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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Anemia como factor asociado a mortalidad en pacientes con
infección por virus de inmunodeficiencia humana. Hospital Víctor
Lazarte Echegaray.
Proyecto de Tesis para optar el Título de Médico Cirujano
AUTOR: César Augusto Aguilar Contreras
ASESOR: Dr. Miguel Ángel Ibáñez Relúz
CO ASESOR: Dr. Orlando Becker Cilliani Aguirre
Trujillo – Perú
2015
Anemia como factor asociado a mortalidad en pacientes con
infección por virus de inmunodeficiencia humana. Hospital Víctor
Lazarte Echegaray.
JURADO:
_______________________
PRESIDENTE
Dr. DIAZ CAMACHO PEDRO
_______________________
SECRETARIA
Dr. HUERTA CORONEL MARISABEL
_______________________
VOCAL
Dr. REYES AROCA SANDRA
1
INDICE
PAGINAS PRELIMINARES
DEDICATORIA…………………………………………………………………..…………………………03
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………….................... 04
RESUMEN ………………………………………………………………………………………………... 05
ABSTRACT………………………………………………………………………………………….…….. 06
TABLA DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCION…………………………………………………………………………………...…. 07
II. MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………………………….. 16
III. RESULTADOS…………………………………………………………….………………………….. 26
IV. DISCUSION…………………………………………………………………..………………………. 34
V. CONCLUSIONES…………………………………………………………..…………………………. 38
VI. RECOMENDACIONES………………………………………………………..…………………….. 39
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………………….. 40
Anexos:………………………………………………………………………………………….………… 44
2
DEDICATORIA
A Dios por haberme dado la vida y permitirme haber llegado a este momento tan importante de mi vida.
A mis padres César y Esther, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento.
A mi hermano Christian por ser esa persona incondicional que a veces uno necesita.
A Nancy, Nelson y Lucía, quienes me inspiraron a seguir a adelante.
3
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas para superarme obstáculos y dificultades a lo largo de toda mi vida.
A mis padres, que son mi ejemplo y que con tanto amor me han ayudado a salir adelante.
Al Dr. Pedro Mejía Ricos por su orientación y dedicación, para la realización de esta tesis
Agradezco al Dr. Miguel Ángel Ibáñez Relúz, por su valioso tiempo y asesoría en la realización de esta tesis.
4
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la anemia es factor de riesgo para mortalidad en pacientes
con infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte
Echegaray.
Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico, observacional,
retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por
135 pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia adquirida según criterios
de inclusión y exclusión establecidos distribuidos en dos grupos: fallecidos y
sobrevivientes.
Resultados: El analisis estadistico sobre las variables en estudio como factores de
riesgo fue: 1) anemia leve (OR: 6.95; p<0.05), 2)anemia moderada (OR: 5.46;
p<0.01), 3) anemia severa (OR: 20.9; p<0.01). Los promedios de hemoglobina el
grupo de fallecidos y sobrevivientes fueron de 10.1 y 11.9 respectivamente
(p<0.05).
Conclusiones: La Anemia leve, moderada y severa son factores de riesgo para
mortalidad en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida. El
promedio de hemoglobina de los pacientes fallecidos es signicativamente menor que
el promedio de los pacientes sobrevivientes. Predomina en el estudio el sexo
masculino y la procedencia urbana; no hubo diferencias significativas entre la edad
media de los supervivientes y fallecidos.
Palabras Clave: Anemia, factor de riesgo, mortalidad, virus inmunodeficiencia
humana.
5
ABSTRACT
Objetive: Determine if anemia is a risk factor to mortality in patients with
inmunodeficiency human virus infection at Victor Lazarte Echegaray Hospital.
Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases and controls
investigation. The study population was conformed for 135 patients with
inmunodeficiency human virus infection in order to inclusion and exclusion criteries
distributed in 2 groups: death or survivors.
Results: The estadistical analysis about the variables in study like risk factors were:
1) mild anemia (OR: 6.95; p<0.05), 2) moderate anemia (OR: 5.46; p<0.01), 3)
sebere anemia (OR: 20.9; p<0.01).The averages of hemoglobin levels in the group
with and without mortality were 10.1 and 11.9 respectively (p<0.05).
Conclusions: Mild, moderate and severe anemia are risk factors to mortality in
patients with inmunodeficiency human virus infection. Average of hemoglobin in
death patients is significatively minor than in survivors patients. Predominate in the
study males and urban origin; no significant difference between the average age of
survivors and deceased.
Kewwords: Anemia, risk factor, mortality, inmunodeficiency human virus infection.
6
I. INTRODUCCION
1.1 Marco teórico:
El Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es causado por el Virus
de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Existen dos tipos: el VIH-1 (mucho más
común) y el VIH-2 (prácticamente restringido a algunos países de África
Subsahariana). Las manifestaciones de la infección por el VIH varían desde las
anormalidades suaves en la respuesta inmune, sin señales y síntomas, hasta la
inmunosupresión profunda asociada a varias infecciones. Para el año 2010, había en
todo el mundo 33 millones de personas que vivían con el VIH1,2.
En Latinoamérica para el mismo año se reportó 1.700.000 personas con VIH y
SIDA. Las mayores epidemias de la región corresponden a los países más populosos,
especialmente Brasil, que alberga a más de un tercio de todas las personas que viven
con el VIH. Sin embargo, las epidemias más intensas se están desarrollando en países
pequeños como Belice y Honduras, en cada uno de los cuales el 1,5% o más de los
adultos viven con el VIH3,4,5.
La Organización de las Naciones Unidas estimó que hasta 44,3 millones de
personas en todo el mundo se ven afectadas por el VIH y en la mayoría de los casos,
se trata de personas que viven en países en vías de desarrollo. La anemia es el
trastorno hematológico más frecuente en personas con infección por VIH, con una
prevalencia que varía de 1,3% a 95%6,7.
Aparentemente, existe una asociación entre la anemia, la infección por VIH y la
residencia en países en vías de desarrollo. El Anemia in Human Immunodeficiency
Virus Working Group (Grupo de trabajo en relación a la anemia relacionada con el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) definió a la anemia como un nivel de
hemoglobina de < 12 g/dl en hombres y de < 11 g/dl en mujeres8,9,10.
7
La infección por el VIH está asociada con numerosas anormalidades en la
hematopoyesis, afectando tanto a la línea mieloide como a la linfoide. Entre el 70% y
el 80% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan anemia durante el curso de
su enfermedad (aproximadamente en el 30% de los pacientes asintomáticos y en el
75% a 80% de los pacientes con SIDA). En niños infectados por el VIH la anemia
ocurre entre el 75% al 100% de los pacientes y también se ha identificado como un
factor de riesgo independiente de la progresión de la enfermedad y muerte11,12,13.
La anemia en paciente VIH positivo es similar a la anemia de otras
enfermedades crónicas, con ferritina normal o elevada, depósitos de hierro adecuados,
con frecuencia hiporegenerativa y refractaria al aporte de hierro. La ferropenia
asociada a anemia en pacientes con VIH es atribuible a alteraciones en el
metabolismo del hierro y no a la deficiencia per se14,15.
La causa de la anemia en el paciente con VIH/SIDA es multifactorial, aunque
los factores más frecuentes son la anemia por inflamación crónica y la anemia
secundaria al tratamiento farmacológico; existen otros factores como la carga viral
plasmática la cual esta inversamente correlacionada con los valores hematológicos de
hemoglobina, el recuento de los CD4 menor a 200 células/ml, la producción de
citocinas que provoca la supresión de la hematopoyesis, el descenso de la producción
de eritropoyetina, el incremento de las enfermedades oportunistas, la
inmunosupresión producida por el propio VIH, el déficit de vitamina B 12 y la
destrucción autoinmune de los glóbulos rojos16,17,18.
La anemia en los pacientes con infección por el VIH esta correlacionada con un
incremento de la mortalidad, para ser independiente del recuento de los CD4 y de la
carga viral. La anemia ha sido asociada a la progresión del SIDA y a una disminución
de la supervivencia. La anemia ha sido también generalmente relacionada con un
empeoramiento del pronóstico en los pacientes infectados por VIH. También se ha
demostrado que la anemia está asociado a un descenso de la calidad de vida19,20,21.
Los efectos nocivos de la anemia incluyen descenso del sensorio, de la
percepción y del bienestar, y el incremento de las necesidades de cuidados, necesidad
8
de transfusiones, terapia con eritropoyetina o de ingresos hospitalarios en pacientes
con VIH/SIDA; implican además la disminución de la capacidad para el trabajo, para
el ejercicio y el descenso de la resistencia22,23.
El tratamiento de la anemia necesita tratar las causas de este trastorno
susceptibles de ser corregidas Las opciones de tratamiento para las personas con VIH
incluyen hierro o vitamina B12 (si se observan insuficiencias), eritropoyetina humana
recombinante, transfusión sanguínea y andrógenos. El tratamiento de transfusión se
debe utilizar sólo para tratar la anemia sintomática debido al riesgo de eventos
adversos graves, que incluyen los efectos inmunomoduladores, la transmisión de
enfermedades, sobrecarga de hierro y una reacción a las transfusiones. Los
suplementos de hierro pueden influir negativamente en el resultado de la infección
por VIH-124,25.
El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante no parece producir
efectos adversos que a veces son el resultado de la transfusión, pero presenta varias
desventajas: se asocia con hipertensión, transcurren entre cuatro y ocho semanas
antes de que los efectos sean clínicamente significativos y es costoso26,27.
Por otra parte con el incremento de la posibilidad de acceso a la terapia
antiretroviral de gran alcance (TARGA); se ha observado una reducción importante
de la aparición de este trastorno hematológico28.
La recuperación de la anemia en el paciente con infección por VIH esta
significativamente asociado a una reducción en el riesgo de muerte, un retraso en la
progresión a SIDA, mejor control de los CD4, de la neutropenia, trombocitopenia y
retraso en la profilaxis de infecciones oportunistas; por ello el tratamiento de la
anemia va a retrasar la progresión a SIDA, retrasar la aparición de enfermedades
oportunistas y mejorar la calidad de vida29,30,31.
9
I.2. Antecedentes:
Harris A, et al. en Norteamérica en el 2010 analizaron la importancia pronóstica de
la anemia en los infectados por el VIH de tipo 1 en pacientes que inician la terapia
antiretroviral mediante un estudio de cohortes prospectivas en 12 100 individuos;
encontrando que la anemia al inicio del estudio se asoció de forma independiente con
una mayor mortalidad: la razón de riesgo ajustada para la anemia leve fue de 1.42,
para la anemia moderada 2.56 y la anemia severa 5.26, las cifras correspondientes
para la progresión al SIDA fueron 1.60, 2.00 y 2.24; a los 6 meses, la prevalencia de
anemia se redujo al 26%, la anemia de línea de base para predecir la mortalidad
continuó (y en un grado menor la progresión a SIDA) en pacientes con hemoglobina
normal o anemia leve a los 6 meses. Concluyendo que la anemia al inicio del
TARGA es un factor importante para el pronóstico a corto y largo plazo, incluso en
los pacientes cuyos niveles de hemoglobina mejoran o se normalizan durante los
primeros 6 meses de TARGA32.
Ojikutu B, et al. en Sudáfrica en el 2010 identificaron los predictores de mortalidad
en los pacientes que inician la terapia antiretroviral mediante un estudio de cohortes
retrospectivas; encontrando que en el análisis univariado, los más fuertes predictores
de mortalidad fueron un recuento de células CD4 <50 / microlitro (OR: 3.70), una
concentración de hemoglobina <o = 8 g / dl (OR: 1.23), una historia de candidiasis
oral (OR: 3.17 y una historia de meningitis criptocócica (OR: 2.76); en el análisis
multivariante el recuento de células CD4 <50 / microlitro (OR: 3.08) y una historia
de candidiasis oral (OR: 2.58) siguieron siendo significativos, una historia de
tuberculosis no fue un predictor significativo de la mortalidad. Concluyendo que los
datos clínicos y de laboratorio simples predicen de manera independiente la
mortalidad y permiten la estratificación del riesgo en pacientes que inician terapia
antirretroviral en África del Sur; las intervenciones que permitan a los pacientes ser
identificados antes de que desarrollen estos marcadores clínicos y un inicio más
10
temprano de la terapia antirretroviral ayudará a asegurar los máximos beneficios de la
terapia33.
Russell E, et al. en Sudáfrica en el 2010 determinaron que la hemoglobina baja
predice la mortalidad temprana entre los adultos que inician tratamiento
antirretroviral y que pertenecían a un programa de atención de VIH mediante un
estudio de cohorte retrospectiva en 1350 pacientes; encontrando que había 185
muertes, la tasa de mortalidad general 13/100 pyrs; 43% de las muertes fueron en los
primeros 3 meses de tratamiento; los factores de riesgo para la mortalidad en el
análisis univariable fueron el recuento basal de células CD4, carga viral, la
hemoglobina y el índice de masa corporal, en el análisis multivariable de ajustar por
edad y sexo, sólo el recuento de CD4 y la hemoglobina se mantuvo asociado
independientemente con riesgos proporcionales, con OR ajustados de 08/01 para la
hemoglobina <8, 09/09 y para la hemoglobina > 11.9 (f) /12.9 (m) g / ml fueron 4.99,
3.05 y 0.12, respectivamente, en comparación con 10 en los valores de hemoglobina
de 11.9 (f) /12.9 (m) g / ml en los primeros 3 meses de tratamiento antirretroviral.
Concluyendo que la hemoglobina baja y el recuento bajo de CD4 son ambos fuertes
predictores de mortalidad, y se podrían utilizar para identificar a los individuos con
alto riesgo que podrían beneficiarse de la gestión intensiva de los casos34.
Wisaksana R, et al. en Indonesia en el 2011 analizaron la presencia de anemia y la
homeostasis del hierro en una cohorte de 611 pacientes infectados por VIH sin
tratamiento antirretrovírico alguno; se encontró anemia en el 49,6% de pacientes,
leve en 62.0%, y anemia de moderada a grave en 38.0%, la anemia sigue siendo un
factor independiente asociado con la muerte, también después del ajuste para el
recuento de CD4 (p=0.008); concentraciones de ferritina en suero fueron elevadas,
sobre todo en pacientes con anemia (p=0.07) y / o los recuentos de CD4 bajos (p
<0.001), y no estaban relacionados con infección por el VHC, concentraciones de
transferrina solubles eran bajos y no estaban relacionados con la Hb, CD4, etc.
Concluyendo que la anemia asociada al VIH es común entre los pacientes infectados
por el VIH en Indonesia y fuertemente relacionada con mortalidad alta con niveles
bajos de ferritina35.
11
Meidani M, et al. en Irán en el 2012 evaluaron la prevalencia de anemia en los
pacientes infectados por el VIH no caracterizado en Irán identificando además los
factores de riesgo asociados con la gravedad, mediante un estudio transversal en 212
pacientes positivos; encontrando que los niveles de hemoglobina eran entre 4.7 y 16.5
gr / dl, la prevalencia general de anemia fue de 71%, con la mayoría de pacientes con
anemia de leve a moderada, el recuento medio de CD4 era de 348 ± 267.8 células /
mm cúbico, 61 de 212 pacientes se encontraban en la fase crónica de la infección por
el VIH (varones = 51 y femenino = 10), 17 (8%) pacientes tenían una historia
positiva de tuberculosis, encontrando además una fuerte asociación entre la anemia y
la muerte. Concluyendo que la alta prevalencia de anemia necesita una vigilancia
estrecha de los pacientes en un régimen basado en el consumo zidovudina y que la
mejor detección de la anemia para los usuarios de drogas inyectables son necesidades
primarias en pacientes seropositivos VIH36.
Rodríguez S, et al. en Puerto Rico en el 2014 estudiaron la prevalencia, factores
asociados y el impacto en la mortalidad al año de anemia en una cohorte de 1 468
hispanos infectados por el VIH; encontrando que la prevalencia de la anemia fue de
41,5%, los factores asociados de forma independiente con el aumento de las
probabilidades de anemia fueron: desempleo (OR: 2.02), recuento de CD4 <200
células / l (OR: 2.66), la carga viral del VIH ≥100,000 copias / ml (OR: 1.94), el
recuento de glóbulos blancos <4.000 células / l (OR: 2.42 ); la supervivencia fue
significativamente diferente según el estado de anemia (p <0.001), los estimaciones
de la mortalidad a un año fueron: 30.8%, 23.3%, 8.4% y 2.5%, para los pacientes con
anemia severa, moderada, leve y sin anemia, respectivamente, tener anemia al inicio
del estudio se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad al
año (anemia severa: OR: 9.06; anemia moderada: OR : 6.51; anemia leve: HR: 2.53).
Concluyendo que la anemia resultó ser el predictor más fuerte de mortalidad al año37.
12
I.3.Justificación
La infección por VIH actualmente condiciona una considerable
morbimortalidad en la población afectada por esta; incluso cuando se trata de
pacientes que se adhieren al tratamiento antirretroviral de gran alcance; por esta
razón resulta muy relevante para ellos identificar aquellas condiciones
patológicas que puedan potenciar el curso natural de la enfermedad en relación a
la aparición de complicaciones de riesgo vital que condicionen el desenlace
fatal; en este sentido existe evidencia reciente de que la aparición de anemia se
asocia con un deterioro en el pronóstico en estos pacientes y considerando que
esta es una variable potencialmente modificable; resulta de interés verificar la
existencia de esta asociación en nuestro medio; para abordarla como un objetivo
terapéutico y de este modo mejorar la calidad de vida en estos pacientes y
prologas su supervivencia. Considerando la ausencia de investigaciones similares
en nuestro medio es que nos planteamos la realización del presente estudio.
13
1.4 Planteamiento del problema
¿Es la anemia un factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por
virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el
periodo Enero 2006 – Diciembre 2014?
1.5. Hipótesis:
Hipótesis científica
La anemia leve, moderada y severa son factores de riesgo para mortalidad en
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor
Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014.
1.6. Objetivos:
General:
Determinar si la anemia es factor de riesgo para mortalidad en pacientes con
infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte
Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014.
Específicos:
Identificar características sociodemográficas de pacientes con infección por virus
de inmunodeficiencia humana fallecidos y sobrevivientes.
Determinar si la anemia leve es un factor de riesgo para mortalidad en
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana.
14
Precisar si la anemia moderada es un factor de riesgo para mortalidad en
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana.
Evidenciar si la anemia severa es un factor de riesgo para mortalidad en
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana.
Comparar los promedios de hemoglobina en pacientes con infección por virus de
inmunodeficiencia humana fallecidos y sobrevivientes.
15
II: MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 Material:
Población diana: Estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes con
infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia
antiretroviral de gran alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo
Enero 2006 – Diciembre 2014.
Población de estudio: Estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes
con infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia
antiretroviral de gran alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo
Enero 2006 – Diciembre 2014 que cumplieron los siguientes criterios de selección.
Criterios de Inclusión (Casos):
Historia clínicas de los pacientes con infección por virus de
inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral
de gran alcance fallecidos; con edades entre 15 a 75 años; de ambos
sexos; en cuyas historias clínicas se encuentren los datos necesarios
para precisar las variables en estudio.
Criterios de Inclusión (Controles):
Historias clínicas de los pacientes con infección por virus de
inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral
de gran alcance sobrevivientes; con edades entre 15 a 75 años; de
ambos sexos; en cuyas historias clínicas se encuentren los datos
necesarios para precisar las variables en estudio.
16
Criterios de Exclusión (Ambos grupos):
Historias clínicas de los Pacientes con diagnóstico de policitemia;
quienes hayan abandonado terapia antiretroviral de gran alcance; con
patologías orgánicas crónicas que no tengan relación con la historia
natural de la infección por virus de inmunodeficiencia adquirida; con
patologías orgánicas agudas que no tengan relación con la historia
natural de la infección por virus de inmunodeficiencia adquirida.
2.2. Muestra:
Unidad de Análisis: Cada uno de los pacientes con infección por virus de
inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral de gran
alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 –
Diciembre 2014 y que cumplieron los criterios de selección correspondientes.
Unidad de Muestreo: Cada uno de las historias clínicas de los pacientes con
infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia
antiretroviral de gran alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo
Enero 2006 – Diciembre 2014 y que cumplieron los criterios de selección
correspondientes.
17
Tamaño muestral:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula estadística para estudios
de casos y controles38.
(Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 )
n =
d2r
Dónde:
p2 + r p1
P = = promedio ponderado de p1 y p2
1 + r
p1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos
p2 = Proporción de casos que están expuestos
r = Razón de número de controles por caso
n = Número de casos
d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 0.0235
P2 = 0.1835
R = 2
Wisaksana et al. en Indonesia en el 2011 encontraron que la frecuencia de
mortalidad en pacientes sin anemia fue de 2% mientras que en los pacientes
con anemia fue de 18%.
Reemplazando los valores, se tiene:
18
n = 45
Casos (Pacientes con infección por VIH fallecidos) : 45 pacientes
Controles (Pacientes con infección por VIH sobrevivientes): 90 pacientes
Diseño específico:
Estudio analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles.
G1 X1, X2, X3
P NR
G2 X1, X2, X3
P: Población
NR: No randomización
G1: Pacientes con infección por VIH fallecidos
G2: Pacientes con infección por VIH fallecidos
X1: Anemia leve
X2: Anemia moderada
X3: Anemia severa
19
Dirección de la investigación
RETROSPECTIVO
20
Casos:
VIH fallecidos
Controles:
VIH sobrevivientes
Con anemia
Sin anemia
Con anemia
Sin anemia
POBLACION
2.3. Variables y escalas de medición:
VARIABLE
DEPENDIENTE:
Mortalidad
TIPO
Cualitativa
ESCALA
Nominal
INDICADORES
Historia clínica
INDICES
Si - No
INDEPENDIENTE:
Anemia Cualitativa Nominal Historia clínica Si - No
INTERVINIENTE:
Edad Cuantitativa Discreta Filiación Años
Sexo Cualitativa Nominal Filiación Masculino
-
Femenino
2.4 Definiciones operacionales:
Infección por VIH: Se diagnostica la infección por el VIH basándose en:
Una prueba de anticuerpos contra el VIH positiva (inmunoensayo enzimático rápido o
de laboratorio). Esto suele confirmarse mediante otra prueba de anticuerpos contra el
VIH (inmunoensayo enzimático de laboratorio) que se basa en diferentes antígenos o
distintas características operativas. y/o una prueba virológica positiva del VIH o de
21
sus componentes (ARN del VIH, ADN del VIH o antígeno p24 del VIH
ultrasensible) confirmada mediante otra prueba virológica realizada en una muestra
diferente.
Anemia: Trastorno hematológico que se corresponde con valores de hemoglobina
entre 10.1 - 10.9 g/dl para anemia leve; entre 8.1 a 10 g/dl para anemia moderada e
inferior a 8 g/dl para anemia severa.
Mortalidad: Corresponde al fallecimiento del paciente con infección por VIH en
tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance; por causas directamente
relacionadas con la historia natural de esta enfermedad.
Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo. Se expresa como un
número entero de años o como un número entero de años y meses.
Sexo: Conjunto de características biológicas que caracterizan a la especie humana en
hombres y mujeres.
Procedencia: Origen geográfico del paciente en estudio; para la presente
investigación corresponde a las categorías urbano o rural.
22
2.5 Proceso de captación de información:
Se solicitó la autorización para la ejecución del proyecto en la dirección ejecutiva
del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, una vez obtenido el permiso correspondiente
del responsable del establecimiento de Salud del Hospital; se ingresaron al estudio
pacientes con infección por VIH atendidos en este Hospital en el periodo Enero
2006 – Diciembre 2014 que cumplieron los criterios de selección correspondientes.
Se realizó la recolección de la muestra por medio de muestreo aleatorio simple;
luego se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio
las cuales se incorporaron en la hoja de recolección de datos (Anexo 1); finalmente
se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar el
tamaño muestral requerido.
23
2.6 Análisis e interpretación de la información:
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS
22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así
como gráficos de relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables
cualitativas. Se determinó las medidas de tendencia central y de dispersión para
las variables cuantitativas.
Estadística Analítica
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi cuadrado para las variables
cualitativas y de la prueba t de student para las variables cuantitativas.
Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de
equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
24
Estadígrafo propio del estudio:
Dado que el estudio evaluó asociación a través de un diseño tipo casos y controles
calculamos el odss ratio (OR) de la anemia en relación al riesgo de mortalidad en este
tipo de pacientes y su intervalo de confianza al 95% correspondiente.
MORTALIDAD EN
VIH
SI NO
Anemia a b
No anemiac d
ODSS RATIO: a x d / c x b
2.7. Aspectos éticos:
La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y
Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray y de la Universidad Privada Antenor
Orrego. Debido a que fue un estudio de casos y controles en donde solo se
recogieron datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la
declaración de Helsinki II (Numerales: 11,12,14,15, 22 y 23)39 y la ley general de
salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA)40.
25
III.- RESULTADOS
Tabla N° 01. Características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio
en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014:
Características VIH fallecidos (n=45)
VIH sobrevivientes (n=90)
Significancia
Sociodemográficas
39.55(34-66)
33(73%)12(27%)
42(93%)3(17%)
40.87(26– 72)
71(78%)19(22%)
80 (88%)10(12%)
Edad:- Promedio- Rango
Sexo-Masculino-Femenino
Procedencia-Urbano-Rural
T student: 0.68p>0.05
Chi cuadrado: 1.86p>0.05
Chi cuadrado: 2.52p>0.05
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas:
2006-2014.
26
Tabla N° 02: Anemia leve como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con
infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014:
Anemia leve Mortalidad en VIH
TotalSi No
Si 4 (15%) 2(3%) 6
No 23(85%) 80(97%) 103
Total 27 (100%) 82 (100%) 109
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas:
2006-2014.
Chi cuadrado: 4.7
p<0.05.
Odss ratio: 6.95
Intervalo de confianza al 95%: (1.76 – 11.54)
En el análisis se observa que la anemia leve expresa riesgo para mortalidad a nivel
muestral lo que se traduce en un riesgo relativo >1; expresa esta mismo riesgo a nivel
poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa
significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es
inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo
para mortalidad en el contexto de este análisis.
27
Gráfico N° 01: Anemia leve como factor de riesgo para mortalidad en pacientes
con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
20
40
60
80
100
120
ANEMIA LEVE
NO ANEMIA
La frecuencia de anemia leve en el grupo con infección por VIH fallecidos fue de 15%
mientras que en el grupo con infección por VIH sobrevivientes fue de 3%.
28
Tabla N° 03: Anemia moderada como factor de riesgo para mortalidad en
pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo
2006 – 2014:
Anemia moderada Mortalidad en VIH
TotalSi No
Si 11 (32%) 7(8%) 18
No 23(68%) 80(92%) 103
Total 34(100%) 87(100%) 121
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas:
2006-2014.
Chi cuadrado: 9.9
p<0.01.
Odss ratio: 5.46
Intervalo de confianza al 95%: (1.96 – 11.18)
En el análisis se observa que la anemia moderada expresa riesgo para mortalidad a nivel
muestral lo que se traduce en un riesgo relativo >1; expresa esta mismo riesgo a nivel
poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa
significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es
inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo
para mortalidad en el contexto de este análisis.
29
Gráfico N° 02: Anemia moderada como factor de riesgo para mortalidad en
pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo
2006 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ANEMIA MODERADA
NO ANEMIA
La frecuencia de anemia moderada en el grupo con infección por VIH fallecidos fue de
32% mientras que en el grupo con infección por VIH sobrevivientes fue de 8%.
30
Tabla N° 04: Anemia severa como factor de riesgo para mortalidad en pacientes
con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014:
Anemia severa Mortalidad en VIH
TotalSi No
Si 6 (21%) 1(1%) 7
No 23(79%) 80(99%) 103
Total 29 81 110
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas:
2006-2014.
Chi cuadrado: 20.3
p<0.01.
Odss ratio: 20.9
Intervalo de confianza al 95%: (4.26 – 37.56)
En el análisis se observa que la anemia severa expresa riesgo para mortalidad a nivel
muestral lo que se traduce en un riesgo relativo >1; expresa esta mismo riesgo a nivel
poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa
significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es
inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo
para mortalidad en el contexto de este análisis.
31
Gráfico N° 03: Anemia severa como factor de riesgo para mortalidad en pacientes
con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014:
MORTALIDAD NO MORTALIDAD0
20
40
60
80
100
120
ANEMIA SEVERA
NO ANEMIA
La frecuencia de anemia severa en el grupo con infección por VIH fallecidos fue de 21%
mientras que en el grupo con infección por VIH sobrevivientes fue de 1%.
32
Tabla N° 05: Comparación de promedios de hemoglobina entre pacientes con
infección por VIH fallecidos y sobrevivientes en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray
periodo 2006 – 2014:
Niveles de
hemoglobina
Mortalidad por VIH
Si (n=45) No (n=90) T P
Promedio
Desviación estándar
10.1
2.8
11.9
3.4
2.24 <0.05
FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas:
2006-2014.
En el análisis se observa que el promedio de hemoglobina es inferior en los fallecidos que
en los sobrevivientes y esta tendencia muestral se proyecta a más del 95% de la población;
lo que denota significancia (p<0.05), documentada por medio de la prueba t de student.
33
IV. DISCUSION:
En la presente investigación la muestra estuvo constituida por pacientes con
infección por virus de inmunodeficiencia adquirida y como correspondía a un estudio
de casos y controles fue dividida en 2 grupos según el desenlace adverso es decir: 45
fallecidos y 90 sobrevivientes para conseguir esto se realizó la verificación del curso
natural de la enfermedad en el expediente clínico del paciente, siendo esta alteración
la variable dependiente y respecto al desorden hematológico esta se constituyó en la
variable independiente y fue definida tomando en cuenta los hallazgos observados en
el hemograma más actualizado ubicado en la historia clínica del paciente.
En la tabla N° 1 se describe el comportamiento de ciertas variables
intervinientes como la edad y respecto a ella encontramos una distribución uniforme
en ambos grupos; con promedios (39.5 y 40.8 años) con una diferencia de poco más
de un año y rangos idénticos; una situación similar se verifica en relación a la
condición de genero observando que en ambos grupos predominó el sexo masculino
en el 73% y 78%; lo mismo en relación a procedencia la cual fue urbana en el 93% y
88% de los grupos con una diferencia no significativa; esto caracteriza una
condición de uniformidad y representa un contexto apropiado para efectuar las
comparaciones y minimizar la posibilidad de sesgos.
En las tablas N° 2, 3 y 4 se confrontan las distribuciones de las variables
considerando los grado de severidad de anemia observando que el riesgo muestral en
el caso de leve, moderada y severa fue de 6.95; 5.46 y 20.9 y estas tendencias
muestrales se verificaron a traves de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta
conclusion a la poblacion; siendo el valor alcanzado suficiente para poder afirmar
que la misma tiene significancia estadistica (p<0.05) y con ello concluir que este
desorden hematologico en culaquiera de sus grados de severidad, condicionan riesgo
significativo de mortalidad.
34
Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Harris A, et al.
en 2010 en Norteamérica quienes analizaron la importancia pronóstica de mortalidad
atribuida a anemia en los infectados por el VIH en un estudio de cohortes
prospectivas en 12 100 individuos; encontrando que la anemia se asoció con
mortalidad: la razón para la anemia leve fue de 1.42, para la anemia moderada 2.56 y
la anemia severa 5.26 (p<0.05)32.
En este caso el referente en mención se corresponde con una realidad
poblacional de una capacidad sanitaria resolutiva superior a la nuestra, siendo una
valoración reciente y que toma en cuenta un diseño en donde los grupos se distinguen
en función a la exposición a la presencia o ausencia de anemia y no al desenlace
patológico como lo fue en nuestro caso, con un tamaño muestral mucho mayor;
llega a verificarse la asociación entre estas 2 variables en todas las categorías de
anemia.
Precisamos las conclusiones a las que llego Ojikutu B, et al. en 2010 en
Sudáfrica quienes identificaron los predictores de mortalidad en los pacientes con
terapia antiretroviral mediante un estudio de cohortes retrospectivas; encontrando que
los más fuertes predictores de mortalidad fueron una concentración de hemoglobina
<o = 8 g / dl (OR: 1.23); concluyendo que los datos de laboratorio predicen
mortalidad y estratifican riesgo en pacientes que inician terapia antirretroviral33.
En este caso el estudio en mención se desenvuelve en un contexto poblacional
con elementos sanitarios y sociodemográficos similares por tratarse de un país en
desarrollo, es una publicación de escasa antigüedad y aunque la valoración
corresponde a un estudio de cohortes; es posible verificar la asociación planteada
entre las variables de interés en coincidencia con nuestras observaciones.
Consideramos también las tendencias descritas por Russell E, et al. en 2010 en
Sudáfrica quienes determinaron que la hemoglobina baja predice la mortalidad
temprana entre los adultos con VIH que inician tratamiento antirretroviral en un
35
estudio de cohorte retrospectiva en 1350 pacientes; encontrando que la hemoglobina
se mantuvo asociado con OR ajustados de 4.99, 3.05 y 0.12, respectivamente para
anemia severa, moderada o leve (p<0.05); Concluyendo que la hemoglobina leve,
moderada y severa es fuerte predictor de mortalidad en este contexto34.
En este caso el referente señalado considera a un conglomerado con
características poco comunes con nuestra población por ser un país desarrollado, que
valora un tamaño muestral superior al de nuestra serie y que lo hace por medio de un
estudio de casos y controles, identificando la significancia del riesgo para este
desorden hematológico; así como el compromiso proporcional a las categorías de
severidad de la anemia respecto a la frecuencia de mortalidad.
Describimos también los hallazgos encontrados por Rodríguez S, et al. en
Puerto Rico en el 2014, estudiaron el impacto en la mortalidad al año de anemia en
una cohorte de 1 468 hispanos infectados por el VIH; encontrando que la
supervivencia fue significativamente diferente según el estado de anemia (p <0.001),
los estimaciones de la mortalidad a un año fueron: 30.8%, 23.3%, 8.4% y 2.5%, para
los pacientes con anemia severa, moderada, leve y sin anemia, respectivamente, tener
anemia al inicio del estudio se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de
mortalidad de un año (anemia severa: OR: 9.06; anemia moderada: OR : 6.51; anemia
leve: OR: 2.53)37.
En este caso el estudio es relevante por tratarse de una población
sudamericana con la que es posible encontrar similitudes en muchos aspectos, además
es la publicación más reciente observada y si bien toma en cuenta un número mayor
de individuos en la muestra, los analiza con un diseño de casos y controles y por
medio de este determina valores del odss ratio como expresión de riesgo muestral
que alcanza cifras comunes a las observadas en nuestras conclusiones.
En la tabla N° 5 se comparan los promedios de los niveles de hemoglobina
entre fallecidos y sobrevivientes; observando la tendencia muestral de que el grupo
con desenlace fatal tiene un promedio de hemoglobina significativamente menor que
36
el grupo que sobrevive; pues a través de la prueba t de student se verifica que esta
tendencia se proyectara además a nivel poblacional, y este es un análisis adicional
que guarda sentido con la asociación verificada anteriormente.
37
V.CONCLUSIONES
1.- Predominan en el estudio el sexo masculino y la procedencia urbana; no existe
diferencia significativa entre los promedios de edad de sobrevivientes y fallecidos.
2.-La anemia leve es factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección por el
virus de inmunodeficiencia adquirida.
3.-La anemia moderada es factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección
por el virus de inmunodeficiencia adquirida.
4.-La anemia severa es factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección por
el virus de inmunodeficiencia adquirida.
5.-El promedio de hemoglobina de los pacientes fallecidos es signicativamente menor
que el promedio de los pacientes sobrevivientes.
38
VI. RECOMENDACIONES
1. La asociación entre las variables en estudio debiera ser tomada en cuenta como base
para desarrollar estrategias de vigilancia y monitoreo estricto en los pacientes con
VIH y anemia con miras a modificar la historia natural de esta infección.
2. Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente
investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor
muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez
interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo
expresado por estas variables en el tiempo con mayor precision.
3. Nuevas investigaciones considerando a la anemia como objetivo terapéutico en el
manejo de estos pacientes a través de ensayos clínicos randomizados pudieran
llevarse a cabo.
39
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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39.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18
Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29
Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica
Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong
Kong, septiembre de 2011.
40.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú :20 de
julio de 2011.
43
ANEXO N° 01
Anemia como factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección por virus de
inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray.
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha……………………………………… Nº…………………………
I. DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _______________
1.2. Nombres y apellidos: _______________________________________
1.3. Edad: _______ años
1.4 Sexo:____________________________________________
II: VARIABLE DEPENDIENTE:
Mortalidad………………………………………………………………
III.-VARIABLE INDEPENDIENTE:
Anemia: Si ( )
Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
No ( )
IV.-DIAGNOSTICO FINAL:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
44