Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

PROBLEMATIKA FYZIOTERAPIE U PARÉZY NERVUS FACIALIS

Diplomová práce

(Bakalářská)

Autor: Kateřina Voleská, fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Amr Zaatar Ph.D.

Olomouc 2011

Jméno a příjmení autora: Kateřina Voleská

Název bakalářské práce: Problematika fyzioterapie u parézy nervus facialis

Pracoviště: Katedra fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Amr Zaatar Ph.D.

Rok obhajoby bakalářské práce: 2011

Abstrakt: V této bakalářské práci jsou shrnuty poznatky o paréze nervus facialis a její

léčbě. Podává ucelený pohled na problematiku fyzioterapie u parézy lícního nervu, která

bývá příznakem mnoha jiných onemocnění. Obecná část zahrnuje anatomii, patogenezi,

etiologii a klinický obraz parézy lícního nervu. Ve speciální části jsou rozebrány různé

vyšetřovací postupy a metody využívané k léčbě parézy nervus facialis. Léčebný efekt

těchto metod při jejich aplikaci u daného onemocnění je podložen poznatky českých a

zahraničních studií. Dále je uvedena kazuistika pacienta s parézou nervus facialis.

Klíčová slova: paréza lícního nervu, Bellova obrna, hodnocení parézy lícního nervu,

metoda sestry Kenny, orofaciální rehabilitace

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Author’s name and surname: Kateřina Voleská

Tile of the bachelor’s thesis: Problems of physiotherapy in facial palsy

Institute: Chair of physiotherapy

Supervisor: Mgr. Amr Zaatar Ph.D.

Year of defence: 2011

Abstract: This thesis summarizes the findings of facial nerve palsy and its treatment. It

gives a comprehensive look at the issue of physiotherapy in facial nerve palsy, which is

a symptom of many other diseases. The general section includes the anatomy,

pathogenesis, etiology and prognosis of facial nerve palsy. The special part deals with

various investigative techniques and methods used in the treatment of facial nerve palsy.

The therapeutic effect of these methods, when applied to a certain dinase, is supported

by knowledge of Czech and foreign studies. Furthermore, there is a case report of a

patient with facial nerve palsy.

Key words: facial palsy, Bell's palsy, facial palsy evaluation, the method of Kenny

nurses, orofacial therapy

I agree to the lending of my bachelor's thesis within the framework of library services.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr.

Amra Zaatara Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala

zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 30. 4. 2011 ……………………………….

Děkuji Mgr. Amru Zaatarovi Ph.D. za pomoc a cenné rady, které mi poskytl při

zpracování diplomové práce.

Obsah1 ÚVOD.....................................................................................................................10

2 CÍL PRÁCE...........................................................................................................11

3 ANATOMIE LÍCNÍHO NERVU.........................................................................12

3.1 DRÁHA MOTORICKÝCH VLÁKEN............................................................13

3.1.1 Mimické svaly a jejich funkce...................................................................14

3.2 NERVUS INTERMEDIUS..............................................................................15

3.3 KLASIFIKACE PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ..................................16

4 PATOGENEZE.....................................................................................................17

4.1 PATOGENEZE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS...................................18

4.2 PATOGENEZE NUKLEÁRNÍ LÉZE N. FACIALIS......................................18

4.3 PATOGENEZE CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS................................18

5 EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE PARÉZY N. FACIALIS.........................20

5.1 ETIOLOGIE.....................................................................................................20

5.1.1 ETIOLOGIE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS................................20

5.1.2 Etiologie parézy n. facialis nukleárního typu............................................24

5.1.3 Etiologie centrální parézy n. facialis.........................................................25

6 KLINICKÝ OBRAZ PARÉZY N. FACIALIS...................................................26

6.1 KLINICKÝ OBRAZ PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS...........................26

6.1.1 Iritační motorické syndromy.....................................................................28

6.2 KLINICKÝ OBRAZ CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS.........................29

7 VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S PARÉZOU N. FACIALIS...................................30

7.1 ANAMNÉZA....................................................................................................30

7.2 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ....................................................................30

7.2.1 Vyšetření reflexů.......................................................................................31

7.2.2 Vyšetření chuti...........................................................................................32

7.2.3 Vyšetření slzné žlázy.................................................................................32

7.3 PALPACE.........................................................................................................32

7.4 VYŠETŘENÍ MIMICKÝCH SVALŮ.............................................................33

7.5 VYŠETŘOVACÍ METODY............................................................................33

7.5.1 Laboratorní vyšetření.................................................................................33

7.5.2 Zobrazovací metody..................................................................................34

7.5.3 Elekrofyziologické metody........................................................................35

7.6 HODNOTÍCÍ ŠKÁLY PRO PARÉZU N. FACIALIS.....................................36

8 FYZIOTERAPIE PŘI LÉČBĚ PARÉZY N. FACIALIS..................................37

8.1 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ.................................................................................37

8.2 TEPELNÉ PROCEDURY................................................................................38

8.2.1 Horký zábal................................................................................................38

8.2.2 Solux..........................................................................................................38

8.2.3 Parafín........................................................................................................39

8.3 UVOLŇOVACÍ MASÁŽ.................................................................................39

8.4 METODA SESTRY KENNY...........................................................................39

8.4.1 Uvolňování zkrácených tkání....................................................................40

8.4.2 Ruční stimulace a reedukace pohybu........................................................40

8.5 AKTIVNÍ POHYBY........................................................................................44

8.6 OROFACIÁLNÍ REHABILITACE U PARÉZY N. FACIALIS.....................45

8.6.1 Orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese..............................46

8.6.2 Myofunkční terapie podle Anity Kittel.....................................................46

8.6.3 Orofaciální rehabilitace podle D. C. Gangale............................................47

8.6.4 Terapie facio – orálního traktu podle Kay Coombes.................................47

8.7 DALŠÍ FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY..................................................47

8.7.1 Bobath koncept..........................................................................................47

8.7.2 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (Kabatova metoda)...............48

8.7.3 Bazální stimulace.......................................................................................48

8.7.4 Biofeedback...............................................................................................48

8.7.5 Akupunktura..............................................................................................49

8.8 ELEKTROTERAPIE........................................................................................49

8.8.1 Elektrostimulace........................................................................................50

9 FARMAKOTERAPIE..........................................................................................52

10 CHIRURGICKÁ LÉČBA.....................................................................................54

10.1 MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE........................................................54

11 KAZUISTIKA PACIENTA S BELLOVOU OBRNOU....................................55

11.1 ANAMNÉZA....................................................................................................55

11.2 VLASTNÍ VYŠETŘENÍ..................................................................................56

11.3 REHABILITAČNÍ PLÁN................................................................................58

12 DISKUZE...............................................................................................................59

13 ZÁVĚR...................................................................................................................62

14 SOUHRN................................................................................................................63

15 SUMMARY............................................................................................................64

16 REFERENČNÍ SEZNAM.....................................................................................65

17 PŘÍLOHY................................................................................................................72

SEZNAM ZKRATEK

ADL activities of daily living

CMP cévní mozková příhoda

CNS centrální nervová soustava

CT computer tomography

EMG elektromyografie

HIV human immunodeficiency virus

n. nervus

m. musculus

PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace

st. stupeň

1 ÚVOD

Nervus facialis je VII. hlavový nerv, který obsahuje vlákna motorická,

senzitivní, senzorická i parasympatická. Motoricky nervus facialis inervuje mimické

svaly jedné poloviny obličeje, senzorická vlákna inervují první dvě třetiny jazyka a

parasympatická vlákna vedou ke glandula sublingualis, submandibularis a žlázkám

v oblasti nosu, paranazálních dutin a patra.

Etiologie parézy nervus facialis je různá, nejčastěji se ale setkáváme s Bellovou

obrnou, jejíž příčinou bývá pouhé prochladnutí či ofouknutí tváře. Parézu nervus

facialis dělíme podle lokalizace postižení na centrální parézu, periferní parézu nebo

parézu nukleárního typu.

Pro periferní parézu nervus facialis jsou typické klinické příznaky na jedné

polovině obličeje, jako pokleslý koutek úst, vyhlazení nazolabiální rýhy a vrásek na čele

či Bellův příznak.

U centrálního typu obrny dochází k postižení pouze spodní části kontralaterální

poloviny obličeje, Bellův příznak je negativní, nejsou vyhlazeny vrásky na čele.

Paréza lícního nervu představuje pro pacienta velký psychický a estetický

problém a v neposlední řadě především problém fyzický z hlediska nepohyblivosti svalů

obličeje či případné bolestivosti tváře. Paréza také výrazně snižuje kvalitu života

pacienta, především v běžně vykonávaných denních činnostech, ať už kvůli ztíženému

přijímání potravy a tekutin, zhoršené srozumitelnosti řeči nebo poruchám polykání.

Z tohoto důvodu je třeba při léčbě dbát zvláště citlivého a ohleduplného

přístupu. Pro úspěšnou a efektivní léčbu parézy lícního nervu je však nejprve nutné

správně a rychle odhalit její vyvolávající příčinu a vyhodnotit závažnost stavu. Na

základě získaných informací se snažíme vybrat nejvhodnější léčebný postup, který by

pacientovi přinesl co nejrychlejší a nejtrvalejší obnovu postižených funkcí, a trvale

zabránit možným recidivám.

~ 10 ~

2 CÍL PRÁCE

Cílem práce je podat ucelený pohled na problematiku parézy nervus facialis a

její léčbu. Mezi dílčí cíle obecné části patří přiblížení možných příčin parézy nervus

facialis, mechanismus vzniku jednotlivých typů parézy a klinický obraz parézy.

Speciální část práce je na základě vybraných studií zaměřená na utřídění

jednotlivých metod fyzioterapie, které se využívají při léčbě parézy nervus facialis.

~ 11 ~

3 ANATOMIE LÍCNÍHO NERVU

Nervus facialis je VII. hlavový nerv, jeho přesný název z hlediska anatomického

zní n. intermediofacialis. Nervus facialis obsahuje vlákna motorická a smíšená vlákna

n. intermedius - senzitivní, senzorická a parasympatická (Ambler, 2010; Obrázek 1).

Nervus facialis vychází z mozkového kmene v místě mostomozečkového koutu

a vstupuje do skalní kosti. Laterálně probíhá nervus vestibulocochlearis, nervus

intermedius a nervus facialis. Uvnitř pyramidy kosti skalní vede lícní nerv přes

Fallopiův kanálek (canalis nervus facialis). Ve spodní části Fallopiova kanálku se ze

sedmého hlavového nervu oddělují dvě větve – n. stapedius a chorda tympani. Tuto část

nervu cévně zásobí arteria meningica media a arteria stylomastoidea. Z kosti skalní

vystupuje n. facialis v místě foramen stylomastoideum a pokračuje příušní žlázou, ve

které se dělí na několik dalších větví, které spolu hojně anastomózují (Konečný &

Vysoký, 2010; Ambler, Bednařík, & Růžička, 2004).

Lícní nerv motoricky inervuje mimické svaly jedné poloviny obličeje, musculus

platysmu, musculus stapedius, musculus stylohyoideus a venter posterior musculus

digastrici. Nervus intermedius obsahuje aferentní somatická vlákna ze zadní části

zevního zvukovodu a části boltce, senzorická chuťová vlákna předních dvou třetin

jazyka a vegetativní parasympatická vlákna regulující sekreci podjazykových a

podčelistních žláz v oblasti patra úst, paranazálních dutin a oblasti nosu (Konečný &

Vysoký, 2010).

~ 12 ~

motorická vlákna – žlutě senzorická chuť - zeleně

parasympatická vlákna – oranžově senzitivní vlákna - modře

Obrázek 1. Extrakraniální větve nervus facialis (Ambler, 2010, 446,

http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/09/13.pdf)

3.1 DRÁHA MOTORICKÝCH VLÁKEN

Centrální motorické neurony lícního nervu se nacházejí v gyrus praecentralis

frontálního laloku mozkové kůry. Axony procházejí přes capsula interna, vedou do pons

Varoli, zde se převážná část vláken kříží a končí na kontralaterální straně v motorickém

jádře nervus facialis. Nezkřížená vlákna končí na ipsilaterální straně v motorických

jádrech. Horní polovina obličeje je inervována zkříženými i nezkříženými vlákny

z centra, zatímco do dolní poloviny obličeje vedou jen vlákna zkřížená. Takovéto

uspořádání určuje klinický obraz centrální a periferní parézy lícního nervu. Motorické

jádro, které leží v pons Varoli, se funkčně dělí na čtyři skupiny motoneuronů.

Dorzomedialní skupina inervuje aurikulární a okcipitální svaly, ventromediální skupina

inervuje musculus platysmu, intermediální skupina musculus stapedius, svaly čela, oka

a tváře, a laterální skupina inervuje mimické svaly dolní poloviny obličeje (Konečný &

Vysoký, 2010).

~ 13 ~

3.1.1 Mimické svaly a jejich funkce

M. frontalis zdvihá obočí a vytváří horizontální vrásky na čele. Při oslabení jsou

vrásky na straně léze vyhlazené a obočí je níže.

M. corrugator supercilii se kontrahuje při zamračení, vznikají svislé vrásky na

kořeni nosu.

M. orbicularis oculi zavírá víčka. Při jeho oslabení je oční štěrbina širší, mrkání

je oslabené, nedochází k uzavření víčka.

M. procerus tvoří příčnou vrásku mezi obočím.

M. nasalis svírá nosní dírky.

M. orbicularis oris svírá ústní štěrbinu, umožňuje sešpulení rtů, zapískání.

M. levator anguli oris vytahuje ústní koutek nahoru.

M. levator labii superioris táhne horní ret kraniálně.

M. buccinator je podkladem tváře, vtlačuje potravu mezi stoličky při žvýkání,

pomáhá rozšiřovat ústní štěrbinu při pláči, smíchu atd. Jeho oslabení se

projevuje ochabnutím tváře.

M. zygomaticus major et minor táhne ústní koutek laterálně a nahoru. Oslabení

se projeví poklesem koutku a vázne cenění.

M. risorius táhne ústní koutek laterálně a mírně dolů.

M. depresor anguli oris stahuje ústní koutek dolů.

M. depresor labii inferioris táhne dolní ret dolů a stranou.

M. mentalis vytahuje spodní ret kraniálně.

M. platysma je plochý podkožní sval na krku, který lze aktivovat například

tlakem čela proti odporu. Pomáhá stahovat ústní koutek, pomáhá rozšiřovat

průsvit vena jugularis, napíná kůži na bradě a krku (Obrázek 2).

Léze m. stapedius se projeví hyperakuzí (Ambler et al., 2004; Janda, Herbenová,

Jandová, & Pavlů, 2004).

~ 14 ~

Obrázek 2. Mimické svaly inervované n. facialis (Anonymous, 2011,

http://www.infofisioterapi.com/tag/margo)

3.2 NERVUS INTERMEDIUS

Nervus intermedius obsahuje aferentní vlákna ze zadní části zevního zvukovodu

a boltce, senzorická vlákna z předních dvou třetin jazyka a parasympatická vlákna

vedoucí ke glandula sublingualis, submandibularis a žlázkám v oblasti nosu,

paranazálních dutin a patra. Senzorická vlákna ze zevního zvukovodu a mastoidální

oblasti končí v senzitivním jádře trigeminu v pontu. Těla chuťových neuronů leží

v ganglion geniculi ve Fallopiově kanále v pyramidě kosti skalní. Pregangliová

parasympatická vlákna začínají v nucleus salivatorius superior v zadním pontu a

procházejí přes ganglion geniculi. Chuťová vlákna z předních dvou třetin jazyka jdou

skrz chorda tympani procházející středouším, a ve Fallopiově kanále se přidávají ke

kmeni lícního nervu. Těla těchto neuronů leží v ganglion geniculi a končí v nucleus

tragus solitarii v prodloužené míše (Ambler et al., 2004).

~ 15 ~

3.3 KLASIFIKACE PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ

Poškozena mohou být vlákna motorická, senzitivní, senzorická i vegetativní.

Rozlišujeme 3 stupně poškození periferního nervu podle intenzity a délky postižení.

Při neuropraxii není porušena anatomická kontinuita, příčinou je funkční blok

vedení vzruchů. Léze je nejčastěji způsobena tlakem nervu proti kosti.

Nedochází zde k Wallerově degeneraci. Spontánní úprava proběhne během

několika dnů až šesti týdnů od počátku vzniku parézy a to zcela bez následků.

U axonotmézy dojde k přerušení axonů, Schwannova pochva však zůstává

zachována. Od místa poškození axon zaniká distálně, dochází k Wallerově

degeneraci. Axon z místa poškození prorůstá Schwannovou pochvou distálně

rychlostí 1 – 2 mm/ den. Spontánní úprava proběhne během několika měsíců.

Neurotméza zanechává trvalé následky, je irreverzibilní a bez chirurgického

zákroku je regenerace nemožná. Dochází zde k poruše anatomické struktury

nervu včetně endoneuria, u nejtěžších lézí je pak přerušení nervu úplné (Urban,

2007).

~ 16 ~

4 PATOGENEZE

Mechanizmus vzniku léze faciální parézy je odlišný u každého typu parézy.

Proto je v následujících kapitolách samostatně uvedena patogeneze periferní parézy,

centrální parézy a parézy nukleárního typu (Obrázek 3).

1 – korové motorické centrum pro svaly obličeje 5 – léze tractus corticonuclearis

2 – nucleus n. facialis 6 – léze periferních vláken n. facialis

3 – tractus corticonuclearis plná čára – nepoškozená vlákna

4 – n. facialis přerušovaná čára – poškozená vlákna

Obrázek 3. Centrální a periferní obrna n. facialis (Anonymous, 2007,

http://medicina.bloguje.cz/493469_item.php)

~ 17 ~

4.1 PATOGENEZE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS

Postižení ve vestibulárním úseku proximálně od ganglion geniculi vede

k motorické paréze periferního typu, zároveň dochází i k poruše slzné a slinné sekrece,

poruše chuti předních dvou třetin jazyka a hyperakuzi. Typické jsou svalové atrofie,

případně i fascikulace.

Při lézi v tympanálním segmentu je funkce slinné a slzné sekrece zachována. Při lézi

distálně od n. stapedius chybí hyperakuze a při lézi distálně od odstupu chorda tympani

není porucha chuti (Bojar, 2007).

Léze v mozkovém kmeni způsobí periferní obrnu mimických svalů, ovšem bez

poruchy chuti a slzení (Ludman, 1981).

4.2 PATOGENEZE NUKLEÁRNÍ LÉZE N. FACIALIS

Při postižení jádra n. facialis v pontu dochází k nukleární lézi lícního nervu,

která se projeví periferní obrnou ipsilaterální poloviny obličeje. Spolu s poškozením

kortikospinálního traktu vede k paréze kontralaterálních končetin. Často bývají

současně postižena i vlákna jiných hlavových nervů, zejména vlákna n. abducens. Při

postižení motorického jádra nebývá poškozena slinná ani slzná sekrece, kožní citlivost

ani chuť (Bojar, 2007).

4.3 PATOGENEZE CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS

U lícního nervu jako u jednoho z mála hlavových nervů vzniká také centrální

léze z poškození supranukleárních vláken. Jen část jádra n. facialis pro horní polovinu

obličeje má oboustrannou supranukleární inervaci, proto nebude při centrální lézi

poškozena horní polovina obličeje, případně bude postižena pouze mírně (Ambler,

2010).

K centrální obrně lícního nervu dochází při postižení korových motorických

neuronů. Typické je omezení volní mimiky spodní poloviny obličeje, především

hybnost perorálních svalů. Omezení mimiky se vzhledem ke křížení tractus

corticonuclearis projevuje na kontralaterální straně. Mimovolní mimika může být zčásti

zachovaná, neobjevují se atrofie ani fascikulace.

~ 18 ~

Při těžké centrální obrně může být mírně oslaben m. orbicularis oculi. Jen zřídka

bývá u centrální parézy postižena kontralaterální inervace m. frontalis. Při poškození

capsula interna a subkortikální lézi bývá centrální paréza doprovázena i centrální

hemiparézou na ipsilaterální polovině těla (Bojar, 2007; Ambler et al., 2004).

~ 19 ~

5 EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE PARÉZY N. FACIALIS

Incidence obrny nervus facialis je uváděna mezi 10 až 40 případy na

100 000 osob ročně, výjimečně i přes 150 případů na 100 000 osob za rok. Častěji

bývají postiženy ženy nebo osoby po 60. roce. Přitom minimálně 50 % z celkového

počtu obrn lícního nervu patří idiopatické Bellově obrně (Bojar, 2007). Asi u 10 %

zanechává obrna lícního nervu trvalé a téměř u 30 % nemocných osob méně závažné

následky (Zemanová, Janda & Ondráčková, 2003).

Podle Monnela (2009) se 80 – 90 % postižených vyléčí do 6 týdnů až 3 měsíců.

U pacientů nad 60 let se bez následků vyléčí pouze 40 %. Pokud se nevyléčí do

4 měsíců, zůstávají následky, například synkinézy, „krokodýlí“ slzy či hemispasmus

faciei.

5.1 ETIOLOGIE

Příčin vzniku obrny lícního nervu je mnoho, liší se charakterem a lokalizací

vzniku léze, proto je důležité rozdělit etiologii samostatně u periferní parézy, centrální

parézy a parézy nukleárního typu.

5.1.1 ETIOLOGIE PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS

Periferní paréza n. facialis vzniká na podkladě mnoha činitelů, kterými mohou

být idiopatické obrny, kongenitální obrny, virový nebo bakteriální původ, metabolické

procesy, nádory, úrazy, poruchy nervově – svalového přenosu.

~ 20 ~

5.1.1.1 Bellova obrna

Nejčastější příčinou periferní parézy bývá idiopatická Bellova obrna, která

vzniká nejčastěji ofouknutím (jízda autem) nebo prochladnutím venku. Uvádí se, že se

jedná o mononeuritidu lícního nervu, který je utlačován ve Fallopiově kanálku, zejména

důsledkem vzniklého otoku (Ambler, 2010).

Autoři roku 2010 publikovali studii, jejímž cílem bylo vyvrátit tvrzení většiny

autorů, že nejčastější příčinou Bellovy obrny je virus varicella zoster. Virus byl

zjišťován ze vzorků slin 171 pacientů s Bellovou obrnou. Virus varicella zoster byl

přítomen pouze u 2 pacientů, tvoří tedy jen malé procento etiologie Bellovy obrny

(Santos, Caiaffa, Vianna, Almeida, & Lazarini, 2010).

Další příčinou bývají stomatologické zákroky, infekty nebo úrazy hlavy.

Postižení odezní spontánně nebo pomocí rehabilitace (Cawthorne & Haynes, 1956). Ve

studii z roku 2007 autoři uvedli, že 4 – 14 % případů Bellovy obrny je ovlivněno

familiárním výskytem s autozomálně dominantním vzorcem (Deng, Le, Hunter, Mejia,

Xie, & Jankovic, 2007).

Bellova obrna vzniká většinou náhle a vrcholu dosahuje do 48 hodin, příznaky

parézy se individuálně liší, od mírného oslabení až po celkové ochrnutí mimických

svalů (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2001). Bellova obrna

bývá nejčastěji u pacientů s diagnózou diabetes mellitus, zejména rizikoví jsou pacienti

okolo 40. roku věku (Tiemstra & Khatkhate, 2008).

5.1.1.2 Kongenitální paréza

Ke kongenitální paréze dochází při nevyvinutí motorického jádra nervus facialis.

Příčinou vrozené obrny lícního nervu bývá klešťový porod nebo intrauterinní infekce,

například rubeola (Konečný & Vysoký 2010; Bojar, 2007).

U všech dětí s obrnou lícního nervu musí být etiologicky pomýšleno i na

arteriální hypertenzi jako vzácnou příčinu obrny (Kayserová & Seeman, 2010).

~ 21 ~

5.1.1.3 Bakteriální infekce

Bakteriální infekce lícního nervu může být způsobena lymenskou boreliózou,

která bývá především v dětském věku doprovázena právě touto parézou. Boreliová

etiologie byla prokázána u 48 % dětí s parézou lícního nervu. Z tohoto důvodu se u dětí

s periferní parézou vyšetřuje i mozkomíšní mok, aby se vyloučila možnost boreliové

infekce (Blechová, 2006).

Lymenská borelióza je jedinou indikací, kdy se běžně u parézy lícního nervu

předepisuje antibiotická léčba pro léčbu komplikací. Paréza se musí léčit parenterálně,

abychom zabezpečili průnik antibiotika do nervového systému (Blechová, 2006).

Vzácnou příčinou může být botulizmus, při kterém dochází na nervosvalových

synapsích působením botulotoxinu k nevratnému bloku uvolňování acetylcholinu.

Zdrojem nákazy mohou být zeleninové a masové konzervy, dokonce i požití medu

u kojenců (Monnel, 2009).

U syndromu Gullian – Barré je typickým příznakem periferní obrna nervus

facialis, která rychle přechází do oboustranné obrny - diplegia nervus facialis.

U těžké formy může vzniknout až kvadruplegie, mohou být postiženy i další hlavové

nervy, přítomen bývá i bulbární syndrom (Ambler, 2006).

Obrna lícního nervu je nejtypičtějším projevem postižení nervového systému

u sarkoidózy (Bojar, 2007).

5.1.1.4 Virová etiologie

Herpetická infekce postihuje zejména seniory nebo osoby s oslabenou imunitou,

u dětí bývá vzácná. Pokud dojde k výsevu herpes zoster ve zvukovodu, dochází

k bolestivé paréze lícního nervu, k tzv. Ramsay – Huntův syndromu, který je často

spojený s postižením n. statoacusticus. Syndrom je doprovázen těžkým průběhem, který

končí trvalým postižením mimiky a postherpetickou neuralgií. Zde je nesmírně důležitá

pečlivá a dlouhodobá rehabilitace (Bojar, 2007).

~ 22 ~

Jednou z příčin periferní parézy může být meningoencefalitida způsobená virem

Epstein – Barrové, při níž dochází k postižení hlavových nervů, zejména oboustranné

postižení nervu lícního. Přítomny mohou být také hemiplegie až kvadruparézy.

Parotitická meningoencefalitida se nejčastěji vyskytuje u dospívajících, bez výjimky

očkovaných. Postižení slinných žláz nemusí být klinicky patrné, onemocnění se

projevuje zánětem CNS nebo parézou lícního nervu (Monnel, 2009; Rozsypal, 2001).

5.1.1.5 Nádorové či expanzivní procesy

Nádorové a expanzivní procesy bývají v mostomozečkovém koutu, v kosti

skalní nebo postihují přímo lícní či statoakustický nerv. Projevují se poruchou

rovnováhy, obrnou lícního nervu a horšící se nedoslýchavostí. Nejčastěji se jedná

o schwannon, meningeom, cholesteatom a aneurysma arteria carotis interna. Výjimkou

nejsou ani metastázy či poúrazové píštěle. Obrna lícního nervu může vzniknout i při

nádoru v orofaciální oblasti nebo nádorech příušní žlázy (Bojar, 2007).

5.1.1.6 Úrazy

Častou příčinou periferní parézy bývají úrazy spodiny lební, kosti skalní nebo

výjimečně čelistní kosti. Příznaky léze se mohou objevit až několik dní po úrazu.

Klinický nález odpovídá rozsahu traumatické léze a případnému útlaku lícního nervu

hematomem. Může dojít i k peroperačnímu nebo pooperačnímu útlaku lícního nervu.

Zlomeninu prokáže CT vyšetření (Ambler et al., 2004; Bojar, 2007).

~ 23 ~

5.1.1.7 Metabolické poruchy

U metabolických onemocnění může dojít k periferní, nukleární i centrální

paréze. Ovšem u diabetu mellitu, tyreopatii spojenou s hypertenzní nemocí nebo

ischemickou chorobou srdeční je typická pouze periferní paréza n. facialis, buď

idiopatická obrna či symptomatická obrna.

U Crohnovy choroby se může periferní neuropatie podmíněná autoimunitními a

zánětlivě cévními změnami projevit také jako paréza n. facialis.

Velmi vzácně se paréza lícního nervu objevuje u hypovitaminózy vitaminu A

u kojenců s cystickou fibrózou, u Sjogrenova syndromu s hypovitaminózou B12 a

u chronického alkoholismu (Bojar, 2007).

5.1.1.8 Poruchy nervově svalového přenosu

Parézou lícního nervu se může projevit i myasthenia gravis, vzácně myastenické

syndromy. Přechodná obrna může nastat po podání botulotoxinu z kosmetické či jiné

indikace (Monnel, 2009; Bojar, 2007).

5.1.2 Etiologie parézy n. facialis nukleárního typu

Obrna lícního nervu nukleárního typu bývá projevem léze Varolova mostu.

Nejčastěji vzniká následkem ischemického nebo hemoragického procesu, další příčinou

může být také roztroušená mozkomíšní skleróza. Nukleární paréza nervus facialis bývá

u 1 – 3 % pacientů s roztroušenou sklerózou. Pontinní plaky jsou podle studií

prokazovány až u 20 % pacientů s touto diagnózou (Bojar, 2007).

Oboustranná nukleární léze je také příznakem Moebiova syndromu,

poliomyelitidy nebo virové encefalitidy. Moebiův syndrom je doprovázen oboustrannou

parézou lícního nervu s postižením dalších hlavových nervů, nejčastěji s hlavovým

nervem III, VI, XII. Syndrom velmi negativně ovlivňuje psychiku nemocného, protože

pacient není schopen žádného emočního vyjádření (Bienstock, 2009).

~ 24 ~

5.1.3 Etiologie centrální parézy n. facialis

Centrální paréza lícního nervu se vyskytuje méně než periferní typ parézy.

Častou příčinou bývá cévní mozková příhoda. Centrální paréza n. facialis se projevuje

v různých stupních, od nenápadných až po těžká znetvořující, která jsou doprovázena

poruchou mimiky a poruchou dalších orofaciálních funkcí, zejména dysartrií nebo

poruchou polykání a s ním spojenou poruchou příjmu potravy (Konečný, Kalčíková,

Elfmark, & Vysoký, 2009).

Další příčinou mohou být traumata, nejčastěji subdurální hematom či

intrakraniální krvácení, dále hemisferální nádory a zánětlivé procesy jako encefalitida

nebo meningoencefalitida. Přechodně může nastat centrální paréza po fokálních

epileptických záchvatech (Seidl & Obenberger, 2004).

~ 25 ~

6 KLINICKÝ OBRAZ PARÉZY N. FACIALIS

Periferní paréza n. facialis postihuje celou polovinu obličeje, má horší následky,

ať z hlediska motorického, estetického a především psychického, na rozdíl od

centrálního typu obrny, při kterém je postižena pouze spodní polovina obličeje.

6.1 KLINICKÝ OBRAZ PERIFERNÍ PARÉZY N. FACIALIS

Před vlastním vznikem obrny si pacient často stěžuje na bolest za uchem. Obrna

se postupně rozvíjí a maxima dosáhne v průběhu několika hodin nebo dnů. U těžších

případů vzniká plegie mimických svalů celé poloviny obličeje (Bednařík & Ambler,

2004). Pacient může cítit změněné, často tupé čití na postižené polovině obličeje (Bojar,

2007).

V klidu je zřetelně viditelná asymetrie obličeje, dochází k vyhlazení nazolabiální

rýhy a vrásek na čele, poklesu ústního koutku, kterým často vytékají sliny, bývá

zhoršená artikulace, také dochází k poruše příjmu potravy a tekutin (Obrázek 4). Paréza

n. facialis vede ke snížení svalové funkce mimických svalů. Postižená osoba není

schopna sešpulit rty, vycenit zuby, usmát se, zapískat, zamračit se. U těžšího stupně

Bellovy obrny je zřetelný Bellův příznak, kdy se při zavření očí oční štěrbina zcela

neuzavře (lagoftalmus), oční bulbus se stáčí vzhůru, vidíme oční bělmo (Obrázek 5).

U starších osob se často objevuje odstávání spodního víčka. V některých případech

může parézu doprovázet snížená tvorba slz, která usnadňuje vznik rohovkového vředu

(Seidl, 2008; Pheiffer, 2007).

Periferní obrna bývá doprovázena fascikulacemi a rozvíjejícími se atrofiemi. Na

rozdíl od paréz ostatních kosterních svalů nejsou tyto příznaky u mimických svalů

zvlášť patrné (Bedrařík & Ambler, 2004). Dle Amblera (2010) má mimické svalstvo

rozdílné vlastnosti oproti všem kosterním svalům. V průběhu reinervace bývá vyšší

dráždivost svalů než u ostatních kosterních svalů, což vede u těžších paréz ke vzniku

reziduálních kontraktur či vzniku synkinéz.

~ 26 ~

Často bývá paréza doprovázena poruchou chuti na předních dvou třetinách

jazyka. Porucha chuti může být prvním příznakem obrny n. facialis (Josef, Heckmann,

Siegfried, Christoph, Lang, & Hummel, 2003). Dalším doprovodným projevem je pocit

zalehlého ucha spolu s hyperakuzí, což značí zhoršení sluchu a nepříjemné pocity při

hlasitém zvuku, nebo diplakuzí, zdvojeným vnímáním tónu. Hyperakuze a diplakuze

jsou důsledkem obrny m. stapedius (Bojar, 2007).

Obrázek 4. Klinický obraz periferní parézy nervus facialis vpravo –

neschopnost zavřít pravé oko, vyhlazení vrásek, příznak „kuřáka dýmky“

(Anonymous, 2008, http://www.skillslab.ugent.be/images/imagesLeerpaden/

neurologieleerpadimages/3neurologieCZ_Bell.jpg)

Obrázek 5. Lagoftalmus (Ambler, 2010, 446,

http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/09/13.pdf)

~ 27 ~

6.1.1 Iritační motorické syndromy

U periferní parézy bývají přítomny iritační motorické syndromy, zejména tiky,

hemispasmus, blefarospasmus, myoklonie, synkinézy či tzv. „krokodýlí“ slzy.

Hemispasmus faciei vzniká při dráždění kmene lícního nervu, často aberantní

cévkou, následně dochází ke spasmu mimického svalstva na polovině obličeje.

Dochází ke spontánním záškubům nebo záškubům vyvolaných volní kontrakcí.

Křeče se projevují zejména při stresu, ve spánku a při únavě. Po paréze n.

facialis může dojít k postparalytickému hemispasmu.

Blefarospasmus. Příčina blefarospasmu není zcela známá, projevuje se

oboustranně synchronními tonickými kontrakcemi m. orbicularis oculi.

Faciální myoklonie jsou nepravidelné opakované záškuby skupin svalových

vláken a svalových snopečků, které se šíří z jednoho svalu na druhý. Jedná se

o mimovolní kontrakce motorických jednotek. Příčinou bývají gliomy pontu

nebo roztroušená skleróza.

„Krokodýlí“ slzy. Při jídle dochází k lakrimaci na postižené straně obličeje.

Chuťové podněty místo ke zvýšené slinné sekreci vedou k produkci slz.

Svalové synkinézy jsou charakterizovány mimovolními kontrakcemi svalové

skupiny při volní kontrakci jiné skupiny svalů. Například při pokusu o úsměv

dochází k mimovolnímu zavírání očí. Příčinou je aberantní reinervace (Ambler

et al., 2004).

~ 28 ~

6.2 KLINICKÝ OBRAZ CENTRÁLNÍ PARÉZY N. FACIALIS

Centrální paréza je charakterizovaná omezenou funkcí mimických svalů dolní

poloviny obličeje. Stejně jako periferní paréza n. facialis se i centrální paréza projevuje

asymetrií obličeje, zejména pokleslým koutkem, nesouměrným úsměvem, vyhlazením

nazolabiální rýhy, ochablostí svalů jazyka, rtů a hrdla. Ochablost těchto svalů vede

k poruše zřetelnosti řeči. Centrální paréza je spojena se všemi následky, které byly

popsány u periferní parézy lícního nervu, ovšem týkajících se pouze dolní poloviny

obličeje. Mimovolní mimika může být částečně zachována. Funkce m. orbicularis oculi

není omezena, nedochází k vyhlazení vrásek na čele, není přítomen lagoftalmus ani

Bellův příznak, horní polovina obličeje je nepostižená. Pouze u těžkého stupně parézy

může být funkce m. orbicularis oculi mírně oslabena. U centrálního typu postižení

nejsou přítomny fascikulace ani nevznikají svalové atrofie (Konečný & Vysoký, 2010).

~ 29 ~

7 VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S PARÉZOU N. FACIALIS

U pacienta s podezřením na parézu lícního nervu jakékoli etiologie, je vždy

nutné nejprve odebrat anamnézu. Na základě odebrané anamnézy a následného

neurologického vyšetření volíme další vyšetřovací metody.

7.1 ANAMNÉZA

Při odebírání anamnézy zjišťujeme příčinu a trvání vzniku parézy lícního nervu.

Náhlý začátek značí především zánětlivou etiologii, která vzniká nejčastěji v důsledku

předešlého prochladnutí. Pomalá progrese je charakteristická pro nádorové onemocnění.

Symptomatický vznik parézy n. facialis může být příčinou předešlého trauma nebo

neurochirurgického zákroku. Při edému lícního nervu se paréza projeví se zpožděním.

Paréza lícního nervu může vzniknout i sekundárně, proto je pro určení diagnózy

důležité zjistit i další onemocnění, kterými postižená osoba trpí (diabetes mellitus,

arteriální hypertenze, gravidita, infekční choroba - lymenská borelióza, tuberkulóza,

herpetická infekce). Příčinou u novorozených dětí bývá klešťový porod nebo

intrauterinní infekce (Ambler et al., 2004).

7.2 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Při neurologickém vyšetření je nutné určit, zda se jedná o periferní typ obrny

lícního nervu nebo centrální typ obrny, tedy zda je postižená celá polovina obličeje

nebo pouze dolní polovina obličeje bez postižení mimických svalů v oblasti oční a

čelní. Aspekcí zjišťujeme symetrii obličeje jak v klidu, tak i při volním úsilí. Hodnotíme

symetrii ústních koutků, vyhlazení nazolabiální rýhy a vrásek na čele, šíři oční štěrbiny

a lagoftalmus – neschopnost zavřít oční štěrbinu na postižené polovině obličeje.

Pozorujeme, zda je přítomen Bellův příznak - stočení očního bulbu vzhůru při pokusu

o zavření oční štěrbiny.

~ 30 ~

Asymetrie obličeje nemusí být zcela zjevná u lehčí formy parézy. Zde

hodnotíme pokyny, které pacient zvládne při volním úsilí, například sešpulit ústa,

pokusit se o úsměv, hvízdnout, vycenit zuby, stáhnout nosní dírky, přefukovat vzduch

při zavření úst z jedné strany na druhou, přehrnovat spodní ret přes horní a opačně,

zamračit se, udělat vrásky na čele. Pohledem hodnotíme iritační motorické příznaky,

zda je viditelný blefarospasmus nebo dochází k hemispasmu faciei (Opavský, 2003).

7.2.1 Vyšetření reflexů

Abychom mohli potvrdit parézu n. facialis, je potřebné vyšetření reflexů.

Chvostkovým příznakem prokazujeme zvýšenou nervosvalovou dráždivost.

Chvostek I je pozitivní, pokud se při poklepu neurologickým kladívkem na tvář 2 cm od

ústního koutku na spojnici koutek – tragus objeví záškub mimického svalstva kolem

horního rtu a koutku směrem zevním. Chvostek II udává vyšší stupeň dráždivosti.

Vyšetřuje se ve větší vzdálenosti od ústního koutku, a to před tragem v místě příušní

žlázy. Odpověď je stejná jako u předešlého příznaku. Chvostek III udává nejvyšší

stupeň dráždivosti, vyklepe se na stejném místě jako Chvostek II, ale navíc se objeví i

záškub m. orbicularis oculi. Pacienti se zvýšenou nervosvalovou dráždivostí hůře

reagují na léčbu, často u nich lze prokázat tetanii či latentní tetanii (Opavský, 2003).

Korneální, rohovkový reflex vyšetřujeme smotkem vaty, kterým podráždíme

rohovku. Při normální reakci dojde k sevření víček obou očí, ovšem při paréze n.

facialis k sevření na postižené straně nedojde. Tímto reflexem testujeme motorickou

funkci n. facialis.

Nazopalpebrální reflex vyvoláme poklepem kladívka na kořeni nosu. Při

správné funkci dojde k symetrickému stahu obou orbikulárních svalů, při paréze n.

facialis dojde k sevření m. orbicularis oculi pouze na zdravé straně.

Labiální reflex vybavíme poklepem kladívka na dolní a horní ret, dojde

k sešpulení úst (Ambler et al., 2004).

Nesmíme zapomenout na vyšetření dalších hlavových nervů, zejména n.

statoacusticus. Dále provedeme mozečkové zkoušky, kdy se zaměříme na možnou

poruchu sluchu, vestibulárního aparátu nebo mozečku. Musíme vyloučit meningeální

dráždění (Bojar, 2007).

~ 31 ~

7.2.2 Vyšetření chuti

Porucha chuti se vyšetřuje na předních dvou třetinách jazyka. K vyšetření

použijeme gázu, kterou namáčíme vodnými roztoky cukru, soli, kyseliny citrónové a

chininu, a pokládáme ji na jazyk. Před aplikací každého roztoku si vyšetřovaný

vypláchne ústa. K vyřazení čichu je vhodné ucpat nos nebo zadržet dech. Vyšetřovaný

sdělí, zda chuť cítí. Oproti zdravé straně by měla být na postižené straně citlivost chuti

snížená (Monnel, 2009; Ambler et al., 2004).

7.2.3 Vyšetření slzné žlázy

K určení míry sekrece slz slouží Schirmerův test. Po lokálním znecitlivění

spojivkového vaku se proužky filtračního papíru dlouhých 5 cm a širokých 5 mm vloží

zevně za okraj víčka. Po 5 minutách papírky vytáhneme a změříme délku zvlhčené části

slzami. U parézy lícního nervu je častěji přítomna hypolakrimie (Ambler et al., 2004).

7.3 PALPACE

Palpací hodnotíme stav tkání na obličeji, jejich posunlivost, trofiku a zkrácení

měkkých tkání (Ambler et al., 2004).

~ 32 ~

7.4 VYŠETŘENÍ MIMICKÝCH SVALŮ

Vyšetření mimických svalů podle svalového testu nám spolehlivě určí míru

postižení jednotlivých svalů. U svalů obličeje nehodnotíme sílu svalu, nýbrž rozsah

pohybu svalu oproti zdravé straně (Janda et al., 2004).

Janda et al. (2004) rozeznává šest stupňů:

St. 5 Normální stah, není asymetrie proti zdravé straně.

St. 4 Téměř normální stah, asymetrie proti zdravé straně je nepatrná.

St. 3 Stah postižené svalové skupiny je asi v polovině rozsahu proti zdravé

straně.

St. 2 Na nemocné straně se sval stahuje pouze asi ve čtvrtině rozsahu.

St. 1 Při pokusu o pohyb jeví sval zřetelný záškub.

St. 0 Při pokusu o pohyb nepostřehneme žádný stah.

Abychom dosáhli lepší relaxace, testujeme zvláště stupně 0 – 2 vleže na zádech.

V Příloze 1 je formulář pro zaznamenání výsledků svalového testu.

7.5 VYŠETŘOVACÍ METODY

Tato vyšetření můžeme rozdělit na cílená vyšetření a na běžně prováděná

vyšetření. Cílená vyšetření se provádějí v návaznosti po odebrané anamnéze a klinickém

nálezu.

7.5.1 Laboratorní vyšetření

K laboratornímu vyšetření patří základní biochemická a hematologická

vyšetření, která můžou poukázat na možnost infekčního či zánětlivého onemocnění.

Sérologické vyšetření ozřejmí přítomnost infekce herpetickým virem, virem Epstein –

Barrové či HIV. Pokud jsou přítomny autoprotilátky a revmatologické markery,

pravděpodobně značí autoimunitní onemocnění. Biochemické vyšetření spolu

s glukózovým tolerančním testem odhalí přítomnost diabetu mellitu (Bojar, 2007).

~ 33 ~

Při podezření na infekční onemocnění, neuroboreliózu, zánětlivě – autoimunitní

afekci, Guillainův – Barréův syndrom, roztroušenou sklerózu nebo nádor je třeba

provést vyšetření mozkomíšního moku. V souvislosti s přibývajícím výskytem

herpetických virů jako časté etiologie periferní parézy lícního nervu se řadí lumbální

punkce do běžného diagnostického algoritmu tohoto onemocnění (Bednařík & Ambler,

2004).

Rozlišit postižení lícního nervu proximálně nebo distálně od odstupu chorda

tympani může elektrogustometrie (Bojar, 2007).

Důležité je neopomenout vyšetření oftalmology, otorinolaryngology,

infekcionisty, internisty a revmatology, včetně vyšetření ucha a rovnováhy (Bojar,

2007; Ambler, 2006).

7.5.2 Zobrazovací metody

Zobrazovací metody mají v akutní diferenciální diagnostice obrn lícního nervu

stěžejní význam. Standardně se k cílené projekci spodiny lební a kosti skalní na mnoha

pracovištích používá rentgen. Slouží i k akutnímu vyšetření pacientů

s kraniocerebrálními traumaty a pacientů s podezřením na nádorové či zánětlivé procesy

ve středouší. Pro přesnější diferenciální diagnostiku se využívá CT lebky a mozku, které

je přínosné zejména při lézích traumatických, při lézích v oblasti canalis n. facialis a

u cholesteatomu (Bojar, 2007).

Vyšetření magnetickou rezonancí je provedeno u všech případů, kdy není jasná

etiologie parézy, především při podezření z postižení dalších hlavových nervů,

mozkového kmene, syndromu nitrolební hypertenze nebo meningeálního syndromu

(Ambler, 2010). Bez magnetické rezonance se neobejdeme při podezření na lézi

mostomozečkového koutu nebo vnitřního zvukovodu. Magnetická rezonance je

indikována i u vzácných či hereditárních paréz lícního nervu (Bojar, 2007).

~ 34 ~

7.5.3 Elekrofyziologické metody

Elektrofyziologická vyšetření volíme u pacientů na počátku onemocnění,

abychom zjistili stupeň a závažnost postižení vláken lícního nervu, i pro stanovení

prognózy onemocnění a sledování úpravy reinervace a vodivosti nervového vlákna

(Mazanec, 2007).

7.5.3.1 Elektromyografie

EMG dokáže rozlišit neuropraxii od axonotmézy stanovením prahu dráždivosti

kmene nervu. Vyšetření se provádí 5. až 10. den od vzniku parézy n. facialis, protože do

této doby může obrna n. facialis progredovat. Prvním podezřením na axonotmézu je

snížení excitability nervu při stimulaci. Lze určit stupeň a stáří axonální léze. Při

konvenčním EMG vyšetření, u kterého využíváme koncentrické jehly, určíme

zachovanou spontánní aktivitu, aktivitu volní a rozsah denervace. Měří se po 10. dni od

počátku parézy n. facialis. Vyšetření blink reflexu se využívá pro ověření poškození

lícního nervu v intrakraniálním úseku a stanovení jeho bližší lokalizace (Mazanec,

2007).

7.5.3.2 Sluchové kmenové evokované potenciály

Sluchové kmenové evokované potenciály se vyšetřují při podezření léze

v oblasti kmene nebo u přidružené léze n. statoacusticus v oblasti mostomozečkového

koutu. Využívají se i při podezření na neurinom n. statoacusticus. Monitorování těchto

potenciálů se také provádí během operace nádorů a expanzivních procesů v oblasti

mostomozečkového koutu nebo mozkového kmene (Bojar, 2007).

7.5.3.3 Transkraniální magnetická stimulace

Transkraniální magnetická stimulace je nová neinvazivní metoda, která využívá

magnetické pulsy aplikované magnetickou stimulační cívkou do parietookcipitální a

retroaurikulární oblasti. Registrační elektrodou na špičce nosu a diferenční elektrodou

na m. nasalis se zaznamenávají latence a amplituda odpovědí na straně postižené a

zdravé. Diagnostický přínos a specificita této metody není zatím jednoznačně prokázán

(Bojar, 2007).

~ 35 ~

7.6 HODNOTÍCÍ ŠKÁLY PRO PARÉZU N. FACIALIS

Pro hodnocení parézy n. facialis používáme mezinárodní klasifikace, z nichž

nejrozšířenější je Sunnybrook facial grading system a Hause – Brackmann grading

system (Příloha 2 a 3). Tabulka 1 uvádí hodnocení parézy lícního nervu pomocí Hause -

Brackmann grading system, který obrnu rozděluje do šesti stupňů.

Tabulka 1. Hause – Brackmann grading system (Mayfield, 2010)

Normální symetrická funkce mimických svalů celého obličeje.

Mírné oslabení: možnost uzavření oka minimálním úsilím,

mírná asymetrie úsměvu, bez znatelných synkinéz, kontraktur nebo křečí.

Zřejmé oslabení, ale ne znetvořující: často neschopnost zvednou obočí,

schopnost zavření oka, asymetrie ústních koutků, nejsou znatelné synkinézy

ani spasmy.

Zřejmá znetvořující slabost: neschopnost zvednout obočí, neschopnost

úplného uzavření oční štěrbiny, výrazná asymetrie ústních koutků, těžké

synkinézy, spazmy.

Pohyb sotva postřehnutelný: úplná neschopnost zavření oka, zřetelný pouze

mírný pohyb ústním koutkem, synkinézy, kontraktury a křeče většinou nejsou

přítomny.

Žádný pohyb: ztráta tónu, žádné synkinézy, kontraktury ani křeče.

Vyhodnocení synkinéz je primárně subjektivně hodnoceno klasifikační stupnicí,

jako měřítko Sunnybrook facial grading system (Husseman & Mehta, 2008).

~ 36 ~

8 FYZIOTERAPIE PŘI LÉČBĚ PARÉZY N. FACIALIS

Cílem fyzioterapie je zlepšit funkci mimických svalů a minimalizovat následky

poškození neuronů. Z hlediska rychlosti úpravy parézy n. facialis rozeznáváme v praxi

tři typy paréz. Jednak parézu, při které pouze dopomáháme rychlejšímu návratu, protože

se sama spontánně upravuje. Rehabilitace u tohoto typu je krátkodobá, jelikož k návratu

funkce lícního nervu dojde do dvou týdnů. Druhý typ parézy lícního nervu vyžaduje

více trpělivosti a času na rehabilitaci, léčba trvá zhruba tři měsíce, vyléčení je stále bez

výraznějších následků. U posledního typu zůstává plegie mimických svalů nastálo.

U takto postižených pacientů se snažíme co nejvíce minimalizovat asymetrii obličeje

(Hromádková, 2002).

8.1 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Během prvních deseti dní je vhodný klidový režim. Nemocný se musí vyvarovat

prochladnutí, je vhodné být v teple, dávat si pozor na průvan, například v autě nebo

metru, v zimě nosit pokrývku hlavy a krýt si obličej kapesníkem nebo šálou.

V mrazivém počasí v prvním týdnu raději nemocného na rehabilitaci nezveme.

Důsledný musí být pacient v péči o postižené mimické svalstvo, aby předešel

riziku přetažení paretických svalů na zdravou stranu obličeje. Proto je nutné omezit

pohyby svalů nepostižené strany a při mluvení či smíchu přidržovat ústa na nepostižené

polovině tváře dvěma prsty nebo celou dlaní směrem ke střední čáře.

Postižená osoba se musí vyhýbat stresovým a emočním situacím, to znamená co

nejméně sledovat televizi nebo číst, protože při těchto činnostech se mimovolně

zapojují mimické svaly.

Nevhodné je žvýkání žvýkačky, jelikož se přetěžují mimické svaly zdravé

poloviny obličeje a dochází k následnému přetažení. Z tohoto důvodu se nedoporučuje

konzumovat tvrdou stravu, ale alespoň z počátku onemocnění je vhodná kašovitá strava.

Velmi důležitá je péče o postižené oko. Kvůli nemožnosti oko dovírat,

nepřítomnosti mrkání a snížené lakrimii dochází k vysychání rohovky, proto je nutné

oko přes den prokapávat očními kapkami a na noc oko krýt obvazem nebo aplikovat

mast s pasivním dovřením víček. Součástí léčby by měly být pravidelné kontroly očním

~ 37 ~

lékařem. Pacient by měl spát na zádech nebo na boku zdravé poloviny obličeje

(Zemanová et al., 2003).

8.2 TEPELNÉ PROCEDURY

Termickou procedurou je vhodné začít před samotným cvičením, aby došlo

k uvolnění svalů. K uvolnění mimických svalů využíváme horké zábaly, solux či

parafín. Pozor si musíme dát na to, aby nedošlo k prochlazení a bolestivosti. Pokud

pacient cítí bolest, procedury neprovádíme. Hypertermní procedury také neaplikujeme

v akutním stádiu, pokud je přítomen zánět (Hromádková, 2002).

8.2.1 Horký zábal

Na horký zábal jsou potřeba dvě vlněné roušky, velké tak, aby zakryly nejméně

tři čtvrtiny obličeje spolu s krkem. Roušky se vloží do hrnce a napařují se pod poklicí,

která je zabalena v utěrce. Před použitím je potřeba roušku vytřepat, abychom odstranili

přebytečné páry a pacienta nepopálili. Oko chráníme před popálením přikrytím

vatového tamponu. Následně roušku rychle přiložíme na postiženou i zdravou polovinu

obličeje. Přikrytím dolní poloviny obličeje zdravé strany dojde ke snížení zvýšeného

napětí mimického svalstva a k uvolnění svalů. Na roušku přiložíme igelit, který

zakryjeme šátkem nebo froté ručníkem. Po přiložení prvního zábalu připravujeme

nahříváním druhý. Pacient si po správné instruktáži může horké zábaly aplikovat doma

sám (Kolář, 2010).

Nejvhodnějším materiálem je vlna, jersey, protože drží teplo, nepřilne zcela

k obličeji, tak nemůže dojít k popálení. Horké zábaly zprvu přikládáme na deset až

patnáct minut, po této době můžeme přiložit další roušku. Roušky vyměníme během

jedné, zhruba hodinové, procedury čtyřikrát. Horké zábaly děláme během dne čtyřikrát.

Pokud dochází k úpravě parézy lícního nervu, doporučuje se snižovat četnost procedur

během dne. Po aplikaci zábalu musí být pacient určitou dobu v klidu a teple. Krátce po

proceduře by měla následovat uvolňovací masáž a poté samotné cvičení (Kolář, 2010;

Hromádková, 2002).

~ 38 ~

8.2.2 Solux

Během této procedury je nutné zakrytí očí brýlemi. Vzdálenost soluxu se řídí

velikostí přístroje. Při aplikaci můžeme tvář přikrýt dobře vyždímanou rouškou, která

byla předem namočená v teplé vodě. Solux necháváme působit dvacet minut, provádíme

dvakrát denně (Hromádková, 2002).

8.2.3 Parafín

Parafín se aplikuje u starých paréz, pokud je velmi tuhé podkoží nebo jsou

rozvinuté kontraktury. Teplota parafínu bývá padesát až padesát pět stupňů. Nanášíme

ho na postiženou polovinu obličeje, přikryjeme igelitem a suchou rouškou. Parafín

necháme působit dvacet minut (Hromádková, 2002).

8.3 UVOLŇOVACÍ MASÁŽ

Před masáží si na konečky prstů naneseme krém, abychom dosáhli lepšího

kontaktu s pokožkou. Velmi jemně, bříšky prstů promasírujeme celý obličej včetně

zdravé poloviny. Postižené mimické svaly masáží prohřejeme a svaly zdravé části, které

bývají často stažené, uvolníme. Pohyby provádíme směrem kraniálním, aby se vyrovnal

pokles hypotonických svalů, začínáme od krku a postupujeme směrem k čelu.

Zaměříme se na okolí oka. Využít můžeme i jemné hnětení mezi palci a ukazováky, či

jemné poklepávání konečky prstů, které má tonizační účinek (Hromádková, 2002).

8.4 METODA SESTRY KENNY

Tato metoda, též nazývána dermo - neuro - muskulární terapie, byla speciálně

vypracována pro léčbu poliomyelitis anterior acuta (dětskou obrnu), některé prvky se

ovšem využívají i u léčby periferních paréz, zejména u obrny nervus facialis. Jedná se

o metodu analytickou, při které se pracuje s každým svalem samostatně na základě

svalového testu. Metoda sestry Kenny patří mezi facilitační techniky, které jsou

založené na základě neurofyziologických poznatků, k usnadnění pohybu, který pacient

kvůli poruše nervového systému není schopen provést (Pavlů, 2003).

Základem této dermo - neuro - muskulární terapie je trénování koordinačních

pohybů spolu s využitím aplikace horkých zábalů, ke zmírnění bolestí, manuální

~ 39 ~

stimulace svalu, pasivních pohybů s postupným aktivním zapojováním (Šidáková,

2009).

Metoda zahrnuje následující prvky – horký zábal pro uvolnění mimických svalů,

uvolňování zkrácených tkání, ruční stimulace a reedukace a aktivní pohyby.

~ 40 ~

8.4.1 Uvolňování zkrácených tkání

Uvolnění zkrácených tkání provádíme u tuhého podkoží a kontraktur. Zkrácené

tkáně zabraňují fyziologickému pohybu svalu, tím dochází ke vzniku asymetrií

v postiženém místě. Tuhost podkoží se projevuje tím, že nelze vést ani vytvořit kožní

řasu na postižené straně obličeje. Uvolnění zkrácených svalů provádíme vytahováním

v opačném směru jejich funkce. Svaly, jež se svými konci upínají v měkkých částech,

uvolníme tak, že jednou rukou fixujeme sval na jednom konci a druhou rukou na

opačném konci provedeme trakci. Svaly, které bývají nejčastěji zkráceny, jsou m.

corrugator supercilii, m. nasalis, m. buccinator, m. zygomaticus major, m. levator labii

superioris, m. risorius, m. depresor anguli oris, m. mentalis a m. platysma

(Hromádková, 2002).

M. levator anguli oris, m. buccinator a m. mentalis uvolňujeme z vnitřní strany.

M. levator anguli oris podle Hromádkové (2002) uvolníme tak, že palec jedné ruky

vložíme pod horní ret, kterým vyvíjíme tah a tlak ventrolaterálně. Pro uvolnění m.

buccinator fuxujeme prsty jedné ruky sval na dásňovém výběžku dolní nebo horní

čelisti a palcem druhé ruky zevnitř vyklenujeme tvář v průběhu snopců. K uvolnění m.

mentalis vložíme palec jedné ruky zevnitř pod dolní ret a ukazovák z vnější strany a

provádíme tah kraniálně i kaudálně.

8.4.2 Ruční stimulace a reedukace pohybu

Stimulaci provádíme u svalové síly 0 – 2. Jedním nebo dvěma prsty, dle

velikosti svalu, provádíme jemné chvějivé pohyby ve směru kontrakce svalu, tyto

pohyby facilitují nervová zakončení senzorických vláken ve svalu, kloubu a šlachách.

Mírným tlakem zachytíme i snopce svalů, prst nesmí klouzat pouze po kůži. Po

stimulaci bychom měli zjistit návrat svalového tonu. Pacient nám s pohybem nepomáhá,

pouze si uvědomí pohyb, který provádíme my. Stimulaci provádíme šestkrát až

desetkrát.

~ 41 ~

Před reedukací pacienta informujeme o průběhu vláken svalu a pohybu, který

daný sval provádí. Zahájíme ji ihned po stimulaci. Oproti stimulaci se pacient zapojuje a

s pohybem nám pomáhá. Nejprve provedeme jeden pohyb pasivně, poté vyzveme

pacienta, aby nám s pohybem pomohl, současně se dotýkáme úponové šlachy.

Reedukace má být provedena pomalu a plynule. Dáváme pozor na substituci jinými

svaly a zároveň sledujeme, zda není pacient unaven. Reedukaci provádíme zpočátku

dvakrát až třikrát, později až sedmkrát (Hromádková, 2002).

Stimulace a reedukace mimických svalů:

M. frontalis

stimulace: Prsty položíme na obočí a provádíme chvějivý pohyb nahoru. Prsty

tvoříme svalovou řasu.

reedukace: Jedním nebo dvěma prsty pomáháme zvedat obočí a kůži na čele.

Pacient provádí pohyb pomalu a symetricky.

M. orbicularis oculi

stimulace: Bříškem druhého nebo třetího prstu na horním víčku a bříškem

dalšího prstu položeného na spodním víčku provedeme chvějivý pohyb

k vnitřnímu koutku.

reedukace: Pacient se pokouší zavřít oko, my mu při tom pomáháme. Pozor na

přílišnou snahu o zavření oka, podporovali bychom patologické synkinézy.

M. corrugator supercilii

stimulace: Ukazovák položíme na vnitřní třetinu obočí, vedeme chvějivý pohyb

ke kořeni nosu.

reedukace: Pacient se zamračí a my mu pomáháme svým ukazovákem

dosáhnout symetrické kontrakce. Souhyb m. nasalis je fyziologický.

M. procerus

stimulace: Ukazovák položíme 2 cm nad kořen nosu a vedeme chvějivý pohyb

kaudálně ke kořeni nosu, až se vytvoří příčná rýha v tabelární rovině.

reedukace: Pacient zkouší provést depresi obočí a my mu pomáháme pohybem

kaudálně ke kořeni nosu. Souhyb m. corugator supercili je fyziologický.

M. levator labii superioris

~ 42 ~

stimulace: Ukazovák položíme mezi střední část sulcus nasolabialis a dolní

okraj orbity a kožní řasu vedeme nahoru.

reedukace: Pacient se pokouší pokrčit nos a táhnout střední část nazolabiální

rýhy nahoru.

M. levator anguli oris

stimulace: Ukazovák položíme nad koutek horního rtu a chvějivý pohyb

vedeme kraniálně.

reedukace: Pacient se pokouší zvedat koutek kraniálně. Cvičí se vždy

oboustranně.

M. nasalis

stimulace: pars transversa – Ukazovákem přiloženým na boční stěně nosu

vedeme chvějivý pohyb laterálně a kaudálně.

pars alaris – Ukazovák vede chvějivý pohyb kaudálně směrem na

alveolární výběžek horního řezáku.

reedukace: Pacient se pokouší stáhnout nos kaudálně.

M. orbicularis oris

stimulace: Ukazovákem a prostředníkem, které jsou přiloženy na horním okraji

rtů, vedeme chvějivý pohyb mediokraniálně pro horní ret a mediokaudálně pro

dolní ret.

reedukace: Pacient se snaží sešpulit rty.

Mm. zygomatici

stimulace: Ukazovákem vedeme chvějivý pohyb od tuber maxillae

laterokaudálně.

reedukace: Pacient se pokouší vytáhnout koutky laterokraniálně. Nesmí se

zapínat m. risorius.

~ 43 ~

M. risorius

stimulace: Pohyb vedeme bříškem ukazováku od ústního koutku laterálně.

Pohyb je velmi krátký.

reedukace: Pohyb nacvičujeme pouze na jedné straně obličeje, druhá polovina

musí být relaxována. Pacient táhne koutek laterálně, my mu pomáháme.

M. buccinator

stimulace: Chvějivý pohyb provedeme bříškem ukazováku od alveolárních

výběžků horní čelisti mediokaudálně a od alveolárních výběžků dolní čelisti

mediokraniálně k ústnímu koutku.

reedukace: Pacient se pokusí nafouknout zdravou tvář. My pomáháme fixovat

rty, aby vzduch neunikl z úst, a lehce tiskneme tvář ke straně paretické. Pozor na

patologické souhyby, zavírání očí (Hromádková, 2002).

M. depresor anguli oris

stimulace: Chvějivý pohyb vedeme ukazovákem od koutku kaudálně.

reedukace: Pacient stahuje koutek dolů a mírně laterálně.

M. depresor labii inferioris

stimulace: Chvějivý pohyb vedeme od spodního rtu kaudálně, odkrýváme zuby.

reedukace: Pacient stahuje dolní ret a odhaluje zuby. Nesmí se zapojovat m.

depresor anguli oris.

M. mentalis

stimulace: Ukazovák položíme na sulcus mentolabialis a vedeme chvějivý

pohyb kraniálně.

reedukace: Pacient zkouší vysunout spodní ret (Hromádková, 2002).

~ 44 ~

8.5 AKTIVNÍ POHYBY

S aktivním cvičením začneme, jakmile se objeví známka aktivity svalu. Není

nutné žádat po pacientovi plný rozsah pohybu najednou. Po aktivním pohybu následuje

relaxace. Pacient si musí uvědomit rozdíl mezi aktivním pohybem a relaxací. Relaxaci

celého obličeje provádí pacient vleže na zádech, klidně dýchá a snaží se uvolnit

jednotlivé svaly obličeje od čela k bradě. Zvládnutí relaxace je nesmírně důležité pro

nácvik aktivních pohybů. Nácvik aktivních pohybů provádíme před zrcadlem vleže či

vsedě, zraková kontrola totiž usnadňuje přesné provedení pohybu. Nikdy necvičíme do

únavy, abychom nevyprovokovali patologické synkinézy (Zemanová et al., 2003).

Aktivní cvičení u stupně 2 :

krčit čelo a obočí, podívat se na strop – pozor na souhyby úst,

zavřít oči – hornímu víčku můžeme klást mírný odpor,

zamračit se,

deprese nosu – prudce se nadechnout, přidržet druhou stranu,

krčení nosu,

přetahování rtů – přidržovat druhou tvář,

přitahování ústních koutků ke střední čáře – přidržet druhou stranu,

pískání – přidržet obě strany rtů,

špulení rtů,

rovný úsměv,

úsměv s pohybem koutků nahoru,

nafukování zdravé tváře a přefukování vzduchu z jedné strany na druhou –

přidržujeme zavřená ústa,

stáhnutí ústního koutku dolů,

cenění zubů,

~ 45 ~

vysunutí spodního rtu – dopomáháme,

přetahování horního rtu přes dolní a opačně,

cvičení s jazykem, který tlačíme pod dolní a horní ret, do pravého a levého

koutku,

vypouštění vzduchu přes rty ven,

vyslovování samohlásek a, e, i, o, u,

vyslovování retnic b, p, m, v, f – přidržujeme zdravou stranu (Příloha 4).

U třetího stupně cvičíme stejně, ovšem bez dopomáhání, u čtvrtého a pátého

stupně přidáme přiměřený odpor, aby nevznikaly synkinézy.

V případě vzniku synkinéz na čas přestáváme s aktivním cvičením, cvičíme

pouze pasivně. Nutná je také relaxace.

8.6 OROFACIÁLNÍ REHABILITACE U PARÉZY N. FACIALIS

Rehabilitace u pacientů s poruchou mimických svalů musí být komplexní, aby

zohledňovala organické, funkční a psychosociální problémy nemocného. V současné

době je vypracováno několik konceptů, které lze vzájemně kombinovat a modifikovat

na základě konkrétního pacienta a jeho postižení (Konečný & Vysoký, 2010).

V roce 2010 byla publikována randomizovaná studie, která hodnotila změnu

centrální parézy n. facialis u pacientů s CMP po orofaciální terapii a následně byla

provedena korelace změn mimiky, psychických funkcí a celkové kvality života pacientů

po CMP. Po 4týdenní rehabilitaci byl pozorován funkční stav experimentální skupiny

s 50 pacienty, u kterých byla prováděna orofaciální terapie, a 49 pacientů kontrolní

skupiny, která byla bez mimické terapie. Změny mimiky byly zaznamenávány pomocí

klinické škály House – Brackmann Grading System a pomocí měření 2D –

videoanalýzy. Výsledky byly lepší v experimentální skupině. Změny psychických

funkcí byly posuzovány podle Beck Depression Inventory a změna kvality života

pomocí Bartlova indexu. Výraznější změny byly opět u experimentální skupiny. Toto

poznání zdůrazňuje významný vliv orofaciální rehabilitace na úpravu mimiky,

psychických funkcí a kvality života u pacientů po CMP s centrální parézou n. facialis, a

to již po 4 týdenní terapii (Konečný, Kalčíková, Elfmark, Krobot, Urbánek, &

Kaňovský, 2010).

~ 46 ~

8.6.1 Orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese

Metoda byla původně určena dětem s Downovým syndromem, později byla

aplikována i u dětí s dětskou mozkovou obrnou, po úrazech lebky, encefalitidě, paréz

lícního nervu a dalších neurologických stavů. Tento koncept je založen na týmové

spolupráci lékařů, fyzioterapeutů, logopedů a psychologů. Předpokladem pro účelnou

regulační terapii je správné držení těla a správná funkce temporomandibulárního

kloubu. Terapii zahajujeme rozvolněním vzniklých kompenzací a regulací svalového

tonu tlakem, dotykem, hlazením, tahem či vibracemi. Před vlastním cvičením

provádíme takzvané modelování, kdy uvolňováním ošetřujeme galeu aponeuroticu,

frontookcipitální muskulaturu a m. orbicularis oris. Mobilizujeme i tvář a ústní dno.

Modelování ukončíme celkovou vibrací tváře, kdy je jedna ruka položená na čele a

druhá na bradě, obě ruce současně vibrují. Poté přicházíme k cílené aktivaci

orofaciálního svalstva drážděním motorických bodů a aktivnímu cvičení (Morales,

2006; Konečný & Vysoký, 2010).

8.6.2 Myofunkční terapie podle Anity Kittel

Cílem je návrat správných funkcí mimických svalů, orofaciálního systému a

úprava orální fáze polykání. Důraz je kladen na odstranění vadného držení těla, stranové

asymetrie těla, chybné koordinace oko – ruka, neschopnosti navázat kontakt pohledem

či stisknutím ruky, oslabení funkce bránice a na změnu psychiky. Cvičíme mimické

svaly, pohyby rty a jazykem s cílem odstranit patologický tonus a funkci. Do terapie

zahrnujeme i dechovou „brániční“ rehabilitaci a posturální cvičení pro optimální držení

těla spolu s koordinací abdominálního a axiálního svalstva. Specifická terapie zahrnuje

nácvik správného sání, polykání či řeči (Konečný & Vysoký, 2010).

~ 47 ~

8.6.3 Orofaciální rehabilitace podle D. C. Gangale

Cílem tohoto komplexního cvičení je uvést hypotonické a hypertonické svaly

účastnící se mimiky, polykání a artikulace do rovnováhy. Terapie využívá facilitační

prvky, stimulaci ochablého svalstva, snížení obranné reakce na dotek a bolestivou

odpověď organismu. K efektivnější terapii využíváme stimulační pomůcky, například

zubní kartáček, zubní nit, houbičku, měkký štěteček, malý ruční vibrátor, různé

potraviny či hudbu. Pacienta naučíme jednotlivé cviky, které může provádět doma před

zrcadlem (Konečný & Vysoký, 2010).

8.6.4 Terapie facio – orálního traktu podle Kay Coombes

Terapie se zaobírá poruchou motoriky úst, mimiky, polykání i dýchání. Základ

této metody tvoří optimální držení těla a navazující funkční cílené aktivity, které

využíváme v každodenních činnostech. Terapie využívá prvky na stimulaci tváře a úst

s cílem návratu optimálních mimických a polykacích funkcí (Konečný & Vysoký,

2010).

8.7 DALŠÍ FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY

Při terapii parézy lícního nervu se využívají zejména prvky metody sestry

Kenny. Dále budou pro rozšíření možností terapie uvedeny další léčebné postupy.

8.7.1 Bobath koncept

Prvky Bobath konceptu lze použít pro stimulaci příjmu potravy a aktivaci

orofaciální motoriky při aplikaci takzvané ústní terapie. Cílem ústní terapie je stimulace

jazyka a dráždění svalstva úst pomocí zubního kartáčku. Pro uvolnění tonu mimických

svalů provádíme plošné chvění tváře, kdy jemně vibrujeme prsty směrem od spánků

k ústům až přes rty. Netlačíme ani netáhneme. Můžeme také provádět poklep tváře

dlaněmi ohnutými do mističky (Konečný & Vysoký, 2010).

~ 48 ~

8.7.2 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (Kabatova metoda)

PNF patří mezi syntetické metody. Uplatňuje se pro facilitaci mimických svalů,

kdy se využívá diagonálních pohybů hlavy s rotační složkou, které umožňují maximální

prodloužení svalů. Mimické svaly stimulujeme ve směru dané diagonály (Konečný &

Vysoký, 2010).

8.7.3 Bazální stimulace

Bazální stimulace využívá stimulaci zprostředkovanou vnímáním vlastního těla,

vestibulárním systémem, vibrací, taktilním čitím, chuťovými, optickými a

olfaktorickými podněty. V oblasti orální stimulace se cíleně používají masáže

orofaciální oblasti a prvky multisenzoriální stimulace (Konečný & Vysoký, 2010).

8.7.4 Biofeedback

Biofeedback, nebo-li terapie „zpětnou vazbou“, využívá senzorické zpětné

vazby. Princip této terapie je založen na využití některého receptoru, který se za

normálních okolností nepodílí na kontrole pohybu či napětí svalu. Tím dochází

k posílení běžné aferentní signalizace, především proprioceptivní, a využití k facilitaci

stahu svalu. Používá se při nácviku přesného pohybu, volního ovládání postižených

svalů na základě kontroly, nejčastěji pomocí zraku při cvičení před zrcadlem. Tuto

metodu volíme i k nácviku relaxace, při níž pacient zkouší relaxovat mimické svaly,

jejichž bioelektrická aktivita je následně snímána. Moderní biofeedback dokáže převést

biologickou aktivitu svalu na elektrický signál nebo na akustický signál, který se poté

přenáší na displej obrazovky. Pacient se tímto učí cíleně stahovat určitý sval, čímž

zvyšuje jeho sílu (Dvořák, 2007).

~ 49 ~

8.7.5 Akupunktura

Akupunktura bývá další volbou léčby parézy lícního nervu, pokud se ale neobjeví

zřetelné zlepšení po třech aplikacích, většinou se v proceduře nepokračuje. V roce 2010

byla provedena studie, která měla za cíl zhodnotit účinky akupunktury u těhotné ženy

s lehkou Bellovou obrnou. 27 letá pacientka ve 27. týdnu těhotenství s Bellovou obrnou

byla po dobu dvou týdnů léčena akupunkturou, bez současného využití jiných

léčebných metod. Průběh léčby byl dokumentován před, během a po každém ošetření.

Výsledky byly hodnoceny pomocí House – Brackmann facial grading system (HBS),

Nottingham facial nerve grading system a Facial disability indexes (FDIP). Před léčbou

byla paréza řazena do II. stupně dle HBS, FDIP 90., Nottingham facial nerve grading

system byl 50,88 %. Po dvou týdnech příznaky Bellovy obrny zmizely a funkce

mimických svalů se vrátila k normálu, dle HBS stupeň I., FDIP 100, Nottingham facial

nerve grading system 96,46 %. Tyto výsledky naznačují, že akupunktura může být

bezpečnou alternativní léčbou Bellovy obrny u těhotných žen (Lei, Wang, & Huang,

2010).

Předmětem zájmu jiné studie bylo přezkoumat účinnost akupunktury u Bellovy

obrny na podkladě 6 randomizovaných studií, které zahrnuly 537 účastníků s diagnózou

Bellovy obrny. Pět studií využívalo k léčbě Bellovy obrny pouze akupunkturu, jedna

studie kombinovala akupunkturu s použitím farmakologie. Podle autora je ovšem

kvalita všech studií nedostatečná, proto není možné uvést spolehlivé závěry o účinnosti

akupunktury při léčbě Bellovy obrny (Chen, Zhou M., He, Zhou D., & Li, 2010).

8.8 ELEKTROTERAPIE

Z elektroterapie nejčastěji využíváme selektivní elektrostimulaci paretických

svalů. Před zahájením elektrostimulace je třeba provést elektrodiagnostiku, která je

standardní součástí algoritmu diagnostických procedur, jež mají objasnit etiologii,

lokalizaci a rozsah poškození lícního nervu (Mazanec, 2007).

~ 50 ~

8.8.1 Elektrostimulace

Elektrostimulaci zahajujeme třetí až čtvrtý týden od vzniku parézy lícního nervu

za předpokladu, že není zřetelný aktivní pohyb. Výjimku tvoří posttraumatické a

pooperační stavy, kdy elektrostimulaci zahájíme ihned. Terapii ukončíme po objevení

aktivního pohybu (maximálně do stupně 3). Při elektrostimulaci dochází ke dráždění

denervovaných svalových vláken, tím podporujeme trofiku svalu po dobu, než dojde

k jeho reinervaci (Mazanec, 2007; Poděbradský & Vařeka, 1998).

Pomocí elektrodiagnostiky stanovíme optimální parametry impulzů pro dráždění

denervovaných svalů. Volíme šikmé impulzy s pomalým nástupem intenzity a delší

délkou, protože, na rozdíl od zdravého svalu, svaly denervované ztrácejí schopnost

akomodace na dráždění šikmými impulzy (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Elektrostimulaci aplikujeme selektivně, abychom předešli případné hyperaktivitě

a zkracování zdravých svalů či vzniku patologických synkinéz. Dráždíme nejčastěji

monopolárně kuličkovou elektrodou v místě motorického bodu, což je anatomicky

definované místo, ze kterého vyvoláme kontrakci nejmenší intenzitou dráždícího

proudu (Příloha 5). Elektrostimulaci aplikujeme několikrát denně po dobu 1 až 3 minut,

abychom předešli případnému přetížení svalu. Po třech týdnech provedeme kontrolní

vyšetření. Parametry stanovíme podle výsledků akomodačního kvocientu, klasické

Hoorveg – Weissovy I/t křivky nebo zkrácené I/t křivky (Poděbradský & Vařeka,

1998).

8.8.1.1 Akomodační kvocient

„Akomodační kvocient je podíl minimální intenzity vyvolávající kontrakci

šikmým a pravoúhlým impulzem při délce (době) impulzu 1000,0 ms. Pro zdravý sval je

jeho hodnota 2 až 6, částečně denervovaný sval 1 až 2 a pro úplně denervovaný sval

kolem 1“ (Poděbradský & Vařeka, 1998, 191).

~ 51 ~

8.8.1.2 Hoorveg- Weissova I/t křivka

I/t křivka znázorňuje závislost mezi intenzitou elektrického proudu a trváním

impulzu při prahových elektrických impulzech. Prahové impulzy vyvolávají motorické

podráždění svalových vláken. Výsledky měření zaneseme do semilogaritmického grafu,

z grafu lze vyčíst parametry pro elektrostimulaci (Urban, 2007).

~ 52 ~

9 FARMAKOTERAPIE

American academy of neurology (2011) publikovala výsledky praxí, kde uvádí,

že nejúčinnější léčbou parézy n. facialis jsou kortikosteroidy v kombinaci

s acyklovirem. Kortikosteroidy volíme krátkodobě, protože mají mnoho nežádoucích

účinků. „Obvykle jsou používány vyšší počáteční dávky prednisonu (1 mg/kg)

s postupným vysazením v průběhu 7–10 dnů. Steroidy se považují za efektivní

v důsledku progrese edému i za 7–10 dnů od začátku onemocněn. Podle některých

autorů není třeba kortikoidy nasazovat při lehčím inkompletním postižení, kde k úpravě

dojde i spontánně“ (Ambler, 2010, 447).

National institute of neurological disorders and stroke (2001) uvádí, že

prednison podává ke snížení zánětu a otoku u Bellovy obrny. Acyklovir je nejvhodnější

volbou pro léčbu virových onemocnění typu herpes a výrazně zkracují průběh léčby.

Analgetika, zejnéma aspirin, paracetamol či ibuprofen zmírňují bolest.

Studie zabývající se používáním antivirotik u Bellovy obrny považuje acyklovir

za méně účinný a upřednostňuje valacyklovir, který je rychle přeměňován na acyklovir.

Je dražší, ale má mnohem pohodlnější dávkování. Virostatika se indikují pouze u těžké

léze n. facialis, v prvních třech dnech od vzniku onemocnění (Axelsson, Lindberg, &

Stjernquist – Desatnik, 2003).

Další volbou léčby je lokální aplikace glukokortikoidů, v praxi nejčastěji

kenalogem v sérii 3 injekce ob den s následující sedmi denní pauzou. Výhodou lokální

aplikace glukokortikoidů je, že nezatěžují pacienta celkově, potřebné množství dávky

léku je menší, přesto má vyšší účinek (Gunč & Lipčáková, 2001).

Salinas, Alvarez, Daly a Ferreira publikovali roku 2010 studii, která hodnotila

vliv kortikosteroidů na léčbu Bellovy obrny. Studie porovnávala výsledky léčby

experimentální skupiny léčené kortikosteroidy a kontrolní skupiny bez farmakologické

léčby. Po 6měsíční terapii došlo ke značnému obnovení motorických funkcí mimických

svalů a odeznění patologických synkinéz u skupiny léčené kortikosteroidy. Výsledky

kontrolní skupiny byly výrazně horší. Autoři ukazují na významný vliv kortikosteroidů

při léčbě Bellovy obrny.

Významné je využití botulotoxinu k léčbě hemispasmu faciei, který se aplikuje

do okolí m. orbicularis oculi. Při aplikaci do svalů dolní poloviny obličeje dochází

k dlouhotrvajícím parézám ústního koutku (Kaňovský, 2002).

~ 53 ~

Kvůli vzniklému lagoftalmu hrozí vysychání rohovky, proto je nutné oko chránit

používáním očních kapek. Často používané jsou oční kapky Lacrysin, které se dávkují

každé dvě hodiny. Na noc je vhodné krýt oko mastí a páskou. U déletrvajících lézí je

někdy nutné provést tarzorafii – přišití víček k sobě (Monnel, 2009).

Lékaři doporučují současně k léčbě používání vitamínů – B komplex, B12

v injekční aplikaci, Milgama, která se používá k léčbě zánětlivých onemocnění

periferních nervů, a magnezium (Bojar, 2007).

~ 54 ~

10 CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgický zákrok vyžadují obrny lícního nervu při otitis media chronica, po

úrazech, po operacích, při intratemporálním nádoru, nádoru vnitřního ucha,

mostomozečkového koutu a příušní žlázy. Operaci lze rozdělit na tři okruhy. Zaprvé,

kdy se operuje základní onemocnění, ve druhém případě se jedná o kosmetické operace

a v dalším případě se operuje přímo lícní nerv. Volbou operace lícního nervu je

mikrovaskulární dekomprese, operace dle Ballance – Duela, vytvoření anastomózy

sedmého a osmého hlavového nervu nebo transfaciální anastomózy. Operace u Bellovy

obrny je volena jen výjimečně (Ambler et al., 2004).

10.1 MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE

Podle studie Gantze, Rubinsteina, Gidley a Woodwortha (2009) musí být

chirurgická dekomprese provedena do dvou týdnů od nástupu parézy lícního nervu, aby

byla účinná.

Mikrovaskulární dekomprese je metodou léčby hemispasmu faciei. Tato volba

kauzální léčby hemispasmu faciei je velmi účinná a téměř vždy vede k trvalému

vyléčení. Dokáže se vyhnout možnému poškození sluchového nervu, které by následně

způsobilo  hluchotu (Zvěřina, 2008).

Cílem studie, na které se roku 2010 podíleli Ray, Bahgat, McCartney a Burchiel,

bylo zdokumentovat vliv mikrovaskulární dekomprese na kvalitu života při léčbě

hemispasmu faciei. Celkem 21 pacientů (14 žen a 7 mužů) s těžkým hemispasmem

faciei podstoupilo mezi rokem 2000 – 2007 chirurgickou léčbu mikrovaskulární

dekompresí. Výsledky ukazují, že u 85 % pacientů vymizely příznaky hemispasmu

faciei, u 5 % se objevovaly jen občasné křeče. Mikrovaskulární dekomprese tedy může

výrazně zlepšit kvalitu života u pacientů s hemispasmem facieí.

~ 55 ~

11 KAZUISTIKA PACIENTA S BELLOVOU OBRNOU

11.1 ANAMNÉZA

Panu P. V., narozenému 1938, byla po vyšetření neurologem 25. 10. 2010

diagnostikována Bellova obrna pravé poloviny obličeje s pozitivním Bellovým

příznakem.

Osobní anamnéza:

Pacient trpí supraventrikulární tachykardií. V roce 2001 byl hospitalizován pro

recidivující flutter síní, byla provedena kardioverze na sinus. V roce 2002 byl operován

pro katétrovou ablaci flutteru síní s vytvořením bidirekčního bloku na můstku. Pacient

dále trpí ischemickou chorobou srdeční a hyperlipoproteinémií. V roce 2009 byl

hospitalizován pro hiátovou hernii a Baretův jícen. V plánu jsou zubní implantáty.

Sociální a pracovní anamnéza:

Pacient pracuje jako lékař.

Rodinná anamnéza:

Otec zemřel v 73 letech na infarkt myokardu.

Farmakologická anamnéza:

Pacient pravidelně užívá Sotahexal, Sortis, Micardis, Digoxin, Warfarin, Cancor

cor, Milgamu, Prednison, B komplex a magnezium.

Alergická anamnéza:

Pacient jakékoliv alergie neguje.

Kuřácká anamnéza:

Nekuřák.

~ 56 ~

Nynější onemocnění:

Pacient uvádí, že profoukl při fyzické zátěži venku. Navečer si všimnul mírné

nehybnosti pravé poloviny tváře, ale nepřikládal tomu důležitost. V noci se probouzel

pro pocit nepohyblivosti poloviny obličeje, která se v průběhu noci zhoršovala. Druhý

den ráno se probudil s ochrnutou pravou tváří. Ihned vyhledal neurologa a byl vyšetřen

magnetickou rezonancí a elektromyografií. Byla diagnostikovaná periferní paréza

nervus facialis pravé poloviny obličeje s Bellovým příznakem. Pacient nebyl

hospitalizován, od počátku denně dochází na rehabilitaci, která zahrnuje

i elektrostimulaci a akupunkturu. Svoji pracovní činnost neomezil, nadále pracuje.

Přetětí ganglion geniculi bylo zakázáno kvůli warfarinizaci. Při vstupním vyšetření byl

naměřen krevní tlak 125/85.

11.2 VLASTNÍ VYŠETŘENÍ

Neurologické vyšetření:

Pacienta jsem vyšetřovala 15. den po zahájení rehabilitace. Pacient byl vigilní,

spolupracující, autopsychicky i allopsychicky orientovaný.

Chvostek I, II i III je negativní. Dlaňobradový reflex je také negativní.

Poruchu chuti pacient neudával, hyperacusis také ne. Není přítomen ani

blefarospasmus či hemispasmus faciei.

Dále jsem si vyšetřila všechny ostatní hlavové nervy, žádný příznak ale nebyl

pozitivní. Plazení jazyka je ve střední čáře, citlivost postižené poloviny obličeje proti

zdravé polovině je nezměněna, funkce polykání nezměněna.

Pacient má problém se srozumitelností řeči.

Kineziologický rozbor:

U pacienta je typický příznak „kuřák dýmky“ – padající koutek na pravé straně,

Bellův příznak – nedovření víček na 5 - 7 mm, a odklopení spodního víčka. Výrazné je

vyhlazení nasolabiální rýhy i vrásek na čele. Tvář vypadá jako oteklá. Je deficit m.

platysma.

Vyšetřila jsem si jednotlivé mimické svaly a určila stupeň jejich rozsahu pohybu

podle svalového testu.

~ 57 ~

Vyšetření rozsahu pohybu mimických svalů:

m. frontalis 1

m. orbicularis oculi 1

m.corrugator supercilii 2

m. procerus 2

m. nasalis 1

m. orbicularis oris 1

m. levator anguli oris 0

m. zygomaticus major 0

m. risorius 1

m. depresor labii inferiorit 1

m. depresor anguli oris 1

m. mentalis 2

m. buccinator 2

U pacienta jsou zřetelné synkinézy, u testování m. orbicularis oris zapojuje m.

corrugator supercilii, u všech testovaných svalů současně zapojuje zdravou polovinu

úst.

Dále jsem si vyšetřila orientační zkoušky dle svalového testu. Pacient nezvládá

sešpulení rtů, hvízdnutí ústy, úsměv s výdrží. Při velkém soustředění zvládne

přefouknutí vzduchu z levé strany na pravou a opačně. Zvládne horní ret přetáhnout

přes spodní a naopak, jazykem se dotknout spodního i horního patra, vcucnutí úst,

mírně se zamračit, mrknout, ale oční víčka nedovírá.

Vyšetření ADL:

Pacient má problémy s přijímáním potravy, především pitím, jelikož potrava

vytéká povislým koutkem z úst, už ale nepoužívá brčko ani nepožívá kašovitou stravu.

Problémem je také vytékání slin z postižené strany obličeje.

Pacient si stěžuje na zhoršené vidění pravého oka v důsledku slzení. Na noc si

oko prokapává a přelepuje páskou.

~ 58 ~

11.3 REHABILITAČNÍ PLÁN

Krátkodobý rehabilitační plán:

Cílem je navrácení optimální funkce mimických svalů a prevence vzniku

synkinéz.

Rehabilitace bude probíhat dennodenně, pacient leží v poloze na zádech na lůžku,

terapeut sedí na židli čelem k jeho hlavě.

Rehabilitaci zahájíme masáží obličeje s použitím krému nebo gelu a uvolněním

zkrácených tkání. Poté stimulujeme jednotlivé mimické svaly podle metody sestry

Kenny s následnou reedukací pohybu. Aktivní pohyby pacient nezvládá bez zapojení

jiných svalů, proto pacientovi s pohybem dopomáháme a bráníme vzniku patologických

synkinéz.

Pacienta zaučíme cviky, které bude provádět doma před zrcadlem. Poučíme ho

o zásadách správné životosprávy, které musí dodržovat, především klást důraz na

přidržování si zdravé strany při mluvení, krytí oka na noc páskou, krýt si obličej

v chladném prostředí.

S elektrostimulací budeme pokračovat, dokud se neobjeví aktivní pohyb.

Dlouhodobý rehabilitační plán:

Cílem dlouhodobého plánu je minimalizovat estetické, psychické a motorické

následky parézy lícního nervu a zabránit možných recidivám. Nutné je neustálé

dodržování režimových opatření a zabránění vzniku patologických synkinéz. Pacient se

musí vyvarovat možnému prochladnutí obličeje.

~ 59 ~

12 DISKUZE

Paréza nervus facialis, především periferní typ, negativně mění kvalitu života

pacienta. Postižený nemá možnost vyjádření svých pocitů a nálad pomocí mimiky,

protože jeho mimické svaly ztrácí svoji funkci. Problémem bývá ztížený přísun stravy a

tekutin, jelikož jim strava vytéká povislým koutkem, či problém s neschopností mrkání,

což vede k vysychání oční sliznice. Dále jsou to přidružené potíže, jako poruchy

polykání, nesrozumitelnost řeči, pálení očí, vznik synkinéz. Všechny tyto následky

parézy n. facialis mění člověka jak po fyzické stránce, tak i stránce psychické a sociální.

Rehabilitace je tedy nesmírně důležitá. V praxi se u léčby parézy lícního nervu

nejčastěji setkáme se cvičením využívajícím prvky metody sestry Kenny, dále

používání zrcadel jako facilitačního prvku a elektrostimulaci.

Názory na kladné výsledky terapie elektrostimulací se u různých autorů liší.

Paternostro – Sluga, Herceg a Frey (2010) zavrhují využití elektroléčby jako možnost

volby terapie, která by vedla ke zlepšení parézy, protože dle autorů neexistují žádné

relevantní studie, které by účinnost elektroterapie na léčbu parézy lícního nervu

dokázaly ověřit. Naopak uvádí, že využití biofeedbacku jako možnosti terapie výrazně

pozitivně ovlivní průběh rehabilitace, zlepší správnou funkci mimických svalů a

předchází možnosti vzniku synkinéz.

Tento názor potvrzuje i studie zabývající se efektivitou a účinností elektroterapie

u parézy lícního nervu, která hodnotila výsledky léčby u dvou skupin pacientů

s Bellovou obrnou. Obě skupiny zahrnovaly pacienty různé věkové kategorie i různého

stupně postižení. Skupina, u které byla zvolena pouze kinezioterapeutická cvičení,

dosáhla po 6 měsících lepších výsledků než skupina, u které byla zvolena pouze léčba

elektrostimulací (Teixeira, Soares,Vieira, & Prado, 2008).

Jiný názor mají autoři Wilson a Ronan (2010). Ve studii zkoumali vliv

elektrostimulace na léčbu parézy lícního nervu. Elektrostimulaci doplňovali

biofeedbackem, masáží, uvolňováním zkrácených svalů a cvičením doma před

zrcadlem. U pacientky, která absolvovala 30 sezení elektrostimulace, došlo ke zlepšení

funkce postižených svalů, ale symetrie obličeje nebyla úplně obnovena.

~ 60 ~

Jako účinná se při léčbě parézy nervus facialis projevila cvičení využívající

prvků metody sestry Kenny spolu s využitím biofeedbacku. Tato cvičení, jež pracují na

svalové reedukaci a zabraňují vzniku synkinéz, přináší velmi dobré výsledky terapie,

kdy dochází k aktivnímu zapojování a zlepšování rozsahu pohybu mimických svalů

(Novak, 2004).

Autoři (Hromádková, 2002; Zemanová et al., 2003) ve svých publikacích uvádí,

že cvičení podle sestry Kenny zahajujeme už u stupně 0. Neplatí to vždy, pokud je totiž

úplné přerušení nervu, například po operacích příušních žláz, je zbytečné u stupně 0

využívat prvky této metody, jelikož zde není co facilitovat. U stupně 0 se volí

elektrostimulace, která zabraňuje vzniku kontraktur.

Pacienty s parézou lícního nervu postihuje svalová slabost mimických svalů, kdy

dochází k následnému vzniku patologických synkinéz. Vznik synkinéz je pro pacienta

jedním z nejvíce stresujících následků parézy lícního nervu. Jde o abnormální

mimovolní pohyby, které doprovázejí volní pohyby různých svalových skupin.

Synkinézy způsobují funkční omezení u běžných denních činností, jako je neschopnost

vyjádření mimiky, přijímání jídla nebo pití, což může vést k sociální izolaci pacienta.

Výsledky studie zabývající se odstraněním synkinéz u parézy lícního nervu dokazují, že

cvičení založená na neuromuskulární facilitaci mají výrazně pozitivní účinek.

Nejčastější léčbou synkinéz je využití cvičení před zrcadlem na základě biofeedbacku

nebo aplikace botulotoxinové injekce (Husseman & Mehta, 2008).

Účinnost botulotoxinu ve své studii dokazují i jiní autoři, kteří hodnotili stav

30 pacientů s již vzniklými synkinézami po aplikaci botulotoxinu. Výsledky byly

zaznamenány před léčbou a po léčbě (po 35 dnech) na klasifikaci Sunnybrook facial

grading system. Všech 35 pacientů zaznamenalo zřetelné zlepšení (Toffola, Furini,

Redaell, Prestifilippo, & Bejor, 2010).

V další studii autoři sledovali 14 pacientů s již vzniklou patologickou

synkinézou, kdy se při pokusu o sevření m. orbicularis oculi zapojoval mimovolně m.

orbicularis oris. U dvanácti pacientů došlo po terapii pomocí facilitačních cvičení,

biofeedbacku a cvičením samotného pacienta doma před zrcadlem k 60 % snížení

synkinéz (Brach, Van Swearingen, Lenert, & Johnson, 1997). S pozitivními výsledky

cvičení se shodují i ostatní autoři (Cronin & Steenerson, 2003; Pereira, Obara, Dias,

Menacho, Lavado, & Cardoso, 2011).

~ 61 ~

V knižních publikacích se uvádí i terapie akupunkturou, podle několika studií

ale není účinek akupunktury při léčbě parézy nervus facialis dostatečně prokázán (Chen,

Zhou M., He, Zhou D., & Li, 2010; He, Zhou, Wu, Li, Kong, Zhang D. P., Li, Yang, &

Zhang X., 2007). Jiný názor mají autoři Zhang a Wan (2011), kteří na základě studie

evidence – based medicine tvrdí, že akupunkturní léčba může v akutní fázi parézy

lícního nervu zlepšit terapii.

Úkolem fyzioterapeuta je mimo jiné motivovat pacienta a poučit ho

o režimovém opatření.

~ 62 ~

13 ZÁVĚR

V této bakalářské práci jsem se zabývala problematikou parézy nervus facialis a

možnostmi její léčby. Podle lokalizace vzniku parézy nervus facialis se setkáváme se

třemi typy paréz, z nichž nejčastěji vyskytující se je paréza periferní, především Bellova

obrna, dále parézy centrální a parézy nukleárního typu. Přes různorodost etilogie se

u pacientů objevují podobné příznaky, mezi které patří zejména ochrnutí mimických

svalů a s ním spojené následky. Pacientům je znemožněn jakýkoliv projev mimiky, mají

problémy s přijímáním jídla a pití, problémy se srozumitelností řeči, polykáním,

vysycháním oka. Tyto faktory mají negativní dopad na psychiku a oblast sociálního a

společenského života.

Cílem rehabilitace je pozitivní ovlivnění, zamezení možné progrese a dodržování

režimových opatření. Pro terapii využíváme řadu fyzioterapeutickým metod, z nichž

v praxi nejčastěji užívanou je metoda sestry Kenny. Další možností rehabilitace je

využití prvků z různých metod, například prvky Bobath konceptu, bazální stimulace,

orofaciální rehabilitace či akupunktura. Z fyzikální terapie je nejvhodnější zahájit terapii

elektrostimulací. Výběr metod a jejich kombinování by měl být vždy individuální

z hlediska obtíží daného pacienta.

~ 63 ~

14 SOUHRN

Paréza lícního nervu se stává velkým společenským a psychickým problémem

pro pacienta, který je potřeba řešit. Cílem této bakalářské práce je shrnutí současných

poznatků u léčby parézy lícního nervu. Tato práce nabízí možnosti fyzioterapie parézy

lícního nervu založených na výsledcích českých a zahraničních studií. V úvodních

kapitolách jsou shrnuty obecné informace o dané problematice.

Ve speciální části jsou postupně rozebrány různé vyšetřovací postupy a

vyšetřovací metody, které jsou nezbytné pro správné stanovení diagnózy. Tato část se

věnuje léčbě parézy lícního nervu především pohledem fyzioterapeuta, ale i  pohledem

z lékařského hlediska. Postupy fyzioterapie jsou dle charakteru vyvolávající příčiny

rozděleny do několika základních oblastí. Práce se věnuje zvláště léčbě periferní obrny,

zejména Bellovy obrny, která tvoří v praxi převážnou většinu vzniklých paréz

faciálního nervu. Efekt fyzioterapie a jejích metod je srovnáván s výsledky českých a

zahraničních studií.

~ 64 ~

15 SUMMARY

Paralysis of the facial nerve has become a major social and psychological problem

for patients and it needs to be addressed. The aim of this thesis is to summarise current

knowledge in the treatment of facial nerve palsy. This work offers the possibility of

facial nerve palsy physiotherapy based on the results of Czech and foreign studies. The

introductory chapters include general information about the issue.

The special part gradually analyses various examinational techniques and

methods which are necessary for correct diagnosis. This section is devoted to the

treatment of facial nerve palsy, especially from a physiotherapist‘s point of view, but

also from a medical point of view. The physiotherapy procedures are based on the

nature of underlying causes and they are divided into several basic areas. The work

focuses particularly on the treatment of peripheral paralysis, especially Bell's palsy,

which in practice causes the vast majority of facial nerve paresis. The effect of

physiotherapy and its methods are compared with the results of Czech and foreign

studies.

~ 65 ~

16 REFERENČNÍ SEZNAM

Ambler, Z., Bednařík, J., & Růžička, E. (2004). Klinická neurologie – část obecná.

Praha: Triton.

Ambler, Z. (2006). Akutní polyneuropatie. Minimografie české a slovenské neurologie

a neurochirurgie, 1, 4 – 16. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://www.csnn.eu/pdf/n-01-2006.pdf

Ambler, Z. (2010). Periferní paréza nervus facialis. Neurologie pro praxi, 9, 445 – 447.

Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz/

pdfs/neu/2010/02/03.pdf

Ambler, Z. (2010). Periferní paréza nervus facialis. Interní medicína pro praxi, 12, 445

– 447. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/09/13.pdf

American academy of neurology (2011). Bell´s palsy: clinical overwiew, diferential

diagnosis and update on treatment. Retrieved 12.12.2010 on the World Wide

Web: http://www.aan.com/annualmeeting/search/index.cfm?fuseaction=home.

detail&id=3489&keyword=&topic=60&type=all

Anonymous (2007). Retrieved 25.12.2010 on the World Wide Web:

http://medicina.bloguje.cz/493469_item.php

Anonymous (2008). Retrieved 25.12.2010 on the World Wide Web:

http://www.skillslab.ugent.be/images/imagesLeerpaden/

neurologieleerpadimages/3neurologieCZ_Bell.jpg

Anonymous (2011). Retrieved 25.12.2010 on the World Wide Web:

http://www.infofisioterapi.com/tag/margo

Axelsson, S., Lindberg, S., & Stjernquinst – Desatnik, A. (2003). Outcome of treatment

with valacyklovir and prednisone in patients with Bell´s palsy. Annals of

otology, rhinology and laryngology, 112, 197 – 201. Retrieved 25.12.2010 on

the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12656408

Bednařík, J., Ambler, Z. (2004). Klinická neurologie – část speciální. Praha: Triton.

Bienstock, A. (2009). Facial nerve paralysis, dynamic reconstrucion. Retrieved 3.1.2011

on the World Wide Web: http://emedicine.medscape.com/article/1289133-

overview

~ 66 ~

Blechová, Z. (2006). Paretické komplikace onemocnění v dětském věku. Pediatria pre

praxi, 1, 22 – 26. Retrieved 30.12.2010 on the World Wide Web:

http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1484&magazine_id=4

Bojar, M. (2007). Obrna lícního nervu. Minimografie české a slovenské neurologie, 6,

613 – 624. Retrieved 20.12.2010 on the World Wide Web: http://www.csnn.eu/

pdf/nn_07_06_01.pdf

Brach, J. S., Van Swearingen, J. M., Lenert, J., & Johnson, P. C. (1997). Facial

neuromuscular retraining for oral synkinesis. Plastic and reconstrucive surgery,

99, 1922 – 1931. Retrieved 5.12.2010 from Pub Med database on the World

Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9180715

Cawthorne, T., & Haynes, D. R. (1956). Facial palsy. British medical journal, 24, 1198

– 1200. Retrieved 9.3.2011 from Pub Med database on the World Wide Web:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2035799/?page=1

Cronin, G. W., & Steenerson, R. L. (2003). The effectiveness of neuromuscular facial

retraining combined with electromyography in facial paralysis rehabilitation.

Otolaryngology – head and neck surgery, 128, 534 – 538. Retrieved 9.3.2011

from Pub Med database on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed?term=The%20effectiveness%20of%20neuromuscular%20facial

%20retraining%20combined%20with%20electromyography%20in%20facial

%20paralysis%20rehabilitation

Deng, H., Le, W. D., Hunter, C. B., Mejia, N., Xie, W. J., & Jankovic, J. (2007).

A family with Parkinson disease, essencial tremor, Bell palsy, and Parkin

mutations. Archives of neurology, 64, 421 – 424. Retrieved 3.1.2011 on the

World Wide Web: http://archneur.ama-assn.org/cgi/content/full/64/3/421

Dvořák, R. (2007). Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého

v Olomouci.

Gantz, B. J., Rubinstein, J. T., Gidley, P., & Woodworth, G. G. (1999). Surgical

management of Bell´s palsy. The laryngoskope, 109, 1177 – 1188. Retrieved

29.3.2011 from Pub Med database on the World Wide Web:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10443817

Gunč, J., & Lipčáková, E. (2001). Bellova obrna a kortikoidy. Rehabilitácia, 1, 60 – 63.

Retrieved 3.12.2010 on the World Wide Web: http://www.rehabilitacia.sk

/images/rehabilitacia/casopis/sk/1REH2001.pdf

~ 67 ~

He, L., Zhou, D., Wu, B., Li, N., & Zhou, M. K. (2004). Acupuncture for Bell´s palsy.

Retrieved 29.3.2011 from Pub Med database on the World Wide Web:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14973996

Hromádková, J. (2002). Fyzioterapie. Jinočany: H &H Vyšehradská.

Husseman, J., & Mehta, R. P. (2008). Management of synkinesis. Facial plastic

surgery, 24, 242 – 249. Retrieved 29.3.2011 from Pub Med database on the

World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18470836

Chen, N., Zhou, M., He, L., Zhou, D., & Li, N. (2010). Acupuncture for Bell´s palsy.

Retrieved 3.1.2011 from Cochrane database on the World Wide Web:

http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab002914.html

Janda, V., Herbenová A., Jandová J., & Pavlů, D. (2004). Svalové funkční testy. Praha:

Grada.

Josef, G., Heckmann, M. D., Siegfried, M., Christoph, J. G., Lang, M. D., & Hummel,

M. D. (2003). Neurogical aspects of taste disorders. Archives of neurology, 60,

667 – 671. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web: http://archneur.ama-

assn.org/cgi/content/full/60/5/667

Kaiserová, J., & Seeman, T. (2010). Periferní obrna lícního nervu jako první příznak

těžké hypertenze u dítěte. Zdravotnické noviny, 3. Retrieved 3.1.2011 on the

World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/periferni-

obrna-licniho-nervu-jako-prvni-priznak-tezke-hypertenze-u-ditete-450135

Kanerva, M., Poussa, T., Pitkaranta, A. (2006). Sunnybrook and House – Brackmann

facial grading systems: Intrarater repeatability and interrater agreement.

Otolaryngology – head and neck surgery, 135, 865 – 871. Retrieved 3.1.2011 on

the World Wide Web: http://www.eclips.consult.com/eclips/article/

Otolaryngology-Head-and-Neck-Surgery/S1041-892X(08)79142-X

Kaňovský, P. (2002). Botulotoxin – od biologické zbraně k léku. Lékařské listy, 10.

Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-

lekarske-listy/botulotoxin-od-biologicke-zbrane-k-leku-143078

Kolář, P. (2010). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.

Konečný, P., & Vysoký, R. (2010). Rehabilitace orofaciální oblasti při centrální paréze

lícního nervu. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 17, 124 – 127.

~ 68 ~

Konečný, P., Kalčíková, M., Elfmark, M., Krobot, A., Urbánek, K., & Kaňovský, P.

(2010). Paréza nervus facialis a její vliv na impairment, disabilitu a handicap u

pacientů po cévní mozkové příhodě. Rehabilitace 2, 118 – 122.

Konečný, P., Kalčíková, M., Elfmark, M., Vysoký, R. (2009). Paréza nervus facialis u

pacientů po CMP a její vliv na orofaciální funkce. Rehabilitace a fyzikální

lékařství, 16, 69 – 74. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://www.prolekare.cz/rehabilitace-fyzikalni-lekarstvi-clanek?id=7520

Lei, H., Wang, W., & Huang, G. (2010). Acupuncture benefits a pregnant patient who

has Bell´s palsy: A case study. The journal of alternative and complementary

medicine, 16, 1011 – 1014. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/acm.2009.0180

Ludman, H. (1981). Facial palsy. British medical journal, 282, 545 – 547. Retrieved

3.1.2010 from Pub Med database on the World Wide Web:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1504302/?page=1

Mayfield (2010). Acoustic neuroma. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://www.mayfieldclinic.com/PE-Acoustic.htm

Mazanec, F. (2007). Elektrofyziologické vyšetření lícního nervu. Česká a slovenská

neurologie, 70, 625 – 630. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://www.csnn.eu/pdf/nn_07_06_02.pdf

Monnell, K. (2009). Bell palsy. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://emedicine.medscape.com/article/1146903-overview

Morales, R. C. (2006). Orofaciální regulační terapie. Praha: Portál.

National institute of neurological disorders and stroke (2001). Bell´s palsy

information page. Retrieved 3.1.2011 on the World Wide Web:

http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/bells_doc.htm

Novak, C. B. (2004). Rehabilitation strategies for facial nerve injuries. Seminars in

plastic Sumery, 18, 47 – 52. Retrieved 29.3.2011 from Pub Med database on the

World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20574470

Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc:

Univerzita Palackého v Olomouci.

~ 69 ~

Paternostro – Sluga, T., Herceg, M., & Frey, M. (2010). Conservative treatment and

rehabilitation in peripheral facial palsy. Handchirurgie, Mikrochirurgie,

plastische Chirurgie, 42, 109 – 114. Retrieved 29.3.2011 from Pub Med

database on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed?term=Conservative%20treatment%20and%20rehabilitation%20in

%20peripheral%20facial%20palsy

Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické

nakladatelství CERM.

Pereira, L. M., Obara, K., Dias, J. M., Menacho, M. O., Lavado, E. L., & Cardoso, J. L.

(2011). Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta –

analysis. Clinical rehabilitation. Retrieved 29.3.2011 from Pub Med database on

the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382865

Pheiffer, J. (2007). Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada.

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada.

Ray, D. K., Bahgat, D., McCartney, S., & Burchiel, K. J. (2010). Surgical outcome and

improvement in quality of life after microvascular decompression for hemifacial

spasms: a case series assessment using a validated disease-specific scale.

Stereotactic and functional neurosurgery, 88, 383 – 389. Retrieved 29.3.2011

from Pub Med database on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/20948243

Rozsypal, H. (2001). Serózní meningitida a akutní meningoencefalitida. Retrieved

3.1.2011 on the World Wide Web: www.cls.cz/dokumenty2/os/r044.rtf

Salinas, R. A., Alvarez, G., Daly, F., & Ferreira, J. (2009). Corticosteroids for Bell´s

palsy (idiopathic facial paralysis). Retrieved 29.3.2011 from Cochrane database

on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238317

Santos, M. A., Caiaffa, H. H., Vianna, M. F., Almeida, A. G., & Lazarini, P. R. (2010).

Varicella zoster virus in Bell´s palsy: a prospective study. Brazilian journal of

otorhinolaryngology, 76, 370 – 373. Retrieved 3.12.2010 on the World Wide

Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658018

Seidl, Z. (2008). Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada.

Seidl, Z., & Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada.

~ 70 ~

Šidáková, S. (2009). Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních

poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi, 6, 331 – 336. Retrieved

3.1.2011 on the World Wide Web: http://www.medicinapropraxi.cz/

pdfs/med/2009/06/09.pdf

Teixeira, L. J., Soares, B. G., Vieira, V. P., & Prado, G. F. (2008). Physical therapy for

Bell´s palsy (idiopathic facial paralysis). Retrieved 25.3.2011 from Pub Med

database on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?

term=Physical%20therapy%20for%20Bell%20s%20palsy%20(idiopathic

%20facial%20paralysis)

Tiemstra, J. D., & Khatkhate N. (2008). Bell´s palsy: diagnosis and management.

American family physician, 78, 319 – 320. Retrieved 29.3.2011 from Pub Med

database on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/17956069

Toffola, E. D., Furini, F., Redaelli, C., Prestifilippo, E., & Bejor, M. (2010). Evaluation

and treatment of synkinesis with botulinum toxin following facial nerve palsy.

Disability and rehabilitation, 32, 1414 – 1418. Retrieved 29.3.2011 from Pub

Med database on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?

term=Evaluation%20and%20treatment%20of%20synkinesis%20with

%20botulinum%20toxin%20following%20facial%20nerve%20palsy

Urban, J. (2007). Fyzioterapie u periferní parézy traumatické etiologie. Programy

kvality a standardy léčebných postupů, F/9, 1 – 16.

Wilson, C. M., & Ronan, S. L. (2010). Rehabilitation postfacial reanimation surgery

after removal of acoustic neuroma: a case study. Journal of neurologic physical

therapy, 34, 41 – 49. Retrieved 29.3.2011 from Pub Med database on the World

Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rehabilitation%

20postfacial%20reanimation%20surgery%20after%20removal%20of

%20acoustic%20neuroma%3A%20a%20case%20study

Zemanová, M., Janda, V., & Ondráčková, Z. (2003). Rehabilitace po obrně lícního

nervu. Zdraví a zdravotnictví. Retrieved 3.12.2010 on the World Wide Web:

http://www.zdrav.cz/modules.php?

op=modload&name=News&file=article&sid=2034

~ 71 ~

Zhang, C., & Wan, J. (2011). Analysis of evidence – based clinical practices on timing

factor in acupuncture treatment for facial paralysis. Chinese acupuncture and

moxibustion, 31, 93 – 96. Retrieved 9.3.2011 from Pub Med database on the

World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%5BAnalysis

%20of%20evidence-based%20clinical%20practices%20on%20timing%

20factor%20in%20acupuncture%20treatment%20for%20facial%20paralysis

Zvěřina, E. (2008). Neuralgie n. trigeminus, n. glossopharingeus, n. vagus a n. facialis.

Sto let od narození neurochirurga Z. Kunce. Bolest, 1, 24 – 33. Retrieved 3.1.2011

on the World Wide Web: http://www.tigis.cz/images/stories/Bolest/

2008/01/05_Zverina_BOLEST_1_08.pdf

~ 72 ~

17 PŘÍLOHY

Příloha 1. Svalový test na svaly obličeje (Urban, 2007, 1)

S V A L O V Ý T E S T - obličejPříjmení a jméno pacienta:

PRAVÁ Rodné číslo: LEVÁ

/

20

/ / /Sval

/ / / /

2020 20 20 20 20 20

m. frontalis

m. corrugator supercilii

m. orbicularis oculi

m. procerus

m. nasalis

m. levator anguli oris

m. zygomaticus major

m. risorius

m. depressor anguli oris /caninus/

m. depressor labii inferioris

m. orbicularis oris

m. mentalis

m. buccinator

m. platysma

lagoftalmus

Poznámka:

Testovaný sval Vyšetřovaný pohyb

m. frontalis zvedání obočí

m. corrugator supercilii mračení, přitažení obočí ke střední rovině

m. orbicularis oculi zavření očí

m. procerus stahuje kůži ke kořenu nosu a tvoří příčnou vrásku

m. nasalis sevření nosních dírek (při prudkém vdechnutí nosem)

~ 73 ~

m. levator anguli oris /caninus/ vytažení ústního koutku vzhůru

m. depressor labii inferioris táhne dolní ret dolů a stranou

m. zygomaticus major úsměv - koutky úst šikmo vzhůru

m. risorius rovný úsměv - koutky laterálně, důlek ve tváři

m. depressor anguli oris stahuje ústní koutek dolů

m. orbicularis oris Špulení rtů

m. mentalis ohrnutí dolního rtu - zdvihání kůže brady

m. buccinator nafouknutí tváře a přefukování

m. platysma napínání kůže na bradě a krku

Klíč: hodnotíme dle rozsahu pohybu a srovnání se zdravou stranou

5 = normální stah, není asymetrie proti zdravé straně

4 = téměř normální stah, asymetrie proti zdravé straně je nepatrná

3 = stah postižené svalové skupiny je asi v polovině rozsahu proti zdravé straně

2 = na nemocné straně se sval stahuje pouze asi ve čtvrtině rozsahu

1 = při pokusu o pohyb je zřetelný svalový záškub

0 = při pokusu o pohyb není zřetelný ani záškub

Lagoftalmus: měříme v mm

~ 74 ~

Příloha 2. Sunnybrook facial grading system (Kanerva, Poussa, & Pitkaranta, 2006)

~ 75 ~

Příloha 3. House – Brackmann facial weakness scale (Mayfield, 2010)

~ 76 ~

Příloha 4. Základní cviky terapie parézy n. facialis (Anonymous)

Krčení čela – nesmí vzniknout pohyb u úst. Zavírání očí – pozor, aby se

nezvedal ústní koutek vzhůru.

Svrašťování obočí – opět pozor na ústa. Vytahování ústních koutků šikmo

vzhůru.

~ 77 ~

Tažení ústních koutků do stran – horizontálně. Stahování ústních koutků dolů.

Stahování dolního rtu dolů, odkrývání dolních zubů. Vysunutí dolního rtu nahoru nebo

nadzvedání horního rtu dolním.

Špulení úst – pozor, aby se nezavíralo současně oko. Nafukování zdravé tváře nebo

přefukování vzduchu z tváře do

tváře.

~ 78 ~

Přetahování horního rtu přes dolní. Přetahování dolního rtu přes horní.

Stahování rtů mezi zuby. Přibližování ústních koutků k sobě

bez špulení – „malá pusinka“.

Vysunování pootevřených rtů dopředu – „kapr“. Pískání nebo pokus o pískání. Dále

vyslovování áéíóú a retnic bpm.

~ 79 ~

Nakonec nacvičujeme krčení nosu. Posledním cvikem je cenění zubů.

Příloha 5. Motorické body mimických svalů (Poděbradský & Vařeka, 1998, 198)

~ 80 ~