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Dr. Hugo Cola 2003

VALVULOPATIAS DERECHAS

ADQUIRIDAS

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAETIOLOGIA

Funcional Endomiocardiofibrosis Reumática Tumores.TrombosEndocarditis LESEnf. de Ebstein IAM de VDS. Carcinoide S.de MarfánProlapso An Seno de ValsalvaTraumatismos Displasia Valvular

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA FUNCIONAL

El aspecto de las válvulas es normalEl diámetro del anillo Tricuspídeo está aumentadoValor normal 1.3 – 2.8 cm en vista de cuatro cámaras La Presión Sistólica de la A.P. es mayor de 60 mmm Hg

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAEndocarditis Infecciosa

• Antecedentes : Drogaadicción IV, Sepsis post cirugía abdóminopelviana, Catéteres, HIV, Cardiopatías Congénitas

• Etiología: Estafilococo, Cándida, Gram Negativos• Evoluciona en válvula sana• Sospechar en pacientes con Sindromme Febril

Prolongado con Hemocultivos positivos y TEP sépticos

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEASindrome Carcinoide

• Origen: Carcinoide Ileocecal u Ovárico• Clínica: Rubor, Diarrea, Teleangiectasias• Mecanismo: Hipersecreción de Serotonina• Lesiones: Fibrosis del endocardio auricular

y ventricular derechos, válvulas tricúspide y pulmonar

• No compromete las válvulas izquierdas

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAEndomiocardiofibrosis

• Miocardiopatía Restrictiva que afecta solo al corazón derecho o asociada al izquierdo

• Fibrotrombo Apical que asciente y afecta los MP, preferentemente el posterior con retracción valvular e insuficiencia

• Se localiza sobre miocardio contráctil

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAClínica I

• Fatiga – Decaimiento• Dolor en Hipocondrio Derecho• Cuello pulsátil o Musset venoso• Latido transversal• Ingurgitación Yugular con pulso venoso

positivo sistólico y gran colapso diastólico• Hepatomegalia pulsátil

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAClínica II

• Edemas Periféricos• Soplo Holosistólico-Rolido Mesodiastólico• Los fenómenos derechos aumentan con la

maniobra de Rivero-Carballo, en cuclillas, fase de descompresión de la Maniobra de Valsalva, elevación de M. Inferiores y N. De Amilo

• Caquexia, cianosis, Ictericia• Sindrome de Malaabsorción

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAClínica III

• Ausencia de soplo + pulso venoso positivo en los traumas severos de Tórax

• Soplos de ET, IP o EP en el S. Carcinoide• R1 desdoblado por BRD, chasquido, R4 y

eventual soplo de ET en el Ebstein• Clic mesotele seguido de soplo en el PVT• Soplo con variaciones posturales y síncope en los

Mixomas y Trombos pediculados

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAExámenes Complementarios

• ECG: Onda P derecha. Fibrilación auricular E. de Ebstein: P Gigantes. BAV de primer Grado. WPW. Arritmias

• Radiografia de Tórax: Derrame Pleural Dilatación A y VD – Campos pulmonares claros – Infiltrados Pulmonares en la EI con embolias sépticas

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAEcodoppler

• Dilatación de AD, VD y VCI• Exámen de la válvula Tricúspide

(normal, reumática, carcinoide, Ebstein)• Tumores – Vegetaciones – Fibrotrombo apical • Dilatación del anillo tricuspídeo• Jet de Regurgitación• P.I.S.A. en las IT severas• Onda S de VSH disminuye o se vuelve positiva

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAEcodoppler

• Dilatación de AD, VD y VCI• Exámen de la válvula Tricúspide

(normal, reumática, carcinoide, Ebstein)• Tumores – Vegetaciones – Fibrotrombo apical • Dilatación del anillo tricuspídeo• Jet de Regurgitación• P.I.S.A. en las IT severas• Onda S de VSH disminuye o se vuelve positiva

INSUFICIENCIA PULMONARETIOLOGIA

• FISIOLOGICA ( 35 – 78 %, central, < de 1 cm )• PATOLOGICA• Congénita• Adquirida: la causa más frecuente es la dilatación

de la A.P. (> 2.2 cm – Ao/AP 0.8) Idiopática, por Hipertensión Pulmonar o Síndrome de Marfán. La Endocarditis, el Síndrome Carcinoide, la Reumática y post Traumática cursan sin dilatación de la A.P.

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INSUFICIENCIA PULMONARCLINICA

• Latido visible y palpable en 2* EII• Yugulograma con “a” prominente• Clic sistólico Pulmonar y 4* R derecho• Soplo protodiastólico in decrescendo en 3*

y 4* EII. En la Hipertensión pulmonar se ausculta el S. De Graham-Steell, proto-mesodiastólico con 2* R P aumentado

• Soplo sistólico de hiperflujo

INSUFICIENCIA PULMONARExámenes Complementarios

• Electrocardiograma• Sobrecarga Diastólica VD (rsr´ ó rsR´ en

V1) si cursa sin hipertensión pulmonar• Sobrecarga Sistólica VD (HVD tipo A con

AQRS > 100* y complejos Rs en V1) en los que desarrollan Hipertensión pulmonar

• Radiografia• Dilatación de VD y AP

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INSUFICIENCIA PULMONAREcodoppler I

• Dilatación de VD y AP• Movimiento Anormal del SIV • “D” Shape diastólico o sistodiastólico• Jet de Insuficiencia Pulmonar • Leve ( área < 50% TSVD < 4 cm )• Moderada ( área < 50 % TSVD y > 4 cm )• Severa ( área > 50 % TSVD y llega a FT )

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ESTENOSIS PULMONAR VALVULARETIOLOGIA

• CONGENITA: 8-10 % de las C Congénitas (aislada o asociada) Uni, bi o tricúspideDisplásica (aislada o en el S. De Noonan)

• ADQUIRIDA: S. CarcinoideFiebre ReumáticaEndocarditisTumores, Obstrucciones Extrínsecas, Aneurisma del Seno de Valsalva

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ESTENOSIS PULMONAR VALVULARCLINICA

• Disnea, astenia, angor, cianosis• Yugulograma con onda “a” prominente• Latido Sagital sistólico y presistólico• Clic y soplo sistólico pulmonar, con R2P

atenuado y separado del R2Ao. > 0.05 seg.• El soplo se irradia a fosa supraclavicular

izquierda y tiene comportamiento derecho• El clic puede disminuir en inspiración

ESTENOSIS PULMONAR VALVULARExámenes Complementarios

• E.C.G. Normal en la E P leve. Sobrecarga Ventricular Derecha. Dilatación A.D.

• Radiografía de Tórax Normal en las E P leves y moderadas. Dilatación postestenosis del tronco y rama izquierda (ausente en las EP asoc. a Rubéola o en las displásicas) Dilatación de cavidades derechas e hipo-flujo en las formas severas

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ESTENOSIS PULMONAR VALVULAREcodoppler

• Engrosamiento y doming de la V.P. con apertura y flujo presistólico. El diagnóstico por Eco 2D tiene una sensibilidad del 77 % y especificidad del 97 %

• Doppler: Ubicación, Gradiente y Area (correlación con hemodinamia .95/.98). La EP es severa con área < 0.75 cm2 y gradiente > 50 mm Hg

• En las formas moderadas y severas el flujo es preferencial hacia la rama izquierda

ESTENOSIS PULMONAR VALVULARTratamiento

• Valvuloplastia por balón (en las formas puras, severas).

• Plástica Quirúrgica (en las formas displásicas (S. De Noonan) y en las asociadas a otras malformaciones)

• Prótesis (sólo en los casos en que no es posible realizar plástica)

• Profilaxis de la endocarditis infecciosa

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RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR

• Normal 123 +/- 54 dinas.seg.cm-5 por m2• Velocidad Pico del jet de IT (en m/seg)

dividido por el VTI del Tracto de Salida del VD (en cm) por 10 más 0,16

• El resultado se expresa en Unidades Wood• Correlación con hemodinamia r .929• Intervalo de confianza 95 %

JACC Vol 41, N* 6, 2003

ESTENOSIS TRICUSPIDEAEtiología

• Congénita• Adquirida : Reumática

Endocarditis InfecciosaL.E.S. ( E. De Libman-Sachs )Enfermedad de EbsteinSíndrome CarcinoideTumoresTrombos

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ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICAAnatomía Patológica

• Fusión Comisural• Fibrosis Valvular ( bordes libres )• Acortamiento y fusión de cuerdas tendíneas• Raramente se produce calcificación• Compromiso Mitral frecuente

ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICAClínica I

• Síndrome Icterocianótico de Shatouk• Ingurgitación Yugular con latido presistóli-

co ( R.S.) o lento descenso “y” ( F.A )• Hepatomegalia pulsátil• Edemas. Ascitis• Latido esternal derecho presistólico• Frémito diastólico paraesternal inf. izq.

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ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICAClínica II

• Auscultación : Soplo mesodiastólico con refuerzo presistólico ( R S ) o soplo mesodiastólico corto e intenso ( F A )

• Chasquido de apertura y componente tricuspídeo de R1 acentuado

• Signos de Valvulopatía Mitral• Todos los fenómenos derechos se incrementan con

la inspiración (Maniobra de Rivero Carballo) excepto en la E.T. severa

ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICAExámenes Complementarios

• Electrocardiograma Ondas P > 2.5 mmIntervalo PR prolongadoDilatación AD ( brusca transición del QRS de V1 a V2 o qR V1) sin HVD

• Radiología Dilatación de AD, VCS, AcigosArteria Pulmonar normalCampos Pulmonares claros

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ESTENOSIS TRICUSPÍDEA REUMATICAEcodoppler

• Engrosamiento y doming de valva anterior• Dilatación de la AD, VCI y Suprahepáticas• Area valvular menor de 2 cm2

(por PHT y Ecuación de continuidad)• Gradiente medio > de 2 mm Hg (ET significativa )

o > de 5 mm Hg (ET severa)• Velocidad Pico > 1 m/seg• PISA

ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICATratamiento

• Está indicado cuando el área es < de 2 cm2 y/o el gradiente medio es > de 5 mm Hg

• Concomitante con la cirugía Mitral• Comisurotomía percutánea con Balón• Comisurotomía quirúrgica• Bioprótesis (se calcifican)• Válvulas Mecánicas (se trombosan)