1

INFECCIONES EMERGENTES1) HANTAVIRUS Y DENGUERafael Vignoli, Estela Calvelo, Héctor Chiparelli, Felipe Schelotto.2) PRIONES Y ENCEFALOPATIAS TRANSMISIBLESElizabeth Ingold, Alicia del Monte, José Campione.

Virosis Emergentes de Importancia Regional: Virus Hanta y Dengue

A nivel mundial en los últimos años se asiste alsurgimiento de nuevas enfermedades infecciosas,producidas en algunos casos por nuevos agentesetiológicos, siendo en otros casos nuevaspresentaciones clínicas producidas por variantes demicroorganismos ya conocidos. A estos agentesinfecciosos nuevos o renovados se los denominagenéricamente como patógenos emergentes oreemergentes.Nos ocuparemos en este caso de dos de ellos: VirusHanta y Virus Dengue, debido a su importanciaregional y local.

HANTAVIRUSDenominados de esta manera por haberse reconocidolos primeros casos a orillas del río Hantang, durante laguerra de Corea en 1951, el género Hantaviruspertenece a la familia Bunyaviridae.Se reconocen dos grupos de Hantavirus que se asociana dos presentaciones clínicas diferentes: los Hantavirusdel viejo mundo predominantes en Asia y Europa y losdel nuevo mundo predominantes en América.Los primeros incluyen las especies Hantaan (HTN),Puumala (PUU), Seoul,(SEO) Prospect Hill (PH) yDobrava.Estos producen un cuadro conocido como FiebreHemorrágica con Sindrome Renal (FHSR) y sonresponsables de unos 100.000 casos anualesfundamentalmente en Asia ( sobre todo en China yCorea), aunque también se han detectado en Europafundamentalmente en Alemania, Francia, Bélgica,Holanda y Rusia. Las alteraciones hematológicas yrenales de esta entidad son de intensidad variablesegún los brotes y los virus involucrados, presentandouna mortalidad que oscila entre el 1 y 35%.Los segundos fueron reconocidos por primera vez enMayo de 1993 en la región de Cuatro Esquinas alsudoeste de EEUU, donde se juntan los estados deNuevo Mexico, Arizona, Colorado y Utah.Allí se realizó el primer diagnóstico de un brote deenfermedad febril asociada con insuficienciarespiratoria aguda, shock y una mortalidad del 60 a80%. Su agente etiológico en principio desconocido,fue identificado mas tarde como una especie nueva deHantavirus denominada inicialmente Virus sinNombre, o Convict Creek o Muerto Canyon y que hoyse conoce con el nombre de Four Corners Hantavirus.Se denominó a esta presentación Sindrome Pulmonarpor Hantavirus (SPH).

Comenzó así el estudio de los Hantavirus del Nuevomundo. Para el año 1995 se habían identificado más de100 casos a lo largo de 26 estados de EEUU, y sereconocieron los primeros brotes en Chile y Argentina.Ese mismo año se describe una nueva especie deHantavirus en Argentina denominada Andes, que en1996 produce un gran brote de SPH, aportando porprimera vez evidencia epidemiológica de transmisiónpersona a persona.En 1997 se diagnostican los primeros cuatro casos deSPH en nuestro país, uno de los cuales fue producidopor una cepa filogenéticamente relacionada con la cepaAndes. Hasta el 9/3/99 se han confirmado oficialmente6 casos de SPH, mientras que en otros paìsas de SudAmerica, a Noviembre de 1998 se registraban: enArgentina: 191 casos, Brasil: 12, Chile: 70 y Paraguay:34 casos. Mientras tanto en EEUU se han confirmado209 casos desde 1993 con una mortalidad que oscilaentre el 40 y 60%.Probablemente el descenso de la mortalidad se deba almayor conocimiento respecto a la enfermedad, suforma de presentación y tratamiento.

Aspectos microbiológicos de Hantavirus

Ubicación TaxonómicaPertenece a la familia BUNYAVIRIDAE, dentro de laque se reconocen cinco géneros: Hantaan, Bunyavirus,Phlebovirus, Nairovirus y Tospovirus.El género Hantavirus cuenta hasta el momento con 14especies o serotipos reconocidos y 8 en lista deposibles especies, dentro de los cuales se encuentra elserotipo Andes

Morfología y EstructuraPosee una forma oval o esférica de 80 a 120 nm dedíametro. Se trata de un virus envuelto, con cápsidehelicoidal cuyo genoma es RNA monocatenario depolaridad negativa, trisegmentado, circular.Cada segmento se encuentra cerrado en forma nocovalente a través de extremos 5´-3´complementarios.(Ver figura 1)

Envoltura: Es obtenida por brotamiento en el aparatode Golgi de las células eucariotas.Todos los Hantavirus insertan dos proteínas virales enésta, denominadas G1 y G2. Estas proteínas seprolongan hacia la superficie, observándose almicroscopio electrónico como proyeccioneshexagonales o pentagonales de 5 a 10 nm de longitud.

2

A través de G1 y G2 se produce la adherencia y fusiónde las membranas viral y celular. En base a estosantígenos pueden producirse anticuerpos tipoespecíficos neutralizantes que protegen contra lareinfección.

Nucleocápside: Esta constituída por el genoma y lacápside.Cada virión contiene tres nucleocápsides formadas poruno de los segmentos de RNA y la proteína N.Cada segmento se denomina de acuerdo a su tamaño:L, M y S por grande, medio y pequeño.El L codifica la transcriptasa viral o RNA polimerasaRNA dependiente.El M codifica tres proteínas: G1 y G2 y una proteínano estructural denominada NEm .El segmento S por su parte codifica 2: la proteína de lanucleocápside o N y una segunda proteína noestructural, NES.Las cápsides están constituídas por la proteína N. Enbase a ella es posible detectar anticuerpos géneroespecíficos.

Ciclo Viral:Luego de su adhesión a través de las glicoproteínas G1y G2 se produce la endocitosis de la partícula viral.Dentro de la vesícula endocítica se produce la fusiónde la envoltura viral con la membrana vesicular, lo queposibilita la internalización del virus.El virus se replica en el citoplasma de las célulasinfectadas.Una vez que ocurre la transcripción del RNAgenómico se produce la síntesis proteica. Las proteínasson dirigidas al retículo endoplásmico rugoso, dondeocurre la encapsidación. Las nucleocápsides asíformadas emigran al aparato de Golgi donde adquierenla envoltura por brotamiento. .

Propiedades Físicas:El hecho de que Hantavirus sea un virus envuelto, lohace susceptible a la mayoría de los desinfectantes ydetergentes de uso doméstico, incluídas las solucionesdiluidas de hipoclorito de sodio y el alcohol etílico al70 %.Por otra parte, su labilidad a las radiaciones UVocasiona su rápida inactivación en ambientesventilados con exposición al sol. El virus es inactivadoa temperaturas superiores a 37ºC, mientras quepermanece estable hasta 4ºC durante 12 horas.Igualmente se inactiva en condiciones de pH extremasy con altas concentraciones salinas.

Patogenia

El estudio histopatologico de autopsias de pulmones depacientes fallecidos por SPH demuestra:Neumonitis intersticial, caracterizada por congestión,infiltrado intersticial de células mononuclearesagrandadas (inmunoblastos ). Edema intraalveolar,septal y peribronquial. Membrana hialina focal.

Ausencia o evidencias mínimas de: a) restos celulares,b) neutrófilos, c) injuria epitelial y d) inclusionesvirales, hongos o bacterias con tinciones específicas.Estas evidencias sugieren un mecanismo depatogenicidad relacionada a aumento de lapermeabilidad vascular, lo que produce edemapulmonar, generando un cuadro clínico similar alconocido como Sindrome de Distress Respiratorio delAdulto.Se produce así insufuciencia respiratoria, lo queconduce en sus etapas finales a falla cardiovascular,con sock cardiogénico y muerte.Dado que no se producen lesiones tisulares, essumamente importante mantener las condicionesvitales de los pacientes durante el período de estado dela infección, ya que superada esta etapa se produce unarecuperación prácticamente completa.Dada la antigüedad del cuadro, es mucho mas conocidala patogenia de la Fiebre Hemorragípara con SíndromeRenal, la que se describirá brevemente. El estudianteinteresado deberá consultar algún texto especializado.En estos casos la invasión vírica y la formación deinmunocomplejos circulantes producirían lesióntubular, vascular y fenómenos hemorragíparos. Así, lalesión tubular conduce a insuficiencia renal agudamientras que la lesión vascular genera edemaretroperitoneal y shock cardiovascular.

Epidemiología:Distribución Geográfica: Los Hantavirus estándistribuidos por todo el mundo, y probablemente laprevalencia real de la infección producida por ellossupera los casos notificados. Se comunican anualmenteun número aproximado de entre 150.000 a 200.000casos de FHSR en todo el mundo, correspondiendomas de la mitad a China, por otro lado se han reportadomas de 500 casos de SPH en las Américas desde 1993a febrero de 1999.

Reservorio: El principal reservorio son roedores, yasean salvajes o humanos, incluyendo también animalesde experimentación, que portan el virus de formaasintomática, y lo transmiten por vía horizontal. Elgénero Hantaan es el único género de la familiaBunyaviridae que no se transmite a través demosquitos, moscas u otros artrópodos.Se acepta que cada especie de Hantavirus se mantieneen un tipo particular de roedor (ver tabla 1) y sería enparte la distribución del vector lo que determina ladistribución geográfica de cada virus. Este aspectocomplica las medidas de prevención, puesto que cadazona presenta un grupo particular de especies deratones y éstos a su vez determinados tipos deHantavirus.En nuestro país hasta el momento se desconoce quéespecies de roedores son los portadores de los agentesde los seis casos reportados, si bien se están realizandotrabajos de búsqueda de vectores entre el MSP y laFacultad de Ciencias.

3

Ecología: Los brotes de Hantavirus han sido asociadosa:1) cambios estacionales de año en año debidos porejemplo a factores climáticos.2) cambios a lo largo del tiempo en las dinámicas depoblaciones de roedores, por ejemplo debido acompetencia interespecies y a la presencia dedepredadores.3).Intervenciones Humanas: dentro de este punto seencuentra la alteración de ecosistemas aumentando elcontacto entre los roedores y el hombre.La teoría actual de la extensión de Hantavirus enAmérica es que no emerge como se creyó en 1993 poruna mutación viral sino de un trastorno ecológicocomo ya fue descrito. Las evidencias que avalan estateoría es la detección de anticuerpos específicos antivirus FC (Four Corners) en sueros congeladosprovenientes de pacientes fallecidos en 1959 y 1975con sintomatología compatible con SPH.

Mecanismos de Transmisión y Factores de Riesgos:La infección en humanos en general se produce poraspiración de aerosoles contaminados a partir de saliva,orina y materias fecales de roedores contaminados. Noobstante el contagio interhumano ha sido demostradoen Argentina.Se comunica también la posibilidad de contagio através de heridas y mordeduras de ratones infectados.

Dentro de los factores de riesgo se encuentran:1) Trabajos de granja2) Actividades de limpieza o ingreso a habitacionescerradas con alta probabilidad de presencia de ratones,como galpones, cabañas, garages, graneros, etc.3) Zonas de alta población de roedores

Diagnóstico de SPHEl diagnóstico es clínico, radiológico y microbiológico.Diagnóstico clínico:Aspectos clínicos en la admisión :Los pacientes suelen presentar en la etapa prodrómicafiebre, mialgias y escalofríos, asociándose

frecuentemente, náuseas, vómitos, cefaleas, diarreas ymalestar general.En ocaciones se acompañan de respiración suspirosa,vértigo, artralgias, dolor precordial o del dorso deltórax, dolor abdominal y lumbar, sudoración y tos.Raramente comienzan con rinorrea

Al examen físico presentan: A nivel pleuro pulmonartaquipnea, y estertores crepitantes.Piel y mucosas: Inyección conjuntival, petequiascutáneas y microvesículas en el paladar.Cardiovascular: taquicardia.

Evolución: El cuadro clínico prodrómico dura entre 3 y6 días, tras lo cual se alcanza el período de estado concomplicaciones cardiorrespiratorias, disnea,hipoventilación, severa inestabilidad hemodinámica yshock, con una duración promedio de 7 a 10 días.Es esta una etapa crítica para el paciente, debido al altoíndice de mortalidad.Una vez superada comienza la etapa deconvalescencia.

Diagnóstico Radiológico: El examen radiográfico detórax revela en forma temprana infiltrados bilateralessimétricos intersticiales que pueden mostrar patronesde líquido intraalveolar.Estas imágenes son compatibles con las observadas enlas enfermedades que se acompañan de distressrespiratorio del adulto. (Ver figura 2)

Exámenes complementarios de Laboratorio:En el Hemograma se observa: leucocitosis condesviación a la izquierda, neutrofilia con formasinmaduras circulantes (metamielocitos), linfocitosatípicos en sangre periférica, hematocrito aumentado yplaquetopenia.Parte del aumento del número de células encontradose debe a hemoconcentración, debido a la pérdida delíquido extracelular (plasma) al espacio insterticial,fundamentalmente pulmonar.

4

Se debe poner especial atención a este hecho, ya que laprincipal medida para mejorar esto es la reposición delíquidos, que en este caso aumenta el edema intersticialy alveolar en el SPH o del espacio retroperitoneal en elFHSR, agravando el estado del paciente.También pueden encontrarse aumentos de ladehidrogenasa láctica, transaminasas glutámicopirúvica y oxalacética, e hipoproteinemia.

En suma, se sugiere el estudio etiológico paraHantavirus a un paciente que estando sano instale lossiguientes síntomas y signos:1. Fiebre y mialgias severas.2. Síndrome de Distress Respiratorio, con disnea,taquinea, edema pulmonar no cardiogénico, einfiltrados bilaterales sin imágenes de condensaciónlobar o segmentarias.3. Hipotensión o shock.4. Neutrofilia con plaquetopenia.Se excluirán de esta categoría aquellos pacientesinmunodeprimidos, politraumatizados o con sepsis,que de por sí pueden presentar manifestacionescutáneas o mucosas de tipo hemorrágico o alteracionesde la función renal por diferentes causas.

Ante una situación clínica como la descrita se deberátomar una muestra de 10 ml de sangre, sinanticoagulante, en tubo seco y estéril y guardarla en laheladera a 4-8 grados centígrados (no congelar) hastasu envío a la División Laboratorios del Ministerio deSalud Pública.Para hacer efectivo el estudio se deberá tomar contactocon el Dr. José Russi en la División Laboratorios(8 de Octubre 2720, tels: 4872616- 4872516) a losefectos de llenar una ficha con la información clínico-epidemiológica necesaria para efectuar el examen. Losrecursos para el diagnóstico son limitados y se deberestringir el uso a aquellos casos que lo justifiquen.

Dagnóstico Microbiológico (Diagnóstico Etiológico):Diagnostico de HPS.Los primeros diagnósticos de SPH utilizabanhantavirus adaptados a cultivo, de las especies SEO,PUU, PH, and HTN como antígenos para la deteccióne anticuerpos contra Hantavirus FC. Estos antígenos

heterólogos si bien fueron útiles, se mostrabansubóptimos para la detección de anticuerpos contradicha especie.La utilización de RT-PCR (ver capítulo de GenéticaBacteriana) se mostró sensible para la detección de FCRNA tanto de autopsisa como de célulasmononucleares de sangre periférica de pacientes vivos.Además, los antígenos virales podían detectarse ensecciones de tejido por inmunotinciones, usandoanticuerpos monoclonales contra PUU.Para desarrollar un diagnóstico rápido con capacidadpara detectar anticuerpos anti FC se desarrollaronantígenos recombinantes utilizando la proteína N y laglicoproteína G1.Mientras la detección de la proteína N se muestrainespecífica, ya que existen reacciones cruzadas entrenumerosas especies, la proteina G1 es específica,manteniendose conservada en cada especie.

Se cuenta con dos técnicas indirectas para eldiagnóstico rápido de hantavirus tanto en humanoscomo en ratones:Un ELISA y un Western Blot que utilizan únicamentela proteína N, y un Western Blot que utiliza ambasproteínas, N y G1.

Estudios Diagnósticos:La investigación serológica inicial para la detección deanticuerpos anti Hantavirus comienza con un ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay) con método demicrocaptura en sandwich (ver capítulo de métodosdiagnósticos).Como antígeno blanco se utiliza proteína Nrecombinante para la detección de inmunoglobulinasde tipoIgG.El estudio confirmatorio se realiza en formato de tirasde Western blot (ver figura 3).Se cuenta con dos estudios de Western Blotconstituidos por antígenos diferentes.Uno de ellos contiene cinco antígenos recombinantes:proteínas N y G1 de virus SN,proteína N de virus Seoul y péptidos sintéticos de lasproteínas G1 y N de virus SN.

Fig. 2. Radiografía de toraxde un paciente en elmomento de ingreso alhospital (panel A) y duranteel período de incremento dedistress respiratorio dos díasmas tarde (panel B). Sepuede ver infiltradointersticial difuso yperibronquial simétrico quese desarrolló en ese lapso.

5

Los anticuerpos reactivos contra esos antígenos sondetectados con una antigamaglobulina humana,preparada contra un conjugado de las cadenas pesada yliviana de las Ig. Este estudio es capaz de detectar IgM,pero fundamentalmente detecta IgG.Un segundo Western Blot utiliza anti-IgG y anti-IgM(tambien diseñados contra conjugados), pero enestudios separados lo que permite diferenciar unainmunoglobulina de la otra. Se realiza con un panel deproteínas N completas purificadas, producidas enE.coli utilizando como vector un fago denominado T7.Las proteínas utilizadas como antígenos derivan deHantavirus tipo SN, BAY, Rio Mamoré, Muleshoe,Puumala y Seoul. Dado que se utiliza únicamenteproteína N el resultado debe ser interpretado porintensidad de banda, como se observa en la figura 3.

Manejo del paciente con Síndrome Pulmonar porHantavirus :Instalación en forma muy temprana de cuidados enterapia intensiva.Evitar episodios de hipoxia, especialmente durante eltraslado a la unidad de cuidados intensivos.Ventilación asistida temprana.Monitoreo cuidadoso de la oxigenación, del balance delíquidos y la tensión arterial.Cateterización arterial.Uso de agentes inotrópicos en forma temprana.Como ya fue dicho el manejo cuidadoso de lareposisión hidrica es fundamental.Con respecto a la utilización de antivirales paradisminuír los efectos de la infección, se han realizadoestudios con Ribavirina, con resultados hasta elmomento no concluyentes.

Prevención:Hasta el momento no se cuenta con una vacunaefectiva contra la infección por Hantavirus, y dado quela incidencia mundial de esos procesos esrelativamente baja, es difícil que el tema despierte elinterés de empresas financiadoras, por lo que lasprincipales medidas de prevención son conductuales yestán dirigidas a la eliminación de los factores deriesgo comentados en la sección de epidemiología.Estas se basarán en:

Control de la población de roedores :

Prevenir el acceso de roedores a la vivienda: cierre degrietas y orificios, corte de pasto en un radio de 30metros, eliminación de acceso a los alimentos, uso detrampas para la captura.

Cuidados en la limpieza de lugares cerrados conevidencias de presencia de roedores. Para esto se deberá ventilar ampliamente los lugarescerrados, y las zonas expuestas deben ser rociadas condesinfectantes de uso general para casas habitación osimplemente con hipoclorito de sodio, evitando en todo

momento la aerosolización de las partículas y polvodepositado en el piso y ambientes. Se deberá tener especial cuidado en la puesta enmarcha de aparatos de aire acondicionado cuyos filtroso conductos puedan haber tenido contacto con polvocontaminado, roedores o excretas de los mismos.La misma precaución deberá considerarse con el usode ventiladores, los que deberá evitarse poner enmarcha antes de haber tomado todas las medidas decuidado.

Lavado de manos, tapabocas, desinfección defomites, instrumental, etc.

Dada la evidencia epidemiológica presentada por losinvestigadores argentinos acerca de la posibilidad yriesgo de transmisión interhumana, las personasexpuestas a enfermos con HPS, y en especial elpersonal de Salud debe tomar las precaucionesrequeridas para evitar la infección cruzada.

Figura 3. Estudio deWestern blot para ladetección de anticuerpos detipo IgG en muestras desangre de pacientes yroedores. Se utilizó unadilución 1:500 de suerofrente a un Western Blot quecontenía cantidadesequimolares de proteína Nrecombinante de lossiguientes Hantavirus: 1)Bayou; 2) Muleshoe; 3)Puumala; 4) Rio Mamoré; 5)Seoul; y 6) Sin Nombre. Elresultado de estos sueros fueverificado posteriormente,mediante la realización deRT-PCR y análisis desecuencia: (A) paciente x,positivo para Bayou virus;(B) Suero de Oryzomyspalustris positivo paraBayou virus- (C) Sueropositivo de ratón para elvirus Sin Nombre; (D),Control negativo. Losanticuerpos unidos a losantígenos en fase sólidafueron detectados mediantefosfatasa alkalina conjugadaa anti IgG humana en elpaciente A y con anti -Peromyscus leucopus IgGen los casos B a D. Laflecha indica la migracióndel antígeno viral completoT7N,~55kDa.

6

Tabla 1. Hantavirus encontrados en el Nuevo Mundo

Virusa Enfermedadb Huesped conocido osospechado

LocalizaciónAislamiento deVirus

Sigmodontinaeassociated

Sin Nombre SPHPeromyscusmaniculatus (forma depradera)

Oeste y Centro deU.S.A y Canadá

S

Monongahela

SPHP. maniculatus (formade bosque)

Este de U.S.A yCanadá

N

New York SPHP. leucopus(haplotipo este)

Este de U.S.A S

Blue RiverP. leucopus (haplotipoSW/NW)

Centro de U.S.A N

Bayou SPH Oryzomys palustris Sudoeste de U.S.A S Black CreekCanal SPH

Sigmodon hispidus(forma del este)

Florida S

MuleshoeS. hispidus (forma deloeste)

Sur de U.S.A N

CañoDelgadito

S. alstoni Venezuela S

Andes SPHOligoryzomyslongicaudatus Argentina y Chile S

Oran SPH O. longicaudatus Noroeste de Argentina N Lechiguanas SPH O. flavescens Central Argentina N Bermejo O. chacoensis Noroeste de Argentina N Hu39694 SPH Desconocido Central Argentina Pergamino Akadon azarae Central Argentina N Maciel Bolomys obscurus Central Argentina N Laguna Negra SPH Calomys laucha Paraguay y Bolivia S Juquitiba SPH Unknown Brasil N Rio Mamore O. microtis Bolivia y Peru S El MoroCanyon

Reithrodontomysmegalotis

Oeste de U.S.A yMexico

N

Rio Segundo R. mexicanus Costa Rica NArvicolinaeassociated

Prospect HillMicrotuspennsylvanicus

N. America S

BloodlandLake

M. ochrogaster N. America N

Prospect Hill-like

M. pennsyl./ montanus/ochrogaster

N. America N

Isla Vista M. californicusOeste de U.S.A yMexico

N

Murinaeassociated Seoul HFRS Rattus norvegicus Todo el mundo S

Los tipos o especies principales están en negrita e incluidos debajo de las subfamilias de roedores con lascuales estan asociados ; las líneas virales definidas y relacionadas geneticamente que pueden representarespecies adicionales o sub especies estan incluidas debajo de los tipos y especies virales. bHPS = hantaviruspulmonary syndrome; HFRS = hemorrhagic fever with renal syndrome.

7

AUTOEVALUACIÓN

Historia 1. E.R, bancario 48 años. Habitante de zonarural en las afueras de Montevideo.

Motivo de consulta: cansancio muscular y doloresmusculares intensos con fiebre de 39ºC.Habiendo recibido tratamiento acorde a una gripeintensa el paciente evoluciona desfavorablemente hastaser internado en CTI a causa de una insuficienciarespiratoria. Tras hacer un paro cardiaco, comienza aevolucionar positivamente hasta restablecerse porcompleto.

Historia 2. Paciente de 25 años que en formarepentina presenta fiebre de 39.6°C, dolor ocular,inyección conjuntival, mialgias, diarrea y vómitos. Seisdías después del inicio de la enfermedad su estado seagrava, presentando un cuadro de fracaso renal agudo,motivo por el que es hospitalizado. El paciente refierehaber trabajado en un granero donde había ratas. Laspruebas de laboratorio demuestran una intensatrombocitopenia, microhematuria, elevación de lacreatinina sérica y de las transaminasas.

1- De los sindromes descritos en el texto ¿Cuálescree Ud. que corresponden a estos casos?

2- Nombre por lo menos 2 especies de Hantavirusque causen cada uno de estos sindromes

3- Describa brevemente las característicasestructurales de estos virus.

4- ¿Cuál es el vector de la infección causada porHantavirus?

5- ¿Cuáles son las conductas o situaciones de riesgode adquirir infección por Hantavirus?

6- Nombre 2 métodos de diagnóstico microbiológicode estos virus.

7- Describa por lo menos 3 medidas preventivas de laenfermedad pulmonar por Hantavirus.

DENGUE

INTRODUCCIÓNEl Dengue es hoy día una de las más importantesarbovirosis que afecta al hombre y constituye un serioproblema de Salud Pública en el mundo, especialmenteen la mayoría de los países tropicales, donde lascondiciones del medio ambiente favorecen eldesarrollo y la proliferación del Aedes aegypti, elprincipal mosquito vector.

HISTORIALos primeros relatos históricos sobre el denguemencionan a la isla de Java en 1779 y a Filadelfia(E.U.A.) en 1780, como los primeros lugares donde sereconocieron brotes de la enfermedad.En América, los relatos sobre esta dolencia datan demás de 200 años. En el siglo pasado ocurrieron grandes

epidemias, coincidiendo con la intensificación deltransporte comercial entre los puertos de la región delCaribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto delmundo.En el siglo 20, la primera epidemia de Dengue Clásicoen América, comprobada por laboratorio, ocurrió en laregión del Caribe y en Venezuela en 1963-64, y seasoció al serotipo Den-3.En 1953-54 , en Trinidad, se aisló por primera vez elagente causal, de tipo 2, a partir de casos noepidémicos.En 1977, el serotipo Den-1 fue introducido en Américapor Jamaica, y se diseminó por la mayoría de las islasdel Caribe causando epidemias.El serotipo Den-4 fue introducido en 1981, y desdeentonces los tipos 1,2 y 4 han sido transmitidossimultáneamente en muchos países donde Aedesaegypti está presente. En el Caribe cocirculanactualmente varios serotipos de Dengue, incluyendo elDen-3, introducido desde 1994 a partir de Nicaragua,el cual constituye un riesgo importante para lapoblación americana, extensamente susceptible a estavariante.La epidemia de Fiebre Hemorrágica de Dengueasociada al serotipo Den-2, que afectó a Cuba en 1981,fue la primera ocurrida fuera de las regiones delsudeste asiático y el Pacífico occidental. Este hecho hasido considerado el evento más importante en lahistoria del Dengue en América. Dicha epidemia fueprecedida por otra en el año 1977, con casos clínicosde presentación benigna ocasionados por el serotipoDen-1, que permaneció endémicamente por 4 años.En América del Sur, la enfermedad se ha extendido enPerú, Venezuela, Brasil y otros países. En Brasil se hanregistrado miles de casos de Dengue 1 desde 1981, yde Dengue 2 desde 1990, configurándose un problemaserio y creciente de Salud Pública, aun cuando laincidencia de manifestaciones graves en la epidemia deDengue y Fiebre Hemorrágica de Dengue en Río,1991, no fue muy elevada. Se han producido extensasepidemias de Dengue hemorrágico en Venezuela, y en1997 de nuevo en Cuba.(Figura 4)

En términos generales, se ha observado en los últimos

8

años en América un aumento de la circulación delvirus del Dengue, así como también de la incidencia decasos de Fiebre Hemorrágica de Dengue. El aumentode esta actividad se atribuye a varios factores:

• El Dengue es una enfermedad fundamentalmenteurbana, donde el combate del vector (principalmedida de control) depende de la mano de obra, yenfrenta serias dificultades operacionales en lasgrandes ciudades cuando se intenta poner en juegoen forma sistemática.

• El proceso creciente de urbanización, con aumentode la densidad poblacional en las grandesciudades, genera mayor posibilidad de transmisióndel virus.

• La producción cada vez mayor de recipientesdescartables provee abundantes criaderospotenciales del vector.

• El aumento de los viajes aéreos y del transporte engeneral en los últimos 20 años proporciona unmecanismo ideal para el traslado del virus entrelos centros poblacionales.

• La reinfestación de la mayor parte de Américatropical por Aedes aegypti, su resistencia a losinsecticidas y la ausencia de una vacuna eficazpara el ser humano completan el cuadro favorablea la difusión de la infección.

ASPECTOS CLÍNICOSLa infección por Dengue causa una enfermedad cuyoespectro incluye desde formas clínicamenteinaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y

shock que pueden finalizar con la muerte del paciente.DENGUE CLÁSICOLas primeras manifestaciones clínicas son de inicioabrupto tras 2-7 días de incubación.Se caracterizan por fiebre elevada (39-40ºC), cefaleas,mialgias intensas generalizadas y artralgias con dolorcervical y lumbar, anorexia, gran astenia, náuseas,vómitos y dolor abdominal. Los síntomas respiratorios(tos, rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puedepresentar una erupción cutánea máculopapular, queaparece al comienzo de la fiebre o coincide con unsegundo pico febril a los 3-5 días. Pueden observarsepoliadenopatías, granulocitopenia linfocitosis relativa ytrombopenia.

Algunos de los aspectos clínicos dependenfundamentalmente de la edad del paciente.El dolor abdominal generalizado ha sido observadomás frecuentemente en niños.En adultos, al final del período febril se puedenpresentar manifestaciones hemorrágicas, comoepíxtasis, petequias, gingivorragias, y en casos másraros hematemesis, melenas o hematurias. Si bien elDengue Clásico es usualmente benigno y autolimitado,se asocia con gran debilidad física y algunas veces conuna convalecencia prolongada, pudiendo estarpresentes las manifestaciones hemorrágicas, que noson exclusivas de la entidad clínica llamada FiebreHemorrágica de Dengue.

La enfermedad cursa con viremia precoz y breve(desde un día antes de los síntomas hasta 3-5 díasdespués aproximadamente), lesiones de engrosamientoendotelial, edema e infiltración mononuclear en torno alos pequeños vasos.

9

FIEBRE HEMORRAGICA DE DENGUE.Los síntomas iniciales son indistinguibles de los delDengue clásico, pero evolucionan rápidamente lasmanifestaciones hemorrágicas, que son leves en lamayoría de los casos (prueba del lazo positiva,petequias, epíxtasis), pero pueden llegar a sufusioneshemorrágicas en la piel, el tubo digestivo, el sistemanervioso, el aparato urinario, o incluso las serosas, conderrame pleural.En los casos benignos o moderados, luego deldescenso de la fiebre, el resto de los síntomas y signosretroceden. Generalmente los pacientes se recuperanespontáneamente o luego de la terapia de reposiciónhidroelectrolítica (no hay terapia antiviralcuidadosamente evaluada).En los casos graves, rápidamente o después de undescenso de la fiebre entre el 3º y el 7º día, el estadodel paciente empeora repentinamente, presentándosecianosis, taquipnea, hipotensión, hepatomegalia,hemorragias múltiples y falla circulatoria.La situación es de corta duración, pudiendo llevar a lamuerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a larápida recuperación luego del tratamiento antishock.Existe aumento de la permeabilidad vascular,hemoconcentración, trombocitopenia, y deplección delfibrinógeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) conconcentración elevada de sus productos dedegradación. Hay ascenso del tiempo de protrombina,tromboplastina y trombina. La albúmina sérica estádisminuida, y se presentan albuminuria y leve ascensode TGO y TGP.Las lesiones viscerales son de edema, extravasaciónsanguínea, necrosis e infiltración leucocitariamononuclear.Se piensa que este cuadro resulta de una respuestainmunopatológica a una segunda infección, con unserotipo viral diferente del primero. La infección conun determinado serotipo protege en forma establecontra la reinfección con el serotipo homólogo, ytransitoriamente contra otros serotipos. Pero al cabo dealgunos meses la acción de esos anticuerpos puedeproducir un efecto inverso de facilitación del daño. Elnuevo serotipo viral forma complejos con anticuerpospreexistentes ya no neutralizantes, y vía receptores Fc

gana acceso a monocitos, en los cuales se multiplicafácilmente y se disemina ampliamente.

AGENTE ETIOLÓGICOEl agente causal es un virus de la familia Flaviviridae:arbovirus (arthropod-borne) similares al de la FiebreAmarilla.Son virus envueltos (sensibles por tanto a ladestrucción por agentes físicos y químicos), de 40-50nm de diámetro, con cápside icosahédrica y genoma deRNA monocatenario, no segmentado, de polaridadpositiva. Este opera directamente como mRNApolicistrónico.El virus adhiere a las células eucariotas, ingresa a ellaspor viropexis, se replica en el citoplasma y se ensamblaen el retículo endoplasmático. Su genoma codifica unapoliproteína que es luego procesada en 10polipéptidos: 3 estructurales (una proteína ´denucleocápside C, una membranosa prM y unaglicoproteína de envoltura E, hemaglutinante, deadherencia) y 7 no estructurales, de los cualesdestacamos NS1, que puede inducir, como E, respuestainmune protectora. (Figuras 7 y 8).

Se reconocen por variación de la proteína E 4 tiposantigénicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de neutralización del efectocitopáticoExiste heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo,que se correlaciona con variedad de secuencias deRNA, cuya identificación en prM, E y NS1 tieneutilidad epidemiológica.

Las posibilidades de amplia variación y supervivenciade estos virus son, sin embargo, al parecer menoresque para otros virus RNA, a causa de su estrictaadaptación a 2 hospederos diferentes.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

VECTORES Y RESERVORIOSLos vectores del Dengue son los mosquitos del géneroAedes, y la especie más importante en la transmisión esel Aedes aegypti.Otro vector de importancia epidemiológica es el Aedesalbopictus, de gran distribución en Brasil. Es el vectorde mantenimiento de la enfermedad en Asia, que hasido introducido en América y ha difundido en variospaíses.Ambos vectores pertenecen al subgénero Stegomya. Enotras zonas del planeta hay otras especies vectoras.Aedes aegypti son artrópodos de clase Insecta, ordenDiptera, familia Culicidae y subfamilia Culicinae, queincluye los géneros Aedes y Culex. Los huevos deAedes y Culex no presentan los flotadorescaracterísticos de la subfamilia Anophelinae,transmisores de la malaria. Los de Aedes sondepositados individualmente, y los de Culex en gruposflotantes. Las larvas de estos géneros cuelgan

10

suspendidas diagonalmente de la superficie del agua, yno paralelas como en los anofelinos. Las larvas demosquitos se colectan para obtener un registro positivoa falta de especímenes adultos, para realizar unaidentificación más precisa y sencilla que con éstos, opara realizar estudios de infección y transmisiónexperimental.El adulto de Aedes aegypti, transmisor del Dengue y laFiebre Amarilla, tiene un dorso marcado con bandas decolor plateado o amarillo blanquecino sobre fondooscuro, y un dibujo característico en forma de lira en eldorso del tórax. Las patas están conspicuamentebandeadas, y el último artejo de las patas posteriores esblanco. El abdomen de la hembra tiende a serpuntiagudo. (Figura 9)Este género está extensamente distribuido dentro de loslímites de las latitudes 40°N y40°S, pero es altamente susceptible a temperaturasextremas y a climas cálidos secos. Los adultos pierdenactividad por desecación, o debajo de 12-14°C.Vuelan pocos metros, y pican de día o de noche enhabitaciones de la vivienda junto a la que nacen. Cadahembra deposita relativamente pocos huevos (aprox.140) durante una oviposición (puede haber 2 o más).Lo hace en colecciones de agua naturales o artificialesperidomiciliarias (charcos, tanques, cubiertas,recipientes descartables diversos, preferentemente decolor oscuro) o en hoyos y cavidades de árboles yrocas. Los huevos pueden soportar la desecacióndurante un año, y eclosionar tras unos 4 días dehumedad. El vector fue erradicado de América del Sur amediados de siglo, pero a partir de 1980aproximadamente se ha ido reintroduciendo en lamayoría de los países, incluyendo Uruguay (1996-97),

por transporte desde zonas infestadas en recipientes deagua no formales (tanques, cubiertas) que contienenhuevos o larvas. Con ellos, se reintrodujeron en laregión los virus que transportan y las enfermedadesque producen.En Uruguay es posible encontrar el mosquito, pero nolos virus Dengue ni la enfermedad que generan, aexcepción de algunos casos donde la infección fueadquirida en el exterior.Aedes aegypti está presente en Argentina, en Boliviacon índices de infección larvaria de 5%, en Paraguay yen Brasil junto con A. Albopictus, y también enEcuador, Colombia, Perú, Venezuela y otros.La magnitud actual del problema de Aedes aegypti esmucho mayor que durante la campaña enterior deerradicación, en términos de extensión, urbanización,volumen y unidades de agua almacenada a cielo biertoy contaminada. Todas las poblaciones del mosquito enAmérica son ahora resistentes al DDT, y algunas lo sona temefós, malathión y piretroides.La fuente de infección y el reservorio vertebrado es elhombre. El virus del Dengue persiste en la naturalezagracias al ciclo de transmisión hombre-Aedes aegypti-hombre.Secundariamente, contribuyen otros fenómenos:• La replicación del virus en el tracto genital del

vector hace que aquel pueda incorporarse a loshuevos y la progenie.

• Se puede producir transmisión sexual de machosinfectados a hembras

• Existen ciclos selváticos de infección, que puedeninvolucrar a monos y contribuir en escala menor almantenimiento y la transmisión del virus, juntocon el ciclo horizontal principal hombre-mosquito-hombre.

MODO DE TRANSMISIÓNLa transmisión es indirecta, a través de los vectoresbiológicos mencionados.Se realiza por la picadura del mosquito hembrainfectado.Las hembras se infectan cuando se alimentan de sangrecontaminada, cuyas proteínas requieren para eldesarrollo de los huevos.El insecto pica durante el día, y está muy adaptado alambiente urbano.No hay transmisión por contacto directo con unapersona enferma, o con sus secreciones, ni tampocopor contacto con fuentes de agua o alimentos.

11

PERIODO DE TRANSMISIBILIDADEl tiempo intrínseco de transmisibilidad corresponde alde la viremia de la persona infectada. Comienza un díaantes del inicio de la fiebre, y puede extenderse hastael 6° u 8° día de la enfermedad.En el mosquito hembra infectado, el virus se multiplicaen el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpograso y glándulas salivales del insecto, el cualpermanece infectado y asintomático toda su vida, quepuede durar semanas o meses en condiciones dehibernación. Luego de 7 a 14 días ("tiempo deincubación extrínseco") puede infectar al hombre pornueva picadura.

SUSCEPTIBILIDAD E INMUNIDADLa susceptibilidad es universal.Aunque todos los serotipos pueden estimular laformación de anticuerpos grupo y tipo específicos, lainmunidad inducida por un serotipo es poco protectoracontra otro serotipo, mientras que la inmunidadconferida por la infección del virus es permanente parael serotipo que causó la infección.La respuesta inmunológica frente a la infección agudapor dengue puede ser primaria o secundaria.

En la respuesta primaria, ocurrida en individuos noexpuestos previamente a flavivirus, los títulos seelevan lentamente y no son muy altos.

La respuesta secundaria se observa en aquellaspersonas con una infección aguda por Dengue, perocon experiencia de infección previa con un flavivirus

(dengue u otro). En este caso, los títulos de anticuerposse elevan rápidamente a niveles altos.

El origen de la susceptibilidad individual o colectivareferida a la Fiebre Hemorrágica de Dengue no estátotalmente aclarada. Hemos mencionado el planteo queatribuye principalmente el proceso a un fenómenoinmunopatológico. Una hipótesis muy aceptada serefiere a la multicausalidad por varios factores:

Factores individuales: menor de 15 años, lactantes,adultos de sexo femenino, raza blanca, buenestado nutricional, coexistencia de enfermedadescrónicas (diabetes, asma, etc.), preexistencia deanticuerpos e intensidad de la respuesta previa

Factores virales: virulencia de la cepa circulante

Fact. epidemiológicos: existencia de una poblaciónsusceptible, presencia de un vector eficiente, altadensidad del vector, intervalo de tiempo "apropiado"entre dos infecciones por serotipos diferentes: 3 mesesa 5 años, amplia circulación del virus.

DIAGNÓSTICOEl trabajo diagnóstico de laboratorio en relación aldengue tiene por finalidad:• La confirmación de la enfermedad• La identificación de los serotipos circulantes• La determinación de los niveles de transmisión de

la infección por medio de encuestasseroepidemiológicas.

En las áreas con epidemias estudiadas y en curso, ocon elevada endemicidad, no es necesario el estudio delaboratorio de todos los casos, y la actividad delaboratorio se dirige a la la vigilancia de la difusión ennuevas áreas o de la aparición de nuevos serotipos, a laconfirmación de los casos graves o fatales y el apoyo alas encuestas seroepidemiológicas.La confirmación de laboratorio de un caso de Denguese hace por

12

• Aislamiento del virus o identificación de susantígenos o ácidos nucleicos a partir del suero delpaciente o en muestras de necropsia.

• Demostración de seroconversión (aumento 4X omás en los títulos IgG o IgM) en sueros pareadoscon intervalo de 14 a 21 días, o detección de IgMespecífica (a partir del 7º día de enfermedad) enpresencia de una situación clínica yepidemiológica compatible.

El aislamiento viral se realiza a partir de sangre,derivados u otros tejidos ena) Cultivos celulares eucariotas, que pueden ser de

mosquito (clona C6/36 de A. albopictus) o devertebrados. En estos últimos, a diferencia de losprimeros, es posible observar efecto citopático apartir de los 5-14 días de inoculación. En cualquiercaso, la identificación viral debe completarse sobrelos cultivos por inmunofluorescencia,neutralización u otras reacciones.

b) Ratones recién nacidos o mosquitos susceptibles,no vectores, por vía intratoráxica.

La muestra de sangre para aislamiento viral debe serobtenida entre el 1º y el 5º día de la enfermedad,período de viremia.La investigación de antígenos o ácidos nucleicosvirales por inmunofluorescencia, inmunohistoquímica,sondas marcadas o PCR no se utiliza de rutina. La investigación de IgM específica antiviral es unensayo que se puede realizar precozmente, aunque noes altamente sensible ni específico. Se realiza porELISA de captura (MAC-ELISA) y puede ser positivapor 2 a 3 meses.La demostración de seroconversión puede hacerse porInmunofluorescencia, fijación de complemento,neutralización, inhibición de la hemoaglutinación oElisa. El método de referencia, sensible y específico, esel de neutralización.En encuestas seroepidemiológicas se utilizan el Elisa ola IH, que es un ensayo barato y sencillo, que detectaanticuerpos de aparición precoz y persistenciaprolongada.Vistas la difusión del vector, su ubicuidad, suresistencia, y las facilidades crecientes que provee laorganización social actual para su persistencia, esampliamente discutida la posibilidad de suerradicación.La iniciativa de erradicación está sin embargoplanteada, a instancias de Brasil, y debe involucrar elcompromiso de los Estados, la educación y laparticipación activa de la comunidad.Las acciones deben estar guiadas por encuestas yvigilancia de distribución y prevalencia de los vectores.Es necesario el drenaje de aguas estancadas, laeliminación de colecciones anormalesperidomiciliarias, la protección de los depósitos de uso,el control de las cargas y el transporte regional.El bloqueo del contacto personal y grupal puedefavorecerse con mallas, repelentes e insecticidas. El

uso de plaguicidas debe hacerse evitando el daño a lavida silvestre y los cultivos.Es posible estimular la presencia de depredadores:artrópodos, peces y otros seres vivos, y regular lavegetación para proteger su acción. Se encuentran enensayo las técnicas de modificación genética de losmosquitos para orientar la prevalencia de poblacionesincompetentes para la transmisión de los virus.La vigilancia epidemiológica debe incluir• el seguimiento del vector;• el alerta ante afecciones febriles o exantemas

sugestivos, y• la asignación y organización de recursos para

estudios de laboratorio.Se investiga sobre posibles preparados inmunizantes(vacunas) basados en proteína NS1 o en combinaciónde serotipos de cepas atenuadas.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA- Chungue, E.; Cassar, O.; Drouet, M.T.; Guzmán, M.G. y col.

Molecular epidemiology of Dengue-1 and Dengue-4 viruses. J.Gen. Virol. 76: 1877-1884, 1995.

- Fields, B.N.; Knipe, D.M. Virology. 2nd. Edition. Raven Press,1990.

- Harwood, R.F.; James, M.T. Entomología médica y veterinaria.Edit. Limusa, Méx. 1987

- Lennette, E. H. Laboratory diagnosis of viral infections. 2nd.edition. Marcel Dekker, 1992.

- Morse, S.S. Emerging Viruses. Oxford Univ. Press, 1993.- Mackinnon, J.E. Zooparásitos y animales ponzoñosos. Of. del

Libro, AEM, 1965.- OPS. Informe ops/hcp/hct/96.066. Taller para la promoción del

combate al Aedes aegypti/Dengue. Asunción, Paraguay. Abril1996.

- Ramírez-Ronda, C.H.; García, C.D. Dengue in the westernhemisphere. En: Diseases of Latin America. Infectious DiseaseClinics of North America. 8(1): 107-128, 1994.

- Ministerio da Saúde, Brasil. Manual de Dengue. Vigilânciaepidemiológica e Atençao ao Doente. 2a. Ed. Brasilia. DEOPE,1996.

13

PRIONES: AGENTES DE ENCEFALOPATÍAS TRANSMISIBLES

INTRODUCCIÓNQuizás la mejor definición de un prión es"proteinaeceous infectious particle", es decir partículaproteica infecciosa que carece de ácido nucleico(S.Prusiner,1997).La resistencia demostrada a los tratamientos químicosy físicos que normalmente inactivan a los virus y lasbacterias asociada a la falta de respuesta inmunehumoral o celular detectable ubican a estos agentes enuna categoría aparte de estos microorganismos.Se cree que los priones son el resultado de alteracionesen la conformación de la proteína celular priónicanormal (PrPc) transmitidas de individuo a individuo ogenéticamente; aunque se ha visto que también puedencausar enfermedades esporádicas en las cuales ningunode los mecanismos de transmisión anteriormentecitados se ven involucrados. Lo que es más, existenindicios de que en las enfermedades priónicas podríanestar involucrados otros agentes.Las formas más comunes de enfermedades priónicas,todas fatales, se agrupan bajo la designación deEncefalopatías Espongiformes Transmisibles (EET).La presencia de múltiples vacuolas en el tejido cerebralse denomina cambio "espongiforme".Todas las EET que involucran de forma exclusiva alSNC se caracterizan por un período de incubaciónprolongado, seguido por un curso clínico progresivo deaproximadamente 1 año cuyo desenlace es fatal. Estas enfermedades están ampliamente difundidas enanimales. Otra característica que distingue a este tipode afecciones es su capacidad de generar un estado de"indiferencia inmunológica" en el cual no existereacción inflamatoria ni respuesta inmune en lostejidos afectados (SNC).Los cambios histológicos típicos observados en todaslas especies afectadas son: vacuolización y pérdidaneuronal, proliferación e hipertrofia de los astrocitos ypoca respuesta inflamatoria.

PROPIEDADES FÍSICAS Y QUÍMICASLos instrumentos de neurocirugía y los electrodoscerebrales constituyen un medio para la transmisión deestos agentes; sólo los procedimientos más enérgicosde esterilización aseguran la no infecciosidad priónicade los mismos en caso de ser reutilizados.Los agentes causales son resistentes a losprocedimientos de desinfección utilizados para destruirlos virus, entre ellos el fomaldehído, detergentes yradiaciones ionizantes.El autoclave a 15 libras (1 atm. relativa) durante 1hora, en vez de 20 minutos como se usa normalmente;la solución de hipoclorito al 5% o el NaOH 1,0M sepueden emplear para la descontaminación.

ESTRUCTURALas enfermedades priónicas resultan de la alteraciónconformacional de la PrPc, una glicoproteína de lasuperficie celular expresada en el cerebro, médula

espinal y vísceras. Entre las enfermedades animales, lamás conocida es la enfermedad de "scrapie" detectadaen cabras y ovejas, descripta por primera vez en 1732,caracterizada por pérdida de coordinación, debilidadmuscular, irritabilidad y en algunos casos desarrollo deun intenso prurito que lleva a los animales a perdertanto el pelo como la lana por lesiones de rascado ( deahí su nombre). Se ha utilizado como prototipo deestudio de estos agentes al causante de estaenfermedad.

14

PrPsc (proteína prion del scrapie), es una isoformaresistente a la proteasa K. Aunque mucho se sabe delrol patogénico de la PrPsc, su fisiopatología es todavíamal conocida, pero algunas líneas de investigaciónsugieren que tendría participación en el metabolismodel cobre.En general son susceptibles a los agentes quedesnaturalizan las proteínas, pero son resistentes a losque modifican los ácidos nucleicos, lo que contribuye aconfirmar que las proteínas son el componente esencialde las partículas infectantes.Como argumentos a favor de que estas partículasinfecciosas no son virus, tenemos que nunca hanpodido observarse al microscopio electrónico, nicultivarse en ningún tipo celular, ni se han encontradorastros de ADN o ARN mediante técnicas de biologíamolecular.El hombre y algunos animales codifican una proteínaPrPc (proteína celular priónica) íntimamenterelacionada con la PrPsc en cuanto a la secuencia deaminoácidos, pero diferente en muchas de suspropiedades.Las diferencias en las modificaciones postraducciónhacen que las dos proteínas se comporten de mododiferente. La PrPc normal consiste en 4α hélices(regiones en que las que el esqueleto proteico estáarrollado formando una hélice), mientras que la PrPsc

contienen cadenas β (regiones donde en el esqueletoestá completamente extendido) formando hojasplegadas β.Se han propuesto muchas teorías para explicar laproducción de enfermedad por una proteína aberrante.Stanley Prusiner (Premio Nobel 1997) sugirió unmodelo actualmente aceptado, según el cual la PrPsc seune a la PrP normal presente en la superficie celular yhace que sea procesada en PrPsc, que después se agregapara formar placas similares a amiloides en el cerebro.Existen además otras enfermedades por depósitos deproteínas amiloides distintas de la PrP ( enfermedad deAlzheimer, amiloidosis secundaria y mielomamúltiple) en las cuales existe el mismo proceso depropagación de configuración molecular sin que porello el nuevo material resulte infeccioso para otrosindividuos.La célula repone la PrPc consumida y el ciclo continua.El hecho de que estas placas se compongan deproteínas del húesped explicaría la falta de respuestainmune frente a estos agentes en los pacientes conencefalopatía espongiforme.Los efectos de la acumulación en el cerebro de esta

proteína aberrante (PrPsc) son los responsablesposteriormente de los síntomas de la enfermedad.

ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES ENHUMANOSKURU.Sus orígenes se remontan a los habitantes de la tribuFore en la región montañosa de Papua, Nueva Guinea.Fue la primera enfermedad humana familiarprogresiva, degenerativa, que se demostró que eratransmisible a animales. La enfermedad fue llamada"kuru", que en lenguaje nativo significa temblor omiedo asociado al frío. La transmisión guardabarelación con ceremonias y rituales funerariosdesarrolladas por estas tribus, en las que se vieronpredominantemente afectados los niños y las mujeres.Posteriormente, los estudios de Gajdusek y Zigas, en1957, demostraron que la transmisibilidad serelacionaba con la ingestión de fluídos y tejidoscorporales humanos, entre ellos el cerebro,conteniendo las concentraciones más elevadas delagente causal.Entre el momento de la infección y la aparición de lossíntomas puede existir una latencia de hasta 30 años.El cuadro clínico se caracteriza por su progresividad ycorta duración, ya que los pacientes mueren en menosde un año de su inicio. Aparecen bruscamente ataxiacerebelosa, temblor fino característico y en pocosmeses el paciente es incapaz de caminar o estar de pie.Además presenta progresiva dificultad para el habla,llegando a ser ininteligible.En la etapa terminal el deterioro mental y la dificultaden la deglución, a lo que se agregan la incontinenciaesfinteriana y las úlceras de décubito, llevan alpaciente a la muerte.ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT - JAKOB.Esta enfermedad esta distribuída en todo el mundo,afectado todas las razas así como a ambos sexos. Suedad media de presentación es la sexta década de lavida.El cuadro clínico se caracteriza por trastornossensitivos, confusión, nerviosismo, alteraciones de lamemoria, tensión, trastornos del sueño que progresanen semanas o meses a demencia franca y finalmentecoma. Suelen evidenciarse hallazgos patológicos en elEEG. En etapas avanzadas agrega crisis convulsivas ytrastornos neurovegetativos, conduciendo a la muerteen 6-12 meses.Los tres tipos epidemiológicos clásicos de transmisiónde la ECJ son: la forma esporádica que comprende el

85-90% de los casos, teniendo una incidencia mundial

PrPsc PrPc

Estructura Globular ExtendidaResistencia a las proteasas No SiPresencia de fibrillas de scrapie Si NoLocalización en células Vesículas citoplasmáticas Membrana plasmáticaRenovación Días Horas

15

de 1 por 1.000.000 al año y cuya causa podríacorresponder a mutaciones somáticas espontáneas(algunas muy bien caracterizadas); la hereditaria 10-15% de los casos asociada a mutación en el gen PrP yfinalmente la iatrogénica siendo la más rara y cuyomodo de transmisión sería por medio de tejidos

transplantados contaminados como por ej.córnea, ocontacto con instrumental quirúrgico como electrodoscerebrales o bien mediante tratamientos en la décadade los 80's con hormona de crecimiento extraída dehipófisis de seres humanos.

Infección Período de Prodromo Fasede demencia/mioclonia incubación

1-30 años 3-5 meses 4mesesProgresión de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob transmisible.En los últimos años, se ha descripto una nueva variantede Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (nvECJ) queafecta a individuos más jóvenes, entre 15 y 44 años, lacual se piensa se produce por ingesta de productoscárnicos contaminados con el agente de laEncefalopatía Espongiforme Bovina (EEB). Laproteína priónica responsable de esta patología(nvPrPsc) se diferencia de la proteína que se encuentraen la ECJ esporádica o familiar por predominar enforma di-glicosilada, mientras que en los casosesporádicos predomina la forma mono-glicosilada.Una joven de 13 años de edad fue el caso clínico fataldocumentado más precoz de esta enfermedad.

ENFERMEDAD DE GERSTMANN-STRAUSSLER-

SCHEINKER.Dicha enfermedad tiene la particularidad de sersiempre familiar, siendo su cuadro clínico constituídopor trastornos de la marcha, inestabilidad, algunasveces acompañado de dolores y parestesias enmiembros inferiores.Lo característico es la ataxia cerebelosa conalteraciones del habla y ausencia de reflejososteotendinosos, evolucionando a la demencia.Su inicio es habitualmente a los 50 años y la duraciónentre 2 y 10 años.Se han identificado 3 formas que varían en cuanto alsitio de mutación del gen PrP: atáxica (donde existesustitución de citosina por timina;codificando entoncesen vez de prolina ,leucina) existiendo además la formatelencefálica o demencial y otra muy similar a laprimera.INSOMNIO FATAL FAMILIAREsta enfermedad se caracteriza por insomnioprogresivo y degeneración neuronal de los núcleos deltálamo, constituyendo la primera enfermedaddegenerativa genéticamente limitada a los núcleos deltálamo y que fue descripta por primera vez por ElioLugaresi y cols.en Italia en 1986.Al igual que la ECJ podría presentarse bajo formafamiliar o esporádica.

Enfermedad Síntomastípicos

Vía de

adquisiciónDistribución

Sobrevidacon la

enfermedadKURU Pérdida de

coordinación,seguida dedemencia

Infección(probablemente porantropofagia)

Conocido solo enNueva Guinea;2600 casos desde1957

3 meses a un año

CREUTZFELDT-JAKOB

Demencia, seguidade perdida decoordinación

Usualmentedesconocida(esporádico)10 a 15% porherencia del genmutado quecodifica para laproteína prionica

PrP.Raramente porinfección(iatrogenia)

Esporádico: 1 casopor millón

Hereditaria:han sidoidentificadas100 familias

Infecciosa: hansido identificados80 casos

Aproximadamente1 año

GERSTMANN-STRÄUSSLER-SCHEINKER

Pérdida de lacoordinación,seguida dedemencia

Herencia de unamutación en el genPrP

Han sidoidentificadas 50familias.

De 2 a 6 años

INSOMNIOFAMILIAR FATAL

Trastornos delsueño yalteraciones deSNA, seguidos deinsomnio ydemencia

Herencia de unamutación en el genPrP

9 familias han sidoidentificadas

Aproximadamente1 año

16

Esta enfermedad al igual que un subtipo de la ECJ son2 entidades clínicas y patológicamente distintas peroligadas a una misma mutación en el codón 178 del genPrP que lleva a la sustitución de ácido aspártico poraspargina.

ENCEFALOPATíAS ESPONGIFORMES ENANIMALESEn animales han sido descriptas varias encefalopatíasespongiformes: Enfermedad Temblorosa Natural oScrapie, anteriormente mencionada, caracterizada pormostrar en el cerebro de estos animales fibrillasasociadas a scrapie( FAS), en los que se hallaba elprión; Encefalopatía Espongiforme del Visón ( laque se adquiere por el consumo de cadáveres deanimales contaminados);Enfermedad deDebilitamiento de Rumiantes Salvajes (en ciervoscautivos), Encefalitis Espongiforme Felina que afectaa los gatos y finalmente la EncefalopatíaEspongiforme Bovina o vulgarmente llamada "mal delas vacas locas" descripta en Inglaterra en 1986,después que comenzó a afectar vacas en Gran Bretañaque desarrollaban incoordinación, temblores yfotofobia. El prión causante de esta enfermedad puede"saltar" de una especie a otra afectando diferentesmamíferos a los que se agrega su más recienteconquista: el hombre. La enfermedad que se convirtióen epidemia, se debió al consumo por parte del ganadovacuno de suplemento alimentario elaborado en base aharinas de carnes y huesos de ovejas muertascontaminadas con scrapie tras un período deincubación estimado en 2 a 8 años.EPIDEMIOLOGÍALa Encefalopatía Espongiforme Bovina ha adquiridomayor trascendencia en los últimos años debido a laepidemia entre el ganado vacuno detectada en 1986 enGran Bretaña. Este problema lejos de haber sidoresuelto continúa generando controversias en cuanto alas políticas de control sanitario por parte de lasautoridades y las pérdidas económicas que implican alos países involucrados. Sin dudas, Gran Bretaña es elpaís más gravemente afectado con cifras que estimanque entre 200 y 300 terneros infectados con EEBllegan a las carnicerías para ser consumidos cada año,a pesar de las medidas adoptadas a partir de junio de1989 en que se eliminó del mercado la racióncompuesta de desechos de ganado ovino y por ley solose destinan para consumo humano los ternerosmenores de 30 meses de edad.En ese mismo año, la Unión Europea prohibe al ReinoUnido las exportaciones de ganado vacuno nacidoantes de julio de 1988 y recién 7 años más tarde seprohiben mundialmente las exportaciones de carneincluyendo otros productos como semen, embriones ymateria prima usada en la manufactura de productosmédicos, cosméticos y farmacéuticos.

La descripción de un grupo de casos de nvECJ enReino Unido relacionados en tiempo y espacio conuna epidemia de EEB en bovinos se considera como elprimer caso de un brote epidémico de EET en humanosy apunta a una clara posibilidad de transmisióninterespecífica de bovinos al hombre.En Suiza se han detectado 323 casos de EEB en losúltimos 10 años y en Francia se han informado 82casos hasta la fecha.En otros países como Nueva Zelandia, Canadá yEEUU se han adoptado medidas preventivas drásticas,excluyendo como donantes de sangre aquellosindividuos que vivieron por períodos mayores a seismeses en Gran Bretaña entre los años 1980 y1996debido a la vinculación de la nvECJ con los linfocitosB ya que los procesos de filtración no son 100%seguros.Se podría pensar que como en nuestro país laalimentación del ganado bovino y ovino espredominantemente en base a pastoreo no existiría estetipo de enfermedad. Sin embargo la vigilancia podríafallar como en Europa, el diagnóstico puede omitirse olos animales podrían ser faenados en etapas mástempranas, todo lo cual contribuiría a subestimar elnúmero de casos.Precisamente porque la enfermedad pudiera ser no tanajena al Uruguay como se pretende, sería convenientealertar contra el consumo de órganos del SNCprovenientes de bovinos, ovinos o cualquier otromamífero (debido a su extrema resistencia al calor porlos métodos de cocción convencionales).En conclusión, estas patologías pertenecen a un grupode afecciones del SNC del ser humano y algunosanimales que los científicos denominan enfermedadesneurodegenerativas transmisibles. Todas comparten unperíodo de incubación prolongado, la aparición en elcerebro de proteínas amiloides y vacuolas, dando elcaracterístico aspecto esponjoso, la producción detemblores incontrolados y el mecanismo detransmisión entre individuos.

BIBLIOGRAFÍA - Murray Patrick R., Virus lentos no convencionales enMicrobiología Médica, 1997, 719-722.- Prusiner S.B. The Prion Diseases. Scientific American, 1995;Jan:30-37.- Prusiner S.B., Scott M.R. Prion Protein Biology, Cell, vol. 93,337-348, May 1, 1998.- Rivadeneira Emilia D., Encefalopatías Espongiformes Subagudasy Agentes no Convencionales, en Zinsser Microbiología 20ª.Edición.- Rodríguez Escanlar María Mirta, Enfermedades Priónicas enSegundo Curso sobreInfecciones del Sistema Nervioso Central,Instituto de Neurología Prof. A. Ricaldoni, Hospital de Clínicas,Montevideo, Uruguay, 1997.

Agradecimiento a Martín Martínez por su interés y colaboración