Anexo 1

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PREMIO ESTATAL A LA INNOVACIÓN 2013

1.- RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA FÍSICA O EMPRENDEDOR

2.- NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O DUEÑO DE LA EMPRESA (NO APLICA PARA CATEGORÍA # 6)

3.- REGISTRO FEDERAL DE CAUSANTES DE LA PERSONA FÍSICA O PERSONA MORAL(NO APLICA PARA LA CATEGORÍA # 6)

4.- DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA(EN EL CASO DE LA CATEGORÍA # 6 EMPRENDEDORES PROPORCIONAR EL DOMICILIO DEL EMPRENDEDOR)CALLE

NÚMERO EXTERIOR

NÚMERO INTERIOR

COLONIA

CODIGO POSTAL

CIUDAD

MUNICIPIO

ESTADO

TELÉFONO FIJO (INCLUIR CLAVE LADA)

TELÉFONO CELULAR DEL REPRESENTANTE LEGAL O DUEÑO

CORREO ELECTRÓNICO

SITIO WEB

5.- En caso de que el domicilio Fiscal sea distinto al domicilio físico de la empresa proporcione adicionalmente el domicilio físico en el siguiente espacio, de no ser así pase a la pregunta 6. (No aplica para categoría # 6)CALLE

NÚMERO EXTERIOR

NÚMERO INTERIOR

COLONIA

CODIGO POSTAL

CIUDAD

MUNICIPIO

ESTADO

6.- Señale con una X la categoría a la cual se está inscribiendo

1.- Innovación en Empresa Petrolera2.- Innovación en Empresas Turística3.- Innovación en Empresas Agroindustriales4.- Innovación en Empresas de Servicios de Apoyo a otros Negocios5.- Innovación en Empresas de Energías Sustentables6.- Emprendedores con una idea de Negocio Innovadora

7. Indique en que año inició su proceso de innovación y en qué año quedó definitivamente implementada (Solo para las categorías de la 1 a la 5)

INNOVACAION IMPLEMENTADA

8.- Señale con una X el tipo de Innovación realizada (puede seleccionar más de una si en conjunto forman parte de un todo en el proceso de innovación en su empresa o de la idea de negocio)

8.1 Innovación en el producto8.2 Innovación en el proceso productivo8.3 Innovación Organizativa8.4 Innovación en Mercadotecnia

9. Explique brevemente en que consiste la Innovación realizada en su empresa o en que consiste su idea innovadora ( máximo 2 cuartillas).

10.- Justifique claramente y de ser posible con datos o referentes concretos de la industria o sector al que pertenece el por qué considera que su producto, servicio, proceso productivo o administrativo o modelo de negocio o idea de negocio puede ser considerado una innovación en el sector o categoría en el cual concursa.(Máximo 3 cuartillas)

11.- Señale en la siguiente Tabla los impactos que produjo la innovación señalada en su empresa en cada uno de los aspectos indicados, si en alguno de los rubro especificados no hubo impacto ponga NA o 0 % (no contestar para la categoría # 6)

11.1 Porcentaje de incremento en ventas de la empresa de un año a otro a partir de que fue implementada la innovación en su empresa11.2 Porcentaje de incremento en las utilidades de la empresa de un año a otro a partir de que fue implementada la innovación en su empresa11.3 Porcentaje de disminución de costos fijos y/o variables de un año a otro en la empresa a partir de que fue implementada la innovación11.4 Porcentaje de incremento en la participación de mercado de la empresa en su sector de un año a otro a partir de que fue implementada la innovación

Presente la evidencia que soporte cada uno de los impactos antes señalados (Por medio de estados de cuenta de la empresa, estados financieros o evidencia estadística que pueda ser verificable).

12.- Señale el monto en dinero (pesos MX) invertido para el diseño y/o implementación de la innovación en su empresa para cada uno de los rubros siguientes. Si alguno de los rubro no aplica ponga NA o 0.

Monto en $ MX12.1 Etapa de Diseño de la Innovación $12.2 Pruebas y/o fabricación de prototipos y/o ajustes $12.3 Inversión en equipos, maquinaria, infraestructura, software u otros relacionados a la implementación de la Innovación

$

12.4 Asesorías especializadas o contratación de servicios de Centros de Investigación y Desarrollo

$

12.5 Contratación de técnicos y/o expertos $12.6 Viajes de conocimiento o Benchmarkin $12.7 Otros $

TOTAL INVERTIDO (Suma de los rubros anteriores) $

13.- Señale si la innovación ha sido motivo de un proceso de registro o patente ante el IMPI o alguna instancia equivalente a nivel Internacional. (En caso afirmativo indique el número de registro y la institución y anexe evidencia documental, en caso negativo solo indique NO o, fue negada, según sea el caso)

14.- En caso de que la innovación que presenta haya surgido de una asesoría especializada o proceso de vinculación con alguna institución de Educación Superior o Centro de Investigación e Innovación señale el nombre de la institución y el lugar de residencia del mismo así como el nombre completo de la persona responsable con la cual se desarrolló la innovación o idea en la institución señalada (En el caso de la categoría # 6 señale adicionalmente los créditos a la persona o institución que haya participado en la elaboración del Plan de negocio de la idea innovadora)

____________________________________________________________________________________Nombre y Firma del Representante legal Persona Física o Emprendedor

__________________________________________________________________________________Nombre y Firma de un testigo de honor

Villahermosa Tabasco a ___ de ____________ de 2013

Acepto bajo protesta de decir verdad que la información presentada en esta solicitud y sus anexos y la innovación propuesta para concursar son producto del esfuerzo intelectual de la empresa o persona que la presenta y que se cuenta con los derechos legítimos y legales para presentarla como propia. A su vez libero de toda responsabilidad legal o de otra índole a los miembros del comité evaluador y a los funcionarios de la Secretaría de Desarrollo Económico y Turismo y de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco por reclamos de derechos o propiedad intelectual u otros que pudiesen surgir por parte de terceros en relación a la presente propuesta.

ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO EN CUALESQUIERA DE LA SIGUIENTES DIRECCIONES:

Secretaría de Desarrollo Económico y Turismo.Ubicados en el Centro Administrativo de Gobierno en la Av. Paseo Tabasco #1504 Col. Tabasco 2000, C.P. 86035 en la Unidad de Investigación, Desarrollo Tecnológico e Innovación. Tel (993) 3 10 97 50 Ext. 5108. Dirigirse con la Lic. Shantal Méndez Vargas

Secretaría de Investigación, Postgrado y Vinculación de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

Ubicado en la Av. 27 de Febrero # 626 Col. Centro CP 86000, 4º Piso, Oficinas del Centro de Innovación Empresarial. Tel. (993)3581500 ext. 5034 Dirigirse con la Maestra Carolina Guzmán