vous avez dit « motivationnel ?» nantes novembre 20151. la motivation doit émaner du patient, pas...

Vousavezdit« Motivationnel? »

NantesNovembre2015

EricDRAHISFDRMG

RéseauDIABOLO

SaintJeandeBraye(Loiret)

225/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes

Liensd’intérêt

• TrésorierdelaSFDRMGetduCMG• CoordinateurduréseauDIABOLO• ConsultantpourleLaboratoireMerck(projetMotivDia),Sanofi(ETP),Novo(coopérationsinterprofessionnelles enETPdepremierrecours)

• MembredecommissionsetdegroupesdetravaildelaHAS.

ED-YLN- PRSBE-Nantes 325/11/2015

Objectifs• Objectifgénéral:

– Utiliserdesoutilsdel’entretienmotivationnelpour faciliterlacommunicationaveclepatientetladécisionpartagée.

• Objectifsspécifiques:– Formulerdesquestionsouvertes– Reformulerpourdonner aupatientdusensàsesparoles– Identifierlesstadesdemotivationd’unepersonne– Utiliseruneéchelledemotivation– Travailleravecl’ambivalence– Rouleraveclarésistance– Décrirelesprincipeséthiquesdel’entretienmotivationnel– Construireaveclepatientunplandechangement– Appliquer l'ensembledecestechniquesàuneconsultationsurunthème

nécessitantunemodification decomportement.


Leprocessusdechangement

• Iln'estpasnouveauquelesmédecinsdonnentdesconseilsàleurspatients.

• Ilestplusnouveaudeconsidérerquelespatientsnesuiventpasforcémentlesconseilsdonnés.


ED-YLN- PRSBE-Nantes 6

Onpourraitpenserque…

• Unpremierinfarctuspersuadefacilementunfumeurd'arrêter…

• Desgueulesdeboisàrépétition,desproblèmesrelationnels,unaccidentdevoiture,etc.suffisentàconvaincredecesserdeboireenexcès…

• L'échecscolairefassequ'unadolescentréaliseàquelpointsonavenirdépenddesascolarité…

• Laprivationdelibertéempêcheunerécidive…• etc…

MillerWR,Rollnick S.L'entretienmotivationnel.Interéditions 2006

25/11/2015

Changerlescomportementsàrisque?

• Parmiles4lesplusfréquents– tabagisme,abusd'alcool,sédentarité,excèsalimentaires– aumoins2sontprésentschezplusdelamoitiédespatientsconsultantenmédecinedefamille.

• Lessimples« conseils »donnésàcetteoccasionsontrarementsuivisd'effet,parfoismêmecontre-productifs…

• MilleretRollnick ontdoncmodélisédanslesannées80-90unoutildelarelation(l'entretienmotivationnel)basésurquelquesprincipessimples.

• Desétudesontmontrésonefficacitédanslescomportementsévoqués.


L'entretienmotivationnel,cen'estpas:

• « La »méthodequidonnelacertitudequelechangementsurvienne…

• Une« boiteàoutils »complèteetprêteàl'emploi…• Uneexpertiseacquiseen2heures…• Unesolutionàtousleséchecsdelarelationmédecin-malade…


L'entretienmotivationnel,c'est:• Unétatd'esprit(collaboration,négociation)• Uneméthodedecommunication:

– directiveetnondirective– centréesurlepatient

• Unstyle d'interventionbrève:– empathiqueetbienveillant– « accompagnant »:fondésurlaconnaissancedustadedemotivationdupatient


Dansquelesprit?

• Lamotivationauchangementdoitvenirdelapersonneelle-même, quiexploreetrésoutl'ambivalence,développesescontradictionsinternes.

• L'intervenantestaidant.• L'atmosphèreest empathique,sansconfrontation,sollicitantlaparticipationactivedelapersonne.

• Larelationthérapeutiqueestunpartenariat, unecollaboration


Avecquelsprincipes?

1. Éviterl'argumentationetlaconfrontation2. Fairepreuved'empathie3. Soutenirlesentimentd'efficacitépersonnelle4. Semettreducôtédelarésistance5. Développerlescontradictionsinternes


Jouonsunpeu…

Petit exercice…• Phase I . Répartissez-vous en binômes: 1 « A » et 1 « B ».• - A : Vous imaginez une situation que vous aimeriez (devriez)

changer comme faire plus d'activité physique, travailler moins, changer de travail, arrêter de fumer, manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé(e), être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que vous partagiez quelque chose de vrai, que vous pourriez entreprendre et que, pour toutes sortes de bonnes et mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.

• - B : Vous écoutez attentivement la situation puis vous chercherez à convaincre votre partenaire en suivant les points I à 5:

• 1 Expliquez à A pourquoi il devrait entreprendre ce changement

• 2 Donnez à A au moins trois avantages qui résulteraient de ce changement

• 3 Dites à A comment faire ce changement • 4 Insistez combien il est important pour A

d'entreprendre ce changement • 5 Dites à A de faire ce changement

• Pendant que B essaiera de persuader A, A pourra argumenter et débattre avec B. Temps : 5’


Phase 2• - B : Vous imaginez une situation que vous aimeriez

(devriez) changer comme faire plus d'activité physique, travailler moins, changer de travail, arrêter de fumer, manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé-e, être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que vous partagiez quelque chose de vrai, que vous pourriez entreprendre et que, pour toutes sortes de bonnes et mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.

• - A : Vous écoutez la situation décrite très attentivement puis vous poserez les 3 questions suivantes: – 1 Pourquoi aimeriez-vous faire ce changement? – 2 Comment devriez-vous vous y prendre pour le réussir? – 3 Quelles sont les trois bonnes raisons de le faire?

Temps: 5 minutes.


Répondez aux 2 questions• 1. A: Quand j'étais celui qui exposait une situation comment

ai- je vécu le fait que B essaye de me convaincre à changer? Pourquoi? B : Quand j'ai cherché à convaincre A, comment ai-je vécu ce type d'intervention ? Pourquoi?

• 2. B : Quand j'étais celui qu'on interrogeait sur un changement à faire et les raisons et l'importance de le faire, comment ai- je vécu cette intervention? A: Quand j'étais celui qui devait encourager le changement comment ai- je vécu cette intervention ? Pourquoi?



Onpourraitpenserque…

• Unpremierinfarctuspersuadefacilementunfumeurd'arrêter…

• Desgueulesdeboisàrépétition,desproblèmesrelationnels,unaccidentdevoiture,etc.suffisentàconvaincredecesserdeboireenexcès…

• L'échecscolairefassequ'unadolescentréaliseàquelpointsonavenirdépenddesascolarité…

• Laprivationdelibertéempêcheunerécidive…• etc…

MillerWR,Rollnick S.L'entretienmotivationnel.Interéditions 2006

25/11/2015

L'entretienmotivationnel,cen'estpas:

• « La »méthodequidonnelacertitudequelechangementsurvienne…

• Une« boiteàoutils »complèteetprêteàl'emploi…• Uneexpertiseacquiseen2heures…• Unesolutionàtousleséchecsdelarelationmédecin-malade…


L'entretienmotivationnel,c'est:• Unétatd'esprit(collaboration,négociation)• Uneméthodedecommunication:

– directiveetnondirective– centréesurlepatient

• Unstyle d'interventionbrève:– empathiqueetbienveillant– « accompagnant »:fondésurlaconnaissancedustadedemotivationdupatient


Changerlescomportementsàrisque?

• Parmiles4lesplusfréquents– tabagisme,abusd'alcool,sédentarité,excèsalimentaires– aumoins2sontprésentschezplusdelamoitiédespatientsconsultantenmédecinedefamille.

• Lessimples« conseils »donnésàcetteoccasionsontrarementsuivisd'effet,parfoismêmecontre-productifs…

• MilleretRollnick ontdoncmodélisédanslesannées80-90unoutildelarelation(l'entretienmotivationnel)basésurquelquesprincipessimples.

• Desétudesontmontrésonefficacitédanslescomportementsévoqués.


Dansquelesprit?

• Lamotivationauchangementdoitvenirdelapersonneelle-même, quiexploreetrésoutl'ambivalence,développesescontradictionsinternes.

• L'intervenantestaidant.• L'atmosphèreest empathique,sansconfrontation,sollicitantlaparticipationactivedelapersonne.

• Larelationthérapeutiqueestunpartenariat, unecollaboration


Unétatd'esprit:médecin-patient« partenaires »

Approchetraditionnelle

• Centréesurlamaladie• Accumulel'informationetlesmoyens(signes,diagnostic,traitement)

• Ordonneouexpertise

Confrontation– éducation- autorité

Entrevuemotivationnelle

• Centréesurlepatient(utileàce patient)

• Prendencomptesespréoccupationsetpriorités,làoùilenest

• Valoriselesobjectifsqu'ilsefixe

Collaboration– évocation- autonomie


Avecquelsprincipes?

1. Éviterl'argumentationetlaconfrontation2. Fairepreuved'empathie3. Soutenirlesentimentd'efficacitépersonnelle4. Semettreducôtédelarésistance5. Développerlescontradictionsinternes


Avecquelsoutils?• Questionsouvertes• Soutien- Valorisation• Reformulation– Ecouteactive• Résumés• Planconcerté


Uneméthodedecommunication

– centréesurlepatient (partagedeladécision,abandond'uncertain« pouvoirmédical »)

– utiliséepouraugmentersa motivation auchangement

– directive parlasélectivitédesreformulations,dusoutienaccordé,

– mais nondirectivedansl'explorationdel'ambivalenceetdesvaleursdupatient.


7principes1. Lamotivation doitémanerdupatient,pasdel'extérieur.2. C'estàlui,etnonausoignant,denommeretrésoudreson

ambivalence.3. Lapersuasiondirecten'estpasuneméthodeefficacepour

résoudrel'ambivalence.4. Lestyle del'entretienmotivationnelinvitegénéralement

« endouceur »àl'exploration.5. Lethérapeuteestdirectif dansl'explorationetlarésolution

del'ambivalence.6. Lamotivationauchangementn'estpasuntraitdecaractère

maisunétat quivarieselonlaqualitéd'uneinteractionpersonnelle.

7. Larelationthérapeutiqueestplusunpartenariat qu'unerelationexpert/patient.

Rollnick&Miller,1995-TraduitparRossignol

ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015

Lesdeuxétapesdel'entretien

1/Faireapparaîtreunedescriptionglobaledelasituation difficileàrésoudretoutententantdefaireprogresserlepatientversunedécisiondechangement.

2/Consoliderladécisiondechangementetprévoir(etcommencer)lesactionsnécessairespourydonnersuite.Généralemententreuneetsixrencontres,avecdiversesstratégiespropresàchaqueétape.



Comment?

• « Lamanièredontvousallezparleraveclespatientsdeleursantépeutsignificativementinfluencer leurmotivationpersonnellepourchangerdecomportement »

• Pasunetechniquemaisun« stylecliniquesubtildestinéàfaireémergerdupatientsespropresmotivations »

Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Pratique de l'entretien motivationnel . Interéditions 2009

25/11/2015

Desquestions?

Desquestionsouvertes


Lesquatretechniques« OUVER »

• PoserdesquestionsOUvertes• Valoriserladémarchedupatient,sonefficacitépersonnelleetsonestimedesoi

• Ecouteréflectiveavecdesreformulationsempathiques

• Résumerdespetitespériodesdel’entretien

25/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes 32

Unebonneouverturedevraitcomprendrelesélémentssuivants:

• letempsdisponible;• uneexplicationdevotrerôleetdevosbuts;• unedescriptiondurôledupatient;• unsurvoldesdétailsquidevrontêtreréglés;• unequestionouverte:engénéral,lameilleurefaçondefaireressortird’embléelespréoccupationsdupatientestdelesluidemander…


Questionsouvertesoufermées(1)?

• Lesquestionsouvertes permettentdefaireressortirlespréoccupationsdupatient,sonbesoind’êtreécoutéetcompris.

« Quedisentlesautrespersonnesausujetdevotreconsommation?Qu’est-cequisemblelesinquiéter?(Siunconjointestprésent,cecipeutluiêtredemandédirectement) ».

• Lesquestionsfermées favorisentplutôtlebesoind’informationdumédecin.

«Quevoulez-vousfairefaceàvotreconsommation:Arrêter,réduireoucontinuercommeavant?»


Questionsouvertesoufermées(2)?

• Questionsouvertes:– peut-êtrepasplusde3successivespournepaséloignerlepatientdesonélaboration,lui« couperl’élan ».

– Permetensuited’utiliserlesautresméthodesdel’entretienmotivationnel.

• Questionsfermées :uneseulequestion,aprèsunephasedequestionsouvertes,peutpréciserunpointparticulier.


QO/QF?

• Qu’estcequevousappréciezquandvousconsommezdel’alcool?


QO/QF?

• D’oùvenez-vous ?


QO/QF?

• Souhaitez-vousquenousnousrevoyionsdans3mois ?


QO/QF?

• Trouverunsensàcela n’est-ilpasleplusimportantpourvous?


QO/QF?

• Qu’est-cequivousamèneaujourd’hui ?


QO/QF?

• Est-cequevousavezenviedemaintenircettehabitude ?


QO/QF?

• N’avez-vousjamaispenséàfaireplusd’exercicephysique,delamarcheparexemple?


QO/QF?

• Qu’aimeriez-vousfaireparrapportàvotreconsommationdetabac:arrêter,diminuer,ounerienchanger?


QO/QF?

• Danslepassé,commentavez-vousfaitpourgérercettesituation ?


QO/QF?

• Quellessontlesconséquencesdudiabètequivousinquiètent leplus?


QO/QF?

• Est-cequevotreentouragevousparledevoscigarettes ?


QO/QF?

• Votrealimentationvouspréoccupe-t-elle ?


QO/QF?

• Quellessontlesraisonslesplusimportantespourvousquifontquevoussouhaiteriezprendredupoids ?


QO/QF?

• Seriez-vousd’accordpouressayercetraitement ?


QO/QF?

• Est-cequececiestunequestionouverteoufermée ?


Unesaynète

Concrètement

Unesituation« classique »Unesituation« motivationnelle »

Lesautresoutils

• L’empathieetlaconfiance• Lareformulation• Lereflet• Leséchellesdemotivation/confiance• Lesstadesduchangement• Labalancemotivationnelle• Leplandechangement


Faireressortirlaconfiance• Poserdesquestionsouvertesvisantàfaireressortirlaconfiance;• Utiliserl’échelle1-10;• Réviserlessuccèsantérieurs;• Explorerlesforcesinternesetlegroupedesoutien;• Faireunremue-méningevisantàdévelopperdesoptions

novatricesd’action;• Donnerdel’informationetdesavis;• Recadrer;• Explorerunchangementhypothétique.


Lereflet,« outildechangement »

Lesreflets

« Refléter »,pourquoietcomment?

• Mettreaidéetaidantsurlamêmelongueurd’onde.

• Faireressortirlesmotivationsdupatient:illesentendclairementredireparvous.

• Eviterlaconfrontation:unrefletestuneaffirmation,nonunequestion,d’unecertainefaçonladernièrephrased’unparagraphe…


Exemple

« C’estvraiquej’abusedetempsentempsmaisjenepensepasavoirunproblèmedeconsommation ».

•CONFRONTATION:Ouituenasun!Commentpeux-tuêtreassislàetprétendrenepasavoirdeproblèmequand...•QUESTION:Qu’est-cequitefaitdirequetun’aspasunproblèmedeconsommation?•REFLET:Alorsd’uncôtétusemblesavoirquelquespréoccupationsettuneveuxpasêtreétiquetécomme"ayantunproblème".


Miller, 1995. Traduction V. Rossignol

25/11/2015

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Différentstypesdereflets• Répétition :laformelaplussimple(répéterunélémentdecequivientd’êtredit).

• Reformulation:resteprèsdecequivientd’êtreditmaislemodifielégèrementoulereformuleenutilisantdessynonymes.

• Paraphrase :modificationplussubstantielledusensdecequivientd’êtredit,lereflètedansdesmotsnouveaux,ajouteouétend.

• Refletdesentiment :metl’accentsurladimensionémotivevialesénoncésdesentiments,lesmétaphores,etc...


Variantes:surousous-évaluation…

• Sous-évaluation:permetaupatientdeprécisersapensée.

Patiente:«Monmariesttoujours surmondos!»Aidant:«Ilvousagace!»(reflet)Patiente:«Agace?Ilm’enrage!»

• Surévaluation:atendanceàlefairereculer,provoqueparfoisunreplisursoi…

Patiente:«Monmariesttoujours surmondos!»Aidant:«Ilvousmetenfurie!»(reflet)Patiente:«Non,jen’iraipasjusqu’àdirecela,ilm’embête!»


Gradationdesémotions



25/11/2015

Résumeretrécapituler…

• Côtémédecin:encours(« 3questionsoureflets/1résumé"semblefaireconsensus)etenfinderencontre,pour:– sélectionnerdesélémentsàfaireressortir,– indiquerquelespréoccupationsontbienétéentenduesetcomprises,

– encourageràcontinuer…

• Côtépatient:pourcorrigerouajouteràlaperceptionqu’al’aidantdelasituationetdeprogresserverslechangement.


Exemple…

Alorsjusqu’àmaintenant,vousm’avezditquevousétiezpréoccupéparlaquantitéd’alcoolquevousbuviezcomparativement auxautrespersonnesdevotreentourage,etletempsquevousyconsacrez.Vousnesemblezpastropsavoirquoipenserdufaitquevoussemblezboireplusquelesautressanstoutefoisenressentirleseffets.Vousvousdemandezsivotreconsommationd’alcoolaffectevotremémoireetvotresommeil….Autreschoses?



25/11/2015

Enbref:

• Descriptionduproblème• Enoncédesdiscordances,motivations,ambivalences…

• Rappeldel’empathiedel’aidant• Suggestiondepistesd'actionspossibles• Invitationàajouterdesélémentsquiauraientpuêtreoubliésdanscerésumé.


Exemple…

Laissez-moitenterderésumercequenousavonsditaujourd’huietpuisvouspourrezmediresij’aioubliéquelquechosequevousjugiezimportant.J’aidébutélasessionenvousdemandantdemedécrirevotreconsommationdedrogueetvousm’avezditplusieurschoses.Vousm’avezditquevotreconsommationdecocaïneaugmentaitrapidementetquevousobserviezuneaugmentationdelatolérance,qu’ilvousenfautpluspouratteindrelemêmeeffet.Vousdépensez beaucoupd’argentpourlacocaïneetvouscraignezdeperdrevotreemploietvotremaison.Ilyaeudegrosproblèmesàlamaisonetdesérieuseschicanesetvousvousinquiétezdel’effetquecelapeutavoirsurvotrefils.



25/11/2015

Suite…

Lorsdel’évaluation,vousétiezsurprisd’apprendre quevotreconsommationgénéraleesttrèsélevéecomparativementàlapopulationengénéral,qu’ilyapeudegensquiconsommentautantdedroguequevous.Vousavezobservéquevotreconsommationcommenceàvousaffecterphysiquement.Malgréquevousn’aimiezpasquel’onvousappelleundrogué,vousêtesrapidemententraindedévelopperunedépendance àlacocaïneetvouscraignezqu’ilsoitdifficilepourvousd’arrêter.J’admirevotreouverture lorsduretoursurl’évaluationetjesemblecomprendrequevousavezdesinquiétudes faceàvotreconsommation.Est-cequeçarésumebienlasituation?Ai-jeoubliéquelquechose?



25/11/2015

Unpetitexercice…REFORMULERPrendreconsciencedupouvoirdelareformulationsurl’élaborationdudiscours-changement

Groupesde3(A,B,C)• A:« J’aimeraistedirequelquechosedemoi… »• B:reformuleàl’exclusiondetouteautreformederéponse• C:observel’impactdesreformulationssurlediscoursdu

participantAetinterromptBsiilfaitautrechosequedelareformulation

Durée:6mn…


Lemodèletransthéorique deProchaska


Cognitif :prise de conscience, connaissance, motivation

Comportemental :action

25/11/2015

Exempledutabagisme

1. Non-motivation(fumeurheureux),2. Contemplation(satisfaitouindécis:envisage

l’arrêt),3. Préparation(pensearrêterdanslemois,au

moinsunessaiantérieur),4. Action(nefumeplusdepuismoinsde6mois),5. Maintenance(nefumepasdepuisplusde6

mois).


Leslimitesdumodèle1. 2ou5stades?Enfait,oscillationsentrelesstades2et3

(demande/nondemande)…2. L’importanceducognitifaugmentejusqu’auxstades2-3,

puisdiminuelégèrement;celleducomportementalidem,avecdécalageverslesstades4-5.

3. D’où2règlessimples:– làoùiln’yaniinformationnimotivation,appliquerunmode

d’interventioninformatifclassiqueniculpabilisant,ninégatif ;– làoùilyadéjàinformationetprisedeconscience,viserdavantage

l’incitationconcrèteàl’action:objectifsfacilesàatteindrepouraugmenterlesentimentd’efficacitépersonnelle,stratégiesdesubstitutioncomportementale,modesd’auto-récompense....

ED-YLN- PRSBE-Nantes 72INSERM 2004. Tabac- comprendre la dépendance pour agir.

25/11/2015

Les5piègesdudébut

• Piègedefocalisationprématurée• Pièged’« Etiquetage »• Piègedenon-neutralité(affrontement,« blâme »)

• Piègedepriseencharge(« expert »)• Piègedesquestions-réponses


Piège1:focalisationprématurée

• Lepremiersujetabordén’estpasnécessairementleplusimportantdansl’immédiat.Donc,« ratisserlarge »(lesquestionsouvertesetlesstratégiesd’ouverturessontalorslesplusaidantes).

• Concrètement,cernerrapidementleproblème(comportement)quisembleencausenedoitpasfaireignorerdespréoccupationsqui,pourlepatient,sontpeut-êtrepluspressanteseturgentes…


Piège2:« étiquetage »

• Aucunedonnéescientifiquenedémontrequel’acceptationd’uneétiquetteoud’undiagnosticinterfèreaveclesuccèsoul’échecd’unedémarchedechangement(ilpeutyavoireffetcontraire).

• Inversement,iln’estpasinterditqu’unepersonnesedonneuneétiquette(certainstrouventutiledesedire« alcooliques"pourfaciliterleurrétablissement).

• CequeMilleretRollnick soutiennent,c’estqu’ilestinutiled’enfaireundébatstérile.


Piège3:non-neutralité(« blâme »)

• Affrontementdirect=piètresrésultats(mêmesil’entretienmotivationnelabienpourfinalitélaconfrontation).

• Blâme=recherched’unresponsable,d’uncoupable,quidécentredelarecherchedesolutionsetrisquedeplacerl’aidantdansunesituationoùil"prendraposition",cequimineprofondémentlaqualitédelarelationthérapeutique.


Piège4:l’expert…

• #étiquetage:lepatients’attendàrecevoiruneformedeprescriptionauchangement,unepriseenchargeparun"expert".

• Ilestpourtantl’expertdesaproprepersonne.• S’ilyaexpertisedel’intervenant,c’estsurl’apportdecompétencesquiontétéutilespourd’autres.

• Aidantetaidésontpartenaires.


Piège5:questions-réponses

• « Interrogatoire »:l’aidantposeunesériedequestionsfermées,l’aidérépondparunesériederéponsescourtesetbrèves.

• Prémissesous-jacente:enposantassezdequestions,nouspourronsprescrirelabonnesolution.

• Poserplutôtlemoinsdequestionspossibleetutiliserl’écouteactiveetlerefletdefaçonsystématique.


EchellesMotivationetConfianceensoi


Analysedustadedechangement(1)

1. Questionnersurlamotivation(ex:Qu’est-cequivousinciteraitàchanger?),enutilisantleséchellesdemotivationetdeconfiance.

2. Demanderaupatientd’exprimersasituationetsonquestionnement.

3. Explorerlabalancedécisionnelle(les“pouretcontre”dustatuquoetduchangement)pourmettreenévidencel’ambivalence.


Analysedustadedechangement(2)

4. Demanderaupatientcequipourraitarriverdepires’ilpoursuivait soncomportement;

5. Luidemanderderegarder danslepassé(quellesmodificationsdecomportement?)ouseprojeterdanslefutur (6mois,1à5ans);

6. Exploreravecluisesvaleursfondamentalesetsesobjectifsdevie(commentsoncomportemententreenconflitaveceux).


Importanceversus confiance…


Importance et confiance sont des éléments-clés à explorer dans un climat de non-confrontation comme un phénomène normal, prévisible et fréquent dans l’exercice de modification d’un comportement.

25/11/2015

Coûts/Bénéficesenbalance…

• Ambivalence:d’uncôté,avantagesàchangeretinconvénientsdustatuquo,del’autre:avantagesdustatuquoetinconvénientsàchanger…

• Labalancevaried’unjouràl’autre,lesélémentssontliésentreeuxetlechangementdel’uninfluencelesautres.

• Confronterl’individuàsonambivalencepeutêtresourcedeconfusion,deperplexité,defrustration.



C’est l’exploration par le patient de son ambivalence qui lui permettra de la résoudre

25/11/2015

Exemple:l’alcool

Poursuivre ArrêterBénéfices Coûts Bénéfices Coûts

RelaxantPlaisir à boire

Perte de ma familleMauvais exemple pour mes enfantsDommages pour ma santéDépenses excessivesDétérioration de mes facultés mentalesPerte du travailMine ma vie

Moins de conflits familiauxPlus de temps avec mes enfantsMe sentir mieux physiquementMoins de soucis d’argent

J’aime être défoncéQuelle attitude avec mes amisComment gérer le stress


Evaluerladynamiqueactuelle(1)• Suruneéchellede0à10,commentcoteriez-vousl’importance

quevousaccordezàmodifiervotreconsommationd’alcool?• Jedirais5…• Excellent!Etcommentexpliquez- vousquevousvoussituezà5

etnonpasà2ou3?(lepatientsesituedoncetexpliqueplusendétailssaposition).

• Puislethérapeutepourraitdemandercequiferaitbougerencoreplus:Qu’est-cequipourraitfairequevouscotiez7plutôtque5?(lepatientexprimedonclesingrédientsqu’iljugenécessairepouraugmenterlaprobabilitéqu’ileffectueunchangement).

• Idempourlanotiondeconfiance…


Faireressortirlaconfiance• Poserdesquestionsouvertesvisantàfaireressortirlaconfiance;• Utiliserl’échelle1-10;• Réviserlessuccèsantérieurs;• Explorerlesforcesinternesetlegroupedesoutien;• Faireunremue-méningevisantàdévelopperdesoptions

novatricesd’action;• Donnerdel’informationetdesavis;• Recadrer;• Explorerunchangementhypothétique.


Les4profilstypes

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• Importancebasseetconfiancebasse:…• Importancebasseetconfianceélevée:jepeuxchangermaispourquoi?

• Importanceélevéeetconfiancebasse:jevoudraischanger,maisjen’ensuispascapable.

• Importanceélevéeetconfianceélevée:phase1bienavancée…

25/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes

Répondreàlamotivation

• Utiliserlereflet;• Demanderaupatientd’exprimer(son« discours-changement »);

• Résumer;• Soutenirlapersonneaidée;• Evoquerdepossiblesdéfisetproblèmes;• Evoquerlapossibilitédechangementsradicaux.


Motivation?• Stéphanie,32ans,serendbiencomptequ’elleaprisdupoids.Son

IMCestà37.Cepoids,ellel’aprisdepuisdepuissonaccouchement.Ellepratiquaitavantuneactivitéphysiquerégulière,elleavaitmêmeététrèsbienclasséeenathlétismeenterminale.

• Ellesouhaiteperdredupoids,etellevousditqu’elleenvisageunechirurgiebariatrique.

• Ellevousdemandemêmeconseilàcesujet.Ellevousditaussiqu’elleregretteletempsoùellepouvaitcourir.

••• Véronique,42ans,vientpours’inscriredansvotresalledesport.

Ellevientparcequesonmédecinluiaditqu’ilfallaitabsolumentavoiruneactivitéphysiqueenraisondesondiabètedetype2.Maisellenesaitpascequ’ellepourraitfaire.Etpuisentreletravail,lesenfants,latenuedelamaison,ellen’apasvraimentletemps.


Enbref,3écueilsàéviter:

• Porter lepatientsursesépaules,leprendreenchargeouprendrelecontrôledesoncheminement.

• Lerassureràtort: celasonnefauxetpeutdonnerl’impressionaupatientquesonmédecinn’entendpasvraimentcequ’ilexprimeouleminimise…

• Selaisseraspirer:confirmerquelasituationestdésespéréeetdésespérante…Lanotiondeconfianceensoiestenfaitunequestiondeperception.


Stéphanie• Stéphanie,32ans,serendbiencomptequ’elleaprisdupoids.SonIMCestà37.Cepoids,ellel’aprisdepuisdepuis sonaccouchement.Ellepratiquaitavantuneactivitéphysiquerégulière,elleavaitmêmeététrèsbienclasséeenathlétismeenterminale.

• Ellesouhaiteperdredupoids,etellevousditqu’elleenvisageunechirurgiebariatrique.

• Ellevousdemandemêmeconseilàcesujet.Ellevousditaussiqu’elleregretteletempsoùellepouvaitcourir.


Véronique

• Véronique,42ans,vientpours’inscriredansvotresalledesport.Ellevientparcequesonmédecinluiaditqu’ilfallaitabsolumentavoiruneactivitéphysiqueenraisondesondiabètedetype2.

• Maisellenesaitpascequ’ellepourraitfaire.Etpuisentreletravail,lesenfants,latenuedelamaison,ellen’apasvraimentletemps.


LABALANCEMOTIVATIONNELLELechangement


Coûts/Bénéficesenbalance…


• Ambivalence:d’uncôté,avantagesàchangeretinconvénientsdustatuquo,del’autre:avantagesdustatuquoetinconvénientsàchanger…

• Labalancevaried’unjouràl’autre,lesélémentssontliésentreeuxetlechangementdel’uninfluencelesautres.

• Confronterl’individuàsonambivalencepeutêtresourcedeconfusion,deperplexité,defrustration.

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C’est l’exploration par le patient de son ambivalence qui lui permettra de la résoudre


Exemple:l’alcool

Poursuivre ArrêterBénéfices Coûts Bénéfices Coûts

RelaxantPlaisir à boire

Perte de ma familleMauvais exemple pour mes enfantsDommages pour ma santéDépenses excessivesDétérioration de mes facultés mentalesPerte du travailMine ma vie

Moins de conflits familiauxPlus de temps avec mes enfantsMe sentir mieux physiquementMoins de soucis d’argent

J’aime être défoncéQuelle attitude avec mes amisComment gérer le stress

98ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015

LARESISTANCE AUCHANGEMENTLechangement


4comportementsde« résistance »=dissonancedanslarelation


Statuquoversuschangement

• L’ambivalenceentrecesdeuxversantsestnaturelle.

• Sij’argumenteenfaveurduchangement,lapersonnevaargumenterenfaveurdustatuquo,cequirenforcecepointdevue.

« Oui,jesaisbienqu’ilfaudraitquej’arrêtedefumer,maisj’aimeçaetdeplusjeneveuxpasprendredupoids….. »


Enpratique

• Plusilyaderésistanceauchangement,pluslemédecinargumente,moinslechangementestprobable.

• Plusl’entretienestmenédefaçondirectiveetdanslaconfrontation,pluslarésistanceaugmenteetle« discours- changement »diminue.

• Plusl’entretienestmenédefaçonempathique,réflective,soutenant,pluslarésistancediminueetle« discours- changement »augmente.


« ROULERAVECLARESISTANCE »Lechangement


Rouleraveclarésistance

• OUI,J’arrêteraisbiendefumerMAISmesamisfumenttous

• OUI,Jesuisprêtàfaireuneffortpourdiminuerl’alcoolMAISpasleweek endcelaseraittropdifficile

• OUI,Jecomprendsqueprendrelesmédicamentsc’estimportantMAIScommentfaireenvoyage?

104ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015

Résistance=opportunitéàsaisir

• Ellepeutexisterpourunchangementetpaspourd’autres.

• Lepatientajouélescénariodelarésistancedemultiplesfois.Ils’attendàcequevousréagissiezcommelesautres,cequiamèneraàlamêmeimpasse.

• Toutel’habiletéduconsultantestmiseàl’épreuvedanslareconnaissancedelarésistanceetdanssapriseencharge.


Piègesàéviter

• Argumenterenfaveurduchangement• Joueràl’expert« c’estmoiquisais »• Critiquer,culpabiliseroublâmer• Cataloguer« vousêtesalcoolique »• Êtrepressé,allerplusvitequelepatient• Affirmersaprééminence« c’estmoiquisaiscequiestbienpourvous »


Quefairefaceaudéni(Miller1995)?

• Refletsimple,ouamplifiéjusqu’audésaveu(sanssusciterdel’hostilité…),oudouble pourrefléterl’ambivalence(d’uncôté,etdel’autre....)

• Changerlepointdemire:enleverl’attentionsurl’élémentproblématiquepouryrevenirplustard.

• « Encaisser »larésistance.• Mettrel’emphasesurlalibertédechoix.• Recadrer:inviterlepatientàvoirunproblèmesousunnouveléclairageouselonunenouvelleperspective(dansunrefletouunrésumé)


L’éthiquedel’entretienmotivationnel

Noussouhaitonssouventleschangementsdecomportementdenospatientsparcequenoussommesdessoignantsetquenousvoulonsfondamentalementlebienpoureux.Parfoismalgréeux…

CodedelasantépubliqueArticleR.4127-7

Lemédecindoitécouter,examiner,conseillerousoigneraveclamêmeconsciencetouteslespersonnesquelsquesoientleurorigine, leursmœursetleursituationdefamille,leurappartenanceouleurnon-appartenanceàuneethnie,unenationouunereligiondéterminée, leurhandicapouleurétatdesanté,leurréputationoulessentimentsqu'ilpeutéprouveràleurégard.Ildoitleurapportersonconcoursentoutescirconstances.Ilnedoitjamaissedépartird'uneattitudecorrecteetattentiveenverslapersonneexaminée.


Ethiquedelarelation?

• Larelationdesoinnepeutpasetnedoitpasêtreunerelationdepouvoir.S'ilyadupouvoir(delapartdumédecinoudupatient),ilnepeutpasyavoirdesoin.

• « Nepasnuire »et« soutenirsansjuger »:conflitsintérieursetcontraintesextérieures…

• Secomporterdemanièreéthiquenécessitedeseréinterrogersansarrêt,seposerchaquefoislaquestion:« Ai-jefaitcequ'ilfallaitpourcepatient,oubienai-jefaitcequeJEcroyaisbon? »

• Dansledouteoudevantundilemme,demanderavis…


4situationsdélicates…

• Dissonanceentreaspirationsdelapersonneetopinionsdel’intervenantsur« cequiestlemieux ».

• Intérêtpersonneldel’intervenantdanslechangementsouhaité.

• Fonctioncoercitivedel’intervenant.• Incertitudecliniquesurlechoixdela« meilleure »solution.


CONSTRUIREUNPLANDECHANGEMENT

Lechangement


Quandlepatientestprêtàagir…

• Ilestmoinsrésistantetsoulèvemoinsd’objections;

• Ilposemoinsdequestionsfaceauxproblèmes;• Ilestrésolu,enpaixaveclui-même;• Ilestmotivé(Jepensequ’ilfautquejefassequelquechoseàproposdemesproblèmesdeconsommation).


Maisest-ilvraimentprêt?• At-ilmanquéouannulédessessionsprécédentessans

reprendrerendez-vous?• Est-ilforcéàchercherdel’aide(parexemplepourune

condamnation…)etsioui,at-ildiscutédesesréactionsfaceàcetteobligation?

• Hésitet-ilàprendredefutursrendez-vous?• Letraitementoffertest-ildifférentdecequ’ilareçudansle

passéetcesdifférencesontétéabordées?• Sembleêtreréservé,hésitantourésistantquandvouslui

faitesdessuggestions?• Perçoit-illefaitd’êtreentraitementcommeuneexpérience

dégradanteplutôtquecommeledébutd’unenouvellevie?


Dresserunplan,aveclui

1. Leschangementsqu’ilveutfaire(sesobjectifs,pasceuxduthérapeute);

2. Lesraisonsprimordialespourlesquellesilveutlesfaire;

3. Lesétapesqu’ilplanifiepourchanger;4. lafaçondontlesautrespeuventl’aider:qui,

comment…5. lesélémentspourmesurerlesuccèsduplan;6. lesélémentsquipeuventinterférer.


Récapituler(Miller&Rollnick,1991)

• Répétitiondesinquiétudessoulevéesàlaphase1+nouvellesinformationsdéveloppéesàlaphase2.

• Accentsurlesmotivationsénoncées,lerôledelapersonnequipeutaider,leplandechangementetlesconséquencespossiblesd’unchangementetdustatuquo.

• Leplandechangementélaborépeutservirdeguide


Faireressortirl’engagement

• Aprèsavoirrésumélasituationetmodifiésinécessaireleplandechangement,demanderunengagementverbalàprendredesactionsconcrètes.

• Silepatienthésiteencore,cherchercequilefaitencorehésiter(retouràlaphase1).


Unepersonneaidante(conjoint…)?

• Pourmieuxcomprendreleproblème;• Pourcontribueràl’établissementetlamiseenœuvredesobjectifsdetraitement;

• Pourtravailleraveclepatientsurdesproblèmespouvantnuireàl’atteintedesobjectifsdetraitement.

• Maisilpeutyavoirdangerdesurchargerlepatientd’informationsnégatives,donnéesparun« aidant »hostile,sourcepossiblededémotivationimportante:ànégocieroufairecesser?


Conclusion

Confrontésàdespatientsquifument,boivent,mangenttropetc.,chacundéveloppesonstyledanslamanièredeconseiller,avecdesrésultatssouventdécevants.C’estpouryremédierquenouspouvonsutilisercetteconceptionmodéliséeduconseilmédical.

Entretienmotivationnel:uneapprochecentréesurlepatient

• Baséesurlacollaboration,l'autonomieetl'évocationparlepatientdesonopinionetdesespropressolutions.

• S'appuiesurlesoutilsdelacommunication(reformulation-reflet,questionsouvertes,valorisation,résumés)

• Pouramenerlepatient,dansunclimatdenon-jugement,deconfianceetd'empathie,àexplorersonambivalenceafindepouvoirlarésoudre.

• Lesoignantdevientunguidequiaidelepatientàtrouversoncheminverslebutqu'ils'estlui-mêmefixé.


Interventionbrève

• Ilressortdesméta-analysesquel'interventionbrèveestl'approchelaplusappropriéepourpermettre,enuntempslimité,d'aborderuncomportementavecunpatientdanslebutdetenterdelefairechanger.

• Alorspourquoipasune« interventionbrèvemotivationnelle »?


Les« 6A »del’interventionbrèvemotivationnelle


Sommer J et al. L’intervention brève motivationnelle au cabinet du médecin de premier recoursRMS 2007.

25/11/2015

Aquelusage?(méta-analyse1991,72essaisrandomisés)

• Méthodeefficacepourlescomportementsàrisquemaisaussitouteslesmaladies(diabète,asthme,etc.)oùinterviennentdesdonnéescomportementales:baissesignificativepourIMC,cholestéroltotal,consommationd’alcool,nonsignificativepourHbA1c,pressionartériellesystoliqueetnombredecigarettes/j.

• Résultatpositifdans80%desétudespourlespsychologuesetmédecins,46%pourlesautresprofessionnels.

• Résultatconfirmépour64%desétudesoùl’entretienétaitréalisédanslesdélaishabituelsd’uneconsultation(15mn),renforcédèsqu’ilyavaitplusd’unrendez-vous.

• Aucuneffetdélétère.


vous avez dit « motivationnel ?» nantes novembre 20151. la motivation doit émaner du patient, pas...

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