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Unité de Coordination en Onco-GériatrieReims – Champagne-Ardenne

Implication conjointe du CHU et de l’Institut Jean Godinotconcrétisée par ses deux médecins coordonnateurs

Pr Rachid MAHMOUDI Gériatre – CHU Reims

Dr Stéphane VIGNOT Oncologue – IJG

rmahmoudi@chu‐reims.fr

Qu'est ce que l'oncogériatrie ?

OncoGériatrie

2

Cancer – Personne âgée

Balance bénéfices / risquesComorbidités

Statut fonctionnelEnvironnement social

PolymédicationEtat cognitif, nutritionnel

Sd Gériatriques….

Oncologue Gériatre

Plan de soin et de suivi coordonné et intégré

Vieillissement de la Population

3

Epidémiologie en France : 

SA ≥ 75 ans = 5 819 782 hab = 8,28% de la population totale.

espérance de vie :

H : 78.85 ans 

F :  85.1 ans L’arrivée aux âges avancés de la génération du baby‐boom + 

allongement de l’EV à la naissance (¼ d’année de vie gagnée par an depuis les années 1950)  du nombre de PA  un vieillissement de la population

Le cancer : une pathologie du vieillissement

4

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

0‐14 15‐19 20‐24 25‐29 30‐34 35‐39 40‐44 45‐49 50‐54 55‐59 60‐64 65‐69 70‐74 75‐79 80‐84 85‐89 90‐94 95+

32,4 % après 75 ans

Incidence des cancers en fonction de l’âge en France

Binder‐Foucard F. et al. Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012, disponible sur www.e‐cancer.fr

60,9 % après 65 ans 

Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, 2016Institut National Du Cancer, 2018.

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2

Le cancer : une pathologie du vieillissement

5Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, 2016Institut National Du Cancer, 2018.

Vieillissement de la population+

Augmentation de l’incidence des néoplasies avec l’âge 

Cancer  pathologie du sujet âgé 

Véritable enjeu de santé publique

Le cancer : mortalité en lien avec le vieillissement

6

Nombre de décès par cancer en fonction de l’âge en France

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

0‐14 15‐19 20‐24 25‐29 30‐34 35‐39 40‐44 45‐49 50‐54 55‐59 60‐64 65‐69 70‐74 75‐79 80‐84 85‐89 90‐94 95+

61,7 % après 75 ans

Binder‐Foucard F. et al. Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012, disponible sur www.e‐cancer.fr

Institut National Du Cancer, 2018Scher KS. J Clin Oncol. 2012 Rowe JW? Science. 1987 

7

Survie des patients âgés atteints de cancer varie selon : la localisation, le stade du cancer et l’âge du patient. 

Expliqué par divers éléments :  retard diagnostique  révélation de la maladie à un stade + avancé méconnaissance de la PEC du cancer chez le SA consécutive aux essais 

thérapeutiques limités dans cette population. 

Prise en charge du cancer chez SA dépend souvent de l’expérience de chaque médecin avec des différences par rapport aux traitements de référence dont bénéficient les 

patients plus jeunes. 

Vieillissement hétérogèneÂge chronologique   Âge  physiologique

Pourquoi l’oncoGériatrie ?

Risques de sous/sur traitement

Introduction

Efficacité démontrée en population gériatrique générale / chez les sujets âgés atteints de cancer. 

L’EGG : moyen d’évaluer la fragilité des sujets âgés (SIOG).  Fragilité : syndrome clinique traduisant un état de vulnérabilité à un stress 

résultant d’une diminution des capacités physiologiques de réserve risque de survenue d’événements de santé indésirables : chutes, 

confusion et perte d’autonomie  Modèle phénotypique de Fried

Modèle cumulatif de Rockwood

Deux modèles

Pas de consensus sur la meilleure façon de mesurer la fragilité, en particulier en oncogériatrie.

Aucune étude n’a évalué l’intérêt de ces outils en pratique courante oncogériatrique et leurs intérêts pronostiques.

8

Wildiers H. J Clin Oncol. 2014Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001.Rockwood K. CMAJ  2005 . 

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En résumé

1. Le cancer chez les PA est un véritable enjeu de santé publique :– Une incidence importante et en forte croissance

– Une mortalité et une morbidité importantes

– Des conséquences économiques certaines

2. Les patients veulent être pris en charge :– Sont prêts à payer le prix d’une CT « lourde »

– Désirent surtout la guérison et être soulagés

3. Mais il existe un manque important de données solides spécifiques

9

Jeunes Agés

Fit Frail Too sick

→ Groupe Hétérogène Complexité

5

Quelles spécificités ?

Modèle de Bouchon

Quelles spécificités ?

Gill et al. New England J Med 2010 11

En moyenne, chaque personne âgée 

déclare 7,6 maladies : 

6,8 pour les hommes 

8,1 pour les femmes

La progression avec l’âge très rapide 

chez les adultes, se ralentit chez les 

octogénaires

Un nombre de pathologies qui augmente !12

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•Sujets Agés 

•Polypathologiques‐PolymédicationGériatre 

La polymédication

13 14

Quelle espérance de vie ? 

Âge Sexe masculin Sexe féminin Ensemble

0 78,85 85,10 81,90

Table de mortalité France ‐ 2014 

15

Quelle espérance de vie ? 

Âge Sexe masculin Sexe féminin Ensemble0 78,85 85,10 81,90

60 22,84 27,40 25,1365 19,04 23,03 21,0870 15,38 18,75 17,1475 11,91 14,65 13,3880 8,74 10,84 9,9185 6,11 7,56 6,9790 4,14 5,03 4,71

Table de mortalité France ‐ 2014 

Une population hétérogène

16

Walter C. et al. Cancer Screening in elderly patient, JAMA, June 6, 2001‐vol 285, N° 21

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5

Les Unités de Coordination en Onco‐Gériatrie

17

Plan Cancer2009‐2013

18

• Action 23.4 : « Améliorer la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer » 

• Mise en place initiale de 15 UPCOG dans 13 régions dès 2006.

• 2011‐2012 – appels à projets et déploiement de 24 UCOG dans 19 régions. Et de 4 AOG dans les autres régions

Carte des UCOGs

19

• Promouvoir la prise en charge des patients âgés atteints de cancer dans la région et la rendre accessible à tous

• Mieux adapter les traitements des PA atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues‐gériatres

• Contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie

• Soutenir la formation et l’information en oncogériatrie

20

Objectifs de l’UCOG

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6

21

Site de l’UCOG CAhttp://www.ucog‐ca.org

22

Cas Cliniques

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Quelques outils

14 = vulnérable  Evaluation gériatrique spécialisé

24

Quelques outils

Caractéristiques du test G8 :Population évaluée : 1425 patients (sur 1668 inclus) de plus de 70 ans, âge moyen de la population : 78 ans, PS entre 0 et 1 pour 75% des patients inclus, 70% sont des femmes, plus de la moitié (53,7%) avec cancer du sein et près dans près de la moitié des cas (49,6%)la maladie n’était pas métastatique.

Temps moyen de remplissage du test (IDE ou Oncologue) : 4,4 mn (+/‐ 2,9 mn)Se : 76,6% (74,0 –79,0) – Spe : 64,4% (58,6 –70,0)VPP : 89,6% (87,6 –91,5) – VPN : 40,7% ( 36,1– 45,4) 

Interprétation : un total ≤ 14 fait considérer le patient comme vulnérable et conduit à

demander une évaluation gériatrique complète 

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Quelques outils

Sensibilité d'un signe pour un c est la probabilité que le signe soit présent chez les individus atteints par la maladie recherchée. 

Spécificité d'un signe pour un c est la probabilité que le signe soit absent chez les individus non atteints par la maladie recherchée.

Valeur prédictive positive d'un signe pour un c est la probabilité que le c soit vrai si le signe est présent 

Valeur prédictive négative d'un signe pour un c est la probabilité que le c soit faux si le signe est absent.

Évaluation cognitive à l’aide du MMSE (I) 

Folstein MF, et al. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98.

Aire cognitive Score maximal

Orientation

Demander au patient : Indiquez la date, le jour de la semaine, le mois, l’année, la saison 5

Demander au patient : Où sommes-nous ? (pays, ville, région, hôpital, service ou étage) 5

Mémoire

Demander au patient de nommer trois objets (ciron, clé, ballon) ou (cigare, fleur, porte).Demander au patient de les répéter. 3

Attention Demander au patient de faire la soustraction par intervalles de

sept à partir de 100 (serial sevens). Ou encore demander au patient d’épeler le mot « monde » à l’envers (ednom)

5

Rappel Demander au patient de répéter les trois mots choisis plus haut 3

26

Folstein MF, et al. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98.

Aire cognitive Score maximal

Langage

Montrer au sujet un crayon, une montre et lui demander de nommer l’objet 2

Demander au patient de répéter la phrase suivante : « Pas de MAIS, de SI ni de ET » 1

Demander au patient d’obéir à un ordre en trois temps (ex. « Prenez mon papier de la main droite, pliez-le en deux, jetez-le par terre »)

3

Demander au patient d’obéir à un ordre écrit − FERMEZ LES YEUX 1

Demander au patient d’écrire une phrase 1

Copier (Praxiesconstructives)

Demander au patient de copier un pentagone double 1

Total 30

Évaluation cognitive à l’aide du MMSE (II) 

27

• Valeur seuil selon le GRECO (Groupe de Réflexion sur les Evaluations Cognitives)

NC MMS Valeur

0-4 ans (pas le CEP) < 19 Anormal

5-8 ans (CEP-CAP) < 24 Anormal

9-12 ans (Brevet, Bac) < 27 Anormal

12 ans et + (Bac et +) < 28 Anormal

Évaluation cognitive à l’aide du MMSE (III) 

28

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8

• Stade de sévérité

MMS Degré de sévérité

3-9 Sévère

10-15 Modérément sévère

16-20 Modéré

21-30 Léger

Évaluation cognitive à l’aide du MMSE (IV) 

29

Quatre Items:

Utiliser le téléphone

Utiliser les moyens de transports

Gérer ses médicaments

Gérer son budget

Lawton. Gerontologist. 1969; 9:179-185

Score: 0 à 44/4 = Dépendant0/4 = Autonome

IADL de LAWTON (Instrumental Activities of Daily Living)

30

IADL de LAWTON (Instrumental Activities of Daily Living)

Activities of Daily Living ‐ KATZ (1963)

– I) Toilette

– II) Habillage

– III) Utilisation des W.C.

– IV) Déplacements

– V) Continence

– VI) Alimentation

Katz. J Gerontol. 1970;10(1):20-30

ADL de KATZ (Activity of Daily Living)

Score: 0 à 66/6 = Autonome0/6 = Dépendant

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Score: 0 à 66/6 = Autonome0/6 = Dépendant

ADL de KATZ (Activity of Daily Living)

33

AGGIR(Autonomie Gérontologique Groupes Iso Ressources)

34

L’Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS)Pour Qui? Pourquoi? Comment?

Evaluation Nutritionnelle

Mesure de l’alimentation :

Une prise alimentaire insuffisante peut être suspectée de façon simple (ex : noter les quantités ingérés/jour pendant 3 sur une feuille).

Si une insuffisance d’apports est suspectée alors il faut quantifier les apports réels.

Evaluation Nutritionnelle

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Mini Nutrition Assessment (MNA) Mini Nutrition Assessment (MNA)

Appréciation de l’état nutritionnel :‐ de 17 à 23,5 points : risque de malnutrition‐ moins de 17 points : mauvais état nutritionnel

Evaluation Nutritionnelle L’Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS)Pour Qui? Pourquoi? Comment?

Evaluation de la Douleur

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De manière générale, 3 types d’outils sont utilisés : 

les échelles d’autoévaluation unidimensionnelles,

multidimensionnelles,  patient communiquant verbalement

et les échelles d’hétéro‐évaluation comportementales  patient non communiquant verbalement

Evaluation de la Douleur Evaluation de la Douleur

Les échelles d’auto‐évaluation unidimensionnelles fournissent une estimation globale de la douleur. 

Elles mesurent l’intensité de la douleur ou du soulagement. 

L’échelle verbale simple (EVS) est constituée de 4 à 5 adjectifs descripteurs. 

L’échelle numérique (EN) est cotée de 0 à 10. 

L’échelle visuelle analogique (EVA) est une réglette comportant une ligne de couleur sur laquelle le patient déplace un curseur entre les deux extrémités de la ligne, donnant également une cotation de 0 à 10. 

permettent des mesures fréquentes, utiles pour le traitement des douleurs aiguës, mais elles ont en commun de méconnaître l’aspect pluridimensionnel de la douleur.

Evaluation de la Douleur

Les échelles d’hétéro‐évaluation comportementales sont réservées aux patients ayant des troubles de la communication et/ou ayant aussi des troubles cognitifs importants

Ces comportements sont:

les expressions faciales, 

les verbalisations et les vocalisations, 

les positions du corps, 

les comportements relationnels, 

les activités quotidiennes

et les troubles de l’humeur

Evaluation de la Douleur

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L’Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS)Pour Qui? Pourquoi? Comment?

Evaluation des Comorbidités

Définition: une ou plusieurs maladies associées à lamaladie primaire. (ici: M. Alzheimer et autres démences)« toute entité clinique distincte qui existe ou qui survientpendant l’évolution de la maladie principale ».

Dorenlot P; NPG; 2007:14-17

Comorbidités?

Comorbidités souvent sous-diagnostiquées car difficultés d’expression du patient difficultés d’examen « fatalisme » et abandon du médecin et de la famille

La recherche de comorbidités 

dépression, anxiété, maladie cardio‐vasculaire, dénutrition, insuffisance rénale, trouble métabolique, apnées du sommeil, complication iatrogène, prise de toxiques, etc.) est importante dans l’évaluation d’un patient avec une démence. 

Elle doit être effectuée lors : 

du diagnostic ; 

de toute aggravation brutale des troubles cognitifs ou comportementaux.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2008

Comorbidités

Étude Âge Population Principales comorbidités *

Schubert et al. 65-77 ans Patients hospitalisés 1. HTA (70 %)2. Diabètes (35 %)

3. Cardiopathie ischémique (20 %)4. BPCO (17 %)

5. Cancers (10 %)

Holstein et al. 73-89 ans Patients en SSR et USLD 1. AVC (32 %)2. HTA (30 %)

3. Dépression (22 %)

Schoenhofen et al. > 110 ans Patients en ambulatoire 1. Cancers (25 %)2. HTA (22 %)

3. AVC (13 %)4. Cardiopathie ischémique (3 %)

Sermet C. > 65 ans Population générale 1. Maladies cardiovasculaires2. Démences et troubles mentaux

3. Maladies ostéo-articulaires etrespiratoires

4. Cancers

Principales études de prévalence des comorbidités chez les patients âgés.

Schubert CC et al. Comorbidity profile of dementia patients in primary care: are they sicker? J Am Geriatr Soc 2006 ; 54 : 104‐9.Holstein Jet al. Prevalence of associated diseases in different types of dementia among elderly institutionalized patients : analysis of 3447 records. J Am Geriatr Soc 1994 ; 42 : 972‐7.Schoenhofen EA et al. Characteristics of 32 supercentenarians. J Am Geriatr Soc 2006 ; 54 :1237‐40.Sermet C. Comptes de la santé par pathologie. Paris : IRDES, 1998.

Comorbidités SA

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Comorbidités SA

Cardio‐vasculaires : 19 %

Ophtalmologiques : 17 %

Affections buccales et dentaires : 12 %

Ostéo‐articulaires : 11 %

Endocriniennes et métaboliques : 9 %

Digestives : 8 %

Troubles "mentaux" et du sommeil : 6 %

ORL : 4 % ; Génito‐urinaires : 3 %

Tumeurs : 2 % ; respiratoires : 2 %

Autres : 7 %

• le nombre de co-morbidités• leur gravité• leur évolutivité et pronostic• les possibilités thérapeutiques• « hiérarchiser » les maladies associées et donc les trts

Quelles échelles?

Evaluation des Comorbidités SA

Indice de Charlson. Le score global = à la Σ des pondérations. Une pondération en fct de l’âge a étésecondairement ajoutée :

1 : entre 50-59 ans ; 2 : entre 60-69 ans ; 3 : entre 70-79 ans ; 4 : entre 80-89 ans ; et 5 : au-delà de 90 ans.

0-1 = comorbidité légère2-4 = comorbidité modérée5 et plus = comorbidité sévère

Vos commentaires?Parkinson?Dépression?DNT?….

Indice de Charlson

Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). Échelle de cotation : 0 : pas de problème ; 1 : problème ne nécessitant Ø de trt (surveillance simple) ; 2 : incapacité moy/morbidité équilibrée requérant une thérapeutique ;3 : incapacité constante et sévère / morbidité requérant des adaptations thérapeutiques répétées ou avec décompensations aiguës répétées ; 4 : défaillance sévère des organes mettant en jeu le pronostic vital.

CIRS‐G

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Site de l’UCOG CA

http://www.ucog‐ca.org/index.php