water and salt or salt ou water - cardio-online...2016/01/14 · helene duchossoir, veronique...
TRANSCRIPT
WATER and SALT or SALT ou WATERThibaud DAMY, Charles Taieb, Etienne Audureau,
Helene Duchossoir, Veronique Benedyga, Diane
BODEZ, Arnault GALAT, Soulef GUENDOUZ, Luc
HITTINGER, JL DUBOIS RANDE
Heart Failure and Amyloidosis Unit
Department of Cardiology
CHU Mondor, Créteil, France
Conflict of interest
• Grant, consultant, fees :
• Novartis, Servier, RESMED, Vifor, Thoratec, GSK, BMS,
BAYER, PFIZER.
• No conflict of interest
• Food industry (Salt)
Salt restriction in the general
population
• YES !
• High sodium consumption promotes hypertension
• Dose response between salt intake and blood pressure
• Interventions to moderate salt intake reduced blood
pressure.
• Increase mortality :
But: Salt Controversy…
• Lack of evidence for the lower-limit recommendation of
1,500 mg sodium per day
• J-shaped association between sodium intake and
cardiovascular events, based on studies from >300 000
people,
• Lowest risk of cardiovascular events and death occurs in
populations consuming an average sodium intake range
(3-5 g/d).
• Increased risk of cardiovascular events associated with
higher sodium intake (>5 g/d) in hypertension..Donnel et al Circ Res 2015
Therefore, the general population
is not the heart failure one!
General populationHF - Elderly
Change of HF management
SALT RESTRICTION
Diuretic
Digitalic
ACE
BETABLOCKER
MRA
LCZ
DIURETIC
CRT
ICD
1950-1960 2015
Quelques notions importantes
• SEL = CHLORURE DE SODIUM
• 1gr de SEL = 400mg de SODIUM = 17mmol de SODIUM(600mg de Chlore)
• 2,5gr de SEL = 1gr de SODIUM
• 7,5gr de SEL = 3gr de SODIUM
• Besoins quotidiens:
– 400 à 800mg de SODIUM/jour
– soit 1 à 2gr de NaCl/jour.
CLINICAL TRIALS IN HF AND
SALT RESTRICTION
1-SALT RESTRICTION ALONE
2-FLUID RESTRICTION ALONE
3-SALT AND FLUID RESTRICTION
4….
Lennie et al., J Card Fail. 2011 April ; 17(4): 325–330
N=302; NYHA III/IV; 60y old, LVEF 34±14%
Using 3gUNa
Non randomized
Sodium restriction < 3g/d in CHF
NYHA I-II NYHA III-IV
Patients with NYHA III-IV, who are not doing salt restriction had
bad outcome: Link between Salt diet / treatment observance?
Sodium Intake Low sodium Moderate sodium
Baseline 2137 (1304-3118) 2678(1797-3018)
6 months 1398 (1090-2060)* 1461(1086-1765)*
NYHA II>>III
Age: 65yrs old
Ischemic: 32%
Fluid restriction
AHF
Single blind randomized controlled
N=33Fluid free +34Fluid Restriction <1000ml
Age 73yrs old
Male 50%; LVEF<45%=65%
Primary endpoint
Time in days to clinical stability
26 20
NA ≤137mg/dL
Sodium and fluid restriction
Paterna S et al., Clinical Science (2008) 114, 221–230
N=232; 73±8 y old; LVEF 29±5
Fluid Restriction
1000 ml / j
Fluid restriction
1000 ml / j
1,8 g Na+/ j
4.5 g salt/day
2,8 g Na+/ j
7 g/d Salt
Paterna, Clinical Science 2008
Rehospitalisation Death and Rehospitalisation
adapté de: Paterna S et al., Clinical Science (2008) 114, 221–230
Sodium and fluid restrictionN=232; 73±8 y old; LVEF 29±5
Sodium and fluid restriction
• PHASE I • PHASE II
Paterna, et al American Journal of Medical Science 2011
Paterna, et al American Journal of Medical Science 2011
AHF Fluid and Salt restriction:
randomised trial• 75 AHF, 60yrs old, HF-REF Patients randomized :
normal diet vs fluid-restricted (<800 mL/d) and sodium
restricted (<800 mg/d) diet vs a
• Endpoint :Weight loss and clinical stability at 3-day
assessment, daily perception of thirst, and readmissions
within 30 days
Aliti, JAMA int Mer 2013
WEIGHT CONGESTION SCORE
AHF Fluid and Salt restriction:
randomised trial
THIRST
*
SALT RESTRICTION IN HF :
HARMFUL?
• 2g-salt/day restriction diet for
patients with HF:
• 1) increased neurohumoral
activation
• 2) reduced food consumption,
• 3) did not change the BNP.
.
Men: 78%
52years old,
LVEF : 29%
LVEDD : 73mm
NYHA: 36/54/10
Gupta, Circulation 2012
Salt tast in Ederly
Risk of denutrition with salt restriction
• Sodium intake is closely linked to the ability to taste salt
• Older adults often have compromised salt taste and
higher dietary salt affinity due to age-related changes.
Wesler D, Prog CardioVasc Dis 2014
• Older HF patients may have
additional loss of salt taste and
elevated salt appetite due to
comorbid conditions, medication
use, and micronutrient or electrolyte
abnormalities, creating a significant
barrier to dietary adherence.
Salt diet in real HF patients life
• Patients with HF have considerable difficulty initiating
and maintaining a low sodium diet.
• Only 14% of the patients with HF were aware of the
guideline for a low sodium diet. Neily Am Heart J 2002
• Most patients with HF state they do not know the best
methods for limiting sodium in the diet. Moser Am Heart J 2005
• Discharge recommendation ≠ Education
• The information given by health care providers has been
reported to be insufficient to patients to understandhow
to follow a low sodium diet.
Conclusion
• Sodium restriction is difficult to achieve
• Sodium restriction may be harmful in patients
• A lmited number of patients might benefit from salt diet
• Fluid restriction = limited number of data.
0
5
10
15
20
25
Low Strict (3-6g) very strict (<3g)
Salt diet
Glo
ba
l b
urd
en
sc
ore
/56
0
5
10
15
20
25
Always Mostly sometimes
Observance
Glo
ba
l b
urd
en
sc
ore
/56
Salt diet and observance in CHF
Preliminary results
Véronique Benedyga
3 g/j ? 6 g/j ?
N=260 suivi 4 mois
SALT RESTRICTION <2GR SODIUM
EASY TO OBTAIN: OBSERVANCE?
Impact of Low-Salt Diet on Nutritional Status and Life Quality in
Patients with Chronic Heart Failure.
OFICSEL
0 1 2 3 4
Only one third of HF ate less than 2000mg of Sodium
Lennie et al., J Card Fail. 2011 April ; 17(4): 325–330
N=302; NYHA III/IV; 60y old, LVEF
34±14%
Using 3gUNa, Non randomized
Sodium restriction < 3g/d in CHF
NYHA I-II NYHA III-IV
MEDIAN SODIUM INTAKE : 4.1g/d
MEANING : LESS THAN 15% of the patients had SODIUM INTAKE
LESS THAN 2gr/d
SALT RESTRICTION
volémie dans l’IC
diurétiques
apport H2O
apport Na+
Régulation de la volémie dans l’IC
Facteurs externes
Restriction Na+ et morbi-mortalité
Arcand et al., Am J Clin Nutr 2011;93:332–7.
décompensations décès
N=123; âge 60±13 ans; FEVG 25 ±9%; 72% en NYHA I/II; inclusion 2003-2007
≈ ≤ 5g de NaCl
≈ ≥ 7g de NaCl
≈ ≤ 5g de NaCl
≈ ≥ 7g de NaCl
plus de 7g de sel par jour semble délétère
Restriction sodique < 3g/j
Baisse de rétention hydrosodée
Dénutrition
Insuffisance rénale
Qualité de vie
Faisable ?
Bénéfique ?
Observance, refus, dépression ?
Baisse de la morbi-mortalité?
Pourquoi une restriction trop stricte pourrait être délétère ?
Activation neurohormonale
Alvelos et al., Eur J Heart Fail. 2004 Aug;6(5):593-9
• Activité plasmatique de rénine augmentée
• Taux plasmatique d’aldostérone augmenté
• Taux plasmatique de noradrénaline augmenté
• Taux plasmatique de cytokines augmenté
• Fréquence cardiaque augmentée
• Production rénale de dopamine diminuée
• Tension artérielle diminuée
• Taux de BNP diminué
Pourquoi une restriction trop stricte pourrait être délétère ?
Où sont les grandes études de morbi-mortalité?
• Industrie pharmaceutique: pas d’intérêt
• Recherche institutionnelle:
Observance difficile à contrôler (carnet diète? urine?)
Confondants difficiles à contrôler (diurétiques, RH)
Recrutement difficile (motivation / rigueur patient)
Grande RCT difficile à financer sur fonds publiques
Calcul d’effectif difficile devant études contradictoires
Preuves sur morbi-mortalité Revue systématique de la littérature
• PubMed, ISI Web of Science,Cochrane Controlled Trials database
• Sodium; salt; heart failure;pulmonary edema etc.
• Randomized controlled trials;> 500 patients
• Effet sur mortalité / morbidité
aucune étude
Historique des « bonnes idées »
• Flécaïne contre les arythmies ventriculaires dans l’ICC
• α – antagonistes dans l’ICC
• inotropes dans l’IC (p.ex. inhibiteurs de PDE 5)
• antagonistes de récepteur d’endothéline dans l’IC
• stimulation de l’érythropoièse dans l’ICC
• ultrafiltration dans l’ICA
• β-bloquant délétère dans l’ICC
• restriction sodique < 3g / j bénéfique dans l’ICC
Rappelons-nous…
risques possibles + bénéfices non prouvés = ne pas le faire
On le saura au plus tard…
…en 2018 !
≈ 6 g de sel / j
Résumé
• Restriction Na+ dans l’IC: concept physiopath. séduisant
• Ne pas confondre sodium (Na) avec sel (NaCl)
• Dangers: poussée IR, dénutrition, ↓ qualité de vie
• Pas de grande étude randomisée sur morbi-mortalité
• Pas de recommandation formelle ESC / AHA
• Restriction à 6g de sel probablement utile
• Restriction Na+ baisse la TA et la mortalité CV globale
• Semble particulièrement bénéfique chez les NYHA III / IV
• Aucune preuve en faveur d’une restriction plus stricte
MERCI
Diminution du débit cardiaque
Baisse relative ou absolue du volume sanguin artériel
Augmentation des pressions de remplissage VG
Désensibilisation des barorécepteurs
Baisse de la pression de perfusion rénale
Vasoconstriction rénale
Mécanismes de rétention hydrosodée dans l’IC
Activation du SRAA
Activation sympathique
Baisse du DFG
Augmentation de réabsorption d’eau et de Na dans la tubule proximale
Baisse de l’apport de Na dans la tubule distale
↑ ADH
Rétention d’eau
Résistance aux peptides
natriurétiques
Effet de l’aldostérone
Rétention d’eau et de Na
adapté de Schrier et al. JACC 2006; 47:1-8
Hypervolémie dans l’IC chronique43 sujets avec IC stable sans signe congestif
Volume plasmatique mesuré par albumine marquée
2/3 hypervolémique
hypervolémie infraclinique
Normovolémique
Hypervolémique
mortalité augmentée
Androne AS Am J Card 2004; 93: 1254-9
HypervolémieNormovolémie
Wilcox CS, J Lab Clin Med. 1983 Sep;102(3):450-8.
Résistance aux diurétiques6 sujets sains – 40mg de Lasilix p.o.
apport NaCl normal
Réponse natriurétique diminue avec chaque dose
Rétention Na+ post-dose annule l’effet natriurétique
Effet diurétique préservé si restriction sodique
restriction sodique
COMPARTEMENT QUANTITE VOLUME (70kg)
Liquide total
Liquide IC
Liquide EC
Liquide interstitiel
Liquide plasmatique
Liquide veineux
Liquide artériel
60% du poids
40% du poids
20% du poids
2/3 du liquide EC
1/3 du liquide EC
85% du plasma
15% du plasma
42 l
28 l
14 l
9,4 l
4,6 l
3,9 l
0,7 l
Compartements liquidiens
Les reins régulent l’osmolarité extracellulaire
Na+ et ses anions portent 90% de cette osmolarité
3.0 - 6.0 g de Na+ par jour
7.5 - 15.0 g de NaCl par jour
Consommation de sel
rénale (95-98%) transpiration>>>>Elimination
Besoin physiologique minime1.5 - 2.0 g de NaCl par jour
Dupin, H., J. Cuq, et al. (1992). Alimentation et nutrition humaines Stamler et al., Am J Clin Nutr 1997; 65(2):626S-642S
≈ 40% ≈ 60%
Tension artérielle et Na+
Méta-analyse de 107 RCTs de 66 pays
Mozaffarian et al., NEJM 2014 Aug 14;371(7):624-34
moins de sel consommé – tension artérielle plus basse
Mortalité cardiovasculaire et Na+
Mozaffarian et al., NEJM 2014 Aug 14;371(7):624-34
Méta-analyse de 107 RCTs de 66 pays
25.000 décès cardiovasculaires en France du au sel
Consommation de sel et morbi-mortalité cardiovasculaire
N=102.000; 42% Chinois; suivi 3,7 ans
7.5 - 15.0 g de NaCl par jour
2 cardiologues: Pr T. DAMY (CHU Créteil) & Pr Y. JUILLIERE (CHU Nancy)
4 diététiciennes: A. LEGER, H. DUCHOSSOIR, N. GONCALVES, V. BENEDYGA
(Créteil)
Pratique hospitalière en France
36 cardiologues et 45 diététiciennes interrogés
3
46
18
3
14
17
Cardiologues
9,5
72
16
2,5 00
Diététiciennes
< 3g
3-6g
> 6g
Pas de régime
Seulement diurétiques
Seulement RH
3-6 g de NaCl par jour