vasculitis- dr. damaso

VASCULITIS

VASCULITIS DEFINICIN

The vasculitides are defined by the presence of

leukocytes in the vessel wall with reactive damage

to mural structures.

In general, affected vessels vary in size, type, and

location in association with the specific vasculitic

disorder.

These conditions are often serious and sometimes

fatal diseases that require prompt recognition and

therapy.


Symptomatic involvement may occur in single or

multiple organs.

Specific clinical manifestations may suggest a

particular vasculitic disorder, but significant

overlap is observed among the vasculitides.

The wide clinical spectrum of disease in the

vasculitides presents particular challenges to

management of these complex disorders.


Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades

caracterizadas, patolgicamente, por la evidencia de

inflamacin vascular, que produce grados variables de

oclusin e isquemia tisular, y clnicamente, por un

conjunto de sntomas y signos

VASCULITIS CLASIFICACIN

Angeitis por hipersensibilidad

Angeitis granulomatosa alrgica

Arteritis reumtica

Periarteritis nodosa

Arteritis temporal

Zeek PM

N Eng J Med 1953;248:764

VASCULITIS CLASIFICACIN DE CHAPEL HILL

1) VASCULITIS DE VASOS GRANDES

Arteritis de clulas gigantes (temporal)

Arteritis de Takayasu

2) VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

Poliarteritis nodosa

Enfermedad de Kawasaki

3) VASCULITIS DE VASOS PEQUEOS

Granulomatosis de Wegener

Sndrome de Churg-Strauss

Poliangeitis microscpica

Prpura de Henoch-Schnlein

Vasculitis crioglobulinmica esencial

Angeitis leucocitoclstica cutnea

Jenette JC, et al

Arthritis Rheumatism 1994;37:187-92.

VASCULITIS ETIOPATOGENIA

COMPLEJOS INMUNES

COMPLEMENTO

ANCA

ANTICUERPOS ANTI-CLULAS ENDOTELIALES

DAO VASCULAR DIRECTO POR AGENTES INFECCIOSOS

DAO VASCULAR MEDIADO POR CLULAS TUMORALES

RESPUESTA INMUNE MEDIADA POR CLULAS Y FORMACIN DE GRANULOMAS

Patogenia de las vasculitis

La inflamacin de los vasos puede ocurrir por tres

mecanismos:

1. Noxa directa sobre el vaso por algn agente: este es el

mecanismo menos reconocido como responsable del

desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relacin con

agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolias

de colesterol e inyeccin de ciertos materiales txicos

(ej. Abuso de drogas).

VASCULITIS IDENTIFICACIN



mecanismos:

2. Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn componente de la pared vascular: se reconocen

anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar

capilaritis en pulmn y rin y Anticuerpos anti clula

endotelial.




mecanismos:

3. Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos: Este es el

mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de

vasculitis, en donde la formacin de complejos

inmunes juega un papel fundamental. Cualquier

antgeno que permanezca por un tiempo suficiente en

el intravascular es capaz de gatillar la produccin de

anticuerpos, que unidos al antgeno forman complejos

inmunes en la circulacin


Los mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de las vasculitis se han clasificado en cuatro tipos:

1) Asociado a enfermedades atpicas: En estas las reacciones de hipersensibilidad tipo I son centrales. Hay produccin de IgE en respuesta a algn agente ambiental, que se unen a las clulas plasmticas a travs de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce la degranulacin de los mastocitos liberando mediadores que producen reacciones alrgicas.

Ejemplos de vasculitis donde los fenmenos atpicas pudieran jugar un papel son el sndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticarial


2) Asociada a autoanticuerpos:

Las reacciones de hipersensibilidad tipo II involucran la

produccin de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG. En

este grupo los anticuerpos ms importantes

reconocidos son los anticuerpos anti citoplasma de

neutrfilos (ANCA) y los anticuerpos anticlulas

endoteliales (AECA). Los ANCA son detectados por

tcnicas de inmunofluorescencia, que reconoce dos

patrones: fluorescencia granular citoplasmtica

(cANCA) o fluorescencia perinuclear (pANCA).

Tambin se pueden detectar los antgenos blanco de

los ANCA a travs de tcnica de ELISA, pudiendo

reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los

cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del

pANCA.


2. Asociada a autoanticuerpos:

Tanto el PR3 como el MPO son protenas que se

almacenan en los grnulos azuroflicos de los

polimorfonucleares, y tienen funciones importantes

como actividad proteoltica, activacin de citokinas,

control de crecimiento y diferenciacin celular y

formacin de especies reactivas de oxgeno. Estas

protenas pueden expresarse en la membrana celular,

siendo blanco de unin de los ANCA lo que determina

la activacin celular y subsecuente dao endotelial.


2. Asociada a autoanticuerpos:

Las vasculitis clsicas ANCA (+) son la Vasculitis de

Wegener (GW) ,la Poliangetis microscpica (MPA) y la

vasculitis de Churg Strauss. Tambin se han descrito

ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones,

reacciones a drogas y tumores.

Los AECA se pueden detectar por tcnica de ELISA.

Constituyen un grupo de autoanticuerpos, cuyo

antgeno no est bien definido. Se pueden encontrar

en una serie de vasculitis primarias (Kawasaki, Wegener,

MPA) o secundarias, y no es claro si juegan un papel

patognico en estas o se tratara de un epifenmeno.


3. Asociada a complejos inmunes: estas se caracterizan

por presentar complejos inmunes circulantes y

depsito de estos en las paredes de los vasos

sanguneos. Representan una reaccin de

hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el

resultado de la unin no covalente del antgeno y su

anticuerpo. Slo en dos entidades se ha identificado

el antgeno circulante en los complejos inmunes:

antgeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN)

y antgeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con

Crioglobulinemia mixta esencial. Otro ejemplo de

estas vasculitis es el Prpura de Schonleich Henoch,

en la cual se identifican complejos inmunes que

contienen IgA.


4. Asociada a Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: representan una reaccin de hipersensibilidad tipo IV.

En la pared arterial se encuentra un gran nmero y

proporcin de linfocitos T CD4 infiltrantes. Tambin se

encuentran macrfagos y clulas gigantes, con

ausencia casi total de neutrfilos y clulas plasmticas.

Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la

Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de

grandes vasos.



SNTOMAS CONSTITUCIONALES

MANIFESTACIONES CUTNEAS

NEUROPATA PERIFRICA Y AFECCIN DEL SNC

OLIGOARTRITIS NO DESTRUCTIVA

POLIMIALGIA REUMTICA

VASCULITIS SNTOMAS CONSTITUCIONALES

Malestar general

Fatiga

Prdida de peso

Fiebre

Artralgias

Mialgias

Anorexia

VASCULITIS MANIFESTACIONES CUTNEAS

Prpura palpable

Urticaria

lceras

Infartos

Ndulos

Livedo reticularis

Exantemas mculo-papulares

VASCULITIS NEUROPATA PERIFRICA Mononeuritis mltiple

Mononeuritis extensa

Polineuropata

Neuropata sensitiva

VASCULITIS ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES

Sndrome febril y sntomas constitucionales

Arteritis craneal:

Cefalea

Dolor a la palpacin en el rea temporal

Neuropata ptica isqumica

Claudicacin mandibular

Isquemia del SNC

Polimialgia reumtica

VASCULITIS ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES

Arteritis de vasos grandes/aortitis:

Claudicacin de miembros

Enfermedad sin pulsos

Fenmeno de Raynaud

Aneurisma artico

Insuficiencia artica

Polimialgia reumtica

Polimialgia reumtica aislada

VASCULITIS ARTERITIS DE TAKAYASU Ataque al estado general

Insuficiencia vascular e isquemia

ARTERITIS DE TAKAYASU ISQUEMIA Carotidinia

Mareos, tinitus, cefalea, sncope, alteraciones visuales, EVC

Atrofia de los msculos faciales, claudicacin mandibular

Claudicacin de los brazos, ausencia de pulsos, discrepancia en la TA

Soplos

Enfermedad cardaca: cardiopata isqumica, arritmias e insuficiencia cardaca

Insuficiencia y aneurismas articos

Hipertensin arterial sistmica

VASCULITIS POLIARTERITIS NODOSA

Sntomas constitucionales

Manifestaciones cutneas: prpura palbable, LR, ndulos SC, lceras y gangrena digital

Neuropata perifrica: mononeuritis mltiple

Manifestaciones gastrointestinales: Angina intestinal, perforacin intestinal, ruptura de microaneurisma mesentrico

Hipertensin renovascular (mediada por renina)

Manifestaciones cardacas: IM, ICC

Respeta los pulmones

Aneurismas

VASCULITIS POLIANGEITIS MICROSCPICA Sntomas constitucionales

Manifestaciones cutneas: prpura palpable

Neuropata perifrica

Glomerulonefritis necrozante pauci-inmune (segmentaria)

Afeccin pulmonar: hemorragia pulmonar y fibrosis intersticial

ANCA positivos (70 %)

VASCULITIS GRANULOMATOSIS DE WEGENER


Afeccin de las vas areas superiores: alteraciones nasales, sinusales, traqueales y ticas

Afeccin de las vas areas inferiores: infiltados pulmonares, ndulos, hemorragia pulmonar y derrame pleural

Glomerulonefritis necrozante focal segmentaria

Manifestaciones M-E: artralgias, mialgias y artritis

VASCULITIS GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Manifestaciones oculares: queratitis, conjuntivitis, escleritis, epiescleritis, obstruccin del ducto naso-lagrimal, uveitis, pseudotumor retro-orbital, oclusin de los vasos retinianos y neuritis ptica

Manifestaciones cutneas: prpura palpable, lceras, ndulos SC, ppulas y vesculas

Neuropata perifrica: mononeuritis mltiple y polineuropata simtrica distal

ANCA positivos (80 90 %)

VASCULITIS SNDROME DE CHURG-STRAUSS


Manifestaciones pulmonares: asma, infiltrados, derrame pleural

Rinitis alrgica

Sinusitis

Manifestaciones CV: ICC, pericarditis, HTA

Manifestaciones cutneas

Manifestaciones neurolgicas: mononeuritis mltiple, SNC

Manifestaciones G-I: dolor abdominal, diarrea, sangrado

Manifestaciones renales: GMN, insuficiencia renal

Manifestaciones M-E: mialgias, artralgias/artritis

ANCA positivos (20 70 %)

Type of vasculitis Affected body part People often affected Symptoms can include

Takayasu arteritisAorta - the main artery that gets blood from

the heart

Women between 10 and 40. Not common

in the United States.

Pain and weakness in arms or legs, belly

pain after eating

Giant cell arteritis Aorta, arteries on face and headOlder people and people with a condition

called "polymyalgia rheumatica"

Headache, pain in the jaw, trouble seeing

clearly or seeing from 1 eye

Polyarteritis nodosa Kidneys, skin, other body parts

People with lupus, rheumatoid arthritis,

hepatitis B or C, HIV (human

immunodeficiency virus, the virus that

causes AIDS), or a cancer called "hairy

cell leukemia"

Tiredness, weight loss, fever, red bumps

or purple bumps on skin, numbness or

tingling in hands or feet, belly pain

Kawasaki disease Heart, other body parts Children under 5 years oldFever, swelling, and redness in areas with

inflammation

Primary central nervous system vasculitis Brain and spinal cord Middle-aged adults Headache, confusion, stroke

Churg-Strauss vasculitisLungs, nose and sinuses, skin, other body

partsPeople with asthma Asthma, allergies, sores on the skin

Granulomatosis with polyangiitis

(Wegener's)Nose, sinuses, lungs, kidneys Older adults

Fever, joint pain, weight loss, runny or

"crusty" nose, ear infections, cough,

brown or dark urine

Henoch-Schnlein purpura Skin, kidneysChildren between age 3 and 15, but can

affect adults

Belly and joint pain, skin rash, brown or

dark urine

Cryoglobulinemia Blood People infected with hepatitis CRed or purple skin bumps, tiredness, joint

and muscle pain, swollen glands

Hypersensitivity vasculitis SkinPeople taking medicines that cause a

reactionRed or purple skin bumps or other rash

Behet's disease Adults age 20 to 40Sores in mouth or on skin or genitals, eye

problems, joint pain and swelling

VASCULITIS EXMENES DE LABORATORIO

Biometra hemtica

Reactantes de fase aguda

Qumica sangunea

Examen general de orina

ANCA

VASCULITIS ANCA

CITOPLSMICOS: c-ANCA

Proteinasa-3

PERINUCLEARES: p-ANCA

Mieloperoxidasa

Catepsina G

Lactoferrina

Elastasa

Azurocidina

Lisozima

Protena bactericida incrementadora de la permeabilidad

VASCULITIS DIAGNSTICO

BIOPSIA:

Piel

Nervio sural

Msculo

Recto

Testculo

ANGIOGRAFA

APPROACH TO TREATMENT

The framework for the treatment of vasculitis is similar

to that used for many other systemic autoimmune

rheumatic disorders, while the specific therapeutic

regimen depends upon the nature and severity of

the particular disorder. The management scheme for

vasculitis generally includes the following

components:

VASCULITIS TRATAMIENTO

Remission induction

The goal of initial treatment is to induce remission of

the disease. Initial management usually involves use

of medium to high doses of glucocorticoids, with the

use of an additional immunosuppressive agent in

some forms of disease. The initial presentation of

vasculitis is often rapid, and delay in diagnosis or

failure to recognize the extent of disease and arrest

the disease process can lead to substantial morbidity

and, in some forms of disease, mortality.


Remission induction

The initial treatment phase may thus be more

intensive than the subsequent phases of treatment,

involving the use of higher doses or drugs with

greater risk of toxicity.


Remission maintenance

Once remission has been attained, the dose of

glucocorticoids is usually steadily lowered, as

tolerated, to limit the development of drug-induced

toxicity. Both glucocorticoids and other

immunosuppressives may be continued at a given

dose for a period of time, depending upon the

specific condition, then subsequently reduced or

discontinued, sometimes after being tapered,

according to disease-specific, protocol-based

adjustments in therapy.


Remission maintenance

The goals of the remission maintenance phase of

therapy are to maintain control of disease activity,

prevent disease recurrence following reduction or

discontinuation of medications, and minimize the

risks of drug toxicity.


Monitoring

Patients require monitoring for both disease activity

and drug toxicity during the active treatment phase,

but patients with most forms of vasculitis will also

require monitoring for disease recurrence

subsequent to achieving drug-free remission.



GLUCOCORTICOIDES:

Prednisona: 1 mg/kg/da

Metilprednisolona: 500 mg-1 g/24 horas (3-5 dosis); 15 mg/kg/da

CICLOFOSFAMIDA:

IV: 500 mg-1 g/m2 de superficie corporal (bolos mensuales)

Oral: 1-2 mg/kg/da

METOTREXATO: 5-25 mg/semana

AZATIOPRINA: 1-2 mg/kg/da

GAMMAGLOBULINA IV: 2 mg/kg (5 dosis de 400 mg/kg)

vasculitis- dr. damaso

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