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1026 AS MINI ÂNCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO AS MINI ÂNCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO – REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO * MINI ANCHORS WITH ALTERNATIVE FOR THE RECIDIVANT LUXATION OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT TREATMENT AND THE DISC DISLOCATION WITHOUT REDUCTION – LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINIC CASE RELATE Juliana Maria SOUZA DE OLIVEIRA ** Marcos Maurício CAPELARI *** Clóvis MARZOLA **** João Lopes TOLEDO FILHO ***** Gustavo Lopes TOLEDO ***** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ***** Cláudio Maldonado PASTORI ***** ___________________________________ * Trabalho apresentado como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pelo Conselho Federal de Odontologia. ** Especializanda e Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru e do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru. *** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru e orientador da Monografia. Membro Titular Academia Tiradentes de Odontologia e do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. **** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Redator Chefe da Revista de Odontologia da ATO. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e da Academia Brasileira de Odontologia. Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP. ***** Professores do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru. Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

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1026 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO * MINI ANCHORS WITH ALTERNATIVE FOR THE RECIDIVANT LUXATION OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT TREATMENT AND THE DISC DISLOCATION WITHOUT REDUCTION LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINIC CASE RELATE Juliana Maria SOUZA DE OLIVEIRA ** Marcos Maurcio CAPELARI *** Clvis MARZOLA **** Joo Lopes TOLEDO FILHO ***** Gustavo Lopes TOLEDO ***** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ***** Cludio Maldonado PASTORI ***** ___________________________________ *TrabalhoapresentadocomorequisitoparcialdaDisciplinadeMetodologiadeEnsinoe PesquisaparaobtenodottulodeEspecialistaemCirurgiaeTraumatologia Buco Maxilo Facial pelo Conselho Federal de Odontologia. ** Especializanda e Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCDRegionaldeBauruedoHospitaldeBasedaAssociaoHospitalarde Bauru. ***ProfessordoCursodeCirurgiaeTraumatologiaBucoMaxiloFacialdaAPCDRegional deBaurueorientadordaMonografia.MembroTitularAcademiaTiradentesde OdontologiaedoColgioBrasileirodeCirurgiaeTraumatologiaBucoMaxilo Facial. **** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional deBauru.PresidentedaAcademiaTiradentesdeOdontologiaeRedatorChefe daRevistadeOdontologiadaATO.MembroTitulardoColgioBrasileirode CirurgiaeTraumatologiaBucoMaxiloFacialedaAcademiaBrasileirade Odontologia.Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP. *****ProfessoresdoCursodeCirurgiaeTraumatologiaBucoMaxiloFacialdaAPCD RegionaldeBauru.MembrosTitularesdoColgioBrasileirodeCirurgiae Traumatologia Buco Maxilo Facial. 1027 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO RESUMO Aarticulaotemporomandibularumadasarticulaesmais complexaseimportantesdocorpohumano.Porpossuirumaintensa dinmica,adesarmoniaedesequilbrioentreseuscomponentesgeram desordenstemporomandibulares,destacando-sealuxaomandibulare deslocamentosdodiscoarticular. Opresenteestudoreveste-se degrande relevnciaporrevisaraspectosimportantesrelativosArticulao Temporomandibulareatcnicaparatratamentodaluxaomandibular crnicarecorrentecomdeslocamentoanteriordeodiscoarticularsem reduo,atravsdadiscopexiautilizandodispositivosendsseos.Asmini ncorassoutilizadas,mostrandoasprincipaisvantagens,desvantagens, indicaes,contraindicaeseaspossveiscomplicaesreferentes tcnica,almdorelatodeumcasoclnicocirrgicoondeatcnicafoi aplicada. ABSTRACT Thetemporomandibularjointisoneofthemostcomplexand important joints in the human body.Because it has an intense dynamic, the disharmonyandimbalancebetweentheircomponentsgenerates temporomandibulardisorders,amongwhichthemandibulardislocationand displacementofthediscarethemostcommom.Thisstudyisvaluablefor raising important issues related to temporomandibular joint and the technique fortreatmentofchronicrecurrentmandibulardislocationwithanterior displacementofthearticulardiscwithoutreduction,usingdiscopexy endosseousdevicessuchasminianchors,showingthemainadvantages, disadvantages,indications,contraindicationsandpossiblecomplications relatedtotechniqueandthereportingofcasewherethesurgicaltechnique was applied. Unitermos:Articulaotemporomandibular;Discodaarticulao temporomandibular; Sistema Estomatogntico. Uniterms:Temporomandibularjoint;Temporomandibularjointdisk; Stomatognathic system. INTRODUO A articulao temporomandibular (ATM) uma das articulaes maiscomplexaseimportantesdocorpohumanoe,juntamentecomos ossosmaxilares,glndulasenervoscompemosistemaestomatogntico (GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO,2007;MARZOLA,2008eNUNEZBALDERRAMA;TOLEDO; TOLEDO-FILHO et al., 2010). Porpossuirumaintensadinmica,adesarmoniae desequilbrioentreseuscomponentesgeramdesordens temporomandibulares(DTM),destacando-sealuxaomandibulareos deslocamentos do disco (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA 1028 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO etal.,2007;LOBOLEANDRO,2007;MARZOLA,2008eTAVARES; TAVARES; DIAS-RIBEIRO, 2010). Aetiologiadasdisfunestemporomandibulares multifatorial podendoestarassociadaavriosfatores(TOMACHESKI;BARBOZA; FERNANDESetal.,2004;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008). OquadrodeluxaodaATMpodeserresultadoda hipermobilidademandibular.Quandoosepisdiossetornamfrequentes, estacondiodenominadarecidivante,podendoestarassociadaaograu deinclinaodaeminnciaarticular(VASCONCELOS;CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008). Estadesordemsecaracterizapelatranslaoexcessivado cndilomandibularqueultrapassaolimiteanterioranatmico,aeminncia articular(ARAJO;GABRIELLI;MEDEIROS,2007;GERHARDTDE OLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBOLEANDRO,2007e MARZOLA, 2008). Oretornodocndilomandibularparasuaposioanatmica pode ser dificultado pelo deslocamento anterior do disco articular.O cndilo no consegue ultrapassar o disco gerando a uma subsequente limitao nos movimentosmandibulares(ARAJO;GABRIELLI;MEDEIROS,2007; GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008). Aluxaomandibularcrnicarecorrentee/oudeslocamento anteriordodiscoarticularpodesertratadocomoauxliodedispositivos endsseos,comoasminincoras,paraoreposicionamentocorretoe fixao do disco articular sobre o cndilo mandibular e fixao deste a uma estruturafixadocrnio(WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001eLOBO LEANDRO, 2007). Afinalidadedestesdispositivosrestringirecontrolar movimentao excessiva do cndilo mandibular, alm de reforar a ao dos ligamentosqueseencontraminstveis,evitandonovosepisdiosde luxao,almdedeslocamentosdodiscodesuaposioanatmicausual (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001 e LOBO LEANDRO, 2007). Estetrabalhosepropearevisaraspectosimportantes relativosArticulaoTemporomandibularetcnicaparatratamentode luxao mandibular crnica recorrente com deslocamento anterior de o disco articularsemreduo,atravsdadiscopexiautilizandodispositivos endsseos,comoasminincoras.Seromostradasasprincipais vantagens,desvantagens,indicaes,contraindicaes,almdepossveis complicaes referentes tcnica.Tambm, ser mostrado o relato de um casoclnicocirrgicoondeestatcnicafoiaplicada.Reveste-sede importnciatalestudo,dadoaescassezdetrabalhosquediscutamtal tcnica na literatura atual, alm claro, da atualidade do tema. REVISTA DA LITERATURA ANATOMIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 1029 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Aarticulaotemporomandibular(ATM)umaregio complexadoesqueletomaxilofacial,compostapeloossotemporale mandbula, por uma estrutura fibrosa densa especializada, o disco articular, vriosligamentosenumerososmsculosassociados,permitindo movimentoslivresecomplexossobreassuperfciesarticulares(ARAJO; GABRIELLI;MEDEIROS,2007;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008. umaarticulaobilateral,interligadapelamandbulae interdependente,commovimentosprpriosparacadalado,porm simultneos,podendoserclassificadaanatomicamenteemarticulao diartrodial,umaarticulaodescontnuadedoisossos(MADEIRA,2004; ARAJO;GABRIELLI;MEDEIROS,2007;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBOLEANDRO,2007;MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Estruturas sseas AspartessseasquecompemaATMsoacabeada mandbulaoucndilo,aeminnciaarticulareafossamandibulardo temporal (ZORZETTO, 2003) (Fig. 1). Fig. 1 Estruturas sseas. Fonte - Figura extrada da pagina de internet: http://www.drpaulocoelho.com.br/dtm-dor-orofacial/. Afossaarticularoumandibularsitua-senaescamado temporal,anterioraoossotimpnico(BADIM;BADIM,2002;GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 eMARZOLA,2008).Apresentaformatoovalecncavo,comumalargura aproximadade23mmemsuaporotransversae,19mmnosentido 1030 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO sagital(MOLINA,1995).recobertaportecido fibrocartilaginoso contendo noseulimiteanterioraeminnciaarticular(FAVERO,1999;GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008). Aeminnciaarticularumaproeminnciasseatransversa contnuaatravsdeasuperfciearticularesedistinguedotubrculo articular,umprocessonoarticulardaraizzigomticadoossotemporal, servindo como ponto de insero dos ligamentos colaterais (GERHARDT DE OLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBOLEANDRO,2007e MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Amandbula umossoem formadeUquese articulacom o osso temporal por meio de seus cndilos, que apresentam formato elptico e convexo com dimenso aproximada de 15 a 20 mm na poro ltero-medial ede8a10mmnadimensoanteroposterior(MADEIRA,2004;ARAJO; GABRIELLI;MEDEIROS,2007;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTAetal.,2007;LOBOLEANDRO,2007;MARZOLA,2008e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Afveapterigidea,umadepressoproeminentesituada abaixodasuperfciearticulardamandbula,stiodeinserodomsculo pterigideo (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBOLEANDRO,2007eMARZOLA,2008eMILORO;GHALI;LARSEN et al., 2008). Disco Articular Odiscoarticularconsistedetecidoconjuntivofibrosodenso, avascularenoinervado,permitindo-oaresistirpresso(ZORZETTO, 2003) (Fig. 2). Fig. 2 Disco articular. Fonte - NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. 1031 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Apresentaformatocncavonaregioinferioreconvexona superior, cuja configurao acomoda a convexidade do cndilo, a eminncia e a concavidade da fossa mandibular, mesmo quando a mandbula assume vriasposies(ASH;RAMFJORD;SCHMIDSEDER,2007;GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Ao corte sagital nota-se o formato em S podendo ser dividido emtrsbandas,abandaanterior,aintermediriaeabandaposterior (FREITAS, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e MARZOLA, 2008). Azonaintermediriamaisfinaegeralmenteareade funo entre o cndilo mandibular e o osso temporal.O disco flexvel e se adaptasdemandasfuncionaisdassuperfciesarticulares(ASH; RAMFJORD;SCHMIDSEDER,2007eGERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Divide a articulao em dois compartimentos, superior o supra discaleoinferiorouinfradiscale,seinsereaoredordacpsulaarticular (ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007). Ocompartimentoinferiorpermitemovimentosdedeslizeou rotaoe,assim,denominadoginglimide,enquanto,ocompartimento superiorpermitemovimentosdedeslizeoutranslaoe,chamadode artrodial e, com isso, a articulao temporomandibular pode ser classificada deginglimoartrodial(GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAet al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). O disco est inserido anteriormente na periferia das superfcies articulares da eminencia e do cndilo.Tambm, est inserido no masseter, temporalemsculospterigoideoslaterais,assimcomozonabilaminar posteriormente(ASH;RAMFJORD;SCHMIDSEDER,2007eGERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). As fibras da cabea superior do msculo pterigideo lateral que seinseremnodiscoemseuaspectomedial,aparentementetmcomo funoaestabilizaododisconocndilomandibularduranteafuno (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Osligamentosdocndilopermitemestabilizaoaodisco evitando que se movimente para trs e para cima quando a mandbula sofre grande presso.Os ligamentos discam so fibroelsticos, vascularizados e inervados, especialmente na zona bilaminar posterior.As principais funes dodiscosodeatuarcomoprotetordasreassseasduranteos movimentos,amortecendo-oseapossveischoques(FREITAS,2006e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Tecido retrodiscal Azonabilaminaroutecidoretrodiscalumareadetecido conjuntivo frouxo altamente vascularizado e inervado (OKESON, 1992). O aspecto superior do tecido retrodiscal contm fibras elsticas edecolgeno,gorduraevasos.Oinferior compe-se de fibrascolgenas tensas.Naporoposteriordodiscoocorreaconflunciadeambosos 1032 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO aspectos(BUMANN;LOTZMANN,2002eGERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Aocontrriododisco,azonabilaminarpodeserfacilmente comprimida,tendosuasuperfciealteradatornando-aimprpriaparauma adequadaarticulao(ISBERG,2005eGERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Cpsula Articular e Membrana Sinovial Acpsulaarticulareamembranasinovialtmafunode recobriroaspectointernodaarticulaotemporomandibular.Oespao formadopelauniodessasduasestruturasdenomina-secavidadesinovial, preenchidacomfluidosinovial(GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Acpsulaarticularconsistedeumamembranafibrosa compostadetecidoconjuntivodenso,fixadaaoredordaATMcom capacidadederegeneraoeremodelaosobestressefuncional (MOLINA, 1995 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Com a funo de produzir lquido sinovial tem-se a membrana sinovial, composta por um tecido vascular fino, macio, e ricamente inervado (FREITAS, 2006 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Amembranasinovialpossuivilosidadesquepodemser encontradasnoslimitesanterioreposteriordacavidadearticular,dando flexibilidadefaceinternadacpsulae,permitindoumadistribuio uniformedoliquidosinovial(BIASOTTO-GONZALEZ,2005eGERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Olquidosinovialtemcomofunorealizaralubrificaoe nutriodaATM,diminuindoafricoentreasestruturassseas, protegendo as clulas cartilaginosas e, a realizao da fagocitose de indutos particulados.A viscosidade desse lquido pode ser alterada frente a alguma inflamao, infeco ou hemartrose.Com a diminuio dessa viscosidade, a cartilagem articular pode tornar-se vulnervel a enzimas degradativas dando incioaprocessosdegenerativos(BIASOTTO-GONZALEZ,2005e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Ligamentos OsligamentosrelacionadosATMsocompostosportecido conjuntivoricoemfibrascolgenas.Atuampassivamenterestringindoos movimentos e, promovendo proteo s estruturas.So inervados e podem terumafunoproprioceptiva(FREITAS,2006eGERHARDTDE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). CincosoosligamentosdaATM,sendotrsligamentos funcionais que a seguram, os colaterais, capsular e temporomandibulares e ainda, dois ligamentos acessrios, o esfeno e o estilo mandibular (OKESON, 1992) (Fig. 3). 1033 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 3 Ligamentos da articulao temporomandibular. Fonte: NETTER, F. H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. Osligamentoscolateraisestoacopladosaodiscoenosdois poloscondilares.Soligamentosintracapsularesepromovema estabilizaododiscoarticularsobreocndiloduranteosmovimentosde translaoerotaodaATM,restringindoamovimentaododisco (BIASOTTO-GONZALEZ,2005eGERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Oligamentocapsularenvolvetodaaarticulao,unindo-se superiormenteaoossotemporalaolongodabordadafossaeeminncia mandibulare,inferiormentecabeadocndiloaolongodamargemda facetaarticular(GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Afunodoligamentocapsularresistiraqualquerfora medial,lateralouinferiorquetendeasepararoudeslocarassuperfcies articulares e, assim mantendo junta a articulao. Uma funo secundria do ligamentocapsularconterofluidosinovialdentrodosespaossuperiore inferiordaarticulao(BIASOTTO-GONZALEZ,2005eGERHARDTDE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Oligamentotemporomandibularlimitaaextensodaabertura rotacional e o movimento posterior do cndilo e do disco. Protege os tecidos retrodiscaisdotraumacausadopelodeslocamentoposteriordocndilo (OKESON,1992eGERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAet al., 2007). O ligamento esfenomandibular no tem nenhum efeito limitador nomovimentomandibular,enquantoqueoestilomandibularlimitaos movimentosprotrusivosdamandbula(FREITAS,2006eGERHARDTDE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Oligamentoesfenomandibularemergedaespinhadoosso esfenidenafissurapetrotimpnica,descendoatsuainseronalngula da mandbula.Este ligamento serve, at certo ponto, como ponto de rotao 1034 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO duranteaativaodomsculopterigidelateral,contribuindoassimpara translao da mandbula (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Oligamentoestilomandibularestinseridosuperiore posteriormente sobre o processo estilide e, inferiormente sobre o ngulo e a poro posterior interna do ramo ascendente mandibular (MOLINA, 1995).Atuaprevenindoomovimentodeprotrusoexcessivodamandbula (BIASOTTO-GONZALEZ,2005eGERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Msculos Os msculos tradicionalmente considerados como msculos da mastigaosootemporal,omasseter,opterigideomedialepterigideo lateral (Fig. 4 e 5) (SICHER; DUBRUL, 1977 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Fig. 4 Aspecto dos msculos temporal e masseter em norma lateral. Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. Fig. 5 Aspecto dos msculos pterigideo medial e lateral. Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. 1035 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Osparesdemsculostemporais,massetricosepterigideos mediaistmafunopredominantementedeelevaodamandbula, enquanto o lateral tem a funo depressora (MADEIRA, 2004 e GERHARDT DEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007).Outrosmsculos participam indiretamente da funo mandibular, os msculos supra hiideos (digstrico,geniohioideo,milohioideoeestilohioideo)eosinfrahiideos (esternohioideo,omohioideo,esterno-tireoideo,etireo-hioideo).Os msculossuprahiideosseaderemaoossohiideemandbula, auxiliandonoabaixamentodamandbula.Osinfrahiideosfixamoosso hiideduranteosmovimentos depressivosda mandbula(MOLINA,1995e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Vascularizao e Inervao Osuprimentovascularprovidopelasartriastemporal superficialemaxilarnaporoposteriore,naporoanteriorpelosramos massetricoepterigideolateral(SICHER;DUBRUL,1977eGERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007) (Fig. 6). Fig. 6 Artrias temporal e maxilar juntamente com seus ramos. Fonte:SOBOTTA,J.Atlasdeanatomiahumana.18ed.RiodeJaneiro:Ed. Guanabara/Koogan, 1990. 1036 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Umplexovenosoestlocalizadonoaspectoposteriorda articulaoassociadocomostecidosretrodiscais,queseencheme esvaziamalternadamentecomosmovimentosprotrusivoseretrusivos, respectivamente,docomplexocndilo-discoequetambmauxiliamna produodofluidosinovial(GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008) (Fig. 7). Fig. 7 Plexo venoso. Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. Osprincipaisresponsveispelosuprimentonervososoos nervosaurculotemporais,masseterinos,ambosoriginadosdoramo mandibular do nervo trigmeo, o ramo sensitivo do facial em menor grau e, osnervoscordadotmpano(GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e PAIVA, 2008) (Fig. 8). 1037 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 8 Suprimento nervoso. Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. DESORDENS DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR A disfuno temporomandibular (DTM) pode ser definida como umaalteraodasestruturasdosistemamastigatrio,ondeaarticulao temporomandibular no est fisiologicamente equilibrada ultrapassando sua capacidadedetolerncia,adaptabilidadeeremodelao(OKESON,2000; STECHMANNETO;FLORIANI;CARRILHOetal.,2002;GERHARDTDE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). Os sinais e sintomas mais comumente associados DTM so adornaregiodaarticulaotemporomandibular,dornaaberturae fechamentodamandbulacomrestriooulimitaonosmovimentos,dor na face, espasmo e dores musculares palpao, crepitaes ou estalidos, dor ou zumbido no ouvido, dor irradiada no pescoo e, cefalia, entre outros (GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO, 2007 e PAIVA, 2008). Aetiologiamultifatorialpodendoestarassociadoavrios aspectoscomoasalteraesnaocluso,lesestraumticasou degenerativasdaATM,problemasesquelticos,fatorespsicolgicosque provocamtensoaumentandoaatividademuscular,gerandoespasmoe fadigae,oshbitosparafuncionaispodendoserprejudiciaiselevara desequilbriodaATMe,desarmoniadetodoosistemaestomatogntico (QUINTO,2000;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). Adisfunotemporomandibularpodeserdivididaem desordensnoarticulares,asdesordensmusculares,espasmomusculare miosite, alm das articulares como o desarranjo interno como artropatias no inflamatrias,desordensdecrescimentoe,desordensdotecidoconjuntivo (GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO, 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). 1038 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO DasdesordensarticularesnoinflamatriasdaATMque apresentam maior ocorrncia a osteoartrose, podendo se manifestar como a condromalcia, o afrouxamento da cartilagem, o deslocamento temporrio ou permanente do disco, as alteraes degenerativas do osso ou cartilagem (GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO, 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Luxao da ATM Aluxaodaarticulaotemporomandibularcaracteriza-se pela posio anormal do cndilo em relao cavidade articular, quando se situa adiante da eminencia articular sem seu retorno posio de repouso, travandoamandbulaaberta.Estequadropodeserresultadoda hipermobilidademandibularealesodacpsulalevaespasmosda musculaturamandibular,principalmentedoselevadores(SICHER; DUBRUL,1977;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007) (Fig. 9). Fig. 9 Luxao da articulao temporomandibular. Fonte:FREITAS,R.TratadodeCirurgiaBucomaxilofacial.SoPaulo:Ed.Santos,653p., 2006. 1039 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Odeslocamentocondilarpodeocasionaroestiramentodos ligamentos,podendoserpermanente,tendocomoconsequnciaaluxao recidivantetendoseuquadroagravadoacadaestiramento(ALMEIDA; MARZOLA;TOLEDO-FILHOetal.,1991;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). Estaluxaopodeserunioubilateralsendonormalmente redutvelpormanobrasincruentasdesdequetratadaantesdaocorrncia dos espasmos musculares (ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007). Osprincipaissinaisesintomasdaluxaodaarticulao temporomandibularsoadificuldadedofechamentodaboca,asalivao excessiva,adornaregiodaarticulao,adepressopr-auriculare,a tensodamusculatura(VASCONCELOS;CAMPELLO;OLIVEIRAetal., 2004;TEDESCHI-MARZOLA,2005;GAIO;HEITZ;GERHARDTDE OLIVEIRA et al., 2006; GERHARDTDE OLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). A terapia cirrgica deve ser instituda a partir do momento que otratamentoconservadornosurtiuefeitoe,ospacientespersistemcom sinais e sintomas crnicos, com episdios repetidos de luxao, dor articular edisfunomastigatria(MOLINA,1995;VASCONCELOS;CAMPELLO; OLIVEIRA et al., 2004; GERHARDTDE OLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). Deslocamentos de o disco articular Alteraesdegenerativasouinflamatriascrnicaspodem levarsmodificaesnamorfologiadodiscoenassuperfciesarticulares (ARAJO;GABRIELLI;MEDEIROS,2007;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). Amobilidadedodiscoestdiretamenterelacionadaaos ligamentos da articulao temporomandibular.O alongamento ou perda da integridadeestruturaldessesligamentospodeserdecorrentedefatores comotrauma,reduodoespaoarticular,ainclinaodamorfologiada eminnciaarticulardocndiloeafossaarticular,inseroaltademsculo pterigideolateral,artrite,artrose,reabsorocondilar,deformidades dentofaciais,mocluso,inflamao,infeco,compressodazona bilaminar, hbitos parafuncionais e, doenas sistmicas que possam afetar a ATM(TEDESCHI-MARZOLA,2005;GAIO;HEITZ;GERHARDTDE OLIVEIRA et al., 2006; GERHARDTDE OLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA etal.,2007;LOBOLEANDRO,2007eFALCHET;LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011). A incoordenao entre o cndilo e o disco durante o movimento de translao pode ser acompanhada por estalos da articulao, maioria das vezes percebida pelo profissional e paciente.Quando no acompanhado de dor e bloqueio da articulao, no caracteriza um quadro patolgico.Porm, quandoo bloqueiodaarticulaotemporomandibularencontra-se presente, podeestarocorrendoumainterferncianodiscoimpedindoqueocndilo faaomovimentodetranslao(BADIM;BADIM,2002;TEDESCHI-MARZOLA, 2005; GAIO; HEITZ; GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2006; 1040 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007eLOBO LEANDRO, 2007). As desordens relacionadas interferncia no disco podem ser classificadasemquatrocategorias,umaincoordenaodocomplexo cndilo-disco,incompatibilidadeestruturaldassuperfciesarticulares, subluxaoe,odeslocamentoespontneo(OKESON,1992).A incoordenao do complexo cndilo-disco pode ocorrer devido alongamento dosligamentoscolateraisdodiscoelminaretrodiscalinferior.Comeste alongamento, o disco pode ser puxado completamente atravs do espao do disco causando a desarticulao do mesmo com o cndilo e, esta condio conhecidacomodeslocamentodedisco(OKESON,1992;GERHARDT DEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007eLOBOLEANDRO, 2007). Osdeslocamentosdodiscoarticularpodemocorrercomou semreduoespontnea.Naluxaoanteriorsemreduo,odisco encontra-se situado anterior ao cndilo em repouso.Durante os movimentos deaberturaefechamento,ocndilonoconsegueultrapassararegiodo disco,gerandolimitaonosmovimentosmandibulares(ARAJO; GABRIELLI;MEDEIROS,2007;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007) (Fig. 10). Fig. 10 Deslocamento de o disco articular sem reduo espontnea Fonte:COLOMBINI,N.E.P.;SANSEVERINO,C.CirurgiadafaceInterpretao Funcional e Esttica V. I, V. II e V. III. Rio de Janeiro: Ed. Revinter Ltada, 2002. Quandoarecapturaododiscoparaaposiode normalidade ocorre, considera-se o quadro como de deslocamento do disco comreduo.Normalmenteosmovimentosdaaberturaefechamento encontram-sepreservados,acompanhadosmuitasvezesdeumestalido, devidopassagemdocndilopelaporo dodisco(KURITA;OHTSUKA; KOBAYASHI et al., 2000). 1041 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO TERAPIA CIRRGICA Dependendodoestgiodadisfuno,otratamentoclnicoem si,incluindoaterapiamedicamentosacomantiinflamatrioseesterides, reduo do estresse, fisioterapia, dispositivo de estabilizao e, reabilitao oclusal, podendo no resultar em resposta adequada (DIMITROULIS, 2005; GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO,2007eFALCHET;LOUREIRO;GAVRANICHJNIORetal., 2011). Asindicaes para a cirurgianaATMpodemser divididasem relativaeabsoluta.Aindicaoabsolutaenvolvecasoscomotumores, anomaliasdecrescimentoeanquilosedaATM,ondeacirurgiatempapel indiscutvel.Noscasosdeindicaorelativa,ospacientesdevem apresentardorlocalizademoderadaseveraedisfunosignificativada ATMcomagravamentodoquadroprincipalmenteduranteasfunes mandibulares(DOLWICK,2007;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007). Noscasosemqueocorreumdesarranjointernoassociado faltaderespostaaotratamentoclnico,comoporexemplo,luxao recidivantedaATMassociadoaumsriodeslocamentodediscoarticular, umaabordagemdiretaparaoprocedimentocirrgiconecessria(LOBO; NUNES,2000;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal., 2007;LOBOLEANDRO,2007eFALCHET;LOUREIRO;GAVRANICH JNIOR et al., 2011). Ascaractersticasclnicascomumenteapresentadaspelos pacientesquenecessitamdeintervenocirrgicasodor,disfuno mastigatria, episdios repetitivos de deslocamento mandibular crnico e do discoarticularsemreduo,estalidos,crepitaese,hipomobilidade articular(WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007). Aevidnciadeimagensdeveserutilizadaparaconfirmare apoiarosachadosclnicos(DOLWICK,2007;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007). Aterapiacirrgicatemdentreseusobjetivos,restringiros movimentosdetranslaomandibularouremoverosobstculospara promover movimentos mandibulares livres, assim impedindo o deslocamento mandibularanteriorebloqueioeminnciaarticular(WOLFORD;PITTA; MEHRA,2001;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal., 2007;LOBOLEANDRO,2007eMOUTINHO-NOBRE;CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Muitosmtodostmsidodescritosnaliteratura,dentreelesa plicaturadacpsulaarticular,aosteotomiaoblquadaraizdoosso zigomtico(BUCKLEY;TERRY,1988),aartrocentese(DOLWICK,1997; FROST;KENDELL,1999eGROSSMAN;GROSSMAN,2011),a artroscopia (MARTINS, 1993; ISRAEL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011),aeminectomia(WOLTMANN;FELIX;FREITAS,2002;CARDOSO; VASCONCELOS;OLIVEIRA,2005;PASTORI;MARZOLA;TOLEDO-FILHOetal.,2008eMOUTINHO-NOBRE,CAPELARI;MARZOLAetal., 2009),ousodeminiplacasnaeminnciaarticular(CARDOSO; 1042 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO VASCONCELOS;OLIVEIRAetal.,2006;MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLAet al., 2009 eAZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010) e,autilizaodeminincorasnocndiloenaraizposteriordoarco zigomtico para reposicionamento do disco articular (WOLFORD; DALLAS, 1997; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). Cadatcnicafoidesenvolvidaparaotratamentodiversodas disfunesquepodemafetaraATM,comsuasindicaesespecficas, vantagensedesvantagens,comoobjetivofinaldeestabilizaroquadro, remover fatores etiolgicos e favorecer as condies de reparo (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Oprocedimentodeescolhadeveseraquelequeapresentar menor risco e maior custo/benefcio para a resoluo do problema especfico dopaciente(DOLWICK,2007eGERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Artrocentese Atcnicadeartrocentesedaarticulaotemporomandibular consistenalavaodoespaoarticularsuperior.atcnicamenos invasivaemaissimplesdentreasdemais(DOLWICK,1997;GERHARDT DEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007eLOBOLEANDRO, 2007). Temcomoindicaes,pacientesqueapresentamquadro agudo ou crnico de deslocamento do disco articular com ou sem reduo, limitaodaaberturabucaldeorigemarticular,dorarticulare,outros desarranjosinternosdaarticulaoquenoresponderamdeforma adequada terapia conservadora (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTAetal.,2007;LOBOLEANDRO,2007eGROSSMAN; GROSSMAN, 2011). No entanto, quanto mais agudo o incio do travamento, melhor oprognsticoparaumresultadobemsucedido(DOLWICK,1997; GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007eLOBO LEANDRO, 2007). AartrocentesealiviasintomasarticularesdaATMporlisee lavao da cavidade sinovial. Assim, este procedimento pode ter um efeito benfico reduzido sobre as alteraes patolgicas intrasseas, como anormalidades na medula ssea, apesar de proporcionar boa melhoria nos pacientes com osteoartrite e/oumudanaserosivasnacorticaldocndilo(FROST;KENDELL,1999; GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO, 2007 e HONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et al., 2011). Comocontraindicaes,tm-sepacientescomlimitaode movimentocomonicaqueixaeanquilosefibrosaquenosersensvel artrocentese(FROST;KENDELL,1999;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBOLEANDRO,2007eHONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et al., 2011). 1043 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Osquadrosdeinterfernciamecnicagravesoindicaes paraserealizarcirurgiaaberta,poisraramenteestescasossobem sucedidos com artrocentese (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). Tradicionalmente, esta tcnica emprega duas agulhas que so introduzidasnoespaoarticular,ondecirculaumasubstnciacompatvel comosoluofisiolgicaqueirpromoverairrigaodesseespao (VASCONCELOS;BESSA-NOGUEIRA;ROCHA,2006;GERHARDTDE OLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBOLEANDRO,2007e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011) (Fig. 11). Fig. 11 Tcnica de artrocentese com introduo das agulhas no espao articular. Fonte:VASCONCELOS,B.C.E.;BESSA-NOGUEIRA,R.V.;ROCHA,N.S.Artrocentese da articulao temporomandibular: avaliao de resultados e reviso de literatura. Rev. Brs. Otorrinolaringol., So Paulo, v. 72, n. 4, p. 634-8, set./out., 2006. As vantagens desta forma de tratamento so um procedimento minimamenteinvasivo,simplesebarato,apresentandobaixamorbidade, podendoserrealizadaemambulatriocomousemsedao(DOLWICK, 1997;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007e LOBO LEANDRO, 2007). Emcontrapartida,podeapresentarcomplicaescomo infeces, perfurao do canal auditivo externo, extravasamento de lquidos para os tecidos, alm de hematomas quando no aplicada adequadamente (FROST;KENDELL,1999;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007). 1044 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Artroscopia umatcnicaminimamenteinvasivaenvolvendocnulas, trocaterese,artroscpiodediminutaresoluoconectadoacmerasque projetamasimagensmaximizadasemummonitor(DOLWICK,2007e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011) (Fig. 12). Fig. 12 Tcnica de artroscopia. Fonte:DOLWICK,F.M.Temporomandibularjointsurgeryforinternalderangement.Dent Clin. North Am., Philadelphia, v. 51, n. 1, p. 195-208, jan., 2007. Seuusopodeseraplicadoparainvestigaodiagnsticade hipermobilidade,hipomobilidade,estalos,crepitaesedorpr-auriculare, na articulao temporomandibular, onde a fonte principal da dor e disfuno articular.Tambm,paraainvestigaodainvasotumoraleartrite sistmica que envolve a ATM (MARTINS, 1993 e ISRAEL, 1999). Tem aplicabilidade cirrgica nos casos de desarranjo interno ou artropatias refratrias a outras formas de tratamento, como o deslocamento anteriordodiscoarticularsemreduonafaseagudaoucrnicaque necessitadelisedeadeses,lavaoarticularemanipulaodistal, hipermobilidade,debridamentoarticular,tratamentodelesescapsulares traumticas com fibrose, hemartrose e, adeses (MARTINS, 1993; ISRAEL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011). Apresentacomovantagensavisualizaodiretadostecidos patolgicos,realizaodebipsias,remoodeaderncias,injeodireta decorticosteroidesemtecidosinflamados,almdeserumatcnica minimamenteinvasiva,commenortraumacirrgicoATMe,menor morbidade ps-operatria, alm de apresentar uma cicatriz diminuta quando comparadacirurgiaabertadaATM(DOLWICK,1997;ISRAEL,1999; GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011). 1045 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Apesardeserumatcnicaminimamenteinvasiva,este procedimentodependedetecnologiacaraecomplexa,necessitandode treinamentoehabilidadecomdestrezamanual,especialmenteem procedimentosoperatrios(DOLWICK,1997;DOLWICK,2007;LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011). Possibilidadedelesonervosadonervofacial,perfuraoda orelhamdiaouinterna,fstulasalivarelesodegrandesvasoscomoa artriamaxilarsocomplicaesinerentestcnicae,faltade conhecimento(LOBOLEANDRO,2007eGROSSMAN;GROSSMAN, 2011). Eminectomia Eminectomiaconsistenaremoodaeminnciaarticularpor meio de ostectomias com o auxlio de instrumentos rotatrios associados ou noacinzis(ALMEIDA;MARZOLA;TOLEDO-FILHOetal.,1991e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005). Temcomoindicaespacientescomfossaarticular demasiadamenteprofundaeeminnciaarticularcomprojeo consideradamenteampla,caracterizandoumanteparomecnicoe, impossibilitandoosmovimentospassivosdetranslaoapsoquadrode luxao recidivante da ATM (ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008). Oobjetivodestatcnicapromoveroaplainamentoda eminnciaarticularremovendoosobstculosmecnicosepossibilitando movimentoslivresdocndiloparaanterioreposterior(ALMEIDA; MARZOLA;TOLEDO-FILHOetal.,1991eMOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Noscasosemquehevidnciasradiolgicasde pneumatizaoevascularizaodaeminnciaarticular,atcnicaest contraindicadaporapresentarriscodeinfecoehematomaintracraniano (ALMEIDA;MARZOLA;TOLEDO-FILHOetal.,1991eMOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Oprocedimentorealizadosobanestesiageralutilizando-se abordagensparaacessodoespaoarticulareexposiodaeminncia articular com posterior demarcao e total remoo de toda extenso mdio-lateral da eminncia com auxlio de brocas e cinzis (ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHOetal.,1991ePASTORI;MARZOLA;TOLEDO-FILHOet al., 2008) (Figs. 13, 14 e 15). um procedimento cirrgico de relativa facilidade de execuo porpartedeprofissionaisexperientes,tendocomovantagensamnima morbidade ps-operatria, baixo ndice de recidiva, alm de preservao dos movimentos funcionais normais (PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Quandoatcnicanoaplicadademaneiracorreta,uma poro de a eminncia articular, principalmente no seu aspecto medial no removida, ocasionando quadro de recidiva da desordem temporomandibular (WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002). 1046 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 13 Demarcao da eminectomia com brocas. Fonte:PASTORI,C.M.;MARZOLA,C.;TOLEDO-FILHO,J.L.etal.,Eminectomiacomo tratamentodedeslocamentorecorrentedamandbularelatodecasoclnico-cirrgico. Rev. Odonto Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19, abr., 2008. Fig. 14 Ostectomia da eminectomia com brocas. Fonte:PASTORI,C.M.;MARZOLA,C.;TOLEDO-FILHO,J.L.etal.,Eminectomiacomo tratamentodedeslocamentorecorrentedamandbularelatodecasoclnico-cirrgico. Rev. Odonto Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19, abr., 2008. 1047 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 15 Aplainamento de a eminncia articular com brocas. Fonte:PASTORI,C.M.;MARZOLA,C.;TOLEDO-FILHO,J.L.etal.,Eminectomiacomo tratamentodedeslocamentorecorrentedamandbularelatodecasoclnico-cirrgico. Rev. Odonto. Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19, abr., 2008. Como desvantagens tm-se hemartrose, degenerao articular e o fato da tcnica ser irreversvel, no tendo efeito teraputico sobre a ATM, afrouxidonosligamentosdacpsulaarticularnoscasosdeluxao recidivantedaATMe,quandoassociadoadeslocamentoanteriordodisco (ALMEIDA;MARZOLA;TOLEDO-FILHOetal.,1991;CASCONE; UNGARI;PAPAROetal.,2008eMOUTINHO-NOBRE;CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Baseadonessadesvantagemdanoatuaonosligamentos danificados,quecausarealdodeslocamentodaATMnamaioriados casos, uma modificao da tcnica foi realizada, onde alm da eminectomia, realizadooreposicionamentododiscosobreocndiloesuafixaoao ligamentolateralenafacelateraldocndilocomparafusoreabsorvvel, tendo como objetivo final, a eliminao do obstculo sseo e efeito sobre os ligamentosparacorreodafrouxidoligamentardaATM(ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e CASCONE; UNGARI; PAPARO et al., 2008). 1048 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Mini placas na Eminncia Articular Consiste em ummtodocirrgicoalternativoparacorreoda luxaorecidivantedaATM,promovendoarestriodosmovimentos mandibulares (MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Comointuitodeseevitarodesenvolvimentodeassimetrias dosmovimentosmandibulares,orecomendadoqueoprocedimentoseja realizado bilateralmente (AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010). AtcnicafazautilizaodeminiplacasemformatodeT instaladasnaporolateraldoarcozigomtico,nopontomaisinferiorda eminncia,fixadaatravsdeparafusos.Osegmentomaiormoldadoe dobradomedialmenteeminnciaarticular,aumentando,portanto,sua altura(CARDOSO;VASCONCELOS;OLIVEIRAetal.,2006;MOUTINHO-NOBRE,CAPELARI;MARZOLAetal.,2009eAZENHA;SAAB; MARZOLA, 2010) (Figs. 16 e 17). Fig. 16 Mini placa e parafuso de titnio. Fonte:MOUTINHO-NOBRE,R.;CAPELARI,M.M.;MARZOLA,C.etal.,Tratamento cirrgicolimitadorefacilitadordeluxaorecidivantedaATMRevistada literatura e relato de casos. Rev. Odonto Acad. Tiradentes Odontol., Bauru, SP., v. 9, n. 1, p. 1-36, jan., 2009. Temcomovantagensserummtodoreversvel,pouco agressivo,funcionandocomobarreiramecnicaparacontroledos movimentos mandibulares, porm, podendo apresentar como desvantagens a fratura da mini placa quando mal instalada. Necessitaassimdeumareintervenopararemoodo material e diminuio da abertura bucal mxima, alm de no atuar sobre os ligamentosquepodemseencontrardanificados(CARDOSO; VASCONCELOS;OLIVEIRAetal.,2006;MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI;MARZOLAetal.,2009;PORTO;VASCONCELOS,2010e AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010). 1049 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 17 Mini placa instalada na poro lateral do arco zigomtico. Fonte:MOUTINHO-NOBRE,R.;CAPELARI,M.M.;MARZOLA,C.etal.,Tratamento cirrgicolimitadorefacilitadordeluxaorecidivantedaATMRevistada literatura e relato de casos. Rev. Odonto Acad. Tiradentes Odontol., Bauru, SP., v. 9, n. 1, p. 1-36, jan., 2009. Uso de Mini ncoras Asminincorasforamoriginalmentedesenvolvidasparauso emprocedimentosortopdicos,taiscomoareparaodeligamentos, reinsero de tendes e msculos (MEHRA; WOLFORD, 2001). Afunoprincipaldestancoraunirostecidosmolessobre asestruturassseas,restaurandoafuno(VALERO;MORALES; ALVAREZ et al., 2011). Halgunsanos,estesimplantesendsseostmsidousados naATMparacorreocirrgicadaluxaomandibularrecidivantecom deslocamento do disco articular em relao ao cndilo (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001). Estesdispositivospromovemalimitaoecontroledos movimentosdetranslaomandibularprevenindoodeslocamentocondilar e,atravsdadiscopexiamantmaestabilizaododiscoarticularna posioadequada(WOLFORD;DALLAS,1997;WOLFORD;PITTA; MEHRA, 2001 e SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006). Alm da ancoragem do disco, o tratamento de discopexia com minincorasprocurareforaraaodosligamentosqueseencontram instveis,reduziroueliminardoresalmdeaumentaraamplitudedos 1050 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO movimentosmandibulares(FALCHET;LOUREIRO;GAVRANICHJNIOR et al., 2011). Atcnicacirrgicarealizadaapartirdaexposiodos espaosarticulares.Aescolhadoacesso cirrgicomotivodediscusso, porm o acesso pr-auricular vem sendo utilizado com maior frequncia com altastaxasdesucesso(MEHRA;WOLFORD,2001;WOLFORD;PITTA; MEHRA,2001;ELLISIII;ZIDE,2006;FREITASBORGES;TOLEDO-FILHO; TOLEDO, 2009 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011). Oacessopr-auricularpadrorealizadoapartirda preparaodostiocirrgicocomposteriordemarcaodainciso.Pode ser feita sobre uma ruga natural da pele ao longo de todo o comprimento da orelha atravs da pele e tecidos conjuntivos subcutneos (Fig. 18). Dissecao romba em direo anterior e ao lado da cartilagem domeatoacsticoexternoatonveldacamadasuperficialdafscia temporal realizada (Fig. 19). Umaincisofeitaatravsdacamadasuperficialdafscia temporal,iniciando-senaraizdoarcozigomticoemfrenteaotrgusem direo ntero-superior (Fig. 20). Fig. 18 Inciso atravs da pele e tecido subcutneo. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. 1051 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 19 Dissecao ao nvel da camada superficial da fscia temporal. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. Fig. 20 Inciso oblqua atravs da camada superficial da fscia temporal. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. 1052 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Umdescoladordeperisteoinseridonaincisooblqua realizadacorrendoparatrseparafrenteparapromoveradissecaodo tecido (Fig. 21). Apsdissecaodotecido,ataprofundidadedodescolador deperisteocorrendoumaincisoverticalfrentedomeatoacstico externo (Fig. 22). Estestecidossuperficiaiscpsulaarticularsoretradose, com o auxlio de tesouras rombas realizada a divulso para adentrar esta cpsula, expondo o espao articular (ELLIS III; ZIDE, 2006) (Fig. 23). Aps exposio dos espaos articulares, a tcnica preconiza a utilizao de duas mini ncoras com potencial de osseointegrao.Uma das ncoras fixada na poro posterior da cabea do cndilo. Aposiododiscoeamecnicacndilo-discosoavaliados, assimcomoapresenadequalqueradernciaquepossaestarpresente (WOLFORD;DALLAS,1997;WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001; SEMBRONIO;ROBIONY;POLITI,2006eFALCHET;LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011). necessrialiberaoadequadadosligamentosanterior, lateralemedialparapermitirpassivareposiododiscosobreocndilo (MEHRA;WOLFORD,2001eSEMBRONIO;ROBIONY;POLITI,2006) (Fig. 24). Fig. 21 Descolador de peristeo inserido abaixo camada superficial da fscia temporal. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. 1053 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 22 Inciso vertical. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. Fig. 23 Divulso romba da cpsula articular com posterior exposio do espao articular. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. 1054 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 24 Liberao do disco e reposicionamento do mesmo na posio adequada. Fonte:SEMBRONIO,S.;ROBIONY,M.;POLITI.M.Disc-repositioningsurgeryofthe temporomandibularjointusingbioresorbablescrews.Int.J.oralMaxillofac.Surg,, Copenhagen, v. 35, n. 12, p.1149-52, set., 2006. Odiscomobilizadodeformaapropriadaeumasutura realizada na sua face medial e lateral, reposicionando-o e fixando-o em uma posiosatisfatriaemrelaoaocndilo(WOLFORD;DALLAS,1997; WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001;SEMBRONIO;ROBIONY;POLITI, 2006eFALCHET;LOUREIRO;GAVRANICHJNIORetal.,2011)(Fig. 25). Fig. 25 Instalaode mini ncora na poroposterior da cabeado cndilo e fixao do disco articular. Fonte: WOLFORD, L. M.; PITTA, M. C.; MEHRA, P. Mitek anchors for treatment of chronic mandibular dislocation. Oral Surg. OralMed. OralPathol. Oral Radiol.Endod.,St. Louis, v. 92, n. 5, p. 495-498, nov., 2001. 1055 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Osegundodispositivoinstaladonaraizposteriordoarco zigomtico e fixado ao cndilo garantindo, portanto, o controle da translao docndiloe,evitandoseudeslocamento(WOLFORD;PITTA;MEHRA, 2001) (Fig. 26). Fig. 26 Instalao de mini ncora na raiz posterior do arco zigomtico e fixao deste ao cndilo atravs de suturas. Fonte: WOLFORD, L. M.; PITTA, M. C.; MEHRA, P. Mitek anchors for treatment of chronic mandibular dislocation. Oral Surg. OralMed. OralPathol. Oral Radiol.Endod.,St. Louis, v. 92, n. 5, p. 495-498, nov., 2001. Funodaarticulaotestadaapsoprocedimentopara verificaraestabilidadedodiscosobreocndilo,evitandoqualquer interfernciadosparafusoscomoutrasestruturasanatmicasduranteo movimento mandibular (SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006). Oreposicionamentododiscofacilitaamovimentaodo cndiloantesbloqueadopelodiscodeslocado,almdepromovermelhora nanutrioelubrificaodacartilagemarticulareestabilizaodaATM (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Asperfuraesparainstalaodosdispositivosdevemser realizadasde formalentaesobirrigaoabundantepara minimizarodano sseo e, promovendo a osseointegrao (MEHRA; WOLFORD, 2001). Recontornosseodasestruturascomunsnodeveser realizado,amenosquehajanecessidadepararemoodeinterferncias mecnicas.A manipulao da ATM deve ser realizada de maneira que no haja danos fibrocartilagem da fossa articular, cndilo e disco articular para seevitaraformaodeadernciasealteraesdegenerativasps-operatrias (MEHRA; WOLFORD, 2001). Fechamentodeacpsulaarticular,tecidosprofundos, subcutneoepelesofeitosdemaneirarotineira(WOLFORD;PITTA; MEHRA,2001;ELLISIII;ZIDE,2006;SEMBRONIO;ROBIONY;POLITI, 1056 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO 2006eFALCHET;LOUREIRO;GAVRANICHJNIORetal.,2011)(Figs. 27 e 28). Fig. 27 Fechamento dos tecidos profundos. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. Fig. 28 Sutura da pele. Fonte:ELLISIII,E.;ZIDE,M.AcessoscirrgicosaoEsqueletoFacial.2ed.,SoPaulo: Ed. Santos, 252p., 2006. 1057 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO No ps-operatrio imediato, a mobilidade articular se inicia com exerccios isomtricos e dieta restrita a lquidos para se evitar a aplicao de cargasexcessivasparanocausarmobilidadeperiimplantar, melhorando a amplitudedosmovimentos(FIELDSJR.;WOLFORD,2001eFALCHET; LOUREIRO;GAVRANICHJNIORetal.,2011).Continuaodo tratamentoconservadornops-operatriopodeaperfeioaregarantirum bom resultado (DOLWICK, 2007). Acomplicaomaissignificativaquepodeestarassociada tcnicalesodonervofacial,atingindomaiscomumenteseuramo temporal.Diminuionaaberturabucalepequenasalteraesoclusais podemaparecer apsacirurgiapodendosercontornadascomtratamentos conservadores. Pode-seusarafisioterapia,ajustesoclusaiseusodeplacas oclusais(TEDESCHI-MARZOLA,2005;DOLWICK,2007eVALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011). Estatcnicadeusodeminincorasnoossoecriaode ligamentosartificiaisparareposiododiscoarticularetratamentode luxaorecidivantedaATMbastanteatraente.Nodependeda integridade estrutural dos tecidos moles para manuteno da estabilidade no ps-cirrgico,muitasvezesapresentandoalteraesecomexcelentes resultados em termo de melhoria da qualidade de vida e funo do paciente (MEHRA;WOLFORD,2001eVALERO;MORALES;ALVAREZetal., 2011). Emcontrapartidadependedeoutrosfatorescomoa angulao,profundidadeelocaldecolocaodancora,tensoeposio da sutura, alm do grau de cicatrizao ssea em torno da ncora (FIELDS JR.; WOLFORD, 2001).Tem como contra indicao o quadro de disfuno daATMquenoseconstataserdeorigemarticulare,casosque apresentamdordifusa,deformaqueaintervenocirrgicanoserbem sucedida (DOLWICK, 2007). Maisestudosfaltamserrealizadosepublicadosnaliteratura paracomparaodosresultados(VALERO;MORALES;ALVAREZetal., 2011). CASO CLNICO-CIRRGICO Pacientedogneromasculino,melanoderma,43anos, compareceuAmbulatriodoServiodeCirurgiaeTraumatologiaBuco maxilofacialdoHospitaldeBasedaAssociaoHospitalardeBauru, SP, Brasil, com queixa de dor pr-auricular bilateral associada ao quadro de luxaorecidivantedaATMe,deslocamentoanteriordodiscoarticular.Havia consequentes episdios de dificuldade de fechamento espontneo da bocaelimitaodeaberturabucal,respectivaeintermitentemente,com evoluo indeterminada, porm referida h anos (Fig. 29).Ao exame fsico verificou-se um hiperexcursionamento condilar bilateral com luxao da ATM oudeslocamentododiscoanterior,oracomeorasemreduo, necessitando de manipulao e reduo do deslocamento.Apresentava dor palpaoespecificamentenaregiodasarticulaes temporomandibulares, alm de dor espontnea e mastigao (Fig. 30). 1058 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 29 Aspecto frontal do paciente. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 30 Ao exame fsico com hiperexcursionamento condilar bilateral. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1059 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Imagenssugestivasdetranslaoexcessivadoscndilosda mandbulaultrapassandoolimiteanterioranatmico,aseminncias articulares,foramobservadasesugeridascomosendodeslocamento anterior dos discos articulares (Figs. 31 e 32). Otratamentoparaaluxaomandibularcrnicarecorrente e/ou do deslocamento anterior do disco articular eminentemente cirrgico, podendoserrealizadoatravsdoreposicionamentocorretoefixaodo discoarticularsobreocndilomandibular,edesteaumaestruturafixado crnio. Os exames clnicos e imaginolgicos firmaram o diagnstico de disfunocraniomandibularcomluxaodaATMedeslocamentoanterior do disco articular. Otratamentoproposto,portanto,foiocirrgicodediscopexia utilizando-se duas mini ncoras (Fig. 33).O planejamento seguiu a seguinte sequnciadeinstalao:1.Umaminincorafoicolocadanaporo posteriordocndilocomsubsequentereposicionamentododiscoarticular naposioadequadaatravsdesuturas.2.Asegundaminincorafoi instalada no tubrculo articular, fixada ao cndilo e, garantindo o controle de translao condilar evitando seu deslocamento. Fig. 31 Radiografia ortopantomogrfica. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 32 Planigrafia de ATM Direita e Esquerda com boca aberta e fechada. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1060 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig.33Figuraesquemticademonstrandoaposiodaminincoranaporoposterior docndiloeasuturanodiscoarticulargarantindoseuposicionamentoe,amini ncorainstaladanotubrculoarticularcomposterioramarraofirmando-aao dispositivo condilar. Fonte:ModificadodeVALERO,C.A.R.;MORALES,C.A.M;ALVAREZ,J.A.J. TemporomandibularjointmeniscopexywithMitek minianchors. J.oralMaxillofac. Surg,, Philadelphia, v. 69, n. 11, p. 2739-45, nov., 2011. O procedimento ocorreu em ambiente hospitalar, sob anestesia geralcomentubaonasotraqueal.Oacessocirrgicodeescolhaparaa abordagem da articulao temporomandibular foi o acesso pr-auricular. Asincisesforampreviamentedemarcadas,inicialmentedo ladodireito(Fig.34),composteriorincisopr-auricularcomlminade nmero15,utilizando-seumapreganaturaldapeleaolongodetodoo comprimentodaorelha,atravsdapeleetecidossubcutneos(Fig.35).Realizadadivulsorombaatoarcozigomticoaonveldacamada superficial da fscia temporal (Fig. 36). Incisooblquarealizadaatravsdacamadasuperficialda fscia temporal, comeando na raiz do arco zigomtico em frente ao trgus, em direo ntero-superior (Fig. 37).A extremidade cortante do descolador deperisteoinseridanaincisofascial,profundamenteacamada superficialdafsciadotemporaledeslizadaparatrseparaadiantepara dissecaodotecido.Apsisto,incisoverticalfoirealizadafrentedo meatoacsticoexternoataprofundidadedodescoladordeperisteo seguido de divulso romba e auxlio do mesmo para a exposio do espao articular superior (Fig. 38). 1061 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 34 Demarcao da inciso na pele. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 35 Inciso inicial realizada na prega natural da pele.Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 36 Divulso e exposio da camada superficial da fscia do temporal. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1062 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 37 Inciso na camada superficial da fscia temporal na raiz do arco zigomtico. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 38 Exposio de o espao articular superior. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1063 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Aliberaodostecidosligamentaresemanipulaododisco articularforamrealizadasdemaneirapassivacomoauxliodepinas atraumticas e de divulso romba (Figs. 39 e 40). Verificadaintegridadedodiscoesuamobilidade,asmini ncorasAncorplanplus*foramselecionadas.Compostoporncoraem ligadetitnio,aplicadoresuturadepolisternoabsorvvelbiagulhadae acoplado a cabea do parafuso (Figs. 41 e 42). Colocaodeumaminincoraautoperfuranteeauto rosqueantenaporoposteriordacabeadocndilo(Figs.43e44).Realizada manipulao de o disco articular e transfixao dos fios de sutura nabordaposteriordodiscoqueirogarantiroreposicionamentosobreo cndilo (Figs. 45 e 46). Inserodasegundaminincoranotubrculoarticular(Fig. 47).Assuturasdocndiloedotubrculoarticularso,emseguida, amarradasefixadas(Figs.48e49).Mandbulafoimovimentadaem diferentesdireesparaverificaodalivremovimentaododiscoe cndilo. Fig. 39 Liberao dos tecidos ligamentares. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. _______________________________ * Engimplan Engenharia de Implante 1064 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 40 Manipulao de o disco articular. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 41 Mini ncoras. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1065 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 42 Vista aproximada da mini ncora. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 43 Colocao mini ncora na poro posterior da cabea do cndilo. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1066 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 44 Mini ncora fixada com fio de sutura biagulhado acoplado. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 45 Fixao dos fios na borda posterior do disco. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1067 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 46 Reposicionamento do disco articular sobre o cndilo. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 47 Mini ncora posicionada na raiz posterior do arco zigomtico. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1068 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 48 Sutura e fixao do disco articular cabea do cndilo. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 49 Sutura final restabelecendo a funo do ligamento temporomandibular. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1069 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fechamentodeacpsulaarticular,tecidosprofundos, subcutneo e pele foram feitos da forma usual com sutura intradrmica com fio absorvvel 4-0 e nylon 6-0 (Figs. 50 e 51). Fig. 50 Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 51 Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Nops-operatriode15dias,pacientecomdietalquidae pastosa,apresentandobomaspectodasabordagenscirrgicascom ausncia de complicaes decorrentes da tcnica (Figs. 52 e 53). Fig. 52 Aspecto da abordagem cirrgica realizada na ATM direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 53 Aspecto da abordagem cirrgica realizada na ATM esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1070 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Aberturabucalsatisfatriade36,25mm,adquiridajuntamente comafisioterapiaparafortalecimentodamusculatura(Fig.54)e, preservao dos movimentos faciais (Figs. 55, 56, 57 e 58). Exames imaginolgicos ps-operatrios apresentando imagens evidenciando a fixao com as mini ncoras em posio (Figs. 59, 60 e 61). Fig. 54 Abertura bucal satisfatria. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1071 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 55 Preservao dos movimentos faciais. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 56 Preservao dos movimentos faciais (ramo temporal do nervo facial). Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 57 Preservao dos movimentos faciais (ramo bucal do nervo facial). Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 58 Preservao dos movimentos faciais (ramo marginal da mandbula do nervo facial). Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1072 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Fig. 59 Radiografia ortopantomogrfica. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 60 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao da ATM direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF Fig. 61 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao da ATM esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 1073 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO DISCUSSO Quandoopacientecomdesarranjointernonaarticulao temporomandibular apresenta dor localizada na regio da ATM de moderada severaedisfunosignificativacomagravaodoquadroduranteos movimentosmandibulares,norespondendoaotratamentoconservador,a cirurgiaarticulardeveserrealizada,principalmentenoscasosdeluxao recidivantedaATMassociadoaumsriodeslocamentododiscoarticular (LEANDROLOBO;NUNES,2000;WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001; DIMITROULIS,2005;TEDESCHIMARZOLA,2005;GAIO;HEITZ; GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2006; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LEANDROLOBO,2007e FALCHET;LOUREIRO;GAVRANICHJNIORetal.,2011).Corrobora com o caso exposto que apresentava quadro de luxao recidivante da ATM comdeslocamentoanteriordodiscoarticularqueocasionavaemepisdios dedificuldadedefechamentoespontneodabocaelimitaodaabertura bucal,respectivaeintermitentemente,almdadorespontnea mastigao, onde o tratamento cirrgico foi proposto. Aartrocenteseumdosmtodosdescritosnaliteraturapara tratamentodequadrodedeslocamentoanteriordodiscocomousem reduo, limitao de abertura bucal e dor de origem articular, no entanto o resultadoobtmmaissucessoquandonafaseaguda(MARTINS,1993; DOLWICK,1997;FROST;KENDELL,1999;ISRAEL,1999;GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; GROSSMAN;GROSSMAN,2011eHONDA;YASUKAWA;FUJIWARAet al., 2011). Aartroscopiatemasmesmasindicaesdaartrocentese, comotambm,aplicabilidadecirrgicanoscasosdehipermobilidade apresentandovriasvantagens,pormnecessitadetecnologiacarae complexa,almdetreinamentoehabilidadecomdestrezamanual (DOLWICK,1997;ISRAEL,1999;DOLWICK,2007;GERHARDTDE OLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LEANDROLOBO,2007e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011). A tcnica da eminectomia uma alternativa de tratamento para quadrodeluxaorecidivantedaATM,entretantonoapresentaefeito teraputico sobre a frouxido ligamentar de a cpsula articular nos casos de deslocamentoanteriordodiscoeluxaorecidivantedaATM(ALMEIDA; MARZOLA;TOLEDO-FIetal.,1991;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LEANDROLOBO,2007;CASCONE; UNGARI; PAPARO et al., 2008; PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009). Outro mtodo utilizado para correo da luxao recidivante da ATMautilizaodeminiplacasnaeminnciaarticularpromovendoa restriodosmovimentosmandibularesduranteosmovimentosde translao,porm,comoatcnicadaeminectomia,noatuasobreos ligamentosdanificados(CARDOSO;VASCONCELOS;OLIVEIRAetal., 2006;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007; LEANDROLOBO,2007;MOUTINHO-NOBRE;CAPELARI;MARZOLAet 1074 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO al., 2009; PORTO; VASCONCELOS, 2010 e AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010). Outraalternativacirrgicaquepromoveareposiododisco articular e tratamento da luxao recidivante da ATM concomitantemente a utilizaodeminincorasnaporoposteriordacabeadocndiloeraiz posterior do arco zigomtico.Elas iro restringir e controlar os movimentos de translao mandibular impedindo o deslocamento anterior da ATM, assim como,manterodiscoarticularestvelnaposioadequada,reforandoa aodosligamentosqueseencontraminstveisatravsdacriaode ligamentosartificiais(WOLFORD;DALLAS,1997;WOLFORD;PITTA; MEHRA,2001;SEMBRONIO;ROBIONY;POLITI,2006;GERHARDTDE OLIVEIRA;MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LEANDROLOBO,2007; MOUTINHO-NOBRE,CAPELARI;MARZOLAetal.,2009;TAVARES; TAVARES;DIAS-RIBEIROetal.,2010eFALCHET;LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011). Dastcnicascirrgicascomparadasacima,ousodemini ncorasmostroumaisvantagensemaiorcusto-benefcio,sendoatcnica deescolhaeutilizadanocasoapresentado,corroborandocomaliteratura, uma vez que, atingiu o objetivo de reposio do disco articular ao cndilo e, controledosmovimentosdetranslaomandibulareliminando,portanto,o deslocamentoanteriordodiscosemreduoecorrigindooquadrode luxao recidivante da ATM. Paraexposiodosespaosarticulares,oacessoutilizado com maior frequncia com altas taxas de sucesso o acesso pr-auricular, no qual a complicao mais significativa que pode ocorrer leso ao nervo facial(ELLISIII;ZIDE,2006;SEMBRONIO;ROBIONY;POLITI,2006; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;LEANDROLOBO,2007;FREITASBORGES;TOLEDO-FILHO; TOLEDO,2009eVALERO;MORALES;ALVAREZetal.,2011), corroborandocomocasoqueoptouporesteacessoparaexposiodos espaos articulares sem demonstrar qualquer dano ou leso ao nervo facial, obtendo sucesso. Estatcnicadediscopexiautilizaduasminincorascom potencialdeosseointegrao,umafixadaporoposteriordacabeado cndiloqueirreposicionarodiscojuntoaomesmoemumaposio satisfatria(WOLFORD;DALLAS,1997;WOLFORD;PITTA;MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LEANDROLOBO,2007eFALCHET; LOUREIRO;GAVRANICHJNIORetal.,2011).Aoutranaraizposterior do arco zigomtico (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001).Fechamento de a cpsulaarticular,tecidosprofundos,subcutneoepelesofeitosde maneirarotineira(WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001;SEMBRONIO; ROBIONY;POLITI,2006;GERHARDTDEOLIVEIRA;MARZOLA; BATISTAetal.,2007;LEANDROLOBO,2007eFALCHET;LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011).No caso apresentado foram instaladas duas mini ncoras, uma localizada na poro posterior do cndilo e outra no tubrculo articular, discordando da literatura, uma vez que foi realizada uma variaodatcnica,pormcomresultadossatisfatriose,sem complicaesnopsoperatrio.Ofechamentodostecidosfoifeitocomo 1075 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO preconiza a literatura apresentando bom aspecto cicatricial das abordagens cirrgicas. Asmovimentaesarticularesiniciam-secomexerccios isomtricosedietarestritaalquidosparaseevitaraaplicaodecargas excessivascomafinalidadedediminuirapossibilidadedemobilidade periimplantarpelarupturadainterfaceosso/implanteeformaodetecido fibroso,assimcomo,permanecercomotratamentoconservadornops-operatrio para garantir um bom resultado (FIELDS JR.; WOLFORD, 2001; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;LEANDROLOBO,2007;FALCHET;LOUREIRO;GAVRANICH JNIORetal.,2011 eVALERO;MORALES;ALVAREZetal.,2011).No ps-operatrioimediatodopacientedocasoexposto,foiinstitudadieta restritaalquidoepastosoacompanhadodeexercciosfisioterpicospara fortalecimento da musculatura, evoluindo com bons resultados, corroborando com a literatura. Dentreascomplicaesquepodemestarassociadas utilizaodasminincorascomoformadetratamentoparacorreoda luxaorecidivantedaATM edeslocamentoanteriordo discoarticularsem reduo,tm-seadiminuionaaberturabucalepequenasalteraes oclusais que possam ser contornadas com tratamentos conservadores como fisioterapia,ajustesoclusaiseusodeplacasoclusais(DOLWICK,2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO,2007eVALERO;MORALES;ALVAREZetal.,2011),divergindo dosresultadosencontradosnops-operatriodopacientedocaso apresentado, que progrediu com abertura bucal satisfatria, sem alteraes oclusaisedores,semnecessidadedarealizaodeajustesoclusaisou utilizao de placas oclusais. Sendo assim, o objetivo principal da tcnica criar uma forma deadaptaoereparaodostecidosarticulareserestauraodos movimentos.Apresentaresultadosfavorveisaoquetangeaotratamento paraluxaorecidivantedaATMcomdeslocamentoanteriordodisco articularsemreduoespontnea(WOLFORD;DALLAS,1997; WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001;GERHARDTDEOLIVEIRA; MARZOLA;BATISTAetal.,2007;LEANDROLOBO,2007eFALCHET; LOUREIRO;GAVRANICHJNIORetal.,2011),porm,maisestudos faltamserrealizadosepublicadosnaliteraturaparacomparaodos resultados (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011).O caso clnico-cirrgico apresentado obteve sucesso. CONCLUSES Apartirdarevistadaliteraturaedaapresentaodocaso clnico-cirrgico, pode-se concluir que: 1.Osistemademinincorasforneceumfavorvelmtodo paraestabilizaodeodiscoarticularemrelaoaocndiloeaocontrole dosmovimentosdetranslaomandibulares,podendoseraplicadaparaa correocirrgicadaluxaomandibularcrnicarecorrentee,do deslocamento do disco articular sem reduo. 1076 AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO 2.Promoveoreforodosligamentosinstveis,permitindoa reparaodestestecidosarticularesapartirdacriaodeligamentos artificiais, apresentando, portanto, vantagens em relao aos outros mtodos cirrgicosrelatadosnaliteraturaquenoapresentamefeitoteraputico sobre a ATM e, a frouxido nos ligamentos. 3. As complicaes mais significativas referentes tcnica so adiminuiodaaberturabucal,almdepequenasalteraesoclusais podendosercontornadascomtratamentosconservadorescomoa fisioterapia, ajustes oclusais, uso de placas oclusais alm de leso ao nervo facial durante o acesso cirrgico. 4. Como desvantagens, tm-se a necessidade da exposio do espaoarticulareamanipulaodostecidosarticularestornando-se razoavelmenteinvasivaederelativamorbidadeps-operatria,almdo custo elevado das mini ncoras. 5.Parasegarantirumbomresultadonops-operatrio necessriaacolaboraoporpartedopaciente,obedecendoaumadieta restrita a lquidos e pastosos, com a realizao de exerccios fisioterpicos, parafortaleceramusculaturaediminuirapossibilidadedemobilidade periimplantar. 6.Comocontraindicaotm-seosquadrosdedisfunoda ATM que no se constata ser de origem articular, bem como aqueles casos queapresentamdordifusa,umavezqueaintervenocirrgicanoser bem sucedida. 7.Paramais,hanecessidadedarealizaodemais trabalhosepublicaesnaliteraturaparadiscussodatcnicae comparao dos resultados. REFERNCIAS * ALMEIDA,S.C.;MARZOLA,C.;TOLEDO-FILHO,J.L.etal.,Eminectomia articularcomotratamentoparaluxaesmandibularesrecidivantes.Rev. odonto Cienc., Porto Alegre, v. 6, n. 11, p. 51-9, jun., 1991. 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