WEATHERIZATION PROGRAM CHECK LIST

**DO NOT RETURN YOUR APPLICATION WITHOUT THE EIGHT (8) DOCUMENTS LISTED BELOW**

All Weatherization applicants are responsible for providing the following documentation

that is required by the State of California, without the proper information your

application will not be processed. It is the client’s responsibility to make copies of their

utility bill, proof of income, disability proof and legal status forms.

1. Complete and SIGN Energy Intake Form (CSD 43)

2. Complete and SIGN one Declaration of No Income Form (CSD 43B) for each

household member over 18 years of age who claims no income. Please make

additional copies if needed.

3. Complete and SIGN Statement of Citizenship Status For Public Benefits Form. (Fill

out BOTH pages of form CSD 600)

4. A copy of a document to verify legal status in the USA for the person applying for

Weatherization Program. For acceptable documents see other side for details. ➔

5. A copy of your current monthly utility bill (within past six weeks).

• The ENTIRE blue tab (every page), regular PG&E bill statement that you receive

every month (has blue strip which says “Energy Statement” and includes an

“Account Summary” which states service dates, days and charges for gas and/or

electricity). Bill must have at least 22 billing days and show customer’s name and

service address.

• Account Information Sheet printed from your local PG&E office is acceptable IF it

includes information noted above.

• If your account is sub-metered (utilities included in your rent), send your sub-

metered statement for the current month.

6. A copy of documents verifying current total GROSS MONTHLY INCOME for all

household members. For acceptable documents see next page.

7. Complete and SIGN Energy Service Agreement for Occupant CSD 515A.

8. Complete and SIGN the Client/Customer Consent Form CSD 81.

**PLEASE REMEMBER TO SEND ALL 8 DOCUMENTS**

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Providing Proof of Legal Status

ACCEPTABLE: ►Citizenship status (if you were born in the USA):

• A copy of your birth certificate-the person applying for assistance.• A copy of your child’s birth certificate ONLY if it states your name and where YOU were born• A copy of your marriage license ONLY if it states your name and where YOU were born• A copy of your passport

►Naturalization status:• Naturalization certificate• A copy of U.S. passport

►Alien status:• A copy of both sides of your Resident Alien Card (green card) (not valid if expired)• A copy of any other document listed on the Statement of Citizenship Status Form

NOT ACCEPTABLE: • Driver’s license• Social Security card• Child’s birth certificate or marriage certificate that does not state parent’s/applicant’s birth place

Providing Proof of Income (provide all of the following that apply to you)

► Income proof must be from every person that has income and lives in the home.► Income is for a current month - if you get paid once a week, send in 4 check stubs.► All documents must be official, no hand written information.► All documents must be current (within the last 6 weeks).► ACCEPTABLE PROOF OF INCOME:

• Pay check stubs showing pay period and Gross Income• Welfare (TANF) Printout from Employment and Human Services• Social Security (send letter from Soc. Sec. or a direct deposit statement of your bank account)• Social Security Disability Income• Spousal & Child Support Court Documents or letter from Child Support Services• Worker’s Comp Printout from Worker's Comp provicer• Unemployment Insurance/State Disability Insurance letter from EDD or direct deposit

statement of your bank account)• Retirement & Pension• Self employment – Signed copy of current year’s 1040 and a copy of Schedule 1 & Schedule C.

If you are denied services and/or you receive unsatisfactory services or an untimely response to your application, you have the right to appeal. Contact (925) 655-2714 will start the appeal process.

Weatherization Program 30 Muir Road Martinez, CA 94553

Phone: (925) 655-2714Fax: (925) 655-3005Email: Weather@DCD.cccounty.us

A copy of Real ID•

A copy of Real ID•

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CLIMATIZACION GRATIS- MEJORAS PARA EL HOGAR

PARA MÁS INFORMACION O SI DESEA OBTENER UNA SOLICITUD. FAVOR DE LLAMAR AL (925) 655-2714www.cccounty.us/weatherization

ASISTENCIA DE CLIMATIZACIÓN 2022GUÍA DE INGRESOS DEL PROGRAMA

LIHEAP Válido hasta 12/31/22 DOE* Válido hasta 6/30/22

el tamaño de la familia

LIHEAP ingreso Mensual Bruto

DOE * ingreso Mensual Bruto

1 $2,564.73 $2,126.67

2 $3,353.87 $2,873.33

3 $4,143.02 $3,620.00

4 $4,932.17 $4,366.67

5 $5,721.31 $5,113.33

6 $6,510.46 $5,860.00

7 $6,658.43 $6,606.67

8 $6,806.39 $7,353.33

9 $6,954.36 $8,100.00

10 $7,102.32 $8,846.67

Es usted elegible para este programa?El programa está disponible a los residentes del Condado de Contra Costa. Los propietarios y los inquilinos de hogares, de los departamentos, o de casas móviles que cumplan con ciertos límites en sus ingresos son elegibles.

Qué le Ofrecemos?Mediante el llenar una aplicación sencilla usted pudiese calificar para obtener servicios de climatización (weatherization). Siempre y cuando ciertos requisitos sean reunidos, usted pudiese obtener ayuda para poder ahorrar en el consumo de energía en su hogar. Dicha ayuda puede incluir:

v La reparación o reemplazamiento de los sistemas de calefacción v La reparación o reemplazamiento del calentador de agua v La reparación de algunos artículos de cocina que funciona con gas natural v Microondas v Refrigeradores v Ventiladores de techo v Insolación de techos v Daños climáticos v Termostatos v Bombillas para luz de bajo consumo v Detector de monóxido de carbono

El Proceso de ClimatizaciónUna vez que la solicitud ha sido aceptada, un representante calificado del programa irá a su casa y hará una evaluación.

La evaluación incluirá una inspección de todos los artefactos de gas en el hogar y una evaluación de cualquier medida de ahorro energético que se pueda efectuar dentro de los lineamientos del programa.

Cualquiera de los artefactos de gas que no cumplen con los requisitos de seguridad de combustión al ser inspeccionados pudiesen ser reparados o reemplazados. Cualquier otra medida de ahorro de energía pudiese ser efectuada.

*DOE - Sólo unidades sin previo servicios de Climatizació son eligibles. 3 of 13

Atención Cliente del Programa Climatización de Hogar (Weatherization)

Gracias por su solicitud al programa Climatización de Hogar (Weatherization) de el Condado de Contra Costa. Nuestra meta es ayudarle a ahorrar dinero y energía para que su hogar sea cómodo y seguro. Para la seguridad tanto de su familia como la del personal del programa de Climatización de Hogar (Weatherization) durante nuestra visita a su hogar, usted debe leer y firmar este documento y estar de acuerdo con las clausulas detalladas abajo antes de que el programa de climitacion de el Condado de Contra Costa comience cualquier trabajo de climatización en la propiedad. El personal del programa de Climatización de Hogar (Weatherization) realizará trabajo en el exterior y dentro de su casa. A fin de minimizar el riesgo de pérdida para usted y para el programa de Climatización de Hogar de el Condado de Contra Costa por favor observe lo siguiente durante todas las visitas a sus casas por parte del personal del programa Climatización de Hogar.

1. El programa de Climitacion de el Condado de Contra Costa no se hace responsable de artículos perdidos,robados o extraviados durante cualquiera de las 3 visitas a su casa. Es su responsabilidad de asegurar/guardar cualquier articulo de valor o pertenencias personales que son de interés para el dueño/inquilino de la casa. Si usted tiene preguntas en cuanto a los lugares de su casa a los cuales el personal del programa de Climatización de Hogar (Weatherization) necesitará acceso, por favor hable con ellos.

2. Por favor mantenga a todos los animales domésticos lejos de áreas donde el personal del programa deClimatización de Hogar (Weatherization) trabajará. El personal del programa necesitará poder entrar y salir por las puertas de la casa y las puertas del cercado, y no son responsables del cuidado de sus animales domésticos. Usted tendrá que mantener sus animales domésticos guardados durante toda la visita. Por favor tome nota que las puertas de la casa, las puertas del cercado y ventanas posiblemente se tengan que mantener abiertas mientras el personal del programa realiza su trabajo.

3. Por favor asegúrese de mantener a todos los niños fuera de las áreas donde estará trabajando el personal delprograma y téngalos bajo su supervisión en todo momento durante la visita. No permita que sus niños estén sin supervisión en áreas donde el personal del programa está trabajando. No les permita estar cerca de los vehículos, herramientas, equipo, escaleras o cuerdas de extensión.

4. Usted u otro adulto que reside en la residencia deben permanecer en la casa durante el tiempo entero mientras elpersonal del programa está en su casa. Al personal del programa no se le permite permanecer en la propiedad a menos que haya un residente adulto en su casa siempre.

5. Seguridad del COVID-19 - Para protegerlo a usted, a su familia, y al personal de el programa de Climitacion de elCondado de Contra Costa que esté trabajando en su hogar, le pedimos que siga las siguientes guías de seguridad del COVID-19:

A. Mantenga el distanciamiento físico que sea seguro entre usted y los miembros de su familia y el personal que esté trabajando en su hogar.

B. Usted y su familia deben usar una máscara durante el tiempo que el personal esté trabajando en su hogar.

C. Avísele al personal que esté trabajando en su hogar sobre cualquier posible enfermedad o síntomas del COVID-19 de cualquier miembro de la familia en su hogar durante cualquiera de las visitas requeridas por el personal.

D. Después de que el personal se vaya de su hogar, se sugiere que use productos desinfectantes en cualquier artículo que se haya instalado en el interior de su hogar.

Gracias por su cooperación. Si usted tiene cualquier pregunta, por favor póngase en contacto con el coordinador del programa Climatización de el Condado de Contra Costa (Weatherization) al (925) 655-2714, o con correeo electronico al Weather@DCD.cccounty.us

Firma del Cliente Fecha Firma del personal Fecha

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Nombre Inicial del segundo nombre

Apellido Fecha de nacimientoDD/ MM/AA

DOMICILIO DE SERVICIO – Domicilio de residencia (no casilla de correo)Domicilio de servicio Número de unidad

Ciudad Condado Estado Código postal

¿Ha vivido en este domicilio durante los últimos 12 meses corridos? …………………………………………………………………….. ☐ Sí ☐ No

¿Su domicilio de servicio es el mismo que su domicilio de residencia?......................................................................... ☐ Sí ☐ No

Domicilio postal Número de unidad

Ciudad Condado Estado Código postal

Número de seguridad social (SSN):

Número telefónico ( )

Correo electrónico:

INTEGRANTES DEL HOGARINGRESE LA INFORMACIÓN DE TODOS LOS INTEGRANTES DEL HOGARSi en su hogar viven más de 7 personas, incluya su información en una hoja adicional.

Nombre Apellido Relación con elsolicitante

Fecha denacimientoDD/MM/AA

Monto del ingreso bruto total (Antes de impuestos y deducciones)

Fuente de ingresos

Usted

Monto del ingreso bruto mensual total del hogar $

¿Usted o alguien de su familia recibe ACTUALMENTE CalFresh (Cupones para alimentos)? ☐ Sí ☐ No

Solo para uso oficialPriority Points

Departamento de Servicios Comunitarios y DesarrolloFormulario de ingreso para la prestación de energíaCSD 43 (10/2017) A.C.C.

Agency: Intake Initials: Intake Date: Eligibility Cert Date

PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGARIngrese la cantidad total de personas que viven en el hogarincluido usted

INGRESOSIngrese la cantidad total de personas que recibeningresos

Datos demográficos: Ingrese la cantidad de personas en el hogar que son:

Indique e el ingreso mensual bruto total de todas las personas que viven en el hogar:

Edades 0 – 2 años TANF / CalWorks $

Edades 3 - 5 años SSI / SSP $

Edades 6 - 18 años SSA / SSDI $

Edades 19 - 59 Cheque(s) de pago $

Edades mayor de 60 años Intereses $

Discapacitado Pensión $

Nativo Americano Otro $

Trabajador agrícola estacional o migrante Ingreso mensual total $

60019 Contra Costa County

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FACTURA DE PAGO¿A qué factura de energía (ELIJA SÓLO UNA) desea que se aplique el beneficio LIHEAP? (Adjunte una copia completa de la factura o recibo más reciente).

☐ Gas Natural ☐ Electricidad ☐ Madera ☐ Propano ☐ Aceite combustible ☐ Kerosene ☐ Otro combustibleIngrese la empresa de energía y el número de cuenta:

Nombre de la empresa:_____________________________________ No. de cuenta:_____________________________________ ¿Su servicio público está interrumpido? ☐ Sí ☐ No

¿Recibió una notificación por atraso? ☐ Sí ☐ No

¿Sus servicios públicos están incluidos en la renta? ☐ Sí ☐ No

¿Sus servicios públicos son todos eléctricos? ☐ Sí ☐ No

¿Su empresa de gas natural es la misma que su empresa eléctrica? ☐ Sí ☐ No

☐ N/A

SERVICIO DE MADERA, PROPANO o ACEITE COMBUSTIBLE (WPO)¿Actualmente no tiene combustible? (madera, propano, aceite, kerosene, otros combustibles) ☐ Sí ☐ No

Indique la cantidad aproximada de días que quedan antes de que se quede sin combustible(madera, propano, aceite, kerosene, otros combustibles). Cantidad de días: ___________ ☐ N/A

INFORMACIÓN SOBRE ENERGÍALas siguientes preguntas son OBLIGATORIAS. Marque todas las fuentes de energía utilizadas para calentar su hogar. Debe presentar una copia de todas las facturas o recibos de energía recientes por todos los costos de energía doméstica. NOTA: Debe incluirse una copia de una factura eléctrica aun cuando no use electricidad para calentar su hogar.¿Cuál es el combustible que más utiliza para CALENTAR su hogar? DEBE marcar una fuente principal.

☐ Gas Natural ☐ Electricidad ☐ Madera ☐ Propano ☐ Aceite combustible ☐ Kerosene ☐ Otro combustibleAdemás de su fuente de calefacción principal, ¿usa alguno de los siguientes para calefaccionar su hogar? (puede elegir más de uno):☐ Gas Natural ☐ Electricidad ☐ Madera ☐ Propano ☐ Aceite combustible ☐ Kerosene ☐ Otro combustible ☐ N/A

¿Usted es el titular de: La factura de Electricidad ☐ Yes ☐ No La factura de Gas Natural ☐ Yes ☐ No

La información de la presente solicitud se utilizará para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir asistencia. Al firmar a continuación, presto mi consentimiento (permiso) al CSD, sus contratistas, consultores y otras oficinas federales o estatales (socios del CSD) y a mi empresa de servicios públicos y a sus contratistas para entregar información acerca de mi cuenta de servicios públicos doméstica, consumo de energía u otra información necesaria para prestarme los servicios y beneficios descriptos al final del presente formulario. Mi consentimiento tendrá vigencia por un plazo de 24 meses anteriores a la fecha de firma que se consigna a continuación y hasta 36 meses después. Entiendo que si mi solicitud para los beneficios o servicios LIHEAP/DOE es denegada, o si recibo una respuesta fuera de término o una prestación no satisfactoria, podré presentar una apelación escrita ante el proveedor del servicio local, y esta apelación será evaluada no más de 15 días después de su recepción. De no estar conforme con la decisión del proveedor del servicio, podré apelar ante el Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo conforme al Artículo 100805, Título 22 del Código de Normas de California. De resultar aplicable, autorizo la instalación de medidas de climatización en mi residencia sin costos a mi cargo. Declaro, bajo pena por falso testimonio, que la información incluida en la presente solicitud es verdadera, correcta, y que los fondos recibidos se utilizarán exclusivamente para los pagos de mis costos de energía.

X

* * * FIRMA DEL SOLICITANTE * * * Fecha

NOMBRE DE LA OFICINA: Servicios Comunitarios y Desarrollo (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DEL MANTENIMIENTO: Programa de Asistencia en Energía Doméstica (HEAP). AUTORIDAD: El Artículo 16367.6 del Código de Gobierno (a) nombre a CSD como oficina responsable del manejo del HEAP. OBJETO: La información que usted proporciona será utilizada para decidir si resulta apto para el pago de LIHEAP o los servicios de climatización. ENTREGA DE INFORMACIÓN: Este programa es voluntario. Si decide solicitar asistencia, debe entregar toda la información solicitada. OTRA INFORMACIÓN: CSD emplea definiciones estadísticas de la actualización anual de las Pautas sobre Pobreza, Ingresos Federales e Ingresos Medios del Estado del Departamento de Servicios Médicos y Humanos para determinar la aptitud al programa. Durante el procesamiento de la solicitud, el subcontratista designado de CSD podría necesitar más información para decidir respecto de su aptitud para uno o ambos programas. ACCESO: El subcontratista designado de CSD conservará su solicitud completa y toda otra información, de ser utilizada, para determinar su aptitud. Tiene derecho a acceder a todos los registros que contengan información sobre usted. CSD no discrimina al momento de prestar sus servicios como consecuencia de la raza, religión, color, nacionalidad, ancestros, discapacidad física, discapacidad mental, enfermedad, estado civil, sexo, edad ni orientación sexual.

SOLICITANTE: NO COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. ESTA SECCIÓN ES SOLO PARA USO OFICIAL.

Utility Assistance being provided under which program ☐ HEAP ☐ Fast Track ☐ HEAP WPO ☐ ECIP WPO Base Benefit $_______________ Supplement $_______________ Total Benefit $_______________

Total Energy Cost $_______________________Energy Burden _________________________

Energy Services Restored after disconnection: ☐ Yes ☐ No Disconnection of Energy Services Prevented: ☐ Yes ☐ No

Home Referred for WX: ☐ Home Already Weatherized: ☐

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ESTADO DE CALIFORNIA -- AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS A LA COMUNIDAD Y DESARROLLO CSD FORMULARIO 600 Revisado 06/01 (Spanish Version of Statement of Citizenship/Non-Citizen Status)

DECLARACION DE CIUDADANIA O STATUS DE NO CIUDADANO PARA BENEFICIOS PUBLICOS

Nombre del Solicitante -- el Solicitante es la persona que requiere los servicios de Asistencia del Programa de Energía en el Hogar para las familias de bajos ingresos y/o el Programa de Asistencia de Climatización

(Letra Imprenta) APELLIDO NOMBRE INICIAL FECHA

Nombre de la Persona Solicitando por el Solicitante, si hubiere

(Letra Imprenta) APELLIDO NOMBRE INICIAL Relación con el Solicitante

BENEFICIOS PUBLICOS PARA LOS CUIDADANOS Y LOS NO CIUDADANOS Los ciudadanos y los residentes de los Estados Unidos que reúnen los requerimientos de elegibilidad podrán recibir los servicios de Asistencia del Programa de Energía en el Hogar para las familias de bajos ingresos y/o el Programa de Asistencia de Climatización y deberán llenar las Secciones A y D.

No ciudadanos que reúnen los requerimientos de elegibilidad podrán recibir los servicios de Asistencia del Programa de Energía en el Hogar para las familias de bajos ingresos y/o el Programa de Asistencia de Climatización y deberán llenar las Secciones A, B o C y D de este formulario.

SECCION A: DECLARACION DE CIUDADANIA/O STATUS DE NOCIUDADANIA

1.El solicitante es ciudadano o nacionalizado de los Estados Unidos? Si No

Si la respuesta a la pregunta anterior es si, donde el/ella ha nacido? _____________________________________ (Ciudad/Estado)

2. Establecer la ciudadanía o naturalización, por favor adjuntar uno de los documentos en la lista A (incluida acá) lo que representa prueba establecida, inalterable y legitima.

SI USTED ES CIUDADANO O NATURALIZADO CIUDADANO DE LOS ESTADOS UNIDOS , VAYA DIRECTAMENTE A LA SECCION D. SI USTED NO ES CIUDADADO AMERICANO, POR COMPLETE LA SECCION B, O, SI SE APLICA, LA SECTION C.

SECCION B: DECLARACION DE STATUS DE NO CIUDADANIA

IMPORTANTE: Por favor indicar en la parte inferior estado de no ciudadanía del solicitante, e incluir documentos evidenciando dicho estado. Los documentos señalados de estado de no ciudadano en cada una de las categorías son los documentos mas comúnmente usados en el Servicio de Inmigración y Naturalización de los Estados Unidos (INS) entregados a las personas no ciudadanos en esas categorías. Puede proporcionar cualquier otra prueba de evidencia de no ciudadanía, inclusive si no se encuentra listada mas abajo.

1ڤ . Ley de extranjería admitida como residencia permanente bajo el Acto de Inmigración y Naturalización (INA). Las evidencias incluyes

• Formulario I-551 del INS ( Tarjeta de Registro de Extranjería, comúnmente llamada “tarjeta verde”; o • Sello no expirado de la I-551 Temporal en el pasaporte extranjero o en el Formulario del INS I-94

2ڤ . Extranjero a quien se le ha otorgado asilo bajo la sección 208 del INA. La Evidencia incluirá: • Formulario INS I-94 mostrando el sello de concesión de asilo bajo la sección 208 del lNA; • Formulario INS- I-688B (Tarjeta de Autorización de Trabajo) anotada en “274ª,12(a)(5); • Formulario INS I-766 (Documento de Autorización de Trabajo) anotado en “A5”; • Carta de Concesión de la Oficina de Asilo del INS; o • Una Orden del Juez de Inmigración concediendo asilo

3ڤ . Una admisión de refugio a los Estados Unidor bajo la sección 207 del INA. Evidencias incluyen: • Formulario del INS I-94 con sello mostrando la admisión bajo la sección 207 del INA; • Formulario del INS I-688B (Tarjeta de Autorización de Trabajo) anotada en el “@74ª 12(a)(3); • Formulario del INS I-766 (Documento de Autorización de Trabajo) anotado en el “A3”; o • Formulario del INS I-571 (Documento de Viaje de Refugiado)

4ڤ . Extranjero bajo fianza en los Estados Unidos por lo menos un año, bajo la sección 212(d)(5) del INA. Evidencias incluyen: • Formulario del INS I-94 con sello mostrando admisión de pr lo menos un año bajo la sección 212(d)(5) del INA.

(Los solicitantes no podrán agregar periodos de admisión de menos de un año para lograr el un-año requerido)

5ڤ . Extranjeros cuyas deportaciones están siendo retenidas bujo la sección 243(h) del INA (efec- tivo antes de abril 1, 1997) o seccion 241(b)(3) de dicho Act (de acuerdo a la enmienda de la

sección 305(a) de la división C de la Ley Publica 104-208). Las evidencias incluyen: • Formulario I688B del INS (Tarjeta de Autorización de Trabajo) anotada en “274ª.12(a)(10)”; • Formulario I-766 del INS (Documento de Autorización de Trabajo) anotado en “A10”; o • Ordenamiento por un juez de inmigración mostrando detención de deportación bajo sección 243(h) del INA en efecto

antes de abril, 1, 1997, o eliminación de la orden de retención bajo la sección 241(b)(3) del INA.

MAS FIRME

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6ڤ . Un extranjero a quien se le he concedido entrada condicional bajo la sección 203(a)(7) del INA y esta en efecto antes de abril 1, 1980. Evidencias incluyen:

• Formulario INS I-94 con sellos mostrando la admisión bajo la sección 203(a)(7) del INA; • Formulario INS I-688B (Tarjeta de Autorización de Trabajo) anotada en “247ª.12(a)(3)”; o • Formulario INS I-766i-766 (Documento de Autorización de Trabajo) anotado en el “A3”.

7ڤ . Un extranjero de origen Cubano o Haitiano (definido en la sección 501(e) del Act de Asistencia Educacional de Refugiados de 1980). Evidencias incluyen:

• Formulario del INS I-551 (Tarjeta de Ingreso de Registro de Extranjería, conocida comúnmente como tarjeta verde” “green card”) con el código CU6- CU7 or CH6; • Sello no expirado de la I-551 Temporal en el pasaporte de extranjero o en el Formulario INS I-94 con el código CU6 or CU7; o• Formulario INS I-94 con sello mostrando libertad condicional como “Entrada de Cubanos/Haitianos” bajo la sección 212 (d)(5) del INA;

o libertad condicional después del 10/10/80 en el status especial para nacionales Cubanos o Haitianos.

8ڤ Extranjero con libertad condicional en los Estados Unidos por menos de un año bajo sección 212(d)(5) del INA (Evidencias incluidas en el Formulario I-94 del INS mostrando este status).

9ڤ Los extranjeros que no se encuentran dentro de las categorías 1 al 8 y que fueron admitidos en los Estados Unidos por un periodo limitado de tiempo (no inmigrante). No inmigrantes son las personas que tienen status temporal por un propósito especifico. (Evidencias incluidas en el

Formulario I-94 del INS que muestra esta categoría).

10ڤ .Yo certifico que son un ciudadano de los Estados Unidos o un nacional sin ciudadanía o un extranjero capacitado pero me siento imposibilitado de presentar la documentación

requerida). (Solo elegible para el Programa de Crisis de Intervención de Energía (Energía Crisis Intervención Programa (ECIP) componente del programa LIHEAP).

SECCION C: DECLARACIÓN DE EXTRANJEROS QUE HAN SUFRIDO ABUSO

IMPORTANTE: Complete esta sección si el solicitante, el niño solicitante, el padre del niño solicitante ha sido objeto de abuso o sujeto a crueldad extrema en los Estados Unidos por su cónyuge o padre.

1ڤ . El INS o el EOIR les ha concedido una petición o llenado una solicitud a nombre del solicitante, o niño solicitante, o el padre del niño solicitante bajo

el INA o encontró que la solicitud esta pendiente de ser concedida por caso de la concesión de una de autorización de permiso para permanecer en los Estados Unidos? La evidencia de prueba esta incluida en uno de los docu-

mentos en la Lista B (Acá incluida).

2ڤ . Si el solicitante, el niño solicitante, o los padres del niño solicitante han sido sometidos o sujetos a crueldad extrema en los Estados Unidos o por el

cónyuge o padre o por algún miembro de la familia que vive en la misma casa (donde bajo el consentimiento del cónyuge o padre o por la aceptación de crueldad en el hogar)?

SECCION D:

DECLARO BAJO JURAMENTO Y BAJO PENA DE COMETER PERJURIO BAJO LAS LEYES DEL ESTADO DE CALIFORNIA QUE LAS RESPUESTAS ACA PRESENTADAS SON CORRECTAS Y VERDADERAS DE ACUERDO A MI MEJOR ENTENDIMIENTO

Firma del Solicitante ______________________________________________________ Fecha ____________________

Firma de la Persona Actuando por el Solicitante __________________________________________________ Fecha ___________________ CSD Formulario 600, Revisado 06/01

****** Enviar una Copia De lo Siguiente:

Para probar su estado legal en USA – proporcionar su certificado de nacimiento o el certificado de nacimiento de su niño que verifica SU nombre y donde nació en USA. O una copia de su certificado de matrimonio que indica donde usted nació en USA. O una declaración del Seguro Social que señales donde usted nació en USA. O su pasaporte. O sus papeles de naturalización. O su tarjeta Legal de residencia.

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Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo CSD 43B (rev.12/2013)

CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS

Se le pide completar este formulario, ya que usted ha solicitado ayuda, y se informó que su hogar no puede dar prueba de ingresos. El Estado de California requiere que el solicitante informa de todas las fuentes de ingresos. Este formulario nos ayudará a entender cómo usted cumple con los gastos. Por favor, complete la siguiente información:

Información del solicitante

Nombre:

Dirección:

Sección 3: Por favor, díganos cómo usted pagó estos gastos mensuales durante los meses anteriores:

GASTOS GASTOS

MENSUALES CÓMO EL GASTO HA SIDO PAGADO?

SI ALGUIEN PAGA POR SUS GASTOS, POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

Alquiler o Hipoteca

$ Nombre: Teléfono:

Dirección:

Facturas de servicios públicos

$

Nombre: Teléfono:

Dirección:

Alimentos $ Nombre: Teléfono:

Dirección:

Sección 4: Si nada de lo anterior se aplica a usted, por favor explique cómo sus gastos mensuales se pagan:

Firma:

Al firmar este formulario, yo afirmo que yo creo que estos hechos son exactos y veraces. Doy al Proveedor de Servicios mi permiso para verificar esta información y puedo ser responsable bajo la ley federal o estatal por dar declaraciones falsas o fraudulentas.

Firma del solicitante Fecha

Sección 1: Usted tiene fuentes de ingresos que se le olvidó informar?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha sido empleado a tiempo parcial?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha trabajado por cuenta propia?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha recibido dinero por cualquier trabajo que se realiza sólo de vez en cuando, como trabajaren el jardín, cuidado de niños, la donación de sangre, etc?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha recibido algún regalo de dinero? Si la respuesta es sí, por favor escriba el nombre y número de teléfono de la persona que le entregó el regalo:

SÍ NO Durante el mes anterior, ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda)

COMPENSASION DEL TRABAJO DESEMPLEO PROGRAMA DEL GOVIERNO MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS

SÍ NO Ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda)

PAGOS DE ANUALIDADES PENSIÓN PAGOS TRIBALES DE CASINO LOS INGRESOS POR ALQUILER BENEFICIOS DE SEGURO

Sección 2: Está gastando sus ahorros o dinero prestado para cubrir sus gastos mensuales?

SÍ NO Está utilizando ahorros o un préstamo con garantía hipotecaria? Cuánto? _________________________

SÍ NO Está utilizando algún otro activo (dinero)? Cuánto?____________________________________

SÍ NO Está pidiendo prestado de las tarjetas de crédito? Cuánto?____________________________________

SÍ NO Está pidiendo prestado de alguna otra fuente? Cuánto?____________________________________

Nomber del Solicitante: _______________________

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Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo CSD 43B (rev.12/2013)

CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS

Se le pide completar este formulario, ya que usted ha solicitado ayuda, y se informó que su hogar no puede dar prueba de ingresos. El Estado de California requiere que el solicitante informa de todas las fuentes de ingresos. Este formulario nos ayudará a entender cómo usted cumple con los gastos. Por favor, complete la siguiente información:

Información del solicitante

Nombre:

Dirección:

Sección 3: Por favor, díganos cómo usted pagó estos gastos mensuales durante los meses anteriores:

GASTOS GASTOS

MENSUALES CÓMO EL GASTO HA SIDO PAGADO?

SI ALGUIEN PAGA POR SUS GASTOS, POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

Alquiler o Hipoteca

$ Nombre: Teléfono:

Dirección:

Facturas de servicios públicos

$

Nombre: Teléfono:

Dirección:

Alimentos $ Nombre: Teléfono:

Dirección:

Sección 4: Si nada de lo anterior se aplica a usted, por favor explique cómo sus gastos mensuales se pagan:

Firma:

Al firmar este formulario, yo afirmo que yo creo que estos hechos son exactos y veraces. Doy al Proveedor de Servicios mi permiso para verificar esta información y puedo ser responsable bajo la ley federal o estatal por dar declaraciones falsas o fraudulentas.

Firma del solicitante Fecha

Sección 1: Usted tiene fuentes de ingresos que se le olvidó informar?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha sido empleado a tiempo parcial?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha trabajado por cuenta propia?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha recibido dinero por cualquier trabajo que se realiza sólo de vez en cuando, como trabajaren el jardín, cuidado de niños, la donación de sangre, etc?

SÍ NO Durante el mes anterior, ha recibido algún regalo de dinero? Si la respuesta es sí, por favor escriba el nombre y número de teléfono de la persona que le entregó el regalo:

SÍ NO Durante el mes anterior, ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda)

COMPENSASION DEL TRABAJO DESEMPLEO PROGRAMA DEL GOVIERNO MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS

SÍ NO Ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda)

PAGOS DE ANUALIDADES PENSIÓN PAGOS TRIBALES DE CASINO LOS INGRESOS POR ALQUILER BENEFICIOS DE SEGURO

Sección 2: Está gastando sus ahorros o dinero prestado para cubrir sus gastos mensuales?

SÍ NO Está utilizando ahorros o un préstamo con garantía hipotecaria? Cuánto? _________________________

SÍ NO Está utilizando algún otro activo (dinero)? Cuánto?____________________________________

SÍ NO Está pidiendo prestado de las tarjetas de crédito? Cuánto?____________________________________

SÍ NO Está pidiendo prestado de alguna otra fuente? Cuánto?____________________________________

Nomber del Solicitante: _______________________

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STATE OF CALIFORINA

DEPARTMENT OF COMMUNITY SERVICES AND DEVELOPMENT

CSD 515A (Rev. 2/12/16)

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9.

10.

I certify that the above-listed property is my primary residence.

I (the Owner-Occupant or Tenant), grant the Contractor/Agency permission to enter my dwelling to perform assessments, conduct diagnostics, take

photos only of weatherization work to be performed or deferred (as it relates to individual or whole house services), install feasible weatherization

services and perform inspections in accordance with CSD weatherization program policies and standards to the above-listed dwelling.

I acknowledge that an assessment of my dwelling is necessary to determine the work that can be performed and that the work that is available may

be limited due to the needs and condition of my residence. Identified work may not be provided if it does not meet all program requirements and

specifications and may lead to full or partial deferral of work. My refusal of certain work may prevent the installation of other identified work in

accordance to program requirements.

I hereby release and pledge to hold harmless the Contractor/Agency listed below, and its staff, from any liability in connection with the work

identified on a summarized list, except as a consequence of gross negligence or willful and wanton misconduct.

I authorize the Contractor/Agency to access my utility company records to obtain only energy usage data for a period of one year before and two

years after weatherization measures are installed.

I grant the Contractor/Agency, local, State and/or Federal inspectors permission to enter the dwelling after reasonable notice to perform inspections

to verify the existence and quality of work performed by the Contractor/Agency and compliance with local, State, and/or Federal building codes and

programmatic guidelines and acknowledge that a permit may be required for specific weatherization work. I understand that I may be held

financially responsible for the weatherization work if I refuse to allow access for inspection and permitting purposes.

I shall not remove any permanently installed energy conservation measures unless they are damaged or no longer functional in the residence from

where they were installed.

I acknowledge and agree that this property is not for sale at the time of qualifying for the program and will not be offered for sale or otherwise

distributed for at least sixty days following the completion of weatherization services.

Additional Certifications For Owner-Occupants ONLY:

Additional Certifications For Tenants ONLY:

I acknowledge that the Rental Property Owner must grant the Contractor/Agency the same permissions by signing CSD 515B Energy Service

Agreement for Rental Property Owner before any services are rendered.

Owner-Occupant or Tenant Email Address Owner-Occupant or Tenant FAX Number

Mobile home units only: I acknowledge that I may not receive services that require a permit if the registration on the mobile unit is not up-to-date.

Owner-Occupant or Tenant Acceptance of Terms for CSD Weatherization Services

(to be completed by the Owner-Occupant or Tenant)

I agree to accept the following TERMS required for my primary residence to receive services from the Department of Community Services and

Development (CSD) weatherization programs(s):

Apt./Unit No. City ZIP Code Telephone Number

Owner-Occupant or Tenant InformationOwner-Occupant or Tenant (Print or type name) Address

ENERGY SERVICE AGREEMENT FOR OCCUPANT

Dwelling InformationSelect the Dwelling Type I am the

Single-Family Mobile Home Multi-Unit Owner-Occupant Tenant

1

Applicant Name: ____________________________

11 of 13

STATE OF CALIFORINA

DEPARTMENT OF COMMUNITY SERVICES AND DEVELOPMENT

CSD 515A (Rev. 2/12/16)

ENERGY SERVICE AGREEMENT FOR OCCUPANT

11.

12.

13.

1.

2.

3.

4.

5.

6. Shall assure that the owner, or owner's agent, and tenant data shall be maintained in a confidential manner to assure compliance with the Information

Practices Act of 1977, as amended, and the Federal Privacy Act of 1974, as amended.

Agency Program Manager’s Signature Agency Program Manager's Name (Print name) Date

Shall be responsible for the feasible cost of weatherization measures performed other than cash contribution from the Owner or Owner Agent, if

applicable, and any subsequent non-compliance.

Shall ensure that the Contractor/Agency is properly insured.

Shall ensure that work is conducted in a professional manner and meets program and building code standards.

Shall not make any significant structural changes to the dwelling without requesting written permission specifically describing the change from the

dwelling owner.

Shall provide in writing a list of all weatherization measures installed in the unit.

Contractor/Agency Email Address Contractor/Agency FAX Number

The Contractor/Agency agrees to the following:

CSLB Number (if applicable) City ZIP Code Contractor/Agency Telephone Number

Owner-Occupant or Tenant’s Signature Date

I understand that the Property Owner cannot raise the rent of the unit for a period of two years from the date of weatherization because of the

increased value of the unit due solely to weatherization measures provided by the Contractor/Agency (allowable factors for rent increase include an

actual increase in property taxes, actual cost of amortizing other improvements to the property accomplished after the date of work completed by

the Contractor/Agency, or actual increases in expenses of maintaining and operating this property).

I acknowledge that I have been provided a copy of this Agreement explaining its terms effective for a two year period after weatherization services

have been completed. Complaint Process: In the event the provisions of this Agreement related to increased rent or the landlord’s failure to

decrease utility costs for master metered units are not met, tenants may contact the Contractor/Agency to submit a verbal or written complaint,

which will be investigated by the Department of Community Services and Development. Contractor/Agency contact information is located on this

Agreement under the section entitled, “Contractor/Agency Assurance.”

Contractor/Agency Assurance

Contractor/Agency (Print name) Address

I may retain the replacement energy conservation measure installed by the CSD weatherization program(s) if the replaced appliance was my

personal property .

I CERTIFY THAT I am the Owner-Occupant or Tenant residing in the dwelling listed above that serves as my primary residence and that all given

statements are true and correct to the best of my knowledge. I have read and understand these TERMS and RELEASE, and agree to be bound by all

of its terms and conditions in order to receive weatherization services under the CSD weatherization program(s).

2

Contra Costa County 30 Muir Rd.

Martinez 94553 925-655-2714

Weather@DCD.cccounty.us 925-655-3005

Laura Glass 2022Laura Glass

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Department of Community Services and DevelopmentFormulario de autorización y consentimiento del titular de la cuentaCSD Form 081 (Rev. 12/17)

NOMBRE Y DIRECCIÓN POSTAL DEL TITULAR DE LA CUENTANombre completo del titular de la cuenta

Dirección postal del titular de la cuenta (número y calle) Número de unidad (sitiene)

(Ciudad) Estado Código postal

¿La dirección donde recibe servicios públicos es la misma que la dirección del titular de cuenta? Sí No

Nombre completo del solicitante de beneficios (del formulario 43)

Dirección donde recibe el servicio público (número y calle) Número de unidad (sitiene)

(Ciudad) EstadoCA

Código postal

INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOSEscriba el nombre de la empresa de servicios públicos y su número de cuenta a continuación (puede encontrar el número de cuenta en lafactura). Si diferentes empresas le proveen los servicios de gas y electricidad, escriba el nombre y número de cuenta de ambas empresas.

Nombre de la empresa de servicios públicos Número de cuenta del servicio

Nombre de la empresa de servicios públicos (si tiene una segundaempresa que le provee servicios públicos)

Número de cuenta del servicio

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTOAl firmar este formulario, usted (el titular de la cuenta) da su autorización y consentimiento (permiso) a CSD, sus contratistas, consultores,otras agencias federales o estatales (asociados de CSD) y a su empresa de servicios públicos y sus contratistas, para que compartan lainformación sobre la cuenta de servicios públicos, información del medidor de uso y el consumo de energía y otra información según seanecesario de su propiedad durante el período que inicia 24 meses antes y finaliza 36 meses después de la fecha firmada abajo. Lainformación que nos autoriza a obtener y compartir se usará para fines de evaluar el uso doméstico de energía de los beneficiarios delprograma para que CSD pueda: a) medir la efectividad de los servicios que proporcionamos al determinar cuánto se reducen sus facturas deservicios públicos y cuánto nuestros servicios reducen las emisiones de carbono (contaminación atmosférica) y b) informar estos resultadosa las autoridades federales y estatales que financian y supervisan los programas de asistencia de energía de California. CSD, suscontratistas, consultores, otras agencias estatales o federales y programas afiliados (asociados de CSD), en colaboración con su empresade servicios públicos y sus contratistas, utilizan esta información para brindar servicios que ayudan a familias de bajos ingresos, como la delsolicitante, a pagar sus facturas de energía de consumo doméstico y administrar estas necesidades energéticas para los fines indicados enesta autorización.

REVOCACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Y EL CONSENTIMIENTOUsted acepta que su consentimiento permanecerá en vigencia por 36 meses a partir de la fecha en que firma esta autorización, a menosque lo revoque mediante una notificación escrita enviada a: CSD Energy & Environmental Services Division, 2389 Gateway Oaks Drive,Suite 100, Sacramento, CA 95833. La revocación entrará en vigor tras su recepción, pero no se aplicará a ninguna información que fuecompartida mientras esta autorización estaba vigente.

PROGRAMAS APLICABLESAlgunos de los programas que CSD supervisa o con quienes está asociado incluyen a:

- CSD Federal Low-Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)- CSD Federal Department of Energy Weatherization Assistance Program (DOE WAP)- State Low-Income Weatherization Program (LIWP)- Department of Housing and Urban Development (HUD) Lead Hazard Control and Healthy Homes Program- Utility Company Energy Savings Assistance (ESA) Program- Utility Company California Alternate Rates for Energy (CARE) Program

Firma del titular de la cuenta Fecha Nombre del contratista/organización asociada de CSD

Contra Costa County

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