vicem uz

El espíritu crítico como forma de confrontar una

medicina que está podrida.

Javier Padilla BernáldezMédico de Familia y Comunidades.@javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

"Half of everything we teach you is wrong... unfortunately, we don't

know which half.“(Varios autores)

Los falsos resultados ¿Por qué está podrida la medicina?

Los actores y sus intereses

¿Qué hacer para tener independencia?

¿Cómo hacer para tener independencia?

¿Cómo hacer que no nos vendan la moto?

Nosotros y la industria, ¿conflicto?

Concluyendo…

Los falsos resultados


¿Podemos confiar en todo lo que se publica?

¿Se publica todo en lo que debemos confiar?

¿Cuántos de los ensayos publicados no son ciertos?





En torno a 2/3 de los estudios publicados en las revistas de mayor impacto presentan resultados erróneos.





• De los 24 superventas (>1.000.000.000 $) de 2011, sólo clopidogrel tiene publicado un megaensayo.

• Realizar un megaensayo supondría <1% de los beneficios de los fármacos superventas.• Raramente investigan mortalidad o tienen potencia para detectar efectos adversos

raros.





6 recomendaciones de Ioannidis para empezar a poner en duda las cosas…






1- A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.






1- A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.2- A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.

Efecto del tabaco sobre el cáncer o enfermedad cardiovascular: RR=3-20

Efecto de determinados marcadores genéticos como predictores de desarrollo de enfermedades: RR=1.05






1- A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.2- A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.3- A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.






1- A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.2- A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.3- A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.4- Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad de sesgos y errores.






1- A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.2- A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.3- A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.4- Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad de sesgos y errores.5- Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.






1- A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.2- A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.3- A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.4- Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad de sesgos y errores.5- Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto.6- Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos), menor probabilidad de que los resultados sean ciertos.


Concluyendo…

¿Por qué está podrida la medicina?

El problema del sesgo de publicación.

¿Importa el financiador a la hora de obtener los resultados?

Iniciativas luchando contra el sesgo de publicación.

Los estudios financiados por la industria son más tendentes a producir resultados positivos.

Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos

positivos.





Los estudios financiados por la industria son más tendentes a producir resultados positivos.






positivos.

Antidepresivos y sesgo de publicación.• 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes).

• 38 estudios con resultados positivos.• 36 estudios con resultados negativos.

• 40 estudios publicados en revistas científicas.• 37 estudios con resultados positivos.• 3 estudios con resultados negativos.

• 22 con resultados negativos “desaparecieron”• 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas”






positivos.

Antidepresivos y sesgo de publicación.• 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes).

• 38 estudios con resultados positivos.• 36 estudios con resultados negativos.

• 40 estudios publicados en revistas científicas.• 37 estudios con resultados positivos.• 3 estudios con resultados negativos.

• 22 con resultados negativos “desaparecieron”• 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas”

Realidad: 38 positivos ; 37 negativos.Literatura académica: 48 positivos;

3 negativos.






positivos.

“We often mislead ourselves by only remembering the times something worked, and forgetting when it didn’t” (Francis Bacon, 1605).






positivos.

• Dickersin K (1997): resultados significativos tienen 2x probabilidad de publicarse.

• Bardy (1998): estudios con resultados positivos publicados en un 47%, si resultados negativos publicados 11%.

• Cronin E (2004): Estudios con financiación pública en UK se publicaron de forma equiprobable con independencia de sus resultados si su financiación era pública.


¿Qué interacciones hay en la relación médico-paciente?

¿Qué objetivos y pretensiones tiene cada uno?

¿Qué amenaza a la información crítica y veraz tienen algunas de estas interaccíones?

Pacientes

Industria farmacéutica

Médico / enfermero

Administración









• Mejora en salud.• Baja conciencia

de costes públicos.

Pacientes





• Mejora salud pacientes.

• Formac. continuada• Poca conciencia

costes

• Mejora en salud.• Baja conciencia de

costes públicos.

Pacientes Médico





• Mejora salud población

• No incurrir en costes desproporcionados.



costes


costes públicos.

Pacientes Médico

Admon. pública





• Mejora salud población

• No incurrir en costes desproporcionados.

• Incremento de ventas.



costes


costes públicos.

Pacientes Médico

Admon. pública

Industria farmacéutica


¿De qué manera he de afrontar mi formación y práctica clínica?

¿Qué valores debo anteponer?

¿Es la independencia formativa un valor superior a otros?


¿Cómo preguntarse?

¿Dónde acudir?

Entre la longitudinalidad y la búsqueda ocasional

Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas”

(Mario Benedetti)



¿Dónde acudir?




¿Dónde acudir?


Fuentes “formales” de aprendizaje”

Fuentes “informales” de

aprendizaje”



¿Dónde acudir?



Según artículo publicado en BMJ (2006):Adecuación diagnóstica del 58% (IC95%=38%-77%)



¿Dónde acudir?





¿Dónde acudir?



CKS

Trip database



¿Dónde acudir?





¿Dónde acudir?



Un ejemplo de independencia tanto de los poderes públicos como de la industria farmacéutica.



¿Dónde acudir?





¿Dónde acudir?


Fuentes “informales” de

aprendizaje”


¿Qué cosas debo conocer para que no me engañen?

¿Importa cómo se da la información para saber cómo se va a interpretar?

Aprendiendo a defendernos contra informaciones inexactas.

“Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años. ¿Cúal era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los EEUU? 82%. ¿Y mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina socializada”1

1Dobbs, M. Ruddy worng on cancer survival chances. Retrieved July 21 2008 from http://blogs.washingtonpost.com/fact-checker/2007/10/rudy_miscalculates_cancer_surv.html





Año 2000: Supervivencia a los 5 años diagnóstico cáncer próstata: ING

44%, EEUU 82%. “Mueren el doble de ingleses por cáncer de próstata que

estadounidenses” ¿Diferencias entre EEUU e ING? ¿mejor sistema

sanitario en EEUU? En ING se diagnostica por síntomas, en EEUU por cribado.





Es necesario entender qué nos están diciendo para poder entender la literatura científica…





Emparanza. ¿Qué sabemos sobre el diseño óptimo de un estudio de evaluación de una prueba diagnóstica? Jornada metodológica sobre diagnóstico. Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Extraído de una charla de Abraira V. en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (2009).





Entonces… ¿cómo tenemos que presentar la información científica? (¿o qué datos iremos buscando…?)





1. La certeza no existe. Falsa “ilusión de certeza”.

Generalmente, una mayor subespecialización implica una menor tolerancia a la incertidumbre. La incertidumbre como característica diferencial de la Medicina Familiar y Comunitaria.





2. ¿Números absolutos o relativos?Los números absolutos dan representación más fiel de lo que expresan cuando se maneja más de una variable. Los números relativos sirven para convencer mejor sobre “lo importante” (nos devuelven “números grandes”) que es la acción de un tratamiento en cuestión: magnifican los beneficios.





3. ¿Tasas de mortalidad o de supervivencia?

Algunos estudios sugieren que las tasas de supervivencia confunden a los médicos y les hacen llegar a conclusiones erróneas, mientras que comprenden mejor las tasas de mortalidad.





4. ¿Sensibilidad/especificidad o valores predictivos?

Los valores predictivos (positivo y negativo) tienen en cuenta la prevalencia de la enfermedad en la población en cuestión. Incluyen al paciente en la ecuación.





5. ¿Números o palabras?

El uso de números claros y concisos ayuda al paciente a tomar conciencia de la magnitud de lo que se le está hablando. Manejar siempre que se pueda términos absolutos.


¿Cómo percibimos las relaciones con la industria farmacéutica?

Mitos de la relación médicos-industria farmacéutica.

¿Es posible una práctica clínica con formación independiente de la industria?

• “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me influye a la hora de prescribir”.

• “Es normal que quieran invertir en márketing para recuperar la inversión que hacen en I+D”.

• “Si las administraciones públicas no quieren que prescriba un fármaco, entonces que no lo aprueben y financien”

• …





• “Yo dejo que me inviten a cursos y congresos, pero no me influye a la hora de prescribir”.






• ¿Cuánto cuesta desarrollar un medicamento? La cifra más divulgada son 2.160 millones de $.






• ¿Cuánto cuesta desarrollar un medicamento? La cifra más divulgada son 2.160 millones de $.

Estimaciones de la industria:• Año 2000: 802 millones de $.• Año 2006: 1.320 millones de $• Año 2012: 2.160 millones de $ (datos estimados pendientes de confirmación).

Cifras basadas en:• Ensayos clínicos de 72 meses (en la actualidad mayoría son < 30 meses).• Proceso aprobación 2 años y medio (se ha reducido a menos de 1 año).





• “Si las administraciones públicas no quieren que prescriba un fármaco, entonces que no lo aprueben y financien”

De acuerdo pero…1. El responsable último de la prescripción es el prescriptor (aún sabiendo

de lo complejo del proceso prescriptor).2. En ocasiones aprobaciones para una indicación abren el camino para

utilizaciones masivas “off-label”.I. El caso de los parches de testosterona y el síndrome de deseo

sexual hipoactivo femenino.







Concluyendo…

Concluyendo…

Basad vuestra práctica profesional en la ética de la ignorancia y la ética de la negativa.

Concluyendo…

“Siempre que enseñes, enseña también a dudar de lo que enseñes” (Ortega y Gasset)

Javier Padilla BernáldezMédico de Familia y Comunidades.@javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

vicem uz

Documents

que se publica

se publica todo en

los ensayos publicados

los estudios publicados

que debemos confiar

podemos confiar en todo

los falsos resultadosen

son ciertos