vol. 24, no.3, july 2011

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 1 MEDICINUS 1

Chief Editor Dr. Raymond R. TjandrawinataExecutive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.Editorial Staff dr. Ratna Kumalasari, dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., Anggie K.S Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos.Peer Review Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med.Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFKEditorial Office Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com

ME

DI

CI

NU

S

ContentInstruction for AuthorsPerspective

LEADING ARTICLE The Novel Insulin Sensitizer With Mecar EffectsPeran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit Kritis ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)New Concept In The Treatment of Premenstrual Syndrome Using Bioactive Fraction DLBS1442 Pattern And The Risk Factors That May Influence The Maternal Mortality At Haji Hospital In Medan, Periode 2006-2007.NAFLD Pada DM TIPE 2 Dengan Obesitas Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal Dengan Asites

TECHNOLOGYFormulasi dan evaluasi sediaan krim yang mengandung Royal Jelly (Apis mellifera ligustica)

MEDICAL REVIEWManajemen Batu Empedu

Meet the ExpertProf. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM

MEDICAL NEWSCALENDAR EVENTTIPS SUKSES

123

48

21

25

30

35

42

50

60

626364

IN

Contribution

Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redaction-ally without changing the content of the published articles, if necessary.

RALAT PENULISAN MEDICINUS VOL. 24 NO. 2HALAMAN 33:Leecarlo Milano LGDepartemen Bedah Saraf, Sub Departemen Bedah Saraf AnakSeharusnya ditulis:Leecarlo Milano LGDepartemen Bedah, Sub Departemen Bedah Anak

contents

Vol. 24, No.3, Edition July 2011 MEDICINUS2

Instruction for authors

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-view, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy.1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that

have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-curacy of the information to be the responsibility of the author(s).

2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected]

3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-ing.

4. The paper should be max. 8 pages.5. All type of articles should be completed with abstract and key-

word. Abstract should not exceed 200 words.6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into

sub title.7. The author’s name should be completed with correct address.8. Please avoid using abbreviations, acronyms.9. Writing system using a reference number (Vancouver style)10. If there are tables or images please be given a title and descrip-

tion.11. The papers that have been edited if necessary will be consulted

to the peer reviewer.12. The papers should be given with data of the authors / curriculum

vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.

ARTICLES IN JOURNALS1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with

an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12

2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-

ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4

3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;

325(7357):1844. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar

seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2

5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity

and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82

6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-

tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-977. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in

non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6

8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-

tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8

9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrod-

esis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-410. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-

tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33

11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-

matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii

BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS12. Personal author(s)

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-

ple. New York:Churchill Livingstone; 199614. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid

program. Washington:The Institute; 199215. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with

p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,

Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78

16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-

rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996

17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-

vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5

18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed

during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860

Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-

search: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-sored by the Agency for Health Care Policy and Research

19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access

and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-sity; 1995

20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates

50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)

21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis

(MO): Mosby-Year Book; 1995

ELECTRONIC MATERIAL22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the

ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-

cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-

tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-

cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-

tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

Vol. 24, No.3 , Edition July 2011 MEDICINUS 3

cluding diabetes was highlighted as a major global risk predicted to cause substantial fi-nancial loss resulting from increased health care expenditure and lost productivity. How-ever, there is considerable heterogeneity in ethnicity, cultures, and stages of socioeco-nomic development within Asia, all of which affect clinical presentation, management, and prevention of diabetes.

In Indonesia, incidence of type-2 diabetes was predicted by the Indonesian Endocrinology Association (PERKENI) to be 3 percent at the present time. However, this figure is thought to be increasing over time. Many factors are thought to contribute to this problem: (1) higher consumption of fast food, (2) increas-ing consumption of carbohydrates especially white rice, (3) higher consumption of fat and fatty products and (4) physical inactivity. With respect to the second factor regarding the in-creasing rate of rice consumption, Indonesia has been classified as the country with the highest rice consumption in the world.

Indonesia’s rice consumption is around 140 kg per capita per annum, or approximately half a kilogram per capita per day. That translates into 100 thousand tons per day. Indonesia's figure of rice consumption is twice the amounts of Vietnam, Thailand and Japan, all rice-consum-ing nations, which is found to be 60-80 kg per capita per year. Overconsumption of complex carbohydrates such as rice, which has a high glycemic index, has been thought of contri-buting to the development of type-2 diabetes. We should therefore educate our population to limit the daily intake of rice, while suggest-ing them to increase their physical activity. Without such education, Indonesia will only see the increased burden of diabetes, insulin resistance as well as metabolic syndrome in its population over time. It can lead to higher cost of healthcare over time.

3

Perspective

Raymond R. Tjandrawinata, Ph.D., M.S., M.B.A. Farmakologi Molekuler dan Chief Editor Jurnal MEDICINUS

Diabetes and insulin resistance have become a clinical and economic burden in many coun-tries. Once considered of the West, type 2 dia-betes is now a global health priority. The In-ternational Diabetes Federation has predicted that the number of individuals with diabetes will increase from 240 million in 2007 to 380 million in 2025, with 80% of the disease bur-den in low and middle-income countries. More than 60% of the world’s population with dia-betes will come from Asia, because it remains the world’s most populous region. The number of individuals with diabetes and Impaired Glu-cose Tolerance (IGT) in each Asian country will increase substantially in coming decades.

Unlike in the West, where older populations are most affected, the burden of diabetes in Asian countries is disproportionately high in young to middle-aged adults. Finding, from the Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration (APCSC) and published in the Asia Pacific Jour-nal of Clinical Nutrition in 2007, shows that up to 12% of cardiovascular deaths in the region (heart disease and stroke) are due to diabe-tes. Given that in the year 2000 an estimated 83 million people in the Asia-Pacific region were living with type 2 diabetes, represent-ing almost half of the 171 million people with diabetes worldwide, these findings highlight the huge impact that diabetes prevention and awareness campaigns could have in the area. In Australia alone, diabetes is responsible for 4,000 fatal heart attacks and strokes each year. In India, which has the largest number of in-dividuals with diabetes, more than 150,000 cardiovascular deaths are due to diabetes and in China, 70,000 cardiovascular deaths are due to diabetes. Asia has undergone marked eco-nomic and epidemiologic transition in recent decades. Increasing globalization and East-West exchanges have been accompanied by increasing population movements, changes in food supply and dietary patterns, technology transfer, and cultural mixtures.

n the recent World Economics Forum Report, the increasing burden of chronic diseases in-


Leading article

Leading article

The Novel Insulin Sensitizer With Mecar Effects(From 5 Unique Mechanisms to 18 Possible Therapeutic Benefits)

INTRODUCTION

Based on clinical experiences in daily practice, Oral Anti Diabetes (OAD) can be categorized into 6 groups in which they can be briefly des-cribed below.

1. Insulin Secretagogues: Sulphonylureas (Gen I, II, III: Glimepiride), Non-Sulphony-lureas (Metaglinides : Nateglinide, Repa-glinide)

2. Insulin Sensitizers: Thiazolidinediones (TZDs): Glitazone Class (Pioglitazone, Ne-toglitazone, Darglitazone); Non-TZDs: a. Glitazar Class (Muraglitazar, Ragaglita-zar, Imaglitazar, Tesaglitazar = MRIT), b. Non-Glitazar Class (Me-taglidasen: Non Edema and Non Weight Gain); Biguanide: Metformin XR (Glucophage® XR), 3-Guanidinopααropionic-Acid; DLBS-3233 (IN-LACIN®)

3. Intestinal Enzyme In-hibitors: α-Glucosidase Inhibitor (Acarbose), α-Amylase Inhibitor (Ten-damistase)

4. Incretin-Enhancers DPP-4 Inhibitors: (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Alo gliptin, Denagliptin, Dutogliptin, Linagliptin, Melogliptin, Teneligliptin, SYR-322, TA-666)

5. Fixed Dose Combination Types: Gluco-vance®, Amaryl-M®, GALVUSMET®, Janu-met®, ACTOplusmet®, Duet act®

6. Other Specific Types: Sodium GLucose

Askandar TjokroprawiroSurabaya Diabetes and Nutrition Center, Dr. Soetomo Teaching HospitalFaculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya

co Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitors: ASP1941, BI 10773, Canagliflozin, Da-pagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-543; Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941

Thiazolidinediones (TZDs) such as pioglita-zone, and biguanide (metformin) have been available in Indonesia for years. However, In-lacin® (DBLS-3233), the novel sensitizer, has been recently launched and available in the first months of this year (2011), and this OAD can be located on the number 4 of the insulin

sensitizer group (TABLE-1).

On the basis of daily clinical experiences, the map of OADs can be practically illustrated in TABLE-1

(Summarized : Tjokroprawiro1996-2011)TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice

IV INCRETIN-ENHANCERS DPP-IV Inhibitors

III INTESTINAL ENZYME INHIBITORS α-Glucosidase Inhibitor: Acarboseα-Amylase Inhibitor: Tendamistase

12

I INSULIN SECRETAGOGUES - Sulphonylureas (Gen I, II, III : Glimepiride)- Non-Sulphonylureas (Metaglinides : Nateglinide, Repaglinide)

V FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPES Janumet®, ACTOplusmet®, Duetact®

II

a Glitazar Class (Mura-*), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRITb Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain)

2 Non-TZDs :1 Thiazolidinediones (TZDs): Glitazone Class (Rosi*)-, Pio-, Neto, Darglitazone)

*) Withdrawn

INSULIN SENSITIZERS

Melo-gliptin, SYR-322, TA-666, TeneligliptinSita-,Vilda-,Saxa-, Alo-, Dena-,Duto-, Lina-,

Glucovance®, Amaryl-M®, Galvusmet®,

VISodium GLucose coTransporter 2 (SGLT2) – Inhibitors : ASP1941, BI 10773, Canagliflozin, Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, TS-033, YM-543 Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941

OTHER SPECIFIC TYPES 1

2

- Metformin XR (Glucophage ® XR), 3-Guanidinopropionic -AcidBIGUANIDE : METFORMINDLBS-3233 (INLACIN®)

34


RECENT INFORMATION ABOUT DIABETES MELLITUS IN 2011

Based on the report of Clinical Practice Re-commendation-2011 of the American Diabe-tes Association (ADA) published in Diabetes Care January 2011 (Vol. 34, Supplement 1), ca-tegories of increased risk for diabetes (IRDM) or prediabetes (PreDM) can be listed below.

1. FPG 100 mg/dl to 125 mg/dl: IFG–pre dia-betes (Pre DM)

2. 2-h PG 140 mg/dl to 199 mg/dl in the 75 g OGTT IGT – pre diabetes

3. A1C 5.7 – 6.4%: IRDM or pre diabetes (Pre DM) the term pre-diabetes may be ap-plied if desired

4. Patients with any of the followings: 1, 2, 3 or its combination of each with other.

In 2009, an International Ex-pert Committee that included representatives of the ADA, the International Diabetes Federation (IDF), and the Eu-ropean Association for the Study of Diabetes (EASD) recommended the use of the A1C test to diagnose diabetes, with a threshold of > 6.5%, and ADA adopted this criterion in 2010. The di-agnostic test should be performed using a method that is certified by the National Glyco-hemoglobin Standardization Program (NGSP) and standardized or traceable to the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) refer-ence assay.

The advantages and disadvantages of A1C measurements are summarized below.Advantages of A1C Measurement

1. AIC: picture of the average of BG level over the preceding 2-3 months

2. Its values vary less than FPG (Fasting Plas-ma Glucose)

3. More stable chemical moiety4. More convenient5. No fasting; thus, A1C measurement can be

done anytime 6. Correlated tightly with the risk of retin-

opathy7. Sufficiently sensitive and specific

Disadvantages of A1C Measurement1. More expensive (Costly)2. Inaccurate in case of severely low Hb lev-

els (Severe Chronic Anemia, Hemolytic Anemia, Etc)

The summarized criteria for the diagnosis of diabetes of ADA-2011 can be seen in TABLE-2.

INLACIN® (DLBS-3233), THE NOVEL SENSI-TIZER – AN OVERVIEW

Inlacin® (DLBS-3233) is fractionated from La-gerstroemia speciosa and Cinnamomum bur-manii. The bioactive fraction DLBS-3233 is lagers-troemin, an ellagitannin. Inlacin® (DLBS-3233) has 4 (four) unique mechanisms of ac-tion which can be briefly summarized in the followings.

1. Increased phosphorylation of tyrosine: Inlacin® decreases insulin resistance. In-lacin® (DLBS-3233) increases phosphoryla-tion of tyrosineIRS (IRS-Ptyr)cellular

ASK-SDNC

TABLE-2 CRITERIA for the DIAGNOSIS of DIABETES-ADA 2010 & 2011(Summarized : Tjokroprawiro 2010 -2011)

A1C > 6.5% by NGSP Certified and Standardized to DCCT Assay(NGSP : The National Glycohemoglobin Standardization Program)

1

4 RANDOM PLASMA GLUCOSE > 200 mg/dl in Patients with :CLASSIC SYMPTOMS of HYPERGLYCEMIA or HYPERGLYCEMIC CRISIS

2 FPG > 126 mg/dl , FASTING : No CALORIC INTAKE > 8 Hours

3 2-h PG > 200 mg/dl during OGTT (WHO, GLUCOSE LOADING 75g)


responses increased insulin sensitivity decreased insulin resistance.

2. PPARγ & PPARδ up regulator: Inlacin® in-creases GLUT-4 synthesis, number, activi-ties.

3. Inlacin® (DLBS-3233) increases genes ex-pression of PPARγ & PPARδ which results in increased GLUT-4 synthesis, increased PPARγ number, stimulated GLUT-4 activi-ties (translocation, etc).

4. Inlacin® stimulates GLUT-4 translocation from cytoplasm to membrane.

5. Inlacin® decreases TNTα which results in decreased FFA decreased transloca-tion of PKCε and decreased PKCθ de-creased serine phosphorylation and finally Inlacin® results in decreased insulin resistance. Inlacin® decreases transloca-tion of PKCε and decreases PKCθ and then suppresses serine phosphorylation, and it causes increased phosphorylation of tyro-sine, and hence, decreased insulin resist-ance may pursue.

Inlacin® (DLBS-3233), extracted from: Lagers-troemia speciosa & Cinnamomum burmanii. Bioactive fraction DLBS3233 : Lagerstroemin, an Ellagitannin.

The summarized 5 unique mechanisms of In-lacin® (DLBS-3233) can be illustrated by the author as seen in FIGURE-1.

Based on the data of investigator’s DLBS-3233 (Release Date December 2010) and recent pu-blications of Tjandawinata et al 2010, Nailu-far et al 2011, and Tandrasasmita et al 2011, Inlacin® (DLBS-3233) can be assumed as the novel insulin sensitizer with metabolic-cardi-ovascular (MECAR) properties. Eighteen (18) supporting findings for MECAR properties of Inlacin® can be listed below.

1. Decreased fasting plasma glucose (FPG): 31.41%

2. Decreased prandial plasma glucose (PPG): 30.62%

3. Lowered A1C after 6 weeks of treatment: 1.13%

4. Decreased random plasma glucose: 29.64%

5. Enhanced PPARγ expression: 1.8 greater than that of control

6. Enhanced PPARδ expression: 1.8 greater than that of control

7. Stimulated PI3 kinase 8. Stimulated Akt Expression (esp. Akt2): 1.5

greater than control

ASK-SDNC

DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailuf ar et al 2011, Tandrasasmita et al 2011(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)

FIGURE – 1. LAGERSTROEMIA SPECIOSA & CINNAMOMUM BURMANIIBIOACTIVE FRACTION DLBS3233 : LAGERSTROEMIN, AN ELLAGITANNIN

DLBS-3233

THE NOVELINSULIN SENSITIZER

2011

INLACIN®

↑ TYROSINE PHOSPHORYLATION :↓ INSULIN RESISTANCE (I.R.)

2

PPARγ & PPARδ UP REGULATOR : ↑ GLUT-4 SYNTHESIS, NUMBER, TRANSLOCATION

3

↓TNFα : ↓FFA − ↓ PKC ε AND↓PKC θ → ↓SERINE PHOSPHORYLATION (↓I.R.)

5

↑GLUT-4 SYNTHESIS AND TRANSLOCATION FROMCYTOPLASM TO CELL MEMBRANE

4

↑ INSULIN – RECEPTOR BINDING AFTERNITY1


15. Lowered total cholesterol plasma level: 33.78%

16. Lowered LDL-cholesterol plasma level: 21.36%

17. Lowered triglyceride plasma level: 30.81%18. Increased HDL cholesterol level: 18.20%

For practical point of view, such 18 supporting properties of Inlacin® (DLBS-3233) with its 5 unique mechanisms of action can be illustrat-ed in FIGURE-2.

9. Enhanced GLUT-4 expression: 1.9 greater than that of control

10. Stimulated glucose uptake: 20%11. Lowered insulin plasma levels: 64.71%12. Decreased HOMA-R after 6 weeks of treat-

ment: 10.88%13. Increased adiponectin expression: 1.2

greater than that of control14. Decreased resistin expression: 80% com-

pared to control

1. Investigator’s Brochure DLBS3233. Jakarta:Dexa Medica; 2010

2. Nailufar F, and Tjandrawinata RR. Effects of DLBS3233 an insulin sensitizer on fructose-induced insulin resistance. Medicinus 2011; 24(1):13

3. Tandrasasmita OM, Wulan DDDR, Nailufar F, et al. DLBS3233 increases glucose uptake by mediating up-regulation of PPAR and GLUT4 expression. Biomedicine and Preventive Nutrition 2011 (In press)

4. Tjandrawinata R, Suastika K, Nofiarny D. DLBS-3233 extract and its low risk of hypoglycemia in normogly-cemic non-obese healthy subjects: a phase-I study. Phytotherapy Research; 2010. Available from: http://mc.manuscriptcentral.com/ptr

5. Tjokroprawiro A. GalvusMet®: the Novel FDC of Vild-agliptin and Metformin (Its Roles on Metabolic Cardio-vascular Complications in T2DM). Proceeding s of the SUMETSU-7, MECARSU-7, and SOBU-2 Symposium; 2011 Feb 12-13; Surabaya, Indonesia

REFERENCES: CONCLUSIONS

1. Inlacin® (DLBS-3233) is the novel OAD and this drug can be included in insulin sensi-tizer category of the map of OAD

2. Inlacin® (DLBS-3233) has 5 unique mecha-nisms of action which results in 18 possi-ble therapeutic benefits

3. Inlacin® (DLBS-3233) is more than an OAD, and this novel OAD also shows metabolic cardiovascular (MECAR) properties

4. In conclusion, Inlacin® can be used either in monotherapy or in add-on-therapy for patients with type 2 diabetes mellitus. On the basis of its metabolic-cardiovascular properties, this novel insulin sensitizer can be assumed as the promising drug for diabetic patients with vascular complica-tions.

ASK-SDNC

DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailufar et al 2011, Tandrasasmita et al 2011(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)

FIGURE-2 THE 5 UNIQUE MECHANISMS OF INLACIN® WITH 18 PROPERTIES

4 ↓ RANDOM GLUCOSE : 29.64%

INLACIN® CAN BE ASSUMED AS THE NOVEL INSULIN SENSITIZER WITH METABOLIC CARDIOVASCULAR (MECAR) PROPERTIES

1 ↓ FPG : 31.41%

2 ↓ PPG : 30.62%

3 ↓ A1C, 6 WEEKS : 1.13%

DLBS-3233

THE NOVELINSULIN SENSITIZER

2011

INLACIN®

LAGERSTROEMIN

↑ PPARγ EXPRESSION1.8 GREATER THAN CONTROL

5

↑ P13 KINASE7

↑ Akt EXPRESSION1.5 GREATER THAN CONTROL

8

↑ GLUT-4 EXPRESSION1.9 GREATER THAN CONTROL

9↓ 64.71% INSULIN 11

↓ 6 WEEKS : 10.88% HOMA-IR 12

↓ 33.78% TRIGLYCERIDE 17

↑ 18.20% HDL-CHOL 18

↑ ADIPONECTIN EXPRESSION1.7 GREATER THAN CONTROL

13

↓ 80% RESISTINEXPRESSION

14

↓ 30.81% LDL-CHOL 16

↓ 21.36% TOT.-CHOL. 15

↑ PPARδ EXPRESSION1.8 GREATER THAN CONTROL

6

↑ 20% GLUCOSE UPTAKE 10

30.81%

21.36%

33.78%


Leading article

Leading article

Peran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit Kritis

Hasanul ArifinDepartemen/SMF Anestesiologi dan Terapi IntensifFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan

Glutamin merupakan asam amino non esensial yang tersedia dalam jumlah yang berlimpah di dalam tu-buh. Namun pada kondisi tertentu, seperti pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) dengan syok sepsis, luka bakar luas, dan trauma berat (critically ill), glutamin menjadi sangat esensial untuk memperta-hankan fungsi metabolisme dan menjaga integritas jaringan tubuh. Keadaan hiperkatabolisme berkepan-jangan yang terjadi pada pasien dengan penyakit kri-tis akan meningkatkan pemecahan protein otot dan penggunaan glutamin sebagai sumber energi tam-bahan untuk memenuhi kebutuhan energi yang men-ingkat pada saat itu. Konsekuensinya adalah suatu keadaan defisiensi glutamin. Defisiensi glutamin se-lanjutnya akan berakibat pada rapuhnya pertahanan tubuh terhadap invasi mikroorganisme yang pada akhirnya akan semakin memperberat kondisi pasien.Pada pasien dengan penyakit kritis, glutamin me-megang peranan penting dalam menjaga integri-tas mukosa usus dan sebagai aktivator sistem imun di saluran cerna. Hal ini penting untuk mencegah translokasi mikroorganisme dan endotoksin serta menggiatkan sel-sel imun agar siap menghadapi infeksi. Glutamin dibutuhkan oleh sel-sel yang ak-tif membelah diri seperti sel-sel imun dan enterosit. Selain itu glutamin juga berperan sebagai prekursor antioksidan endogen (glutation) yang dapat mempro-teksi jaringan dari radikal bebas yang dihasilkan pada fase iskemik maupun fase reperfusi pasca iskemik.

Kata Kunci : Glutamin, Esensial, Defisiensi

Glutamine is a non essential amino acids are found in abundant quantities in the body. However, on certain conditions such as patients who were treated in the Intensive Care Unit (ICU) with septic shock, extensive burns and multiple trauma (critically ill), glutamine would be very essential to sustain metabolic function and maintain tissue integrity. Prolonged hypercatabo-lism state that occurs in critical ill patients will increase in muscle protein breakdown and use of glutamine as a source of additional energy to meet increases energy demand at that time, the consequence is a state of de-ficiency of glutamine. Glutamine deficiency will result in fragility of the body's defense against invasion of microorganisms, which in turn further aggravate the patient's condition. In critical ill patients, glutamine plays an important role in maintaining the integrity of intestinal mucosa and immune system activation in the gastrointesti-nal tract, it is important to prevent the translocation of microorganisms and endotoxins as well as invigor-ate the immune system to prepare against infection. Glutamine is required by cells that are actively divid-ing, such as immune cells and enterosit. In addition, glutamine also plays a role as a precursor of an endog-enous antioxidant (gluthation) that protects tissues from free radicals generated in ischemic phase and post-ischemic reperfusion phase.

Keywords : Glutamine, Essential, Deficiency

ABSTRAK

PENDAHULUAN Pada tahun 1930, Sir Hans Krebs merupakan orang pertama yang menemukan metabo-lisme glutamin di ginjal. Ia berhasil men-jelaskan tentang hubungan antara glutamat dan glutamin, serta mengemukakan besarnya peranan glutamin pada metabolisme tubuh. Delapan tahun kemudian, Rose membuktikan bahwa glutamin termasuk asam amino yang non esensial.1

Penyebutan asam amino esensial dan asam amino non esensial dalam istilah ilmu gizi se-benarnya kurang tepat dan menimbulkan ke-bingungan. Asam amino yang secara nutrisi non esensial sebenarnya lebih dibutuhkan sel daripada asam amino esensial karena pada manusia telah terjadi evolusi penurunan ke-mampuan untuk membentuk asam amino esensial. Akan tetapi, baik asam amino esen-

ABSTRACT


katnya angka kesembuhan dan berkurangnya lama rawatan di rumah sakit.

PEMBAHASAN

Biokimiawi GlutaminGlutamin merupakan asam amino bebas yang sangat banyak ditubuh manusia. Glutamin merupakan asam amino yang secara nutrisi non esensial, mempunyai lintasan biosintesis yang pendek. Glutamin terdiri atas 5 atom kar-bon dan 2 atom nitrogen, satu dari glutamat dan yang lainnya dari ammonia.3,7,8

Glutamin adalah asam amino bebas yang kaya

akan nitrogen dan didapati dalam jumlah yang berlimpah, meliputi 20-35% asam amino di plasma dan 60% asam amino bebas di otot. Pada keadaan tertentu sifat non esensial dari glutamin ini dapat berubah menjadi esensial. Sifat esensial ini memberi pengertian bahwa pada keadaan ini kebutuhan akan glutamin tidak lagi tercukupi melalui biosintesis dari asam amino non esensial endogen, tetapi diperbolehkan asupan dari luar untuk men-jamin keseimbangan nitrogen dalam tubuh.1,2,3

Glutamin disintesis dalam sitosol di banyak jaringan, tetapi dimetabolisme oleh enzim glutaminase di mitokondria dan digunakan dalam jumlah yang besar pada jaringan yang tidak mensintesisnya, dan hal ini yang menjadi kunci pentingnya glutamin dalam metabo-lisme. Glutamin penting untuk menjaga in-tegritas dan fungsi metabolisme pada jaring-an yang aktif seperti sel-sel pada sistem imun tubuh yang menunjukkan ketergantungannya terhadap glutamin.1 Biosintesis glutamin dari glutamat dikatalisis oleh enzim glutamin sin-tetase, dimana nitrogen akan ditambahkan

sial dan non esensial, keduanya memegang peranan penting dalam biosintesis berbagai senyawa kimia dan proses metabolisme dalam tubuh. Dapat diambil kesimpulan bahwa non esensial disini bukan berarti asam amino terse-but tidak penting bagi tubuh, tetapi biosinte-sis asam amino tersebut dapat berasal dari asam amino non esensial lain melalui serang-kaian reaksi enzimatis.2,3

Glutamin merupakan salah satu sumber ener-gi penting dan telah digunakan sebagai ca-dangan energi. Selanjutnya glutamin merupa-kan komponen utama pada beberapa fungsi metabolik, termasuk diantaranya hemostasis asam basa, glukoneogenesis, perpindahan ni-trogen dan metabolisme organ tubuh.4

Pasien-pasien dengan penyakit kritis memiliki karakteristik berupa peningkatan stres oksi-datif dan penekanan pada mekanisme perta-hanan imun yang pada akhirnya akan mening-katkan resiko terjadinya sepsis, pemanjangan masa rawatan dirumah sakit dan peningkatan angka mortalitas. Penambahan terapi antiok-sidan yang juga diketahui bermanfaat sebagai imunonutrisi merupakan terapi standar yang dapat memengaruhi prognosis pasien men-jadi lebih baik. Pada pasien-pasien dengan penyakit kritis, peningkatan angka mortali-tas pasien berhubungan dengan penurunan konsetrasi glutamine di plasma. Selama fase stres katabolik, konsumsi glutamin melebihi dari persediaan yang ada, sehingga cadangan glutamin bebas yang ada di plasma dan otot rangka menurun secara bermakna.4,5

Masih sedikit penelitian tentang metabolisme glutamin in vivo dan regulasi homeostasis glutamine, terutama pada masa stres metabo-lik. Sedikitnya kadar glutamin di dalam tubuh manusia berhubungan dengan prognosis yang buruk, dimana pada pemberian glutamin pasien-pasien sepsis yang dirawat di ICU dapat menurunkan angka mortalitas dan morbidi-tas.6 Beberapa penelitian membuktikan ter-jadinya peningkatan penggunaan dan terjadi-nya defisiensi glutamin pada pasien dengan penyakit kritis. Koreksi terhadap keadaan ini menunjukkan hasil yang baik dengan mening-

Gambar 1. Struktur L-Glutamine


Leading article

pada glutamat.2,3 Glutamin sintase adalah suatu enzim mitokondria yang terdapat dalam jumlah yang banyak di jaringan ginjal. Sinte-sis ikatan amida pada glutamin berlangsung dengan menggunakan reaksi hidrolisis satu ekuivalen ATP menjadi ADP dan Pi.2 Glutamin juga dapat disintesis dari asam amino rantai cabang seperti isoleusin, leusin, dan valin.7

Pada proses katabolisme protein dan asam amino, alanin dan glutamin akan dipecah dari otot rangka dan masuk ke dalam sirkulasi da-

rah. Alanin merupakan pembawa nitrogen di dalam plasma yang akan diekstraksi di hati, sedangkan glutamin akan diektraksi di dalam usus dan ginjal. Kedua organ ini selanjutnya akan mengubah glutamin menjadi alanin dalam jumlah yang bermakna. Alanin selanjut-nya menjadi substrat bagi glukoneogenesis di hati setelah mengalami transaminasi menjadi pyruvat.3,9

PERAN GLUTAMIN

Glutamin meregulasi sintesis purine, pirimi-dine, dan nukleotida yang merupakan mate-rial genetik. Selain itu glutamin merupakan substrat untuk glukoneogenesis, menstimula-si hati untuk mensintesa glikogen dan sebagai prekursor untuk sintesis glukosamin, glu-tathion, dan arginin. Glutamin juga berperan sebagai transporter atom karbon (C) dan ni-trogen (N) antar organ dan antar sel, dimana glutamin membawa nitrogen dari tempat yang kadar amonia tinggi ke jaringan yang membutuhkan nitrogen untuk membentuk asam amino, nukleotida, dan urea. Glutamin juga dapat mencegah terjadinya asidosis di ginjal serta berperan dalam regulasi cairan

Gambar 2. Biosintesis L-Glutamine dari L-Glutamat yang dikatalisis enzim glutamine sintetase

intraseluler di otot rangka. Glutamin juga merupakan bahan bakar utama untuk proses pembelahan sel seperti enterosit dan limfosit, serta berperan dalam proteksi sel mukosa dan meningkatkan fungsi imun.5,7,9,10

Glutamin merupakan komponen yang penting pada pembentukan glutation dan merupakan antioksidan yang berfungsi memproteksi ja-ringan dari cedera yang diakibatkan senyawa radikal bebas, baik radikal bebas yang dihasil-kan pada saat syok/iskemik maupun cedera reperfusi pasca iskemik. Glutation juga mem-bantu ginjal untuk mengekresikan urea dan acid load.5,7 Kadar glutation pada pasien-pasi-en rawatan Intensive Care Unit (ICU) berko-relasi dengan kadar glutamin dan glutamat. Glutamin telah dibuktikan dapat mempro-teksi sel enterosit melalui aktifasi Heat Shock Protein 70 (HSP 70), sebagai prekursor arginin, penyedia suplai adenosine triphospat dalam sel dan memproteksi sel dengan cara mende-gradasi protein-protein yang rusak.

Dari penelitian-penelitian diketahui bahwa glutamin dapat melindungi sel-sel, jaringan dan organ tubuh dari stres dan cidera melalui mekanisme berikut, yaitu membatasi aktifasi NF (nuclear factor)-κB, menjaga keseimbangan antara sitokin pro dan anti inflamasi, menu-runkan akumulasi dari neutrofil, meningkat-kan integritas sel mukosa usus serta fungsi sel imun, dan ekspresi dari Heat Shock Protein yang ditingkatkan. Glutamin akan mening-katkan kadar glutation di jaringan, yang akan berperan mencegah aktivasi dari NF-κB dan meningkatkan kapasitas dari antioksidan.4,5,7

Peran glutamin pada penanganan sepsis adalah melalui proteksi terhadap integri-tas sel mukosa usus sehingga perpindahan mikroorganisme dan endotoksin ke pembu-luh darah dapat dicegah. Selain itu glutamin menggiatkan sistem imun, meningkatkan ak-tivitas sel limfosit untuk bersiap-siap mengha-dapi infeksi.1,7,9,12 Glutamin akan menstimulasi pembentukan protein melalui sintesis Deoxy Ribo Nucleic Acid (DNA) dan meningkatkan penambahan tinggi dan jumlah vili mukosa usus.9,13 Beberapa studi invitro menunjukkan bahwa glutamin dapat menstimulasi proli-


Leading article

ferasi dari sel T limfosit dan pembentukan in-terleukin, serta meningkatkan fungsi mono-sit.5,9,14

Pemberian glutamin (conditionally essesntial amino acid) pada pasien-pasien dengan pe-nyakit kritis menunjukkan prognosis yang jauh lebih baik dengan mempertahankan lapisan usus yang fisiologis dan menurunkan frekuen-si terjadinya infeksi. Mekanisme pertahanan sel bergantung pada kadar normal glutamin yang tersedia yang akan merespon tantang-an yang datang dari luar. Peningkatan proses metabolisme diimbangi dengan peningka-tan konsumsi glutamin, sehingga dibutuhkan tambahan suplemen glutamin pada fase ini. Makanan biasa tidak akan memberikan kadar glutamin yang cukup bagi tubuh terutama pada pasien-pasien dengan penyakit kritis dan pasien dengan kegagalan fungsi organ tubuh multipel (MOF) di ICU.6,12,14,15

Selain meregulasi fungsi imun dan mengatur metabolisme sel, glutamin juga menunjukkan efek positif pada oksidasi glukosa dan peng-aturan insulin pada beberapa penelitian. Pada manusia, glutamin berperan sebagai substrat dan stimulan dari metabolisme glukosa. Pada pasien-pasien trauma dan dengan penyakit kritis, pemberian suplemen glutamin secara parenteral meningkatkan sensitifitas dari in-sulin dan merangsang pelepasan insulin oleh sel β pankreas sehingga akan membantu per-baikan kadar glukosa pada pasien dengan obesitas dan penyakit diabetes melitus tipe 2, walaupun mekanisme kerja yang mendasar-inya sampai saat ini masih belum diketahui.16

Defisiensi Glutamin

Pada dasarnya glutamin merupakan asam amino yang non esensial, akan tetapi pada keadaan stres yang hebat dan berkepanjang-an seperti pada pasien yang mengalami trau-ma berat, luka bakar luas, paska operasi besar, syok sepsis dan pasien-pasien yang di rawat di ICU karena penyakit kritis, suplai endogen ti-dak lagi mencukupi kebutuhan akan glutamin yang meningkat pada saat itu, sehingga ter-jadilah suatu defesiensi glutamin.1,2,14

Otot rangka merupakan tempat sintesis dan penyimpanan utama glutamin, kemampuan untuk menghasilkan dan menyimpan ini men-jadikan jaringan otot rangka sebagai sumber utama glutamin di tubuh disamping otak dan paru-paru.1,5,7 Pada keadaan normal, glutamin disintesis dan diambil dari paru, otot rangka, otak, dan hati untuk kemudian di bawa ke gin-jal, usus, dan sel-sel imun. Sedangkan pada keadaan trauma berat, syok sepsis, luka bakar luas, dan penyakit kritis lainnya, arah aliran distribusi glutamin menjadi berubah, dimana cadangan glutamin di otot akan diambil un-tuk memenuhi kebutuhan di hati, ginjal, usus, dan sel-sel imun. Glutamin akan di pindahkan dari otot ke aliran darah splanchnic dan sistem imun. Selain itu glutamin akan disintesis dari asam amino bebas lain yang dilepaskan dari pemecahan protein di otot yang selanjutnya akan dirubah menjadi alanin sebagai substrat pada peristiwa glukoneogenesis di hati.1

Pada keadaan luka bakar, konsumsi glukosa yang tinggi akan menyebabkan peningkatan eliminasi pyruvat yang hanya dapat diper-antarai oleh pembentukan laktat dan transa-minasi glutamat menjadi alanin.

Penggunaan glutamat ini akan menyebab-kan terganggunya sintesis glutamin, dan de-fisiensi ini akan bertambah parah bila terjadi

berkepanjangan, dimana cadangan glutamat juga akan berkurang akibat pemecahan gliko-gen otot yang berlangsung terus menerus. Pada kondisi seperti inilah glutamin menjadi asam amino yang sangat esensial karena di satu sisi telah terjadi peningkatan kebutuhan akan glutamin dan pada saat yang sama ter-jadi defisiensi glutamin.

Gambar 3. Pyruvat akan diubah menjadi alanin yang diperantarai transaminasi gugus amida dari glutamat


Sel-sel yang aktif membelah seperti entero-sit dan sel-sel imun sangat membutuhkan glutamin, dimana struktur kerangka karbon dari glutamin akan digunakan sebagai sumber energi sedangkan nitrogen akan digunakan pada sintesis materi genetik untuk proses re-generasi sel.7,9 Ketika mukosa dalam keadaan utuh, mikroorganisme tidak mempunyai pe-luang untuk menginvasi jaringan tersebut. Apabila terjadi defisiensi glutamin, maka akan memicu terjadinya kerusakan mukosa dan gangguan fungsi makrofag sehingga memu-dahkan invasi mikroorganisme. Hilangnya integritas epitel ini diakibatkan rusaknya la-pisan mukosa yang melapisi epitel dan hilang-nya hubungan kontinuitas antar sel yang akan mengakibatkan perpindahan bakteri dan tok-sin dari lumen usus ke sub epitelium.1,2

Pada pasien dengan penyakit kritis terjadi peningkatan permeabilitas pada endotel yang melapisi dinding usus. Hal ini mengakibatkan mudahnya mikroorganisme dan endotoksin untuk melintasi penghalang mekanik yang di-miliki tubuh tersebut untuk kemudian masuk ke aliran darah. Keseluruhan proses ini pada akhirnya akan memicu terjadinya SIRS, sep-sis, dan kerusakan organ multipel yang di-akibatkan oleh flora-flora normal di saluran cerna yang hidup komensal seperti E. coli, C albicans, P. aeruginosa, S. epidermidis, dan En-terococcus, dimana jenis ini sering dijumpai pada kulur darah pasien-pasien sepsis di ICU.7

Pada kondisi kritis terjadi penurunan cadan-gan glutamin, dimana konsentrasi glutamin < 0.42 mmol/L merupakan faktor resiko menuju suatu prognosis yang buruk.1

Kebutuhan dan Jalur Pemberian Glutamin Lebih dari 20 tahun telah banyak dilakukan penelitian untuk penggunaan glutamin se-bagai suplemen pada pasien-pasien dengan penyakit kritis. Dan dari hasil penelitian terse-but ditemukan bahwa manfaat pemberian glutamin secara parenteral lebih baik daripada pemberian secara enteral pada pasien-pasien dengan penyakit kritis.17

Pasien geriatrik dan pasien dengan kondisi penyakit berat yang mempunyai massa otot yang lebih sedikit dipertimbangkan untuk

mendapat suplementasi glutamin secepatnya. Pemberian glutamin enteral dapat menyokong sel mukosa dan sistem imun di saluran cerna, sementara pemberian parenteral diperlukan untuk mencukupi kebutuhan sistemik.18

Sampai saat ini dosis yang dibutuhkan untuk pasien dengan penyakit kritis masih terdapat silang pendapat, tetapi banyak hasil penelitian menyatakan pemberian 15-30g per hari mem-berikan hasil yang terbaik untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas.7,18 Pemberian dosis tinggi glutamin secara parenteral (0,35-0,5gr/kgBB/hari) selama 5–7 hari menunjukkan manfaat yang besar bila diberikan pada pas-ien-pasien dengan penyakit kritis.4

Sampai saat ini pertanyaan tentang manakah rute pemberian glutamin yang terbaik, en-teral atau parenteral masih sangat kontrover-sial, dan mayoritas studi menyebutkan bahwa pemberian melalui jalur parenteral memberi-kan keuntungan bagi perubahan morfologi dan fungsi mukosa usus. Namun beberapa studi lain menyatakan tidak ada perubahan yang bermakna.7,13,19,20

Akan tetapi pasien-pasien dengan luka bakar luas dan trauma berat, pemberian glutamin enteral juga dianjurkan selain pemberian se-cara parenteral, perlakuan ini berdasarkan hasil penelitian yang secara signifikan menun-jukkan penurunan angka morbiditas infeksi, lama rawatan di ICU dan menurunkan biaya perawatan para pasien tersebut.21,22,23 Pembe-rian glutamin melalui jalur enteral dinilai tidak cukup untuk mengatasi defisiensi glutamin yang terjadi karena absorbsi yang sampai ke sistemik sedikit akibat penggunaan glutamin oleh sel mukosa usus.9,13,23 Peranan Glutamin pada Pasien Pasca Operasi Sedikit dari data penelitian membuktikan hipotesis bahwa suplementasi glutamin dapat menurunkan resiko infeksi pada pasien yang menjalani pembedahan. Sebuah riset menunjukkan ke-seimbangan nitrogen meningkat dengan su-plementasi glutamin, angka lama rawatan dan peningkatan permeabilitas sel mukosa usus pasca operasi juga menurun pada pasien-pas-ien yang menjalani operasi kanker gastroin-testinal atau obstruksi bilier yang mendapat glutamin sebelum operasi selama kurang dari

Leading article


1 minggu. Adapun kelemahan dari penelitian ini adalah data yang heterogen dan observas-inya yang singkat. Pada studi lain diperoleh pe-nurunan angka lama rawatan, tetapi tidak ada penurunan resiko infeksi dan transloksi bakteri serta keseimbangan nitrogen pada suplemen-tasi glutamin. Pada studi yang lebih besar lagi, pemberian nutrisi parenteral pra operatif menunjukkan tidak adanya perbedaan yang bermakna pada komplikasi sepsis, durasi nu-trisi parenteral, lama rawatan, kualitas hidup, angka mortalitas, mortalitas dalam 6 bulan, mortalitas di ICU, atau penyebab kematian di-antara pasien yang mendapat nutrisi parente-ral standar dan yang mendapat suplementasi glutamin.2,10,19

KESIMPULAN

Glutamin merupakan asam amino non-e-sensial yang banyak terdapat di dalam tubuh manusia. Defisiensi kadar glutamin yang terja-di pada fase stres katabolik pada pasien-pasi-en dengan penyakit kritis (critically ill) menun-jukkan prognosis yang buruk. Oleh karena itu pemberian glutamine (conditionally essential amino acid) pada pasien-pasien dengan pe-nyakit kritis yang dirawat di ICU memberikan manfaat yang lebih baik secara klinis sehing-ga dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. Pemberian glutamin pada pasien-pasien dengan penyakit kritis memengaruhi respon terhadap inflamasi, stres oksidasi, mo-dulasi apoptosis dan integritas lapisan usus. Glutamin merupakan komponen penting dalam proses pembentukan glutation yang berfungsi sebagai antioksidan untuk mem-proteksi jaringan dari cedera yang disebabkan senyawa radikal bebas, baik yang dihasilkan pada saat syok/iskemik maupun cedera reper-fusi pasca iskemik. Selain itu, glutation juga membantu ginjal dalam mengeksresikan urea dan acid load.

Pemberian glutamin parenteral terbukti secara klinis lebih baik dibanding dengan pembe-rian secara enteral pada pasien-pasien dengan penyakit kritis. Pada kondisi kritis terjadi penu-runan cadangan glutamin, dimana konsentra-si glutamin kurang dari 0.42 mmol/L merupa-kan faktor resiko untuk prognosis yang buruk

Pencapaian manfaat keluaran klinis yang baik, didapat dengan pemberian glutamin dosis 0,35-0,5 gr/kgBB/hari selama 5–7 hari.

1. Griffiths RD. The evidence for glutamine use in the critically-ill. Pro-ceedings of the Nutritional Society; 2001

2. Buchman AL. Glutamine: commercially essential or conditionally es-sential? A critical appraisal of the human data. Am J Clin Nutr 2001; 74:25-32

3. Rodwell VW. Catabolism of proteins & of amino acid nitrogen. In: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW, editors. Harper Illus-trated Biochemstry. 26th ed. New York:Mac Graw Hill; 2000.p.237-42

4. Oliviera GF, Dias CM, Pelosi P, Rocco PRM. Understanding the mecha-nisms of glutamine action in critically ill patients. An Acad Bras Cienc 2010; 82(2):417-30

5. Kumar S, Kumar R, Sharma SB, Jain BK. Effect of oral glutamine ad-ministration on oxidative stress, morbidity and mortality in critically ill surgical patients. Indian Journal of Gastroenterology 2007; 26:70-3

6. Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine-compensating a shortage? Crit Care Med 2007; 35(9):553-56

7. .Sains K. Using nutraceuticals in critical care. Hospital Pharmacist [vol 12]. 2005 [cited 2005 January]. Available from:http://www.pharmj.org.uk

8. Roth E, Oehler R, Manhart N, Exner R, Wessner B, Strassera E, et al. Regulative potential of glutamine-relation to gluthation metabolism. The International Journal of Applied and Basic Nutritional Sciences 2002; 18(3):217-21

9. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, ChiolØro R, Grimble G, Leverve X, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: practical approach. Inten-sive Care Med 1998; 24:848-59

10. Zheng YM, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery: A meta-analysis of randomized con-trolled trials. World Journal of Gastroenterology 2006; 12(46):7537-41

11. Ziegler TR, Ogden LG, Singleton KD, Luo M, Fernandez-Estivariz C, Griffith DP, et al. Parenteral glutamine increases serum heat shock protein 70 in critically ill patients. Intensive Care Med 2005; 3:1079-86

12. Coeffier M, Claeyssens S, Lecleire S, Leblond J, Coquard A, Lavoinne A, et al. Combined enteral infusion of glutamine, carbohydrates and antioxidants modulates gut protein metabolism in humans. Am J Clin Nutr 2008; 88:1284-90

13. Hulsewe K, Hameeteman W, Vainas T, Bernadette AC, Hameetemanb W, Vainasa T, et al. Does glutamine-enriched parenteral nutrition re-ally affect intestinal morphology and gut permeability ? Clinical Nu-trition. 2004; 23:1217-25

14. Neu J, DeMarco V, Li Nan. Glutamin: clinical applications and mecha-nisms of action. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2002;5:69-75

15. De-Souza DA, Greene LJ. Intestinal permeability and systemic infec-tions in critically ill patients : Effect of glutamine. Crit Care Med 2005; 33:1125-35

16. Molfino A, Logorelli F, Muscaritoli M, Cascino A, Preziosa I, Fanelli FR, et al. Metabolic effects of glutamine on insulin sensitivity. Nutritional Therapy & Metabolism 2010; 28(1):7-11

17. Bongers T, Griffiths R, McArdle A. Exogenous glutamine : The clinical evidence. Crit Care Med 2007; 35(9):545-52

18. Wernerman J. Clinical Use of Glutamine Supplementation. The Jour-nal of Nutrition 2008; 138:2040-4

19. Schroeder J, Alteheld B, Stehle P, Cayeux MC, Chiole´ro RL, Berger MM. Safety and intestinal tolerance of high-dose enteral antioxidants and glutamine peptides after upper gastrointestinal surgery. Euro-pean Journal of Clinical Nutrition 2005; 59:307-10

20. Hall JC, Hall J, Dobb G, de Sousa R, Brennan L, McCauleyet R, et al. A prospective randomized trial of enteral glutamine in critical illness. Intensive Care Med 2003; 29:1710-16

21. Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition and Infection in the Intensive care unit: what does the evidence show? Curr Opin Crit Care 2005; 11:461-7

22. Jiang ZM, Jiang H, Furst P. The impact of glutamine dipeptides on outcome of surgical patients : systematic review of randomized con-trolled trials from Europe and Asia. Clinical Nutrition Supllements. 2004; 1(1):17-23

23. Jackson NC, Carroll PV, Russel-Jones DL, Sonksen PH, Treacher DF, Umpleby AM. Effects of glutamine supplementation, GH, and IGF-I on glutamine metabolism in critically ill patients. Am J Physiol Endo-crinol Metab 2000; 278:226-33

REFERENCES:

Leading article


INLACIN 50Box, 5 strip @ 6 kapsul

INLACIN 100 Box, 5 strip @ 6 kapsul

Research by:

4

2

3

1 tyrosine Mengembalikan fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat yaitu

Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari sitoplasma menuju membran

PPAR γ sehingga terjadi sintesa GLUT-4 yang baru

Menurunkan TNF-α

Up regulator

Memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme:


INLACIN 50Box, 5 strip @ 6 kapsul

INLACIN 100 Box, 5 strip @ 6 kapsul

Research by:

4

2

3

1 tyrosine Mengembalikan fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat yaitu

Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari sitoplasma menuju membran

PPAR γ sehingga terjadi sintesa GLUT-4 yang baru

Menurunkan TNF-α

Up regulator

Memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme:

A. Pengantar

Saat ini, semakin banyak penggunaan tanam-an herbal dalam produk obat-obatan. Kami memperkenalkan INLACIN yang merupakan produk hasil penelitian DLBS yang memiliki kandungan bahan aktif bioactive fraction DLBS3233. DLBS3233, kombinasi dari dua herbal Indonesia yang diyakini memiliki efek anti-diabetes. Dalam pengembangannya, produk DLBS3233 telah dilakukan beberapa penelitian untuk menjelaskan mekanisme kerja, efek, dan toksikologi dari kombinasi dua herbal tersebut yang belum diketahui sebelumnya. Ketika dikombinasikan, kedua herbal tersebut bekerja secara sinergis untuk menghasilkan hasil yang lebih baik daripada yang dicapai dengan menggunakan salah satu herbal saja.1 Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh DLBS (Dexa Laboratories Bio-molecular Science) juga menunjukkan bahwa kombinasi ini mengurangi resistensi terhadap insulin dan meningkatkan penyerapan terha-dap glukosa, sehingga berpotensi mengobati diabetes.1,2,3

DLBS3233 adalah hasil kombinasi 2 herbal asli Indonesia yang telah terbukti memberi-kan efek klinis kontrol glukosa darah. Proses pembuatan DLBS3233 adalah dengan cara mengambil target gen atau target protein dari bahan aktif. Target gen atau target protein ini akan mengalami serangkaian proses yang dinamakan TCEBS (Tandem Chemistry Expres-sion Bioassay System), sehingga didapatkan DLBS3233. Kombinasi dari kedua jenis bahan ini menghasilkan efek sinergis dalam hal kon-trol gula darah. Studi pra klinis menunjukkan bahwa DLBS3233 mempunyai kemampuan

untuk menurunkan kadar gula darah melalui aktivitas peningkatan ekspresi PI3 Kinase, Akt, GLUT-4, PPAR-γ dan PPAR-δ pada mRNA yang diteliti di sel preadiposit 3T3 Swiss Albino. DLBS3233 juga terbukti menurunkan eks-presi gen resistin dan meningkatkan GLUT-4 dan adiponektin pada MRNA. Studi toksisitas akut, subkronik, dan teratogenik juga telah dilaku-kan untuk mengetahui keamanan dari bioac-tive fraction ini.4,5,6 Hasil tersebut dikonfirmasi dengan profil keamanan yang baik pada uji klinis fase I.7 Studi lebih lanjut pada uji klinis fase II menggambarkan potensi DLBS3233 dalam menurunkan kadar glukosa darah dan resistensi terhadap insulin.8

B.1 Uji praklinisPengaruh berbagai konsentrasi DLBS3233 pada penyerapan glukosa, sekresi insulin dan adiponektin jalur sinyal di pre-adiposit 3T3 Al-bino Swiss diperiksa dalam studi pra klinis.1,2 Hasil studi menunjukkan bahwa DLBS3233 terbukti mampu:1. meningkatkan ekspresi gen PPAR-γ,2. meningkatkan PI3 kinase3. meningkatkan Akt4. menginduksi ekspresi GLUT-4, yang ber-hubungan dengan jalur transduksi sinyal insu-lin dan resistensi insulin pada tingkat mRNA di pre-adiposit 3T3 Swiss Albino.

B.1. 1. DLBS 3233 meningkatkan ekspresi gen PPAR-γPPAR-γ (Peroxisome proliferator-activated re-ceptors gamma) adalah anggota dari superfa-mili reseptor hormon nuklir, yang membantu mengatur metabolisme lemak dengan meng-aktifkan ekspresi enzim utama. PPAR-γ teru-tama terlibat dalam adipogenesis dan glucose

Sekilas ProdukINLACIN


Sekilas Product INLACIN

transporter-4 (GLUT4) yang menjadi perantara untuk transpor glukosa oleh insulin. Dalam studi ini, kemampuan DLBS3233 untuk mer-angsang penyerapan glukosa diperiksa oleh gen yang meningkatkan jalur sinyal insulin.Pengaruh DLBS3233 pada induksi ekspresi PPAR-γ (mRNA level) dibandingkan dengan pioglitazone dan glimepiride. Sel dalam 10 cm diameter plate diinkubasi selama 48 jam dengan dosis DLBS3233 yang berbeda. Kon-sentrasi DLBS3233 yang menstimulasi pening-katan terbesar pada ekspresi PPAR-γ adalah 5 μg/ml (Gambar 1). Konsentrasi ini mening-katkan ekspresi PPAR-γ sebanyak 1,8 kali lebih besar dari sel kontrol. Di sisi lain, administrasi pioglitazone (0,02 μuM) ke dalam sel 3T3 me-ningkatkan ekspresi PPAR-γ hanya 1,5 kali leb-ih besar dibandingkan sel kontrol, sedangkan Glimepiride (0,02 uμM) tidak terpengaruh.1,2 Hasil ini menunjukkan bahwa DLBS3233 me-ngandung senyawa aktif yang dapat bertindak sebagai ligan untuk PPAR-γ secara langsung. Dengan kata lain, DLBS3233 dapat mengatur ekspresi PPAR-γ baik secara langsung maupun tidak langsung.

B.1. 2. DLBS 3233 meningkatkan ekspresi gen PI3-kinasePhosphatidylinositol 3-kinase (PI3-kinase) memiliki peran penting dalam memediasi aksi biologi insulin melalui IRS-1 dan 2; studi pra klinis DLBS3233 mengukur aktivasi PI3 kinase sebagai aktivator insulin dalam jalur trans-duksi sinyal insulin. Dalam studi ini, pengaruh DLBS3233 paKonsentrasi DLBS3233 yang dapat menstimulasi ekspresi PI3-kinase ter-tinggi pada sel 3T3 adalah 5 μg/ml (Gambar 2).

Konsentrasi tersebut meningkatkan ekspresi PI3-kinase 1,7 kali lebih besar dari sel kontrol. Peningkatan tersebut bahkan lebih besar dari-pada yang ditunjukkan oleh 0,02 μM pioglita-zone (1,25 kali kontrol). Hasil ini menunjukkan peran DLBS3233 dalam mengaktifkan reseptor insulin, tirosin kinase secara langsung.1,2

B.1.3. DLBS3233 meningkatkan ekspresi gen AktAkt, yang juga disebut protein kinase B (PKB), adalah anggota dari famili serin/treonin spesi-fik protein kinase. Ada 3 gen dalam keluarga Akt, yaitu Akt1, Akt2, dan Akt3. Akt2 merupa-kan molekul sinyal penting dalam jalur sinyal insulin, yang diperlukan untuk translokasi glucose transporter 4 (Glut4) yang diinduksi oleh insulin ke membran plasma. Dalam studi ini, diteliti pengaruh DLBS3233 terhadap in-duksi ekspresi Akt (pada tingkat mRNA) diban-dingkan dengan pioglitazone. Konsentrasi DLBS3233 yang menstimulasi peningkatan ekspresi Akt terbesar pada sel 3T3 adalah 5 μg/ml (Gambar 3). Konsentrasi tersebut mening-katkan ekspresi Akt 1,5 kali lebih besar dari sel kontrol. Jumlah ini sedikit lebih besar diban-dingkan pioglitazone (0,02 uM), yang mening-katkan ekspresi Akt 1,4 kali sel kontrol.

Gambar 1. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen PPAR-γ

(tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)

Gambar 2. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen PI3-kinase (tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)

Gambar 3. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen Akt (di tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)


INLACIN

B.1.4. DLBS3233 menginduksi ekspresi gen GLUT-4 (di tingkat mRNA)Aktivitas DLBS3233 sebagai stimulan untuk transportasi glukosa, dimulai dengan menga-nalisa ekspresi gen GLUT4 di tingkat mRNA. Konsentrasi DLBS3233 yang menstimulasi ek-spresi GLUT4 tertinggi adalah 5 μg/ml (Gambar 4). Konsentrasi tersebut meningkatkan ekspre-si GLUT4 1,9 kali lipat lebih besar dari sel kon-trol. Hasil ini menunjukkan bahwa DLBS3233 dapat meningkatkan ekspresi GLUT4 secara signifikan, yang berarti meningkatkan serapan glukosa ke dalam sel.

Selain itu, peningkatan ekspresi GLUT4 oleh DLBS3233 dibandingkan dengan pioglitazone

dengan ada dan tidak adanya insulin (Gambar 5). Dalam konsentrasi 5 μg/ml, DLBS3233 da-pat menginduksi ekspresi GLUT4 sampai 2 kali lipat dibandingkan kontrol, melebihi pioglita-zone (1,25 kali lipat) dan insulin saja (1,35 kali lipat).

C. PROFIL PRODUK

Komposisi : Bioactive fraction DLBS3233Indikasi: Membantu menurunkan kadar gula darahDosis: 50 mg atau 100 mg per hari untuk monoterapi maupun terapi kombinasi

Peringatan dan perhatian:- Hanya untuk penderita diabetes yang telah ditetapkan oleh dokter.- Selama penggunaan konsultasikan pada dokter secara berkala.

Efek samping:Tidak ada laporan terjadinya efek samping. Aman jika digunakan pada dosisyang telah disarankan.

Kemasan: Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 50 Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 100

Gambar 4. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen GLUT4 (tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)

Gambar 5. Pengaruh DLBS3233 dan pioglita-zone dengan ada atau tidaknya insulin pada peningkatan ekspresi gen GLUT4 di pre-adi-posit 3T3 Swiss albino. (AU = arbitrary unit)

Sekilas Product

1. Tandrasasmita OM, Wulan DD, Nailufar F, Sinambela J, Tjandrawinata RR. Glucose-lowering effect of DLBS3233 is mediated through phosphor-ylation of tyrosine and upregulation of PPARγ and GLUT4 expression. Int J Gen Med 2011; 4:345-387.

2. Nailufar F, Tandrasasmita OM, Tjandrawinata RR. DLBS3233 increases glucose uptake by mediating upregulation of PPARγ and PPARδ expres-sion. Biomed Prev Nutr (2011) doi:10.1016/j.bionut.2010.12.002

3. Nailufar F, Tjandrawinata RR. Effect of DLBS3233, an insulin sensitizer, on fructose-induced insulin resistance rat. Medicinus 2011; 24(1):13-174. Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Subchronic Toxicity of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.5. Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Acute Toxicity of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.6. Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Teratogenic Effect of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.7. Wijaya, L., Hendri, P. Nofiarny, D., Tjandrawinata, R.R. Clinical Trial Phase I of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2009. Data on file. 8. Wijaya, L., Hendri, P. Nofiarny, D., Tjandrawinata, R.R. Clinical Trial Phase II of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2010. Data on file.

Daftar Pustaka


Referensi:1. Critical Care Nutrition Composition: Glutamine Supplementation 2009. (cited 2011 April 5). Available From: http://www.criticalnutrition.com2. Griffith RD, et al. Six month of criticalliy ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997;13(4);295-3023. Package Insert. Glutiven. PT Dexa Medica. Jakarta. 2009

DR

/Glu

/00

3/V

/11

�i�k�l�a�n� �g�l�u�t�i�v�e�n�2

�W�e�d�n�e�s�d�a�y�,� �J�u�n�e� �0�1�,� �2�0�1�1� �1�2�:�5�7�:�1�1� �P�M


Referensi:1. Critical Care Nutrition Composition: Glutamine Supplementation 2009. (cited 2011 April 5). Available From: http://www.criticalnutrition.com2. Griffith RD, et al. Six month of criticalliy ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997;13(4);295-3023. Package Insert. Glutiven. PT Dexa Medica. Jakarta. 2009

DR

/Glu

/00

3/V

/11

�i�k�l�a�n� �g�l�u�t�i�v�e�n�2

�W�e�d�n�e�s�d�a�y�,� �J�u�n�e� �0�1�,� �2�0�1�1� �1�2�:�5�7�:�1�1� �P�M

Glutamine adalah asam amino non esensial yang berlimpah pada tubuh manusia dan salah satu asam amino yang bisa secara langsung melewati sawar darah otak. Pada keadaan ka-tabolik pada cedera dan sakit, glutamine men-jadi “conditionally-essential” (memerlukan tambahan dari makanan atau supplemen). Kekurangan glutamine mempunyai efek nega-tif terhadap integritas fungsional dari usus dan menyebabkan immunosupresi.1

Glutamine merupakan asam amino non e-sensial yang paling banyak terdapat di dalam darah dan di dalam pool asam amino bebas di dalam tubuh. Glutamine disintesis oleh ham-pir semua jaringan di dalam tubuh, walaupun hanya jaringan tertentu (misalnya otot rangka, otak dan paru) yang melepaskan ke dalam sirkulasi dengan jumlah yang signifikan. Glutamine memegang peranan penting dalam pintalan inter organ dari nitrogen dan karbon dan telah terlihat sebagai energi oksidatif utama untuk pembelahan sel seperti enterosit dan limfosit. Sebagai tambahan, glutamine adalah substrat penting untuk menghasilkan ammonia oleh ginjal, yang merupakan prekur-sor untuk pembentukan purin dan pirimidin, serta memegang peranan penting dalam re-gulasi sintesis protein.2,3

Glutamine pada dasarnya tidak larut dan tidak stabil dalam larutan, masalah ini dapat terse-lesaikan dengan sintesis glutamine dipeptida yang sangat larut dan stabil dalam larutan. Terdapat 2 sintetik glutamine dipeptida yang digunakan dalam nutrisi parenteral total, yaitu L-Alanyl-Lglutamine (Ala-Gln) dan Glycyl-L-

Glutamine (Gly-Gln). Glutamin memiliki be-berapa fungsi penting diantaranya sebagai imunomodulator, antikatabolic/anabolic, gut mucosal barrier–protective dan antioksidan.4

PROFIL PRODUK GLUTIVEN5

Glutiven dengan indikasi sebagai suplemen asam amino atau sediaan infus yang men-gandung asam amino, untuk kondisi pasien yang membutuhkan tambahan glutamine, misalnya pasien pada kondisi hiperkatabolik dan hipermetabolik. Glutiven dikontraindi-kasikan pada pasien; dengan gangguan ginjal berat (bersihan kreatinin < 25ml/menit), gang-guan hati berat, asidosis metabolik berat atau riwayat hipersensitivitas terhadap zat aktif atau eksipien.Sampai saat ini data pemberian untuk ibu hamil, ibu menyusui, dan anak-anak belum tersedia, maka pemberian sediaan pada pasi-en dalam kelompok ini tidak dianjurkan.

Dosis dan Cara pemberian GLUTIVEN5

Glutiven diformulasi sebagai infuse IV, dengan penambahan larutan pembawa yang sesuai. Dosis tergantung pada beratnya kondisi kat-abolik dan kebutuhan asam amino. Dosis hari-an maksimum adalah 2 g asam amino/kg berat badan sebaiknya tidak dilampaui pada nutrisi parenteral. Suplai alanin dan glutamine mela-lui glutiven sebaiknya dipertimbangkan de-ngan perhitungan bahwa jumlah asam amino yang disuplai melalui glutiven sebaiknya tidak melebihi kira-kira 20% dari total suplai.

Sekilas ProdukGLUTIVEN


Dosis Harian: 1,5–2,0 ml Glutiven/kg berat badan (setara dengan 0,3–0,4g N(2)-L-Alanyl-L-Glutamine/kg Berat badan).Dosis maksimum per hari: 2,0 ml Glutiven/kg berat badan.Penyesuaian berikut ini mem-pengaruhi suplai asam amino melalui larutan pembawa:

Kebutuhan asam amino 1,5 g/kg berat badan per hari: 1,2 g asam amino+ 0,3 g N(2)-L-Ala-nyl-L-Glutamine per kg berat badan

Kebutuhan asam amino 2 g/kg berat badan per hari: 1,6 g asam amino+ 0,4g N(2)-L-Alanyl-L-Glutamine per kg berat badan.

Kecepatan infuse bergantung pada larut-an pembawa dan sebaiknya tidak melebihi 0,1g asam amino/kg berat badan per jam. Glutiven adalah larutan infuse konsentrat yang tidak direncanakan untuk pemberian langsung,sebaiknya dicampur dengan larutan pembawa asam amino yang sesuai atau sedia-an infuse yang mengandung asam amino se-belum penggunaan.

Peringatan dan Perhatian5

Dianjurkan untuk memantau parameter fung-si hati pada pasien dengan gangguan hati terkompensasi.

Elektrolitserum, osmolaritas serum,keseimbangan cairan dan status asam basa yang berkaitan dengan fungsi hati (al-kaline phosphatase,ALT,AST),kemungkinan gejala hyperammonaemia harus dikon-trol. Ketika mencampurkan dengan larutan pembawa,pastikan injeksi dibawah kondisi higienis,melalui pencampuran dan kompati-bilitas. Selanjutnya obat tidak boleh ditam-bahkan ke dalam campuran. Glutiven tidak da-pat disimpan setelah penambahan komponen lain.

Efek samping: Belum diketahui ada efek samping pada pe-makaian yang benar.5

Interaksi obat: Belum diketahui ada interaksi obat.5

Kesimpulan:Glutamin merupakan asam amino yang ber-limpah pada tubuh manusia namun pada keadaan Hipermetabolik dan Hiperkatabolik, glutamine menjadi conditionally essential amino acids (dibutuhkan tambahan dari luar). Glutamine memiliki beberapa fungsi penting diantaranya sebagai imunomodulator, antika-tabolik/anabolik, gut mucosal barrier–protec-tive dan sebagai antioksidan.

Daftar Pustaka

1. Arifin H. Peran Glutamin pada neonates. Majalah Kedokteran Nusantara 2009; 42(1):66-71

2. Karinch AM, Pan M, Lin CM,Strange Rand, Souba WW.Glutamine metabolism in Sepsis and Infec-tion. J Nutr 2001; 131:2535S-2538S.

3. Parimi PS, Devapatla, Gruca LL, Amini SB, Hanson RW, Kalhan SC. Effect of enteral Glutamine or Glycine on whole body nitrogen kinetics in very low birth weight infants.

4. Hendler SS, Rorvik D. PDR for Nutritional Supple-ments. 2nd ed. USA: Thompson Reuters; 2008

5. Package insert. Glutiven. Jakarta: PT Dexa Me-dica; 2009

Sekilas Product GLUTIVEN


Leading article

Leading article

New Concept In The Treatment of Premenstrual Syndrome Using Bioactive Fraction DLBS1442

Raymond R. Tjandrawinata, Poppy Arifin and Audrey ClarissaDexa Laboratories of Biomolecular Sciences, Indonesia

Premenstrual syndrome (PMS), a common cyclic disorder of young and middle-aged women, is characterized by emotional and physical symptoms that consistently occur during the luteal phase of the menstrual cycle. Women with more severe affective symptoms are classified as having Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). Although the etiology of these disorders remains uncertain, research suggests that altered regulation of hormones and neu-rotransmitters is involved. In addition, involvement of eicosanoid prostaglandins has been implicated in its etiology. A new treatment, the Bioactive Fraction DLBS1442, which regulates hormone receptors and prostaglandin-related enzyme expression has been characterized and shown to be ideal for the treatment for PMS.

ABSTRAK

INTRODUCTION

Since the dawn of time, history has recorded that women tend to feel uncomfortable prior to the onset of menses. Women of reproduc-tive age, unlike men of reproductive age, have a cyclic hormonal pattern, and this pattern may be associated with premenstrual syndrome (PMS). As the research of PMS continues, new evidences strongly lead to the involvement of the endocrine system in the etiology. There are a number of theoretical rationales for cy-clic hormonal changes causing premenstrual symptoms. PMS has come to include any of a number of different symptoms, both physical and emotional, which occur in a cyclic fashion just prior to the menstrual flow.1 These symp-toms should begin to abate with the men-strual flow. Individual patients may have some symptoms and not others. Many patients have predominantly affective symptoms with very mild somatic symptoms, while other patients, particularly in an outpatient general gyneco-logic practice, may have somatic symptoms with few affective symptoms. It is not known whether these different groups have similar etiologies.

However, there presently are few data to show that these cyclic changes actually cause PMS

and little evidence that patients with PMS ac-tually have hormonal changes that are differ-ent than normal. Symptoms of PMS occur after ovulation and are alleviated once the period starts. Seventy percent women of menstruat-ing age suffer from this syndrome. Many wom-en experience one or more symptoms such as depression, mood swings, sleeping disorders, and pain. The imbalance of hormone which resulted in progesterone deficiency and estro-gen dominance correlates with this symptom.2 For further Braverman has nicely summarized the pathophysiology of PMS.3

Role of Estrogen and Progesterone

Estrogens have been classified as broad regu-lators of mood in humans and animals. Its ef-fects, however, are varied, with both anxiolytic and anxiogenic actions, depending on factors such as age and stage of the reproductive cy-cle. In women, reduced estrogen levels, partic-ularly at the menopause, are associated with depression, sleep disturbance, irritability, anxi-ety, panic disorders, and cognitive dysfunc-tion.4,5 Estrogen replacement therapy in post-menopausal women is consistently reported to improve mood, feelings of general well-


being, and learning as well as increase general activity levels.5 In contrast, an anxiogenic role for estrogens is suggested by the significantly higher level of depression reported in wom-en compared with men, a sex difference that emerges at the time of puberty.6 It has also been found that women with severe premen-strual dysphoria developed anxiety and other mood symptoms when treated with estradiol in combination with leuprolide, an agonist analog of GnRH.7

In relation to this, a clinical study was per-formed to measure the levels of estrogen and progesterone in the onset of menstruation.8 In this study the investigators measured plasma concentration of estrogen and progesterone during the last 6 days of the menstrual cycle in women with premenstrual tension (PMT), and compared with a group of healthy women. Those women with anxiety as the main symp-tom had significantly higher estrogen levels on days 5-2 before the onset of menstruation. On days 6-4 they had lower levels of proges-terone.

Estrogen-progesterone ratios were signifi-cantly higher on days 6-3 before menstruation. The PMT group also showed increases in body weight during the last days of the menstrual cycle. All hormones have receptors to attach to as its effector molecules. Estrogen binds to es-trogen receptor (ER), directly stimulate tissue proliferation and differentiation. ER is a mem-ber of a large family of nuclear transcriptional regulators that can stimulate the expression of several genes. ER has two isoforms, ER-ER-α and ß, encoded by two distinct genes.9 Like that of ER, the progesterone receptor (PR) is also an intracellular steroid receptor that binds progesterone.10 Both of these hormones have receptors which become the target for medi-cal treatment for PMS.

At the condition where estrogen and progres-terone are affected by particular agents, it may lead to a change in the activities and levels of estrogen and progresterone resulting in the imbalance of these hormones in the body.11

Role of Neurotransmitters

To understand progresterone-induced ad-verse mood effects, it is important to note that progesterone which is metabolized into its de-rivatives, allopregnalone and pregnanolone, act as agonists on the γ-aminobutyric acid A (GABA-A) receptor complex in the brain.12 This complex system works as neurotransmitter in the CNS which inhibits the transmission of im-pulses between cell nerves. Recent evidence from human and animal studies indicated that in certain individuals all GABA-A receptor ago-nists can induce negative symptoms with anxi-ety and irritability/aggression. Those agonists have been shown to be anxiolytic, sedative and antiepileptic in which its effects depend on the concentration. These different effects of GABA-A receptor agonist may be induced by allopregnanolone which indicated that it has a bimodal effect on mood with an inverted U-shaped relationship between concentration and effect.13

Estradiol concentration also plays a significant role in the mood-inducing effect of proges-terone.14 Previous study showed that estradiol treatment during the luteal phase may induce more severe negative symptoms. This indi-cates that estradiol and progesterone when acting together seem to induce differing re-sponses in the CNS rather than when they act alone. In addition, one type of estrogen which is ER alpha is known tp regulate the signal-ing of neurotransmitter systems implicated in both the etiopathogenesis and treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder(PMDD).15

Role of Prostaglandins in PMS

Prostaglandins (PGs) are hormone-like com-pounds that function as mediators of a variety of physiological responses such as inflamma-tion, vascular dilation, and immunity. They are synthesized in virtually all cells of the body, including the brain, breast, gastrointesti-nal tract, kidney, and reproductive tract. The anti-inflammatory series 1 PGs are derived from linoleic acid (LA), which is converted to

research original article


gamma-linolenic acid (GLA), while arachidonic acid, found in animal fats, is the precursor of the pro inflammatory series 2 PGs and leukot-rienes. Imbalances in the PG series could pro-duce inflammation in tissues, thus stimulating PMS.16,17 Two studies have shown that women with PMS have abnormal serum levels of PGs and their precursors.18 Lower levels of circulat-ing PGE1 may sensitize reproductive tissues to estrogens, producing a vulnerability to normal ovarian hormone cycling.

Prostaglandins may be involved in some changes that occur premenstrually. In some women, symptoms such as cramps, nausea, headache, and depression occur ring premen-strually can be reproduced early in the cycle by administering whole blood samples taken during the late luteal phase in a previous cy-cle.19 This suggests that some factor in the blood (not likely prostaglandins themselves) may stimulate prostaglandin synthesis at dis-tant sites. Anti-prostaglandins have been help-ful for some premenstrual symptoms,20 but have not been effective agents for the affec-tive symptoms when administered up to four days prior to menses.17 However, significant improvement in tension, irritability, and de-pression was found when mefenamic acid was administered with the onset of premenstrual symptoms to a group of women haying pre-menstrual and menstrual symptoms.21 Again, although some patients have affective symp-toms as well as cramps, nausea, and head-aches premenstrually, others have one set of symptoms more than another.

Bioactive Fraction DLBS1442

As the onset of menses is nearing to appear fluctuation of hormones produced by the ova-ry occur in the woman body. Specifically, up to 3 days prior to the onset of menses, estrogen is seen to be in excess, while progesterone is seen to be deficient.2 In addition during this period, a number of symptoms appear which generated the occurrence of PMS.

In this current study, DLBS1442, a bioactive fraction Phaleria macrocarpa, was investigat-ed as a novel treatment for PMS. This agent is produced through a high biomolecular meth-odology known as TCEBS (Tandem Chemisty Experession Bioassay System). The system ac-commodates the strategy of inventing and de-veloping a novel research to be highly effec-tive and productive to reach the desire target.

In order to understand the efficacy of DLBS1442 on PMS, its effect was studied using RL 95-2, endometrial carcinoma cell lines from which the total RNA was isolated to observe the re-sponse of estrogen and progesterone receptor genes. The result revealed that DLBS1442 pos-sessed the capability to downregulate estro-gen receptor-alpha gene expressions (Figure 1) and on the other hand, it upregulates pro-gesterone receptor gene expressions (Figure 2) in a dose-dependent manner. ER gene ex-pression is reduced significantly up to 50% in the dose of 75 µg/ml compared to control. The same dose of DLBS1442 showed an increment

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Control 25 µg/ml 50 µg/ml 75 µg/ml 100 µg/ml

Fold Expression

Concentration of DLBS1442

Figure 1. Downregulation of estrogen receptor (ER) gene expression due to administration of DLBS1442

Figure 2. Upregulation of progesterone receptor (PR) due to administration of DLBS1442

researchoriginal article


in the PR gene expression. As the ER is downregulated and PR is upregulated, the estrogen and progresterone levels are expected to reach a better value in which they lead to a decrease in the symptoms of PMS.

AcknowledgmentWe thank Venni Carolina for careful reading of manuscript.

Figure 3. Downregulation of COX-2 gene expression due to administration of DLBS1442

Figure 4. Downregulation of cPLA-2 gene expression due to administration of DLBS1442

Reference

1. .Sondheimer SJ, Freeman EW, Scharlop B, Rickels K. Hormo-nal changes in premenstrual syndrome. Psychosomatic 1985; 26:803-810.

2. Lee JR, Hanley J, Hopkins V. What Your Doctor May Not Tell You About PREmenopause: Balance Your Hormones and Your Life from Thirty to Fifty. 1st ed. United States of America (USA):Warner Books; 1999

3. Braverman PK. Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:3-12

4. Arpels JC. The female brain hypoestrogenic continuum from the premenstrual syndrome to menopause. A hypothesis and review of supporting data. J Reprod Med 1996; 41:633–639

5. Sherwin BB. Estrogen and cognitive functioning in women. Proc Soc Exp Biol Med 1998; 217:17–22

6. Kornstein SG. Gender differences in depression: implications for treatment J Clin Psychiatry 1997; 15:12–18

7. Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998; 338:209–216

8. Bäckström T, Carstensen H. Estrogen and progesterone in plasma in relation to premenstrual tension. J Steroid Bio-chem 1974; 5(3): 257-260.

9. Couse JF, Korach KS. Estrogen receptor null mice: what have we learned and where will they lead us? Endocr Rev. 1999;20:358-417

10. Beato M. Gene regulation by steroid hormones. Cell 1989; 56:335-344

11. Locklear TD, Huang Y, Frasor J, Doyle BJ, Perez A, Gomez-Lau-rito J, Mahady GB. Estrogenic and progrestogenic effects of extracts of Justicia pectoralis Jacq., an herbal medicine from Costa Rica used for treatment of menopause and PMS. Matu-ritas 2010; 66:315-322

12. Majewska MD, Harrison NL, Schwartz RD, Barker JL, Paul SM. Steroid hormone metabolites are barbiturate-like modula-tors of the GABA receptor. Science 1986; 232(4753):1004–7

13. Bäckström T, Andréen L, Björn I, Johansson I, Löfgren M. The

role of progesterone and GABA in PMS/PMDD. PMDD Ch.13 2007; 117-120

14. Dhar V, Murphy BE. Double-blind randomized crossover trial of luteal phase estrogens (Premarin) in the premenstrual syn-drome (PMS). Psychoneuroendocrinology 1990; 15:489–93

15. Huo L, Straub RE, Roca C, Schmidt PJ, Shi K, Vakkalanka R, Weinberger DR, Rubinow DR. Risk for premenstrual dysphoric disorder is associated with genetic variation in ESR1, the es-trogen receptor alpha gene. Biol Psychiatry 2007; 62:925-933

16. Brush MG, Watson SJ, Horrobin DF, Manku MS. Abnormal essential fatty acid levels in plasma of women with premen-strual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:363-6

17. Budoff PW. The use of prostaglandin inhibitors for the pre-menstrual syndrome. J Reprod Med 1983; 28:469-78

18. Smith S, Schiff I. The premenstrual syndrome-diagnosis and management. Fertil Steril 1989; 52:527-43

19. Irwin J, Morse G, Aiddick D. Dysmenorrhea induced by au-tologous transfusion. Obstet Gynecol 1981; 58:286-290

20. Budoff PW. Zomepirac sodium in the treatment of primary dysmenorrhea syndrome. N Engl J Med 1982; 307:714-724

21. Jakubowicz DL, Godard E, Dewhurst J. The treatment of pre-menstrual tension with mefenamic acid: Analysis of prostag-landin concentrations. Br J Obstet Gynecol 1984; 91:78-84

22. Tjandrawinata RR, Arifin PF, Tandrasasmita OM, Rahmi D, Aripin A. DLBS1425, a Phaleria macrocarpa (Scheff.) Boerl. extract confers anti proliferative and proapoptosis effects via eicosanoid pathway

23. Tandrasasmita OM, Lee JS, Sung HB, Tjandrawinata RR. In-duction of cellular apoptosis in human breast cancer by DLBS1425, a Phaleria macrocarpa compound extract, via down-regulation of PI-3 kinase/ Akt pathway. Cancer Biol Ther 2010; 10:8, 1-11

24. Tjandrawinata RR, Nofiarny D, Susanto LW, Hendri P, Clarissa A. Symptomatic treatment of premenstrual syndrome and/or primary dysmenorrhea with DLBS1442, a bioactive extract of Phaleria macrocarpa. Int J Gen Med 2011; 4:465-476



Leading articleResearch

Pattern And The Risk Factors That May Influence The Maternal Mortality At Haji Hospital In Medan, Periode 2006-2007

Yusniwarti YusadDepartemen Kependudukan BiostatistikFakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

Angka kematian Ibu (AKI) melahirkan tetap tinggi di In-donesia, yakni 228/100.000 kelahiran hidup (SDKI, 2007). Merupakan AKI tertinggi dari negara-negara se ASEAN di-mana 37,4% terjadi di rumah sakit tipe C dan D. Karakter-istik ibu (umur, tingkat pendidikan, masa gestasi, jumlah anak yang pernah dilahirkan, bayi lahir mati, abortus) dan pelayanan kesehatan (sistem rujukan) merupakan faktor yang dapat mempengaruhi kematian ibu melahirkan di Rumah sakit Haji Medan tahun 2007. Penelitian ini bertu-juan untuk menggambarkan pola kematian maternal, dan menganalisis faktor resiko yang memengaruhi kematian ibu melahirkan di RS Haji Medan periode tahun 2006-2007. Metode penelitian: deskriptif analitik dengan desain kasus kontrol. Sampel terdiri dari 56 data responden (16 kasus dan 40 kontrol ) yang diambil secara purposive, yaitu data ibu melahirkan yang dirawat dan tercatat lengkap dalam Rekam Medis Rumah sakit Haji Medan tahun 2006-2007. Data dianalisa dengan ;univariate, bivariate (Chi-square test), multivari-ate (logistic regression test) dan Odd’s ratio. Hasil penelitian; Sebagian besar responden berusia 20-35 tahun / usia tidak beresiko( 83,9%) yang berpendidikan menengah keatas (96,4%). Sebanyak 71,4 % responden melahirkan bayi 0-1dan ≥4 kali (paritas beresiko) dengan masa gestasi ≥ 37minggu (78,6%) .Sekitar 58,9 % responden melahirkan dengan tindakan sectio caesaria. Dari cara masuk ke ru-mah sakit, 58,9% ibu-ibu datang sendiri (tanpa rujukan) ke RS.Haji Medan untuk proses melahirkan bayi. Dari hasil analisis diperoleh Kesimpulan; Pola kematian ibu melahirkan di RS. Haji Medan dipen-garuhi secara signifikan oleh pengetahuan ibu tentang faktor resiko kehamilan dan persalinan . Walaupun ting-kat pendidikan ibu yang meninggal melahirkan di RS Haji Medan tahun 2006–2007cukup tinggi, namun pengeta-huan mereka tentang tanda bahaya resiko kehamilan dan persalinan masih rendah.Saran; 1). Meningkatkan pengetahuan ibu tentang tanda-tanda bahaya /resiko kehamilan dan persalinan dengan mem-berikan Komunikasi Informasi Edukasi saat berkunjunng ke pemeriksaan antenatal. 2).Menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dalam upaya pencegahan dan penanggulangan kejadian komplikasi/kematian maternal. 3).Melaksanakan sistem rujukan untuk kasus-kasus emer-gensi kebidanan dan neonatal. Kata kunci : Pola kematian maternal, Pengetahuan, Sistem rujukan.

Maternal mortality rate in Indonesia remains high, which shown 228 per 100,000 livebirths ( the highest maternal mortality rate among the Asean countries), and 37.4% among of that were happened in C and D hospitals. The characteristics of mother (age, level of education ,gesta-tion period, numbers of parity, still birth, abortion) and health services(eg ;referral system) are some factors that may influence the maternal mortality. The numbers of ma-ternal mortality at Haji hospital in Medan, period 2006-2007 were 16 cases. The.aims of this research are describ-ing the maternal mortality pattern and analyzing the risk factors that influence the maternal mortality among deliv-ered mothers in Haji hospital at 2007. MethodsThe study design is descriptive analytic and case control. Sample consists of 56 respondents (16 cases and 40 con-trols) that had became the data of delivery mothers who registered in medical records of Haji hospital at 2006-2007, and had been selected by purposive sampling. Data were analyzed by using univariate, bivariate (Chi-square test), multivariate (logistic regression test) and Odds ratio.ResultsMost of respondents who has the age ranges between 20-35 years were 83.9% and their education level were high school or more (96.4%). The numbers of parity (0-1 and >4) were 71.4% with gestation period is less than 37 weeks (78.6%), The delivery process of sectio caesaria were 58.9% and numbers of birth were still on 3.6%.. While in the ex-ecution of referral system still low, and 58.9% mothers went tc the hospital by themselves (non referral system) .There were correlations between knowledge (p=0.01< p 0.05) OR.2.097.CI 95% and self coming or non referral (p=0,039< p 0.05) OR 3.46 CI. 95% with maternal mortality.The knowledge was significant impact to maternal mor-tality (p=0.01< p005) OR.2.097.CI 95%. ConclusionMaternal mortality pattern in Haji hospital were influ-enced by the knowledge of mothers about risk factors in pregnancy and delivery. It’s suggested; 1) to improve mother’s knowledge on warning signs in pregnancy and in delivery; 2)to provide high quality of preventive and curative services in Haji hospital Medan and 3) to strength existence of referral system for emer-gency obstetric and neonatal. Keywords : Maternal mortality pattern, Knowledge, Referral systems.

ABSTRAK ABSTRACT



PENDAHULUAN.

Menurut International Statistical Classification of Disease Injuries and Causes of Death Edi-tion X, kematian ibu adalah kematian seorang perempuan yang terjadi selama kehamilan sampai dengan 42 hari setelah berakhirnya kehamilan tanpa memperhatikan lama dan tempat terjadinya kehamilan yang disebabkan proses kehamilan ataupun penanganan ke-hamilan dan bukan karena kecelakaan.3

Menurut WHO (tahun 1985); sebagai penyebab kematian ibu hamil,bersalin dan nifas dikate-gorikan atas ; 1) Penyebab obstetri langsung yaitu kematian ibu akibat komplikasi selama kehamilan, persalinan dan nifas, seperti per-darahan, infeksi, pre eklampsia, aborsi dan partus lama ; 2) Penyebab obstetri tidak lang-sung, yaitu kematian ibu hamil,bersalin dan nifas yang sebelumnya telah menderita pen-yakit kardiovaskuler, diabetes, TBC. Sedang-kan di negara berkembang biasanya sebagai penyebab tidak langsung kematian ibu adalah anemia.2

WHO tahun 1999 menyatakan bahwa hampir 600.000 ibu hamil dan bersalin meninggal setiap tahunnya diseluruh dunia, dimana 95 persen terjadi di negara berkembang ter-masuk Indonesia. AKI di negara maju 27 per 100.000 kelahiran hidup.5

Assessment Safe Motherhood di Indonesia pada tahun 1990/1991,menyatakan bahwa;1. Kematian ibu terjadi 10 kali lebih sering

pada saat persalinan dibanding masa ke-hamilan.

2. Faktor yang mempengaruhi terjadinya ke-matian ibu adalah;:a). Derajat kesehatan ibu ibu dan kesiapannya untuk hamil, b). Pemeriksaan antenatal yang diperoleh. c). Pertolongan persalinan dan perawatan segera setelah persalinan.

3. Kualitas pelayanan antenatal masih ren-dah dan dukun bayi belum sepenuhnya mampu melaksanakan deteksi risiko ting-gi pada ibu,sehingga belum sepenuhnya menjamin terdeteksinya ibu risiko tinggi sedini mungkin.

4. Belum semua Rumah Sakit Kabupaten se-bagai tempat rujukan primer dari puskes-mas.

5. Kematian ibu, khususnya ibu bersalin, sa-ngat berkaitan dengan kelemahan dalam mata rantai rujukan, baik di masyarakat, fasilitas kesehatan ,maupun di rumah sakit.3,10

Angka Kematian Ibu juga sebagai indikator kesejahteraan masyarakat. Semakin tinggi AKI menunjukkan bahwa tingkat kesejahteraan masyarakat di wilayah / tersebut masih rendah. Faktor utama terjadinya kematian ibu sangat berkaitan dengan aksesibilitas yang masih terbatas, sosial ekonomi masyarakat,mutu pe-layanan kesehatan maternal.9

Berdasarkan hasil estimasi Survei Demografi Kesehatan Indonesia tahun 2002-2003, be-sar AKI di Indonesia 228 per 100.000 kelahiran hidup. AKI Indonesia 3-6 kali lebih tinggi dari AKI di negara-negara Asean. Kematian ibu maternal di fasilitas kesehatan (rumah sakit) menunjukkan angka yang tidak konsisten, seharusnya mengukur AKI digunakan angka yang berasal dari masyarakat. Hal ini sangat sulit dilakukan untuk setiap tahun, karena membutuhkan sumber daya sangat besar.11

AKI di Propinsi Sumatera Utara diperkirakan sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup de-ngan penyebab utama; perdarahan (40-60%), infeksi, pre eklampsi masing-masing 20-30%. Sebagai penyebab tidak langsung utama ane-mia (44%).4

Berdasarkan hasil penelitian terhadap 12 ru-mah sakit pendidikan di Indonesia pada tahun 1980 diperoleh ; 37,4 % kematian ibu melahir-kan terjadi di RS dengan penyebab utama ke-matian adalah perdarahan (38 %), infeksi (27,8 %) dan toksemia (20,4 %).1

Sementara hasil penelitian yang sama terha-dap 12 RS pendidikan Indonesia di tahun 1990 menunjukkan bahwa kematian ibu di RS kelas C dan D lebih besar dari pada kematian ibu di RS kelas A dan B. Selanjutnya hasil penelitian tentang peranan RS kelas C dan D sebagai penunjang pelaksanan kesehatan rujukan ter-



masuk ibu dan anak pada tahun 1992, diper-oleh hasil bahwa proporsi kematian ibu pada RS kelas D lebih besar (6,96) per 1000 pasien obstetri dari pada RS kelas C (2,83). Terjadin-ya kematian ibu melahirkan disebabkan oleh kondisi persalinan beresiko yang merupakan tahap lanjut dari kehamilan beresiko. Kehamil-an beresiko akan tergantung pada faktor ibu seperti keadaan sosial ekonomi, umur, paritas, masa gestasi, dan riwayat kehamilan (abortus, lahir mati). Keadaan tersebut diatas merupa-kan faktor resiko untuk terjadinya perdarah-an, eklampsi, infeksi, partus macet sebagai penyebab kematian ibu.1

TUJUAN PENELITIANMengetahui gambaran pola dan faktor-faktor resiko yang dapat memengaruhi kematian maternal pada ibu melahirkan di Rumah Sakit Haji Medan periode tahun 2006-2007.

Tujuan Khususa.Mengetahui karakteristik (umur, pendidikan, masa gestasi, paritas, riwayat lahir mati, riwa-yat abortus) dan pelayanan kesehatan (cara masuk rumah sakit, cara melahirkan, kondisi ibu sewaktu pulang) ibu yang melahirkan di RS Haji Medan.

b.Mengetahui besarnya resiko relatif dari masing-masing variabel tersebut serta faktor resiko paling dominan yang memengaruhi ke-matian ibu melahirkan di RS Haji Medan terse-but.

Manfaat Penelitian Sebagai informasi di rumah sakit Haji Medan dan Dinas kesehatan tentang faktor resiko ke-matian maternal yang dapat merefleksikan kelemahan faktor tertentu dari pelayanan kesehatan ibu sehingga dapat dievaluasi dan melakukan peningkatan kualitas pelayanan upaya pencegahan dan penanganan kematian ibu tersebut.

HIPOTESIS.1. Ada hubungan antara faktor ibu (umur, paritas, pendidikan, masa gestasi, jumlah lahir hidup dan lahir mati, riwayat abortus) dengan kematian maternal.

2. Ada hubungan antara faktor pelayanan ke-sehatan (cara masuk/rujukan, cara melahirkan, keadaan sewaktu pulang dari rumah sakit) dengan kematian maternal.3. Ada pengaruh faktor ibu dan faktor pela-yanan kesehatan secara bersama-sama de-ngan kematian maternal.

METODE PENELITIAN

Jenis penelitian adalah deskriptif analitik de-ngan desain kasus kontrol dan Odds ratio yang berlokasi di RS Haji Medan pada bulan Januari-Desember 2007. Populasi adalah semua data ibu melahirkan yang tercatat lengkap dalam data RL 2.2 dan rekam medis RS. Haji Medan, berjumlah 127. Banyaknya sampel sebesar 56 data ibu melahirkan yang diambil secara pur-posif, terdiri dari 16 kasus (ibu melahirkan yang meninggal saat keluar rumah sakit) dan 40 se-bagai kontrol (ibu melahirkan yang hidup saat keluar rumah sakit). Data dianalisis dengan menggunakan univariat, bivariat (Chi-square test), multivariat (logistic regression test) dan Odd’s ratio. Untuk melihat data numerik dipa-kai uji Kolmogorov-Smirnov, kemudian dilaku-kan deskripsi karakteristik menurut variabel yang diteliti. Untuk melihat hubungan antara faktor ibu, pelayanan kesehatan dengan ke-matian maternal digunakan uji Chi-square dengan confidence interval (CI) sebesar 95%. Kemudian dilakukan analisis multivariat de-ngan regresi linier ganda untuk melihat pe-ngaruh secara bersama antara faktor ibu dan faktor pelayanan kesehatan terhadap kema-tian maternal.7

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.

Rumah Sakit Haji Medan adalah salah satu dari empat Rumah Sakit Haji di Indonesia, masuk tipe B yang berlokasi di kota Medan, termasuk wilayah Kabupaten Deli Serdang. Dapat dili-hat bahwa sebagian besar responden (83,9%) berusia 20-35 tahun dengan 96,4% berpen-didikan menengah ke atas. Sementara 76,8% responden memiliki paritas berisiko (<1 dan >4) anak dan cara ibu masuk ke rumah sakit untuk melahirkan 58,9% ibu datang sendiri ke rumah sakit tanpa rujukan. Kondisi ini sesu-



ai dengan hasil penelitian Cholik yang men-unjukkan bahwa 40% dari jumlah persalinan yang tidak memiliki akses ke penolong persal-inan, sehingga tidak dirujuk untuk memeroleh pertolongan yang tepat.2,8

Jumlah ibu meninggal sebesar 28,6%. Semen-tara, hanya 25% ibu yang pulang dalam kondisi sembuh. Berdasarkan hasil riset di 12 rumah sakit pendidikan di Indonesia pada tahun 1980, diperoleh hasil bahwa faktor perdarahan (38%) sebagai penyebab kematian utama, in-feksi (27,8%) dan toksemia (20,4%) dari 37,4% jumlah ibu maternal yang meninggal. Semen-tara hasil penelitian pada tahun 1990 di 12 ru-mah sakit yang sama menunjukkan bahwa ke-matian ibu di rumah sakit kelas C dan D lebih besar dari jumlah kematian ibu di rumah sakit kelas A dan B.1

Hasil penelitian pada tahun 1992 tentang pe-ranan rumah sakit kelas C dan D sebagai pe-nunjang pelaksana sistem kesehatan rujukan termasuk kesehatan ibu anak diperoleh hasil bahwa proporsi kematian ibu rumah sakit kelas D lebih besar (6,96%) setiap 1000 pasi-en kebidanan dari pada rumah sakit kelas C (2,83%).5 Kematian ibu melahirkan disebabkan oleh kondisi persalinan berisiko yang merupa-kan tahap lanjut dari kehamilan berisiko yang tergantung pada faktor ibu, sosio ekonomi, status reproduksi, status kesehatan ibu hamil, akses pelayanan kesehatan, perilaku tentang pemanfaatan fasilitas kesehatan. Faktor-faktor ini disebut faktor risiko.6

Dari tabel 1, hasil analisa bivariat adalah vari-abel pendidikan dengan p 0,010 (<p 0,05;

Rsrch Pattern

Page 1

P

20-35 14 33

2 7 0.673

14 39

2 1 0.010

2–3 6 8

10 32 0.172

11 33

5 7 0.257

Still birth

15 39

Ada 1 1 0.495

15 39

Ada 1 1 0.495

Normal 13 11

3 29 0.494

6 13

10 27 0.039

Faktor Risiko Kasus Kontrol

Usia

<20 dan >35

Pendidikan

SLTA, Akad/PT

SLTP, SD, tidak sekolah

Paritas

0-1 dan >4

Masa Gestasi

> 37 minggu

< 37 minggu

Tidak ada

Riwayat Abortus

Tidak ada

Cara melahirkan

Dengan tindakan

Cara masuk RS

Dengan rujukan

Datang sendiri

Tabel 1. Analisis Bivariat.



CI.95%) dan variabel cara masuk RS dengan p 0,039 p<0,05;CI. 95%) berhubungan dengan pola kematian ibu melahirkan.

Rsrch Pattern

Page 1

B SE Wald P

9.951 40.643 0.060 0.001

Constant 0.931 0.795 1.371 0.242

Variabel

Pendidikan

Tabel 2. Analisis Multivariat

Pada tabel 2 menunjukkan bahwa variabel pendidikan (p 0,001 < p 0,05) berpengaruh sig-nifikan terhadap kematian ibu melahirkan (OR 2.0967,679 ; CI 95 %).

KESIMPULAN DAN SARAN

1. Sebagian besar responden (83,9 %) berusia 20-35 tahun dengan tingkat pen-didikan cukup tinggi (96,4% SLTA keatas) dan 78,6% beresiko melahirkan anak, (0-1dan >4), namun tidak berhubungan dengan kematian maternal.

2. Walaupun responden berpendidikan cukup tinggi, namun mereka tidak me-meriksakan kehamilan, untuk mengetahui tanda bahaya resiko kehamilan dan per-salinan. Hal ini dapat dilihat dari cara mas-uk responden ke RS yang datang sendiri (tanpa rujukan) dengan (OR 3,46 dengan CI 95%). Walaupun tingkat pendidikan ibu cukup tinggi, namun pengetahuan mereka tentang tanda bahaya/resiko ke-matian maternal pola kematian maternal masih rendah.(p 0,01< p 0,05 dan OR 2.097 CI 95% ).

SARAN.

1. Bagi RS. Haji, dapat meningkatkan peng-etahuan ibu tentang tanda-tanda bahaya /resiko kehamilan dan persalinan mela-lui Komunikasi Informasi Edukasi saat melakukan pemeriksaan antenatal.

2. Menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dalam upaya pencegahan dan penanggulangan kejadian komplikasi/ke-matian maternal.

3. Melaksanakan sistem rujukan untuk ka-sus-kasus darurat kebidanan

Daftar Pustaka

1. Chi IC, Agoestina T, dkk; ’ Kematian Ibu pada 12 RS Pendidikan di Indonesia Dalam Sebuah studi Epide-miologi. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia, 1981; 7(4):223-35.

2. Cholik. Pemanfaatan Dukun bayi Sebagai Penolong Per-salinan. Jakarta:Universitas Indonesia; 2003

3. Departemen Kesehatan RI. Materi Ajar Modul Safe Moth-erhood, WHO dan Departemen Kesehatan RI (FKM-UI) dalam Pedoman Kerja Puskesmas. Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 2006

4. Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 2007

5. Hertz, Barbara and Antony R.Measham. The Safe Moth-erhood Initiative Proposal dalam Pola dan Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kematian Maternal Di RS Kelas C dan D Di Indonesia. Jakarta:Departemen Kes-ehatan RI; 1995

6. --------- Pusat data kesehatan, Depkes RI. Pola dan Fak-tor-faktor yang berhubungan dengan Kematian Ibu Melahirkan di RS kelas C dan D di Indonesia ( analisis program). Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 1995

7. Sutrisna Bambang. Pengantar Metoda Epidemiologi. Ed. I. Jakarta:Dian Rakyat; 1986

8. Wisnuwardhani. Kematian Maternal di Indonesia: Peran Rumah Sakit. Diperoleh dari Seminar Sehari Kematian dan Interfilitas; 1998; Pusat Kesehatan Maternal dan Perinatal. Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta

9. ---------- Survei Demografi. Kesehatan Indonesia 2002-2003. 2003;48-59

10. --------- Status Kesehatan Masyarakat Indonesia dalam Survei Kesehatan Rumah Tangga 2004-Surkesnas. Vol-ume 2. Jakarta:Badan Litbangkes Depkes RI;22-25



Leading article

Research

NAFLD Pada DM Tipe 2 Dengan Obesitas Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)

Jazil Karimi*, Asman Manaf*, Nasrul Zubir** Syafril Syahbuddin*, Eva Decroli**Divisi Endokrinologi Metabolisme**Divisi GastrohapatologiDepartemen Kedokteran InternalFakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang/RSUP M. Djamil

ABSTRAKLatar belakang: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) merupakan manifestasi dari resistensi insulin pada hati, penyebab tersering gangguan hati di negara barat, dan merupakan salah satu indikator penyakit sistemik terkait obesitas. NAFLD bersifat progresif, deteksi dini dan terapi adekuat dapat mencegah penyakit hati kronik.Tujuan: Mengetahui prevalensi dan hubungan antara NAFLD dengan resistensi insulin pada kelompok DM Tipe 2 dengan Obesitas sentral.Metoda Penelitian: Suatu studi cross sectional, dilaksana-kan pada bulan April-Mei 2009, di Poliklinik Endokrin Me-tabolik RSUP M. Djamil Padang. NAFLD ditetapkan secara USG, resistensi insulin berdasarkan HOMA-IR. Beberapa data yang diamati antara lain usia, jenis kelamin, riwayat obat yang dimakan dan lama nya DM, pengukuran lingkar pinggang, tekanan darah, dan laboratorium (kadar glukosa darah puasa, insulin, kol-HDL, Trigliserida dan kadar SGPT) serum untuk variabel. Uji statistik menggunakan t- inde-penden bila data terdistribusi normal, Uji Mann Whitney bila sebaliknya, dan test korelasi di gunakan Spearman’s.Hasil: Dari 44 pasien DM tipe 2 dengan obesitas sen-tral yang memenuhi kriteria inklusi, didapatkan seba-nyak 32(72.7%) adalah wanita, dibandingkan 10 (62.5%) pada kelompok kontrol. Prevalensi NAFLD pada kelom-pok obesitas sentral sebanyak 30(68.2%) dibandingkan 6(37.5%) pada kelompok kontrol. Rerata kadar HOMA-IR sebesar 4.65 ± 2.79 vs 2.99 ± 2.09 (p= 0.031); rerata kadar trigliserida 179.5 ± 87.6 mg/dl vs 135.5 ± 67.7 mg/dl (p= 0.044). Tidak didapatkan perbedaan bermakna kadar ko-lesterol HDL, kadar glukosa darah puasa (KGD Puasa) dan SGPT(ALT) diantara kedua kelompok tersebut. Didapatkan korelasi positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat re-sistensi insulin (p=0.004, r= +0.369).Kesimpulan: Prevalensi NAFLD lebih tinggi hampir 2 kali lipat pada kelompok dengan obesitas sentral, dan ter-dapat hubungan positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat resistensi insulin. Pemakaian USG sebagai modali-tas diagnosis dini NAFLD diharapkan bermamfaat dalam upaya mencegah terjadinya penyakit hati kronik.

Kata kunci : NAFLD, Resistensi Insulin, DM Tipe 2, Obes-itas sentral, Ultrasonography.

Background: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is considered as a hepatic manifestation of insulin resistance. It is the most frequent cause of liver damage in western society and an indicator of systemic disease due to obesity. NAFLD is a progressive liver disease, therefore early detec-tion will be worthwhile to prevent chronic liver diseases. Aim: This study aimed to evaluate the prevalence and co-rrelation between NAFLD and insulin resistance in type 2 DM patients with central obesity. Methods: This cross sectional study was conducted in April-May 2009 in M. Djamil Hospital, Padang. NAFLD was confirmed by USG of the liver, and insulin resistance by HOMA-IR. Other patients' data recorded were age, sex, medication taken for their T2DM and the duration of the disease, waist circumference, blood pressure, and labora-tory parameters (fasting blood glucose, fasting insulin, HDL cholesterol, triglyceride, and SGPT levels). Indepen-dent test or Mann-Whitney test was used in the statistical analysis. Spearman’s test was used to analyze correlation between two variables. Result: There were 32 (72.7%) and 10 (62.5%) women in the Observed (T2DM with central obesity) and Control Group (normoglycemic with central obesity), respectively. Prevalence of NAFLD in Observed group was 30 (68.2%) compared to only 6 (37.5 %) in Control group. Means of HOMA-IR in Observed and Control group were 4.65 ± 2.79 and 2.99 ± 2.09 (p=0.031), respectively. While means of triglyceride level were 179.5 ± 87.6 mg/dl and 135.5 ± 67.7 (p=0.044), respectively. HDL cholesterol, fasting blood glucose, and SGPT levels were not significantly different between groups. A positive and moderately strong cor-relation was found between NAFLD and the degree of HOMA-IR in T2DM patients with central obesity (p= 0.004, r = + 0.369). Conclusion: Prevalence of NAFLD in type 2 DM with cen-tral obesity is almost 2-fold that of the Control group, and there was a positive and moderately strong correlation between NAFLD and insulin resistance. Using USG as first modality for the early detection of NAFLD may contribute to the prevention of the development of chronic liver dis-eases.

Key word: NAFLD, Insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, central obesity, USG.

ABSTRACT



PENDAHULUAN Perlemakan hati (fatty liver) didefinisikan se-bagai kelebihan lemak dalam hati terutama trigliserida, melebihi 5% berat hati. Keadaan ini dapat terjadi pada peminum alkohol atau bukan peminum alkohol .1 Penyebab terba-nyak fatty liver (FL) di Amerika Serikat adalah Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD).2 Se-dangkan obesitas juga berperan lebih besar dalam menimbulkan akumulasi lemak di hati dibandingkan dengan konsumsi alhokol.3 Saat ini, hanya sebagian informasi tentang pa-togenesis NAFLD baru sebagian yang diketa-hui. Terjadinya seatosis merefleksikan ketidak-seimbangan antara ambilan dan sintesis asam lemak oleh sel hati, serta ketidakseimbangan antara oksidasi dan ekskresinya.2 Seperti hal-nya glukosa, asam lemak bebas yang tinggi dalam darah kemudian diambil oleh hati se-bagai sumber energi. Akan tetapi ambilan yang berlebihan tidak mampu diimbangi oleh oksidasi dalam mitokondria, sehingga beraki-bat akumulasi lemak dalam sel hati.4 Spektrum dari fatty liver diawali dari steatosis sampai terjadi Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) yaitu steatosis dengan inflamasi, nekro-sis dan fibrosis.2 Prevalensi NASH ditemukan pada sepertiga dari populasi NAFLD. Progresiv-itas steatohepatitis dan proses fibrosis merupa-kan faktor predisposisi sirosis hati. Dan sirosis hati dapat menyebabkan kematian dalam masa 7-10 tahun yaitu sebesar 12%-25%.5 Pada 98% NASH ditemukan keadaan resistensi insu-lin.6

Prevalensi NAFLD bervariasi sangat tergan-tung pada usia, jenis kelamin, etnis, metoda pemeriksaan yang digunakan atau populasi yang diteliti.6 Menurut Farrel, 2006, prevalensi NAFLD pada populasi umum dengan meng-gunakan pemeriksaan USG adalah 76% pada populasi obesitas dan 16% pada populasi tan-pa obesitas.5 NAFLD yang bermula dari fase st-eatosis (infiltrasi lemak di hati), akan berlanjut menjadi fase inflamasi NASH, dan dalam kurun waktu 10 tahun, NASH akan menjadi sirosis hati sebesar 25% dan menimbulkan kematian 12%.5 Bebe-rapa peneliti menduga bahwa

NAFLD merupakan manifestasi dari sindroma resistensi insulin pada hati.6,7,8

Pemeriksaan noninvasif USG yang dilakukan dengan teliti oleh operator berpengalaman dan alat standar, layak digunakan untuk tes penyaring guna mendeteksi perlemakan hati, dengan sensitivitas 89% dan spesivisitas 93% serta biaya yang relatif murah.9 USG merupa-kan modalitas pertama yang dapat digunakan utk deteksi dan diagnosis penyakit perle-makan hati. Gambaran USG tampak berupa hepatomegali dengan peningkatan eko-genitas parenkim hati (bright liver). Gradasi bi-asanya sesuai dengan tingkat kadar trigliserida darah atau kelainan fungsi hati lainnya.10 Hasil pemeriksaan USG dapat dikelompokkan men-jadi 3 tingkatan yaitu tingkat ringan, sedang dan berat.11 Hubungan antara obesitas sentral dengan DM Tipe 2 telah terbukti sangat berkorelasi positif, dan peningkatan lingkar pinggang (Lp) akan meningkatkan risiko DM Tipe 2.6,7 Resistensi Insulin (RI) dianggap sebagai dasar terjadinya berbagai kelainan metabolik, dimana sel lemak pada obesitas sentral lebih mudah mengalami lipolisis yang berakibat pada pelepasan asam lemak bebas dalam jumlah besar ke dalam sirkulasi.12 Pada obesitas sentral, terjadi ber-bagai kelainan metabolik seperti intoleransi glukosa, hipertensi, dislipidemia dan defek koagulasi.12,13 Sedangkan pada NAFLD, ter-jadi dislipidemia dengan karakteristik berupa hipertrigliseridemia, rendahnya kadar HDL-kol rendah dan tingginya kadar small dense LDL serum.14 Hal ini berhubungan dengan penyebab utama NAFLD, yaitu RI yang akan merangsang lipolisis sehingga meningkatkan asam lemak bebas.7 Penelitian tentang preva-lensi NAFLD dengan menggunakan metode noninvasif USG belum banyak dilaporkan. Di-harapkan USG dapat digunakan sebagai alat deteksi dini NAFLD sebagai upaya pencegah-an terjadinya sirosis hati.

BAHAN DAN CARA PENELITIAN

Penelitian ini adalah studi cross sectional, de-ngan subyek penelitian adalah penderita DM



Sheet1

Page 1

PNon-obese Obese

n=16 n=44

55,8 ± 7,8 55,6 ± 6,4 0,89

Lama DM 7,8 ± 4,7 5,6 ± 6,4 0,12

84,0 ± 5,3 97,2 ± 7,1 0.000

75,1 ± 1,8 93,3 ± 6,6 0.000

22,4 ± 2,0 26,9 ± 3,0 0.000

140 ± 27,8 134 ± 22,7 0,43

81 ± 12,3 81 ± 9,0 0,97

Variabel

DM Tipe 2

(Mean ± SD) (Mean ± SD)

Usia

Lingkar pinggang

- Pria

- Wanita

IMT (kg/m²)

Tekanan darah (mmHg)

- Sistolik

- Diastolik

Tabel 1. Karakteristik data dasar kelompok DM Tipe 2 dengan obesitas sentral, dibanding kan bukan obesi-tas sentral sebagai kelompok kontrol

tipe2 dengan obesitas sentral. Studi dilakukan di Poliklinik Endokrin Metabolik RSUP Dr M Djamil Padang pada April-Mei 2009. Data yang dicatat adalah lama DM, usia, jenis kelamin, TB, BB, Lingkar pinggang (Lp) dan tekanan darah. Obesitas sentral ditegakkan berdasarkan kri-teria WHO untuk kelompok populasi Asia, bila Lp pria ≥ 90 cm dan wanita ≥ 80 cm. Tekanan darah diperiksa saat pasien posisi tidur dan disebut hipertensi jika tekanan darah ≥ 130/85 cmHg.15 Sebagai kontrol digunakan penderita DM tipe 2 tanpa obesitas. Semua penderita (DM dengan obesitas dan tanpa obes sebagai kontrol) menjalani pemeriksaan USG abdo-men oleh seorang konsultan hepatologis un-tuk mendiagnosis NAFLD. Kriteria diagnosis NAFLD ditegakkan apabila ditemukan pe-ningkatan ekogenitas hati (bright liver) diban-dingkan korteks ginjal, kaburnya gambaran dari diafragma dan gambaran vaskularisasi dari hati.16 Sampel darah puasa diambil dari vena perifer dan dikirim untuk pemeriksaan kadar insulin dan kadar glukosa puasa, kadar Trigli-serida, kolesterol HDL dan kadar SGPT. Tingkat Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance (HOMA-IR ) dinilai dengan rumus FPI (uU/ml) x FPG (mmol/L)/22.5. Dikatakan resistensi insu-lin bila HOMA-IR ≥ 2.5.17 Analisis statistik yang digunakan adalah Uji t independen bila data terdistribusi normal atau Uji Mann Whitney bila sebaliknya. Tes Spearman untuk korelasi.

HASIL PENELITIAN

Karakteristik dasar, tidak didapatkan per-bedaan bermakna pada rerata usia dan la-manya menderita DM antara kedua kelompok (masing-masing p=0.89 dan 0.12). Rerata usia pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitas sentral adalah 55.6 ± 6.4 tahun dan rerata la-manya DM 5.6 ± 6.4 tahun (tabel 1).

Lingkar pinggang (lp) dan rerata IMT pada ke-dua kelompok tampak berbeda bermakna (masing-masing p=0.00). Komponen RI tekanan darah sistolik maupun diastolik tidak menun-jukkan perbedaan bermakna diantara kedua kelompok (masing-masing P=0.43 dan 0.97). Sebanyak 44 pasien DM tipe 2 memenuhi kri-teria inklusi, sedangkan 12 subyek diekslusi

karena hasil USG menunjukkan sirosis hati. Se-bagai kontrol didapatkan 16 pasien DM tipe 2 non-obes. Proporsi wanita didapatkan lebih besar pada kedua kelompok, yaitu 32 (72.7%) pada kelompok DM tipe 2 dengan obes dan 10 (62.5%) pada kelompok kontrol. Sementara itu, prevalensi NAFLD berbeda pada kedua kempok; pada kelompok DM Tipe 2 dengan obesitas sentral sebanyak 30 (68.2 %), diband-ingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 6 (37,5%), seperti terlihat pada tabel 2 .

Tingkat resistensi insulin (RI) dan komponen re-sistensi insulin serta kadar SGPT tampak pada

Sheet1

Page 1

Non-obese Obese

n=16 n=44

10 ( 62,5) 32 ( 72,7)

12 ( 27,3)

6 ( 37,5) 30 ( 68,2)

Variabel

DM Tipe 2


Proporsi

- Pria

- Wanita 6 ( 37,5)

Prevalensi

Tabel 2. Proporsi NAFLD berdasarkan jenis kelamin dan prevalensi NAFLD pada kelompok DM T2 dengan obesitas sentral dibandinkan kelompok kontrol

tabel 3, bahwa tingkat resistensi insulin HOMA-IR pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitas sentral berbeda bermakna dibandingkan grup kontrol (4.65 ± 2.79 vs 2.99 ± 2.09 (p = 0.031). Demikian pula dengan rerata kadar trigliserida yakni sebesar 179.5 ± 87.6 mg/dl vs 135.5 ± 67.7 mg/dl (p= 0.044). Sebaliknya, rerata kadar koles-terol HDL dan kadar glukosa darah puasa (KGD Puasa) tidak menunjukkan perbedaan bermak-na diantara kedua kelompok, demikian juga ka-dar SGPT pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (24.9 ± 44 vs 20.6 ± 7.3 mg/dl, p= 0.067).



Tabel 3. Sebaran parameter Resistensi Insulin (RI) dan kadar SGPT pada kelompok DM Tipe 2 dengan obesitas sentral dibanding kelompok kontrol.

Pada gambar 2 terlihat bahwa dari 44 kasus DM tipe 2 dengan obesitas sentral dimana 30 kasus(68.2%) adalah NAFLD, bila dilihat dari quartil HOMA-IR didapatkan hubungan bahwa dari 19 penderita dengan interval ka-dar HOMA_IR 0-2,99 didapatkan 9 (42.31 %) NAFLD; 14 pasien dengan interval HOMA-IR antara 3-5,99 didapatkan 11 ( 61,9%) NAFLD; 6 pasien dengan interval HOMA-IR antara 6-8,99 didapatkan 6 (100 %) NAFLD, dan 5 pasien dengan HOMA-IR 9-12,99 didapatkan 4 (80%) NAFLD. Secara statistik didapatkan korelasi positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat resistensi insulin (r = + 0.369 ; p=0.004).

PEMBAHASAN Penelitian ini adalah studi cross sectional yang-menggunakan kelompok kontrol. Sampel penelitian adalah kelompok DM tipe 2 den-gan obesitas sentral. Sebagai kontrol di ambil sebanyak 16 pasien DM tipe 2 tanpa obesitas. Sebanyak 44 pasien masuk pada kriteria in-klusi setelah dilakukan pemeriksaan USG oleh seorang Gastroenterologist senior, sedangkan 12 pasien dieksklusi karena hasil USG menun-jukkan kelainan penyakit hati kronis.

Pada kedua kelompok (studi dan kontrol) di-dapatkan bahwa proporsi wanita lebih be-sar, pada kelompok studi sebesar 32 wanita (72.7%) dibanding 10 wanita (62.5% pada ke-lompok kontrol. Pada penelitian ini didapatkan prevalensi NAFLD pada kelompok DM Tipe 2 dengan obesitas sentral sebesar 30 (68.2%) dibandingkan 6 (37.5%) pada kelompok kon-trol. Pada penelitian Prasanth et al. (2009), prevalensi NAFLD pada 204 pasien DM Tipe 2 berdasarkan hasil USG didaptkan sebesar 127 (62.3%), dan setelah dilanjutkan ke biopsi hati pada 90 kasus tersebut didapatkan hasil 87% NAFLD (62.6% steatohepatitis dan 37.3% fibrosis), dan bila dilihat dari karakteristik an-tropologi tidak didapatkan perbedaan lingkar pinggang antara kelompok NAFLD dengan Non-NAFLD.18 Peneliti lain Ferreira, et al (2010) melaporkan bahwa dari 78 kasus DM tipe 2 di-dapatkan NAFLD dengan prevalensi sebesar 42%, dan berkaitan dengan besarnya lingkar pinggang dan IMT (p = 0.001).19 Variasi hasil yang diperoleh dari pemeriksaan noninvasive USG tersebut dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain kandungan lemak dalam ja-ringan hati yang apabila kurang dari 30% maka hasil USG menjadi kurang akurat. Sebaliknya, sensitivitas dan spesivisitas USG mencapai 93% dan 89% apabila prediksi steatosis lebih dari 30%.20

Peranan obesitas pada penelitian ini tampak menonjol, dimana karakteristik lingkar ping-gang maupun IMT berbeda sangat bermakna antara kedua kelompok (p=0.000 dan p=0.000), sedangkan peranan faktor lain seperti usia dan lamanya menderita DM pada kedua kelompok tidak berbeda secara bermakna (p=0.89 dan p=0.116).

Berbagai penelitian mutakhir melaporkan bahwa peningkatan berat badan, IMT dan ling-kar pinggang lebih sering (were more preva-lent) pada pasien NAFLD. hal ini disebabkan oleh faktor resistensi insulin yang merupakan faktor dominan.21,22

HOMA-IR digunakan untuk menunjukkan ting-kat resistensi insulin (RI). Pada penelitian ini di-dapatkan rerata HOMA-IR pada kelompok DM tipe 2 dgn obesitas sentral, menunjukkan per-bedaan bermakna dengan kelompok kontrol sebesar 4.65 ± 2.79 vs 2,99 ± 2,09 (p =0.031). Hal ini sesuai dengan penelitian Ferreira et al.

Sheet1

Page 1

PNon-obese Obese

n=16 n=44

HOMA-IR 4,65 ± 2,79 0.031

135,5 ± 67,7 179,5 ± 87,6 0.044

44,8 ± 11,2 38,5 ± 7,5 0.651

51,0 ± 11,7 49,2 ± 11,9 0.751

9,1 ± 3,4 8,4 ± 2,54 0.405

20, 6 ± 7,3 24,9 ± 4,4 0.067

Variabel

DM Tipe 2


2,99 ± 2,09Kadar Trigliserida (mg/dl)

Kadar Kolesterol HDL (mg/dl)

- Pria

- Wanita

Kadar Gula Darah Puasa

(mmol/dL)

Kadar SGPT (mg/dl)



(2010) bahwa peningkatan HOMA-IR pada kelompok NAFLD dilaporkan sebesar 66.7% (p=0.007).19 RI berperan dalam patogenesis NAFLD melalui 2 mekanisme; pertama, di peri-fer, yaitu peningkatan lipolisis berakibat am-bilan berlebihan asam lemak oleh hati, kedua, di dalam hati RI merubah metabolisme lemak dimana asam lemak akan mengalami oksi-dasi esktra mitokondrial yang berakibat stres oksidatif.23 Peningkatan partikel reaktif pada stres oksidatif dapat meningkatkan kerusakan mitokondria pada sel hati dan meningkatkan oksidasi asam lemak ekstra-mitokondria, serta merangsang makrofag (sel Kupffer) dan sekre-si TNF-alfa yang terkait dengan peningkatan RI.5 Selanjutnya progresivitas NAFLD sangat ditentukan oleh keseimbangan peran antara adipokin TNF-alfa dengan adiponektin. Di-laporkan bahwa pada NAFLD kadar adiponek-tin menurun, sedangkan TNF-alfa normal atau sedikit meningkat.23, 24

Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat in-terval kadar HOMA-IR pada kelompok obesi-tas (p=0.004; r= +0.369) yang menunjukkan bahwa semakin meningkatnya HOMA-IR, maka risiko terjadinya NAFLD semakin bertambah. Sebaliknya, pada individu dengan NAFLD, ter-jadi pening-katan frekuensi risiko diabetes, dislipidemia, hipertensi dan penyakit kardio-vaskuler.25

Kadar rerata trigliserida pada penelitian ini 179.5 ± 87.6 mg/dl pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitas sentral, berbeda bermakna dibandingkan kelompok kontrol (p=0.044). Hal ini sama dengan hasil dari peneliti lain yang melaporkan peningkatan bermakna kadar trigliserida sebesar 66.7% (p=0.012).19 Pening-katan kadar trigliserida lebih sering ditemukan pada kelompok NAFLD, hal ini dapat mere-fleksikan besarnya akumulasi lemak dalam hati, tingginya tingkat resistensi insulin, dan meningkatnya kecenderungan untuk menjadi NASH.26 Fakta membuktikan bahwa pada pas-ien DM tipe 2 menunjukkan tipe dislipidemia yang sama dengan NAFLD yaitu kadar triglise-rida tinggi dan kadar kolesterol HDL rendah.27,28

Kadar rerata SGPT (ALT) pada kelompok DM Tipe 2 dengan obesitas sentral sebesar 24.9 ± 4.4 mg/dl tidak berbeda bermakna bila diband-ingkan kelompok kontrol (p=0.067). Pening-

katan gangguan faal hati berupa peningkatan rasio AST/ALT pada NAFLD terkait dengan pro-gresivitas dari simple steatosis menjadi NASH yang ditandai adanya peningkatan derajat infla-masi sehingga risiko menjadi sirosis hati juga meningkat.17 Pada NAFLD, peningkatan kadar ALT (SGPT) yang ditandai ratio AST/ALT > 1 ha-nya di temukan pada stadium lanjut (advanced stages).29

KESIMPULAN

Prevalensi NAFLD meningkat hampir 2 kali pada kelompok obesitas dibandingkan dengan DM tipe 2 tanpa obesitas dan kadar trigliserida meningkat bermakna pada kelompok NAFLD. Didapatkan korelasi positif bermakna antara kejadian NAFLD dengan tingkat resistensi in-sulin. Selain itu, pemeriksaan USG diharapkan bisa dijadikan sebagai modalitas pertama un-tuk menegakkan diagnosis dini NAFLD untuk mencegah terjadinya sirosis hati pada penderi-ta DM tipe 2.

Daftar Pustaka

1. Sherlock S and Dooley J. Nutritional and metabolic liver diseaseses. In: Diseases of the liver and billiary sys-tem.Sherlock S & Dooley J.11th ed. London: Blackwell Sciences.p.423-433

2. Tolman KG, Fonseca V,Dalfiaz A, Tan MH. Spectrum of liver disease in type 2 diabetes and management of patients with diabetes and liver disease. Diabetes care 2007; 30(3):734-43

3. Belletani S, Saccoccio G, Masutti F. Prevalence of and risk factors for hepatic stetosis in northern Italy. Ann In-tern Med 2000; 123:117

4. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Eng J med 2002; 346(16):1221-31

5. Farrell GC,Larte CZ. Non Alcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis.Hepatology 2006; 43(2):99-102.

6. Marchesini G, Brizi M, Morselli Let al. Association of nonalcoholic fatty liver with insulin resistance. Am J Med 1999; 107:450-55

7. Chitturi S, Abeygunasekera S, Farrell GS et al. NASH and insulin resistance:Insulin hypersecretion and spe-cific association with the insulin resistance syndrome. Hepatology 2002; 35:373-379

8. Hui JM, Hodge A, Farrell GC et al. Beyond insulin resist-ance in NASH: TNF alfa or adiponectin? Hepatology 2004; 40:46-54

9. Nusi IA. Current fatty liver : focus on diagnosis & treat-ment of NASH. Naskah lengkap PKB XVIII Ilmu Penyakit Dalam FK Unair; 2003; Surabaya.p.12- 21

10. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of ra-diological imaging in Non alcoholic fatty liver desease.Gastroenterology 2004; 99:1316-320



Leading articleCase Report

Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal Dengan Asites

Kristoforus Hendra DjayaPPDS Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM

ABSTRAK

Infeksi Mycobacterium tuberculosa merupakan ma-salah besar di negara berkembang. Manifestasinya bisa mengenai paru-paru maupun organ ekstra paru, salah satunya adalah tuberkulosis abdominal yang melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjar limfe, atau organ-organ intraabdominal yang solid. Ge-jalanya yang tidak khas dan menyerupai banyak pe-nyakit lain sangatlah menyulitkan dalam penegakan diagnosis. Asites adalah salah satu gejala pada TB peritoneal, selain demam, keringat malam, penu-runan berat badan dan nyeri abdomen. Banyak mo-dalitas pemeriksaan penunjang dapat dipakai namun kebijaksanaan dalam mencermati hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan laboratorium akan mampu menegakkan diagnosis TB abdominal.

Kata Kunci : Mycobacterium tuberculosis, TB peri-toneal, TB abdominal, asites

Mycobacterium tuberculosis infection is a major is-sue in developing countries. Manifestations could be related to lung and extra pulmonary organs, one of which is abdominal tuberculosis involving the gas-trointestinal tract, peritoneum, lymph nodes, or solid intra-abdominal organs. The symptoms are not typi-cal and resemble many other diseases which make difficulty in establishing the diagnosis. Ascites is one of the symptoms of peritoneal tuberculosis, in addi-tion to fever, night sweats, weight loss and abdominal pain. Many modalities investigation can be used but scrutinizing the results wisely of anamnesis, physical examination and laboratory findings will be able to diagnose the abdominal TB.

Key Words: Mycobacterium tuberculosa, perito-neal tuberculosis, abdominal tuberculosis, ascites

ABSTRACT

PENDAHULUAN Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Seperti yang terjadi pada tahun 1995, sekitar 9 juta pasien terjangkit Tuberku-losis (TB) dan 3 juta kematian disebabkan karena serangan TB di seluruh dunia. Di negara berkembang, jumlah kasus TB mencapai 95% dan angka kematiannya telah mencapai 98%. Dan sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15 – 50 tahun).1

Sementara di Indonesia, TB merupakan masa-lah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pas-ien TB di Indonesia menempati posisi ke-3 ter-banyak di dunia, yaitu sekitar 10% dari jumlah total pasien TB di di dunia. Posisi pertama dan kedua ditempati India dan Cina. Pada tahun 2004, terdaapat 539.000 kasus baru de-ngan

kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif terjadi sekitar 110 per 100.000 pen-duduk.1 Tuberkulosis abdominal, yang dapat melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjar limfe, atau organ-organ intraabdominal yang solid, keseluruhannya mencapai angka 12% dari kasus TB ekstrapulmoner dan 1–3% dari jumlah seluruh penderita tuberkulosis. Penyakit ini menyerupai kondisi-kondisi penyakit lain, termasuk IBD (Inflammatory Bowel Disease), ke-ganasan, dan penyakit-penyakit infeksi lainnya.

Ilustrasi Kasus

Pasien seorang wanita, 39 tahun, datang de-ngan keluhan utama perut yang membesar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pembesaran perut yang kadang terasa sakit, disertai rasa begah, mual namun tanpa mun-


Case Report original article

tah, serta dirasakan juga adanya nyeri ping-gang. Tiga hari SMRS, pasien merasa demam menggigil, namun hanya 1 hari. Pasien terka-dang juga batuk. Penurunan berat badan tidak terjadi, nafsu makan masih normal, BAB & BAK masih normal, menstruasi lancar dengan sik-lus haid 28 hari sekali. Pasien memiliki riwayat menggunakan KB spiral selama 8 tahun, na-mun sudah berakhir 2 tahun yang lalu. Saat ini pasien tidak menggunakan KB spiral. Riwayat transfusi dan penggunaan IVDU pada pasien tidak terjadi.

Riwayat terdahulu pasien diperoleh adanya alergi terhadap obat, namun pasien lupa nama obat tersebut. Pasien juga memiliki riwayat hi-pertensi saat hamil serta riwayat sakit maag. Tetapi pasien menyangkal adanya penyakit liver, riwayat transfusi, dan riwayat IVDU. Pada pasien ini diperoleh adanya riwayat kontak TB, yaitu suaminya yang pernah mendapat pengo-batan OAT selama 9 bulan sekitar 4 tahun yang lalu. Orang tua pasien memiliki hipertensi.

Saat pasien masuk bangsal, dilakukan pemeriksaan fisik dan diperoleh kesadaran compos mentis, tampak sakit, tekanan darah 130/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37,4oC, pernafasan 24x/menit, konjungtiva tidak ane-mis, sklera tidak ikterik. Pasien juga tidak me-ngalami peningkatan tekanan vena jugularis, dan KGB tidak teraba. Pemeriksaan jantung dan paru memberikan hasil normal, serta tidak terdapat kelainan pada ekstremitas. Selain itu, abdomen pasien membuncit, tegang, menga-lami nyeri jika ditekan, serta shifting dullness, namun hepar dan limpa tidak teraba, serta bi-sing usus normal. Venektasi, kaput medusae, maupun spider naevy pun tidak ditemukan.

Sementara dari pemeriksaan laboratorium, hasilnya menunjukkan Hb 11,2g/dL, Ht 36%, leukosit 8.100/uL, Trombosit 443.000/µL, MCV 75,3 fl, MCH 23,7 pg, MCHC 31,5 g/dL, SGOT 26 μ/L, SGPT 20 μ/L, protein 7,55 g/dL, albu-min 3,24 g/dL, globulin 4.31 g/dL, bilirubin total 0,55 mg/dL, bilirubin direk 0,5 mg/dL, bilirubin tidak langsung 0,4 mg/dL, ureum darah 19 mg/dL, kreatinin darah 0,6 mg/dL, gula darah sewaktu 110 mg/dL, kadar Na/K/

Cl 138/3,40/102 mmol/L. Sedangkan pada tes kehamilan menunjukkan hasil yang negatif. Sedangkan pada urinalisa diperoleh BJ 1.020, pH 6,0, protein urine 1+, sedimen urine: epitel 2+, lekosit 3-4, eritrosit 3-4, silinder -, kristal -, bakteri -, lain-lain - .

Dari data di atas, diagnosis yang ditegakkan adalah asites, anemia mikrositik hipokrom, serta hipoalbumin. Penyebab asites pun masih belum jelas, namun diduga diagnosis dif-erensialnya adalah TB peritoneal, Meigg’s syn-drome, atau penyakit hati kronis. Oleh karena itu, dilakukan pemeriksaan USG abdominal, fungsi diagnostik dengan analisis cairan asites (analisis kimia, sitologi, gram, BTA langsung, kultur BTA, dan TB PCR), serta perlu dilakukan pemeriksaan HbsAg, antiHCV, LFT lengkap, LED, rontgen toraks, serta pemeriksaan spu-tum BTA 3 kali, gram, kultur mikro-organisme dan resistensi. Untuk masalah ini pada pasien direncanakan untuk diberikan furosemide 1x2 ampul, pemasangan venflon saja, dengan pe-mantauan balans cairan seimbang, serta pem-berian diet biasa 1700 Kal/hari.

Anemia mikrositik hipokrom dipikirkan ke-mungkinan akibat anemia pada penyakit kro-nis dengan diagnosis diferensial defisiensi besi. Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan DPL serial, SI, TIBC, Feritin, Retiku-losit, serta morfologi darah tepi.

Hipoalbumin muncul akibat adanya inflamasi kronis, dengan diagnosis diferensial gang-guan produksi, kehilangan protein dan sedikit asupan, sehingga dilakukan pemeriksaan LED, CRP, USG abdomen, albumin serial, kolineste-rase, serta kadar protein pada pasien. Terapi yang dilakukan adalah dengan mengatasi pe-nyakit dasar, serta pemberian diet extra putih telur 3 butir/hari.

Pada rontgen toraks terlihat adanya corakan bronkovaskuler paru ramai dengan interstitial infiltrat tersebar di kedua lapangan paru, se-dangkan diafragma dan sinus dalam kondisi baik. Kesan yang terlihat adalah bronkopneu-monia dupleks dan tidak tampak efusi pleura. Dari USG abdomen didapatkan hepatomegali


Case Reportoriginal article

dengan asites masif intra abdomen; penebal-an dinding kandung empedu e.c. hipoalbu-min dd/cholesistitis; tidak tampak massa intra abdomen; efusi minimal di basal toraks kiri. HbsAg negatif, Anti-HCV negatif. Alkali phos-phatase & GGT normal.

Fungsi asites pro diagnostik dilakukan dua kali, yaitu pada perut sebelah kanan, diperoleh cairan serohemoragik kental yang tidak dapat keluar, sehingga dilakukan pungsi kedua di pe-rut sebelah kiri. Pada pungsi kedua, cairan kun-ing kehijauan berhasil dikeluarkan, lalu dikirim ke laboratorium dalam 3 spuit sampel dalam spuit (masing-masing 10cc dengan darah 5cc). Pasca pungsi, pasien mendapat antibiotik cefo-taxim 3x1 g IV.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya neutrofilia (hitung jenis: 0/0/83/13/4), fungsi hati dan seromarker hepatitis dalam batas normal (SGOT 23; SGPT 15; GGT: 17,2; AP 71; HbsAg negatif; Anti HCV negatif ). Pada pemeriksaan hemostasis didapatkan sedikit pemanjangan PT (13,6; kontrol 10,4–12,6), peningkatan ringan fibrinogen (402; normal: 200-400), peningkatan D-Dimer (400; normal < 200), sementara APTT normal (32,4; kontrol 29-40,2) dan INR 1,19. Pada pemeriksaan Esbach diperoleh bahwa proteinuria (protein urin 150; normal < 150 mg/24 jam). Pada pemeriksaan BTA pertama tidak ditemukan adanya BTA.

Analisis cairan asites pertama diperoleh cairan berwarna kuning keruh dengan hasil tes Ri-valta positif, jumlah sel 1000/μL dengan hi-tung jenis sel 50% PMN dan 50% MN. Semen-tara itu, kadar glukosa cairan adalah 84mg/dL, serta tidak ditemukan kuman pada pewarnaan gram maupun BTA. Kadar albumin cairan asites adalah 2,76 g/dL, sedangkan kadar albumin serum adalah 3,21 g/dL, sehingga diperoleh Serum-Asites Albumin Gradient (SAAG) sebe-sar 0,45. Pada hasil biakan dan resistensi aerob cairan asites diperoleh hasil biakan negatif. Pasien dikonsultasikan ke bagian kandungan dan kebidanan untuk mengevaluasi genitalia interna dan organ-organ intraabdomen akan adanya kemungkinan massa ginekologi. Hasil USG menyatakan adanya perlekatan genitalia

interna dengan asites, sehingga disarankan un-tuk mengevaluasi kemungkinan peritonitis TB.Pada assessment, terdapat cairan asites den-gan SAAG < 1,1, rivalta +, peningkatan MN, perlekatan organ intraabdomen, serta rontgen toraks dengan kesan BP dupleks. Kemungkinan yang terjadi adalah TB peritoneal, sehingga perlu dilakukan mantoux test, peritoneoskopi (pemeriksaan yang paling ideal), cek TB PCR, pungsi cairan pleura (guided USG karena efusi minimal) dan diperiksakan ADA, TB PCR, serta kultur BTA asites.

Pada hari terakhir perawatan, terdapat perma-salahan asites, hipoalbuminemia ringan, serta pneumonia DD/TB. Oleh karena itu, perlu di-lakukan pungsi asites pro diagnostik pada pasi-en, yaitu pemeriksaan PCR-TB cairan asites. Na-mun pasien juga meminta untuk dikeluarkan cairan asitesnya sebanyak mungkin untuk me-ngurangi rasa tidak nyaman. Fungsi asites juga diberikan pada pasien, dikeluarkan cairan asites sebanyak 10 cc guna pemeriksaan TB PCR, ke-mudian dilanjutkan dengan drainase cairan asites sebanyak 1000 cc. Setelah itu, pasien meminta untuk dipulangkan disertai dengan surat pernyataan. Sebelum pulang, pengukur-an lingkar perut pasien dilakukan, sehingga diperoleh hasil 92,5 cm. Pasien kemudian dipu-langkan dan diberikan OAT regimen I (R/H/Z/E).

Pada hari ke-10 kepulangan pasien, pasien datang kembali untuk melakukan kontrol dan membaca hasil TB PCR yang menyatakan bahwa hasilnya negatif. Namun secara klinis, diperoleh perbaikan klinis yaitu lingkar perut pasien yang mengecil dari 92,5 cm menjadi 76,5 cm.

Pembahasan

Pada umumnya, pasien dengan asites akan mengeluhkan rasa kembung yang semakin memberat, dan sesak napas yang diakibatkan penekanan diafragma secara mekanis oleh cairan asites. Asites dapat disebabkan oleh ber-bagai etiologi, seperti hipertensi portal (misal-nya pada sirosis atau fibrosis hati), keganasan (seperti pada peritoneal carcinomatosis), gagal jantung, dan penyebab lainnya seperti infeksi.Pendekatan awal pada pasien yang menga-



lami asites adalah dengan melakukan diagno-sis yang terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan cairan asites. Pada anamnesis, pasien perlu digali secara intensif mengenai adanya riwayat penyakit hati, sebab sirosis adalah penyebab asites dengan intesi-tas yang cukup tinggi. Selain itu, riwayat kon-sumsi alkohol, sakit kuning, risiko hepatitis viral (termasuk transfusi, IVDU, tato, serta riwayat keluarga dengan penyakit liver) juga perlu di-tanyakan. Pada pasien-pasien dengan asites dimana faktor risiko maupun bukti keberadaan sirosis (berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium serta pencitraan) tidak ditemukan, harus dicari kemungkinan kanker, gagal jantung, TB, nefrogenik asites, maupun pankreatitis. Robekan limfatik, trauma ureter, peritonitis klamidia, sindrom nefrotik (dewasa), SLE, miksedema, serta komplikasi HIV juga da-pat menjadi penyebab lain dari asites. Algorit-ma penelusuran kemungkinan penyebab asites dapat ditemukan pada diagram terlampir.5

Tuberkulosis peritoneal merupakan salah satu situs infeksi ekstrapulmoner dari kuman jenis Mycobacterium tuberculosis yang rela-tif jarang.4 Farer, et al dan Sheer, et al menya-takan bahwa hampir 12% dari kasus-kasus TB ekstrapulmoner merupakan tuberkulosis abdomen dan sekitar 1–3% dari total kasus TB.6,7 Sedangkan Mandell, et al., menyatakan bahwa 17,5% dari total pasien TB terjangkit TB ekstrapulmoner dan 3,3% dari jumah kasus TB ekstrapulmoner mengalami TB peritoneal.8 Pe-nyakit ini dapat menyerupai berbagai kondisi, termasuk IBD, keganasan, dan penyakit infeksi lainnya.9 Begitu pula dengan HIV, dengan se-makin meningkatnya insiden infeksi HIV, insi-den dan tingkat keparahan TB peritoneal ini juga semakin meningkat.10

Bakteri tuberkulosis dapat mencapai saluran cerna melalui penyebaran hematogen dari TB paru primer atau TB paru milier, menelan spu-tum yang terinfeksi, atau penyebaran langsung dari kelenjar limfe, dan organ intraabdominal (terutama ileum terminal dan caecum). Pada wanita infeksi dapat terjadi dari tuberkular salpingitis atau tuba fallopii yang terinfeksi.4,10 Sepertiga kasus TB kelenjar limfe abdominal maupun TB peritoneal dapat terjadi tanpa ket-

erlibatan saluran cerna.10

Salah satu penelitian kontemporer terbesar mengenai kasus peritonitis tuberkulosis yaitu dengan mengambil sampel sejumlah 60 pas-ien yang diidentifikasi selama periode 12 tahun di suatu daerah di Hong Kong. Usia rata-rata pasien yang teridentifikasi adalah 55 tahun dengan distribusi jenis kelamin yang merata. Faktor risiko peritonitis TB adalah sirosis (38%), dialisis peritoneal (CAPD) (33%), diabetes melitus (27%), keganasan (18%), penggunaan kortikosteroid sistemik (10%), dan AIDS (2%). Sedangkan 12% pasien lainnya tidak memiliki faktor risiko.3 Berdasarkan penelusuran faktor risiko, pasien-pasien tersebut tidak memiliki gejala sirosis dan gagal ginjal, tidak terdapat ri-wayat diabetes melitus, maupun riwayat peng-gunaan kortikosteroid sistemik.

Sementara itu, gambaran patologi TB abdomi-nal secara umum memunyai ciri adanya ulkus melintang, fibrosis, penebalan, striktura dind-ing usus, pembesaran serta pengelompokan kelenjar limfe mesenterika. Penebalan omen-tum, dan tuberkel peritoneal juga dapat ter-jadi.10 Tuberkulosis peritoneal dapat terjadi dalam tiga jenis, yaitu jenis basah (tipe serosa) dengan asites, jenis kering (tipe plastik) de-ngan perlekatan dan teraba seperti pembeng-kakan abdomen yang terlokalisir, serta jenis fibrotik dengan penebalan omental dan asites berlokulasi, serta massa abdominal yang terdiri dari penebalan omentum dan mesenterik.8,10,11 Pada peritonitis TB, peritoneum dipenuhi de-ngan tuberkel putih-kuning multipel, tebal, hi-peremia, dan suram, serta omentum juga akan ikut menebal.10 TB peritoneal yang terjadi pada pasien ini diduga jenis basah dengan asites di-sertai sedikit perlekatan.

Manifestasi klinis dari TB peritoneal biasanya telah muncul sejak lebih dari 4 bulan sebelum akhirnya diagnosis dapat ditegakkan pada sekitar 70% pasien. Pada pasien-pasien gagal ginjal, gejala penyakit ini mulai muncul dalam tahun pertama saat menggunakan CAPD dan biasanya sulit dibedakan dengan peritonitis bakterialis.4 Gambaran paling sering muncul dari TB peritoneal adalah asites, yang terjadi pada 93% kasus, nyeri abdomen pada 73% ka-



sus, serta demam pada 58% kasus.4 Nyeri ab-domen dengan asites juga merupakan salah satu keluhan utama pada beberapa laporan kasus lainnya. Tidak terdapat hasil pemerik-saan fisik yang spesifik pada sebagian besar laporan kasus. Kebanyakan pasien mengalami nyeri perut disertai rasa kembung yang difus. Temuan klasik ‘doughy abdomen’ berkaitan dengan bentuk fibroadhesive dari peritonitis TB dan jarang ditemukan. Temuan klinis yang sering ditemukan pada pemeriksaan fisik pas-ien TB peritoneal adalah nyeri tekan abdomen, hepatomegali, dan asites.4 Manohar dalam penelitiannya yang melibatkan 145 pasien, mendapatkan gejala TB peritoneal paling ser-ing yaitu asites (73%), demam dan keringat malam (54%), turunnya berat badan (44%), dan nyeri abdomen (36%).12 Dalam penelitian terse-but hanya didapatkan 50% subjek dengan hasil tes mantoux positif, dan bahkan hanya 18% yang memiliki TB pulmoner dengan koinfeksi TB pada abdomen.12

Bukti adanya tuberkulosis lama pada rontgen toraks hanya tampak pada 33% pasien.4 Hi-tung leukosit biasanya normal pada sebagian besar pasien.4 Terdapat beberapa laporan yang menjelaskan peningkatan konsentrasi Ca-125 pada pasien dengan peritonitis TB. Pada suatu penelitian dengan 10 orang pasien, rata-rata kadar Ca-125 adalah 475 U/mL, dan semakin menurun menuju kadar normal (<35 U/mL) dengan pengobatan. Namun demikian, kadar serum Ca-125 dapat meningkat pada asites akibat apapun, sehingga dapat menyebabkan kesa-lahan dalam menegakkan diagnosa. Oleh karena itu, serum Ca-125 tidak digunakan rutin dalam evaluasi pasien dengan asites.4

TB peritoneal harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan asites limfositik yang tidak dapat dijelaskan, dengan SAAG < 1,1 g/dL. Diagnosis dapat menjadi sukar karena awi-tannya perlahan, memiliki penampilan awal yang bervariasi, dan keluhan yang serupa juga seringkali ditemukan pada pasien dengan penyakit ginjal atau liver.4 Standar diagnosis adalah pertumbuhan kuman Mycobacterium pada kultur cairan asites atau biopsi perito-neal. Namun biopsi peritoneal biasanya harus

dilakukan dengan visuali-sasi langsung, karena biopsi buta lebih rendah tingkat keberhasilan-nya dan lebih sering menimbulkan komplikasi termasuk kematian. Laparaskopi lebih aman dengan tingkat kom-plikasi 2,7% dari 4 peneli-tian yang melibatkan 110 pasien. Efek samping yang mungkin terjadi adalah perforasi kolon, perdarahan intraperitoneal, dan hematom sub-kutan. Biopsi peritoneal melalui minilaparato-mi dapat dipilih bila laparaskopi gagal untuk mendiagnosa.4 Diagnosis visual selama lapa-raskopi atau mini-laparatomi merupakan salah satu metoda diagnostik yang baik hingga 95% kasus. Biasanya peritoneum visera dan parietal dipenuhi oleh nodul-nodul keputihan multipel dan tuberkel-tuberkel. Temuan lain yaitu kel-enjar limfe yang membesar, benang-benang fibrous menyerupai ‘violin strings’, serta pene-balan omentum. Biopsi terpimpin dapat mem-perlihatkan granuloma kaseosa hingga 100% pasien dan hasil BTA positif pada 74% kasus.4

Pemeriksaan tuberkulin (mantoux test) positif hanya pada sekitar 70% pasien, namun demiki-an, diagnosis tetap dilanjutkan walaupun hasil-nya negatif.4 Pada pemeriksaan rontgen toraks, seringkali ditemukan adanya bukti kasus TB lama pada 20–30% pasien. Tanda-tanda TB ak-tif jarang ditemukan. Pemeriksaan radiologis lain yang dapat membantu adalah USG dan CT scan, dimana seringkali didapatkan penebalan peritoneal dan adanya asites dengan sekat-sekat halus. Satu literatur mengatakan bahwa penemuan tersering pada CT scan adalah kombinasi asites, lesi peritoneal, dan limfad-enopati.4 Sedangkan pada USG yang seringkali ditemukan adalah adanya cairan intraabdomi-nal bebas atau terlokulasi, dimana cairan da-pat terbatas septa sehingga menyerupai kista ovarii; ‘club sandwich or sliced bread sign’ aki-bat cairan dari eksudasi usus yang meradang terlokalisir di antara tumpukan usus; limfade-nopati yang dapat diskrit atau terkonglomera-si; penebalan dinding usus.10

Analisis cairan asites dapat membantu men-egakkan diagnosis. Pada mayoritas pasien diperoleh hitung leukosit asitesnya antara 150–4000 mm3, dengan pleositosis limfositik relatif. Namun demikian, yang menarik adalah,


pasien dengan CAPD dan peritonitis TB da-pat memiliki respons neutrofilia dalam cairan asitesnya. Kandungan protein cairan asites lebih dari 3 mg/dL pada lebih dari 95% pasien dengan peritonitis TB. Pada pasien-pasien tan-pa penyakit dasar sirosis, serum-ascites albu-min gradient (SAAG) kurang dari 1,1 g/dL. Na-mun demikian, hingga hampir separuh pasien dengan penyakit dasar sirosis, SAAG mencapai nilai lebih dari 1,1.4 Rasio glukosa asites-darah adalah kurang dari 0,96.10

Pemeriksaan BTA cairan asites seringkali mengecewakan, yaitu positif hanya dalam kurang dari 3%.10 Sedangkan pulasan lang-sung dengan Ziehl-Neelson menunjukkan sensitivitas hanya sebesar hanya 0–6%.4 Pada banyak penelitian, frekuensi positif pada hasil kultur cairan asites memberikan hasil yang mengecewakan, yaitu kurang dari 20%, dan karenanya kegunaan kultur ini menjadi se-makin dipertanyakan bila mempertimbangkan waktu yang dibutuhkannya (yaitu sekitar 4–6 minggu) hingga hasilnya keluar. Penundaan yang cukup lama ini berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas. Satu studi men-yatakan bahwa hasil kultur dapat meningkat hingga 83% bila 1 liter cairan asites disentrifu-gasi, kemudian dikultur. Namun hal ini belum dikonfirmasi dan tidak praktis untuk dilakukan di laboratorium.4,10

Pemeriksaan PCR, yang mengamplifikasi ri-bosomal RNA 165 mycobacterial, memberikan harapan baru untuk deteksi cepat mycobacte-ria. Namun demikian, penggunaan PCR cairan asites untuk mendeteksi peritonitis TB belum selesai diteliti. Pada salah satu penelitian de-ngan 11 kasus TB abdominal menunjukkan bahwa hasil TB PCR cairan asites positif pada semua kasus.2,4

Adenosin deaminasi, yang merupakan enzim katabolisme basa purin yang diperlukan untuk maturasi dan diferensiasi sel-sel limfoid, telah diajukan sebagai salah satu metode non-kultur yang sangat berguna untuk mendeteksi perito-nitis TB melalui cairan asites.4,10 ADA meningkat pada cairan asites TB akibat stimulasi sel-T oleh antigen mikrobakterial.10 Sensitivitas, spesifisi-

tas, dan akurasi diagnostik ADA pada asites dengan TB telah dilaporkan mencapai 100%, 97%, dan 98%, bila nilai cut-off-nya ditentu-kan >33 U/L.4 Namun demikian, sensitivitas-nya menjadi sangat rendah (hingga mencapai 30%) pada pasien dengan sirosis, akibat bu-ruknya respon yang humoral dan yang dime-diasi sel-T pada pasien sirosis, sehingga dapat disimpulkan bahwa pengukuran ADA mem-berikan manfaat terbesar ketika peritonitis TB dicurigai pada pasien-pasien yang non-sirotik.4

Pemilihan regimen pengobatan untuk TB peri-toneal dipilih berdasarkan regimen yang sama dengan regimen pengobatan anti-tuberkulosis lainnya, yaitu minimal 6 bulan dengan 2 bulan RHZE inisial.4,10 Namun demikian, banyak dok-ter yang memperpanjang durasi pengobatan menjadi 12–18 bulan.10 Pemberian kortiko-steroid masih kontroversial, dimana pemberian 2-3 bulan pertama pengobatan dapat menu-runkan insidens komplikasi perlekatan, seper-ti obstruksi usus halus. Namun di sisi lainnya, selain efikasinya yang belum jelas, pemberian steroid ini juga berisiko terhadap terjadinya diseminasi TB, terutama pada kasus MDR-TB.4 Demam biasanya menghilang dalam waktu 1 minggu dari pemberian OAT. Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan kondisi asites abdominalnya dalam hitungan minggu sejak dimulainya terapi OAT.4

Berdasarkan data-data di atas, disimpulkan di-agnosa kerja terakhir dari pasien ini adalah TB peritoneum dengan asites masif, anemia, serta hipoalbuminemia e.c penyakit kronis, serta di-lakukan pemberian terapi obat anti tuberku-losis regimen I dengan rifampisin, INH, pirazi-namid, etambutol, serta pemberian vitamin B6 sebagai adjuvan.

Mortalitas pasien-pasien dengan TB perito-neal bervariasi, yaitu antara 8–50% pada be-berapa penelitian yang berbeda. Usia lanjut, penundaan inisiasi terapi, dan adanya sirosis sebagai penyerta, telah diasosiasikan den-gan peningkatan angka mortalitas. Beberapa pasien juga mengalami komplikasi yang ber-hubungan dengan perlekatan, seperti obstruk-si usus.4



Kesimpulan

Pada setiap pasien yang datang dengan ke-luhan asites perlu dipikirkan juga adanya ke-mungkinan tuberkulosis abdominal sebagai diagnosis bandingnya, terutama di daerah en-demis seperti di negara kita. Penyakit ini dapat menyerupai berbagai kondisi sehingga mem-persulit proses diagnostiknya, dan dapat men-gakibatkan penundaan pemberian terapi yang sesuai, namun demikian dengan pemeriksaan yang teliti dan ditunjang dengan adanya ber-bagai modalitas pemeriksaan penunjang yang semakin canggih akan mempercepat proses diagnostik pasien. Walau demikian, perlu dibuat suatu alur di-agnostik serta tatalaksana TB ekstrapulmoner pada umumnya, TB peritoneal pada khususnya, mengingat meningkatnya insidens tuberkulo-sis belakangan ini, apalagi dengan meningkat-nya insidens penyakit defisiensi imun seperti AIDS.

Daftar Pustaka

1. Aditama, T Y, et al. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Jakarta: DepKes RI; 2006

2. Uzunkoy, Ali. Harma M. Harma M. Diagnosis of abdomi-nal tuberculosis: Experience from 11 cases and review of the literature. World J Gastroenterol 2004; 10(24): 3647-649

3. Chow, KM, Chow, VC, Hung, LC, et al. Tuberculous peritonitis-associated mortality is high among patients waiting for the results of mycobacterial cultures of as-citic fluid samples. Clin Infec Dis 2002; 35:409

4. Byrnes, V. Chopra, S. Tuberculous Peritonitis. [updated 2006, November 28]. Available from: www.uptodate.com

5. Runyon, B A. Diagnosis and evaluation of patients with ascites. [updated 2006, August 21]. Available from: www.uptodate.com

6. Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tu-berculosis in the United States. Am J Epidemiol 1979; 109:5-15

7. Sheer TA, Coyle WJ. Gastrointestinal tuberculosis. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5:273-278

8. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mycobacterium tuber-culosis. Principles and practice of infectious disease, 4th ed. UK: Churchill Livingston; 1995

9. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: abdominal tuberculosis. Am J Roentge-nol 1997; 168:1455-60

10. Sharma, M.P, Bhatia, V. Abdominal Tuberculosis. Indian J Med Res 2004; October; 120:305-315

11. Suri S, et al. Computed tomography in abdominal tu-berculosis. The British Journal of Radiology 1999; Jan; 72:92-98

12. Manohar A, et al. Symptoms and investigative findings in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed by peritoneoscopy and biopsy over a five year period. GutOct 1990; 31(10):1130



Leading articleTechnology

Formulasi Dan Evaluasi Sediaan Krim Yang Mengandung Royal Jelly (Apis mellifera ligustica)

Lungguk Hutagaol, Danik Noor AnidyaFakultas Farmasi Universitas Pancasila

ABSTRAK

Royal jelly merupakan produk alamiah yang dihasilkan oleh lebah madu yang mengandung berbagai nutrisi yang dianggap dapat mencegah penuaan dini. Agar pemakaiannya menjadi lebih praktis maka dalam penelitian ini dibuat dalam bentuk sediaan krim m/a. Basis krim yang digunakan adalah krim pelembab dengan konsentrasi royal jelly 0,1%-1%; disimpan pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC kemudian krim dievalu-asi selama 8 minggu yang meliputi penampilan fisik, tipe krim, homogenitas, sentrifugasi, kemampuan menyebar, viskositas dan sifat alir, pH dan distribusi ukuran partikel. Hasil penelitian menunjukkan bahwa selama 8 minggu semua formula tetap homogen, tipe krim yang dihasilkan tidak mengalami perubahan, krim tidak memisah pada sentrifugasi, kemampuan menyebar krim antara 2318,83 mm2–2807,19 mm2, diameter rata-rata partikel antara 18,82–20,93 µm, pH yang dihasilkan antara 6,59–7,05 dan sifat alir tik-sotropik. Dari hasil analisis variansi dapat disimpulkan bahwa kemampuan menyebar dan diameter rata-rata partikel pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC terdapat perbedaan bermakna antar minggu penyimpanan dan formula.

Kata kunci : royal jelly, sediaan krim, stabilitas.

Royal jelly is a natural product that produced by honey bee. It contains of many nutrient considered to prevent early aging. In order to make more practical, this research would be made on oil in water cream. The cream that used for this research is moisturizing cream with 0,1%-1% royal jelly concentration; they are stored on ambient temperature, 40oC, and 50oC, and has been evaluated during 8 week. The quality param-eters are physical appearance, cream type, homogen-ity, centrifugation result, spreadability, viscosity and flowing character, pH and the particle size. The result showed that, during 8 weeks, all formulas were still homogen, no change on the type of cream produced, the cream didn't separate on centrifugation, the spreadability were between 2318,83 mm2–2807,19 mm2 , the particle size were between 18,82–20,93 µm, pH were 6,59–7,05 and thixotropic flowing character. From the analysis of variance, there are significant variances on the spreadability and particle size on ambient temperature; 40oC, and 50oC of each weeks of storing and each formulas.

Key words: royal jelly, cream dosage forms, stabil-ity.

ABSTRACT

PENDAHULUAN Salah satu bahan alami yang aman digunakan untuk memperlambat proses penuaan dan meningkatkan kecantikan kulit adalah royal je-lly yang dihasilkan oleh lebah madu yang men-gandung nutrisi yang baik untuk kulit.

Nutrient yang dikandung royal jelly antara lain vitamin B5, asam trans 10 hidroksi delta 2 dekanoat (10 HDA) suatu asam lemak jenuh dengan gugus hidroksil yang dapat melind-ungi kulit dari dehidrasi dan merupakan anti inflamasi kuat, asam amino prolin berperan dalam melembutkan dan melembabkan kulit sebum, kandungan gelatin merangsang pem-bentukan kolagen sehingga kulit terlihat lem-but dan muda. Royal jelly juga mengandung

vitamin C yang merupakan antioksidan dan berperan pula dalam membantu sintesa kola-gen di kulit serta kandungan mineral yaitu zinc yang berperan dalam penyembuhan luka serta perbaikan sel kulit.1,2,3

Penggunaan royal jelly secara tradisional yang dilakukan dengan cara dioleskan di kulit dira-sakan kurang praktis serta kurang nyaman. Maka dibuatlah suatu sediaan krim yaitu se-diaan semi padat yang nyaman digunakan.sehingga banyak digunakan sebagai kosme-tika.4 Krim yang digunakan dalam penelitian ini adalah tipe minyak dalam air (m/a) dan di-pilih basis krim pelembab dengan kandungan parafin cair sebagai bahan oklusif yang dapat


Technology

membentuk barrier untuk mencegah kehilangan air dari kulit dan memunyai efek melembutkan. Adanya gliserin sebagai humektan yang kuat dapat meningkatkan hidrasi pada stratum corneum dimana pada kulit yang menua dapat terjadi penurunan kadar air pada stratum corneum. Dengan krim pelembab tipe m/a diharapkan royal jelly ini dapat bermigrasi ke dalam fase dalam maupun fase luar krim sehingga diperoleh konsentrasi royal jelly yang menghasilkan krim yang lebih baik dan stabil.

METODOLOGI

Bahan: Royal jelly dari Pusat Apiari Pramuka, Cibubur, Veegum, Gliserin, Trietanolamin (Dow chemi-cal, Hongkong), Paraffin cair (Crompton), Asam stearat, Setil alkohol (Cognis, Malaysia), Isopropil miristat, Metil paraben (Ueno, Jepang), Propil paraben, dan BHT.

Formula Krim.

Tech Formulasi Krim dari Royal Jelly

Page 1

FormulaI II III IV V

5

Royal Jelly 0,1 0,3 0,5 0,8 1

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00

8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00

2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00

2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00

0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

BHT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

gs gs gs gs gs gs

ad 100 ad 100 ad 100 ad 100 ad 100 ad 100

Blangko

Bahan (%)

Veegum

Gliserin

Trietanolamin

Parafin Cair

Asam Stearat

Isopropil miristat

Setil alkohol

Metil paraben

Propil paraben

Pewangi herbal

Air suling

Tabel 1. Formula krim

Cara pembuatan krim

Veegum yang telah dikembangkan selama 24 jam ditambahkan sedikit demi sedikit ke dalam air panas lalu digerus sampai lembut (massa A). Metil paraben dan Propil paraben dilarutkan dalam gliserin lalu dicampur de-ngan trietanolamin sebagai fase air kemudian dipanaskan pada suhu 70oC. (massa B). Fase minyak yaitu parafin cair, asam stearat, setil alkohol, Isopropil miristat dan BHT dicampur kemudian dipanaskan pada suhu 75oC (massa C). Massa A dan B dicampur hingga homogen lalu massa C ditambahkan sedikit demi sedikit sambil diaduk hingga terbentuk massa krim. Setelah dingin, royal jelly ditambahkan dengan sejumlah kecil basis krim, diaduk sampai ho-mogen lalu ditambahkan sisa basis krim sedikit

demi sedikit. Setelah itu ditambahkan pewangi secukupnya, diaduk dan dihomogenkan de-ngan kecepatan 1000 rpm selama 5 menit ke-mudian mengevaluasi krim yang dihasilkan. Evaluasi fisik krim dan pemeriksaan pH

Penampilan fisik krim meliputi warna dan bau, uji tipe krim,6,7 uji homogenitas krim,7 uji pH krim, uji kemampuan menyebar,7 uji viskosi-tas dan uji sifat alir,6,7 uji ukuran partikel fasa dalam.8 Pemeriksaan stabilitas krim setelah di-sentrifugasi pada 2500 rpm selama 15 menit.6

Analisis DataAnalisis data dilakukan terhadap kemampuan menyebar serta ukuran partikel fase dalam menggunakan analisis variansi (Anva) dua arah dengan aras kepercayaan 0,05 (p=0,05).


Technology

HASIL PENELITIAN

Hasil pemeriksaan royal jelly memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Food Agricultural Organiza-tion (FAO). Hasil pemeriksaan eksipien memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Farmakope Indone-sia edisi IV dan British Pharmacopeia 1993 vol.1.

1. Penampilan krim Dalam tabel di atas ditunjukkan bahwa royal jelly tidak memengaruhi warna dan bau dari basis


Page 1

Formula

I II III IV V

0

50°

1

50°

2

50°

3

50°

4

50°

5

50°

6

50°

7

50°

8

50°

Minggu ke- Suhu

Penyimpanan Blangko

Kamar Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw

40° Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw

Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw Ps, Bw















Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk


40° Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk Ps, Bk

Ps, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk Kp, Bk







Tabel 2. Hasil evaluasi warna dan bau krim royal jelly

krim yang digunakan. Sementara penyim-panan pada suhu 400C-500C semua formula mulai menunjukkan perubahan warna maupun bau.

2. Tipe krim: hasil penelitian menunjukkan bahwa selama penyimpanan tipe krim tidak berubah yaitu tipe emulsi m/a.

3. Homogenitas krim selama penyimpanan untuk semua formula stabil atau tetap ho-mogen.

4. Stabilitas setelah sentrifugasi: semua for-mula menunjukkan kestabilan pada peny-impanan dan sentrifugasi.

5. Stabilitas pH, berkisar antara 6,59-7,05 dan pada penyimpanan tidak menunjukkan pe-rubahan yang berarti.

6. Kemampuan menyebar.

Data di atas menunjukkan bahwa semakin tinggi konsentrasi royal jelly, maka kemam-

Keterangan : Ps = Putih susu Kp = Kurang putih Bw = Berbau wangi Bk = Bau wangi berkurang


Technology


Page 1

Formula

I II III IV V

0

2318,83 2396,26 2492,63 2505.,92 2541,52 2590,89

2391,93 2466,16 2510,35 2532,59 2636,19 2649,85

50° 2466,16 2492,63 2528,14 2559,42 2640,74 2723,37

1

2323,09 2404,94 2492,63 2510,35 2545,99 2586,39

2396,26 2470,56 2519,64 2541,52 2645,29 2649,85

50° 2470,56 2488,21 2532,59 2563,91 2645,29 2727,96

2

2335,93 2409,29 2497,05 2510,35 2554,94 2595,41

2404,94 2474,97 2519,24 2541,52 2645,29 2654,42

50° 2474,97 2492,63 2537,06 2568,39 2654,42 2732,59

3

2353,09 2422,35 2501,48 2519,24 2559,42 2604,44

2413,64 2479,37 2523,69 2545,99 2649,85 2668,13

50° 2479,37 2501,48 2545,99 2581,88 2672,71 2737,22

4

2361,69 2439,83 2505,92 2514,79 2554,94 2608,97

2409,29 2492,63 2528,14 2559,42 2654,42 2681,88

50° 2488,21 2510,35 2554,94 2608,97 2668,13 2746,49

5

2365,99 2444,21 2510,35 2528,14 2563,91 2636,19

2431,08 2501,48 2537,06 2563,91 2663,55 2691,06

50° 2501,48 2505,.92 2563,91 2613,49 2677,29 2765,10

6

2383,27 2444,21 2528,14 2537,06 2572,89 2645,29

2435,45 2510,35 2545,99 2572,89 2668,13 2709,48

50° 2497,05 2514,79 2572,89 2636,19 2691,06 2779,09

7

2387,59 2479,38 2532,59 2541,52 2577,38 2645,29

2439,83 2514,79 2559,42 2586,39 2677,29 2732,59

50° 2501,48 2545,99 2595,41 2640,74 2695,66 2797,80

8

2409,29 2488,21 2545,99 2559,42 2599,92 2654,42

2457,37 2528,14 2559,42 2590,89 2686,47 2741,86

50° 2523,69 2550,47 2608,97 2645,29 2714,09 2807,19

Minggu ke- Suhu

Penyimpanan Blangko

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Tabel 3. Hasil evaluasi kemampuan menyebar krim royal jelly (mm2)

puan menyebar krim semakin meningkat demikian juga pengaruh peningkatan suhu pada penyimpanan juga meningkatkan kemampuan menyebar.

7. Viskositas Hasil pengukuran viskositas menunjukkan bahwa semakin besar konsentrasi royal jelly yang


Page 1

Formula

I II III IV V

0

67.500 64.000 54.000 49.000 45.000 42.000

53.500 48.000 49.500 37.000 32.500 30.500

50° 44.500 45.000 42.500 34.500 31.000 30.000

1

67.000 63.500 53.000 48.000 44.000 42.000

53.500 47.500 49.500 37.000 32.500 30.500

50° 44.500 44.500 42.000 34.500 30.500 31.000

2

67.000 63.000 53.000 48.500 43.000 42.500

53.000 48.000 49.500 36.500 32.000 31.000

50° 45.500 44.500 43.000 34.000 30.000 29.500

3

66.000 62.000 52.000 48.000 43.500 42.000

53.000 47.000 49.000 36.500 32.000 30.500

50° 44.000 44.000 42.500 33.000 30.500 30.000

4

66.000 62.500 52.500 48.000 43.000 41.000

52.500 47.000 49.000 36.000 31.500 31.000

50° 45.000 43.000 42.000 33.500 29.500 29.000

5

63.000 62.000 50.000 47.000 42.000 41.000

52.000 47.000 47.000 36.000 31.500 31.000

50° 44.000 42.500 42.000 32.500 29.000 28.500

6

61.500 60.000 49.500 45.500 40.500 40.500

52.000 46.000 46.500 36.000 35.500 30.000

50° 43.500 43.000 41.500 33.000 29.000 27.500

7

59.500 58.000 48.500 43.000 39.000 39.000

55.000 45.000 45.000 34.000 29.500 28.500

50° 43.000 44.000 41.000 33.000 28.500 28.000

8

60.500 51.000 47.500 43.500 40.000 38.000

51.000 42.500 42.500 35.000 30.000 27.500

50° 43.000 41.000 41.500 33.500 27.500 27.000

Minggu ke- Suhu

Penyimpanan Blangko

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Tabel 4. Hasil evaluasi viskositas krim royal jelly (cp)


Technology

ditambahkan maka viskositas krim semakin menurun, hal ini juga terlihat pada sediaan krim yang disimpan pada suhu 40oC dan 50oC dimana dengan meningkatnya suhu penyimpanan maka viskositas juga semakin menurun

8. Sifat alir Hasil pemeriksaan sifat alir krim royal jelly dapat digambarkan dengan rheogram formula I

berikut ini: Hasil pengamatan seluruh sediaan krim yang disimpan pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC se-

lama 8 minggu menunjukkan bahwa sifat alir yang dihasilkan adalah tiksotropik, dimana pada

Gambar 1. Reogram sediaan krim formula I pada suhu kamar

Gambar 2. Reogram sediaan krim formula I pada suhu 40oC

Gambar 3. Reogram sediaan krim formula I pada suhu 50oCKeterangan: Pola reogram formula II,III,IV dan V sama dengan formula I


Technology

reogram terlihat bentuk kurva menurun terdapat disebelah kiri dari kurva yang menaik yang menunjukkan bahwa krim mempunyai konsistensi lebih rendah pada setiap harga kecepatan geser. Jika diberikan gaya geser (beban mekanik) bangun strukturnya akan rusak dan terjadi penurunan harga viskositas, jika sistem yang telah diberikan beban mekanik tersebut dibiar-kan diam, maka akan terjadi pembangunan kembali struktur yang rusak yang diekspresikan dengan meningkatnya viskositas sehingga akan diperoleh harga viskositas awalnya.

9. Ukuran partikel Hasil pemeriksaan ukuran partikel fase dalam krim royal jelly digambarkan dengan distribusi

ukuran partikel formula I pada penyimpanan di suhu kamar, 40oC, 50oC Hasil pemeriksaan diameter rata-rata partikel krim royal jelly dalam table di atas menunjukkan

Gambar 4. Kurva distribusi ukuran partikel krim formula I pada suhu kamar

Gambar 5. Kurva distibusi ukuran partikel krim formula I pada suhu 40oC

Gambar 6. Kurva distribusi ukuran partikel krim formula I pada suhu 50o CKeterangan : Pola Kurva distribusi ukuran partikel krim formula II,III,IV dan V sama dengan formula I


Tabel 2. Hasil evaluasi warna dan bau krim royal jellyTech Formulasi Krim dari Royal Jelly

Page 1

Formula

I II III IV V

0

18,50 18,91 18,83 18,82 18,94 19,18

19,38 19,01 19,06 19,37 18,75 18,91

50° 19,37 19,67 20,01 19,88 20,03 19,57

1

19,00 19,16 18,96 18,81 19,19 19,13

19,65 19,06 19,19 19,35 18,95 19,11

50° 19,55 19,35 19,90 19,97 19,99 19,59

2

19,11 19,22 19,03 18,98 19,21 19,18

19,66 19,38 19,22 19,39 18,98 19,31

50° 19,77 19,57 20,05 19,43 20,12 19,78

3

19,06 19,24 19,05 19,00 19,18 19,23

18,90 19,55 19,36 19,51 19,31 19,41

50° 19,84 19,78 20,13 20,13 20,14 19,78

4

19,15 19,31 19,07 19,08 19,24 19,24

19,73 19,49 19,36 19,54 19,33 19,34

50° 19,90 19,76 20,04 20,13 20,37 19,76

5

19,14 19,36 19,11 19,21 19,34 19,25

19,71 19,62 19,38 19,58 19,44 19,63

50° 19,98 19,78 20,19 20,17 20,54 19,75

6

19,23 19,40 19,07 19,32 19,34 19,37

19,69 19,57 19,40 19,59 19,36 19,68

50° 20,02 19,93 20,30 20,35 20,56 20,54

7

19,34 19,52 19,12 19,41 19,36 19,25

19,84 19,70 19,46 19,81 19,43 19,82

50° 20,25 20,11 20,46 20,46 20,67 20,62

8

19,44 19,56 19,17 19,63 19,51 19,44

19,92 19,80 19,54 19,99 19,75 19,83

50° 20,43 20,49 20,79 20,58 20,93 20,71

Minggu ke- Suhu

Penyimpanan Blangko

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

Kamar

40°

bahwa semakin tinggi suhu penyimpanan maka ukuran partikel semakin besar. De-ngan meningkatnya suhu maka akan men-ingkatkan energi kinetis dari globul-globul fase dalam sehingga kecenderungan un-tuk bergabung semakin besar yang pada akhirnya akan mengakibatkan ukuran par-tikel semakin meningkat. Ukuran partikel yang meningkat dapat mengakibatkan viskositas sediaan krim semakin menurun dan sediaan menjadi berkurang kestabilan-nya karena dengan viskositas yang menu-run dapat menyebabkan laju creaming se-makin besar.

PEMBAHASAN

Penampilan warna dan bau yang berubah pada penyimpanan suhu 40oC dan 50oC ke-mungkinan disebabkan oleh kandungan royal jelly terutama protein yang telah rusak akibat disimpan pada suhu yang lebih tinggi. Dengan demikian penyimpanan disarankan pada suhu kamar.

Berdasarkan hasil pengamatan krim royal jelly, setelah disentrifugasi dengan kecepatan 2500 rpm selama 15 menit menunjukkan bahwa se-mua formula krim yang disimpan pada suhu kamar (40oC dan 50oC) selama 8 minggu tidak menunjukkan adanya perubahan fisik atau krim tidak mengalami creaming atau koale-sensi sehingga dapat dikatakan krim tersebut tetap stabil.

Penurunan pH krim seiring dengan peningkat-an konsentrasi royal jelly dapat disebabkan oleh sifat asam royal jelly yang mempunyai pH 4,17. Kemampuan menyebar krim semakin be-sar dengan bertambahnya konsentrasi royal jelly dan naiknya suhu menyebabkan kemam-puan menyebar krim juga meningkat. Tingkat kemampuan menyebar ini menjadi tolak ukur untuk kemudahan pengolesan dan menyebar secara merata pada permukaan kulit. Dari hasil analisis statistik pada aras kepercayaan 0,05 diperoleh bahwa ada perbedaan yang bermak-na pada pengaruh konsentrasi royal jelly terha-


dap formula maupun minggu pada penyim-panan suhu kamar, 40oC dan 50oC. Suhu yang lebih tinggi dapat memecahkan ikatan hidro-gen yang menghubungkan susunan molekul-molekul zat dari sediaan krim sehingga mem-buat tahanan untuk mengalir semakin kecil,

Krim royal jelly yang dihasilkan mempunyai si-fat alir tiksotropik yang merupakan suatu sifat alir yang diinginkan dalam sediaan topikal di-mana mempunyai konsistensi yang tinggi ke-tika berada dalam wadah tetapi mudah dikelu-arkan dari wadah dan dapat menyebar dengan mudah.

Ukuran partikel/globul yang meningkat den-gan meningkatnya suhu penyimpanan dis-ebabkan meningkatnya energi kinetis dari globul fase dalam, sehingga kecenderungan untuk bergabung semakin besar yang pada akhirnya akan mengakibatkan ukuran partikel semakin meningkat. Ukuran partikel yang meningkat dapat mengakibatkan viskositas sediaan krim semakin menurun dan sediaan menjadi berkurang kestabilannya karena den-gan viskositas yang menurun dapat menyebab-kan laju creaming semakin besar. Hasil analisis statistik ukuran partikel pada aras kepercayaan 0,05 menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna terhadap lama penyimpanan mau-pun formula.

KESIMPULAN

1. Royal jelly dari lebah madu (Apis mellifera ligustica) dapat dibuat menjadi krim tipe m/a dengan menggunakan basis krim pe-lembab.

2. Krim royal jelly yang dihasilkan stabil de-ngan penambahan royal jelly sampai de-ngan 1% pada suhu kamar dan suhu 40oC.

3. Konsentrasi royal jelly mempengaruhi sifat fisik dan kimia krim dalam hal viskositas, ke-mampuan menyebar, pH dan ukuran par-tikel.

Daftar Pustaka

1. American Royal Inc. Aging and the benefits of royal jelly [serial online]. 2005 Jun [cited 2005 June 22]: [about 3 p]. Available from: URL:http://www.americanroyaljelly.com/antiaging.html/

2. Broadhurst CL. Review of bee products: honey, pollen, propolis and royal jelly. [serial online]. 2005 March [cited 2005 March 22]:[about 1 p]. Available from: URL:http://www.herbalgram-org/.

3. Morsy EM. For formulation chemist only. 4th vol. New York; 1994.p.509-11

4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Farma-kope Indonesia. Edisi IV. Jakarta: Direktorat Jendral Pen-gawasan Obat dan Makanan; 1995

5. Ash M, Ash I. A formulary of cosmetic preparations. New York:Chemical Publishing Co.; 1977.p.279,283

6. Lachman L, Lieberman HA, Kanig JL. Teori dan praktek farmasi industri. In Siti Suyatmi, editor. 2nd vol. 2nd ed. Jakarta:UI Press; 1989.p.1040,1076-87

7. Voigt R. Buku pelajaran teknologi farmasi. 4th ed. In Soewandi, editor. Yogyakarta:Gajah Mada University Press; 1995.p.399,438,442-43

8. Martin A, Swarbrick J, Cammarain A. physical pharmacy: Physical Chemical Principles in the Pharmaceutical Sci-ences. London:Lea&Febiger; 1993.p.486.

9. Sastraatmadja R. Beberapa khasiat royal jelly. 2nd vol. Duta Rimba; Nov-Des 1994. p.173-4.

10. Allen LV, Popovich NG, Ansel HC, Ansel’s pharmaceuti-cal dosage forms and drug Delivery Systems, 8th ed. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins; 2005.p.124, 282,286-7

11. Banker GS, Lieberman HA, Rieger MM. Pharmaceu-tical dosage forms: Disperse systems. 1st-3rd vol. New York:Marcel Dekker; 1996, 1998.vol 1:p..53, vol 2:p.47,261, vol 3:p.1


Leading article

Medical review

Manajemen Batu Empedu

JB Suharjo B CahyonoBagian Penyakit Dalam RS RK Charitas, Palembang

ABSTRAK

Berdasarkan kepustakaan negara barat, 10-15% populasi dewasa menderita batu empedu, dengan angka kejadian meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dengan jumlah wanita yang menderita batu empedu 3 kali lebih ban-yak menderita dibanding pria. Batu empedu terbagi atas batu kolesterol dan non kolesterol (pigmen). Lebih dari 90% batu empedu dibentuk dari kolesterol. Batu empedu terjadi karena supersaturasi kolesterol, terbentuknya inti kolesterol dan disfungsi kandung empedu. Delapan puluh persen penderita batu empedu tidak mengalami geja-la (asimptomatik). Sebagian kecil mengalami kolik bilier dan komplikasi, seperti ikterik, kolesistitis akut, pankreati-tis bilier akut, dan kolangitis akut. Batu empedu asimptomatik tidak memerlukan intervensi medis. Sementara batu empedu simptomatik memerlukan tindakan medis. Standar terapi batu empedu simptomatik adalah kolesistektomi laparoskopi, kecuali apabila ada kontra indikasi terhadap tindakan tersebut.

Kata kunci: patogenesis pembentukan batu empedu, perjalanan dan manajemen batu empedu.

PENDAHULUAN Di Amerika Serikat, sekitar 10-15% penduduk dewasa menderita batu empedu, dengan angka kejadian pada pasien wanita tiga kali lebih banyak dari pada pria. Setiap tahun, seki-tar 1 juta pasien batu empedu ditemukan dan 500.000–600.000 pasien menjalani kolesistek-tomi, dengan total biaya sekitar US$4 trilyun.1

Balzer dkk,2 melakukan penelitian epidemi-ologi untuk mengetahui seberapa banyak populasi penderita batu empedu di Jerman. Di-laporkan bahwa dari 11.840 otopsi ditemukan 13,1% pria dan 33,7% wanita menderita batu empedu. Faktor etnis dan genetik berperan penting dalam pembentukan batu empedu. Selain itu, penyakit batu empedu juga relatif rendah Di Okinawa Jepang. Sementara itu, 89% wanita suku Indian Pima di Arizona Selatan yang berusia diatas 65 tahun memunyai batu empedu. Melalui pemeriksaan ultrasonografi, batu empedu relatif mudah ditegakkan. Kasus demi kasus banyak ditemukan dalam praktik klinis. Pasien batu empedu dapat dikelola oleh dok-ter umum, penyakit dalam, gastroenterologist maupun dokter bedah. Tanpa standarisasi ter-

api, pengelolaan pasien dengan batu empedu akan bervariasi dan merugikan pasien.

PATOGENESIS PEMBENTUKAN BATU Menurut Ahmed dan Ramsey,3 lebih dari 90% batu empedu adalah batu kolesterol (komposi-si kolesterol lebih dari 50%), atau bentuk cam-puran (20–50% memiliki unsur kolesterol) dan 10% sisanya adalah batu pigmen (unsur kalsi-um dominan dan kolesterol kurang dari 20%). Berdasarkan hal tersebut, maka batu empedu diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu batu kolesterol dan batu non kolesterol atau batu pigmen.

1. Batu Kolesterol Tiga hal yang memudahkan terjadinya batu ko-lesterol di kandung empedu yaitu supersatura-si kolesterol, pembentukan inti kolesterol dan disfungsi kandung empedu.4 Supersaturasi kolesterol. Secara normal, komposisi empedu terdiri atas 70% garam empedu, 22% fosfolipid (terutama lesitin), 4% kolesterol, 3% protein, dan 0,3% bilirubin.5 Terbentuknya batu empedu tergantung dari keseimbangan kadar garam empedu, koles-


terol dan lesitin. Semakin tinggi kadar koles-terol atau semakin rendah kandungan garam empedu, akan membuat kondisi di dalam kandung empedu jenuh akan kolesterol (su-persaturasi kolesterol). Kolesterol disintesis di hati dan diekskresikan dalam bentuk garam empedu. Dengan meningkatnya sintesis dan sekresi kolesterol, risiko terbentunya empedu juga meningkat. Penurunan berat badan yang terlalu cepat (karena hati mensintesis koles-terol lebih banyak), maka estrogen dan kon-trasepsi (menurunkan sintesis garam empedu) menyebabkan supersaturasi kolesterol. Pembentukan inti kolesterol. Nampaknya faktor pembentukan inti kolesterol memunyai peran lebih besar dalam proses pembentukan batu dibandingkan faktor supersaturasi. Ko-lesterol baru dapat dimetabolisme di dalam usus dalam bentuk terlarut air. Dan empedu memainkan peran tersebut. Kolesterol diang-kut dalam bentuk misel dan vesikel. Misel merupakan agregat yang berisi fosfolipid (ter-utama lesitin), garam empedu dan kolesterol. Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka akan diangkut dalam bentuk vesikel. Vesikel ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila konsentrasi kolesterol sangat banyak, dan su-paya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel akan memperbanyak lapisan lingkarannya, sehingga disebut sebagai vesikel berlapis-la-pis (vesicles multilamellar). Pada akhirnya, di dalam kandung empedu, pengangkut koles-terol, baik misel dan vesikel, akan bergabung menjadi vesikel multilapis. Vesikel ini dengan adanya protein musin akan membentuk kristal kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmen-tasi pada akhirnya akan dilem (disatukan) oleh protein empedu membentuk batu kolesterol. Penurunan fungsi kandung empedu. Menu-runnya kemampuan kontraksi dan kerusakan dinding kandung empedu, memudahkan sese-orang menderita batu empedu. Kontraksi kan-dung empedu yang melemah akan menyebab-kan stasis empedu. Stasis empedu akan membuat musin yang diproduksi di kandung empedu terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin pekat sehingga semakin menyu-litkan proses pengosongan cairan empedu.

Bila daya kontraksi kandung empedu menurun dan di dalam kandung empedu tersebut sudah terbentuk kristal, maka kristal tersebut tidak akan dapat dibuang keluar ke duodenum. Be-berapa kondisi yang dapat mengganggu daya kontraksi kandung empedu, yaitu hipomo-tilitas, parenteral total (menyebabkan aliran empedu menjadi lambat), kehamilan, cedera medula spinalis dan diabetes melitus.

2. Batu PigmenDisebut batu pigmen karena batu jenis ini mengandung kalsium bilirubinat dalam jum-lah yang lebih dominan dan mengandung ko-lesterol < 50%. Terdapat dua jenis batu pigmen, yaitu batu pigmen hitam dan coklat.

Batu pigmen hitam tersusun oleh kalsium bui-lirubinat (80%), kalsium karbonat, kalsium fos-fat, glikoprotein dan sedikit kolesterol Karena pigmen bilirubin merupakan komponen ter-besar sebagai penyusun batu, maka penyakit penyakit tertentu yang dapat meningkatkan kadar bilirubin akan memudahkan terben-tuknya batu pigmen hitam, seperti misalnya pada penyakit anemia hemolitik dan sirosis hati. Pada penyakit anemia hemolitik (misal-nya, thalasemia, anemia sel sickle), sel darah merah mudah pecah sehingga kadar bilirubin darah meningkat dan akan menjadi sumber potensial terbentuknya batu pigmen hitam. Batu pigmen coklat lebih jarang ditemui, kira kira proporsinya hanya 5%. Batu pigmen hitam (disebut sebagai batu primer) hampir selalu ter-bentuk di kandung empedu, sedang-kan batu pigmen coklat (disebut sebagai batu sekunder) lebih sering terbentuk di luar kandung empedu, seperti di duktus hepatikus, duktus koledokus. Seseorang yang sudah menjalani pengangkatan kandung empedu, pembentu-kan batu di sepanjang saluran empedu yang disebabkan oleh batu pigmen coklat pun masih memungkinkan. Batu pigmen coklat terjadi karena faktor stasis (aliran lambat) dan infeksi di sistem saluran empedu. Bakteri yang sering menimbulkan infeksi di saluran empedu adalah Escherichia coli dan Klebsiell spp, yang menghasilkan glukoronidase sehingga memu-

Medical review


dahkan perubahan bilirubin terkonjugasi menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi, yang selanjutnya bilirubin jenis ini mudah mengendap di saluran empedu.5

PERJALANAN BATU EMPEDU

Penelitian menunjukkan bahwa 80% pasien dengan batu empedu tidak menga-lami gejala sama sekali (silent stone) atau asimptomatik. Dalam studi longi-tudinal, hanya 20% batu asimptomatik menjadi simptomatik. Sedangkan pada studi otopsi, sekitar 0,5% kematian berkaitan dengan kom-plikasi batu. Pada pasien asimptomatik, terjadi komplikasi serius seperti kolesistitis akut (1–2% per tahun).6 Kanker kandung empedu dengan peluang 0,03% per tahun.7 Sebagaian kecil batu bermigrasi ke duktus koledokus atau ke ampula sehingga menyebabkan terjadinya pankreatitis bilier akut.

Silent gallstones. Batu di dalam kandung empedu umumnya tidak memerlihatkan kelu-han. Berdasarkan laporan yang ditulis Ranso-hoff dan Gracia,8 batu empedu yang diamati selama 1–30 tahun telah menimbulkan keluhan dan komplikasi sebesar 11–53%. Artinya, dari 100 orang yang menderita batu empedu, 11-53 orang diantaranya akan mengalami komplikasi akibat batu empedu selama kurun waktu 1–30 tahun. Pada penelitian Friedman (1989) yang ditunjukkan pada tabel 1, berdasarkan penga-matan selama 16–25 tahun terhadap 123 pasi-en dengan batu empedu dengan tanda gejala, hanya 23 pasien (19%) diantaranya mengalami komplikasi. Pada suatu penelitian lain, hanya 10% dari pasien dengan batu empedu tanpa gejala yang mengalami komplikasi, dan di-antara pasien tersebut hanya 5% yang memer-lukan tindakan operasi. Pasien dengan batu empedu nampaknya dapat menolerir keluhan-nya selama periode tertentu yang cukup lama dan kebanyakan tidak memerlukan tindakan operasi.

Kolik bilier. Kolik bilier adalah keluhan pa-ling khas bagi seseorang yang mengidap batu empedu. Keluhan terjadi karena batu yang be-rada di dalam kandung empedu bermigrasi ke tempat yang mengakibatkan penyumbatan sesaat (sumbatan yang lama mengakibatkan kolesistits akut) di leher kandung empedu (Hartmann’s pouch), duktus sistikus atau ke duktus koledokus. Sumbatan batu tersebut akan menyebabkan peningkatan tekanan di dalam rongga kandung empedu, yang se-lanjutnya akan merangsang saraf splanknik. Regangan dinding kandung empedu dan terangsangnya saraf splannik akan memicu nyeri yang disebut kolok bilier. Pasien akan mengalami sakit yang hebat di area perut se-belah kanan atas atau di daerah ulu hati, yang dapat menjalar ke punggung bagian kanan atau bahu kanan. Nyeri bersifat hilang timbul. Namun sifat nyeri dapat berlangsung berjam-jam dan berkurang secara perlahan. Nyeri da-pat disebabkan oleh makanan yang berlemak.

MedRev Manajemen Batu Empedu

Page 1

Lama

Peterson (1915) 55 20 (36) 0

30 1–20 11 (37) 0

Comfort (1948) 112 10–20 21 (19) 3

Lund (1960) 34 5–20 18 (53) 0

Ralston (1965) 14 15–30 4 (29) 0

77 12 (16) 0

Gracie (1982) 123 11–24 16 (13) 0

135 14 (10) 0

Friedman (1989) 123 16–25 23 (19) 1

125 5 14 (11) 0

125 5–8 24 (19) 0

101 10 17 (17) 0

Peneliti

Jumlah Pasien Mengalami Pasien

Pasien evaluasi nyeri bilier/ meninggal

(tahun) Komplikasi (%)

Tak dilaporkan

Truesdell (1944)

Boltz (1968) Tak dilaporkan

McSherry (1985) Tak dilaporkan

Cucchiaro (1990)

Attili (1991)

Sama (1992)

Tabel 2. Perjalanan batu empedu bukan berdasarkan penelitian kohort.8

Gambar 1 . Patogenesis kolesistitis akut 9

Medical review


Kolesistitis akut

Sembilan puluh persen penyebab kolesistitis akut adalah obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu atau lumpur empedu yang terjebak di leher kandung empedu (gambar 1). Secara patogenesis keluhan kolik bilier dan kolesistitis akut sama, yaitu akibat obstruksi batu di duk-tus sistikus. Perbedaannya adalah obstruksi pada kolik bilier bersifat sementara sedang-kan sumbatan pada kolesistitis akut bersifat permanen. Penyumbatan di dusktus sistikus menyebabkan tekanan intraluminar kandung empedu meningkat. Keadaan ini akan memicu terlepasnya mediator inflamasi, seperti prosta-glandin I2 dan E 2. Mediator inflamasi tersebut menyebabkan kandung empedu dan dinding-nya membesar, eksudasi cairan perikolesistik. Inflamasi pada awalnya bersifat steril. Namun dengan berjalannya waktu, mikroorganisme seperti Enterobacteriaceae dan anaerob da-pat menginfeksi kandung empedu. Dinding empedu menjadi nekrotik, dan komplikasi lain seperti kolesistitis gangrenosa dan emfise-matosa bisa terjadi. Jika tidak didiagnosis se-cara cepat dan tepat, kandung empedu dapat mengalami perforasi dan proses penyakit akan berlanjut hingga menyebabkan terbentuknya abses hati atau peritonitis general.9 Diagnosis kolesistitis akut ditegakkan atas dasar keluhan dan tanda inflamasi lokal yang berlokasi di kuadran atas kanan. Pedoman To-kyo dapat digunakan untuk menegakkan diag-nostik kolesistitis akut (tabel 2). Pada pemerik-saan ultrasonografi, dapat ditemukan adanya penebalan dinding kandung empedu, ukuran kandung empedu, cairan perikolesistik, adanya batu di dalam kandung empedu, serta tanda Murphy pada saat probe USG diletakkan di kuadran atas.


Page 1

Diagnosis

Manifestasi Klinis Keluhan dan tanda lokal

Murphy’s sign

Nyeri atau nyeri tekan di kuadran atas kanan

Masa di kuadran atas kanan

Tanda sistemik

Demam

Leukositosis

Peningkatan kadar CRP

Penemuan imaging

Telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi atau

hepatobiliary scintigraphy

Adanya satu keluhan/tanda lokal, satu tanda sistemik, dan telah

dikonfirmasi dengan pemeriksaan imaging.

Tabel 2. Kriteria diagnostic kolesistitis akut menurut pedoman Tokyo.15

Pankreatitis bilier akut

Pada tahun 1901, dilaporkan seorang pas-ien yang meninggal akibat pankreas menga-lami perdarahan.10 Pada pemeriksaan otopsi ditemukan sebuah batu kecil yang menyumbat di ampula. Batu empedu merupakan penyebab utama pankreatitis akut. Pankreatitis akut ter-jadi akibat batu yang menyumbat di tingkat papila Vateri atau yang disebut sebagai pan-kreatitis bilier akut. Batu yang paling berba-haya dan berisiko menyebabkan sumbatan adalah batu yang berukuran kecil (2–3mm) atau mikrolitiasis. Batu tersebut sangat mudah bermigrasi dari kandung empedu ke duktus biliaris (duktus koledokus) hingga ke papila vateri. Batu kecil yang berada di papila vateri menyebabkan edema dan menyumbat aliran empedu.

Sumbatan batu tersebut menyebabkan terjadi-nya hipertensi di dalam duktus pankreatikus, yang selanjutnya akan mengganggu sel asini pankreas. Gangguan di sel asini pankreas akan diikuti dengan pelepasan enzim pankreas, yang selanjutnya akan merangsang sel sel peradangan (makrofag, netrofil, sel sel endotel, dan sebagainya) untuk mengeluarkan mediator inflamasi (bradikinin, Platelet Activating Factor/PAF) dan sitokin proinflammatory [TNF-alfa, in-terleukin (IL)-1 beta, IL-6, IL-8 dan intercellular adhesive molecoles (ICAM 1) dan Vascular Ad-hesive Molecules/VCAM] sehingga menyebab-kan permeabilitis vaskuler meningkat, aktivasi sistem komplemen dan ketidakseimbangan sistem trombo-fibrinolitik. Kondisi tersebut pada akhirnya memicu terjadinya gangguan mikrosirkulasi, stasis mikrosirkulasi, iskemia dan nekrosis sel sel pankreas. Kejadian diatas tidak saja terjadi lokal di pankreas tetapi dapat pula terjadi di jaringan atau organ vital lain-nya sehingga dapat menyebabkan komplikasi lokal maupun sistemik.11 Diagnosis pankreatitis bilier akut ditegakkan atas dasar keluhan klinis dan peningkatan enzim amilase lebih besar 3 kali dari batas normal atas, serta peningkatan enzim alanine transaminase lebih besar 3 kali dari angka normal dalam waktu kurang dari 48 jam keluhan (nilai prediktif positif 95%).

Medical review


Ultrasonografi memuyai sensitivitas lebih dari 95% dalam mendeteksi adanya batu empedu. CT scan diperlukan untuk menilai derajat keru-sakan pankreas. Contrast Enhancement abdom-inal Computed Tomography (CECT). Pemerik-saan CECT merupakan gold standard untuk mendiagnosis pankreatitis nekrotika akut non-invasif dengan akurasi 90%. Disamping ber-guna dalam diagnostik, CECT dapat digunakan sebagai alat untuk staging dan menilai prog-nosis pankreatitis nekrotika akut. Berdasarkan CECT, luas nekrosis dikelompokkan menjadi:12

- tidak ada nekrosis;- nekrosis < 30% ( mortalitas tidak ada); - nekrosis 30-50%;- nekrosis > 50% (mortalitas 11-25%).

Sebaiknya, untuk mendeteksi adanya nekrosis, CECT dilakukan pada hari keempat sampai kese-puluh karena nekrosis jarang terjadi sebelum itu. Koledokolitiasis dan kolangitis

Batu yang berada di duktus koledokus atau koledokolitiasis (choledochoilitiasis) dapat dibentuk di duktus tersebut sejak awal atau karena migrasi batu dari kandung empedu. Batu yang dibentuk sejak awal di duktus koledokus disebut sebagai koledokolitiasis primer, yang proporsinya tidak lebih dari 5%. Sembilan pu-luh lima persen koledokolitiasis terjadi karena migrasi dari kandung empedu, yang disebut sebagai koledokolitiasis sekunder. Namun 73% batu tersebut akan terlepas spontan keluar ke duodenum.13

Apakah koledokolitiasis bersifat primer atau sekunder tidak ada bedanya karena keduanya dapat menimbulkan komplikasi kolangitis su-puratif obstruktif akut. Apabila penyumbatan bersifat parsial, maka pasien dapat menga-lami gejala (kolik bilier, ikterik) atau tanpa ge-jala sama sekali. Apabila dijumpai adanya triage Charcot (nyeri perut, ikterik dan demam), perlu dicurigai adanya kolangitis. Mortalitas kolangi-tis sangat tinggi, dengan Escherichia coli, Kleb-seilla, dan Pseudomonas sebagai penyebabnya. Secara laboratoris adanya koledokolitiasis dis-ertai dengan peningkatan enzim alkaline phos-

phatase, gamma glutamyl transpeptidase dan aspartate aminotrasferase serta alanine ami-notransferase. Ultrasonografi bukan menjadi gold standard dalam menegakkan koledoko-litiasis karena sensitivitasnya hanya 18–75%. Modalitasi diagnostik memiliki akurasi lebih tinggi adalah Endoscopic Retrograde Cholan-giopancreatography (ERCP) ultrasonografi en-doskopi dan Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP).

Diego Ledro melaporkan berdasarkan studi metaanalisis sensitivitas, spesifisitas dan akura-si antara ultrasonografi endoskopi dan MRCP tidak berbeda, masing masing berkisar 90-100% vs 87–100%, 50-99% vs 75-97 %, 93-96% vs 82-94%.14 ERCP memunyai sensitivitas lebih dari 90% untuk mendeteksi adanya koledokoli-tiasis. Selain digunakan sebagai dasar diagnos-tik adanya batu, ERCP juga bermanfaat sebagai terapeutik. MANAJEMEN BATU EMPEDU

Prinsip manajemen batu empedu didasarkan pada ada tidaknya keluhan (asimptomatik dan simptomatik). Batu asimptomatik tidak perlu diintervensi karena selama pengamatan berta-hun-tahun, tidak menimbulkan komplikasi. Se-mentara batu simptomatik yang menyebabkan timbulnya kolik bilier dan komplikasi seperti kolesistitis akut, pankreatitis bilier akut, ikterik dan kolangitis akut, harus diintervensi. Pros-edur standar terapi batu empedu simptomatik adalah kolesistektomi laparoskopi.3,5,6,7

Batu asimptomatik. Batu empedu tanpa kelu-han tidak perlu dilakukan operasi sama sekali. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa kole-sistektomi bermanfaat sebagai pencegahan dan memerpanjang usia hidup seseorang. Namun demikian, pada kondisi tertentu, dimana batu memunyai risiko berkembang menjadi kanker kandung empedu, tindakan kolesistektomi perlu dipertimbangkan. Apabila batu empedu disertai dengan keadaan empedu mengalami kalsifikasi, polip kandung empedu lebih dari 10 mm, ukuran batu lebih dari 2,5 cm atau adanya anomali pancreaticobiliary junction, dan carrier

Medical review


terhadap Salmonella thyposa, pasien berisiko tinggi mengalami kanker kandung.3

Batu empedu simptomatik. Pada saat batu empedu sudah memberikan keluhan serangan nyeri (kolik bilier), maka risiko terjadinya se-rangan nyeri berulang sangat besar. Penelitian kohort memperlihatkan bahwa 38–50% pasi-en batu empedu dengan keluhan kolik bilier akan mengalami serangan ulang dalam setiap tahunnya. Pasien yang mengalami kolik bilier cenderung mengalami komplikasi bilier den-gan estimasi 1-2% per tahun.3

Manajemen kolesistitis akut.

Begitu kolesisitis akut ditegakkan maka terapi medis yaitu: pasien dipuasakan, pasang infus, antibiotik, analgesik, bersamaan dengan mo-ni-toring hemodinamik dan pengeluaran air seni harus dilakukan. Terapi antibiotik diberi-kan berdasarkan pola kuman penyebab. Cap-por et al., melakukan penelitian mikroflora dari aspirat empedu pada pasien dengan kolesisti-tis akut dengan batu empedu.16

Dari 53 aspirat diperoleh pola kuman E coli (7 isolat), K pneumoniae (4 isolat), S typhi (2 isolat) Acinetobacter spp (1 isolat). Menurut Pedoman Tokyo, kolesistitis akut dibagai men-jadi 3 tingkat, yaitu derajat ringan, sedang, dan berat (tabel 3). Sedangkan tindakan medis yang diambil harus didasarlan atas tingkatan tersebut.17

Koleistektomi akut ringan. Pada kolesistitis, terapi pilihan pada akut ringan adalah kolesis-tektomi laparoskopi. Sementara kolesistektomi elektif perlu direncanakan apabila kolesistek-tomi laparoskopi awal tidak dilakukan.

Kolesistektomi akut sedang. Kolesitektomi laparoskopi awal atau laparotomi merupakan alternatif terapi. Bila pasien mengalami infla-masi lokal yang serius, dan laparoskopi tidak mungkin dilakukan, pilihannya adalah melaku-kan drainase perkutaneus atau operatif. Kole-sistektomi elektif direncanakan kemudian sete-lah tanda inflamasi akut mereda.

Kolesistitis akut berat. Dalam keadaan ini, prioritas ditujukan untuk menstabilkan pasien terlebih dahulu dengan pem-berian terapi suportif (ventila-tor, vasopresor, dsb). Drainase kandung empedu pada pasien yang mengalami inflamasi lokal (misalnya em-piema) harus di-lakukan segera. Apabila terjadi peritonitis bilier, pasien perlu menjalani kolesis-tektomi se-gera.

Ada dua pendapat mengenai kolesistektomi pada pasien dengan kolesistitis akut, yakni kolesistektomi dilakukan segera atau ditunda 2–3 bulan setelah onset penyakit. Pedoman Tokyo dapat membantu dalam pengambilan keputusan apakah kolesistektomi dilakukan segera atau ditunda. Menurut pedoman terse-but, kolesistektomi perlu dilakukan segera pada kolesistitis akut ringan. Sementara kole-sistitis akut derajat sedang–berat apabila dipi-lih prosedur kolesis-tektomi segera disarankan agar kolesistektomi laparoskopi dilakukan oleh seorang ahli dan apabila dalam prosedur tersebut ditemukan kesulitan, kolesistektomi laparoskopi harus segera dirubah menjadi kole-sistektomi laparotomi. Kolesistitis akut dengan komplikasi, angka konversi dari kolesistektomi laparoskopi ke laparotomi mencapai 5-30%.15


Page 1

Derajat Kriteria

Derajat 1 (Ringan) Kolesistitis akut yang tidak memenuhi kriteria derajat berat

Inflamasi kandung empedu ringan, tidak disfungsi organ

Derajat 2 (Sedang) Ditemukan satu atau lebih hal berikut:

Leukosit > 18.000 µL

Teraba masa dan nyeri tekan di kuadran kanan atas

Durasi > 72 jam

Tanda inflamasi lokal (peritonitis bilier, abses perikolesistik,

abese hepar, kolesistitis gangrene, kolesistitis emfisimatosa

Derajat 3 (Berat) Ditemukan satu atau lebih hal berikut:

Disfungsi kardiovaskular (hipotensi yang memerlukan

Dopamin < 5ug/kgBB/menit atau Dobutamin)

Disfungsi neurologist (penurunan kesadaran)

Disfungsi respirasi

Disfungsi renal (oliguri, kreatinin>2 mg/dl)

Disfungsi hepar (prothrombine time–INR>1,5)

Disfungsi hematology (trombosit<100.000/µL)

Tabel 3. Derajat kolesistitis akut menurut pedoman Tokyo15

Medical review


Medical review

Gambar 2. Diagram alur manajemen kolesistitis akut17

Pankreatitis bilier akut

Manajemen pankreatitis biler akut tergantung derajat penyakitnya. The Atlanta, Classification of Acute Pancreatitis menyatakan bahwa pank-reatitis akut diklasifikasikan menjadi pankreati-tis akut ringan dan pankreatitis akut berat. Pe-nilaian derajat pankreatitis akut sangat penting karena menentukan prognosis dan tindakan yang dilakukan kemudian. Pankreatitis akut berat dapat didefinisikan sebagai pankreatitis akut yang disertai dengan gagal organ dan atau dengan komplikasi lokal (pembentuk-an abses, nekrosis dan pseudocyst). Menurut klasifikasi Atlanta, pankreatitis akut dikatagori-kan sebagai pankreatitis akut berat apabila me-menuhi beberapa kriteria dari 4 kriteria berikut ini: (1) Gagal organ, apabila dijumpai satu atau

lebih adanya syok (tekanan sistolik < 90 mm Hg), insufisiensi pulmonal (PaO2 < 60 mm Hg), gagal ginjal (kreatinin>2 mg/dl), per-darahan gastrointestinal (>500 ml/24 jam);

(2) Komplikasi lokal, seperti: psedocyst, abses atau pankreatitis nekrotika;

(3) Kriteria Ranson, paling tidak dijumpai 3 dari 11 kriteria;

(4) APACHE II, paling tidak nilai skor > 8 (tabel 3).18

Pada pasien pankreatitis bilier akut ringan saat kondisi fisik baik, harus menjalani operasi kole-sistektomi laparoskopi dengan kolangiografi

intraoperatif. Apabila kondisi pasien tidak cukup baik, kolesoistektomi laparoskopi tidak dilakukan. Alter-natif tindakan yang bisa dilakukan adalah sfingterotomi endoskopi untuk mencegah serangan ulang. Pada pasien dengan pankreatitis bilier ringan kombinasi kolesistek-tomi laparoskopi dan ERCP selektif memberikan hasil yang efektif dan aman.19

Apabila pasien mengalami pankrea-titis bilier akut berat dalam waktu kurang dari 72 jam perlu dilakukan

tindakan sfingterotomi endoskopi. Setelah kondisi pasien membaik barulah direncanakan menjalani kolesistektomi laparoskopi. Pasien sebaiknya dirawat di ruang HDU atau ICU. Lima sampai tujuh hari setelah menda-patkan pera-watan pemeriksaan CT scan perlu dilakukan untuk mengetahui apakah pankreas menga-lami nekrosis. Nekrosis lebih dari 30 % memer-lukan tindakan necrosectomy. 20

Manajemen koledokolitiasis dan kolangitis akut.

Begitu ditegakkan adanya koledokolitiasis, maka batu harus segera dievakuasi karena berisiko terjadi kolangitus supuratif akut. Batu dikeluarkan sesudah dilakukan sfingterotomi perendoskopik. Bila tidak dapat dikeluarkan, dilakukan drainase bilier dengan pipa nasobili-er atau stent endoprotesis, lalu diberikan anti-


Page 1

No

1

2

3

4

Kriteria Keterangan

Gagal organ (bila ditemukan a. Syok (Tekanan darah sistolik<90 mmHg)

beberapa dari kriteria b. Insufisiensi pulmonal (PaO2<60 mmHg)

di samping) c. Gagal ginjal (kreatin serum>2 mg/dl

setelah dilakukan rehidrasi)

d. Perdarahan gastrointestinal (>500 cc/24 jam)

Komplikasi pankrearitis a. Pseudocyst

akut lokal b. Abses atau

c. Nekrosis pankreas akut

Kriteria Ranson a. Pada saat masuk rumah sakit

Berat bila skor>3 - Usia>55 tahun

- Lekosit>16.000 µl

- Kadar gula darah>200 mg/dl

- Kadar LDH serum>350 mg/dl

- Kadar LDH serum>350 mg/dl

- Kadar Aspartat transaminase>250 IU/L

b. Selama 48 jam pertama

- Hematokrit>10%

- Nitrogen area (BUN) meningkat>5 mg/dl

- Kalsium<8 mg/dl

- PaO2<60 mmHg

- Defisit basa>4 mEq/L

- Sekuestrasi cairan>6 L

Skor APACHE II Skor>8

Tabel 4. Klasifikasi pankreatitis akut berat menurut klasifi-kasi Atlanta18


Medical review

biotik. Bila terdapat batu di kandung empedu, perlu dilakukan kolesistektomi laparoskopi sesudahnya terutama untuk pasien usia muda. Jika pasien sudah lanjut usia, batu kandung empedu dibiarkan kecuali bila timbul masalah. Pada batu koledokus yang besar (>15 mm), tidak mungkin dikeluarkan dengan basket atau balon sesudah sfingterotomi, dapat dilakukan beberapa pilihan yaitu litotripsi mekanikal, pe-masangan endoprotesis, litotripsi eletrohidro-lik dan litotripsi laser.21

Penanganan kolangitis akut tergantung pada derajatnya; ringan sedang atau berat.17 Pada kolangitis akut ringan cukup diberikan medika-mentosa (antibiotik dan terapi suportif ) dan be-lum memerlukan tindakan drainase bilier. Pada kolangitis akut yang tidak responsif terhadap tindakan konservatif dianggap sebagai kolangi-tis akut sedang. Pada pasien ini diperlukan tin-dakan drainase perkutaneus atau endoskopik, atau bahkan drainase bedah dengan T-tube. Prosedur definitif harus dilakukan untuk men-gangkat batu apabila kondisi pasien sudah sta-bil. Pasien kolangitis akut dengan gagal organ dikategorikan sebagai derajat berat (grade III). Pasien yang demikian membutuhkan terapi suportif organ (ventilator, vasopresor). Drainase harus dilakukan segera sebagaimana pasien kolangitis grade II (gambar 3).

Terapi Non Bedah

Terapi non bedah, baik yang menggunakan ur-sodiol atau ESWL pelarut, secara kontak diindi-kasikan apabila pasien dengan batu empedu simptomatik tidak bersedia atau tidak meme-nuhi syarat tindakan operatif.6

Obat pelarut batu. Saat ini, ada dua jenis obat pelarut batu, yaitu Chenodeoxycholic Acid (CDCA) atau asam kenodeoksikolki dan Urso-deoxycholic Acid (UDCA) atau asam ursodeok-sikolik.22 Cara kerja kedua obat tersebut adalah melarutkan batu empedu dengan cara menu-runkan kejenuhan kolesterol asam empedu di dalam kandung empedu dengan jalan me-ningkatkan pengeluaran asam empedu dari hati dan mengurangi pengeluaran kolesterol di hati. Ada persyaratan yang harus dipenuhi agar kedua jenis obat tersebut dapat memberi-kan efek yang menguntungkan, yaitu:- Batu empedu berjenis batu kolesterol; - Kandung empedu tidak mengalami dis-

fungsi; - Diameter batu tidak lebih dari 15mm, batu

bersifat mengapung di dalam kandung empedu dan jumlah batu <3 buah;

- Pasien harus taat untuk mengkonsumsi obat dalam jangka yang lama;

- Pasien tidak mempunyai gejala penyakit yang berat.

May dkk (2007),23 melakukan studi meta-analisis dengan menilai 23 hasil penelitian, yang melibatkan 1949 pasien dengan batu empedu. Pasien yang menjadi sampel pene-litian harus memenuhi persyaratan, yaitu memiliki batu berjenis radio-lusen yang telah dibuktikan melalui kolesistografi. Keberhasilan pengo-batan menggunakan CDCA, UDCA atau kombinasi keduanya dan dini-lai dengan kolesistografi atau mela-lui ultrasonografi. Pasien dibagi menjadi beberapa kelompok; (1) plasebo, (2) CDCA dosis rendah atau tinggi (<10 mg/KgBB atau >10 mg/KgBB/hari), (3) UDCA dosis rendah atau tinggi (<7mg/KgBB atau >7mg/KgBB/hari), (4) kelompok pasien yang mendapatkan terapi kombi-Gambar 3. Diagram alur manajemen kolangitis akut 17

Vol. 23, No.4, Edition December 2010 - February 2011 MEDICINUS58

nasi CDCA dan UDCA. Dalam evaluasi, setelah pasien mendapatkan pengobatan selama le-bih 6 bulan disimpulkan bahwa: - Pasien yang memperoleh obat UDCA dosis

tinggi (>7 mg/KgBB/hari) batu terlarut se-cara sempurna sebesar 37,3%

- Pasien yang memperoleh obat UDCA dosis rendah (<7 mg/KgBB/hari) batu terlarut se-cara sempurna sebesar 20,6%

- Pasien yang memperoleh obat CDCA dosis tinggi (>10 mg/KgBB/hari ) batu terlarut se-cara sempurna sebesar 18,2%

- Pasien yang memperoleh obat kombinasi UDCA dan CDCA batu terlarut secara sem-purna sebesar 62,8%

- Batu empedu dengan ukuran <10 mm le-bih mudah terlarut secara bermakna diban-dingkan dengan batu yang berukuran >10 mm

Ursodiol mempunyai efek samping lebih ren-dah dan efeikasi lebih baik dibandingkan chen-odiol. Sejak tahun 1980, di Amerika chenodiol tak lagi banyak digunakan untuk pelarut batu, kecuali dipakai secara kombinasi dengan urso-diol atau UDCA. Keberhasilan ursodiol dalam menghancurkan batu empedu tidaklah sem-purna, karena 50% pasien dapat mengalami kekambuhan di kemudian hari.3

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). ESWL merupakan terapi non invasif, karena tidak memerlukan pembedahan atau memasukkan alat ke dalam tubuh pasien. Se-suai dengan namanya, extracorporeal berarti di luar tubuh, sedangkan lithotripsy berarti penghancuran batu. Secara harfiah, ESWL memiliki arti penghancuran batu (empedu atau ginjal) dengan menggunakan gelombang kejut (shock wave) yang ditransmisi dari luar tubuh.24

Pada umumnya gelombang kejut yang diper-gunakan berkisar antara 500–1200 gelombang kejut dalam 30–120 menit. Agar batu dapat di-hancurkan maka gelombang harus diarahkan ke batu dengan bantuan ultrasonografi. Batu empedu yang diberi gelombang kejut diharap-kan akan pecah menjadi butiran butiran kecil yang seterusnya butiran tersebut melalui kon-traksi kandung empedu akan di dorong keluar ke duktus koledokus dan akhirnya lepas di usus

dua belas jari (duodenum). ESWL direkomen-dasikan apabila pasien memenuhi semua per-syaratan dibawah ini, yaitu: ESWL dilakukan bersama dengan pemberian obat UDCA atau ursodiol;Batu empedu berjumlah tunggal dan tidak mengalami kalsifikasi dan batu mengakibatkan timbulnya keluhan bagi pasien; danPasien menolak operasi atau ada kontra indi-kasi operasi.

Apabila kriteria pemilihan pasien sebagaimana sudah disebut diatas terpenuhi, maka 43% batu akan hilang dalam tempo 2–4 bulan dan 93% dalam tempo 18-24 bulan. Secara keseluruhan angka kekambuhan batu empedu bisa menca-pai 70%. Dalam sebuah studi analisis biaya di Belanda yang membandingkan antara ESWL dengan bedah terbuka atau kolesistektomi laparoskopi, biaya ESWL hampir sama dengan bedah terbuka dan lebih mahal dibandingkan kolesistektomi laparoskopi.

Terapi pelarutan secara kontak. Jika upaya pelarutan ursodiol dilakukan secara tidak langsung, yaitu ursodiol diminum melalui mu-lut, maka pengobatan ini dilakukan dengan cara memasukkan cairan pelarut langsung ke dalam kandung empedu. Bahan pelarut-nya adalah MTBE (metil terbutil etan) yang akan melarutkan batu kolesterol dalam 1-3 hari atau dengan monooctanoin (glycerol-1-monoctanoate). Kedua obat ini hanya berman-faat bagi batu kolesterol dan digunakan oleh pasien yang menolak operasi atau berisiko tinggi terhadap operasi.1

Metode pelarutan secara kontak, dilakukan dengan cara memasukkan kateter yang mirip dengan ekor babi (pigtail catheter) dengan bantuan alat ultrasonografi, menembus kulit sampai hati, dan masuk ke dalam kandung empedu. Kandung empedu diisi dengan 5–10 ml MTBE selama 5–10 menit. Keberhasilan cara ini mencapai 90%. Metode ini mempunyai efek samping, seperti perlukaan saat penem-patan kateter, cedera di usus dua belas jari atau radang selaput perut (peritonitis) bila MTBE dan cairan empedu bocor keluar dari kandung empedu. Cara ini jarang dipakai di Indonesia. Tidak jauh berbeda dengan ursodiol dan ESWL, metode pelarut kontak tidak menjamin bebas

Medical review


batu selamanya, karena 70% pasien menga-lami kekambuhan.1 Kesimpulan

Delapan puluh persen penderita batu empedu tidak memberikan keluhan sama sekali. Pada keadaan tersebut, pasien tidak perlu menjalani kolesistektomi preventif. Namun pasien pada kelompok ini harus terus dievaluasi terhadap risiko timbulnya keluhan kolik bilier dan kom-plikasi akibat batu empedu. Pada saat terjadi keluhan, yaitu kolik bilier atau terjadi kompli-kasi (kolesistitis akut, kolangitis, pankreatitis bilier akut), maka direkomendasikan untuk dilakukan kolesistektomi laparoskopi. Apabila tindakan kolesistektomi tidak mungkin dilaku-kan, maka prosedur ESWL, pelarut kontak atau pelarut batu dengan ursodiol dapat diberikan sebagai alternatif, asalkan pasien memenuhi persyaratan untuk mendapatkan pelarut me-kanik atau kimiawi tersebut.

Kolesisitis akut, koledokolitiasis, kolangitis akut dan pankreatitis bilier akut harus ditangani se-cara optimal agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut. Tindakan kolesistektomi dapat dilaku-kan segera atau ditunda, tergantung pada de-rajat penyakit dan kondisi pasien.

Medical review

Daftar Pustaka

1. Murshid KR. Asymptomatic gallstones: should we oper-ate?. The Saudi J of Gastroenterol 2007; 13:57-69

2. Balzer K. et.al. Epidemiology of gallstone in a German industrial town (Essen) from 1940 to 1975. Digestion. 1986; 33(4):189-97

3. Ahmed A., Ramsey CC., Keedde EB. Management of gallstones and their complications. Am Fam Phys 2000; 61:1673–80

4. Johnston DE., Kaplan MM. Pathogenesis and treatment of gallstones. N Engl J Med 1993; 328:412-421

5. Beckingham IJ. Gallstone. BMJ 2001; 322:91-946. Hussaini SH. Clinical economys review: the manage-

ment of gallstone disease. Aliment Pharmacol 1996; 10:699-705

7. Sanders G., Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ 2007; 335:295-99

8. Ransohoff DF, Gracia WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993; 119(7):606–619

9. Indar AA., Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002; 325:639-43

10. Fogel EL., Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene?. Gastroenterology 2003; 125:229–235

11. Wu XN. Current concept of pathogenesis of severe acute pancreatitis. World J Gastroentero 2000; 6(1):32–36

12. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: Asseement of sever-ity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002; 223:603–613

13. Bellow CF et.al. Management of gallstones. Am Fam Phys 2005; 72:637–42

14. Diego L. Suspected choledocholithiasis: endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancrea-tography ”a systemic review”. Eur J Gastroenterol Hepa-tol 2007; 19:1007-11

15. Strasberg SM. Acute calculous cholecystitis. N Eng J med 2008; 358:2804-11

16. Cappor MR., Nair D., Rajni., Khanna G., Krishna SV., Chin-tamani MS., Aggarwal P. Microflora of bile aspirates in patients with acute cholecystitis with or without chole-lithiasis: a tropical experience. The Brazilian J of Infect Dis 2008; 12:222-225

17. Miura FM., Takada T., Kawarada Y. Et.al. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:27-34

18. Vege SS., Baron TH. Management of pancreatic necro-sis in severe acute pancreatic. Clin Gastroenterol and Hepatology 2005; 3:192-196

19. Schwesinger WH., Page CP., Gross GW., Miller JE., Strodel WE., Sirinek KR. Biliary pancreatitis: the era of laparos-copy cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133:1103-06

20. Alexakis A., Neoptolemos JP. Algoritm the diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis. Scand J of Surg 2005; 9:124-29.Nurman A. Batu Empedu. Dalam Buku Sulaiman HA., Akbar HN., Lesmana LA., Syaifoellah Noer HM, editor. Ajar Ilmu Penyakit Hati, ed. Pertama; 2007. hal.161-77

21. Rubin RA., Kowalski TE., Mukul K., Malet PF. Ursodiol for hepatobiliary disorders. Ann Intern Med 1994; 121(3) :207-18

22. May GR., Sutherland LR., Shaffer EA. Efficacy of bile acid therapy for gallstone dissolution: a meta-analysis of ran-domized trials. Alimentary Pharmacology&Therapeutics 2007; 7(2):139-148

23. Fan ST. Less invasive management of gallstones. Hong Kong Practitioner 1992; 14:2017-21

24. Koruda MJ. Cholelithiasis. Netter’s internal medicine. In: Marschalls SR, Andrew Greganti, editors. 2nd ed. USA:Icon Learning System; 2005.p.271-78

25. Fan ST. Less invasive management of gallstones. Hong Kong Practitioner 1992; 14:2017-21

26. Lalisang TJM. Kolesistektomi Laparoskopi. Dalam Buku Sulaiman HA., Akbar HN., Lesmana LA., Syaifoellah Noer HM, editors. Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ed. Pertama;2007. hal.185–190

27. Yankshe P. Pancreatitis, acute. [updated 2005]. Avail-able from: http://www.emediciene.com/med

28. Vege SS., Baron TH. Management of pankreatitis necro-sis

29. Alexakis A., Neoptolemos JP. Algoritm the diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis.

30. Glenn ME et al. An annotated algorithm for the evalua-tion of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53(7):864-65.


Meet the expert

Sekilas tidak terlihat ada yang istimewa dari sosok satu ini, karena penampilannya cenderung biasa saja. Namun, setelah berkesem-patan untuk mengobrol cukup lama dengan beliau, ternyata Guru Besar Endokrinolog Universitas Airlangga ini memiliki ban-yak keunikan. Redaksi Medicinus sangat bangga bisa bertemu dengan Prof. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM, Ph.D, Kepala Pusat Nutrisi Diabetes RSUD Dr. Soetomo, dan melakukan wawancara di ruangan kerja yang berukuran sekitar 15x15 meter dengan berbagai poster berwarna dominan favorit-nya, yaitu merah dan kuning (yang menurut beliau merupakan warna diabetes). Meskipun kerap didera kesibukan, namun be-liau masih menyempatkan diri untuk bisa menerima kedatangan redaksi Medicinus. Pria kelahiran 22 Juli 1939 ini pun berbagi ce-rita tentang kegiatan sehari-harinya, hobi, serta berbagai prinsip pola hidup sehat yang diterapkannya. Dan yang makin membuat istimewa dari sosok yang akrab disapa Prof. As ini, bahwa beliau selalu menggunakan singkatan dalam merumuskan pola hidup sehat ataupun beberapa isi dari slide presentasinya. Alasannya, agar para pembaca dan pendengar di seminar mudah mengin-gatnya. Menarik bukan? Inilah hasil wawancara Redaksi Medici-nus dengan Prof Askandar:

Redaksi Medicinus (RM): Hal-hal apa saja yang membuat Pro-fesor tertarik bekecimpung di dunia medis? Apakah menjadi guru besar merupakan cita-cita Prof. As sejak kecil?Prof. Dr. Askandar Tjokroprawiro, SpPD., FIHA., FINASM (AT): Keter-tarikan saya dengan profesi dokter mulai muncul sejak saya masih kecil sering diajak serta oleh ayah saya saat harus membantu salah seorang temannya yang bekerja sebagai dokter. Saya mulai meli-hat bahwa pekerjaan sebagai seorang dokter itu sangat menye-nangkan, karena saya bisa membantu untuk menyebuhkan orang dari berbagai penyakit dan saya juga bisa bertemu dengan orang-orang baru sehingga bisa mendapatkan teman yang lebih banyak lagi. Dan karena kebetulan prestasi saya di sekolah juga cukup bagus, jadi orang tua saya sangat mendukung cita-cita

saya menjadi seorang dokter. Setelah lulus menjadi dokter, saya sendiri waktu itu tidak pernah berpikir untuk mengambil spesialis endokrin. Namun, atas saran dari Profesor Sukono yang waktu itu menjadi Guru Besar Endokrinolog di Universitas Airlangga, agar saya mengambil spesialis Endokrin, dan akhirnya saya pun mengikuti saran beliau hingga lulus dengan prestasi yang mem-banggakan. Seusai menyelesaikan studi En-dokrinolog, Profesor Sukono kembali mena-warkan saya sebagai salah satu staf di divisi Endokrin, karena kebetulan terdapat posisi kosong di bagian tersebut. Dan tidak lama kemudian saya kembali mengambil gelar doktoral dibidang Endokrin Diabetes di Be-landa, yang juga atas masukkan dari Profesor Sukono.

RM: Adakah kendala berarti selama berkarier di dunia medis?AT: Saya merupakan tipikal orang yang mengikuti arus kehidupan, dalam arti saya akan mengerjakan yang sesuai dengan ba-tas kemampuan saya, tidak terlalu ngoyo, tapi tidak mudah menyerah juga. Jadi, al-hamdulillah, karena sikap yang seperti itulah membuat saya selalu dimudahkan oleh Allah SWT dalam menjalani pendidikan dan ka-rier di dunia medis ini. Satu-satunya kendala kecil adalah saya cukup mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dengan bahasa Be-landa ketika saya mengambil gelar doktoral di Belanda. Sebab menurut saya, gramatikal dan perbendaharaan kata-kata dalam ba-hasa Belanda itu lebih kompleks dari bahasa Inggris. Akhirnya, saya pun lebih banyak berkomunikasi dengan bahasa Inggris den-gan beberapa tim pengajar dan peneliti disa-na, dan juga saat saya harus menulis disertasi maupun buku. RM: Dalam hal pencapaian, prestasi apa yang paling membanggakan baik bagi Profesor sendiri maupun keluarga?AT: Tidak ada yang spesial dari diri saya, karena saya menghasilkan apa yang bisa saya berikan sesuai dengan kemampuan saya. Jadi semua hal yang sudah saya capai hingga saat ini adalah prestasi terbaik bagi saya. Saya bangga dan senang bisa berbagi ilmu dan kemampuan saya lewat buku dan disertasi yang saya tulis. Seperti misalnya, ilmu mengenai program DIET B yang saya ciptakan khusus untuk penderita diabetes

Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASMHobi Gunakan Singkatan Untuk Mudahkan Ingatan

Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM


di Indonesia, agar mereka bisa menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari dan bisa menjadi manusia yang sehat. Program DIET B tersebut telah dikembangkan menjadi 21 macam diet yang tentunya disesuaikan de-ngan kondisi masing-masing pasien.

RM: Di tengah kesibukan pekerjaan, adakah waktu luang untuk menyalurkan hobi Profesor?AT: Saya sangat suka menulis, apalagi tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan endokrin, khusus-nya diabetes. Kapanpun dan dimanapun, jika ada waktu luang sedikit, pasti saya gunakan untuk menulis. Inilah buktinya, saya bisa menghasilkan berbagai tu-lisan dalam bentuk disertasi ataupun buku-buku yang sudah release untuk kalangan praktisi medis maupun untuk umum. Dalam menyelesaikan tulisan, saya juga dibantu oleh tim, sehingga saya tidak terlalu lelah dan kerepotan saat mengerjakannya.

RM: Apakah Profesor memiliki kegiatan favorit ber-sama keluarga pada saat liburan?AT: Sebisa mungkin, jika saya sedang memiliki waktu luang yang cukup panjang, terutama pada akhir pekan atau hari libur, saya usahakan untuk pergi jalan-jalan dengan keluarga. Dulu, sewaktu anak-anak masih kecil, meskipun kami keluar rumah hanya untuk isi bensin atau belanja makanan, tetapi anak-anak sangat sen-ang dan menganggap liburan tersebut sangat mem-bahagiakan, karena saya bisa berada bersama dengan mereka. Dan bila terdapat hari libur panjang, saya dan keluarga biasanya langsung bepergian ke luar kota atau ke luar negeri. untuk melepas lelah dan tetap menjaga hubungan kasih sayang dengan keluarga.

RM: Sejauh mana peran penting seorang konsultan nutrisi diabetes dalam upaya membantu perawa-tan/penyembuhan bagi penderita diabetes?AT: Sebenarnya konsultan nutrisi seperti saya ini hanya mengingatkan dan memberikan saran serta terapi se-hat bagi penderita diabetes. Selain itu, kami juga terus memantau perkembangan pasien, apakah mereka tetap berada di jalur yang benar (mematuhi program terapi sehat) atau sudah mulai keluar dari jalur. Mes-kipun begitu, pasien pun akan bisa terdeteksi bila ada yang keluar dari jalur, misalnya pada saat pemeriksaan, gula darahnya kembali tinggi. Dari situ saya bisa meng-etahui apakah pasien tersebut mematuhi program terapi sehat atau tidak.

RM: Dalam hal kesehatan, bagaimana prinsip hidup sehat ala Prof As? AT: Prinsip hidup sehat saya cukup sederhana; cukup gerak dan cukup makan, dengan didasarkan pada pedoman BNI (Batasi, Nikmati, dan Imbangi). Cukup makan disini maksudnya adalah makan apapun je-nisnya boleh, asalkan harus dibatasi porsinya, jangan berlebihan. Dengan begitu kita masih bisa menikmati makanan tersebut, namun masih dalam porsi yang

cukup sehat. Selain makan, kita juga harus bisa im-bangi dengan gerak. Gerak yang dimaksud tidak harus berupa olah raga berat, cukup sit-up, push-up, atau ja-lan dan jogging pun sudah terhitung gerak. Meskipun usia sudah tidak muda lagi, namun hampir setiap ban-gun tidur pagi, saya sempatkan untuk melakukan sit-up selama 50 kali. Manfaat gerak itu kan untuk membakar kalori berlebih dalam tubuh dan juga untuk menjaga kadar oksidan dalam tubuh.

RM: Mengenai diabetes, bagaimana kondisi jumlah penderita diabetes di Indonesia saat ini? Dan apa-kah penyebab utama diabetes tersebut?AT: Jumlah penderita diabetes di Indonesia memang setiap tahun mengalami peningkatan. Di Surabaya saja, jumlah penderita diabetesnya sekitar 80.000 sampai 100.000 orang, dan 40.000 diantaranya berobat di Pu-sat Nutrisi Diabetes ini. Sementara sisanya menyebar di berbagai rumah sakit kecil dan klinik-klinik. Penyebab utamanya adalah perkembangan teknologi yang se-makin pesat. Teknologi inilah yang membuat orang Indonesia semakin malas untuk bergerak. Contoh, penggunaan remote control, yang secara operasional memang memudahkan kita untuk menyalakan per-angkat elektronik tertentu. Tapi di sisi lain, gerak tubuh semakin berkurang, sehingga otot dan kerja jantung pun kurang terpacu. Selain hi-tech, faktor genetik juga bisa menyebabkan seseorang terkena diabetes.

RM: Pesan sehat apa saja yang bisa Profesor sam-paikan kepada pembaca agar terhindar dari pen-yakit diabetes?AT: Di setiap acara seminar, simposium, ataupun ke-tika memberikan konsultasi kepada pasien, saya selalu memberikan salinan lembar kuning yang berisi terapi sehat untuk penderita diabetes. Terapi sehat tersebut saya beri nama GULOH SISAR atau 10 Sindroma. GULOH SISAR merupakan singkatan Gula (pantang Gula bagi penderita DM dan kurangi konsumsi Gula bagi Non DM), Urat [batasi konsumsi urat-uratan/JAS BUKKET (Jeroan, Alkohol, Sarden, Burung dara, Unggas, Kaldu, Kacang, mping, dan Tape)], Lemak [batasi konsumsi le-mak/TEK-KUK-CS2 (Telor, Keju, Kepiting, Udang, Kerang, Cumi, Susu, Santan)], Obesitas (hindari obesitas), Hi-pertensi (batasi konsumsi garam, ikan asin, kacang asin, dan lain-lain yang menyebabkan hipertensi), Sigaret (stop merokok), Inaktivitas (jangan sampai tidak berak-tivitas dan lakukan latihan fisik secara rutin, +300 kcal/hari atau jalan kaki 3km/hari atau sit-up 50-100 kali/hari), Stress (usahakan tidur selama 6-7 jam sehari, Alkohol (stop konsumsi alkohol), dan Regular Check-Up (usa-hakan melakukan regular check-up secara teratur dan konsultasi ahli). Dan untuk penderita diabetes, dianjur-kan untuk mengonsumsi makanan seperti buncis, ba-wang putih, teh hijau, merica, dan TKW-PJKA-BK yang banyak mengandung antioksidan (Tomat, Kacang-kacangan, Wortel, Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel, Brokoli, dan Kubis).


Medical news

Jangan pernah menyepelekan aktivitas bersepeda, sebab selain untuk bersenang-senang, olah raga ini ternyata bisa menurunkan risiko penyakit jantung koroner. Hal tersebut dinyatakan oleh British Medical Association (BMA), yaitu bersepeda sejauh 20 mil selama satu minggu, dapat me-ngurangi risiko jantung koroner hingga 50%. Dari hasil riset yang dilakukan BMA terhadap 10.000 pegawai pemerintah di Inggris, ditemukan bahwa bersepeda minimal sejauh 20 mil dalam periode satu minggu, hanya berpeluang separuh frekuensinya terkena serangan jantung koroner dari pada responden lainnya yang bersepeda kurang dari 20 mil pada periode yang sama.

Di Amerika Serikat, program kesehatan Bulan Bersepeda sudah lama dijalankan atas kerjasama pemerintah pusat dengan Yayasan The League of American Bicyclists. Bahkan pada tahun ini, beberapa pemerintah negara bagian sudah banyak yang menerapkan program Bike To Work Week, yang jatuh pada tanggal 16-20 setiap bulannya. Dalam peri-ode satu minggu tersebut, pemerintah mengimbau kepada masyarakat agar menggunakan sepeda ke tempat aktivitas, seperti kantor, sekolah, pasar, dan lain-lain.

Hakikatnya, bersepeda di luar (outdoor) merupakan cara yang baik untuk menyelaraskan diri dengan alam sehingga Anda akan merasakan sehatnya udara bebas. Berkaitan dengan kesehatan jantng, kegiatan bersepeda bisa mem-buat detak jantung Anda menjadi lebih stabil dan mening-katkan kebugaran kondisi jantung dan pembuluh darah tubuh. Beberapa studi menunjukkan bahwa kegiatan ber-sepeda dapat meningkatkan kebugaran jantung dan pem-buluh darah hingga 3-7%. Selain jantung, bersepeda bisa menguatkan otot-otot di sekitar kaki dan juga membakar kalori. Setiap jamnya, bersepeda bisa membakar lemak hingga 300 kalori. Dan jika Anda rajin bersepeda selama satu jam setiap hari, itu berarti 11 pon kalori Anda bisa ter-bakar dalam satu tahun. Melalui bersepeda, selulit Anda di area paha dan sekitarnya pun akan berkurang. Dan setelah bersepeda, tingkat metabolisme Anda pun akan bertam-bah.

Salah satu komunitas bersepeda di Amerika Serikat, The League's Bicycle Friendly Community, merancang bebe-rapa program bersepeda untuk memacu semangat olah kaki tersebut kepada masyarakat. Dengan misi Lima 'E' nya, education, enforcement, engineering, evaluation, encourage-ment, komunitas ini pun kerap mengadakan pertemuan tahunan guna terus menggalakkan program bersepeda di kalangan masyarakat. Untuk semakin memasarkan promosinya, The League's Bicycle Friendly Community pun merekrut atlit sepeda dunia, Lance Armstrong, untuk menjadi anggota tetap dan brand ambassador. Dan upaya tersebut rupanya berhasil, karena sejak keberadaan Lance Armstrong di dalam komunitas tersebut, The League's Bicy-cle Friendly Community menjadi sangat populer dan dicin-tai oleh masyarakat Amerika Serikat dan negara-negara di sekitarnya. Yang pasti, apapun komunitasnya, bersepeda membawa banyak manfaat bagi tubuh, psikologis, dan en-ergi Anda untuk tetap hidup sehat dan kuat. Selamat ber-sepeda!

Bagi para wanita, siklus menstruasi adalah kondisi yang memang harus dihadapi setiap bulannya. Tapi, bagaimana jika rasa nyeri selalu muncul saat menjelang atau ketika menstruasi? Pasti akan mengacaukan segala aktivitas yang seharusnya Anda jalankan. PT Dexa Medica memahami ke-butuhan para wanita tersebut, yaitu dengan meluncurkan produk Vitafem Free Me, suplemen khusus wanita yang dibuat untuk meredakan rasa nyeri karena haid. Dengan ekstrak Mahkota dewa (Phaleria macrocarpa), Vitafem Free Me hadir sebagai solusi tepat menghilangkan rasa sakit yang kerap mengganggu aktivitas para wanita masa kini.

Acara peluncuran Vitafem Free Me ini sekaligus menun-jukkan kapabilitas para peneliti muda DLBS (Dexa Labo-ratories Bimolecular Science) dalam melakukan riset besar hingga menghasilkan produk kesehatan yang sa-ngat bermanfaat. Direktur Eksekutif DLBS, Dr. Raymond R. Tjandrawinata mengungkapkan bahwa Vitafem Free Me ini diproduksi dengan menggunakan uji TCEBS (Tandem Chemistry Expression Bioassay System) hingga diperoleh fraksi DLBS1442 yang berrasal dari Phaleria macrocarpa. “Fraksi DLBS 1442 ini telah menunjukkan hasil yang cukup signifikan dalam mengurangi sakit di bagian perut,” tutur Dr. Raymond. Dan karena proses produksinya dilakukan dengan menggunakan peralatan canggih dan teknik ter-padu, Vitafem Free Me disebut sebagai obat herbal modern.

Dalam acara tersebut, Direktur OTC Dexa Medica, Erwin Trenggono, juga mengharapkan produk Vitafem Free Me bisa menjadi produk kesehatan wanita yang sukses di pasaran dan bisa bersaing sehat dengan produk-produk lain sejenis. Selain penjelasan tentang proses pembuatan Vitafem Free Me, dr. Novita Pangindo Manoppo juga ha-dir untuk memaparkan segala hal tentang menstruasi dan bagaimana nyeri pre menstruasi dan saat menstruasi bisa terjadi. “Jika tidak segera diatasi, nyeri pre menstruasi dan pada saat menstruasi akan sangat membahayakan bagi tubuh dan tentunya bisa mengganggu kelancaran aktivitas kaum wanita,” jelas dr. Novita.

Setelah sesi presentasi Dr. Novita, para undangan yang didominasi oleh kaum hawa ini pun disuguhkan tip dan trik pertahanan diri dari Klub Self Defense Indonesia (SDI). Ketua SDI, Joe Uno, mengatakan bahwa sebenarnya keja-hatan atau kekerasan yang kerap dialami oleh wanita pada umumnya dipicu oleh kesalahpahaman dalm proses komu-nikasi, baik verbal maupun non verbal. “Kasus perampokan atau penjambretan pada wanita di tempat umum lebih banyak dipicu oleh kesalahan komunikasi non verbal, yak-ni mempertujukkan benda atau hal-hal yang mendorong munculnya niat untuk berbuat jahat.” tandas Joe. Lelaki berkacamata ini juga menyebutkan contoh kekerasan dalam rumah tangga, yang kebanyakan meminta korban dari sisi wanita, bahwa kurangnya komunikasi yang lancar ditambah penyakit ego para lelaki, bisa menjadi pemicu terjadinya kekerasan dalam rumah tangga. Kunci utamanya diawali dari proses komunikasi yang lancar, bisa dipahami oleh pihak-pihak yang berinteraksi, sehingga bisa mence-gah kepada situasi yang mengarah kepada kekerasan pada wanita.

Jantung Koroner? No! Bersepeda? Yes!

Berkat Phaleria macrocarpa, Nyeri Haid pun Reda

Medical news


THE 18TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON CRITICAL CARE AND EMERGENCY MEDICINE 201121-23 Juli 2011, Discovery Kartika Plaza Hotel, BaliSecretariat:CP: Kristin Phone: 0813 1020 5097E-mail: [email protected] Pusat 10310Phone: (021)6386 9502 atau Fax: (021) 6386 9505-06HP: 0812 8299 66104E-mail: : [email protected]/[email protected] Website: www.iss-pertubesi.org

THE 6th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF OTOLOGIST Theme: Evaluasi dan Penatalaksanaan Bidang Otologi, Neurologi, THT-Komunitas27-28 September 2011, Hotel The Hills, PadangSecretariat:Bagian THT, RSUD Dr. M. Djamil, Padang Jl. P. Kemerdekaan, Padang Departemen THT, Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaRSCM Jakarta, Gedung A, Lt. 7 Jl. Diponegoro No.71 Phone: 0751-810900Fax: 0751-37194E-mail: [email protected]

THE 2nd CHEST TUBE MANAGEMENT TRAINING ANNUALY29 September-1 Oktober 2011, Hotel Gran Melia, Jakarta SelatanSecretariat:CP: Andhika K. PutraRSUD Adam Malik, MedanHP: 08197298357E-mail: [email protected]: www.andhikadr.blogspot.com

INDONESIA WELLNESS, ANTI AGING, AND AESTHETICS CONFERENCE 2011Theme: Integrative Approach of Wellness and Aging30 September-2 Oktober 2011, Hotel Gran Melia, Jakarta SelatanSecretariat:IWAAAC 2011Jl. Kemiri No. 13, Jakarta Pusat 10350Phone: 021-3915158E-mail: [email protected]

JULI 2011

SEPTEMBER 2011

THE 10th HOLISTIC APPROACH IN CARDIOVASCULAR DISEASE SYMPOSIUM8-10 Juli 2011, Hotel Borobudur, Jakarta PusatSecretariat:CP: Mumun Muhana/Jumadi JayaFax: 021-31934636

KONGRES KONIKATheme: Current Pediatrics Challenges: Implementing Evidence Based In Clinical Practice 8-14 Juli 2011, Grand Grand Kawanua International City, Manado Convention Center, ManadoSecretariat:Phone: (0431) 821652-859091/Fax: (0431) 859091E-mail: info@konkia manado.comWebsite: www.konikamanado.com

THE 7th CONGRESS OF INDONESIAN NEUROLOGICAL ASSOCIATION (PERDOSSI)Theme: Keep The Quality of Brain and Life21-23Juli 2011, Grand Kawanua Convention Center, ManadoSecretariat:PERDOSSI Cabang ManadoFakultas Kedokteran Universitas Sam RatulangiRSUD Prof. RD. KandauJl. Tanawangko MalalyangManado 95262 Phone/Fax: (0431) 838279E-mail: [email protected]: www.konas7manado.com

PERTEMUAN ILMIAH ILMU PENYAKIT DALAM 201121-24 Juli 2011, Hotel Grand Sahid Jaya, JakartaSecretariat:Phone: (021)314 2108/319 3096 Fax: (021) 314 2108/391 4830E-mail: [email protected] Website: www.internafkui.or.id/pit2011

THE 4th CONGRESS, THE 9th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF THE INDONESIAN SPINE SOCIETY (ISS), THE 2nd INTERNATIONAL SOCIETY OF MINIMAL INTERVENTION IN SPINAL SURGERY (ISMISS)-INDONESIAN CHAPTERTheme: Comprehensive Management of The Aging Spine28-30 Juli 2011, Harris Hotel, Kelapa Gading, Jakarta UtaraSecretariat:CP: Ny Ririn/WedyKompleks Perkantoran Duta Merlin Blok C/35-36Jl. Gajah Mada No.3-5

Calendar event


Pencegahan Resistensi Insulin

Tips SehatDella Manik W. Cintakaweni Medical Affairs DepartmentPT Dexa Medica, Jakarta

Resistensi insulin adalah suatu kondisi dimana tubuh memproduksi insulin namun tidak dapat menggu-nakannya dengan optimal, terutama pada sel-sel otot, lemak dan hati. Hasilnya tubuh akan memerlukan in-sulin lebih banyak untuk membantu glukosa masuk ke dalam sel. Sehingga pankreas berusaha untuk mengatasi peningkatan kebutuhan insulin dengan lebih ba-nyak memproduksi insulin, sampai pada titik dimana pankreas gagal mempertahankan kebutuhan insulin dan kadar glukosa dalam darah akan berlebih, akhir-nya terdiagnosa Diabetes Melitus (DM). Bila resis-tensi insulin meningkat, kemungkinan penyakit dapat berkembang menjadi DM tipe 2 dan penyakit jantung pun akan meningkat.

Orang-orang dengan Resistensi Insulin dan hiper-glikemia yang memiliki kondisi lain yang dapat me-ningkatkan risiko berkembangnya Diabetes tipe 2 serta kerusakan jantung dan pembuluh darah, disebut juga penyakit Kardiovaskular. Yang tergolong pada kondisi ini antara lain orang yang memiliki berat badan berlebih di sekitar pinggang, hipertensi serta kadar ab-normal kolesterol dan trigliserida di dalam darah. Bila memiliki beberapa kondisi di atas, maka bisa dikate-gorikan mengidap sindrom metabolik atau sindrom Resistensi Insulin, atau yang saat ini disebut juga sin-drom X.

Sindrom Metabolik didefinisikan mengalami 3 dari be-berapa kondisi berikut:- Lingkar pinggang ≥ 40 inci untuk laki-laki atau ≥ 35 inci pada perempuan.- Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl atau sedang menggu-nakan obat untuk kadar trigliserida yang tinggi.- Kadar HDL atau kolesterol “baik” < 40 mg/dl untuk laki-laki atau < 50 mg/dl untuk perempuan atau se-dang menggunakan obat untuk kadar HDL rendah.- Tekanan darah ≥130/85 mmHg atau sedang menggu-nakan obat hipertensi.- Kadar gula darah puasa ≥100 mg/dl atau sedang menggunakan obat untuk hiperglikemia.

Selain itu, ada pula kondisi yang disebut pre-diabetes, yaitu suatu kondisi dimana kadar glukosa darah lebih tinggi dari normal tapi tidak cukup tinggi untuk dapat didiagnosa diabetes. Kondisi ini kadang disebut Im-paired Fasting Glucose (IFG) atau Impaired Glucose Tole-rance (IGT). Hampir semua orang dengan prediabetes mengalami diabetes tipe 2 dalam kurun waktu 10 ta-hun, kecuali bila orang tersebut mampu menurunkan 5–7% berat badannya dengan merubah diet dan ak-tivitas tubuh. Orang dengan prediabetes juga memiliki risiko tinggi terhadap penyakit kardiovaskular.

Resistensi insulin dan prediabetes umumnya tidak memiliki gejala. Orang tersebut dapat mengalami salah satu atau kedua kondisi itu selama beberapa tahun tanpa merasakan apapun. Orang dengan resis-tensi insulin yang berat memiliki kulit dengan bercak gelap, yang umumnya terjadi pada leher bagian be-lakang, dan area lain seperti siku, lutut, persendian dan ketiak. Keadaan ini disebut Acanthosis nigricans. Diabe-

tes dan prediabetes dapat dideteksi dengan salah satu tes berikut: • Tes glukosa puasa• Tes toleransi glukosa• Orang dengan hasil tes yang terindikasi memiliki

pre-diabetes harus memeriksakan kembali kadar gula darahnya dalam 1 atau 2 tahun.

Faktor risiko untuk pre-diabetes dan diabetes tipe 2, terutama pada orang yang overweight atau obese atau berusia 45 tahun atau lebih antara lain:• Aktivitas fisik kurang.• Memiliki orang tua atau saudara kandung dengan

diabetes• Memiliki latar belakang keluarga Afrika Amerika,

Alaska, Amerika India, Asia Amerika, Hispanic, atau Pacific Islander.

• Melahirkan bayi dengan berat lebih dari 9 pound (4,1 kg) atau telah didiagnosa diabetes gestasional selama hamil.

• Memiliki hipertensi atau sedang menggunakan obat hipertensi.

• Memiliki HDL atau kolesterol “baik” kurang dari 35 mg/dl atau kadar trigliserida lebih dari 250 mg/dl.

• Menderita Polycystic Ovary Syndromme.• Menderita gangguan pada tes glukosa puasa atau

tes toleransi glukosa sebelumnya.• Memiliki kondisi lain yang berhubungan dengan

resistensi insulin, seperti obesitas berat atau Acan-thosis nigricans.

• Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular.

Aktivitas fisik dan upaya pengurangan berat badan dapat membantu tubuh untuk merespon lebih baik terhadap insulin. Dengan mengurangi berat badan dan aktivitas fisik, orang dengan Resistensi Insulin atau prediabetes dapat terhindar dari diabetes tipe 2. Selain itu, upaya tersebut juga dapat membantu tubuhnya menggu-nakan insulin secara normal melalui aktivitas fisik yang menyehatkan, bijak dalam memilih makanan, mencapai dan mempertahankan berat badan yang sehat. Aktivitas fisik dapat membantu sel-sel otot menggunakan energi glukosa darah dengan membuat sel menjadi lebih sensi-tif terhadap insulin. Sehingga kadar glukosa darah dapat terpelihara dan kejadian prediabetes atau diabetes tipe 2 pun dapat dicegah demi mencapai kualitas hidup yang lebih baik.

Daftar Pustaka

1. U.S Department of Health and Human Service. Insulin resistance and pre-diabetes. National Diabetes Infor-mation Clearinghouse. Bethesda; 2008

2. American Diabetes Association. All About Insulin Re-sistance. 2004

3. Moller DE, O’Rahilly S. Syndromes of severe insulin re-sistance: clinical and pathophysiological features. Insu-lin Resistance. Massachusetts; 1993: 49-81

4. Moses AC, Abrahamson MJ. Therapeutic Approaches to Insulin Resistance. Insulin Resistance. Massachusetts; 1993: 385-410

Vol. 23, No.4, Edition December 2010 - February 2011 MEDICINUS 65

vol. 24, no.3, july 2011

Documents