5 5Villalobos J. Ciruga de Mnima Invasin aplicada en pequeas especies

AMMVEPE 2005; 16(2): 55-58 AMMVEPE Vol. 16, No. 2 Marzo-Abril 2005pp 55-58

ARTCULO DE REVISIN

* Diplomado en Ciruga de mnima invasin y microciruga, Hospital veterinario.

Sobretiros: Jess Villalobos GmezClnica privada. Av. Cuauhtemoc 674. Col. Narvarte. C. P. 03020. Mxico, D.F. Tel: 5639-8392, Fax: 5639-

5170. Correo electrnico: vetlobo@prodigy.net.mx

Ciruga de Mnima Invasin:una modalidad quirrgica de alta tecnologaaplicada en la prctica de pequeas especies

Minimal Invasive Surgery: a surgical modality of high technology applied inpractice of small species

Jess Villalobos Gmez*

R E S U M E N

La Ciruga de Mnima Invasin, tambin conocida como Endoscopia Rgida o CirugaEndoscpica (del griego Endo, dentro, y Scopein, ver o monitorear), es consideradaactualmente en Medicina Humana como una gran ayuda diagnstica y teraputica, enla que se respetan al mximo la integridad de los tejidos, ofreciendo as una recupe-racin ms rpida para el paciente, quien puede reintegrarse en un periodo ms cortoa sus actividades cotidianas. La mayora de las cirugas que se realizaban con unatcnica convencional abierta, ahora se pueden trabajar por medio de Ciruga endos-cpica. En Medicina veterinaria, la Ciruga de Mnima Invasin est siendo utilizadacon xito en algunos pases de economa avanzada, con resultados muy alentadores.En Mxico estamos iniciando con esta disciplina quirrgica, esperando su prontadifusin. Esta tcnica puede ser aplicada a cualquier especie animal, y en especial alas pequeas especies, brindando as a nuestros pacientes una nueva opcin quirrgi-ca, menos invasiva y de alta tecnologa.

Palabras claves: Ciruga de Mnima Invasin, endoscopia, ciruga endoscpica,endoscopia rgida, ciruga, laparoscopia, toracoscopia, artroscopia.

ABSTRACT

Minimal Invasive Surgery, also known as Rigid Endoscopy or Endoscopic Surgery(from the Greek Endo, inside, and Scopein, to see or to monitor), is considerednowadays in Human Medicine as a great help in diagnosis and therapeutics, inwhich the tissue integrity is respected at maximum, offering thus a faster recoveryfor the patient, who can be returned in a shorter period to his routine activities. Mostof the surgeries that were done by an open coventional technique, now can behandled out by Endoscopic Surgery. In Veterinary medicine, Minimal Invasive Sur-gery is being utilized with success in some countries of advanced economy. In Mexicowe are just starting to use Endoscopy Surgery, expecting its quick diffusion. Thistechnique can be applied to any animal species, and especially to the small ones,offering thus our patients a new surgical option, less invasive and of high technology.

Key words: Minimal Invasive Surgery, endoscopy, endoscopic surgery, rigid endos-copy, surgery, laparoscopy, thoracoscopy, arthroscopy.

INTRODUCCIN

La Ciruga de Mnima Invasin (CMI) esel trmino para denominar a la tcnicaquirrgica endoscpica, la cual tiene comocaracterstica la disminucin en el tamaode las incisiones de acceso a las diferen-tes cavidades. Las incisiones son entre 2,5 y 10 mm por puerto o va de entrada,usndose por lo general de dos a trespuertos, dando como resultado menordao a los tejidos, menor riesgo de adhe-rencias, infecciones, eventraciones, her-

nias y complicaciones posquirrgicas in-deseables, lo cual se traduce en una recu-peracin muy rpida del paciente, volvien-do cuanto antes a realizar su funcinzootcnica.

Cuando se trabaja CMI en cavidad ab-dominal se le denomina Laparoscopia, encavidad torcica, Toracoscopia y, en arti-culaciones, Artroscopia.

Para desarrollar esta tcnica endos-cpica se requiere de equipo e instrumen-tal especializado. Para un mejor entendi-miento acerca de su funcionamiento, se

han agrupado en la siguiente clasifica-cin:

Instrumentos de acceso. Instrumentos de diseccin y escisin. Instrumentos de reconstruccin.

INSTRUMENTOS DE ACCESO

Los instrumentos de acceso se utilizanpara:

Creacin del espacio

a. Agujas. Para crear el espacio virtualnecesario entre la pared de la cavidad ylos rganos, que permite introducir ins-trumentos, observar y manejar ms fcillos tejidos, se emplean agujas denomi-nadas de Veress, que estn acondicio-

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Los trocares, llamados tambin puer-tos, cnulas o camisas, permiten elpaso de telescopio e instrumental qui-rrgico.El dimetro interno de los trocares pue-de variar desde 2, 5, 10 y 12 mm. Por logeneral se insertan con la ayuda de unpunzn cnico o cortante, que se reti-ra al quedar colocados aquellos. Tie-nen una vlvula que se activa al pene-trar el instrumental, impidiendo la fugade gas y se cierra al sacarlo; tiene ensu parte lateral una llave de paso quepermite el flujo del gas que va a man-tener la insuflacin deseada.Los primeros trocares tenan un siste-ma relativamente peligroso ya que elpunzn quedaba expuesto todo eltiempo hasta que era retirado; ahoraexisten trocares muy seguros con unsistema automtico; el mecanismoconsiste en un trocar o camisa protec-tora que envuelve la punta del pun-zn, la cual se retrae al penetrar la pa-red de la cavidad evitando as el daoaccidental de rganos.

b. Sistema Visual. Este sistema consis-te en:

Telescopio y cmara. Se conectael telescopio a la microcmara y ala fuente de luz, estos aditamentosa la videograbadora y sta ltimaal monitor. Los hay de diferentesdimetros 2, 5 y 10 mm: para pa-cientes que pesan ms de 15 Kg.se usa el de 10 mm, para pacientescuyo peso es de 5 a 15 Kg. se reco-mienda el de 5 mm, y para aquellosque pesan menos de 5 Kg se utili-za el telescopio de 2 mm.El ngulo de visin pude variardesde cero a 45 grados, depen-diendo de la amplitud de visin quese requiera y de la zona de trabajo;esto quiere decir que, en espaciosamplios, se puede utilizar el de cerogrados, y en zonas de reducido es-pacio se recomienda utilizar de 30a 45 grados.

Monitor. Se recomienda usar mo-nitores de grado mdico, que ten-gan entre 400 a 750 lneas de reso-

lucin, de pantalla plana, que cuen-ten con adaptadores para dos ca-nales. Este sistema aunado a lacantidad de chips de la microc-mara, dar la calidad de la imagen.

Modulo de poder. Energa elctri-ca e iluminacin. Es muy recomen-dable que el equipo est conecta-do de un enchufe aterrizado dondeno haya ms aparatos, que cuentecon un regulador de energa paraevitar descargas que puedan da-ar al equipo; se deben evitar lasextensiones de luz que puedanhacer variar la corriente elctrica.En la historia de la endoscopia ocu-pa un sitio muy sobresaliente laforma de iluminacin que han utili-zado los equipos: desde el reflejode luz solar, pasando por el meche-ro de aceite, la luz elctrica calien-te y, en la actualidad, la luz fra dehalgeno de 150W, siendo ms re-comendable el uso de la luz deXenn de 300W. La ventaja del usode la luz fra es que no producedaos trmicos a los tejidos.

Sistema de videograbacin. Las mi-crocmaras, sistemas electrnicosde vdeo que trabajan basndose enmicrochips (micro circuitos o simple-mente chips), cuentan con un siste-ma que capta la imagen del telesco-pio y la transmite a un procesadorde imgenes. ste las analiza, trans-forma en seales electrnicas y en-va a una videograbadora VHS, su-per VHS, sistema DVD o directo auna computadora; de ah pasa almonitor, donde es transformada enuna imagen de vdeo.

INSTRUMENTOS DEDISECCIN Y ESCISIN

Estos instrumentos son utilizados para ex-poner, disecar, hacer traccin, empujar ycortar.

Separadores einstrumentos de traccin

Se consigue una exposicin eficiente conel separador de abanico o variantes de

nadas con un sistema de punta retrctil,con el fin de evitar daos a los tejidosen su introduccin; por ste conductova a penetrar el gas a la cavidad, y estose realiza por medio de una bomba deinsuflacin o insuflador

b. Insuflador. Este aparato permite intro-ducir el gas a un flujo, volumen y pre-sin determinados. Se le llama flujo alvolumen por minuto (L/min), que llegaa la cavidad. Hay equipos mecnicosy los ms actuales son equipos elc-tricos caracterizados por ser muy exac-tos; el insuflador elctrico cuenta conun sistema que registra la presin conla que se est trabajando en la cavi-dad; tienen un sistema de seguridadaudible para sealar cuando el equipose sale de los parmetros determina-dos.El gas que se recomienda usar es elBixido de Carbono (CO2), ya que esmuy econmico, fcil de conseguir, noes combustible, se difunde muy bienen la sangre y evita la formacin dembolos sanguneos; otros gasescomo el aire ambiental filtrado, oxge-no y xido nitroso, estn contraindi-cados por sus efectos adversos. Serecomienda trabajar en cavidad abdo-minal con una presin de CO2 entreocho y 15 mm/Hg y en trax general-mente no es necesario insuflar, perocuando se requiere se puede usarcomo mximo 5 mm/Hg.

Para la creacin del espacio en Artros-copia, se lleva a cabo con la introduccinde solucin de irrigacin estril por mediode una bomba de infusin; esta solucinse va reciclando gracias a una cnula desalida, haciendo que la solucin se renue-ve, permitiendo as la salida de material in-deseable dentro de la cavidad articular.

Una vez creado el espacio, el siguientepaso es el acceso visual.

Obtencin del acceso visual

a. Trocares, cnulas o puertos. Para queel cirujano pueda ver, se requiere in-troducir telescopio, lo que hace nece-sario contar con un puerto de entradao trocar.

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ste y con diferentes formas de traccin,as como el uso de aditamentos de plsti-co como rastrillos o balones, ademsde pinzas tipo Babcock y manipuladores.

Pinzas

La funcin de disecar, hacer traccin oempujar se realiza con pinzas fijas o conrotacin y mangos ergonmicos, con pun-tas variables segn la funcin deseada(diseccin, roma, fina, fijacin con o sinseguro, etc.). Estos instrumentos cuentancon un ngulo de movilidad de la puntade 360 grados, lo cual los hace muy tiles,cmodos y verstiles. Esta rea incluyediseos tan ingeniosos que son, prcti-camente, una extensin de la mano dentrodel paciente.

Instrumentos decorte y coagulacin

En la CMI, el corte se realiza con ganchoso tijeras, a los cuales se les puede adaptaralguna forma de energa elctrica (mono-polar, bipolar y lser) para conseguir he-mostasia y hacer una escisin limpia yeficiente.

INSTRUMENTOSDE RECONSTRUCCIN

Suturas

Se han adoptado diferentes tcnicas en laciruga endoscpica. La tcnica de sutu-ras extracorpreas con bajanudos de di-versos tipos es muy usual. Existen tam-bin lazadas prefabricadas denominadasEndoloops, que facilitan el trabajo. Tam-bien se utilizan portaagujas endoscpi-cos, que son instrumentos ergonmicosmuy cmodos.

Refirindonos a la tcnica de suturasintracorpreas, exige una mayor capaci-tacin y habilidades por parte del ciruja-no.

Engrapadoras

Las hay lineales y circulares. Se han dise-ado otras con sistema de rotacin de 360grados.

En el Futuro prximo, que ya es unarealidad y as como ahora la llamada Te-lemedicina sirve para dar asesora vasatlite en procedimientos endoscpicosen vivo, se estn desarrollando progra-mas de realidad virtual, brazos robticosactivados por telepresencia, comunica-cin interactiva, va Internet, etctera.

Para realizar cualquier procedimiento deCMI se requiere de entrenamiento y de unahabilidad muy especial, como la de vercon las manos, ya que nos encontramoscon la imposibilidad de usar el sentido deltacto y de no poder calcular la profundi-dad del rea quirrgica; de hecho, el ciru-jano est observando el procedimiento pormedio de un monitor, donde las manos ylos ojos son transportados a las cavida-des, dando as una ciruga de alta tecno-loga.

Las indicaciones ms comunes para laCMI en Medicina veterinaria son:

Cavidad abdominal. Laparoscopia exploratoria. Toma de biopsias de diferentes r-

ganos en forma directa, observan-do el sitio preciso de la lesin.

Identificacin de masas y tumoresen cavidad.

Piloroplasta y piloromiotoma. Gastropexia. Colopexia. Colesistectoma. Adherenciolisis. Localizacin y remocin de test-

culos retenidos en cavidad ab-dominal en perros criptorqudeos,vasectoma, inseminacin artifi-cial in tuero, transferencia de em-briones, ovariohisterectomasselectivas (incluso hay un repor-te de OVH por piometra), ovariec-toma por neoplasia, remocin deremanente ovrico por mala tc-nica en OVH, esplenectoma, ne-ferctoma.

Evaluacin de daos en traumatis-mo abdominal agudo y actualmen-te en forma experimental, se estdesarrollando la ciruga fetal, lacual se realiza explorando el teromaterno, se identifica al feto y se

interviene, corrigiendo defectoscomo el labio leporino, entre otras.

Cavidad torcica Identificacin de masas en medias-

tino. Biopsias de pulmn. Evaluacin de pacientes con efu-

sin pleural. Realizacin de ventanas pericrdi-

cas para toma de muestras o eva-luacin de masas.

Reparacin de persistencia delcuarto arco artico persistente.

Evaluacin de traumatismo torci-co agudo.

Extraccin de cuerpos extraos ex-traluminales de esfago.

Articulaciones. Diagnstico de osteocondritis di-

secante. Lavados articulares. Obtencin de biopsias. Remocin de osteofitos. Reparacin de ruptura de ligamen-

to craneal cruzado. Reparacin de daos en meniscos,

etctera.

CONCLUISONES

Comparando la CMI con la ciruga tradi-cional abierta tenemos:

Ventajas

La ciruga es realizada por medio depequeas incisiones, que van de dosa 10 mm de dimetro, por donde se vana colocar los trocares o puertos quevan a guiar la entrada de los instru-mentos, los cuales sirven para mane-jar los tejidos dentro de las cavidades,dando como resultado un beneficiocosmtico y menos dolor, ya que lacantidad de tejido lesionado es menor,evitando complicaciones posquirrgi-cas indeseables.

Existe menos trauma y estrs a lostejidos durante y despus del pro-cedimiento quirrgico, ya que la ma-nipulacin de los rganos es msgentil.

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La incidencia de adherencias es me-nor que en la ciruga convencional,porque los tejidos no son expuestosal medio ambiente y el sangrado trans-quirrgico es menor.

Mejor exposicin de los tejidos, auna-do a una mejor iluminacin y magnifi-cacin, ya que el telescopio puede au-mentar hasta 20 veces el tamao realde las estructuras.

Existe menos dolor posquirrgico porel poco manejo y exposicin de lostejidos, por lo tanto la estancia en lahospitalizacin en menor y el tiempode regreso a las actividades zootcni-cas normales del paciente se reducen,dando como resultado una recupera-cin ms rpida.

Desventajas

Los equipos son costosos, sofistica-dos y variados; hay que tomar encuenta que el peso de nuestros pa-cientes adultos flucta entre 1 Kg enperros de raza miniatura, hasta 95 Kgen perros de raza gigante; en algunasocasiones se debe contar con telesco-pios, trocares e instrumentos para di-ferentes tamaos de pacientes y pro-cedimientos diversos.

Para poder realizar procedimientosde CMI, se requiere de entrenamien-to especfico, el cual se realiza encajas simuladoras y animales de ex-perimentacin; se requieren muchashoras de dedicacin y, desde lue-

go, un buen instructor que gui alcirujano en el entrenamiento. En laactualidad, en nuestro pas, los ci-rujanos veterinarios que practica-mos la CMI hemos sido entrenadosen hospitales para humanos, espe-rando que muy pronto la difusin yel entrenamiento en el medio veteri-nario sean impartidos por MdicosVeterinarios.

Estas pequeas desventajas de ningu-na manera deben ser un obstculo para eldesarrollo de la Ciruga de Mnima Inva-sin en la Medicina veterinaria, ya quepoco a poco se puede ir avanzando.

La limitante generalmente somos noso-tros mismos, ya que los avances en estadisciplina quirrgica en la Medicina huma-na, en nuestro pas y en el mundo, se hanexperimentado en modelos anatmicosanimales, como los perros, cerdos y ratas.

Debemos darles la oportunidad a nues-tros pacientes de aplicar esta tecnologade punta, para su beneficio.

La CMI es una realidad creciente, susfronteras son la imaginacin de los ciruja-nos entusiastas que la practican y, ade-ms, debe ser un compromiso en el futuroprximo para la comunidad veterinaria.

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