen enthousiast, die snel het roer overnemen. Andere huisartsen wor-den als heel moeizaam ervaren.

Ik ken de namen. Ik zie bij een patiënt een groot probleem ontstaan en dan kijk ik op het naam-pasje en dan denk ik: oh, het zit wel snor.

Als er iemand, een huisarts X, “Wolf” roept dan weet ik dat er iets aan de hand is, en als huisartsY “Wolf” roept dan denk ik noueee dat kan wel eens een beetje meevallen. En zo gaat dat.

Dat sommige huisartsen met een grote zweep soms hun hele praktijk leeg ranselen en alle kan-ten op. En dat geeft bij ons ook weer een bepaald beeld. Dat zijn ook nooit de mensen die zullenopbellen.

Hoofdstuk 3


Wederzijdse inspiratieEen aantal specialisten zei dat ze er plezier aan beleven om met huisartsen samen tewerken. Men vindt het leuk om samen te kijken of er oplossingen te vinden zijnvoor gesignaleerde problemen

Als ik, met huisartsen, een ingewikkeld probleem kan oplossen, daaraan bij kan dragen waarbij ikhet gevoel heb dat mijn expertise en mijn ervaring nodig was om dat te doen, dan, dan geeft mijdat een kick, dat geeft mij een heel goed gevoel. En dat is een kick die, die je in het patiënten-contact, zonder dat contact met collega’s niet op die manier hebt.

Andere aspecten van samenwerkingStatusDe meeste specialisten zeiden geen statusverschil te ervaren, omdat ze er niet gevoe-lig voor zijn. Wel zei menigeen dat zij bij hun collega’s vaak wel een arrogante hou-ding ten opzichte van huisartsen ervaren. Een paar respondenten meldde dat er een kleiner statusverschil is dan vroeger,mede omdat de specialistenopleiding steeds meer gericht is op groepsgebonden wer-ken.Een aantal specialisten zei soms uit de benadering van huisartsen te merken dat diehuisartsen de specialist een hogere status toekennen. Dit maakte men op uit de aan-spreekwijze van die huisartsen en hun defensief gedrag. Men zei dat als vervelend teervaren.

Nou ik heb altijd het idee, dat gedacht wordt dat een specialist hoger staat dan een huisarts, datie meer status zou hebben. Maar zo zie ik dat niet.

Ik voel het wel maar ik hecht er niet aan, natuurlijk, het streelt je als je status wordt toegedicht,aan de andere kant, het is niet waar ik op uit ben.

er is niks ergers dan een potentieel gunstige samenwerking te verknallen door een verkeerdehouding ….., maar je hoort wel eens dat dat lastig is, dat sommige specialisten zich toch op eenwat, nou ja, voetstuk plaatsen.

De huisarts stuurt zijn praktijk aan, wij sturen in feite toch een héle kliniek aan.

Sommige specialisten meldden een statusverschil tussen specialisten onderling; zokennen sommige respondenten aan dermatologen en psychiaters een lagere statustoe. Sommige van deze specialisten geven op hun beurt aan dat zij er inderdaadmeer voor moeten doen om serieus te worden genomen. Een aantal specialisten vindt dat het voor het dagelijks functioneren nodig is omenige status te hebben tegenover de patiënt. Patiënten hoeven immers niet over je

47



heen te lopen, vindt men. Specialisten hebben het idee dat patiënten hen over hetalgemeen wel een hogere status toekennen dan de huisarts; de huisarts is gewonervoor de patiënt.

Psychiater: Over ons gaat het bekende grapje, die weten niets, die kunnen niets.

Ik kom uit Afrika terug, één van mijn oudtantes, die ziet me op een feestje, loopt naar me toe endie zegt: ‘oh wat hoor ik nou, je zou toch chirurg worden en nu word je radioloog. Wat ERG.’Nou dat was eigenlijk typisch. Gelach.

Ik hoef niet op een voetstuk te staan, maar arts zijn is een serieus vak en mensen/patiëntenmoeten zich hiervan bewust zijn.

Relatie huisarts – specialist in deze tijdSommige specialisten vinden dat de verhouding tussen huisarts en patiënt afstande-lijker wordt. Men zei dat dit mogelijk door een zwaardere belasting van de huisartskomt. Veel specialisten vinden ook dat het karakter van de eerstelijnszorg verandert.De betrokkenheid van sommige huisartsen zou minder worden, doordat huisartsenvaker in deeltijd werken en zich houden aan stipte werktijden. De vertrouwde per-soon aan huis lijkt minder zichtbaar. Daarom vinden sommige specialisten het moei-lijker om een netwerk met de huisarts te vormen rond een bepaald probleemgezin.Deze ontwikkeling staat een nauwere samenwerking in de weg, zei men.

Als ik gebeld word door een waarnemer, die zegt, ja sorry, ik zit hier bij een patiënt in de waar-neming en ik weet niet wat er, wat de voorgeschiedenis is, wat de patiënt exact heeft, of watvoor medicatie die patiënt krijgt, dan word ik een beetje ibbelig.

Dat is de deeltijdwerker, dat is de huisarts die om vier uur zijn praktijk op slot doet en ook echtniet geneigd is om na vier uur nog even dat extra bezoekje af te leggen.

Er is een nieuwe generatie dokters opgestaan. En de oude generatie lijkt daar ook toch een beet-je aan mee te doen. Vooral de nieuwe generatie heeft de neiging, dat zijn niet meer de van 8 tot5 dokters, ik noem dat de 9 tot 4 en half dokters, die werken en wonen in de stad en gaan pijl-snel terug als het klaar is. En ja, buiten kantooruren heb je al helemaal niets meer aan ze.

Sommigen meldden dat er ook bij de specialisten ontwikkelingen zijn die de samen-werking negatief beïnvloeden. Er komen steeds meer subspecialismen met kleineredeelgebieden. Dit vraagt om een betere afstemming met huisartsen en ook tussenmedisch specialisten onderling.

Cardioloog: Straks heb je iemand voor de linker ventrikel en iemand voor de rechter ventrikel

48

Hoofdstuk 3


49

Weerstand tegen veranderenBijna alle specialisten zien veel, vaak onoverkomelijke bezwaren om de samenwer-king met huisartsen te veranderen of uit te breiden. Tabel 1 geeft de belangrijkstebezwaren weer.

Persoonlijke inzet, tijd en energieEen groot aantal specialisten meent dat projecten uitsluitend succesvol zijn als ersprake is van persoonlijke inzet van toegewijde mensen en hieraan ontbreekt het.Men moet weten wat men aan elkaar heeft, men moet afspraken nakomen, het vol-houden, durven beginnen en vooral niet te veel vergaderen. Men zei dat men beterkleinschalig kan beginnen, met zo min mogelijk tussenlagen en later al doende bij-sturen. De huisarts zou direct met de specialist zaken moeten doen.Men vindt het beter zich te beperken tot een aantal simpele interventies. Men heeftgeen zin in projecten met te veel papierwerk en heeft het daar te druk voor.Projecten vindt men vaak te complex en dit leidt tot weerstand.

Daar was ook al twee jaar projectgeld ingestopt. Daar was alleen nog maar geouwehoer, zo’n dikrapport wat er allemaal moest gebeuren, er was nog niks gebeurd…… en ja, er zitten heel veelbeleidsmakers bij, heleboel bla bla, als je die rapporten ook ziet, dat hangt aan elkaar van evalua-tie, implementatie, project, traject, het is één groot blabla jargon. Dat is een heel eigen circuitje.


Tabel 1: Weerstanden van specialisten tegen nieuwe samenwerkingsvormen

Persoonlijk Geen motivatie

Geen tijd

• te veel overleg

• te veel papierwerk

• te ingewikkeld project

Draagvlak Men staat alleen

• geen steun van collega’s

• collega’s zijn niet geïnteresseerd

• niemand wil het later overnemen

Onvoldoende interesse bij huisartsen

Honorering Geen honorering voor de tijdsinvestering

Geen geld voor continuering van een project

Gezamenlijke richtlijnen Te dwingend

Controle nodig op betrokken artsen


Veel respondenten vroegen zich af hoeveel energie in een project moet wordengestoken en wat het rendement dan is. Zij zijn terughoudend uit angst dat nieuweinitiatieven veel tijd gaan kosten. Men vindt dat je samenwerken er niet zomaareven bij kunt doen.

Omdat als we niet oppassen dan is onze staf de hele dag met iedereen multidisciplinair.

DraagvlakVeel specialisten voelen zich bij veranderingen niet gesteund door hun collega speci-alisten. Men zei dat een project strandt, wanneer men zich niet houdt aan afspra-ken. Dit leidt weer tot toenemende irritatie en afstel. Bovendien vinden sommigenhet moeilijk om zelf initiatief te nemen, omdat men bang is de kar te moeten blij-ven trekken. Sommige specialisten willen prioriteit geven aan hun onderlinge samenwerking,voordat men zich op huisartsen wil richten.Een aantal specialisten zei dat zij van huisartsen het idee krijgen dat die geenbehoefte aan samenwerking hebben. Dit komt doordat huisartsen weinig patiëntenvan die specialist zien of omdat, zoals bijvoorbeeld in de palliatieve zorg, de huidigezorg goed is georganiseerd.

Als ik weg ben, moet het vooral de rest niet schaden. Dus ik moet het erbij doen, het wordtgedoogd.

Want ik zie, als je iets begint dan kom je er niet meer vanaf, snap je

HonoreringVeel specialisten zeggen dat nieuwe samenwerkingsvormen niet mogelijk zijn omdatze de specialist niets opleveren. Spreekuren leveren meer verdiensten op dan samen-werkingsprojecten ook al is men in loondienst. In een academische setting kan menals men meer patiënten ziet ook meer onderzoek doen. Meer onderzoek betekentmeer proefschriften, meer artikelen, meer academische output en indirect geld.

Maar een van mijn zorgen is, als dat soort dingen meer moeten, hoe gaan we dat met formatiedoen en wat voor formatie?

Men vindt wel dat een nieuw initiatief goed moet worden gestructureerd en georga-niseerd. Men moet faciliteiten, menskracht en apparatuur krijgen. Bij het startenvan een project, zei men, is er meestal financiële ondersteuning, want zorgverzeke-raars vinden het ook belangrijk. Maar als iets is gestart en het loopt goed, dan komter geen nieuwe financiering.

50

Hoofdstuk 3


Gezamenlijke richtlijnenSommige specialisten vinden dat ze een vak hebben dat je niet kunt vastleggen envinden richtlijnen te dwingend.Anderen vinden dat gezamenlijke richtlijnen goed zijn maar vinden ook dat er daneen soort longitudinale casemanager nodig is om de deelnemers bij de les te hou-den. Men vindt het een nadeel dat er dan wel steeds meer mensen nodig zijn, dieook weer in de gaten moeten worden gehouden

BeschouwingBelangrijkste resultatenAls nieuwe samenwerkingsvormen worden gestart tussen professionals dan moetendeze aansluiten bij de behoeften en belangen die professionals hebben. Als motief bij specialisten om samen te werken komt het verkleinen of vergrotenvan patiëntenstromen sterk naar voren. Men wil de huidige druk op de polikliniekenverkleinen, want dat is in het belang van de patiënt. Bovendien willen specialistenmeewerken aan het verbeteren van de kwaliteit van de verwijzing. Mede daarom wilmen energie steken in het bijscholen van huisartsen. Vrijwel alle specialisten heb-ben het idee dat huisartsen aan hen weinig of niets te leren hebben.Ook willen specialisten huisartsen leren kennen, omdat ze vinden dat samenwerkenleidt tot meer plezier in het werk. Hoewel wij verwachtten dat men het minderbelangrijk zou vinden om elkaar te kennen, in deze tijd van parttime werken ensubspecialisaties, komt deze behoefte bij specialisten duidelijk naar voren.De belangrijkste bezwaren die specialisten naar voren brachten zijn gebrek aan tijd,gebrek aan steun van collega’s en geen financiële compensatie. Veel specialisten vin-den richtlijnen te dwingend. Bovendien worden veel projecten als te complex en tetijdrovend ervaren.

Sterkte en zwakte van het onderzoekHet was opvallend dat alle specialisten het interview positief waardeerden; men zeidat men de gedachten over dit onderwerp eens op een rij kon zetten. Uit de tran-scripten bleek dat de specialisten zich vrijuit uitten. Dit gebeurde wel steeds in nettebewoordingen.De studie is uitgevoerd in een provincie en onze bevindingen zijn mogelijk nietrepresentatief voor andere regio’s. De provincie Groningen heeft wel regio’s metcontrasterende demografie.De huisartsonderzoekers waren zich gedurende het onderzoek voortdurend bewustvan het risico op bias. Geen mogelijkheid werd onbenut gelaten om dit risico op deinterviews en de interpretatie daarvan te herkennen, te minimaliseren en/of teniette doen. De resultaten zijn daarom met een groot aantal mensen doorgenomen. Wijhebben ook ervaren, net als in een eerdere studie dat de voordelen van een collegadie interviewt, ruimschoots ruim opwogen tegen eventuele nadelen.7

51



52

De sterkte van het onderzoek is de kwalitatieve methode waardoor de motieven dui-delijk werden en het is de eerste in zijn soort op dit gebied.

Vergelijking met bestaande literatuurSamenwerken is in het belang van de patiënt. Zo blijkt uit onderzoek dat controlevan patiënten met hartfalen door huisarts en specialist samen leidt tot significantbetere zorg.20

Hoewel het verkleinen of vergroten van patiëntenstromen niet bekend is als motiefom samen te werken, blijkt uit eerder onderzoek dat de houding ten opzichte vande coördinerende rol van de huisarts wordt beïnvloed door het financieel belang vande specialist.16 Ook is bekend dat specialisten veel controles liever in het ziekenhuislaten plaatsvinden als dat geld oplevert.10

Specialisten zijn niet altijd tevreden over het onderzoek of de behandeling van dehuisarts voorafgaand aan een verwijzing.13 Dit sluit aan bij de bevinding dat specia-listen wel willen meewerken aan gezamenlijke richtlijnen voor de verwijzing.Uit eerder onderzoek blijkt dat specialisten het idee hebben dat ze veel kunnenleren aan huisartsen, maar niet veel van hen kunnen leren9 en dat specialisten zichgraag richten op recente ontwikkelingen in hun vakgebied.8 Dit brachten de specia-listen in ons onderzoek ook duidelijk naar voren. De wens om een persoonlijke rela-tie op te bouwen blijkt onverminderd aanwezig.7,11

Het is bekend dat er weerstand is onder specialisten tegen richtlijnen. Zij zijn min-der geneigd die te accepteren14 en bang voor verlies van autonomie.21 Bovendienvinden specialisten dat richtlijnen een hoge werkbelasting met zich mee brengen,dat er geen adequate financiële compensatie tegenover staat en er een tekort is aannoodzakelijk personeel.22

ConclusieSpecialisten willen vooral samenwerken omdat de huisarts, als poortwachter, aanhet roer zit van de patiëntenstromen. Het argument om samen te werken om dewachttijden te verkorten en de druk op de poliklinieken te verkleinen lijkt dan ookhet krachtigste argument om de samenwerking te veranderen.Specialisten zien kennisoverdracht aan huisartsen als een continu proces. Huisartsenechter willen mogelijk op een bepaald moment liever wat leren van een ander speci-alisme. Specialisten kunnen huisartsen wat leren, terwijl ze niet het idee hebben dathuisartsen hen wat kunnen leren. Wat betreft professionele expertise beschouwenspecialisten huisartsen daarom niet als gelijkwaardig. Dit zou niet alleen op basisvan een verschil in expertise kunnen zijn, maar ook kunnen wijzen op een onderlig-gend verschil in status. Een dergelijke hiërarchie leidt tot asymmetrie tussen huisart-sen en specialisten en zou een belangrijke belemmering kunnen zijn voor de samen-werking.Specialisten vinden het belangrijk huisartsen te leren kennen. Initiatieven die hier-

Hoofdstuk 3


toe leiden, moeten worden gestimuleerd. Wel lijkt, als men elkaar eenmaal kent,een informeel netwerk voldoende.Deze motieven lijken niet duurzaam, tenzij de overbelasting van de polikliniekenblijft bestaan.Vrijwel alle geïnterviewde specialisten brachten veel bezwaren tegen nieuwe samen-werkingsvormen naar voren. Dat is waarschijnlijk de reden dat men kiest voor eenweinig complexe oplossing. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de ont-wikkeling van nieuwe initiatieven.Uit deze studie concluderen wij dat als een nieuwe samenwerkingsvorm wordtgestart de baten / lasten verhouding moet worden verbeterd, want de bezwaren diespecialisten zien, overheersen de motieven.

NootIn een andere studie onderzochten we de meningen en voorkeuren van huisartsen.17

Weinig specialisten deden voorstellen voor nieuwe samenwerkingsvormen in tegen-stelling tot de huisartsen. Als specialisten het wel deden, brachten zij direct bezwa-ren naar voren. Daarom wordt er in dit artikel geen aandacht besteed aan mogelijkenieuwe samenwerkingsvormen en extra aandacht aan de weerstanden van de specia-listen.

53



Literatuur

1 Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000;

320:569-572.

2 Wynia MK, Latham SR, Kao AC, Berg JW, Emanuel LL. Medical professionalism in society. N

Engl J Med 1999; 341:1612-1616.

3 Medical professionalism in the new millennium: a physicians’ charter. Lancet 2002; 359:520-

522.

4 Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and

The Netherlands - A comparative study of integrated care development and delivery. Health

Policy 1999; 48:87-105.

5 Kvamme OJ, Olesen F, Samuelsson M. Improving the interface between primary and second-

ary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice

(EQuiP). Qual Health Care 2001; 10:33-39.

6 Donohoe MT. Comparing generalist and specialty care - Discrepancies, deficiencies, and

excesses. Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608.



1998; 48:1379-1382.



9 Marshall MN, Phillips DR. A qualitative study of the professional relationship between fami-

ly physicians and hospital specialists. Prof Geogr 1999; 51:274-282.

10 Horne R, Mailey E, Frost S, Lea R. Shared care: a qualitative study of GPs’ and hospital doc-

tors’ views on prescribing specialist medicines. Br J Gen Pract 2001; 51:187-193.

11 Pollemans MC, Gorter SL, Rethans JJ, van der Linden S, Grol R. [Various opinions of family

physicians and rheumatologists about the management of patients with rheumatoid arthri-

tis]. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140:2040-2044.



13 Bowling A, Redfern J. The process of outpatient referral and care: the experiences and

views of patients, their general practitioners, and specialists. Br J Gen Pract 2000; 50:116-120.



15 Marshall MN. How well do GPs and hospital consultants work together? A survey of the

professional relationship. Fam Pract 1999; 16:33-38.

16 Pena-Dolhun E, Grumbach K, Vranizan K, Osmond D, Bindman AB. Unlocking specialists’

attitudes toward primary care gatekeepers. J Fam Pract 2001; 50:1032-1037.




54

Hoofdstuk 3





Saf Health Care 2002; 11:148-152.

20 Ezekowitz JA, van Walraven C, McAlister FA, Armstrong PW, Kaul P. Impact of specialist fol-

low-up in outpatients with congestive heart failure. CMAJ 2005; 172:189-194.

21 Mol PG, Rutten WJ, Gans RO, Degener JE, Haaijer-Ruskamp FM. Adherence barriers to anti-

microbial treatment guidelines in teaching hospital, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2004;

10:522-525.

22 Dijkstra RF, Braspenning JC, Uiters E, van Ballegooie E, Grol RT. Perceived barriers to the

implementation of diabetes guidelines in hospitals in The Netherlands. Neth J Med 2000;

56:80-85.

55



56

Hoofdstuk 3


4. DOC vragenlijst - een instrument om dewaardering van huisartsen en specialisten overhun onderlinge samenwerking te meten

Annette J Berendsen1, Wim HGM Benneker1, Klaas H Groenier1,Jan Schuling1, Richard PTM Grol2, Betty Meyboom-de Jong1


2 Scientific Institute for Quality of Healthcare, Universitair MedischCentrum Sint Radboud, Nijmegen

57


SamenvattingInleidingHet doel van dit onderzoek is om de validiteit te bepalen van een vragenlijst (DOC –Doctors Opinions on Collaboration) die meet hoe huisartsen en specialisten hunonderlinge samenwerking waarderen.

MethodeDe validiteit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onderhuisartsen en medische specialisten. De vragenlijst is voorgelegd aan een aselectesteekproef van 550 huisartsen en 533 specialisten, getrokken uit het GeneeskundigAdresboek Nederland. Specialisten met wie huisartsen niet of nauwelijks samenwer-ken, zoals nucleaire geneeskundigen en anesthesiologen, zijn niet uitgenodigd. Delijst werd teruggestuurd door 259 huisartsen en 232 specialisten. Validering omvattefactoranalyse, bepalen van de interne consistentie en het discriminerend vermogen.

ResultatenNa factoren itemanalyse omvat de vragenlijst 20 items verdeeld over vijf schalen(Organisatie, Communicatie, Vakinhoud, Beeldvorming, Elkaar Kennen). DeCronbach’s alpha coëfficiënten variëren van 0.64 tot 0.83, voldoende om groepenrespondenten met elkaar te kunnen vergelijken. De correlatie coëfficiënten (Pearson)tussen de schalen zijn alle <0.4. Behalve de schaal Communicatie hebben alle scha-len duidelijk verschillende scores voor groepen met verschillende kenmerken.

ConclusieMet de DOC vragenlijst kunnen bepaalde aspecten van de samenwerking tussenhuisartsen en specialisten worden gemeten. Met de resultaten kan men professionalsen beleidsmakers gerichte feedback geven. Deze feedback biedt de mogelijkheid ver-beteringen in de samenwerking te realiseren.

58

Hoofdstuk 4


InleidingDe manier waarop huisartsen en specialisten samenwerken, heeft een grote invloedop een gezondheidszorgsysteem waar de huisarts het eerste contact en de poort-wachter is voor de beperkte en relatief dure specialistische zorg. Daarom heeft desamenwerking tussen deze twee medische beroepsgroepen het afgelopen decenniumveel aandacht gehad. Uit onderzoek in verscheidene landen blijkt dat patiënten eengoede werkrelatie tussen huisarts en specialist uiterst belangrijk vinden en dat dezezou kunnen worden verbeterd.1,2 Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar dezesamenwerking en hoe deze beter kan.

De samenwerking tussen huisartsen en specialisten is acht jaar geleden kwalitatiefen later ook kwantitatief door Marshall onderzocht.3-6 In dit onderzoek is veel aan-dacht besteed aan de relatie tussen huisarts en specialist met betrekking tot debeeldvorming, en vrijwel geen aandacht aan organisatie en communicatie. Hetonderzoek resulteerde in een gevalideerde lijst van twaalf vragen. Deze vragenlijstbiedt echter geen aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering.Ander onderzoek onder huisartsen en specialisten richtte zich op hoe men de com-municatie idealiter zou willen vormgeven7, op deelgebieden van de samenwerkingzoals de verwijzing8 en briefwisseling9,10, op specifieke situaties zoals farmacothera-peutische afspraken11, de onderlinge verwijzing tussen specialisten12, ziekenhuisop-namevervangende zorg13,14, op een specifieke groep specialisten (gastro-entero-logen)15, houding ten opzichte van richtlijnen16 en de rol van de huisarts als poort-wachter.17

Uit literatuuronderzoek blijkt dat een goed en compleet instrument ontbreekt omde aard en de kwaliteit van de samenwerking tussen huisarts en specialist te meten.Op basis van onze eerdere kwalitatieve studies is een dergelijke vragenlijst opge-steld.18,19 Het doel van deze vragenlijst is te meten hoe huisartsen en specialistenhun onderlinge samenwerking waarderen op het gebied van organisatie, communi-catie, vakinhoud, beeldvorming en het belang dat zij hechten aan elkaar kennen.In dit artikel wordt de validering van dit instrument (DOC - Doctors Opinions onCollaboration) beschreven. De DOC lijst kan in de toekomst worden gebruikt bij deevaluatie van zorgvernieuwingsprojecten tussen huisartsen en specialisten. Niet eer-der is een vragenlijst onder zowel huisartsen als specialisten afgenomen die debovengenoemde aspecten meet.

De vraagstelling van dit onderzoek luidt.Wat is de validiteit van een vragenlijst die meet hoe huisartsen en specialisten hun onderlingesamenwerking waarderen?

59

DOC vragenlijst


60

MethodeDe validiteit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onderhuisartsen en medische specialisten. In ons eerder kwalitatief explorerend onder-zoek onder huisartsen en specialisten werd een zestal domeinen, van belang voor devragenlijst, gedefinieerd: Algemeen, Organisatie, Communicatie, Vakinhoud,Beeldvorming en Elkaar Kennen.18,19 Op basis van deze indeling werden vragengeformuleerd in de vorm van stellingen (zowel positief als negatief gesteld), die kon-den worden beantwoord op een vijfpuntsschaal (1: helemaal eens – 5: helemaaloneens). De lijst bevat vragen over de waardering van de onderlinge samenwerking. Om de face en content validiteit verder te verbeteren, is de lijst voorgelegd aan eenaantal sleutelfiguren (huisartsen en specialisten) in Nederland. Tevens is een tientalproefafnamen gedaan. Deze hadden als doel de toepasbaarheid te toetsen (begrip,formulering, tijdsduur). De eerste versie van de vragenlijst omvatte 33 items in deeerdergenoemde zes schalen. In een pilotstudie is het instrument getoetst in eensteekproef van 148 huisartsen en specialisten in Nederland. Analyse van deze pilot(factoranalyse, itemanalyse, betrouwbaarheid) leidde tot een itemreductie van zevenitems, zodat de lijst 26 items omvatte. Deze lijst is gebruikt in het hier beschrevenonderzoek.

De huisartsen en specialisten krijgen inhoudelijk dezelfde vragen voorgelegd. Deschaal Algemeen bevat algemene vragen over de samenwerking. De schaalOrganisatie omvat vragen over toegangstijden, wachtlijsten en de nazorg voorpatiënten na ontslag uit het ziekenhuis. De schaal Communicatie vraagt onder meernaar de inbreng en houding van de collega bij telefonisch overleg. De schaalVakinhoud betreft onder andere vragen over of men van en aan elkaar wil leren, enof de kwaliteit van de verwijzing en terugverwijzing moet worden verbeterd. Deschaal Beeldvorming vraagt naar hoe zeker men zich voelt in het contact met deander en ten slotte vraagt de schaal Elkaar Kennen naar wat het belang van elkaarkennen is.Hiernaast bevat de lijst ook vragen over kenmerken van de respondenten zoals: leef-tijd, geslacht, specialisme, werksetting, duur van praktijkuitoefening, opleider zijnen dienstverband.Om analyse te vereenvoudigen zijn de specialismen verdeeld in drie groepen:beschouwende, snijdende en ondersteunende specialismen.

Deze vragenlijst met 26 items is voorgelegd aan een aselecte steekproef van 550huisartsen en 533 specialisten, geselecteerd uit het Geneeskundig AdresboekNederland. Specialisten met wie huisartsen niet of nauwelijks samenwerken, zoalsnucleaire geneeskundigen en anesthesiologen, zijn niet uitgenodigd. Een aankondiging werd gestuurd voorafgaand aan de vragenlijst. Aan de non-respon-denten werd later een herinnering gestuurd. Na een maand werd deze procedureherhaald voor de non-respondenten.

Hoofdstuk 4


Analyse van de vragenlijstDe vragenlijsten van de huisartsen en specialisten werden samengevoegd. De posi-tief gestelde items werden gespiegeld zodat een hoge score steeds een positief oor-deel betekent. Een vergelijking van de verdeling van de antwoordcategorieën vanhuisartsen en specialisten is eerst per item gedaan.Bij de factoranalyse werd aan de hand van het verloop van de screeplot een aantalfactoren volgens het varimax criterium geroteerd. Factorladingen >0.4 werdenbeschouwd als belangrijk. De verklaarde variantie van de factoren werd berekend.Op basis van de factorladingen werden de subschalen vastgesteld.De interne consistentie van deze subschalen werd gecontroleerd door de item scoreste correleren met de totaal scores van elke schaal minus de score van het betreffen-de item (item-rest correlatie). Cronbach’s alpha coëfficiënten werden bepaald.20,21

Een betrouwbaarheidscoëfficiënt (Cronbach’s alpha) groter dan 0.6 werd acceptabelgeacht.Het discriminerend vermogen werd getoetst door verschillen in scores te berekenenvoor eerdergenoemde relevante kenmerken van betrokken groepen. Het toetsenvond plaats met behulp van variantie analyse (ANOVA) en de t-test.Als bijdrage aan de constructvaliditeit hebben wij een aantal hypothesen uit onskwalitatieve onderzoek getoetst.18,19 Dit waren de volgende hypothesen. Specialistenwillen huisartsen graag onderwijzen. Huisartsen willen niet alleen leren van specia-listen, maar hen ook onderwijzen. Specialisten hebben geen behoefte te leren vanhuisartsen. Er bestaat nog steeds een verschil in status. Oudere huisartsen ervarendit minder sterk. Beide partijen vinden het zeer belangrijk om elkaar te kennen.

ResultatenKenmerken van de respondentenDe studie is uitgevoerd in de periode maart – september 2006. Van de geïncludeerdehuisartsen stuurde 47% (n= 259) de vragenlijst terug en van de geïncludeerde specia-listen 44% (n= 232). De gemiddelde leeftijd van de huisartsen was 50 jaar (SD 6.7) envan de specialisten 51 jaar (SD 7.6). De man-vrouw verhouding, duur van praktijkuit-oefening, praktijkvorm en de verdeling tussen specialismen staan vermeld in detabellen 1 en 2.

Factor- en itemanalyseIn de factoranalyse bleek een verdeling in zes factoren de beste variant, mede opinhoudelijke gronden. Met deze zes factoren is 55% van de totale variantie verklaard.De vooropgestelde indeling (Algemeen, Organisatie, Communicatie, Vakinhoud,Beeldvorming en Elkaar Kennen) werd getoetst. De laatste vier schalen waren duide-lijk te onderscheiden (factorlading > 0.4). De items van de schalen Algemeen enOrganisatie waren verdeeld over twee factoren. Besloten werd om deze twee schalensamen te voegen tot één schaal (Organisatie).

61

DOC vragenlijst


Vanwege een lage item-rest correlatie werd de nieuwe schaal Organisatie geredu-ceerd van acht naar zeven items (Cronbach’s alpha 0.73), Communicatie van viernaar drie items (Cronbach’s alpha 0.66) en Vakinhoud van vijf naar vier items(Cronbach’s alpha 0.64). De schaal Beeldvorming bleef gelijk met drie items(Cronbach’s alpha 0.78). De schaal Elkaar Kennen omvat zes items (Cronbach’s alpha0.9). Op inhoudelijke gronden (redundantie) en om de lijst uiteindelijk zo beknoptmogelijk te laten zijn, werden drie items verwijderd (Cronbach’s alpha 0.83). Na hetvervallen van deze zes items bevat de definitieve vragenlijst in totaal 20 items.De item-rest correlaties staan vermeld in tabel 3. De correlatiecoëfficiënten (Pearson)tussen de schalen zijn alle < 0.4 (tabel 4).Bij het per item vergelijken van de verdeling van de antwoordcategorieën van huis-artsen en specialisten, beoordelen huisartsen in de schaal Organisatie de samenwer-king tussen specialisten onderling slechter dan de specialisten zelf. Ditzelfde geldtvoor de organisatie van de nazorg door de specialist na ontslag van een patiënt uit

62

Hoofdstuk 4

Tabel 1 Kenmerken van respondenten

Huisarts Landelijk Specialist Landelijk

n=264 n=232Leeftijd gemiddeld in jaren (SD) 50 (6.7) 47.4 51 (7.6) 41% > 50Vrouw (%) 33 34 21 26Praktijkervaring in jaren P50 (P25-P75) 20 (13-26) * 16 (9-24) *Dagen per week patiëntenzorg P50 (P25-P75) 4 (3-5) * 4 (3-5) *Opleiders (%) 38 * 22 *Werkzaam in/op (%)Stad 46 43Semi-geurbaniseerd 38 43Platteland 16 13UMC 26 *Topklinisch ziekenhuis 29 *Perifeer ziekenhuis 45 *Soort praktijk (%)

Solopraktijk 29 25Duopraktijk 30 30Groepspraktijk 41 45Poliklinisch 20 *Klinisch 3.1 *Beide 77 *Dienstverband (%)

Zelfstandig 85 90Loondienst 15 10Zelfstandig 47 50Loondienst 53 50* Gegevens niet beschikbaar


63

het ziekenhuis. Huisartsen beoordelen de wachtlijsten en toegangstijden negatieverdan specialisten. In de schaal Vakinhoud valt op dat ongeveer 50% van zowel huisart-sen als specialisten de kwaliteit van de verwijzing en de terugverwijzing wil verbete-ren.

DOC vragenlijst

Tabel 2 Verdeling specialismen

Respondenten Procent Geregistreerde Procentspecialisten

Beschouwend

Psychiater 30 13,0 2773 16,9Internist 29 12,6 2228 13,6Kinderarts 28 12,1 1347 8,2Cardioloog 12 5,2 821 5,0Neuroloog 12 5,2 782 4,8Revalidatiearts 9 3,9 407 2,5Longarts 6 2,6 485 3,0Dermatoloog 5 2,2 438 2,7Klinisch geriater 3 1,3 149 0,9Allergoloog 1 0,4 22 0,1Reumatoloog 1 0,4 222 1,4

136 58,9 59,1

Snijdend

Oogarts 16 6,9 668 4,1Gynaecoloog 14 6,1 970 5,9Algemeen chirurg 11 4,8 1218 7,4Uroloog 8 3, 361 2,2Orthopeed 5 2,2 593 3,6Kaakchirurg 4 1,7 211 1,3Plastisch chirurg 4 1,7 252 1,5Keel Neus Oorarts 6 2,6 493 3,0Thoraxchirurg 2 0,9 130 0,8

70 29,9 29,8

Ondersteunend

Radioloog 11 4,8 986 6,0Radiotherapeut 7 3,0 227 1,4Medisch microbioloog 4 1,7 227 1,4Patholoog 3 1,3 377 2,3

25 10,8 11,1

Totaal 231 100,0 16387 100,0Missing 1Totaal 232


64

Hoofdstuk 4

Tabel 3 Definitieve vragenlijst

Vraag Huisarts Specialist Item-rest Cronbach’s

eens (%) eens (%) correlatie alpha

n=264 n=232

Organisatie 0.73

Ik vind dat ik goed samenwerk met specialisten / huisartsen. 69.9 73.2 0.41

Ik vind de samenwerking tussen specialisten onderling goed. 21.3 0.49

Ik vind dat in het ziekenhuis waar ik werk de samenwerking

tussen specialisten goed is. 74.8

Toegangstijd: de tijd tussen de verwijzing door de huisarts

en het eerste consult bij de specialist

Ik vind de huidige toegangstijden voor de patiënt over het

algemeen te lang. 66.7 27.9 0.52

Ik slaag erin problemen rondom toegangstijden op te lossen

door goede afspraken te maken met specialisten. 41.6 0.40

Ik slaag erin problemen rondom toegangstijden op te lossen

door goede afspraken te maken met huisartsen. 48.1

Wachtlijst: de tijd tussen het eerste consult bij een

specialist en vervolg (behandeling / onderzoek)

Ik vind de huidige wachtlijsten over het algemeen te lang. 63.2 0.56

Ik vind de huidige wachtlijsten voor mijn patiënten over het

algemeen te lang. 32.3

Ik heb over het algemeen goede afspraken met specialisten

over wanneer zij wel en wanneer zij niet onderling verwijzen. 23.7 0.31

Ik heb over het algemeen goede afspraken met huisartsen

wanneer ik wel en wanneer ik niet naar een andere specialist

verwijs. 29.6

De nazorg voor patiënten na ontslag wordt over het

algemeen door de specialist goed georganiseerd. 24.8 0.46

De nazorg voor patiënten na ontslag wordt door mij goed

georganiseerd. 71.7

Communicatie 0.66

Ik vind over het algemeen de inbreng van de specialist/huis-

arts bij telefonisch overleg inhoudelijk van goede kwaliteit. 91.0 78.0 0.48

Ik ervaar de bejegening door de specialist / huisarts bij

telefonisch overleg doorgaans als positief. 87.9 92.5 0.54

Ik stel feedback van de specialist / huisarts op mijn

handelen op prijs. 94.9 89.0 0.40


65

DOC vragenlijst

Vraag Huisarts Specialist Item-rest Cronbach’s

eens (%) eens (%) correlatie alpha

n=264 n=232

Vakinhoud 0.64

Ik wil meer inzicht krijgen in de werkwijze van de specialist. 42.6 0.36

Ik wil dat de huisarts meer inzicht krijgt in mijn werkwijze 60.8

Ik wil dat de specialist meer inzicht krijgt in mijn werkwijze. 72.0 0.45

Ik wil meer inzicht krijgen in de werkwijze van de huisarts. 35.4

Ik wil de inhoudelijke kwaliteit van mijn verwijzing verbeteren. 55.9 0.43

Ik vind dat de inhoudelijke kwaliteit van de verwijzing van

de eerstelijn naar de tweedelijn moet worden verbeterd. 51.6

Ik vind dat de inhoudelijke kwaliteit van de terugverwijzing

van de tweedelijn naar de eerstelijn moet worden verbeterd. 51.6 0.46

Ik wil de inhoudelijke kwaliteit van mijn terugverwijzing

verbeteren. 47.3

Beeldvorming 0.78

Ik voel me zelfverzekerd in de samenwerking met

specialisten / huisartsen. 80.6 86.4 0.60

Ik voel me gewaardeerd in de samenwerking met

specialisten / huisartsen. 66.3 80.7 0.70

Ik heb het gevoel dat specialisten / huisartsen op mij

neerkijken. 9.3 0.9 0.56

Elkaar kennen 0.83

Als ik een specialist / huisarts persoonlijk ken, ontstaat

meer inzicht in elkaars werkterrein. 87.8 75.0 0.75

Als ik een specialist / huisarts persoonlijk ken, wordt het

overleg gemakkelijker en laagdrempeliger. 96.9 82.5 0.66

Als ik een specialist / huisarts persoonlijk ken, leidt dit tot

meer inzicht in de deskundigheid van die specialist / huisarts. 75.3 63.6 0.66

Tabel 4 Matrix van correlatie coëfficiënten tussen de factoren (Pearson correlatie)

Organisatie Communicatie Elkaar Kennen Vakinhoud

Communicatie 0.13

Elkaar Kennen - 0.07 0.10

Vakinhoud - 0.07 0.13 0.29

Beeldvorming 0.31 0.35 0.03 0.01


66

Validatie en totaal scoresIn tabel 5 staan de verschillen in scores vermeld tussen huisartsen en specialisten opde vijf schalen (t-test).Organisatie Specialisten scoren significant hoger en hebben dus een positiever beeldvan hun organisatie dan huisartsen (p< 0.0005). Bij variantie analyse (ANOVA) bleekgeen verschil tussen de setting waarin de specialisten werken (academisch centrum,topklinisch ziekenhuis of perifeer ziekenhuis; p>0.27). Deze drie groepen apartscoorden alle significant positiever dan de huisartsen (p<0.0005).Communicatie Zowel huisartsen als specialisten scoorden zeer hoog en hebben duseen positief beeld van de onderlinge communicatie. Er is geen significant verschiltussen beide groepen (p=0.556).Vakinhoud Huisartsen scoren significant positiever op deze schaal dan specialisten(p=0.025). Er is een significant verschil in scores tussen opleiders en niet-opleiders (t-test): de eersten scoren positiever (huisartsen en specialisten samen; p=0.007). Er isgeen significante interactie tussen opleider en niet-opleider en huisarts-specialist(twee-factoren variantie analyse; p=0.26). De grootte van het verschil tussen opleideren niet-opleider is dus voor huisartsen niet anders dan voor specialisten.Beeldvorming Specialisten scoren op deze schaal significant positiever dan huisartsen(p<0.0005) en hebben dus een zelfverzekerder beeld van zichzelf in de onderlingerelatie. Dit verschil geldt voor zowel beschouwende, snijdende als ondersteunendespecialisten (resp. p=0.001; p<0.0005; p=0.001). Tussen deze drie groepen specialistenonderling was geen significant verschil. Bij huisartsen is er een geringe correlatietussen de scores op deze schaal en de leeftijd (Pearson correlatiecoëfficiënt 0.2), ende duur van praktijkuitoefening (0.21). Bij specialisten is er geen verschil.Elkaar Kennen Huisartsen scoren hierop significant positiever dan specialisten(p< 0.0005) en hechten dus een groter belang aan het elkaar kennen. Uit de variantieanalyse (ANOVA) blijkt dat specialisten werkzaam in een academisch centrum signi-ficant lager scoren dan huisartsen (p<0.0005) en dan specialisten werkzaam in eenperifeer ziekenhuis (p=0.02).

Hoofdstuk 4

Tabel 5 Verschillen in scores tussen huisartsen en specialisten (t-test)

Huisarts Specialist p waarde

gemiddeld (SD) gemiddeld (SD)

Organisatie 2.8 (0.6) 3.5 (0.7) <0.0005

Communicatie 4.3 (0.5) 4.2 (0.6) 0.556

Elkaar Kennen 3.5 (0.6) 3.4 (0.8) 0.025

Vakinhoud 3.9 (0.7) 4.3 (0.6) <0.0005

Beeldvorming 4.4 (0.7) 4.0 (0.9) <0.0005


67

BeschouwingDe respons van 44% en 47% is aan de lage kant. Er is echter met betrekking tot deleeftijd, geslacht, duur van praktijkuitoefening, praktijkvorm en dienstverband spra-ke van een afspiegeling van de in Nederland praktiserende huisartsen en specialis-ten.22,23 Dit geldt ook voor de verdeling tussen specialismen.Dit onderzoek is in Nederland verricht waar de huisarts functioneert als poortwach-ter. De validering moet worden gecompleteerd met gegevens over de test-hertestbetrouwbaarheid, responsiviteit en meer aspecten van de construct validiteit (con-vergent, divergent).In deze studie zijn verschillende schalen gedefinieerd met voldoende interne consis-tentie om groepen respondenten met elkaar te kunnen vergelijken. De schalen cor-releren onderling weinig. Uit nadere analyse blijkt dat de schalen Organisatie,Vakinhoud, Beeldvorming en Elkaar Kennen duidelijk verschillende scores hebbenvoor groepen met verschillende kenmerken. Wel moet worden opgemerkt dat, hoe-wel de verschillen ruim significant zijn met betrekking tot de schaal Vakinhoud, deeffectgrootte matig is. Het discriminerend vermogen van de schaal Communicatiehebben wij niet kunnen aantonen. Verder (interventie)onderzoek zal hiervoor nodigzijn. Er is een goede face en content validiteit bereikt en een redelijke construct vali-diteit voor de meeste schalen vanwege het beschreven onderscheidend vermogen.

Dat specialisten een gunstiger oordeel hebben over Organisatie zou kunnen komendoor het feit dat veel vragen in dit deel van de vragenlijst gaan over de toegang tothet specialistische traject. Het is begrijpelijk dat huisartsen van buiten hier negatie-ver over oordelen en hier graag verbeteringen in zouden zien. Over de samenwer-king tussen specialisten onderling oordelen de huisartsen veel negatiever dan despecialisten zelf. Amerikaans onderzoek liet ook zien dat een gebrekkige communi-catie tussen specialisten kan leiden tot incidenten in de patiëntenzorg.24 Bij hetimplementeren van verbeteringen zal rekening moeten worden gehouden met dezeverschillen in perceptie. Immers, als iets niet als een probleem wordt ervaren doorde betrokken partij, ontbreekt mogelijk de motivatie om te veranderen.Huisartsen scoren hoger op de schaal Vakinhoud. Dit bevestigt de bevindingen inons kwalitatieve onderzoek.18,19 Specialisten hebben niet het idee dat ze veel kun-nen leren van huisartsen, terwijl huisartsen wel graag willen leren van hen.Dat een verschil in Beeldvorming (status) wordt gepercipieerd, kwam ook naar vorenin ons kwalitatieve onderzoek. Specialisten zien huisartsen niet als gelijken. Echter,oudere huisartsen ervaren dit verschil als minder groot.Uit ons kwalitatief onderzoek bleek dat zowel huisartsen als specialisten het ergbelangrijk vonden elkaar te leren kennen.18,19 In ander onderzoek kwam naar vorendat er geen vervanging is voor direct persoonlijk contact tussen specialist en huis-arts.7 Uit dit kwantitatieve onderzoek blijkt dat specialisten werkzaam in een acade-misch centrum hier significant minder waarde aan hechten. In deze grotere organi-

DOC vragenlijst


saties is men vermoedelijk meer gericht op andere verwijzende specialismen.Bovendien zijn er in dergelijke complexe organisaties veel zaken die de aandachtvragen.

De DOC vragenlijst kan een bruikbaar instrument zijn om professionals en beleids-makers gerichte feedback te geven. Deze feedback biedt de mogelijkheid verbeterin-gen in de samenwerking te realiseren. Hierbij is het belangrijk de verschillen in per-ceptie van de professionals te onderkennen, zodat kan worden vastgesteld of zijgemotiveerd zijn bepaalde veranderingen te implementeren. Verbeteringen kunnende samenwerking faciliteren, het werkplezier van de professionals vergroten en eenbetere zorg voor de patiënt opleveren.

68

Hoofdstuk 4


Literatuur

1 Berendsen AJ, de Jong GM, Meyboom-de Jong B, Dekker JH, Schuling J. Continuity and coor-

dination of care: experiences and preferences of patients referred to medical specialists-a

qualitative study. submitted.

2 Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher-perform-

ance health systems: adults’ health care experiences in seven countries, 2007. Health Affairs

(Millwood ) 2007; 26:w717-w734.



1998; 48:1379-1382.



5 Marshall MN, Phillips DR. A qualitative study of the professional relationship between

family physicians and hospital specialists. Prof Geogr 1999; 51:274-282.

6 Marshall MN. How well do GPs and hospital consultants work together? A survey of the

professional relationship. Fam Pract 1999; 16:33-38.

7 Salerno SM, Hurst FP, Halvorson S, Mercado DL. Principles of effective consultation: an

update for the 21st-century consultant. Arch Intern Med 2007; 167:271-275.

8 Bowling A, Redfern J. The process of outpatient referral and care: the experiences and

views of patients, their general practitioners, and specialists. Br J Gen Pract 2000; 50:116-120.

9 Glintborg B, Andersen SE, Dalhoff K. Insufficient communication about medication use at

the interface between hospital and primary care. Qual Saf Health Care 2007; 16:34-39.

10 Garasen H, Johnsen R. The quality of communication about older patients between hospital

physicians and general practitioners: A panel study assessment. BMC Health Serv Res 2007;

7:133.



12 Bridger S, Cairns SR. Survey of general practitioners’ views of consultants’ non-urgent refer-

ral of outpatients to other consultants. BMJ 1996; 312:821-822.

13 Hood S, Parsons S, Fulop NJ. Shifting care: GP opinions of hospital at home. Br J Gen Pract

1999; 49:221-222.

14 Berendsen AJ, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Ziekenhuisopnamevervangende zorg; een

literatuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Ned Tijdschr Geneeskd

2002; 146:2302-2308.

15 Cardin F, Franco-Novelletto B, Fassina R, Sturniolo G. How do general practitioners rate

their relationship with gastroenterologists? Dig Liver Dis 2004; 36:315-321.

16 Dijkstra RF, Braspenning JC, Uiters E, van Ballegooie E, Grol RT. Perceived barriers to the

implementation of diabetes guidelines in hospitals in The Netherlands. Neth J Med 2000;

56:80-85.

69

DOC vragenlijst


17 Pena-Dolhun E, Grumbach K, Vranizan K, Osmond D, Bindman AB. Unlocking specialists’

attitudes toward primary care gatekeepers. J Fam Pract 2001; 50:1032-1037.

18 Berendsen AJ, Benneker WHGM, Meyboom-de Jong B, Klazinga NS, Schuling J. Motives and






20 Nunnally JC. Psychometric theory. New York: McGraw-Hill, 1967.

21 Streiner DL, Norman GR. Health Measurements Scales. A practical guide to their development and

use. Oxford: Oxford University Press, 2003.

22 Muysken J, Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van huisartsen - peiling 2006.

Utrecht: NIVEL, 2006.

23 Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2005 voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen en

Advies 2005 voor de initiele opleiding geneeskunde. Utrecht: Capaciteitsorgaan, 2005.

24 Arora V, Johnson J, Lovinger D, Humphrey HJ, Meltzer DO. Communication failures in

patient sign-out and suggestions for improvement: a critical incident analysis. Qual Saf

Health Care 2005; 14:401-407.

70

Hoofdstuk 4


5. Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hunonderlinge communicatie? – een vragenlijst-onderzoek

Annette J Berendsen1, Annegriet Kuiken1, Wim HGM Benneker1, Betty Meyboom-de Jong1, Theo B Voorn2, Jan Schuling1


2 Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen

71


SamenvattingInleidingGoede communicatie tussen huisarts en specialist is van groot belang om de patiëntop het juiste moment de juiste zorg te geven. Deze communicatie bestaat voorname-lijk uit telefonische contacten, briefwisseling met informatie over patiënten, recen-telijk ook via e-mail en uit gezamenlijk gevolgde bijscholing. Veel onderzoek is totdusverre gericht op inhoudelijke aspecten van de communicatie. Wij wilden in onsonderzoek ook nadrukkelijk de communicatieprocessen betrekken. Daarom kwa-men wij tot de volgende vraagstelling: Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge communicatie via telefoon, brief enonderwijs?

MethodeEen cross-sectionele studie onder huisartsen en medische specialisten werd uitge-voerd. Een vragenlijst is voorgelegd aan 550 huisartsen en 533 specialisten, een ase-lecte steekproef uit het Geneeskundig Adresboek Nederland. De lijst werd terugge-stuurd door 259 huisartsen (47%) en 232 specialisten (44%).

ResultatenSpecialisten vinden huisartsen telefonisch slecht bereikbaar, maar huisartsen heb-ben daar zelf een ander idee over. Specialisten vinden de kwaliteit van de verwijs-brief van de huisarts laag. De helft van de huisartsen vindt dat de vraag in de ver-wijsbrief wordt beantwoord. Specialisten schatten dit veel hoger in. De adviezen inde terugverwijsbrief worden volgens de specialisten vaak niet opgevolgd door dehuisarts. De huisartsen zijn het hier niet mee eens. Minder dan een kwart van dehuisartsen vindt dat de terugverwijsbrieven op tijd komen. Specialisten hebben zelfdaar een ander idee over.Beide partijen willen graag feedback van elkaar ontvangen. In de praktijk wordt ditechter weinig gegeven.

ConclusieHuisartsen en specialisten hebben over dezelfde onderwerpen met betrekking tothun onderlinge communicatie duidelijk verschillende ideeën. Dit staat verbeterin-gen in de weg. De telefonische bereikbaarheid van de huisarts en de termijn waaropde huisarts de brief van de specialist ontvangt, zouden aangemerkt kunnen wordenals prestatie-indicatoren.Huisartsen en specialisten zouden met elkaar in overleg moeten gaan hoe het for-mat van de verwijsbrief en de terugverwijsbrief vorm te geven en hoe men onderlin-ge feedback kan uitwisselen.

72

Hoofdstuk 5


InleidingGoede communicatie tussen huisarts en specialist is van groot belang om de patiëntop het juiste moment de juiste zorg te geven.1 Deze communicatie bestaat voorna-melijk uit telefonische contacten, briefwisseling met informatie over patiënten,recentelijk ook via e-mail en uit gezamenlijk gevolgde bijscholing. De huisarts zoekt telefonisch contact met een specialist om deze te consulteren, omeen spoedverwijzing voor een patiënt te regelen of om specifieke informatie overeen patiënt over te dragen. Voor de specialist geldt meestal alleen de laatste reden.De briefwisseling die bestaat uit verwijs- en terugverwijsbrieven, is de meestgebruikte vorm van communicatie. Hiermee beogen huisarts en specialist relevanteinformatie over een patiënt door te geven en zo de ander in staat te stellen degewenste zorg te verlenen.2

Specialisten spelen van oudsher de rol van docent bij de nascholing aan huisartsen,tegenwoordig meer in de rol van consulent. Tijdens deze nascholing brengt de speci-alist de huisarts op de hoogte van relevante laatste ontwikkelingen op zijn vakge-bied.3,4 Daarnaast vinden er gezamenlijke nascholingsdagen plaats, de zogenaamdecompagnoncursus / medische contactdagen. In deze dagen waarin specialisten enhuisartsen communiceren over raakvlakken en afstemming staat naast kennisover-dracht ook het elkaar leren kennen centraal.

Naar de effectiviteit van telefonisch overleg zijn weinig studies gedaan.5 De behoefteom telefonisch overleg te verbeteren bestaat wel maar hoe dit gedaan kan wordenblijft onduidelijk.6 Er is gebleken dat het bij telefonisch overleg van belang is omelkaar te kennen. Dit resulteert in een grotere tevredenheid over de telefonischecommunicatie.5,7,8 Eén van de belangrijkste valkuilen bij telefonisch overleg is onvol-ledige informatieverstrekking door de huisarts.9

De inhoudelijke aspecten van de briefwisseling tussen specialisten en huisartsen zijnuitgebreid onderzocht. Specialisten zijn van mening dat de verwijsbrief van de huis-arts regelmatig inadequate en te weinig informatie bevat. Daarnaast vinden zij devragen in deze brieven niet altijd specifiek genoeg.10,11

Over de terugverwijsbrief van de specialist wordt gemeld, dat deze soms óf te weiniggegevens bevat 12,13 óf te gedetailleerd is.14,15 Uit verschillend onderzoek komt naarvoren dat de terugverwijsbrief kan worden verbeterd door meer structuur aan tebrengen.14-16 Een gestructureerde terugverwijsbrief zou bondiger en beter leesbaarzijn en eerder bij de huisarts arriveren.14-16 Dit laatste is overigens het grootste knel-punt in de terugrapportage van de specialist: het uitblijven van de brief.6,12

Een belangrijke mogelijkheid om de communicatie tussen huisarts en specialist teverbeteren is elkaar feedback geven. Dat kan leiden tot verbeteringen in de verwijs-brief of beter gerichte verwijzingen.17 Het gezamenlijk volgen van nascholing biedt

73

Communicatie tussen huisarts en specialist


huisartsen en specialisten ook de gelegenheid elkaar in een informele sfeer feedbackte geven, bijvoorbeeld aan de hand van casuïstiek.

Veel onderzoek is tot dusverre gericht op de inhoudelijke aspecten van de communi-catie tussen specialist en huisarts. Wij wilden in ons onderzoek ook nadrukkelijk deprocesaspecten betrekken. Daarom kwamen wij tot de volgende vraagstelling:Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge communicatie via telefoon, brief enonderwijs?

De volgende hypothesen uit ons kwalitatief onderzoek wilden wij hierbij toetsen.7,8

Huisartsen en specialisten zijn ontevreden over de wederzijdse telefonische bereik-baarheid.De kwaliteit van de verwijsbrief van huisartsen is wisselend.Huisartsen vinden dat specialisten hun vraag in de verwijsbrief niet beantwoorden.Huisartsen vinden dat het te lang duurt voordat men een specialistenbrief ontvangt.Specialisten hebben de indruk dat hun brieven niet worden gelezen door huisartsen.Een meerderheid van de huisartsen en specialisten zijn voorstander van een geza-menlijk elektronisch dossier.Men geeft vrijwel geen feedback aan elkaar terwijl men dit als gewenst beschouwt.Huisartsen willen leren aan en van specialisten.Specialisten willen huisartsen wel onderwijzen, maar niet leren van huisartsen.

MethodeDe vraagstelling werd onderzocht in een cross-sectionele studie onder Nederlandsehuisartsen en medische specialisten. De vragen over de communicatie via telefoon,brief en onderwijs werden geformuleerd op basis van de gegevens van eerder kwali-tatief explorerend onderzoek onder huisartsen en specialisten.7,8 De vragen kondenworden beantwoord op een vijfpuntschaal van helemaal mee eens (1) tot helemaaloneens (5). De vragenlijst bevat ook vragen over kenmerken van de respondentenzoals: leeftijd, geslacht, specialisme, praktijkvorm, duur van praktijkuitoefening,opleiderschap en dienstverband. De vragenlijst is eerst voorgelegd aan een aantalsleutelfiguren (huisartsen en specialisten) in Nederland. Daarna is een tiental proef-afnamen gedaan om de toepasbaarheid te toetsen (begrip, formulering, tijdsduur). Ineen pilot studie is het instrument getoetst door een aselecte steekproef van 148 huis-artsen en specialisten in Nederland. Dit leidde tot aanpassingen. De aangepaste vra-genlijst is voorgelegd aan een aselecte steekproef van 550 huisartsen en 533 specia-listen uit het geneeskundig adresboek Nederland. Specialismen waar huisartsen nietof nauwelijks mee samenwerken, zoals nucleaire geneeskunde en anesthesiologie,zijn niet uitgenodigd. Een vooraankondiging werd gestuurd voorafgaand aan de vragenlijst. Om de anoni-miteit te waarborgen werd ook een aparte antwoordkaart gestuurd, waarop men

74

Hoofdstuk 5


kon aangeven of men de vragenlijst had ingestuurd of dat men niet wilde meewer-ken. Aan de non-respondenten werd een herinnering en later nog eens de vragenlijsten een herinnering gestuurd.Om de analyse te vereenvoudigen zijn de verschillende specialismen onderverdeeldin drie groepen: beschouwende, snijdende en ondersteunende specialismen. Hettoetsen van de beantwoorde vragen vond plaats met behulp van non-parametrischetoetsen (Kruskall Wallis, Mann-Whitney test en Spearman’s rho). Een p waarde <0.05 werd als significant beschouwd.18,19

ResultatenKenmerken van de respondentenDe studie is uitgevoerd in de periode maart – september 2006. Van de geïncludeerdehuisartsen stuurde 47% (n= 259) de vragenlijst terug en van de geïncludeerde specia-listen 44% (n= 232). De gemiddelde leeftijd van de huisartsen was 50 jaar (SD 6,7) envan de specialisten 51 jaar (SD 7,6). De man/vrouw verhouding, duur van praktijkuit-oefening, praktijkvorm, dienstverband en de verdeling van de verschillende specia-lismen staan vermeld in tabel 1 en 2.20,21 In de tabellen 3, 4 en 5 staan de resultatenvan het vragenlijstonderzoek. De frequenties in tabel 4 hebben betrekking op desamengevoegde antwoorden: ‘helemaal mee eens’ en ‘gedeeltelijk eens’.

Telefonisch contactHuisartsen zoeken vaker contact met de specialist dan specialisten met de huisarts.Dit verschil is significant (p<0.0005). Snijdende specialisten zoeken minder vaak tele-fonisch contact dan beschouwende en ondersteunende specialisten (p<0.0005).De telefonische bereikbaarheid van de specialist vindt driekwart van de huisartsenen specialisten goed. De drie groepen specialisten (beschouwend, snijdend en onder-steunend) verschillen daarin onderling niet van mening (p=0.304).De telefonische bereikbaarheid van de huisarts vinden de meeste huisartsen goed(85.3%) in tegenstelling tot de specialisten. Slechts een derde deel van de specialistenvindt de huisarts goed bereikbaar (32.8%). De drie groepen specialisten verschillendaarin onderling niet van mening (p=0.983).

BriefwisselingMinder dan een derde deel van de specialisten (29.1%) vindt de verwijsbrief van dehuisarts van goede kwaliteit. De drie subgroepen specialismen verschillen daarinniet van elkaar (p=0.370).De helft van de huisartsen (50%) vindt dat de specialist de vraag gesteld in de verwijs-brief niet beantwoordt. Van de specialisten is het merendeel (87.5%) van mening datdeze vraag wél wordt beantwoord.Nog geen kwart (22.5%) van de huisartsen vindt dat de terugrapportage van de speci-alist op tijd bij de huisarts komt. Meer dan de helft van de specialisten (61.8%) vindt

75



dat de brief wel op tijd bij de huisarts komt. Dit verschil is significant (p<0.0005). Eris geen verschil tussen de mening van specialisten die werken in een UMC of in eenperifeer ziekenhuis (p=0.327).De meeste huisartsen (82.7%) vinden de terugverwijsbrief van de specialist van goedekwaliteit.Huisartsen en specialisten verschillen van mening over de vraag of de huisarts deadviezen in de terugverwijsbrief opvolgt. Bijna alle huisartsen (92.2%) zeggen dit tedoen, terwijl minder dan de helft van de specialisten (49.5%) het daarmee eens is.Beide groepen staan positief tegenover het voeren van een gezamenlijk elektronischmedisch dossier (77 en 70.8%), ongeacht hun leeftijd (p=0.991).

76

Hoofdstuk 5


Huisarts Landelijk Specialist Landelijk

n=264 n=232

Leeftijd gemiddeld in jaren (SD) 50 (6.7) 47.4 51 (7.6) 41% > 50Vrouw (%) 33 34 21 26Praktijkervaring in jaren P50 (P25-P75) 20 (13-26) * 16 (9-24) *Dagen per week patiëntenzorg P50 (P25-P75) 4 (3-5) * 4 (3-5)*Opleiders (%) 38 * 22 *Werkzaam in/op (%)

Stad 46 43Semi-geurbaniseerd 38 43Platteland 16 13UMC 26 *Topklinisch ziekenhuis 29 *Perifeer ziekenhuis 45 *Soort praktijk (%)

Solopraktijk 29 25Duopraktijk 30 30Groepspraktijk 41 45Poliklinisch 20 *Klinisch 3.1 *Beide 77 *Dienstverband (%)

Zelfstandig 85 90Loondienst 15 10Zelfstandig 47 +/- 50Loondienst 53 +/- 50* Gegevens niet beschikbaar


77


Tabel 2 Verdeling specialismen

Geregistreerde

Respondenten Procent specialisten Procent

Beschouwend

Psychiater 30 13,0 2773 16,9Internist 29 12,6 2228 13,6Kinderarts 28 12,1 1347 8,2Cardioloog 12 5,2 821 5,0Neuroloog 12 5,2 782 4,8Revalidatiearts 9 3,9 407 2,5Longarts 6 2,6 485 3,0Dermatoloog 5 2,2 438 2,7Klinisch geriater 3 1,3 149 0,9Allergoloog 1 0,4 22 0,1Reumatoloog 1 0,4 222 1,4

136 58,9 59,1

Snijdend

Oogarts 16 6,9 668 4,1Gynaecoloog 14 6,1 970 5,9Algemeen chirurg 11 4,8 1218 7,4Uroloog 8 3, 361 2,2Orthopeed 5 2,2 593 3,6Kaakchirurg 4 1,7 211 1,3Plastisch chirurg 4 1,7 252 1,5Keel Neus Oorarts 6 2,6 493 3,0Thoraxchirurg 2 0,9 130 0,8

70 29,9 29,8

Ondersteunend

Radioloog 11 4,8 986 6,0Radiotherapeut 7 3,0 227 1,4Medisch microbioloog 4 1,7 227 1,4Patholoog 3 1,3 377 2,3

25 10,8 11,1

Totaal 231 100,0 16387 100,0Missing 1Totaal 232


78

Hoofdstuk 5

Tabel 4: Vragen en frequenties van antwoorden

Huisarts Specialist

eens (%) eens (%)

n=264 n=232

Telefonisch contact

Specialist is over het algemeen telefonisch goed bereikbaar voor collegiaal overleg. 73,3 76,8Huisarts is over het algemeen telefonisch goed bereikbaar voor collegiaal overleg. 85,3 32,8

Briefwisseling

De verwijsbrief van de huisarts vind ik over het algemeen van goede kwaliteit. 29,1Specialist geeft antwoord op de gestelde vraag in de verwijsbrief. 50 87,5Terugrapportage van de specialist is over het algemeen op tijd bij de huisarts. 22,5 61,8De (terugverwijs)brief van de specialist vind ik over het algemeen van goede kwaliteit. 82,7Huisarts volgt over het algemeen de adviezen uit de (terugverwijs)brief van de specialist op. 92,2 49,5De informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist (bijvoorbeeld over complexe / chronische patiënten) zou kunnen worden verbeterd door het voeren van een gezamenlijk elektronisch medisch dossier. 77,0 70,8Feedback

Ik stel feedback van de specialist / huisarts op mijn handelen op prijs. 94,9 89,0Vakinhoud

Specialisten moeten een belangrijke rol spelen bij het vergroten van de medische kennis van huisartsen. 60,7 62,9Huisartsen moeten specialisten bijscholen over de betekenis van de epidemiologische verschillen tussen de eerste- en tweedelijn. 45,1 36,2Specialisten moeten huisartsen halfjaarlijks bijscholen op hun gebied om de medische kennis van de huisarts up-to-date te houden. 44,4 61,6Een bepaalde specialist moet een huisarts regelmatig bijscholen (differentiatie). 22,6 65,9

Tabel 3 Frequentie telefonisch contact

Huisarts Specialist

Hoe vaak zoekt u gemiddeld telefonisch contact % %

met een specialist / huisarts? n=264 n=232

vaker 36.9 21.51x per week 49.0 34.61x per maand 12.9 29.81x per 3 maanden 0.8 12.7nooit 0.4 1.3


FeedbackHuisartsen (94.9%) en specialisten (89%) stellen evenveel prijs op het ontvangen vanfeedback. Tussen beide groepen is geen verschil (p=0.960).Huisartsen en specialisten ontvangen echter weinig feedback van elkaar. Bijna drie-kwart van beide groepen krijgt slechts één keer per half jaar of minder vaak feed-back op hun handelen (huisarts 73%, specialist 67.1%). Daarin verschillen zij niet(p=0.424). Ook tussen opleiders en niet-opleiders is geen verschil (huisartsen p=0.075;specialisten p=0.711).Er wordt dan ook weinig feedback gegeven. Van de huisartsen geeft driekwart(76.6%) één keer per half jaar of minder vaak feedback aan de specialist. Dit geldtvoor de helft van de specialisten (52.9%). De specialist geeft significant vaker feed-back aan de huisarts dan de huisarts aan de specialist (p<0.0005). Tussen opleidersen niet-opleiders is geen verschil (huisartsen p=0.187; specialisten p=0.324).

BijscholingOngeveer evenveel huisartsen (60.7%) als specialisten (62.9%) wensen dat specialisteneen belangrijke rol spelen bij het vergroten van de kennis van de huisarts. Er is geenverschil tussen opleiders en niet-opleiders (huisartsen p=0.267; specialisten p=0.054)en of men langer of korter werkzaam is (huisartsen p= 0.177; specialisten p=0.1991).Er is ook geen correlatie met de leeftijd (huisartsen p= 0.507; specialisten p=0.166)en de drie groepen specialisten verschillen onderling niet (p=0.104).Minder dan de helft van de huisartsen (45.1%) en ruim een derde van de specialisten(36.2%) wil dat huisartsen specialisten nascholen over de betekenis van de epidemio-

79


Tabel 5 Frequentie feedback

Huisarts Specialist

% %

Hoe vaak krijgt u gemiddeld feedback op uw handelen van een specialist / huisarts? n=264 n=232

nooit 16.4 171 keer per jaar 29.3 28.61 keer per 6 maanden 27.3 21.51 keer per 3 maanden 20.7 20.5vaker 6.3 12.4

Hoe vaak geeft u gemiddeld feedback aan specialisten / huisartsen op hun handelen?nooit 15.6 9.51 keer per jaar 35.5 18.01 keer per 6 maanden 25.4 25.41 keer per 3 maanden 18.8 25.9vaker 4.7 21.2


logische verschillen tussen de eerste- en tweedelijn. Het verschil tussen opleiders enniet-opleiders is bij specialisten significant (p=0.046). Opleiders vinden dergelijke bij-scholing aantrekkelijker. Er is geen verschil tussen opleiders en niet-opleiders bij dehuisartsen (p=0.478), noch met de duur van de beroepsuitoefening (huisartsenp=0.851; specialisten p=0.582). Er is ook geen correlatie met de leeftijd (huisartsenp=0.122; specialisten p=0.646).Minder dan de helft van de huisartsen (44.4%) wil dat een bepaalde specialist henhalfjaarlijks bijschoolt om de medische kennis actueel te houden. Specialisten zijnhiervoor meer gemotiveerd (61.6%).Van de huisartsen voelt een vijfde deel (22.6%) er voor zich verder te bekwamen ineen deelgebied van de geneeskunde (differentiatie). Tweederde van de specialisten(65.9%) wil hier aan meewerken.

BeschouwingTelefonisch contactSpecialisten vinden huisartsen telefonisch slecht bereikbaar, maar huisartsen heb-ben daarover zelf een ander idee. Weliswaar beschikken huisartsen in toenemendemate over een extra telefoonlijn voor overleg, maar deze moet dan wel bekend zijnbij specialisten. Waarschijnlijk zijn huisartsen zich ook niet bewust van het feit dathet hebben van een extra lijn de eigen directe beschikbaarheid niet garandeert.Huisartsen zoeken vaker telefonisch contact dan specialisten. Zij hebben dan ookmeer redenen om een specialist te bellen. Snijdende specialisten zoeken mindervaak dan beschouwende specialisten telefonisch contact met huisartsen. De redenhiervoor kan zijn dat contextuele factoren bij de behandeling van de patiënt doordeze specialisten een minder belangrijke rol spelen.

BriefwisselingSpecialisten vinden de kwaliteit van de verwijsbrief van de huisarts laag. Uit onskwalitatieve onderzoek bleek dat de meningen van huisartsen over de verwijsbriefzeer verdeeld waren.8 Sommige huisartsen wensten geen energie te steken in eengoede verwijsbrief omdat zij vonden dat de specialist hun vraag toch niet beant-woordde. Anderen vonden de verwijsbrief een belangrijk medium van communicatiewaar je veel zorg aan moet besteden. Uit dit onderzoek blijkt dat slechts de helft vande huisartsen vindt dat de vraag in de verwijsbrief wordt beantwoord. Specialistenschatten dit veel hoger in. Deze discrepantie is ook eerder gevonden.22

Hoewel de meeste huisartsen de kwaliteit van de terugverwijsbrief in dit onderzoekgoed vinden, blijkt uit ander onderzoek dat de brief van de specialist soms onjuisteinformatie bevat of dat gegevens ontbreken.23 De adviezen in de terugverwijsbriefworden volgens de specialisten vaak niet opgevolgd door de huisarts. De huisartsenzijn het hier niet mee eens. Het zou kunnen zijn dat die adviezen geen duidelijkeplaats in de brief krijgen, of dat zij voor de huisarts zijn verborgen in de uitgebreide

80

Hoofdstuk 5


rapportage. Daarnaast zijn waarschijnlijk meerdere factoren hieraan debet, zoalstaakopvatting van de betrokkenen, visie op het belang van psychosociale context ende verschillende moeilijk te combineren functies die een terugverwijsbrief heeft.Enerzijds dient de brief als archivering voor de specialist en anderzijds voor informa-tieoverdracht aan de huisarts gericht op het te voeren beleid. Wel is in eerder onder-zoek vastgesteld dat het toevoegen van een evidence-based samenvatting van één zinaan de terugverwijsbrief de mate verhoogt waarin huisartsen het evidence-basedadvies opvolgen.24

Er is een groot verschil in de meningen van huisartsen en specialisten over de ter-mijn waarop de huisarts de terugverwijsbrief van de specialist ontvangt. Nog geenkwart van de huisartsen vindt dat de brieven op tijd komen. Het is merkwaardig datspecialisten zelf daar een ander idee over hebben. Patiënten ervaren het lange inter-val van de terugverwijsbrief ook als een probleem.25 De continuïteit van zorg zouworden verbeterd met een verkorting van dit interval.In Nederland is momenteel een ontwikkeling gaande waarbij gebruik wordtgemaakt van digitaal verwijzen (Zorgdomein). Daarbij wordt vooral aandacht besteedaan de structuur van de verwijsbrief en de toegang tot het juiste specialisme. Ditproject wordt gefinancierd door de ziekenhuizen. Uit ons kwalitatieve onderzoekbleek dat specialisten vooral willen investeren in het verbeteren van de kwaliteit vande verwijzing. Huisartsen hebben echter ook behoefte aan een goede terugverwij-zing. Daar is echter weinig aandacht voor. De koepelorganisaties (NederlandsHuisartsgenootschap -NHG- en Orde van Medisch Specialisten) zouden richtlijnen,voor zowel de digitale verwijsafspraken als voor de verwijsbrief en de terugverwijs-brief moeten opstellen. Op deze landelijke voorstellen zijn regionale aanpassingenmogelijk. Bij perifeer opgestelde afspraken, zonder een landelijke voorzet, is de huis-arts vaak niet toegerust de beroepsgroep te vertegenwoordigen.8 De huidige NHGverwijsbrief voldoet niet en is mogelijk daardoor onvoldoende bekend.Een verrassend hoog aantal huisartsen en specialisten is voorstander van een geza-menlijk elektronisch dossier. Bij dit onderzoek is geen onderscheid gemaakt tussende verschillende mogelijkheden van een gezamenlijk medisch dossier (inzage, moge-lijkheid voor aantekeningen, gezamenlijk journaal). Dit zou met nieuw onderzoekbeter genuanceerd moeten worden.

FeedbackHoewel beide partijen graag feedback van elkaar willen ontvangen, blijkt men dit inde praktijk weinig te geven. Specialisten geven, naar hun zeggen, vaker feedbackdan huisartsen. Dit komt overeen met eerder onderzoek, waaruit blijkt dat specialis-ten veel waarde hechten aan het geven van feedback als middel om de kwaliteit vande zorg te verbeteren. Huisartsen prefereren informatie van specialisten boven boe-ken of artikelen en zij stellen het op prijs dat onderwijs direct wordt gekoppeld aande kliniek.23

81



82

Uit ons kwalitatieve onderzoek bleek dat veel specialisten zeggen feedback (al danniet impliciet) te geven in hun terugverwijsbrief.7 Omdat de behoefte aan feedbackzo groot is, zou men de mogelijkheden om feedback te geven moeten vergroten,door bijvoorbeeld in de brieven een duidelijke plaats voor feedback te reserveren entrainingen aan te bieden op regionaal niveau.

BijscholingHuisartsen en specialisten zijn het er over eens dat specialisten een rol spelen in debijscholing van huisartsen. Uit ons kwalitatieve onderzoek bleek dat huisartsengraag zien dat de specialist meer inzicht krijgt in de werkwijze en vakkennis van dehuisarts. Veel animo iets te leren aan specialisten over de betekenis van epidemiolo-gische verschillen tussen eerste- en tweedelijn is bij huisartsen niet aanwezig.Waarschijnlijk is het concept dat huisartsen aan specialisten willen leren niet duide-lijk. Mogelijk gaat het meer om begrip voor de situatie en manier van werken vande huisarts. Specialisten tonen weinig animo voor scholing over de epidemiologischeverschillen. Opvallend is wel dat specialistopleiders hierover vaker willen leren danniet-opleiders.Huisartsen voelen minder voor een langlopend bijscholingscontact dan specialisten.Dit is begrijpelijk. Huisartsen hebben immers te maken met vele specialisten en detijdsinvestering zou voor hen niet haalbaar zijn. Bovendien hebben huisartsenbehoefte aan direct toepasbare kennis.3

Specialisten willen graag bijscholing geven aan een huisarts met interesse voor taak-differentiatie. Deze huisarts laat weten enthousiast te zijn voor het vakgebied van debetreffende specialist. Concurrentie lijkt hierbij geen rol te spelen. Een kwart van dehuisartsen zou wel bijscholing willen ontvangen om zich te kunnen differentiëren.Dat is gezien het aantal in Nederland werkzame huisartsen een groot aantal. Ditonderstreept het belang van de kaderopleidingen. De toegankelijkheid van dezekaderopleidingen zou gemakkelijk moeten zijn en het onderwerp vraaggericht. Totop heden zijn de kaderopleidingen vooral aanbodgericht.

Sterkte en zwakteDat beide partijen zijn onderzocht met eenzelfde vragenlijst levert de mogelijkheidop te vergelijken. Het is immers belangrijk te weten of bij gesignaleerde knelpuntende betrokken beroepsgroep ook een probleem ervaart. Wel betreft deze studie gerap-porteerd gedrag en dus geen registratie of observatie.Dit onderzoek betreft een landelijk onderzoek; regionale verschillen zijn zekermogelijk. De respons van 47% (huisartsen) en 44% (specialisten) is aan de lage kant.Maar, wat betreft leeftijd, geslacht, duur van praktijkuitoefening, soort praktijk endienstverband, zijn de resultaten een afspiegeling van de huisartsen en specialistenin Nederland.20,21 Dit geldt ook voor de verdeling van de specialismen. Dit onderzoekis in Nederland verricht waar de huisarts functioneert als poortwachter.

Hoofdstuk 5



83

ConclusieHuisartsen moeten beseffen dat hun telefonische bereikbaarheid voor de specialistdient te verbeteren. Het beschikbaar zijn van informatie over speciale telefoonnum-mers voor intercollegiaal overleg met de tijden waarop de huisarts ook bereikbaar is,hoort op de agenda van het regionale overleg tussen huisartsen en specialisten.Specialisten moeten beseffen dat veel brieven te laat bij de huisarts arriveren. Ookdit punt hoort op de agenda van regionaal overleg. In dit onderzoek zijn zowel huisartsen als specialisten onderzocht. Hieruit blijkt datde partij die verbeteringen zou moeten invoeren, vaak niet overtuigd is van de knel-punten. Dit is een grote belemmering voor verbeteringen. De genoemde knelpuntenin de huidige communicatie (telefoon, brief) zijn immers al lange tijd bekend.De telefonische bereikbaarheid van de huisarts en de termijn waarop de huisarts debrief van de specialist ontvangt zouden aangemerkt kunnen worden als prestatie-indicatoren.

Voor de verwijsbrief en terugverwijsbrief zou een door beide partijen opgesteld for-mat moeten worden gehanteerd. In dit format moet een prominente plaats zijn inge-ruimd voor de vraag van de huisarts in de verwijsbrief en voor het antwoord op dezevraag en eventuele adviezen aan de huisarts in de terugverwijsbrief.

Huisartsen en specialisten zouden met elkaar in overleg moeten gaan hoe menonderlinge feedback kan uitwisselen. Een mogelijkheid is om een aparte ruimte inde brieven te creëren voor het geven van feedback.


Literatuur

1 Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a

multidisciplinary review. BMJ 2003; 327:1219-1221.

2 Newton J, Eccles M, Hutchinson A. Communication between general practitioners and con-

sultants: what should their letters contain? BMJ 1992; 304:821-824.



4 Tent B, Boendermaker PM, Schuling J. De Breedenburg, nascholing volgens het

Warffummodel. Wat kan de geschiedenis ons leren? Huisarts Wet 2006; 49:270-273.

5 Hollins J, Veitch C, Hays R. Interpractitioner communication: telephone consultations

between rural general practitioners and specialists. Aust J Rural Health 2000; 8:227-231.

6 Farquhar MC, Barclay SI, Earl H, Grande GE, Emery J, Crawford RA. Barriers to effective

communication across the primary/secondary interface: examples from the ovarian cancer

patient journey (a qualitative study). Eur J Cancer Care (Engl ) 2005; 14:359-366.







9 Walters KA. Telephoned head injury referrals: the need to improve the quality of informa-

tion provided. Arch Emerg Med 1993; 10:29-34.

10 Jiwa M, Coleman M, McKinley RK. Measuring the quality of referral letters about patients

with upper gastrointestinal symptoms. Postgrad Med J 2005; 81:467-469.

11 Grol R, Rooijackers-Lemmers N, van KL, Wollersheim H, Mokkink H. Communication at the

interface: do better referral letters produce better consultant replies? Br J Gen Pract 2003;

53:217-219.

12 McConnell D, Butow PN, Tattersall MH. Improving the letters we write: an exploration of

doctor-doctor communication in cancer care. Br J Cancer 1999; 80:427-437.

13 Tattersall MH, Griffin A, Dunn SM, Monaghan H, Scatchard K, Butow PN. Writing to refer-

ring doctors after a new patient consultation. What is wanted and what was contained in

letters from one medical oncologist? Aust N Z J Med 1995; 25:479-482.

14 Melville C, Hands S, Jones P. Randomised trial of the effects of structuring clinic correspon-

dence. Arch Dis Child 2002; 86:374-375.

15 Wasson J, Pearce L, un-Jones T. Improving correspondence to general practitioners regard-

ing patients attending the ENT emergency clinic: a regional general practitioner survey and

audit. J Laryngol Otol 2007; 121:1189-1193.

16 Ray S, Archbold RA, Preston S, Ranjadayalan K, Suliman A, Timmis AD. Computer-generat-

ed correspondence for patients attending an open-access chest pain clinic. J R Coll Physicians

Lond 1998; 32:420-421.

84

Hoofdstuk 5


17 Jiwa M, Walters S, Mathers N. Referral letters to colorectal surgeons: the impact of peer-

mediated feedback. Br J Gen Pract 2004; 54:123-126.








22 Jacobs LG, Pringle MA. Referral letters and replies from orthopaedic departments: opportu-

nities missed. BMJ 1990; 301:470-473.

23 Gagliardi A. Use of referral reply letters for continuing medical education: a review. J Contin

Educ Health Prof 2002; 22:222-229.

24 Kunz R, Wegscheider K, Guyatt G, Zielinski W, Rakowsky N, Donner-Banzhoff N, Muller-

Lissner S. Impact of short evidence summaries in discharge letters on adherence of practi-

tioners to discharge medication. A cluster-randomised controlled trial. Qual Saf Health Care

2007; 16:456-461.

25 Berendsen AJ, de Jong GM, Meyboom-de Jong B, Dekker JH, Schuling J. Continuity and coor-

dination of care: experiences and preferences of patients referred to medical specialists-a

qualitative study. submitted.


85


86


6. Continuïteit en coördinatie van de zorg:ervaringen en voorkeuren van patiënten die zijnverwezen naar de specialist – een kwalitatiefonderzoek

Annette J Berendsen, G Majella de Jong, Betty Meyboom-de Jong, Janny H Dekker, Jan Schuling

Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch CentrumGroningen, Rijksuniversiteit Groningen

87


SamenvattingInleidingHet doel van deze studie is (a) de ervaringen en voorkeuren van patiënten met dezorgketen te inventariseren, (b) teonderzoeken welke informatie men wenst en (c) tebepalen of keuzeondersteunende informatie het voor de patiënt eenvoudiger maaktte kiezen tussen verschillende zorgaanbieders.

MethodeIn een kwalitatieve onderzoeksopzet interviewden wij 71 verwezen patiënten metverschillende aandoeningen in focusgroepen in Noord- en West-Nederland.

ResultatenPatiënten vinden het belangrijk dat zij vlot worden geholpen, voldoende informatiekrijgen, het liefst op maat en dat zij serieus worden genomen. Zij ervaren eengebrek aan continuïteit bij de terugverwijzing van de specialist naar de huisarts. Hetzelf kiezen binnen de gezondheidszorg kwam nooit spontaan aan de orde.

Conclusie Onze bevindingen sluiten aan bij het internationale concept van continuïteit(Informatie, Management en Relatie continuïteit). De informatie bij ontslag na zie-kenhuisopname moet worden verbeterd. Het interval tot de huisarts de terugrappor-tage van de specialist ontvangt zou een geschikte kwaliteitsindicator kunnen zijn.De behoefte aan informatie is heel wisselend. In tegenstelling tot wat huidigebeleidsmakers vermoeden, staat het zelf kiezen binnen de gezondheidszorg niethoog op de agenda van patiënten.

88

Hoofdstuk 6


89

Ervaringen en voorkeuren van patiënten

InleidingSamenwerking tussen de verschillende disciplines is noodzakelijk om tot een beterekwaliteit van de hulpverlening te komen, vooral voor patiënten met een chronischeziekte,1 Hetzelfde geldt voor de continuïteit tussen de eerste- en tweedelijn. Demanier waarop huisartsen en specialisten samenwerken, heeft belangrijke implica-ties voor een gezondheidszorg waar de huisarts poortwachter is voor specialistischezorg. Hoewel, in landen zonder een poortwachtersysteem is de coördinatie van zorgook zeer belangrijk.2 Uit een grote Europese studie bleek dat er verschillen bestaantussen diverse landen in de waarde die patiënten hechten aan diverse aspecten vande gezondheidszorg.3 Er zijn echter overeenkomsten in de rangorde. Zo vindt mensteeds serieus worden genomen het belangrijkste en de wachttijd bij de huisarts hetminst belangrijk.Bij het evalueren van de continuïteit tussen de eerste- en tweedelijn dient men erva-ringen en voorkeuren van patiënten goed te kennen. Eerder kwalitatief en kwantita-tief onderzoek hiernaar werd gedaan in de Groot Brittannië.4-6 Drie soorten continuï-teit werden geïdentificeerd: Informatie, Management, and Relationele continuïteit.Informatie continuïteit is gedefinieerd als het gebruik van informatie over eerderegebeurtenissen en persoonlijke omstandigheden om het huidige zorgaanbod voorelke individu passend te maken. Hiermee wordt zowel de informatie continuïteittussen professionals onderling bedoeld (binnen teams en grensoverschrijdend) alstussen patiënten en professionals. Management continuïteit is gedefinieerd als deorganisatie van een consistente en coherente benadering die zich aanpast aan debehoeften van de patiënt. Relationele continuïteit is gedefinieerd als een continuetherapeutische relatie tussen een patiënt en één of meer zorgverleners.Ander onderzoek werd gedaan bij patiënten met specifieke aandoeningen7,8 of naar deervaringen over een deel van de zorgketen, zoals de verwijzing9, het verblijf in en hetontslag uit het ziekenhuis10-12 en bij ontslag uit specialistische zorg.13 Ook is onder-zoek gedaan onder patiënten naar hun ervaringen met een nieuwe samenwerkings-vorm14 of onderzoek naar de ervaringen bij het begeleiden van chronisch zieken.15,16

De patiënt is niet meer weg te denken als gesprekspartner bij beleidsontwikkelingin de gezondheidszorg. Deze trend sluit aan bij vraaggerichte zorg, waarbij het cliën-tenperspectief centraal staat en de patiënt de mogelijkheid heeft om zelf te kiezenmet betrekking tot de verwijzing.17,18 De Nederlandse regering initieerde de ontwik-keling van een speciale website (portal: KiesBeter.nl) met informatie voor patiëntenover prestatie-indicatoren van ziekenhuizen en informatie over ziekten en behande-lingen. Als patiënten voor verschillende ziekenhuizen gaan kiezen zou dat een effectkunnen hebben op de continuïteit van de zorg (informatie en relationele). Als veelpatiënten veel verschillende keuzes maken, kan dat ook van invloed zijn op demanagement continuïteit. In ieder geval zullen ervaringen van de patiënt eenbelangrijke kwaliteitsindicator zijn.19


Wij kwamen tot de volgende vraagstellingen.Welke ervaringen en voorkeuren hebben patiënten met betrekking tot de continuïteit tussen deeerste- en tweedelijn (zorgketen)?Welke informatie wensen patiënten over hun ziekte/ behandeling en op welke manier moet dieinformatie worden gegeven?Vinden patiënten het belangrijk om zelf te kunnen kiezen voor een ziekenhuis/ specialist?

MethodeWij kozen voor een exploratieve kwalitatieve onderzoeksopzet met focusgroepenvan verwezen patiënten met verschillende soorten aandoeningen.

PatiëntengroepenVoor de selectie van patiënten is gebruik gemaakt van de databases van de registra-tienetwerken van de afdelingen Huisartsgeneeskunde van de Universiteiten vanGroningen en Leiden (drie solo en zes groepspraktijken; 60.000 patiënten). Uit deze databases zijn patiënten geselecteerd die in de laatste twee jaar waren ver-wezen naar een specialist, ouder waren dan 18 jaar en Nederlandstalig zijn.Psychiatrische patiënten en patiënten na een CVA werden niet uitgenodigd.Op basis van soort aandoeningen werden drie groepen patiënten geformeerd. Dechronische groep omvatte patiënten met een chronische aandoening, zoals diabetes,COPD, reuma, multiple sclerose en hartfalen.De ingrijpende behandelbare groepomvatte patiënten die een ingrijpende, maar kortdurende behandelbare aandoeninghebben gehad, zoals een hartinfarct, een heupfractuur of een longontsteking. DeMUPS groep omvatte patiënten met lichamelijk onbegrepen klachten (MUPS -Medically Unexplained Physical Symptoms; in Nederland: LOK – LichamelijkOnverklaarde Klachten), zoals hoofdpijn, maagpijn, hartkloppingen, spastisch colonen fibromyalgie. Wij nodigden per post in totaal 330 patiënten uit, waarvan 89 meld-den dat ze zouden komen. Uiteindelijk namen 71 patiënten deel aan het onderzoek:vijf chronische groepen (n=31), vier ingrijpende behandelbare groepen (n=21), envier MUPS groepen (n=19). De bijeenkomsten vonden plaats van december 2004 totjuli 2005 en duurden ongeveer anderhalf uur.

DataverzamelingDe focusgroep bijeenkomsten vonden plaats op een neutrale locatie in de plaatsenGroningen, Hoogeveen en Leiden. Het gesprek werd geleid door een ervaren modera-tor aan de hand van een lijst met open vragen, afgeleid van de vraagstellingen.

• Wat zijn uw ervaringen bij de verwijzing van huisarts naar specialist en terug?Kunt u verbeteringen bedenken, ook als u tevreden bent?

• Kreeg u genoeg informatie? Wie zou informatie moeten geven, hoe kan ditbeter?

90

Hoofdstuk 6


• Wilt u zelf kiezen voor een ziekenhuis, de specialist of de soort behandeling?Zo ja, welke informatie hebt u nodig?

• Wie zouden u en uw naasten moeten steunen?In de chronische groep werd tevens gevraagd waar men het liefst wilde wordengecontroleerd en bij patiënten die opgenomen waren geweest naar hun ervaringenin die periode. Een medewerker van een patiëntenorganisatie trad op als observatoren maakte een verslag. De studieopzet werd beoordeeld door de Medisch Ethische Commissie van hetUniversitair Medisch Centrum Groningen. Toetsing bleek niet noodzakelijk.

Data-analyseVan de focusgroepsgesprekken werden geluidsopnamen gemaakt die verbatim wer-den getranscribeerd. Twee onderzoekers en een medisch student lazen onafhanke-lijk van elkaar deze transcripten en voorzagen relevante tekstfragmenten van eenlabel. Vervolgens werd door de onderzoekers gediscussieerd over mogelijke discre-panties, totdat consensus werd bereikt. De analyse werd uitgevoerd volgens de regelsvan kwalitatief onderzoek en de ‘framework method’.20,21 De vijf belangrijkste stap-pen waren: bekend raken, een thematisch raamwerk identificeren, indexeringmaken, in kaart brengen en interpreteren. Hiermee werd doorgegaan tot geen nieu-we codes nodig waren. Na discussie met andere leden van de onderzoeksgroep wer-den de codes samengevoegd in categorieën en een schema werd vastgesteld. Deinterviews en de analyses werden simultaan uitgevoerd. Met behulp van het compu-terprogramma Kwalitan 5.0 zijn de gegevens verwerkt.

ResultatenVan de 71 deelnemers (37 mannen en 34 vrouwen) was de gemiddelde leeftijd 59jaar met een spreiding van 34 – 83 jaar. Ruim 80% woonde samen en de overigenwaren alleenstaand. Het opleidingsniveau van de patiënten was zeer gevarieerd:lager onderwijs (4), LBO/MAVO (22), MBO/HAVO/VWO (25) en HBO/VWO (19).Na de analyse van tien groepen bleek saturatie te zijn opgetreden bij acht groepen.De overige drie groepen werden gebruikt om Leiden te onderzoeken. De geïdentificeerde thema’s en hun onderlinge samenhang staan vermeld infiguur 1. De wens om zelf te kiezen voor ziekenhuis en specialist wordt besprokenbij de verwijzing.De gewenste bronnen van informatie over ziekte/ behandeling worden in de laatsteparagraaf besproken.

De patiënt zelf Impact – Beleving Veel patiënten gaven aan dat een verwijzing naar het ziekenhuis huncognitief functioneren en gedrag beïnvloedt. De informatie die wordt verstrekt door despecialist wordt vaak vergeten, omdat men stress ervaart door pijn of spanning.

91



92

Een grote groep patiënten gaf aan dat het nodig is om in het ziekenhuis te beschik-ken over een behoorlijke mate van assertiviteit. Een assertieve houding zou tevensvan belang zijn in het omgaan met wachttijden, bij gebrekkige nazorg, bij het navra-gen naar uitslagen en bij uitleg van diagnostisch onderzoek.

Je bent behoorlijk ziek en de één die ziek is kruipt net zoals een zieke kat in de heg en de anderwordt misschien agressief en zo ben ik een beetje meer.

Ik gooi het zelf ook vaak in de richting van humor, maar je bent toch altijd wel een beetjegespannen. Het gaat om je eigen lijf, dus als je gespannen bent, dan heb je kans dat je net ietsminder hoort dan dat je eigenlijk horen moest.

Sociale context Veel patiënten zeiden het belangrijk te vinden dat er ook aandacht isvoor hun omgeving. De gewenste aandacht betreft: het geven van informatie over(hoe om te gaan met) de ziekte, het geven van emotionele steun en het onderzoekenvan de belastbaarheid. Dit geldt vooral ook bij ontslag na opname in het ziekenhuis.

Informatiebehoefte De behoefte aan informatie is per patiënt zeer wisselend. Een kleinaantal wil uitsluitend praktische informatie. Een groot aantal wil meer inhoudelijkeinformatie over de vooruitzichten en het perspectief van hun ziekte. Een paarpatiënten willen het naadje van de kous weten.

Hoofdstuk 6

Figuur 1 De zorgketen: voorkeuren van patiënten

Vlotte verwijzing

Huisarts houdt contact

Huisarts

Advies over verwijzing

Informatie op maat

Specialist

Tijdige behandeling

Geen tegenstrijdige

informatie

Voldoende informatie

bij ontslag

Snelle terugrapportage aan huisarts

Contact huisarts met patiënt om

vragen te bespreken

Patiënt

Impact en beleving

Sociale context

Informatie op maat

Bejegening van dokters

Patiënten serieus nemen

Rekening houden met

behoeften van patiënt.


Velen vinden dat alles te weten niet altijd gelukkig maakt. Bovendien vonden veelpatiënten de bijsluiters van de medicijnen erg suggestief.

Ik weet niet of ik meer informatie moet krijgen, dat is niet goed voor mij. Misschien word ik danwat banger, wat angstiger.

Ik ben nogal iemand die alles precies wil weten en ik wil ook graag zelf meekijken met mijn ope-ratie.

Maar als je dan iets leest, dan denk je oooh krijg IK dat? Wanneer je dan eens even naar die bij-sluiter kijkt dan heb je het idee morgen ben ik er niet meer. Er staat gewoon alles op wat je maarkunt krijgen. Ik geloof dat je dat met een korreltje zout moet nemen.

Continuïteit tussen eerste- en tweedelijn: huisartsDe verwijzing Vrijwel alle patiënten zeiden het belangrijk te vinden dat de huisartsvakkundig en vlot verwijst. Ook waarderen ze het bijzonder als de huisarts helpt detoegangstijd, de tijd die verloopt tussen de verwijzing en het eerste consult bij despecialist, te verkorten en als de huisarts contact onderhoudt nadat de verwijzingheeft plaatsgevonden.

Kiezen Het zelf kiezen binnen de gezondheidszorg kwam nooit spontaan aan deorde. Bij navraag zei men het moeilijk te vinden om zelf te kiezen óf omdat menniet de verantwoordelijkheid wilde nemen óf omdat men zich te ziek voelde.Vrijwel alle patiënten zeiden dat de huisarts een belangrijke rol heeft bij het makenvan keuzes bij de verwijzing. Een behoorlijk aantal laat de keuze geheel over aan dehuisarts. Anderen willen dat de huisarts informeert, adviseert en meedenkt, zodatmen zelf kan beslissen.

Dan ga je er vanuit dat de huisarts dus beoordeelt wat er moet gebeuren en dan gaat zijn voor-keur uit naar een bepaald ziekenhuis. Dan heb je die keuze niet, want je kunt die keuze gewoonniet maken, zeer zeker niet als je er dan geestelijk niet bij bent, dan ben je afhankelijk.

Het ziekenhuis kun je natuurlijk wel beoordelen, maar hoe kun je een specialist beoordelen. Jekunt iemand toch niet het stempel geven van nou dat is een slechte, die heeft er 10 laten ster-ven.

Terug bij de huisarts Met uitzondering van de patiënten die een kleine ingreep haddenondergaan, stellen patiënten het zeer op prijs als de huisarts met de patiënt contactopneemt na een bezoek aan een specialist of een opname om na te praten, informa-tie te krijgen en het verdere beleid te bepalen. Dat kan door middel van een tele-foontje, een visite, of een uitnodiging voor een consult.

93



Ik begrijp het niet, dan zeg ik tegen de specialist, ho even, ik ben een leek, wilt u dat aan mijnhuisarts vertellen en die legt me dat dan wel op z’n gewone boerenfluitjes uit.

Continuïteit tussen eerste- en tweedelijn: specialistWachttijden Veel patiënten zeiden slechte ervaringen te hebben met lange wachtlijs-ten voor diagnostische vervolgonderzoeken of een ingreep. Lang wachten in dewachtkamer werd ook als negatief punt genoemd. Een vlotte afhandeling wordt ech-ter als zeer positief ervaren.

Dat die meneer S. me doorverwezen had naar een collega, maar ik ging weer terug naar de huis-arts, daar ben je dan de andere dag wel, maar dan moet ik weer drie maanden wachten eer ik bijde volgende specialist aan de bak kan.

Nou het was heel prettig, want je belt op voor een afspraak en je geeft dat codenummer dooren er wordt een datum genoemd, komt u maar om 10.00 uur en dan gaan al die onderzoekenecht als een speer achter elkaar.

Het ontslag na opname in het ziekenhuis Naast goede informatie over het ontslag (moti-vatie/verloop van opname) zeiden alle patiënten ook graag expliciet overleg te willenover het ontslagmoment. Hieraan ontbrak het nogal eens. Tevens had men behoefteaan geruststelling, die zou kunnen worden bereikt door:

• informatie over leefregels en instructie over het verdere beloop en de klachtendie er bij horen;

• duidelijke informatie over het verdere beleid en poliklinische vervolgafspraken;• belangstelling en begeleiding, eventueel door een verpleegkundige, medisch

maatschappelijk werker of een revalidatietraject met fysiotherapeut. Een aantalpatiënten zou graag een mogelijkheid willen voor telefonisch overleg na ont-slag.

Veel patiënten vonden dat er slecht werd gecommuniceerd over het vervolgcontact,waar men verdere informatie kon vinden en wie bereikbaar is voor vragen.Vrij veel patiënten waren ontevreden over de nazorg van specialisten. Dit kwam hetsterkst naar voren bij patiënten uit de ingrijpende behandelbare groep.

Je wordt ontslagen en het lijkt net of je ontslag krijgt bij een firma, je hoeft hier niet weer tekomen, want je laatste salaris heb je gehad.

Als er nou toch bepaalde specifieke foldertjes zijn voor bepaalde ziekten kan je ook foldertjesmaken over wat er allemaal nog kan gebeuren, kleine aanwijzingen, praktische aanwijzing voorna operaties, voor na bepaalde behandelingen.

94

Hoofdstuk 6


Kiezen bij specialist Veel patiënten vinden dat ze weinig keuzemogelijkheden kregentijdens het contact met de specialist.

De terugrapportage aan de huisarts Zeer veel patiënten zijn bijzonder ontevreden overde tijd die verstreek voor de huisarts bericht kreeg: dit liep regelmatig op tot maan-den. Ook was men niet tevreden over de inhoud. De indruk bestaat dat veel informa-tie niet bij de huisarts terecht komt of onvolledig is. Ook als men lange tijd onderbehandeling is van een specialist, gaat er tussentijds vaak geen bericht naar de huis-arts. Verder vertelden een paar patiënten dat zij onzeker raakten als zij plotselinguit controle werden ontslagen zonder een duidelijke overdracht van deze controlesaan de huisarts.Enkele patiënten waren echter zeer te spreken over wat zij merkten van de onder-linge communicatie tussen huisarts en specialist. Alle patiënten vinden dat de infor-matie-uitwisseling tussen huisartsen en specialisten moet worden verbeterd. Deinformatie-uitwisseling moet sneller, completer en voor de patiënt inzichtelijk zijn.

Bejegening door huisarts en specialistAlle patiënten vonden het belangrijk om serieus te worden genomen, zowel door dehuisarts als door de specialist. Hiermee bedoelde men dat een arts goed luistert, dathij goede informatie geeft, ook over de voor- en nadelen van behandelingen en ver-wijzingen, en dat hij ruimte geeft aan de patiënt om eventueel mee te beslissen.Men vindt het prettig als de huisarts de relatie actief onderhoudt en -indien nodig-zelf contact legt, bijvoorbeeld telefonisch. Bijna alle patiënten waren positief over dehouding van de huisarts, vooral de patiënten uit de chronische groep. Daarom zei-den vrijwel alle chronische patiënten de voorkeur te geven aan controles in de huis-artspraktijk.Een aantal patiënten vindt dat de specialist te weinig rekening houdt met zijn/haarindividuele behoeften. Velen zeiden dat ze het vaak moeilijk hebben tijdens eenopname en behoefte hebben om ruimte te krijgen voor emoties. Bij veel patiëntenbestond de indruk dat specialisten de neiging hebben om empathisch, steunend con-tact uit de weg te gaan. Hierdoor is men doorgaans minder positief over specialistendan over huisartsen. Dit geldt vooral voor de patiënten uit de MUPS groep.

InformatiebronnenHuisarts Veel patiënten zeiden informatie het liefst van de huisarts te krijgen. Dezeneemt er meer tijd voor en geeft, in tegenstelling tot de specialist, informatie volle-diger en meer toegesneden op de individuele behoeften van de patiënt. Een enkelepatiënt zei echter dat een specialist soms beter informatie kan geven dan een huis-arts.

95



96

Hoofdstuk 6

Specialist Alle patiënten zeiden een duidelijke diagnose op prijs te stellen. Tevensvindt men het prettig om van te voren informatie te krijgen over een bepaaldeingreep of onderzoek en een helder beeld te hebben van het te volgen beleid. Menstelt het op prijs als van tevoren werd aangekondigd wanneer men met een anderedokter te maken krijgt. Een aantal patiënten gaf aan dat zij onvoldoende werdengeïnformeerd over de gang van zaken in het ziekenhuis.Vrij veel patiënten waren ontevreden over de hoeveelheid informatie die werd ver-strekt over de ziekte, de medicijnen, de behandeling of de gevolgen van een opera-tie. Men was van mening dat weinig informatie werd gegeven vanwege tijdgebrek endat er niet genoeg ruimte was voor dialoog. Een andere, kleinere groep was zeertevreden over de gekregen informatie.

Als je een arts wilt spreken dan moet je gewoon een stok bij de deur leggen en hem laten strui-kelen om het even grof te zeggen.

Maar een chirurg zou ook kunnen zeggen, daar en daar kun je ook verdere informatie vinden ophet internet bijvoorbeeld.

Een aantal patiënten gaf te kennen tussen specialisten onderling een slechte over-dracht te bemerken. Het krijgen van tegenstrijdige informatie van verschillende spe-cialisten (arts-assistenten) en laboranten ervaart men als een groot probleem. Welzeiden veel patiënten het prettig te vinden om bij een onderzoek direct uitslag tekrijgen van een laborant (echo, röntgen). Opvallend was dat de ontevreden mensen vooral in de chronische en de MUPS groepzaten en de tevreden patiënten in de ingrijpende behandelbare groep.

Ik krijg op één dag drie, vier verhalen van wat mij feitelijk wel zou mankeren. Totdat je dan weerboos wordt en zegt van wil je nou die echte dokter voor me ophalen, want ik wil het nou weleens weten.

Verpleegkundigen Veel patiënten vinden het prettig om informatie van verpleegkundi-gen te krijgen tijdens de opname of poliklinisch. Dit heeft te maken met de helder-heid van de instructie, de uitgebreide informatie, de gemakkelijke bereikbaarheid ende zorgvuldigheid van de verpleegkundigen. Ook kunnen verpleegkundigen behulp-zaam zijn in de communicatie met specialisten. De meeste patiënten vinden dat hetmeedelen van de diagnose of een verandering in beleid niet door een verpleegkundi-ge maar door de specialist moet worden gedaan.

Patiënten vereniging Sommige patiënten zien niets in contact met patiëntenverenigin-gen en beschouwen lotgenotencontact als gejengel en gezeur. Bovendien zijn de bij-eenkomsten vaak te ver weg. Deze bezwaren werden voornamelijk geuit door


patiënten die weinig op de hoogte waren van een patiëntenvereniging of die er geenervaring mee hadden.Anderen vertelden dat het juist goed was om verhalen van andere patiënten tehoren; bovendien kreeg men tips waar men zijn voordeel mee kon doen. Veelpatiënten waarderen een patiëntenvereniging ook om de uitgebreide schriftelijkeinformatie over de ziekte (recente ontwikkelingen, mogelijkheden van zelfhulp),maar ook over praktische zaken als het afsluiten van een hypotheek. Vooral voorpatiënten uit de chronische groep was de patiëntenvereniging een onderwerp vangesprek.

Apotheek Enkele patiënten uit de chronische groep zagen een rol voor de apotheekals bron van informatie. Diegenen die er ervaring mee hadden, waren daarover bij-zonder te spreken.

Overige Veel patiënten vonden het prettig een folder te krijgen, zodat men thuis deinformatie nog eens kon nalezen. Naast boeken, tijdschriften, televisieprogramma´sen een medische encyclopedie was het internet een grote bron van informatie.Opvallend was de spreiding in leeftijd van de patiënten die zelf of met behulp vananderen gebruik maakten van internet, namelijk 34 - 79 jaar, tweederde was ouderdan 50 jaar. De oudsten verkregen vaak informatie van internet via familieleden.Wel betrof het de relatief beter opgeleide patiënten.

Beschouwing Het bestaande model van continuïteit (Informatie, Management en Relationele conti-nuïteit) levert een raamwerk om de bevindingen te beschouwen.4 Continuïteit isbelangrijk voor de patiënten en de soort continuïteit die zij wensen past in ditmodel. Het belang van continuïteit als geheel verschilt niet tussen de drie groepenpatiënten, hoewel elke groep een ander type continuïteit waardeert.

Informatie continuïteit In onze studie geven patiënten er de voorkeur aan informatiete ontvangen van hun huisarts, aangepast aan hun eigen situatie en begrijpelijk,zonder tegenstrijdigheden.5 De basis van deze voorkeur kan zijn dat de huisarts eenrelationele continuïteit biedt.Patiënten uit de chronische groep zien patiëntenverenigingen en de apotheek alsbronnen van informatie. Veel van deze patiënten bezoeken de apotheek dan ookregelmatig. Uit ander onderzoek blijkt dat patiënten het waarderen om informatie tekrijgen vanuit verschillende bronnen.7

Het krijgen van tegenstrijdige informatie van specialisten en laboranten werd gezienals een groot probleem. Wat dit betreft, waren de meeste ontevreden patiëntenafkomstig uit de chronische en MUPS groepen, terwijl de tevreden patiënten afkom-stig waren uit de ingrijpende behandelbare groep. Mogelijk komen de eerste twee

97



98

groepen vaker in aanraking met verschillende interpretaties. Hoewel patiënten deinter-professionele communicatie mogelijk niet goed op waarde kunnen schatten,meldden zij wel dat de terugverwijsbrief aan de huisarts meer informatie zou moe-ten bevatten.De geïnterviewde patiënten willen beter overleg over het ontslagmoment uit het zie-kenhuis en betere informatie over eventuele nog bestaande klachten. Zo miste meninformatie over alarmsymptomen en over het weer hervatten van normale activitei-ten.11,13,22

Er is een aanzienlijke variatie in de hoeveelheid informatie die de verschillendepatiënten wensen te ontvangen. Sommige patiënten zeiden angstig te worden van teveel informatie.

Management continuïteit Patiënten hechten veel waarde aan een vlotte voortgang doorhet systeem (een goede en vlotte verwijzing; snel terecht kunnen bij een specialist).Dit bleek ook uit eerder onderzoek.5,8,16 Een gebrekkige voortgang (zoals weergege-ven in figuur 1) werd eerder ‘left in limbo’ genoemd.5

Veel patiënten vinden dat de terugverwijsbrief van de specialist eerder bij de huis-arts moet arriveren. Dat men een goede informatie-uitwisseling tussen huisarts enspecialist belangrijk vindt, is bekend.7,8,13,16

Relationele continuïteit Patiënten willen serieus worden genomen en willen dat errekening wordt gehouden met hun behoeften.3

Vrijwel alle chronische patiënten gaven de voorkeur aan controles in de huisart-spraktijk. Patiënten waarderen de coördinerende rol van de huisarts, mogelijk van-wege de relationele continuïteit.4,9,23 Bij het monitoren van chronisch zieken blijkenempathie, informatievoorziening, tijd en continuïteit van de zorg het belangrijkst.15

Sterkte en zwakte Omdat het kwalitatief onderzoek betreft, moeten de uitkomstenworden beschouwd als inductief. Nederland heeft een specifiek zorgstelsel, waarbijde huisarts een poortwachterfunctie heeft voor specialistische zorg. Psychiatrischepatiënten en patiënten na een CVA werden geëxcludeerd. Datgene wat patiëntenrapporteren, is een combinatie van inhoud en proces. Wij legden de nadruk op deinhoud, maar de mening van de patiënt wordt beïnvloed door de communicatievevaardigheden van de dokters. Wij kunnen die twee niet splitsen.

Patiënt en bejegening De geïnterviewde patiënten vonden het belangrijk dat men henserieus neemt en rekening houdt met hun behoeften. Wat dit betreft, was men posi-tiever over de huisarts dan over de specialist, vooral patiënten uit de MUPS groep.Mogelijk vermijden specialisten deze patiënten uit verlegenheid omdat zij geen ver-klaring hebben voor de lichamelijke klachten. Een verwijzing beïnvloedt het functioneren van patiënten. Veel patiënten zeggen dathet belangrijk is over voldoende assertiviteit te beschikken.

Hoofdstuk 6


De kiezende patiënt Uit ons onderzoek blijkt dat de huisarts een belangrijke adviseren-de rol speelt bij de verwijzing (keuze voor ziekenhuis/ specialist). Dit komt ook naarvoren bij onderzoek in Duitsland waar de huisarts geen poortwachter is.24 Patiëntenwillen lang niet altijd zelf kiezen of men voelt zich niet in staat te kiezen.25 Vooralbij de specialist kreeg men niet altijd de ruimte om te kiezen.

ConclusiesOp basis van de resultaten van deze studie zal een vragenlijst worden ontwikkeld.Met behulp van een dergelijk instrument kunnen de meningen van patiënten wor-den gemeten over de overgang tussen eerste- en tweedelijnszorg. Deze data zullenbelangrijke feedback opleveren over hoe de continuïteit tussen de eerste- en tweede-lijn kan worden verbeterd.Er is een ernstig gebrek aan informatie over de problemen die patiënten kunnentegenkomen na ontslag uit het ziekenhuis.De tijd die verstrijkt voordat de specialist zijn terugrapportage aan de huisarts stuurtwordt over het algemeen als te lang ervaren. Dit tijdsinterval zou kunnen dienen alsprestatie-indicator. Informatie zou moeten worden aangepast aan de wensen van de patiënt; zorgaanbie-ders zouden rekening moeten houden met verschillende soorten van informatiezoe-kers en van te voren vaststellen bij welke groep een patiënt hoort. Patiënten willen ruimte om de voor- en nadelen van de verschillende opties van zorgte bespreken; streven naar een vrije keus in de zorg voor alle patiënten is niet realis-tisch. In tegenstelling tot wat huidige beleidsmakers vermoeden, staat het zelf kie-zen binnen de gezondheidszorg niet hoog op de agenda van patiënten.

99



Literatuur

1 Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a

multidisciplinary review. BMJ 2003; 327:1219-1221.

2 Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher-performan-

ce health systems: adults’ health care experiences in seven countries, 2007. Health Affairs

(Millwood ) 2007; 26:w717-w734.

3 Groenewegen PP, Kerssens JJ, Sixma HJ, van der Eijk I, Boerma WG. What is important in

evaluating health care quality? An international comparison of user views. BMC Health Serv

Res 2005; 5.

4 Freeman GK, Woloshynowych M, Baker R, Boulton M, Guthrie B, Car J, Haggerty JL, Tarrant

C. Continuity of care 2006: What have we learned since 2000 and what are policy imperatives now?

Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R&D. London:

NCCSDO, 2007.

5 Preston C, Cheater F, Baker R, Hearnshaw H. Left in limbo: patients’ views on care across

the primary/secondary interface. Qual Health Care 1999; 8:16-21.

6 Baker R, Preston C, Cheater F, Hearnshaw H. Measuring patients’ attitudes to care across

the primary/secondary interface: the development of the patient career diary. Qual Health

Care 1999; 8:154-160.

7 Shaw KL, Southwood TR, McDonagh JE. User perspectives of transitional care for adoles-

cents with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology 2004; 43:770-778.

8 Bain NS, Campbell NC. Treating patients with colorectal cancer in rural and urban areas: a

qualitative study of the patients’ perspective. Fam Pract 2000; 17:475-479.

9 Grumbach K, Selby JV, Damberg C, Bindman AB, Quesenberry C, Truman A, Uratsu C.

Resolving the gatekeeper conundrum - What patients value in primary care and referrals to

specialists. JAMA 1999; 282:261-266.

10 Jenkinson C, Coulter A, Bruster S, Richards N, Chandola T. Patients’ experiences and satis-

faction with health care: results of a questionnaire study of specific aspects of care. Qual Saf

Health Care 2002; 11:335-339.

11 Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL. National Survey of

Hospital Patients. BMJ 1994; 309:1542-1546.

12 Hruby M, Pantilat SZ, Lo B. How do patients view the role of the primary care physician in

inpatient care? Am J Med 2007; 111:21S-25S.

13 Burkey Y, Black M, Reeve H. Patients’ views on their discharge from follow up in outpatient

clinics: qualitative study. BMJ 1997; 315:1138-1141.

14 Nielsen JD, Palshof T, Mainz J, Jensen AB, Olesen F. Randomised controlled trial of a shared

care programme for newly referred cancer patients: bridging the gap between general prac-

tice and hospital. Qual Saf Health Care 2003; 12:263-272.

15 Arthur V, Clifford C. Rheumatology: the expectations and preferences of patients for their

follow-up monitoring care: a qualitative study to determine the dimensions of patient satis-

faction. J Clin Nurs 2004; 13:234-242.

100

Hoofdstuk 6


16 Infante FA, Proudfoot JG, Powell Davies G, Bubner TK, Holton CH, Beilby JJ, Harris MF. How

people with chronic illnesses view their care in general practice: a qualitative study. Med J

Aust 2004; 181:70-73.

17 Cleary PD, EdgmanLevitan S. Health care quality - Incorporating consumer perspectives.

JAMA 1997; 278:1608-1612.

18 Richards T. Patients’ priorities - Need to be assessed properly and taken into account. BMJ

1999; 318:277.

19 Sixma HJ, Kerssens JJ, van Campen C, Peters L. Quality of care from the patients’ perspec-

tive: from theoretical concept to a new measuring instrument. Health Expect 1998; 1:82-95.

20 Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;

358:483-488.



22 Suhonen R, Nenonen H, Laukka A, Valimaki M. Patients’ informational needs and informa-

tion received do not correspond in hospital. J Clin Nurs 2005; 14:1167-1176.

23 Mitchell G, Del Mar C, Francis D. Does primary medical practitioner involvement with a

specialist team improve patient outcomes? A systematic review. Br J Gen Pract 2002; 52:934-

939.

24 Rosemann T, Wensing M, Rueter G, Szecsenyi J. Referrals from general practice to consult-

ants in Germany: If the GP is the initiator, patients’ experiences are more positive. BMC

Health Serv Res 2006; 6.

25 Bowling A, Culliford L, Smith D, Rowe G, Reeves BC. What do patients really want?

Patients’ preferences for treatment for angina. Health Expect 2008; 11:137-147.

101



102

Hoofdstuk 6


7. Ervaringen van patiënten verwezen naar despecialist: Consumer Quality Index Zorgketen

Annette J Berendsen1§, Klaas H Groenier1, G Majella de Jong1, Betty Meyboom-de Jong1, Willem Jan van der Veen1, Janny Dekker1,Margot WM de Waal2, Jan Schuling1

1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch CentrumGroningen, Rijksuniversiteit Groningen.

2 Afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids UniversitairMedisch Centrum, Universiteit Leiden.

103


SamenvattingVraagstellingHet ontwikkelen van een valide instrument dat meet hoe patiënten de samenwer-king tussen huisarts en specialist ervaren.

MethodeEen vragenlijst is opgesteld volgens de methode van de Consumer Quality Index. Devaliditeit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onder eenaselecte steekproef patiënten die waren verwezen naar een specialist in Noord- enWest-Nederland. Validering omvatte een factoranalyse, bepalen van de interne con-sistentie en het discriminerend vermogen.

ResultatenDe respons was 65% (1404 patiënten). Na factoren itemanalyse omvat de vragenlijstvier schalen (Huisarts Bejegening; Huisarts Verwijzing; Specialist; Samenwerking).Cronbach’s alpha coëfficiënten variëren van 0.51 to 0.93, voldoende om groepen res-pondenten met elkaar te kunnen vergelijken. De Pearson correlatie coëfficiënten tus-sen de schalen zijn < 0.4, behalve tussen de schalen Huisarts Bejegening en HuisartsVerwijzing. Alle schalen hebben duidelijk verschillende scores voor groepen met ver-schillende kenmerken.

ConclusieDe Consumer Quality Index (CQ-index) zorgketen is een instrument dat kan wordengebruikt om bepaalde aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en specialis-ten te meten vanuit het perspectief van de patiënt.De lijst kan worden gebruikt om professionals en beleidsmakers gerichte feedbackte geven. Deze feedback biedt mogelijkheden om verbeteringen in de samenwerkingte realiseren en kwaliteitsbevorderende projecten te evalueren.

104

Hoofdstuk 7


InleidingSteeds vaker hebben patiënten met meer zorgverleners tegelijk te maken. De vergrij-zing van de bevolking, die gepaard gaat met multimorbiditeit, speelt daarbij eenbelangrijke rol. Samenwerking tussen de betrokken disciplines is noodzakelijk omtot een goede kwaliteit van hulpverlening te komen. Dit wordt door alle partijen inde gezondheidszorg als zeer belangrijk beschouwd.1 Dit geldt ook voor de continuï-teit van zorg tussen eerste- en tweedelijn waarbij het begrip zorgketen wordtgebruikt.Dat verbeteringen nodig zijn in de zorgketen, bleek uit onze eerdere kwalitatievestudie.2 Kwantitatief onderzoek naar de zorgketen werd gedaan onder patiënten inGroot Brittannië.3-5 Verder onderzoek betrof ervaringen met een deel van de zorgke-ten, zoals de verwijzing6 en het verblijf in en het ontslag uit het ziekenhuis.7-11 Ookwerden ervaringen van patiënten met een specifieke nieuwe samenwerkingsvormonderzocht.12 Continuïteit en voortgang door het systeem zijn voor patiënten vanessentieel belang. Er worden drie soorten continuïteit gedefinieerd: Informatie,Management en Relationeel. Samen vormen deze drie soorten van continuïteit eenbelangrijke parameter van de zorg.Concrete informatie over de kwaliteit van de verleende zorg biedt zorgaanbiedersaanknopingspunten om de zorg te verbeteren. Daarnaast kan dergelijke informatiebijdragen aan het maken van keuzes door andere betrokkenen, zoals patiënten enverzekeraars. Voor het bepalen van de kwaliteit zijn niet alleen medische indicato-ren van belang, maar ook de meningen van de zorggebruikers. Er is dan ook een toe-genomen aandacht voor de ontwikkeling van vragenlijsten voor onderzoek onderpatiënten.13,14 Hiervoor worden twee soorten vragenlijsten gebruikt. De eerste soortbetreft ‘het belang van de geboden zorg in combinatie met de ervaringen met dezezorg’ en de tweede ‘de mate van tevredenheid over de geboden zorg’.15 Het vragennaar feitelijke ervaringen lijkt de kwaliteit van de geboden zorg beter weer te gevendan het vragen naar tevredenheid. Bovendien zijn feitelijke ervaringen beter teinterpreteren en beter om te zetten in kwaliteitsverhogende maatregelen.16 Omzowel het belang van de geboden zorg als de ervaringen met deze zorg bij patiëntente meten, is in Nederland op basis van twee bestaande ‘families’ van vragenlijsten(QUOTE en CAHPS®) een nieuwe ‘familie’ van vragenlijsten gecreëerd.17,18 Dezenieuwe ‘familie’ heeft de naam Consumer Quality Index (CQ-index) gekregen.

Het doel van dit onderzoek luidt daarom als volgt.Het ontwikkelen van een valide instrument dat meet hoe patiënten de samenwerking tussen huis-artsen en specialisten ervaren.

Wij wilden de construct validiteit mede toetsen aan de hand van hypothesen gefor-muleerd in ons kwalitatieve onderzoek.2

Patiënten die snel worden gezien zijn positiever over hun ervaringen.

105

Consumer Quality Index zorgketen


Patiënten zijn over het algemeen positiever over de huisarts dan over de specialist,vooral patiënten met MUPS.Veel patiënten vinden dat de terugrapportage van de specialist sneller bij de huisartsmoet arriveren en meer informatie moet bevatten.Patiënten willen betere informatie over het tijdstip van ontslag uit het ziekenhuis enover wat zij kunnen verwachten wat betreft symptomen en aanhoudende klachten.Dit geldt vooral voor patiënten met een behandelbare aandoening. Bovendien is bekend dat ouderen, laag opgeleiden en mensen in goede gezondheidpositiever scoren op ervaringen.19

MethodeDe studieopzet is voorgelegd aan de Medisch Ethische Commissie van hetUniversitair Medisch Centrum Groningen. Deze achtte toetsing niet noodzakelijk.

VragenlijstontwikkelingIn ons eerder kwalitatief explorerend onderzoek onder patiënten werden de thema’svoor de vragenlijst gedefinieerd.2 Op basis hiervan werden items geformuleerd, diekonden worden beantwoord op een dichotome of een ordinale schaal (altijd, meest-al, soms, nooit). De conceptvragenlijst omvatte 36 vragen over de bejegening en ver-wijzing door de huisarts, wachttijden voor specialistische hulp, bejegening en terug-verwijzing door de specialist en vragen naar de ervaring met de samenwerking.Om de content validiteit te verhogen is de lijst voorgelegd aan sleutelfiguren vandertien verschillende organisaties in Nederland, zowel patiëntenverenigingen alszorgaanbieders. Er werden geen items toegevoegd. Er zijn dertien proefafnamen uit-gevoerd bij patiënten met een uiteenlopend opleidingsniveau. Deze hadden als doelde toepasbaarheid te toetsen (begrip, formulering, tijdsduur) en te verbeteren. Opbasis van deze proefafnamen werden een aantal antwoordcategorieën veranderd vanordinaal naar dichotoom.Ook werd naar algemene kenmerken van de respondenten (leeftijd, geslacht etc.)gevraagd en naar de ziekte waarvoor men meende te zijn verwezen. Twee onderzoe-kers hebben onafhankelijk van elkaar deze ziekten gerubriceerd. De diagnosen zijningedeeld in de groepen: chronische ziekte, behandelbare aandoening, medicallyunexplained physical symptoms (MUPS- in Nederland wel LOK: lichamelijk onver-klaarde klachten), kanker en overige. Het karakter van de zorg voor deze patiënten-groepen verschilt, waardoor individuele ervaringen tegen het licht van deze indelingmoeten worden bezien.

StudiepopulatieVoor de selectie van patiënten is gebruik gemaakt van de databases van de registra-tie netwerken van de afdelingen huisartsgeneeskunde van de universiteiten vanGroningen (Registratie Netwerk Groningen20) en Leiden (RNUH/LEO21). Deze twee

106

Hoofdstuk 7


databases bevatten de gegevens van drie solo- en zes groepspraktijken in Noord- enWest-Nederland. De huisartspraktijken die deelnemen aan deze netwerken, registre-ren dagelijks de zorg die aan hun patiënten wordt verleend (ongeveer 60.000) enstellen deze registratiegegevens (over contacten, morbiditeitgegevens, voorgeschre-ven medicatie en verwijzingen) ter beschikking voor wetenschappelijk onderzoek.Uit deze databases zijn patiënten geselecteerd die ouder waren dan 18 jaar, in delaatste twee jaar waren verwezen naar een medisch specialist (uitgezonderd kinder-arts en psychiater) en die betreffende specialist daadwerkelijk bezochten. Wij heb-ben bewust gekozen voor een periode van twee jaar omdat uit onze focusgroepenbleek dat herinneringen over deze periode nog zeer levendig waren.De vragenlijst is opgestuurd aan een aselecte steekproef van 2159 patiënten uit degeselecteerde populatie. De steekproef is gestratificeerd op huisarts en leeftijd vande patiënten. Aan de non-respondenten werd een herinnering gestuurd. Deze proce-dure werd een paar weken later herhaald (Dillman methode22). Van de patiëntenstuurden 1534 de vragenlijst terug, waarvan 87 patiënten niet wilden meedoen.Vervolgens werden nog 43 vragenlijsten verwijderd vanwege incomplete informatiezodat er 1404 vragenlijsten (netto respons 65%) overbleven voor de analyses. Via dedatabases werden leeftijd en geslacht van de non-respondenten vastgesteld.Alleen patiënten die opgenomen waren geweest, beantwoordden de vragen over hunervaringen bij ontslag uit het ziekenhuis. De studie is uitgevoerd in de periode april– september 2007.

Analyse van de vragenlijstDe validiteit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onderverwezen patiënten. De data zijn geanalyseerd met behulp van het computerpro-gramma SPSS. De verdeling van de antwoordcategorieën is eerst per item bekeken,vooral met het oog op de verdeling van de dichotome variabelen. De negatief gestel-de vragen werden gespiegeld, zodat een hoge score overeenkomt met een hogewaardering.Er werd een factoranalyse uitgevoerd met als doel na te gaan of de clustering vanitems conform de verwachtingen was. Items werden niet in de factoranalyse opgeno-men wanneer meer dan 5% van de antwoorden ontbrak en/of wanneer voor meerdan 90% alleen de uiterste antwoordcategorieën werden ingevuld. Bij de factoranalyse werd aan de hand van het verloop van de screeplot het aantalfactoren bepaald en daarna volgens het varimax criterium geroteerd. Factorladingen>0.4 werden beschouwd als belangrijk. De verklaarde variantie van de factoren werdberekend. Op basis van de factorladingen werden de subschalen vastgesteld.De interne consistentie van deze subschalen werd gecontroleerd door de itemscoreste correleren met de totaalscores van elke schaal minus de score van het betreffendeitem (item-rest correlatie). Cronbach’s alpha coëfficiënten werden bepaald.23,24

Het discriminerend vermogen werd getoetst door verschillen in somscores te bereke-nen voor eerdergenoemde kenmerken van patiënten.

107



Het toetsen vond plaats met behulp van non parametrische toetsen vanwege descheve verdeling van de variabelen. Bij vergelijkingen van twee groepen werd deMann-Whitney test gebruikt, bij meer dan twee groepen de Kruskal-Wallis test en bijafhankelijke waarnemingen de Wilcoxon signed rank test. Een p waarde <0.05 werdals significant beschouwd.

ResultatenKenmerken van de respondentenDe kenmerken van de 1404 respondenten staan in tabel 1. De man/vrouwverhoudingis 40/60%. Leeftijd en geslacht van de 712 non-respondenten staan ook in tabel 1 ver-meld. Bij de respondenten zijn meer ouderen. Het gemiddelde opleidingsniveau inNederland staat ook in tabel 1. Het opleidingsniveau van de respondenten verschiltniet van het gemiddelde in Nederland. Van de oudere respondenten (65+) is een gro-ter deel lager opgeleid (39%). De zelfgerapporteerde diagnoses zijn verdeeld in chro-nische ziekte (18%), behandelbare aandoening (36%), MUPS (2%), kanker (3%) en overi-ge diagnoses inclusief onduidelijke (41%). De zelfgerapporteerde gezondheid is bij80% van de patiënten uitstekend tot goed (tabel 1).

Factor- en itemanalyseDe vragen over de huisarts, de specialist en de ervaren samenwerking kwamen inaanmerking voor factoranalyse omdat alle respondenten deze vragen hebben inge-vuld. De vraag over de terugverwijzing kwam niet in aanmerking voor factoranalyseomdat niet alle patiënten deze had ingevuld (n=357; 26%). Veel patiënten (74%) gavenaan geen zicht te hebben op de terugverwijzing. De vier vragen betreffende het ont-slag na opname kwamen ook niet in aanmerking voor factoranalyse omdat maar eendeel van de patiënten opgenomen is geweest (n=505). Voor de overgebleven 33 vragen bleek een verdeling in vijf factoren de beste variant.Met deze vijf factoren is 56% van de totale variantie verklaard. Vier vragen vielen afomdat de factorlading minder dan 0.4 bedroeg. Op basis van de inhoud van de vra-gen hebben we de factoren de volgende namen gegeven: Huisarts (14 items),Specialist (11 items), Samenwerking (2 items) en Wachttijd (2 items). Omdat een deelvan de 14 vragen betreffende de huisarts gespreid laadden, is er een factoranalysegedaan over die 14 vragen. Er werden twee factoren geroteerd (eigenwaarde >1). Ookdaaruit blijkt dat de clustering van de items niet helemaal conform de verwachtin-gen is. Zo zijn twee clusters ontstaan genaamd: Huisarts Bejegening (9 items) enHuisarts Verwijzing (5 items).

Van de schaal Huisarts Bejegening werd één item verwijderd vanwege een lage item-rest correlatie. Ook werden nog twee items uit deze schaal verwijderd op inhoudelij-ke gronden (redundantie) om de lijst zo beknopt mogelijk te maken. Uiteindelijkomvat de schaal Huisarts Bejegening dus zes items (α 0.85). De schaal Huisarts

108

Hoofdstuk 7


Verwijzing omvat vijf vragen (α 0.66). Uit de schaal Specialist werden twee items ver-wijderd vanwege redundantie; het totaal kwam zo op negen items (α 0.93). De schaalSamenwerking omvat twee items (α 0.51). De schaal Wachttijd had een lage interneconsistentie (α 0.2). Deze schaal werd verwijderd. De schaal Ontslag na Opname gingvan vier naar drie items (α 0.45).De volledige vragenlijst omvat 25 items verdeeld over vijf schalen. De correlatiecoëfficiënten (Spearman’s rho) tussen de schalen zijn <0.4 met uitzon-dering van de twee over de huisarts (tabel 2).

Validatie / totaal scoresDe statistisch significante verschillen in scores tussen de subgroepen staan vermeldin tabel 3.Ouderen scoorden positiever op Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing, Specialisten Samenwerking (p<0.0005).Lager opgeleiden scoorden positiever op Specialist en Samenwerking.Patiënten die hoger scoorden op de zelfgerapporteerde gezondheid scoorden positie-ver op Huisarts Bejegening, Specialist en Samenwerking. Er is sprake van een lineai-re trend.Patiënten die op korte termijn (binnen 3 dagen) zijn verwezen, scoorden positieverdan zij die na enkele weken een afspraak kregen, op Huisarts Bejegening, HuisartsVerwijzing, Specialist en Samenwerking.Patiënten met MUPS scoorden negatiever op Huisarts Verwijzing.Vrouwen scoorden negatiever op Specialist.Ziekenhuizen verschillen van elkaar op Specialist.Patiënten die in staat waren belangrijke zaken te bespreken (ja/beetje/nee) scoordenpositiever op Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing, Specialist en Samenwerking.Er is sprake van een lineaire trend. Het verschil tussen de gemiddelden van de schalen Huisarts Bejegening en Specialistis significant (p<0.0005). Men scoorde positiever op Huisarts Bejegening.

Het discriminerend vermogen van de schaal Ontslag na Opname is niet aangetoond.We besloten deze schaal te verwijderen omdat Cronbach’s alpha ook laag was. Dedefinitieve vragenlijst omvat 22 items verdeeld over vier schalen (tabel 4). De item-rest correlaties staan ook in deze tabel.

109



110

Hoofdstuk 7


Respondenten Non-respondentenn=1404 (%) n=712 (%)

Leeftijd

18 t/m 34 jaar 13 3135 t/m 64 jaar 58 5565 of ouder 29 14Vrouwen 60 55

Nationaal (%)Centraal Bureau voor de Statistiek

Opleiding

Lagere school of LTS, LEAO, LHNO, VMBO 27 29MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t 19 43MBO/HAVO/VWO 27HBO/Universitair 27 28Zelfgerapporteerde ziekte

Chronische ziekte 18Behandelbare aandoening 36MUPS* 2Kanker 3Overige 41Zelfgerapporteerde gezondheid

Uitstekend 9Zeer goed 16Goed 55Matig 18Slecht 2* MUPS = medically unexplained physical symptoms

Tabel 2 Spearman correlatiecoëfficiënten tussen factoren

Huisarts Huisarts Specialist SamenwerkingBejegening Verwijzing

Huisarts Verwijzing 0.58Specialist 0.32 0.25Samenwerking 0.35 0.36 0.37Ontslag na Opname -0.10 -0.11 -0.26 -0.18


111


Tabel 4 CQ-index zorgketen

Stellingen Gemiddelde meestal Item-rest Cronbach’sscores + altijd / ja correlatie alpha(SD) (%)

n=1404 n=1404Huisarts Bejegening 3.7 (0.4 0.85

Mijn huisarts luisterde aandachtig naar mij. 3.8 (0.5) 97 0.71Mijn huisarts besteedde voldoende tijd aan mij. 3.7 (0.5) 96 0.67Mijn huisarts nam mij serieus. 3.8 (0.5) 97 0.71Mijn huisarts legde dingen op een begrijpelijke manier uit. 3.7 (0.6) 96 0.61Ik heb vertrouwen in de medische kennis van mijn huisarts. 3.6 (0.6) 96 0.61Ik heb gemerkt dat mijn huisarts het vervelend vindt als ik voor mezelf opkom. 1.2 (0.5) 3 0.54Huisarts Verwijzing 1.4 (0.3) 0.66

Mijn huisarts gaf mij voldoende informatie over mijn ziekte / behandeling. 3.6 (0.6) 94 0.47Mijn huisarts gaf mij de ruimte mee te beslissen over de verwijzing.* 0.8 (0.4) 760.32Mijn huisarts gaf mij voldoende informatie over de reden van de verwijzing.* 0.9 (0.3) 87 0.51Mijn huisarts verwees mij op tijd.* 0.8 (0.4) 79 0.43Ik heb de indruk dat mijn huisarts bij de verwijzing de specialist goed op de hoogte heeft gebracht.* 0.7 (0.4) 74 0.39Specialist 3.2 (0.6) 0.93

Mijn specialist luisterde aandachtig naar mij. 3.6 (0.7) 90 0.78Mijn specialist besteedde voldoende tijd aan mij. 3.5 (0.7) 89 0.79Mijn specialist nam mij serieus. 3.6 (0.6) 93 0.79Mijn specialist legde mij dingen op een begrijpelijke manier uit. 3.6 (0.7) 91 0.77Ik heb voldoende informatie van mijn specialist(en) gekregen over mijn ziekte. 3.5 (0.8) 87 0.80Ik heb voldoende informatie van mijn specialist(en) gekregen over mijn behandeling. 3.5 (0.8) 89 0.79Ik heb vertrouwen in de medische kennis van mijn specialist. 3.6 (0.6) 93 0.70Was u tevreden over uw specialist?* 0.8 (0.4) 76 0.63Ik heb gemerkt dat mijn specialist het vervelend vindt als ik voor mezelf opkom. 1.3 (0.6) 4 0.56Waardering samenwerking 5.9 (1.2) 0.51

De samenwerking tussen huisartsen en specialisten heb ik als volgt ervaren (goed / erg goed) 3.0 (0.5) 91 0.60Geef hieronder een cijfer voor het hele verwijs-proces van huisarts naar specialist(en) en weer terug (0-10). 8.7 (1.5) 0.60*Vragen met dichotome antwoordcategorie (ja/nee)Alle andere vragen hebben een vierpunt antwoordschaal, behalve de laatste vraag (0-10).


BeschouwingDeze studie laat zien dat de Consumer Quality Index (CQ-Index) zorgketen een valideinstrument is om bepaalde aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en spe-cialisten te meten vanuit het perspectief van de patiënt. Er zijn verschillende scha-len gedefinieerd met voldoende interne consistentie om groepen respondenten metelkaar te kunnen vergelijken (Cronbach’s alpha > 0.6). Eén schaal heeft een lagereinterne consistentie, mogelijk ten gevolge van het geringe aantal vragen. De schalencorreleren onderling weinig.Uit nadere analyse blijkt dat de schalen duidelijk verschillende scores hebben voorgroepen met verschillende kenmerken. Er is een goede face en content validiteitbereikt en een redelijke construct validiteit gezien het beschreven onderscheidendvermogen.De construct validiteit van de vragenlijst wordt ondersteund door de resultaten vande geteste hypothesen.Patiënten die op korte termijn bij de specialist terecht konden, scoren hoger opbijna alle schalen. Dit sluit aan bij de bevindingen van ons kwalitatieve onderzoekdat patiënten graag een vlotte voortgang door het systeem wensen.2,3

Het effect dat een verwijzing heeft op de patiënt zelf blijkt ook van invloed op descores van de ervaringen, want patiënten die in staat waren belangrijke zaken tebespreken, scoren hoger op alle schalen.Patiënten met MUPS scoren lager op Huisarts Verwijzing. Misschien betekent dit datdeze groep patiënten moeite heeft moeten doen om te worden verwezen. Andereverschillen in ervaringen bij patiënten met verschillende aandoeningen konden wijniet aantonen.Net als in ander onderzoek scoren ouderen, lager opgeleiden en patiënten die zich-zelf als gezonder ervaren hoger op verschillende schalen.19,25

112

Hoofdstuk 7

Tabel 3 Verschillen in scores

Huisarts Huisarts Specialist SamenwerkingBejegening Verwijzingp-waarde p- waarde p- waarde p- waarde

Ouderen 0.003 � <0.0005 � 0.011 � <0.0005 �Lager opgeleiden 0.001 � 0.008 �Zelfgerapporteerde gezondheid: hoog <0.0005 � <0.0005 � <0.0005 �Snelheid van verwijzen: hoog 0.001 � 0.003 � <0.0005 �Ziekte: MUPS 0.031 �Vrouwen <0.0005 �Ziekenhuizen 0.007In staat zijn zaken te bespreken: goed <0.0005 � <0.0005 � <0.0005 � <0.0005 �� significant hogere score� significant lagere score


Patiënten scoren significant hoger op Huisarts Bejegening dan op Specialist. Ditbevestigt de hypothese van ons kwalitatieve onderzoek.2

Behalve de relatieve oververtegenwoordiging van ouderen en ondervertegenwoordi-ging van jongeren verschilt onze onderzoekspopulatie niet veel van de non-respon-denten of de Nederlandse bevolking. Wel is van de oudere respondenten (65+) eengroter deel lager opgeleid. Alleen eenduidige diagnosen, door de patiënt ingevuld,zijn verwerkt. Daarom is de groep MUPS klein en de groep Overige groot. Dit onder-zoek is in Nederland verricht, waar de huisarts functioneert als poortwachter.

ConclusieOnze kwalitatieve studie heeft rijk materiaal opgeleverd om een vragenlijst samen testellen over de ervaringen van patiënten in de zorgketen. Deze studie laat zien dathet oordeel van patiënten beperkt is tot vragen die betrekking hebben op de bejege-ning van de dokter en zijn vermogen de patiënt te informeren en te betrekken.De definitieve vragenlijst omvat de schalen Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing,Specialist en Samenwerking. De vragen van de verwijderde schalen (Wachttijd enOntslag na Opname) zouden door patiënten verschillend kunnen worden geïnterpre-teerd. Aan de andere kant zou het ook kunnen zijn dat patiënten niet in staat zijndeze vragen goed te beoordelen. Onze twee laatste hypothesen, die betrekking heb-ben op deze twee schalen, werden daarom niet getoetst.De validering moet worden gecompleteerd met gegevens over de test-hertestbetrouwbaarheid, responsiviteit en meer aspecten van de construct validiteit (con-vergent, divergent). Om te kunnen vergelijken tussen verschillende regio’s (zieken-huizen) kan een multilevel analyse nodig zijn. Daarna zou de lijst kunnen wordengebruikt als prestatie indicator.De Consumer Quality Index (CQ-index) zorgketen is een instrument dat kan wordengebruikt om bepaalde aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en specialis-ten te meten vanuit het perspectief van de patiënt.De CQ-index zorgketen kan een bruikbaar instrument zijn om professionals en belei-dsmakers gerichte feedback te geven. Deze feedback biedt mogelijkheden om verbe-teringen in de samenwerking te realiseren. De lijst kan ook worden gebruikt alsinstrument om kwaliteitsbevorderende projecten te evalueren.

113



114

Literatuur

1 Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care:

a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327:1219-1221.

2 Berendsen AJ, de Jong GM, Meyboom-de Jong B, Dekker JH, Schuling J. Continuity and

coordination of care: experiences and preferences of patients referred to medical special-

ists-a qualitative study. submitted.

3 Preston C, Cheater F, Baker R, Hearnshaw H. Left in limbo: patients’ views on care across

the primary/secondary interface. Qual Health Care 1999; 8:16-21.

4 Baker R, Preston C, Cheater F, Hearnshaw H. Measuring patients’ attitudes to care across

the primary/secondary interface: the development of the patient career diary. Qual Health

Care 1999; 8:154-160.

5 Freeman GK, Woloshynowych M, Baker R, Boulton M, Guthrie B, Car J, Haggerty JL, Tarrnt

C. Continuity of care 2006: What have we learned since 2000 and what are policy imperatives now?

Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R&D.

London: NCCSDO, 2007.

6 Grumbach K, Selby JV, Damberg C, Bindman AB, Quesenberry C, Truman A, Uratsu C.

Resolving the gatekeeper conundrum - What patients value in primary care and referrals

to specialists. JAMA 1999; 282:261-266.

7 Jenkinson C, Coulter A, Bruster S, Richards N, Chandola T. Patients’ experiences and satis-

faction with health care: results of a questionnaire study of specific aspects of care. Qual

Saf Health Care 2002; 11:335-339.

8 Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL. National Survey of

Hospital Patients. BMJ 1994; 309:1542-1546.

9 Hruby M, Pantilat SZ, Lo B. How do patients view the role of the primary care physician in

inpatient care? Am J Med 2007; 111:21S-25S.

10 Hadjistavropoulos H, Biem H, Sharpe D, Bourgault-Fagnou M, Janzen J. Patient perceptions

of hospital discharge: reliability and validity of a Patient Continuity of Care Questionnaire.

Int J Qual Health Care 2008.

11 Mistiaen P, Duijnhouwer E, Wijkel D, de BM, Veeger A. The problems of elderly people at

home one week after discharge from an acute care setting. J Adv Nurs 1997; 25:1233-1240.

12 Nielsen JD, Palshof T, Mainz J, Jensen AB, Olesen F. Randomised controlled trial of a shared

care programme for newly referred cancer patients: bridging the gap between general

practice and hospital. Qual Saf Health Care 2003; 12:263-272.

13 Sixma HJ, Kerssens JJ, van Campen C, Peters L. Quality of care from the patients’ perspec-

tive: from theoretical concept to a new measuring instrument. Health Expect 1998; 1:82-95.

14 Hibbard JH, Harris-Kojetin L, Mullin P, Lubalin J, Garfinkel S. Increasing the impact of

health plan report cards by addressing consumers’ concerns. Health Aff (Millwood ) 2000;

19:138-143.


JAMA 1997; 278:1608-1612.

Hoofdstuk 7


115

16 Cleary PD, Edgman-Levitan S, Roberts M, Moloney TW, McMullen W, Walker JD, Delbanco

TL. Patients evaluate their hospital care: a national survey. Health Aff (Millwood ) 1991;

10:254-267.

17 Stubbe JH, Gelsema T, Delnoij DM. The Consumer Quality Index Hip Knee Questionnaire

measuring patients’ experiences with quality of care after a total hip or knee arthroplasty.


18 Stubbe JH, Brouwer W, Delnoij DM. Patients’ experiences with quality of hospital care: the

Consumer Quality Index Cataract Questionnaire. BMC Ophthalmol 2007; 7:14.

19 Zaslavsky AM. Statistical issues in reporting quality data: small samples and casemix varia-

tion. Int J Qual Health Care 2001; 13:481-488.

20 Veen van der WJ, Meyboom-de Jong B. Age and Gender. In: Jones R, Britten N, Culpepper L,

Gass DA, Grol R, Mant D. Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford: Oxford University

Press, 2004.

21 Gijsen R, Poos MJ. Using registries in general practice to estimate countrywide morbidity

in The Netherlands. Public Health 2006; 120:923-936.

22 Dillman DA. Mail and telephone surveys: The total design method. New York: Wiley & Sons, 1978.




25 Carlson MJ, Shaul JA, Eisen SV, Cleary PD. The influence of patient characteristics on

ratings of managed behavioral health care. J Behav Health Serv Res 2002; 29:481-489.



116

Hoofdstuk 7


8. De kiezende patiënt en de behoefte aaninformatie bij de verwijzing naar de specialist:een vragenlijstonderzoek

Annette J Berendsen1, G Majella de Jong1, Jan Schuling1, Henk EP Bosveld1, Margot WM de Waal2, Geoffrey K Mitchell3, Klaas van der Meer1, Betty Meyboom-de Jong1

1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch CentrumGroningen, Rijksuniversiteit Groningen.

2 Afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids UniversitairMedisch Centrum, Universiteit Leiden.

3 Discipline of General Practice, Mayne Medical School, University ofQueensland, Australia.

117


SamenvattingInleidingIn toenemende mate worden de prestaties van ziekenhuizen openbaar gemaakt,zodat patiënten kunnen kiezen waar ze naar toe willen. Het doel van deze studie isom vast te stellen (a) welke voorkeuren en ervaringen patiënten hebben betreffende de over-gang tussen eerste- en tweedelijnszorg en (b) wat de keuze- en informatiebehoefte van patiëntenis en hoe deze behoeften worden beïnvloed door persoons- en morbiditeitkenmerken.

MethodeHet onderzoek is uitgevoerd in een cross-sectionele studie. Twee soorten vragenlijs-ten zijn gebruikt. De eerste vragenlijst betreft het belang dat patiënten hechten aande geboden zorg (belanglijst). De tweede vragenlijst heeft betrekking op de ervarin-gen van patiënten (ervaringlijst). Deze twee soorten vragenlijsten zijn gestuurd naartwee aselecte steekproeven van patiënten die waren verwezen naar een specialist.De patiënten behoren bij huisartspraktijken die deelnemen aan de universitaire regi-stratienetwerken van de afdelingen Huisartsgeneeskunde Groningen en Leiden. Debelanglijst werd ingevuld door 513 patiënten (69%). De ervaringlijst werd ingevulddoor 1404 patiënten (65%).

ResultatenVeel patiënten willen een advies van de huisarts naar welk ziekenhuis of welke spe-cialist ze zullen gaan bij een verwijzing. Een kwart van de patiënten wil dat de huis-arts voor hen beslist. Patiënten met een behandelbare aandoening en patiënten tus-sen de 25 en 65 jaar die hoger zijn opgeleid en stevig in hun schoenen staan, willenvaker van informatie uit krant of internet gebruik maken om te kiezen.Er is een duidelijk verschil in behoefte aan de hoeveelheid informatie over de ziekteen behandelmogelijkheden. Jongeren, ouderen en patiënten met een lagere oplei-ding willen vaker slechts praktische informatie. Dit geldt ook voor patiënten dieminder stevig in hun schoenen staan.

ConclusieZorgaanbieders dienen rekening te houden met de verschillen in behoefte aan infor-matie over ziekte en behandeling bij patiënten. Informatie moet dus op maat wor-den gegeven.Met het verstrekken van prestatiegegevens van verschillende zorginstellingen lijktin de behoefte van slechts een beperkte groep patiënten met een beperkt aantalgezondheidsproblemen te worden voorzien. Hiermee moet rekening worden gehou-den bij het ontwikkelen en presenteren van deze gegevens.

118

Hoofdstuk 8


119

InleidingMet de invoering van het nieuwe zorgstelsel per 1 januari 2006 is in Nederland eenweg ingeslagen die moet leiden tot een toename van de marktwerking en concurren-tie in de zorg.1,2

Om de patiënt toe te rusten voor de rol van kritisch consument is er door de over-heid een website gesubsidieerd die de patiënt informatie geeft over prestaties vanzorginstellingen, over ziekten en ziektekostenverzekeraars (KiesBeter.nl). Hoewelpatiënten in Nederland een vrije keus hebben om naar het ziekenhuis van hun voor-keur te gaan, is hiervoor over het algemeen wel een verwijzing van de huisartsnodig: de huisarts functioneert als poortwachter voor specialistische zorg.

Er is een discussie ontstaan tussen voor- en tegenstanders van deze ontwikkelingen.Zo menen sommigen dat patiënten te veel belast worden met het maken van keu-zes, terwijl anderen er van overtuigd zijn dat deze vrijheid een verworvenheid is.Ook vraagt men zich af of patiënten wel kunnen kiezen op werkelijke kwaliteit enmisschien te veel op bejegening en serviceaspecten (maaltijden etc.) afgaan. In de Verenigde Staten en Groot Brittannië is al ervaring opgedaan met het publice-ren van keuzeondersteunende informatie over de zorg. Het publiceren van dezeinformatie heeft niet geleid tot veranderingen in keuzes van patiënten, verwijzendeartsen en zorginkopers (verzekeraars).3-6 Wel leidde het tot verbeteringen van deprestaties van de kant van zorginstellingen, mogelijk omdat zij vrezen voor hunreputatie of marktaandeel.7,8

Onderzoek in Groot Brittannië heeft bij herhaling laten zien dat patiënten willenkiezen. Uit het 2005 British Social Attitudes vragenlijstonderzoek bleek dat 65% vande patiënten zei dat zij willen kiezen voor een behandeling, 63% wilde kiezen vooreen ziekenhuis en 53% wilde het tijdstip van de afspraak bepalen.9 De vraag is opbasis waarvan patiënten willen kiezen, als zij niet kiezen op basis van keuzeonder-steunende informatie.In ons kwalitatieve onderzoek over de ervaringen tussen de eerste- en tweedelijns-zorg kwam de behoefte om eigen keuzes te maken niet spontaan aan de orde tijdensbijeenkomsten van de focusgroep.10 Bij navraag zeiden veel patiënten dat zij het ofte moeilijk vonden of dat zij zich te ziek voelden om eigen keuzes te maken. Welhad men sterke behoefte aan informatie op maat over ziekte en behandelmogelijk-heden.

Om beleid te kunnen baseren op de kiezende patiënt moeten we weten wie dat is,en of, hoe en wat de patiënt kiest onder verschillende omstandigheden. Wat willende zorggebruikers? Wat zijn hun verwachtingen en welke ondersteuning hebben zenodig? En wat betekent dat in de praktijk? Om aanbevelingen te geven voor veran-deringen is het belangrijk de wensen van patiënten te vergelijken met feitelijkeervaringen.

De kiezende patiënt en de behoefte aan informatie


Daarom kozen we voor de volgende vraagstellingen. Welke voorkeuren en ervaringen hebben patiënten betreffende de overgang tussen de eerste- entweedelijnszorg?Wat is de keuze- en informatiebehoefte van patiënten en wat is de invloed van persoons- en mor-biditeitkenmerken hier op?

Daarnaast willen wij de hypothesen uit ons kwalitatieve onderzoek toetsen.10

De huisarts speelt een belangrijke adviserende rol bij de verwijzing. Patiënten willenniet altijd zelf kiezen voor een zorgaanbieder of voelen zich er niet toe in staat.De hoeveelheid informatie die individuele patiënten wensen, varieert aanzienlijk.Sommige patiënten worden angstig van te veel informatie. Ouderen gebruiken ookinternet hoewel soms met behulp van anderen.Patiënten willen betere informatie over het moment van ontslag na opname en overwat zij kunnen verwachten wat betreft hun eventuele klachten. Dit geldt vooral voorpatiënten met een behandelbare aandoening.

MethodeEen cross-sectionele studie werd uitgevoerd met behulp van vragenlijsten. DeMedisch Ethische Commissie van het Universitair Medisch Centrum Groningen acht-te toetsing niet noodzakelijk.

VragenlijstontwikkelingOm zowel het belang dat men hecht aan de geboden zorg als de ervaringen metdeze zorg bij patiënten te meten, is in Nederland op basis van twee bestaande ‘fami-lies’ van vragenlijsten (QUOTE en CAHPS®) een nieuwe ‘familie’ van vragenlijstengecreëerd.11,12 Deze nieuwe ‘familie’ heeft de naam Consumers Quality Index (CQ-index) gekregen, bestaande uit belangen ervaringvragenlijsten. De eerste vragenlijst, de belanglijst, betreft het belang dat patiënten hechten aan degeboden zorg. De items zijn als volgt geformuleerd: ‘Ik wil zelf kiezen naar welk zie-kenhuis ik zal gaan. Dat vind ik …’. De antwoordcategorieën zijn ordinaal (nietbelangrijk, beetje belangrijk, belangrijk, van het allergrootste belang), tenzij er spra-ke is van een multiresponsevraag (meerdere antwoorden mogelijk).De tweede vragenlijst, de ervaringlijst, betreft de ervaringen met de geboden zorg.De items zijn als volgt geformuleerd: ‘Ik heb zelf gekozen voor een ziekenhuis’. Deantwoordcategorieën zijn over het algemeen dichotoom (ja, nee).De items zijn geformuleerd op basis van de thema’s uit ons eerder kwalitatief explo-rerend onderzoek onder patiënten.10 Er zijn dertien proefafnamen uitgevoerd bijpatiënten met een uiteenlopend opleidingsniveau. Deze hadden als doel de toepas-baarheid te toetsen (begrip, formulering, tijdsduur) en te verbeteren. Beide vragenlijsten bevatten vragen over algemene kenmerken van de responden-ten, zoals leeftijd en geslacht. Om de invloed van persoonskenmerken te meten zijn

120

Hoofdstuk 8


vragen over assertiviteit, mastery, angst, depressie en zelfgerapporteerde gezondheidtoegevoegd. Deze persoonskenmerken zijn gemeten met behulp van een ordinale 4-puntschaal (nooit/soms/meestal/altijd) of een vijfpuntschaal (zelfgerapporteerdegezondheid: uitstekend tot slecht).

PatiëntenVoor de selectie van patiënten is gebruik gemaakt van de databases van de registra-tienetwerken van de afdeling Huisartsgeneeskunde van de universiteiten vanGroningen en Leiden. Deze twee databases bevatten de gegevens van drie solo- enzes groepspraktijken in Noord en West Nederland (ongeveer 60.000 patiënten).Uit deze databases zijn patiënten geselecteerd, die ouder waren dan 18 jaar, in delaatste twee jaar zijn verwezen naar een medisch specialist (uitgezonderd kinderartsen psychiater) en die betreffende specialist daadwerkelijk bezochten. Er is bewustgekozen voor een periode van twee jaar omdat uit onze focusgroepen bleek dat her-inneringen over deze periode nog zeer levendig waren. Deze selectie van patiëntenis gestratificeerd op de verwijzende huisarts en de leeftijd van de patiënten.De vragenlijsten zijn gestuurd aan twee aselecte steekproeven van respectievelijk744 (belanglijst) en 2159 (ervaringlijst) patiënten uit de geselecteerde populatie. Hetaantal verstuurde belanglijsten is lager omdat uit onderzoek met de CQ-vragenlijstenis gebleken dat patiënten nauwelijks verschillen in het belang dat men aan de ver-leende zorg hecht, zowel bij transversaal als bij longitudinaal onderzoek. Aan denon-respondenten werd een herinnering en later nog een keer de vragenlijst en eenherinnering gestuurd.13 Uiteindelijk was de bruikbare respons 513 belanglijsten en1404 ervaringlijsten (resp. 69% en 65%). Via de databases waren leeftijd en geslachtvan de non-respondenten bekend.De studie is uitgevoerd in de periode april – september 2007.

VragenlijstDe invloed van persoonskenmerken werd geanalyseerd met afzonderlijke itemszoals leeftijd en geslacht en door het maken van subschalen op assertiviteit, maste-ry, angst, depressie en zelfgerapporteerde gezondheid. Twee onderzoekers hebbenonafhankelijk van elkaar de door de patiënt gerapporteerde ziekte gerubriceerd. Dediagnosen zijn ingedeeld in de groepen: chronische ziekte, behandelbare aandoe-ning, medically unexplained physical symptoms (MUPS, in het Nederlands aangeduidmet LOK- Lichamelijk Onverklaarde Klachten), kanker en overige. Wij zijn vanmening dat de zorg voor deze categorieën zodanig verschilt, dat ook de voorkeurenen ervaringen van deze patiënten per categorie beschreven moeten worden. De data zijn geanalyseerd met behulp van het computerprogramma SPSS. Er werdeen factoranalyse uitgevoerd over de items betreffende de persoonskenmerken:assertiviteit, mastery, angst, depressie en zelfgerapporteerde gezondheid om sub-schalen samen te stellen. Bij de factoranalyse werd aan de hand van het verloop van

121



de screeplot het aantal factoren bepaald. Daarna is volgens het varimax criteriumgeroteerd. De verklaarde variantie van de factoren werd berekend. De interne consistentie werd gecontroleerd door de item scores te correleren met detotaal scores van elke schaal minus de score van het betreffende item (item-rest cor-relatie). Cronbach’s alpha coëfficiënten werden bepaald.14,15

Het toetsen vond plaats met behulp van non-parametrische en parametrische toet-sen. Bij vergelijkingen van twee groepen werden de Chi-kwadraat toets of Mann-Whitney test gebruikt, bij meer dan twee groepen de Kruskal-Wallis test of deANOVA. Een p waarde <0.05 werd als significant beschouwd.De eerste resultaten laten zien dat volwassen patiënten (25-65 jaar), die hoog scorenop schaal Stevig (schaalscore ≥15) en hoger zijn opgeleid (hoogste 73%) een apartegroep vormen met betrekking tot het maken van keuzes, gebruik van keuzeonder-steunende informatie en informatiebehoefte. Daarom hebben we van deze patiënteneen subgroep gemaakt (Stehovol: stevig- hoger opgeleid- volwassen). Deze groepomvat in beide vragenlijsten respectievelijk 26 (belang) en 28% (ervaring) van de res-pondenten.

122

Hoofdstuk 8


Respondenten Non-respondenten Respondenten Non-respondentenbelang (%) belang (%) ervaring (%) ervaring (%)n=513 n=225 n=1404 n=712

Leeftijd

18 t/m 34 jaar 11.5 29 13 3135 t/m 64 jaar 60.5 58 58 5565 of ouder 28 13 29 14Vrouw 62 56 60 55

Nationaal (%) Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)

Opleiding

Lagere school of voorbereidend lager onderwijs 27 27 29MAVO, (M)ulo, MBO-kort, VMBO-t 20 19 43MBO, HAVO, VWO 24 27HBO, Universitair 29 27 28Soort ziekte

Chronische ziekte 20 18Behandelbare aandoening 29 36MUPS 1 2Kanker 4 3Overige 46 41MUPS= medically unexplained physical symptoms


123

ResultatenKenmerken van de respondentenDe kenmerken van de 513 en 1404 respondenten staan in tabel 1. De man-vrouwverhouding is 40-60%. Leeftijd en geslacht van de 712 non-respondenten en hetgemiddelde opleidingsniveau in Nederland staan ook in tabel 1 vermeld. Bij de res-pondenten zijn relatief meer ouderen. De verdeling van het opleidingsniveau van derespondenten komt overeen met de verdeling in Nederland. Van de oudere respon-denten (65+) is een groter deel lager opgeleid (belanglijst: 52%; ervaringlijst: 39%).

In beide vragenlijsten voor de vragen over assertiviteit, mastery, angst, depressie enzelfgerapporteerde gezondheid bleek in de factoranalyse een verdeling in twee facto-ren de beste variant, waarmee 48% (belang) en 51% (ervaringlijst) van de totale vari-antie is verklaard. Er werden twee factoren geroteerd (alle een eigenwaarde >1). Zoontstonden twee schalen over de persoonsfactoren in beide vragenlijsten, die wijStevig (Cronbach’s alpha belanglijst: 0.73 en ervaringlijst: 0.73) en Gestrest(Cronbach’s alpha belanglijst: 0.79 en ervaringlijst: 0.83) hebben genoemd (tabel 2).

Kiezen voor zorgaanbiederDe uitkomsten staan vermeld in tabel 3.

Rol van de huisartsVeel patiënten (81%) vinden het belangrijk dat de huisarts hen bij de verwijzing advi-seert naar welk ziekenhuis of welke specialist toe te gaan. Bij een kleiner aantal(67%) heeft de huisarts hierover ook daadwerkelijk een advies uitgebracht.Een kwart (25%) van de patiënten vindt het belangrijk dat de huisarts voor henbeslist naar welk ziekenhuis of welke specialist toe te gaan; voor een groter aantal(33%) heeft de huisarts dat inderdaad gedaan. Voor met spoed verwezen patiënten(13%) was dit significant vaker (p=0.001) dan voor de andere patiënten.Ouderen willen vaker dan jongeren dat de huisarts beslist (65-plussers versus de restp=0.001). Ook lager opgeleiden (27%) willen vaker dat de huisarts beslist (p<0.0005).In de praktijk is dit bij hen ook vaker gebeurd (p<0.0005). Patiënten die lager scorenop de schaal Stevig willen vaker dat de huisarts beslist. Dit verband is significant enlineair; ook bij de ervaringlijst (resp. p=0.003 en p=0.002). De schaal Gestrest laatgeen verschil zien. Er is ook geen verschil tussen mannen en vrouwen. De helft vande patiënten met MUPS wil dat de huisarts beslist en dat is in de praktijk ookgebeurd (p=0.11).Stehovol patiënten willen significant minder vaak dat de huisarts beslist (p=0.008) enin de praktijk is dat ook minder vaak gebeurd (p<0.0005) dan bij de andere patiën-ten.



Zelf kiezenPatiënten vinden het belangrijk om zelf te kunnen kiezen voor een ziekenhuis (70%)en in mindere mate voor een specialist (56%). In de praktijk heeft een kleiner aantalzelf gekozen voor een ziekenhuis (61%) en voor een specialist (30%).

Op de vraag wat een rol speelt als men wil kiezen voor een specialist of ziekenhuisgeeft 91% als reden de afstand tot het ziekenhuis, eigen ervaringen of die van familieen kennissen (driedimensionale kruistabel van de multiresponsevraag). Bij de men-

124

Hoofdstuk 8

Tabel 2 Schalen Gestrest en Stevig

Schalen meestal + altijd (%) Item-rest Cronbach’sbelang n=513 belang / correlatie alphaervaring n=1404 ervaring belang/ervaring belang/ervaringGestrest 0.79/ 0.83

Ik voel mij in het dagelijks leven nerveus, angstig of gespannen. 4/ 5 0.57/ 0.64Als ik ziek ben, voel ik mij nerveus, angstig of gespannen. 14/ 11 0.45/ 0.54Ik voel me hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven. 4/ 3 0.54/ 0.59Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? (laag %) 21/ 20 0.44/ 0.52Hoe zou u over het algemeen uw geestelijke /psychische gezondheid omschrijven? (laag %) 10/ 9 0.61/ 0.66Heeft u de afgelopen maand last gehad van sombere, depressieve gevoelens of gevoelens van hopeloosheid? 5/ 3 0.60/ 0.65Heeft u de afgelopen maand weinig interesse of plezier in dingen? 7/ 8 0.44/ 0.50Stevig 0.73/ 0.73

Ik kan in het dagelijks leven goed voor mezelf opkomen. 92/ 94 0.42/ 0.46Als ik ziek ben, kan ik goed voor mezelf opkomen. 82/ 89 0.49/ 0.46Als ik ziek ben, ben ik in staat mee te denken over verschillende behandelmogelijkheden. 67/ 72 0.51/ 0.51Ik ben in staat belangrijke dingen in mijn leven te veranderen. 64/ 72 0.48/ 0.49Als ik ziek ben, ben ik in staat invloed uit te oefenen op keuzes die worden gemaakt op medisch gebied. 50/ 60 0.54/ 0.55De percentages voor belang en ervaring staan vermeld in dezelfde kolomDe vragen hebben een vierpunt antwoordschaal, behalve de twee vragen over de zelfgerapporteerde (geestelijke) gezondheid (0-5)


sen die inderdaad zelf hebben gekozen (n=789) is het percentage voor deze opties97%.Patiënten van 75 jaar en ouder willen vaker kiezen voor een ziekenhuis dichtbij(p=0.025). In de praktijk hebben patiënten met kanker om die reden gekozen(p=0.04).Voor opleidingsniveau (p=0.53), chronisch zieken (p=0.06) en de schalen Stevig ofGestrest is geen significant verschil vast te stellen met betrekking tot de keuze vooreen ziekenhuis dichtbij.

Op de vraag wat een rol speelt bij het kiezen van een specialist of ziekenhuis zegteen klein aantal patiënten (14%) dat informatie via krant, internet of de verzekeraar(wachtlijstbemiddeling) een rol zou kunnen spelen (kruistabel van multiresponse-vraag). Bij patiënten van de ervaringlijst die zelf hebben gekozen (n=789) hebbendeze bronnen van informatie minder vaak een rol gespeeld (2.6%).Patiënten met een behandelbare aandoening (p=0.04) en Stehovol patiënten(p<0.0005) willen vaker van informatie uit krant en internet gebruik maken bij hetmaken van een keuze.

Veel patiënten (89%) vinden het belangrijk te kunnen veranderen van specialist wan-neer men dat wil. In de praktijk bleek 34% te willen veranderen. Men voelde zichvrij om dat te doen in 24% van de gevallen en in 10% niet.

125


Tabel 3 Kiezen

Belang n=513 Ervaring n=1404belangrijk + ja (%)allergrootste belang (%)

Zelf kiezen voor ziekenhuis 70 61Zelf kiezen voor specialist 56 30Advies van huisarts voor specialist of ziekenhuis 81 67Huisarts beslist voor specialist of ziekenhuis 25 33Wat speelt een rol bij maken keuze n=789specialist of ziekenhuis? het ziekenhuis is dichtbij 56 58

eigen ervaringen 63 52ervaringen van familie en kennissen 16 17

informatie in de krant of op internet 6 3het advies van de verzekeringsmaatschappij (wachtlijst bemiddeling) 10 2

Vrij om andere specialist te kiezen 89 24was niet vrij om te veranderen 10

nvt ik wilde niet veranderen 66


Informatie over ziekte en behandelingDe uitkomsten staan vermeld in tabel 4.

Hoeveelheid informatieVan alle patiënten wil 15% uitsluitend praktische informatie over hun ziekte, 46%wil naast praktische informatie ook achtergrondinformatie en 39% wil het naadjevan de kous weten.De 18-24 jarigen en de 65-plussers willen vaker uitsluitend praktische informatie(p=0.04 en p=0.003), net als mannen (p<0.0005) en lager opgeleide patiënten(p<0.0005), De score op de schaal Stevig neemt significant lineair toe met de hoeveelheidgewenste informatie (p=0.001). Naarmate men Steviger scoort, wil men meer infor-matie. Voor de schaal Gestrest is geen verschil te vinden.

Informatiebron ziekte en behandelingEen groot deel van de patiënten (88%) wil informatie krijgen via de huisarts en eenkleiner deel (59%) heeft dit daadwerkelijk van de huisarts gekregen. Van de specialistwillen minder patiënten (63%) informatie en een iets kleiner deel (56%) kreeg dit vande specialist.

Bijna een derde deel van de patiënten (29%) wil informatie krijgen via de apotheeken een tiende deel (11%) krijgt daadwerkelijk informatie via de apotheek. Van dechronisch zieken willen significant meer patiënten (36%) informatie via de apotheekdan men daadwerkelijk krijgt (21%; p=0.02).

Ongeveer een derde deel van de patiënten (31%) wil informatie over ziekten viainternet en eenzelfde aantal heeft dit ook gebruikt (30%). Oudere mensen willenminder van internet gebruik maken (eventueel met hulp van anderen) en doen ditook minder (p<0.0005). Dit geldt ook voor lager opgeleide patiënten (p<0.0005). Vande mensen die geen MAVO hebben, gebruikt rond 10% internet voor informatie; vande mensen met alleen lagere school 3%.Patiënten die uitsluitend praktische informatie willen over ziekten, gebruiken signi-ficant minder een folder als informatiebron (ervaring 15%, p=0.008) of internet (erva-ring 9%, p<0.0005) vergeleken met patiënten die meer informatie willen.

Informatie in het ziekenhuisVeel patiënten (85%) vinden het belangrijk inzage te krijgen in hun eigen medischegegevens. In de praktijk vraagt een groot deel er niet naar, of men voelt niet debehoefte (76%). Van de patiënten die hun eigen medische gegevens wilden inzien,kreeg een aantal (18%) inzage en bij een kleiner aantal (6%) lukte dat niet.

126

Hoofdstuk 8


Van de patiënten die met meer specialisten te maken hebben gehad vindt 100% hetbelangrijk dat specialisten elkaar goed informeren (n=177). Patiënten (n=430) hebbendat ervaren in 55% van de gevallen (28% min of meer, 17% niet).Het krijgen van tegenstrijdige informatie van verschillende specialisten vindenpatiënten een probleem (98%). Een vijfde (19%) van de respondenten die met meerde-re specialisten te maken heeft gehad, zegt wel tegenstrijdige informatie te hebbengekregen.

Vrijwel alle (97%) patiënten vinden het belangrijk voldoende informatie te krijgen bijontslag uit het ziekenhuis. Een redelijk aantal (16%) van de opgenomen patiënten

127


Tabel 4 Informatie over ziekte/ behandeling

Belang n=513 Ervaring n=1404belangrijk + ja (%)

allergrootste belang (%)Ik wil over mijn ziekte of behandeling …

uitsluitend praktische informatie 13 15praktische en achtergrondinformatie 47 46

echt alles weten (het naadje van de kous) 40 39Informatie krijgen via … apotheek 29 11

bijsluiters 23 14folders 31 24

huisarts 88 59internet (zelf of met hulp) 31 30

patiëntenvereniging 11 3specialist(en) 63 56

verpleegkundige 17 15Inzage eigen medische gegevens 85 18

niet gevraagd/geen behoefte 76Heeft u, nadat u door uw huisarts was verwezen, met meer specialisten te maken gehad? ja (177=) 36 (430=) 31Specialisten informeren elkaar goed n=177 n=430

100 55min of meer 28

Wil geen tegenstrijdige informatie krijgen/ n=177 n=430Wel tegenstrijdige informatie gekregen 98 19Voldoende informatie (mondeling of met folders) bij n=505ontslag uit ziekenhuis 97 84Contact met huisarts na ontslag uit het ziekenhuis.

geen contact/ niet nodig 2 40zelf contact leggen 23 30

huisarts legt contact 75 30


zegt onvoldoende informatie bij ontslag te hebben ontvangen. Patiënten met eenbehandelbare aandoening waren hier minder ontevreden over (12%, niet significantp=0.32).

Informatie bij thuiskomst na ziekenhuisopnameZeer weinig patiënten (2%) zeggen dat ze geen contact met de huisarts willen na ont-slag uit het ziekenhuis, maar achteraf vond een veel groter aantal (40%) dat nietnodig. Veel patiënten (75%) vinden dat de huisarts het contact moet leggen. Dat heeftde huisarts in slechts een derde van de gevallen gedaan (30%).

BeschouwingKiezen voor ziekenhuis of specialistZeer veel patiënten willen een advies van de huisarts en zelfs een kwart wil dat dehuisarts voor hen beslist. Dit laatste geldt vooral voor ouderen, lager opgeleiden enpatiënten die lager scoren op schaal Stevig.16 Dat de feitelijke ervaring laat zien datde huisarts uiteindelijk voor een hoger percentage patiënten (33%) beslist, kankomen doordat patiënten die met spoed worden verwezen niet de tijd of behoeftehebben om zelf te beslissen.Het merendeel van de patiënten wil zelf kiezen, maar dan wel voor een ziekenhuisdichtbij of op basis van eigen ervaringen en die van familie en vrienden. Dit geldtnog sterker voor ouderen. Patiënten met kanker hebben in de praktijk vooral eenziekenhuis dichtbij gekozen.Van de patiënten wil 14% gebruik maken van informatie uit krant en internet om tekiezen. Dit zijn vooral patiënten met een behandelbare aandoening en patiënten tus-sen de 25 en 65 jaar, die hoger zijn opgeleid en stevig in hun schoenen staan.

Informatie over ziekte en behandelingDe hoeveelheid informatie die patiënten willen krijgen, varieert aanzienlijk.17

Jongeren, ouderen en patiënten met een lagere opleiding willen vaker slechts prakti-sche informatie. Ook als men lager scoort op de schaal Stevig wil men vaker alleenpraktische informatie. Dit sluit aan bij de bevindingen in het kwalitatieve onderzoekdat sommige patiënten angstig werden van veel informatie. Dit is mogelijk vooral degroep die de huisarts als informatiebron wenst. Immers veel meer patiënten willeninformatie van de huisarts ontvangen dan gebeurt. De apotheek zou haar positie alsinformatiebron kunnen verbeteren. Dit geldt vooral voor chronisch zieken, die regel-matig in de apotheek komen voor herhaalreceptuur.Oudere patiënten (eventueel met hulp van anderen) en lager opgeleiden maken sig-nificant minder gebruik van internet als informatiebron. De hypothese dat het inter-net voor ouderen met de hulp van anderen even vaak wordt gebruikt, is onjuistgebleken.

128

Hoofdstuk 8


Ruim de helft van de patiënten beoordeelt de informatieoverdracht tussen specialis-ten onderling als onvoldoende. En 19% van de patiënten gaf aan tegenstrijdige infor-matie te hebben ontvangen. De samenwerking tussen specialisten onderling heeftmogelijk meer aandacht nodig.Patiënten willen meer informatie bij ontslag na opname uit het ziekenhuis.18 Ditlijkt vooral te gelden voor patiënten met een behandelbare aandoening.19,20 Dit laat-ste kon in dit onderzoek niet worden bevestigd.Patiënten vinden dat het contact met de huisarts na de terugverwijzing door de spe-cialist kan worden verbeterd, hoewel achteraf gezien veel patiënten contact nietnodig vonden. Het is daarom aan te raden dat de huisarts al bij de verwijzing afspra-ken maakt met de patiënt hoe het onderling contact vorm te geven na de terugver-wijzing.

Sterkte en zwakteEen sterk punt van deze studie is dat er vragen zijn afgenomen die betrekking heb-ben op wat patiënten willen én vragen over feitelijke ervaringen. Behalve de relatie-ve oververtegenwoordiging van ouderen en ondervertegenwoordiging van jongerenkomt onze onderzoekspopulatie overeen met de non-respondenten of deNederlandse bevolking. De vragenlijst is verspreid via de huisartspraktijken. Wijhebben niet de indruk dat dit heeft geleid tot bias, omdat patiënten de vragenlijstvaak gebruikten om zowel hun onvrede als hun tevredenheid over huisarts of specia-list te uiten.De hypothesen uit het kwalitatieve onderzoek zijn bevestigd behalve die over hetgebruik van internet door ouderen en het gebrek aan informatie bij ontslag uit hetziekenhuis door patiënten met een behandelbare aandoening.Alleen duidelijke diagnosen, door de patiënt ingevuld, zijn verwerkt. Daarom is degroep MUPS klein en de groep Overige groot. De schaal Gestrest discrimineert nietop voorkeuren of ervaringen. Verder onderzoek zal moet aantonen welk concept aandeze schaal ten grondslag ligt. De schaal Stevig discrimineert op verschillende gebie-den. Ook voor deze schaal is verder onderzoek nodig ter validatie.

Conclusie De hypothese uit ons kwalitatieve onderzoek dat de informatiebehoefte van patiën-ten over hun ziekte aanzienlijk varieert, wordt bevestigd. Het is voor zorgaanbiedersbelangrijk rekening te houden met deze verschillen in behoefte. Informatie moetdus op maat worden gegeven.

De hypothese dat de huisarts een belangrijke rol speelt als adviseur bij de verwijzingbleek juist. Het is dus belangrijk deze beroepsgroep goed te informeren over ken-merken van ziekenhuizen.21 Hierbij moet de huisarts onderscheid kunnen makentussen eigen opvattingen en objectieve informatie.22,23

129



Patiënten met een behandelbare aandoening willen vaker gebruik maken van infor-matie uit krant en internet om te kiezen. Dit sluit aan bij gebruikersonderzoek vanvergelijkingssites. Hieruit blijkt dat men vooral informatie vraagt die betrekkingheeft op electieve ingrepen zoals heup, knie, cataract en plastische operaties. Eendergelijke ingreep is een eenmalige interventie die geen specifieke nazorg vereist enlijkt dus op een product waarbij de consument kan kiezen op basis van informatieover prestaties. De zorg voor de meeste gezondheidsproblemen vertoont die gelijke-nis niet. Bovendien is het resultaat van de zorg zo belangrijk voor een individu dathet maken van een juiste keuze zwaar weegt. Dit maakt inzichtelijk waarom patiën-ten het moeilijk vinden hiervoor te kiezen.Slechts weinig mensen geven aan op basis van publieke informatie te willen kiezen.Het profiel van deze bewust kiezende patiënten is die van een volwassen patiënt diehoger opgeleid is, stevig in zijn schoenen staat en een behandelbare aandoeningheeft. Dit profiel lijkt overeen te komen met het profiel van beleidsmakers in dezorg (politici, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, onderzoekers). Het gevaar bestaatdat ontwikkelingen worden bevorderd waarbij men zich te veel richt op wat menzelf zou willen in de rol als patiënt.Met het verstrekken van prestatiegegevens van verschillende zorginstellingen lijktdus een beperkte groep patiënten over een beperkt aantal gezondheidsproblemen teworden bediend. Bij het ontwikkelen en presenteren van deze gegevens moet hier-mee rekening worden gehouden.

130

Hoofdstuk 8


Literatuur


JAMA 1997; 278:1608-1612.

2 Richards T. Patients’ priorities - Need to be assessed properly and taken into account. BMJ

1999; 318:277.

3 Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance

data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000; 283:1866-1874.

4 Schneider EC, Epstein AM. Use of public performance reports: a survey of patients under-

going cardiac surgery. JAMA 1998; 279:1638-1642.

5 Hibbard JH, Stockard J, Tusler M. Hospital performance reports: impact on quality, market

share, and reputation. Health Aff (Millwood ) 2005; 24:1150-1160.

6 Baker DW, Einstadter D, Thomas C, Husak S, Gordon NH, Cebul RD. The effect of publicly

reporting hospital performance on market share and risk-adjusted mortality at high-mor-

tality hospitals. Med Care 2003; 41:729-740.

7 Hibbard JH, Stockard J, Tusler M. It isn’t just about choice: the potential of a public per-

formance report to affect the public image of hospitals. Med Care Res Rev 2005; 62:358-371.

8 Berwick DM, James B, Coye MJ. Connections between quality measurement and improve-

ment. Med Care 2003; 41:I30-I38.

9 National Centre for Social Research. British Social Attitudes Survey, 2006. 2008.

Colchester, UK Data Archive. Internet Communication

10 Berendsen AJ, de Jong GM, Meyboom-de Jong B, Dekker JH, Schuling J. Continuity and

coordination of care: experiences and preferences of patients referred to medical special-

ists-a qualitative study. submitted.

11 Stubbe JH, Gelsema T, Delnoij DM. The Consumer Quality Index Hip Knee Questionnaire

measuring patients’ experiences with quality of care after a total hip or knee arthroplasty.


12 Stubbe JH, Brouwer W, Delnoij DM. Patients’ experiences with quality of hospital care: the

Consumer Quality Index Cataract Questionnaire. BMC Ophthalmol 2007; 7:14.

13 Dillman DA. Mail and telephone surveys: The total design method. New York: Wiley & Sons, 1978.




16 Schwartz LM, Woloshin S, Birkmeyer JD. How do elderly patients decide where to go for

major surgery? Telephone interview survey. BMJ 2005; 331:821.

17 Maibach EW, Weber D, Massett H, Hancock GR, Price S. Understanding consumers’ health

information preferences: development and validation of a brief screening instrument. J

Health Commun 2006; 11:717-736.

18 Sofaer S, Firminger K. Patient perceptions of the quality of health services. Annu Rev Publ

Health 2005; 26:513-559.

131



132

19 Suhonen R, Leino-Kilpi H. Adult surgical patients and the information provided to them by

nurses: a literature review. Patient Educ Couns 2006; 61:5-15.

20 Lithner M, Zilling T. Pre- and postoperative information needs. Patient Educ Couns 2000;

40:29-37.

21 Magee H, Davis LJ, Coulter A. Public views on healthcare performance indicators and

patient choice. J R Soc Med 2003; 96:338-342.

22 Silvia KA, Ozanne EM, Sepucha KR. Implementing breast cancer decision aids in communi-

ty sites: barriers and resources. Health Expect 2008; 11:46-53.

23 Entwistle V. Offering choices. Health Expect 2008; 11:1-2.

Hoofdstuk 8


9. Algemene beschouwing

133


In deze algemene beschouwing worden de resultaten van het onderzoek onderpatiënten en dokters naar de samenwerking tussen huisartsen en specialisten insamenhang bekeken en beschreven.

In dit proefschrift zijn kwalitatief en kwantitatief onderzoek gecombineerd. Kwalitatief onderzoek is geschikt om helderheid te scheppen in nauwelijks onder-zochte, complexe multi-dimensionele concepten.1-3 De selectiecriteria bij kwalitatiefonderzoek zijn daarom anders dan bij kwantitatief onderzoek; de groepen zijn klei-ner en zo divers mogelijk samengesteld.4,5 De nadruk op het begrijpen van menin-gen en ervaringen maakt kwalitatief onderzoek geschikt als methode om socialeprocessen te begrijpen en dus in deze studie om knelpunten in de samenwerking teonderzoeken.2,6

Bij kwalitatief onderzoek worden naast observationeel7 of documentonderzoek8 ver-schillende interviewtechnieken gebruikt. Bij een semigestructureerd interview wordteen aantal vragen geformuleerd, waarbij de geïnterviewde veel ruimte heeft vooreigen inbreng. Open interviews, ook wel ‘in depth’ interviews genoemd, laten degeïnterviewde nagenoeg helemaal vrij. De interviewer gaat mee met datgene wat degeïnterviewde naar voren brengt. Interviews kunnen individueel of in groepsverband(focusgroep bijeenkomsten) worden afgenomen. In focusgroepen bespreken meerde-re mensen bepaalde thema’s met elkaar. Dit kan veel informatie opleveren, omdatmen elkaar kan inspireren. Het gevaar van focusgroepen is dat niet iedereen even-veel aan het woord komt of dat deelnemers bepaalde zaken niet naar voren durvente brengen. Individuele interviews hebben dit nadeel niet. Ook wordt bij individueleinterviews de mening van de geïnterviewde niet gekleurd door de mening van ande-re geïnterviewden. Omdat bij de dokters de individuele motieven en weerstandenbelangrijk waren, hebben we hen individueel geïnterviewd. Bij de patiënten is geko-zen voor focusgroepen omdat een bredere groep, waarvan de leden elkaar kondeninspireren, wenselijk was.Kwalitatief onderzoek is inventariserend en explorerend. Het is inductief, oftewelhypothesevormend. In deze studie vormden de gegenereerde hypothesen zo eenbasis voor het kwantitatieve (deductieve, hypothesetoetsende) onderzoek. In kwanti-tatief onderzoek worden de ontwikkelde hypothesen getoetst op hun juistheid enmaakt men dus gebruik van steekproeven waarvan de samenstelling representatiefis voor de te onderzoeken groep.

In deze algemene beschouwing wordt eerst het kwalitatieve en vervolgens het kwan-titatieve onderzoek onder huisartsen en specialisten aan een nadere beschouwingonderworpen. Daarna wordt het kwalitatieve onderzoek onder patiënten besproken,gevolgd door het kwantitatieve onderzoek. De algemene beschouwing eindigt metconclusies en aanbevelingen voor onderwijs, onderzoek en de zorg.

134

Hoofdstuk 9


Het onderzoek omvat de volgende vragen.Wat zijn de motieven en weerstanden bij huisartsen en specialisten om al dan niet een nieuwesamenwerkingsvorm aan te gaan? Wat zijn de ervaringen en voorkeuren van huisartsen, specialisten en patiënten ten aanzien vande samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn?Zijn deze ervaringen van huisartsen, specialisten en patiënten valide te meten?Bij het kwantitatieve onderzoek onder de artsen en de patiënten zijn twee meetin-strumenten ontwikkeld:Doctors Opinions on Collaboration (DOC) vragenlijst voor huisartsen en specialisten;Consumer Quality index zorgketen (CQ-index zorgketen) voor patiënten.

Onderzoek huisartsen en specialistenKwalitatief onderzoekHet kwalitatieve onderzoek onder huisartsen en specialisten had een tweeledig doel.Het eerste doel was om de motieven en weerstanden bij huisartsen en specialisten inkaart te brengen om een nieuwe samenwerkingsvorm aan te gaan. Het tweede doelwas om de ervaringen en voorkeuren van hun huidige samenwerking te inventarise-ren. De bevindingen zijn schematisch weergegeven in tabel 1.

Motieven en weerstandenEen aantal motieven om nieuwe samenwerkingsvormen aan te gaan, bleek zowelvoor huisartsen als specialisten te gelden: het belang van de patiënt dienen, het ont-wikkelen van een persoonlijke band tussen huisarts en specialist, wederzijdse inspi-ratie opdoen en het vergroten van de medische kennis van de huisarts.9,10

Vermeerdering van kennis op een bepaald specialistisch gebied is voor huisartsengeen duurzaam motief. Als een bepaald niveau van kennis is bereikt, richten huisart-sen zich liever op een ander specialisme. Voor specialisten is kennisoverdracht weleen duurzaam motief. Zij willen de kennis van huisartsen graag actueel houden enhun enthousiasme voor het vak steeds blijven overdragen.Voor huisartsen geldt voorts als motief het opbouwen van wederzijds respect en sta-tus en het vergroten van het inzicht van de specialist in de werkwijze en expertisevan de huisarts.Voor de specialist is de verwijzing een belangrijk motief om samen te werken. Despecialist wil de toestroom van patiënten vergroten of verkleinen en een inhoudelijkgoede verwijzing bevorderen. Dit laatste is ook een reden om de huisarts te onder-wijzen.

De weerstanden tegen nieuwe samenwerkingsvormen die bij beide groepen naarvoren kwamen, zijn: gebrek aan tijd, geen motivatie, geen geld, geen steun van col-lega’s of geen steun van de andere partij. Ook hadden sommigen slechte ervaringenmet eerdere initiatieven (te veel discussie, een te veeleisende organisatie, een te

135

Algemene beschouwing


136

gecompliceerd project). Daarnaast vonden huisartsen dat er te snel sprake is vaneenrichtingverkeer (gedicteerd vanuit het ziekenhuis) en dat er soms projecten wer-den bedacht voor ziekten die in de huisartspraktijk te weinig voorkomen. Sommigespecialisten vonden afspraken en richtlijnen te beperkend.

Ervaringen en voorkeurenVooral huisartsen brachten nieuwe vormen van samenwerking naar voren. Een aan-tal voorstellen:• het opzetten van een gezamenlijk consult voor complexe, ernstig zieke patiënten

of voor patiënten met veel voorkomende problemen;• het opzetten van multidisciplinaire poliklinieken voor ernstig zieke patiënten;• gezamenlijke richtlijnen opstellen voor medicamenteuze therapie of voor chro-

nisch zieken; dit laatste in samenwerking met verpleegkundigen (praktijkonder-steuner in de huisartspraktijk en/of een gespecialiseerde verpleegkundige in hetziekenhuis).

Huisartsen en specialisten zeiden ook de conventionele samenwerking te willen ver-beteren. Men zou om het belang van de patiënt te dienen elkaar vaker moeten informeren.Huisartsen wensen informatie te krijgen bij ontslag uit het ziekenhuis, over ernstigeziekten en bij overlijden. Specialisten willen afspraken maken over de regie en infor-matie krijgen over tussentijdse behandelingen en overlijden. Er werden geen sugges-ties gedaan hoe dit vorm te geven. Zowel huisartsen als specialisten bleken ontevreden over de wederzijdse telefonischebereikbaarheid. Het verschil in dagindeling tussen huisartsen en specialisten kanhierbij een rol spelen.De specialisten beoordeelden de kwaliteit van de verwijsbrief van huisartsen als zeerwisselend. Specialisten willen over het algemeen een korte brief waarin een duidelij-ke vraag van de huisarts, het medicatiegebruik en de voorgeschiedenis van depatiënt zijn opgenomen. De vreselijke uitdraai van het dossier werd afgekeurd. Demeningen van huisartsen over hun verwijsbrief verschillen ook zeer. Sommige huis-artsen wensen geen energie te steken in een goede verwijsbrief omdat zij vanmening zijn dat de specialist hun vraag toch niet beantwoordt. Anderen vinden deverwijsbrief een belangrijke vorm van communicatie die veel zorg vereist.Huisartsen vinden dat het vaak te lang duurt voordat men de terugverwijsbrief vande specialist ontvangt. Zij willen ook graag een beknopte brief waarin zijn vermeld:de diagnose, de hulpdiagnostiek (lab en röntgen), wat er gebeurd is, wat met depatiënt besproken is en het vervolgbeleid. Het diagnostisch proces vindt men min-der interessant tenzij dit een leerpunt bevat (feedback). Specialisten hebben deindruk dat hun brieven niet altijd worden gelezen door de huisarts, omdat de advie-zen niet worden opgevolgd.Veel van de geïnterviewde huisartsen en specialisten zeiden voorstander te zijn vaneen gezamenlijk elektronisch dossier.

Hoofdstuk 9


137

Zowel huisartsen als specialisten zouden graag meer feedback ontvangen. Men ishuiverig om elkaar feedback te geven en doet dit hooguit impliciet via de brief.Feedback aan elkaar geven via de patiënt wordt als een kunstfout gezien.

Tabel 1 Resultaten kwalitatief onderzoek

Motieven om samen te werken huisartsen specialisten

Belang van de patiënt + +Persoonlijke band ontwikkelen + +Wederzijds respect opbouwen (status) + -Vergroting medische kennis huisarts + +Vergroting inzicht specialist in expertise huisarts + -Wederzijdse inspiratie + +Patiëntenstromen vergroten of verkleinen - +Weerstanden tegen nieuwe samenwerkingsvorm

Huidig niveau van samenwerken is uitstekend + -Andere prioriteiten (privé of werk), geen motivatie, geen tijd + +Slechte ervaring met nieuwe modellen

Slechte voorbereiding + -Veeleisende organisatie, te veel overleg en papierwerk + +Gekozen patiëntcategorie komt weinig voor + -Afspraken worden niet nagekomen + +Cynische houding specialist + +Collega’s niet bereid tot continuering - +Onvoldoende interesse bij huisartsen - +Eenrichtingverkeer + -Geen geld voor continuering + +Geen honorering voor de tijdsinvestering + +Gezamenlijke richtlijnen te dwingend - +Organisatie en communicatie huidige samenwerking

Elkaar vaker tussentijds berichten + +Onvrede over elkaars telefonische bereikbaarheid + +Kwaliteit verwijsbrief is wisselend + +Terugverwijsbrief komt te laat bij huisarts + -Huisarts volgt advies specialist niet op - +Wens meer feedback te ontvangen + +Huiverig om feedback te geven + +

Kwantitatief onderzoekOp basis van de bevindingen van het kwalitatieve onderzoek werd een vragenlijstopgesteld, die door 264 huisartsen en 232 specialisten is ingevuld. Uit deze vragen-lijst werd een instrument ontwikkeld dat de waardering van de samenwerking meet:de DOC (Doctors Opinions on Collaboration) vragenlijst. De afgenomen vragenlijst



138

bevat naast de 20 vragen van de DOC lijst ook vragen over de conventionele commu-nicatie (telefoon en brief).

Meetinstrument: DOC vragenlijstDe vragenlijst DOC bevat voor huisartsen en specialisten dezelfde vragen. Deze vra-genlijst meet de waardering van de samenwerking op het gebied van Organisatie,Communicatie, Vakinhoud, Beeldvorming en Elkaar Kennen. Zoals te lezen is inhoofdstuk vier, hebben deze schalen een goede interne consistentie en correleren zijonderling weinig. Na analyse blijkt dat de schalen Organisatie, Vakinhoud,Beeldvorming en Elkaar Kennen duidelijk verschillende scores hebben voor groepenmet verschillende kenmerken.Specialisten hebben een positiever beeld van de organisatie van de samenwerkingdan huisartsen (o.a. toegangstijd en wachtlijst).Zowel huisartsen als specialisten scoren zeer hoog op de schaal Communicatie enhebben hiervan dus een positief beeld (o.a. telefonisch contact en wens voor feed-back).Huisartsen scoren significant positiever op de schaal Vakinhoud dan specialisten. Eris een significant verschil in scores tussen wel en geen opleiders. Opleiders scorenpositiever op deze schaal (o.a. kwaliteit verwijzing en terugverwijzing verbeteren,van elkaar willen leren).Specialisten scoren significant posiiever op de schaal Beeldvorming dan huisartsen enhebben dus een zelfverzekerder beeld van zichzelf in de onderlinge relatie.Huisartsen scoren significant positiever dan specialisten op de schaal Elkaar Kennenen hechten dus een groter belang aan het elkaar kennen. Ook bleek dat specialistenwerkzaam in een academisch centrum niet alleen significant negatiever scoren danhuisartsen maar ook negatiever dan specialisten werkzaam in een perifeer ziekenhuis.

CommunicatieSpecialisten vinden dat huisartsen telefonisch slecht bereikbaar zijn, maar huisart-sen blijken daarover zelf een ander idee te hebben.Specialisten vinden de kwaliteit van de verwijsbrief van de huisarts laag.Slechts de helft van de huisartsen vindt dat de vraag in de verwijsbrief door de speci-alist wordt beantwoord. Specialisten schatten dit veel hoger in.De adviezen aan de huisarts in de terugverwijsbrief worden volgens de specialistenvaak niet opgevolgd. De huisartsen zijn het hiermee niet eens.Nog geen kwart van de huisartsen vindt dat de terugverwijsbrief van de specialist optijd komt. Specialisten hebben daarover zelf merkwaardig genoeg een ander idee.Hoewel beide partijen graag feedback van elkaar willen ontvangen, blijkt men dit inde praktijk weinig te geven. Driekwart van de huisartsen en specialisten zijn voorstander van een gezamenlijkelektronisch dossier.

Hoofdstuk 9


139

Huisartsen en specialisten willen dat specialisten een rol spelen in de bijscholingvan huisartsen. Specialisten willen graag bijscholing geven aan een huisarts die zichwil bekwamen in een deelgebied van de geneeskunde (taakdifferentiatie). Een kwartvan de huisartsen zou deze bijscholing willen ontvangen om zich te differentiëren.

ReflectiesMotievenEerder zijn zes factoren geformuleerd die van belang zijn bij samenwerking.11 Deeerste factor is doelinterdependentie. Met doelinterdependentie wordt bedoeld datsamenwerken de acceptatie van een gezamenlijk doel door een groep individuenveronderstelt. De doelen van de groepsleden kunnen op verschillende manierenafhankelijk zijn van elkaar. Wanneer één persoon zijn doel bereikt en de ander datniet zal doen, spreekt men van een negatieve relatie. Bij een positieve relatie zal hetbereiken van het doel van de één tot gevolg hebben dat een ander ook zijn doelbereikt. Een positieve relatie van de doelinterdependentie draagt bij aan een goedesamenwerking. Twee andere factoren die bijdragen aan een goede samenwerkingzijn een eerlijk beloningssysteem en ‘accountability’. Men wil een beloning naar pro-portie van de individuele bijdrage en deze individuele bijdrage moet voor de groepherkenbaar zijn. Men wil wel verantwoordelijk zijn voor zijn eigen gedrag, maarniet voor dat van een ander. De vierde factor is groepsidentiteit (cohesie). Het lid-maatschap van een groep kan zorgen voor een solide basis voor samenwerking.Bovendien is de sociale cohesie binnen een organisatie een voorwaarde voor debereidheid om in elkaar te investeren. Als vijfde factor wordt vertrouwen genoemd.Voor een goede samenwerking is het essentieel dat mensen vertrouwen hebben inde goodwill van anderen en de verwachting hebben dat de andere persoon wederke-rig samenwerkt. Tot slot wordt de wijze van communicatie genoemd als factor vanbelang voor de samenwerking. Vooral informele contacten hebben een positieveinvloed op samenwerken en hoe intensiever en frequenter de contacten zijn, des tebeter de samenwerking verloopt. Motieven van huisartsen en specialisten om een samenwerking aan te gaan, kunnenverschillen. Dit is geen probleem mits ze niet negatief zijn gerelateerd (doelinterde-pendentie). Motieven van huisartsen en specialisten moeten duidelijk zijn voor menaan een samenwerkingsproject begint. Als motieven van huisartsen en specialistenpositief zijn gerelateerd (doelinterdependentie), maar geen duurzaam karakter heb-ben, kan men beter kiezen voor een project met een korte looptijd ofwel randvoor-waarden realiseren die continuïteit garanderen (financiering, ondersteuning). In ditonderzoek kwam gebrek aan vertrouwen - cynisme en gebrek aan draagvlak- duide-lijk naar voren als een belemmerende factor voor samenwerking.Elk nieuw model voor zorg moet aansluiten bij de behoeften en motieven van huis-artsen en specialisten, die als autonome professionals goede zorg aan hun patiëntenleveren. Een duurzaam effect lijken initiatieven te hebben die zich richten op hetproces (kennismaking, contactmogelijkheden, feedback geven, respectvolle bejege-



140

ning, waardering beider expertise). Inhoudelijk gerichte initiatieven (patiëntcatego-rieën, bepaalde samenwerkingsvormen) lijken een goed, maar tijdelijk effect te heb-ben. Deze inhoudelijke initiatieven zijn vooral belangrijk als kapstok voor de eerstecategorie initiatieven.

DOC vragenlijstDat specialisten een gunstiger oordeel hebben op de schaal Organisatie van de DOCvragenlijst kan worden verklaard doordat veel vragen gaan over de toegang tot hetspecialistische traject. Het is begrijpelijk dat vooral huisartsen hierin verbeteringenwillen zien. Dat huisartsen hoger scoren op de schaal Vakinhoud bevestigt de bevindingen vanons kwalitatieve onderzoek. Specialisten hebben niet het idee dat ze veel kunnenleren van huisartsen. Huisartsen willen echter wel graag leren van specialisten.Het verschil in beeldvorming en status dat in het kwalitatieve onderzoek naar vorenkwam wordt bevestigd. Specialisten en huisartsen zien elkaar niet als gelijken.De wens om elkaar te leren kennen is groot, maar blijkt minder te gelden voor spe-cialisten werkzaam in een academisch centrum. In deze grotere organisaties is menvermoedelijk meer gericht op andere verwijzers (specialisten van perifere ziekenhui-zen). Bovendien vergen complexere organisaties meer aandacht.

CommunicatieDe Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) heeft samen met de Nederlandse PatiëntenConsumenten Federatie (NPCF) in opdracht van de minister een onderzoek uitge-voerd naar de telefonische bereikbaarheid van huisartsen.12 Deze bereikbaarheidlaat te wensen over. Dit onderzoek van de IGZ en NPCF was gericht op de bereik-baarheid voor patiënten. De bereikbaarheid van huisartsen laat volgens de specialis-ten in ons onderzoek ook te wensen over.Uit de Zorgbalans 2008 van het RIVM blijkt dat de coördinatie tussen zorgverlenersachterblijft.13 De Nederlandse huisarts zou actiever moeten zijn bij de coördinatievan de zorg. Ook blijkt uit deze Zorgbalans dat de helft van de terugverwijsbrievenvan de specialist pas na een maand in bezit van de huisarts is. De diagnose staat ervaak wel goed in, maar in de helft van de gevallen is het medicatie- en therapieplanvoor de huisarts niet duidelijk. Huisartsen beoordelen de termijn waarop zij de briefvan de specialist ontvangen ook als te lang.In Nederland is momenteel een ontwikkeling gaande waarbij gebruik wordtgemaakt van digitaal verwijzen (Zorgdomein). Daarbij wordt vooral aandacht besteedaan de structuur van de verwijsbrief en de toegang tot het juiste specialisme. Ditproject wordt gefinancierd door de ziekenhuizen. Uit ons kwalitatieve onderzoekbleek dat specialisten vooral energie willen steken in een goede verwijzing.Huisartsen hebben ook behoefte aan een goede terugverwijzing. Daar is echter wei-nig aandacht voor.

Hoofdstuk 9


In dit onderzoek zijn zowel huisartsen als specialisten onderzocht. Hieruit blijkt datde partij die verbeteringen zou moeten invoeren, vaak niet overtuigd is van de knel-punten. Dit is een grote belemmering voor verbeteringen. De genoemde knelpuntenin de huidige communicatie (telefoon, brief) zijn immers al lange tijd bekend.

Sterkte en zwakteHet kwalitatieve onderzoek onder specialisten is uitgevoerd in de provincieGroningen en het onderzoek onder huisartsen in heel Nederland. Alle deelnemershebben de interviews als positief ervaren. De huisartsen en specialisten hebben zichvrijelijk geuit zoals bleek uit de transcripten. De kracht van het kwalitatieve onder-zoek is de exploratieve opzet, waardoor de motieven duidelijk naar voren kwamen.Het is het eerste onderzoek in zijn soort.De bevindingen in het kwalitatieve onderzoek zijn in het kwantitatieve onderzoekgetoetst met uitzondering van de ervaren weerstanden en de mogelijke nieuwe vor-men van samenwerking. De geformuleerde hypothesen werden bevestigd en genuan-ceerd. Het kwantitatieve onderzoek betreft een landelijk onderzoek; regionale ver-schillen zijn zeker mogelijk. Omdat huisartsen en specialisten dezelfde, weliswaargespiegelde vragen kregen voorgelegd, kunnen de antwoorden van beide groepenmet elkaar worden vergeleken. Wel betreft deze studie gerapporteerd gedrag en dusgeen registratie of observatie.De respons van 47% (huisartsen) en 44% (specialisten) is aan de lage kant. Wat betreftleeftijd, geslacht, duur van praktijkuitoefening, soort praktijk en dienstverband,betreft het echter een representatieve groep van de huisartsen en specialisten inNederland.14,15

Onderzoek patiënten Kwalitatief onderzoekDe resultaten staan vermeld in figuur 1. In deze figuur is de continuïteit van de zorg-keten weegegeven. Voor dit onderzoek zijn de patiënten ingedeeld in drie verschil-lende soorten focusgroepen: patiënten met een chronische ziekte, patiënten met eenbehandelbare aandoening en patiënten met ‘medically unexplained physical symp-toms’- MUPS (in het Nederlands aangeduid met LOK- Lichamelijk OnverklaardeKlachten). Deze indeling is gemaakt omdat de ketenzorg voor deze typen patiëntenverschillend is. Patiënten brachten de behoefte om zelf te kiezen voor een zorgaanbieder (zieken-huis, specialist) niet spontaan naar voren. Bij navraag zei men zelf kiezen moeilijk tevinden of dat men zich daarvoor te ziek voelde. De meesten vinden dat de huisartseen belangrijke rol speelt bij de verwijzing en een aantal patiënten zei de beslissinggeheel aan de huisarts over te laten.

141



Een gangbare indeling van de continuïteit van zorg bestaat uit: continuïteit vaninformatie, management en van de relatie. De gevonden thema’s worden volgensdeze indeling besproken.

Continuïteit van informatiePatiënten willen begrijpelijke informatie, op maat, het liefst van hun huisarts engeen tegenstrijdige informatie. In de ziekenhuissetting krijgen patiënten nogal eenstegenstrijdige informatie (vooral chronische patiënten en patiënten met MUPS).Sommige patiënten zeiden angstig te worden van te veel informatie. De behoefteaan hoeveelheid informatie verschilt. Het blijkt dat chronische patiënten het opprijs stellen informatie over hun ziekte te krijgen via de apotheek.Patiënten willen meer en betere informatie over het ontslagmoment na ziekenhuis-opname en wat men kan verwachten na ontslag. Men mist nogal eens informatieover alarmsymptomen en over het weer hervatten van normale activiteiten.

Management continuïteitPatiënten zeiden veel waarde te hechten aan voortgang door het systeem (een goedeen vlotte verwijzing, snel worden gezien door de specialist). De brief van de specia-list zou eerder bij de huisarts moeten arriveren.

Continuïteit van de relatieVrijwel alle chronische patiënten geven de voorkeur aan controles in de huisart-

142

Hoofdstuk 9

Figuur 1 De zorgketen: voorkeuren van patiënten

Vlotte verwijzing

Huisarts houdt contact

Huisarts

Advies over verwijzing

Informatie op maat

Specialist

Tijdige behandeling

Geen tegenstrijdige

informatie

Voldoende informatie

bij ontslag

Snelle terugrapportage aan huisarts

Contact huisarts met patiënt om

vragen te bespreken

Patiënt

Impact en beleving

Sociale context

Informatie op maat

Bejegening van dokters

Patiënten serieus nemen

Rekening houden met

behoeften van patiënt.


spraktijk. Zij vinden empathie, informatievoorziening, voldoende tijd en continuïteitvan de zorg het belangrijkst bij de controle van hun ziekte.De geïnterviewde patiënten vinden het belangrijk dat huisartsen en specialisten henserieus nemen en rekening houden met hun behoeften en die van hun omgeving.Wat dit betreft oordeelt men positiever over de huisarts dan over de specialist.

Kwantitatief onderzoekOp basis van de bevindingen van het kwalitatieve onderzoek zijn twee vragenlijstenopgesteld volgens de systematiek van de Consumer Quality index (CQ-index). De eer-ste vragenlijst bevat vragen over zowel het belang dat patiënten hechten aan degeboden zorg als hun voorkeuren voor de zorg (belanglijst). De tweede vragenlijstbevat vragen over feitelijke ervaringen (ervaringlijst). Deze vragenlijsten werdendoor respectievelijk 513 en 1404 patiënten ingevuld. Uit de ervaringlijst werd eeninstrument ontwikkeld dat de waardering van de samenwerking meet: de ConsumerQuality Index zorgketen (CQ-index zorgketen) vragenlijst. Naast persoonskenmerken als leeftijd, geslacht en opleidingsniveau is ook gevraagdnaar psychologische kenmerken. De psychologische kenmerken van patiënten metbetrekking tot assertiviteit, mastery, angst en depressie vormden na analyse tweeschalen, die wij schaal Stevig en schaal Gestrest hebben genoemd. De schaal Stevigbevat vragen die betrekking hebben op assertiviteit en mastery. De schaal Gestrestbevat vragen die betrekking hebben op angst, depressie en zelfgerapporteerdegezondheid (gespiegeld).

Meetinstrument: CQ-index zorgketenDe vragenlijst Consumer Quality Index zorgketen (CQ-index zorgketen) bestaat uit22 vragen en meet de ervaringen met de zorgketen op het gebied van HuisartsBejegening, Huisarts Verwijzing, Specialist en Samenwerking. De verschillende scha-len hebben voldoende interne consistentie en correleren onderling weinig. De scha-len hebben duidelijk verschillende scores voor groepen met verschillende kenmer-ken.Ouderen, lager opgeleiden, patiënten die hoger scoren op zelfgerapporteerdegezondheid, patiënten die op korte termijn waren verwezen en patiënten die instaat waren belangrijke zaken te bespreken, scoren positiever op diverse schalen.Patiënten scoren positiever op Huisarts Bejegening dan op Specialist.

Kiezen voor zorgaanbiederBijna alle patiënten willen een advies van de huisarts voor een verwijzing en zelfseen kwart wil dat de huisarts voor hen beslist. Dit laatste geldt vooral voor ouderen,lager opgeleiden en patiënten die lager scoren op schaal Stevig. Dat in de praktijk dehuisarts voor een hoger percentage patiënten (33%) beslist, komt waarschijnlijkdoordat patiënten die met spoed worden verwezen, niet de tijd of de behoefte heb-ben om zelf te beslissen.

143



144

Driekwart van de patiënten wil zelf kiezen, maar dan wel voor een ziekenhuis dicht-bij of op basis van eigen ervaring en die van familie en vrienden. Dit geldt nog ster-ker voor ouderen. Patiënten met kanker hebben in de praktijk vooral een ziekenhuisdichtbij gekozen.Om te kiezen wil 14% gebruik maken van informatie uit krant of internet. Ditbetreft vooral patiënten met een behandelbare aandoening en patiënten tussen de25 en 65 jaar, die hoger zijn opgeleid en hoger scoren op de schaal Stevig.

Informatie over ziekte of behandeling Er is een duidelijk verschil in behoefte aan de hoeveelheid informatie. Jongeren,ouderen en patiënten met een lagere opleiding willen vaker dan de anderen slechtspraktische informatie. Ook als men lager scoort op de schaal Stevig wil men vakeralleen praktische informatie. De apotheek als informatiebron wordt vooral doorchronisch zieken genoemd.Oudere patiënten (eventueel met hulp van anderen) en lager opgeleiden maken sig-nificant minder gebruik van internet als informatiebron.Ruim de helft van de patiënten beoordeelt de informatieoverdracht tussen specialis-ten onderling als onvoldoende. Van de patiënten gaf een vijfde dan ook aan tegen-strijdige informatie te hebben ontvangen van verschillende specialisten. Patiënten willen meer informatie bij ontslag na opname uit het ziekenhuis.Patiënten willen vaker contact met de huisarts na de terugverwijzing door de specia-list dan in feite gebeurt, hoewel achteraf gezien veel patiënten contact niet nodigvonden.

ReflectiesZorgketen en zelf kiezenRecent is een artikel verschenen over de verschillende soorten ketenzorg: het dien-stenmodel voor chronisch zieken (patiënt is zelfstandige deelnemer), het kluwenmo-del voor de complexe patiënt en het transfermodel voor de patiënt met een behan-delbare aandoening.16 Dit ondersteunt onze indeling voor de drie verschillende groe-pen patiënten (chronische ziekte, behandelbare aandoening, MUPS). Er was geen ver-schil tussen de drie groepen patiënten over het belang van continuïteit. Elke groepvindt wel een ander soort continuïteit (informatie, management en relatie) belangrij-ker. In het kwantitatieve onderzoek zijn niet veel verschillen gevonden tussen dedrie patiëntengroepen.Wel willen patiënten met een behandelbare aandoening vaker gebruik maken vaninformatie uit krant of internet bij het maken van een keuze voor een zorgaanbie-der. Dit sluit aan bij gebruikersonderzoek van vergelijkingssites. Hieruit blijkt datmen vooral informatie vraagt die betrekking heeft op electieve ingrepen zoals heup,knie, cataract en cosmetische operaties. Een dergelijke ingreep is een eenmaligeinterventie die weinig specifieke nazorg vereist. Een electieve ingreep heeft dus ken-

Hoofdstuk 9


merken van een afgegrensd product waarbij de consument kan kiezen op basis vaninformatie over prestaties. De zorg voor de meeste gezondheidsproblemen vertoontdie gelijkenis niet. Zorgen is een proces en als een ziekte chronisch is, komt er aandat proces geen einde. In de alledaagse zorgpraktijk komt het er op aan om metieder individu steeds opnieuw klachten en problemen op een rij te zetten en na tegaan hoe de gezamenlijke zorg (van hulpverleners, medicijnen, apparatuur, omge-ving en de persoon zelf ) het best valt in te richten.17

Bovendien zou zelf kiezen een mooi ideaal zijn, maar alleen voor wie ertoe in staatis. Zieke mensen zijn dat maar al te vaak niet.18

Daarnaast worden we overladen met keuzes en niet alleen in de gezondheidszorg.Meer keuzes hebben, betekent meer mogelijkheden, maar ook meer twijfel. Steedskan men zich weer afvragen of er misschien nog betere mogelijkheden warengeweest. Een overvloed aan keuzemogelijkheden lijkt een groot goed, maar kan alslast worden ervaren.19 Kiezen kost dus veel tijd. Bij zelf kiezen, blijken weinig men-sen bijster goed in het maken van keuzes te zijn. Uit onderzoek bleek dat mensendie konden kiezen uit een breed aanbod van pensioenvoorzieningen gemiddeldslechtere keuzes maakten dan zij die een goed aanbod kregen maar de mogelijkheidkregen te weigeren.20 Gepleit wordt wel voor zachte sturing (soft paternalisme) vanmensen in een richting waarin ze beter af zijn terwijl ze keuzevrijheid houden.21,22

De massale overstap naar een nieuwe zorgverzekeraar bij de invoering van het nieu-we zorgstelsel is hier waarschijnlijk op gebaseerd. Veel patiënten kozen voor de col-lectieve verzekering die werkgevers aanboden. De geplande selectieve zorginkoopvan zorgverzekeraars is ook op dit principe gebaseerd. Hierbij kan men zich afvra-gen wat de consequenties zijn voor patiënten als ze niet ingaan op deze regeling.Wat gebeurt er als men niet in een door de zorgverzekeraar aangewezen ziekenhuiswil worden geopereerd? Is de verzekering dan nog op maat en betaalbaar? Hetgevaar is dat een vorm van paternalisme ontstaat dat niet soft is.Zelf kiezen bevordert de autonomie van de patiënt. Er zijn bewijzen dat het publiekmaken van kwaliteitsvergelijkingen de uiteindelijk geleverde kwaliteit van zorg ver-betert. Er zijn echter geen aanwijzingen dat patiënten, verwijzers of inkopers derge-lijke informatie gebruiken in hun keuzeprocessen.23

Slechts weinig mensen geven in dit onderzoek aan op basis van publieke informatiete willen kiezen. Het profiel van deze kleine bewust kiezende groep patiënten is datvan een volwassen patiënt die hoger opgeleid is, stevig in zijn schoenen staat en eenbehandelbare aandoening heeft. Dit profiel lijkt overeen te komen met het profielvan beleidsmakers in de zorg (politici, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, onderzoe-kers). Het gevaar bestaat dat ontwikkelingen worden bevorderd waarbij deze beleids-makers zich te veel richten op wat zij zelf zouden willen in de rol van patiënt.Het verstrekken van prestatiegegevens van verschillende zorginstellingen lijkt dusgeschikt voor een beperkte groep patiënten met een beperkt aantal gezondheidspro-blemen. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het ontwikkelen en presente-ren van deze gegevens.

145



146

Sterkte en zwakteDe hypotheses uit het kwalitatieve onderzoek zijn getoetst in het kwantitatieveonderzoek. Een sterk punt van deze studie is de keuze voor twee vragenlijsten. Deene vragenlijst (belanglijst) heeft betrekking op wat patiënten wensen en belangrijkvinden. De andere vragenlijst (ervaringlijst) betreft vragen over feitelijke ervaringen.De respons op de vragenlijst was goed: 69% voor de belanglijsten (n=513) en 65%voor de ervaringlijsten (n= 1404). Behalve de relatieve oververtegenwoordiging vanouderen en ondervertegenwoordiging van jongeren komt onze onderzoekspopulatieovereen met de non-respondenten en de Nederlandse bevolking. De vragenlijst isverspreid via de huisartspraktijken. Wij hebben niet de indruk dat dit heeft geleidtot bias, omdat patiënten de vragenlijst ook gebruikten om zowel hun onvrede alshun tevredenheid over huisarts of specialist te uiten. De onvrede die sterk naar voren kwam in het kwalitatieve onderzoek bij ontslag naopname in het ziekenhuis bleek waar voor 16% van de patiënten. De terugverwijzingdoor de specialist bleek voor veel patiënten niet goed te beoordelen. De hypothesedat het internet voor ouderen met de hulp van anderen even vaak wordt gebruikt, isonjuist gebleken. De overige hypothesen geformuleerd in het kwalitatieve onder-zoek werden bevestigd. Het belang van een vlotte voortgang door het systeem leekondergeschikt aan de andere bevindingen. De verschillen tussen patiënten met ver-schillende aandoeningen bleken gering. De studie laat zien dat ervaringen vanpatiënten die kunnen worden getoetst, beperkt zijn tot vragen die betrekking heb-ben op de bejegening van artsen en hun vermogen de patiënt te informeren en tebetrekken bij het te voeren beleid.

ConclusiesDe in dit onderzoek ontwikkelde vragenlijsten DOC (Doctors Opinions onCollaboration) en CQ-index zorgketen (Consumer Quality Index zorgketen) kunnenbelangrijke instrumenten zijn om beleidsmakers en professionals gerichte feedbackte geven. Zo wordt de mogelijkheid geboden verbeteringen te bewerkstelligen. Dezeverbeteringen kunnen de samenwerking faciliteren, het werkplezier van de professi-onals vergroten en vooral een betere zorg voor de patiënt opleveren. Als nieuwesamenwerkingsvormen worden gestart tussen huisartsen en specialisten moet reke-ning worden gehouden met de behoeften en belangen die deze professionals heb-ben. Ook dient men rekening te houden met de redenen waarom zij niet willen ver-anderen.

Als de resultaten van de dokters en patiënten met elkaar worden vergeleken, valt opdat er alleen overeenkomsten zijn tussen huisartsen en patiënten. De belangen vanhuisartsen en patiënten liggen vooral op het gebied van continuïteit van zorg. Zijwillen beiden goede informatie na ontslag uit het ziekenhuis en bruikbare terugrap-portage van de specialist die op tijd arriveert en concrete informatie bevat. Patiëntenhebben ook belang bij een vlotte verwijzing.

Hoofdstuk 9


147

Het belang van specialisten lijkt vooral te liggen op het gebied van de verwijzing:zowel het aantal verwijzingen als de kwaliteit van de verwijzing is belangrijk (volu-me en kwaliteit).

Een verwijzing heeft impact op het functioneren van patiënten. Veel patiënten zeg-gen dat het belangrijk is over voldoende assertiviteit te beschikken. Ook de omge-ving van patiënt heeft vaak informatie en steun nodig.

Patiënten willen informatie op maat over hun ziekte en geen tegenstrijdige informa-tie. Zorgverleners moeten rekening houden met een groot verschil in behoefte aande hoeveelheid informatie tussen patiënten. Als men minder stevig in zijn schoenenstaat, wil men vaker alleen praktische informatie. Dit sluit aan bij de bevindingen inhet kwalitatieve onderzoek dat sommige patiënten angstig werden van veel informa-tie. Dit is mogelijk vooral de groep die de huisarts als informatiebron wenst. Immersveel meer patiënten willen informatie van de huisarts ontvangen dan in feitegebeurt. De apotheek zou haar positie als informatiebron kunnen verbeteren. Ditgeldt vooral voor chronisch zieken, die immers regelmatig in de apotheek komenvoor herhaalreceptuur.

Over het algemeen willen patiënten niet kiezen voor een zorgaanbieder op basis vankeuze- ondersteunende informatie. Zij willen advies van hun huisarts. Als men zelfwil kiezen, kiest men voor een ziekenhuis dichtbij of op basis van eigen ervaring. Integenstelling tot wat huidige beleidsmakers vermoeden, staat het zelf kiezen binnende gezondheidszorg niet hoog op de agenda van patiënten.

Aanbevelingen voor onderwijsHuisartsen zien graag dat specialisten beter zicht krijgen op de manier van werkenvan huisartsen. Specialisten hebben daar niet veel behoefte aan. Daarom is het aante bevelen tijdens de opleiding tot medisch specialist en huisarts aandacht te beste-den aan deze uitwisseling om later voordeel te hebben van deze socialisatie.Assistenten in opleiding tot medisch specialist en huisarts zouden met elkaar eenaantal dagdelen kunnen meelopen aan de hand van gerichte opdrachten. Medischspecialisten in opleiding zouden zo inzicht kunnen krijgen in de veelzijdigheid, hetbelang van contextuele informatie en de a priori kans van ziekten in de huisarts-praktijk.

Naast compagnoncursussen (medische contactdagen) voor specialisten van een heelziekenhuis met regionale huisartsen zouden ook per vakgebied gezamenlijke cursus-sen kunnen plaatsvinden. Vooraf kunnen huisartsen en specialisten met elkaar eendagdeel meelopen (kijken in elkaars keuken) waarbij leerdoelen worden bepaald.Tijdens (rondom) deze cursus kan men afspraken maken voor de zorg (telefonische



bereikbaarheid en briefwisseling), voor onderzoek, onderwijs en het geven van feed-back (training).

Het Gezamenlijk Consult (Maastrichtse carrouselmodel) is een goede vorm vansamenwerken.24-26 De huisarts ontvangt onderwijs en de specialist leert van de huis-arts over diens manier van werken. Na een jaar wordt van specialisme gewisseldzodat het leereffect voor de huisarts maximaal blijft. Daarnaast is het een goedemanier om elkaar te leren kennen. Dit Gezamenlijk Consult zou in meer regio’smoeten worden gestart.

Een kwart van de huisartsen zegt te voelen voor taakdifferentiatie naast hun genera-listisch werk. Dat is gezien het aantal in Nederland werkzame huisartsen een grootaantal. Dit onderstreept het belang van de kaderopleidingen van het NederlandsHuisartsen Genootschap (NHG). De toegankelijkheid van deze kaderopleidingen zougemakkelijk moeten zijn en het onderwerp vraaggericht. Tot op heden zijn de kader-opleidingen vooral aanbodgericht. Het is belangrijk op deze wens te anticiperen inde huisartsopleiding door aios de gelegenheid te geven zich te differentiëren.

Patiënten komen in het huidige onderwijs regelmatig aan het woord. Zij vertellendan echter meestal over hun symptomen en ziekte. Bij de presentatie van het ver-haal van de patiënt zou meer aandacht kunnen zijn voor het zorgproces en hoepatiënten dit hebben ervaren. Niet alleen het verhaal van patiënten, maar ook hetverhaal van hun naasten is van belang.

Aanbevelingen voor onderzoekDe voorkeuren voor verschillende nieuwe samenwerkingsvormen onder dokters zijnnog niet kwantitatief onderzocht evenmin als de weerstanden tegen deze nieuwevormen.

Een verrassend hoog aantal huisartsen en specialisten is voorstander van een geza-menlijk elektronisch dossier. Bij dit onderzoek is geen onderscheid gemaakt tussende verschillende mogelijkheden van een gezamenlijk medisch dossier (inzage, moge-lijkheid voor aantekeningen, gezamenlijk journaal). Dit zou met nieuw onderzoekgespecificeerd moeten worden.

De validering van de ontwikkelde meetinstrumenten (DOC vragenlijst en CQ-indexzorgketen) moet worden gecompleteerd met gegevens over de test-hertest betrouw-baarheid, responsiviteit en bepaalde aspecten van de construct validiteit.Om met de CQ-index zorgketen te kunnen vergelijken tussen verschillende regio’s(ziekenhuizen) is ook een multivariate analyse nodig.

De psychologische kenmerken van patiënten met betrekking tot assertiviteit, maste-

148

Hoofdstuk 9


149

ry, angst en depressie vormen de schalen schaal Stevig (assertiviteit en mastery) enGestrest (angst, depressie en zelfgerapporteerde gezondheid). De schaal Stevig discri-mineert op verschillende gebieden. Ter validatie is voor deze schaal verder onder-zoek nodig. De schaal Gestrest discrimineert niet op voorkeuren of ervaringen.Verder onderzoek zal moeten aantonen welk concept aan deze schaal ten grondslagligt.

Veel patiënten ervaren de informatieoverdracht tussen specialisten onderling alsonvoldoende. Een vijfde deel van de patiënten die met meerdere specialisten in aan-raking is geweest, heeft tegenstrijdige informatie gekregen. De samenwerking tus-sen specialisten onderling en hun arts-assistenten heeft mogelijk extra aandachtnodig. Dit vereist nader onderzoek.

Aanbevelingen voor de zorgVoordat men een nieuw samenwerkingsproject gaat starten, is het aan te bevelen devolgende vragen te beantwoorden:• wat is het voordeel voor de patiënt?• wat is het voordeel voor de dokter?• welke motieven bestaan er?• zijn deze motieven duurzaam of niet?Daarnaast zullen de volgende tips de slaagkans vergroten:• creëer draagvlak;• begin met één patiëntcategorie;• werk met korte lijnen;• zorg voor weinig papierwerk en voldoende ondersteuning;• zorg voor balans tussen honorering en tijd.

De koepelorganisaties (NHG en Orde van Medisch Specialisten) zouden richtlijnenmoeten opstellen voor zowel de digitale verwijsafspraken als voor de verwijsbrief ende terugverwijsbrief. Op deze landelijke voorstellen zijn regionale aanpassingenmogelijk. Bij perifeer opgestelde afspraken, zonder een landelijke voorzet, is de huis-arts vaak niet toegerust de beroepsgroep te vertegenwoordigen.10 In een dergelijkformat zou een prominente plaats moeten worden ingeruimd voor de vraag van dehuisarts in de verwijsbrief en voor het antwoord op deze vraag en eventuele advie-zen aan de huisarts in de terugverwijsbrief.Huisartsen en specialisten zouden met elkaar in overleg moeten gaan hoe men feed-back kan uitwisselen. Een mogelijkheid is om in de brieven een aparte ruimte tecreëren voor het geven van feedback.

De bestaande Landelijke Transmurale Afspraken (LTA’s) ontwikkeld door het NHG ende beroepsverenigingen van medisch specialisten zijn weinig bekend, weinig con-creet, worden nauwelijks toegepast en ook niet verder ontwikkeld. In zijn afscheids-



rede propageerde Thomas om de huidige NHG-standaarden uit te breiden met vig-netten waarin evidence-based evaluaties staan van behandelingen in de tweedelijn.27

Wil de huisarts een goede gids zijn voor de patiënt dan kan hier nog meer aan wor-den toegevoegd. Ook de terugverwijzing en het te volgen beleid na specialistischebehandeling zou in dezelfde standaard een plaats moeten krijgen. De NHG-standaar-den zijn in tegenstelling tot de LTA’s immers bekend, vertrouwd en toegankelijk.

Het contact met de huisarts na de terugverwijzing door de specialist kan worden ver-beterd, hoewel achteraf gezien veel patiënten contact niet nodig vonden. Het is daar-om aan te raden dat huisarts en patiënt al bij de verwijzing afspraken maken hoe zijhet onderling contact zullen vormgeven na de terugverwijzing.

De telefonische bereikbaarheid van de huisarts moet verbeteren en de terugverwijs-brief van de specialist moet eerder bij de huisarts arriveren. Telefooncentrales vanziekenhuizen moeten beschikken over de nummers van de overleglijn in de praktijken de mobiele telefoon van huisartsen. De bedoeling is niet dat deze centrales denummers aan derden doorgeven maar wel dat zij collega’s kunnen doorverbinden.Specialisten moeten hierover worden geïnformeerd.De telefonische bereikbaarheid van de huisarts en de termijn waarop de huisarts debrief van de specialist ontvangt, zouden aangemerkt kunnen worden als prestatie-indicatoren.

De hypothese uit het kwalitatieve onderzoek dat de informatiebehoefte van patiën-ten over hun ziekte sterk varieert, wordt bevestigd. Het is voor zorgaanbiedersbelangrijk rekening te houden met deze verschillen in behoefte. Bij het ontwikkelenvan foldermateriaal is het ook belangrijk hiermee rekening te houden. Men zouinformatie getrapt kunnen aanbieden. Het eerste deel bestaat uit uitsluitend prakti-sche informatie en het tweede deel uit achtergrondinformatie. Er zijn veel folders over ziekten en de voorbereiding op een onderzoek terwijl fol-dermateriaal over mogelijke problemen na ontslag uit het ziekenhuis ontbreekt. Hetontwikkelen van dit foldermateriaal is dan ook aan te raden.

De patiënten die contact hebben met patiëntenverenigingen, zijn hierover zeertevreden. Patiënten die nooit contact met patiëntenverenigingen hadden, bleken volvooroordelen. Patiëntenverenigingen zouden meer aandacht kunnen besteden aande rol die zij voor patiënten kunnen spelen.

De hypothese uit het kwalitatieve onderzoek dat de huisarts een belangrijke rolspeelt als adviseur bij de verwijzing bleek juist. Het is belangrijk deze beroepsgroepgoed te informeren over prestaties van ziekenhuizen. Hierbij moet de huisartsonderscheid kunnen maken tussen eigen opvattingen en objectieve informatie.

150

Hoofdstuk 9


151

Literatuur

1 Marshall MN. Sampling for qualitative research. Fam Pract 1996; 13:522-525.


Saf Health Care 2002; 11:148-152.

3 Kuper A, Reeves S, Levinson W. Qualitative research - An introduction to reading and

appraising qualitative research. BMJ 2008; 337:404-407.

4 Lingard L, Albert M, Levinson W. Qualitative research - Grounded theory, mixed methods,

and action research. BMJ 2008; 337:459-461.

5 Kuper A, Lingard L, Levinson W. Qualitative research - Critically appraising qualitative

research. BMJ 2008; 337:687-689.

6 Reeves S, Albert M, Kuper A, Hodges BD. Qualitative research - Why use theories in qualita-

tive research? BMJ 2008; 337:631-634.

7 Reeves S, Kuper A, Hodges BD. Qualitative research - Qualitative research methodologies:

ethnography. BMJ 2008; 337:512-514.

8 Hodges BD, Kuper A, Reeves S. Qualitative research - Discourse analysis. BMJ 2008; 337:570-

572.







11 Chen CC, Xiao-Ping C, Meindl JR. How Can Cooperation Be Fostered? The Cultural Effects of

Individualism-Collectivism. The Academy of Management Review 1998; 23:285-304.

12 Telefonische bereikbaarheid huisartsen moet beter. Medisch Contact 2008; 63:1488.

13 Zorgbalans. RIVM . 2008. Ref Type: Internet Communication





16 Donkers ECCM, Bras A, Dingenen van ECM. Ketens met karakter. Medisch Contact 2008;

63:822-824.

17 Mol A. De logica van het zorgen. Actieve patiënten en de grenzen van het kiezen. Amsterdam: Van

Gennep, 2006.

18 Trappenburg M. Genoeg is genoeg. Over gezondheidszorg en democratie. Amsterdam: Amsterdam

University Press, 2008.

19 Schwartz B. De paradox van keuzes. Hoe teveel een probleem kan zijn. Houten: Het Spectrum,

2004.

20 Thaler RH, Benartzi S. Save More Tomorrow (TM): Using behavioral economics to increase

employee saving. Journal of Political Economy 2004; 112:S164-S187.



21 Norheim OF. Soft paternalism and the ethics of shared electronic patient records - It’s ethi-

cally sound for patients to opt out. BMJ 2006; 333:2-3.

22 Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992;

267:2221-2226.

23 Groenewoud AS, Kreuger L, Huijsman R. Keuzevrijheid, Keuzemogelijkheden en Keuze-ondersteu-

ning in de Gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw, 2006.

24 Schulpen GJ, Vierhout WP, van der Heijde DM, Landewe RB, Winkens RA, van der Linden S.

Joint consultation of general practitioner and rheumatologist: does it matter? Ann Rheum Dis

2003; 62:159-161.

25 Vierhout WPM, Knottnerus JA, Vanooij A, Crebolder HFJM, Pop P, Wesselinghmegens AMK,

Beusmans GHMI. Effectiveness of Joint Consultation Sessions of General-Practitioners and

Orthopedic Surgeons for Locomotor-System Disorders. Lancet 1995; 346:990-994.

26 Vlek JFM, Vierhout WPM, Knottnerus JA, Schmitz JJF, Winter J, Wesselingh-Megens AMK,

Crebolder HFJM. A randomised controlled trial of joint consultations with general practitio-

ners and cardiologists in primary care. Br J Gen Pract 2003; 53:108-112.

27 Thomas S. Wetenschap in de huisartsenpraktijk, een nieuwe toepassing. Huisarts Wet 2008;

51:378-380.

152

Hoofdstuk 9


10. Samenvatting

153


154

1. InleidingProjectenDrie transmurale projecten zijn onder de loep genomen om te kunnen nagaan waar-om sommige projecten wél en andere níet succesvol waren. Het doel was om hier-van te leren voor nieuwe toekomstige initiatieven. Twee geslaagde projecten en eenniet geslaagd project werden geanalyseerd aan de hand van drie soorten rubrieken:structuur, sociaal en persoonlijk. Factoren uit alle drie rubrieken bleken van wezen-lijk belang. De sociale en persoonlijke rubrieken zijn vooral van belang wat betreftautonome professionals (artsen). Over deze laatste groep is weinig bekend. Ook hetpatiëntenperspectief bleek onderbelicht.

2. Motieven en voorkeuren van huisartsen voor nieuwesamenwerkingsvormen met specialisten: een kwalitatiefonderzoek InleidingDe samenwerking tussen huisartsen en specialisten heeft in de afgelopen tien jaarveel aandacht gekregen in transmurale samenwerkingsprojecten. Helaas is een grootdeel van deze projecten voortijdig gesneuveld. Dit roept de vraag op wat huisartsenmotiveert om een samenwerking met specialisten aan te gaan en deze door te zettenin nieuwe zorgmodellen. In deze studie worden de volgende vragen behandeld.Wat motiveert huisartsen om nieuwe vormen van samenwerking met specialisten opte zetten en te handhaven?Hoe willen huisartsen een nieuwe samenwerking vorm geven?MethodeGekozen is voor een kwalitatieve onderzoeksopzet met semigestructureerde inter-views die tussen 2003 en 2005 onder 21 huisartsen zijn gehouden. Bij het samenstel-len van de steekproef is gestreefd naar een spreiding van leeftijd, geslacht, praktijk-vorm en praktijklocatie. De interviews zijn audio opgenomen, compleet getranscri-beerd en vervolgens geanalyseerd door twee onafhankelijk werkende onderzoekers.De gevonden motieven en voorkeuren zijn in categorieën onderverdeeld.ResultatenAls belangrijkste motieven kwamen het ontwikkelen van een persoonlijke relatie enhet opbouwen van wederzijds respect naar voren. Naast deze factoren vinden veelhuisartsen het belangrijk dat de specialist inzicht krijgt in huisartsgeneeskunde enwat voor vaardigheden men in deze discipline nodig heeft. Ook zijn huisartsengemotiveerd hun medische kennis te vergroten ten behoeve van de patiënt. De huis-artsen noemden diverse vormen waarin een nieuw samenwerkingsverband zou kun-nen worden gegoten.ConclusieHet ontwikkelen van een persoonlijke relatie met de specialist lijkt een van debelangrijkste motieven van huisartsen voor het uitbreiden van de samenwerking.

Hoofdstuk 10


155

Zodra deze relatie is gevormd, lijkt een informeel netwerk met incidenteel contactvoldoende. Hoewel huisartsen graag hun kennis vergroten, verleggen ze hun aandacht naar eenander specialisme als eenmaal een bepaald kennisniveau is bereikt.De voorkeuren voor nieuwe samenwerkingsmodellen zijn divers. Een mogelijke ver-klaring hiervoor kan zijn dat professionals het vermeerderen van kennis belangrij-ker vinden dan de manier waarop dat wordt bereikt. Een nieuw samenwerkingsmo-del lijkt een goede manier om kennis te vergroten. Zodra echter deze kennis isbereikt, is het model waarschijnlijk niet meer van nut, terwijl de professionele rela-tie blijft bestaan.

3. Samenwerken met huisartsen: voorkeuren van medischspecialisten. Een kwalitatief onderzoekInleidingDe vraagstelling van dit onderzoek luidt: Wat motiveert specialisten om nieuwe vor-men van samenwerking met huisartsen te initiëren en te continueren?MethodeGekozen is voor een kwalitatieve onderzoeksopzet met semigestructureerde inter-views onder achttien medisch specialisten in de provincie Groningen. Bij het samen-stellen van de steekproef is gestreefd naar een spreiding van leeftijd, geslacht, speci-alisme en type ziekenhuis waarin men werkt. De interviews zijn audio opgenomen,compleet getranscribeerd en vervolgens geanalyseerd door drie onafhankelijk wer-kende onderzoekers. De gevonden motieven zijn in categorieën onderverdeeld. ResultatenOnderwijs geven aan de huisarts (verbetering kwaliteit van de verwijzing) en de toe-stroom van patiënten vergroten of verkleinen (aantal verwijzingen) kwamen alssterkste motieven naar voren. Bovendien willen specialisten huisartsen leren ken-nen. Vrijwel alle specialisten hebben het idee dat zij van huisartsen weinig of nietshebben te leren. De belangrijkste bezwaren die specialisten naar voren brachtenwaren: gebrek aan tijd, gebrek aan steun van collega’s en geen financiële compensa-tie. Veel specialisten vinden richtlijnen te dwingend. Bovendien worden veel projec-ten als complex en tijdrovend ervaren. ConclusieSpecialisten willen vooral samenwerken omdat de huisarts de patiëntenstromenbepaalt. Wat betreft professionele expertise beschouwen specialisten huisartsen nietals gelijkwaardig. Immers, zij kunnen huisartsen wat leren, terwijl ze niet het ideehebben dat huisartsen aan hen wat kunnen leren. Specialisten vinden het belangrijkhuisartsen te leren kennen. Initiatieven die hieraan bijdragen, moeten worden gesti-muleerd. Wel lijkt, als men elkaar eenmaal kent, een informeel netwerk voldoende.Als een nieuwe samenwerkingsvorm wordt gestart, moet de baten-lasten verhoudingworden verbeterd, want de bezwaren die specialisten zien, lijken de motieven teoverschaduwen.

Samenvatting


4. DOC vragenlijst - een instrument om de waardering vanhuisartsen en specialisten over hun onderlingesamenwerking te metenInleidingHet doel van dit onderzoek is om de validiteit te bepalen van een vragenlijst (DOC –Doctors Opinions on Collaboration) die meet hoe huisartsen en specialisten hunonderlinge samenwerking waarderen.MethodeDe validiteit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onderhuisartsen en medische specialisten. De vragenlijst is voorgelegd aan 550 huisartsenen 533 specialisten, een aselecte steekproef uit het Geneeskundig AdresboekNederland. Specialisten met wie huisartsen niet of nauwelijks samenwerken, zoalsnucleaire geneeskundigen en anesthesiologen, zijn niet uitgenodigd. De lijst werdteruggestuurd door 259 huisartsen (47%) en 232 specialisten (44%). Validering omvat-te factoranalyse, bepalen van de interne consistentie en het discriminerend vermo-gen.ResultatenNa factoren itemanalyse omvat de vragenlijst 20 items verdeeld over vijf schalen(Organisatie, Communicatie, Vakinhoud, Beeldvorming, Elkaar Kennen). DeCronbach’s alpha coëfficiënten variëren van 0.64 tot 0.83, voldoende om groepenrespondenten met elkaar te kunnen vergelijken. De correlatiecoëfficiënten (Pearson)tussen de schalen zijn alle < 0.4. Behalve de schaal Communicatie hebben alle scha-len duidelijk verschillende scores voor groepen met verschillende kenmerken.ConclusieMet de DOC (Doctors Opinions on Collaboration) vragenlijst kunnen bepaalde aspec-ten van de samenwerking tussen huisartsen en specialisten worden gemeten. Met deresultaten kan men professionals en beleidsmakers gerichte feedback geven. Dezefeedback biedt de mogelijkheid verbeteringen in de samenwerking te realiseren.

5. Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hunonderlinge communicatie? – een vragenlijstonderzoekInleidingGoede communicatie tussen huisarts en specialist is van groot belang om de patiëntop het juiste moment de juiste zorg te geven. Deze communicatie bestaat voorname-lijk uit telefonische contacten, briefwisseling met informatie over patiënten, recen-telijk ook via e-mail en uit gezamenlijk gevolgde bijscholing. Veel onderzoek is totdusverre gericht op inhoudelijke aspecten van de communicatie. Wij wilden in onsonderzoek ook nadrukkelijk de communicatieprocessen betrekken. Daarom kwa-men wij tot de volgende vraagstelling: Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge communicatie via tele-foon, brief en onderwijs?

156

Hoofdstuk 10


MethodeEen cross-sectionele studie onder huisartsen en medische specialisten werd uitge-voerd. Een vragenlijst is voorgelegd aan 550 huisartsen en 533 specialisten, een ase-lecte steekproef uit het Geneeskundig Adresboek Nederland. De lijst werd terugge-stuurd door 259 huisartsen (47%) en 232 specialisten (44%).ResultatenSpecialisten vinden huisartsen telefonisch slecht bereikbaar, maar huisartsen heb-ben daar zelf een ander idee over. Specialisten schatten de kwaliteit van de verwijs-brief van de huisarts laag in. De helft van de huisartsen vindt dat de vraag in de ver-wijsbrief wordt beantwoord. Specialisten schatten dit veel hoger in. De adviezen inde terugverwijsbrief worden volgens de specialisten vaak niet opgevolgd door dehuisarts. De huisartsen zijn het hier niet mee eens. Minder dan een kwart van dehuisartsen vindt dat de terugverwijsbrieven op tijd komen. Specialisten hebben zelfdaar een ander idee over.Beide partijen willen graag feedback van elkaar ontvangen. In de praktijk wordt ditechter weinig gegeven.ConclusieHuisartsen en specialisten hebben over dezelfde onderwerpen met betrekking tothun onderlinge communicatie duidelijk verschillende ideeën. Dit staat verbeterin-gen in de weg. De telefonische bereikbaarheid van de huisarts en de termijn waaropde huisarts de brief van de specialist ontvangt, zouden aangemerkt kunnen wordenals prestatie-indicatoren. Huisartsen en specialisten zouden met elkaar in overlegmoeten gaan hoe het format van de verwijsbrief en de terugverwijsbrief vorm tegeven en hoe men onderlinge feedback kan uitwisselen.

6. Continuïteit en coördinatie van de zorg: ervaringen envoorkeuren van patiënten die zijn verwezen naar despecialist – een kwalitatief onderzoekInleidingHet doel van deze studie is (a) de ervaringen en voorkeuren van patiënten met dezorgketen te inventariseren, (b) teonderzoeken welke informatie men wenst en (c) tebepalen of keuzeondersteunende informatie het voor de patiënt eenvoudiger maaktte kiezen tussen verschillende zorgaanbieders.MethodeIn een kwalitatieve onderzoeksopzet interviewden wij 71 verwezen patiënten metverschillende aandoeningen in focusgroepen in Noord- en West-Nederland. De inter-views zijn audio opgenomen, compleet getranscribeerd en vervolgens geanalyseerddoor drie onafhankelijk werkende onderzoekers.ResultatenPatiënten vinden het belangrijk dat zij vlot worden geholpen, voldoende informatiekrijgen, het liefst op maat en dat zij serieus worden genomen. Men vindt dat de

157

Samenvatting


informatie bij ontslag uit het ziekenhuis moet worden verbeterd en de huisartsmoet sneller bericht krijgen van de specialist. Het zelf kiezen binnen de gezond-heidszorg kwam nooit spontaan aan de orde.Conclusie Onze bevindingen sluiten aan bij het internationale concept van continuïteit(Informational, Management, and Relational continuity). Men ervaart vooral gebrekaan continuïteit van de tweede- naar de eerstelijn. Het interval tot de huisarts deterugrapportage van de specialist ontvangt, zou een geschikte kwaliteitsindicatorkunnen zijn. Men heeft behoefte aan informatie, bijvoorbeeld folders, over mogelij-ke problemen na ontslag uit het ziekenhuis. De behoefte aan informatie is heel wis-selend. Daarom zou men dit meer ‘tailor-made’ moeten aanbieden door bijvoorbeeldeen praktijkverpleegkundige.In tegenstelling tot wat huidige beleidsmakers vermoeden, staat het zelf kiezen bin-nen de gezondheidszorg niet hoog op de agenda van patiënten.

7. Ervaringen van patiënten verwezen naar de specialist:Consumer Quality Index ZorgketenInleidingSteeds vaker hebben patiënten met meerdere zorgverleners tegelijk te maken.Samenwerking tussen de betrokken disciplines is noodzakelijk om tot een goedekwaliteit van hulpverlening te komen. Dit geldt ook voor de continuïteit van zorgtussen eerste- en tweedelijn waarbij het begrip zorgketen wordt gebruikt. Het doelvan dit onderzoek is het ontwikkelen van een valide instrument dat meet hoepatiënten de samenwerking tussen huisarts en specialist ervaren.MethodeEen vragenlijst is opgesteld volgens de methode van de Consumer Quality Index. Devaliditeit van de vragenlijst werd nagegaan in een cross-sectionele studie onder eenaselecte steekproef patiënten die waren verwezen naar een specialist (kinderarts enpsychiater werden geëxcludeerd). De patiënten behoren bij huisartspraktijken diedeelnemen aan de universitaire registratienetwerken van Groningen en Leiden. Derespons was 65% (1404 patiënten). Validatie omvatte een factoranalyse, bepalen vande interne consistentie en het discriminerend vermogen.ResultatenNa factoren itemanalyse omvat de vragenlijst 22 items verdeeld over vier schalen(Huisarts Bejegening, Huisarts Verwijzing, Specialist, Samenwerking). Cronbach’salpha coëfficiënten variëren van 0.51 to 0.93, voldoende om groepen respondentenmet elkaar te kunnen vergelijken. De Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de scha-len zijn < 0.4, behalve tussen de schalen Huisarts Bejegening en Huisarts Verwijzing.Alle schalen hebben duidelijk verschillende scores voor groepen met verschillendekenmerken.

158

Hoofdstuk 10


ConclusieDe Consumer Quality Index (CQ-index) zorgketen is een instrument dat kan wordengebruikt om bepaalde aspecten van de samenwerking tussen huisartsen en specialis-ten te meten vanuit het perspectief van de patiënt.De lijst kan worden gebruikt om professionals en beleidsmakers gerichte feedbackte geven. Deze feedback biedt mogelijkheden om verbeteringen in de samenwerkingte realiseren en kwaliteitsbevorderende projecten te evalueren.

8. De kiezende patiënt en de behoefte aan informatie bij deverwijzing naar de specialist: een vragenlijstonderzoekInleidingIn toenemende mate worden de prestaties van ziekenhuizen openbaar gemaakt,zodat patiënten kunnen kiezen waar ze naar toe willen. Het doel van deze studie isom vast te stellen (a) welke voorkeuren en ervaringen patiënten hebben betreffendede overgang tussen eerste- en tweedelijnszorg en (b) wat de keuze- en informatiebe-hoefte van patiënten is en hoe deze behoeften worden beïnvloed door persoon- enmorbiditeitkenmerken.MethodeHet onderzoek is uitgevoerd in een cross-sectionele studie. Twee soorten vragenlijs-ten zijn gebruikt. De eerste vragenlijst betreft het belang dat patiënten hechten aande geboden zorg (belanglijst). De tweede vragenlijst heeft betrekking op de ervarin-gen van patiënten (ervaringlijst). Deze twee soorten vragenlijsten zijn gestuurd naartwee aselecte steekproeven van patiënten die waren verwezen naar een specialist.De patiënten behoren bij huisartspraktijken die deelnemen aan de universitaire regi-stratienetwerken van afdelingen Huisartsgeneeskunde Groningen en Leiden. Debelanglijst werd ingevuld door 513 patiënten (69%). De ervaringlijst werd ingevulddoor 1404 patiënten (65%).ResultatenVeel patiënten willen een advies van de huisarts naar welk ziekenhuis of welke spe-cialist ze zullen gaan bij een verwijzing. Een kwart van de patiënten wil dat de huis-arts voor hen beslist. Patiënten met een behandelbare aandoening en patiënten tus-sen de 25 en 65 jaar die hoger zijn opgeleid en stevig in hun schoenen staan, willenvaker van informatie uit krant of internet gebruik maken om te kiezen.Er is een duidelijk verschil in behoefte aan de hoeveelheid informatie over de ziekteen behandelmogelijkheden. Jongeren, ouderen en patiënten met een lagere oplei-ding willen vaker slechts praktische informatie. Dit geldt ook voor patiënten dieminder stevig in hun schoenen staan.ConclusieZorgaanbieders dienen rekening te houden met de verschillen in behoefte aan infor-matie over ziekte en behandeling bij patiënten. Informatie moet dus op maat wor-den gegeven.

159

Samenvatting


Met het verstrekken van prestatiegegevens van verschillende zorginstellingen lijktin de behoefte van slechts een beperkte groep patiënten met een beperkt aantalgezondheidsproblemen te worden voorzien. Hiermee moet rekening worden gehou-den bij het ontwikkelen en presenteren van deze gegevens.

160

Hoofdstuk 10


11. Summary

161


1. IntroductionProjectsThree transmural projects are examined closely to ascertain why some projects weresuccessful and why others were not, in order to learn from the findings for futureinitiatives. Two successful and one unsuccessful project were analyzed with regardto three types of categories: structural, social and personal. Factors from all threecategories were shown to be essential for success or failure. The social and personalfactors are especially important to autonomous professionals (doctors). Not much isknown about this these personal factors. Patient perspective didn’t get much atten-tion either.

2. Motives and preferences of general practitioners for newcollaboration models with medical specialists: a qualitativestudyBackgroundCollaboration between general practitioners (GPs) and specialists has been the focusof many collaborative care projects during the past decade. Unfortunately, quite anumber of these projects failed. This raises the question of what motivates GPs toinitiate and continue participating with medical specialists in new collaborative caremodels. The following two questions are addressed in this study. What motivates GPs to initiate and sustain new models for collaborating with med-ical specialists?What kind of new collaboration models do GPs suggest?MethodsA qualitative study design was used. Starting in 2003 and finishing in 2005, we con-ducted semi-structured interviews with a purposive sample of 21 Dutch GPs. Thesampling criteria were age, gender, type of practice, and practice site. The interviewswere recorded, fully transcribed, and analysed by two researchers working independ-ently. The resulting motivational factors and preferences were grouped into cate-gories. ResultsDeveloping personal relationships and gaining mutual respect appeared to dominatewhen the motivational factors were considered. Besides developing personal rela-tionships with specialists, the GPs were also interested in familiarizing specialistswith the competencies attached to the profession of family medicine. Additionally,they were eager to increase their medical knowledge to the benefit of their patients.The GPs stated a variety of preferences with respect to the design of new models ofcollaboration.ConclusionsDeveloping personal relationships with specialists appeared to be one of the domi-

162

Hoofdstuk 11


163

nant motives for increased collaboration. Once the relationships have been formed,an informal network with occasional professional contact seemed sufficient.Although GPs are interested in increasing their knowledge, once they have reached acertain level of expertise, they shift their focus to another specialty.The preferences for new collaboration models are diverse. A possible explanation forthe differences in the preferences is that professionals are more knowledge driventhan organisation driven as the acquiring of new knowledge is considered moreimportant than the route by which this is achieved. A new collaboration modelseems a way to acquire knowledge. Once this is achieved the importance of a modelpossibly diminishes, whereas the professional relationships last.

3. Collaboration with general practitioners: preferences ofmedical specialists. A qualitative study.BackgroundThe following question is addressed in this study. What motivates medical specialiststo initiate and sustain new models for collaborating with GPs?MethodsSemi-structured interviews were conducted with eighteen medical specialists in theprovince of Groningen, in the North of The Netherlands. The sampling criteria wereage, gender, type of hospital in which they were practicing, and specialty. The inter-views were recorded, fully transcribed, and analysed by three researchers workingindependently. The resulting motivational factors were grouped into categories. ResultsTeaching GPs and regulating patient flow (referrals) appeared to dominate when themotivational factors were considered. In addition, specialists want to develop rela-tionships with the GPs on a more personal level. Most specialists believe that thereis not much they can learn from GPs. Lack of time, no financial compensation, andno support from colleagues were considered to be the main concerns to establishingcollaborative care practices. Additionally, projects were often experienced as toocomplex and time consuming whereas guidelines were experienced as too restric-tive.ConclusionsSpecialists are particularly interested in collaborating because the GP is the gate-keeper for access to secondary health care resources. Specialists feel that they areable to teach the GPs something, but they do not feel that they have anything tolearn from the GPs. With respect to professional expertise, therefore, specialists donot consider GPs as equals. Once personal relationships with the GPs have beenestablished, an informal network with incidental professional contact seems to besufficient to satisfy the collaborative needs of the specialist.The concerns seem to outweigh any positive motivational forces to developing newmodels of collaborative practice.

Summary


4. DOC questionnaire – an instrument for measuring howGPs and medical specialists rate the quality of mutual col-laborationBackgroundThe objective of this study is to assess the validity of a questionnaire (DOC – DoctorsOpinions on Collaboration) aimed at assessing how general practitioners (GPs) andspecialists rate the quality of mutual collaboration.MethodsA questionnaire was developed and validated in a cross-sectional study among a ran-dom sample of 550 GPs and 533 medical specialists selected from the NetherlandsMedical Address Book. Specialists who hardly ever have contact with a GP, likenuclear physicians and anaesthesiologists, were not invited to participate. Primarydata were collected in the Netherlands during the period March-September 2006.The response rate was 47% GPs (n=259) and 44% specialists (n=232). Validation includ-ed factor analysis, ascertain internal consistency, and the discriminative ability.ResultsExploratory factor analysis indicated that the questionnaire consisted of 20 itemsmeasuring five domains of the collaboration (i.e. Organization, Communication,Professional Expertise, Image, and Knowing Each Other). Cronbach’s alpha coeffi-cients ranged from 0.64 to 0.83 indicating sufficient internal consistency to makecomparison of groups of respondents possible. The correlation coefficients (Pearson)between the domains are all < 0.4. All but one domain (Communication) clearly pro-duce distinguishing scores for groups of different characteristics.ConclusionsThe DOC questionnaire is a useful instrument to assess different aspects of the col-laboration among GPs and specialists. It can be used to give feedback to both med-ical professionals and policy makers. Such feedback creates an opportunity imple-menting specific improvements in the collaboration.

5. How do GPs and specialists assess their mutualcommunication? A surveyBackgroundQuality communication between GPs and specialists is important, if we wantpatients to receive the right type of care at the right moment. Most of this commu-nication takes place through telephone contact, letters concerning information onpatients, more recently email too, and joint postgraduate training. As much researchhas been aimed at the content of communication between GPs and specialists, wewished to address procedural aspects of this communication. We addressed the following research question. How do GPs and specialists assess their mutual communication through telephone,letters and education?

164

Hoofdstuk 11


MethodsA cross-sectional study was conducted among a random sample of 550 GPs and 533specialists selected from the Netherlands Medical Address Book. The response ratewas 47% GPs (n=259) and 44% specialists (n=232).ResultsSpecialists qualify the GPs’ telephone accessibility as poor; while GPs themselves dis-agree. Specialists think poorly of the GPs’ referral letter. Merely half of GPs feelstheir questions are addressed appropriately by the specialist, whereas specialiststhink this number is considerably higher. According to specialists, the GP often doesnot follow the advice given by them. GPs rate their compliance much higher. Lessthan a quart of GPs feel the specialist’s letter arrives on time. Specialists have a dif-ferent perception of this.Both parties wish to receive feedback from one and other, practice shows they do sovery little.ConclusionsGPs and specialists disagree on several aspects of their communication. This impedesimprovements. Both, GP’s accessibility by phone and time span of specialist’s report,could be earmarked as performance indicators. GPs and specialists should discussamong them how best to compose a format for the referral letter and the referralback and how to go about exchanging mutual feedback.

6. Continuity and coordination of care: experiences andpreferences of patients referred to medical specialists - aqualitative studyBackground The purpose of this study is to (a) record experiences and preferences of patientsacross the interface between primary and secondary care, (b) study informationalresources desired by patients and (c) determine whether given information shouldmake it easier for the patient to choose between different options for care.MethodsWe conducted a qualitative study using semi-structured focus group interviewsamong 71 patients referred for various indications in the north and west of TheNetherlands. The interviews were recorded, fully transcribed, and analysed by threeresearchers working independently.ResultsPatients find it important that they do not have to wait, that they are taken serious-ly, and receive adequate and individually relevant information. A lack of continuityfrom secondary to primary care was experienced. The patient’s desire for free choiceof type of care did not spontaneously arise in any of the focus groups.Conclusion Our findings support the validity of the concept of continuity (Informational,

165

Summary


166

Management, and Relational continuity). Hospital discharge information as well ascommunication between the specialist and the general practitioner (GP) needs to beimproved. The interval between discharge from specialist care and the report of thespecialist to the GP might be a suitable performance indicator in healthcare. Patientswant to receive information, tailored to their own situation, about potential prob-lems after discharge. The need for information, however, is quite variable. Patientsdo not feel strongly about self-chosen healthcare, contrary to what administratorspresently believe.

7. Assessment of patient’s experiences across the interfacebetween primary and secondary care: Consumer QualityIndex Continuum of CareBackgroundIncreasingly often, patients are treated by several care providers simultaneously. Inorder to provide quality care, collaboration between parties involved is essential.This goes especially for the interface between primary and secondary care. Theobjective of this study was to develop and to validate an instrument that measureshow patients experience the collaboration between general practitioners (GPs) andspecialists.MethodsA questionnaire was developed using the method of the Consumer Quality Index.The validation of the questionnaire was assessed in a cross-sectional study among arandom sample of patients referred to medical specialists (excluding the paediatri-cian and psychiatrist). The patients were enlisted in University affiliated generalpractices in the Northern and Western part of the Netherlands. The response ratewas 65% (1404 patients). Validation included factor analysis, ascertain internal consis-tency, and the discriminative ability.ResultsExploratory factor analysis indicated that the final questionnaire consists of 22 itemsmeasuring four domains (i.e. –GP approach; -GP referral; -Specialist; -Collaboration).Cronbach’s Alpha coefficients ranged from 0.51 to 0.93 indicating sufficient internalconsistency to make comparison of groups of respondents possible. The Pearson cor-relation coefficients between the domains are <0.4, except between the domains ‘GPapproach’ and ‘GP referral’. All domains clearly produce distinguishing scores forgroups of different characteristics.ConclusionsThe Consumer Quality Index (CQ-Index) Continuum of Care can be a useful instru-ment to assess certain aspects of the collaboration between GPs and specialists frompatients’ perspective. It can be used to give feedback to both medical professionalsand policy makers. Such feedback creates an opportunity for evaluating qualityimprovement projects.

Hoofdstuk 11


8. Patient’s choice and need for information across theinterface between primary and secondary care: a surveyBackgroundHospitals in the Netherlands have recently made certain performance data public,and allowed patients to choose the location of their care. The objective of this studyis to assess (a) patient preferences and experiences concerning the transitionbetween primary and secondary health care, (b) patients’ needs for choice and infor-mation and how are these influenced by personal and morbidity factors. MethodsA cross-sectional study was conducted. Two different types of questionnaires wereused. The first questionnaire, importance, concerns the importance that patientsattach to the care provided. The second questionnaire, experience, concerns theactual experiences of the patient with the care provided. These two questionnaireswere sent to two random samples of patients who had been referred to a medicalspecialist. For the selection of patients, we used the databases of the registration net-works of the Departments of General Practice of the Universities of Groningen andLeiden. The importance questionnaire was returned by 513 patients (69%). The expe-rience questionnaire was returned by 1404 patients (65%).ResultsMany patients prefer the GP advising them regarding which hospital or specialistthey should be referred to: a quarter of the patients preferred that the GP decidedfor them. Patients with a treatable condition and patients aged between 25 and 65,highly educated and with a high score on the Stable scale, more often wish to useinformation from internet or newspapers to make a decision.The amount of information that is needed on illness or treatment differs by illnessgroups and patient characteristics. Young people, older people and lower educatedpeople, and those scoring low on the Stable scale very often need only practicalinformation.ConclusionCare providers should take differences into account concerning patients’ need forinformation on their illness, and be sure to provide personalized information. Inspite of making performance data of different health care institutions public, only alimited number of patients want to use this information on a limited number ofhealth problems. In developing and presenting these data, this should be taken intoaccount.

167

Summary


168

Hoofdstuk 11


12. Dankwoord

169


170

Het is natuurlijk een gemeenplaats maar één die zeker waar is: promoveren doe jeniet alleen. Dat zoveel mensen zich zo zouden inzetten had ik van te voren nooitkunnen bedenken. Ik wil dan ook iedereen van harte bedanken die heeft meege-werkt aan de totstandkoming van dit proefschrift. Graag wil ik een aantal mensenapart vermelden.

Als eerste wil ik Jan Schuling, mijn copromotor noemen. Als maatje ben je altijdbereid geweest te reflecteren, te sparren en te steunen. Ik had me geen betere bege-leider kunnen wensen.Betty Meyboom-de Jong, mijn promotor, hoewel iets meer op afstand, ook jou wil ikbedanken voor je grote steun, voor al je goede en snelle reacties op mijn manuscrip-ten en natuurlijk ook voor het feit dat je mij met raad en daad terzijde stond.Jan en Betty, jullie vormen samen een ideale combinatie voor een promovendus. Hetis jammer dat niet veel mensen daar nog van kunnen profiteren.

Wim Benneker, de tweede onderzoeker van het doktersonderzoek, wil ik graagbedanken voor alle momenten die we samen hebben doorgebracht. We hebben hardgewerkt, lief en leed gedeeld en heel veel gelachen. Onze liefde voor de Nederlandsetaal hebben we gemeenschappelijk. Dat is een groot voordeel bij de uitvoering vankwalitatief onderzoek. En dat is ook de reden dat je hebt geholpen bij het opstellenvan alle vragenlijsten. Ik ben blij dat jij mijn paranimf bent.

Majella de Jong, de tweede onderzoeker van het patiëntenonderzoek, jou wil ik ookbedanken voor je bijdrage aan het onderzoek. Jij hebt mij als gepromoveerde psy-choloog veel geleerd, wat niet alleen het patiëntenonderzoek ten goede kwam.

Voor het kritisch meedenken en de moeite die ze zich daarbij hebben getroost, wilik graag bedanken Joris Slaets en Siggy Lindenberg, die deelnamen aan de brain-stormgroep en de medeauteurs van de zeven artikelen waaronder Niek Klazinga,Janny Dekker, Theo Voorn en Geoffrey Mitchell. Natuurlijk wil ik ook de leden vande beoordelingscommissie bedanken: Richard Grol, Jacobijn Gussekloo en JorisSlaets. Klaas Groenier en Henk Bosveld wil ik graag bedanken voor hun lessen in sta-tistiek en Anita Verhoeven voor haar steun bij het zoeken naar literatuur.

De (huis)artsen, voormalig medisch studenten, Jorrit Wijnstra, Nienke Rijkers-Koorn,Joris van Mastrigt, Jeroen Krijnsen, Trudy Zijlstra en Annegriet Kuiken hebbenenthousiast meegewerkt aan mijn onderzoek: bedankt!

Onderzoek kan niet zonder respondenten. Ik wil dus graag alle huisartsen, medischspecialisten en patiënten bedanken die hun medewerking hebben verleend aan deinterviews en het vragenlijstonderzoek.

Hoofdstuk 12


Lidy Kingma-Balkema wil ik bedanken voor haar enorme inzet bij alle administratie-ve werkzaamheden en nog veel meer, Renze Hasper en Ineke Brink voor hun hulpbij het maken van tabellen, powerpointpresentaties en posters.Met vereende krachten zijn alle vragenlijsten verstuurd door de medewerkers vanhet secretariaat in Groningen en Leiden. Het waren grote aantallen: bedankt!

Graag wil ik Willem Jan van der Veen, Margot de Waal, Rob Ong en andere mede-werkers van de registratienetwerken Groningen en Leiden bedanken.Vanzelfsprekend gaat mijn dank ook uit naar alle huisartsen en hun assistenten diebereid waren hun patiënten uit te nodigen. Graag wil ik ook bedanken Lex van Tuyll en Edwin Klok, medewerkers van depatiëntenvereniging Zorgbelang in Groningen die hebben geholpen met de organisa-tie van de focusgroep bijeenkomsten en optraden als observator en Peer van Haarendie optrad als moderator.

Voor hun hulp bij de vragenlijsten wil ik graag bedanken: de sleutelfiguren van deverschillende organisaties die vragenlijsten hebben beoordeeld, Heleen Bolk,Liesbeth Wieberdink, Jacqueline Biermann-Wynia en Peter Polko.

Het hoofd van de Huisartsopleiding, eerst Jan Schuling en later Frank Baarveld, wilik bedanken voor de gelegenheid die zij mij boden om een deel van mijn aanstellingte gebruiken voor mijn onderzoek en Klaas van der Meer, hoofd van deDisciplinegroep voor zijn steun.

Klazien Visser en Frans Slager wil ik graag bedanken voor hun hulp bij de stellingenen de correcties van mijn taalgebruik.

Dorien, collega en treinvriendin, ik wil je bedanken voor de vriendschap, steun engezellige treinreizen. Ik vind het geweldig dat je ceremoniemeester wilt zijn.Mijn moeder wil ik bedanken voor de fijne jeugd die ze mij en mijn zus heeft gege-ven. Als werkende moeder heb je mij laten voelen dat werken en moederen goedsamen kunnen gaan. Daarom kon ik op mijn beurt een werkende moeder zijn zon-der schuldgevoel. Ik draag dit proefschrift met liefde aan je op.En tot slot mijn thuisfront: Jan, je hebt me liefdevol gesteund, de afgelopen jarensteeds meer. Samen met Jan voel ik een grote verbondenheid met onze kinderenSteven, Sanne en Fieke. Daar kan ik intens van genieten. Als vertegenwoordiger vanmijn thuisfront is Steven mijn paranimf. Het is toch geweldig als de reactie van jekinderen op je promotie is: ‘go, mammie, go!’

171

Dankwoord


172


Graduate School for Health Research SHARE

This thesis is published within the Graduate School for Health Research SHARE (embeddedin the University Medical Center Groningen / University of Groningen). More information regarding the institute and its research can be obtained from our internet-site: www.rug.nl/share.

Recent dissertations:

Aukes LC (2008) Personal reflection in medical educationSupervisors: prof dr JPJ Slaets, prof dr RP ZwiersCo-supervisor: dr J Cohen-Schotanus

Barbareschi G (2008) Socioeconomic status and the course of quality of life in coronary heart disease andcancer; from description toward an explanationSupervisor: prof dr R Sanderman

Zuurmond RG (2008) The bridging nail in periprosthetic fractures of the hip; incidence, biomechanics, his-tology and clinical outcomesSupervisor: prof dr SK BulstraCo-supervisors: dr AD Verburg, dr P Pilot

Wynia K (2008) The Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP), an ICF-based outcome measure for disabilityand disability perception in MS: development and psychometric testingSupervisors: prof dr SA Reijneveld, prof dr JHA De Keyser Co-supervisor: dr LJ Middel

Van Leeuwen RR (2008) Towards nursing competencies in spiritual careSupervisors: prof dr D Post, prof dr H Jochemsen Co-supervisor: dr LJ Tiesinga

Vogels AGC (2008) The identification by Dutch preventive child health care of children with psychosocialproblems : do short questionnaires help?Supervisors: prof dr SA Reijneveld, prof dr SP Verloove-Vanhorick

Hinnen SCH (2008) Distress and spousal support in women with breast cancerSupervisors: prof dr R Sanderman, prof dr AV Ranchor, prof dr M Hagedoorn

Nijhuis BGJ (2007) Team collaboration in Dutch paediatric rehabilitationSupervisors: prof dr K Postema, prof dr H Nakken, prof dr JW GroothoffCo-supervisors: dr HA Reinders-Messelink, dr ACE de Blécourt

Kort NP (2007) Unicompartmental knee arthroplastySupervisor: prof dr SK BulstraCo-supervisors: dr JJAM van Raay, dr AD Verburg

Weert E van (2007) Cancer rehabilitation – effects and mechanismsSupervisors: prof dr K Postema, prof dr R SandermanCo-supervisors: dr CP van der Schans, dr JEHM Hoekstra-Weebers, dr R Otter

173


174


university of groningen samenwerking tussen huisarts en ... · evaluatie het project is sinds 1...

Documents