us supreme court: 00-1471

8/14/2019 US Supreme Court: 00-1471

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I N THE S UPREME COURT OF THE UNI TED STATES - - - - - - - - - - - - - - - - XKENTUCKY ASS OCI ATI ON OF :

HE AL TH P L ANS , I NC. , E T AL . , : P e t i t i o n e r s :

v . : No . 0 0 - 1 4 7 1 J ANI E A. MI L LE R, COMMI S S I ONE R, :

KENTUCKY DEP ARTMENT OF : I NSURANCE :

- - - - - - - - - - - - - - - - XWa s h i n g t o n , D. C. Tu e s d a y , J a n u a r y 1 4 , 2 0 0 3

Th e a b o v e - e n t i t l e d ma t t e r c a me o n f o r o r a l a r g u me n t b e f o r e t h e S u p r e me Co u r t o f t h e Un i t e d S t a t e s a t 1 1 : 0 7 a . m. APPEARANCES: ROBERT N. ECCLE S , E S Q. , Wa s h i n g t o n , D. C. ; o n b e h a l f o f t h e

P e t i t i o n e r s . E LI ZABETH A. J OHNS ON, ES Q. , F r a n k f o r t , Ke n t u c k y ; o n b e h a l f

o f t h e Re s p o n d e n t .

J AMES A. F ELDMAN, E S Q. , As s i s t a n t t o t h e S o l i c i t o r Ge n e r a l , De p a r t me n t o f J u s t i c e , Wa s h i n g t o n , D. C. ; o n b e h a l f o f t h e Un i t e d St a t e s , a s a mi c u s c u r i a e , s u p p o r t i n g t h e Re s p o n d e n t .

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Alderson Reporting Company

111 1 14 th Street, N.W. Suite 400 1-800-FOR-DEPO Washington, DC 20005



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C O N T E N T S ORAL ARGUMENT OF R OB E RT N. E C CL E S , E S Q .

On b e h a l f o f t h e Pe t i t i o n e r s ORAL ARGUMENT OF E L I Z AB E TH A. J OHNS O N, E S Q .

On b e h a l f o f t h e Re s p o n d e n t ORAL ARGUMENT OF J AMES A. FELDMAN, ESQ.

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On b e h a l f o f t h e Un i t e d S t a t e s , a s a mi c u s c u r i a e , s u p p o r t i n g t h e Re s p o n d e n t 3 9 REBUTTAL ARGUMENT OF R OB E RT N. E C CL E S , E S Q .

On b e h a l f o f t h e P e t i t i o n e r s 4 9

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P R O C E E D I N G S ( 1 1 : 0 7 a . m. )

CHI E F J US TI CE RE HNQUI S T : We ' l l h e a r a r g u me n t n e x t i n Nu mb e r 0 0 - 1 4 7 1 , Th e Ke n t u c k y As s o c i a t i o n o f He a l t h P l a n s v e r s u s J a n i e A. Mi l l e r .

ORAL ARGUMENT OF ROBERT N. ECCLES ON BEHALF OF T HE P ETI TI ONERS

MR. ECCL ES : Mr . Ch i e f J u s t i c e , a n d ma y i t p l e a s e t h e Co u r t :

Wh e n Co n g r e s s e n a c t e d ERI S A, i t c r e a t e d a F e d e r a l r e g u l a t o r y s t r u c t u r e f o r e mp l o y e r s a n d u n i o n s t o s p o n s o r p l a n s t h a t p r o v i d e h e a l t h c a r e b e n e f i t s f o r e mp l o y e e s a n d t h e i r f a mi l i e s . Th e v a s t ma j o r i t y o f ERI S Ap l a n s t h r o u g h o u t t h e c o u n t r y h a v e c h o s e n t o p r o v i d e t h e s e b e n e f i t s t h r o u g h HMO' s o r o t h e r ma n a g e d c a r e e n t i t i e s t h a t u s e l i mi t e d p r o v i d e r n e t wo r k s i n o r d e r t o d e l i v e r q u a l i t y h e a l t h c a r e a t a r e a s o n a b l e c o s t .

Th e Ke n t u c k y l a ws b e f o r e t h e Co u r t t o d a y p r e c l u d e t h a t u s e o f l i mi t e d p r o v i d e r n e t wo r k s a n d r e q u i r e

a n HMO, a n d b y u s i n g t h a t t e r m I me a n t o e n c o mp a s s a v a r i e t y o f ma n a g e d c a r e a r r a n g e me n t s , r e q u i r e t h o s e a r r a n g e me n t s t o a l l o w i n t o t h e n e t wo r k a n y p r o v i d e r wi l l i n g t o a c c e p t t h e n e t wo r k t e r ms . Be c a u s e ERI S A s a v e s f r o m p r e e mp t i o n S t a t e l a ws wh i c h r e g u l a t e i n s u r a n c e , t h e q u e s t i o n h e r e i s wh e t h e r t h e s e a n y wi l l i n g p r o v i d e r , o r

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AWP l a ws , r e g u l a t e i n s u r a n c e . QUE S TI ON: No w, I t a k e i t t h e s e l a ws h a v e b e c o me

f a i r l y c o mmo n - - MR. E CCL ES : T h a t ' s c o r r e c t , Yo u r Ho n o r . QUE S TI ON: - - a r o u n d t h e c o u n t r y , s o Ke n t u c k y ' s

n o t a l o n e i n h a v i n g s u c h a l a w. MR. ECCL ES : Ke n t u c k y h a s a r e l a t i v e l y b r o a d

l a w, Yo u r Ho n o r . Ma n y o f t h e l a ws a r e p h a r ma c y s o l e l y , b u t t h e y - - Ke n t u c k y i s n o t a l o n e , t h a t ' s c o r r e c t .

QUE S T I ON: Ye s . QUE S TI ON: Ca n - - c a n Ke n t u c k y e x c l u d e c e r t a i n

s p e c i a l t i e s , l i k e t h e y s a y , we wi l l n o t h a v e c h i r o p r a c t o r s ? I n - - i n Ke n t u c k y , c a n t h e p l a n s d o t h a t ?

MR . E CC LE S : No . QUE S TI ON: I n o t h e r wo r d s , t h e y h a v e t o b e o p e n

t o v a r i o u s s u b s p e c i a l t i e s ? MR. ECCL ES : T h e r e a r e - - t h e r e a r e d i f f e r e n t

l a ws a b o u t t h a t . T h e Ke n t u c k y l a w b y i t s e l f , i n t h e d e f i n i t i o n o f p r o v i d e r , i n c l u d e s a v a r i e t y o f s p e c i a l t i e s ,

i n c l u d i n g c h i r o p r a c t o r , a n d t h e r e ' s a s e p a r a t e c h i r o p r a c t o r a n y wi l l i n g p r o v i d e r l a w a l s o , b u t t h e q u e s t i o n h e r e i s wh e t h e r t h a t l a w r e g u l a t e s i n s u r a n c e , a n d l a s t t e r m, i n Ru s h Pr u d e n t i a l v e r s u s Mo r a n , t h e Co u r t s a i d t h a t a l a w r e g u l a t e s i n s u r a n c e wh e n i n s u r e r s a r e r e g u l a t e d wi t h r e s p e c t t o i n s u r a n c e p r a c t i c e s .

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AWP l a ws d o n o t r e g u l a t e i n s u r a n c e p r a c t i c e s . T h e y d o n o t a f f e c t t h e r i s k o f f i n a n c i a l l o s s t h a t ' s t r a n s f e r r e d b y t h e HMO p o l i c y , t h e y d o n o t c h a n g e t h e t e r ms o f t h e p o l i c y a t a l l , a n d t h e y d o n o t c h a n g e t h e b a r g a i n b e t we e n t h e i n s u r e r a n d t h e i n s u r e d .

QUE S TI ON: Bu t t h e y - - t h e y d o h a v e s o me t h i n g t o s a y a b o u t wh o ' s g o i n g t o b e a v a i l a b l e a s a d o c t o r o n t h e p l a n .

MR. ECCL ES : T h e y - - t h e y c h a n g e t h e n e t wo r k , t h a t ' s c o r r e c t , Yo u r Ho n o r . Th e y - - t h r o u g h a - - t h e y p o t e n t i a l l y c h a n g e t h e n e t wo r k . Th e l a w i t s e l f c r e a t e s n o c h a n g e . I f t h e p r o v i d e r e l e c t s t o j o i n t h e n e t wo r k , a n d i s wi l l i n g t o a c c e p t t h e t e r ms - -

QUE S TI ON: Bu t i s n ' t t h a t a c h a n g e i n t h e p o l i c y ? Do e s n ' t i t g i v e t h e p a t i e n t a r i g h t h e o t h e r wi s e wo u l d n o t h a v e ?

MR. E CCL ES : No , Yo u r Ho n o r . I t - - i t g i v e s t h e p a t i e n t n o r i g h t h e wo u l d o t h e r wi s e n o t h a v e . I f y o u l o o k a t t h e e x e mp l a r p o l i c y t h a t ' s i n Ex h i b i t C t o t h e j o i n t

a p p e n d i x , y o u wi l l s e e n o t h i n g t h a t ' s c h a n g e d i n t h e p o l i c y t e r ms .

QUE S TI ON: We l l , t h e r e ' s n o t h i n g i n t h e p o l i c y t e r m t h a t i s c h a n g e d i n - - i n t h e l i t e r a l s e n s e o f a c h a n g e i n l a n g u a g e , b u t i t s e e ms t o me t h a t i t d o e s me a n t h a t u n d e r a p o l i c y s u b j e c t t o a l a w l i k e Ke n t u c k y ' s , t h e

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p e r s o n wh o j o i n s t h e HMO, i n e f f e c t t h e p e r s o n wh o o b t a i n s t h e i n s u r a n c e , h a s a f a r g r e a t e r c h o i c e , i n - - i n e f f e c t , i n - - i n t h e e x p e n d i t u r e o f b e n e f i t s u n d e r t h a t p o l i c y t h a n h e o t h e r wi s e h a s . He ' s g e t t i n g s o me t h i n g u n d e r a p o l i c y s u b j e c t t o t h e Co n n e c t i c u t l a w - - t h e Ke n t u c k y l a w, t h a t h e d o e s n o t g e t u n d e r a p o l i c y wi t h o u t t h a t l a w, a n d t h a t i s a b r e a d t h o f c h o i c e a b o u t wh o i s g o i n g t o t r e a t h i m.

MR. E CCL ES : No t n e c e s s a r i l y , Yo u r Ho n o r . Th e c h o i c e , y o u k n o w, e x i s t s i f t h e p r o v i d e r e l e c t s t o j o i n t h e n e t wo r k , a n d i t ' s e n t i r e l y - -

QUE S TI ON: We l l - - we l l , s u r e , b u t I me a n , t h e p o i n t o f t h e s t a t u t e a n d t h e p o i n t o f t h e c a s e i s t h a t p r o v i d e r s d o e l e c t , a n d t o t h e e x t e n t t h a t t h e y e l e c t , t h e - - t h e p e r s o n s u b j e c t t o t h e p o l i c y h a s a c h o i c e t h a t i s a - - a b r e a d t h o f o p t i o n s t h a t o t h e r wi s e a r e n o t g o i n g t o b e a v a i l a b l e .

MR. ECCL ES : P o t e n t i a l l y . I n a - - QUE S TI ON: Ev e n - - n o t p o t e n t i a l l y . I me a n ,

e v e n - - e v e n i f n o b o d y e l e c t e d - - e v e n i f n o b o d y e l e c t e d t o j o i n , wh a t h a s h a p p e n e d b y r e a s o n o f t h i s l a w, i s i t n o t t h e c a s e t h a t t h e t e r m o f t h e p o l i c y i s c h a n g e d , t h a t o r i g i n a l l y t h e p o l i c y s a i d , we wi l l p a y f o r y o u r t r e a t me n t b y a l i mi t e d n u mb e r o f i n d i v i d u a l s wh o m - - wh o m we - - wh o mwe a p p r o v e , a n d t h a t p o l i c y i s n o w c h a n g e d t o , b y r e a s o n

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o f t h i s l a w, we wi l l p a y f o r y o u r t r e a t me n t b y a n y i n d i v i d u a l s wh o wa n t t o j o i n o u r p l a n . I s n ' t - - i s n ' t t h a t a d i f f e r e n t p o l i c y ?

MR. ECCL ES : No t - - t h e p o l i c y d o e s n o t c h a n g e i n t h a t wa y , J u s t i c e S c a l i a . Wh a t - - wh a t t h e p o l i c y s a y s - -

QUE S TI ON: I t ' s n o t r e wr i t t e n , b u t d o e s n ' t t h e l a w h a v e t h a t e f f e c t , t o - - t o e f f e c t i v e l y c h a n g e t h e t e r mo f t h e p o l i c y ?

MR. ECCL ES : No - - n o , i t d o e s n o t , a n d t h e r e a s o n i s , wh a t t h e p o l i c y p r o v i d e s i s , we wi l l p a y f o r c a r e f r o m p a r t i c i p a t i n g p h y s i c i a n s , f r o m n e t wo r k p r o v i d e r s , a n d t h a t i s s t i l l t h e p o l i c y . Th e - - b e f o r e , wi t h o r wi t h o u t t h e AWP l a w.

QUE S TI ON: We l l , t o u s e y o u r t e r m, p h y s i c i a n s , b e f o r e t h e l a w, i s d e f i n e d a s t h o s e p h y s i c i a n s wh o m we a r e wi l l i n g t o a c c e p t a s p a r t o f t h e p l a n , a n d a f t e r t h e l a w, t h e d e f i n i t i o n o f p a r t i c i p a t i n g p h y s i c i a n i s a n y p h y s i c i a n wh o wa n t s t o j o i n t h e p l a n .

MR. ECCL ES : I t - - i t h a s t a k e n a wa y t h e HMO' s

a b i l i t y t o s e l e c t , t h a t ' s c o r r e c t - - QUE S TI ON: I t ' s - - MR. ECCL ES : - - b u t t h e d e f i n i t i o n o f wh o - - i t

i s s t i l l l i mi t e d t o p a r t i c i p a t i n g p h y s i c i a n s wh o me e t i t s o wn - -

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QUES TI ON: I n - - i n y o u r o p e n i n g r e ma r k s , y o u s a i d i t d o e s n ' t c h a n g e t h e b a r g a i n . I t s e e ms t o me t h e t h r u s t o f J u s t i c e Sc a l i a a n d J u s t i c e So u t e r ' s q u e s t i o n s i s , i t d o e s e x a c t l y t h a t .

MR. ECCL ES : Bu t t h e - - b e f o r e o r a f t e r t h e AWP l a w, t h e p a r t i c i p a n t h a s n o r i g h t t o c h o o s e a n y p a r t i c u l a r p r o v i d e r . Th e p a r t i c i p a n t h a s t h e r i g h t t o u s e t h e n e t wo r k p h y s i c i a n s u n d e r t h e t e r ms i n t h e p o l i c y .

QUE S T I ON: Ye s . MR. ECCL ES : Af t e r t h e AWP l a w, i f a p r o v i d e r

j o i n s t h e n e t wo r k , t h e p a r t i c i p a n t s t i l l h a s e x a c t l y t h e s a me r i g h t . Th e n e t wo r k h a s a d i f f e r e n t c o mp o s i t i o n .

QUE S TI ON: Bu t - - b u t t h a t - - t h a t r e a l l y d o e s n o t s e e m t o ma k e s e n s e t o me . Th e p u r c h a s e r h a s t h e s a me r i g h t , i n t h e o r y , c e r t a i n l y t o g o t o a n y p h y s i c i a n i n t h e n e t wo r k , b u t t h e HMO h a s b e e n r e q u i r e d t o e x p a n d t h e n e t wo r k .

MR. E CCL ES : Un d e r t h a t h y p o t h e t i c a l , t h a t ' s c o r r e c t , Yo u r Ho n o r , y o u k n o w, i f t h a t ' s - -

QUE S TI ON: Wh a t ' s h y p o t h e t i c a l a b o u t i t ? MR. ECCL ES : We l l , we d o n ' t k n o w t h e e f f e c t o f

t h e l a w o n t h e n e t wo r k s - - QUE S TI ON: We l l , f o r i n s t a n c e , h e r e , i f i t ' s

c h i r o p r a c t i c s e r v i c e s , a n d l e t ' s a s s u me t h e HMO d i d n o t p r e v i o u s l y i n c l u d e c h i r o p r a c t i c p h y s i c i a n s a s p r o v i d e r s ,

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a f t e r t h i s l a w, i f a c h i r o p r a c t i c p h y s i c i a n i n g o o d s t a n d i n g we r e wi l l i n g t o c o me i n u n d e r t h e HMO, t h e n t h e HMO wo u l d h a v e t o t a k e t h a t p h y s i c i a n , a n d t h e n t h e - - t h e p a t i e n t wo u l d h a v e a p o s s i b i l i t y , a t l e a s t , o f h a v i n g p a i d s e r v i c e s s e e i n g a c h i r o p r a c t o r t h a t f o r me r l y wo u l d n o t h a v e b e e n a v a i l a b l e .

MR. ECCL ES : T h a t - - t h a t wo u l d b e a s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t l a w, J u s t i c e O' Co n n o r , a n d f o r t h i s r e a s o n . I n t h a t c a s e , wh i c h i s g e n e r a l l y r e f e r r e d t o a s a ma n d a t o r y p r o v i d e r l a w, i t ' s v e r y mu c h l i k e t h e ma n d a t o r y b e n e f i t l a ws t h a t t h i s Co u r t h a s h e l d t o b e s a v e d . Th a t c h a n g e s t h e l e g a l r i g h t s t o g e t - - o f t h e i n s u r e d t o g e t t h a t t y p e o f c a r e , a n d i t c h a n g e s t h e r i s k u n d e r t h e p o l i c y .

QUE S TI ON: No , we l l , wh y - - wh y i s wh a t I s a i d d i f f e r e n t f r o m wh a t h a p p e n s h e r e ?

MR. ECCL ES : Be c a u s e t h e t e r ms o f t h e - - t h e n e t wo r k wo u l d a l r e a d y p r o v i d e f o r c h i r o p r a c t o r s . Th e o n l y q u e s t i o n i s h o w ma n y wo u l d c o me i n . T h i s l a w wo u l d n o t

r e g u l a t e t h a t . Th a t ' s r e g u l a t e d t h r o u g h o t h e r a s p e c t s o f Ke n t u c k y l a w.

QUE S TI ON: We l l , i t - - i t ' s - - ma y b e I ' m u n d e r a mi s a p p r e h e n s i o n a s t o h o w t h e b i l l - - I - - I t h o u g h t t h a t t h e - - o n e o f t h e e x a mp l e s g i v e n i n t h e b r i e f wa s , a wo ma n i s b e i n g t r e a t e d d u r i n g t h e t e r m o f h e r p r e g n a n c y , s h e

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c h a n g e s h e r e mp l o y e r , s h e wa n t s t h e s a me d o c t o r t o - - t o t r e a t h e r , a n d s h e i s t h e o n e t h a t c a n i n i t i a t e t h e r e q u e s t t o t h e HMO, p l e a s e a l l o w t h i s d o c t o r t o t r e a t me , a n d t h e d o c t o r t h e n s a y s y e s , I ' m wi l l i n g t o b e b o u n d b y t h e t e r ms o f t h e HMO, a n d - - a n d s h e h a s t h a t d o c t o r . T h a t s e e ms t o me t o s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e t h e b a r g a i n t h a t s h e ma d e .

MR. ECCL ES : Bu t t h e - - t h e b a r g a i n i n t h a t c i r c u ms t a n c e , i f i t - - i f i t wo r k s o u t t h a t wa y , s h e - - s h e i s a b l e t o s t a y wi t h t h e d o c t o r , b u t u n d e r - - o n l y i f t h e d o c t o r c a n g e t i n t o t h e n e t wo r k , a n d i s wi l l i n g t o me e t t h e t e r ms o f t h e n e t wo r k . I t ' s e n t i r e l y u p t o t h e d o c t o r t o c o me i n .

QUE S TI ON: Ye s , b u t b e f o r e t h e l a w, t h e n e t wo r k c o u l d h a v e r e f u s e d h i m c a t e g o r i c a l l y , e v e n t h o u g h h e we r e wi l l i n g t o me e t t h e t e r ms .

MR. ECCL ES : T h a t - - t h a t ' s c o r r e c t , Yo u r Ho n o r . QUE S TI ON: I - - i s - - QUE S TI ON: I h e a r y o u , I j u s t d o n ' t s e e t h a t - -

t h a t y o u - - y o u ma k e mu c h h e a d wa y i n s a y i n g t h a t i s n ' t a c h a n g e .

MR. ECCL ES : Be c a u s e t h e - - t h e c h a n g e i s t h e l e g a l r i g h t o f t h e i n s u r e d , wh i c h wa s n e v e r t o a n y p a r t i c u l a r p r o v i d e r , a n d t h a t ' s s t i l l t r u e a f t e r t h e - - t h e l a w.

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QUES TI ON: I d o n ' t - - y o u - - y o u ' r e r e a l l y a s s e r t i n g t h a t - - t h a t t wo i n s u r a n c e p o l i c i e s a r e e x a c t l y t h e s a me , t h e i r t e r ms h a v e n ' t c h a n g e d , o r t h e i r t e r ms a r e n ' t d i f f e r e n t , wh e r e o n e s a y s y o u c a n g e t y o u r a u t o mo b i l e f i x e d , we wi l l p a y t o g e t y o u r a u t o mo b i l e f i x e d b y t h e s e c o mp a n i e s , b l a h , b l a h , b l a h , b l a h , b l a h , a n d t h e o t h e r o n e s a y s , we wi l l p a y t o g e t y o u r a u t o mo b i l e f i x e d b y a n y c o mp a n y t h a t i s wi l l i n g t o d o t h e j o b u p t o o u r s t a n d a r d s , a n d - - a n d y o u t h i n k t h o s e t wo i n s u r a n c e p o l i c i e s a r e s a y i n g e x a c t l y t h e s a me t h i n g , t h a t t h e r e ' s o n l y a h y p o t h e t i c a l d i f f e r e n c e b e t we e n t h e t wo .

MR. ECCL ES : I - - I t h i n k t h e d i f f e r e n c e b e t we e n t h a t h y p o t h e t i c a l a n d - - a n d mi n e i s , t h e - - t h e s t a n d a r d wi t h o r wi t h o u t t h e l a w i s s t i l l , i f t h e p r o v i d e r c o me s i n t o t h e n e t wo r k , a n d y o u h a v e t h e r i g h t t o t h e n e t wo r k p r o v i d e r , a n d t h a t ' s a l l .

QUE S TI ON: Th e t h i n g I d o n ' t u n d e r s t a n d i s , i f y o u r v i e w i s c o r r e c t , wh y a r e y o u o b j e c t i n g t o t h e l a w?

MR. ECCL ES : We b e l i e v e t h a t t h e l a w

i n t e r f e r e s - - QUE S TI ON: Do e s n ' t h a v e a n y i mp a c t o n y o u r

b u s i n e s s . MR. ECCL ES : Ye s , i t c o u l d n ' t , Yo u r Ho n o r , i t

p r e c l u d e s t h e p l a n s f r o m l i mi t e d n e t wo r k s , a n d wh a t t h a t d o e s , a n d t h i s i s t h e p o i n t ma d e b y t h e F TC s t a f f , wh i c h

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h a s b e e n wr i t i n g S t a t e s o b j e c t i n g t o t h e s e l a ws , i s i t c r e a t e s a n u n c e r t a i n t y i n t h e n e t wo r k , b e c a u s e t h e b a r g a i n t h a t ' s b e e n ma d e , t h e n o n i n s u r a n c e b a r g a i n b e t we e n t h e HMOa n d t h e p r o v i d e r s i s , i t ' s a l t e r e d , a l t h o u g h t h e p o l i c y i s n o t , a n d - - a n d s u d d e n l y , t h e p r o v i d e r s wh o a r e i n t h e n e t wo r k a l r e a d y , t h e y - - t h e y s i g n e d u p f o r a d i f f e r e n t d e a l , wh i c h wa s a l i mi t e d n e t wo r k . Th e y ma y n o t wa n t t h e d e a l t h e y ' v e g o t , b e c a u s e t h e y ' l l h a v e l e s s p a t i e n t v o l u me t h a n t h e y t h o u g h t t h e y we r e g e t t i n g .

I t a l s o a d d s s i g n i f i c a n t l y j u s t a d mi n i s t r a t i v e c o s t s t o d e a l wi t h mo r e p r o v i d e r s , a n d i t ' s a l s o mo r e d i f f i c u l t t o mo n i t o r q u a l i t y wi t h a l a r g e r n e t wo r k , s o i t d o e s h a v e - - i t ' s t h e u n c e r t a i n t y o f wh a t t h e l a w' s e f f e c t wi l l b e t h a t - -

QUE S TI ON: Bu t y o u ' r e c o mp l a i n i n g a b o u t t h e - - t h e i n c r e a s e i n t h e n u mb e r o f p r o v i d e r s , a n d i t ' s t h a t i n c r e a s e t h a t i s wh a t mi g h t b e d e s i r a b l e f r o m t h e p a t i e n t ' s s t a n d p o i n t .

MR. ECCL ES : We l l , we ' r e r e a l l y c o mp l a i n i n g

a b o u t t h e u n c e r t a i n t y t h a t ' s c r e a t e d , t h a t t h e n e t wo r k s c a n n o l o n g e r b e s e l e c t i v e , wh i c h h a s q u a l i t y a n d c o s t i mp l i c a t i o n s , i n c l u d i n g f e e i mp l i c a t i o n s .

QUE S TI ON: Th e - - t h e a n y wi l l i n g p r o v i d e r s t a t u t e s h a v e b e e n a r o u n d n o w f o r s o me t i me . I u n d e r s t a n d t h e c a s e t h a t y o u ' r e ma k i n g i n i t s mo s t d r a ma t i c i s , t h i s

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s p e l l s t h e e n d o f HMO' s , b e c a u s e t h e wh o l e t h i n g wo r k s o n l y i f t h e y h a v e f e w d o c t o r s a n d l o t s o f p a t i e n t s , s o t h e d o c t o r s h a v e a g u a r a n t e e d p a t i e n t f l o w. Ha s t h a t h a p p e n e d i n S t a t e s wi t h a n y wi l l i n g p r o v i d e r l a ws , t h a t t h e r e a r e s o ma n y d o c t o r s wh o a r e c o mi n g i n t h a t t h e d o c t o r s wh o we r e i n i n t h e b e g i n n i n g n o w s a y , t h e r a t e s h a v e t o g o wa y , wa y u p , b e c a u s e we d o n ' t h a v e a n y g u a r a n t e e d p a t i e n t f l o w a n y mo r e ?

MR. ECCL ES : I - - I c a n ' t t e l l y o u a b o u t t h e n u mb e r o f d o c t o r s , J u s t i c e Gi n s b u r g . Th e s t u d i e s t h a t a r e i n - - c i t e d i n , p a r t i c u l a r l y i n t h e a mi c u s b r i e f s , s u g g e s t t h a t t h e r e ' s b e e n a b o u t a 1 5 p e r c e n t i n c r e a s e i n c o s t a r i s i n g o u t o f - -

QUE S TI ON: I f t h a t ' s s o , I me a n , s i n c e - - I ' mn o t s u r e o f t h e r e l e v a n c e o f t h i s , b u t I me a n , i f i t t u r n e d o u t t h a t t h i s l a w o r o t h e r s l i k e i t d r o v e u p c o s t s f o r n o a d v a n t a g e s , c o u l d n ' t t h e Fe d e r a l Go v e r n me n t s t o p t h e m b y - - u n d e r Me d i c a r e a n d Me d i c a i d , wo u l d n ' t t h e y h a v e e n o u g h p o we r , o r wo u l d t h e y , t o s i mp l y wr i t e r e g u l a t i o n s

s u c h t h a t t h e y wo n ' t r e i mb u r s e S t a t e s f o r - - i f t h e s e c i r c u ms t a n c e s we r e q u i t e b a d ?

MR. ECCL ES : I - - I ' m n o t s u r e t h e y c o u l d d o i t i n - - i n t h a t a v e n u e , t h r o u g h Me d i c a r e o r Me d i c a i d . Th e F e d e r a l Go v e r n me n t c o u l d o b v i o u s l y d o i t d i r e c t l y wi t h i t s o wn l a w o n t h e b o o k s , wh i c h wo u l d - -

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QUES TI ON: Th a t wo u l d r e q u i r e a n a c t o f C o n g r e s s .

MR. E CCL ES : Ye s , t h a t ' s c o r r e c t . QUE S TI ON: I wa n t t o - - y o u t h i n k t h e y d o n ' t

h a v e t h e a u t h o r i t y ? MR. ECCL ES : I - - I d o n ' t t h i n k i t wo u l d d o

t h e - - QUE S TI ON: Bu t a n y wa y , a s f a r a s t h e h a r m i s

c o n c e r n e d , a ) we d o n ' t k n o w t h a t t h e r e ' s a n y h a r m. MR. ECCL ES : Ri g h t . QUE S TI ON: b ) We d o n ' t k n o w t h a t t h e Go v e r n me n t

c o u l d d e a l wi t h i t i n s o me o t h e r wa y , a n d s o i t ' s p r e t t y mu c h i r r e l e v a n t t o o u r d e c i s i o n , i s t h a t r i g h t ?

MR. ECCL ES : Ri g h t . Ri g h t . Wh a t i s r e l e v a n t i s wh e t h e r , a s t h e Co u r t s a i d i n Mo r a n l a s t t e r m, t h e s e a r e i n s u r a n c e p r a c t i c e s , a n d t h e Co u r t ' s - -

QUE S TI ON: Th e n we ' r e b a c k a t J u s t i c e S c a l i a ' s q u e s t i o n .

MR. E CCL ES : T h e - -

QUE S TI ON: I s t h e wh o l e d i s t i n c t i o n t h a t h e r e t h e d i r e c t b e n e f i c i a r y i s t h e p r o v i d e r ? T h a t i s , t h e e f f e c t o f t h e a n y wi l l i n g p r o v i d e r l a w h a s o p e n e d t h e d o o r t o t h e p r o v i d e r , wh e r e a s i n Ru s h a n d i n Wa r d , i t wa s t h e i n s u r e d h i ms e l f o r h e r s e l f ?

MR. ECCL ES : T h a t - - t h a t ' s c e r t a i n l y a ma j o r

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p a r t o f o u r d i s t i n c t i o n , J u s t i c e Gi n s b e r g . QUE S TI ON: I s - - i s t h e r e a n y t h i n g mo r e t h a n

t h a t t h a t - - h e r e , t h e p a t i e n t i s t h e i n d i r e c t b e n e f i c i a r y o f o p e n i n g t h e d o o r t o t h e p r o v i d e r . I n t h o s e t wo c a s e s , i t wa s t h e i n s u r e d . Th e r e - - t h e r e wa s n o t h i r d p a r t y i n v o l v e d . I t wa s j u s t t h e i n s u r e r a n d t h e i n s u r e d .

MR. ECCL ES : T h e - - t h e p a t i e n t , I wo u l d s a y , i s a p o t e n t i a l b e n e f i c i a r y , b u t wi t h o u t r e h a s h i n g t h a t , t h o s e t wo c a s e s , a l e g a l r i g h t wa s c r e a t e d f o r t h e i n s u r e d . I n Wa r d , t h e Co u r t s a i d t h a t wa s a ma n d a t o r y c o n t r a c t t e r mt h a t h a d b e e n a d d e d b y u s i n g t h e n o t i c e - p r e j u d i c e r u l e , a n d Ru s h a d d e d t h e o p t i o n o f s e e k i n g e x t e r n a l r e v i e w a n d t h o s e - - a n d d e s c r i b e d i t a s a l e g a l r i g h t e n f o r c e a b l e a g a i n s t t h e HMO. He r e , t h e r e i s n o s u c h l e g a l r i g h t , a n d we b e l i e v e t h a t i n o r d e r t o b e a n i n s u r a n c e p r a c t i c e u n d e r t h i s C o u r t ' s p r e c e d e n t s , t h e p r a c t i c e mu s t e i t h e r a f f e c t t h e s p r e a d i n g o f r i s k , wh i c h a n y wi l l i n g p r o v i d e r l a ws d o n o t d o - -

QUE S TI ON: Bu t t h a t wa s n o t t r u e , t h a t wa s n o t

t r u e i n e i t h e r - - MR. ECCL ES : T h a t ' s r i g h t . QUE STI ON: - - Wa r d o r - - MR. ECCL ES : Or , a s i n Wa r d a n d Ru s h P r u d e n t i a l ,

mu s t a f f e c t t h e l e g a l r i g h t s o f t h e i n s u r e d . T h e - - t h e Co u r t h a s u s e d a f o r mu l a t i o n o f t h a t p h r a s e i n - - i n ma n y

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p r o v i d e r s t a t u t e c a n b e d i s a g g r e g a t e d i n t o a b u n c h o f s e p a r a t e s t a t u t e s , e a c h a b o u t a d i f f e r e n t p r o v i d e r , t h a t t h e t e r m, p r o v i d e r , i n c l u d e s p o d i a t r i s t s , p h y s i c i a n s , o p t o me t r i s t s , a n d p h a r ma c i s t s , s o we h a v e h e r e e f f e c t i v e l y o n e p a r t o f t h e s t a t u t e i s a n a n y wi l l i n g p h a r ma c y s t a t u t e , t h a t ' s f u n c t i o n a l l y i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h e s t a t u t e t h a t wa s b e f o r e t h e c a s e i n Ro y a l Dr u g .

QUE S TI ON: We l l , c o n s i d e r e d b y i t s e l f , i f - - i f y o u s i mp l y n a r r o w t o t h e p r o v i d e r s u b c a t e g o r y o f p h a r ma c i s t s , I - - I a s s u me y o u ' r e r i g h t , b u t i f y o u l o o k a t t h e - - a t t h e b r o a d c a t e g o r y t h a t i s c o v e r e d b y t h i s s t a t u t e , t h e r e i s o n e , I t h i n k , s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t we e n t h i s a n d t h e - - a n d t h e l i mi t e d p h a r ma c y c o v e r a g e i n Ro y a l Dr u g . I t h i n k t h e d i f f e r e n c e i s t h i s . P h a r ma c y c o v e r a g e b a s i c a l l y i s - - i s c o v e r a g e f o r - - f o r b e n e f i t s t h a t a r e f u n g i b l e r e g a r d l e s s o f wh e r e y o u g e t t h e m.

Th e s u p e r - a s p i r i n , t h e i n d u s t r i a l s t r e n g t h Mo t r i n i s g o i n g t o b e t h e s a me n o ma t t e r wh a t d r u g s t o r e y o u g e t i t f r o m. Me d i c a l c o v e r a g e , h o we v e r , i s n o t . I t

i s r e a l l y i mp o r t a n t t o p a t i e n t s t o - - t o c h o o s e a d o c t o r b e c a u s e o f t h e p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p , a n d t h e r e f o r e , I d o n ' t s e e t h e - - t h e p r e c e d e n t i a l f o r c e o f R o y a l Dr u g i n - - i n a p h y s i c i a n c o v e r a g e ; a - - a p h y s i c i a n o p t i o n k i n d o f c a s e l i k e t h i s .

MR. ECCL ES : Bu t u n d e r t h e Ke n t u c k y l a w, t h e

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p a t i e n t h a s n o r i g h t t o c h o o s e t h e f a mi l y d o c t o r . QUE S TI ON: We l l , t h e - - t h e p a t i e n t , i n f a c t ,

i s - - i s g i v e n i n p r a c t i c a l t e r ms a b r e a d t h o f o p t i o n . I t ' s t r u e t h e p a t i e n t c a n ' t f o r c e a d o c t o r t o s i g n u p wi t h t h e HMO o r f o r c e t h e HMO t o t a k e o n a p a r t i c u l a r d o c t o r , b u t i n p r a c t i c a l t e r ms , t h e r e a r e g o i n g t o b e mo r e d o c t o r s a v a i l a b l e u n d e r a Ke n t u c k y k i n d o f r e g i me , a n d i n t h a t s e n s e , t h e p a t i e n t i s g i v e n a b r e a d t h o f o p t i o n s t h a t o t h e r wi s e wo u l d n ' t b e a v a i l a b l e . Th a t s e e ms t o me t o b e i mp o r t a n t wh e n o n e i s s e l e c t i n g p h y s i c i a n c o v e r a g e i n a wa y t h a t i s n o t i mp o r t a n t wh e n o n e i s s e l e c t i n g d r u g s t o r e c o v e r a g e .

MR. ECCL ES : I - - I u n d e r s t a n d t h e p o i n t , J u s t i c e S o u t e r , a l t h o u g h t h e - - t h e o p t i o n a n d t h e - - t h e p r e f e r e n c e d o n ' t ma t c h u p p e r f e c t l y . Ev e n i f t h e r e i s a b r o a d e r r a n g e o f o p t i o n s , t h e y d o n ' t n e c e s s a r i l y i n c l u d e a d o c t o r wi t h wh o m t h e p a t i e n t h a s a p r i o r r e l a t i o n s h i p .

QUE S TI ON: Ab s o l u t e l y - - a b s o l u t e l y r i g h t . MR. ECCL ES : Bu t r e t u r n i n g t o t h e p h a r ma c y , i t ' s

t r u e t h a t t h e a s p i r i n i s a l l t h e s a me wh e r e v e r y o u g o , b u t t h e - - t h e a g r e e me n t s a t i s s u e i n Ro y a l Dr u g , b e s i d e s g i v i n g t h e b e n e f i t s o f p u r e c o n v e n i e n c e , t h e a b i l i t y t o g e t t h e d r u g a t t h e c o r n e r d r u g s t o r e , wh i c h i s n o t n o t h i n g , a l s o g a v e a v e r y i mp o r t a n t f i n a n c i a l a d v a n t a g e i f y o u - - i f y o u r p h a r ma c y we r e p a r t i c i p a t i n g , a n d - -

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QUES TI ON: Ye s , b u t a n o t h e r d i f f e r e n c e i s , t h e r e - - t h e r e i s a n a n y wi l l i n g p r o v i d e r l a w h e r e . T h e r e ' s n o a n y wi l l i n g p r o v i d e r l a w i n Ro y a l Dr u g . Th e r e wa s a p r i v a t e a r r a n g e me n t a mo n g t h e - -

MR. E CCL ES : T h a t ' s c o r r e c t , Yo u r Ho n o r . QUE S TI ON: - - wi t h t h e - - t h e Bl u e Cr o s s . MR. ECCL ES : T h a t ' s c o r r e c t , Yo u r Ho n o r , b u t t h e

e f f e c t t h a t t h e a g r e e me n t s t h a t we r e b e i n g r e g u l a t e d i n Bl u e - - wi t h Bl u e S h i e l d a n d Ro y a l Dr u g , t h e Co u r t h e l d we r e n o t p a r t o f i n s u r a n c e .

QUE S TI ON: Ri g h t . MR. ECCL ES : An d we h a v e f u n c t i o n a l l y t h e s a me

t y p e o f a g r e e me n t s h e r e , a n a g r e e me n t b e t we e n t h e HMO a n d t h e p h a r ma c y o r o t h e r p r o v i d e r , a n d t h e y a l s o s h o u l d n o t b e p a r t o f i n s u r a n c e . T h e y ' r e - - t h e y ' r e o u t s i d e t h e i n s u r a n c e r e l a t i o n s h i p , a n d - - b u t i t wa s i mp o r t a n t - - I wa n t t o ma k e t h i s p o i n t , i mp o r t a n t p o t e n t i a l l y t o t h e p a t i e n t s , t h e i n s u r e d s i n Ro y a l Dr u g , t h a t - - t h a t t h e i r p h a r ma c y b e c a me a - - a p a r t i c i p a t i n g p h a r ma c y . I t wa s n o t

i n c o n s e q u e n t i a l .

QUE S TI ON: Yo u me a n j u s t a s a ma t t e r o f c o n v e n i e n c e ?

MR. ECCL ES : Be s i d e s c o n v e n i e n c e , Mr . Ch i e f J u s t i c e . Th e e x a mp l e i n t h e Co u r t ' s o p i n i o n wa s t a k e n f r o m t h e b r i e f o f t h e Un i t e d S t a t e s a s a mi c u s . Th e y

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p o s i t e d a 1 0 - d o l l a r d r u g a t r e t a i l , a n d i f y o u g o t i t a t a p a r t i c i p a t i n g p h a r ma c y i t c o s t $ 2 , i f y o u g o t i t a t a n o n p a r t i c i p a t i n g p h a r ma c y i t c o s t 1 0 0 p e r c e n t mo r e , o r $ 4 .

P r e s u ma b l y t h o s e n u mb e r s a r e i n d e x e d s i n c e 1 9 7 9 n o w, a n d - - a n d g r e a t e r , b u t i t wa s o f g r e a t i n t e r e s t t o t h e i n s u r e d wh e t h e r t h e p h a r ma c y wa s p a r t i c i p a t i n g o r n o t . I t ma d e a l a r g e c o s t d i f f e r e n c e , a n d y e t t h e Co u r t s a i d i t i s n o t i n s u r a n c e i n p a r t b e c a u s e i t wa s n o t a f f e c t i n g , wa s n o t i n t e g r a l t o , wa s n o t c h a n g i n g t h e l e g a l r i g h t s o f t h e i n s u r e d - i n s u r e r r e l a t i o n s h i p .

QUE S TI ON: I t ' s a n a n t i t r u s t c a s e , t h e n . MR. E CCL ES : T h a t ' s c o r r e c t , J u s t i c e Br e y e r . QUE S TI ON: I wo u l d t h i n k ma y b e t h a t ma k e s a

d i f f e r e n c e . MR. ECCL ES : T h a t ' s a r g u e d i n t h e b r i e f s t h a t

i t - - t h a t i t ma k e s a d i f f e r e n c e , a n d we u n d e r s t a n d i t ' s a n a n t i t r u s t c a s e . We - - we s t i l l t h i n k b e s i d e s t h e d i r e c t , f a c t u a l p a r a l l e l wi t h t h e f a c t t h a t Ke n t u c k y h a s a n a n y wi l l i n g p h a r ma c y s t a t u t e , t h a t Ro y a l Dr u g i s s t i l l

t h e c o r r e c t a n a l y s i s f o r - - i t g i v e s t h e c o r r e c t a n a l y s i s a s t o t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n f a c t o r s r e a l l y f o r t wo r e a s o n s . On e i s , t h a t ' s wh a t t h i s Co u r t h a s a p p l i e d c o n s i s t e n t l y i n i t s S a v i n g s Cl a u s e c a s e - - c a s e s .

I t - - i t - - t h i s Co u r t s a i d i n t h e f i r s t S a v i n g s Cl a u s e c a s e , Me t r o p o l i t a n L i f e v e r s u s Ma s s a c h u s e t t s , t h a t

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t h e Ro y a l Dr u g a n a l y s i s wa s d i r e c t l y r e l e v a n t t o t h e ERI S AS a v i n g s Cl a u s e , s o i t h a s t h e v i r t u e o f f a mi l i a r i t y a n d p r e c e d e n t , a n d t h e - - t h e s t a n d a r d s , t h e Mc Ca r r a n f a c t o r s ma k e s e n s e h e r e . T h e y ' r e o b j e c t i v e f a c t o r s t h a t g i v e s o me c o n t e n t t o t h e s u b j e c t i v e t e s t , t h e c o mmo n s e n s e t e s t .

Bu t t h e - - t h e s e c o n d p i e c e o f - - o f t h e ma n y a t t a c k s t h a t h a v e b e e n ma d e o n t h e - - t h e r e l e v a n c e o f Ro y a l Dr u g s i n t h e b r i e f i s , i t - - i t ' s a r g u e d i n t h e b r i e f t h a t t h i s Co u r t i n F a b e t o o k a b r o a d e r v i e w, l o o k e d t o a d i f f e r e n t c l a u s e o f Mc Ca r r a n - F e r g u s o n a n d s a i d i t ' s b r o a d e r , t h a t i n s u r a n c e r e g u l a t i o n c a n b e a l i t t l e b r o a d e r , a n d i t ' s g e a r e d t o p r o t e c t t h e p e r f o r ma n c e o f t h e c o n t r a c t , a n d we d o n ' t s h y a wa y f r o m t h a t . Th e a n y wi l l i n g p r o v i d e r l a ws h a v e n o t h i n g t o d o wi t h t h e p e r f o r ma n c e o f t h e HMO p o l i c y h e r e . T h e y j u s t d o n o t a d d t o t h a t p o l i c y a t a l l .

I t ' s a r g u e d i n t h e b r i e f s t h r o u g h h y p o t h e t i c a l e x a mp l e s t h a t t h e y a r e e f f e c t i v e l y Ke n t u c k y ' s r e g u l a t i o n o f HMO' s , t h e a d e q u a c y o f t h e n e t wo r k s a n d s o o n , a n d we

a r e a c c u s e d o f wa n t i n g t o u n d o a l l r e g u l a t i o n o f HMO' s . T h a t ' s n o t o u r p o s i t i o n h e r e . Th e l i n e we wo u l d d r a wwo u l d p r e s e r v e mo s t o f t h e S t a t e ' s r e g u l a t i o n o f HMO' s , b u t t h e s e l a ws a r e n o t l a ws t h a t a r e s u b s t a n t i v e r e g u l a t i o n o f i n s u r a n c e , t h e AWP l a ws . Th e y a r e n o t a d e q u a c y l a ws . Th e y a r e n o t c o n t i n u i t y o f c a r e l a ws .

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Ke n t u c k y h a s l a ws l i k e t h a t o n i t s b o o k s . QUE S TI ON: Ho w wo u l d y o u c h a r a c t e r i z e t h e m? MR. ECCL ES : I wo u l d c h a r a c t e r i z e t h e m a s a l a w

t h a t g i v e s a r i g h t t o a p r o v i d e r a n d ma k e s i t d i f f i c u l t f o r HMO' s a n d ERI S A p l a n s , b u t g i v e s n o t h i n g o f e n f o r c e a b l e r i g h t t o t h e i n s u r e r s .

QUE S TI ON: We l l , y o u - - y o u d o n ' t l i k e t h e l a b e l , i n s u r a n c e . Wo u l d y o u c a l l i t a h e a l t h c a r e l a w? Yo u s a i d i t ' s n o t a n - - a n i n s u r a n c e l a w - -

MR. ECCL ES : I t - - i t mi g h t b e c o n s i d e r e d a h e a l t h c a r e l a w, J u s t i c e Gi n s b u r g , t h a t ' s c o r r e c t , a n d i n t h a t c a s e , i t wo u l d n o t c o me wi t h i n t h e S a v i n g s Cl a u s e , b u t i t ' s a l a w t h a t r e g u l a t e s t h e c o n t r a c t s b e t we e n t h e p r o v i d e r s a n d t h e HMO' s .

No w, j u s t t o g o b a c k s l i g h t l y o v e r wh a t I j u s t s a i d , we a r e n o t h e r e c h a l l e n g i n g t h e b a s i c c o n c e p t o f S t a t e r e g u l a t i o n o f HMO' s . Wh e r e we t h i n k t h e Co u r t h a s d r a wn t h e l i n e , a n d wh e r e we wo u l d u r g e t h a t i t c o n t i n u e t o d r a w t h e l i n e , i s t o s a y t h a t a l a w r e g u l a t e s i n s u r a n c e

i f i t a f f e c t s r i s k - s p r e a d i n g , wh i c h t h i s d o e s n o t .

Th e r i s k h e r e i s t h e r i s k o f f i n a n c i a l l o s s f r o mn e e d i n g me d i c a l c a r e . E RI S A a c t u a l l y h a s a h e l p f u l d e f i n i t i o n t h a t ma k e s t h a t c l e a r . Th e d e f i n i t i o n o f a n e mp l o y e e we l f a r e b e n e f i t p l a n , wh i c h i s t h e k i n d o f p l a n we ' r e d e a l i n g wi t h h e r e , i s a p l a n t h a t p r o v i d e s b e n e f i t s

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l o n g a s y o u p a y t h e b i l l s , t h a t ' s t h e o n l y t h i n g t h e i n s u r a n c e wa s i n t e n d e d t o c o v e r .

MR. E CCL ES : I f a l l t h e s e e v e n t u a l i t i e s f a l l i n t o p l a c e a n d y o u d o h a v e a b r o a d e r c h o i c e , t h a t ' s o b v i o u s l y , i n a c o l l o q u i a l s e n s e , o f s o me b e n e f i t , b u t i t ' s n o t wh a t b e n e f i t me a n s u n d e r , a n d i n s u r a n c e me a n s u n d e r t h e Co u r t ' s S a v i n g s C l a u s e p r o c e s s .

QUE S TI ON: We l l , o f c o u r s e , t h e - - t h e c r i t e r i a , t h e wa y we r e f e r t o t h a t c r i t e r i o n u n d e r t h e Mc Ca r r a n - Wa l t e r t r i o i s - - i s n o t i n t e r ms s t r i c t l y o f l e g a l r i g h t , t h o u g h t h a t wi l l s a t i s f y i t . We a s k wh e t h e r i t ' s i n t e g r a l t o t h e p o l i c y r e l a t i o n s h i p , a n d I s u p p o s e s o me t h i n g c a n b e i n t e g r a l - - i n t e g r a l t o t h e p o l i c y r e l a t i o n s h i p e v e n t h o u g h i t i s n o t e x p r e s s e d l i t e r a l l y i n t e r ms o f p o l i c y l a n g u a g e wh i c h g r o u n d s a c o n v e n t i o n a l r i g h t .

MR. E CCL ES : T h a t - - t h a t ' s c o r r e c t , J u s t i c e S o u t e r , i t i s p h r a s e d i n t e r ms o f , i n t e g r a l t o t h e r e l a t i o n s h i p . Ho we v e r , wh e n t h e Co u r t h a s d e s c r i b e d t h a t f a c t o r i n P i l o t L i f e , i n UNUM v e r s u s Wa r d , a n d Ru s h

P r u d e n t i a l , i t ' s u s e d t e r ms , Ru s h P r u d e n t i a l , a l e g a l r i g h t t o t h e i n s u r e d e n f o r c e a b l e a g a i n s t t h e HMO.

QUE S TI ON: No - - n o q u e s t i o n t h a t t h a t c e r t a i n l y i s a - - a n e x a mp l e o f s o me t h i n g t h a t i s i n t e g r a l .

MR. ECCL ES : Ri g h t . QUE S TI ON: Bu t I wo u l d s u p p o s e t h a t t h e

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d i f f e r e n c e i n - - i n t h e k i n d o f p o l i c y c h o i c e s t h a t we ' v e b e e n t a l k i n g a b o u t wo u l d b e r e g a r d e d a s a - - b y a p o t e n t i a l HMO s u b s c r i b e r a s - - a s i n t e g r a l t o wh a t h e i s p u r c h a s i n g wh e n h e s i g n s u p wi t h - - wi t h o n e HMO r a t h e r t h a n a n o t h e r .

MR. ECCL ES : Ou r p o i n t - - i n P i l o t L i f e , t h e Co u r t d e s c r i b e d t h e s e c o n d f a c t o r a s n o t s a t i s f i e d b e c a u s e t h e , y o u k n o w, t h e c a u s e o f a c t i o n d o e s n o t d e f i n e t h e t e r ms o f t h e r e l a t i o n s h i p , a n d we wo u l d s a y , y o u k n o w, t h a t h a s n o t - - d o e s n o t o c c u r , e i t h e r , u n d e r a n y wi l l i n g p r o v i d e r .

I f t h e r e a r e n o f u r t h e r q u e s t i o n s , I ' d r e s e r v e t h e b a l a n c e o f my t i me .

QUE S TI ON: Ve r y we l l , Mr . Ec c l e s . Mr . - - Ms . J o h n s o n , we ' l l h e a r f r o m y o u .

ORAL ARGUMENT OF ELI ZABETH A. J OHNSONON BEHALF OF THE RESPONDENT

MS . J OHNS ON: Mr . Ch i e f J u s t i c e , a n d ma y i t p l e a s e t h e Co u r t :

As a ma t t e r o f c o mmo n s e n s e , Ke n t u c k y ' s a n y

wi l l i n g p r o v i d e r s t a t u t e s r e g u l a t e i n s u r a n c e b e c a u s e t h e y a r e s o l e l y d i r e c t e d a t t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y . Th e s e s t a t u t e s a p p l y o n l y t o Ke n t u c k y i n s u r e r s i s s u i n g Ke n t u c k y h e a l t h b e n e f i t p l a n s . P e t i t i o n e r s a r e i n s u r e r s r e g u l a t e d b y t h e Co mmi s s i o n e r o f I n s u r a n c e . Th e h e a l t h b e n e f i t

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p l a n s t h a t t h e y o f f e r a r e e x c l u s i v e l y r e g u l a t e d b y t h e Co mmi s s i o n e r o f I n s u r a n c e .

Th e s e s t a t u t e s a r e l o c a t e d i n s u b t i t l e 1 7 A o f t h e Ke n t u c k y I n s u r a n c e Co d e .

QUE S TI ON: Bu t t h a t ' s - - t h e y c o u l d j u s t a s we l l h a v e b e e n i n s o me t h i n g l a b e l e d , He a l t h Co d e . T h i s i s n o t l i k e - - I me a n , t h i n g s t h a t r e g u l a t e r i s k , y o u ' d s a y , o h y e a h , I ' m g o i n g t o f i n d t h a t i n t h e I n s u r a n c e Co d e - -

MS . J OHNS ON: Th a t ' s - - QUE S TI ON: - - b u t h e r e , wo u l d n ' t i t h a v e b e e n - -

s u p p o s e t h e l a w h a d b e e n wr i t t e n t o s a y t h a t n o d o c t o r c a n j o i n a c l o s e d p l a n . I t wo u l d b e t h e s a me t h i n g , wo u l d n ' t i t ?

MS . J OHNS ON: I f t h a t l a w wa s n o t i n t h e I n s u r a n c e Co d e , f i r s t o f a l l i t wo u l d n o t b e e n f o r c e a b l e b y Co mmi s s i o n e r Mi l l e r . S e c o n d o f a l l , i n s u r e r s a r e t h e o n l y e n t i t y t h a t b u i l d s n e t wo r k s f o r t h e b e n e f i t o f t h e i r i n s u r e d . Wh e n a n i n s u r e r d e c i d e s t o o f f e r a ma n a g e d c a r e p l a n , t h e y t i e i n t h e n e t wo r k o f p r o v i d e r s t o t h e b e n e f i t .

T h u s , t h e t e r ms i n - n e t wo r k b e n e f i t , o u t - o f - n e t wo r k b e n e f i t . Th e r e f o r e , i f t h a t l a w wa s o n t h e b o o k s a n d wa s n o t e n f o r c e a b l e a g a i n s t t h e i n s u r e r , t h e i n s u r e r wo u l d c r e a t e c l o s e d p a n e l s , a n d t h e y wo u l d n ' t b e a b l e t o h a v e a n y d o c t o r s - -

QUE S TI ON: We l l , t h e r e wo u l d b e t h e e q u i v a l e n t

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o f d i s b a r me n t . A d o c t o r , a r u l e , a r e g u l a t i o n o f t h e me d i c a l p r o f e s s i o n i s , d o c t o r , y o u c a n n o t j o i n a c l o s e d p l a n . I t s e e ms t o me t h a t wo u l d a c c o mp l i s h t h e v e r y s a me t h i n g , b u t i t wo u l d b e i n t h e i r He a l t h Co d e . Un l i k e s o me t h i n g s - - i t c a n ' t b e t h a t e v e r y t h i n g t h a t t h e I n s u r a n c e Co mmi s s i o n e r d o e s i s t h e r e f o r e r e g u l a t i n g i n s u r a n c e wi t h i n t h e me a n i n g o f t h i s l e g i s l a t i o n .

MS . J OHNS ON: Th a t ' s c o r r e c t , J u s t i c e Gi n s b u r g , b u t t h i s C o u r t h a s f o u n d t h a t r e l e v a n t t o t h e i n q u i r y , a n d t h e f a c t t h a t t h i s i s a i n s u r a n c e l a w t h a t i s o n l y d i r e c t e d t o wa r d t h o s e i n s u r e r s r e g u l a t e d b y t h e Co mmi s s i o n e r o f I n s u r a n c e i s v e r y i mp o r t a n t , a n d i t i s r e l e v a n t , a n d t h e f a c t t h a t t h e s e s t a t u t e s a r e i n s u b t i t l e 1 7 A o f t h e Ke n t u c k y I n s u r a n c e Co d e , wh i c h d i c t a t e s t h e b e n e f i t s t o b e i n c l u d e d i n a Ke n t u c k y h e a l t h b e n e f i t , a n d t h e r e q u i r e me n t s f o r t h o s e i n s u r e r s o f f e r i n g t h o s e p l a n s .

Th e c o mmo n s e n s e t e s t i s a l s o me t b e c a u s e t h e s e s t a t u t e s r e g u l a t e a n i n s u r a n c e p r a c t i c e , a n d t h a t p r a c t i c e i s t h e p r a c t i c e o f i n s u r e r s o f f e r i n g ma n a g e d c a r e p l a n s t o

c o n t r a c t wi t h p r o v i d e r s f o r t h e b e n e f i t o f t h e i r i n s u r e d s .

QUE S TI ON: I - - I wo u l d - - I wo u l d b e s y mp a t h e t i c t o y o u r c a s e - - I - - I k e e p b u mp i n g u p a g a i n s t t h e Ro y a l Dr u g c a s e , wh e r e i t s e e ms t o me a l l o f t h e p r a c t i c a l t h i n g s y o u s a y a b o u t t h i s c a s e c o u l d h a v e b e e n s a i d t h e r e . Th e - - t h e c o n t r a c t r e a l l y i s - - i s a l t e r e d ,

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t h e c o n t r a c t o f t h e i n s u r e d . Un d e r o n e s i t u a t i o n , h e h a s t o g o t o a c e r t a i n d r u g s t o r e , u n d e r a n o t h e r s i t u a t i o n h e h a s h i s c h o i c e o f d r u g s t o r e s wh i c h ma y p r o v i d e l o we r c o s t . E v e n i f i t d o e s n ' t p r o v i d e l o we r c o s t , i t ' s a g r e a t c o n v e n i e n c e t o b e a b l e t o g o a r o u n d t h e - - a r o u n d t h e c o r n e r , a n d y e t we s a i d t h a t , y o u k n o w, l i mi t i n g t h e n u mb e r o f d r u g s t o r e s wi t h wh o m t h e i n s u r e d c o u l d d e a l d i d n o t a f f e c t t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e .

MS . J OHNS ON: Yo u r Ho n o r , Ro y a l - - QUE S TI ON: Ho w d o y o u d i s t i n g u i s h t h a t f r o m t h i s

c a s e ? MS . J OHNS ON: Yo u r Ho n o r , Ro y a l Dr u g i s b o t h

f a c t u a l l y a n d l e g a l l y d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h e p r e s e n t c a s e . F i r s t o f a l l - -

QUE S TI ON: I k n o w i t i s f a c t u a l l y . I d o n ' t c a r e a b o u t f a c t u a l l y . T e l l me wh y i t ' s l e g a l l y d i s t i n g u i s h a b l e .

MS . J OHNS ON: We l l , l e g a l l y d i s t i n g u i s h a b l e i s t h a t y o u ' r e - - i n Ro y a l Dr u g y o u we r e l o o k i n g a t o n e

F e d e r a l s t a t u t e . I n t h e p r e s e n t c a s e , y o u ' r e l o o k i n g a t a n o t h e r . I n Ro y a l Dr u g - -

QUE S TI ON: We l l , n o w, wa i t . Yo u - - y o u wa n t u s t o a b a n d o n t h e - - t h e p r o p o s i t i o n t h a t wh a t c o n s t i t u t e s t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e i s t h e s a me u n d e r - - u n d e r t h e a n t i t r u s t l a ws a s i t i s - -

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MS . J OHNS ON: No , Yo u r Ho n o r . QUE S TI ON: As i t i s h e r e ? MS . J OHNS ON: I b e l i e v e t h e - - QUE S TI ON: Un l e s s y o u wa n t u s t o a b a n d o n t h a t ,

t h e n - - t h e n wh a t y o u ' v e j u s t s a i d d o e s n ' t ma k e a n y s e n s e . MS . J OHNS ON: No , Yo u r Ho n o r . I b e l i e v e t h e

a n a l y s i s i n Ro y a l Dr u g wa s - - wa s a p p r o p r i a t e a n d - - a n d a c c u r a t e f o r a n a n t i t r u s t a n a l y s i s a s o p p o s e d t o a n a l y s i s u n d e r t h e Sa v i n g s Cl a u s e , wh i c h t h i s C o u r t h a s s a i d - -

QUE S TI ON: S o y o u s a y t h e s a me a n a l y s i s d o e s n o t a p p l y . Yo u ' r e s a y i n g t h a t t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n c r i t e r i a d o n o t n e c e s s a r i l y a p p l y t o E RI S A. I me a n , ma y b e t h e y s h o u l d n ' t , b u t t h a t ' s c e r t a i n l y n e w f o r - -

MS . J OHNS ON: No , Yo u r Ho n o r , t h e y a r e r e l e v a n t , a s t h i s C o u r t h a s s a i d , b u t t h e y a r e n o t r e q u i r e d , a n d i n t h i s Co u r t - -

QUE S TI ON: Th e y a r e r e l e v a n t b u t n o t r e q u i r e d ? MS . J OHNS ON: I n t h i s , i n Me t r o p o l i t a n L i f e t h i s

Co u r t c a me u p wi t h a - - a b r o a d e r t e s t t h a n t h e c o mmo n

s e n s e t e s t , a n d t h a t t e s t i s t e s t e d b y t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n f a c t o r s t h a t we r e d e v e l o p e d i n Ro y a l Dr u g - -

QUE S TI ON: I s e e . MS . J OHNS ON: - - b u t t h e y a r e n o t r e q u i r e d .

T h e y a r e r e l e v a n t . Th e y ' r e g u i d e p o s t s . QUE S TI ON: S o t h e v e r y - - t h e v e r y f a c t o r t h a t

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q u a l i f i e s a s - - t h e v e r y s a me f a c t o r . Le t ' s a s s u me t h a t t h e y we r e f a c t u a l l y t h e s a me . Th e v e r y s a me f a c t o r t h a t q u a l i f i e s a s p a r t o f t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e i n o u r a n t i t r u s t a n a l y s i s c o u l d n o n e t h e l e s s q u a l i f y a s n o t b u s i n e s s o f i n s u r a n c e u n d e r E RI S A, i s t h a t - - i s t h a t r i g h t ?

QUE STI ON: Vi c e v e r s a . MS . J OHNS ON: I n a n ERI S A c a s e , t h i s Co u r t

s t a r t s wi t h - - QUE S TI ON: Vi c e v e r s a me a n s t h e s a me . MS . J OHNS ON: - - t h e c o mmo n s e n s e t e s t , a n d

u n d e r t h e c o mmo n s e n s e t e s t t h i s Co u r t l o o k s a t wh e t h e r o r n o t - -

QUE S TI ON: No , b u t j u s t a n s we r y e s o r n o t o wh a t I j u s t s a i d . I t h i n k y o u g o t - - I t h i n k y o u - - I t h i n k y o u wa n t t o s a y y e s .

MS . J OHNS ON: Wo u l d y o u p l e a s e r e s t a t e y o u r q u e s t i o n ? Th a n k y o u .

( L a u g h t e r . )

QUE S TI ON: Le t ' s t a k e t h e v e r y s a me f a c t o r , l i k e t h e e x c l u s i o n o f c e r t a i n p h a r ma c i e s , wh i c h - - wh i c h wa s t h e c a s e i n Ro y a l Dr u g . Th a t v e r y s a me f a c t o r c o u l d c o n s t i t u t e t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e u n d e r ERI S A, a n d y e t n o t c o n s t i t u t e t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e u n d e r t h e a n t i t r u s t l a ws , b e c a u s e we ' r e a p p l y i n g a d i f f e r e n t t e s t , a

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c o mmo n s e n s e t e s t . I s t h a t y o u r p o s i t i o n ? MS . J OHNS ON: Th e c o mmo n s e n s e t e s t c o n t r o l s i n

E RI S A p r e e mp t i o n a n a l y s i s . QUE S TI ON: S o y o u r a n s we r t o my q u e s t i o n i s y e s

o r n o ? MS . J OHNS ON: I n y o u r a n a l y s i s i s t h e r e a St a t e

l a w t h a t r e q u i r e s , o r i s i t t h e Ro y a l Dr u g - - QUE S TI ON: We l l , i n t h e ERI S A c a s e t h e r e i s , i n

t h e a n t i t r u s t c a s e t h e r e i s n ' t . I me a n , t h a t ' s wh a t ma k e s a n t i t r u s t d i f f e r e n t f r o m ERI S A, I t h i n k .

MS . J OHNS ON: Ri g h t . QUE S TI ON: Bu t - - b u t t h e y b o t h f o c u s o n t h e

v e r y s a me f a c t o r , t h e p r o v i s i o n o f - - t h e a b i l i t y o f t h e i n s u r e d t o s e l e c t p h a r ma c i s t s . No w, y o u s a y t h a t t h a t c o u l d b e t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e f o r ERI S A, a n d y e t c o u l d n o t b e t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e i n a n t i t r u s t c a s e s . Ye s o r n o ?

MS . J OHNS ON: Ye s . QUE S TI ON: Ok a y . I t h i n k t h a t ' s t h e r i g h t - -

MS . J OHNS ON: Ye s . Ye s . Ye s . QUE S TI ON: Th a t ' s t h e r i g h t a n s we r . I me a n ,

f o r - - ( L a u g h t e r . ) QUE S TI ON: F o r y o u i t ' s t h e r i g h t a n s we r . MS . J OHNS ON: Ye s .

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QUES TI ON: Bu t I ' m n o t s u r e i t ' s t h e r i g h t a n s we r f o r me .

( L a u g h t e r . ) MS . J OHNS ON: Ye s . QUE S TI ON: An d ma y I a s k a f o l l o w- u p q u e s t i o n ,

t h e n ? I f t h e wh o l e d i f f e r e n c e , t h e n , i s t h i s , q u o t e , c o mmo n s e n s e t e s t - -

MS . J OHNS ON: Ye s . QUE S TI ON: - - I ' l l t e l l y o u f r a n k l y wh a t my

p r o b l e m i s . I r e a d t h e S i x t h Ci r c u i t o p i n i o n , I s a i d , y e s , t h a t ma k e s c o mmo n s e n s e , a n d I r e a d J u d g e Ke n n e d y ' s d i s s e n t i n g o p i n i o n a n d s a i d , y e s , t h a t ' s c o mmo n s e n s e , t o o , s o wh a t - -

( L a u g h t e r . ) QUE S TI ON: Th e s e - - t h e s e a r e r a t i o n a l j u d g e s o n

b o t h s i d e s , t h e y b o t h ma d e g o o d a r g u me n t s , a n d t h e y b o t h c o n f o r me d t o s o me s e n s e o f wh a t g o e s o n i n t h e r e a l wo r l d , s o wh a t i s t h e c o mmo n s e n s e t e s t ?

( L a u g h t e r . )

MS . J OHNS ON: We l l , J u s t i c e Gi n s b u r g , i t ' s a v e r y b r o a d t e s t , a n d I - - I t h i n k i t - - i t ' s l o o k i n g a t t h e wh o l e p i c t u r e , a n d t h e f a c t t h a t t h i s l a w i s f o c u s e d o n r e g u l a t e d i n s u r e r s , r i s k - b e a r i n g e n t i t i e s t h a t a r e u n d e r t h e c o n t r o l o f C o mmi s s i o n e r Mi l l e r , a n d i t r e g u l a t e s t h e i r i n s u r a n c e p r a c t i c e s .

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2 0 y e a r s a g o y o u mi g h t n o t h a v e h a d t h e i s s u e wh e r e p r o v i d e r s - - t h a t i n s u r e r s we r e c o n t r a c t i n g wi t h p r o v i d e r s f o r t h e b e n e f i t o f i n s u r e r s , b u t t h a t i s a - - a v e r y p r e v a l e n t p r a c t i c e i n t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y t o d a y , a n d t h e S t a t e De p a r t me n t s o f I n s u r a n c e r e g u l a t e t h a t p r a c t i c e , a n d i n Ke n t u c k y i t ' s h e a v i l y r e g u l a t e d .

On p a g e 1 5 o f my b r i e f , I - - I s e t f o r t h ma n y Ke n t u c k y s t a t u t e s t h a t r e g u l a t e t h e i n s u r e r ' s r e l a t i o n s h i p wi t h t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r f o r t h e b e n e f i t o f t h e i n s u r e d . Th e s e s t a t u t e s we r e a l s o s e t f o r t h o n p a g e 2 o f t h e S o l i c i t o r Ge n e r a l ' s b r i e f . T h a t i s a c o mmo n p r a c t i c e i n - - i n t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y t o d a y , a n d i t ' s a h e a v i l y r e g u l a t e d p r a c t i c e .

Th e - - QUE S TI ON: Al s o , I g u e s s i f y o u we r e t a k i n g t h e

v i e w t h a t t h e l a n g u a g e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e c o u l d me a n d i f f e r e n t t h i n g s f o r p u r p o s e s o f s e c t i o n 2 ( B) o f Mc Ca r r a n - F e r g u s o n i n h e r e , y o u ' d f i n d s u p p o r t f o r t h a t i n Ro y a l Dr u g i t s e l f , i s n ' t i t , wh i c h s a i d t h a t ma y b e t h e me a n i n g

o f t h o s e wo r d s i n 2 ( A) a n d 2 ( B) , a l t h o u g h t h e y ' r e t h e s a me wo r d s , i s d i f f e r e n t .

MS . J OHNS ON: I t i s d i f f e r e n t , a n d - - Yo u r Ho n o r , a n d i n Ro y a l Dr u g wa s - - t h i s C o u r t ma d e i t c l e a r t h a t t h e y we r e t r y i n g t o d e c i d e wh e t h e r a n i n s u r e r ' s p r a c t i c e o f e n t e r i n g i n t o p r o v i d e r a g r e e me n t s wa s - -

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c o n s t i t u t e d t h e , q u o t e , b u s i n e s s o f i n s u r a n c e f o r t h e p u r p o s e o f me e t i n g a v e r y n a r r o w e x e mp t i o n f r o m t h e a n t i t r u s t l i a b i l i t y .

QUE S TI ON: We l l , i t i s n ' t o n l y t h a t . I t h i n k t h e s t a t u t o r y l a n g u a g e r e f e r s t o t h e r e g u l a t i o n o f t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e , a n d i n t h e i n s u r a n c e c a s e i n Ro y a l Dr u g t h e r e wa s n o o f f i c i a l r e g u l a t i o n , o n l y p r i v a t e r e g u l a t i o n o f t h e a g r e e me n t , wh e r e a s i n t h i s c a s e y o u h a v e p u b l i c r e g u l a t i o n , s o i t ' s c o n c e i v a b l e t h a t h e r e y o u h a v e r e g u l a t i o n o f i n s u r a n c e , a n d t h e r e y o u d o n ' t c o u n t a p r i v a t e a g r e e me n t a s t h e k i n d o f r e g u l a t i o n t h a t t h e s t a t u t e ' s s p e a k i n g a b o u t .

MS . J OHNS ON: Th a t ' s t r u e , J u s t i c e St e v e n s , a n d i n - -

QUE S TI ON: Th a t i s n ' t wh a t t h e Co u r t s a i d t h o u g h , i s i t ?

QUE S TI ON: Ye s , i t i s . ( L a u g h t e r . ) QUE S TI ON: Yo u c a n c o n t i n u e wi t h y o u r a r g u me n t .

( L a u g h t e r . ) MS . J OHNS ON: Th e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n f a c t o r s a r e

a l s o me t . As t h e S i x t h Ci r c u i t n o t e d , t h e s e c o n d f a c t o r i s c l e a r l y me t . Th e s e s t a t u t e s r e g u l a t e a n i n t e g r a l p a r t o f t h e p o l i c y r e l a t i o n s h i p b e t we e n t h e i n s u r e r a n d t h e i n s u r e d .

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I n ma n a g e d c a r e p l a n s , p r o v i d e r a g r e e me n t s a r e e s s e n t i a l . I n ma n a g e d c a r e p l a n s , a n d u n d e r Ke n t u c k y l a w, c e r t i f i c a t e s o f c o v e r a g e c a n n o t e x i s t i n d e p e n d e n t l y f r o mt h e p r o v i d e r d i r e c t o r y . Th e s e s t a t u t e s s i mp l y p r o h i b i t i n s u r e r s f r o m a r b i t r a r i l y l i mi t i n g t h e n u mb e r o f p r o v i d e r s t h a t t h e y c o n t r a c t wi t h f o r t h e b e n e f i t o f t h e i r i n s u r e d s .

Th e s e s t a t u t e s a l l o w i n s u r e d s g r e a t e r a c c e s s t o t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r o f t h e i r c h o i c e , a n d I t h i n k t h i s i s - - i s c l e a r l y s e e n i n KRS 3 0 4 - 1 7 A- 5 0 5 ( 1 ) ( k ) , wh i c h r e q u i r e s t h e i n s u r e r t o d i s c l o s e t h a t t h e y a r e wi l l i n g t o c o n t r a c t wi t h a n y wi l l i n g p r o v i d e r . T h i s s i mp l y p u t s mo r e c o n t r o l t o t h e i n s u r e d i n t h e i r r e l a t i o n s h i p wi t h t h e i r h e a l t h c a r e p r o v i d e r , wh i c h i s a v e r y p e r s o n a l a n d u n i q u e r e l a t i o n s h i p .

QUE S TI ON: Ro y a l Dr u g s a y s t h a t t h e s p r e a d i n g o f r i s k i s a n i n d i s p e n s a b l e c h a r a c t e r i s t i c o f i n s u r a n c e . I t t h e n h o l d s t h a t t h e p h a r ma c y a g r e e me n t s d o n o t i n v o l v e a n y u n d e r wr i t i n g o r s p r e a d i n g o f r i s k . No w, wh y a r e n ' t t h o s e t wo p r o p o s i t i o n s a s - - a s t r u e h e r e a s t h e y we r e i n Ro y a l

Dr u g , t h a t t h e s p r e a d i n g o f r i s k i s t h e e s s e n c e o f - - o f i n s u r a n c e , a n d t h a t a n a g r e e me n t b e t we e n t h e p r o v i d e r o f t h e g o o d s o r s e r v i c e s a n d t h e i n s u r a n c e c o mp a n y i s n o t p a r t o f t h e s p r e a d i n g o f r i s k ?

I me a n , ma y b e Ro y a l Dr u g i s wr o n g , b u t I - - I d o n ' t s e e - - I d o n ' t s e e h o w y o u - - h o w y o u g e t o u t o f

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t h a t b o x . MS . J OHNS ON: We l l , a g a i n , J u s t i c e S c a l i a - - QUE S TI ON: An d I d o n ' t l i k e t h e , y o u k n o w,

c o mmo n s e n s e t e s t , I k n o w i t wh e n I s e e i t . Wh a t I wo r r y a b o u t , t h e - - t h e c o mmo n s e n s e t e s t i s t h a t we wi l l a p p r o v e t h o s e t h i n g s t h a t we l i k e , a n d d i s a p p r o v e t h o s e t h i n g s t h a t we d o n ' t l i k e . I me a n , wh o l i k e s a p r i v a t e a n t i t r u s t a r r a n g e me n t t h a t - - t h a t l i mi t s c h o i c e , s o y o u

j u s t s a y , c o mmo n s e n s e , t h a t ' s n o t t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e , a n d wh o d o e s n ' t l i k e s o me t h i n g t h a t e n a b l e s - - e n a b l e s t h e i n s u r e d s t o - - t o h a v e a g r e a t e r s e l e c t i o n i n - - i n d o c t o r s , s o we s a y , c o mmo n s e n s e s a y s , t h a t i s t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e .

I - - I d o n ' t t r u s t c o mmo n s e n s e . ( L a u g h t e r . ) QUE S TI ON: I - - I wa n t s o me r u l e o f l a w t h a t - -

t h a t I c a n a d h e r e t o . I t h o u g h t we h a d o n e i n Ro y a l Dr u g , a n d I - - I ' m j u s t n o t p e r s u a d e d a b o u t wh y i n s u r a n c e i s o n e t h i n g t h e r e , a n d i t ' s s o me t h i n g e l s e h e r e . I me a n , i f - -

i f , i n d e e d , t h e s p r e a d i n g o f r i s k i s wh a t i n s u r a n c e i s a b o u t , t h e n - -

MS . J OHNS ON: Yo u r Ho n o r , t h e S i x t h Ci r c u i t d i d f i n d t h a t Ke n t u c k y ' s a n y wi l l i n g p r o v i d e r s t r a n s f e r o r s p r e a d p o l i c y h o l d e r r i s k . As t h e S i x t h Ci r c u i t n o t e d , t h e s e s t a t u t e s o p e n - -

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QUES TI ON: Bu t h o w d o e s i t s p r e a d t h e r i s k , a c t u a l l y ? I t ' s h a r d f o r me t o s e e t h a t i t d o e s t h a t .

MS . J OHNS ON: J u s t i c e O' Co n n o r , wh e n a - - wh e n a n i n s u r e r s e t s u p a ma n a g e d c a r e p l a n a n d s t r u c t u r e s t h e i r b e n e f i t s t o b e i n a ma n a g e d c a r e p l a n , t h e y h a v e t i e d i n t h e n e t wo r k o f p r o v i d e r s t o t h a t b e n e f i t , a n d wh e n y o u h a v e a s t a t u t e o n t h e b o o k s t h a t a l l o ws t h e i n s u r e d a n d t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r g r e a t e r c o n t r o l t o c o n t i n u e a r e l a t i o n s h i p , a n d c o mmo n s e n s e t e l l s u s t h a t a n - - a n i n s u r e d wi l l s e e k a n o u t - o f - n e t wo r k p r o v i d e r i n o r d e r t o e n s u r e c o n t i n u i t y o f c a r e a n d t h a t u n i q u e r e l a t i o n s h i p , wh a t t h e s e s t a t u t e s d o i s , t h e y - -

QUE S TI ON: I - - I d o n ' t s e e h o w t h a t s p r e a d s t h e r i s k . I u n d e r s t a n d y o u t h i n k t h e r e ' s a p r a c t i c a l b e n e f i t t o t h e i n s u r e d s - -

MS . J OHNS ON: Ye s . QUE S TI ON: - - b u t h o w d o e s i t s p r e a d t h e r i s k ,

p l e a s e ? MS . J OHNS ON: I t - - Yo u r Ho n o r , i t i n c r e a s e s t h e

r i s k f o r t h e i n s u r e r t h a t t h e i n s u r e d wi l l n o t h a v e t o s e e k t r e a t me n t f r o m t h e o u t - o f - n e t wo r k p r o v i d e r . Ho we v e r , a s t h i s Co u r t h a s n o t e d , a l l t h r e e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n f a c t o r s a r e n o t r e q u i r e d t o b e me t . T h i s Co u r t r e i t e r a t e d t h a t l a s t t e r m i n Ru s h P r u d e n t i a l v e r s u s Mo r a n .

Un l e s s t h e r e ' s a n y mo r e q u e s t i o n s , I wi l l

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c o n c l u d e b y s a y i n g t h a t Ke n t u c k y ' s a n y wi l l i n g p r o v i d e r s t a t u t e s a r e l a ws t h a t r e g u l a t e i n s u r a n c e , a n d t h e r e f o r e a r e s a v e d f r o m ERI S A p r e e mp t i o n .

T h a n k y o u . QUE STI ON: Th a n k y o u , Ms . J o h n s o n . Mr . F e l d ma n , we ' l l h e a r f r o m y o u .

ORAL ARGUMENT OF J AMES A. F ELDMANON BEHALF OF THE UNI TED STATES, AS AMI CUS CURI AE,

S UPPORTI NG THE RES PONDENTMR. F ELDMAN: Mr . Ch i e f J u s t i c e , a n d ma y i t

p l e a s e t h e Co u r t : QUE S TI ON: Mr . F e l d ma n , wh a t wo u l d b e a n e x a mp l e

o f a me a s u r e wh i c h d i d s p r e a d t h e r i s k , a s t h a t t e r m wa s r e f e r r e d t o i n Ro y a l Dr u g ?

MR. F ELDMAN: We l l , I t h i n k o n e e x a mp l e wo u l d i n Me t r o p o l i t a n L i f e a g a i n s t Ma s s a c h u s e t t s , c e r t a i n l y I t h i n k e v e r y b o d y - - I u n d e r s t a n d e v e r y b o d y h e r e t o a g r e e t h a t a l a w t h a t r e q u i r e d a n i n s u r a n c e p o l i c y t o i n c l u d e i n s u r a n c e a g a i n s t a p a r t i c u l a r r i s k wo u l d s p r e a d t h e r i s k , b u t I

t h i n k wh a t - - i n t h i s c a s e a l s o c o me s r i g h t - - i t s p r e a d s t h e r i s k a t l e a s t f o r p u r p o s e s o f - - o f E RI S A f o r t h i s r e a s o n . Wh a t t h i s l a w i s , i s a c o n d i t i o n o n t h e s p r e a d i n g o f r i s k , t h e i n s u r e r i s s a y i n g , we a r e g o i n g t o s p r e a d t h e r i s k s o l o n g a s y o u g o t o a n i n - n e t wo r k p r o v i d e r , a n d t h e S t a t e h e r e i s r e g u l a t i n g t h a t c o n d i t i o n , a n d r e a l l y i t ' s

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a n a l o g o u s - - i t h a s t o d o wi t h t h e p e r f o r ma n c e o f t h e r i s k - s p r e a d i n g .

QUE S TI ON: S o , y o u ' r e - - y o u ' r e s a y i n g t h e f i r s t Mc Ca r r a n - F e r g u s o n f a c t o r i n c l u d e s a p r o v i s i o n t h a t d e t e r mi n e s t h e wa y t h e i n s u r e r ma n a g e s t h e r i s k , e v e n t h o u g h i t ma y n o t a f f e c t t h e r i s k a s b e t we e n t h e i n s u r e r a n d t h e i n s u r e d .

MR. F ELDMAN: I t h i n k i t d o e s - - n o t q u i t e . I t h i n k i t a c t u a l l y d o e s - - i t d o e s a f f e c t t h a t r i s k , b u t I t h i n k i t ' s a c o n d i t i o n - -

QUE S TI ON: No , b u t I t h o u g h t t h a t wa s t h e a r g u me n t y o u we r e ma k i n g r i g h t t h e n a n d t h e r e .

MR. F ELDMAN: I t ' s a c o n d i t i o n o n t h e s p r e a d i n g o f r i s k , o r a c o n d i t i o n o n t h e p e r f o r ma n c e o f t h e i n s u r a n c e c o n t r a c t , a n d i n t h e F a b e c a s e , wh i c h wa s a Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t c a s e , b u t i n v o l v e d a d i f f e r e n t p r o v i s i o n o f t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t t h a n a t i s s u e i n Ro y a l Dr u g a n d t h e P i r e n o c a s e t h a t f o l l o we d i t - -

QUE S TI ON: We l l , h o w, a s a p r a c t i c a l ma t t e r ,

d o e s i t a f f e c t t h e r i s k h e r e ? I s t h e - - i s t h e r i s k i n c r e a s e d f o r t h e i n s u r a n c e c o mp a n y u n d e r t h i s l a w b e c a u s e i t - - u n d e r - - u n d e r t h e Ke n t u c k y l a w i t h a s t o p a y f o r c h i r o p r a c t i c s e r v i c e s , wh e r e o t h e r wi s e i t wo u l d n o t , s o t h a t ' s a n i n c r e a s e i n t h e r i s k ? I s t h a t - - i s t h a t y o u r p o i n t ?

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MR. F ELDMAN: I t wo u l d - - I g u e s s - - f o r y o u - - i t c e r t a i n l y c o u l d b e - - I t h i n k s e ma n t i c a l l y i t c o u l d b e s a i d t o j u s t i n c r e a s e t h e r i s k i n j u s t t h a t wa y . I t h i n k f o r me , I ' m mo r e - - i t ' s mo r e c o mf o r t a b l e t o t a l k a b o u t a - - i t r e mo v e s a c o n d i t i o n o n t h e s p r e a d i n g o f r i s k . T h e r i s k wo u l d b e s p r e a d u n d e r - - wi t h o u t t h i s l a w s o l o n g a s y o u g o t o a p r o v i d e r wh o t h e HMO h a s s a i d we ' r e g o i n g t o l e t i n t o o u r n e t wo r k , wh e r e a s h e r e - -

QUE S TI ON: Th a t ' s wh a t - - t h a t wa s g o i n g t o b e my s e c o n d q u e s t i o n . I t s e e ms t o me t h a t ' s t h e r i s k - s p r e a d i n g .

MR. F ELDMAN: Ri g h t , a n d h e r e t h e r i s k - s p r e a d i n g i s s o l o n g - - we ' r e g o i n g t o s p r e a d t h i s - - s u c h - a n d - s u c h a r i s k , b u t s o l o n g a s y o u g o t o a n y wi l l i n g p r o v i d e r , a n d t h a t ' s a d i f f e r e n t c o n d i t i o n .

QUE S TI ON: Bu t i t d o e s n ' t s p r e a d t h e r i s k . QUE S TI ON: I t d o e s n ' t . QUE S TI ON: I me a n , i t j u s t d o e s n ' t , d o e s i t ?

I me a n , i t ' s s i mp l y a n o r d i n a r y - - i t ' s - - wh a t i t ' s a

r e g u l a t i o n o f i s , i f t h e r i s k e v e n t u a t e s , t h e i n s u r e r h a s t o c a r r y o u t h i s s i d e o f t h e b a r g a i n i n t h i s p a r t i c u l a r w a y .

MR. F E LDMAN: Ri g h t . QUE S TI ON: I t ' s a r e g u l a t i o n o f t h e g o o d s o r

s e r v i c e s t h a t a n i n s u r e r p r o v i d e s .

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MR. F ELDMAN: Th a t - - t h a t ' s c o r r e c t . QUE S TI ON: No w, i f y o u ' r e g o i n g t o - - QUE S TI ON: An d t h e r i s k i s a c o n d i t i o n , i s a

h e a l t h c o n d i t i o n o f t h e p a t i e n t t h a t wi l l b e c o v e r e d . MR. F ELDMAN: Ye s , b u t - - b u t i t ' s r e a l l y

e x a c t l y t h e s a me a s wh a t t h i s Co u r t f a c e d i n F a b e , wh e r e - -

QUE S TI ON: Wh a t ' s t h e n a me o f t h e c a s e ? MR. F ELDMAN: De p a r t me n t o f T r e a s u r y a g a i n s t

F a b e . I n t h a t c a s e , wh a t wa s a t i s s u e wa s a p r i o r i t y s t a t u t e a b o u t h o w t o d i s t r i b u t e t h e a s s e t s o f a n i n s u r a n c e c o mp a n y a f t e r i t h a s b e c o me i n s o l v e n t , a n d i t h a d n o t h i n g t o d o wi t h t h e c o n t r a c t a s t o wh a t - - wh a t r i s k s t h e i n s u r e r wa s g o i n g t o i n s u r e , b u t wh a t t h e Co u r t s a i d i s , i t d o e s h a v e t o d o wi t h t h e p e r f o r ma n c e o f t h a t c o n t r a c t , b e c a u s e i f t h e a s s e t s a r e s p r e a d i n a c e r t a i n wa y , t h e i n s u r e r wi l l a c t u a l l y g e t p a i d - - t h e i n s u r e d wi l l a c t u a l l y g e t p a i d i f t h a t r i s k r e s u l t s , a n d o t h e r wi s e n o t .

QUE S TI ON: Wh a t - - wh a t i f t h e r i s k we r e t i e d - -

t h e r i s k i s t h a t t h e p a t i e n t b e c o me s i l l a n d n e e d s - - MR . F E L DMAN: Ye s . QUE S TI ON: - - me d i c a l c a r e , i s n ' t i t ? MR. F ELDMAN: Ye s , a n d t h i s i s a c o n d i t i o n o n

t h a t , b u t I d o n ' t - - QUE S TI ON: S o - - s o h o w - - h o w d o e s t h i s me a s u r e

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s p r e a d t h e r i s k , o r wh y d o e s i t n o t s p r e a d t h e r i s k ? MR. F ELDMAN: I t - - i t o p e r a t e s a s a c o n d i t i o n

o n t h e s p r e a d i n g o f r i s k , b e c a u s e wi t h o u t t h i s l a w, t h e r e - -

QUE S TI ON: We l l - - MR. F ELDMAN: - - t h e r i s k wi l l - - i t ' s - - t h e

i n s u r a n c e p o l i c y s a y s we - - y o u - - we wi l l s p r e a d t h i s r i s k a mo n g a l l o u r i n s u r e r s . I f y o u g e t i l l , we ' r e g o i n g t o p a y f o r i t s o l o n g a s y o u s a t i s f y a c e r t a i n c o n d i t i o n , a n d wh a t t h i s l a w d o e s i s , i t a l t e r s wh a t t h a t c o n d i t i o n i s .

QUE S TI ON: Wh i c h i s t o s a y , i t d o e s n ' t s p r e a d t h e r i s k , s o i f t h e o t h e r c a s e me a n s y o u h a v e t o h a v e a r i s k , t h e n y o u l o s e .

MR. F ELDMAN: Ri g h t , b u t t h e Co u r t - - QUE S TI ON: Bu t i t d o e s n ' t - - I t h o u g h t t h a t t h a t

o t h e r c a s e h a s - - s i n c e i t i n v o l v e s t h e p r o v i s i o n b y a n i n s u r e r o f g o o d s a n d s e r v i c e s , a n d a r e g u l a t i o n o f h o w, wh e n t h e r i s k e v e n t u a t e s , i t i s p r e t t y s i mi l a r , a n d s o t h e

d i f f e r e n c e i s , wh a t t h e y s a y i n f o o t n o t e 1 8 , I g u e s s , wh i c h i s p r o b a b l y wh a t wa s g o i n g o n h e r e , wh i c h i s t h a t we ' r e i n t e r p r e t i n g n o t t h e Mc Ca r r a n Ac t ' s e f f o r t t o a l l o wS t a t e s t o r e g u l a t e i n s u r a n c e . We a r e i n t e r p r e t i n g wh a t t h e y c a l l t h e s e c o n d a r y p u r p o s e , a n d t h a t p u r p o s e wa s t o i mp o s e a n a r r o w - - n a r r o we r l i mi t a t i o n o n t h e r e a c h o f t h e

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a n t i t r u s t l a ws . MR. F ELDMAN: Ri g h t , a n d - - t h a t i s t r u e , a n d

t h e Co u r t r e p e a t e d t h a t i n Ro y a l Dr u g , a n d i n P i r e n o , a n d i n Fa b e , i n a l l o f t h o s e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t c a s e s i t ma d e e x a c t l y t h a t p o i n t , a n d i t - -

QUE S TI ON: Bu t i s t h a t t h e k e y d i s t i n c t i o n , o r i s t h e r e a n o t h e r o n e , t o o ?

MR. F ELDMAN: We l l , I t h i n k t h a t ' s t h e mo s t i mp o r t a n t o n e , b u t t h e r e ' s a n u mb e r t h a t a r e r e l a t e d . I n t h e ERI S A c o n t e x t , f o r e x a mp l e , t h e Co u r t h a s a d d e d - - t h e Co u r t s a i d , we l l , we f i r s t l o o k a s a ma t t e r o f c o mmo n s e n s e a t t h e i n s u r a n c e p o l i c i e s . I t d i d n ' t j u s t s a y , we a r e g o i n g t o a p p l y t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t t o ERI S A, a n d i t s h o u l d n ' t b e s u r p r i s i n g t h a t t h e r e a r e t h e r e f o r e s o me d i f f e r e n c e s b e t we e n t h e t wo , o r o t h e r wi s e i t wo u l d h a v e b e e n u n n e c e s s a r y f o r t h e Co u r t , a s t h e p r i ma r y t e s t , t o l o o k a t t h e p o l i c y a s a wh o l e .

S e c o n d , i n t h e ERI S A c o n t e x t , t h e Co u r t h a s s p e c i f i c a l l y s a i d t h a t n o t a l l t h r e e f a c t o r s a r e n e c e s s a r y

t o b e f o u n d i n o r d e r t o f i n d t h a t s o me t h i n g r e g u l a t e s i n s u r a n c e .

QUE S TI ON: Th i s i s a l l v e r y s o p h i s t i c a t e d , b u t I - - i t j u s t s e e ms t o me t h a t wh a t c o n s t i t u t e s t h e - - i n s u r a n c e i n o n e - - i n o n e s i t u a t i o n o u g h t t o c o n s t i t u t e i n s u r a n c e i n a n o t h e r , a n d i t - -

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QUES TI ON: I t ' s j u s t c o mmo n s e n s e . QUE S TI ON: - - i t ' s j u s t c o mmo n s e n s e . ( L a u g h t e r . ) QUE S TI ON: An d - - a n d wh a t - - a n d wh a t we ' r e

d o i n g wh e n we - - wh e n we d e n y i t i s - - i s e x e r c i s i n g p o l i c y j u d g me n t s a b o u t wh e t h e r we t h i n k t h e - - t h e p a r t i c u l a r t h i n g t h a t ' s b e e n d o n e i s d e s i r a b l e o r n o t d e s i r a b l e .

MR. F ELDMAN: I - - I d o n ' t - - I d o n ' t t h i n k t h a t ' s c o r r e c t , a n d I - - I d o n ' t t h i n k i t s h o u l d b e s u r p r i s i n g t h a t t h e r e a r e s o me d i f f e r e n c e s b e t we e n E RI S Aa n d t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t , n o t o n l y b e c a u s e o f t h e p o l i c y d i f f e r e n c e s , b u t t h e r e ' s a n o t e d d i f f e r e n c e i n l a n g u a g e b e t we e n wh a t - - t h e s t a t u t e t h a t t h e Co u r t wa s c o n s t r u i n g i n Ro y a l Dr u g a n d i n P i r e n o , a n d wi t h t h e o n e i t ' s c o n s t r u i n g h e r e .

QUE S TI ON: S o y o u d o n ' t t h i n k t h a t t h e - - t h a t u n d e r ERI S A i t ' s i mp o r t a n t t h a t wh a t i s r e g u l a t e d i s t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e ?

MR. F ELDMAN: We l l , ERI S A j u s t s a y s , r e g u l a t e

i n s u r a n c e . QUE S TI ON: I u n d e r s t a n d t h a t , s o y o u t h i n k i t

d o e s n ' t h a v e t o b e t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e . I t - - i t c o u l d b e o t h e r a s p e c t s o f t h e i n s u r a n c e - - o f t h e i n s u r a n c e c o mp a n y ?

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MR. F ELDMAN: I t h i n k t h e Co u r t r e c o g n i z e d t h a t t h e r e c a n b e a d i f f e r e n c e - -

QUE S TI ON: Ri g h t . L i k e wh a t b u i l d i n g s t h e i n s u r a n c e c o mp a n i e s h a v e t o b e i n , a n d o t h e r t h i n g s ?

MR. F EL DMAN: No , b u t I - - QUE S TI ON: I me a n , o n c e y o u d e p a r t f r o m t h e

b u s i n e s s o f - - t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e c o n c e p t i n t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n l i n e o f c a s e s , i t s e e ms t o me , wa s e s s e n t i a l t o ma k e s e n s e o f i t , a n d i t ' s j u s t a s e s s e n t i a l t o ma k e s e n s e o f t h e ERI S A p r e s c r i p t i o n , i t s e e ms t o me .

MR. F ELDMAN: I t h i n k i t ' s b e c a u s e o f t h e d i f f e r e n c e i n l a n g u a g e t h a t t h e Co u r t f r o m Me t r o p o l i t a n L i f e o n h a s a d o p t e d a d i f f e r e n t a n a l y s i s i n ERI S A, a n d t h e r e ' s a c t u a l l y t wo d i f f e r e n c e s . On e i s t h a t i n Ro y a l Dr u g a n d i n P i r e n o , wh i c h i n v o l v e d t h e a n t i t r u s t e x e mp t i o n t h a t h a s t o b e n a r r o wl y c o n s t r u e d , y o u we r e j u s t t a l k i n g a b o u t a - - a l a w t h a t i s - - t h a t i s i n - - t h a t i s - - t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e .

I n t h e Fa b e c a s e , wh i c h i n v o l v e d t h e o t h e r p a r t

o f Mc Ca r r a n - F e r g u s o n , wh i c h s a v e d S t a t e l a ws i n t h e a r e a s o f t r a d i t i o n a l , i n t h e a r e a o f t r a d i t i o n a l S t a t e r e g u l a t i o n , i t t a l k s a b o u t r e g u l a t i n g t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e .

I n ERI S A, y o u ' r e n o w o n e s t e p f a r t h e r a wa y , b e c a u s e n o w i t j u s t s a y s , r e g u l a t e i n s u r a n c e , a n d I t h i n k

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t h o s e l a ws a r e d i f f e r e n t l y wo r d e d , a n d t h e r e ' s e v e r y r e a s o n t o g i v e t h e m a s o me wh a t d i f f e r e n t s c o p e .

QUE S TI ON: Ha v e we e v e r - - QUE S TI ON: Ha v e y o u - - QUE S TI ON: - - a n a l y z e d a c a s e t h a t wa y i n

s o l v i n g t h e s e p r o b l e ms ? Ha v e we e v e r r e l i e d o n t h a t d i f f e r e n c e i n l a n g u a g e , Mr . F e l d ma n ?

MR. F E LDMAN: We l l , i n t h e - - I t h i n k t h e Co u r t i n t h e P i r e n o c a s e , f o r - - o h , t h e d i f f e r e n c e i n l a n g u a g e ?

QUE S TI ON: Of r e g u l a t i o n o f i n s u r a n c e v e r s u s r e g u l a t i n g t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e ?

MR. F ELDMAN: I - - I d o n ' t t h i n k t h e Co u r t h a s r e l i e d o n t h a t s p e c i f i c - -

QUE S T I ON: No . MR. F ELDMAN: - - l a n g u a g e i n a n y o f i t s c a s e s s o

f a r , b e c a u s e i n mo s t o f t h e c a s e s e v e r y t h i n g h a s l i n e d u p a n d i t h a s n ' t h a d t o , b u t I wi l l s a y t h a t i n t h e ERI S Ac a s e s , t h e r e ' s n o w a c o u p l e o f t h e m wh e r e t h e Co u r t h a s ma d e c l e a r t h a t a l l t h r e e o f t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n

a c t o r s - - f a c t o r s d o n ' t h a v e t o b e a p p l i e d i n E RI S A, a n d t h e Co u r t h a s n e v e r r e a c h e d t h a t c o n c l u s i o n u n d e r t h e a n t i t r u s t e x e mp t i o n i n t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t .

QUE S TI ON: We l l , t h a t wo u l d b e r i d i c u l o u s t o r e a c h i t , s i n c e t h e t h r e e f a c t o r s a r e wh a t t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t i s .

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MR. F ELDMAN: Ri g h t , b u t b y r e c o g n i z i n g t h a t t h e y - - t h a t t h e y ' r e n o t a l l - - s p e c i f i c a l l y h o l d i n g t h a t t h e y ' r e n o t a l l n e c e s s a r y i n ERI S A, I t h i n k t h e Co u r t a g a i n r e c o g n i z e d t h a t t h e r e c a n b e a d i v e r g e n c e i n - - b e t we e n t h e t wo a r e a s .

QUE S TI ON: An d o n e r e a s o n , I s u p p o s e , i s t h e p r e s u mp t i o n a g a i n s t p r e e mp t i o n wh i c h we a r e t r y i n g t o ma i n t a i n i n ERI S A.

MR. F ELDMAN: Th a t ' s r i g h t . Th a t ' s r i g h t . An d I - - I wo u l d l i k e t o a d d o n e o t h e r t h i n g

a b o u t t h e - - wh a t ' s b e e n c a l l e d t h e c o mmo n s e n s e t e s t , wh i c h i s , I d o t h i n k t h e Co u r t h a s g i v e n s u b s t a n t i a l c o n t e n t t o i t i n i t s c a s e s . I t t a l k s a b o u t a r e g u l a t i o n t h a t h o me s i n o n t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y , o r i s a i me d a t t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y . I t i s r e l e v a n t h o w t h e St a t e c o d i f i e d i t b e c a u s e , a s t h e Co u r t s a i d i n - - a s r e c e n t l y a s Ru s h , I t h i n k , t h e t e r m i n s u r a n c e a c q u i r e s i t s c o l o r a t i o n a n d me a n i n g f r o m S t a t e l a w, S t a t e p r a c t i c e , a n d S t a t e u s a g e , b e c a u s e wh a t Co n g r e s s wa s t r y i n g t o d o wa s

p r e s e r v e S t a t e l a w i n a n a r e a o f t r a d i t i o n a l S t a t e a u t h o r i t y , a n d t h e r e f o r e , t h e c o d i f i c a t i o n i n t h e I n s u r a n c e Co d e i s o f r e l e v a n c e .

An d f i n a l l y , a t t h e v e r y l e a s t , a S t a t e l a w t h a t a f f e c t s t h e c o n t r a c t b e t we e n t h e i n s u r e d a n d t h e i n s u r e r , wh i c h t h i s o n e d o e s , h a s a n e c e s s a r y e f f e c t o n t h a t

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c o n t r a c t a n d , i n f a c t , a s u b s t a n t i a l o n e . Th a t , a l t h o u g h wh a t i s i n s u r a n c e ma y b e b r o a d e r t h a n t h a t , s o me t h i n g t h a t d o e s s a t i s f y t h a t I t h i n k c l e a r l y i s i n s u r a n c e u n d e r t h e - - t h e c o mmo n s e n s e - -

QUE S TI ON: Mr . F e l d ma n , c a n I a s k y o u a q u e s t i o n ? Do y o u s u p p o s e , i f , i n t h e Ro y a l Dr u g s i t u a t i o n , t h e r e h a d b e e n a n i n s u r a n c e r e g u l a t i o n t h a t r e q u i r e d t h e i n s u r a n c e c o mp a n y t o g i v e t h e p a t i e n t a n o p t i o n b e t we e n g e n e r i c a n d n o n g e n e r i c d r u g s , t h a t t h a t wo u l d h a v e b e e n t h e r e g u l a t i o n o f t h e b u s i n e s s o f i n s u r a n c e ?

MR. F ELDMAN: I t h i n k i t p r o b a b l y wo u l d h a v e b e e n , a n d I - - I t h i n k t h a t wo u l d , o f c o u r s e , h a v e b e e n a n a l y z e d u n d e r t h e o t h e r h a l f o f t h e Mc Ca r r a n - F e r g u s o n Ac t i f i t wa s a S t a t e r e g u l a t i o n o f t h a t s o r t .

Th a t c o n c l u d e s my - - T h a n k y o u . QUE STI ON: Th a n k y o u , Mr . F e l d ma n . Mr . Ec c l e s , y o u h a v e 2 mi n u t e s r e ma i n i n g .

REBUTTAL ARGUMENT OF ROBERT N. ECCLES

ON BEHALF OF T HE P ETI TI ONERS MR. ECCL ES : I ' l l a d d r e s s f o u r p o i n t s , i f I ma y . F i r s t , a s t o t h e a r g u me n t t h a t a c o n d i t i o n i s

r e mo v e d i n t h e p o l i c y b y o p e r a t i o n o f Ke n t u c k y l a w, t h a t ' s n o t t r u e . Be f o r e a n d a f t e r t h e Ke n t u c k y l a w, t h e c o n d i t i o n o n g e t t i n g p a y me n t f r o m a - - f r o m a

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p a r t i c i p a t i n g p h y s i c i a n i s i d e n t i c a l . Al l t h a t ' s c h a n g e d i s t h a t o u t s i d e n e t wo r k . Th e l a w, j u s t s o I ' m c l e a r , d o e s n o t , b y i t s e l f , r e q u i r e a n e t wo r k t o a d mi t a c h i r o p r a c t o r wh e n i t h a s n o c h i r o p r a c t i c c o v e r a g e . Th a t ' s a d i f f e r e n t l a w. I f i t d i d t h a t , we wo u l d s a y t h a t d e f i n i t e l y a f f e c t s t h e l e g a l r i g h t s o f t h e i n s u r e d a n d wo u l d b e a ma n d a t e d b e n e f i t l a w s u c h a s t h e Co u r t s u s t a i n e d .

S e c o n d p o i n t , we a r e n o t - - a c o mme n t wa s ma d e b y c o u n s e l f o r t h e Co mmi s s i o n e r a b o u t r e g u l a t i o n s o f p r o v i d e r s p r o v i d i n g b e n e f i t s t o t h e i n s u r e r s . S o me d o , a n d t h o s e - - t h e l i n e we wo u l d d r a w, s a y , i f i t ' s a r e g u l a t i o n o f a p r o v i d e r s u c h a s a c o n t i n u i t y o f c a r e , s u c h a s a h o l d h a r ml e s s p r o v i s i o n t h a t p r e v e n t s t h e p r o v i d e r f r o m b i l l i n g f o r t h e b a l a n c e a b o v e t h e n e t wo r k r a t e , t h a t c l e a r l y a f f e c t s t h e l e g a l r i g h t s o f t h e i n s u r e d , a n d wo u l d b e s a v e d u n d e r o u r t e s t .

Th i r d , Ro y a l Dr u g , i t ' s t h i s Co u r t ' s p r e c e d e n t s t h a t h a v e s a i d t h e Ro y a l Dr u g a n a l y s i s i s d i r e c t l y r e l e v a n t t o t h e ERI S A S a v i n g s Cl a u s e . I t wa s t h e d i s s e n t

i n Ro y a l Dr u g wh o s a i d t h a t p h a r ma c y a g r e e me n t i s i n t e g r a l t o t h e r e l a t i o n s h i p . Yo u c a n ' t h a v e i t wi t h o u t - - y o u c a n ' t h a v e t h e i n s u r a n c e wi t h o u t t h e p h a r ma c y a g r e e me n t , b u t t h a t wa s s a i d i n t h e d i s s e n t . Th e Co u r t r e j e c t e d t h a t v i e w, a n d wh o i s i n t h e p a r t i c i p a t i n g n e t wo r k i s n o t p a r t o f t h e b e n e f i t o f t h e i n s u r e d . T h e i n s u r e d j u s t h a s n o

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r i g h t t o d e c i d e wh a t d o c t o r t o g o t o , o r a n y l e g a l r i g h t . To a d d r e s s - - f o u r t h a n d f i n a l l y , t o a d d r e s s

p e r h a p s mo r e c o n c i s e l y t h e q u e s t i o n o f wh y d o we c a r e , i f t h i s i s n ' t g o i n g t o e x p a n d t h e n e t wo r k s , i t ' s - - i t h u r t s u s e v e n i f t h e n e t wo r k d o e s n ' t e x p a n d i n t h e s l i g h t e s t b e c a u s e i f n o t h i n g c h a n g e s , i f n o c h o i c e s o r o p t i o n s a r e e x p a n d e d , t h e u n c e r t a i n t y t h a t h a s r e s u l t e d i s a d d e d t o t h e a d mi n i s t r a t i v e c o s t . I t ' s a f f e c t e d t h e a b i l i t y t o b e s e l e c t i v e . Yo u h a v e t h e s e n e t wo r k s - -

CHI EF J US TI CE REHNQUI S T: Th a n k y o u , Mr . E c c l e s . Th e c a s e i s s u b mi t t e d . ( Wh e r e u p o n , a t 1 2 : 0 2 p . m. , t h e c a s e i n t h e

a b o v e - e n t i t l e d ma t t e r wa s s u b mi t t e d . )

us supreme court: 00-1471

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