urgências psiquiátricas dr. marcelo hong médico assistente do pronto-socorro do caism/iscmsp...

Urgências PsiquiátricasUrgências Psiquiátricas

dr. marcelo hongdr. marcelo hongmédico assistente do pronto-socorro do caism/iscmspmédico assistente do pronto-socorro do caism/iscmsp

coordenador do pronto-socorro do caism/iscmspcoordenador do pronto-socorro do caism/iscmsp

IntroduçãoIntrodução

Urgência/Emergência PQ: Condição/alteração do Comportamento Urgência/Emergência PQ: Condição/alteração do Comportamento percebida por alguém (não necessariamente o paciente), que percebida por alguém (não necessariamente o paciente), que pode resultar rapidamente em situação catastróficapode resultar rapidamente em situação catastrófica

Crescente demanda mundial nos serviços de emergênciaCrescente demanda mundial nos serviços de emergência Política de Saúde Mental, redução dos leitos, prevalência de Política de Saúde Mental, redução dos leitos, prevalência de

dependência de álcool e outras substânciasdependência de álcool e outras substâncias Quadros mais comuns (município de São Paulo):Quadros mais comuns (município de São Paulo):

Psicose (20%)Psicose (20%) Transtorno Ansioso (19%)Transtorno Ansioso (19%) Abuso de Substâncias (18%)Abuso de Substâncias (18%) Depressão Unipolar (16%)Depressão Unipolar (16%) Transtorno Afetivo Bipolar (8%)Transtorno Afetivo Bipolar (8%)

• As tentativas de suicídio são responsáveis por 20% da demanda nos As tentativas de suicídio são responsáveis por 20% da demanda nos serviços de emergência e os quadros de heteroagressividade por 10%.serviços de emergência e os quadros de heteroagressividade por 10%.

IntroduçãoIntrodução

Medidas para um atendimento mais seguro na urgência:Medidas para um atendimento mais seguro na urgência: Colher informações a respeito do paciente antes de encontrá-lo e Colher informações a respeito do paciente antes de encontrá-lo e

reconhecimento da situação;reconhecimento da situação; Estar alerta a riscos de violência iminente;Estar alerta a riscos de violência iminente; Atentar para segurança de adjacências / Manejo do ambiente;Atentar para segurança de adjacências / Manejo do ambiente; Não ficar sozinho com o paciente;Não ficar sozinho com o paciente; Procurar criar aliança terapêutica com o paciente / Postura adequada.Procurar criar aliança terapêutica com o paciente / Postura adequada. Recorrer a contenção física e medicamentosa adequadas, com auxílio Recorrer a contenção física e medicamentosa adequadas, com auxílio

de equipe bem treinada e capacitada;de equipe bem treinada e capacitada;

Na crise, há 3 prioridades, em ordem:Na crise, há 3 prioridades, em ordem: Segurança do PROFISSIONAL;Segurança do PROFISSIONAL; Segurança do PACIENTE;Segurança do PACIENTE; Proteção da PROPRIEDADE.Proteção da PROPRIEDADE.

Agitação Psicomotora e AgressividadeAgitação Psicomotora e Agressividade

Comportamento agressivo é aquele que inflige danos morais e/ou Comportamento agressivo é aquele que inflige danos morais e/ou físicos ao próprio paciente e aos demais.físicos ao próprio paciente e aos demais.

Existem mais de 250 definições de agressividade na literatura Existem mais de 250 definições de agressividade na literatura científica.científica.

Observa-se: excitabilidade, inquietação, resposta exacerbada a Observa-se: excitabilidade, inquietação, resposta exacerbada a estímulos, irritabilidade e atividade motora e verbal inapropriada estímulos, irritabilidade e atividade motora e verbal inapropriada e repetitiva.e repetitiva.

Pode ter o curso flutuante, podendo modificar-se rapidamente.Pode ter o curso flutuante, podendo modificar-se rapidamente. Diversas condições clínicas e neurológicas podem apresentar Diversas condições clínicas e neurológicas podem apresentar

agitação psicomotora e agressividade.agitação psicomotora e agressividade. Sempre considerar tais condições diante de um paciente agitado e Sempre considerar tais condições diante de um paciente agitado e

agressivo.agressivo.


Fatores de Risco para o Comportamento Agressivo:Fatores de Risco para o Comportamento Agressivo: Idade: quanto mais jovem, maior o risco;Idade: quanto mais jovem, maior o risco; Sexo: masculino;Sexo: masculino; História Prévia de comportamento agressivoHistória Prévia de comportamento agressivo;; Episódios Psicóticos Agudos (alucinações auditivas de comando);Episódios Psicóticos Agudos (alucinações auditivas de comando); Alucinações comórbidas ao uso de substâncias em adultos com Alucinações comórbidas ao uso de substâncias em adultos com

qualquer TM.qualquer TM.

Pacientes com Esquizofrenia, transtornos de Personalidade, usuários de Pacientes com Esquizofrenia, transtornos de Personalidade, usuários de álcool e drogas ou com quadros psicóticos agudos apresentam maior álcool e drogas ou com quadros psicóticos agudos apresentam maior risco de apresentar quadro de agressividade.risco de apresentar quadro de agressividade.


CondutasCondutas Local de Atendimento: poucos objetos, porta aberta, presença de terceiros na Local de Atendimento: poucos objetos, porta aberta, presença de terceiros na

sala, acesso a porta.sala, acesso a porta. Postura do Avaliador: firme, mas acolhedora; saber ouvir, não elevar o tom da Postura do Avaliador: firme, mas acolhedora; saber ouvir, não elevar o tom da

voz, respeitar o medo que sente do paciente (intuição).voz, respeitar o medo que sente do paciente (intuição). Abordagem Inicial: Abordagem Inicial:

assegurar segurança de todos; assegurar segurança de todos; investigar a causa da agitação – começar pelas causas clínicas / neurológicas (quadro investigar a causa da agitação – começar pelas causas clínicas / neurológicas (quadro

‘orgânico’);‘orgânico’); suspeitar de causa orgânica: início agudo, flutuação do nível de consciência, suspeitar de causa orgânica: início agudo, flutuação do nível de consciência,

desorientação têmporo-espacial, condição clínica subjacente conhecida, ausência de desorientação têmporo-espacial, condição clínica subjacente conhecida, ausência de doença psiquiátrica prévia;doença psiquiátrica prévia;

avaliação inicial: anamnese, exame físico, neurológico e do estado mental; exames avaliação inicial: anamnese, exame físico, neurológico e do estado mental; exames laboratoriais e de imagem, de acordo com situações específicas; rotinas da urgência e laboratoriais e de imagem, de acordo com situações específicas; rotinas da urgência e sorologias;sorologias;

várias abordagens possíveis diante da agitação: técnicas verbais, ambiente com poucos várias abordagens possíveis diante da agitação: técnicas verbais, ambiente com poucos estímulos, contenção física e farmacológica.estímulos, contenção física e farmacológica.


Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial:


Abordagem Farmacológica:Abordagem Farmacológica:

Psicofármaco Ideal:Psicofármaco Ideal: Rápido inicio de ação;Rápido inicio de ação; Facilidade de administração;Facilidade de administração; Mínimos efeitos colaterais;Mínimos efeitos colaterais; Mínima interação medicamentosa.Mínima interação medicamentosa.

Antipsicóticos e Benzodiazepínicos.Antipsicóticos e Benzodiazepínicos.

Escolha orientada pela patologia de base.Escolha orientada pela patologia de base. Via de Administração: depende da cooperação do paciente. Via de Administração: depende da cooperação do paciente. Via IM e VO: podem ter os mesmos resultados – individualizar.Via IM e VO: podem ter os mesmos resultados – individualizar. Via EV: praticamente inviável no paciente agitado.Via EV: praticamente inviável no paciente agitado.


Antipsicóticos Típicos (AT):Antipsicóticos Típicos (AT): Bem absorvidos VO e IM.Bem absorvidos VO e IM. Os AT de alta potencia (Haloperidol) são, em geral, mais seguros que os de baixa Os AT de alta potencia (Haloperidol) são, em geral, mais seguros que os de baixa

potência (Clorpromazina).potência (Clorpromazina). Efeitos colaterais: síndrome extrapiramidal (tremores, rigidez muscular, marcha Efeitos colaterais: síndrome extrapiramidal (tremores, rigidez muscular, marcha

em bloco, hipomimia facial), acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, em bloco, hipomimia facial), acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, hipotensão postural, alterações de ECG, SNM.hipotensão postural, alterações de ECG, SNM.

Haloperidol:Haloperidol: VO, IM e EV. Dose média: 7,5 a 10 mg/dia. Início de ação em trinta VO, IM e EV. Dose média: 7,5 a 10 mg/dia. Início de ação em trinta a sessenta minutosa sessenta minutos


Antipsicóticos Típicos (AT):Antipsicóticos Típicos (AT):

Bem absorvidos VO e IM.Bem absorvidos VO e IM. Os AT de alta potência (Haloperidol) são, em geral, mais seguros que os de baixa Os AT de alta potência (Haloperidol) são, em geral, mais seguros que os de baixa

potência (Clorpromazina).potência (Clorpromazina). Efeitos colaterais: síndrome extrapiramidal (tremores, rigidez muscular, marcha Efeitos colaterais: síndrome extrapiramidal (tremores, rigidez muscular, marcha

em bloco, hipomimia facial), acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, em bloco, hipomimia facial), acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, hipotensão postural, alterações de ECG, SNM.hipotensão postural, alterações de ECG, SNM.

Haloperidol:Haloperidol: VO, IM e EV. Dose média: 7,5 a 10 mg/dia. Início de ação em trinta VO, IM e EV. Dose média: 7,5 a 10 mg/dia. Início de ação em trinta a sessenta minutos; pode-se repetir a cada 30 minutos.a sessenta minutos; pode-se repetir a cada 30 minutos.

Clorpromazina:Clorpromazina: VO e IM. Dose média: 200 a 600 mg/dia. Uso IM restrito por risco VO e IM. Dose média: 200 a 600 mg/dia. Uso IM restrito por risco de lesão muscular e toxicidade cardíaca. Efeito inferior ao do Haloperidol na de lesão muscular e toxicidade cardíaca. Efeito inferior ao do Haloperidol na agitação, porém mais sedativo.agitação, porém mais sedativo.


Antipsicóticos Atípicos (AA):Antipsicóticos Atípicos (AA): Risperidona (Risperdal®): efeito superior ao do Haloperidol, porem apresentação VO Risperidona (Risperdal®): efeito superior ao do Haloperidol, porem apresentação VO

apenas na agitação.apenas na agitação. Olanzapina (Zyprexa®): VO e IM. Bom efeito sedativo na agitação. Oro-dispersível – Olanzapina (Zyprexa®): VO e IM. Bom efeito sedativo na agitação. Oro-dispersível –

situações fora de ambiente hospitalar.situações fora de ambiente hospitalar. Ziprasidona (Geodon®): VO e IM. Poucos efeitos colaterais, menor sedação.Ziprasidona (Geodon®): VO e IM. Poucos efeitos colaterais, menor sedação.

Benzodiazepínicos (BZD):Benzodiazepínicos (BZD): Diazepam: não é primeira escolha, exceto nos casos de abstinência ao álcool. Meia-vida Diazepam: não é primeira escolha, exceto nos casos de abstinência ao álcool. Meia-vida

muito longa e baixa afinidade por receptores específicos.muito longa e baixa afinidade por receptores específicos.EVITAR ADMINISTRAÇÃO IMEVITAR ADMINISTRAÇÃO IM – absorção lenta e errática! Picos plasmáticos inferiores aos – absorção lenta e errática! Picos plasmáticos inferiores aos VO e liberação prolongada. VO e liberação prolongada. EV não é indicada – dificuldade de acesso e risco de PCR.EV não é indicada – dificuldade de acesso e risco de PCR.

Clonazepam: no Brasil, apenas apresentação oral.Clonazepam: no Brasil, apenas apresentação oral. Lorazepam: função hepática diminuída. Brasil: VO / EUA: IM primeira escolha na agitação.Lorazepam: função hepática diminuída. Brasil: VO / EUA: IM primeira escolha na agitação. Midazolam: VO e IM – rápida absorção, ação hipnótica de curta duração. Melhor que o Midazolam: VO e IM – rápida absorção, ação hipnótica de curta duração. Melhor que o

Haloperidol e o Lorazepam na agitação.Haloperidol e o Lorazepam na agitação.


Medicamentos que devem ser evitados na tranqüilização rápida:Medicamentos que devem ser evitados na tranqüilização rápida:

DeliriumDelirium

Síndrome aguda, caracterizada por prejuízo cognitivo global, Síndrome aguda, caracterizada por prejuízo cognitivo global, rebaixamento flutuante de consciência e que pode oscilar com rebaixamento flutuante de consciência e que pode oscilar com agitação psicomotora.agitação psicomotora.

Confusão com quadro psiquiátrico primário.Confusão com quadro psiquiátrico primário. Algumas causas: distúrbio endocrinológico, metabólico, infeccioso, Algumas causas: distúrbio endocrinológico, metabólico, infeccioso,

TCE, intoxicação por álcool e outras substâncias, irritação das TCE, intoxicação por álcool e outras substâncias, irritação das meninges.meninges.

Intervenções específicas:Intervenções específicas: Antipsicóticos – preferência aos de alta potência (menos sedativos):Antipsicóticos – preferência aos de alta potência (menos sedativos):

Haloperidol: VO, IM e EV.Haloperidol: VO, IM e EV. AA: não existem estudos que embase seu uso no AA: não existem estudos que embase seu uso no deliriumdelirium..

Benzodiazepínicos: em monoterapia são usados para tratar Benzodiazepínicos: em monoterapia são usados para tratar deliriumdelirium em em abstinência por álcool (abstinência por álcool (delirium tremensdelirium tremens) ou por BZD. Pacientes com intolerância a ) ou por BZD. Pacientes com intolerância a altas doses de AP.altas doses de AP.

Tentativas de Suicídio Tentativas de Suicídio

Suicídio e a morte intencional auto-infligida.Suicídio e a morte intencional auto-infligida. Comportamento suicida x suicídio.Comportamento suicida x suicídio. Incidência crescenteIncidência crescente Sobreviventes compõem um grupo heterogêneo quanto ao diagnóstico Sobreviventes compõem um grupo heterogêneo quanto ao diagnóstico

de base.de base. Muitas formas: intoxicação exógena, traumatismos, queimaduras, FAF, Muitas formas: intoxicação exógena, traumatismos, queimaduras, FAF,

FAB, acidentes automobilísticos.FAB, acidentes automobilísticos. Avaliação do risco complexa – quadro PQ atual e pregresso, perfil Avaliação do risco complexa – quadro PQ atual e pregresso, perfil

socioeconômico, familiar e cultural, doenças clínicas preexistentes.socioeconômico, familiar e cultural, doenças clínicas preexistentes. Avaliação da intencionalidade: letalidade do método utilizado (mais Avaliação da intencionalidade: letalidade do método utilizado (mais

agressivo, maior risco).agressivo, maior risco). Tentativas mais brandas – atenção! Tentativas mais brandas – atenção! Critérios de internação x alta: gravidade da tentativa, planejamento, Critérios de internação x alta: gravidade da tentativa, planejamento,

manutenção da ideação, arrependimento, suporte familiar.manutenção da ideação, arrependimento, suporte familiar.


Fatores de Risco para o comportamento suicida:Fatores de Risco para o comportamento suicida:


Fatores de Proteção para o comportamento suicida:Fatores de Proteção para o comportamento suicida:


Indicação de internação hospitalarIndicação de internação hospitalar

Quadros Ansiosos, conversivos e Quadros Ansiosos, conversivos e dissociativosdissociativos

Os transtornos ansiosos e fóbicos são os quadros mais prevalentes Os transtornos ansiosos e fóbicos são os quadros mais prevalentes de atenção primária e de emergência psiquiátrica.de atenção primária e de emergência psiquiátrica.

Não há trabalhos suficientes que indiquem resultados confiáveis Não há trabalhos suficientes que indiquem resultados confiáveis para o tratamento de emergência desses quadros.para o tratamento de emergência desses quadros.

Crises / Ataques de PânicoCrises / Ataques de Pânico: fazer o DD e solicitar exames : fazer o DD e solicitar exames pertinentes (ex.: ECG e enzimas cardíacas se cursar com dor pertinentes (ex.: ECG e enzimas cardíacas se cursar com dor precordial).precordial).

Transtorno de Estresse Agudo e TEPTTranstorno de Estresse Agudo e TEPT – avaliar situação clínica do – avaliar situação clínica do paciente e o evento estressor que causou o quadro.paciente e o evento estressor que causou o quadro.

Transtornos Conversivos e DissociativosTranstornos Conversivos e Dissociativos: não diferem quanto ao : não diferem quanto ao tratamento. Sempre excluir quadros clínicos.tratamento. Sempre excluir quadros clínicos.

Abordagem: acolher o paciente, tranqüilizá-lo, tratá-lo de forma Abordagem: acolher o paciente, tranqüilizá-lo, tratá-lo de forma séria e respeitosa, levá-lo para local protegido e calmo.séria e respeitosa, levá-lo para local protegido e calmo.

Quadros Ansiosos, conversivos e Quadros Ansiosos, conversivos e dissociativosdissociativos

Abordagem do paciente ansioso na emergência psiquiátrica:Abordagem do paciente ansioso na emergência psiquiátrica:

Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna

Síndrome caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, sinais Síndrome caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, sinais extrapiramidais, estupor, taquiarritimias cardíacas, sudorese excessiva, extrapiramidais, estupor, taquiarritimias cardíacas, sudorese excessiva, elevação de CPK e leucocitose com desvio à esquerda, associada ao uso de AP.elevação de CPK e leucocitose com desvio à esquerda, associada ao uso de AP.

Rara e potencialmente fatal.Rara e potencialmente fatal. Qualquer AP.Qualquer AP. Não é dose-dependente e se manifesta nas primeiras semanas de uso, em Não é dose-dependente e se manifesta nas primeiras semanas de uso, em

geral.geral. Condutas:Condutas:

Suspensão imediata do AP;Suspensão imediata do AP; Resfriamento do paciente;Resfriamento do paciente; UTI;UTI; Hidratação vigorosa e diminuição da rigidez muscular – rabdomiólise - mioglobinúria – IRA.Hidratação vigorosa e diminuição da rigidez muscular – rabdomiólise - mioglobinúria – IRA. Medicações:Medicações:

Bromocriptina: 2,5 a 7,5 mg VO de 8/8h.Bromocriptina: 2,5 a 7,5 mg VO de 8/8h. Dantrolene: 0,8 a 3 mg/kg/dia.Dantrolene: 0,8 a 3 mg/kg/dia. Bloqueio neuromuscular (curare ou pancurônio)Bloqueio neuromuscular (curare ou pancurônio) BZD / ECT.BZD / ECT.

Síndrome SerotoninérgicaSíndrome Serotoninérgica

Evento raro, caracterizado pela tríade:Evento raro, caracterizado pela tríade: Alterações cognitivo-comportamentais (confusão ou agitação psicomotora);Alterações cognitivo-comportamentais (confusão ou agitação psicomotora); Alterações autonômicas (taquicardia, febre, midríase, hipo ou hipertensão);Alterações autonômicas (taquicardia, febre, midríase, hipo ou hipertensão); Alterações neuromusculares (clônus, hiper-reflexia, tremor).Alterações neuromusculares (clônus, hiper-reflexia, tremor).

Outros achados: diarréia, dor abdominal, vômitos e até Outros achados: diarréia, dor abdominal, vômitos e até deliriumdelirium..

Resultado do agonismo excessivo no SNC causado pelo excesso Resultado do agonismo excessivo no SNC causado pelo excesso de estímulo de serotonina, decorrente do uso de antidepressivos.de estímulo de serotonina, decorrente do uso de antidepressivos.

Maior freqüência em idosos, hepatopatas e polimedicadosMaior freqüência em idosos, hepatopatas e polimedicados

Síndrome Serotoninérgica Síndrome Serotoninérgica

Condutas:Condutas: Retirada imediata da medicação;Retirada imediata da medicação; Manutenção de sinais vitais / T / alterações autonômicas – se necessário, Manutenção de sinais vitais / T / alterações autonômicas – se necessário,

internação em UTI;internação em UTI; Correção hidroeletrolitica (hidratação EV);Correção hidroeletrolitica (hidratação EV); Contenção da agitação com BZD;Contenção da agitação com BZD; Antagonistas 5-HT2 (ciproheptadina 12 mg, aumentando 2 mg de 2 em 2h, S/N, Antagonistas 5-HT2 (ciproheptadina 12 mg, aumentando 2 mg de 2 em 2h, S/N,

ate 32 mg/dia).ate 32 mg/dia). Medida mais importante: Medida mais importante: prevenção evitando o uso combinado de prevenção evitando o uso combinado de

antidepressivos e fazendo trocas com tempo de espera adequado (antidepressivos e fazendo trocas com tempo de espera adequado (wash outwash out).).

Cordeiro, D. C.; Baldacara, L. Emergências Psiquiátricas , Rocca – São Paulo, SP – 2007.Cordeiro, D. C.; Baldacara, L. Emergências Psiquiátricas , Rocca – São Paulo, SP – 2007. Alvarenga, P. G.; Andrade, A. G. Fundamentos em Psiquiatria, Manole – Barueri, SP – 2008.Alvarenga, P. G.; Andrade, A. G. Fundamentos em Psiquiatria, Manole – Barueri, SP – 2008.

urgências psiquiátricas dr. marcelo hong médico assistente do pronto-socorro do caism/iscmsp...

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