Professor and Chairman
The Scripps Research Institute
Clinical Professor of Medicine
 La Jolla. California
 Department of Medicine
 Mount Sinai Hospital
 Professor and Head
 Division of Hematology/Oncology
University of California at San Diego
 La Jolla, California
Uri Seligsohn, M.D.
 Director of the Institute of Thrombosis and Hemostasis
The Chaim Sheba Medical Center Tel-Hashomer
 Professor of Hematology
 Biophysics
 Dentistry
SECCIÓN  Í. Evaluación clínica del paciente
/. Evaluación inicial del paciente  3 Ernest Beutler / Marshall A. Lichtman / Barry S. Coller /Thomas J. Kipps / Uri Seligsohn / William J. Williams
 2.  Estudio de la sangre periférica  9 Daniel H. Ryan
3. Examen de la médula ósea  17 Daniel H. Ryan17
SECCIÓN  II. Hematología general
 4.  Estructura de la médula ósea y del microambiente hematopoyético  29 Camille N. Abboud / Marshall A. Lichtman
5. Tejidos linfoides  59 Thomas J. Kipps
6. Respuesta inflamatoria  67 Peter A. Ward / Jeffrey S. Warren
7. He mat ol og ía en el recién nacido  77 George B. Segel / James Palis
8.  Hematología en el anciano  93 Marshall A. Lichtman / William J. Williams
SECCIÓN  III. Hematología celular y molecular
 9.  Principios de genética y biología molecular  103 Ernest Beutler
10.  Citogenética y reorganización génica  I 15 Michelle M. LeBeau
f / .Apoptos is  125 Roberta A. Gottlieb
12.  Regulación del ciclo celular y enfermedades hematológicas  131 Mathias Schmid / Dennis A. Carson
13.  Grupos de antígenos de diferenciación  141 Thomas J. Kipps
14.  Células madre hematopoyéticas, células progenitoras y citocinas  153 Peter J. Quesenberry / Gerald A. Colvin
15.  Moléculas inmunes accesorias y señales de transducción  175 Theodore J. Yu / Edward A. Clark
SECCIÓN  IV. Principios terapéuticos
/6. Farmacología y toxicidad de los fármacos antineoplásicos  185 Bruce A. Chabner / Wyndham Wilson / Jeffrey Supko
17.  Tratamiento de las infecciones en el huésped inmunocomprometido  201 Steven M. Beutler
III
Contenido
18.  Trasplante alogénico y autólogo de células hematopoyéticas  209 Robert S. Negrin / Karl G. Blume
/9. Terapia génica  249 Christopher E. Walsh / Johnson M. Liu / Arthur W. Nienhuis
20. Uso de dispositivos de acceso venoso  257 Donna Jo Mayo / McDonald K. Home, III / Alison G. Freifeld
2 / .T ra tami en to del do lor  261 Richard B. Patt / Neil M. Ellison
^ ^ ^ " S É C C I Ó N  V. Eritrocitos
22. Morfologí a del eritroci to  271 Brian S. Bull
23. Composición del eritrocito  289 Ernest Beutler
24. Metabolismo del hierro  295 Virgil F. Fairbanks / Ernest Beutler
25. Aspecto s metaból icos del ácido fólico y de la coba lami na  305 Bernard M. Babior
26. Metabolismo energético y mantenimiento de los eritrocitos  3 19 Ernest Beutler
27. Membrana del hematíe  333 Bernard G. Forget / Ernest Beutler
 28.  Estructura y función de la hemoglobina  345 Helen M. Ranney / Vijay S. Sharma
29. Producción y destrucción de los eritrocitos  355 Patrick G. Gallagher
 30.  Clasificación y manifestaciones clínicas de las enfermedades de los eritrocitos  369 Alian J. Erslev
 31.  Anemia aplásica  375 Richard Kingsley Shadduck
32. Aplasia pura de células rojas  391 Alian J. Erslev
 33.  Anemia de la insuficiencia renal crónica  399 Jaime Caro / Alian J. Erslev
 34.  Anemia de las enfermedades endocrinas  407 Alian J, Erslev
 35.  Anemias diseritropoyéticas congénitas  413 Ernest Beutler
 36.  Hemoglobinuria paroxística nocturna  419 Ernest Beutler
 37.  Anemias megaloblásticas  425 Bernard M. Babior
 38.  Deficiencia de hierro  447 Virgil F. Fairbanks / Ernest Beutler
39. Anemia debida a otras deficiencias nutricionales  471 Ernest Beutler
 40.  Anemia asociada con infi l tración de médula  477 Alian J. Erslev
¡V
Contenido
41 . Anem ia de la enferme dad crónica  481 Alian J. Erslev
 42.  Trastornos del depósito y transporte del hierro  489 Virgil F. Fairbanks / David J. Brandhagen
 43.  Esferocitosis hereditaria, eliptocitosis y trastornos relacionados  503 Patrick G. Gallagher / Bernard G. Forget
 44.  Acantocitosis, estomatocitosis y trastornos relacionados  519 Patrick G. Gallagher
45. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y otras alteraciones enzimáticas de glóbulos rojos 527
Ernest Beutler
 46.  Talasemias  547 David J. Weatherall
47. Enfermedades de las células falciformes y trastornos relacionados  581 Ernest Beutler
 48.  Hemoglobinopatías asociadas con hemoglobina inestable  607 Ernest Beutler
49. Methemoglobinemia y otras causas de cianosis  61 I Ernest Beutler
50. Anemia hemolít ica traumática cardíaca  619 Alian J. Erslev
5/ . Ane mia hemol í t ica microangiopát ica  623 José Martínez
52. Hemoglobinuria de la marcha, anemia de los deportes y anemia del espacio  627 Alian J. Erslev
53. Anemia hemolítica debida a agentes químicos y físicos  629 Ernest Beutler
54. An em ia hemo lít ica debi da a infecciones por micr oorganismo s  633 Ernest Beutler
55. An em ia hemolít ic a adquirida debida a autoanticuerpos de reacción en caliente  639 Charles H. Packman
56. Síndromes hemolít icos criopáticos  649 Charles H. Packman
57. Anemia hemolít ica inmune relacionada con fármacos  657 Charles H. Packman
58. Enfermedad hemolít ica aloinmune del recién nacido  665 Jayashree Ramasethu / Naomi L. C. Luban
59. An em ia por pérdi da masiva de sangre  677 Robert S. Hillman / Chaim Hershko
60. Hiperesplenismo e hipoesplenismo  683 Alian J. Erslev
6/. Policitemia  689 Ernest Beutler
62. Aspect os hemato lóg icos de la porfiri a  703 Shigeru Sassa
63. Anemias sideroblásticas hereditarias y adquiridas  721 Ernest Beutler
 
SECCIÓN  V I . Neutró filos , cosinófilos. basófilos v mastocitos
64. Morfología de los neutrófilos, eosinófilos y basófilos  729 Dorothy F. Bainton
65. Composici ón y met abol ismo de los neutrófi los  745 Ernest Beutler
66. Producción, distribución y destino de los neutrófilos  753 Bernard M. Babior / David W. Golde
67. Funciones de los neutrófilos  761 James E. Smolen / Laurence A. Boxer
68. Eosinófilos y sus trastornos  785 A.J. Wardlaw / A. Barry Kay
69. Alteraciones de basófilos y mastocitos  801 Dean D. Metcalfe / Stephen J. Galli / Ann M. Dvorak
70. Clasificación y manifestaciones clínicas de los trastornos de los neutrófilos  817 Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler / Barry S. Coller / Thomas S. Kipps / Uri S. Saligson / Williams J. Williams
71.  Neutropenia y neutrofi l ia  823 David C. Dale
72. Trast ornos de los neutrófilos anom alía s cualitativas  835 Laurence A. Boxer
S E C C I Ó N   VI I . Mi mocitos  y macrofago*
73. Morfología de los monocitos y los macrófagos  855 Steven D. Douglas / Wen-Zhe Ho
74. Bioquímica y función de los monocitos y los macrófagos  865 Tomas Ganz / Robert  I. Lehrer
75. Producción, distribución y destino de los monocitos y los macrófagos  873 Tomas Ganz / Robert I. Lehrer
76. Clasificación y manifestaciones clínicas de los trastornos  de los monocitos y los macrófagos  877
Marshall A. Lichtman
77. Monocitosis y monocitopenia  881 Marshall A. Lichtman
78. Histiocitosis inflamatoria y maligna  887 Marshall A. Lichtman / Camille N. Abboud
79. Enfermedades de almacenamiento de l ípidos  899 Ernest Beutler
SECCIÓN  VIII. Linfocitos y células plasmáticas
80.  Morf olo gía de los linfocitos y las células plasmá tica s  91 I Stephen M. Baird
81.  Comp osic ió n y bioq uími ca de los linfocitos y las células plasmática s  919 Thomas J. Kipps / Denis M Carson
82. Ontogenia del linfocito  927 Tucker W. Lebien / Fred E. Bertrand
83. Funciones de los linfocitos B y las células plasmáticas en la producción de inmunoglobulinas  937
Thomas J. Kipps
Contenido
84.  Funci ones de los lin foc ito sT: rec ept ore s de las células T par a el antíg eno  949 Thomas J. Kipps
85. Funciones de las células destructoras naturales  959 Giorgio Trinchieri / Lewis L. Lanier
86. Clasificación y manifestaciones clínicas de los trastornos de los linfocitos y las células plasmáticas 965
Thomas J. Kipps
88.  Inmunodeficiencias  977 Thomas J. Kipps
89. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida  985 Howard Liebman / Timothy Cooley / Alexandra M. Levine
90. Síndromes mononucleósicos  101 I Kuo-Liang Huang / Robert F. Betts
Volumen  2
SECCIÓN  IX. Enfermedades malignas
9 / . Clasificació n y mani fest acio nes clínicas de los tra sto rno s miel oid es clónales 1017 Marshall A. Lichtman
92. Trast orno s mielodisplásicos (en fer med ad es mieloid es clónales indol entes y leu cemi a oligoblástica) 1029
Marshall A. Lichtman / James K. Brennan
93. Le uce mia miel óge na aguda 1047 Marshall A. Lichtman / Jane L. Liesveld
94. Le uce mia miel óg ena cróni ca y tras torno s relacionado s 1085 Jane L. Liesveld / Marshall A. Lichtman
95. Mielofibrosis idiop ática (metap lasi a miel oid e agnogénica) 1125 Marshall A. Lichtman
96. Clasificació n de las enf er med ad es malig nas linfoides I 137 Thomas J. Kipps
97. Le uce mia linfoblástica agud a 1141 Ching-Hon Pui
98. Le uce mia linfática cróni ca y enf erm ed ad es relacionad as 1163 Thomas J. Kipps
99. Le uc emi a de células peluda s I 195 Alan Saven
fOO. L eu ce mi a de células gran ular es grand es 1203 Marshall E. Kadin / Thomas P. Loughran, Jr
101.  An at om ía patoló gica de los linfomas 1207 Peter M. Banks
/ 02. Li nfo ma de Hod gki n 1215 Sandra J. Horning
103.  Li nfom as 1237 Kenneth A. Foon / Richard I. Fisher
104.  Neop lasi as de células plasm áticas : consi derac iones gene rale s 1263 Stephen M. Baird
VII
Contenido
 IOS.  Ga mma pa tí a monocl onal esencial 1271 Marshall A. Lichtman
/06. Mi el om a de células plasmáticas 1279 Bart Barlogie / John Shaughnessy, Jr. / Nikhil Munshi / Joshua Epstein
/0 7. Amiloi dosi s 1305 Joel N. Buxbaum / Daniel R. Jacobson
108.  Macroglobul inemia de Wal de nst röm 1317 Thomas J. Kipps
/09 . Enfer med ade s de cadenas pesadas 1327 Joel N. Buxbaum / Alice Alexander
SECCIÓN  X. Hemostasia y trombosis
 /10.  Megacariopoyesis y trombo poyes is 1339 David J. Kuter
/ / /. Mor fol ogí a, bio quí mic a y funció n de las plaq uetas 1357 Leslie V. Parise / Susan S. Smyth / Barry S. Colle
 /12.  Biología molecular y bioquímica de los factores de coagulación y de las vías de hem ost asi a 1409
Harold R. Roberts / Dougald M. Monroe, III / Maureane R. Hoffman
 /13.  Co nt ro l de las reaccio nes de la coagu lació n 1435 John H. Griffin
 /14.  Funci ón vasc ular en la hemo sta sia 1451 Katherine A. Hajjar / Naomi L. Esmon / Aaron J. Marcus / William Muller
( IS.  Clasificación / manifestaciones clínicas y evaluación de los trastornos de la hem osta sia 1471
Uri Seligsohn / Barry S. Coller
/ /6. Mecan ismos mole cular es de la fibrinólisis 1479 Katherine A. Hajjar
/ / 7. Tro mbo cit ope nia 1495 James N. George / Mujahid A. Rizvi
 / /8.  Trombocitosis y tromb ocit open ia idiopàtica 1541 Andrew I. Schafer
/ /9 . Trast ornos plaque tarios cualitativos hered itari os 1551 Barry S. Coller / Deborah L. French
(20. Trastornos plaquetarios cualitativos adquiridos debidos a enfe rme da de s / fárma cos y ali ment os 1583
Sanford J. Shattil / Charles S. Abrams / Joel S. Bennett
/ 2 / . Púrpur as vasculares 1603 Paul I. Schneiderman
/22. Deficiencias hereditarias de los factores de la coagulación II, V, VI I , XI  X I I I y d e f i c i e n c i a s c o m b i n a d a s d e l os f a c t o r e s V y V I I y d e l o s f a c t o r e s v i t a m i n a Kd e p e n d i e n t e s 1 6 1 7
Uri Seligsohn / Gilbert . White. II
123.  H e m o f i l i a s   BI  1639
Harold R. Roberts / Mau1935reane R. Hoffman
/ 2 4. A l t e r a c i o n e s h e r e d i t a r i a s d e l  fibrinó geno I65 9 Michael W. Mosesson
Vili
/25. Disfunción hemostática relacionada con enfermedades hepáticas y trasp lant e hepát ico 1673
Eberhard F. Mammen
/26. Coagula ción intravascu lar dis emin ada 1677 Un Seligsohn
/27. Trombo fi l ia hered itaria 1697 Scott H. Goodnight / John H. Griffin
/ 28. Antic oagu lante s lúpicos y tras torn os relacionado s 1715 Jacob H. Rand
/2 9. Tromb osis venosa 1735 Gary E. Raskob / Russell D. Hull / Graham F. Plneo
130.  Ateroesclerosis, trombosis y enfe rmed ad arteri al coronaria 1473 Mark  . Taubman
131.   T e r a p i a a n t i p l a q u e t a r i a ' 7 6 3
Harvey J. Weiss
/ 3 2 .  Antic oagul ació n oral 1777 Sam Schulman
133.  Hep ari na, hirud ina y agentes relacionado s 1793 Gary E. Raskob / Russell D. Hull / Graham F. Plneo
134.  Tra tam ien to f ibrinolí t ico 1803 Joseph Loscalzo
/35. Enfer meda d de Von Wil leb ran d 1813 David Ginsburg
/36 . Tra sto rno s de la fibrinólisis y em pl eo de agentes f¡brinoI¡ticos 1829 Fedor Bachmann
SECCIÓN  X I . Medicina transfusional
/37. Antíg enos y anticu erpos eritr ocita rios 1843 Loni Calhoun / Lawrence D. Petz
/38. Antíg enos leucocitario s y plaquet arios huma nos 1859 Karen A. Sullivan / Thomas J. Kipps
139.  Ob ten ció n y estudi o de la sangre 1871 Jeffrey McCullough
/4 0. Con ser va ció n y uso clínico de los he mat íe s y de la sangre to ta l 1879 Ernest Beutler
141.  Recog ida y transfu sión de leuco citos , células den drí ticas y células ma d re 1893 Nicholas A. Bandarenko / Mark E. Brecher
/4 2. Con ser va ció n y uso clínico de plaq uetas 1905 Scott Murphy
/4 3. Pre par aci ón y uso clínico del pla sma y de las fracci ones del pla sma 1917 Kenneth D. Friedman / Jay E. Menitove
/44. Hemaf éres is terap éutic as: indicaciones, eficacia y complicacio nes 1935 Bruce C. McLeod
ÍNDICE 1943
Professor ol Medicine
Rochester, New York
University of Pennsylvania Hospital
New York, New York
Professor and Head
Division of Biochemistry
The Scripps Research Institute
Lausanne, Switzerland
Professor of Pathology
San Francisco, California
Professor of Clinical Pathology
VA Medical Center
San Diego, California
Assistant Professor of Pathology and Laboratory Medicine
Associate Director
Chapel Hill, North Carolina
Clinical Professor of Pathology
Chapel Hill, North Carolina
University of Arkansas
Little Rock, Arkansas
Research Associate
Minneapolis, Minnesota
Professor of Medicine
Rochester, New York
Irvine, California
Associate Director
The Scripps Research Institute
Clinical Professor of Medicine
La Jolla, California
Professor of Medicine
Stanford University
Professor of Pediatrics
University of Michigan
Womens Hospital
Assistant Professor of Medicine
Mayo Clinic
Rochester. Minnesota
Professor. Department of Pathology & Laboratory Medicine
University of North Carolina
Director, Transplantation & Transfusion Services
Chapel Hill. North Carolina
Associate Professor of Medicine
Rochester. New York
Professor and Chair
School of Medicine
Loma Linda, California
Experimental Medicine
Cardeza Foundation for Hematologic Research
Philadelphia, Pennsylvania
University of California, San Diego
Director of the Sam and Rose Stein Institute for Research on
Aging
Professor of Medicine
Harvard Medical School
Chief, Hematology and Oncology
Seattle, Washington
Department of Medicine
Mount Sinai Hospital
Worcester, Massachusetts
Boston. Massachusetts
Professor of Medicine
Department of Medicine
Seattle. Washington
Professor of Pediatrics
Philadelphia, Pennsylvania
Boston, Massachusetts
Clinical Professor of Medicine
Professor of Clinical Medicine
Philadelphia. Pennsylvania
Geisinger Health System
Director of Laboratory Affairs
Little Rock, Arkansas
Cardeza Foundation for Hematologic Research
Philadelphia, Pennsylvania
OMRF Associate Professor
Department of Pathology
Associate Member
Professor Emeritus
Department of Internal Medicine
Rochester, Minnesota
of Oncology
Director, Division of Hematology/Oncology
Cincinnati, Ohio
Professor and Chief
Section of Hematology
Attending Physician
Associate Professor of Medicine
Omaha, Nebraska
New York, New York
Associate Professor
Milwaukee, Wisconsin
Associate Professor
Attending Physician
Mary Hewitt Loveless Professor
Chair, Department of Pathology
Stanford University Medical Center
Professor of Medicine & Pathology
Professor of Medicine
Oklahoma City, Oklahoma
Genetics
Professor of Medicine
Professor of Medicine & Pathology
Oregon Health Sciences University
Associate Professor
The Scripps Research Institute
Professor
Stavros S. Naircons Professor of Pediatrics
Weill Medical College of Cornell University
Attending Pediatrician
Head, Department of Medicine
Shaare Zedek Medical Center
Professor of Medicine
Philadelphia. Pennsylvania
Durham VA Medical Center
Clinical Pathology Department
National Institute of Health
University of California-Irvine Medical Center
Orange, California
Department of Internal Medicine
Arrowhead Regional Medical Center
Professor Department of Medicine
Foothills Hospital Calgary. Canada
Associate Professor
New York, New York
Marshall E. Kadin, M.D. (100)
Boston, Massachusetts
Professor and Head
National Heart and Lung Institute
London, United Kingdom
Professor and Head
Division of Hematology/Oncology
University of California at San Diego
La Jolla, California
Associate Professor Department
University of California-San Francisco
University of Minnesota
Minneapolis. Minnesota
Professor of Medicine
Department of Medicine
Los Angeles. California
Professor of Medicine
Professor of Medicine and of Biochemistry and Biophysics
University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Rochester, New York
University of Southern California
and Marrow Transplantation Unit
Rochester, New York
Bethesda. Maryland
Director, Whitaker Cardiovascular Institute
Professor of Internal Medicine
University of South Florida
Program Learder Hematologic Malignancies
Tampa, Florida
Professor of Pediatrics & Pathology
Professor Emeritus
C.S. Mott Center Wayne State University
Detroit. Michigan
Weill Medical College of Cornell University
Chief. Hematology-Oncology
New York, New York
Jose Martinez, M.D. (51)
Jefferson Medical College
Philadelphia. Pennsylvania
Research Nurse Specialist
Director, Division of Laboratory Medicine & Section
of Transfusion Medicine
Minneapolis, Minnesota
Professor of Medicine & Pathology Rush Medical College
Director, Blood Center
Executive Director and Medical Director
Community Blood Center of Greater Kansas City
Kansas City, Missouri
NIAID/National Institute of Health
Associate Professor of Medicine
Chapel Hill. North Carolina
Professor Department of Medicine
Madison. Wisconsin
Milwaukee. Wisconsin
Weill Medical College ol Cornell University
New York, New York
and Transplantation Research Center
Little Rock, Arkansas
Philadelphia, Pennsylvania
Associate Professor of Medicine
Stanford University
St. Jude Professor of Medicine & Pediatrics
University of Tennessee, Memphis
Memphis, Tennessee
Clinical Professor of Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Chief, Section of Hematology/Oncology
Department of Internal Medicine
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York
Chapel Hill, North Carolina
Richard B. Patt, M.D. (21)
Associate Professor of Anesthesiology
Baylor School of Medicine
President & Chief Medical Officer
Houston, Texas
UCLA Medical Center
Los Angeles, California
University of Calgary
Calgary, Alberta, Canada
Director, Leukemia/Lymphoma Division
Memphis. Tennessee
Professor of Medicine
Cancer Center. University of Massachusetts Medical Center
Worcester, Massachusetts
Assistant Professor of Pediatrics
New York, New York
Professor of Medicine. Emeritus
San Diego, California
Departments of Medicine
Biostatistics and Epidemiology
Oklahoma City, Oklahoma
Gainesville. Florida
Sarah Graham Kenan Distinguished
at Chapel Hill
Chapel Hill, North Carolina
James L. Gamble Professor of Pediatrics
Harvard Medical School
Director of Clinical Laboratories
Rochester. New York
Associate Professor & Physician
Biochemical Hematology
The Scripps Research Institute Head, Division of
Hematology/Oncology
The Scripps Clinic
La Jolla, California
The Bob and Vivian Smith Professor of Medicine
Chairman, Department of Medicine
Baylor College of Medicine
New York, New York
Rochester, New York
Uri Seligsohn,  M.D. (1,115.122,126)
and Hemostasis
Tel-Hashomer
Clinical Professor of Medicine
Pittsburgh, Pennsylvania
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York
Professor of Medicine
Department of Medicine
La Jolla, California
The Scripps Research Institute
San Diego, California
Director Lambert Laboratory for Myeloma Genetics
Little Rock, Arkansas
Baylor College of Medicine
Clinical Instructor
New Orleans, Louisiana
Boston, Massachusetts
(Cardiology)
New York. New York
University of North Carolina Gene Therapy Center
Chapel Hill. North Carolina
Godfrey D. Stobbe Professor of Pathology
Chairman
Ann Arbor. Michigan
Warthin-Weller Endowed Professor
Ann Arbor. Michigan
Regius Professor of Medicine
John Radcliffe Hospital
Professor Emeritus of Medicine
Columbia University College of
John C. Parker Distinguished Professor
of Medicine and Pharmacology
University of North Carolina School of Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Edward C. Reifenstein Professor of Medicine
Department of Medicine
Upstate Medical University
Syracuse. New York
Wyndham Wilson, M.D.(16)
Department of Microbiology
University of Washington
Prefacio
En los años que han transcurrido desde la aparición de la anterior edición de   Williams
 Hematología hemos asistido a un enorme progreso en numerosas áreas de la hematología, incluyendo
los mecanismos de hematopoyesis, el papel de las citocinas, la regulación genética y de crecimiento
celular, el funcionamiento del sistema inmunitario y la comprensión de la hemostasis y la trombosis.
Al preparar la presente edición de este libro, hemos tenido la suerte de añadir a la lista de auto
res al Dr. Uri Selingsohn. cuyo vasto conocimiento de la hematología y su experiencia en el campo de
la hemostasis y la trombosis nos han servido de gran ayuda. Todos nuestros colaboradores son exper
tos reconocidos en su materia. Sin embargo, como en el resto de las ediciones, los autores hemos super
visado cada uno de los capítulos, y cuando ha resultado necesario incluso hemos vuelto a redactar parte
del material con el objetivo de mantener cierta homogeneidad y asegurarnos de que el capitulo le resul
tara de utilidad al lector.
Intentar incorporar los nuevos contenidos que se han ido acumulando durante los últimos cinco
años y al mismo tiempo publicar una obra concisa y de fácil lectura ha resultado todo un reto para los
autores. Con este fin hemos decidido eliminar la sección del libro que trataba las técnicas de laborato
rio. Esta parte del libro había resultado de gran utilidad desde la primera edición y parecía cubrir una
necesidad importante. En mayor medida que en el resto de las especialidades médicas, la hematología
está basada en el laboratorio, y es esencial tener un acceso rápido a las técnicas necesarias. Cuando
publicamos nuestra primera edición el residente podía llevar el libro al laboratorio y llevar a cabo
muchas de las técnicas necesarias para establecer un diagnóstico, a veces quizás con la ayuda de un
técnico de laboratorio experto en hematología. La automatización de los procedimientos de laborato
rio ha reducido drásticamente la necesidad de que los residentes realicen las pruebas, y aunque esta
tendencia ha mejorado indudablemente la Habilidad de los resultados, ha hecho decrecer la importan
cia de poseer información detallada sobre los aspectos específicos de las mismas. Sin embargo, segui
mos sosteniendo nuestra creencia de que los residentes deberían saber cómo se realizan los estudios y
cómo interpretarlos de manera crítica; por eso hemos incluido una exposición de los elementos más
importantes de las pruebas y de su interpretación en los capítulos correspondientes. Además, queremos
animar a los residentes a consultar otras referencias o los manuales suministrados por los fabricantes
de los ensayos y del instrumental.
Cuando revisamos la estructura de esta edición, comprobamos que en las ediciones anteriores
se le dedicaba casi tanto espacio a los hematíes como a la hemostasis. Al sistema inmunitario, tal y
como se presenta en la Sección  VIH. "Linfocitos y células plasmáticas", sólo se le dedicaba la mitad
de ese espacio. Los hematíes tienen, por supuesto, una gran importancia para el hematólogo. y. de
hecho, para todos los médicos. Después de todo, las anemias son algunas de las manifestaciones pato-
xxi
Prefacio
lógicas más comunes. Aun asi. la naturaleza dinámica de la ciencia nos obliga a reestructurar el espa
cio. Esto ha sido posible, en parte, mediante la eliminación de algunas de las extensas recopilaciones
de variantes genéticas de la hemoglobina, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y diversas proteínas plas
máticas. Se han realizado ciertas modif icaciones para ayudar al lector de este texto. Se ha añadido un
breve resumen al principio de cada capitulo y para evitar al lector la tarea de buscar una definición, los
acrónimos o abreviaturas que los autores han permitido utilizar a los colaboradores se definen también
al principio de cada capítulo.
La realización de este texto ha requerido la cooperación de nuestros muchos colaboradores.
Queremos agradecerles su contribución, que ha posibilitado la publicación de un libro tan completo y
exhaustivo. En esta edición se han revisado y aumentado el número de láminas en color. Jean A. Shafer.
B.S., M.A., Assistant Profesor of Medicine (Hematology) and Pathology de la University of Rochester
School of Medicine and Dentistry nos ha proporcinado la mayoría de las microfotografias de la sangre
y de la médula. Las microfotografias de las secciones de ganglio linfático de las láminas X1V-6 Y
XXII-4 a XXII-10 nos las cedió Joshua Z. Sickle, M.D. de El Camino Hospital. Mountain View.
California, anteriormente en el Department of Pathology and Laboratory Medicine en la University of
Rochester School of Medicine and Dentistry. Michelle Le Beau. Ph.D. contribuyó con las microfoto
grafias de la lámina XXIV, y Paul Schneiderman, M.D. con las fotografías de las láminas XXV-1 a 42.
Virgil Fairbanks. M.D. aportó la fotografía de la lámina XXV-43. y Kart Blume, M.D.. las de las lámi
nas XXV-44 y 45.
Varios colegas nos ayudaron a revisar y criticar partes del texto. Nos gustaría agradecer a
Daniel Salomón, M.D. del Scripps Research Institute y a George B. Segal. M.D. de la University of
Rochester su contribución en este sentido. Organizar la producción de los muchos capítulos de este
libro fue una tarea extremadamente trabajosa, por eso queremos expresar nuestro agradecimiento a
Mrs. Jane Verenini por haberla realizada y por coordinar la producción de Williams Hematology en La
Jol la. También queremos agradecer a Ms. Alice Nahum. Ruth Aped, Suzanne Riveray Susan M. Daley
por su preocupación por el detalle y su colaboración en investigación bibliográfica, corrección, revi
sión y su mediación con la editorial, los editores y los autores. Por último, y no por ello menos impor
tantes, han sido las familias de los autores y su infinita paciencia los que han hecho que este libro vea
la luz.
Evaluación clínica del paciente
Evaluación inicial del paciente
Ernest Beutler, Marshall A. Litchman, Barry S. Coller, Thomas J. Kipps, Uri Seligsohn y Williams J. Williams
El objetivo de todo médico, en términos idcalisas. es prevenir la enfermedad y, para los hematólogos, existen muchas formas de prevenir el desarrollo de una enfermedad hematológica. Una de ellas es identificar los factores de riesgo genéticos individuales, y evitar situaciones que hagan que una enfermedad latente se ma nifieste o aplicar una terapia preventiva, como por ejemplo evi tar la estasis venosa en pacientes heterocigotos para el déficit de proteína C o administrar profiláctica de heparina subcutánea tras una cirugía mayor en esta clase de pacientes. Los hematólo gos también pueden prevenir las enfermedades participando en los esfuerzos de la salud pública y la medicina comunitaria, como por ejemplo eliminando las fuentes de plomo en el medio am biente que pueden provocar anemia infantil. El diagnóstico pre natal de las enfermedades hematológicas puede proveer infor mación a las familias en cuyo seno aparezca un feto afecto.
Cuando las acciones preventivas no están disponibles o fa llan, el cuidado del paciente empieza con el intento sistemático de determinar la naturaleza de la enfermedad mediante una anamnesis en detalle y la realización de la exploración física. El médico debería identificar los síntomas importantes y obtener la máxima información relevante posible sobre su origen y evolu ción y. en general, todo acerca de la salud del paciente a través de preguntas apropiadas diseñadas para explorar las experien cias cercanas y remotas del paciente. La revisión de la historia previa puede añadir datos importantes para comprender el ini cio o la progresión de la enfermedad. Se deben buscar y evaluar cuidadosamente factores hereditarios o ambientales. El médico continúa la elaboración de la historia con la exploración física para obtener datos sobre la salud general del paciente y buscar signos de la enfermedad que le sugiere la historia. La historia se completa durante la exploración física y los hallazgos sugieren un diagnóstico alternativo o adicional. Por tanto la anamnesis y la exploración física deben considerarse un todo que nos ofrece la información básica y en la que cualquier información adicio nal se integra.
Las enfermedades hematológicas primarias son poco fre cuentes, mientras que las manifestaciones hematológicas se cundarias a otras enfermedades son frecuentes. Por ejemplo, los signos y síntomas de la anemia y la presencia de adenopatí- as son hallazgos clínicos comunes y pueden estar relacionados con una enfermedad hematológica, pero se dan más frecuente mente como manifestaciones secundarias de enfermedades no consideradas hematológicas primariamente. Una gran varie dad de enfermedades puede producir signos o síntomas de he matológicas enfermedades. Así, un paciente con un carcinoma metastático puede manifestar signos y síntomas de anemia, y las adenopatías pueden ser llamativas, pero existirán otros ha llazgos relativos a la afectación de otros sistemas que no sean, la sangre o el sistema linfático. Por tanto, en este capítulo hemos eufatizado los hallazgos clínicos asociados a enfermedad hema tológica o como complicación de un proceso hematológico para evitar la presentación de un extenso catálogo de signos y sínto mas presentes en la medicina clínica en general.
Los acróntmos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: PS. performance status.
En la descripción específica de las enfermedades, en los si guientes capítulos, mostramos los síntomas y signos detallán dolos para cada entidad. Este capítulo se ha abordado de una forma más general y sistemática.
ANAMNESIS'"4
Fármacos
La toma de fármacos es muy frecuente en nuestra sociedad, ya sea pres crita por un médico o bien en forma de automedicación. Los fármacos, frecuentemente, inducen o agravan una enfermedad hematológica. por lo que es esencial una cuidadosa anamnesis de todos los pacientes so bre la toma de fármacos, incluyendo cualquier efecto beneficioso o ad verso observado. Los fármacos que los pacientes toman con regularidad pasan a veces a formar parte de su rutina diaria, y a menudo se olvidan o no son reconocidos como fármacos. Fármacos como aspirina, laxan tes, ansiolíticos. hierro, vitaminas y otros suplementos nutricionalcs c hipnóticos pertenecen a este grupo. Además, los fármacos pueden ser ingeridos de forma desapercibida, como los antibióticos en la comida o la quinina en la tónica. Puede ser necesario preguntar insistentemente y. repetidas veces para completar la historia de toma de fármacos. Es im portante obtener información detallada sobre el consumo de alcohol de cada paciente. Las cuatro preguntas CAGK sobre sentimientos suicidas. cutting (lowii:  sentirse molesto por las críticas, annoyed;  tener senti mientos de culpabilidad, guilty. y necesitar que alguien "le abra los ojos", exe-opener  permiten una buena aproximación a la historia de abuso de alcohol. También hay que preguntar a los pacientes sobre el uso de drogas cuando salen de "fiesta". El uso de fármacos de la llama da "medicina alternativa" o hierbas medicinales es frecuente y muchos pacientes no las tienen en cuenta o pueden, a propósito, ocultar infor mación de su uso. Un interrogatorio sin prejuicios puede ser etica/ pa ra identificar los agentes de este tipo que el paciente consume.
Agentes químicos
Además de los fármacos, la mayoría de las personas estamos expues tas a una variedad de agentes químicos en el medio ambiente, de los que algunos pueden ser potcncialmente dañinos en las enfermedades hematológicas. Así. la exposición laboral también debe tenerse en cuenta. Si existe esta sospecha, las actividades diarias del paciente y el medio ambiente en el que se mueve deben ser cuidadosamente re visados, ya que puede darse por casualidad una exposición significa tiva a agentes tóxicos.
Vacunas
Las vacunaciones pueden provocar exacerbaciones de las trombopc- nias inmunes.
Nutrición
 
SE CC IÓ N I • EVALUACIÓN CLÍNIC A DEL PACIENTE4
SÍNTOMAS GENERALES
El performance status  (PS)* es un concepto útil, en principio, para establecer la gravedad de la minusvalía del paciente y evaluar los efectos de la terapia2. La Tabla 1-1  muestra los criterios, bien esta blecidos, para evaluar el performance status.
La pérdida de peso  acompaña a muchas enfermedades graves, in cluyendo las hematológicas. pero no es un signo sobresaliente de la mayoría de las enfermedades hematológicas. Muchas enfermedades que producen emaciación, como el cáncer diseminado o la tuberculo sis, causan anemia, y la emaciación pronunciada debería sugerir una de estas enfermedades más que la anemia como enfermedad primaria.
La fiebre  es una manifestación común de leucemias y linfomas. en ocasiones secundaria a infecciones, pero otras veces como resultado de la enfermedad misma. En pacientes con fiebre "de origen desconocido" las leucemias, los linfomas y. en particular, la enfermedad de Hodgkin. deberían tenerse en cuenta. La mielolibrosis y la leucemia linfática cró nica también pueden producir fiebre. En casos excepcionales de ane mia perniciosa grave o anemias hemolíticas la fiebre puede ser elevada. Las tiritonas  pueden acompañar a los procesos hemolíticos y a las bac- teriemias que pueden complicar al paciente neutropénico o inmunode- primido. La sudoración nocturna  sugiere la presencia de fiebre de ba
 jo grado, y puede observarse en pacientes con linfoma o leucemia.
El cansancio,  el  malestar  y la lasitud  son acompañantes tan co munes en enfermedades físicas y psicológicas que su evaluación es compleja y. a menudo, dificultosa. En pacientes con una enfermedad grave, estos síntomas son fácilmente explicables por la fiebre, la ema ciación muscular u otros hallazgos. Los pacientes con anemia refie ren frecuentemente cansancio, malestar o lasitud, y estos síntomas pueden acompañar a las enfermedades hematológicas. El cansancio y la lasitud pueden aparecer en el déficit de hierro incluso en ausencia de anemia llamativa. En las anemias que se desarrollan más lenta mente, el paciente puede no ser consciente de su escasa tolerancia al ejercicio, etc.. pero, sí en retrospectiva, si se obtiene una remisión por el tratamiento. La anemia puede ser responsable de más síntomas que los tradicionalmente reconocidos, como lo sugiere la llamativa mejo ra en la calidad de vida de los pacientes urémicos tratados con eritro- poyetina-'.
La debilidad  puede acompañar a la anemia o a las enfermedades que producen emaciación, en cuyos casos se manifiesta como una
Tabla 1-1 Criterios del performance status
Capaz de llevar una actividad normal, no requiere cuidados especiales.
100% Normal; no síntomas; no pruebas de enfermedad 90% Capaz de llevar una actividad normal; signos o síntomas de enfer
medad mínimos. 80% Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o síntomas de la
enfermedad. Incapaz de trabajar; capaz de vivir en casa, necesita cuidados para las necesidades más personales; un grado variable de asistencia es reque rido. 70% Cuida de sí mismo; incapaz de llevar vida normal o trabajar. 60% Requiere cuidados ocasionales pero no para sus necesidades
más personales. 50% Requiere mas cuidados y frecuentemente éstos son médicos.
Incapaz de cuidarse a sí mismo; requiere cuidados equivalentes a un hospital u otra institución; la enfermedad puede estar progresando rápi damente. 40% Inválido; requiere cuidado especial y asistencia. 30% Gravemente inválido; está indicada la hospitalización pero la
muerte no es inminente. 20% Muy enfermo; hospitalización necesaria; tratamiento intensivo ne
cesario. 10% Moribundo; los procesos que conducen a la muerte progresan rá
pidamente 0% Muero.
Fuente:  Cáncer   1:634 1948
pérdida de resistencia o una reducida capacidad para el ejercicio. Esta debilidad puede localizarse como resultado de una complicación neu- rológica de una enfermedad hematológica. En la anemia perniciosa puede haber debilidad de los miembros inferiores, acompañada de hormigueos, acorchamiento e inestabilidad de la marcha. La neuro patía periférica también puede aparecer en las disproteinemias. La debilidad de una o las dos piernas, en un paciente con leucemia, lin foma o micloma. puede significar infiltración o compresión del siste ma nervioso central o periférico. Las miopatías secundarias a enfer medades malignas se observa en las enfermedades hematológicas y se suele manifestar como debilidad de los grupos musculares proxi- males. La caída de un pie o de la muñeca pueden darse en la intoxi cación por plomo, amiloidosis. enfermedades sistémicas autoinmu- nes. o como complicación tras la administración de vincristina. La parálisis puede darse en las porfirias agudas intermitentes.
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
Sistema nervioso
El dolor de cabeza  puede deberse a muchas causas en el contexto de las enfermedades hematológicas. La anemia o la policitemia pueden provocar desde leves a intensos dolores de cabeza. La invasión o compresión del cerebro por leucemias o linfomas. o la infección del sistema nervioso central por  Cryptococcus  o tuberculosis también puede causar dolor de cabeza en los pacientes con enfermedades on- cohematológicas. La hemorragia cerebral o subaracnoidea en pacien tes con trombopenia u otros trastornos hemorrágicos puede provocar un dolor de cabeza repentino e intenso.
Las parestesias  pueden producirse como consecuencia de la neu ropatía periférica en los pacientes con anemia perniciosa o cuando son secundarias a otra enfermedad hematológica maligna o a la ami loidosis. También puede deberse a la terapia con vincristina.
I ;i ¡-iinfusión  puede acompañar a cualquier proceso maligno o in feccioso que afecte al cerebro, muchas veces por la propia fiebre acompañante. La confusión también puede darse con la anemia in tensa, hipercalcemia o tratamiento con glucocorticoides. La confu sión o la senilidad aparente pueden ser manifestaciones de la anemia perniciosa. Una psicosis franca puede aparecer en la porfiria aguda intermitente o en el tratamiento con glucocorticoides.
La disminución del grado de conciencia  puede deberse al aumen to de la presión intracraneal debido a hemorragia o tumor que afecte al sistema nervioso central. También puede acompañar a la anemia grave o a la policitemia, o puede deberse al síndrome de hipervisco- sidad por la presencia de una paraproteína en plasma.
Ojos
Las alteraciones visuales pueden darse en la anemia, policitemia, leu cemias o macroglobulinemia. En ocasiones puede aparecer una ce guera por hemorragia retinal secundaria a anemia y trombocitopenia o hiperviscosidad intensa. La diplopía o trastornos oculares motores pueden darse con los tumores orbitarios, o la parálisis del tercer, cuar to o sexto par craneal por compresión tumoral.
Oídos
Como consecuencia de anemia intensa, policitemia o hiperviscosidad provocada por una macroglobulinemia pueden aparecer vértigo, tuni- tus o ruidos auditivos.
Nasofaringe y boca
 
CAPÍTULO  1  • EVALUA CIÓ N INICIAL DEL PACIENTE 5
monocítica. La ulceración  de la lengua o de la mucosa oral puede ser llamativa en las leucemias o en pacientes ncutropénicos. La  sequedad de boca  puede deberse a la hipercalcemia. secundaria, por ejemplo, a un mieloma múltiple. La disfagia  puede observarse en pacientes con una atrofia mucosa grave asociada a la anemia crónica por déficit de hierro.
Cuello
La edeinatización  indolora del cuello es característica del linfoma. pero puede deberse a otras muchas enfermedades. F.n ocasiones, las adenopatías de los linfomas pueden ser levemente dolorosas o muy dolorosas por infección secundaria o rápido crecimiento. La edema-  lización difusa  del cuello o la cara puede producirse por la obstruc ción de la vena cava superior por parte de un linfoma.
Tórax y corazón
Tanto la disnea  como las palpitaciones, habitualmente de esfuerzo pero ocasionalmente en reposo, pueden darse por anemia. Puede so brevenir una  insuficiencia cardíaca congestiva  y angor   en pacientes anémicos. El impacto de la anemia en el sistema circulatorio depen de, en parte, de la rapidez de su instauración; así. la anemia crónica puede instaurarse sin producir síntomas llamativos, y. sin embargo, el paciente con sangrado agudo puede desarrollar un shock  con niveles casi normales de hemoglobina. La tos  puede deberse a adenopatías mediastínicas. El dolor torácico  puede deberse a la afectación de las costillas o el esternón, infiltración o compresión de las raíces nervio sas, o herpes /óster; el dolor de herpes /óster suele ir precedido de le siones cutáneas durante días. El dolorimiento  esternal puede ser pro nunciado en la leucemia mieloide aguda o crónica, en la miclnfibrosis 0 si el esternón ha sido invadido por un linfoma o mieloma.
Sistema gastrointestinal
La disfagia  se comenta en el epígrafe "Nasofaringe". La anorexía  es frecuente pero no tiene un significado diagnóstico específico. La hi percalcemia y la a/ocemia causan anorexia. nauseas y vómitos. Una gran variedad de síntomas que entrarían en la calificación de "indi gestión" pueden observarse en las enfermedades hematológicas. Sensación de estómago "lleno ". plenitud pospandrial. meteorismo o discomfort  pueden ocurrir por una csplcnomegalia importante, pero dicha esplenomegalia también podría ser asintomática. El  dolor ab  dominal  puede deberse a obstrucción intestinal por linfoma. sangra do rctroperitoneal. envenenamiento por plomo. íleo secundario a la terapia con alcaloides de la vinca, hemolisis aguda, púrpura alérgica, crisis abdominales de la anemia falciforme. o porfiria aguda intermi tente. La diarrea  puede presentarse en la anemia perniciosa. Puede ser intensa en las muchas formas de malabsorción intestinal, aunque una malabsorción significativa puede darse sin diarrea. La malabsor ción puede indicar la presencia de un linfoma de intestino delgado. El sangrado intestinal  por trombopenia 11 otros trastornos hemorrágicos puede ser oculto o manifestarse en forma de  hemaiemesis  o melena. El estreñimiento  puede darse en casos de hipercalcemia o administra ción de alcaloides de la vinca.
Sistemas genitourinario y excretor
La impotencia  o las disfunciones de la vejiga  pueden darse si hay le siones de la médula espinal o de nervios periféricos debidas a enfer medades malignas hematológicas o con la anemia perniciosa. El  pría-  pismo   puede ocurrir en la leucemia o en la anemia de células faleiformes. La hematuria  puede ser la manifestación de cualquier trastorno hemorrágico. Las orinas rojizas  pueden darse en las hemoli sis, la porfirinuria o mioglobinuria. La infusión de antraciclinas o dro gas como la fenazopiridina tiñen la orina de rojo. La beeturia es una enfermedad genética benigna. La amenorrea  puede acompañar a cual quier enfermedad grave. Puede estar producida por ciertos fármacos, como los antimetaholitos o los agentes alquilantes. La metrorragia  es una causa frecuente de anemia ferropénica. y se debe investigar cui
dadosamente la intensidad de la pérdida de sangre. Se puede estable cer una semicuantificación por estimación de los días de sangrado in tenso (habitualmente 1 ó 2). el número total de días de sangrado (nor malmente de 5 a 7). número de lampones o compresas usados, grado de empapamiento y coágulos detectados. La metrorragia puede obser varse en pacientes con trastornos hemorrágicos.
Espalda y extremidades
El dolor de espalda  puede acompañar a reacciones hemolíticas o pue de ser debido a la afectación de los huesos o del sistema nervioso por enfermedades malignas.
La artritis  o las artralgias  pueden darse en la gota debido la pro ducción de ácido úrico en pacientes con enfermedades malignas, mie- lofibrosis o anemia hemolítica. También pueden aparecer en las dis- crasias de células plasmáticas, leucemias agudas o en la anemia falciforme. sin signos evidentes de gota, y en la púrpura alérgica. La artritis puede acompañar a la hemocromatosis. La hemartrosis  produ ce dolor intenso en las articulaciones de pacientes con trastornos he morrágicos graves. Las enfermedades autoinmunes se pueden mani festar como anemia y/o trombocitopenia; la artritis puede aparecer más tarde. Un dolor de hombro  izquierdo puede ser debido a infartos esplénicos y. en el lado derecho, a patología de vesícula biliar asocia da con anemia hemolítica crónica, como en la esferocitosis heredita ria. El dolor óseo  se puede manifestar por infiltración de las enferme dades oncohematológicas o por tumor metastátieo: es común en las anemias hemolíticas congénitas. como la anemia de células faleifor mes. y puede darse en la miclolibrosis. En los pacientes con enferme dad de Hodgkin, la toma de alcohol puede producir dolor en cualquie ra de las lesiones, incluidas las óseas. El   edema   de miembros inferiores, algunas veces unilateral, puede deberse a la obstrucción del retomo venoso o linfático por adenopatías. Las  úlceras  en miembros inferiores son una queja frecuente de los pacientes con anemia falci forme. y se dan menos frecuentemente en otras anemia hereditarias.
Piel
Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades hematológicas pueden ser de gran importancia; éstas incluyen cambios de color, prurito y la presencia de lesiones específicas o no específicas. La piel del paciente con anemia ferropénica puede ser seca, el pelo seco y fino, uñas frágiles. En el hipoliroidismo. que puede ocasionar ane mia, la piel es seca, tosca y escamosa. La ictericia puede manifestar se en la anemia perniciosa congénita. o en la anemia hemolítica con- génita. Se dice que la piel de los pacientes con anemia perniciosa es amarillo "limón" por la aparición sucesiva de palidez e ictericia. La ictericia  también puede aparecer en pacientes con enfermedades he matológicas por infiltración del hígado u obstrucción de la vía biliar. La palidez es frecuente en la anemia, aunque algunos pacientes muy anémicos no la manifiesten. Una eritrodermia  extensa puede apare cer en el linfoma T cutáneo y en algunos casos de leucemia linfática crónica o linfoma linfocítico. La piel se encuentra a menudo afecta da gravemente en la reacción injerto contra huésped tras el trasplan te de progenitores. Los pacientes con hemocromatosis pueden tener la piel grisácea o bronceada. La cianosis se da en la metahemoglobi- linemia. ya sea hereditaria o adquirida, sulfhcmoglobolinemia, he moglobinas anormales con baja afinidad por el oxígeno y policite- mia primaria o secundaria. La cianosis  de las orejas o de las yemas de los dedos puede aparecer tras exposición al frío en pacientes con crioglobulinas o aglutininas frías.
El prurito  puede darse ausencia de lesión cutánea en la enferme dad de Hodgkin. y puede ser muy intensa. La micosis fungoides u otros linfomas con manifestaciones cutáneas también pueden presen tarlo. Un número significativo de pacientes con policitemia vera sue len notarlo tras un baño.
Los pacientes con trombocitopenia. púrpura no trombocitopénica o trastornos hemorrágicos no trombocitopénicos presentan frecuentcmen-
 
6 SECCIÓN  I •  EVALUACIÓ N CLÍNICA DEL PACIENTE
le petequial  y equimosis. A no ser que sean producidas por un traumatis mo, suelen ser indoloras, aunque las lesiones de la púrpura psicógena o del eritema nodoso lo son. El  sangrado fácil  es un síntoma común, espe cialmente entre las mujeres, y cuando no hay otros síntomas, es frecuen te no encontrar una causa objetiva después de estudio concienzudo. Este síntoma, sin embrago, puede indicar trastorno hemorragia) leve, como en el von Willcbrand o en otras trombocitopatías.
Las lesiones infdiralivas  se pueden dar en leucemias y linfomas y. a menudo, son el síntoma inicial. Las  lesiones necróiieas  pueden dar se en las coagulaciones intravasculares. en la púrpura fulminaos, en la necrosis cutánea producida por anticoagulantes orales, y más rara mente en pacientes con aglutininas frías o crioproteínas a la exposi ción al frío.
HISTORIA FAMILIAR
La obtención cuidadosa de la historia familiar puede ser de gran ayuda en el estudio las pacientes con enfermedades hematológicas. En el ca so de los trastornos hemolíticos. las preguntas deben incidir en la icte ricia, anemia o litiasis biliar de los familiares. En los pacientes con tras tornos de la hemostasia o con trombosis venosa profunda se debe prestar particular atención a las manifestaciones hemorrágicas y trom bos en los miembros de la familia. En el caso de los trastornos heredi tarios recesivos, como déficit de piruvato kinasa. los padres no suelen ser afectos, pero un síndrome clínico parecido puede haberse dado en los hermanos. Es particularmente importante preguntar por hermanos que hubieran podido morir en la infancia, porque pueden haberse olvi dado, especialmente en los pacientes mayores. Cuando se sospecha he rencia ligada al sexo, es importante preguntar por síntomas que pudie ra haber tenido el abuelo materno, tíos matemos, hermanos y sobrinos. En los pacientes con trastornos hereditarios dominantes, como la esfe- rocitosis hereditaria, podemos esperar que uno de los padres, y posi blemente uno de los hermanos e hijos del paciente tengan estigmas de la enfermedad. Las raíces étnicas pueden ser importantes para ciertas enfermedades como la talasemia. la anemia falciforme. el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogcnasa u otras enfermedades hereditarias concentradas en ciertas áreas geográficas.
HISTORIA SEXUAL
Debido a la epidemiología de la infección por virus de la inmunode- ficicncia humana es importante conocer las preferencias sexuales y los factores de riesgo de los pacientes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En cada paciente deberíamos practicar una exploración física detalla da, con la suficiente atención dedicada a cada sistema como para obte ner una evaluación completa de la salud del paciente. Ciertas áreas del cuerpo son especialmente pertinentes a la enfermedad hematológica y. por tanto, merecen una especial atención. Estas son: la piel, los ojos, la lengua, los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y el sistema nervioso.
PIEL
Palidez y eritema
El color de la piel se debe a los pigmentos que contiene y al flujo de san gre a través de los capilares cutáneos. La contribución del flujo sanguí neo al color de la piel es una guía útil para la anemia o la policitemia. ya que la palidez podría deberse a cifras de hemoglobina reducidas, mien tras que el eritema aparece cuando la cifra de hemoglobina está aumen tada. La cantidad de pigmento en la piel puede modificar el color de la piel y confundir al clínico: así. en individuos pálidos de piel o con in tensa pigmentación, la valoración del color de la piel no es válida.
Las alteraciones del flujo sanguíneo y en el contenido de hemo globina pueden cambiar el color de la piel, lo cual también puede confundir al clínico. Las emociones también pueden provocar palidez o eritema. La exposición al calor o al frío también. La exposición continua al sol o al viento puede provocar enrojecimiento de la piel y la ingestión crónica de alcohol también produce eritema facial. El grado de eritema de la piel puede ser ev aluado apretándola con el pul gar, por ejemplo en la frente: así se vacían los capilares, y al soltar compararse el color del área oprimida con la piel de alrededor.
Las mucosas y los lechos ungueales son más fiables para el diag nóstico de la anemia o la policitemia que la piel. Las conjuntivas o las encías pueden estar inflamadas, y por tanto, no reflejar el nivel de he moglobina, o las encías pueden parecer pálidas por la presión de los labios. Las encías y los lechos ungueales pueden también estar pig mentados, y los capilares correspondientes oscurecidos. En algunos individuos, el color de los capilares no es tan evidente a través de las uñas, a no ser que comprimamos la punta de los dedos lateralmente o en el extremo de la uña.
Las líneas de la palma de la mano son indicadores fiables del ni vel de hemoglobina y aparecen de color rosado en la mano abierta a no ser que la hemoglobina esté en 7 g/dl o por debajo. Las enferme dades hepáticas pueden producir enrojecimiento de las eminencias te nar e hipotenar incluso en pacientes con anemia.
Cianosis
La detección de la cianosis, como la palidez, puede resultar difícil en piel pigmentada. La cianosis es función del total de la hemoglobina reducida, metahemoglobina o sulfhemoglobina. La cantidad mínima de estos pigmentos que puede causar cianosis es de 5 g de hemoglo bina reducida, de 1.5 g a 2 g de metahemoglobina y 0.5 g de sulhe- moglobina por decilitro de sangre.
Ictericia
La ictericia se puede observar en la piel de individuos que no estén intensamente pigmentados, o en la conjuntiva y en las mucosas. El paciente debería ser examinado a la luz del día y no en entornos con luz. artificial incandescente o fluorescente, porque el color amarillen to de éstas oculta el del paciente. La ictericia se debe a la tinción de la piel por el pigmento biliar, y la bilirrubina glucoronizada (bilirru- bina directa o conjugada) tiñe la piel más fácilmente que la forma no conjugada. La ictericia en la piel puede no detectarse con niveles de bilirrubina por debajo de 2 mg-3 mg/dl. La pigmentación amarillenta de la piel puede darse en la carotinemia. especialmente en niños pe queños.
Petequias y equimosis
Las petequias son lesiones circulares, pequeñas (de I mm a 3 mm). rojas u oscuras, resultantes de pequeñas hemorragias en la piel, y se presentan en áreas de alta presión venosa como la parte baja de las piernas. Estas lesiones no se aclaran con la presión, lo que puede ser demostrado fácilmente presionando la piel con un portaobjetos de mi croscopio o una lupa. Ocasionalmente, las petequias pueden estar so breelevadas, pueden incluso ser palpables, lo que sugiere vasculitis. Las equimosis pueden ser de varios tamaños y formas, pueden ser ro  jas, púrpuras, azules o verde-amarillentas, dependiendo del volumen de hemorragia y de su edad. Pueden ser planas o estar elevadas, y al gunas pueden ser dolorosas. Las lesiones de las hemorragias telean- giectáticas suelen ser pequeñas, planas, no pulsátiles y violáceas. Aclaran con la vitropresión.
Escoriación
 
Ulceras en las piernas
F.n la región del maléolo inierno o externo aparecen, en ocasiones, úl ceras abiertas o cicatrices de úlceras curadas en pacientes con anemia falciforme u otras anemias hereditarias.
Uñas
La detección de la palidez o del eritema examinando las uñas ya ha sido tratado. Las uñas de los pacientes con anemia ferropénica cróni ca pueden estar rayadas longitudinalmente y ser aplastadas, o cónca vas m;ís que convexas. Este último cambio se denomina koiloniquia. y es poco común hoy en día.
Ojos
La ictericia, la palidez o la plétora se pueden delectar a través de los ojos. La ictericia es más fácilmente detectablc en la esclera que en la piel. La exploración oftalmoscópica también es esencial en los pa cientes con enfermedades hematológicas. Las hemorragias  retiñía  nos y los exudados  se observan en pacientes con anemia grave y trombopenia. Estas hemorragias son típicamente "flamígeras", pero pueden ser suficientemente grandes y sobreelevadas como para si mular un tumor oscuro. También son distinguibles hemorragias re dondeadas con centros claros. La dilalación de las venas  puede ver se también en la policitenia; en pacientes con macroglobulinemia. estas venas están engrosadas y segmentadas, recordando una ristra de salchichas.
Boca
La palidez de las mucosas ya ha sido tratada. La  ulceración  de la mucosa es habitual en el paciente neutropénico. En las leucemias puede haber infiltración de las encías con edema, enrojecimiento y sangrado. El sangrado de la mucosa puede darse en cualquier enfer medad hematológica. En la intoxicación por plomo, una línea oscu ra de sulfito de plomo puede depositarse en las encías o en la base de los dientes. La lengua puede aparecer dcpapilada en la anemia ferropénica grave o en la perniciosa. Los pacientes con prótesis dentales superiores pueden tener también atrofia papilar, probable mente por causa mecánica. La lengua puede estar lisa y enrojecida en pacientes con déficit nutricionales. Esto puede ir acompañado de fisuras en los ángulos, pero estas fisuras pueden deberse a dentadu ras mal ajustadas.
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos están ampliamente distribuidos por el orga nismo y pueden afectarse con cualquier enfermedad. El objetivo principal en la exploración física será detectar ganglios engrosados o dolorosos en las regiones cervical, supraclavicular. axilar, epitro- clear. inguinal o femoral. En condiciones normales, los únicos gan glios fácilmente palpables son los de la región inguinal, donde va rios ganglios de 0.5 cm a 2.0 cm están asociados a la fase i a densa situada debajo del ligamento inguinal y en el triángulo femoral. En los niños se pueden palpar, en la región cervical, múltiples ganglios pequeños de 0.5 cm a 1.0 cm. A menudo, los ganglios supraclavicu- lares sólo pueden evidenciarse si el paciente realiza una maniobra de Valsalva.
Las adenopatías se detecta habitualmente en áreas superficiales por la palpación, aunque en ocasiones son suficientemente grandes como para ser vistas. La palpación debe ser delicada y debe llevarse a cabo mediante movimientos circulares de las yemas de los dedos utilizando una presión levemente ascendente.
Las adenopatías no accesibles mediante palpación por su locali zación más profunda serán detectadas con radiología, incluyendo to- mogralí'a axial computarizada (TC). resonancia magnética (RM) . lin- fografía. linfografía isotópica o ecografía.
Tórax
Un signo importante es el dolor a la palpación del esternón o las cos tillas, a menudo olvidado. El aumento del dolor puede ser generaliza do, como en la leucemia, o localizado, como en el mieloma o los tu mores metastáticos. Las caras superficiales de todos los huesos deberían ser examinadas aplicando una presión firme, con las yemas de los dedos, para localizar áreas potenciales de enfermedad.
B a z o 5 8
El bazo, en un adulto normal, no es palpable en la exploración física, aunque ocasionalmente se intuye. Su posible palpación puede depen der de su hábito corporal, aunque hay polémica en este tema. Los ba zos agrandados pueden ser detectados por palpación, percusión o una combinación de ambos. Algunos bazos agrandados pueden verse pro- truyendo a través de la pared abdominal.
Un bazo normal pesa 150 g y descansa en la cavidad peritoneal contra el diafragma y la pared abdominal posterolatcral a la altura de las tres últimas costillas. Al engrosarse permanece próximo a la pared abdominal, mientras el polo inferior se proyecta hacia abajo, anterior mente y a la derecha. Los bazos engrosados sólo un 409c  pueden ser palpables, pero pueden producirse engrosamienlos más importantes y el órgano puede no ser palpable en la exploración física. Un sistema bueno, pero imperfecto, ha permitido correlacionar el tamaño del ba zo estimado por gammagrafía isotópica o por ecografía con el peso del bazo obtenido tras autopsia. Aunque es frecuente fallar al ¡mentar pal par una csplenomegalia. la palpación de un bazo normal no es habi tual, y por tanto, un bazo palpable es un signo físico significativo.
Al buscar un bazo agrandado hay que recordar que se encuentra debajo de la pared abdominal, que puede ser identificada por los mo-  \ ¡miemos respiratorios. La hendidura esplénica puede ser detectablc en bazos lo suficientemente grandes. Durante la exploración, el pa ciente descansa en una posición relajada y en supino. El explorador, localizado a la derecha, palpa con su mano derecha el cuadrante su perior izquierdo del abdomen mientras ejerce una presión escasa y apoyándose con la mano izquierda en la parrilla costal baja derecha. Si no se nota nada, la palpación deberá repetirse, moviendo la mano exploradora 2 cm. cada vez. hacia el ligamento inguinal ipsilateral. A veces es útil iniciar la exploración con el paciente acostado en decú bito lateral derecho, con la rodilla izquierda flcxionada. y repetirlo con el paciente en supino.
No es posible asegurar que. siempre, una masa en el cuadrante su perior izquierdo es el bazo; masas en el estómago, colon, riñon o pán creas pueden simular una csplenomegalia en la exploración física. Siempre que exista una falta de certeza sobre la naturaleza de una ma sa en el cuadrante izquierdo superior abdominal las imágenes radio lógicas darán un diagnóstico acertado.
Hígado 7 "
 
8 SE CC IÓ N I • EVALUACIÓ N CLÍNIC A DEL PACIENTE
considera agrandado en la exploración física y un hígado agrandado se considera normal. 1.a técnicas de imagen son válidas para demos trar lesiones localizadas infiltrati vas,
Sistema nervioso
F.s necesaria una concienzuda evaluación de las funciones neurológicas en los pacientes con enfermedades hematológicas. El déficit de vitami na B, : afecta a las funciones olfatorias, cerebrales, de la médula espinal y de los nervios periféricos, y algunos estados carenciales crónicos pueden llevar a una degeneración neurològica irreversible. La menin gitis leucematosa se suele manifestar como dolor de cabeza, alteracio nes visuales o disfunciones de los pares craneales. El crecimiento de un tumor en el cerebro o la compresión de la médula espinal pueden de berse a linfoma o mieloma. En pacientes con diversas leucemias y lin- fomas a consecuencia de la infiltración, sangrado o infección se pueden desarrollar muchas alteraciones neurológicas.
Articulaciones
En los pacientes con hemofilia A. B. o déficit grave de factor VIL y como consecuencia de repetidas hemorragias, encontramos deformi dades de rodillas, codos, tobillos, muñecas o caderas. Habitualmcnte es una la articulación diana afecta de forma prominente.
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Estudio de ia sangre periférica
Daniel H. Ryan
El estudio de la sangre periférica es de suma importancia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hematológi- cas.  I  n pocas disciplinas puede un médico hacer un diagnós tico tan específico y hacer el seguimiento terapéutico a partir de muestras de un tejido, tan fácilmente accesible con los me dios disponibles, que lo puede realizar en su propia consulta. El recuento de células rojas, de los distintos tipo de leucoci tos, y de plaquetas, habitualmcnte obtenido mediante conta dores automatizados de partículas, y el estudio de la exten sión o frotis de sangre periférica para valorar los cambios cualitativos en la apariencia de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, así como la presencia de precursores hematopoyé- ticos de la médula, células malignas y parásitos intracelulares pueden emplearse para diagnosticar enfermedades específi cas, ganar perspectiva en la fisiopatología del proceso y me dir la respuesta al tratamiento.
Estudiamos la sangre periférica para responder a dos preguntas: ¿es tá produciendo la médula suficiente cantidad de células maduras pa ra todas las estirpes celulares?; el desarrollo de cada una de las series hematopoyéticas. ¿es cualitativamente normal? Las medidas cualita tivas obtenidas por los contadores automáticos son bastante fiables y permiten un manera eficiente de identificar alteraciones groseras de la hematopoyesis. El estudio morfológico es esencial para confirmar ciertos hallazgos cuantitativos y confirmar ciertos hallazgos cualitati vos e investigar cualitativamente las posibles diferenciaciones anor males de las estirpes celulares. Guiado por el estudio morfológico, el médico puede concentrarse más en la médula ósea o las enfermeda des sistemicas que de forma secundaria afectan al sistema hematopo- yético. La tabla 2-1 muestra los valores de la población normal.
El recuento hematológico es una parte necesaria en el proceso diagnóstico de una gran variedad de enfermedades. De forma similar, el recuento diferencial de leucocitos y el estudio de la extensión de sangre periférica, a pesar de sus limitaciones como test de screening de las enfermedades ocultas1, son importantes en el diagnóstico dife rencial de muchos pacientes graves. El estudio cuantitativo y cualita tivo de los elementos formes de la sangre es estudiado, por conve niencia, en este capítulo aparte, pero debe entenderse que estas características no son excluyentes. y que ciertas medidas, inicialmen- tc confinadas como cualitativas pueden tornarse cuantiticables y po der ser determinadas, de rutina, a medida que avanza la tecnología.
M E D I D A S C U A N T I T A T I V A S D E L O S E L E M E N T O S
H E M A T O P O Y É T I C O S D E L A S A N G R E
En un típico contador automático la sangre aspirada de una muestra es dividida en dos. una es lisada y diluida para permitir medir la con centración de hemoglobina y el recuento de leucocitos, y la otra es di luida, pero sin lisis para el recuento y medida de las células rojas y las plaquetas. Algunos instrumentos recientemente desarrollados ya per miten el recuento de reticulocitos también.
l~os acronimo-, y abreviarura-S que aparecen en esle capitulo son: HCM. hemoglobina corpuscular media: CHCM. concentración de hemoglobina corpuscular media: VCM. volumen corpuscular medio: VPM. volumen plaquetarío medio. RBC. eritrocitos; ADh. amplitud de la distribución leucocitaria.
CÉLULAS ROJAS
La mayoría de los contadores automatizados determinan el recuento de eritrocitos, el VCM (volumen corpuscular medio), y la hemoglo bina directamente. Todos los demás parámetros de la serie roja son extraídos de estos. El recuento total de hematíes se obtiene de hacer pasar una muestra de sangre diluida en una solución electrolítica, bien mezcladas, a través de un pequeño orificio en el que la impe- dancia eléctrica es cuantificable-'. Al pasar, cada célula, produce un salto de impedancia. al no poder transmitir, por la bicapa lipídica de su membrana, la electricidad. Las células rojas son distinguidas de las plaquetas por la impedancia eléctrica, que es proporcional al tamaño celular. De forma alternativa, el ángulo de desviación y la intensidad de una luz láser al atravesar las células puede emplearse para el re cuento y determinar el tamaño de las células rojas y otros elementos hematopoyéticos.
Medida del recuento de células rojas y el hematócrito
En los instrumentos electrónicos, la medida del hematócrito (porcen taje del volumen de sangre ocupada por los eritrocitos) es calculada desde el recuento directo de hematíes y del volumen corpuscular me dio (Hto (pl/lOOml) = [eritrocitos (RBC) en millones por ul X VCM en fl] *• 10). Se pueden observar VCM falsamente elevados y re cuentos de hematíes disminuidos cuando existen anticuerpos frente a hematíes y mantienen su capacidad de unión a temperatura ambiente, particularmente las aglutininas frías o en algunos casos de anemia he- molítica autoinmunc'. Esto provoca agregación de las células rojas y. al afectar la precisión del recuento de hematíes y el VCM. también afecta al cálculo del hematócrito.
 
10 SE CC IÓ N I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
Tabla 2-1  Recuentos celulares sanguíneos en la población normal*
Hombres Mujeres
Hematí es. 106/ml 5,21 (4.52-5,90) 4,60 (4.10-5.10)
Hemoglobi na, g/dl 15,7( 14,0- 17.5) 13.8 (12,3-15,3)
Hematócríto (%) 46 (42-50) 40 (36-45)
Volumen corpuscular medio, fl/hematíes 88.0 (80.0-96.1)
Hemoglobina corpuscular media, pg/hematies 30.4 (27.5-33.2)
Concentración de hemoglobina corpuscular media, g/dl 34.4 (33.4-35.5)
Ancho de distribución eritrocita ria, CV (%) 13,1 (11, 5-14 ,5)
Pla que tas. 103/ml 311 (172-450)
* Expresados en media y rangos de referencia (rango normal) Dado que las curvas de distribución oueden no ser gaus- sianas  el rango de referencia es el intervalo de confianza no paramétnco del 95% Los resultados están basados en 426 adultos normales y 212 mujeres adultas normales con estudios realizados en un Coulter Modelo S-PKJS IV. Esta tabla está pensada como guia Los rangos de normalidad deben ser validados por tos distintos laboratorios clínicos y con sus meto- dos específicos.
V  J
Medida de la hemoglobina
La hemoglobina está intensamente teñida, así que esta propiedad se ha utilizado en los métodos para eslimar su concentración de la sangre. Los eritrocitos contienen una mezcla de hemoglobina, oxi- hemoglobina. carboxihemoglobina. melahemoglobina. y menor can tidad de otras formas de hemoglobina. Para determinar la concentra ción de hemoglobina en la sangre periférica, las células son lisadas y las variantes de la hemoglobina son convertidas a un compuesto es table de cianometeglobina para la cuantificación por absorción a 540 nm. Todas las formas de hemoglobina son fácilmente convertidas a cianometahemoglobina. excepto la sulfhemoglobina. que raras veces se encuentra en una cantidad apreciable. F.n los contadores automá ticos, la hemoglobina es medida precisa y directamente, así que su determinación es preferible para el diagnóstico de anemia. En la práctica su mayor fuente de interferencias es la quilomicronemia". Las mejoras instrumentales y metodológicas pueden minimizar esta interferencia12.
Los niveles de hemoglobina varían con la edad (véase la tabla 2- 2). Los cambios de la hemoglobina en el período neonatal son revisa dos en el capítulo 7. Tras la primera o segunda semana de vida ex trauterina, la hemoglobina cae desde 17 g/dl a 12 g/dl a los 2 meses de vida. A partir de ahí la cifra permanece más o menos constante a lo largo del primer año de vida. Cualquier niño por debajo de 11 g/dl de be ser considerado anémico131'1. Los cambios en la hemoglobina del anciano son discutidos en el Capítulo 8.
Determinación del tamaño y del contenido de hemoglobina de los hematíes (índices eritrocitarios)
El tamaño y la cantidad de hemoglobina de los eritrocitos se ha venido empleando para el diag nóstico diferencial de las anemias15. En la prác tica actual el parámetro más útil es el VCM"" 1 7 .
Los contadores automatizados miden el VCM según el principio de Coul ter. según el cual el área transversal de una partícula no conductiva, sumergida en un solución electro lítica, (ej. una célula) es directamente propor cional al aumento de impedancia eléctrica pro vocado por la partícula cuando pasa por un orificio estrecho'". El VCM ha sido empleado como guía en el diagnóstico diferencial de los pacientes con anemia, por ejemplo, estudiando los pacientes con anemia microcítica para el déficit de hierro o talasemia1". y aquellos con anemia macrocítica para déficit de folatos o déficit de vitamina B u " . Esta asunción es váli
da de forma práctica, pero sus limitaciones deben ser reconocidas ". por ejemplo, un paciente anciano puede tener una anemia mcgalo- blástica con un VCM normal21. En 1/3 de los pacientes ancianos la causa de un VCM aumentado no es evidente-"-". Numerosas manipula ciones matemáticas de los índices eritrocitarios. particularmente el VCM y el recuento de hematíes, han sido realizadas intentando ayu dar en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica frente a la talasemia;l. pero su utilidad ha sido cuestionada"' debido a un signi ficativo solapamiento y la existencia de pruebas más precisas para es tas enfermedades.
Los otros índices eritrocitarios son menos útiles en la toma de de cisiones clínicas. La hemoglobina corpuscular media (HCM). o can tidad de hemoglobina por célula, se calcula con la fórmula HCM (pg/célula)=[llb en g/dl / recuento de células en milloncs/ml |\ 10. Los cambios de la HCM acompañan a los del VCM y provee de poca in formación diagnóstica adicional. La concentración de hemoglobina corpuscular media (CIICM) o concentración de hemoglobina por M i- lumen de eritrocitos, se calcula mediante la fórmula CHMC (g/dl)= hemoglobina in g/dl/ hematócrito en mi/100 mil xlOO. Una CHCM mayor de 35 se ha asociado a esferocitosis hereditaria25, y una baja CHCM es típica de la anemia ferropénica2''. pero su rendimiento diagnóstico está limitado-"7. El rango dinámico de la medición del CHCM está limitado en los instrumentos automáticos por razones técnicas-"', pero las mejoras técnicas de los nuevos instrumentos pue de mejorar la utilidad de este parámetro 12. En el laboratorio, la CHCM es útil como un aviso de las potenciales interferencias en la
Tabla 2-2  Recuento leucocitario normal, recuento diferencial y concentración de hemoglobina según edad"
Edad Leucocitos (x lOVul)
Hemoglobina (g/dl)
4 a
6 a
4.0(1.5-7,0) 0.23(0 -0.65) 0.05(0-0.2) 3.5(1.5-7.0) 0,40(0-0.8) 13,0(11,4-14,5) 48 2.7 0.6 42 4.7
4,2(1,8-7,0) 0.20(0-0,60) 0,04(0-0,2) 3.1(1.5-6.5) 0.35(0-0,8) 13.4(11,8-15,0) 51 2.4 0.5 38 4.3
4,2(1.8-7,0) 0,20(0-0.45) 0.04(0-0,2) 2,5(1,0-4.8) 0.30(0-0.8) M 15.5(13,5-17,5) 56 2.7 0,5 34 4.0  F 13,8(12,0-15,6)
 
CAP ÍTUL O 2 • ESTUDIO DE LA SANGRE PERIFÉRICA 11
medida del VCM y el recuento de hematíes. Por ejemplo, una cifra anormalmente baja de CHCM sugiere la posibilidad de un VCM fal samente elevada en pacientes con hiperglucemia cuya muestra ha si do diluida en suero fisiológico previamente al análisis29.
F.l VCM. la HCM y la CHCM son obtenidas como medias y pue den no detectar anomalías en poblaciones mixtas de eritrocitos. Por ejemplo, los pacientes con anemia sideroblástica suelen tener sangre de aspecto dimórfico con hematíes hipocrómicos y normocrómicos. Los índices pueden estar en el rango normal y el hallazgo importante de una población celular mixta puede que no llegue a detectarse. Es posib