verwardheid en delirium op iz - nvkvv

27-3-2013

1

Verwardheid en

Delirium op IZ

Eddy Lambrecht

Verpleegkundige

NVKVV werkgroep spoed en IZ

I have no special talent.

I am only passionately

looking for solutions

A. Einstein

I don’t know where I’m going

from here, but I promise

it won’t be boring

David Bowie 2013

27-3-2013

2

Delier – Oostende 2013

“ Delier in het vizier “

Inleiding

Verwarring rond verwardheid

Kaderen van het probleem

Literatuur

DSM IV / V

Intensieve zorgeenheid en

spoedgevallendienst

Enige ziekenhuisafdelingen waar de

verpleegkundigen zoveel te maken hebben

met medicatie

werking en bijwerking(en)

interacties met andere medicatie, intolerantie,..

Een kritieke afdeling waar iedere

zorgbehoevende patiënt zich

“biopsychosociaal “ volledig ter beschikking

moet stellen aan zorgverleners

27-3-2013

3

Literatuur

Clinical Practice Guidelines for the

Management of Pain, Agitation and Delirium

in Adult Patients in the Intensive Care unit

J. Barr, B. Pun et al ; Crit Care Med 2013 ; 41(1) : 278-290

Delirium in Intensive Care

J. King et al ; Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain ; 2009

Delirium op IZ

Moeilijke diagnose

Verbale communicatie vaak onmogelijk of

moeilijk

“ als iets heel veel voorkomt zie je het niet

meer ! “

Intensivisten hebben soms weinig affiniteit

met dat “ syndroom “

…..maar ook heel veel verpleegkundigen

van kritieke diensten……….

27-3-2013

4

Synoniemen voor delier

ICU psychose

Acute verwardheid

IZ – syndroom

Encephalopathie

Cognitieve ( algemene ) achteruitgang

Ontwennen – afkicken

“ hij/zij begint raar te doen “

“ Sundowning “

Nursing maart 2013

27-3-2013

5

Verwardheid en delier op IZ

Verwardheid = misleidende term

beter : desoriëntatie in tijd, plaats, personen

komt voor bij delier EN bij dementie

Delier is “ hot “ nieuws binnen de

gezondheidszorg mooi artikel in Nursing maart 2013

binnenkort verpleegkundigen ……..

Verpleegkundigen …….

Naast alle verpleegkundige specialisaties…….

Pijnverpleegkundigen

Wondzorgverpleegkundigen

Diabetesverpleegkundigen

Nutritieverpleegkundigen

Rampverpleegkundigen

Borstverpleegkundigen

Stomaverpleegkundigen

Prostaatverpleegkundigen

….

Verpleegkundigen delierzorg ? ( of delierverpleegkundigen ?? )

27-3-2013

6

Verwardheid en delier op IZ

Delirium in Latijn = “ de lirare “

“ uit de vore gaan “ “ ontsporen “ Grieks “ leros “ = gekkenpraat

Delirium in de volksmond

nog steeds zeer vaak associatie met overmatig

gebruik van alcohol of drugs

Historiek : “ delirium “ was geassociërd met

hoge koorts, hersenletsels of overmatig

drinken ( Thayer 2006 )

27-3-2013

27-3-2013

7

Delier : Dr. Sharon Inouye

http://www.nieuwsblad.be/article/detail.aspx?articleid=G0L2TP5HM

http://www.nieuwsblad.be/article/detail.aspx?articleid=G0L2TP5HM

27-3-2013

8

Delier : DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

Een acuut optredende aandoening met een fluctuerend

verloop waarbij de patiënt een veranderd

bewustzijnsniveau, verminderde aandacht en een

gedesorganiseerd denkpatroon vertoont.






De patiënt heeft wanen, hallucinaties of andere

waarnemingsstoornissen. Het denken redeneervermogen

zijn verstoord waardoor de koppeling met de realiteit

verdwijnt.

27-3-2013

9






De patiënt heeft wanen, hallucinaties of andere

waarnemingsstoornissen. Het denken redeneervermogen

zijn verstoord waardoor de koppeling met de realiteit

verdwijnt.

Onsamenhangende spraak, angst, desoriëntatie en

geheugenstoornissen treden op de voorgrond.

Het geheel is wisselend in sterkte en fluctueert gedurende

de 24 uren – dagcyclus.

Delier : 3 uitgangsvormen

Hyperactieve vorm van delier meest opvallende vorm voor familie en zorgverleners

minst voorkomende vorm op IZ ( bij normale verblijfsduur !)

Hypoactieve vorm van delier patiënt laat alle zorg “gelaten ondergaan”

stille, eerder “depri” oudere patiënt

Gemengde vorm van delier afwisseling in tijd van de 2 bovenstaande vormen

veel gezien op IZ

27-3-2013

10

Soorten delier


Inleiding

Oorzaken – IZ omgeving

27-3-2013

11

Delier : risicofaktoren

Voorbestemmende factoren

Identiteit van de patiënt

leeftijd, geslacht

Verworven kenmerken van de patiënt

bestaande chronische pathologie bv. dementie

bestaande fysische en/of psychische

afhankelijkheid voor middelen ( alcohol, benzo’s, drugs,..)

Deze factoren zijn steeds aanwezig en moeilijk

te veranderen

Uitlokkende faktoren

Delier op kritieke diensten

Post Op delier door de anesthesie ? pijn ? plotse stop MAD-gebruik ?

bruuske verandering omgeving !

als gevolg van de ziekte zelf

Laattijdig delier langdurige isolatie ? Intensivitis ? ernstig ziek zijn en

aantasting multipele organen ?

frequent en langdurig gebruik van diverse soorten

medicatie ( opbouw, onderhoudsbehandeling, afbouw,…)

27-3-2013

12

Delier op IZ

IZ – omgeving lawaai ? licht en donker?

te koud ; te warm

sociale isolatie

IZ – verblijf pijn : post OP pijn, procedurele pijn, …

angst : onderzoeken, prognose, het onbekende

onrust, agitatie

slaaptekort, nachtmerries

“plots” MOETEN stoppen middelengebruik

IZ – routine zorgen

Delier op IZ

IZ – omgeving

IZ – verblijf

IZ – routine zorgen Ventilatie- en ETT zorgen

Aspiratie mond/keelholte, in de tube, in de tracheacanule

Draaien, mobiliseren of “ verplichte “ immobiliteit

Draaien : “ ‘t zal maar eventjes duren ; even op de tanden bijten “

Incontinentiezorg : verschonen bij fecale incontinentie

IV lijnen, katheters en drains

Prikjes, prikken en ….herprikken

Thoraxdrain met bijhorend “ aquarium “

Medicatie : zalige of ongewenste effecten

Dagelijkse complexe wondzorg

…

27-3-2013

13

IZ interventies

Onvoldoende analgesie !!!

27-3-2013

14

Een normale slaap =

Fysieke recuperatie in het begin van de nacht

Psychische recuperatie naar het einde van de nacht

toe

Acute ziekenhuisopname – postoperatieve periode –

verblijf op een acute zorgeenheid =

verstoren van de “ goede “ slaap

beïnvloeden van recuperatievermogen

beïnvloeden van de pijndrempel

verstoorde psychische recuperatie

ICU : to sleep or not to sleep ?

Lawaai en licht als storende factoren

Teveel lampen en te weinig gordijnen ( privacy)

Slaapkwantiteit : de helft van de normale

behoefte

Slaapkwaliteit : matig tot ernstig verstoord

Vervelende (nodige ?) alarmen van de

monitoring

Computers aan bed ? Dr .Gazendam, Groningen (2008)

27-3-2013

15

Delier : risicofactoren

Delier : uitlokkende factoren op IZ

Respiratoire insufficiëntie

Lever- of nierinsufficiëntie

Koorts !! Sepsis

POWI , UWI , VAP

Deshydratatie

Laag serum albumine

27-3-2013

16


Metabole stoornissen

Hyper- of hypoglycemie

Hyper- of hyponatremie

Hypokaliëmie

Chirurgie

Cardiochirurgie !

Orthopedische heelkunde

Heringrepen – revisies

Blaas- en faecale retentie ! ( langdurig morfine ?? )


Neurologisch

CVA

Meningitis, encephalitis

Intracraniële bloeding

Pathologie van het CZS op CT of MRI

Wernicke encefalopathie

Vit B1 bij ethylabusus !!

Hersenmeta’s

27-3-2013

17

Delier : oorzaken

IZ : omgeving en verblijf

Pathologie : uitlokkende factoren

Medicatie : werking of bijwerking


Medikatie

30 % van alle delier – onrust

typische medicaties : zie verder

plots stoppen van alcohol, sedativa, hypnotica,

benzo’s,….. ( alcohol“ delirium tremens “ )

plots stoppen antidepressiva : SSRI’s

Intoxicaties

Drugs ( cannabis, cocaïne )

Koolstofmonoxide !!

27-3-2013

18

Common Drugs Associated with ICU Usage and

Delirium

Arch Intern. Med/Vol160 Apr10 2000


Inleiding


Gevolgen

27-3-2013

19

Delier op IZ : gevolgen ?

Verpleegkundige werklast ++++

Verpleegkundige distress ++++

Toename verblijfsduur

Een delirante patiënt kost veel meer aan

“het gezondheidszorgsysteem “ en zorgt

voor extra werkdruk ( = last ) ( Dr. Sh. Inouye)

Herkennen delirium

Herkennen delirium door IZ arts vergeleken met

psychiaters, neurologen, geriater

Staflid : sensitiviteit 63 % ; specificiteit 100 %

Arts ass. IZ : sensitiviteit 14 % ; specificiteit 93 %

IZ arts “ overall “ : sensitiviteit 29 % ; specificiteit 96 %

Herkennen delirium door IC arts, Van Eijk et al, Crit. Care Med.2009

27-3-2013

20

Observeren delier op IZ

tot 65 % van de delirante patiënten worden niet “snel”

ontdekt ! Vooral de hypoactieve vorm bij ouderen niet !!

psychiatrisch consult in een “ eerder normale “ fase van het

delier – verloop ?

Onderzoek IZ delirium in Antwerpse ziekenhuizen

( Van Rompaey et al 2008 – 2009 )

20 – 30 % IZ patiënten maken een delirium door

meesten pas ontdekt na gebruik van meetinstrumenten

de verpleegkundige zal vroeger en sneller het delier ontdekken

onderliggende sluimerende achteruitgang is een opvallende

observatie ( belang v/h goed kennen van de patiënt !!!)

Delier op ICU : scoren ?

27-3-2013

21

RASS: Richmond Agitation Sedation Scale

Meting van sedatie + agitatie, in 1 score

-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 + 5

RASS

+4 combatief combatief, gevaar voor anderen

+3 zeer geagiteerd trekt aan tubes, catheters, aggressief

+2 geagiteerd onwillekeurige bewegingen, vecht tegen ventilator

+1 rusteloos angstig, echter geen aggressieve of bruuske bewegingen

0 alert en kalm

27-3-2013

22


Inleiding


Gevolgen

Documenteren - scoren

Delier : prodromale symptomen

Delier : zelden “ plots “aanwezig

Psychologische en motorische

“pre-alarm” symptomen

Kernsymptoom van delier =

Het veranderde bewustzijn ! Wilde, woeste dromen ( nachtmerries)

Verandering in slaap – waakritme

Toename rusteloosheid

Oriëntatiestoornissen

Moeilijk kunnen concentreren

Problemen met ( na) denken

27-3-2013

23



het veranderde bewustzijn !

Tijdig ingrijpen = preventie van een ernstig

delier………

…….of van het “ labelen “van de patiënt als

..



het veranderde bewustzijn !

Tijdig ingrijpen = preventie van een ernstig

delier………

…….of van het “ labelen “van de patiënt als

niet – coöperatief

moeilijk en lastige patiënt ( “geworden” )

“ ‘t zal wel een alcoholieker zijn “

“ ‘t zal een Alzheimer zijn “

27-3-2013

24

HOE SCOREN WE DELIER ?

Is een puur klinische diagnose !!

27-3-2013

25

Meetinstrumenten delier IZ

CAM – ICU

Confusion Assessement Method for the

Intensive Care Unit

NEECHAM

Neelon and Champagne Confusion Scale

ICDSC

Intensive Care Delirium Screening Checklist

www.best.ugent.be

27-3-2013

26

DELIRIUM : CAM - ICU

1. Acute stoornissen in cognitie en psyche +

fluctuerend verloop EN

2. Verminderde aandacht EN

Veranderd

bewustzijnsniveau

Ongeorganiseerd

denken

DELIRIUM

OF OF

27-3-2013

27

PREDELIRIC app M. van den Boogaard


Inleiding


Gevolgen

Documenteren – scoren

Aanpak

Niet medicamenteuze aanpak

Medicamenteuze aanpak

27-3-2013

28

FAST HUG – goede IZ zorg

F eeding – Vitamines

A nalgesia – A ntibiotics

S edation

T hromboprophylaxis

H ead of bed elevated 30 °

U lcer prophylaxis

G lycemia control J.L. Vincent. Crit Care Med 2005 Vol 33, n° 6

Delier : causale behandeling

GOEDE IZ – zorg !!

Multifactoriële oorzaken

Pijn

Hypoxemie

Obstipatie

Koorts : infectie / sepsis

Dehydratatie

Elektrolytenstoornissen

“ Onthoudings “ – oorzaken ( alcohol, benzo’s, thuismedicatie)

27-3-2013

29

Delier : aanpak

Verstoring dag – nachtritme ( kunstlicht )

Sociale isolatie en/of geen bezoek krijgen

Vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals fixatie

of isolatie, verhogen het risico tot x 30

gebruik van fixatiemiddelen steeds ernstig overwegen

auto-extubatie :

soms een vloek ( voor de verpleegkundige)

soms een zegen ( voor de patiënt )

FIXATIEBELEID

27-3-2013

30

Delier : de aanpak

Niet medicamenteuze aanpak normale, goede basiszorgen

tijdig herkennen ( prodromale ) symptomen

vroeg-diagnostiek van delier

Medicamenteuze aanpak

De “gouden standaard “ = haloperidol ??

aanpak in 2013 ?

afbouw van de poly - farmacie ?

Crit. Care Med. …… 2013

Opioïden :

morfine (1938) ; fentanyl ( 1968 ) ; remifenta

Butyrophenones : haloperidol ( 1967 )

Benzo’s :

diazepam ( 1963) , lorazepam, midazolam

Hypnotica / sedativa : propofol ( 1989 )

Ɣ 2 agonisten :

clonidine (1986 ) ; dexmedetomidine ( 1999 )

( Melatonine ? )

27-3-2013

31

Society of Critical Care Medicine

morphine

Analgetica fentanyl, remifentanil

hydromorphone

midazolam

Sedativa propofol

lorazepam

Delier : CCM richtlijn 2013

Analgetica

Sedativa

TITRATIE

dagelijks “ updating “

diepe sedatie versus lichte sedatie

“ hypnotic based to analgesia based analgosedation “

Delier zelf

27-3-2013

32

’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ‘05

ECT

Chlorpromazine

Thioridazine

Trifluoperazine

Fluphenazine

Haloperidol

Loxapine

Typical

antipsychotics

Atypical

antipsychotics

Clozapine

Risperidone

Olanzapine

Quetiapine

Antipsychotica vroeger en nu

Delier : medicatie

Antipsychotica – neuroleptica

Haloperidol ( Haldol®) = (was ?? ) eerste keuze

1° generatie antipsychotica

dopamine D2 antagonist

samen met Etumine® en Nozinan®

veel ervaring wereldwijd !

weinig invloed op de vitale parameters

27-3-2013

33

Haloperidol : preventief ?

Weinig placebo gecontroleerde RCT’s op IC ; enkele

prospectieve, dubbel blinde, placebo – gecontroleerde studies

Studie Kalisvaart ( 2006 / n = 430 ) : haloperidol

geen effect op incidentie ; wel korter en

minder ernstig delirium

M. van den Boogaard ea. ( 2012 ) : Incidence

and short-term consequences of delirium in

critically ill patients : a prospective

observational cohort study. Int. J Nurs Stud. 2012;49(7)

Delier : medicatie

Haloperidol ( Haldol®)

Milde vorm Startdosis : 1 – 5 mg. PO / IV ( 1 x herhalen na 4 uur)

Onderhoud : 50 % van de startdosis

Ernstige vorm : psychomotore onrust +++ Startdosis : 2,5 mg. IV en monitoring ; herhalen na 30 min.

Max. dosis 5 – 10 mg / 24 uur

Onderhoud : 50 % van dag 1 ( 1/3 om 08 u. - 2/3 om 22 u. )

Ervaringen UZ – K12F : 5 mg. IM/IV ; herhalen na 30 min.

max. 30 mg. per dag !!! ( eventueel infuus / 24 uur )

Eventueel benzo’s associëren

27-3-2013

34

Haloperidol ( Haldol® )

Hypnotische effecten

Antipsychotische eigenschappen

Nevenwerkingen :

* dysphorie , parkinsonisme

* QT interval – verlenging

* extrapyramidale stoornissen

* maligne neuroleptica syndroom ( zelden )

Ritmestoornissen ??

QT verlenging ??

27-3-2013

35

Delier : antipsychotica 2° g.

Risperdal®, Zyprexa®

Resperidon = 2 – 4 mg/dag

Olanzapine = 2,5 – 5 mg/dag

Velotabs = orodispergerbaar

Werken in op dopamine en serotonine in CZS

Bijw. : minder EPS

QT verlenging

metabool syndroom ( oa. gewichtstoename)

Delier : welke opstartmedicatie ?

Neuroleptica – antipsychotica

minder - beïnvloeden bewustzijn / sedatie

aanvaardbare bijwerkingen

Benzo ‘s

teveel “ verlagen “ van bewustzijn

lange nawerking ( metabolieten )

eventueel wel in associatie met neuroleptica

DEX ?

27-3-2013

36

Benzodiazepine : metabolisme

Long lasting can be a problem in elderly people (excretion slowed by age,

reduced metabolic capacity)

Delier : benzo’s

S edatief

A nticonvulsief

H ypnotisch

A nxiolytisch

R elaxerend

A mnesie

27-3-2013

37

Delier : benzo’s

Lorazepam ( Temesta® , Tavor® )

hypnoticum, anxiolyse, anticonvulsief

angst en paniekstoornissen

Epi – aanval ( grand mal )

T ½ = 10 – 24 uur

In België niet gebruikt als sedativum voor continu infuus !

Delier : benzo’s

Midazolam ( Dormicum® )

Snel – en kortwerkend anxiolyticum /hypnoticum

Retrograde amnesie

T ½ = 1 – 8 uur

Vrij duur

Accumulatie bij kritiek zieke patiënten

UZ Gent : eerste keuze analgosedatie ( 150 mg/50 ml )

27-3-2013

38

Delier : benzo ‘

Diazepam ( Valium® )

geeft meer sedatie

T ½ = 24 – 57 uur !

respiratoire depressie : variabel !

anti-convulsief ( IV / rectaal ), bij delirium tremens

Alprazolam (Xanax® )

angst- en paniekstoornissen

hyperventilatiesyndroom !

Clonidine / dexmedetomidine

+ anxiolyse en sedatie

+ minder shivering

- bradycardie / hypotensie ( ondervulling ? )

DEX

- dalen sympatische activiteit ( op stress )

- coöperatieve sedatie

- nabootsen “ normale slaap “

- effectieve R/ voor delirium !

27-3-2013

39

DEX : 8 x sterker dan clonidine en veel selectiever ?

dexmedetomidine

“ DEX “

Dexdor ( Orion Pharma – Finland )

Precedex

27-3-2013

40

“DEX”

Zeer veilig en snelwerkend sedativum

ICU – procedurele pijn en sedatie

weinig hemodynamische nadelen

Studies UZ Gent : DEX en propofol

DEX vs. midazolam

DEX vs. haloperidol

Nadeel : duur

USA paramedics : gebruik “ prehospitaal “

27-3-2013

41

Delier : conclusies

Delirium is een belangrijk syndroom

Vaak niet herkend op IZ ! meetinstrumenten “bedside” bruikbaar

Aanpak vooral gebaseerd op ervaring

Zo breed mogelijk uitschakelen van de

risicofactoren

risicofactoren van de acute pathologie

risicofactoren uit/van de omgeving

27-3-2013

42

Laatste pauze voor…….de stempel !

verwardheid en delirium op iz - nvkvv

Documents