weaning from ventilatory support lobitoferoz13
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WEANING FROM VENTILATORY SUPPORT
ALLAN PEPE VASQUEZ TEJADA Medico Residente de Cirugía. HVLE
2010
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CaO2CvO2
DO2
O2R
VO2
Transportamos
Consumimos
Extraemos
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PRODUCCION DE ENERGIA
POR CADA MOL DE GLUCOSA
Metab. Aeróbico
Metab. Anaeróbico
38 mol ATP
2 mol ATP
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LACTATO VS SOBREVIDA
0102030405060708090
100
% s
obre
vid
a
0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16
Lactato nM/L
Series 1
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CENTRO RESPIRATORIOCENTRO RESPIRATORIO
• Localizado en el Bulbo y la Protuberancia
• Estímulos de la ventilación– PaCO2
– PaO2
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QUIMIORECEPTORES CENTRALESQUIMIORECEPTORES CENTRALES
• Superficie ventral del bulbo
• H+ y HCO3 no atraviesan barrera HE
• El CO2 difunde libremente y libera H+
• El LCR no dispone de buffer Hb, el pH cambia rápidamente
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Quimioreceptores PeriféricosQuimioreceptores Periféricos
CarotídeosCarotídeos
AórticosAórticos• Menor respuesta que a los centrales
• La hipoxemia actúa en los periféricos, no a nivel central
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FLUJO DE AIREFLUJO DE AIRE
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DISTENSIBILIDAD
La misma presión disminuye el volumen La presión en aumento mantiene el volumen
Distensibilidad = dV/dP = Vt Pi max - PEEP
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VOLUMEN / RESISTENCIAVOLUMEN / RESISTENCIA
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Ley de Laplace
P = 2T r
P presión de colapso del alveolo dinas/cm2
opresión para mantenerlo abierto
T tensión superficial dinas/cmr radio del alveolo cm
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Surfactante pulmonar
cubre el alveolo y reduce la tensión superficial
producido por las células alveolares tipo II y constituído esencialmente por el lípido dipalmitoil fosfatidil colina
reduce la tensión superficial. Esta reducción previene el colapso de los alveolos pequeños
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AlvéolosAlvéolos
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InspiraciónInspiración
Presión Intrapleural: - 8 cmH20
Fase Activa
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Espiración
Fase Pasiva
Presión Intrapleural: - 5 cm H20
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DIFERENCIA REGIONAL DE LAVENTILACION
100%
50%
0+ 10 0 - 10 - 20 - 30
PRESION INTRAPLEURAL
VOLUMEN
- 10 cm H2O
- 2.5 cm H2O
LA BASE PULMONAR ESTA RELATIVAMENTE COMPRIMIDA EN REPOSOPERO EXPANDE MEJOR EN INSPIRACION QUE EL APEX
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PRESIONES PULMONARES
Presión
Atmosférica PL Presión
PT Intrapleural PR Presión
Alveolar
⇒ PL = Presión Transpulmonar = P. Alveo. - P. Intrap.⇒ PT = Presión Transtorácica = P. Intrap. - P. Atm.⇒ PR = Presión Respiratoria = P. Alveo. - P. Atm.
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Volúmenes y Capacidades
Capacidad Pulmonar
Total(5800 ml)
Capacidad vital
(4600 ml)
Volumen residual(1200 ml
CapacidadInspiratoria
(3500 ml)
Capacidad Funcional Residual(2300 ml)
Volumen dereserva
inspiratoria(3000 ml)
Volumen Corriente
450-550 ml
Volumen de reserva espiratoria(1100 ml)
Volumen residual(1200 ml)
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ESPACIO MUERTOESPACIO MUERTO
• Volumen que no llega al alvéolo y no participa en el intercambio gaseoso
– VC = 500 cc
– VD = 150 cc
– VA = 350 cc
VA = ( VC - VD ) FR
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02
OXIGENACION
Pi02
Fi02 x (PB - 47)
Pi02
0.21 x (760 -47)
0.21 x 713
150 mm Hg
Ley de Dalton
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Pi02
OXIGENACION
PA02
150 mmHg
105 mmHg
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Gradiente A Gradiente A -- a de 02a de 02
D (A-a) 02 = PA 02 - Pa 02
PaC02 PA02 = Fi02 ( PB - PH20 ) - ---------
0.8
PB = 760 mmHgPH20 = 47 mmHg
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Pa02 / Fi02
Pa02 100-------- = -------- = 500FiO2 0.21
Rango aceptable : > 400
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Curva Disociación Oxi HbCurva Disociación Oxi Hb
Sat 02
90
60
PaO2
50
26 mmHg
100
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Pv02 Pa02
Pi 02150 mmHG
ALVEOLO
PA02105 mmHG
INTERCAMBIO GASEOSO
100 mmHG45 mmHG
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(Hb) (1.39) (Sat 02 Hb)(Hb) (1.39) (Sat 02 Hb)Ca02Ca02 = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) 100100
Contenido arterial de 02Ca02Ca02
HbSat O2 HbO2 Disuelto
20 ml
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VENTILACION MECANICA
• La ventilación mecánica se puede definir como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.
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OBJETIVOS Mejorar el transporte de Oxigeno y obtener una adecuada
oxigenación tisular.
Corregir la retención de CO2 y eliminarlo adecuadamente disminuyendo las demandas energéticas respiratorias.
Conseguir un equilibrio acido-base adecuado .
Conseguir el reposo de los músculos respiratorios disminuyendo su trabajo .
Mantener la funcion respiratoria al máximo, mientras la patología de fondo persista.
Conseguir el inicio de la ventilación espontánea resuelto los problemas.
Disminuir la Presión Intracraneana .
Estabilizar la pared torácica .
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CRITERIOS PARA INICIO DE VENTILACION MECANICA
CLINICOS:
• Apnea
• Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada
• Hipercapnia
• Trabajo respiratorio aumentado
• Fatiga de los músculos respiratorios: agotamiento
• Deterioro del nivel de conciencia.
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Ventilación:• Disfunción de músculos respiratorios• Alteración de la pared torácica• Enfermedad neuromuscular• Disminución del impulso ventilatorio• Aumento de la resistencia de la via aérea u
obstrucción.
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Oxigenación:• Hipoxia refractaria• Precisión de PEEP
Otras indicaciones:• Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular• Para disminuir el consumo de oxigeno miocárdico• Para prevenir atelectasias.
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Fases de la Ventilación Mecánica
Insuflación• Gradiente de presión
• Presión máxima = presión pico
Meseta• Gas introducido es mantenido = pausa
• Homogeneizar distribución
• Se genera una situación estática = presión meseta (presión alveolar máxima = dependiente de la distensibilidad alveolar
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
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Fases de la Ventilacion Mecanica
• Deflación– Vaciado pulmonar = pasivo
– Se iguala la presión alveolar con atmosférica
– PEEP
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
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MODALIDADES DE VM A PRESION POSITIVA
• MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: TODAS LAS RESPIRACIONES SON DADAS POR EL VM.
• MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: A/C, SIMV, PRVC(VPA)P
• MODOS ESPONTANEOS: PS, CPAP, BILEVEL, APRV
• MODOS DE ASA CERRADA(“INTELIGENTES”): ASV, VAP.
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Respiracion EspontaneaPP
awaw (
cm H
(cm
H220
)0)
Tiempo (seg)Tiempo (seg)
InspiracionInspiracion
EspiracionEspiracion
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Espontanea vs Mecanica
MecanicaMecanica
Tiempo (seg)
EspontaneaEspontaneaPaw (cm H2O)
Inspiracion
EspiracionEspiracion
Inspiracion
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CMV
A/C
SIMV
CPAP
Tiempo0
0
0
0SOPORTE TOTAL
SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL
ESPONTANEO
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Asistida vs Controlada
Tiempo (seg)
Asistida ControladaPresion (cmH20)
Esfuerzo del Paciente
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PCV vs. VCV
P
Se regula la P inspiratoria
máxima y el tiempo Inspiratorio
Se regula el Vt y el
flujo
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SIMV(Ventilacion Mandatoria Intermitente
Sincronizada)
Respiracion Espontanea
Flujo
Presion(cm H2O)
Volumen(mL)
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CPAP
Presion Positiva Continua en la Via Aerea
Tiempo (seg)Tiempo (seg)
Nivel de CPAP
Flujo(L/m)
Presion(cm H2O)
Volumen(mL)
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PROGRAMACION
• Modo: – Controlada por presión o
volumen .
– asistida/controlada por presión o volumen .
– mandatoria intermitente sincronizada .
– Espontánea con CPAP.
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PROGRAMACION
• Sensibilidad: -1 A -3 cm. de H2O .• FR (Frecuencia respiratoria) .• VT ( volumen tidal ) .• FP (Flujo Inspiratorio) .• Tipo de onda del Flujo Inspiratorio.• FiO2 .• PEEP .• Presión de soporte .• Relación I:E .• Presión inspiratoria .
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VCP
• Es un modo en que se preselecciona la presión , la frecuencia y el tiempo inspiratorio y el Vol. corriente varia de acuerdo a los cambios en la impedancia ( resistencia y distensibilidad ) .
• La espiración es simplemente un proceso pasivo , resultado del retiro de la presión aplicada
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VCP
• Ventajas– Limita el riesgo de baro trauma
– Mejora la oxigenación al reclutar alvéolos inundados o colapsados .
– Mejora la distribución del gas .
– Mejora la sincronía entre paciente y ventilador. El paciente determina el flujo .
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Que Volumen
• Recomendado 5–8 ml/kg. • 8 - 10 ml/kg: pulmón normal .• 6 – 8 ml/Kg : EPOC .• 4 – 6 ml/kg: Asma Bronquial .
– compliance reducida .– hipercapnea permisiva .– altas FR .
• > 10 a 15 ml/kg: no recomendado .– reduce GC .– Volutrauma .
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Que Frecuencia
• Según fisiología del paciente y de los objetivos .
• Rango: 6 a 30 resp/min• Recomendado:
– 10 a 20 /min– SIMV: 80% del volumen minuto .– A/C: 4 respiraciones menos que la espontánea .
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Que Flujo
• Rango:10 a 100 L/min.
• Usual: 40 to 60 L/min.
• Aproximadamente: 4 x Ventilation min .
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I:E
• Inicialmente: 1:2
• Hasta 1:1
• EPOC: 1:3 – 1:4
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PEEP TERAPEUTICO
• Inicio : 3 a 5 cm. H2O• Monitoreo de PA, GSA, GC .• Objetivo:
– AGA ...– FiO2– pH– PA– PEEP < 15 (20) cmH2O
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GRACIAS