Virus de la HepatitisHepatitis Viral Enfermedad sistémica causada por virus determinados

Característica común: Tienen afinidad por las células hepáticas Tipos de Virus de la Hepatitis: - Virus de la Hepatitis A (VHA) hepatitis infecciosa o hepatitis de incubación breve. - Virus de la Hepatitis B (VHB) hepatitis del suero o de incubación prolongada - Virus de la Hepatitis C (VHC) - Virus de la Hepatitis D (VHD)- Virus de la Hepatitis E (VHE) agente de la hepatitis transmitida por vía entérica- Virus de la Hepatitis G (VHG)

Los 6 virus Hígado sano Inflamación Hepática y Muerte de los Hepatocitos Hígado Enfermo

Otros Agentes Virales y No virales causantes de Hepatitis: Existen otros virus que se relacionan, y la enfermedad resultante se designa como hepatitis no A-E.

Síndromes Clínicos de la Hepatitis Viral:

- Microscópicamente hay: 1. Degeneración en puntos de las células

parenquimatosas2. Necrosis de los hepatocitos3. Reacción lobular inflamatoria difusa 4. Rotura de los cordones celulares del

hígado

- Acompañados de : Hiperplasia de las células de Kupffer, infiltración periporta por las células mononucleares y degeneración celular.

CAUSAS INFECCIOSASTodas susceptibles a

tratamiento con fármacos específicos

- VIRUS V. de la fiebre amarilla V. de Epstein-Barr V. del herpes simple V. de la rubéola V. varicela-zóster Citomegalovirus Adenovirus Parvovirus Enterovirus

- BACTERIAS Leptostirosis Sífilis Tuberculosis

- PARASITOS Toxoplasmosis Amibiasis

CAUSAS NO INFECCIOSAS- Obstrucción biliar

- Cirrosis biliar primaria

- Enfermedad de Wilson

- Toxicidad por fármacos

- Reacciones de hiper-sensibilidad a los fármacos

- AGENTES BIOLÓGICOS: Hongos Plantas

- AGENTES QUÍMICOS:

Hepatitis Aguda - En la mayoría de los casos Asintomática- Valores elevados de transaminasas de 5 a 30 veces- Otros pacientes: Malestar y síntomas GI (Similar a un cuadro gripal). Puede haber ictericia (Característicos) progresa a Hepatitis Fulminante Síntomas mas graves (Corta duración) Evolución de mejoría gradual

- La conservación del esqueleto reticular permite la regeneración de los hepatocitos” tejido hepático dañado se restablece en 8 a 12 semanas

Hepatitis Fulminante - Complicación de la H. Aguda Pacientes que presentan Ictericia - El Daño extenso impide la regeneración ordenada de las células hepáticas- Esta suele ser mortal y se caracteriza por síntomas más graves e indicios de

lesión hepática grave, como ascitis y hemorragia- Insuficiencia Hepática Coagulopatía grave Encefalopatía (4 a 8 semanas)

Hepatitis Crónica > de 6 Meses - Inflamación y necrosis hepática que persiste durante más de 6 meses. - Dos formas clínica: HC Persistente y HC Activa

Características de los VH

HEPATITIS A

- Familia picornaviridae, género Hepatovirus- Esférica 27-32nm de simetría icosaédrica, contiene un genoma lineal de ARN

monocatenario- Solo se conoce un serotipo- Son 7 genotipos- No hay actividad antigénica cruzada con el VHB o con otros virus de la Hepatitis- Es estable al tratamiento con éter al 20% con ácido y con calor 60 °C - Infectividad conservada durante un mes después de almacenarlo a 25°C y durante

años a -20°C.- Se destruye en autoclave (121°C durante 20 min.), por ebullición en agua durante 5

min, por calor seco (180°C durante una hora), por radiación ultravioleta, por tratamiento con formol o Cloro

HEPATITIS B

- Familia Hepadnaviridae, género orthohepadnavirus. El VHB se clasifica como Hepadnavirus.

HC PERSISTENTE- Benigna- Asintomática- Raro (Ictericia, Arañas vasculares,

Esplenomegalia)- Transaminasas ligeramente - Fosfatasa alcalina- Función sintética normal- Biopsia hepática revela poca o ninguna

necrosis celular, pueden observarse áreas focales de deserción celular y necrosis

HC ACTIVA- Maligna - Sintomática- Inflamación y necrosis, colapso del esqueleto

reticular, formación de puentes entre las tríadas portales o las venas hepáticas terminales.

- Necrosis fragmentaria - Complicaciones: Cirrosis: Daño crónico e irreversible del

parénquima hepático Fibrosis extensa Formación de Nódulos de regeneración Carcinoma Hepatocelular: Cáncer de hígado.

Tumor Maligno, Carcinogenesis

- La microscopia electrónica de suero reactivo al HBsAg revela tres morfologías. - Partículas pequeñas Esféricas, tubulares y filamentosas, 22nm, formadas por HBsAg

al igual - Partículas grandes (Partículas de Dane) Viriones esféricos, 42nm, su envoltura

contiene HBsAg y rodea la nucleocápside que contiene el HBsAg. - El genoma viral ADN circular de doble cadena. HEPATITIS C

- Famlia Flaviviridae, género Hepacivirus- 6 genotipos y más de 90 subtipos. - Genoma codifica 1proteína central, 2glucoproteínas de la envoltura y proteínas no

estructurales.- Las infecciones nuevas de VHC son subclínicas. 70 a 90% de los pacientes con VHC

desarrollan hepatitis crónica, y muchos tienen riesgo de progresar a una hepatitis crónica activa y cirrosis (10 a 20%), el VHC con frecuencia produce carcinoma hapatocelular.

HEPATITIS D

- Familia sin clasificar, género delta virus- 35 nm de simetría esférica, constituida por un genoma de ARN en sentido negativo,

circular, de una cadena. No existe homología con el genoma de VHB). Se asemeja a viroides.

- HDAg es la única proteína codificada por VHD ARN - Virus defectuoso que adquiere una cubierta de HBsAg para transmitirse. Se relaciona

con las variantes más graves de hepatitis en los pacientes positivos al HBsAg.

HEPATITIS E

- Familia Calicividae, género sin nombre- 30 a 32 nm con simetría icosaédrica, ARN de una sola cadena de sentido positivo - Se transmite por vía entérica y se presenta de manera epidémica en los países en

desarrollado, donde el suministro de agua a veces esta contaminado con materia fecal.

HEPATITIS G

- Familia Flaviviridae, género sin nombre- Tiene una cadena simple de ARN genómico. Consistente de una estructura abierta

agrupada por las regiones no traducidas 5’ y 3’; las proteínas estructurales son codificadas en la parte 5’ y las proteínas no estructurales (NS) en la región 3’.

- 3 genotipos mayores, el tipo GB (tipo 1), el tipo HG (tipo 2) y el tipo Asiático (tipo 3); no se han subdividido en subtipos menores.

- Puede transmitirse por vía parenteral o sexual. No suele mostrar síntomas clínicos.

Patogénesis de los VH

HEPATITIS A Y E Replicación y formación del virus excreción por la bilis y luego hecesTransmisión oral-fecal en los Hepatocitos (necrosis) 10-14 días antes de la ictericia y células de Kupffer (hiperplasia) se detectan anticuerpos- Anticuerpos, Complemento y Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos

facilitan la eliminación del virus y la inmunopatología, lo que produce lesiones hepáticas.

- Protección inmunológica dura toda la vida

HEPATITIS B

Inyección VHB en sangre, Replicación en el hepatocito Viremia Inicio del cicloContacto Sexual y Parto Evolución Prolongada Secreciones vaginales, No síntomas ni lesiones Leche, Semen y Saliva

Síntomas provocados por IMC y los inmunocomplejos HBsAG

HEPATITIS C Y D

- Igual que el VHB se transmite por sangre, semen y secreciones vaginales;

- Solo puede replicar y producir en enfermedad en individuos con VHB

- A diferencia de VHB, la lesión del hígado se produce por un efecto citopatológico directo del agente delta combinado con la inmunopatología del VHB

Datos Clínicos

HEPATITIS A

- Aparecen bruscamente entre 15-50 días después del contagio- Solo se observa la fase aguda, solo 1-3 de cada 1000 individuos alcanzan hepatitis

fulminante.- Mas moderada la enfermedad en niños que en adultos.- Síntomas muy similares a los de la fase aguda del VHB.

HEPATITIS B

- Período de incubación largo (45d) y un inicio insidiosos.- Fase aguda: Período prodrómico fiebre, malestar, anorexia, nausea, vómitos y escalofríos. Ictericia (por lesión hepática) orina oscura/heces claras hepatitis fulminante

MORTAL Reacciones de hipersensibilidad por HBsAg y anticuerpos exantema, poliartritis,

fiebre, vasculitis, necrotizante aguda y glomerulonefritis.- Fase crónica: Hasta el 10% puede desarrollar cirrosis e insuficiencia hepática.

Carcinoma hepatocelular primario (CHP): 80% de CHP se atribuye a infecciones crónicas del VHB Es mortal y es una de las 3primeras causas de mortalidad de cáncer en el mundo Podría convertirse en el primer cáncer humano que puede prevenirse con vacuna. El VHB puede inducir el CHP estimulando a la reparación continua del hígado y el

crecimiento celular en respuesta a la lesión tisular, o integrándose en el cromosoma de la célula hospedadora estimulando directamente el crecimiento celular.

VHB mutación subsiguiente carcinogénesis. Período de latencia entre el VHB y el CHP: corto 9 años / largo 35 años.

HEPATITIS C

- >80% de la enfermedad inicial asintomática- 1-3 semanas VIREMIA 4-6 meses en agudas y mas de 10 años en persistente- Hepatitis aguda con curación y recuperación 15%- Infección crónica con posible progresión a otra enfermedad 70%. En el 5% provoca

CHP a los 30 años de la infección.- Progresión rápida grave a cirrosis 15%- El alcohol es un factor concomitante de la cirrosis inducida por VHC.

HEPATITIS D

- El agente delta aumenta la gravedad de las infecciones por VHB.- Con VHD hay mas posibilidades de que aparezca la hepatitis fulminante- Encefalopatía hepática, con alteraciones de la capacidad mental y necrosis hepática

masiva, que es mortal en el 80% de los casos

HEPATITIS E

- Muy similares a los del VHA- Solo cuadro agudo- Aparecen mas tarde que los de por VHA- Tasa de mortalidad 10 veces mas que la causada por VHA- Es especialmente grave en mujeres embarazadas (20%)

HEPATITIS G

- Muy similar al VHC.

Diagnostico de los VH

- La evaluación de la función hepática confirma el diagnóstico, generalmente existe aumento de:

Bilirrubina directa en suero Aminotransferasas, AST o TGP (aspartato aminotransferasa) ALT o TGO (alanina aminotransferasa)

- Proteínas séricas: albúmina, protrombina, fibrinógeno y casi todos los factores de coagulación

Medición del sistema intrínseco (tiempo parcial de tromboplastina) Medición del sistema extrínseco (tiempo de protrombina)

HEPATITIS A

El diagnóstico generalmente se basa en la: - Evolución cronológica de la sintomatología clínica - La identificación de una fuente conocida

- Resultados serológicos

Las pruebas para el diagnóstico del VHA son principalmente:- ELISA- Radioinmunoanálisis- La detección de ARN-VHA método de detección de bajos niveles de VHA en

muestras clínicas.

Pueden realizarse otras pruebas como por ejemplo: - Aislamiento del virus y su cultivo en células- Récnica de radioinmunofoco (RIFA)- Se esta investigando la saliva como muestra útil para la detección de hepatitis A- Sangre en discos de papel filtro y su posterior elusión para evaluar los anticuerpos

anti-VHA

ELISA:

- IgM anti-VHA: está presente durante la fase aguda de la enfermedad, y en general sus concentraciones declinan a los 4 meses, aunque puede persistir por 6 meses.

- IgG anti-VHA: está presente una o dos semanas después del inicio de la enfermedad y esta persiste toda la vida

PCR:- Detección viral en materia fecal o la detección del RNA viral

- HAV RNA: por reacción de polimerización en cadena: se detecta desde el período tardío de incubación y durante la fase sintomática temprana. Uso para estudios epidemiológicos.

Interpretación de Los Marcadores Serologicos de VHA

HEPATITIS B

El diagnóstico generalmente se basa en la: - Evolución cronológica de la sintomatología clínica - La presencia de enzimas hepáticas en sangre¿Quienes deben hacerse la prueba para detectar hepatitis B?- Drogadictos- Promiscuos- Mujeres embarazadas (perinatal) hepatitis crónica

Los marcadores a detectar son:

¿Quienes deben hacerse la prueba para detectar Hepatitis

A?- Niños- Adultos - Mujeres embarazadas

- HBsAg: proteína  codificada en el DNA viral, localizada en la superficie de la   envoltura del virus.

- HBcAg: proteína que conforma la cápside icosahédrica. - HBeAg: proteína que ancla el DNA viral a la cápside. Refleja existencia de replicación

viral. - HBV DNA: material genético específico del virus. Su detección es por PCR- anti-HBs: anticuerpo con especificidad frente a HBsAg. - anti-HBc: anticuerpo con especificidad frente a HBcAg. - IgM anti-HBc: anticuerpo de clase IgM con especificidad frente a HBcAg - anti-HBe: anticuerpo con especificidad frente a HBeAg

HBsAgHBcAgHBeAg Muy sensible hemaglutinaciónHBV DNA Prueba PCRanti-HBsanti-HBcIgM anti-HBc ELISAanti-HBe

HEPATITIS C

El diagnóstico generalmente se basa en: - Identificación de los anticuerpos mediante ELISA.

Los marcadores a detectar son:

- ARN VHC PCR- Anti-VHC¿Quienes deben hacerse la prueba para detectar hepatitis C?- Sexualmente activos- Drogadictos- Receptores de transfusiones y órganos- Hemofílicos

HEPATITIS D

- Dado que el VHD coexiste siempre con VHB, solo está justificado buscar intencionadamente marcadores para hepatitis D en aquellos que tiene presentes marcadores para hepatitis B, en especial HBsAg.

- Existen cuatro marcadores que son posibles investigar para establecer el diagnóstico de VHD:

Indirectos: Anti-VHD : IgM e IgG

Directos: RNA-VHD Ag Delta

Anticuerpos Antivirus D- Presentes poco después del inicio de los síntomas.- Aparecen primero los Ac. de IgM para ser sustituidos posteriormente por los de IgG. IgM: infección activa, se puede encontrar en forma transitoria en pacientes con

enfermedad autolimitada y persistentemente positivo en pacientes con enfermedad crónica activa.

IgG: contacto con el agente, los niveles pueden ser bajos en infecciones autolimitadas, pero se encuentran altos en enfermedad crónica.

- Se detectan a través de: ELISA Radioinmunoensayo (RIA)

Antígeno Delta- Puede ser detectado en suero y en lo hepatocitos Detección en hepatocitos (biopsia):

Pruebas de inmunohistoquímica Su detección en tejido hepático indica replicación

viral. Detección en suero:

Mediante ELISA o RIA Tratar la muestra con detergentes para exponer

el antígeno que se encuentra cubierto por HBsAg. Solo es posible detectarlo en fases precoces de la infección.

El Inmunoblot, es más utilizado para investigación.

RNA del virus Delta

- Detección de RNA-VHD tanto en suero y tejido hepático.

Técnicas de hibridación grandes cantidades de RNA

RT-PCR requiere un paso previo de transcripción reversa de RNA a DNA

- La detección persistente de RNA-VHD en suero correlaciona bien con persistencia de la replicación y por tanto mal pronóstico.

- La presencia de RNA-VHD en hígado indica infección activa.

HEPATITIS E

- Búsqueda del antígeno viral y/o detección de los anticuerpos específicos para el virus.

ELISA: detección de

IgM Anti-VHE puede ser detectada en algunos pacientes 4días después de la aparición de los síntomas de la enfermedad. Los títulos de la IgM anti-VHE son mayores dentro en las 4primeras semanas (95%) q los valores de las 4-18 semanas después del brote (67.6%)

IgG Anti-VHE En contraste, durante este tiempo la IgG anti-VHE no es encontrada en 56.8% de los pacientes

- Recientemente se ha propuesto diagnosticar mediante la identificación de anticuerpos neutralizantes en muestras de suero y la neutralización del virus en cultivo de células permisivas. Este ensayo se ha propuesto como una prueba confirmatoria en el diagnóstico basado en el inmunoensayo de ELISA.

- ARN Viral en muestras de heces mediante RT-PCR (7 primeros días del cuadro diarreico)

- Genotipificación por la PCR y el polimorfismo del fragmento de restricción (PCR-RFLP).

HEPATITIS G

- Detección del virus circulante (viremia) RT-PCR detecta una secuencia de RNA del VHG (VHG-RNA) si es positiva indica

viremia

ELISA detección de Ac., dirigida contra la proteína 2 de la envoltura. El resultado positivo indica exposición al virus o infección previa y por los hallazgos consistentes de elevación de anticuerpos y ausencia de RNA de VHG probablemente pueda ser utilizado como indicador de aclaramiento sérico del virus. La presencia de anticuerpos contra E2 es excluyente de la presencia de VHG-RNA.

- En los pacientes con viremia se ha encontrado la presencia del virus en saliva aproximadamente.

Epidemiología de los VH

HEPATITIS B- 300.000 estadounidenses infectados.4mil

muertes- 15% infectado durante el nacimiento o la

infancia- Vías de Transmisión: Sexual – Parenteral – Perinatal -

HEPATITIS A- 40% de los casos de H. Aguda- El 90% de los niños y del 25 al 50%

de los adultos infección inaparente

HEPATITIS E

- Mujeres embarazadas y Niños- Brotes epidémicos en: México, África y Asia

HEPATITIS G- Drogas intravenosas - Vía Perinatal –

Transfusión- 13% con enfermedades hepáticas crónicas.- 4% en multitransfundidos.- 10% adictos a drogas intravenosas.- 40% con hemodiálisis.- 30% con postrasplante renal.- 16.8% con SIDA (51%asociado a uso de

drogas intravenosas y 39% a

HEPATITIS D- 10 Millones de personas infectadas- Contacto sexual, percutanea, perinatal- Gran población de portadores crónicos.- Enfermedad epidémica en comunidades

aisladas.- Ciertos grupos de alto riesgo.

HEPATITIS C- Causa más común de hepatitis

postransfusional - 40% de los casos de hepatitis viral

aguda esporádica- 3.9 Millones de americanos infectados

crónicamente- Se presenta en + del 85% de las

personas infectadas 80% enf. Crónica.

- Mortalidad de 8.000 a 10.000 por año- 36.000 a 230.000 casos por año

Tratamiento de los VH

Auto resolutiva - Soporte: Dieta balanceada. Eliminar la ingesta de alcohol Contraindicación de corticosteroides Reposo

- VHC y VHB Interferón Alfa Ribavirina + Interferón Alfa Lamivudina Adefovir dipivoxil Transplante de Hígado

Prevención y control de los VH

- Preexposición

- Vacunas

Preexposición

- VHA y VHE

Control de la higiene Personal Evitar contaminarse con materia fecal, alimentos, agua Lavarse las manos Interrupción de la Cadena de Transmisión Empleo de platos y utensilios desechables y de cloro desinfectante. Vacuna y empleo de la inmunización pasiva.

- VHB, VHC, VHD, VHG

Precauciones con la sangre, líquidos corporales Detección y seguimiento de la sangre, plasma, tejidos orgánicos y donadores de

semen Asesoría y consejos a personas con practicas sexuales. Evitar consumo de drogas por vía Intravenosa. Control y prevención de la infección entre el personal sanitario y los pacientes, en

Hospitales y Laboratorio. Vacuna e Inmunización pasiva

Posesxpocisió