wake-up strokes · lp. ě. ní na množství ... infarkt myokardu ... v r. 2009 stroke division,...

WakeWake--upup strokesstrokes

D. KrajíčkováNeurologická

klinika LF UK a FN

Hradec Králové

2

LLééččba IVT a jejba IVT a jejíí

výsledky výsledky

•

V r. 1996 na základě

výsledků

studie NINDS a při dodržení

jejích kritérií

byla v USA a v Evropě

v r. 2002 intravenózní

trombolýza

schválena jako standardní

léčba ischemického iktu u vybraných nemocných do 3 hodin od vzniku (od r. 2008 do 4,5 hodiny).

•

„Nationwide

Inpatient

Sample“

(největší

databáze hospitalizovaných nemocných) 2 594 nemocných léčených IVT z 248 964 s dg. akutní

iCMP, tj. pouhé

1 % trombolyzovaných)

Stroke 2006;37(2):440-6–

Hospitalizační

mortalita u trombolyzovaných

11,4 % versus 6,8 %

(nebyla nižší

ani v centrech se zkušeností

s TT včetně

univerzitních nemocnic)•

přesto, že trombolyzovaní

nemocní

byli mladší

•

mortalita u trombolyzovaných

zůstala vyšší

–

10,2 % x 6,7 % - i po „vyřazení“

nemocných se sICH

•

počet sICH

ve skupině

trombolyzovaných

4,4 % x 0,4 %•

do domácí

péče propuštěno ze skupiny trombolyzovaných

37,5 % x 46,4 % ze skupiny netrombolyzovaných.

3

PouPoužžíívváánníí

systsystéémovmovéé

trombolýzytrombolýzy

•

V USA

je v současné

době

některou z rekanalizačních

metod léčeno >

5 % nemocných.

Systémovou trombolýzou

je léčeno 1.8 % až

3.0 % nemocných, pro více jak 10 % iktů

ji použilo jen 0.9 % nemocnic, 64 % nemocnic ji

nepoužívá

vůbec.

•

V Evropě

situace podobná

–

viz SITS registr–

nejvíce skandinávské

země

a Rakousko –

asi 10 % nemocných

–

v České

republice asi 3 % nemocných. V r. 2008 bylo uskutečněno 746 systémových trombolýz

v 50 centrech ( 50 % z nich v 10

centrech). Postgraduální medicína 2009;11:3-9

Stroke 2005;36:2500-2503

Stroke 2009;40:3580-3584

4

SITS registrSITS registr

•

Výsledky SITSSITS--MOSTMOST–

analyzováno 6 483 nemocných z 285 center ve 14 zemích

–

prokázáno, že IVT je stejně

bezpečná

a účinná

při použití

v běžné klinické

praxi jako v rámci RCT -

mortalita 15,5 %, sICH 8,5 %,

mRS 0-2 –

50,4 %.

•

Registr SITSSITS

(Safe

Implementation of

Thrombolysis in

Stroke)

– od 01/2003 povinný pro všechna pracoviště

v Evropě, nově

povinnost

hlásit i intraarteriální

jak farmakologické, tak i mechanické

intervence–

do 31. ledna 2008 hlášeno 18 112 trombolýz

–

27 zemí, 390 center (průměrně

9 trombolýz /centrum/1 rok).

Stroke 2008;39:3316-3322

5

•

Jedním z důvodů, proč

je dosud léčeno jen malé

množství nemocných, což

znamená, že se léčby nedostává

všem nemocným,

kteří

by z ní

pravděpodobně

mohli profitovat, je konzervativní lpění

na množství

vylučujících kritérií, z nichž

řada již

ztratila své

oprávnění, protože neodrážejí

obrovský pokrok zejména v radiodiagnostických metodách v posledních letech, ani naši vlastní

zkušenost, kterou jsme s léčbou při její

aplikaci získali.

6

KterKteréé

z pz půůvodnvodníích kontraindikacch kontraindikacíí

akutnakutníí rekanalizarekanalizaččnníí

llééččby majby majíí

opropráávnvněěnníí

i dnesi dnes??

•

Veškeré

stavy spojené

s vyšším rizikem krvácivé

komplikace:–

zvýšené

INR (nestačí

anamnestický údaj o antikoagulační

léčbě)

–

trombocytopenie –

hyperglykémie

–

sTK >185 a dTK >110 mm Hg–

ischemická

CMP nebo mozkové

trauma v předchozích 3 měsících

–

anamnéza mozkového krvácení–

intrakraniální

aneuryzma

–

rozsáhlý chirurgický výkon v posledních 14 dnech–

krvácení

do GIT nebo urogenitální

v posledních 21 dnech

–

akutní

infarkt myokardu –

pro riziko hemoperikardu

7

IndividuIndividuáálnlníí

hlediskohledisko

•

Při indikaci trombolytické

léčby musí

na prvním místě být uplatňováno individuální

hledisko klinické

a radiologické,

a ne jakékoliv rigidní

schéma. AkutnAkutníí

llééččba mozkovba mozkovéé

ischischéémie nemmie nemůžůže být zaloe být založžena na principu ena na principu

„„one size fits allone size fits all““, ale mus, ale musíí

to být pto být přříísnsněě

individuindividuáálnlníí

procedura procedura zohledzohledňňujujííccíí

ppřředevedevšíším stav parenchymu. m stav parenchymu. „„Time windowTime window““

je tje třřeba eba

nahradit nahradit „„tissue windowtissue window““..–

Není

správné

z léčby vylučovat nemocné

s úvodními epileptickými

konvulzemi

(obava ze záměny s Todovou postparoxyzmální

parézou), pokud jsou projevem mozkové

ischémie -

pro dnes používané

zobrazovací

metody není

problém toto dokázat. Vylučování

těchto nemocných z léčby je o to absurdnější, že úvodní

epileptické

konvulze nejčastěji provázejí

kardioemboligenní

ikty, u nichž

trombolytická

léčba má

vysokou pravděpodobnost dobrého

výsledku.ESO 1/2009

8


hlediskohledisko

–

Není

správné

apriori z léčby vylučovat osoby >

80 let (ESO 1/2009)

•

neprokázáno větší

% symptomatických ICH•

horší

výsledky u těchto nemocných nejsou v příčinné

souvislosti

s léčbou, ale reflektují

zdravotní

stav nemocného vyššího věku•

mortalita nemocných léčených trombolýzou není

větší

při srovnání

s jejich vrstevníky•

se stárnutím populace (v r. 2050 se předpokládá

v populaci 30%

podíl osob >

80 let) by v budoucnosti bylo léčeno ještě

menší % nemocných.

9


hlediskohledisko

–

Není

správné

z léčby vylučovat všechny nemocné, kteří

se rapidně zlepší

na začátku

- právě

ti se často zhorší

později, kdy již

nemohou

být léčeni.–

Dept. of Neurology, Massachusetts General Hospital, Boston:128 nemocných >3 hodin, z nich 41 (34 %) nedostalo rtPA pro lehký nebo u 10 (24 %) rychle se lepšící

deficit ≥4 v NIHSS.

11/41 (27 %) zemřelo nebo nemohlo být propuštěno do domácí péče pro invalidizující

deficit.

- u těchto nemocných častěji zjišťována tepenná

okluze!

Smith EE et al. Poor outcomes in patients who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke. Stroke 2005;36:2497-2499Johnston SC et al. Early recovery after cerebral ischemia risk of subsequent neurological deterioration. Ann Neurol 2003;54:439-44

10

WakeWake--up strokesup strokes

•

10 % –

20 % (možná

až

28 %) nemocných s mozkovou ischémií

se s příznaky již

probudí.

•

U těchto tzv. wake-up ischémií

(WUS) je začátek jejich symptomů definován jako poslední

čas, kdy byli viděni v pořádku (last-seen-

normal time LSNT). Protože je to čas, kdy šli spát, v naprosté

většině

se ocitají

mimo terapeutické

okno a v současné

době

tudíž

„nedosáhnou“

na trombolytickou léčbu. •

Vzhledem k tomu, že do nedávné

doby tito nemocní

nebyli zařazováni

ani do klinických studií, neexistuje v současné

době

důkaz, zda mohou či nemohou být léčeni.

11


•

V r. 2006 byla publikována práce, podle níž

CT nálezy u wake-up iktů nasvědčují

tomu, že někteří

nemocní

utrpěli iktus těsně

před probuzením,

a mohli by tedy být kandidáty trombolytické

léčby.

•

V posledních letech publikováno několik klinických studií, které zjišťovaly, zda jiné

trombolytikum nebo uplatnění

moderních CT a MR

metod k identifikaci vhodného nemocného umožní

bezpečnou a efektivní IVT až

do 9 hodin

–

DIAS

Stroke 2005;36:66-73–

DEDAS

Stroke 2006;37:1227-1231

–

DEFUSE

Ann Neurol 2006;60:508-517–

EPITHET

Lancet Neurol 2008;7:299-309

–

DIAS-2

Lancet Neurol 2009;8:141-150–

DAWN

Stroke Conference San Diego 2/2009 (endovaskulární

léčba)

Cerebrovasc Dis 2006;21:367-371

12


•

V r. 2009 Stroke Division, Dept. of Neurology, University of Texas- Houston Medical School publikovalo svoji zkušenosti s off-label léčbou

WUS. Barreto AD et al. Thrombolytic therapy for patients who wake-up with stroke. Stroke 2009;40:827-832

•

3 skupiny nemocných:–

WUS léčené

TT

46 (28/61 % IVT, 14/30 % IAT, 4/9 %

IVT+IAT)–

WUS neléčené

TT

34

–

Kontrolní

skupina

174 (TT >3 hod)

WakeWake--up strokesup strokesNIHSSmedian

LSNT to TT

Onset or WUT to TT

Door to needle

sICH%

mRS 0-2%

Mortality

%

Treated WUS (n=46) 16 10,7±4,3 4,3±3,3 2,4±1,9 4,3 42 15

Non-TT WUS (n=34) 10,5 NA NA NA 0 19 0

TT do 3 hod(n=174)

11 2,2 ±0,5 2,2 ±0,5 1,2 ±0,7 2,9 80 10

NIHSSmedian

LSNT to needle

Onset or WUT to needle

Door to needle

sICH %

mRS 0-2%

Mortality%

IV-tPA WUS(n=28)

14 9,8±3,6 3,0 ±1,3 1,7 ±1,3 7,1 52 14

0-3 hod. IV-

tPA (n=174)11 2,2 ±0,5 2,2 ±0,5 1,2 ±0,7 2,9 80 10

Nemocní

s WUS léčení

TT měli lepší

výsledek než

neléčení; vyšší

mortalita ⇐vyšší

NIHSS?

14


•

11 nemocných léčených >

8 hodin

od začátku iCMP–

NIHSS >

8

–

uzávěr velké

tepny–

endovaskulární

intervence

–

po 1 týdnu 72 % ze všech a 100 % z úspěšně

rekanalizovaných vykazovalo zlepšení

o více než

4 body NIHSS.

Janjua N et al. Late endovascular revascularization in ischemic stroke based on cliniccal-diffusion mismatch. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:1024-1027

15


•

V r. 2009 Dept. of Neurosurgery, University at Buffalo, State University New York

•

30 nemocných –

10 IAT, 21 mechanická

embolektomie, Merci, stenty 14 angioplastika, + Heparin, ±

GB IIb/IIIa

–

NIHHS 13 (medián 12)–

terapeutické

okno 12,75 hod (medián 10 hod)

–

rekanalizace 66,7 %–

mRS ≤

2 za 3 M 20 %

–

mRS ≤

3 za 3 měsíce

33 %–

mortalita za 3 M 33,3 %

–

sICH 10 %

Natarajan et al. Safety and effectiveness od endovascular therapy after 8 hours of acute ischemic stroke onset and wake-up strokes. Stroke 2009;40:3269-3274

16


Srovnání

s dřívějšími RCT

NINDS DIAS-2 PROACT-II Multi MERCI

Buffalo

Revascularization strategy

iv rtPA iv desmoteplase ia r-proUK Merci+IA rtPA

ia rtPA, Merci…

Time window 3 h 3-9 h 6 h 8 h 8-27,5 h

Recanalization rate

NA NA 66 % 70 % 66,7 %

sICH 6,4 % 4,5 % 10 % 9,8 % 10 %

NIHSS improvement

14 to 8 9 to not report. 19 to not report. 19 to not report.

13 to 9,5

mRS <2 or <1* at 3M

39 %* 40 % 40 % 36,7 % 20 %

Mortality 3M 17 % 21 % 26 % 26 % 33,3 %

17


•

Zdá

se, že trombolýza může být efektivní

a bezpečnou léčbou i pro část nemocných, kteří

dosud tuto možnost neměli, protože jsme neznali dobu

vzniku mozkové

ischémie.•

K potvrzení

této možnosti je potřeba realizovat dobře uspořádané

prospektivní

studie,

s přesně

definovanými zařazovacími a vylučujícími kritérii a diagnostickou (perfuzní

studie?) a léčebnou strategií.

•

DAWN –

probíhající

multicentrická

studie–

testuje bezpečnost a efektivnost endovaskulární

léčby u vybraných

nemocných s akutní

mozkovou ischémií–

na podkladě

uzávěrů

proximálních segmentů

velkých tepen

v přední

cirkulaci (ICA a/nebo MCA segment M)–

diagnostikovaných pomocí

perfuzních MR a CT zobrazení

–

kteří

jsou mimo „typické

terapeutické

okno“, tj. nad 8 hodin včetně

wake-up stroků.

Nogueira RG et al. DWI/PWI and CTP assessment in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention: The DAWN trial. Presented at the International Stroke Conference, San Diego, CA;February 2009;17-20

18

••

IdeIdeáálem reperfuznlem reperfuzníí

llééččby je dosby je dosááhnout kompletnhnout kompletníí

a trvala trvaléé prprůůchodnosti tepen chodnosti tepen

––

co nejrychleji co nejrychleji ––

u vu vššech pacientech pacientůů

se zachranitelnou tkse zachranitelnou tkáánníí

––

a bez rizika hemoragicka bez rizika hemoragickéé

komplikacekomplikace..•

Abychom se tomuto ideálu přiblížili, je třeba kriticky hodnotit výsledky léčby obecně

a individuálně

posoudit stav každého nemocného.

•

Terapeutické

rozhodnutí

při akutní

mozkové

ischémii musí

vycházet ze všech dostupných informací, včetně

našich zkušeností, nejen

ze směrnic, které

mohou být překonané.

19

Thomas Dewar:Thomas Dewar:

Minds are like parachutes Minds are like parachutes –– they only they only function when theyfunction when they´́re openre open

wake-up strokes · lp. ě. ní na množství ... infarkt myokardu ... v r. 2009 stroke division,...

Documents