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Sara Montagnese

Workshop TIPS: Esperienze a Confronto

Bergamo, 16 gennaio 2015

TIPS ed Encefalopatia Epatica

• Selezione del paziente

• Trattamento


• Selezione del paziente

Caso clinico 1

• Trattamento

Caso clinico 2


Selezione del Paziente

“No definitive indications are provided in the

literature for pre-TIPS patient workup, which

is often limited to prevent the incidence of

refractory hepatic encephalopathy or

unacceptable deterioration of liver function”

(Vizzutti et al., Annals of Hepatology, 2015)

• Storia di encefalopatia epatica

• Età avanzata

• Elevati livelli di creatinina, bilirubina, MELD

• Bassi livelli di sodio e di albumina


(Conn, 1993; Jalan et al., 1995; Salerno et al., 2007; Bai et al., 2011; Riggio et al,

2012, Beren et al., 2014; Kim et al., 2014; Berlioux et al., 2014)


- 39/47 senza storia

- 8/47 grado I dopo sanguinamento


(Riggio et al, Digestive Diseases and Sciences, 1996)



(Vilstrup et al, Hepatology, 2015)


(Berlioux et al., 2014)

EE conclamata EE ricorrente

• Intervista strutturata

• Valutazione clinica / esame neurologico

• Elettroencefalogramma (EEG)

• Batteria di test neuropsicologici

• Critical Flicker Frequency (CFF)

• Serie di esami di laboratorio

• Ripetiamo dopo trattamento/dopo imaging cerebrale

Valutazione Neuropsichica

• 276 pazienti (anni 58±11, Child A 37%, B 41%, C 22%)

• 99 (36%) normali

• 90 (33%) alterazioni neuropsichiche clinicamente ovvie (OHE)

• 87 (32%) PHES e/o EEG e/o CFF anormali (MHE/Covert)

Encefalopatia epatica ...cos’altro?

Montagnese et al. Hepatology, in press

• 55 dei 90 OHE (61%) avevano comorbidità che potevano

contribuire/spiegare interamente il profilo neuropsichico

• 40 degli 87 MHE (46%) avevano comorbidità che potevano

contribuire/spiegare interamente il profilo neuropsichico

• 95/177 (54%)


• Cerebropatia vascolare (17)

• Abuso recente di alcol (15)

• Malnutrizione (6)

• Infezione/Sepsi (5)

• Farmaci psicoattivi (4)

• Iponatremia, ipoglicemia, ipotiroidismo severi (2 ciascuno)

• Altro o combinazioni (42)


• Cerebropatia vascolare (17)

• Abuso recente di alcol (15)

• Malnutrizione (6)

• Infezione/Sepsi (5)

• Farmaci psicoattivi (4)

• Iponatremia, ipoglicemia, ipotiroidismo severi (2 ciascuno)

• Altro o combinazioni (42)

• Questi pazienti erano più vecchi (60±11 vs. 57±12 anni, p=0.04)


• HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with

severe liver failure, in relation to bacterial infections, active

alcoholism and/or dilutional hyponatremia.

Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:275–281





• HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive

drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory

reaction, and in relation to diuretic use.









• Prognosis is extremely poor in the first and relatively preserved

in the second group.









• Prognosis is extremely poor in the first and relatively preserved

in the second group.


Comorbidità Neuropsichica

TIPS


TIPS

TIPS


OLTX

OLTXTIPS

TIPS


Paziente 1

• Maschio, 55 anni

• Cirrosi HCV-correlata

• Child B, MELD 13

• Idrotorace

• Clinicamente normale

• PHES=+2 (>-4)

• Scan test (Z=+1.2)

• EEG ok (9 Hz)

• CFF ok (41 Hz)

Paziente 1

Carico Orale di Amino Acidi

Douglass et al, J Hepatol. 2001

Carico Orale di Amino Acidi

Bersagliere et al, Hepatology 2011

Paziente 1

Potenza

Frequenza

Bersagliere et al, Clin Neurophysiol 2013

Paziente 2

• Maschio, 66 anni

• Cirrosi HCV-correlata

• Child B, MELD 13

• 14 mesi post-TIPS

• Ammonio 96 µmol/L (<35)

• ‘Non funziono’

Paziente 2


• PHES=0 (>-4)

• Scan test borderline (Z=-2.2)

• EEG borderline (8 Hz)

• CFF borderline (39 Hz)

Paziente 2


• PHES=0 (>-4)

• Scan test borderline (Z=-2.2)

• EEG borderline (8 Hz)

• CFF borderline (39 Hz)

• TIPS/iperammoniemico

Lattulosio + Rivalutazione

Paziente 2 + 4 settimane


• PHES=0 → +2

• Scan test Z=-2.2 → +1.4

• EEG 8 → 10 Hz

• CFF 39 → 45 Hz

• Meglio

Encefalopatia Epatica

Trattamento

• Lattulosio

• Lattulosio + Rifaximina

Trattamento

• Lattulosio

• Lattulosio + Rifaximina

• Lattulosio + Rifaximina + LOLA

• Lattulosio + Rifaximina + LOLA + Dieta

‘...una dieta adeguata previene il comaepatico nei cani con la fistola di Eck’

Thompson et al. Surg Gyn Obs 1986

Std. chowStd. chow

(n=7)(n=7)

LiquidLiquid

(n=5)(n=5)

Sham chowSham chow

(n=5)(n=5)

Sham liquidSham liquid

(n=5)(n=5)

Caloric intake

(kcal/kg/d)34 83 82 86

Weight loss(%)

-20 +7 +3 +17

Encephalopathy 100% 0% - -

Dieta

• Sostituzione di una quota di proteine

animali con proteine vegetali

Dieta



• Supplementare di BCAA

Dieta




• 6 pasti al giorno, con snack serale

Dieta




• 6 pasti al giorno, con snack serale

• Rivalutazione

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