IMAGENES EN DISFUNCIONES DEL PISO PELVIANO FEMENINO

AutoresDr. Carlos J. Sarsotti*H. Joaquín Alvarez Garzon ◦

ProcedenciaGEDREP. Buenos Aires. Argentina*HOSPITAL PRIVADO UNIVERSITARIO DE CORDOBA. Argentina ◦ Nota central de revisión

Sección: Genito-urinario

Las disfunciones del piso pelviano femenino representan un problema extremadamente frecuente con un significativo impacto en la calidad de vida de nuestras mujeres. Tan elevada y difícil de precisar es esta prevalencia, que autores como JOL DeLancey han llegado a escribir que nos encontramos frente a una epidemia oculta que ni siquiera los médicos somos capaces de reconocer en su totalidad.i

Esta condición incluye al prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia urinaria, los trastornos del vaciado vesical, la constipación y la incompetencia anal entre los más prevalentes.ii

Por ser condiciones clínicas complejas y muchas veces superpuestas en la misma paciente, cobran gran interés los estudios funcionales para su evaluación, siendo la imagenologia globalmente vista la disciplina que más ha evolucionado en el transcurso de los últimos 20 años.Esta superposición de síntomas hace que los pacientes sean vistos por múltiples especialistas. Contándose usualmente entre ellos ginecólogos, urólogos, gastroenterólogos, coloproctologos, terapeutas físicos y psicoterapeutas entre otros.iii

El enorme desarrollo que ha logrado la imagenologia hace que los radiólogos se hayan transformado en actores muy importantes en el manejo de estos pacientes, pero ya no solo en la adquisición de la imagen estática como ha sido tradicionalmente, sino en el desarrollo y adquisición de imágenes dinámicas de los compartimientos del piso de la pelvis. Esto hace que deban involucrarse de manera activa en el entendimiento no solo de la anatomía funcional del piso de la pelvis sino también en la fisiopatología y en la potencial terapéutica a instituir para la resolución de las distintas disfunciones, para que en conjunto con el resto de especialistas logren un pensamiento integral y puedan ofrecer la mejor estrategia para la paciente. Dicho en otras palabras se hace necesario que el radiólogo piense como un clínico y que el clínico sepa radiología. El propósito de este escrito es hacer una breve reseña y compartir nuestra opinión sobre la utilidad práctica de los estudios radiológicos que nos ayudan a entender la funcionalidad de los órganos pélvicos.

ANATOMIA A los fines prácticos y por no ser el objetivo del presente escrito, haremos una breve reseña sobre la manera en la que vemos hoy en día la anatomía funcional del piso de la pelvis.La vagina ha sido dividida en tres compartimentos a saber: anterior, medio o apical y posterior. Si bien los definimos de manera estática, tenemos que saber que son dinámicos, interactúan entre si y claramente no son independientes unos de otros.El soporte de los compatimientos así definidos ha sido organizado en lo que llamamos los niveles de suspensión DeLancey y consta de tres niveles. El nivel I corresponde al soporte apical de la vagina, el nivel II que corresponde al nivel de suspensión medio tanto de la pared anterior como posterior y el nivel III correspondiente al cuerpo perineal. Al igual que los compartimientos que soportan estos niveles, no son independientes sino que actúan entre si para mantener la posición

y funcionalidad de la vagina. Resumiendo y siguiendo a DeLancey diremos que la vagina está en su sitio gracias al soporte apical (suspensión que brinda el nivel I a través del complejo cardinal uterosacral) la constricción (dada por el complejo muscular perineal o nivel III) mas la fijación lateral que brinda el nivel II de suspensión a través de sus ligamentos lo que mantiene lo que llamamos la geometría espacial y estructural normal de la vagina. Al compartimentalizar la pelvis hemos dejado de referirnos a los defectos como órgano específicos tal como la hacíamos anteriormente. Así y a los fines de poder organizar los síntomas y los estudios radiológicos que nos asistirán diremos que en el compartimiento vaginal anterior se encuentran la vejiga y la uretra y por ende será el responsable de los síntomas urinarios, en el compartimiento apical el útero y en el posterior tubo digestivo comprendiendo la patología del colon distal, el recto y del canal anal. Finalmente y para entender integralmente a los compartimento tendremos que saber que el cuerpo perineal, vale decir el nivel III, interactúa con

todos los compartimientos tanto desde lo anatómico como desde lo funcional. (FIGURAS 1-2)

FIGURA 1. NIvel 1 de DeLancey. Soperte apical de la vagina. Complejo CardinalUterosacral

FIGURA 2. Niveles 2 y 3 de DeLancey. Soporte compartimiento medio y cuerpo perineal

Dado que las imágenes tanto estáticas como dinámicas del compatimiento apical ocasionalmente cambiaran nuestra estrategia, nos enfocaremos en los estudios radiológicos que agregan luz al tratamiento de los compartimientos anterior y posterior.

Compartimiento posteriorComo dijéramos anteriormente la evaluación del compartimiento posterior incluye tanto el diagnostico anatómico del sector colo-recto-anal como de la funcionalidad del mismo, bien sea de manera exclusiva o integralmente vista la pelvis. Al utilizar el término compartimiento vaginal posterior, aceptamos haber dejado atrás la organoespecificidad del defecto en el examen físico. Ya no nos referimos a rectoceles o enteroceles con la nomenclatura actual, pero vale decir que en la evaluación radiológica funcional seguimos utilizando la antigua nomenclatura, evaluando rectoceles, sigmoidoceles o enteroceles ya que el entendimiento de su presencia, mecanismo de génesis y su rol en la defecación será de gran importancia a la hora de la decisión terapéutica.

Antes de continuar dejaremos en claro, que al igual que en los otros segmentos, el diagnostico anatómico continua siendo clínico, y excepcionalmente un estudio radiológico cambiara nuestra conducta desde lo que es la evaluación del síntoma “bulto” y que el rol de la radiología, como dijimos, es crucial para la evaluación funcional Desde lo funcional debemos saber que un defecto de la pared vaginal posterior puede acompañarse de constipación, incontinencia o bien ambos simultáneamente.Según los Criterios de Roma IV, llamaremos Estreñimiento Funcional (EF) a todos aquellos síntomas que presenten nuestras mujeres compatibles con defecación dificultosa, infrecuente o incompleta, con o sin síntomas de intestinos irritable (SII) aunque el dolor y la distensión abdominal suelen estar presente en los pacientes con EFComo médicos interesados en disfunciones del piso de la pelvis debemos saber diferenciar a la constipación de transito lento, léase lento pasaje de la materia fecal hacia el recto, de la constipación por obstrucción del tracto de salida, vale decir dificultar en emitir la materia fecal una vez lleno el recto, por ser factores de mal pronóstico a la hora de resolver un defecto de la pared vaginal posterior asociado a constipación. También es sumamente importante que los especialistas seamos capaces de diagnosticar la incontinencia bien sea esta presente o potencial, vale decir “oculta” por el bulto de la pared vaginal posterior y que se puede poner de manifiesto en el postoperatorio de la plástica vaginal posterior.A continuación describiremos los estudios funcionales que utilizamos en los defectos del compartimiento posterior

1) Tiempo de transito colonico con marcadores.La funcionalidad colonica presupone los mecanismos de propulsión, absorcion, guardado y emisión de la materia fecal. Los desordenes de motilidad pueden ser de manera genérica distribuidos entre la constipación y a diarrea.La medicion del tiempo de transito en un estudio diseñado tanto para el diagnóstico inicial como para la evaluación de una terapéutica instituida.iv

El tiempo de transito con marcadores radiopacos es un estudio no invasivo, reproducible, de bajo costo de muy sencilla realización y evaluación. Básicamente permite categorizar a la constipación de transito lento de la por obstrucción al tracto de salida, permitiendo categorizar los segmentos involucrados o estableciendo la alteración total del transito colonico.Sin preparación previa alguna, la manera más sencilla de realizarlo es en dosis única instruyéndose al paciente a tomar una única capsula que contiene marcadores radiopacos. Dos marcas comerciales se encuentran disponibles a saber: Sitzmarks (24 marcadores) y Kolomark (20 marcadores). A continuación se procede a la toma de placas directas de abdomen que deben incluir la pelvis, comenzando al siguiente día, usualmente hasta el quinto día y excepcionalmente hasta el

séptimo.Para facilitar la evaluación dividiremos al abdomen en tres sectores partiendo de la quinta lumbar con líneas que van a fosa iliaca derecha y a cresta iliaca izquierda. (FIGURA 3)

FIGURA 3 Segmentos del abdomen en la placa de abdomen según Arhan. Al trazar las líneas quedan delimitadas las zonas del colon derecho, izquierdo y rectosigmoide.

La técnica de la capsula única, define como normal la presencia de menos del 20% de los marcadores luego de 120hs, hecho que surge luego de la investigación de Evans quien realizo un estudio en 25 varones y 18 mujeres sanas y sin conflictos de transito, encontrando que el 95% de ellos había eliminado el 80% al menos de los marcadores ante de las 120hs.v Distintos patrones de retención de marcadores nos orientaran a diferentes condiciones. La distribución a lo largo de todo el marco orientara hacia la inercia, la presentación primordial sobre el marco izquierdo hacia la constipación hipertónica y la retención de marcadores en la zona rectosigmoidea hacia la obstrucción del tracto de salidavi

FIGURA 4. Tiempo de Transito normal. No marcadores al quinto día.

FIGURA 5. Obstrucción del tracto de salida. Mas del 20% de marcadores en área RSDe esta manera, la caracterización nos orientara hacia una terapéutica que mejore el transito del intestino en si mismo o focalizar nuestra atención en el funcionamiento de la unidad rectoanal. Solucionar esto es trascendental en aquellas mujeres que enfrentaran resolución quirúrgica de defectos de la pared posterior vaginal, por ser la constipación de transito lento uno de los factores de mal pronóstico en la resolución de estos casos.

2) Evaluación Radiológica de la función Anorectal.Proctografia de Evacuación

La historia escribe que los primeros esfuerzos por visualizar la funcionalidad anorectal comienza con la la proctografia de evacuación descripta en la década del ’50 y finalmente popularizada en los ’80. El creciente interés en el entendimiento de la funcionalidad anorectal de los paciente hizo que este estudio fuese evolucionando.vii

Específicamente en mujeres con alteraciones defecatorias con o sin prolapso de órganos pelvianos, la técnica fue migrando paulatinamente hacia un estudio no estático sino dinámico como lo es la cine o cinevideodefecografia que utilizamos hoy en día. Con el transcurso de los años otras tecnologías fueron sumándose e intentando mejorarla o reemplazarla y de todas ellas nos ocuparemos en este apartado

Como ya lo expresáramos, tanto la descripción exhaustiva de la realización como la historia evolutiva de estas metodologias exceden el ánimo de este escrito, por lo que nos centraremos en los aspectos funcionales que conducen la toma de decisiones de los especialistas en disfunciones del piso pelviano y que creemos útil deben formar parte tanto de un pensamiento como de un lenguaje común a desarrollar entre radiólogos y especialista en disfunciones del piso pelviano.viii

Como concepto general debemos saber que las mujeres con alteraciones defecatorias pueden presentar o no defectos del piso de la pelvis pertenecientes al compartimiento posterior y que

como mencionáramos antes, de presentarse, son los que usualmente llamamos rectoceles contengan o no el recto en su interior como ya también explicamos.

El rectocele es un bulto de la pared vaginal posterior que puede ser causa o consecuencia de defecación obstruida. Esto es un punto crucial del entendimiento ya que el pensamiento simplista asocia usualmente el síntoma obstrucción defecatoria con el atrapamiento de la materia fecal dentro del bulto lo que lleva a pensar que su solución llevaría a la cura de la obstrucción defecatoria. Pero como ya consignáramos, lejos de ello debemos saber que la funcionalidad de tubo digestivo es bastante más compleja que eso y que alteraciones de la fisiología del sistema colo-recto-anal puede conducir al desarrollo del síntoma “bulto”.ix

Este concepto es de crucial importancia para el cirujano que decidirá o no operar primariamente a una paciente con síntoma “bulto”, cualquiera sea el compartimiento involucrado, pero mucho más si es del posterior y presente clínica de defecación obstruida. El bulto puede ser causa o consecuencia de la alteración funcional, y de presentarse este segundo escenario la cirugía no solo fallara sino que muy probablemente empeore la sintomatología inicial y aumentara la tasa de recidiva.

De la misma manera, los defectos del compartimiento posterior pueden asociarse a incompetencia anal. Esta incompetencia puede ser presente o potencial. La primera es fácilmente diagnosticable por del interrogatorio, a clínica y el examen físico. Sin embargo la incontinencia potencial y sobre todo la enmascarada en un defecto de la pared posterior, que puede ponerse en evidencia luego de la corrección anatómica del síntoma bulto constituye una circunstancia bien desagradable para la mujer, cobrando aquí enorme importancia la utilización de estudios funcionales y una vez más la inestimable ayuda de la radiología dinámica.

Los estudios funcionales que utilizamos pueden ser como dijimos divididos en dos grupos. El primero constituido por el estudio funcional de la fisiología ano rectal conocido como manometría ano rectal (MAR), bien sea clásica o de alta resolución. El segundo por los radiológicos dentro de los cuales tenemos tres categorías principales a saber: la radiología convencional asistida por video (cinedefecogragia) la resonancia dinámica (proctografia por RMI) y la evaluación dinámica por ultrasonografia transperineal. Nos referiremos por separado a cada una de estas tres modalidades, no sin antes decir que si bien la dupla MAR - cinedefecografia es considerada por muchos como el gold standard para la evaluación de pacientes con prolapso de órganos pélvicos y alteración defecatoria,x no existe absoluto consenso a la fecha sobre esto, siendo nuestra opinión que los especialistas deben conocer y entender el alcance de todas las técnicas y aplicarlas entallándolas a las necesidades de cada caso clínico en particular.xi

Cinedefecografia

Existe vasta evidencia que la cinedefecografia (CDG) es un estudio de gran valor en la evaluación rutinaria de los defectos del piso de la pelvis. Provee información tanto estática como dinámica de la función evacuatoria ano rectal.xii

Es un estudio sencillo y reproducible que permite ver con gran aproximación aquellos desordenes que puedan conducir a dificultad evacuatoria o defecación obstruida. Ellos son la contracción paradojal del puborectal, la intususcepción, los rectoceles y el sindrome de descenso perineal. Además de esto permite valorar la efectividad de la digitación para apoyar la evacuación, cosa que realizan al menos un tercio de los pacientes.xiii

Existen diferentes técnicas para realizar este estudio. Diremos a manera de resumen que la mayor parte de los especialistas prefiere que sea hecha con vaciado rectal pre-estudio, llenado rectal inicial con una bario seguido de insuflación rectal para ver la mucosa. Muchos prefieren esta primera parte en decúbito lateral izquierdo. A continuación se llenará el recto con una pasta baritada, aproximadamente 250cc o algo menos si el paciente siente sensación de plenitud rectal prematura. Esta pasta puede ser un producto comercial si se encontrase disponible en el mercado o bien de fabricación artesanal con pasta de puré de papas comercial o de avena a la que lograda la consistencia deseada se le agrega bario. Luego de esto comienza el estudio propiamente dicho.

No existe consenso sobre si debe ser hecha en decúbito lateral o en la posición sentada, siendo esta ultima la mas fisiológica claramente y la preferida por los especialistas en disfunciones del piso de la pelvis para pacientes con prolapso, aunque sus detractores dicen que podría conducir a sobre diagnostico por ser de mayor sensibilidad, por lo que en resumen diremos simplemente que sigue sin haber consenso absoluto de como realizarla. (KUIJPERS / POON) Seguidamente se pondrá al paciente en posición sentada procediéndose a adquirir placas laterales en contracción y pujos máximos alternados. Completado esto se solicita al paciente que proceda a defecar siendo la situación ideal, lograr imágenes de video para evaluar a posteriori una situación dinámica como es la defecación.

Las mediciones estáticas básicas a tener en cuenta en una CDG son: Angulo ano rectal (AAR), la longitud del puborectal, el descenso perineal y la longitud del canal anal, habiendo perdido esta ultima significancia dado el gran desarrollo logrado por la manometría ano rectal. Estas medidas estáticas son también evaluadas durante las tomas dinámicas que son lo más rico del diagnostico.

Si bien no existe consenso absoluto sobre los valores del ángulo ano rectal diremos quien en reposo su valor oscila entre 70 y 140 grados con una media aceptada de 100, tomando una configuración obtusa en la defecación hasta llegar a los 180 grados y aguda en la contracción acercándose a los 70 (FIGURA 6) xiv

El descenso perineal el cuantitativamente definido como la distancia vertical entre el ángulo ano rectal y un plano fijo usualmente representado por la línea pubococcigea (LPC). Esto reflejaría la relación entre el músculo elevador del ano con la pelvis. La posición normal del piso pelviano es alrededor de 1,8cm por debajo de la LPC en reposo y desciende hasta 3cm en máximo esfuerzo. Por ende todo lo que exceda a este valor se considera descenso excesivo del piso pelviano, siendo los 4cm un valor de mal pronóstico para la resolución quirúrgica de las alteraciones defecatorias asociadas a defectos del piso pelviano, algo muy importante que los cirujanos deberán tener en cuenta a la hora de consentir a sus pacientes bien sea para rehabilitación como para cirugía.xv

FIGURA 6 Mediciones estáticas del AAR en reposo, contracción y defecación

La longitud del puborectal (LPR) es otra de las medidas que algunos autores valoran con frecuencia. Se la considera la distancia entre el ARA y el pubis. En reposo su valor es de 12 a 15cm y en la defecación se elonga hasta 18cm. La falla en lograr esto indicaría la presencia de contracciones paradojales del puborectal aunque claramente la imagen dinámica de la contracción

paradójica que brinda la CDG permite mucho mejor diagnostico que esta medición estáticas. Sea como uno pueda adquirir la imagen debemos decir que una impronta importante del musculo puborectal y la ausencia de descenso perineal son factores de buen pronostico para la resolución de alteraciones funcionales del piso pelviano bien sea con rehabilitación como con cirugía si incluyese el síntoma bulto.xvi xvii

Reconocidas estas mediciones diremos que la CDG permite como ya mencionáramos la visualización de distintas condiciones que serian coadyuvantes o responsables de las disfunciones defecatorias y que describiremos brevemente a continuación.

a) Sindrome de no relajación del puborectal o Anismus

Este sindrome descripto por primera vez en 1964 por Wassermanxviii ha recibido innumerables cambios de denominación para describir el mismo fenómeno consistente en la falta de relajación del pubo rectal y/o su eventual contracción paradójica a la hora de intentar la defecación.

Si bien su etiología no es clara, existiría una supresión voluntaria del reflejo inhibitorio y contracción espástica lo cual sería multifactorial lo que llevaría a una falta de coordinación de los músculos estriado relacionados con la defecación lo cual podría mejorarse claramente con la adición de técnicas de reentrenamiento y biofeedback. Si bien su prevalencia es discutida se acepta que hasta un 33% de las mujeres con alteraciones defecatorias podrían padecerla.

Los criterios CDG para su diagnostico incluye la persistencia de la impronta del puborectal durante la defecación y el pobre vaciado rectal, siendo en este sentido muy superior la imagen de cine con respecto a las placas estáticas. Otros criterios sugestivos de este sindrome incluyen un recto balonado suprayacente distendido, falta de apertura persistente del canal anal y la presencia de rectoceles compensatorios bien sean anteriores o posteriores acompañados o no de vaciado

parcial o total del recto aunque esto usualmente retardado.(FIGURA 7)

FIGURA 7. Síndrome de no relajación del puborectal. Contracción paradójica

b) Síndrome de descenso perineal excesivo

Este sindorme descripto por primera vez en 1962 fue finalmente establecido como una entidad independiente por Parks en 1966.xix Estos autores lo defines como un circulo vicioso que involucra excesivo y repetido esfuerzo defecatorio con protrusión de la pared anterior rectal en el canal anal, con debilidad de los músculos pelvianos y vaciado incompleto subsecuente lo que conduce a mas esfuerzo y mayor debilidad aun.

La CDG permite mesurar adecuadamente esta condición, preferentemente como dijimos en la posición sentada. Se considera descenso perineal excesivo dinámico cuando durante el máximo esfuerzo se superan los 3cm y descenso perineal fijo cuando el descenso supera los 4cm en reposo. xx

El descenso perineal excesivo no suele ser el único factor involucrado en las disfunciones del piso pelviano. Su significado es controversial para muchos, pero claramente marcaria denervación pudenda con los subsecuentes problemas clínicos que acarrea. Su presencia nos ayuda a consentir apropiadamente a nuestras pacientes que lo presentan en lo que respecta a sus expectativas de corregir quirúrgicamente un prolapso de la pared vaginal posterior asociado a descenso perineal dado que como dijéramos anteriormente junto con el transito lento constituyen

factores pronósticos desfavorables para la cura de la disfunción asociada.xxi

FIGURA 8. Descenso perineal excesivo con residuo defecatorio

c) Rectocele y hernias del fondo de saco

Se denomina rectocele a la hernia del recto siendo más frecuente en las mujeres y en su pared anterior vale decir en la cara posterior de la vagina. Su origen es multifactorial y denota debilidad del septo rectovaginal. La multiparidad con partos traumáticos, la debilidad congénita del tejido conectivo y la defecación obstruida se cuentan entre sus determinantes.

Clínicamente la mujer sentirá un bulto en la pared vaginal posterior y muchas de ellas asisten su defecación digitándose bien sea vaginal, perineal o intrarectal.

Antes de establecer el diagnostico de un rectocele se deberán evaluar las alteraciones funcionales asociadas. Si bien alrededor del 70% pueden ser asintomáticos, en términos generales aquellos mayores de 4cm pueden dar síntomas asociados, aunque el tamaño jamás es el determinante de la presencia y/o severidad de los síntomas.xxii

Como dijéramos antes un rectocele puede ser secundario a trauma del piso de la pelvis o bien secundario a defecación obstruida. Tal es el caso de aquellas mujeres con descenso perineal significativo o falla en la relajación del puborectal, en donde el rectocele es un mecanismo compensatorio. Como ya expresáramos anteriormente, valorar el transito colonico lento, junto a estos factores es de crucial importancia antes de indicar la cirugía ya que deberá intentarse

compensar estas condiciones clínicas con mejoría de la motilidad y biofeedback, consentir apropiadamente a nuestra paciente y recién entonces proceder con cirugía.xxiii

De igual manara las mujeres con rectocele pueden presentar incontinencia fecal asociada, bien sea clínicamente evidente o enmascarada en el rectocele, pudiendo la cirugía en este segundo caso ponerla en evidencia, situación mas que desagradable para pacientes y cirujano. Es por ello que el diagnostico preoperatorio previo es de crucial importancia, teniendo aquí gran relevancia la asociación de estudios radiológicos clásicos con la ultrasonografía.xxiv

La hernias del fondo de saco de Douglas, cualquiera sea su contenido, es una patología relativamente frecuente máxime luego de la histerectomía. Las mismas pueden ocupar extensiones variables de la vagina pudiendo llegar hasta el periné. Usualmente contienen intestino delgado pero pueden formar parte de ella el omento o el colon sigmoides. Los sigmoidoceles, al igual que los enteroceles forman parte de las patologías relacionadas con la laxitud del piso pelviano. Ambas condiciones pueden presentarse solas o asociadas, pudiendo coexistir con rectoceles, cistoceles, prolapso uterino, o prolapso mucoso rectal verdadero.xxv La presencia de patologías asociadas y sobretodo esta última es de vital importancia en el diagnostico anatómico preoperatorio. Por ser estas condiciones usualmente asociadas a defectos múltiples, es que creemos que la imagen que permite una visión integral del piso de la pelvis es la Resonancia Magnética (RMI) por lo que haremos referencia a estas condiciones en dicho apartado

d) Intususcepción

La intususcepción intrarectal o rectonal constituye las etapas iniciales del prolapso rectal verdadero, prolapsando el recto dentro de si mismo o a través del canal anal. Esta circunstancia produce obstrucción defecatoria inicialmente y tardíamente la aparición de mucosa rectal al exterior via el canal anal.

Muchos autores discuten la real prevalencia de la intususcepción y su significado en mujeres con defecación obstruida. Sin embarro a la hora de evaluar la presencia de alteraciones funcionales en el preoperatorio de una mujer con rectocele y defecación obstruida y sin patología del canal anal en la manometría, cobra importancia sospechar esta patología, siendo para muchos patognomónica su presencia si encontramos pliegues intrarectales durante el pujo que van desde simples pliegues mayores de 3mm hasta el clásico signo de la copa.

FIGURA 9. Intususcepción recto rectal en rectocele con residuo postdefecatorio

Imágenes por Resonancia Magnética

La utilización de Resonancia Magnética (RM) ha sido utilizada en la visualización del piso de la pelvis por más de dos décadas y ha sido el instrumento más importante en el entendimiento de la anatomía funcional del piso de la pelvis por ser la única tecnología

que permite la visualización simultanea de todos los sectores, bien sea en reposo o de manera dinámica

Inicialmente se adquirieron imágenes estáticas de los distintos sectores del piso de la pelvis para luego evolucionar a la adquisición de imágenes dinámicas que es lo que hace mucho más rica a esta imagen.

No es el ánimo de la presente publicación hacer una reseña completa y compleja de la RMI, sino presentar los hechos que consideramos de relevancia clínica para el especialista en disfunciones del piso de la pelvis para capitalizar las ventajas que nos brinda este estudio.

Si bien la RMI estática ha perdido terreno frente a la dinámica es muy importante que conozcamos los principios básicos de la evaluación estática para luego aplicarlos al entendimiento dinámico de la imagen del piso de la pelvis. Desde el punto de vista práctico mucho se ha discutido sobre las ventajas o desventajas de realizar la resonancia en posición supina o sentada, con detractores y defensores de una y otra postura. Para ser prácticos diremos que no existe diferencia significativa estadísticamente demostrable entre una y otra, inclusive en la evaluación dinámica de la defecación por lo que se acepta que queda a criterio de la experiencia y preferencia de cada grupo de qué manera realizarla.xxvi

Desde el punto de vista estático es importante que sepamos reconocer las líneas que delimitan la normal posición de los órganos pelvianos y su relación con el diafragma pélvico.

El protocolo indica que el paciente debe orinar antes de entrar al resonador para impedir el proceso de encarcelación pelviana descripto por DeLancey, muchos especialistas prefieren obtener imágenes estáticas con la vejiga llena y luego dinámicas que incluyan el vaciado vesical. Como sea que prefiera el equipo interviniente a continuación se procece a tomar imágenes sagitales cada 10mm que incluyan la sínfisis pubiana, la vagina, la uretra, el recto, el cuerpo perineal y el coccis.

Luego de esta adquisición procederemos a establecer las líneas clásicas a saber:

Línea Pubococcigea (LPC): Esta línea que representa el eje de medición del piso de la pelvis se extiende desde el borde inferior del pubis a la última articulación del coccis. Usando T2 se puede ver fácilmente la unión uretrovesical y la relación del cuello con la vagina. Descensos de estas estructuras 1cm por debajo de la LPC indica laxitud del piso de la pelvis

Línea H.: Conocida por marcar la dimensión del hiato se extiende desde el borde inferior del pubis al borde posterior del recto en la unión ano rectal.

Línea M: Es una línea perpendicular entre la LPC y el punto más posterior e inferior de la línea H. En esfuerzo marca el descenso potencial del piso de la pelvis al cual ya nos referimos en la sección de Cinedefecografia.

FIGURA 10. Líneas en RMI de la pelvis.

En el plano axial y coronal se pueden adquirir imágenes del puborectal y del pubococcigeo, las cuales podrán mostrar desgarros, lasceraciones o desinserciones. También se pueden observar defectos paravaginales. Por ser las primeras mejor observadas por ultrasonido y los segundos de escasa relevancia clínica no nos extenderemos en este aspecto

Desde el punto de vista dinámico, es nuestra opinión que preferimos visualizar la dinámica integral del piso de la pelvis con la vejiga y el recto llenos para poder valorar su interacción dinámica durante el vaciado con los distintos defectos del piso pelviano. Desde lo que atañe al llenado rectal existe discrepancia entre la manera de hacerlo, bien sea con un balón o con gel, existiendo evidencia que ambas serian homologables, siendo la segunda nuestra preferencia.xxvii

Por ser el objetivo de este escrito, como ya lo hemos dicho, compartir la utilidad práctica de estos estudios complementarios, presentaremos a continuación imágenes que en el pasado nos han ayudado a guiar nuestra conducta terapéutica y consentir a nuestras pacientes en el preoperatorio de grandes defectos del piso pelviano asumiendo que todo lo ya expresado desde el punto de vista funcional puede verse prácticamente idéntico por resonancia por lo que no volveremos sobre dichas consideraciones.

En el apartado anterior nos referimos a los defectos de la pared posterior entre los que se cuentan los enteroceles. Esta es una patología controversial que puede conducir a distintos tipos de alteraciones defecatorias que es importante establecer. Como veremos a continuación un enterocele puede ser motivo de obstrucción defecatoria o favorecer la misma. En ambos casos es muy importante establecerlo, ya que su cura anatómica conducirá en el primer caso a una alta tasa de mejoría defecatoria si se tratase de un

defecto exclusivo y en el segundo a la constipación eyectiva por residuo que el enterocele ya no vaciara.

FIGURA 11. Desarrollo de mayor envergadura de prolapso en la medida que se vacía la vejiga. A vegiga llena no se observa enterocele, con el vaciado paulatino el mismo se desarrolla

FIGURA 12. Defecografía por RMI que muestra que en le medida que se desarrolla el enterocele dificulta el vaciado rectal, favoreciendo el residuo.

FIGURA 13. Vaciamiento rectal favorecido por el desarrollo del enterocele. En la medida que se vacía la vejiga el enterocele desciende y colabora con el vaciado rectal el cual es completo al final del esfuerzo

FIGURA 14. El caso anterior en control postoperatorio. Nótese la ausencia de enterocele al esfuerzo máximo. a) llenado inicial vesical y rectal. b) llenado máximo. c) comienzo del esfuerzo abdominal y evacuatorio. d) esfuerzo máximo y evacuación. e) vaciado vesical y observación de vaciado rectal incompleto en ausencia de enterocele

Ultrasonido

En el transcurso de las últimas dos décadas el uso de la ecografía en las disfunciones del piso pelviano ha tenido una real revolución. Básicamente diremos que en lo que respecta al compartimiento posterior y el periné, la ecografía bien sea transanal, tranlabial o transvaginal disputan cada vez más el espacio históricamente ocupado por la cinedefecografia que fuera posteriormente ocupado por la resonancia.

El ultrasonido es capaz de brindar información tanto estática como dinámica de igual calidad y en ocasiones aun superior a las previamente descriptas pero con mayor simpleza, menor costo, posibilidad de reiterarse con escasa invasividad, capacidad de simulación única o reiterada de bajo impacto para la mujer. Su principal desventaja es el hecho de ser absolutamente operador dependiente requiriéndose una curva de entrenamiento aun no precisada. Esto lleva a que su reproducibilidad si bien mas que razonable, no sea por todos aceptada esto asociado que al presente lamentablemente aun no estandarización absoluta del procedimiento debiendo mencionarse que a lo primero que deberá acostumbrarse el especialista en disfunciones del piso pelviano es a interpretar un estudio adquirido en lo que se conoce “up side down”, lo que representa la adquisición a la inversa de lo usual.

FIGURA 15. Ecografía translabial. a) reposo y b) en Valsalva evidenciando prolapso anterior

La imagen que más ha evolucionado en los últimos 10 años de la mano de HP Dietz es la ecografía translabial/transperineal 4D. Esta modalidad permite una visión dinámica de la pelvis desde la sínfisis al rectoano incluyendo la parte inferior de los elevadores del ano lo que representa una visión global optima para la visión interdisciplinaria de la pelvis. La metodología además permite la realización de cortes tomográficos tanto del elevador como del esfínter anal, siendo esto último de enorme utilidad y en la opinión de muchos ha llegado para reemplazar a la ecografía endoanal claramente mas invasiva e incómoda para la mujer.xxviii

La ecografía permite como dijimos adquirir imágenes tanto estáticas como dinámicas. Sin lugar a dudas lo más rico para el compartimiento posterior es la posibilidad de obtener imágenes 3D o 4D dinámicas y fácilmente repetibles y mas económicas lo que lo haría superior a la Resonancia.

La evaluación de la pelvis femenina de manera dinámica durante la maniobra de Valsalva es otro punto que marca la superioridad del ultrasonido. Es muy importante saber que más del 50% de las mujeres realiza de manera no apropiada o diferente las maniobras de contracción del piso pelviano y Valsalva subsecuente cuando se lo solicita, muchas veces invirtiendo el ejercicio y siendo necesaria la repetición del todo el proceso.xxix Esto claramente es sumamente engorroso por resonancia y como dijimos relativamente sencillo por ecografía al estar junto a la paciente. Pero una vez más los detractores de la técnica sugieren que la colocación del transductor en la zona translabial/tranperineal puede hacer que el operador artificialmente contrarreste el efecto, lo cual mejora en la medida que la pericia y entrenamiento del operador aumenta.

Los resultados obtenidos con ultrasonido dinámico translabial son ampliamente comparable con la cinedefecografia, con o sin intento evacuatorio, con o sin reposición del prolapso de órganos pélvicos para diagnostica disfunciones enmascaradas como la incontinencia fecal oculta.

Si bien los detalles técnicos exceden al presente escrito diremos que nuestra preferencia es el vaciado rectal previo al estudio y la instilación subsecuente de 50ml de gel acústico en el recto. Se coloca la mujer primero en posición de litotomía dorsal para obtener imágenes perineales y cortes topográficos tanto del elevador como del esfínter anal. A

a b

V

RU

V

U

R

continuación de se coloca a la paciente en decúbito lateral izquierdo solicitándosele la contracción, relajación, maniobra de Valsalva y eventual evacuación valorando la unión anorectal y la eventual aparición de conflictos que puedan favorecer la constipación tales como el anismo, la intususcepción o el rectocele haciéndolo totalmente homologable como dijimos a la cinedefecografia. En el caso de defectos de la pared posterior en los que se sospeche incontinencia oculta además se puede procede a contrarrestar el prolapso y solicitar la realización de Valsalva. Estas maniobras pueden repetirse también el posición de litotomía lo que hace más rico el estudio y una vez más su simpleza supera tanto a la cinedefeco como a la Resonancia. De presentar otros defecto del piso de la pelvis concomitantes se podrá valorar además la interacción global de los diferentes compartimientos al igual que con la resonancia.xxx

FIGURA 16. Ecografía Transperineal. Rectocele con

canal anal continente al esfuerzo (B)

FIGURA 17. Rectocele con oposición con pack vaginal muestra incompetencia anal al esfuerzo

FIGURA 18. Ecografía transperineal. Paciente con pequeño rectocele y clínica de defecación obstruida asociada a intususcepción rectal

RECTOCELEA

B

FUGA

PACK

RECTOCELE

FIGURA 19 Desarrollo progresivo de enterocele que apoya el vaciado rectal

La utilización de ecografía transperineal también ha sido utilizada en la evaluación de los esfínteres, siendo en la opinión de muchos superior a la endoanal, máxime teniendo en cuenta la escasa disponibilidad de transductores endoanales de 360 grados exclusivos para esta práctica. Los defensores de esta modalidad mencionan entre las ventajas el bajo costo, la amplia disponibilidad de transductores convencionales bien sean abdominales o transvaginales y el rechazo de las pacientes a la técnica endoanal. Si bien los estudios comparativos son escasos, existe suficiente información que ambas técnicas a la hora de evaluar la musculatura perineal y anal, siendo además de muy sencilla evaluación por el especialista en disfunciones (Figura 20,21 y 22)

La utilización de técnicas de 3D y 4D permite la evaluación dinámica del aparato esfinteriano en reposo, en contracción o frente al pujo. En esta última circunstancia permite la evaluación de los puborectales y el entendimiento del concepto de balonamiento del hiato del elevador. Si bien la RMI también ha sido utilizada para la evaluación de este defecto, tenemos que aceptar que el ultrasonido tiene un altísimo grado de coincidencia con la resonancia pero una vez más con la clara ventaja de ser mas rápida, económica, simple y con gran preferencia por parte de las mujeres

FIGURA 20. Evaluación del puborectal y su daño por eco transperineal

FIGURA 21. Evaluación del complejo Esfinteriano Anal

FIGURA 22. Evaluación daño del complejo esfinteriano

FIGURA 23. Evaluación del puborectal. a) normal. b) clara avulsión a derecha del has puborectal del Elevador del Ano

FIGURA 24. Balonamiento del hiato visible en la maniobra de Valsalva

La obtención de este tipo de imágenes es de vital importancia en el entendimiento y consentimiento preoperatorio de nuestras pacientes, por ser la superficie de hiato y la avulsión del elevador factores pronósticos de recidiva del prolapso de órganos pélvicos

Conclusión del Compartimiento Posterior

Existe cada vez mas interés y entendimiento de las disfunciones del piso de la pelvis y del valor de la radiología en ese proceso. Como dijimos es poco probable que las imágenes vayan a cambiar nuestra opinión anatómica lograda a través del examen clínico. Sin embargo son de enorme ayudada en el proceso de entendimiento de las disfunciones

asociadas como así también en el consentimiento de la paciente que presenta alteración anatómica y funcional y que se encuentra en el proceso de decisión pre quirúrgica. Las imágenes estáticas pero por sobretodas las cosas las dinámicas permitirán justipreciar la necesidad de tratamiento médico, quirúrgico o bien ambos estableciendo además los tiempos de realización de los mismos.

Fuera de esto existe sin duda una urgente necesidad de entrenamiento en estas modalidades de diagnostico, sobre todo las dinámicas y en especial el ultrasonido, por ser esta operador dependiente y por el enorme impacto que sobre la clínica tiene el apropiado diagnostico entendiendo que, muy probablemente sea el ultrasonido la mas versátil de técnica siendo el menos enseñado y con una difusión en lo que a sus importancia, reproducibilidad e impacto en la práctica clínica posee, siendo la opinión de múltiples autores que será solo cuestión de tiempo para que el ultrasonido se imponga sobre las otras técnicas

Compartimiento Anterior

Siguiendo con lo que comentamos al principio de esta revisión, la evaluación del compartimiento anterior incluye el diagnóstico anatómico y funcional de la vejiga y la uretra en forma aislada pero también integradas en el piso pelviano. Las disfunciones del compartimiento anterior incluyen incontinencia, retención urinaria, prolapso, dolor o combinación de los mismos. Al referirnos al compartimiento vaginal anterior, insistimos en abandonar los términos de cistocele o uretrocele, que surgían del examen físico, sabiendo que existen múltiples patologías que pueden generar la sensación de bulto de la pared vaginal anterior. La imagenología desde hace mucho tiempo ha servido para aclarar las alteraciones del aparato urinario, y las técnicas han ido evolucionando con la aparición de nuevos métodos diagnósticos (radiología convencional, ultrasonido, tomografía computada, ecografía 3 y 4 D y RM), haciendo que muchas técnicas que fueran el gold standard, actualmente resulten arcaicas o poco útiles en el manejo clínico. Nuevamente queremos aclarar, que como en los otros compartimientos, el diagnóstico anatómico continúa siendo clínico, y excepcionalmente un estudio radiológico cambiará nuestra evaluación física, pero sí podrá ayudarnos a comprender la génesis del defecto y la evaluación funcional para poder explicar y consentir correctamente a nuestros pacientes.

Radiología ConvencionalEn la actualidad, son pocas las técnicas radiológicas que mantienen vigencia en la evaluación del compartimiento anterior, y las que lo han hecho son técnicas con contraste. La cistouretrografía miccional (CUGM) fue una técnica muy utilizada en el pasado para evaluar el prolapso vesical y la movilidad de la unión uretrovesical. El estudio implicaba la introducción de una pequeña y fina cadena metálica y contraste en la vejiga para su realización, y se obtenían imágenes fluoroscópicas en reposo, tos y micción que permitían evaluar el descenso de la vejiga por debajo de la sínfisis púbica (lo que diagnosticaba cistocele), o si existía un descenso mayor a 1 cm de la uretra era indicativo de hipermovilidad uretral. Pero por su invasividad, por la poca correlación con los síntomas referidos por las pacientes y por la aparición de técnicas mucho más útiles, se abandonó para la evaluación del prolapso.

La cistouretrografía, sin embargo, conserva su utilidad en la evaluación de fístulas urinarias y sospecha de reflujo vesicoureteral (RVU). La uretrografía de doble balón, antes muy utilizada para estudiar divertículos uretrales, en la actualidad ha sido suplantada por la RM. También la combinación de la videocistografía con la evaluación urodinámica, llamada videourodinamia, permite conjugar información anatómica y funcional, de suma utilidad en casos complejos como obstrucción de salida con RVU, patologías del cuello vesical o la incontinencia urinaria de esfuerzo que genera inestabilidad concomitante del detrusor.

UltrasonidoLa ecografía es sin duda el método más utilizado y disponible para el aparato urinario y el compartimiento anterior. La información que presta es sumamente útil tanto en aspectos anatómicos como funcionales, siendo en general fácilmente reproducible, salvo por la ecografía transperineal. Existen varias modalidades aplicables a la uroginecología, teniendo cada una sus ventajas y desventajas en cuanto a calidad de imagen, utilidad clínica y disponibilidad de equipamiento: 1) la “clásica” ecografía transabdominal; 2) la ecografía transperineal, que utiliza un traductor curvo de 3,5 a 6 MHz colocado en el periné en línea media y permite visualizar la sínfisis del pubis, la uretra, la vejiga, la vagina, el recto y el canal anal; 3) la ecografía transperineal 3D/4D que utiliza los traductores de obstetricia para obtener imágenes tomográficas o multislice, que permiten la visualización del músculo puborectal, de sus inserciones en las ramas del pubis y sus alteraciones; 4) la ecografía introital, que utiliza un traductor de disparo frontal colocado en el introito, y da una imagen de mejor resolución que la transperineal pero de menor penetración; 5) la ecografía transvaginal, que mediante transductores transvaginales y softwares de reconstrucción permiten lograr imágenes 3D de la vagina y órganos adyacentes; 5) y finalmente la ecografía endoanal de la que ya se habló anteriormente.

Si bien la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda que la única aplicación útil de la ecografía en pacientes con incontinencia urinaria es para medir el residuo postmiccionalxxxi, quienes nos dedicamos a las patologías del piso pelviano sabemos de su gran utilidad.

La ecografía transabdominal es fundamental para cuestiones anatómicas del aparato urinario, como evaluar la dilatación de los uréteres que puede ser secundaria a una obstrucción intrínseca (litiasis o tumores uroteliales) o extrínseca (compresión externa o un prolapso vesical) o por una vejiga de alta presión que genera reflujo vesicoureteral, siendo todas estas patologías que pueden dañar los riñones si no son tratadas oportunamente. También es una técnica de elección para la anatomía vesical, permitiendo detectar tumores exofíticos, litiasis intravesicales, ureterocele, divertículos, cuerpos extraños, entre otros, permitiéndonos realizar un correcto diagnóstico de las patologías concomitantes que aquejan a nuestras pacientes. Un estudio ecográfico funcional sumamente utilizado por los urólogos y quienes nos dedicamos a las patologías del piso pelviano es el estudio del residuo postmiccional (RPM). No hay acuerdo sobre qué volumen residual es normal después de la micción. Hay estudios que muestran que en la población general 15% de las mujeres tiene RPM

mayor a 50 ml, 5% mayor a 100 ml, 6% mayor a 150 ml y 4 % mayor a 200 ml xxxii. La guía de la FIGO sugiere que un RPM mayor a 150 ml debería ser considerado anormal, aunque la AUA indica un valor de 300 ml. El volumen residual puede estar aumentado por una obstrucción de la salida de la vejiga (cirugía previa anti incontinencia o prolapso grado 2 o mayor), en una incontinencia por rebosamiento (incontinencia causada por sobredistensión de la vejiga), o en una vejiga con detrusor hipoactivo o acontractil.xxxiii

La medición del residuo tradicionalmente ha sido realizada por vía transabdominal pero en la actualidad también puede ser calculada vía transperineal o transvaginal. Un punto fundamental en la evaluación del residuo postmiccional es el volumen premiccional, debido a que si la paciente fue mal instruida a beber demasiado líquido o retener por encima de su capacidad funcional normal, la paciente no orinará en forma habitual y cómoda, pudiendo tener un falso residuo postmiccional elevado, lo que llevará a dudas diagnósticas y estudios subsiguientes innecesarios (estudios urodinámicos o cateterismos). Y si bien somos conscientes de que la precisión del volumen postmiccional puede variar hasta en un 20-25% entre estudios repetidos, un diagnóstico de certeza de residuo postmiccional elevado es crucial, ya que puede llevarnos a desaconsejar una cirugía o eventualmente a instruir a nuestra paciente a cómo realizar autocateterismo intermitente. Si bien, según la 5th International Consultation on Incontinencexxxiv la ecografía no está recomendada en la evaluación primaria de pacientes con incontinencia urinaria y/o prolapso de órgano pélvico [Nivel evidencia 3, Grado de recomendación C], y la ecografía sería un estudio opcional en pacientes con incontinencia urinaria y/o prolapso complejo o recurrente [Nivel evidencia 3, Grado de recomendación C], consideramos que la ecografía clásica transabdominal brinda información básica y fundamental para guiar nuestras conductas terapéuticas. Con respecto a la ecografía transperineal/translabial, sin duda, Hans Peter Dietz ha sido el gran motor para que tome un lugar importante en la evaluación del prolapso. Como explicamos anteriormente, esta técnica es capaz de brindar información tanto estática como dinámica a bajo costo y posibilidad de reiterarse con escasa invasividad. Su principal desventaja es el hecho de ser absolutamente operador dependiente requiriendo una curva de entrenamiento en centros especializados y que aún no existe una estandarización del procedimiento. Como se mencionó antes a lo primero que deberá acostumbrarse el especialista en disfunciones del piso pelviano es a interpretar un estudio adquirido en lo que se conoce “up side down”,(FIG 15) lo cual resulta poco intuitivo inicialmente como ya lo mencionaramos.

Incontinencia urinariaSólo a modo de repaso, la incontinencia urinaria ha sido definida como la "queja sobre la pérdida de orina”xxxv y los tipos más comunes son la incontinencia de esfuerzo, la de urgencia o la mixta que es una combinación de los dos. Otras menos frecuentes son la incontinencia por rebosamiento y las incontinencias reversibles. Una correcta historia clínica permite comenzar a diferenciar entre los diferentes tipos de IO, pero por lo general estudios de imágenes y un estudio urodinámico suelen ser

necesarios en algún momento de la evaluación o en casos más complejos, siendo la ecografía transabdominal la más utilizada.Incontinencia urinaria de urgencia: estas pacientes presentan escapes de orina junto con deseo súbito de orinar difícil de diferir, y se debe a una contracción involuntaria del músculo detrusor. La IOU puede ser causada por la disfunción del detrusor por enfermedad neurológica (Hiperactividad del detrusor -HAD- neurogénica) o en pacientes sin tales patologías (HAD idiopática), siendo estas últimas las más frecuentes. Sin embargo, síntomas similares pueden aparecer en pacientes que tienen carcinoma urotelial de vejiga superficial, infecciones urinarias, irritación crónica o cistitis por radiación lo que obliga a realizar estudios complementarios antes de poder diagnosticar una IOU idiopática. La ecografía es sin duda el estudio de elección en IOU porque nos permite diagnosticar rápida y económicamente muchas de estas patologías confusoras. También ha habido numerosos estudios de ecografías transabdominales, transperineales e intravaginales que muestran la presencia de un espesor de pared vesical o espesor del detrusor aumentado en pacientes con hiperactividad del detrusor.xxxvi Sin embargo debido a la evidencia conflictiva y la baja sensibilidad y especificidad, no se recomienda a la ecografía como un método preciso de diagnóstico de HAD. Incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida de orina durante el esfuerzo físico o actividades como estornudar, toser o reír. Urodinámicamente, ésta se genera porque la presión intravesical supera la presión de cierre uretral en ausencia de hiperactividad del detrusor. Existen dos tipos de IOE que se superponen: la causada por hipermovilidad de la uretra (HMU), y la menos frecuente deficiencia del esfínter urinario (DEI). La hipermovilidad uretral es causada por el debilitamiento del soporte del piso pélvico, secundario al envejecimiento, la obesidad, el embarazo y partos vaginales, mientras que la DEI es por daño del esfínter urinario. El tratamiento de la IOE puede ser conservador (fisioterapia) o quirúrgico (existieron decenas de técnicas quirúrgicas pero en la actualidad los sling mediouretrales son los más utilizados en la HMU y los agentes de abultamiento en casos de DEI). El rol principal de los estudios de imágenes en la IOE, específicamente de la ecografía, es el de descartar patologías confusoras, como una incontinencia por rebosamiento o un elevado residuo postmiccional (ejemplo en una paciente con neuropatía diabética), evaluar correctamente el aparato urinario superior descartando dilatación ureteral u otras patologías asintomáticas, y estudiar a pacientes ya operadas de incontinencia.

La hipermovilidad uretral se diagnostica con el examen físico, pero muchos estudios como cistouretrografías, ecografías transperineales y IRM se han utilizado para evaluarla, aunque sin generar cambios significativos en la conducta terapéutica. En la ecografía transperineal o introital, la posición del cuello de la vejiga en reposo y en Valsalva se puede determinar en

relación con la línea central de la sínfisis del pubis (SP) o su margen inferoposterior. En Valsalva, el cuello de la vejiga y la uretra proximal rotan en la dirección posteroinferior. La uretra distal permanece estable debido a que, junto con la pared vaginal anterior, está unida a la

sínfisis del pubis y las paredes laterales de la pelvis. La hipermovilidad de la uretra no está bien definida, y se han propuesto diferentes puntos de corte de 20, 25 o 30 mm.

Como mencionamos, la hipermovilidad uretral se considera relacionada con la incontinencia urinaria de esfuerzo. Sin embargo, la disminución de la movilidad (hipomovilidad) es un factor de gran importancia en la práctica clínica, ya que aumenta considerablemente el riesgo de fallo de la cirugía de sling. Esto se debe principalmente al hecho de que la movilidad uretral es un requisito previo para la acción del sling suburetral.xxxvii La deficiencia esfinteriana intrínseca podría ser sospechada por una CUG o una ecografía transperineal, pero su diagnóstico sigue siendo por estudio urodinámico. El funneling del cuello vesical (apertura del cuello vesical durante la Valsalva o la tos) es un hallazgo típico en mujeres con IOE, pero también en mujeres asintomáticas o con IOU,

FIGURA 25 Evaluacion Postoperatoria de Sling Antiincontinencia. Sling Retropubivo (TVT) vs Transobturatorio (TOT)

por lo que no hay evidencia de beneficio clínico en la evaluación del funneling en pacientes con IO. Como mencionamos antes la ecografía tiene gran utilidad en aquellas pacientes que presentan complicaciones o recurrencia luego de una cirugía de IOE. La ecografía transabdominal es de gran importancia en la evaluación de residuo postmiccional elevado o la presencia de una extrusión intravesical de material protésico. La ecografía transperineal permite una visualización excelente de las mallas de sling, ya que la malla de polipropileno se visualiza como una estructura ecogénica dorsal a la uretra. De acuerdo a la tensión y al tipo de abordaje, podrá verse una línea recta, curva o en forma de C. Además su mecanismo dinámico de compresión uretral contra el pubis, se puede apreciar fácilmente en una ecografía transperineal dinámica.xxxviii

FIGURA 26. Dinamica del Sling Transobturador

FIGURA 27. Posicion del sling con respecto al pubis en el trastorno del vaciado o frente a la falla del sling

FIGURA 28. (A) Corte axial mostrando un sling retropúbico curvandose ventralmente hacia la sínfisis del pubis (B) y un sling transobturador extendiéndose hacia la inserción del músculo puborectal y el foramen obturador (D). xxxix

En pacientes sometidos a slings mediouretrales, las causas de fallas quirúrgicas o disfunciones de vaciamiento postquirúrgicas pueden evaluarse mediante ecografía transperineal. Muchos estudios relacionan la ubicación de un sling cercano al cuello vesical con resultados quirúrgicos desfavorables. Existe evidencia abundante de que la posición del sling con respecto a la uretra es uno de los factores más importantes que

determinan el resultado de la cirugía. También se ha estudiado la tensión de la cinta, ya que demasiada tensión aplicada a la cinta puede causar dificultades de vaciado y desarrollo de urgencia de novo, y se ha propuesto buscar una distancia óptima desde el implante hasta la luz uretral, medida por ecografía, pero esto no ha sido validado. xl Otras complicaciones postoperatorias, como la retención urinaria, la malposición de la malla, el hematoma o la lesión del tracto urinario, pueden también diagnosticarse por ecografía .Pero se debe reconocer que no se han establecido relaciones claras entre los hallazgos ecográficos y las quejas de los pacientes y que continuamente se realizan intentos para mejorar la eficacia de los procedimientos de sling , como la medición preoperatoria de la longitud de la uretra y la revisión del sitio para la incisión suburetral de la pared vaginal.La ecografía transperineal al igual que la IRM permiten ver ciertas sustancias de abultamiento pero aun no permiten definir criterios de falla o anticipar éxitos en estos procedimientos. Es probable que en un futuro próximo las imágenes adquieran mayor relevancia en la evaluación preoperatoria buscando mejorar los resultados a largo plazo, y ya hay algunas publicaciones donde se usaron imágenes de RM y ecografía para identificar el volumen y los defectos del esfínter urinario, RM de alta resolución para identificar el adelgazamiento del músculo del elevador del ano y los defectos paravaginales asociados, y RM dinámica

para determinar la movilidad uretrovesical y del piso pélvico aunque actualmente estas técnicas están en fase de investigación.

Prolapso del compartimiento anteriorEl examen clínico se limita a clasificar el prolapso del compartimiento anterior, lo que antes se denominaba "cistocele". Pero al utilizar la ecografía transperineal, el descenso de los órganos en casos leves y moderados puede ser fácilmente identificado durante las maniobras de Valsalva o tos, con una muy buena correlación con el exámen físico.xli

La ecografía transperineal permite distinguir entre dos situaciones anatómicas que son difíciles de distinguir clínicamente: un cistouretrocele que está asociado con tasas de

FIGURA 29. Funnelling o Embudizacion de la Uretra.

flujo urinario superiores a la media e incontinencia de esfuerzo urodinámico (imágenes de la izquierda) mientras que un cistocele con ángulo retrovesical intacto (imágenes de la derecha) generalmente se asocia con disfunción miccional y una baja probabilidad de incontinencia de esfuerzo.xlii Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado que los hallazgos ecográficos lleven a mejor planeamiento o resultados en la cirugía de prolapso. Otro punto a favor de la ecografía, es poder demostrar que un '' cistocele '' ocasionalmente puede ser debido a un divertículo uretral, un quiste del conducto de Gartner, o un enterocele anterior, los que serían muy difíciles de diagnosticar clínicamente. La cirugía de prolapso en algunos casos puede implicar la utilización de mallas sintéticas con el objetivo de buscar resultados más duraderos, lo cual a llevado a una amplia discusión que excede esta revisión. La ecografía es la mejor técnica para visualizar los implantes protésicos, permitiendo evaluar si existe o no malla (cuando no se sabe qué técnica se utilizó en una cirugía anterior), o evaluar complicaciones del uso de las mismas.FIGURA 30. Las 2 presentaciones más comunes de cistocele. La imagen de la izquierda muestra hallazgos típicos en un paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo leve y descenso de la pared vaginal anterior (clínicamente un cistouretrocele grado II). La imagen de la derecha muestra las apariencias en un paciente con cistocele con ángulo retrovesical intacto. La estrella indica el cuello de la vejiga y la flecha corta indica el borde anterior del cistocele. A la izquierda, el cuello de la vejiga es prácticamente parte del borde delantero de la Cisto(uretro)cele; a la derecha, el borde anterior del cistocele tiene aproximadamente 2 cm de caudal hacia el cuello de la vejiga. U Uretra; B vejiga; S Sínfisis ; R ampolla rectal. Las líneas horizontales se colocan a través del margen inferioposterior de la sínfisis del pubis, proporcionando una línea de referencia contra la que se mide el descenso. . Las líneas verticales indican el descenso máximo del cistocele que es casi idéntico en las 2 imágenes.

Por ecografía se ha reportado retracciones y acortamientos de las mallas, que podrían estar asociadas a dolor postoperatorio, urgencia urinaria o recurrencia del prolapso.xliiiTambién se pueden diagnosticar retenciones urinarias o hematomas posoperatorios, por lo que podrían servir de ayuda diagnóstica ante dolores postquirúrgicos, o sospechas de sangrado. Las lesiones a la uretra, vejiga o uréter generalmente se reconocen y se tratan durante la cirugía, pero en ocasiones, pacientes con lesiones inadvertidas pueden presentar fístulas, disfunciones del vaciado o dolores pelvianos. Si bien no hay estudios sistemáticos que evalúen el valor de la ecografía en la detección de penetración de implantes en el aparato urinario, ésta podría ser una herramienta de primera elección razonable, para luego ser confirmada con endoscopía.La ecografía transperineal 3D/4D, se realiza con transductores desarrollados para imágenes obstétricas y permite obtener escaneos tomográficos o multicorte, para visualizar todo el músculo puborrectal y sus inserciones a las ramas púbicas. Dietz identificó daños específicos relacionados con el parto en el músculo puborrectal denominado avulsión, que son el resultado de la separación del músculo de su inserción en la rama pubiana inferior y la pared lateral de la pelvis como consecuencia de un estiramiento excesivo del elevador durante la segunda etapa del parto y puede detectarse en hasta 36% de las mujeres después del primer parto vaginal. El daño en el músculo FIGURA 31. Evaluacion por ecografia de la via urinaria. Transperineal para uretra y ureter y transabdominal para vejiga

FIGURA 31. Valoracion dinamica del prolapso vaginal anterior por ecografia transperineal.Obstruccion dinámica del cuello vesical con el desarrollo de prolapso anterior o “cistocele”

elevador lleva a la ampliación del hiato del elevador, que en ecografía 4D se observa como "balonamiento del hiato". Tanto la avulsión del elevador como el balonamiento están asociados con el prolapso de órganos pélvicos por lo que hay crecientes publicaciones al respecto, aunque queda por delante definir su aplicación clínica y quirúrgica.

Resonancia magnética La IRM, como mencionamos anteriormente, ha sido aplicada para obtener imágenes del piso pélvico debido a la capacidad intrínseca de contraste de tejidos blandos, que permite una visualización detallada del piso pélvico. La alta resolución posible con bobinas endoluminales (poco frecuentes en nuestro medio debido a su alto costo) permite una mejor evaluación anatómica. El rol de la IRM aún no es claro en la incontinencia urinaria, pudiendo delinear las diferentes capas de la uretra en la secuencia T2-spin rápido spin-echo. Sin embargo la IRM sí es muy útil en el estudio de los divertículos de uretra y quiste o tumores para uretrales, ya que permiten una correcta caracterización de su contenido, ubicación, su relación con la uretra y en el caso de los divertículos, poder identificar el orificio de comunicación con la uretra lo que ayuda a planificar la cirugía. En cuanto al rol de la IRM estática y dinámica en el prolapso del compartimiento anterior, consideramos que su utilidad clínica es por el momento reducida en la mayoría de las pacientes, siendo útil para casos complejos poco frecuentes, como por ejemplo una mujer joven con abultamiento de la pared vaginal anterior, en la que un quiste parauretral o un divertículo de uretra podrían ser la causa, o en una recurrencia posterior a una corrección de cistocele en una paciente histerectomizada en la que se sospecha un enterocele anterior. Como insistimos a lo largo de esta revisión, ningún hallazgo diagnóstico ayudará a nuestras pacientes, salvo que el cirujano sepa que hacer con él.

Consideraciones finalesComo hemos visto a lo largo de los expuesto el rol de la radiologia en el entendimiento y estudio de las disfunciones del piso de la pelvis femenina, bien se con estudios estaticos o dinámicos nos sorprende día a día y pareciera no tener límite.Ese entendimiento no se hubiera alcanzado sin la sinergia que existió entre imagenólogos y clinicos/cirujanos orientados al manejo de estas disfunciones. Esto significa un radiólogo que piense como clínico/cirujano y un clinico/cirujano que sepa y entienda de imagenología sin que sean excluyentes sino totalmente lo opuesto, vale decir dinámicos y complementarios.

En disfunciones del piso pelviano, usualmente una falla terpéutica parte de una falla diagnóstica. Entender esto es crucial en nuestro ejercicio profesional. Si logramos esto, habremos entendido el inestimable valor del trabajo sinergico entre radiólogos, clinicos y cirujanos enfocados en el manejo de disfunciones del piso pelviano femenino.

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