上北山村拠点施設リニューアル事業

公募型プロポーザル

様式集

平成３１年２月

上北山村

　

　

目　次

質問書...................................................................................................................1　（様式１） 募集要項等に関する質問書

参加表明・参加資格確認申請....................................................................................3　（様式２） 参加表明書兼誓約書　（様式３） 委任状（代表者）、委任状（代理人）　（様式４） 設計業務を行う者の参加資格要件に関する書類

工事監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類建設業務を行う者の参加資格要件に関する書類発注支援業務受託者との関連に関する書類

　　　

応募辞退..............................................................................................................11　（様式５） 応募辞退届

提案書類..............................................................................................................12　（様式６） 提案書の提出について　（様式７） 要求水準書等に関する誓約書

特定建設工事共同企業体協定書設計・施工共同企業体協定書

　（様式８） 提案書類提出一覧表　（様式９） 提案書　（様式１０） 見積価格書　（様式１１） 提案価格見積書　（様式１２） 各整備費価格書

（様式１）

募集要項等に関する質問書平成３１年　　月　　日

上北山村長　山室　潔　殿会社名住　所

担当者氏名所　属電　話ＦＡＸ

Ｅ－ｍａｉｌ

上北山村拠点施設リニューアル事業の募集要項等に関して、以下の質問がありますので提出します。

資料名：募集要項№ ページ 大項目 中項目 小項目 項目名等 質問内容例 ３ 第２ （４） エ

（ア）事業者の業務範囲

・・・

１２

資料名：優先交渉権者決定基準№ ページ 大項目 中項目 小項目 項目名等 質問内容１２

資料名：要求水準書№ ページ 大項目 中項目 小項目 項目名等 質問内容１２

資料名：様式集№ ページ 様式番号 大項目 中項目 項目名等 質問内容１２

資料名：基本協定書（案）№ ページ 条 項 号 項目名等 質問内容１２

資料名：基本設計説明書№ ページ 条 項 号 項目名等 質問内容１２

3

※各資料の質問欄については、必要に応じて追加すること。

4

（様式２－１）【単独企業用】

参加表明書　兼　誓約書（プロポーザル参加意向申出書）

上北山村長　山室　潔　殿

上北山村拠点施設リニューアル事業の公募型プロポーザルについて、関係書類を添えて参加を表明します。

なお、他のグループの構成員として上北山村拠点施設リニューアル事業の応募に参加しないことを誓約します。

平成３１年　　月　　日

住 所

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電 話 番 号

　　　　　　　　　　　　　　　（連絡担当者）氏　名所属、部署住　所電　話ＦＡＸＥメール

5

（様式２－２）【共同企業体用】

参加表明書　兼　誓約書（プロポーザル参加意向申出書）

上北山村長　山室　潔　殿

上北山村拠点施設リニューアル事業の公募型プロポーザルについて、関係書類を添えて参加を表明します。

なお、どの構成員も、他のグループの構成員として上北山村拠点施設リニューアル事業の応募に参加しないことを誓約します。

平成３１年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　特定建設工事共同企業体

（代表者）住 所

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電 話 番 号

（構成員）住 所

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電 話 番 号

（構成員）住 所

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電 話 番 号

　　　　　　　　　　　　　　　（連絡担当者）

氏　名

所属、部署

住　所

電　話

ＦＡＸ

Ｅメール（様式３［１／２］）

6

委　任　状（代表者）平成３１年　　　月　　　日

上北山村長　山室　潔　殿

【委任者（構成員）】

住　所

（商号又は名称）

代表者の氏名 印

住　所

（商号又は名称）

代表者の氏名 印

住　所

（商号又は名称）

代表者の氏名 印

事業名　　　 上北山村拠点施設リニューアル事業

上記の事業における公募型プロポーザルについて、次の者を代理人と定め、下記の権限を委

任します。

【受任者（代表者）】

住　所

（商号又は名称）

代表者の氏名 印

※下記委任事項は参考に示したものである。必要に応じ適宜付け加えることができる。

委任事項１．上記事業に関する応募への参加表明について２．上記事業に関する応募への参加資格審査申請について３．上記事業に関する応募辞退について４．上記事業に関する応募及び提案について５．上記事業に関する契約に関することについて６．復代理人の選任について

7

（様式３［２／２］）

委　任　状（代理人）平成３１年　　　月　　　日

上北山村長　山室　潔　殿

【委任者（代表者の代表）】

住　所

（商号又は名称）

代表者の氏名 印

事業名　　　 上北山村拠点施設リニューアル事業

上記の事業における公募型プロポーザルについて、次の者を代理人と定め、下記の権限を委

任します。

【受任者】

住　所

（商号又は名称）

氏　名 印

※下記委任事項は参考に示したものである。必要に応じ適宜付け加えることができる。

委任事項１．上記事業に関する応募への参加表明について２．上記事業に関する応募への参加資格審査申請について３．上記事業に関する応募辞退について４．上記事業に関する応募及び提案について５．上記事業に関する契約に関することについて

8

（様式４［１／４］）

設計業務を行う者の参加資格要件に関する書類

所 在 地

商号又は名称代表企業、構成

員、協力企業の別

代 表 者 名

一級建築士事務所登 録 番 号

本事業における担 当 内 容

添付書類　・建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条第１項の規定により、一級建築士事務　

所の登録を受けた者であることを証する書類

留意事項　・設計業務を行う企業が複数ある場合は、企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し 、

様式 No に枝番を付加してください。（例　様式４－１－１）

9

（ 様 式 ４ ［ ２ ／ ４ ］ ）

工 事 監 理 業 務 を 行 う 者 の 参 加 資 格 要 件

に 関 す る 書 類

所 在 地

商 号 又 は 名 称代 表 企 業 、 構

成 員 、協 力 企 業 の 別

代 表 者名

一 級 建 築 士 事務 所

登 録 番号

本 事 業 に お ける

担 当 内容

添 付 書 類　 ・ 建 築 士 法 （ 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 ） 第 23 条 第 １ 項 の規定 により 、 一 級

建 築 士 事 務 　所 の 登 録 を 受 け た 者 で あ る こ と を証す る 書 類

留意 事 項　 ・ 工 事 監 理 業 務 を 行 う 企 業 が複数あ る場合は 、 企 業ごと に 本 様 式 及 び 添 付 書

類 を ま と め て作成 し 、 様 式 No に枝番 を 付 加 し てください 。 （ 例 　 様 式 ４－ ２ － １ ）

10

（ 様 式 ４ ［ ３ ／ ４ ］ ）

建 設 業 務 を 行 う 者 の 参 加 資 格 要 件 に 関

す る 書 類

所 在 地

商 号 又 は 名 称代 表 企 業 、 構

成 員 、協 力 企 業 の 別

代 表 者名

特 定 建 設 業許 可 番

号

本 事 業 に お ける

担 当 内容

建 設 業 法 第 27 条 の 23 第 １項 に 定 め る 経営 事 項 審 査 にお い て 、 直 近か つ 有 効 な 総合評定値

建 築 工 事 点

土木工 事 点

電気工 事 点

管工 事点

延床面積 3,000㎡ 以 上 の 公 共施 設 又 は 宿 泊施 設 の 改 修 工事実績

業 務 の 名 称

業 務 の 発 注者 名

施 　 工 　場 所

業 務 の完了年度

年度完了

構造種別 ・階数

造 ・ 地 上 階／ 地 下 階

延　床　面 積

㎡

建 　物　 用 途

11

建 築物の 特徴

当該実績 を証す る 書 類

別 添 の と お り（ 契 約 書 及 び 仕 様 書 又 は 図 面 等 の 規 模 が わ

か る 書 類 の 写 し を 添 付 し て く だ さ い 。 ）

添 付 書 類

・ 建 設 業 法 （ 昭 和 24 年 法 律 第 100 号 ） 第 ３ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 特 定 建 設

業 の 許 可 を 受 け た 者 で あ る こ と を 証 す る 書 類

・ 建 設 業 法 第 27条 の 23第 １ 項 に 定 め る 経 営 事 項 審 査 に お い て 、 直 近 か つ 有 効

な 総 合 評 定 値 が 分 担 す る 工 事 に 応 じ 入 札 に 示 す 点 数 以 上 の 者 で あ る こ と を

証 す る 書 類

・ 実 績 に つ い て 、 請 負 契 約 書 の 写 し 及 び 当 該 工 事 の 受 注 形 態 、 工 事 概 要 が 確

認 で き る 資 料 。 た だ し 、 「 Ｃ Ｏ Ｒ Ｉ Ｎ Ｓ 」 に 登 録 し 、 そ の 内 容 が 確 実 に 判

断 で き る 場 合 は 登 録 内 容 確 認 書 の 写 し に 替 え る こ と が で き る 。

・ 共 同 企 業 体 に よ り 施 工 し た 工 事 に つ い て は 協 定 書 の 写 し

留 意 事 項

・ 建 設 業 務 を 行 う 企 業 が 複 数 あ る 場 合 は 、 企 業 ご と に 本 様 式 及 び 添 付 書 類 を ま

と め て 作 成 し 、 様 式 No に 枝 番 を 付 加 し て く だ さ い 。 （ 例 　 様 式 ４ － ３ － １ ）

12

（ 様 式 ４ ［ ４ ／ ４ ］ ）

発 注 支 援 業 務 受 託 者 と の 関 連 に 関 す る

書 類

共 同 企 業 体 構 成 員 の 名 称 ：

こ の プ ロ ポ ー ザ ル に 係 る 発 注 支 援 業 務 の 受 託 者 と の 資 本 又 は 人 事面に お け る 関連 に つ い て（ １ ） 当該発 注 支 援 業 務 の 受 託 者 の 発 行株式 の保有率又 は 出 資総額に占め る 出資率

％

（ ２ ） 代 表 権 を有す る役員 が 当該発 注 支 援 業 務 の 受 託 者 の 代 表 権 を有す る役員を 兼ねて い る 氏 名

役員 の 氏 名 ：

上 記 の と お り 当該発 注 支 援 業 務 の 受 託 者 と 資 本 又 は 人 事面に お い て関 連 が あ り ま す 。

関 連 が あ り ません。

( （ 1 ） 及 び （ 2 ） に 記入し （該当 が無い場合もその旨を 記入） 、 関 連 の有無に つ い て どちらかに○を 付 け てください 。 ）

注 ）「こ の プ ロ ポ ー ザ ル に 係 る 当該発 注 支 援 業 務 の 受 託 者 と 資 本 又 は 人 事面にお い て 関 連 が あ る 者」と は 、 募 集 要 項 の 第 ３章第 ２ 項 （ ２ ） のキに該当 する 者 を言い ま す 。

13

（ 様 式 ５ ）

応 　 募 　 辞 　 退 　 届平 成 ３ １ 年 　 　 　 月 　 　 　 日

上 北 山 村 長 　 山 室 　 潔 　 殿

事 業 名 　 　 　 　 上 北 山 村 拠 点 施 設 リ ニ ュ ー ア ル 事 業

上 記 の 件 に つ い て 、 応 募 参 加 者 の指名 を 受 け ま し た が 、都合により 応 募 を 辞退 し ま す 。

届 出 者 　 　グ ル ー プ 名

（ 代 表 者 ） 住 　 所商 号 又 は 名 称

氏 　 名 印

上 記 代 理 人住 　 所

商 号 又 は 名 称氏 　 名 印

14

（ 様 式 ６ ）

提 案 書 の 提 出 に つ い て

技術（企画）提案書提出意志確認書

技術（企画）提案書

平 成 ３ １ 年 　 　 月 　 　 日

上 北 山 村 長 　 山 室 　 潔 　 殿

代 表 構 成 員 　 住 　 　 　 　 所

商 号 又 は 名 称

役　 　職　 　 名

氏 　 　 　 　 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印

平 成 ３ １ 年 ２ 月 ２ ５ 日 に 公告の あ り ま し た 下 記 事 業 の 公 募 型 プ ロ ポ ー ザ ル に係 る 提 案 書 類 に つ い て 、 下 記 の 書 類 を 添 え て 提 出 い た し ま す 。 な お 、 添 付 資 料の 内 容 に つ い て は 、 事実と相違な い こ と を 誓 約 し ま す 。

記

１ 　 事 　 業 　 名 　 　 上 北 山 村 拠 点 施 設 リ ニ ュ ー ア ル 事 業２ 　 事 業場所 　 　旧ふれあ い の郷かみき た３ 　 提 出 書 類 名

【規定 様 式 の あ る も の 】・要求水準書等に関する誓約書..............................................様式７－１・特定建設工事共同企業体協定書...........................................様式７－２・設計施工共同企業体協定書.................................................様式７－３・提案書類提出一覧表..........................................................様式８・提案書（各評価項目別）....................................................様式９・見積価格書.......................................................................様式１０・提案価格見積書.................................................................様式１１・各整備費価格書.................................................................様式１２

【写し を 添 付 し て い る も の 】（ 提 案 書 に写し を 添 付 し て い る も の を 記載）

【 連 絡 先 】 担 当 者 　 　 所 属 　氏 名 　電 話 番 号 　

15

Ｆ Ａ Ｘ 　

16

（様式７［１／３］）

要求水準書等に関する誓約書

平成３１年　　月　　日

上北山村長　山室　潔　殿

誓約書

平成３１年２月２５日に募集公告のありました、「上北山村拠点施設リニューアル事業」の

応募参加にあたり、要求水準書及びその他の応募条件等の募集要項等に記載された事項を遵守

し、かつ十分な現地見学実施により得られた情報を考慮したうえで提案書類を作成しているこ

とを誓約します。

代表構成員　住　　　　所

商号又は名称

役　　職　　名

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

17

（様式７［２／３］）

特定建設工事共同企業体協定書

（後日、公表します。）

18

（様式７［３／３］）

異業種特定建設工事共同企業体協定書

（後日、公表します。）

19

（様式８）

提 案 書 類 提 出 一 覧 表

事業名：上北山村拠点施設リニューアル事業　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　

評　　価　　項　　目 提出書類提出枚数（最大）

確認欄

１．企業及び配置技術者の技術的能力

①設計能力 様式 9[1- ]① Ａ４×１

②施工能力 様式 9[1- ]② Ａ４×１

２．全体管理計画・業務実施方針・実施体制

①施設整備の基本的な考え方

様式 9[2- ]① Ａ３×２以内

②事業実施体制・統括代理人については、名称、資格及び実績

について記入すること。実績については契約内容、工事内容のわかる資料を添付すること。

・構成員、協力会社の体制について記入すること。

③工程管理

④コスト管理

⑤業務の品質確保・セルフモニタリング

⑥その他のリスク管理

⑦その他自由提案

⑧工程表 様式 9[2- ]② Ａ３×１

３．持続可能な経営

①光熱水費低減のための建築に関する提案

様式 9[3] Ａ３×１

②光熱水費低減のための設備に関する提案

③日常の保守、維持管理の効率性、経済性に関する提案④施工計画上の環境保全配慮や設備計画上の再生可能エネルギーの利用

⑤その他自由提案

４．地域活力の創出

①アウトドアやサイクリング愛好者に配慮した設備等

様式 9[4] Ａ３×１

②日帰り温泉客に配慮した設備等

③村産材の活用

④村内企業との連携など、地域経済への貢献

⑤本事業のＰＲ

⑥その他自由提案

５．宿泊施設としての魅力

①外観及び外構の夜間景観デザイン 様式 9[5] Ａ３×２

②エントランスホールデザイン

③客室デザイン

④その他の提案

20

内容に関する提案

⑤段差解消や手すりの設置などユニバーサルデザインへの配慮

⑥その他自由提案

６．施設計画・提案設計

①仕上表 様式 9[6- ]① Ａ３×２

②各階平面図 様式 9[6- ]② Ａ３×５

③建築設備計画概要・各設備項目の考え方を記入すること。・機械設備については、特に浴室関係機器（濾過機、ボイラー等）、空調機器、厨房機器、電気設備については、キュービクル、照明設備について記入すること。

様式 9[6- ]③Ａ３×３以

内

価格に関する提案

６．価格

①見積価格書 様式 10 Ａ４×１

②提案価格見積書 様式 11 Ａ４×１

③見積内訳書 様式任意 Ａ４×任意

④各整備費価格書 様式 12 Ａ４×１

※　提出時には全ての書類が揃っていることを確認欄で確認すること。

21

（様式９[１－①]）　　　　　　　　　　提　案　書

提案事項 設計における企業能力及び配置技術者について

設計における企業能力及び配置技術者について、以下に示す項目毎に具体的かつ簡潔に記述して下さ

い。

■設計企業の実績、受賞経歴、実績における工夫について

■設計配置予定技術者の資格、経験年数、実績等について

■公共建築物及び補助事業の設計における工夫について

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。２　１枚以内で簡潔にまとめること。３　実績については代表的な１件のみ挙げ、証する書類（契約書等）を別途添付すること。（※副本で

は企業名等は伏せること。）

22

（様式９［１－②］）

提案事項 施工における企業能力及び配置技術者について

施工における企業能力及び配置技術者について、以下に示す項目毎に具体的かつ簡潔に記述して下さ

い。

■施工企業の実績、受賞経歴、実績における工夫について

■施工配置予定技術者の資格、経験年数、実績等について

■公共建築物及び補助事業の設計における工夫について

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。２　１枚以内で簡潔にまとめること。３　実績については代表的な１件のみ挙げ、証する書類（契約書等）を別途添付すること。（※副本で

は企業名等は伏せること。）

23

（様式９［２－①］）

提案事項 全体管理計画・業務実施方針・実施体制

■施設整備の基本的な考え方

■事業実施体制

・統括代理人については、名称、資格及び実績について記入すること。実績については契約内容、工事内容のわかる資料を添付すること。

・構成員、協力会社の体制について記入すること。

・工事監理者の施工部門との独立性について記入すること。

■工程管理

■コスト管理

■業務の品質確保・セルフモニタリング

■その他のリスク管理

■その他自由提案

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。

24

各様式共通 ※ 用紙サイズはＡ 3 判横型、横書きとし、規定枚数以内とすること。 ※ 本文文字の大きさは 10 ポイント以上（図・表は除く）とすること。 ※ イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。 ※ 記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること

２　２枚以内で簡潔にまとめること。

25

（様式９［２－②］）

提案事項 工程表

（工程表のイメージ）

（注）１　平成 31(2019)年 4 月から平成 32(2020)年３月までのスケジュールを作成すること。（縮尺は適宜）２　バーチャート方式とし、適宜、工期遵守のための留意事項等の説明を記入すること。３　項目は提案段階で分かる範囲で細分化すること。４　１枚で簡潔にまとめること。

26

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3

　１ 設計業務 　 ・事前調査

　 ・実施設計

　 ・各種申請等

　 ・その他

　２ 建設業務 　 ・付帯工事

　 ・建築工事

　 ・電気設備工事

　 ・給排水衛生設備工事

　 ・空調換気設備工事

　 ・外構等工事

　 ・運営備品等設置

　 ・近隣対応、対策

　 ・試験、調整、検査等

　 ・その他

　 ・引渡し

　３ 工事監理業務 　 ・付帯工事

備考

31平成 年度

各様式共通 ※ 用紙サイズはＡ 3 判横型、横書きとし、規定枚数以内とすること。 ※ 本文文字の大きさは 10 ポイント以上（図・表は除く）とすること。 ※ イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。 ※ 記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること

（様式９［３］）

提案事項 持続可能な経営

■光熱水費低減のための建築に関する提案

■光熱水費低減のための設備に関する提案

■日常の保守、維持管理の効率性、経済性に関する提案

■施工計画上の環境保全配慮や設備計画上の再生可能エネルギーの利用

■その他自由提案

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。２　１枚で簡潔にまとめること。

27

各様式共通 ※ 用紙サイズはＡ 3 判横型、横書きとし、規定枚数以内とすること。 ※ 本文文字の大きさは 10 ポイント以上（図・表は除く）とすること。 ※ イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。 ※ 記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること

（様式９［４］）

提案事項 地域活力の創出

■アウトドアやサイクリング愛好者に配慮した設備等

■日帰り温泉利用客に配慮した設備等

■村産材の活用

■村内企業との連携など、地域経済への貢献

■本事業のＰＲ

■その他自由提案

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。２　１枚で簡潔にまとめること。

28

各様式共通 ※ 用紙サイズはＡ 3 判横型、横書きとし、規定枚数以内とすること。 ※ 本文文字の大きさは 10 ポイント以上（図・表は除く）とすること。 ※ イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。 ※ 記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること

（様式９［５］）

提案事項 宿泊施設としての魅力

■外観及び外構デザイン（夜間景観も含む）（イメージパース添付）

■エントランスホールデザイン（イメージパース添付）

■客室デザイン（イメージパース添付）

■その他の提案（イメージパース添付）

■段差解消や手すりの設置など、ユニバーサルデザインへの配慮

■その他自由提案

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。

29

２　２枚で簡潔にまとめること。

30

（様式９［６－①］）

提案事項 仕上表

■外部仕上表

部位 改修後仕上げ 備考

屋根（屋上）

外壁

開口部

■内部仕上表

階数 室名 室面積（㎡） 天井高（ｍ） 床 壁 天井 備考

１ ○○室

　

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。２　２枚以内で簡潔にまとめること。

31

各様式共通 ※ 用紙サイズはＡ 3 判横型、横書きとし、規定枚数以内とすること。 ※ 本文文字の大きさは 10 ポイント以上（図・表は除く）とすること。 ※ イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。 ※ 記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること

（様式９［６－②］）

提案事項 ○階平面図

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。２　各階１枚で簡潔にまとめること。

32

各様式共通 ※ 用紙サイズはＡ 3 判横型、横書きとし、規定枚数以内とすること。 ※ 本文文字の大きさは 10 ポイント以上（図・表は除く）とすること。 ※ イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。 ※ 記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること

（様式９［６－③］）

提案事項 建築設備計画概要

・各設備項目の考え方を記入すること。

・機械設備については、特に浴室関係機器（濾過機、ボイラー等）、空調機器、厨房機器、電気設備については、キュービクル、照明設備について記入すること。

（注）１　記述にあたっては、現場条件や当該工事の特徴を踏まえ記述すること。２　３枚以内で簡潔にまとめること。

33

各様式共通 ※ 用紙サイズはＡ 3 判横型、横書きとし、規定枚数以内とすること。 ※ 本文文字の大きさは 10 ポイント以上（図・表は除く）とすること。 ※ イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記すること。 ※ 記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載すること

（様式１０）

見積価格書

上北山村拠点施設リニューアル事業に関する公募型プロポーザルに、募集要項等及び上北山村

契約規則を承諾の上、下記の金額にて応募いたします。

平成３１年　　月　　日

見積価格合計

百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

（消費税相当額を含む）

上北山村長　山室　潔　様

応募者

グループ名

代表者　　住　所

（商号又は名称）

氏　名 印

上記代理人

住　所

（商号又は名称）

氏　名 印

※上記の見積価格は、企画提案に係る事業費の総額に消費税相当額を加算した金額を提案価格

とする。

※見積価格は、様式１１の提案価格見積書の合計金額（税込）と整合させること。

※金額は算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。

※本見積価格書は、封筒に入れ密封し事業名及び代表企業名を表記して１部提出すること。

34

（様式１１－１）【単独企業用】

　　　　　　　　　　平成３１年　　月　　日

提案価格見積書

上北山村長　山室　潔　様　

住 所

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電 話 番 号

　 　　　　　　　　　　　　　　円（税込価格）

番号 名称 金額 備考

Ａ 建設工事

1 　建築工事（昇降機含む）

2 　電気設備工事

3 　機械設備工事

空調・換気設備工事

衛生設備工事

厨房機器設備工事

機械設備工事費合計

Ｂ 共通仮設費

Ｃ 現場管理費

Ｄ 一般管理費

合計

Ｅ 実施設計業務費

Ｆ 工事監理業務費

総計

Ｇ 税

総合計

※合計について、様式１０の見積価格（消費税相当含む）と整合させること。

※本様式とともに、様式１２も記載提出すること。

35

（様式１１－２）【共同企業体用】

　　　　　　　　　　平成３１年　　月　　日

提案価格見積書

上北山村長　山室　潔　様

　　　　　　　　　　　　特定建設工事共同企業体

（代表者）住 所

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電 話 番 号

　 　　　　　　　　　　　　　　円（税込価格）

番号 名称 金額 備考

Ａ 建設工事

1 　建築工事（昇降機含む）

2 　電気設備工事

3 　機械設備工事

空調・換気設備工事

衛生設備工事

厨房機器設備工事

機械設備工事費合計

Ｂ 共通仮設費

Ｃ 現場管理費

Ｄ 一般管理費

合計

Ｅ 実施設計業務費

Ｆ 工事監理業務費

総計

Ｇ 税

総合計

※合計について、様式１０の見積価格（消費税相当含む）と整合させること。

※本様式とともに、様式１２も記載提出すること。

36

37

（様式１２）

各整備費価格書

番号 名称 金額 備考

Ａ 施設整備費

1 　実施設計業務費

2 　工事監理業務費

3 　工事費

建設工事

電気設備工事

機械設備工事

昇降機設備工事

施設整備費合計

Ｂ 設備整備費

1 　空調機器

2 　衛生器具

3 　厨房機器

設備整備費合計

総合計（税込）

※各費目について、様式１１の提案価格見積書と整合させること。

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