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$: URGENCES NEUROLOGIQUES. - colmu.net · État de mal épileptique. Etat de Mal Réfractaire 60 à 80 minutes. Anesthésie générale: Thiopenthal 3 à 5 mg/kg et Midazolam 0,2 mg/kg$

URGENCES NEUROLOGIQUES.

� AVC Hémorragique.� Crise convulsive.� État de mal épileptique.

AVC Hémorragique.� Hémorragie cérébrale:Pronostic péjoratif : - 40% de décès à 6 mois dont 50% à 48 heures.- 60 % des personnes dépendantes à 6 mois.Fogelhom R Long term survival after primary intracerebral haemorrage J !neurol Neurosurg Psychiatry 2005

Mais …. Amélioration depuis la mise en place des UNV- baisse de la mortalité.- diminution du handicap.

FERRO JM. Update on intracerebral haemorrhage. J Neurol 2006.

AVC Hémorragique.� Facteurs de mauvais pronostic:

- GCS < 10 au cours des 20 premières heures.Bushnell CD Neurology 1999

- présence d’un déficit moteur, Babinski bilatéral, hémianopsie latérale homonyme, absence de réflexe photo moteur.FREYSZ M. SFAR 2000.- Une pression artérielle élevée PAM > 130

mmHg.LEIRA R Neurology 2004.- Prise d’anticoagulant oral et Aspirine ROSAND J Arch Intern

Med 2004.

AVC Hémorragique.

- Une hypo ou hyperthermie.SCHWARZ S. Neurology 2000.

- Hyperglycémie > 8 mmol/l.WEIR CJ BMJ 1997.

- Score NIHSS > 22- Score ICH > 2 HEMPHILL JC Stroke 2001.

⇒ Intérêt pour la limitation des soins.

AVC Hémorragique.

0Ø localisation sous tentorielle

1Localisation sous tentorielle

1Age > 80 ans

0Age < 80 ans

0Ø inondation ventriculaire

1Inondation ventriculaire

0Volume < 30 ml

1Volume de l’hématome 30 ml

0GCS à 13 à 15

1GCS à 5 à 12

2Score de GCS 3 à 4

13 %1

26 %2

72 %3

97 % 4

100%5

Score ICH:HEMPHILL JC The ICH score …

Stroke 2001

mortalité à 30 jours:

AVC Hémorragique.Stratégie thérapeutique:� Prévention des ACSOS, contrôle T° et glycémie� Prise en charge de la tension artérielle:

Objectif : PAM entre 100 et 120 mmHg < 150 mmHg.PAS < 185 mmHg < 200 mmHg.

PAD < 110 mmHg. ANAES American Stroke Association.

Nécessite la pose d’une PA invasive.

AVC Hémorragique.

Prise en charge HTA

PAS > 230 mmHg ou PAD > 140 mmHgà 2 reprises à 5 min d'intervalle

Nitroprussiate de Na ou NIPRIDE 0,5 à 10 mg ISE

PAS > 180 et < 230 mmHg, PAD > 105 et < 140 mmHgOu PAM > 130 mmHg à 2 reprises à 20 min d'intervall e

LABETALOL 5 à 100 mg/h ou LOXEN 0,5 à 3 mg/h IVSEENALAPRIL 0,625-1,2 mg/ 6h

PAS > 185 mmHg et/ou PAD 110 ou PAM > 130Débuter traitement anti HTAPose de mesure PA invasive

AVC Hémorragique.� Monitorage de la Pression Intra Crânienne:

- Sédation.- Osmothérapie : MANNITOL 0,25 à 0,5 g/kg toutes

les 4 heures.- Hyperventilation : PaCO2 entre 30 et 35 mmHg.- Hypothermie.

� Prévention des complications:- maladie thrombo embolique.- hémorragie digestive.- trouble de la déglutition.

AVC Hémorragique.� Traitement hémostatique spécifique:

NOVOSEVEN® Facteur VII activé recombinant.Étude prospective de phase II contre placebo, 399

patients avec hémorragie cérébrale: diminution significative de l’expansion de l’hématome et diminution de la mortalité.MAYER SA Recombinant activated factor VII for acute intra cérébral haemorrage N Eng J Med 2005.

Mais ……Étude de phase III FAST 2007 NOVOSEVEN® 80 µg/kg

⇒ Pas de différence significative.Problème de dose ?

AVC Hémorragique

Surveillance des fonctions vitalesMonitorrage de la TATraitement spécifique

Prévention des complications

UNITE NEUROVASCULAIRE

GCS < 9Crise convulsive

Insuffisance respiratoireEngagement cérébral ou effet de masse sévère

REANIMATION

AVC HEMORRAGIQUEORIENTATION

AVC Hémorragique.� Traitement neurochirurgical:Décision suivant des critères cliniques et radiologiquesIndications de l’American Heart Association:- Hématome du cervelet de plus de 3 cm.- Pose de dérivation ventriculaire lors d’hydrocéphalie.- Hémorragie liée à une malformation artério veineuse curable.

Étude prospective de faible effectif : bénéfice de la craniotomie en urgence chez le sujet jeune avec large hémorragie hémisphérique s’aggravant rapidement. Rabinstein AA Neurology 2002

…. Le plus souvent discussion au cas par cas.

Crises Convulsives

� Épidémiologie:- 1% à 2 % des motifs de recours aux urgences.- 60% crises généralisées, 8% partielles, 16% partielles complexes, 16% partielles se généralisant, 1% EME

Crises Convulsives� Le diagnostic repose sur l’interrogatoire: la morsure

de langue et les « impressions » précédant la crise sont plus suggestifs que la perte d’urine.

� L’examen clinique recherche des signes d’accompagnement:

Les signes d’accompagnement ont un intérêt pour l’orientation du patient.

Crises Convulsives

Grossesse

Maladie générale : cancer, lymphome, VIH …..

Traumatisme crânien

Hypoglycémie

Trouble métabolique

Intoxication

Sevrage alcoolique

Alcoolisation

Déficit post critique

Fièvre

Confusion mental

État de mal convulsif.

Répétition de la crise aux urgences

Crises Convulsives� Quels sont les critères qui motivent la réalisation d’un

scanner cérébral ? TDM cérébral avec injection de produit de contraste.

Patients dont le suivi ultérieur ne peut être assuré.

Patients présentant des troubles de la coagulation

Crise partielle ou focale

Antécédent de cancer ou VIH …

Fièvre avec signe d’ HTIC.

Déficit focalisé neurologique post critique

Trouble de la conscience associée à TC ou alcoolisation.

Crises Convulsives� Quelles sont les indications d’un EEG en urgence:

� L’EEG n’est pas un examen utile pour éliminer le diagnostic de convulsion.

� Lors de crise isolée résolutive, l’EEG n’ a pas d’intérêt dans les 24 premières heures et après avis spécialisé

Intoxication non précisée

Déficit post critique

Méningo encéphalite de forme frustre

EME non convulsif

Crises Convulsives� Quelles orientations pour le patient ?

REANIMATION

Etat de mal HOSPITALISATION

Crise accompagnée

HOSPITALISATION

Age > 60 ans

AVIS NEUROLOGIQUE

Age < 60 ans

Crise occasionnelle

AVIS NEUROLOGIQUE

Bonne observance

SORTIE

Mauvaise observance

Maladie épileptique

Crise isolée

CRISE CONVULSIVE GENERALISEE

État de mal épileptique.� L’EME est définie par une crise convulsive persistante

au delà de 30 minutes ou lors de crises répétées sans retour à l’état de conscience. Conférence de consensus..

� Pour certains auteurs l’EME débute à 5 minutes d’évolution et nécessite une prise en charge spécifique.

0 min 30 min 60 min

Crise convulsive

EME Précoce

EME établi

EME réfractaire

5 min

État de mal épileptique.

Etat de Mal Réfractaire 60 à 80 minutes.Anesthésie générale:

Thiopenthal 3 à 5 mg/kg et Midazolam 0,2 mg/kgMonitorrage EEG

Anti épileptique de 2ème ligne : 30 à 60 minutes.Phénobarbital 10 à 20 mg/ kg SE.

Acide Valproïque.

Antiépileptique de 1ère ligne : 0 à 30 minutesDiazepam 10 à 20 mg ou Clonazepam 1 à 2 mg

etPhénytoïne 18 mg/ kg SE ou Fosphénytoïne 15 mg/kg SE ou Phénobarbital 10 à 20 mg/kg SE.

EMEPrévention des ACSOSRecherche d'une cause

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

� Utilisation de la Morphine aux urgences.� Douleur et enfants.

Utilisation de la morphine en situation d’urgence.

� La morphine est une substance:- propriété bien connue.- efficace.- bon marché.

� Mais les dernières enquêtes nationales montrent:- la morphine est sous employée.- mal utilisée.

Galinski et col Ann Fr Anesth Réanim 2004. Studniarek et col.JEUR 2007


� Référentiels:- Conférence de consensus de la SFUM 1993 : utilisation de la Morphine IV dans les douleurs intenses à la dose de 0, 1 mg/ kg suivie de réinjections.

- Conférence d’expert de la SFAR en 2000 : EVA > 60 , Morphine IV à la dose de 0, 05 mg/kg puis réinjections de 1 à 4 mg toutes les 5 à 7 minutes


� Mode d’administration de la morphine:- Voie orale ⇒ utilisation ACTISKENAN 10 mg en sublingual à l’arrivée du patient donné par l’ IAO.

- Voie inhalée : pas d’amélioration significative du niveau d’intensité douloureuse 30 minutes après l’inhalation de 2 mg/kg.Ducassé JL Urgences 2007; JEUR.

- Voie sous cutanée et intramusculaire : non recommandées.


- Voie intraveineuse: la seule qui permet une titration

La titration intraveineuse consiste à répondre aux besoins du patient en administrant successivementdes bolus de Morphine jusqu’à obtenir l’analgésie souhaitée.

⇒ Mode d’administration de référence pour la médecine d’urgence.


� Répondre aux besoins ⇒ outils de mesure.� Successivement ⇒ intervalle de temps.� Bolus de Morphine ⇒ initial et successifs.

Les référentiels restent évasifs concernant ces paramètres .

La titration morphinique manque de rigueur dans la pratique quotidienne.


� Outils de mesure : - utilisation d’échelle d’auto évaluation ou échelle EVA- utilisation de la morphine pour des douleurs > 60.- Objectif ⇒ obtenir une EVA < 30.


� Quelles doses recommandées:- Référentiels: SFAR et SFMU 0,05 mg/ kg ou 0,1

mg/ kg.- Dose unitaire non rapportée au poids : pas

d’études prospectives.- Calcul théorique d’une dose de charge de

Morphine: on se base sur le Volume de distribution et la Concentration Minimale Efficace Analgésique : 0,1 à 0,2 mg/ kg , mais variabilité interindividuelle.


� Quels intervalles recommandés ?- Pas d’étude permettant de proposer un intervalle

de manière consensuel- Probablement entre 2 et 7 minutes.


� Conclusion:

La Morphine est une molécule bien connue mais

………..des travaux de recherche sur la titration sont encore nécessaires pour permettre sa bonne utilisation.

ANALGESIE CHEZ L’ENFANT.

� Difficultés d’évaluation de la douleur , surtout chez les tout petits, contribuent à l’insuffisance de prise en charge.

� Difficultés de différencier la peur de la douleur: ne voir que la peur empêche la mise en place d’antalgique.

� Le jeune âge est un facteur de risque.


� L’évaluation de la douleur est la pierre angulaire du traitement de la douleur :- 2828 patients victimes de fractures de membres

dans l’état de Washington: 59 % des patients évalués , mais 47% pour les moins de 4 ans, 34% pour les moins de 1 an.- Les patients évalués reçoivent plus d’antalgiques

et plus de morphiniques. DRENDEL et Col Pain assessment for pediatric patients in the emergency department. Pediatrics 2006.


� Outils d’évaluation: - Auto évaluation : A partir de 4 ans

4 à 6 ans échelle des 6 visages.à partir de 6 ans : EVA.à partir de 8 ans : ENS.

- Hétéro évaluation : échelle EVENDOL PEDIADOL


� Recommandations de l’HAS Mars 2000.

Niveau 3> 8 / 10> 7 / 10Douleur très intense

Niveau 2 ou 36 / 105 à 7 / 10Douleur intense

Niveau 1 ou 24 / 103 à 5 / 10Douleur modérée

Niveau 12/ 101 à 3 / 10Douleur légère

Antalgiques recommandés

Échelle des visages

EVAType de douleur


� Importance des protocoles médicaux:- Diminuent les délais d’administration.- Augmentent le pourcentage de patient soulagé.- Réduisent le niveaux des douleurs.

Prise en charge encore améliorée par la mise en place de protocole infirmier.

BOYD Rj the efficacy of structured assessment and analgesia provision in the pediatric emergency department. Emer Med J 2005

Ultrasons par les Urgentistes.

� L’échographie en médecine pré hospitalière.

Ultrasons et Urgences.� L’échographie n’est plus chasse gardée des

radiologues depuis fort longtemps.� Depuis 1983 et MASSEN et MERCAT : « les ultrasons

sont souhaitables lors des transports médicalisés, permettent un diagnostic précoce et aide à l’orientation ….. » Massen et Mercat : intérêt des explorations dans les véhicules de transport primaires d’urgence des malades ou blessés. Revue des SAMU 1983.

� Depuis 2001: Echographie Abdominale Focale chez le Traumatisé ou FAST , Programme Rapide d’Echographie du Polytraumatisé ou PREP.

� Depuis 2007: DIU d’Echographie appliqué à l’urgence.

Ultrasons et Urgences.� Applications actuelles : FAST (ou PREP)

- éliminer un épanchement péricardique : incidence sous xiphoïdienne, para sternale gauche.- éliminer un épanchement pleural: incidence 2ème et 3ème espace intercostaux , ligne médio claviculaire.- éliminer un épanchement péritonéal: poche de Morrison, espace spléno rénal, cul de sac de Douglas.

Ultrasons et Urgences.� Intégration aux algorithmes décisionnels:

Surveillance cliniqueSurveillance iconographique

Test ECHONégatif

TDM+/- Bloc opératoire

Test ECHOPositif

Hémodynamique Stable

Recherche d'autrecause hémorragique

Test ECHONégatif

Bloc opératoire

Test ECHOPositif

Hémodynamique Instable

Evaluation Hémodynamique

Ultrasons et Urgences.� Perspectives d’avenir:- Exploration vasculaire : anévrisme de l’aorte

abdominale Barkin et col Emerg Clin N Am 2004.- Exploration obstétricale: hématome retro placentaire,

vitalité fœtale Moore et col Emerg Clin N Am 2004.

- Exploration uro-néphrologique: dilatation pyélo calicielle

- Exploration cérébrale: corrélation entre HTIC et diamètre du nerf ophtalmique mesuré par les ultrasons. Blaivas et col. Acad Emer Med 2003.

Ultrasons et Urgences.

La diminution du coût des appareilsLa validation par des publicationsL’augmentation du nombre d’utilisateur

⇒ « La sonde d’échographie deviendra le prolongement des mains et des yeux de l’urgentiste ».

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