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AlergiaRReevviissttaa

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Volumen 62Número 1

Enero-marzo 2015

Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,Asma e Inmunología

ISSN-0025151

Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/ExcerptaMédica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index MedicusLatinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).

El mejor foro de exposición de la Alergología en México,Ahora con la participación de la WAO y el Simposiumde GLORIA

WORLD ALLERGYORGANIZATION- I IAAC

ARTÍCULOS ORIGINALES1 PrevalenciadealteracionesgastrointestinalesenadultosconinmunodeficienciacomúnvariableenelHospital

deEspecialidadesDr.BernardoSepúlveda Elda Victoria Rodríguez-Negrete, Arturo Mayoral-Zavala, Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Oscar Edmundo Díaz de

León-Salazar, Oscar Hernández-Mondragón, Luz María Gómez-Jiménez, R Moreno Alcántar, Baldomero González Virla

8 EstudioaerobiológicodepólenesanemófilosenlaciudaddeToluca,México María de la Luz Cid-del Prado, Berenice Piedras-Gutiérrez, Ángel Visoso-Salgado, Martín Becerril-Ángeles15 Prevalencia, localización y severidad tomográfica de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con

inmunodeficienciacomúnvariable Gabriela Angulo-Pérez, Eulalio Vivar-Acevedo, Alejandro Vargas-Aguayo, Eunice López-Rocha22 Prevalenciadecáncerenpacientesadultosconinmunodeficienciacomúnvariable Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Nora Hilda Segura-Méndez, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada28 Perfilclínico-epidemiológicodepacientesconsospechadealergiaalimentariaenMéxico.EstudioMexipreval Alejandra Medina-Hernández, Rosa Elena Huerta-Hernández, Marco A Góngora-Meléndez, M Gabriela Domínguez-

Silva, David A Mendoza-Hernández, Sergio de J Romero-Tapia, Fernando Iduñate-Palacios, María de los Gozos Cisneros-Rivero, Rosa Martha Covarrubias-Carrillo, María de los Ángeles Juan-Pineda, María del Carmen Zárate-Hernández

41 PrevalenciadesensibilizaciónalecheyhuevoenpacientesconsospechadeenfermedadesmediadasporIgE

José Mopan, Jorge Sánchez, Carlos Chinchilla, Ricardo Cardona

ARTÍCULOS DE REVISIÓN48 Asmaocupacional Guadalupe Rico-Rosillo, Julio César Cambray-Gutiérrez, Gloria Bertha Vega-Robledo60 Mastocitosis Sandra Nora González-Díaz, Samuel Palma-Gómez, Rafael Pérez-Vanzzini, Alfredo Arias-Cruz

CASOS CLÍNICOS75 InfecciónporMycobacterium boviseninmunodeficienciacomúnvariable Diana Andrea Herrera-Sánchez, Jaisel Luz Castilla-Rodríguez, María Isabel Castrejón-Vázquez, María Eugenia

Vargas-Camaño, Edgar Alejandro Medina-Torres, Lizbeth Blancas-Galicia, Sara Elva Espinosa-Padilla 83 HipersensibilidadalapicadurademosquitomanifestadacomosíndromedeSkeeter Rafael Pérez-Vanzzini, Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Samuel Palma-Gómez, Adrián Yong-

Rodríguez, José Julio Gutiérrez-Mujica, Diego García-Calderín, Jesús Arturo Ibarra

Revista Alergia México, año 62, núm. 1, enero-marzo 2015, es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Nora Hilda Segura Méndez. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo núm. 04-2014-111212383000-102 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Título: 12350. Certificado de Licitud de Contenido: 9913 otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. ISSN: 0025-151 por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Autorización como Publicación Periódica por Sepomex núm. de registro: PP09-1500.Impresa en Roma Color SA de CV. Pascual Orozco 70, colonia San Miguel Iztacalco, CP 08650, México, DF. Este número se terminó de imprimir el 20 de febrero de 2015 con un tiraje de 500 ejemplares.Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. Publicación realizada, comercializada y distribuida por Edición y Farmacia SA de CV. José Martí 55, colonia Escandón, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811, www.nietoeditores.com.mx, [email protected]ño y formación: Elidé Morales del Río.

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Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C.y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

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CONTENIDO CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALES1 Prevalencia de alteraciones gastrointestinales en adultos

con inmunodeficiencia común variable en el Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda

Elda Victoria Rodríguez-Negrete, Arturo Mayoral-Zavala, Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Oscar Edmundo Díaz de León-Salazar, Oscar Hernández-Mondragón, Luz María Gómez-Jiménez, R Moreno Alcántar, Baldomero González Virla

8 Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos en la ciudad de Toluca, México

María de la Luz Cid-del Prado, Berenice Piedras-Gutiérrez, Ángel Visoso-Salgado, Martín Becerril-Ángeles

15 Prevalencia, localización y severidad tomográfica de rinosi-nusitis crónica en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable

Gabriela Angulo-Pérez, Eulalio Vivar-Acevedo, Alejandro Vargas-Aguayo, Eunice López-Rocha

22 Prevalencia de cáncer en pacientes adultos con inmuno-deficiencia común variable

Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Nora Hilda Segura-Méndez, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada

28 Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval

Alejandra Medina-Hernández, Rosa Elena Huerta-Hernández, Marco A Góngora-Meléndez, M Gabriela Domínguez-Silva, David A Mendoza-Hernández, Sergio de J Romero-Tapia, Fernando Iduñate-Palacios, María de los Gozos Cisneros-Rivero, Rosa Martha Covarrubias-Carrillo, María de los Ángeles Juan-Pineda, María del Carmen Zárate-Hernández

41 Prevalencia de sensibilización a leche y huevo en pacientes con sospecha de enfermedades mediadas por IgE


ARTÍCULOS DE REVISIÓN48 Asma ocupacional Guadalupe Rico-Rosillo, Julio César Cambray-Gutiérrez,

Gloria Bertha Vega-Robledo60 Mastocitosis Sandra Nora González-Díaz, Samuel Palma-Gómez, Rafael

Pérez-Vanzzini, Alfredo Arias-Cruz

CASOS CLÍNICOS75 Infección por Mycobacterium bovis en inmunodeficiencia

común variable Diana Andrea Herrera-Sánchez, Jaisel Luz Castilla-Ro-

dríguez, María Isabel Castrejón-Vázquez, María Eugenia Vargas-Camaño, Edgar Alejandro Medina-Torres, Lizbeth Blancas-Galicia, Sara Elva Espinosa-Padilla

83 Hipersensibilidad a la picadura de mosquito manifestada como síndrome de Skeeter

Rafael Pérez-Vanzzini, Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Samuel Palma-Gómez, Adrián Yong-Rodríguez, José Julio Gutiérrez-Mujica, Diego García-Calderín, Jesus Arturo Ibarra

ORIGINAL ARTILCES1 Prevalence of gastrointestinal disorders in adults with

common variable immunodeficiency at Specialty Hospital Dr. Bernardo Sepulveda

Elda Victoria Rodríguez-Negrete, Arturo Mayoral-Zavala, Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Oscar Edmundo Díaz de León-Salazar, Oscar Hernández-Mondragón, Luz María Gómez-Jiménez, R Moreno Alcántar, Baldomero González Virla

8 Aerobiological study of anemophilous pollens in the city of Toluca, Mexico

María de la Luz Cid-del Prado, Berenice Piedras-Gutiérrez, Ángel Visoso-Salgado, Martín Becerril-Ángeles

15 Prevalence, location and tomographic severity of chronic rhinosinusitis in adult patients with common variable immunodeficiency

Gabriela Angulo-Pérez, Eulalio Vivar-Acevedo, Alejandro Vargas-Aguayo, Eunice López-Rocha

22 Malignancies in adult patients with common variable immunodeficiency

Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Nora Hilda Segura-Méndez, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada

28 Clinical-epidemiological profile of patients with suspicion of alimentary allergy in Mexico. Mexipreval Study

Alejandra Medina-Hernández, Rosa Elena Huerta-Hernández, Marco A Góngora-Meléndez, M Gabriela Domínguez-Silva, David A Mendoza-Hernández, Sergio de J Romero-Tapia, Fernando Iduñate-Palacios, María de los Gozos Cisneros-Rivero, Rosa Martha Covarrubias-Carrillo, María de los Ángeles Juan-Pineda, María del Carmen Zárate-Hernández

41 Prevalence of sensitization to cow’s milk and egg among patients with suspicion of IgE mediated diseases


REVIEW ARTICLES48 Occupational asthma Guadalupe Rico-Rosillo, Julio César Cambray-Gutiérrez,

Gloria Bertha Vega-Robledo60 Mastocytosis Sandra Nora González-Díaz, Samuel Palma-Gómez, Rafael

Pérez-Vanzzini, Alfredo Arias-Cruz

CLINICAL CASES75 Infection due to Mycobacterium bovis in common variable

immunodeficiency Diana Andrea Herrera-Sánchez, Jaisel Luz Castilla-Ro-

dríguez, María Isabel Castrejón-Vázquez, María Eugenia Vargas-Camaño, Edgar Alejandro Medina-Torres, Lizbeth Blancas-Galicia, Sara Elva Espinosa-Padilla

83 Hypersensitivity to mosquito bite manifested as Skeeter syndrome

Rafael Pérez-Vanzzini, Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Samuel Palma-Gómez, Adrián Yong-Rodríguez, José Julio Gutiérrez-Mujica, Diego García-Calderín, Jesus Arturo Ibarra

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Volumen 62, número 1, enero-marzo, 2015

1www.nietoeditores.com.mx

Revista Alergia México 2015;62:1-7.Artículo originAl

Prevalencia de alteraciones gastrointestinales en adultos con inmunodeficiencia común variable en el Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda

RESUMEN

Antecedentes: la incidencia de la inmunodeficiencia común variable (IDCV) es de 1 por cada 15,000 a 117,000 casos, sin predominio de género. La incidencia de manifestaciones gastrointestinales en estos pacientes es de 20 a 60% y pueden ser la primera y única manifestación clínica de IDCV. En México existe escasa información en relación con el tipo y frecuencia de alteraciones gastrointestinales que padecen los pacientes adultos con IDCV.

Objetivo: determinar la prevalencia de alteraciones gastrointestinales en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable.

Material y método: estudio descriptivo, observacional y transversal en el que participaron pacientes con inmunodeficiencia común variable de la Clínica de Inmunodeficiencias del Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI. A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario de síntomas gastrointestinales y se les realizaron estudios de laboratorio, gabine-te, endoscopia y prueba de aliento para determinar sobrepoblación bacteriana.

Resultados: evaluamos 17 pacientes, 8 hombres y 9 mujeres, con edad promedio de 36 años y diagnóstico definitivo de inmunodeficiencia común variable de acuerdo con criterios internacionales. El 59% refirió dolor abdominal, 53% distensión abdominal y 17.6% estreñimiento. El 47% tenía diarrea crónica, en dos de ellos (11.8%) acompañada de pujo rectal. Las enfermedades gastrointestinales de esta población fueron: 18% diarrea crónica, enfermedad celiaca y sobrepoblación bacteriana, 24% trastorno funcional digestivo, 12% estreñimiento, 6% dispepsia. Sólo un paciente (6%) no tenía síntomas gastrointestinales.

Conclusión: la prevalencia de las enfermedades gastrointestinales en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable fue de 94%, sin predominio de género. Debido a la frecuencia de manifestaciones gastrointestinales, es importante realizar protocolos de estudio al res-pecto para iniciar de manera temprana su diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, alteraciones gas-trointestinales.

Elda Victoria Rodríguez-Negrete1

Arturo Mayoral-Zavala1

Karen Alicia Rodríguez-Mireles2

Oscar Edmundo Díaz de León-Salazar3

Oscar Hernández-Mondragón3

Luz María Gómez-Jiménez4

R Moreno Alcántar5

Baldomero González Virla6

1 Departamento de Gastroenterología.2 Departamento de Inmunología y Alergia Clínica.3 Departamento de Endoscopia.4 Departamento de Anatomía Patológica.5 Jefe del Departamento de Gastroenterología.6 Departamento de Endocrinología.Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.

Correspondencia: Dra. Elda V Rodríguez NegreteAvenida Cuauhtémoc 33006720 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoRodríguez-Negrete EV, Mayoral-Zavala A, Rodríguez-Mireles KA, Díaz de León-Salazar OE y col. Prevalen-cia de alteraciones gastrointestinales en adultos con inmunodeficiencia común variable en el Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda. Revista Alergia México 2015;62:1-7.

Recibido: 11 de agosto 2014

Aceptado: 22 de octubre 2014

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Revista Alergia México

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Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015

ABSTRACT

Background: The common variable immunodeficiency (CVID) shows a variable incidence, from 1:15,000 to 1:117,000, without gender predominance. The incidence of gastrointestinal manifestations in these patients ranges from 20-60%, and these may be the first and only clini-cal manifestation of CVID, while other patients develop gastrointestinal complications during the course of it. In Mexico there is little information regarding the type and frequency of gastrointestinal disorders presented by adult patients with CVID.

Objective: To determine the prevalence of gastrointestinal manifestations in adult patients with CVID.

Material and method: A descriptive, cross-sectional and observational study was made including patients with CVID attending Primary Im-munodeficiency Clinic of Allergy and Clinical Immunology Department, Specialties Hospital, National Medical Center SXXI, Mexico City. All patients underwent gastrointestinal symptoms questionnaire, laboratory, cabinet, endoscopy and breath test for bacterial overgrowth.

Results: We evaluated 17 patients, 8 men and 9 women with an aver-age age of 36 years with a definitive diagnosis of CVID according to international criteria; 59% had abdominal pain, 53% abdominal disten-sion; only 3 patients (17.6%) reported constipation; 47% had chronic diarrhea, of which only 2 (11.8%) had rectal pushing. The diagnoses of gastrointestinal manifestations of this population were: 18% chronic diarrhea, celiac disease and bacterial overgrowth, 24% gastrointestinal functional disorder, 12% constipation and 6% dyspepsia. One patient (6%) had no gastrointestinal symptoms.

Conclusions: Prevalence of gastrointestinal diseases in adult patients with common variable immunodeficiency was 94%. There was no gender predominance. It is therefore important that patients with CVID will conduct a study protocol that includes a complete medical history considering gastrointestinal symptoms and signs, in order to determine timely diagnosis and therapeutic approach.

Key words: common variable immunodeficiency, gastrointestinal disorders.

Prevalence of gastrointestinal disorders in adults with common variable immunodeficiency at Specialty Hospital Dr. Bernardo Sepulveda

ANTECEDENTES

La inmunodeficiencia común variable es una inmunodeficiencia primaria que se distingue

por reducción o ausencia de la producción de anticuerpos, asociada con una afección en el desarrollo de linfocitos B o alteración en la vía de señalización de los linfocitos T.1

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Rodríguez-Negrete EV y col. Alteraciones gastrointestinales en IDCV

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Los pacientes con inmunodeficiencia común variable tienen reducción en la cantidad de anticuerpos; sin embargo, pueden formar au-toanticuerpos y tienen mayor riesgo de cáncer, especialmente linfoma de piel y del aparato gastrointestinal, que es el órgano linfoide más grande del organismo. Las enfermedades gas-trointestinales pueden clasificarse en cuatro grupos: 1) infecciones, 2) neoplasias, 3) infla-mación y 4) autoinmunitarias.2

El órgano intestinal es el mayor productor de an-ticuerpos, particularmente de inmunoglobulina A secretora, lo que confiere protección contra antígenos extraños.2

Epidemiología

La incidencia de manifestaciones gastrointestina-les en pacientes con inmunodeficiencia común variable varía de 20 a 60%.2-4

En muchos casos, los trastornos gastrointestinales pueden ser la primera y única manifestación clínica de inmunodeficiencia común variable o aparecer durante el curso de la enfermedad; las más importantes son: diarrea crónica causada por giardiasis, hiperplasia nodular linfoidea o atrofia vellosa.2,5

La infección por Helicobacter pylori puede afectar a estos pacientes y favorecer la aparición de gas-tritis crónica en 30%, con incremento de 50 veces el riesgo de padecer cáncer gástrico; también se asocia con mayor riesgo de padecer linfoma.2,5

El riesgo de linfoma en pacientes con inmuno-deficiencia común variable se estima de 1.4 a 7%. Casey y colaboradores reportaron que en estos pacientes aumenta el riesgo de linfoma en 248 veces.

Se ha reportado que el intervalo entre la apari-ción de linfoma y la detección de hiperplasia

nodular linfoidea varía de dos meses a cinco años. En casos de displasia grave se recomienda un escrutinio endoscópico con intervalo de seis meses; los pacientes con displasia leve deben someterse a endoscopia de escrutinio anual-mente; sin embargo, si en el escrutinio anual no se observa displasia, el estudio endoscópico de control puede realizarse cada tres a cinco años.2,5

La gastritis atrófica y la aclorhidria afectan incluso a 50% de los pacientes con inmunode-ficiencia común variable, la atrofia vellosa, en especial duodenal, afecta a 24-50%; esto último es importante porque puede condicionar absor-ción intestinal deficiente con pérdida de peso, diarrea, hipoalbuminemia y anemia.2,5

La inflamación intestinal afecta a 2 a 13% de estos pacientes, con prevalencia de 4% de enfermedad inflamatoria intestinal que incluye enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

Se ha descrito una enfermedad similar a la enfermedad inflamatoria intestinal en 6 a 10% de los pacientes con inmunodeficiencia común variable.2,6

No se conoce la prevalencia de enfermedad hepática en los pacientes con inmunodeficiencia común variable; se ha descrito que al infectarse con virus de la hepatitis C (VHC), muestran mayor riesgo de padecer cirrosis o insuficiencia hepática aguda.2,7

La anemia perniciosa se manifiesta en 1 a 9% de los pacientes con inmunodeficiencia común variable, se diagnostica a una edad promedio de 20 años.2,7

La hiperplasia nodular linfoidea es el resultado de una alteración en la formación de folículos de células B y se manifiesta principalmente en el intestino delgado; en 8% de los casos puede asociarse con atrofia de vellosidades, lo que con-


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diciona absorción intestinal deficiente, diarrea, pérdida de peso, obstrucción intestinal, así como preceder al linfoma intestinal.2,5

La infección por Giardia lamblia es causa común de diarrea asociada con inmunodeficiencia común variable, incluso en 30%; el tratamiento con metronidazol es efectivo, pero se requiere su administración prolongada debido a su alta recurrencia.2

El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de alteraciones gastrointestinales en pacientes adultos con diagnóstico de inmu-nodeficiencia común variable.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo, observacional y transversal, en el que participaron pacientes con inmuno-deficiencia común variable de la Clínica de Inmunodeficiencias del Hospital de Especiali-dades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

La evaluación clínica de cada paciente la realizó el mismo gastroenterólogo e incluyó un cuestio-nario de síntomas gastrointestinales.

Estudios de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de funcionamiento hepático, reactantes de fase aguda, beta 2 microglobulina, sangre oculta en heces, coproparasitoscópicos, coprocultivo.

Estudios de gabinete: tránsito intestinal, ultra-sonido abdominal, endoscopia y colonoscopia con toma de biopsias (gástricas, duodeno distal, colon e íleon terminal) para determinar las prin-cipales manifestaciones gastrointestinales.

RESULTADOS

Evaluamos 17 pacientes con inmunodeficiencia común variable, 9 mujeres (53%) y 8 hombres Figura 1. Síntomas más frecuentes.

(47%), con edad promedio de 36 años y límites de 18 a 65 años.

Los resultados del cuestionario de síntomas gastrointestinales mostraron que 58.8% de los pacientes tenía dolor abdominal, 52.9% disten-sión abdominal, 17.6% refirió estreñimiento, 47% diarrea crónica y 2 (11.8%) pujo rectal (Figura 1).

Los diagnósticos fueron: diarrea crónica, en-fermedad celiaca y sobrepoblación bacteriana (18% cada uno), 23.5% trastorno funcional digestivo, 11.7% estreñimiento, 5.8% dispep-sia. Sólo un paciente (5.8%) no tenía síntomas gastrointestinales (Figura 2).

La evaluación del tránsito intestinal mostró al-teración en 10 pacientes (62.5%): dilatación de asas intestinales y engrosamiento de los pliegues.

Los estudios de coprocultivo y coproparasitos-cópico fueron negativos (Figura 3).

La prueba de aliento para determinar sobre-población bacteriana fue positiva en 3 de 10 pacientes evaluados.

En los estudios de laboratorio se encontró que la media de hemoglobina, albúmina y proteína C reactiva fue normal.

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0Dolor abdominal Diarrea Pérdida de peso

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Figura 2. Diagnósticos principales.

Figura 3. Estudios coprológicos y de gabinete alte-rados.

Figura 4. Hallazgos endoscópicos más frecuentes.

En el estudio de endoscopia y colonoscopia 36% de los pacientes mostró gastropatía, 27% duodeni-tis inespecífica y 18% ambas afecciones (Figura 4).

Se realizaron biopsias (gástricas, duodenales, íleon, recto y de todos los segmentos del colon);

91% de los casos mostró hiperplasia linfoide e infiltrado linfocitario, 55% congestión vascular, 81% infiltrado plasmocitario, 82% infiltrado por eosinófilos y 6 pacientes (55%) tuvieron atrofia de vellosidades (Figuras 5 y 6).

DISCUSIÓN

Los datos obtenidos en este estudio muestran una prevalencia de 94% de enfermedades gastrointestinales en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable, cifra signifi-cativamente mayor que lo publicado por Chapel y Shradha en 2009 y 2011, que refieren una prevalencia de 20 a 60%.

La prevalencia de alteraciones gastrointestina-les es mayor en pacientes con enfermedades autoinmunitarias.

En nuestro estudio, 33% de los pacientes diagnosticados con enfermedad celiaca tenía enfermedades hematológicas autoinmunitarias, entre ellas púrpura trombocitopénica idiopática y síndrome de Evans; uno de estos pacientes con diagnóstico de enfermedad celiaca tenía también hipoparatiroidismo.

Es importante utilizar los criterios de Roma II para evaluar la existencia de trastorno funcional digestivo.

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Los principales hallazgos histológicos fueron: hiperplasia linfoide, infiltrado linfocitario, conges-tión vascular, infiltrado plasmocitario e infiltrado por eosinófilos, lo que coincide con lo reportado por Shradha en 2011, que es de 24 a 50%.

CONCLUSIONES

Las alteraciones y manifestaciones gastroin-testinales son frecuentes en pacientes con inmunodeficiencia común variable, por lo que en los pacientes con este diagnóstico es nece-sario un protocolo de estudio que incluya una historia clínica detallada con insistencia en los síntomas y signos gastrointestinales; asimismo, es necesario determinar de manera oportuna el abordaje diagnóstico.

Los pacientes con diagnóstico de sobrepoblación bacteriana requieren tratamiento antibiótico, ya sea un ciclo de siete días durante un mes o tres meses con posterior evaluación clínica para determinar el alivio del cuadro clínico.

Este estudio es el primero en México en evaluar la prevalencia de las alteraciones y manifes-taciones gastrointestinales en pacientes con inmunodeficiencia común variable. Los hallaz-gos nos hacen reflexionar acerca de la necesidad de desarrollar un protocolo de estudio en estos pacientes con la finalidad de establecer el diag-nóstico y tratamiento oportunos.

Con lo descrito, consideramos que es importan-te efectuar un interrogatorio directo acerca de los síntomas y signos gastrointestinales con la finalidad de plantear una sospecha diagnóstica y determinar qué estudios debemos solicitar; sin embargo, es necesario que el gastroenterólogo conozca este padecimiento y la gran variedad de alteraciones gastrointestinales, así como la vigilancia estrecha que deberá llevar en estos pacientes por el alto riesgo de neoplasias gas-trointestinales.

Figura 5. Hallazgos histológicos más frecuentes.

Figura 6. Imagen histopatológica intestinal donde se observa atrofia de vellosidades y aumento de linfocitos intraepiteliales.

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REFERENCIAS

1. Chapel H, Cunningham-Rundles C. Update in understanding common variable immunodeficiency disorders (CVIDs) and the management of patients with these conditions. Br J Haematol 2009;145:709-727.

2. Shradha A, Smereka P. Characterization of immunologic defects in patients with common variable immunodefi-ciency (CVID) with intestinal disease. Inflamm Bowel Dis 2011;17:251-259.

3. Saleh Z. Gastrointestinal and hepatic manifestations of primary immune deficiency diseases. Saudi J Gastroenterol 2010;16:66-74.

4. Conley M, Notarangelo L, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Clin Immunol 1999;93:190-197.

5. Domínguez-López M, González-Molero I. Diarrea crónica refractaria y malabsorción secundaria a hipogammaglo-bulinemia común variable, infestación crónica por Giardia lamblia y gastrectomía total por adenocarcinoma gástrico: un manejo nutricional complejo. Nutr Hosp 2011;26:922-925.

6. Shradha A, Cunningham-Rundles Ch. Autoimmunity in common variable immunodeficiency. Curr Allergy Asthma Rep 2009;9:347-352.

7. Siddiqui Z. Selected disorders of malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 2011;38:305-414.

8 www.nietoeditores.com.mx

Artículo originAl

Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos en la ciudad de Toluca, México

RESUMEN

Antecedentes: debido a la alta prevalencia de enfermedades alérgicas en México causadas por exposición a polen, en las últimas décadas se han hecho estudios de plantas y pólenes atmosféricos en varias regiones. En la ciudad de Toluca se hicieron dos muestreos polínicos, mediante metodología gravimétrica, por lo que es necesario hacer un estudio con metodología volumétrica estandarizada para obtener resultados actualizados y confiables de una región con cambios ambientales considerables en los últimos años.

Objetivo: determinar los diferentes tipos polínicos, las variaciones estacionales y su comportamiento en las cuatro estaciones del año.

Material y método: estudio descriptivo de la identificación de pólenes, mediante el método de succión y captura de partículas con el mues-treador volumétrico tipo Hirst (Burkard), efectuado en la ciudad de Toluca, México, del 1 de octubre de 2004 al 30 de septiembre de 2005.

Resultados: se identificaron 29 diferentes tipos polínicos, con un conteo total de 13,542 granos de polen. Durante el invierno se encontró la mayor cantidad de pólenes. Los meses con mayor y menor cantidad de pólenes fueron enero y agosto, respectivamente. Predominaron los árboles, principalmente de la familia Cupressaceae (44%) y polen de Pinaceae (13.8%); estos dos grupos polínicos estuvieron presentes durante todo el año.

Conclusiones: identificamos una mayor cantidad de pólenes de árboles durante el invierno, principalmente de la familia Cupressaceae, lo que se relaciona estrechamente con la cantidad de árboles sembrados de esta especie en la ciudad.

Palabras clave: polen, Toluca, Cupressaceae, asma, rinitis alérgica.

María de la Luz Cid-del Prado1 Berenice Piedras-Gutiérrez2 Ángel Visoso-Salgado3 Martín Becerril-Ángeles4

1 Clínica de Asma, Alergia e Inmunología Clínica, Médica Bosques, Toluca, México.2 Laboratorio de Palinología, Departamento de Botánica, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional, México, DF. 3 Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, México. 4 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF, México.

Correspondencia: Dra. María de la Luz Cid del Prado Izquierdo Juan Rodríguez 41450120 Toluca, Estado de México [email protected]

Este artículo debe citarse comoCid del Prado ML, Piedras-Gutiérrez B, Visoso-Salga-do A, Becerril-Ángeles M. Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos en la ciudad de Toluca, México. Revista Alergia México 2015;62:8-14.

Recibido: 23 de mayo 2014

Aceptado: 31 de julio 2014

Revista Alergia México 2015;62:8-14.

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Aerobiological study of anemophilous pollens in the city of Toluca, Mexico

ABSTRACT

Background: Due to the high incidence of allergic diseases in Mexico, caused by exposure to pollens, there have been several studies of plants and atmospheric pollens in various regions in the last decades. In the city of Toluca there have been two previous pollen samplings using gravimetric methodology, for which it is necessary to obtain new samplings with a standardized volumetric technique, in order to have updated and confident results of a region with considerable environ-mental changes in the last years.

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Cid del Prado ML y col. Estudio aerobiológico de pólenes anemófilos

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ANTECEDENTES

Debido a la alta prevalencia de enfermedades alérgicas en México, durante las últimas siete décadas se han efectuado estudios de plantas y pólenes atmosféricos en varias regiones.1

La prevalencia de asma en diferentes ciudades de México es de 2.7 a 21.8%. De acuerdo con la encuesta ISAAC, la prevalencia fue de 5.7% en el grupo de escolares y de 5.9% en el de adolescentes. La prevalencia de enfermedades alérgicas en la Ciudad de México es de 42.6%; la rinitis alérgica es la más frecuente.2

Vaughan introdujo el término polinosis para designar las enfermedades causadas por pólenes, que generalmente afectan los ojos y las vías respiratorias.3 En la actualidad ha aumentado el interés médico por hacer muestreos que permitan conocer la flora y la emisión atmosfé-rica regional de esas partículas para orientar la atención de pacientes alérgicos a pólenes. Sin

embargo, los muestreos cuantitativos actuales son insuficientes, mismos que resultan muy útiles en la atención médica.4 El muestreo de alergenos transportados a través del aire, mediante equi-pos como Rotorod, el colector de aspiración Hirst y colector Burkard, permite obtener datos cuantitativos y confiables de estas partículas aerovagantes.5

En la ciudad de Toluca se hicieron dos estudios polínicos, en 1962 y 1991, ambos con metodo-logía gravimétrica.1,6 Los cambios ambientales importantes y acelerados en la región donde se sitúa la ciudad de Toluca, como el gran aumen-to en la densidad poblacional, la reducción de áreas verdes y áreas de cultivos y altos niveles de contaminación atmosférica, han modificado la vegetación, por lo que es importante conocer el estado actual de la existencia de pólenes ane-mófilos en esta ciudad.7

El objetivo de este estudio fue determinar los diferentes tipos polínicos presentes en el aire,

Objective: To determine the different types of pollens, seasonal varia-tions and behavior in the four seasons of the year.

Material and method: A descriptive study, related to the identification of pollens by the suction and trapping of particles with the volumetric sampler type Hirst (Burkard) performed in the city of Toluca, Mexico, from October 1, 2004 to September 30, 2005.

Results: Twenty-nine different airborne pollen types were identified, which amounted a total of 13,542 pollen grains. During winter we found the largest number of pollens. The months with the highest and lowest amount of pollens were January and August, respectively. Pol-lens from trees predominated, mainly from the Cupressaceae (44%) and Pinaceae (13.8%) families, which were present in the atmosphere throughout the year.

Conclusions: We identified a larger amount of pollens from trees in winter, mainly from the Cupressaceae family, and it is closely related to the number of trees planted of this species in the city.

Key words: pollen, Toluca, Cupresaceae, asthma, allergic rhinitis.

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Revista Alergia México Volumen 62, Núm. 1, enero-marzo 2015

las variaciones estacionales y su comportamiento entre las cuatro estaciones del año.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo, efectuado del 1 de octubre de 2004 al 30 de septiembre de 2005. Se utilizó un captador volumétrico tipo Hirts (Burkard Mf. Co. Ltd, Rickmansworth, Hertfordshire, Inglate-rra) que se colocó a 13.5 metros de altitud, en un edificio ubicado en el centro de la ciudad de Toluca, que se encuentra a 2,670 metros sobre el nivel del mar, latitud 19° 16’ 57.84” –norte, longitud 99° 39’ 11.44” –oeste.8 Tiene clima templado-subhúmedo con temperatura de 6 a 23°C en primavera-verano y de -3 a 20°C en invierno, precipitación anual de 802 mm. La humedad relativa ambiental promedio es de 52 a 77%.9

La vegetación original que todavía existe en las montañas cercanas a la ciudad consiste en bosques de pinos, oyameles y encinos. Son comunidades que se encuentran en la Sierra de las Cruces, Sierra de Tenango y el Nevado de Toluca. Existen además comunidades de arbus-tos, pastos, hierbas y líquenes que completan los diversos estratos florísticos.9

La ciudad de Toluca cuenta con un censo de árboles realizado por la Coordinación General de Ecología de la Ciudad, el número de árboles reportado en 2003 fue: Cupressaceae (2,584), Ligustrum sp (1,627), Fraxinus sp (1,551), Salix sp (298), Populus sp (274), Eucalyptus sp (192) y Jacarandeae (120).10

El muestreo de pólenes se hizo de acuerdo con técnicas descritas estandarizadas. En resumen, semanalmente se preparó una cinta melinex de 345 mm recubierta con una preparación de 50 mL de vaselina, 6 g de parafina y 0.5 g de fenol, y se colocó en el tambor del captador. El aparato tiene un flujo de aire constante de 10

L por minuto y succiona a través de un orificio de 2x14 mm. Las partículas se impactaron en la cinta, que se desplazó a una velocidad de 2 mm/h, el tiempo de rotación del tambor fue de siete días.11,12

El montaje de las muestras se realizó de la siguiente manera: la cinta se dividió en siete segmentos de 48 mm de longitud cada uno, correspondientes a un día de muestreo. Cada segmento se montó en un portaobjetos con una mezcla de glicero-gelatina teñida con fucsina.12 La lectura e identificación de los pólenes la hizo en días alternados de cada semana un solo in-vestigador. Se utilizó un microscopio marca Carl Zeiss, con el objetivo de 40x.

Para la identificación de los pólenes se considera-ron su tamaño, morfología y ornamentación.13-15 Se leyeron 12 transectos transversos (verticales) de cada muestra y los datos obtenidos se convir-tieron a granos de polen por metro cúbico de aire (gp/m3), multiplicando los resultados por el factor de corrección 0.54 previamente determinado.12

El análisis estadístico descriptivo y la diferencia de medias se realizó con el programa SPSS versión 20.

RESULTADOS

Durante el periodo de muestreo se cuantifica-ron 13,542 granos de polen, correspondientes a 29 diferentes tipos polínicos. En el mes de enero se registró el mayor número de pólenes, con 4,007 gp/m3, y el menor conteo ocurrió en agosto, con 360 gp/m3 (Figura 1).

Los tipos polínicos más abundantes corres-pondieron a las siguientes familias y géneros: Cupressaceae 44.7%, Pinaceae 13.8%, Oleaceae con el género Fraxinus sp 12.8%, Betulaceae con el género Alnus 12.5%, Asteraceae o Compositae 3.3%, Anacardiaceae con la especie Schinus

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La cantidad total más alta de gp/m3 por estación ocurrió en el invierno con 8,140, que fue casi cuatro veces mayor que en la primavera, verano y otoño, con 1,808, 1,458 y 2,136, respectiva-mente (Figura 3).

Durante el invierno hubo mayor concentración promedio de pólenes de árboles (173.11 gp/m3 por día) vs malezas (5.87 gp/m3 por día) y pastos (1.18 gp/m3 por día). Entre los árboles, el polen predominante fue de la familia Cupressaceae (68.25 gp/m3 por día), seguido de Fraxinus

molle 2.8%, Gramineae 2.4% y Casuarinaceae con el género Casuarina 2.1% (Figura 2).

Durante la primavera se encontró la mayor varie-dad de tipos polínicos: 21 vs 16 en verano, 16 en otoño y 17 en invierno. La familia Cupressaceae fue predominante en las cuatro estaciones, con un promedio estacional/anual de 31.3 gp/m3 por día. Durante el invierno se registró la cantidad más alta con 68.25 gp/m3 por día, y en la primavera la más baja, con 8.53 gp/m3 por día (Cuadro 1).

Figura 1. Concentración total de pólenes mensual y anual en Toluca, México, de 2004 a 2005 (gp/m3).

Figura 2. Tipos polínicos más abundantes en Toluca, México.

Total anualSeptiembre

AgostoJulioJunioMayoAbril

MarzoFebrero

EneroDiciembreNoviembre

Octubre

Concentración de pólenes

2,00

0

4,00

0

6,00

0

8,00

0

10,0

00

12,0

00

14,0

00

16,0

000

13,542474360623

386392

1,0301,539

2,5944,007

693649794

50454030251510

50

Porc

enta

je

44.7

13.8 12.8 12.5

3.3 2.8 2.12.4

Cup

resa

ceae

Pina

ceae

Ole

acea

e

Bet

ulac

eae

Ast

erac

eae

Ana

card

iace

ae

Ana

ncar

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Gra

min

eae

Cas

uari

nace

ae

Cuadro 1. Variabilidad de pólenes por estación, promedio diario

Pólenes Primavera Verano Otoño Invierno

Cuprassaceae 8.53 18.42 30 68.25Alnus sp 1.26 3.38 31.76Fraxinus sp 2.43 3.39 33.71Pinaceae 15.63 0.83 2.37 23.49Graminear 1.26 2.92 3.24 1.18Compositae 2.88 3.96 2.60 1.63Salvia sp 0.63Sapindaceae 1.30 0.63 1.20Moracear 1.55 4.20 1.10 1Casuarina equisetifolia

1.07 4.36 1.78 2.21

Cheno-Am 0.77 1.15 1.82 1.15Mimosacear 0.72 2.84 0.99 0.63Labiatae 1.89 0.63Schinus molle 8.13 0.63 0.84 10.42Onagraceae 0.63 2.21 0.79 0.63Acacia sp 0.63Liquidambar sp 1.01 1.01Quercus sp 2.99Taraxacum sp 0.63 0.63Urticaceae 3.17 1.70Ligustrum sp 1.58 1.58No ident 0.95Eucalyptus sp 0.95Leguminosae 1.26Myrtaceae 0.63Cruciferae 0.63Plantago sp 0.63Rumex sp 1.10Ericaceae 0.63

29 21 16 16 17

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(33.71 gp/m3 por día), Alnus (31.76 gp/m3 por día) y Pinaceae (23.49 gp/m3 por día). (Cuadro 1)

Las malezas o herbáceas tuvieron la mayor can-tidad de pólenes: 10.28 gp/m3 por día en verano y 9.38 gp/m3 por día en primavera. La familia Gramineae (actualmente Poaceae) predominó en otoño con 3.24 gp/m3 por día.

Los árboles prevalecieron notablemente sobre las herbáceas y gramíneas en diversidad y can-tidad, en esta área urbana existen 2,584 cedros, 1,627 truenos y 1,551 fresnos; los granos de la familia Pinaceae y Betulaceae son transporta-dos por el viento de lugares aledaños, como la Sierra de las Cruces, Sierra de Tenango y el Nevado de Toluca.

La familia Asteraceae, que es de las compuestas, se encuentra en los baldíos de la ciudad y a ori-llas de las carreteras que conducen a diversos poblados o periferias de la ciudad. Las familias Anacardiaceae, Gramineae y Casuarinaceae están presentes en el área urbana con menor significación.

Además, se realizó un análisis de medias para de-terminar si había diferencias significativas entre las concentraciones de polen de cada tipo políni-

co por estación del año. Los resultados mostraron diferencias significativas para la familia Cu-pressaceae entre primavera-verano (p<0.001), primavera-otoño (p<0.001) y primavera-invierno (p<0.001). Para la familia Pinaceae hubo di-ferencias entre primavera-verano (p<0.001) y primavera-otoño (p<0.001). Para las gramíneas se encontró diferencia entre primavera-verano (p<0.001). Para Alnus sp sólo se encontró dife-rencia entre primavera-invierno (p<0.001), al igual que con Fraxinus sp (p<0.001), compuestas (p=0.02) y Schinus molle (p=0.01).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados indican que la mayor variedad de tipos polínicos se encontró en la primavera; en el invierno, hubo mayor cantidad de polen y menos variedad de tipos polínicos. Es notorio que los árboles preva-lecen sobre las herbáceas y gramíneas en diversidad y cantidad.

Las mayores cantidades de pólenes registradas correspondieron a la familia Cupressaceae, que fue la más abundante en el inventario de árboles de la ciudad. Las principales especies reportadas de esta familia en Toluca son Cupressus lindleyi (cedro blanco) y Cupressus sempervirens (ciprés italiano). Las mayores concentraciones de polen se encontraron a finales del otoño e invierno, lo que corresponde con la floración de estos árboles, presentes en climas templados húmedos y subhúmedos. Este hallazgo es parecido a lo reportado por Rocha en la ciudad de Monterrey, México.16 El hallazgo de concentraciones mode-radas de pólenes durante todo el año en nuestro estudio es muy parecido al del estudio de Olive-Arrioja, en Chapultepec, Ciudad de México,17 en el que reportó la mayor concentración de polen en la última semana de enero. En la ciudad de Toluca se encontró la mayor concentración de Cupressaceae en el mes de enero y paulatina-mente decreció en los meses de marzo y abril.

Figura 3. Cantidad de pólenes por estación.

160001400012000100008000600040002000

0

Núm

. de

póle

nes

1,808 1,4582,136

8,140

13,542

Primavera Verano Otoño Invierno Total anual

Estaciones

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En 2004 en la ciudad de Monterrey, González Díaz y colaboradores analizaron el polen atmosfé-rico y, al igual que en este estudio, predominaron los pólenes de árboles; el polen de fresno fue el más abundante. Las herbáceas se encontraron durante todo el año con algunos picos en mayo, junio y diciembre. El polen de gramíneas tuvo ele-vaciones en los meses de mayo, junio, septiembre, octubre y diciembre. Las diferencias encontradas probablemente se deben a la altitud y clima, que son diferentes en ambas ciudades.18

Cid-Martínez19 (2007) hizo un muestreo duran-te seis meses (de marzo a agosto) en las zonas norte (urbana-industrial) y sur (urbana con zonas boscosas) de la Ciudad de México. Reportaron 2,679 granos de polen en la zona norte y 2,585 en la zona sur. También encontraron predominio de árboles con 84%, seguidos de malezas (12%) y pastos (4%). Los pólenes más abundantes co-rrespondieron a Quercus sp, Casuarina sp, Pinus sp y Cupressaceae. Como es evidente, al omitir el muestreo en invierno las concentraciones resulta-ron muy bajas y los porcentajes diferentes, como se aprecia en el trabajo de González-Lozano y colaboradores,20 quienes también muestrearon la zona norte durante seis meses (noviembre de 1993 a abril de 1994) y reportaron 14,240 granos de polen y la mayor abundancia en invierno. Los principales tipos polínicos correspondieron a Alnus sp y Cupressaceae.

Un estudio de 15 años realizado en Madrid, España, reportó a las familias Fagaceae, Plata-naceae, Poaceae y Cupressaceae como las más abundantes (17, 14.9, 14.8 y 11.7%, respectiva-mente), aunque la mayor cantidad de polen en el aire se registró de mayo a junio. Los pastos fueron los principales causantes de polinosis en Madrid, corroborado mediante pruebas cutáneas realizadas a los pacientes (85-94%).21

Respecto de los estudios previos realizados en Toluca, es difícil realizar una comparación

detallada debido a que se utilizaron métodos gravimétricos, lo que favorece la captura de los pólenes de mayor tamaño, a diferencia del método volumétrico que es más exacto porque captura pólenes de cualquier tamaño. González Orduña1 muestreó del 30 de enero de 1960 al 21 de enero de 1961 y encontró 2,332 granos de polen, las pináceas fueron las más abundantes con 978 granos de polen (41.9%), seguidas de la familia Cupressaceae con 748 granos de polen (32%). Cid del Prado6 (1991) hizo un muestreo parcial y encontró predominio de la familia Compositae con 22.6%, seguida por las familias Oleaceae y Pinaceae con 14% para ambas. De-bido a que el muestreo se realizó en verano no se detectaron pólenes de la familia Cupressaceae.

En cuanto a la correspondencia entre las con-centraciones de polen atmosférico y el censo de árboles de la ciudad de Toluca, se puede observar que la familia Cupressaceae es la mejor repre-sentada en el inventario de árboles y es la más abundante en cuanto a polen atmosférico. La familia Pinaceae es diferente porque en el censo no está reportada y, sin embargo, es el segundo polen más abundante en el aire porque existen comunidades de bosque de pinos cercanos a la ciudad, principalmente en la Sierra de las Cru-ces, Sierra de Tenango y el Nevado de Toluca, y este tipo de polen en particular posee sacos aéreos que le permiten desplazarse grandes dis-tancias. La segunda familia más representativa en el inventario es la Olaceae a la que pertenecen Ligustrum sp y Fraxinus sp que corresponde a la tercera familia más abundante en el aire.

CONCLUSIONES

Identificamos una mayor cantidad de pólenes de árboles durante el invierno, principalmente de la familia Cupressaceae, lo que se relaciona estrechamente con la cantidad de árboles sem-brados de esta especie en la ciudad de Toluca. Observamos que existe una similitud entre los

14


demás estudios realizados en la República Mexi-cana, sobre todo en la ciudad de Monterrey y en el bosque de Chapultepec de la Ciudad de México en relación con la polinación de estos árboles, que ocurre en el mes de enero. En el estudio de la cuidad de Madrid la polinación se observó en el mes de febrero.

Agradecimientos

Al Biólogo Lorenzo Rodríguez por su invaluable enseñanza en el inicio de este trabajo. Al Colegio Mexicano de Alergia e Inmunología Clínica por otorgar el muestreador volumétrico tipo Hirst (Burkard) como herramienta de trabajo. El estu-dio fue financiado por la Dra. María de la Luz Cid del Prado I.

REFERENCIAS

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Prevalencia, localización y severidad tomográfica de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable

RESUMEN

Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable es la inmunodefi-ciencia humoral más frecuente en adultos. La frecuencia de infecciones de las vías aéreas, como rinosinusitis crónica, se reporta en 75% en estos pacientes, en comparación con 2 a 16% de la población general. La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria que afecta a la mucosa de uno o más senos paranasales y la cavidad nasal.

Objetivo: conocer la prevalencia de rinosinusitis crónica, su localiza-ción y severidad tomográfica en pacientes adultos con inmunodefi-ciencia común variable.

Material y método: estudio transversal, descriptivo y observacional, que incluyó 21 pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable. A todos los pacientes se les realizó tomografía computada de la nariz y de los senos paranasales, evaluada por un otorrinolaringólogo. La severidad de la rinosinusitis crónica se evaluó con la clasificación de Lund-Mackay.

Resultados: de los 21 pacientes, 15 (71.5%) eran mujeres; la edad promedio fue de 40 años (± 13); 12 pacientes (52%) padecían rinosi-nusitis crónica, de acuerdo con la clasificación de Lund-Mackay, 2 de ellos (17.8%) tenían rinosinusitis crónica severa, 3 pacientes (27.7%) moderada y 7 pacientes (54.5%) leve. La localización más frecuente fue el seno maxilar bilateral, en 7 pacientes (33%), las celdillas etmoidales anteriores y posteriores en 6 pacientes (26%), el seno maxilar unilateral en 4 pacientes (19%), el seno frontal y esfenoidal, en igual proporción (3 pacientes, 13%); se encontraron las siguientes variantes anatómicas: desviación septal obstructiva (n=6, 28.5%), hipoplasia bilateral de los senos maxilares (n=2, 10%), concha bullosa unilateral (n=2, 10%), tabiques en el seno maxilar unilateral (n=3, 14.2%) y celdillas de Agger Nasi neumatizadas (n=1, 4.7%).

Conclusiones: 52% de los pacientes con inmunodeficiencia común variable tenía rinosinusitis crónica, 58% de severidad leve, la principal localización fue el seno maxilar bilateral (33%). Debido a la prevalencia de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable, debe realizarse tomografía computada a todos los pacientes para establecer el diagnóstico y tratamiento oportunos.

Palabras clave: rinosinusitis crónica, inmunodeficiencia común variable, tomografía computada, clasificación de Lund-Mackay.

Gabriela Angulo-Pérez1

Eulalio Vivar-Acevedo2

Alejandro Vargas-Aguayo3

Eunice López-Rocha4

1 Residente del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.2 Médico de base del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.3 Jefe del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.4 Residente del servicio de Alergia e Inmunología Clínica.Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda Gu-tiérrez, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Correspondencia: Dra. Gabriela Angulo PérezServicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cuello Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXIAv. Cuauhtémoc 33006720 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoAngulo-Pérez G, Vivar-Acevedo E, Vargas-Aguayo A, López-Rocha E. Prevalencia, localización y severidad tomográfica de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable. Revista Alergia México 2015;62:15-21.

Recibido: 17 de agosto 2014



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ABSTRACT

Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is one of the most common antibody deficiencies in adults. The prevalence of respiratory infections have been reported in 75% vs 2-16% in general population. Chronic rhinosinusitis is an inflammatory disease affecting paranasal sinuses and nose.

Objective: To show the prevalence of chronic rhinosinusitis, affected sinus and severity by CT scan in adult patients with CVID.

Material and method: A descriptive, observational and cross sectional study was made including 21 patients with CVID. Paranasal sinus CT scan was performed to all patients and was assessed by Otolaryngologist. The chronic rhinosinusitis severity was assessed with Lund-Mackay score.

Results: Out of 21 patients, 15 were women (71.5%); average age was of 40 years (±13), 12 patients had chronic rhinosinusitis; according to Lund-Mackay score, 2 (17.8%) had the severe form, 3 (7.7%) had the moderate and 7 (54.5%) the mild one. The most affected sinus was bi-lateral maxilar sinus (n=7, 33%), ethmoid (n=6, 26%), unilateral maxilar sinus (n=4, 19%), frontal and sphenoid (n=3, 13%) each one. The follow-ing anatomical variations were found: deviated septum (n=6, 28.5%), maxillary septum (n=3, 14.2%), bilateral maxillary sinus hypoplasia (n=2, 10%), unilateral concha bullosa (n=2, 10%) and pneumatized Agger Nasi cell (n=1, 4.7%).

Conclusions: 52% of patients with common variable immunodeficiency (CVID) presented chronic rhinosinusitis, 58% mild according to Lund-Mackay score; the main affected sinus was bilateral maxillary sinus (33%). Due to the prevalence of chronic rhinosinusitis in patients with common variable immunodeficiency, paranasal sinus CT scan should be performed in all patients to establish diagnosis and treatment.

Key words: chronic rhinosinusitis, common variable immunodeficiency, CT scan, Lund-Mackay score.

ANTECEDENTES

La inmunodeficiencia común variable la des-cribió Janeway en 1953; comprende un grupo de enfermedades que se distinguen por una alteración en la producción de anticuerpos. Es

la inmunodeficiencia primaria más común en adultos; en América Latina tiene una frecuencia de 1:50,000 personas.1

En México no existen datos epidemiológicos de la prevalencia de la inmunodeficiencia común

Prevalence, location and tomographic severity of chronic rhinosinusitis in adult patients with common variable immunodeficiency

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Angulo-Pérez G y col. Rinosinusitis crónica en adultos con IDCV

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variable; sin embargo, de 1998 a 2004 se triplicó el número de casos reportados, con 171 casos en 1998 y 399 en 2004. Afecta a ambos sexos por igual y las manifestaciones clínicas pueden comenzar a cualquier edad, pero predomina en adultos entre 20 y 30 años de edad.1,2

La rinosinusitis es un trastorno inflamatorio de la nariz y uno o más de los senos paranasales, de causa desconocida, que se distingue por dos o más de los siguientes síntomas; uno de ellos debe ser obstrucción nasal o rinorrea anterior y poste-rior, además de dolor o presión facial, hiposmia, plenitud facial; en la tomografía computada se observan cambios en la mucosa del complejo os-teomeatal o en los senos paranasales; los signos endoscópicos incluyen: poliposis nasal, descar-ga mucopurulenta por meato medio, edema u obstrucción de la mucosa del meato medio.3-5

De acuerdo con su duración, se clasifica en agu-da, si es menor de cuatro semanas; subaguda, de cuatro a ocho semanas, y crónica, si es mayor de 12 semanas.3,4

La prevalencia de rinosinusitis crónica en adultos de población general en Estados Unidos es de 12.5 a 16%, en comparación, la prevalencia de esta enfermedad en pacientes con inmunodefi-ciencia común variable es cinco veces mayor (75%). La incidencia es mayor en mujeres: 1.9 veces en relación con hombres, y predomina entre 45 y 74 años de edad.2-4,6

Hamilos realizó un estudio en pacientes de pobla-ción general con rinosinusitis crónica resistente a tratamiento médico, que incluyó 52 pacientes, y en el que encontró una prevalencia de 12.7% de inmunodeficiencia común variable en pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos y de 2.2% en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos.5

En el estudio de Dorberker se revisaron 26 ex-pedientes de pacientes con inmunodeficiencia

común variable y se reportó una prevalencia de rinosinusitis crónica de 92%; mientras que en el estudio de Aghamohammadi, que incluyó 24 pacientes, la prevalencia de rinosinusitis crónica fue de 63%. En pacientes con inmuno-deficiencia común variable, en ninguno de estos estudios refieren cómo se realizó el diagnóstico de rinosinusitis crónica, ni se realizó tomografía computada para identificar la severidad de esta afección.7,8

Existen múltiples factores predisponentes para padecer rinosinusitis crónica en pacientes con inmunodeficiencia común variable; uno de ellos es la expresión de hipogammaglobulinemia IgA e IgM en la mucosa nasal, aunque hay escasa bi-bliografía que correlacione las concentraciones de inmunoglobulina con rinosinusitis crónica. Sin embargo, no todos los pacientes con hipo-gammaglobulinemia tienen rinosinusitis crónica, lo que indica que otros mecanismos, como el transporte mucociliar y la inmunidad innata, contribuyen a la defensa de la mucosa nasal y a la rinosinusitis crónica.9

En 1967, Messerklinger describió la compleja anatomía de la pared lateral nasal, de gran im-portancia en la fisiopatología de la rinosinusitis crónica y otro de los factores predisponentes de la alteracción del patrón de aclaramiento mucociliar.10

Las variantes anatómicas que alteran el patrón de aclaramiento mucociliar, como desviación septal, celdillas de Haller, cornete medio para-dójico, celdillas de Agger Nasi, concha bullosa e hipoplasia del seno maxilar, predisponen a la obstrucción del complejo osteomeatal y a la aparición de rinosinusitis crónica.11

En los reportes de Grazia y colaboradores y Garzón y su grupo se estudiaron 100 y 118 tomo-grafías computadas de nariz y senos paranasales, respectivamente, para conocer la prevalencia de

18


las variantes anatómicas nasosinusales y se en-contró que la más común es la desviación septal, en 83%, celdillas de Agger Nasi neumatizadas en 66% y concha bullosa en 27%.12,13

La hipoplasia del seno maxilar es otra de las variantes anatómicas encontradas en la biblio-grafía, su prevalencia es de 7.2% bilateral en pacientes de población general, la obstrucción de drenaje del seno maxilar está implicada en la evolución de hipoplasia del seno maxilar; esto debido a la interrupción de la aireación del seno durante la adolescencia en relación con rinosinusitis crónica.14,15

Desde 1980 la tomografía computada de nariz y senos paranasales con reconstrucciones mul-tiplanares (cortes axiales, coronales y sagitales) es el patrón de referencia para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con rinosinusitis crónica debido a que proporciona imágenes exactas en tiempo real, con sensibilidad de 93% y especificidad de 100%. Este estudio permite la detallada caracterización de la arquitectura nasosinusal, así como valorar las variantes anatómicas y la extensión de la rinosinusitis crónica.16,18

Kennedy propuso la necesidad de un sistema de estadificación para evaluar la extensión to-mográfica de la rinosinusitis crónica, así como los resultados posteriores al tratamiento médico o quirúrgico; entonces se creó el sistema Lund-Mackay.19

En 1997, La Academia Americana de Otorri-nolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello recomendó el uso internacional del sistema Lund-Mackay para clasificar la severidad tomo-gráfica.19

El sistema Lund-Mackay cuantifica los hallazgos tomográficos, determina el grado de afección en un paciente, permite la evaluación efectiva y la

comunicación con otros especialistas acerca de la severidad de la rinosinusitis.18

Este sistema suma seis factores en cada lado; los senos paranasales se dividen en seis porciones: etmoides anterior, etmoides posterior, maxilar, frontal, esfenoidal y complejo osteomeatal y, de acuerdo con el puntaje, se estadifica la severidad (Cuadros 1 y 2).18

El tratamiento de la rinosinusitis crónica es médico, pero existe escasa bilbiografía acerca del tratamiento en pacientes con inmunodefi-ciencia común variable, por lo que el objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de rinosinusitis crónica en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio transversal, descriptivo y observacional, en el que se incluyeron 21 pacientes adultos con

Cuadro 1. Criterios en la clasificación de Lund-Mackay

Estructura (seno afectado)

0 sin opacificación, 1 opacificación parcial, 2 opacificación total

Derecho o izquierdo

Maxilar Celdillas etmoida-

les anteriores

Celdillas etmoida-les posteriores

FrontalEsfenoidesComplejo osteo-

meatal

Cuadro 2. Puntaje de severidad de la clasificación de Lund-Mackay

Categoría Puntaje de Lund-Mackay

Normal 0Leve 1-3Moderada 4-10Severa >10

19


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inmunodeficiencia común variable. El protocolo lo aprobó el comité local de investigación. A todos los pacientes se les realizó tomografía computada de la nariz y senos paranasales, misma que evaluó un otorrinolaringólogo. La severidad tomográfica de la rinosinusitis crónica se evalúo con la clasificación de Lund-Mackay. A todos los pacientes se les aplicó el cuestionario SNOT 20 en la consulta.

RESULTADOS

De los 21 pacientes, 15 (71.5%) eran mujeres; la edad promedio fue de 40 ± 13 años; 12 pa-cientes (52%) padecían rinosinusitis crónica y, de acuerdo con la clsificación de Lund-Mackay, dos de ellos (17.8%) tenían rinosinusitis crónica severa, tres pacientes (27.7%) moderada y siete (54.5%) leve. La localización más frecuente fue el seno maxilar bilateral en siete pacientes (33%), las celdillas etmoidales anteriores y posteriores en seis pacientes (26%), el seno maxilar unila-teral en cuatro pacientes (19%), el seno frontal y esfenoidal en tres pacientes (13%) cada uno. Se encontraron las siguientes variantes anatómicas: desviación septal obstructiva en seis pacientes (28.5%), hipoplasia bilateral de los senos maxilares en dos (10%), concha bullosa unilateral en dos (10%), tabiques en el seno maxilar unilateral en tres (14.2%) y celdillas de Agger Nasi neumati-zadas en un paciente (4.76%). Cuadro 3

DISCUSIÓN

La prevalencia de rinosinusitis crónica fue de 52%, menor a lo descrito por Dorberker y Aghamohammadi, en donde la prevalencia fue de 92 y 63%, respectivamente, probablemente porque en los estudios referidos se sobrestimó la prevalencia debido a que el diagnóstico fue sólo clínico.

La severidad tomográfica que se encontró en 54.5% fue leve; hay escasa bibliografía que

evalúe la severidad tomográfica de rinosinusitis crónica en pacientes con inmunodeficiencia común variable.

Entre los hallazgos tomográficos, el más cons-tante fue la ocupación del seno maxilar bilateral (33%), lo que coincide con el estudio de Vargas y su grupo, que reportan que la rinosinusitis crónica afecta con mayor frecuencia este seno, dependiente del etmoides anterior.11

La variante anatómica encontrada con ma-yor prevalencia en nuestros pacientes fue la desviación septal, similar a lo reportado en la bibliografía; la concha bullosa unilateral tuvo menor prevalencia que en estudios en pobla-ción general. La hipoplasia del seno maxilar bilateral tuvo mayor prevalencia en nuestro estudio, asociado con rinosinusitis crónica en estos pacientes.

Los tabiques maxilares tuvieron una prevalencia similar (14.2 vs 13-35.3%) a lo reportado en el estudio de Maestre, en el que se realizó una revisión sistemática en Pub Med y se incluyeron 11 trabajos que estudiaban los tabiques antrales en población general.20

El aumento de la prevalencia de rinosinusitis crónica en estos pacientes probablemente se asocia con estas variantes anatómicas, en espe-cial la concha bullosa, debido a que obstruye el orificio de drenaje del seno maxilar y de las celdillas etmoidales anteriores.

CONCLUSIONES

Debido a la prevalencia de rinosinusitis crónica en pacientes con inmunodeficiencia común variable, se recomienda realizar tomografía com-putada de nariz y senos paranasales a todos los pacientes que padezcan esta enfermedad, para buscar específicamente variantes anatómicas que predispongan a padecer rinosinusitis crónica

20


para establecer el diagnóstico y el tratamiento oportuno y personalizado, y evitar así las se-cuelas, como hipoplasia del seno maxilar, que contribuyen a la persistencia de la rinosinusitis crónica.

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Cuadro 3. Pacientes con rinosinusitis crónica, porcentaje de Lund-Mackay, senos paranasales afectados y variantes anatómicas encontradas

Edad Género Puntaje de Lund-Mackay

Localización Variantes anatómicas

37 F 21 Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores bilaterales, esfenoides bilateral

Desviación septal, tabique maxilar

36 F 17 Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores bilaterales, frontal bilateral, esfenoides derecho

Hipoplasia del seno maxilar bilateral

24 M 9 Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores derechas, celdillas anteriores izquierdas

Hipoplasia del seno maxilar bilateral

49 F 10 Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores y posteriores bilaterales

Concha bullosa unilateral, tabique maxilar

58 F 9 Maxilar bilateral, celdillas etmoidales anteriores bilaterales, celdillas etmoidales posteriores izquierdas

Celdillas de Agger Nasi neu-matizadas

31 M 4 Maxilar bilateral y celdillas etmoidales anteriores derechas Desviación septal56 F 3 Maxilar bilateral Ninguna48 M 1 Maxilar derecho Desviación septal68 M 4 Maxilar izquierdo y celdillas etmoidales izquierdas Desviación septal, concha

bullosa unilateral

45 M 1 Maxilar derecho Desviación septal62 F 2 Esfenoides derecho Ninguna38 M 2 Maxilar derecho e izquierdo Desviación septal, tabique

maxilar

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Prevalencia de cáncer en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable

RESUMEN

Antecedentes: los pacientes con inmunodeficiencia común variable tienen riesgo elevado de padecer enfermedades neoplásicas, con inci-dencia de 11 a 13%, especialmente durante la quinta y sexta décadas de la vida. Los linfomas de tipo celular B son los más frecuentes, además del linfoma no Hodgkin y tumores epiteliales (carcinomas de estómago, mama, vejiga y cuello uterino).

Objetivo: conocer el tipo de enfermedades neoplásicas en una cohorte de pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable.

Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo, en el que se revisaron los expedientes con diagnóstico de inmunodeficien-cia común variable de la Clínica de Inmunodeficiencias Primarias del servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS.

Resultados: se incluyeron 23 pacientes con diagnóstico de inmunodefi-ciencia común variable; de éstos, 13 (56%) eran mujeres, el promedio de edad fue de 36.7 años. Se encontraron neoplasias en cuatro pacientes de este grupo (dos mujeres y dos hombres), la prevalencia de cáncer fue de 17.3%. Los tipos de cáncer reportados fueron: linfoma Hodgkin de células B (1/23), carcinoma neuroendocrino de la cabeza del páncreas (1/23), leucemia mieloide crónica (1/23) y cáncer papilar de tiroides (1/23). En dos de los pacientes, el diagnóstico de cáncer fue previo al diagnóstico de la inmunodeficiencia primaria. El promedio de edad al momento del diagnóstico de cáncer fue de 27 años (límites: 19-34 años).

Conclusión: la frecuencia de cáncer en nuestra población fue similar a lo reportado en la bibliografía. Sin embargo, los tipos de cáncer fueron distintos a lo publicado. Consideramos que es necesario realizar un protocolo de escrutinio en estos pacientes para diagnosticar de mane-ra oportuna cualquier tipo de neoplasia, debido al mayor riesgo que tienen estos pacientes.

Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, linfoma, neoplasia, cáncer.

Eunice López-Rocha1

Karen Rodríguez-Mireles1

Nora Hilda Segura-Méndez1

Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada2

1 Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.2 Instituto Nacional de Pediatría.

Correspondencia: Dra. Eunice Giselle López RochaAvenida Cuauhtémoc 33006720 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoLópez-Rocha E, Rodríguez-Mireles K, Segura-Méndez NH, Yamazaki-Nakashimada MA. Prevalencia de cán-cer en pacientes adultos con inmunodeficiencia co-mún variable. Revista Alergia México 2015;62:22-27.

Recibido: 14 de julio 2014



Malignancies in adult patients with common variable immunodeficiency

ABSTRACT

Background: Common variable immunodeficiency (CVID) implies an increased risk of cancer, with an estimated incidence of 11-13%, par-

23

López-Rocha E y col. Cáncer e inmunodeficiencia común variable

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ticularly during the 5th and 6th decade of life. B cell-Hodgkin lymphomas are the more frequent cancer, followed by non-Hodgkin lymphoma and epithelial tumors (gastric, breast, bladder and cervix).

Objective: To describe the types of cancers in a cohort of adult patients with CVID.

Material and method: An observational, cross-sectional and descrip-tive study was made in which we reviewed the charts of patients with CVID attending the Primary Immunodeficiencies Clinic at Specialties Hospital Dr. Bernardo Sepulveda, Centro Medico Nacional Siglo XXI, Mexico City.

Results: There were included 23 patients with CVID diagnosis, 13 women (56%) and 10 men (44%), with an average age of 36.7 years. Four patients developed malignancies (2 men and 2 women), with a prevalence of 17.3%. The types of cancers in this group of patients were: B cell-Hodgkin lymphoma (1/23), neuroendocrine carcinoma of the pancreas (1/23), myeloid chronic leukemia (1/23) and thyroid papillary carcinoma (1/23). In two of the subjects the diagnosis of cancer was established previous to CVID diagnosis. The average age of diagnosis of cancer was 27 years (19-34 years).

Conclusions: In our patients we found different types of malignancies compared to previously described. We consider necessary a screening protocol for an early diagnosis of cancer in these patients. The frequency of cancer in our population was the same as reported in the literature.

Key words: common variable immunodeficiency patients, lymphoma, neoplasm, cancer.

ANTECEDENTES

Las inmunodeficiencias primarias (cuya inci-dencia es de 1 por cada 10,000 nacimientos) son trastornos genéticos que predisponen a infecciones frecuentes y severas, autoinmunidad y cáncer. Los pacientes con inmunodeficiencias primarias tienen mayor riesgo de malignidad, aunque existe escasa información acerca de los tipos de enfermedades malignas, su histología y pronóstico.1

Las inmunodeficiencias asociadas con proble-mas oncológicos son: inmunodeficiencia común variable, síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia e inmunodeficiencia combinada severa.2

La inmunodeficiencia común variable es la defi-ciencia de anticuerpos más frecuente; se calcula en 2 por cada 100,000 personas.3 Se distingue por bajas concentraciones de IgG, IgA e IgM, con falla en la producción de anticuerpos espe-cíficos. La IgG sérica está siempre disminuida y generalmente es menor a 400 mg/dL. La mayoría de los pacientes se diagnostican entre 20 y 40 años de edad, pero aproximadamente 20% son menores de 20 años.1,3,4

Los linfomas son los problemas oncológicos más frecuentes de tipo celular B y de localización extranodal; se refiere, además, la existencia de linfoma no Hodgkin y tumores epiteliales (car-cinomas de estómago, mama, vejiga y cuello uterino).5,6

24


Este estudio se realizó en población mexicana con la finalidad de valorar la incidencia de malignidad en un grupo de pacientes con inmu-nodeficiencia común variable, debido a que no existe otro estudio en esta población. El objetivo de este estudio es conocer la frecuencia y tipos de cáncer en una cohorte de pacientes con in-munodeficiencia común variable.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio observacional, transversal y descriptivo en el que se revisaron los expedientes para obte-ner los datos de 23 pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable del servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro Social.

RESULTADOS

Se incluyeron 23 pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable, de acuerdo con los criterios de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias; 13 eran mujeres (56%); el promedio de edad fue de 37 años.

De los 23 pacientes, cuatro tuvieron alguna en-fermedad neoplásica; la prevalencia de cáncer en este grupo de pacientes fue de 17.3% (4/23), sin predominio de género (dos mujeres y dos hombres). Los cánceres fueron linfoma no Hodg-kin, tumor de la cabeza del páncreas, leucemia mieloide crónica y cáncer papilar de la tiroides con un caso cada uno (Figura 1 y Cuadro 1). El promedio de edad al diagnóstico de cáncer fue de 27 años (límites: 19-34 años).

El paciente con linfoma no Hodgkin en el íleon fue diagnosticado de esta neoplasia 10 años posteriores al diagnóstico de inmunodeficiencia común variable. Recibió dos ciclos de quimio-terapia y falleció por sangrado gastrointestinal masivo.

El paciente con carcinoma neuroendocrino de la cabeza del páncreas fue diagnosticado de esta neoplasia antes del diagnóstico de inmunodefi-ciencia común variable; se le extirpó el tumor y hasta el momento se encuentra asintomático.

La paciente con diagnóstico de inmunodeficien-cia común variable y cáncer papilar de la tiroides fue tratada con tiroidectomía total y aplicación de I-131.

En la paciente con inmunodeficiencia común variable y leucemia mieloide crónica, esta última fue diagnosticada tres años antes del diagnósti-co de inmunodeficiencia común variable. Esta paciente padece también púrpura trombocito-pénica autoinmunitaria.

4%4%

4%

4%

85%

Total de pacientes con IDCV

Linfoma no Hodgkin

Tumor de la cabeza del páncreas

Cáncer papilar de tiroides

Leucemia mieloide crónica

Figura 1. Frecuencia de neoplasias en una cohorte de pacientes con inmunodeficiencia común variable.

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cáncer gástrico en la cuarta década de la vida. La incidencia de cáncer en los pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable fue de 10%, lo que representa 2.5 veces mayor riesgo de cáncer que en la población general.5

En la mayoría de los pacientes con inmunode-ficiencia común variable los linfomas son de células B, con mortalidad de 63% después de 1.2-16.5 años.3,7

En nuestros pacientes encontramos otros tipos de cáncer diferentes a los reportados como más frecuentes en la bibliografía, como tumor de la cabeza del páncreas, leucemia mieloide crónica y cáncer papilar de la tiroides.

Es importante la vigilancia de los pacientes adul-tos con inmunodeficiencia común variable con procedimientos como biopsia de tejido gastroin-testinal, debido a que suelen tener hiperplasia del tejido linfoide, lo que puede semejar un linfoma, o lesiones que pueden contener peque-ñas poblaciones de células B monoclonales y, debido a su semejanza histológica, se requiere una evaluación minuciosa.4,7

Algunos autores sugieren que en los pacientes con inmunodeficiencia común variable, que tienen hiperplasia linfoide, ésta puede preceder a

Todos los pacientes tenían biopsia de tejido gastrointestinal, en tres se reportó hiperplasia del tejido linfoide en el íleon y en dos Helico-bacter pylori.

DISCUSIÓN

La frecuencia de cáncer en nuestra población fue de 17.3%, similar a lo descrito en estudios previos.

Un estudio reportado en 2012, efectuado en 120 pacientes con inmunodeficiencia común variable, mostró que 46% de ellos tuvo linfoma no Hodgkin-enfermedad de Hodgkin y cáncer de estómago, con frecuencia de 17 y 16% de los casos, respectivamente. El promedio de edad de los pacientes con linfoma no Hodgkin fue de 23 años, sin predominio de género. El riesgo de cáncer en estos pacientes fue uno a ocho veces mayor que en la población general, particularmente 10 veces más riesgo de cáncer de estómago y 12 veces más riesgo de linfoma.2

En un estudio iraní, realizado en 93 pacientes adultos con inmunodeficiencia común varia-ble, en cuatro pacientes se detectó linfoma no Hodgkin y en tres pacientes, adenocarcinoma gástrico. Los pacientes con linfoma iniciaron sus síntomas durante la adolescencia y los de

Cuadro 1. Características de las enfermedades neoplásicas en una cohorte de 23 pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV)

Género Edad en años al diagnóstico de

IDVC

Edad en años al diagnóstico de la

neoplasia

Tipo de neoplasia Comentarios

Hombre 23 34 años Linfoma no Hodgkin de células B en íleon

Recibió dos ciclos de quimioterapia; falleció por sangrado gastrointestinal masivo

Hombre 23 19 años Carcinoma neuroendocrino de la cabeza del páncreas

Resección del tumor; asintomático

Mujer 36 33 años Leucemia mieloide crónica Púrpura trombocitopénica autoinmu-nitaria como comorbilidad

Mujer 3 22 años Cáncer papilar de la tiroides Tiroidectomía total + I-131

26


Consideramos que es necesario realizar un protocolo de escrutinio en estos pacientes para diagnosticar de manera oportuna cualquier neoplasia (Cuadro 2).

linfomas del tejido linfoide asociado con muco-sas MALT. La infección crónica por Helicobacter pylori se asocia con linfomas MALT y las infec-ciones por Campylobacter jejuni con linfomas en el intestino delgado. El linfoma cutáneo se reportó posterior a una infección por Borrelia burgdorferi y el linfoma hepático y esplénico en asociación con el virus de hepatitis C.1,4

Los pacientes con inmunodeficiencia común variable tienen más riesgo de cáncer gástrico; algunos estudios refieren un riesgo de 10.3 (IC 95% 2.1-30.2).6

Es poco claro el mecanismo que genera el incremento en el riesgo de padecimientos on-cológicos en pacientes con inmunodeficiencia común variable, por lo que se sugiere que:

La ausencia de anticuerpos específicos contra H. pylori in vitro puede contribuir al incremento del riesgo de cáncer gástrico; la infección por H. pylori tiene frecuencia similar a la de la po-blación general.7

Las alteraciones en la inmunorregulación, defec-tos genéticos y la producción no equilibrada de citocinas, además de alteraciones en los genes de receptores de células T y la reducción en la concentración de células T CD4+ y natural ki-ller, se asocian con cáncer en los pacientes con inmunodeficiencia común variable.1,4,5,8

La preocupación creciente por el riesgo de cán-cer iatrogénico secundario a la radiosensibilidad en los pacientes con inmunodeficiencia común variable generó la recomendación para que las tomografías axiales computadas, que constituyen parte del protocolo de estudio para el diagnósti-co de sinusitis y bronquiectasias, se realicen cada 12 a 24 meses y, en el caso de tener alteraciones gastrointestinales, se propone hacer el tamizaje para detectar infección por Helicobacter pylori y su seguimiento con endoscopia.8-12

Cuadro 2. Protocolo de escrutinio para pacientes con inmu-nodeficiencia común variable

Procedimiento Intervalo

TAC de tórax Al diagnóstico y cada cinco años

Esofagogastroduodenosco-pia

Al diagnóstico y considerar cada dos años

Antígeno en heces de Heli-cobacter pylori

Cada año

Ultrasonido abdominal Cada añoPruebas de función pul-

monarCada año

Enzimas hepáticas Cada tres a seis mesesQuímica sanguínea Cada tres a seis mesesBiometría hemática Cada tres a seis mesesConcentraciones de IgG Cada tres a seis mesesEvaluación por el inmunólo-

go clínicoCada seis a doce meses

Vacuna de influenza inac-tivada

Cada año

Vacuna de virus vivos Contraindicada

Algunos tipos de cáncer pueden detectarse de manera temprana con procedimientos espe-cíficos para pacientes con inmunodeficiencia común variable, acordes con los recomendados para el público en general.8,13,14

CONCLUSIONES

La frecuencia de cáncer en nuestra población fue similar a lo reportado en la bibliografía. Sin embargo, los tipos de cáncer son distintos a lo publicado. Consideramos que es necesario reali-zar un protocolo de escrutinio en estos pacientes para diagnosticar de manera oportuna cualquier neoplasia, debido al mayor riesgo que tienen estos pacientes.

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Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval*

RESUMEN

Antecedentes: las enfermedades alérgicas asociadas con alimentos se incrementan anualmente. Tienen una prevalencia de 2 a 4% en adultos y de 6 a 8% en niños. El cuadro clínico varía de síntomas leves hasta reacciones anafilácticas. El diagnóstico se basa en la historia clínica, pero debe demostrarse evidencia de sensibilización específica para el alergeno.

Objetivo: conocer el perfil clínico-epidemiológico de los pacientes con sospecha de alergia alimentaria vistos en consultorios médicos (alergólogos y no alergólogos), así como la conducta diagnóstica y tratamiento habitual.

Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo, efectuado en consultorios de médicos que atienden pacientes con alergia alimentaria en la República Mexicana durante un año natural de abril de 2013 a marzo de 2014, mediante un muestreo por conveniencia.

Resultados: se realizaron 1,971 encuestas. No se encontró diferencia en relación con el género. En relación con la edad, se reportó una distribu-ción bimodal, con picos a los 2 y 35 años de edad. Había antecedente de alergia respiratoria en 75% de los casos. El 80% de los pacientes tuvo algún síntoma antes de buscar atención y las manifestaciones clínicas más frecuentes afectaron la piel (57.1%). El 5% refirió haber padecido al menos un evento de anafilaxia.

Conclusión: el tipo de alimento implicado cambia con la edad. La forma de manifestación clínica más frecuente fue la cutánea, pero varía con el tipo de alimento. Aun cuando la sospecha clínica sea alta, deben utilizarse métodos específicos que confirmen el diagnóstico.

Palabras clave: alergia alimentaria, prevalencia, diagnóstico, tratamien-to, Estudio Mexipreval.

Alejandra Medina-Hernández1

Rosa Elena Huerta-Hernández2

Marco A Góngora-Meléndez3

M Gabriela Domínguez-Silva4

David A Mendoza-Hernández5

Sergio de J Romero-Tapia6

Fernando Iduñate-Palacios7

María de los Gozos Cisneros-Rivero8

Rosa Martha Covarrubias-Carrillo9

María de los Ángeles Juan-Pineda10

María del Carmen Zárate-Hernández11

1 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Coordinador del área de integración basada en problemas, Universi-dad Autónoma de Querétaro.2 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Clínica de Alergia Pediátrica, Pachuca, Hidalgo. Coordinadora del Comi-té de Alergia a Alimentos de Compedia. 3 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, adscrito al Servicio de Alergología, Hospital General Regional núm. 1, IMSS, Mérida Yucatán. 4 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, práctica privada, Ciudad de México. Hospital de Gineco-Pediatría 3A, IMSS. 5 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, adscrito al Servicio de Alergia e Inmunología, Instituto Nacional de Pediatría.6 Alergólogo Pediatra, Jefe de la Unidad de Ense-ñanza, Investigación y Calidad, Hospital de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón, Villahermosa, Tabasco. Profesor Investigador de la Di-visión Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Académico Numerario, Academia Mexicana de Pediatría, AC. 7 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra. Servicio de Alergia, Hospital General del ISSSTE Santiago Ramón y Cajal, Durango. 8 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Adscrito al Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital General ISSSTE, Acapulco, Guerrero.9 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Docente Inves-tigador de Inmunología en la Licenciatura de Médico

Correspondencia: Dra. Alejandra Medina HernándezFacultad de MedicinaUniversidad Autónoma de QuerétaroClavel 20076170 Querétaro, Querétaro, Mé[email protected]

Este artículo debe citarse comoMedina-Hernández A, Huerta-Hernández RE, Góngora-Meléndez MA, Domínguez-Silva MG y col. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval. Revista Alergia México 2015;62:28-40.





Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval

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Clinical-epidemiological profile of patients with suspicion of alimentary allergy in Mexico. Mexipreval Study

General de la Universidad Autónoma de Zacatecas y adscrito al Servicio de Alergias del Hospital ISSSTE Zacatecas, Zacatecas.10 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra. Profesor de Inmunología en la Escuela de Medicina del Centro Universitario de la Costa de la Universidad de Gua-dalajara. 11 Alergólogo e Inmunólogo Pediatra, Profesor ads-crito al Servicio de Alergia e Inmunología, Hospital Universitario de la UANL.

*Grupo de Trabajo Mexipreval Aguascalientes: Guadalupe Sánchez-Coronel, Baja California: José Carlos Cuautle-Temoltzin, Baja California Sur: Dino R Pietropaolo-Cienfuegos, Chiapas: Enna A Cosío-Ochoa, Drina Rivas-Bastidas, Chihuahua: Carlos A Hernández-Barrozo, Coahuila: María del Rocío Meza-Velázquez, Colima: Felícitas Delgado, Jesús Solano-Soto, Distrito Federal: Jaime M del Río- Chivardi, Alejandrina Martínez-Vázquez, Blanca María Morfín-Maciel, María de la Luz H García-Cruz, Diana L Aguirre-Ramírez, Rubén H Meyer-Gómez, Guanajuato: Jaime Pérez-López, Guerrero: Claudia N Bustos-Morales, Betsabé Cuevas-Torres, Hidalgo: M Rita Arciniega-Olvera, María Antonia Rivera-Gómez, Corín España-Cabrera, Marlen Ruiz-Castillo, José Antonio Ortega-Martell, María Enriqueta Velázquez-Serrano, Flor A León-Alvarado, Jalisco: Enriqueta Núñez-Núñez, Margarita Ortega-Cisneros, J Agustín Luna-Pech, Carlos Torres-Lozano, Estado de México: Ismael Medina-Orozco, Rosario Rebollar-Alpizar, Michoacán: Esther Valencia-Barajas, Faustino Chávez-Martínez, Edith Vallejo-Pérez, Mo-relos: Margarita Espinosa-López, Nayarit: Marisela Coronado-Lázaro, Carlos T Quezada-Chalita, Nuevo León: Martha E Martínez-Hernández, Marisol B Treviño-Salinas, Claudia V Morales-Sifuentes, Leonor M Morín-Sánchez, Oaxaca: Rodolfo García-Caballero, Eric A Martínez-Infante, Nora E Ramírez-Cruz, Freddy R Hernández-Ruiz, Puebla: Aída I López-García, Chrystopherson G Caballero-López, José Luis Gálvez-Romero, María del Rosario Morales-Hernández, Oswaldo Arana-Muñoz, Yolanda Carcaño-Pérez, Querétaro: Daniel A García-Imperial, María Antonia García-Polanco, Leticia Aké, Mario H Echeverría-Loya, Quintana Roo: Aurora Meza-Morales, San Luis Potosí: José Domingo Ramos-López, Sinaloa: Ivonne D Zazueta-Aldapa, Sonora: Héctor Stone-Aguilar, Tabasco: Genoveva Ortega-Viveros, Tamaulipas: Jorge H de la Rosa-López, Noel Rodríguez-Pérez, María de Jesús Ambriz-Moreno, María del Carmen García, Alfredo López-Negrete, Sandra L Contreras-de la Rosa, María de los Ángeles Garza-Yado, Marco A Vidales-Díaz, Ricardo Aparicio-Contreras, Tlaxcala: María T Cuevas-Acuña, Dolores Inés Brain, Diego Soto-Candia, José A Bolaños Ramírez, Pedro Romero-Morales, Veracruz: José S Lozano-Sáenz, Yucatán: Pablo G Rodríguez-Ortiz.

ABSTRACT

Background: Adverse reaction to food has increased around the world in last years. Prevalence of food allergy raises between 2-4% in adults, and 6-8% in children. The clinical presentation is heterogeneous and varies from mild symptoms to anaphylactic reactions. Even the clini-cal history focused in the food is important; demonstration of allergen sensitization is mandatory.

Objective: To describe the profile of the patients with suspicion of food allergy and the regular clinical practice followed in Mexico.

Material and method: An observational, descriptive, cross-sectional study was carried out from March 2013 to March 2014 using a conve-nience sample of allergic patients who were treated in the office, both private and public, of those physicians who seen food allergy patients.

Results: Clinical, epidemiological, diagnostic and therapeutic data were collected from 1,971 suspicious food allergic patients presenting for the first time in the departments of the researchers involved in the study. No difference was found in relation to gender. In relation to age, a bimodal distribution, with peaks at 2 and 35 years old, was found. A history of respiratory allergy was present in 75% of cases; 80% of patients had had any previous symptoms before seeking consultation and the most frequent clinical manifestations were cutaneous, 5% reported anaphylaxis.

Conclusion: The foods involved in reactions change with age. The clinical presentation changes with the food, although the skin is the most frequently affected organ. Even if the suspicious were high, the confirmation with specific diagnostic tools is strongly recommended.

Key words: food allergy, prevalence, diagnosis, treatment, Mexipreval study.

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ANTECEDENTES

Las enfermedades alérgicas afectan a cerca de mil millones de personas en todo el mundo. Con un ritmo de crecimiento acelerado en los últimos 60 años, se espera que su prevalencia esté cerca a los 4 mil millones de personas para el año 2050.1

El 25% de la población en Estados Unidos cree que tiene algún tipo de alergia alimentaria, mientras que 19% de la población europea ha reportado algún malestar después de la ingestión de algún alimento en particular, según datos de la Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea. En Latinoamérica, Marrugo reportó una prevalencia de 14.9% de alergia alimentaria en la ciudad colombiana de Cartagena, según datos obtenidos mediante una encuesta de auto-rreporte. En un estudio realizado en el Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León, Mé-xico, se encontró a la alergia alimentaria como una comorbilidad de los pacientes que acudían a consulta de alergia, con frecuencia de 2.6%.2-8

La alergia alimentaria es la reacción clínica provocada por un mecanismo inmunológico es-pecífico a un antígeno, posterior a la exposición a un alimento determinado. Se calcula que su prevalencia varía entre 2 y 4% en la población adulta y entre 6 y 8% en niños. Debido a que cada año se incrementan los casos reportados, la alergia alimentaria debe considerarse un proble-ma de salud pública; de hecho, algunos autores la han calificado como “la segunda oleada” de la epidemia alérgica.9

Las reacciones alérgicas a los alimentos pueden clasificarse con base en parámetros clínicos o inmunológicos. El espectro clínico varía desde formas leves a reacciones anafilácticas que pueden ser fatales.1,9 Desde el punto de vista inmunológico, de una manera simple, las reac-ciones alérgicas a los alimentos pueden dividirse

en mediadas por mecanismos de hipersensibli-dad inmediata –mediados por IgE–, reacciones provocadas por mecanismos de hipersensibilidad retardada o celular y las formas que involucran ambos mecanismos, o mixtas;10 por tanto, el diagnóstico de alergia alimentaria se basa en una historia clínica sugerente y en la demostración de sensibilización específica a un alergeno, ya sea mediante métodos in vivo (pruebas cutáneas, reto alimentario) o in vitro (determinaciones de IgE específica en suero).9,11,12

Cerca de 90% de las reacciones alérgicas a los alimentos son causadas por una docena de ali-mentos; sin embargo, la región geográfica y los hábitos dietéticos juegan un papel importante en las diferencias de frecuencias de alimentos observadas en estudios realizados en diferentes países. La alergia alimentaria constituye el prin-cipal motivo de consulta en los departamentos de urgencias de los hospitales en Estados Unidos y Europa; tan sólo en Estados Unidos se le ha relacionado con 300,000 casos de reacciones anafilácticas, 2,000 hospitalizaciones y posible-mente con 200 muertes por año.3

Se desconocen las razones del incremento de la prevalencia de alergia alimentaria; sin em-bargo, debido al corto periodo en el que este incremento ocurrió, se sugiere que los factores ambientales tienen mayor efecto que los facto-res genéticos;13 esto debido a que los alimentos inducen síntomas en pacientes sensibilizados a alergenos homólogos presentes en aeroaler-genos,2 pero hay pocos estudios realizados en poblaciones que utilicen las pruebas de reto doble ciego controlado con placebo, patrón de referencia para el diagnóstico de alergia ali-mentaria, lo que puede provocar errores en el cálculo de la prevalencia.4,14

En México no hay estudios de la prevalencia de alergia alimentaria y, por ello, no se conocen los cuadros clínicos que se asocian con mayor

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frecuencia a alergia alimentaria ni los alergenos alimentarios más comunes en el país.

El objetivo de este estudio fue determinar el perfil clínico y epidemiológico de los pacientes con sospecha de alergia alimentaria vistos en la consulta de los autores (especialistas en alergia o no) y conocer las conductas diagnósticas y terapéuticas de los médicos que ven pacientes con sospecha de alergia alimentaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo, efectuado en pacientes en quienes se sospechó el diagnóstico de alergia alimenta-ria, vistos por primera vez en la consulta de los médicos participantes, en el periodo de marzo de 2013 a marzo de 2014, en la mayor parte de los estados de la República Mexicana.

Se establecieron grupos de trabajo distribuidos en ocho regiones: Noroeste, Noreste, Occidente, Región Centro A, Región Centro B, Sur, Península y Ciudad de México, con lo que se abarcó toda la República Mexicana.

Aun cuando los grupos de trabajo tenían como líder a un pediatra especialista en alergia, se invitó a colaborar a médicos de otras especiali-dades que trataban pacientes con el diagnóstico de alergia alimentaria.

Debido a la falta de registros universales en el sistema de salud mexicano, se obtuvo una muestra por conveniencia de los pacientes vis-tos en la consulta de los médicos participantes, a quienes se les asignó un código de identifi-cación único y que llenaron un cuestionario en línea al que podían acceder mediante una liga única, pero que no podían modificar. El cuestionario constaba de tres dimensiones: in-formación socioeconómica, uso de los servicios de salud y aspectos clínicos.

Se incluyeron los datos de pacientes que respon-dieron afirmativamente a la respuesta si se sabían alérgicos a algún alimento o bien, si por los datos de la historia clínica realizada por el médico investigador, éste consideraba que los síntomas podrían ser causados por alergia alimentaria.

Se solicitó consentimiento informado por escri-to y firmado por el paciente o el padre o tutor en caso de los menores de edad, en el que se explicaba que la información obtenida sólo se utilizaría con fines de esta investigación.

El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Autónoma de Querétaro.

Selección de los investigadores

Se invitó a participar voluntariamente a los miembros del Colegio de Pediatras Especialistas en Alergia (Compedia); se dio preferencia a los miembros del Comité de Alergia Alimentaria, de los que se seleccionaría a un coordinador regional y estatal, quien se encargaría de hacer extensiva la invitación a otros médicos –no ne-cesariamente alergólogos– que tuvieran especial interés en el tema de alergia alimentaria y a quienes se solicitó la firma de consentimiento para participar en la investigación.

Análisis estadístico

Debido a que este estudio es de tipo explora-torio, se realizó un análisis descriptivo de las variables cuantitativas utilizando medidas de tendencia central.

RESULTADOS

Se obtuvieron 1,971 encuestas de las ocho re-giones en las que se dividió el país. El número específico de encuestas por entidad federativa se muestra en el Cuadro 1. A pesar de que la

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invitación fue abierta y voluntaria, no obtuvimos respuesta de dos estados y en algunos otros, la respuesta fue baja (Figura 1).

Perfil del paciente

Edad y género. Un alto porcentaje de los pacientes atendidos con sospecha de alergia alimentaria fueron niños (70.7% de la muestra

Cuadro 1. Número de encuestas aplicadas por entidad federativa

Código Entidad federativa Número de encuestas

01 Aguascalientes 5202 Baja California 303 Baja California Sur 604 Campeche 005 Chiapas 1906 Chihuahua 607 Coahuila de Zaragoza 1108 Colima 1109 Durango 010 Guanajuato 1011 Guerrero 21612 Hidalgo 8013 Jalisco 4314 Estado de México 1015 Michoacán de Ocampo 7216 Morelos 717 Nayarit 4718 Nuevo León 4419 Oaxaca 720 Puebla 18321 Querétaro de Arteaga 21822 Quintana Roo 4223 San Luis Potosí 124 Sinaloa 325 Sonora 826 Tabasco 8627 Tamaulipas 15728 Tlaxcala 7829 Veracruz de Ignacio de la Llave 9530 Yucatán 6831 Zacatecas 16132 Distrito Federal 212

Total 1,971 total), con límites de edad entre un mes y 82 años de edad, con distribución bimodal, con un pico a los dos años y un segundo pico a los 35 años de edad y promedio de 13 años. El porcentaje de hombres fue de 49%.

Características demográficas. El 84% de los pa-cientes fueron mestizos, de procedencia urbana (90.5%) vistos en el sector de atención médica privada (74.3%), que acudieron por iniciativa propia (52%) a pesar de que el nivel socioeco-nómico en 52.3% de los casos era medio bajo.

Región Entidades federativas

Noroeste Baja California, Baja California Sur, Sonora, Sinaloa, Chihuahua, Durango

Noreste Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, San Luis Potosí

Occidente Nayarit, Zacatecas, Jalisco, Colima, Aguascalientes

Centro A Michoacán, Querétaro, Guanajuato,

Estado de México

Centro B Hidalgo, Puebla, Tlaxcala, Morelos, Guerrero

Sur Oaxaca, Veracruz, Tabasco, Chiapas

Península Campeche, Yucatán, Quintana Roo

Ciudad de Distrito FederalMéxico

Figura 1. Grupos de trabajo por región.

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Figura 3. Antecedentes personales de atopia.

Figura 4. Síntomas referidos en relación con sospecha de alergia alimentaria.

Figura 2. Antecedente familiar de atopia.

Datos clínicos. El 25.3% de los pacientes atendi-dos con sospecha de alergia alimentaria no tenía antecedentes familiares de atopia. De 74.7% de los pacientes que sí tenían antecedentes familiares de atopia, la enfermedad alérgica más común en familiares de primer grado fue la rinitis alérgica (46.1%), seguida de asma (35%) y alergia alimentaria (18.8%). Figura 2

Respecto de los antecedentes personales de atopia, el 100% de los pacientes atendidos con sospecha de alergia alimentaria había tenido una enfermedad alérgica previamente. El 52.5% tenía antecedente de rinitis alérgica, 41.6% de alergia alimentaria, 34.2% de asma, 23.6% de dermatitis atópica y 16.7% había tenido urticaria (Figura 3).

A pesar de que 80% de los pacientes había tenido síntomas en relación con la ingestión de algún alimento, sólo 48% fue referido para su atención y de éstos, sólo 21% fue referido por su médico de atención primaria.

En el momento de la valoración inicial, 61% de los pacientes tuvo algún tipo de síntoma, la piel fue el órgano afectado con más frecuencia (57%), seguida de rinitis alérgica en 41%, síntomas gas-trointestinales en 34.2%, mientras que 5% de los pacientes tuvo un evento de anafilaxia (Figura 4).

Porc

enta

je

50454035302520151050

46

35

1917

5 4

Rinitis

Asma

Alergia

alim

entar

ia

Ecce

ma

Conjun

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Alergia

a ins

ectos

Porc

enta

je

605040302010

0

Rinitis

Alergia

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entar

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Conjun

tivitis

Dermati

tis po

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tacto

Alergia

a pic

adur

as de

inse

ctos

Anafila

xia

53

4234

24 23

8 7 6 5 3 1

En el grupo de pacientes mayores de 14 años, los síntomas en la piel fueron los más frecuen-tes (440 casos), seguidos por rinitis (227 casos), síndrome de alergia oral (205 casos), síntomas gastrointestinales (122 casos), asma (91 casos) y anafilaxia (66 casos).

De los pacientes en quienes se sospechó alergia alimentaria que tuvieron síntomas cutáneos, 41% tuvo dermatitis atópica, 26% urticaria, 8% angioedema y 1% urticaria de contacto (Figura 5).

Porc

enta

je

605040302010

0

57

4234

23 18

5 2

Síntom

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Rinitis

Síntom

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e

alergi

a oral

Anafila

xia

Anafila

xia in

ducia

por e

jercic

io

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Reacciones anafilácticas

Al momento de realizar la historia clínica, el médico investigador debía catalogar la existencia de síntomas presentes o referidos con base en su conocimiento previo.

De los pacientes en quienes se documentó el antecedente de reacciones anafilácticas, al in-vestigar con qué tipo de alimento asociaban los síntomas de alergia alimentaria, no necesaria-mente anafilaxia, 43 pacientes refirieron haberla padecido después de la ingestión de algún tipo de fruta, 35 pacientes después de ingerir maris-cos, 29 pacientes tras la ingestión de leche, 28 pacientes la relacionaron con huevo, 26 con pescado, 24 con frutos secos, 15 con carnes rojas, 14 con especias, 11 con verduras, 9 con soja, 6 con otros cereales diferentes al trigo o soja, 5 con trigo y 3 con pollo.

Aspectos pediátricos

Debido a la proporción de pacientes atendidos con sospecha de alergia alimentaria (70.7%), se describen las características de este subgrupo. El 38.7% acudía a guardería mientras que 61.3%

Porc

enta

je

454035302520151050

41

26

8

1

Dermati

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Urtica

ria

Angioe

dema

Urtica

ria de

conta

cto

Figura 5. Síntomas cutáneos referidos como sospe-chosos de alergia alimentaria.

Figura 6. Tipo de fórmula infantil proporcionada en niños con sospecha de alergia alimentaria.

eran cuidados en casa. El tipo de lactancia que recibieron fue mixta en 79% de los casos, 43.4% recibió leche materna durante más de tres meses, 28.1% la recibió entre uno y tres meses y 28.5% la recibió durante menos de un mes. Respecto del tipo de sucedáneo proporcionado, 79.6% re-cibió una fórmula infantil regular, 13.9% recibió una fórmula hipoalergénica, 11.8% una fórmula de soja, 10.3% una fórmula extensamente hidro-lizada de caseína y 7.3% recibió atoles, entre otros datos que pueden verse en la Figura 6.

Extensamente hidrolizadade lactoalbúmina

Otras

No sabe

Fórmula de arroz

Fórmula de soja

Fórmula deaminoácidos

Extensamente hidrolizadade caseína

Hipoalergénica

Fórmula maternizadaregular

0 10 20 30 40 50 60

El cuadro clínico asociado con la sospecha de alergia alimentaria en este grupo de edad fue: síntomas gastrointestinales en 81%, asma en 79.9%, rinitis en 71.9%, síntomas cutáneos en 58.6% y síndrome de alergia oral en 37.2%.

Alimentos implicados

La leche se asoció con sospecha de alergia alimentaria en 879 casos, seguida de las frutas en 501 casos, huevo en 430, mariscos en 269, legumbres o verduras en 203, frutos secos en 183, en 162 casos se relacionó con la ingestión

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Figura 7. Frecuencia de alimento sospechoso de aler-gia alimentaria por grupo de edad.

de pescado, 143 casos se atribuyeron a la soja, 136 casos al trigo, 127 a las carnes rojas, 108 a cereales diferentes del trigo o soja, 85 al pollo, 64 a especias y 5 casos al ajonjolí. Los grupos de alimentos sospechosos de causar alergia alimentaria por grupo de edad se muestran en la Figura 7.

El tipo de alimento reportado con más frecuencia de acuerdo con el cuadro clínico se muestra en el Cuadro 2; sin embargo, debido a las característi-cas de nuestra encuesta, no podemos afirmar la existencia de una asociación causal entre cuadro clínico y alimento sospechoso, sólo se reportan las frecuencias observadas.

Totales

Otro (especifique)

Menores de 3 años 3 a 5 años

5 a 14 años Mayores de 14 años

MariscosEspecias y

condimentosSésamo (ajonjolí)

Cereales

Soja

Trigo

Frutos secos

Verduras-legumbres

Frutas

Pescado

Pollo

Carnes rojas

Huevo

Leche

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Diagnóstico

Diagnóstico previo. La historia clínica se usó en 96.2% de los casos para establecer el diagnóstico de alergia alimentaria. Los estudios confirmato-rios, que establecen el mecanismo inmunológico implicado, no se usaron con frecuencia. Entre los estudios solicitados, la determinación de IgE específica, ya sea mediante la realización de pruebas cutáneas (efectuada en 27.5%) o sérica (11.8%), fue la más frecuente, sin evidencia de que se realizaran retos alimentarios, patrón de referencia en el diagnóstico de alergia alimen-taria (Cuadro 3).

Tratamiento previo

El 54% de los pacientes con sospecha de diag-nóstico de alergia alimentaria había recibido algún tipo de tratamiento en el año previo al estudio. Los tratamientos administrados con más frecuencia fueron las dietas de exclusión (70%), inmunoterapia (63%), esteroides sistémicos (33%), antileucotrienos, broncodilatadores y estabilizadores de mastocitos en 18% cada uno, mientras que 14% había recibido algún tipo de medicina alternativa.

Exámenes diagnósticos

Cuando se preguntó a los investigadores acer-ca de la estrategia diagnóstica que usarían en el paciente atendido por sospecha de alergia alimentaria, los resultados fueron variados y se muestran en el Cuadro 4.

DISCUSIÓN

El público en general percibe a la alergia alimen-taria como un problema de salud importante; sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de las reacciones que los pacientes asocian con algún alimento pudieron confirmarse con un estudio alergológico completo.

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Cuadro 2. Frecuencia de alimento reportado como causa de alergia alimentaria en relación con el cuadro clínico

Síndrome de alergia oral

Rinitis Asma Síntomasgastrointestinales

Anafilaxia Síntomas cutá-neos

Leche 62 440 259 467 16 425Huevo 55 226 129 134 17 252Carnes rojas 21 53 25 31 10 94Pollo 14 52 27 26 3 55Pescado 33 62 25 38 20 125Frutas 176 241 119 123 37 258Verduras 57 103 50 72 11 116Frutos secos 68 74 39 41 22 102Trigo 13 90 48 68 5 73Soja 19 86 35 87 5 69Cerales (otros) 19 69 29 47 5 61Ajonjolí 3 3 2 1 0 2Mariscos 71 78 40 43 28 203

Cuadro 3. Exámenes diagnósticos usados con anterioridad para establecer el diagnóstico de alergia alimentaria

Método dignóstico Porcentaje

Historia clínica 96Pruebas cutáneas por escarificación 28Biometría hemática 23Reto oral abierto 18.5IgE total sérica 16.3IgE específica sérica 11.8Pruebas cutáneas Prick-to-Prick 9Otros 7.9Pruebas de parche 5IgG específica sérica 1.5Biopsia gastrointestinal 1.3IgA secretora 0.3Reto doble o simple ciego controlado con placebo

0.2

Triptasa 0.1

A pesar de que en la actualidad la prevalen-cia e incidencia de la alergia alimentaria no se conocen, está claro que su efecto es muy grande en todo el mundo. Al igual que otras enfermedades alérgicas, muchos estudios epide-miológicos sugieren que su prevalencia se está incrementando15 y, aun cuando los datos que tenemos actualmente son el reflejo de la socie-

Cuadro 4. Exámenes diagnósticos que se realizarán para corroborar el diagnóstico de alergia alimentaria

Método diagnóstico Porcentaje

Historia clínica 100Pruebas cutáneas por escarificación 56IgE específica sérica 45.2Reto oral abierto 42.7IgE total 30.3Biometría hemática 30Pruebas cutáneas Prick-to-Prick 30Pruebas de parche 10Reto oral doble o simple ciego controlado con placebo

8.3

IgG específica sérica 1.8Triptasa 1.6Biopsia gastrointestinal 1.4 IgA secretora 0.5

dad occidental, faltan datos de las economías emergentes.16,17

En nuestro estudio, cercal de 80% de los pa-cientes había tenido algún síntoma en relación con la ingestión de algún tipo de comida; sin embargo, el motivo de consulta no fue la reac-ción adversa a los alimentos, contrario a lo que

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se reporta en la bibliografía, sino la persistencia de los síntomas alérgicos, lo que puede reflejar, por un lado, la importancia de los alimentos como causa de síntomas alérgicos y, por otro lado, que los pacientes no han establecido una relación causa-efecto entre la ingestión de algún alimento y la aparición de síntomas.18,19

Existen más de 170 alimentos que se sabe pueden causar alergia alimentaria. En la bibliografía se han reportado alergias alimentarias a un solo alimento, pero también alergias alimentarias múltiples.10 Los alimentos responsables de 90% de las aler-gias alimentarias son: cacahuate, leche, huevo, trigo, frutos secos, soja, pescado, crustáceos y moluscos.17 En este estudio encontramos mayor frecuencia de reacciones alérgicas que se sospe-chó podrían estar relacionadas con leche (44.5%), frutas (25.4%), huevo (21.8%), cereales (19.6%), mariscos (13.6%), verduras (10.3%), frutos secos (9.2%) y pescado (8.2%). Otros alimentos que se mencionaron con menos frecuencia fueron: carnes rojas, pollo, especias y condimentos (pimienta, chile); la cocoa o chocolate se mencionaron con relativa frecuencia, lo que coincide con los hábitos alimenticios de la región.

Las alergias alimentarias son muy comunes en los niños pequeños y disminuyen significativa-mente con la edad.18,20 En este estudio, un alto porcentaje de pacientes con sospecha de alergia alimentaria lo representaron los niños (70.7 % de la muestra total).

Los alimentos que se reportaron con más fre-cuencia en niños menores de cinco años en nuestro estudio son semejantes a los de estu-dios realizados en otras regiones. En Oceanía, Nueva Zelanda y Asia, la alergia al huevo aparentemente es más común que la alergia a las proteínas de la leche de vaca, mientras que ocurre lo opuesto en Estados Unidos y Oriente Medio, donde la alergia a las proteínas de la leche de vaca se reporta con más frecuencia.

En Europa, el patrón de alimentos causales de alergia alimentaria es más variado, pero la leche de vaca y el huevo son los principales alergenos alimentarios en este grupo de edad. En Asia, los pescados y mariscos tienen mayor prevalencia entre los preescolares, así como otro tipo de aler-genos alimentarios inusuales, como los huevos de hormiga.21 En niños mayores de cinco años existe una diversidad más amplia de alimentos reportados como causales de alergia alimentaria, pero los cacahuates, nueces, mariscos, huevo y leche de vaca son comunes en la mayor parte de las regiones. En algunos países europeos, los alergenos de las frutas, como el kiwi, se han reportado consistentemente como causas comunes de alergia alimentaria, lo mismo se ha observado en países de Centro y Sudamérica. El cacahuate y otras nueces se han reportado como alergenos alimentarios importantes en Australia, Europa Occidental y Estados Unidos. En Europa Oriental, el huevo permanece como el alergeno más frecuente en un gran número de países de esta región en este grupo etario. En Oriente Me-dio el ajonjolí se ha reportado como alergeno alimentario importante, mientras que en Turquía la alergia a la carne de res es frecuente en niños. Otras regiones donde se reporta a la carne de res entre los cinco alergenos más comunes son: Polonia, Colombia y Mozambique, aunque los datos son limitados.9

No existe una definición universalmente aceptada de anafilaxia y los criterios para su diagnóstico no son completamente claros, lo que causa confusiones en su diagnóstico y tratamiento. La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) la define como una reacción de hipersensibilidad sistémica o extensa que pone en peligro la vida. La Socie-dad Española de Alergia e Inmunología Clínica considera a la anafilaxia una reacción alérgica severa de inicio rápido y potencialmente fatal que afecta a la piel, las mucosas o ambas, que implica afectación cardiovascular.22

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En nuestro estudio, 146 pacientes habían tenido una reacción anafiláctica. De éstos, 106 habían tenido, al menos, un episodio de reacción adversa a un alimento (sospecha de alergia alimentaria). El 59.3% había buscado atención médica por problemas alérgicos en el último año. Los síntomas que habían padecido en orden de frecuencia fueron: síntomas cutáneos, diges-tivos, cardiovasculares, pero no fue diferente de los pacientes sin antecedente de reacciones anafilácticas.

En el Estudio Mexipreval, la mayoría de los pacientes con sospecha de alergia alimentaria buscó atención médica privada, esto tal vez de-bido a las características de nuestro estudio, en el que los entrevistadores fueron médicos especia-listas que contribuyeron de manera voluntaria, pero también debido a las características de saturación de los sistemas públicos de salud.

Cuando se interrogó a los investigadores acerca de la estrategia a implementar para corroborar el diagnóstico de alergia alimentaria, además de la historia clínica, las pruebas cutáneas por escarificación se mencionaron con más frecuencia; esto probablemente refleja que las pruebas cutáneas son el método de elección para determinar la existencia de sensibilización mediada por IgE, son más accesibles, seguras y tienen buena sensibilidad y especificidad en manos de alergólogos calificados; además, en algunos pacientes con pruebas cutáneas posi-tivas, la determinación sérica de IgE específica no necesariamente aporta datos relevantes. El método diagnóstico patrón de referencia en alergia alimentaria es la prueba de reto oral, doble ciego controlada con placebo o simple ciego, que permite establecer el diagnóstico de alergia alimentaria debida a mecanismos de hipersensibilidad IgE y no IgE; sin embargo, aún se usa poco y deberá realizarla sólo personal calificado debido a las reacciones adversas que pueden ocurrir, como anafilaxia.23

No debe olvidarse que este estudio es explorador, en el que sólo se establecieron las condiciones iniciales para la sospecha de alergia alimenta-ria, así como los alimentos implicados, y no se efectuaron pruebas diagnósticas confirmatorias de manera estandarizada.

La piedra angular del tratamiento de la alergia alimentaria es la eliminación del alergeno impli-cado; sin embargo, el proceso de eliminación del alergeno puede exponer a los pacientes, espe-cialmente niños, a dietas inadecuadas y provocar deficiencias nutricionales,24 por lo que las dietas de eliminación deben realizarse de la manera más específica posible. En el caso de pacientes con alergia a las proteínas de la leche de vaca, se han documentado deficiencias nutricionales con detención del crecimiento, deficiencias de calcio y vitamina D, lo que puede repercutir también en la absorción de micronutrientes24 y, debido a las semejanzas entre la alergia alimentaria y algunos síntomas de desnutrición, es imperativo entender y evaluar la interacción entre alergia alimentaria y nutrición a fin de proteger e iden-tificar apropiadamente las fuentes alimenticias para subpoblaciones particulares en países y comunidades económicamente en desventaja.17 Esto es complicado, pero justifica la necesidad de un diagnóstico detallado a fin de evitar las dietas de eliminación de múltiples alimentos impuestas por un mal diagnóstico.21,25

Aun cuando la tolerancia alimentaria se adquiere durante la infancia,23 la lactancia materna es el patrón de referencia en la prevención de alergia alimentaria;24 sin embargo, en nuestro estudio, 79% de los lactantes había recibido algún tipo de fórmula maternizada. El 43.4% recibió lactancia materna más de tres meses y no encontramos criterios determinados para la elección del tipo de fórmula a administrar cuando se sospechó alergia alimentaria, aun cuando existen guías específicas para el tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca.26-29

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A pesar de que obtener información a través de un cuestionario es una limitante para establecer la prevalencia de la alergia alimentaria debido a los sesgos que pueden generarse,15 consideramos que una de las fortalezas de este estudio es que constituye el primer esfuerzo para generar un cuestionario estandarizado con el propósito de obtener un perfil clínico-epidemiológico de los pacientes con alergia alimentaria en México, lo que permitió dar un primer paso para compren-der las características que se consideran cuando se sospecha el diagnóstico de alergia alimentaria desde el punto de vista de los profesionales que atienden a estos pacientes.

Conocer las manifestaciones clínicas, así como los alergenos implicados y los desencadenantes, es decisivo para establecer estrategias para el diagnóstico adecuado, la prevención y el trata-miento de la alergia alimentaria. Se requieren programas educativos para médicos generales, pediatras y personal de salud a fin de mejorar el conocimiento de esta enfermedad.

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INMUNOCOLOMBIA 2015XI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Inmunología (ALAI)

Medellín, Colombia8 al 12 de septiembre de 2015http://www.inmunocolombia2015.com/congreso/


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Prevalencia de sensibilización a leche y huevo en pacientes con sospecha de enfermedades mediadas por IgE

RESUMEN

Antecedentes: en Latinoamérica existen muy pocos datos epidemioló-gicos de alergia alimentaria y sensibilización a leche o huevo.

Objetivo: describir la frecuencia de sensibilización a leche y huevo en una población con sospecha de enfermedades mediadas por IgE.

Material y método: estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes que consultaron a un servicio de Alergología, con sospecha de exacerba-ción con ciertos alimentos. Todos los pacientes seleccionados tenían pruebas cutáneas con leche y huevo y otros alimentos sospechosos; además, tenían una historia clínica completa que permitía correlacionar el resultado con la comorbilidad del paciente.

Resultados: la sensibilización a un alimento ocurrió en 29.7% de los pacientes. La sensibilización a huevo se observó en 6.1% de los pa-cientes y se asoció de manera significativa con asma, rinitis y eosinofilia gastrointestinal, especialmente en menores de cinco años, mientras que la sensibilización a leche se observó en 4.5% y no se asoció con ninguno de los fenotipos estudiados.

Conclusiones: en Colombia, la sensibilización a leche y huevo es relativamente baja comparada con lo reportado en otros estudios en población con riesgo de sensibilización. Sin embargo, la sensibilización temprana a huevo podría ser un marcador de mal pronóstico en los pacientes atópicos.

Palabras clave: alergia, alimentos, leche, huevo, sensibilidad.

José Mopan1

Jorge Sánchez1,2,3

Carlos Chinchilla1

Ricardo Cardona1

1 Grupo de Alergología Clínica y Experimental, Uni-versidad de Antioquia, Medellín, Colombia.2 Fundación para el Desarrollo de las Ciencias Médi-cas y Biológicas (FUNDEMEB), Cartagena, Colombia.3 Grupo de Alergología Experimental e Inmunoge-nética, Instituto de Investigaciones Inmunológicas, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia.

Correspondencia: Jorge Sá[email protected]

Este artículo debe citarse comoMopan J, Sánchez J, Chinchilla C, Cardona R. Preva-lencia de sensibilización a leche y huevo en pacientes con sospecha de enfermedades mediadas por IgE. Revista Alergia México 2015;62:41-47.




Prevalence of sensitization to cow’s milk and egg among patients with suspicion of IgE mediated diseases

ABSTRACT

Background: In Latin America, there are very few epidemiological data on food allergy and sensitization to milk and egg.

Objective: To describe the frequency of sensitization to milk and egg in a population with suspicion of IgE mediated diseases.

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Material and method: A retrospective and descriptive study was made with patients who consulted to our service of Allergy, with suspicion of exacerbation of possible IgE mediated diseases when eat certain foods. All patients had skin prick test including the suspected foods and milk and egg. Each patient had a complete clinical history.

Results: Sensitization to at less one food was present in 29.7% of patients. Egg sensitization occurred in 6.1% of patients and it was associated with asthma, rhinitis and gastrointestinal eosinophilia in children younger than five years. Milk sensitization was present in 4.5% and was not associated with any disease.

Conclusions: In Colombia, sensitization to milk and egg is relatively low compared to that reported in other studies with population with high risk of sensitization. Because of the association between sensitization of egg and the risk of having respiratory symptoms and gastrointestinal eosinophilia, an egg sensitization could be and early marker of poor prognosis in atopic patients.

Key words: allergy, food, milk, egg, sensitivity.

ANTECEDENTES

En Latinoamérica existe una amplia variedad gastronómica secundaria a su diversidad étnica, lo que hace que el consumo de los alimentos y sus preparaciones sea muy diverso, por lo que los datos epidemiológicos aportados de estudios realizados en Estados Unidos y Europa de aler-gia alimentaria pueden no ajustarse a los países del trópico latinoamericano.1-3 En los países nórdicos, como Estados Unidos e Inglaterra, los alimentos implicados con más frecuencia en reacciones de hipersensibilidad en niños son la leche de vaca y el huevo de gallina,4-6 mientras que estudios realizados en ciudades de Latino-américa han reportado mayor sensibilización en los niños a frutas;7 incluso, en algunas ciudades la sensibilización a leche o huevo fue práctica-mente nula.8-10 Esta menor asociación entre la sensibilización a estos alimentos y el riesgo de alergias en el trópico puede deberse, en parte, al tipo de método utilizado en el estudio y a las

características de la población estudiada;11-14 por ejemplo, se sabe que los datos obtenidos por autorreporte pueden sobreestimar la frecuencia de alergia alimentaria15-19 y en muchas ocasio-nes pueden ser reacciones por intoxicación u otras causas pasajeras, por lo que es necesario evaluar la existencia de IgE específica mediante pruebas séricas o pruebas intraepidérmicas (por punción) que permiten determinar el mecanismo inmunológico subyacente y el pronóstico del paciente.20,21

El objetivo de este estudio es decribir la fre-cuencia de sensibilización a leche y huevo en una población con riesgo alto de atopia y evaluar su posible asociación con la apari-ción de enfermedades mediadas por IgE. Esta información puede servir de punto de partida para el desarrollo de estudios de cohorte que evalúen el efecto como factor de riesgo de la sensibilización temprana a los alimentos en diferentes fenotipos atópicos.

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Mopan J y col. Sensibilización a leche y huevo en población de riesgo

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MATERIAL Y MÉTODO

Diseño de estudio y población

Estudio retrospectivo y descriptivo, que inclu-yó hombres y mujeres sin límite de edad que consultaron en la IPS de la Universidad de Antioquia de Medellín, Colombia, de enero de 2009 a diciembre de 2011, para la realización de pruebas cutáneas con alimentos y en donde se hubiese probado leche y huevo. Se incluye-ron pacientes atendidos por los alergólogos de la institución y también los pacientes remitidos de otros centros de salud del país por gastroen-terólogos, dermatólogos u otros especialistas para la realización de pruebas cutáneas con alimentos, que tuvieran una historia clínica completa con descripción de los síntomas y por qué se sospechó algún alimento como cau-sa. En caso de no obtener datos suficientes de la historia clínica para evaluar la relación entre la sensibilización y la enfermedad del pacien-te, se activó un protocolo de llamadas en las que se entrevistó telefónicamente al paciente o a su responsable, en el caso de los menores de edad, y previo consentimiento verbal se indagó la edad, ciudad de procedencia, diagnóstico, comorbilidades y síntomas que motivaron la consulta al momento de la prueba.

Pruebas intraepidérmicas

En nuestro centro realizamos la interpretación de las pruebas cutáneas de acuerdo con las indicaciones internacionales propuestas por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI). Para evitar resultados dudo-sos no realizamos la prueba a pacientes con dermografismo o cualquier otra situación que pudiera alterar el resultado de la prueba. Se consideró resultado positivo (sensibilización a un alergeno) cuando el alimento probado tuviera un habón de 3 mm o mayor en com-paración con el control negativo.22 Utilizamos

extractos estandarizados (Inmunotek Madrid, España) para todos los alimentos probados, que se escogieron de acuerdo con la sospecha clínica o la dieta del paciente. Para evaluar la sensibilización utilizamos cinco extractos de huevo (huevo entero, clara de huevo, yema, Gal d 1 y Gal d 2) y dos de leche (leche entera y caseína). Todos los pacientes incluidos en el estudio debían tener prueba para algún extracto de leche y de huevo.

Consideraciones éticas

Este estudio es una investigación sin riesgo, apro-bado por el Comité de Ética de la Universidad de Antioquia y de la institución IPS Universitaria.

Variables estudiadas y análisis estadístico

Se definieron variables categóricas o escalares de acuerdo con la característica estudiada. Se midió la frecuencia de género, edad, estado atópico, polisensibilización, enfermedad o enfermedades que padecía y si tenía o no un patrón multisistémico (por ejemplo, piel y vías respiratorias); además se evaluó la relación entre la sensibilización y las diferentes enfermedades. Los pacientes se distribuyeron en grupos etarios y se correlacionaron con cada padecimiento estudiado.

Los análisis se efectuaron con el programa IBM-SPSS, versión 21 para Windows. Las ca-racterísticas generales de los pacientes y los resultados se expresaron en porcentajes de frecuencia y en números absolutos. Mediante análisis de c2 y correlación se evaluó la relación entre los fenotipos y la sensibilización. Con las fuentes en las que se encontró asociación con alguna enfermedad se realizó análisis de regresión logística multivariada para descartar cofactores como edad o género que pudieran influir en el resultado. El valor de p<0.05 se consideró significativo.

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Sensibilización a leche y huevo

La sensibilización general a los alimentos proba-dos en los pacientes se muestra en el Cuadro 2. De los 441 pacientes, 27 (6.1%) resultaron po-sitivos a por lo menos uno de los cinco extractos de huevo probados. El extracto de huevo entero tuvo sensibilización de 3.2%, la clara de 3.4%, la yema de 2.5%, Gal d 1 de 2.4% y Gal de 2 de 2.1% (Cuadro 3). Doce pacientes sensibilizados a huevo (45%) tuvieron sensibilización a dos o más extractos de este alimento, mientras que 15 (55%) tuvieron sensibilización a uno solo (Cua-dro 3). La sensibilización a leche fue de 4.5% (20/441) y fue el cuarto alimento más frecuente de todos los probados. De los 20 pacientes sensibilizados a leche, 5 (25%) resultaron sensi-bilizados a los dos extractos de leche probados, 5 (25%) al extracto de leche entera y 10 (50%) a caseína (Cuadro 3). De todos los pacientes, dos fueron positivos a leche y al huevo.

En el grupo sensibilizado a huevo observamos una asociación entre la edad y la sensibiliza-ción a esta fuente. La sensibilización a huevo fue mayor en los menores de dos años (p<0.05, r 0.604); sin embargo, la frecuencia se igualó entre los géneros luego de la edad de dos años.

Se hicieron varios análisis de regresión por grupos de edad, se encontraron diferencias significativas para algunas variables entre los pacientes menores y mayores de cinco años, por lo que algunos datos se comunican en compa-raciones entre estos grupos de edad.

RESULTADOS

Características de los pacientes

De las 542 historias revisadas se incluyeron en el estudio 441 pacientes. El retiro de 101 regis-tros se debió a no disponer de historias clínicas completas que permitieran evaluar la causa de la realización de la prueba cutánea y su relación con la enfermedad del paciente. La edad prome-dio al momento de la realización de la prueba fue de 15 años (límites: 1 y 93 años) y la moda fue de cinco años, 55.8% era del sexo femeni-no. El motivo principal para la realización de la prueba fue padecer síntomas cutáneos (50%) o gastrointestinales (47%) y un porcentaje alto de los pacientes tenía comorbilidades respiratorias (asma, rinitis o ambas, 32.4%). Entre las enferme-dades, el principal motivo para la realización de la prueba en menores de cinco años fue padecer síntomas de dermatitis (p<0.05) y urticaria. El asma bronquial se diagnosticó con más frecuencia en mayores de cinco años (p<0.05) y el principal motivo de las pruebas en este grupo etario fue urticaria seguida de síntomas gastrointestinales. La urticaria fue significativamente más frecuen-te en el sexo femenino y entre los menores de cinco años, las niñas estaban afectadas en 26% (64 de 246 pacientes de género femenino) y los niños en 15.4% (30 de 195 de género masculino, p<0.05). La eosinofilia gastrointestinal afectó con más frecuencia a niños que a niñas (p<0.05). No observamos diferencias significativas en cuanto a edad y sexo en las otras enfermedades ni en el patrón multisistémico, aunque la dermatitis tendió a ser más frecuente en el sexo femenino (Cuadro 1).

Cuadro 1. Datos generales de la población

Características de la población Porcentaje (núm.)

Sexo (femenino) 55.8 (246)Edad 1 a 93 años*Sensibilización a un alimento 29.7 (131)Asma 20.2 (89)Rinitis 29.7 (131)Conjuntivitis 17.7 (78)Dermatitis 28.8 (127)Urticaria 21.3 (94)Síntomas gastrointestinales 43.8 (193)Eosinofilia gastrointestinal 3.6 (16)Multisistémico 27.4 (121)

* La edad media fue de 15 años y la moda de 5 años.

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Estos resultados se mantuvieron también con la evaluación de los cinco extractos de huevo por separado. En el caso de la leche, no observamos una relación significativa con la edad.

Leche y huevo como factor de riesgo de

fenotipos alérgicos

La sensibilización a huevo mostró un riesgo significativo de enfermedad eosinofílica gastroin-testinal, asma y rinitis (Cuadro 4). Este riesgo fue mayor cuando se evaluó por separado la sensi-

bilización con los extractos de huevo entero y clara (Cuadro 4).

De los extractos de leche separados o agrupados no se observó riesgo significativo con ninguna enfermedad. Se observó una tendencia con las enfermedades eosinofílicas gastrointestinales, pero no fue significativa. Debido al poco número de pacientes sensibilizados a huevo y leche al mismo tiempo, no pudo evaluarse si la sensibi-lización a ambas fuentes aumentaba el factor de riesgo de alguna enfermedad.

DISCUSIÓN

En Latinoamérica casi la mitad de los pacientes que consultan a los servicios de Alergología con

Cuadro 2. Sensibilización a los diferentes alimentos proba-dos entre los 441 pacientes con prueba para leche y huevo

Fuente Sensibilizados/probados Frecuencia (%)

Camarón 40/280 14Pescados 51/425 12Frutos secos 30/424 7Frutas 28/422 6.6Leche* 27/441 6.1Maní 24/415 5.7Harinas 21/438 4.7Huevo* 20/441 4.5Verduras 17/416 4Carnes 14/431 3.2Leguminosa 10/399 2.5Otros 7/406 1.7Nueces 6/424 1.4

* Al menos uno de cinco extractos de proteínas de huevo y al menos uno de dos extractos de leche.

Cuadro 3. Extractos de huevo y leche probados, porcentaje de pacientes sensibilizados

Extracto Porcentaje de pacientes sensibilizados (núm.) Sensibilizados a una sola fuente

Cualquier extracto de huevo 4.5% (20/441) 15Huevo entero 3.2% (14/417) 5Clara de huevo 3.4% (15/423) 4Yema 2.5% (11/427) 3Gal d 1 2.4% (10/415) 2Gal d 2 2.1% (9/416) 1Cualquier extracto de leche 6.1% (27/441) 10Leche entera 2.3% (10/431) 5Caseína 3.4% (15/424) 10

Cuadro 4. Evaluación del riesgo de padecer diferentes en-fermedades con la sensibilización a huevo (IC 95%)

Enfermedad Cinco extractos de

huevo

Huevo entero

Clara de huevo

Asma 1.4 (1.2-2.1)p=0.05

1.5 (1.4-2.1)p<0.05

1.6 (1.3-2)p<0.05

Rinitis 1.4 (1.1-1.8)p=0.05

1.7 (1.6-2.4)p<0.05

1.6 (1.4-1.8)p<0.05

Eosinofilia gastroin-testinal

1.8 (1.4-2.6)p=0.05

2.3 (1.4-3.1)p<0.01

2.3 (1.6-2.8)p=0.01

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inespecíficos. A pesar de la amplia evidencia observada en otros estudios, no encontramos asociación entre leche y esoinofilia gastrointes-tinal, esto tal vez debido al tamaño de muestra pequeño con esta enfermedad.

Llama la atención que 55% de los pacientes sensibilizados a huevo lo fueron a uno de los cinco extractos, la mayoría positivos al extracto de huevo entero. Debido a que el extracto de huevo entero contiene las proteínas presentes en la clara y la yema, esperábamos mayor co-sensibilización a estos extractos. Estos resultados sugieren que la interacción de las proteínas en el extracto parece jugar un papel importante en el momento de la detección de IgE en la prueba por punción.

Entre las fortalezas y debilidades de nuestro es-tudio debemos destacar que evaluó la relación entre la sensibilización a leche y huevo con las diferentes enfermedades alérgicas en una pobla-ción con riesgo alto de atopia. No obstante, al ser un estudio retrospectivo observacional, tiene las limitantes que surgen de este tipo de diseño. Aun así, este estudio permite sacar algunas conclu-siones interesantes, como que la sensibilización a huevo, pero no a leche, parece asociarse con diferentes fenotipos alérgicos, por lo que es per-tinente realizar nuevos estudios de seguimiento para evaluar si esta sensibilización temprana es un factor de riesgo importante para la aparición de asma, rinitis o eosinofilia gastrointestinal y se justifica realizar pruebas de alergia en este grupo de pacientes cuando exista sospecha clínica.

Este artículo fue financiado por el Grupo de Alergología Clínica y Experimental (GACE) de la Universidad de Antioquia.

Agradecimientos

Agradecemos al Servicio de Alergología de la IPS Universitaria de la Universidad de Antioquia

síntomas cutáneos o gastrointestinales sospechan exacerbación de sus síntomas por un alimento;7 sin embargo, no siempre es fácil demostrar si esta relación existe y el mecanismo subyacen-te. En México, Ávila Castañón y colaboradores reportaron una frecuencia de sensibilización a alimentos de 31% por medio de pruebas intrae-pidérmicas, en donde los sujetos más afectados tenían entre cuatro y siete años (49%). Ellos encontraron que algunos patrones de polisen-sibilización con un grupo de seis alimentos, incluida la leche, se asociaban con asma, rinitis o ambas.8 Estos datos son similares a los de nuestro estudio en el que alrededor de 30% de la población estaba sensibilizada a un alimento, pero no encontramos asociación de riesgo con la leche y, a pesar de que los síntomas cutáneos fueron la causa más frecuente de la realización de las pruebas, sólo encontramos asociación entre el huevo y síntomas respiratorios. Estos re-sultados son similares a otros estudios realizados en Latinoamérica, pero difieren de lo encontrado en Estados Unidos y la Unión Europa, donde el huevo o la leche se asocian con más de 72% de los síntomas IgE producidos por alimentos,22-25 mientras que en nuestro caso, la sensibilización a ninguno de estos dos alimentos superó 10% en una población en riesgo.

Nosotros no encontramos asociación entre la sensibilización a leche, huevo u otro alimento con urticaria, lo que coincide con otros estudios en los que la demostración de sensibilización a un alimento sólo se consigue en 9% de los pa-cientes con esta enfermedad.26,27 La asociación entre la sensibilización a huevo y la existencia de eosinofilia gastrointestinal sustenta los resul-tados de diversos estudios previos realizados en diversas regiones del mundo.28,29 Además, encontramos que la asociación era fuerte en los menores de cinco años, por lo que estos resulta-dos sugieren que la sensibilización temprana al huevo es un posible marcador de mal pronóstico en pacientes con síntomas gastrointestinales

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por su arduo trabajo durante estos años en la atención de los pacientes y en la realización de las pruebas cutáneas.

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Artículo de revisión

Asma ocupacionalRESUMEN

El asma ocupacional es la forma más común de enfermedad pulmonar causada por factores que se atribuyen a un ambiente laboral específico en países industrializados. Causa limitación variable del flujo aéreo e hiperrespuesta de las vías aéreas debido al contacto con agentes especí-ficos presentes en un ambiente de trabajo y no a estímulos encontrados fuera de este lugar. Se reconoce cada vez con más frecuencia y muchos agentes son capaces de causar asma ocupacional por diferentes me-canismos fisiopatológicos. Se conocen más de 400 agentes causantes de asma ocupacional y cada año se detectan nuevos desencadenantes. Numerosos factores contribuyen a la patogénesis de asma ocupacional inducida químicamente, incluidos mecanismos inmunológicos, no inmunológicos, de daño epitelial, remodelación de las vías aéreas, estrés oxidativo, inflamación neurogénica y factores genéticos. Entre los factores de riesgo de asma ocupacional están: la atopia, el tabaquismo y factores genéticos. El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente, pruebas cutáneas, inmunológicas y estudios funcionales. El tratamiento principal es la remoción del trabajador del sitio de exposi-ción tan pronto como sea posible. El avance en el conocimiento de la patogénesis del asma ocupacional influirá de manera importante en la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.

Palabras clave: asma, ocupacional, inducida por irritantes, síndrome de disfunción de las vías aéreas, exacerbada por el trabajo.

Guadalupe Rico-Rosillo1

Julio César Cambray-Gutiérrez3

Gloria Bertha Vega-Robledo2

1 División de Investigación. 2 Unidad de Medicina Experimental.Facultad de Medicina, UNAM, México, DF.3 Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades Bernardo Se-púlveda, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.

Correspondencia: Dra. Guadalupe Rico RosilloAv. Universidad 3000 circuito escolar s/n04510 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoRico-Rosillo G, Cambray-Gutiérrez JC, Vega-Robledo GB. Asma ocupacional. Revista Alergia México 2015;62:48-59.




Occupational asthma

ABSTRACT

The occupational asthma is the most common form of lung disease caused by factors that are attributed to a specific working environment in industrialized countries. It causes variable limitation of airflow and/or hyper-responsiveness of the airway due to contact with specific agents present in an atmosphere of work and not to stimuli found out of this place. It is recognized more and more frequently, and many agents are capable of causing occupational asthma by different pathophysiologi-cal mechanisms. More than 400 agents causing occupational asthma are known and every year new triggers are detected. Numerous factors contribute to the pathogenesis of occupational asthma induced chemi-cally, including immunological, non-immunological mechanisms of epithelial damage, airway remodeling, oxidative stress, neurogenic inflammation as well as genetic factors. The most important risk factors for occupational asthma include: atopy, smoking and genetic factors. The diagnosis is based on the clinical history, skin tests, immunological tests and functional studies. The fundamental treatment is removing the worker from exposure as soon as possible. The advance in the knowledge of the pathogenesis of occupational asthma will importantly influence in the prevention and the management of this disease.

Key words: asthma, occupational, irritants induced asthma, RADS (reactive airways dysfunction syndrome), work-exacerbated asthma.

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Rico-Rosillo G y col. Asma ocupacional

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ASMA OCUPACIONAL

El asma es una enfermedad crónica inflamato-ria, de distribución universal, que afecta a las vías respiratorias; se acompaña de obstrucción reversible de flujo aéreo, hiperreactividad bronquial e inflamación; incluso, puede causar remodelación bronquial, generando obstrucción irreversible del flujo aéreo. Se distingue por síntomas como tos, disnea, opresión torácica y sibilancias. El asma alérgica es desencadenada por la exposición a aeroalergenos, que inducen respuestas de hipersensibilidad temprana; ade-más, intervienen otros factores no específicos, entre los que destacan irritantes, como la con-taminación ambiental, el humo de tabaco, los polvos y vapores de los químicos, los cambios climáticos, las infecciones respiratorias virales y el estrés, asociados con factores genéticos de susceptibilidad, por lo que el asma se considera una enfermedad multifactorial.

El asma de origen ocupacional es un proceso patológico que se distingue por su relación causa-efecto entre la aparición de la enferme-dad y el lugar de trabajo. Existen más de 400 elementos identificados como agentes causales de asma ocupacional. Los desencadenantes más comunes en las áreas de trabajo son el polvo de la madera, el polvo de los cereales, las proteínas del látex, la caspa y orina de los animales, los hongos y algunos químicos; entre los más impor-tantes de este último grupo están los anhídridos ácidos, pre-polímeros de poli-isocianatos, sales de platino y de persulfatos y ácido piclático (ce-dro rojo).1 Cada año se reportan nuevos agentes causales (Figura 1).2,3

El diagnóstico temprano de asma ocupacional es de suma importancia por sus implicaciones clí-nicas, socioeconómicas y médico-legales. Debe sospecharse en todo paciente que empiece con asma en la edad adulta y que esté laboralmente activo, o en los que tengan antecedente de asma

durante la infancia y nuevamente manifiesten síntomas asociados con actividades laborales. Las pruebas que ayudan al diagnóstico tienen limitaciones. Sin embargo, utilizar múltiples herramientas diagnósticas incrementa su sensibi-lidad y especificidad.4 Los sistemas de vigilancia tienen registros que permiten clasificar y estimar la incidencia del asma ocupacional, pero un buen número de éstos carece de cobertura total, lo que genera subregistros calculados, incluso, de 99%.

Clasificación

El asma ocupacional causada por exposición a agentes específicos que se encuentran en el área laboral es la primera causa de enfermedad respiratoria. La pueden desencadenar agentes sensibilizantes, entre los que se encuentran compuestos de bajo peso molecular (< 10,000 kDa, por ejemplo: químicos, polvo de madera, drogas, metales) o de alto peso molecular (> 10,000 kDa, por ejemplo: proteínas de origen animal y vegetal, microorganismos) o, bien, pueden desencadenarla irritantes.5 Hay dos tipos de asma ocupacional:

Limitación variable del flujo

aéreo

Hiperreactividad bronquial

Causas o condiciones en

el trabajo

Asma relacionada con

el trabajo

Figura 1. Definición de asma ocupacional, que incluye diagnóstico de hiperreactividad bronquial asociada con limitación variable del flujo aéreo, atribuida a causas o condiciones que solamente se encuentran dentro del área laboral.

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Inmunológica. Esta categoría se distingue porque el asma aparece después de un periodo de la-tencia, que varía entre 6 y 12 meses, necesario para adquirir la sensibilización al alergeno. Es causada por agentes, principalmente de alto peso molecular, que se asocian con mecanismos de hipersensibilidad tipo 1 (mediada por IgE). También puede ser inducida por agentes ocupa-cionales de bajo peso molecular, que requieren haptenización con proteínas endógenas para formar alergenos completos, que les confiere la capacidad de inducir la formación de anticuer-pos IgE específicos; esto se ha demostrado en las sales de platino,6,7 níquel, cromo y cobalto.8 Una vez que el individuo ha sido sensibilizado, durante los contactos subsecuentes se forman los complejos alergeno-IgE específica, que se unen a los receptores de la IgE en la superficie de los basófilos, células cebadas y eosinófilos, induciendo la liberación de mediadores infla-matorios hacia la vía aérea.

No inmunológica. No requiere periodo de laten-cia. En este grupo se encuentra el asma aguda inducida por irritantes, conocida como síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS del inglés reactive airways dysfunction syndro-me). Este síndrome se manifiesta después de una exposición aguda única a irritantes no específi-cos, que se encuentran en altas concentraciones, generalmente asociados con fugas o derrames, así como con la aplicación de sustancias volá-tiles en espacios cerrados; producen síntomas respiratorios durante las primeras 24 horas posexposición y persistencia de los mismos al menos tres meses (Cuadro 1 y Figura 2).9-11

Algunos agentes pueden afectar directamente a la mucosa y generar broncoespasmo, por ejemplo, los insecticidas organofosforados que al inhibir la acetilcolinesterasa, se incrementan las concentraciones de acetilcolina, que induce broncoconstricción. En modelos de ratón de asma inducida por di-isocianatos, la exposición

a éstos induce una respuesta Th1 con producción de IFN-γ e IL-12, implicados en inflamación neu-trofílica, y una respuesta Th2, mediada por IL-4, IL-5 e IL-13, que induce inflamación eosinofílica.

En el asma ocupacional hay daño epitelial, lo que resulta en la pérdida de factores relajantes derivados del epitelio.12 Además, hay libera-ción de neuropéptidos, como la sustancia P y neurocinasas, desde las terminales neurales e incremento de especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que produce inflamación neurogénica.

En la fisiopatogenia están implicadas la liberación de mediadores inflamatorios, por liberación de gránulos preformados, como la histamina y trip-tasa, y la producción y liberación de leucotrienos B4 y C4, citocinas proinflamatorias, secreción de factores de crecimiento para células epiteliales, células de músculo liso y degradación de ma-triz, como mieloperoxidasa, metaloproteinasa 9, VEGF1 y TGF-B1.13 El estrés oxidativo es uno de los mecanismos causantes de daño epitelial.

El daño epitelial conduce a una marcada remo-delación de la vía aérea y fibrosis subepitelial, que es la responsable de la falta de reversibilidad de la obstrucción al flujo de aire.

El asma exacerbada por el trabajo es el asma preexistente que empeora en el lugar de trabajo como resultado de la exposición a estímulos físicos laborales o a agentes irritantes. El ante-cedente de asma no excluye la posibilidad de que un paciente pueda padecer, además, asma ocupacional.

Epidemiología

Los estudios basados en la población general, los programas médico-legales de registro y vigilancia y los datos de la práctica médica han permitido estimar la frecuencia del asma ocupacional, aunque con muchas limitaciones.

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De todos los casos de asma en la población adulta, la ocupacional representa 10 a 25%, lo que equivale a una incidencia de 250 a 300 casos por cada millón al año.14,15 El asma ocu-pacional no se reconoce en la práctica clínica,

por esta razón hay discrepancias en el número de pacientes reportados por un especialista como asma ocupacional (4.7%) y el número de casos reportados por el propio trabajador (18.2%).16

Los trabajadores con riesgo de padecer asma ocupacional son: panaderos, procesadores de alimentos, trabajos forestales, de la industria química, del plástico y del hule, de la industria electrónica, soldadores, pintores y personal de salud.12 De 11 a 15% de los casos de asma exa-cerbada por el trabajo se induce por irritantes.17

En ciudades europeas se estima que 30% de los pacientes con asma ocupacional corresponde a personas que trabajan con animales de labora-torio, 16% a procesadores de crustáceos, 10% a personas que están en contacto con isocianatos y 9% a panaderos.18,19

Factores de riesgo

Exposición

La exposición al agente causal es el factor de riesgo más importante de asma ocupacio-

Asma ocupacional

Sensibilizantes (inmunológica)

Alto pesomolecular

RADS (o asma agudainducida por

irritantes)

Bajo pesomolecular

Irritantes

Asma agravada

por el trabajo

Figura 2. Clasificación del asma ocupacional. La clasificación del asma ocupacional agrupa al asma ocupacional per se y el asma agravada por el traba-jo. El asma ocupacional se subdivide en la de tipo inmunológico, que está inducida por agentes sensi-bilizantes de alto y bajo peso molecular, y el asma inducida por irritantes que induce disfunción reactiva de la vía aérea (RADS).

Cuadro 1. Agentes causantes de asma ocupacional Clase Agente Industria-exposición

Anhídridos Anhídridos: ftálico, trimélico, tetracloroftálico y maleico

Resina epóxica, plásticos, pintura de automóviles

Polvos de madera Cedro rojo (ácido plicático), caoba, ébano, roble Carpinteros, trabajadores de fábricas de muebles y de aserraderos

Fármacos Antibióticos: penicilina, ampicilina, entre otros Profesionales de la salud

Látex Látex Profesionales de la salud

Animales Orina de animales de laboratorio; caspa y pelo de perros y gatos; cangrejos

Técnicos de laboratorio, veterinarios, ganaderos, agricultores, procesadores de crustáceo

Cereales y harinas Harina de trigo, cebada, grano de café, tabaco Panaderos, trabajadores de la industria cervecera

Di-isocianatos Di-isocianatos: de tolueno, de difenil metano y hexametileno

Producción de poliuretano, pintura de automó-viles, usuarios de pegamentos

Tintes reactivos Negro henna, carmín, amarillo brillante Trabajadores textiles, peluqueros, estilistas

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nal.20,21 Respecto de agentes como la harina y las enzimas de los detergentes, la intensidad de la exposición es un factor determinante para producir asma ocupacional. Se ha descrito lo contrario en algunos casos de personas que manipulan animales de laboratorio, en los que el riesgo de sensibilización no se asoció con aumento de las exposiciones. De manera inversa, al manipular un mayor número de ani-males (ratas o ratones), se incrementa la IgG4 específica y las citocinas IL-10 y TGF-β, de manera simultánea con la disminución de los síntomas respiratorios,22,23 lo que im-plica desensibilización, desarrollo o ambos de tolerancia al alergeno. De los individuos expuestos a un agente causal sólo una pequeña proporción desarrolla sensibilización o alergia ocupacional, lo que demuestra la participación de otros factores, como la susceptibilidad ge-nética, la atopia y el hábito de fumar.

Atopia

El asma ocupacional producida por agentes de peso molecular elevado, por exposición a deter-gentes, a animales de laboratorio o por irritantes es más frecuente en sujetos atópicos.24

Tabaquismo

El efecto del tabaco en la aparición de asma ocupacional sigue sin ser claro, aunque algunas revisiones muestran evidencias de mayor riesgo en los fumadores activos.25 Sin embargo, los fu-madores crónicos tienen elevada incidencia de infecciones de las vías respiratorias y mayor infla-mación de las vías aéreas, lo que los predispone al asma y otras neumopatías, principalmente en-fermedad pulmonar obstructiva crónica.26 Entre trabajadores de la refinería de platino, el hábito de fumar es el factor de riesgo más importante de asma ocupacional.27

Predisposición genética

La susceptibilidad genética para padecer asma ocupacional no difiere de la del asma no ocupacional. Los genes implicados en la sus-ceptibilidad de padecer asma ocupacional se dividen en cuatro grupos: 1) genes asociados con la inmunidad innata y con inmunorregulación, 2) genes asociados con la diferenciación de células Th2 y funciones efectoras, 3) genes aso-ciados con la inmunidad de mucosas y biología del epitelio, 4) genes asociados con la función pulmonar, remodelación de las vías aéreas y severidad de la enfermedad.28

Los genes implicados son los del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC del inglés, major histocompatibility complex) que codifican mo-léculas HLA clase II relacionadas directamente con el asma ocupacional inducida por sustancias como el platino, los di-isocianatos y el polvo de cedro rojo. Las variaciones genéticas de estos genes se asocian con el riesgo de padecer asma inducida por di-isocianatos.29 Hay evidencias de la asociación entre HLA-DR3 y el incremento en el riesgo de desarrollar IgE específica para anhídrido trimélico (TMA) y para sales comple-jas de platino como el hexacloroplatinato de amonio (ACP).30 De las enfermedades como el asma ocupacional y las enfermedades crónicas de las vías aéreas, los estudios de polimorfismos genéticos proporcionan información acerca de los mecanismos biológicos de la enfermedad y ayudan a conocer el riesgo.31

En un estudio de asma ocupacional inducida por di-isocianatos en sujetos del norte de Italia, la frecuencia de DQA1*0104 y DQB1*0503 fue significativamente más alta en individuos asmáticos que en sujetos asintomáticos expues-tos a este agente, mientras que la frecuencia de DQA1*0101 y DQB1*0501 fue significativa-

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mente alta en sujetos asintomáticos expuestos.32

Los alelos DQB1*0503 y DQB1*0501 difieren sólo en el aminoácido del residuo 57, con ácido aspártico en el primero y valina en el segundo. El marcador de la susceptibilidad es la sustitución del ácido aspártico en el residuo 57, porque se encontró en la mayoría de los individuos con asma por di-isocianato. Esta sustitución en el residuo 57 del HLA-DQB1 se ha visto también en otros alelos relacionados con asma ocupacional, como el HLA-DRB1 en la enfermedad producida por animales de laboratorio.33 Es de particular interés que el alelo DQB1*0501 está presente en individuos sensibilizados con anhídridos ácidos, lo que sugiere que el gen DQB1*05 confiere susceptibilidad para desarrollar anticuerpos IgE específicos.34

Asimismo, se ha visto que este mismo alelo puede proteger contra otros agentes de bajo peso molecular, como los di-isocianatos y el ácido pli-cático,35 lo que demuestra que existen diferentes especificidades para las moléculas de clase II. En el caso del asma por el ácido plicático del cedro rojo se ha encontrado aumento de los alelos HLA-DQB1*0603 y HLA-DQB1*0302 y dismi-nución de DQB1*0501. Jones y colaboradores demostraron que DQB1*0501 en particular, pero también DQB1*0502 y DQB1*0503, se asocian con la sensibilización de anhídrido hexahidrof-tálico (HHPA) y anhídrido metilhexahidroftálico (MHHPA).36 Señalaron, además, que la asocia-ción entre DR1 y DQ5 y la sensibilización a los anhídridos ácidos son independientes del grado de exposición, lo que difiere de lo reportado por otros autores.37

Rihs y su grupo no encontraron participación de los alelos HLA clase II en asma inducida por isocianatos, lo que podría explicarse por los polimorfismos;38 éstos representan la variación genética más importante para el asma. La expre-sión del genotipo es dependiente del contexto en el que participa; el mismo alelo que incrementa

el riesgo en un contexto puede disminuirlo en otro.39

Otros genes que participan en el asma ocupa-cional, especialmente cuando es causada por isocianatos, son genes de la superfamilia de glutation-S-transferasa (GSTPI, GSTMI, GSTM3 y GSTT1 enzimas antioxidantes, implicadas en el metabolismo de los isocianatos), de N-acetiltransferasa (NAT) y genes del HLA-G.1,40,41

El polimorfismo de la glutation-S-transferasa (GSTs) tiene una participación importante en el asma ocupacional inducida por di-isocianatos, en la que los homocigotos para los alelos GSTP1*Val protegen contra el asma y la hi-perrespuesta de las vías aéreas.42,43 GSTP1 se localiza en el cromosoma 11q13 y es la isoforma que más se expresa en el pulmón. La ausencia del polimorfismo M1 de glutatión-S-transferasa (GSTM1-null genotipo) se asocia con mayor riesgo de asma inducida por isocianato. La ex-presión de HLA-G soluble (HLA-Gs) se detectó en células epiteliales de dos pacientes asmáticos, lo que sugiere que la expresión de este gen puede regularse en el pulmón.44 Mapp y colaboradores comunicaron evidencias de la producción de HLA-Gs en células mononucleares de sangre periférica, no estimuladas de pacientes con asma ocupacional inducida por isocianatos, que se asocia con incremento en la secreción de IL-10 que disminuye la inflamación y la respuesta inmunitaria.45 Hace poco, Bernstein y su grupo demostraron una asociación con polimorfismos genéticos de IL4-RA (150v), IL-13 (R110Q) y CD14 (C159T) en trabajadores expuestos a di-isocianato hexametileno.46 La susceptibilidad genética, probablemente en combinación con la exposición ocupacional y medio ambiental, puede afectar la aparición de asma ocupacional modificando el efecto que un gen tiene en su fenotipo. Además de los genéticos, hay factores que influyen en la aparición de asma ocupacio-nal, incluidos los climáticos, personales, sociales

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y otros relacionados con la salud. Se ha sugerido que muchos factores ambientales interactúan con los genes a través de mecanismos epigené-ticos (Figuras 3 y 4).47

Diagnóstico

Para poder establecer el diagnóstico definitivo de asma ocupacional es necesario confirmar, prime-ro, la existencia de asma bronquial y segundo, la relación del padecimiento con el medio laboral.48

Para llegar al diagnóstico oportuno se requiere la revisión minuciosa de la historia clínica del paciente que incluya sus antecedentes heredo-familiares. El interrogatorio adecuado ofrece sensibilidad de 96%; sin embargo, su especifi-cidad es de 25%.

Para el diagnóstico de asma ocupacional se di-señaron los criterios diagnósticos de Brooks; se requieren al menos tres criterios mayores y uno menor (Figura 5).

Figura 3. Fisiopatogenia del asma ocupacional inducida por isocianatos como agentes de bajo peso molecular. En este esquema se observa la vía por sensibilización cutánea en la que forman haptenos con la albúmina de-bido a su alta afinidad. Los haptenos son captados por las células dendríticas, que son las células profesionales presentadoras de antígenos. Al activar a los linfocitos T CD8 y CD4 inducen una respuesta Th1 con producción de INF-γ e IL-12, implicadas en la inflamación neutrofílica. Por el contrario, al estimular los linfocitos T CD4 e inducir una respuesta Th2, se producen IL-4, IL-5 e IL-13 que activan e inducen la quimiotaxis de los eosinófilos. La IL-4 induce la producción de IgE específica por las células B. El complejo antígeno-anticuerpo, conformado por los isocianatos y la IgE, son capaces de unirse a los receptores para Fc de la IgE en la superficie de las células cebadas, induciendo la degranulación con liberación de mediadores pre y neoformados.LT: linfocito T; LB: linfocito B; APM: alto peso molecular; LT: leucotrienos; PG: prostaglandinas; Fc: fracción cristalizable.

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Criterios mayores:

A) Diagnóstico de asma.

B) Inicio de los síntomas después de entrar al centro de trabajo.

C) Asociación de los síntomas con el centro de trabajo.

Criterios menores:

D1) Agente reconocido como causa.

D2) Cambios VEF1 relacionados con el trabajo.

D3) Pruebas de provocación específica positivas.

D4) Clara asociación entre los síntomas y la exposición al agente específico.

Se debe realizar espirometría para establecer la existencia de proceso obstructivo bronquial y el grado de reversibilidad del mismo, en el caso del asma ocupacional; incluso en 90% de los casos se puede demostrar la reversibilidad 24 horas después del retiro de la exposición laboral. El 10% restante permanece sin reversibilidad de-

Figura 4. Fisiopatogenia del asma ocupacional inducida por isocianatos, como agente irritante. Los isocianatos son capaces de inducir lesión epitelial directa, alterar la depuración mucociliar y estimular la producción de moco por las células caliciformes. La lesión epitelial produce la exposición de las terminales nerviosas, libe-ración de sustancia P y neurocinasas, además de incremento de la producción de ROS y disminución de la eliminación de éstos, por inhibición directa de la glutatión-S-transferasa. Todo esto genera inflamación neutro-fílica, con liberación de mieloperoxidasa y metaloproteinasa 9, produciendo degradación de la matriz epitelial y producción de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial y el factor de crecimiento transformante beta, implicados en el proceso de remodelado de la vía aérea. Algunos estudios han demostrado que los isocianatos tienen efecto antagonista en los receptores B2-adrenérgicos, lo que induce broncoespasmo e interfiere con la respuesta al tratamiento.ROS: especies reactivas de oxígeno; ppb: partes por mil millones; MPO: mieloperoxidasa; MMP-9: metalopro-teinasa 9; VEGF1: factor de crecimiento endotelial; TGF-B1: factor de crecimiento transformante beta.

20 ppbPérdida de uniones,

mayor secreción de moco

Inflamación neurogénica

Exposición de terminales nerviosas

Neurocinasa

Sustancia P ROS

>100 ppbBloqueo tubulina,

menor movimiento ciliar

Bloqueo de receptores β-adrenérgicos

Inhibición de glutatión

MPO, MMP-9, VEGF, TGF-β1

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A) Diagnóstico de asma

B) Inicio de los síntomas después de entrar al

centro de trabajo

C) Asociación síntomas-asma

laboral

D1) Agente reconocido como causa

D2) Cambios en VEF1 relacionados con el trabajo

D3) Pruebas de provocación

específica positivas

D4) Clara asociación entre síntomas y exposición

Figura 5. Criterios de Brooks. Se requieren al menos tres criterios mayores (A, B, C) y un criterio menor (D1, D2, D3, D4).

Figura 6. Algoritmo diagnóstico de asma ocupacional.RADS: síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas.

bido a la remodelación bronquial y a respuestas tardías de hipersensibilidad que generan algunos agentes ocupacionales.

La prueba de reto con metacolina es útil sólo para demostrar la hiperreactividad bronquial. Se deben realizar flujometrías cuatro veces al día, dos dentro y dos fuera del centro de traba-jo, para demostrar variabilidad mayor de 20%, lo que tiene el inconveniente de que requiere capacitación y honestidad de parte del paciente para llevar un registro correcto; su sensibilidad es de 73% y su especificidad de 99%.

La prueba de reto específica es el patrón de referencia; sin embargo, tiene alto costo y sólo se dispone de ella en centros altamente espe-cializados. Se reporta, incluso, 16% de falsos negativos con algunos agentes que se asocian con respuestas inmunológicas atípicas o tardías.

Las pruebas por punción sólo son de utilidad con agentes de alto peso molecular, con sensibilidad de 80.6% y especificidad de 59.6% y es más baja con los agentes de bajo peso molecular. Asimismo, la IgE específica por ImmunoCAP tiene sensibilidad de 73% y especificidad de 79% para agentes de alto peso molecular.

Las observaciones radiológicas son necesarias para excluir o implicar otras condiciones en el diagnóstico diferencial (Figura 6).49

Tratamiento

El tratamiento farmacológico del asma ocupa-cional es igual al de otras formas de asma; de acuerdo con la severidad de la misma estableci-da por las Guías GINA 2014, lo más importante es que el paciente suspenda la exposición al agente desencadenante de manera oportuna.50

Todos los pacientes deberán ser evaluados por Medicina Laboral para realizar un dictamen.

Prevención

Una vez identificado el agente causal deben incrementarse las medidas de control ambiental y tratar de reducir los niveles de exposición. Si es posible, debe transferirse al trabajador a otra área laboral; se ha demostrado que la remoción temprana se asocia con un buen pronóstico.51 Todas las áreas de trabajo deben monitorear los niveles de exposición en jornadas de ocho horas y en exposiciones cortas a altas con-

Síntomas deasma

No

Investigar otras

enfermedades

Sí

Historia laboralCriterios de

Brooks

Asma relacionada con

el trabajo

Tratamiento

Asma agravada por el trabajo

Asma ocupacional

RADSDictamen por Medicina del

Trabajo

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centraciones. Debe evaluarse una adecuada ventilación, equipo de protección y la existen-cia de otros agentes sensibilizantes o irritantes. Se requieren medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposición, detectar la enfermedad y tomar medidas te-rapéuticas para controlar la evolución de los pacientes diagnosticados. Deben establecerse programas de vigilancia laboral que observen el cumplimiento de la normatividad laboral y capacitar al personal de salud para establecer el diagnóstico oportuno y adecuado, además de evaluar a todos los trabajadores expuestos y a todos los que muestren síntomas respiratorios y capacitar al personal para el reconocimiento temprano de los síntomas.

En el caso de los di-isocianatos, la mayor parte de los países industrializados tiene como lími-te permisible de exposición (para ocho horas de trabajo) de 5 a 20 ppb, que nunca debe excederse.1

Pronóstico

El pronóstico es mejor si la enfermedad se detecta de manera temprana y se inicia el tra-tamiento adecuado de inmediato.52 Además del diagnóstico oportuno, la clasificación del asma como leve o moderada se ha asociado con mejor pronóstico. Sin embargo, se ha demostrado que 30 a 70% de los pacientes persisten con sínto-mas incluso 7 a 44 meses después del retiro de la exposición.

CONCLUSIÓN

Se necesita conocer y entender los mecanismos patogénicos del asma ocupacional como primer paso para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Existen medidas para prevenir el asma ocupacional inducida por sensibilizantes, que ayudan a reducir la incidencia y severidad de ésta en la mayoría de los casos.

Los empleadores y las autoridades laborales y de salud deben implementar programas que eviten o disminuyan la exposición a agentes causantes de asma ocupacional, así como programas de vigilancia e higiene industrial y de vigilancia médica que ayuden a la detección temprana, al tratamiento adecuado y a la prevención de asma ocupacional en industrias de riesgo elevado.17,52

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Artículo de revisión

MastocitosisRESUMEN

La mastocitosis es una de las ocho subcategorías de las neoplasias mieloproliferativas de la clasificación de tumores de tejidos linfoides y hematopoyéticos de 2008 de la Organización Mundial de la Salud; es un grupo heterogéneo de enfermedades mieloproliferativas que se distinguen por la proliferación excesiva de mastocitos morfológica e inmunofenotípicamente atípicos, además de la acumulación de estas células en uno o varios órganos o tejidos, incluidos la piel, la médula ósea, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.

Palabras clave: mastocitosis, clasificación, diagnóstico, tratamiento.

Sandra Nora González-Díaz1

Samuel Palma-Gómez2

Rafael Pérez-Vanzzini2

Alfredo Arias-Cruz3

1 Jefa de Departamento.2 Residente de segundo año.3 Coordinador de Investigación y profesor.Centro Regional de Alergología e Inmunología Clínica (CRAIC), Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México.

Correspondencia: Dr. Sandra Nora González DíazHospital Universitario Dr. José Eleuterio GonzálezMadero y Gonzalitos s/n64460 Monterrey, Nuevo León, Mé[email protected]

Este artículo debe citarse comoGonzález-Díaz SN, Palma-Gómez S, Pérez-Vanzzini R, Arias-Cruz A. Mastocitosis. Revista Alergia México 2015;62:60-74.




Mastocytosis

ABSTRACT

Mastocytosis is one of the eight subcategories of the myeloproliferative neoplasms of the classification of lymphoid and hematopoietic tissues’ tumors of 2008 of World Health Organization; it is an heterogeneous group of myeloproliferative diseases characterized by the excessive proliferation of atypical mastocytes in morphological and immunophe-notype terms, besides the cumulus of these cells in one or several organs or tissues, including skin, bone marrow, liver, spleen and lymph nodes.

Key words: mastocytosis, classification, diagnosis, treatment.

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González-Díaz SN y col. Mastocitosis

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ANTECEDENTES

Los mastocitos están implicados en muchas reac-ciones fisiológicas. La propiedad de reaccionar a diversos estímulos repercute en diferentes enfer-medades alérgicas, como el asma, la dermatitis atópica, la urticaria o la anafilaxia, además de participar en la respuesta inmunológica. Los me-diadores de los mastocitos incluyen la histamina, las proteasas, la heparina, los proteoglicanos, los leucotrienos y otras citocinas con diferentes efectos en las células;1 también están implicados en enfermedades autoinmunitarias, inflamatorias y algunos tumores malignos.2

La mastocitosis es una de las ocho subcatego-rías de las neoplasias mieloproliferativas de la clasificación de tumores de tejidos linfoides y hematopoyéticos de 2008 de la Organización Mundial de la Salud;3 es un grupo heterogé-neo de enfermedades mieloproliferativas que se distinguen por la proliferación excesiva de mastocitos morfológica e inmunofenotípica-mente atípicos, además de la acumulación de estas células en uno o varios órganos o tejidos, incluidos la piel, la médula ósea, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.4,5

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad puede clasificarse como mastocitosis cutánea, que está limitada sólo a la piel, o mastocitosis sistémica, en la que los mastocitos infiltran otros órganos con daño o no de la piel.6-10 Los síntomas, la historia natural y la supervivencia varían ampliamente entre las diferentes categorías de mastocitosis.11,12 Por lo general, los síntomas son el resultado de los me-diadores derivados de los mastocitos y pueden variar desde síntomas leves hasta algunos que pueden poner en peligro la vida.13,14

El objetivo principal del tratamiento de la mas-tocitosis es el control de los síntomas, no existe tratamiento curativo hasta el momento. La mayor

parte de las recomendaciones para el tratamiento de estos pacientes se sustenta en las opiniones de expertos más que en la evidencia obtenida a través de ensayos clínicos.

Epidemiología

La mastocitosis es una enfermedad poco común. Su incidencia exacta se desconoce y puede manifestarse a cualquier edad. Tiene una distri-bución bimodal, 55% de los casos ocurren entre el nacimiento y los dos años de vida, 10% en los niños de 2 a 15 años de edad y 35% en mayores de 15 años.15 En los niños se manifiesta en el primer año de vida, habitualmente se limita a la piel con lesiones del tipo urticaria pigmentosa16 y no hay evidencia de acumulación de mastocitos en otros órganos. La mayoría de los pacientes tiene buen pronóstico al haber alivio espon-táneo. Asimismo, en los adultos generalmente está implicada la médula ósea y es raro que remita. Afecta a hombres y mujeres por igual17

y tiene una prevalencia estimada de 1 por cada 100,000 habitantes;18 sin embargo, los estudios epidemiológicos son pocos y se sospecha que la enfermedad está subdiagnosticada.

Patogénesis

Los mastocitos derivan de los progenitores CD34 de la médula ósea y circulan como precursores en la sangre periférica hasta llegar a los órganos donde se van a diferenciar por la influencia del factor de células madre. La mastocitosis sistémi-ca se ha asociado con mutaciones en el oncogén homólogo v-kit Hardy-Zuckerman 4 sarcoma felino viral (KIT), que codifica para un receptor transmembrana con actividad tirosin cinasa tipo III (receptor KIT, CD117), que es expresa-do por los mastocitos, las células progenitoras hematopoyéticas, las células germinales, los me-lanocitos y las células intersticiales de Cajal en el aparato gastrointestinal19 y que, junto al factor de células madre,20 es responsable del crecimiento

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de los mastocitos; también participa en la me-lanogénesis, hematopoyesis, gametogénesis y la regulación de las ondas gástricas lentas.21

La interacción entre KIT y su ligando SCF es esen-cial para el desarrollo normal de los mastocitos a partir de sus progenitores hematopoyéticos;22 además, es clave en la regulación de la proli-feración, maduración, adhesión, quimiotaxis y la supervivencia de éstos23 y su mutación conlleva a la hiperproliferación atípica de los mastocitos. Se reportan dos mutaciones que causan la sustitución de aminoácidos, conoci-das como Asp-816(r) Val y Val- 560(r) Gly en el proto-oncogén c-kit.24 La mutación D816V se encuentra comúnmente en los pacientes adultos con mastocitosis, se estima presente en más de 80% de los pacientes, aunque su existencia no necesariamente indica una enfermedad hemato-lógica concomitante, mientras que la mutación V560G sólo se encuentra en un pequeño número de pacientes.25 La mutación de D816V lleva a la activación del dominio de la tirosin cinasa, que resulta en proliferación celular constante.26 Otras mutaciones oncogénicas que recientemente se identificaron en los pacientes con mastocitosis incluyen a TET2 (de la familia de oncogenes) y N-RAS.27,28 TET2 es un gen supresor y su fre-cuencia en la mastocitosis sistémica es de 20 a 29%;29 sin embargo, no parece repercutir en la supervivencia de los pacientes. Estas mutaciones no son específicas de mastocitosis y su papel todavía se desconoce. Las mutaciones KIT se asocian frecuentemente con la mastocitosis; sin embargo, esto no ocurre universalmente, por lo que la pregunta es: ¿qué otras mutaciones indi-viduales son necesarias y suficientes para causar la transformación de los mastocitos?

La histamina es una de las principales enzimas liberadas durante la degranulación del masto-cito, su concentración normal en plasma es de 0.3 a 1 ng/mL. Otros autores encontraron que las concentraciones de histamina están aumentadas

en la mastocitosis; sin embargo, no se relacionan directamente con la cantidad de mastocitos en las lesiones. La triptasa es otra de las enzimas que se libera de los mastocitos, su concentra-ción normal en plasma es menor de 11.5 ng/mL. Belhacin y colaboradores encontraron que las concentraciones de triptasa son más altas en los pacientes atópicos, con promedio de 14.2 ng/mL, mientras que en los no atópicos las concentraciones promedio son de 4.12 ng/mL.30

Clasificación

El diagnóstico y la clasificación de la mastocito-sis se basa en la identificación de los mastocitos por morfología, inmunofenotipo o genética, utilizando los criterios de la Organización Mun-dial de la Salud 2008, que divide los tumores en las siguientes categorías: 1) mastocitosis cutánea (limitada a la piel), 2) mastocitoma extracutáneo (tumor de mastocitos unifocal con características no destructivas), 3) sarco-ma mastocítico (tumor unifocal de mastocitos con características destructivas y escasamente diferenciado), 4) mastocitosis sistémica que inva-riablemente afecta la médula ósea, se manifiesta con lesiones cutáneas y es más frecuente en los adultos.31-33 La forma más común de la masto-citosis en la población pediátrica es la cutánea, que generalmente es una enfermedad benigna, la mayoría de los casos son transitorios y remiten espontáneamente en la pubertad. La mastocitosis cutánea se divide en tres subgrupos: la urticaria pigmentosa, la mastocitosis cutánea difusa y el mastocitoma solitario.

La urticaria pigmentosa es el tipo más común en adultos y niños. Se encuentran máculas color amarillo a marrón rojizo y pueden existir algu-nas pápulas. Por lo general se observan en las extremidades superiores e inferiores y algunas veces en el tórax y el abdomen. Es raro obser-varlo en las palmas, las plantas, la cara y otras áreas expuestas de la piel. Se puede observar el

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signo de Darier (aparición de eritema y urtica-ria tras cinco minutos de rascado persistente). El mastocitoma solitario es menos común que la urticaria pigmentosa, también se observa en niños y tiende a involucionar.

La mastocitosis sistémica se divide en cuatro subcategorías: indolente (sin evidencia de dis-función orgánica extracutánea), agresiva (con disfunción orgánica extracutánea), asociada con otras enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitos y leucemia mastocítica.

La mastocitosis sistémica indolente comprende el subgrupo más grande (49%). Comparado con los otros subgrupos, se manifiesta a edad más temprana (49 años) y tiene mayor prevalencia (66-75%) de lesiones cutáneas y de sínto-mas ligados a los mediadores de mastocitos y gastrointestinales. Por lo general, no causa síntomas sistémicos (<20%).34 La Organización Mundial de la Salud reconoce dos variantes de la mastocitosis sistémica indolente: mastocitosis sistémica latente y mastocitosis aislada en la médula ósea. La primera se distingue por mayor carga de mastocitos, definida por la existencia de dos o más hallazgos B; además, quienes la padecen tienen menor esperanza de vida (120 meses) en comparación con la mastocitosis sistémica indolente de otro tipo (301 meses).35 Además, estos pacientes tienen mayor edad al diagnóstico (64 años) y más datos de ataque al estado general (45%) y anemia (55%). El grupo de pacientes con mastocitosis aislada en la médula ósea tiene con más frecuencia síntomas derivados de la liberación de los mediadores de mastocitos (86%), incluida la anafilaxia (78%). Pardanani y colaboradores36 realizaron un ensayo clínico en 150 pacientes con mas-tocitosis sistémica indolente y encontraron que aproximadamente 14% pertenece al grupo de mastocitosis sistémica latente, 23% con criterios del grupo de mastocitosis aislada en la médula ósea, mientras que 63% no cumplió los pa-

rámetros para ninguna categoría. El riesgo de transformación a leucemia aguda o mastocitosis sistémica agresiva es bajo (<1 y 3%, respectiva-mente), pero significativamente más alto en la mastocitosis sistémica latente (18%). Cuadro 1

El subgrupo de enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitos es el se-gundo más común, tiene prevalencia de 40% y gran parte de su población tiene una neoplasia mieloide asociada. El 45% es del tipo mielo-proliferativo, 29% leucemia mielomonocítica crónica y 23% síndrome mielodisplásico. Un tercio de los pacientes tiene eosinofilia importan-te, especialmente los que padecen mastocitosis sistémica mieloproliferativa. En promedio, la tasa de supervivencia es de 24 meses, pero esto varía de acuerdo con la neoplasia mieloide asociada. La supervivencia de los pacientes con mastocito-sis sistémica mieloproliferativa es de 31 meses, lo que es significativamente más alto que en los pacientes con leucemia mielomonocítica cróni-ca (15 meses) o con síndrome mielodisplásico (13 meses). La transformación a leucemia es más común en esta última, con tasa de 29%.37

La mastocitosis sistémica agresiva es el tercer subgrupo en frecuencia (12%). Los pacientes muestran ataque al estado general (60%), hepa-toesplenomegalia (50%), linfadenopatía (30%), anemia grave (Hgb < 10 g/dL, 24%) leucocitosis (41%) y triptasa elevada (> 200 ng/mL, 40%). La tasa promedio de supervivencia es de 41 meses y la transformación a leucemia ocurre en 5% de los pacientes. Por último, la leucemia mastocítica, que es relativamente rara (1%), es muy agresiva y su tasa de supervivencia es de tan sólo dos meses.

La Organización Mundial de la Salud estableció los criterios para el diagnóstico de la mastoci-tosis sistémica, se requiere un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores según lo establecido (Cuadro 2).

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Cuadro clínico

La manifestación clínica de la mastocitosis es heterogénea, desde una enfermedad limitada

a la piel, como en el caso de la mastocitosis cutánea,37 hasta manifestaciones más agresivas con daño extracutáneo que pueden cursar con disfunción o insuficiencia multiorgánica y dismi-

Cuadro 1. Clasificación de mastocitosis por la Organización Mundial de la Salud

1. Mastocitosis cutáneaa) Urticaria pigmentosa-mastocitosis cutánea maculopapularb) Mastocitosis cutánea difusac) Mastocitoma solitario de la piel

2. Mastocitosis sistémica indolente Cumple criterio para mastocitosis sistémica (SM). Sin hallazgos C. No hay evidencia de una enfermedad asociada con otras enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitos

a) Mastocitosis sistémica latenteComo la mastocitosis sistémica indolente, pero con dos o más hallazgos, sin hallazgos C

b) Mastocitosis aislada de la médula óseaComo mastocitosis sistémica indolente con daño de la médula ósea, pero sin afectación de la piel

3. Mastocitosis sistémica asociada con otras enfermedades hematológicas clonales con células no mastocitos Cumple criterios para mastocitosis sistémica y criterio para enfermedad asociada con otras enfermedades hematológicas clo-nales con células no mastocitos como una enfermedad diferente por la clasificación de la Organización Mundial de la Salud

4. Mastocitosis sistémica agresiva Cumple criterios para mastocitosis sistémica. Uno o más hallazgos C. No hay evidencia de leucemia mastocítica

a) Mastocitosis linfadenopática con eosinofilia

5. Leucemia mastocíticaCumple criterios para mastocitosis sistémica. La biopsia de médula ósea demuestra una infiltración difusa, compacta, compuesta por mastocitos inmaduros y atípicos. El aspirado de médula ósea demuestra más de 20% de mastocitos. En una leucemia mastocítica típica, la cuenta de mastocitos es más de 10% de los leucocitos en sangre periférica. Variante rara: mastocitosis maligna

6. Sarcoma mastocíticoTumor mastocítico unifocal. Sin evidencia de mastocitosis sistémica. Patrón de crecimiento destructivo. Citología de alto grado

7. Mastocitoma extracutáneoTumor mastocítico unifocal. Sin evidencia de mastocitosis sistémica. Sin lesiones cutáneas. Patrón de crecimiento no des-tructivo. Citología de bajo grado.

Hallazgos B1. Biopsia de médula ósea que demuestra >30% de infiltración por mastocitos (focal, agrupación densa), triptasa sérica total >200 ng/mL o ambos2. Signos de displasia o mieloproliferación, en linajes no mastocíticos, pero con criterios insuficientes para el diagnóstico definitivo de neoplasia hematopoyética, con cuenta sanguínea normal o ligeramente anormal3. Hepatomegalia sin problemas de función hepática, esplenomegalia palpable sin hiperesplenismo, linfadenopatía a la palpación o por imagen o las tres

Hallazgos C1. Disfunción de médula ósea manifestada por una o más citopenias (cuenta absoluta de neutrófilos <1.0x109/L, Hgb <10 g/dL, o plaquetas <100x109/L), pero no una malignidad hematopoyética obvia no mastocítica2. Hepatomegalia palpable con deterioro en la función hepática, ascitis, hipertensión portal o las tres3. Daño óseo con lesiones osteolíticas grandes, fracturas patológicas o ambos4. Esplenomegalia palpable con hiperesplenismo5. Malabsorción con pérdida de peso debido a infiltración de mastocitos en el aparato gastrointestinal

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nuir la esperanza de vida, generalmente afecta a pacientes adultos.38-40

El cuadro clínico corresponde a las manifes-taciones por la liberación de mediadores de mastocitos asociadas con reacciones alérgicas o anafilácticas, infiltración en los tejidos de manera focal o difusa y ocasionalmente alguna enfermedad hematológica no relacionada con los mastocitos. Los signos y síntomas relaciona-dos con los mediadores son los más comunes y ocurren en todos los tipos de mastocitosis, mientras que los problemas causados por la infiltración de tejidos sólo se ven en las formas raras y agresivas de la enfermedad.41 La Orga-nización Mundial de la Salud menciona que en algunas ocasiones la mastocitosis sistémica se asocia con una segunda neoplasia mieloide,42 lo que no es sorpresivo si su origen se conside-ra una enfermedad de célula madre con daño clonal multilinaje.43 Los órganos más común-mente afectados son la médula ósea, el aparato gastrointestinal y genitourinario, los nódulos lin-fáticos, el hígado, el bazo y el sistema óseo.44,45

Los signos y síntomas relacionados con los mediadores son diversos, pueden ser agudos o crónicos y afectar la piel (prurito, eritema), el aparato gastrointestinal (reflujo, úlceras, diarrea), el sistema nervioso central (depresión, síntomas cognitivos) y el sistema musculoesquelético. Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos evaluaron la manifestación clínica: 83% de los

niños tenía prurito, 65% eritema, 53% vesículas, 41% dolor abdominal, 18% dolor óseo y 12% cefalea. Debido a las concentraciones altas de histamina, que son liberadas de los mastocitos, se incrementa la secreción de ácido gástrico, lo que resulta en hemorragia gastrointestinal y úlceras pépticas.46

La anafilaxia ocurre en 30 a 40% de los pacien-tes y es impredecible, recurrente y no mediada por IgE, mientras que otras series la describen con prevalencia de 35 a 50% en los pacientes adultos.47-49 La causa más frecuente de anafilaxia en pacientes con mastocitosis es la picadura de himenópteros (50%) y la asociación entre las pi-caduras de himenópteros y mastocitosis es más específica que con medicamentos o alimentos, que son menos frecuentes.50,51 Un episodio de anafilaxia puede ser el primer signo que lleve a investigar en el paciente datos de mastocitosis, como lo demostraron Potier y colaboradores,52 que realizaron la medición de la triptasa sérica basal y una biopsia cutánea a pacientes con anafilaxia por picadura de himenóptero. Con base en esto realizaron el diagnóstico de mas-tocitosis en 17 de 140 pacientes (12%). También se han encontrado otros desencadenantes im-portantes de la anafilaxia, como el consumo de alcohol, el ejercicio, el estrés físico o mental, la ingestión de comida picante o los cambios de temperatura, que si bien de manera aislada es difícil que provoquen ataques graves, de manera combinada pueden originarlos. Los pacientes

Cuadro 2. Criterio diagnóstico para mastocitosis sistémica avalado por la Organización Mundial de la Salud

Criterio mayorInfiltrados de mastocitos multifocales (15 o más mastocitos en cada foco) detectados en la médula ósea o en otros órganos extracutáneos y confirmados por triptasa en inmunohistoquímica u otras tinciones especiales

a) En la biopsia de la médula ósea u otros órganos extracutáneos, más de 25% de los mastocitos en el infiltrado tienen forma de huso o morfología atípica o, de todos los mastocitos en el aspirado de médula ósea, más de 25% son inma-duros o atípicos

b) Detección de la mutación KIT en el codón 816 en la médula ósea, sangre u otros órganos extracutáneosc) Mastocitos en la médula ósea, sangre u otros órganos extracutáneos que expresen en conjunto CD117 con CD2, CD25

o ambosd) Triptasa sérica total persistentemente >20 ng/mL (a menos que exista un trastorno mieloide, en tal caso este parámetro

no es válido)

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con enfermedad sistémica extensa, triptasa basal elevada e IgE elevada tienen más riesgo de anafilaxia grave; sin embargo, no tienen más enfermedades alérgicas que la población general y la existencia de atopia no hace más frecuentes o más graves los episodios de anafilaxia.53 Los pacientes con alergia a himenópteros son aptos para inmunoterapia específica contra éstos.54

Las manifestaciones óseas son hallazgo común en los pacientes con mastocitosis, los sínto-mas más frecuentes son: dolor, osteoporosis u osteopenia y raramente, lesiones líticas u os-teoesclerosis.55 La osteoporosis, especialmente en los adultos jóvenes, debe alertar al médico respecto de mastocitosis, además de que cerca de la mitad de los adultos con mastocitosis sistémica tiene osteopenia u osteoporosis que puede pasar inadvertida por la falta de sínto-mas. Mathew y colaboradores revisaron a 145 pacientes con mastocitosis sistémica indolente y encontraron datos de osteoporosis en 18% de los pacientes, por lo que se recomienda realizar en los pacientes una densitometría ósea de inicio, así como revisar sus concentraciones de vitamina D y darles complementos si es necesario.56,57

En 2009, Heide y su grupo desarrollaron una escala denominada índice de puntuación de mastocitosis (SCORMA) para conocer objetiva-mente la evolución de los pacientes con esta enfermedad. La escala SCORMA se basa en el análisis de la extensión, intensidad y síntomas de los pacientes. Cada área tiene un puntaje de 0 a 3, y se otorgan 0 puntos cuando está ausen-te y 3 cuando es muy intenso.58 Se toman en cuenta cinco síntomas subjetivos: disparadores, eritema, diarrea, prurito y dolor óseo local, a los que se califica de 0 a 10 utilizando la escala análoga visual.59 La fórmula A/5+5B+2C/5 se usa para calcular la puntuación SCORMA final y la calificación va de 5.2 a 100. Esta escala proporciona información estandarizada de la gravedad de la enfermedad y es una herramienta

importante para el seguimiento objetivo de la enfermedad.

Diagnóstico

Una vez que la historia clínica y exploración física nos hacen sospechar mastocitosis, se debe realizar el abordaje diagnóstico con la evalua-ción de la médula ósea, debido a que éste es el sitio universalmente implicado en la mastocitosis del adulto, además que permite detectar si existe una segunda neoplasia hematológica. En el exa-men histológico observamos infiltración de los tejidos por mastocitos atípicos en forma de huso, así como un radio elevado núcleo:citoplasma. La biopsia de otros órganos además de la médula ósea, como el hígado o bazo, sólo se realiza para demostrar la infiltración como causa del deterio-ro orgánico. El dato patognomónico en la biopsia son las acumulaciones de mastocitos en forma de huso, con linfocitos y eosinófilos en varias localizaciones, frecuentemente de localización perivascular, paratrabecular o ambas a la médula ósea (criterio mayor). La hiperplasia de mastoci-tos no es patognomónica de mastocitosis, pues se ha encontrado en pacientes pediátricos con otras enfermedades hematológicas.60 En 1991, Parker encontró que las lesiones en la médula ósea de los niños son pequeñas áreas perivasculares de agrupaciones de mastocitos con un núcleo re-dondo y oval, más que la forma de huso que se encuentra en las lesiones de los adultos.

Los anticuerpos inmunohistoquímicos son po-sitivos, como la triptasa, CD117, CD2 y CD25. Estos estudios se pueden complementar con concentraciones de triptasa sérica y la medición de metabolitos de activación de mastocitos, que incluyen examen de orina de 24 horas en busca de N-metilhistamina y 11-beta-prostaglandina F2. Entre los marcadores inmunohistoquímicos, la triptasa es el más sensible, al grado que casi todos las mastocitos, independientemente de su estadio de maduración, activación o locali-

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zación en los tejidos, expresan este marcador y permite detectar, incluso, pequeños infiltrados de mastocitos.61-63 En la mastocitosis sistémica, la concentración elevada de triptasa sérica (>20 ng/mL) es un criterio diagnóstico menor según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, lo que ocurre en la mayoría de los pacientes independientemente del subgrupo, aunque hay una proporción de pacientes con mastocitosis sistémica agresiva y asociada con otra clona hematológica no ligada a mastocito que tienen concentraciones mayores de 200 ng/mL. Estas concentraciones también pueden estar elevadas en otras enfermedades neoplásicas, por lo que no es útil si queremos realizar diagnóstico de una segunda enfermedad neoplásica.64 Iden-tificar al KITD816V es un criterio menor según los criterios de la Organización Mundial de la Salud 2008. Hay una alta correlación entre la de-tección de la mutación KIT y la muestra, además del método de estudio.65 La determinación de la triptasa y el KIT no son capaces de distinguir entre mastocitos normales o neoplásicos.66

La evaluación de la mastocitosis sistémica debe incluir triptasa, CD 117 y CD25 y debe analizarse con citometría de flujo para inmunofenotipifi-carlo. La detección inmunohistoquímica de la expresión aberrante de CD25 en los mastocitos de la médula ósea parece ser una herramienta confia-ble en la mastocitosis sistémica y puede detectar prácticamente todos los subtipos de mastocitosis sistémica. Sotlar y colaboradores reportaron que el CD30 (antígeno Ki-1) se expresa preferente-mente en mastocitos neoplásicos de pacientes con mastocitosis sistémica agresiva o leucemia mastocítica (11 de 13; 85%) en comparación con la mastocitosis sistémica indolente (12 de 45, 27%),67 esta característica puede funcionar como un marcador de gravedad; sin embargo, el uso de este antígeno continúa en estudio.

Los mastocitos neoplásicos generalmente expre-san CD25, CD2 o ambos y la expresión anormal

de al menos uno de estos agentes es un criterio menor para el diagnóstico de mastocitosis según los criterios de la Organización Mundial de la Salud. CD2 es mucho más variable que CD25, por lo que este último se considera un marca-dor más confiable.68 Es muy importante realizar pruebas cutáneas, IgE específica y total a todos los pacientes.

Tratamiento

En la actualidad no hay tratamiento curativo de la mastocitosis sistémica y el tratamiento farmacológico no muestra incremento en la supervivencia. El tratamiento actual que reco-mienda la Organización Mundial de la Salud contra la mastocitosis sistémica es principalmen-te paliativo y dirigido a los síntomas ocasionados por la degranulación de los mastocitos, como prurito, urticaria, angioedema, eritema, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, anafilaxia, enfermedades de la piel (por ejemplo, urticaria pigmentosa) o disfunción de algún órgano por la infiltración de mastocitos.

Las opciones de tratamiento incluyen desde sólo observación, medidas para evitar los síntomas relacionados con la liberación de mediadores de mastocitos, medidas de apoyo (transfusiones o tratamiento de osteoporosis) hasta tratamiento citorreductivo, orientado a la reducción de célu-las neoplásicas, que se reserva para los pacientes con padecimientos agresivos o gravemente afec-tados por los efectos adversos.

La educación es la piedra angular del trata-miento de los pacientes, porque se beneficiarán de la información y el consejo de un médico bien preparado e informado. La fuente de in-formación de la mayoría de los pacientes son páginas aleatorias en internet y esta informa-ción varía ampliamente en calidad y relevancia debido a la rareza y heterogeneidad de la en-fermedad, lo que culmina en desinformación,

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preocupación innecesaria, angustia y estrés, que finalmente pueden actuar como desen-cadenantes de episodios graves de anafilaxia. La educación para evitar los desencadenantes (calor, alcohol, insectos, comida picante, me-dicamentos) es muy importante en todos los casos de mastocitosis; además, los pacientes en riesgo deben llevar siempre dispositivos de adrenalina autoinyectable y ser adiestrados en su aplicación.

Los síntomas cutáneos abarcan episodios recur-rentes de prurito, ronchas y eritema que pueden ser controlados por antihistamínicos de primera y segunda generación. En las últimas dos déca-das sólo se ha realizado un ensayo clínico que demuestra la eficacia de los antihistamínicos de segunda generación en el tratamiento de la mas-tocitosis; la dosis diaria de medicamento puede elevarse incluso cuatro veces.69 Los esteroides tópicos pueden ser útiles en reducir los síntomas a corto plazo; sin embargo, a largo plazo no se recomiendan por sus efectos secundarios.

Las manifestaciones gastrointestinales en los pacientes con mastocitosis son altamente pre-valentes y pueden ser graves.70 Cerca de 30% de los pacientes con mastocitosis tienen síntomas gastrointestinales que incluyen: distensión, do-lor abdominal, náusea y diarrea; además, tienen mayor incidencia de úlcera duodenal. Los pa-cientes con síntomas moderados a graves deben ser referidos al gastroenterólogo. El análisis histológico de las biopsias de duodeno puede mostrar un número incrementado de mastoci-tos atípicos, pero esto no se relaciona con los síntomas clínicos.71 Las opciones de tratamiento incluyen la administración de antihistamínicos de segunda generación, bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Deben identificarse y evitarse los desencadenantes de estos síntomas en los pacientes, incluido el subgrupo de pacientes con alergia a alimentos mediada por IgE.

Los síntomas neuropsiquiátricos, como ce-falea, pérdida de concentración, pérdida de memoria, fatiga o síntomas depresivos, se ven en aproximadamente 33% de los adultos con mastocitosis.72,73 En alrededor de 10% de los pacientes, los síntomas son graves y tienen gran efecto en la vida diaria. La patogénesis y los mecanismos implicados no están claros, pero se ha planteado la hipótesis de que pueden estar implicados efectos de los mediadores de mastocitos en el sistema nervioso central. Es necesario descartar otros diagnósticos antes de dar por hecho que los síntomas son efecto de la mastocitosis. El tratamiento incluye antihista-mínicos de segunda generación, antagonista de leucotrienos, antidepresivos y apoyo psicológico.

El dolor óseo y de tejidos blandos es común en la mastocitosis74 y se relaciona con la síntesis de prostaglandinas; sin embargo, los mecanis-mos son poco conocidos. Se deben considerar diagnósticos diferenciales relacionados con enfermedades reumáticas como primer opción y el tratamiento debe incluir antiinflamatorios no esteroides, antihistamínicos de segunda genera-ción, antagonistas de leucotrienos, además de ejercicio y fisioterapia.75 Los bisfosfonatos alivian el dolor en pacientes tratados contra osteopo-rosis.76 El seguimiento se basa en los hallazgos del primer estudio. Se tiene poca evidencia del tratamiento específico contra osteoporosis en la mastocitosis y para su tratamiento se siguen las guías generales de osteoporosis.

En los pacientes con mastocitosis sistémica que han tenido episodios de anafilaxia debido a picadura de insectos se recomienda la inmuno-terapia, que ha demostrado ser efectiva.77

El interferón alfa (IFN-a) es el tratamiento citorreduc-tor de primera línea en pacientes con mastocitosis sistémica sintomáticos. Desde su primer reporte en 1992 se ha administrado el IFN-a en pequeñas series de casos y ha demostrado aliviar los sín-

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tomas ligados a la degranulación de mastocitos, disminuyendo la infiltración a la médula ósea por mastocitos y la frecuencia de citopenias, hallazgos en la piel y osteoporosis.78-80 El tratamiento no es efectivo de manera uniforme y la frecuencia de respuesta de los hallazgos C es de 20 a 30%. La duración y dosis del tratamiento con IFN-a no son claros; sin embargo, la administración de esteroides puede incrementar su eficacia (incluso 40% más) y tolerabilidad.81 El tiempo para esperar la mejor respuesta es de aproximadamente un año o más. El tratamiento se asocia incluso en 50% con toxicidad, que comprende síntomas gripales, dolor óseo, fiebre, citopenias, depresión e hipotiroidismo.82,83 Por último, una proporción importante de pacientes experimentará recaídas al suspender el IFN-a.

La 2-clorodeoxyadenosina (cladribina o 2CdA) ha demostrado in vitro e in vivo actividad contra los mastocitos neoplásicos, con actividad en todos los tipos de mastocitosis.84,85 La administra-ción de 2CdA se recomienda de primera línea en los casos en que se indica la rápida destrucción de los mastocitos, o en pacientes sintomáticos o resistentes a IFN-a. Los efectos tóxicos de 2-CdA incluyen mielosupresión y linfopenia con mayor riesgo de infecciones oportunistas.

No hay estudios controlados acerca de los antagonistas del receptor de leucotrienos y la mastocitosis. Sin embargo, los pacientes que no se controlan con antihistamínicos han demostra-do responder a estos antagonistas.86,87

La anestesia general implica un riesgo adicio-nal para el paciente con mastocitosis. Debido a que muchos anestésicos son liberadores de mastocitos, se incrementa el riesgo de anafilaxia perioperatoria. Los pacientes deben premedicar-se con antihistamínicos y esteroides.

En 2007, Carter y colaboradores publicaron el primer reporte de un par de pacientes tratados

con omalizumab con alivio de sus síntomas, específicamente episodios graves de anafila-xia.88,89 Hay reportes recientes que sugieren que el omalizumab disminuye los síntomas de la mastocitosis.90 El omalizumab está indicado como tratamiento de los pacientes con asma grave, pero ha demostrado utilidad en urticaria, mastocitosis y anafilaxia idiopática.91 En series de casos ha demostrado disminuir significativa-mente los ataques de anafilaxia.92 Siebenhaar y colaboradores reportaron alivio importante del prurito y urticaria intratable después de iniciar tratamiento con omalizumab.93

La selección apropiada de pacientes para darles tratamiento agresivo es muy importante. Debe considerarse la existencia de hallazgos B y C. Los hallazgos tipo B se refieren al crecimiento de los órganos sin problemas de función. Éstos no son tratados, pero sí estrechamente vigilados en búsqueda de hallazgos C. Estos últimos incluyen la disfunción de un órgano a causa de la infiltra-ción de mastocitos. El tratamiento citorreductivo es necesario.94 La danorrubicina, doxorrubicina y vincristina han demostrado utilidad.

En las últimas investigaciones, los esfuerzos se han orientado a desarrollar tratamientos dirigidos a KIT debido a que más de 95% de los pacientes tiene la mutación D816V, que es una mutación puntual que sustituye la valina por aspartato en el codón 816 del exón 17.5.

Imatinib es el único medicamento dirigido a KIT que ha recibido la aprobación de la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para el tratamiento de la mastocitosis sistémica agresiva. Su administración está restringida a los pacientes sin mutación de D816V porque la mu-tación los hace resistentes a los medicamentos, lo que excluye a la mayoría de los pacientes.95 Los medicamentos de segunda generación, como dasatinib y nilotinib, han demostrado poca efi-cacia clínica.

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La midostaurina es un inhibidor de la proteína cinasa C y demuestra eficacia en reducir la población de mastocitos en ciertas pobla-ciones.96

La respuesta al tratamiento generalmente es transitoria y la mayoría de los pacientes recae.97

Los pacientes con mastocitosis cutánea tienen el mejor pronóstico, seguidos de los que pa-decen mastocitosis sistémica indolente. Los pacientes con mastocitosis sistémica asociada con enfermedad clonal hematológica de linaje no mastocítico, mastocitosis sistémica agresiva o leucemia mastocítica experimentan una pro-gresión más rápida y compleja.

CONCLUSIONES

La mastocitosis incluye un grupo de trastornos poco comunes que se distinguen por la prolife-ración y acumulación excesiva de mastocitos, que puede limitarse a la piel o dañar la médula ósea y otros tejidos. El principal factor en la patogénesis de las mastocitosis es la mutación activa del gen KIT.

Por lo general, los niños manifiestan formas cutá-neas de mastocitosis que disminuyen o se alivian por completo para la adolescencia, mientras que los adultos manifiestan formas sistémicas de mastocitosis persistentes.

Los signos y síntomas de la mastocitosis pueden clasificarse en hallazgos cutáneos, síntomas secundarios a la liberación de mediadores de mastocitos y síntomas secundarios a la infiltra-ción de otros órganos por los mastocitos. Existe gran variedad de desencadenantes que pueden precipitar la liberación de mediadores de masto-citos y pueden provocar eventos que van desde reacciones leves hasta anafilaxia.

La evaluación del paciente con sospecha de mastocitosis inicia con el interrogatorio y la ex-

ploración de signos y síntomas de daño sistémico y la evaluación de la piel en busca de lesiones sospechosas. Además, debemos apoyarnos en exámenes de laboratorio, como biometría he-mática completa, pruebas de función hepática y concentraciones de triptasa sérica.

Los pacientes con lesiones cutáneas sospechosas deben someterse a una biopsia. La biopsia de médula ósea no se realiza de rutina en los niños con mastocitosis, a menos que existan hallazgos de daño sistémico. Asimismo, los adultos con sospecha de mastocitosis deben someterse a una biopsia y aspirado de médula ósea.

El diagnóstico de mastocitosis sistémica requiere la existencia de los criterios mayores y un criterio menor o tres criterios menores. Una vez deter-minado el diagnóstico, es importante continuar la evaluación para determinar el subgrupo de la enfermedad en que se encuentra el paciente y si existen hallazgos B o C.

En la actualidad no existen tratamientos curativos de la mastocitosis sistémica y el tratamiento está encaminado a reducir los síntomas del paciente y a mejorar su calidad de vida.

Debemos informar al paciente acerca de su enfermedad y hacerlo consciente de la misma, además de educarlo en cuanto a los múltiples estímulos liberadores de mastocitos, para que pueda evitarlos.

Los pacientes siempre deben disponer de dis-positivos autoinyectables de epinefrina y estar adiestrados en su aplicación. La mayoría de los pacientes necesita varios medicamentos para controlar o disminuir los síntomas causados por la sobreproducción y liberación de mediadores de mastocitos.

Los pacientes con diagnóstico de mastocitosis e hipersensibilidad a veneno de himenópteros

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deben recibir inmunoterapia, que debe continuar de por vida.

La necesidad de tratamientos citorreductivos dependerá de la forma de mastocitosis que pa-dezca el paciente.

En los últimos años se ha retomado el estudio de la mastocitosis. Gracias a los nuevos co-nocimientos adquiridos de la biología de los mastocitos se tienen nuevas herramientas para desarrollar tratamientos y medidas de control de la enfermedad.

La mastocitosis confiere un reto diagnóstico y terapéutico para el médico, por lo que insistimos en el apoyo y referencia a centros especializados para su adecuado tratamiento.

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cAso clínico

Infección por Mycobacterium bovis en inmunodeficiencia común variableRESUMEN

La inmunodeficiencia común variable forma un grupo heterogéneo de trastornos que se distinguen por falla en la producción de anticuerpos. Tiene un amplio espectro de manifestaciones, que incluyen infecciones severas y recurrentes respiratorias (Streptococcus pneumoniae, Haemo-philus) y gastrointestinales (Campylobacter jejuni, rotavirus y Giardia lamblia). Las infecciones virales ocasionadas por herpes zoster, citome-galovirus y hepatitis C son poco frecuentes. Los agentes oportunistas como citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, micobacterias atípicas y criptococo se han reportado como casos aislados. Se comunica el caso de una paciente de 38 años de edad, que inició su padecimiento seis años previos con pérdida ponderal de 7 kg en seis meses, astenia, adinamia, diaforesis, fiebre y dolor abdominal. Además, la paciente tenía obstrucción intestinal, la tomografía abdominal mostró crecimien-to de ganglios mesentéricos. Se sometió a laparoscopia con toma de biopsia ganglionar; el reporte de PCR para complejo Mycobacterium, la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo para M. bovis fueron positivos. El periodo posquirúrgico se complicó con neumonía intrahospitalaria que requirió ventilación mecánica y traqueostomía. Dos años después la paciente padeció absceso renal derecho que ameritó drenaje qui-rúrgico, nuevamente con cultivo positivo para Mycobaterium bovis. Fue referida a un hospital de alta especialidad, donde se encontró panhipogammaglobulinemia y linfopenia. Se descartaron causas secun-darias y se inició reemplazo con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) al confirmar el diagnóstico de inmunodeficiencia común variable. Cuatro años después se diagnosticó linfoma de Hodgkin variedad celularidad mixta, actualmente la paciente recibe IgIV y quimioterapia. El caso que comunicamos de una paciente con inmunodeficiencia común variable (IDCV) e infección por Mycobacterium bovis, poco frecuente en este tipo de inmunodeficiencias, expone el múltiple espectro de infecciones de la IDCV, lo que refleja no sólo afectación humoral, sino también celular.

Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, Mycobacterium bovis, linfoma de Hodgkin, inmunodeficiencia humoral, hipogama-globulinemia.

Diana Andrea Herrera-Sánchez1

Jaisel Luz Castilla-Rodríguez1

María Isabel Castrejón-Vázquez1

María Eugenia Vargas-Camaño1

Edgar Alejandro Medina-Torres2 Lizbeth Blancas-Galicia2

Sara Elva Espinosa-Padilla2

1 Servicio de Inmunología Clínica y Alergia, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, DF.2 Unidad de Investigación de Inmunodeficiencias Primarias, Instituto Nacional de Pediatría, México, DF.

Correspondencia: Dra. Sara Elva Espinosa PadillaUnidad de Investigación de Inmunodeficiencias PrimariasInstituto Nacional de Pediatría Av. Insurgentes Sur 3700-C04530 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoHerrera-Sánchez DA, Castilla-Rodríguez JL, Castre-jón-Vázquez MI, Vargas-Camaño ME y col. Infección por Mycobacterium bovis en inmunodeficiencia co-mún variable. Revista Alergia México 2015;62:75-82.



Infection due to Mycobacterium bovis in common variable immunodeficiency

ABSTRACT

Common variable immunodeficiency (CVID) is an heterogeneous group of disorders characterized by impaired antibody production. It shows a wide spectrum of manifestations including severe and recurrent


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ANTECEDENTES

La inmunodeficiencia común variable forma un grupo heterogéneo de trastornos que se distin-guen por falla en la producción de anticuerpos.1 De acuerdo con el Comité de Clasificación de Inmunodeficiencias Primarias de la Unión Inter-nacional de Sociedades de Inmunología, se trata de una inmunodeficiencia predominantemente de anticuerpos, con reducción grave de al menos dos isotipos de inmunoglobulinas séricas o un número bajo de células B.2 Su prevalencia es de 1 por cada 50,000 a 250,000.3 No hay predisposi-ción de género; tiene dos picos de manifestación: entre 1 y 5 y 16 y 20 años de edad, aunque puede ocurrir a cualquier edad.4 El defecto se localiza en la fase terminal de la maduración del linfocito

B, afectando la producción de anticuerpos por las células plasmáticas o el cambio de isotipo de inmunoglobulina IgM a IgG.5 De acuerdo con los criterios de la Sociedad Europea y Americana de Inmunodeficiencias, el diagnóstico se realiza ante todo hombre o mujer con disminución de IgG (dos desviaciones estándar por debajo del promedio para la edad) y al menos uno de los isotipos IgM o IgA, inicio de los síntomas después de los dos años de edad, ausencia de isohemaglutininas o escasa respuesta a vacunas y exclusión de otras causas de hipogammaglobuli-nemia.6,7 Se distingue por un amplio espectro de manifestaciones, que incluyen infecciones graves y recurrentes, complicaciones pulmonares como bronquiectasias, enfermedad granulomatosa, autoinmunidad, enteropatía y neoplasias.

respiratory infections (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus) and gastrointestinal (Campylobacter jejuni, rotavirus and Giardia lamblia). Viral infections caused by herpes zoster, cytomegalovirus (CMV) and hepatitis C are rare. The opportunistic agents such as CMV, Pneumocystis jirovecii, cryptococcus and atypical mycobacteria have been reported as isolated cases. This paper reports the case of a 38-year-old female pa-tient, who began six years before with weight loss of 7 kg in six months, fatigue, weakness, sweating, fever and abdominal pain. Furthermore, patient had intestinal obstruction and abdominal CT showed mesenteric lymph growth. The mesenteric lymph node biopsy revealed positives Mycobacterium PCR, Ziehl-Neelsen staining and culture for M. bovis. In the laparotomy postoperative period was complicated with nosoco-mial pneumonia, requiring mechanical ventilation and tracheostomy. Two years later, she developed right renal abscess that required surgical drainage, once again with a positive culture for Mycobacterium bovis. She was referred to highly specialized hospital and we documented panhypogammaglobulinemia and lymphopenia. Secondary causes of hypogammaglobulinemia were ruled out and common variable immu-nodeficiency (CVID) was confirmed, we started IVIG replacement. Four years later she developed mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma. Until today she continues with IVIG and chemotherapy. This report of a patient with CVID and Mycobacterium bovis infection, a unusual association, shows the cellular immunity susceptibility in this immunodeficiency, additional to the humoral defect.

Key words: common variable immunodeficiency, Mycobacterium bovis, Hodgkin’s lymphoma, humoral immunodeficiency, hypogam-maglobulinemia.

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Herrera-Sánchez DA y col. Infección por Mycobacterium bovis en IDCV

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Comunicamos el caso de una paciente con inmunodeficiencia común variable (IDCV) e infección por Mycobacterium bovis, muy poco frecuente en este tipo de inmunodeficiencias, que expone el múltiple espectro de infecciones de la IDCV, lo que refleja no sólo afectación humoral, sino también celular.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 38 años de edad, origi-naria del centro de México, radicaba en área rural, recibió vacuna de BCG al año de edad sin complicaciones. A los 26 años de edad cursó con neumonía adquirida en la comunidad que se curó con tratamiento ambulatorio. A los 32 años tuvo pérdida ponderal sin causa aparente de 7 kg en seis meses, astenia, adinamia, dia-foresis, fiebre de 40ºC de predominio nocturno y dolor abdominal. Se realizó colecistectomía; sin embargo, persistió con dolor. Nueve meses después la paciente tuvo obstrucción intestinal, la tomografía mostró crecimiento de ganglios mesentéricos. Se sometió a laparoscopia con toma de biopsia ganglionar, el reporte de PCR para complejo Mycobacterium, la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo para M. bovis fueron positivos. El periodo posquirúrgico se complicó con neumonía intrahospitalaria que requirió ventilación mecánica y traqueostomía.

Recibió tratamiento antituberculoso, con rifam-picina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante siete meses; los cultivos y PCR de control fueron negativos. Durante su seguimiento ambu-latorio tuvo pancitopenia, no se documentó la causa, pero se curó con factor estimulante de co-lonias de granulocitos y eritropoyetina. Durante los siguientes dos años manifestó absceso renal derecho que ameritó drenaje quirúrgico, nueva-mente con cultivo positivo para Mycobaterium bovis, recibió segundo ciclo con medicamentos antituberculosos, rifampicina, isoniazida, pira-zinamida, etambutol y 70 dosis de amikacina.

Los controles posteriores fueron negativos para PPD y PCR para M. bovis. Tres años después del primer aislamiento de la micobacteria atípica, se refirió al servicio de Inmunología Clínica y Alergia de un hospital de alta especialidad para descartar inmunodeficiencia, debido a la neumo-nía complicada y a la infección recurrente por micobacteria ambiental. En la evaluación clínica se encontró ausencia de amígdalas, hipoacusia bilateral, esplenomegalia, tumefacción lumbar derecha y ganglios palpables.

La biometría hemática evidenció linfopenia, la población linfocitaria de células T disminuida, con predominio de CD8, perfil de inmunoglo-bulinas dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para su edad. Se realizó serología para VIH, herpes, virus de Epstein-Barr, citome-galovirus, rubéola, virus de hepatitis B y C y toxoplasma, todos fueron negativos. Las subpo-blaciones de linfocitos B mostraron alteración en el número de linfocitos B de memoria sin cambio de isotipo (Cuadro 1).

Se diagnosticó inmunodeficiencia común varia-ble con base en la panhipogammaglobulinemia y se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) a dosis de 400 mg/kg cada cuatro semanas.

Tres años después del diagnóstico tuvo diarrea crónica intermitente, en tres ocasiones se logró aislar Giardia lamblia, la panendoscopia reportó candidiasis esofágica grado I, esofagitis grado A, hernia de hiato y pólipo gástrico; el reporte histopatológico fue de gastritis crónica folicular moderada inactiva, atrofia asociada con infec-ción por Helicobacter pylori; la colonoscopia mostró múltiples pólipos, el reporte histopatoló-gico del íleon fue de hiperplasia nodular linfoide sin formación de granulomas ni formas de tuber-culosis activa; por estos hallazgos se agregó al tratamiento fluconazol, enzimas pancreáticas y tratamiento para la erradicación de H. pylori. La

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paciente, además, tuvo parálisis facial, por lo que se indicó prednisona, con respuesta favorable; observamos que con este tratamiento simultá-neamente desapareció la diarrea crónica. Seis meses después la paciente tuvo pérdida ponderal de 5 kg en tres meses, fiebre nocturna de 39ºC, diaforesis, anorexia y crecimiento ganglionar cervical derecho. La TAC toraco-abdominal mostró múltiples adenopatías mediastinales, peritoneales y hepatoesplenomegalia (Figura 1). La biopsia de ganglio retroperitoneal evidenció linfoma de Hodgkin variedad celularidad mixta, CD30 positivo, CD20 positivo, CD5 positivo, CD10 negativo. En la actualidad la paciente tiene 40 años, continúa con la administración

Cuadro 1. Resultados de los estudios paraclínicos

Parámetro Resultado Valores de referencia

Leucocitos 7.89 miles/mm3 5-10Neutrófilos 6.75 miles/mm3 1.4-6.5Linfocitos 0.33 miles/mm3 0.10-3.4Monocitos 0.51 miles/mm3 1.7-9.3Eosinófilos 0.18 miles/mm3 0.0-0.7Basófilos 0.03 miles/mm3 0.0-0.2Plaquetas 205 miles/mm3 150-450Hemoglobina 13.1 g/dL 12-16Hematócrito 38% 37-47L CD16+CD56+ 99 cel/μL 90-590LT CD3+ 190 cel/μL 690-2,540LT CD4+ 161 cel/μL 410-1,590LT CD8+ 29 cel/μL 190-1,140Relación CD4+/CD8+ 5.63 1.5-2.5 IgG 627 mg/dL 700-1,600IgA 58.7 mg/dL 70-400IgM 21.6 mg/dL 40-230IgE 16.4 mg/dL 0.0-0.7IgG1 563 mg/dL 490-1,140IgG2 2.55 mg/dL 150-640IgG3 35.9 mg/dL 20-110IgG4 0.45 mg/dL 8-140VIH NegativoVHB NegativoVHC NegativoPerfil TORCH NegativoC3 144 mg/dL 88-206C4 33.4 mg/dL 13-75

Figura 1. Tomografía toraco-abdominal que muestra numerosos ganglios mediastinales supra, infracarinea-les y parabronquiales, con lesiones hipodensas en el bazo, sólo observables en fase contrastada.

mensual de IgIV y esquema de quimioterapia ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina).

DISCUSIÓN

Las inmunodeficiencias primarias son un gru-po heterogéneo de trastornos genéticos que se distinguen por alteraciones en el número o función de uno o más de los componentes del sistema inmunitario.1 La paciente del caso que comunicamos tuvo dos neumonías e in-fección por Mycobacterium bovis en ganglios mesentéricos con recaída renal. Ante este tipo de eventos infecciosos anormales en un sujeto inmunocompetente, debemos descartar una inmunodeficiencia secundaria y primaria (Cua-dro 2).

Las inmunodeficiencias por anticuerpos com-prenden más de 50%, según el Comité de Clasificación de Inmunodeficiencias Primarias de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología; la inmunodeficiencia común variable es la más frecuente y se distingue por

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alteración en la producción de anticuerpos, ade-más de alteraciones de la respuesta inmunitaria celular. El diagnóstico de inmunodeficiencia común variable del caso en estudio en un inicio se realizó con base en la panhipogammaglobu-linemia y la exclusión de causas secundarias. Además, las subpoblaciones de células B mostra-ron alteraciones en la memoria. Otro estudio que confirma el diagnóstico de inmunodeficiencia común variable es la medición de respuesta a an-tígenos polisacáridos; sin embargo, no se realizó debido a que la paciente ya recibía IgIV. Ante la sospecha de inmunodeficiencia común variable es importante medir la respuesta a antígenos polisacáridos antes de administrar gammaglobu-lina, porque a diferencia de las subpoblaciones linfocitarias B, ésta sí se ve afectada. En la Uni-dad de Investigación en Inmunodeficiencias se realizan ambos estudios confirmatorios.

Las infecciones más frecuentes son las respirato-rias (57 a 81%) y gastrointestinales (57 a 77%). En las primeras, los agentes más comunes son Strep-

tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y mayor susceptibilidad a Mycoplasma. En las infecciones gastrointestinales, Campylobacter jejunii, rotavirus y Giardia lamblia son los agentes más comunes; este último es el más relacionado con casos de diarrea crónica (50%).8 Las infec-ciones virales son poco frecuentes, ocasionadas por herpes zoster, citomegalovirus y hepatitis C. Los agentes oportunistas, como citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, micobacterias atípicas y criptococo, se han reportado esporádicamente.9

A pesar de que la inmunodeficiencia común variable está clasificada como una inmunode-ficiencia primaria humoral, las investigaciones in vitro y el espectro de infecciones revelan que existe una alteración celular (Cuadro 3). Esto explica por qué, a diferencia de otros pacientes con un defecto puramente humoral, pueden padecer infecciones descritas en pacientes con inmunodeficiencia celular (Cuadro 4).

Cuadro 2. Causas primarias y secundarias de hipo-gammaglobulinemia

PrimariasAlteraciones genéticas

Ataxia, telangiectasia, inmunodeficiencias combina-das, síndrome de hiper-IgM, déficit de transcobalamina II e hipogammaglobulinemia, agammaglobulinemia ligada a X, enfermedad linfoproliferativa ligada a X, monosomía 22, trisomía 21 y 8.

SecundariasMedicamentos

Antipalúdicos, captopril, carbamazepina, gluco-corticoides, sales de oro, penicilamina, fenitoína, sulfasalazina.

InfecciosasVIH, infecciones congénitas (rubéola, citomegalovirus, Toxoplasma gondii, virus de Epstein-Barr).

NeoplasiasLeucemia linfocítica crónica, inmunodeficiencia con timoma, linfomas

Enfermedades sistémicasHipercatabolismo (distrofia miotónica tipo 1, 2), pérdida de inmunoglobulinas (síndrome nefrótico, quemaduras, linfangiectasias).

Tomado de la referencia 20.

Cuadro 3. Alteraciones celulares descritas en la inmunode-ficiencia común variable21

Disminución de NK circulantesDefectos en la citotoxicidad, pérdida de la función de

perforina, en células NKDisfunción de células CD4Aumento de la apoptosis espontánea de CD4 y CD8Aumento de la apoptosis de monocitos-macrófagosDisminución de las concentraciones de receptores FcRII

y FcRIIIDisminución de la expresión del receptor del complemento

1 (CR1), C3B Repertorio restringido del receptor de células T Disminución del cambio de isotipo de células B de me-

moriaAumento del número de células B CD21Disminución de las células T reguladorasDisminución de células CD4 y aumento CD8*Disminución del cociente CD4/CD8Disminución de células T folicularesAlteraciones en la producción de IL-2, IL-4, IL-6, IL-10 e IFNDisminución de la expresión de moléculas coestimuladoras

como CD40-ligando

* En algunas publicaciones se ha reportado aumento de CD8, sobre todo en pacientes con citopenias autoinmu-nitarias.Tomado de las referencias 6 y 22 a 25.

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Los casos con infecciones por Mycobacterium son poco frecuentes; en una revisión de reportes de casos y de cohortes en pacientes con inmu-nodeficiencia común variable encontramos siete pacientes. En 1999, Cunningham reportó, en una serie de 248 pacientes, uno con infección pulmonar con Mycobacterium avium.9 En 2001, Trupiano reportó el caso de un paciente pediátri-co de ocho años de edad con inmunodeficiencia común variable y otitis por Mycobacterium avium.10 Blonch-Michel reportó infección intes-tinal por Mycobacterium con BAAR, la reacción en cadena de la polimerasa y el cultivo no fueron concluyentes acerca del tipo de micobacteria.11 Fernández Romero y su grupo comunicaron dos casos, uno con afectación ganglionar y otro pulmonar; ambos con cultivos positivos.12 Arora y colaboradores, en 2004, reportaron un caso de infección pulmonar por Mycobacterium simiae, confirmado por cultivo de lavado bronquioal-veolar (Cuadro 5).13

Esto sugiere que, a diferencia de otras inmuno-deficiencias primarias puramente humorales, en la inmunodeficiencia común variable estamos obligados, ante cualquier infección, a buscar agentes infecciosos comunes en pacientes con deficiencia de anticuerpos, sin olvidar la posibi-lidad de microorganismos oportunistas.

En los pacientes con inmunodeficiencia primaria humoral es rara la infección por tuberculosis.

Cuadro 4. Agentes infecciosos en inmunodeficiencia común variable asociados con alteraciones en la inmunidad celular

CitomegalovirusPneumocystis jiroveciiCriptococoMycobacterium tuberculosisHistoplasmaListeriaMicobacterias atípicasHerpes zosterCandida

Tomado de las referencias 9, 26 y 27.

La eficacia terapéutica de la IgIV en pacientes inmunocompetentes con esta infección no está definida, mucho menos en el contexto de la in-munodeficiencia común variable debido a que se han comunicado pocos casos.14 En ratones se demostró un descenso en el número de mi-cobacterias, quizá estos efectos están mediados por células y, al parecer, el papel que juegan los anticuerpos es mucho menos importante; esto se explica por el hecho de que las micobacterias son patógenos intracelulares y la respuesta inmu-nitaria contra ellas es mediada por células. Sin embargo, se ha postulado que el sistema inmuni-tario humoral tiene relación con la micobacteria en varias situaciones: en el momento inicial de la infección, al contacto con macrófagos y durante la muerte de la célula infectada. Sin olvidar que el sistema inmunitario es una red compleja de interconexión en la que la inmunidad humoral y celular no son puntos independientes, por lo que cada vez hay más pruebas de que la inmunoglobulina intravenosa puede modificar respuestas humorales críticas contra micobac-terias, a través de coestimulación, por medio de células dendríticas y linfocitos T.15,16

Durante el seguimiento de la paciente después del tratamiento antituberculoso, tuvo fiebre. En un inicio consideramos una recaída de la infec-ción; sin embargo, ante la falta de evidencias positivas y la existencia de otros síntomas, como pérdida ponderal, fiebre nocturna con diaforesis y crecimiento ganglionar cervical derecho, se buscó intencionadamente linfoma, mismo que se confirmó con biopsia de ganglio retroperitoneal, que reportó linfoma de Hodgkin CD20+.

La incidencia de todas las neoplasias es mayor en la inmunodeficiencia común variable, espe-cialmente el linfoma y el cáncer gástrico; se ha reportado una incidencia cinco veces mayor que en la población general. El 8.2% de los pacientes con inmunodeficiencia común variable tiene una neoplasia linfoide, el linfoma no Hodgkin

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Cuadro 5. Relación de pacientes reportados con inmunodeficiencia común variable e infección por micobacterias

Autor Núm. Año Edad Agente Sitio Diagnóstico Tratamiento

Trupiano y su grupo

1 2001 8 Mycobacterium avium intracellulare

Oído Cultivo Antituberculosos

Arora y su grupo 1 2004 74 Mycobacterium simiae

Pulmón Cultivo LBA Claritromicina, sulfame-toxazol gatifloxacina, IgIV

Bloch-Michel y su grupo

1 2003 - Mycobacterium Intestino BAAR Rifampicina, isoniacida, etambutol+claritromicina

Cunningham y su grupo

1 1999 - Mycobacterium avium

Pulmón - -

Fernández Romero y su grupo

2 2013 - Mycobacterium tuberculosis

Pulmón, ganglionar

Cultivo -

Tomado de las referencias 9 a 13.

de células B es el más frecuente. En una revisión de 144 pacientes con inmunodeficiencia común variable, se encontraron siete casos de linfoma, sólo uno de ellos fue linfoma de Hodgkin.17 A pesar de esta asociación no se aconseja realizar tamizaje en todos los pacientes con inmunode-ficiencia común variable, sólo en los que tienen antecedentes familiares, tabaquismo, infección por Helicobacter pylori, citomegalivirus, coexis-tencia de autoinmunidad y manifestaciones clínicas particulares que hagan sospechar una neoplasia.18,19

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cAso clínico

Hipersensibilidad a la picadura de mosquito manifestada como síndrome de Skeeter

RESUMEN

Las reacciones por picaduras de mosquito son reacciones inmunoló-gicas con afectación de la hipersensibilidad mediada por IgE, IgG y linfocitos T. Éstas son frecuentes y van desde reacciones locales pe-queñas o grandes, hasta reacciones alérgicas sistémicas. El síndrome de Skeeter es una reacción inflamatoria local grande inducida por la picadura de mosquito, en ocasiones acompañada de síntomas sistémicos como fiebre y vómito. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física, con el apoyo de la identificación de IgE específica mediante pruebas cutáneas. El tratamiento consiste en la prevención de picaduras, administración de antihistamínicos y, en algunos casos, de esteroides. La inmunoterapia específica aún requiere mayor estudio. Comunicamos dos casos de pacientes que manifestaron reacciones de hipersensibilidad a la picadura de mosquito, que fueron evaluados en nuestro centro con pruebas cutáneas positivas.

Palabras clave: picadura de mosquito, síndrome de Skeeter, alergia a mosquito, hipersensibilidad a mosquito, reacciones locales grandes.

Rafael Pérez-Vanzzini1

Sandra Nora González-Díaz2

Alfredo Arias-Cruz3

Samuel Palma-Gómez1

Adrián Yong-Rodríguez1

José Julio Gutiérrez-Mujica1

Diego García-Calderín4

Jesús Arturo Ibarra5

1 Residente de Alergia e Inmunología Clínica. 2 Jefe de Servicio. 3 Profesor titular del curso de Alergia e Inmunología Clínica. Jefe de Servicio. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.4 Especialista en Alergia e Inmunología Clínica. San Luis Potosí, San Luis Potosí, México.5 Estudiante de medicina. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.

Correspondencia: Dr. Rafael Pé[email protected]

Este artículo debe citarse comoPérez-Vanzzini R, González-Díaz SN, Arias-Cruz A, Palma-Gómez S y col. Hipersensibilidad a la picadura de mosquito manifestada como síndrome de Skee-ter. Revista Alergia México 2015;62:83-87.



Hypersensitivity to mosquito bite manifested as Skeeter syndrome

ABSTRACT

The reactions to mosquito bites are immunological reactions with involvement of IgE, IgG and T cells mediated hypersensitivity. These reactions are common and range from small local reactions, large local reactions to systemic allergic reactions. Skeeter syndrome is defined as a large local induced inflammatory reaction to mosquito bite and sometimes accompanied by systemic symptoms such as fever and vom-iting. Diagnosis is based on clinical history and physical examination, supported by the identification of specific IgE by skin testing. Treatment includes prevention, antihistamines and steroids in some cases. Specific immunotherapy still requires further study. This paper reports two cases of patients with hypersensitivity reactions to mosquito bites, which were evaluated in our center presenting positive skin tests.

Key words: mosquito bite, Skeeter syndrome, mosquito allergy, mosquito bite hypersensitivity, large local reactions.


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ANTECEDENTES

La mayor parte de las picaduras de insectos pro-duce una reacción local transitoria que puede durar varios días y generalmente desaparece sin tratamiento. La inflamación local extensa en el sitio de la picadura es generalmente una reacción de fase tardía mediada por IgE.1 Las especies de mosquitos más importantes en todo el mundo son: Culex quinquefasciatus, Aedes aegypti y Aedes vexans.2 Las reacciones alérgicas a la picadura de mosquito se deben a la sensibiliza-ción a las proteínas salivales del mosquito.2 Los anticuerpos IgE e IgG específicos de saliva de mosquito y la proliferación linfocítica participan en estas reacciones. En las reacciones sistémi-cas sólo la IgE específica reactiva a la saliva de mosquito está implicada.3

Las reacciones locales grandes secundarias a la picadura de mosquito a menudo se subdiagnosti-can; según un estudio realizado por González y colaboradores, que incluyó 482 pacientes (niños y adultos), 82% tenía antecedentes de reaccio-nes locales, pero sólo 2.5% refirió reacciones locales grandes, de ellos, ocho fueron menores de 10 años.4

Las reacciones cutáneas locales típicas a pi-caduras de mosquito consisten en habones inmediatos que aumentan su tamaño en 20 minutos, con pápulas induradas pruriginosas que evolucionan en un plazo de 24 a 36 horas y disminuyen en un periodo de días o semanas. Las reacciones locales grandes consisten en edema, eritema, aumento de la temperatura local y pru-rito que aparece minutos después de la picadura, hasta pápulas pruriginosas, equimosis, vesículas, flictenas o reacciones de Arthus, que aparecen entre 2 y 6 horas y persisten días o semanas.3 Sólo las reacciones grandes o atípicas o con síntomas sistémicos deben considerarse alergia a picadura de mosquito.

El síndrome de Skeeter consiste en reacciones locales grandes inducidas por la picadura de mosquito acompañadas de fiebre. Este síndro-me afecta a niños sanos y las lesiones pueden confundirse con celulitis. Los síntomas se alivian en siete a diez días.5

Los grupos con mayor riesgo de padecer reaccio-nes grandes son los que tienen mayor exposición, como personas que desarrollan su trabajo al aire libre, niños, pacientes con inmunodeficiencias, inmigrantes o viajeros a zonas endémicas.6

El diagnóstico se basa en la historia clínica completa y la exploración física. Las pruebas disponibles tienen baja sensibilidad y especi-ficidad y son extractos no estandarizados. Para mejorar las pruebas diagnósticas deben utilizarse extractos hechos de cabeza y tórax, glándulas sa-livales o sólo de saliva del mosquito, en lugar de utilizar extractos de cuerpo completo. La prueba de reto con picadura de mosquito es el patrón de referencia para el diagnóstico; sin embargo, es una prueba poco práctica y difícil de realizar por la preocupación de infecciones asociadas o de provocar una reacción grave.5

La piedra angular del tratamiento es evitar y pre-venir las picaduras con el uso de ropa protectora y aplicación de repelentes.5 Los antihistamínicos H1 de segunda generación son efectivos en la reducción del prurito en la fase temprana y con-tribuyen a la regulación a la baja en la respuesta tardía. La aplicación de corticoesteroides tópicos puede considerarse en lesiones pequeñas. En reacciones locales grandes puede administrarse esteroide sistémico durante cinco a siete días.3

Algunos estudios reportan beneficio con inmu-noterapia con extractos de cuerpo entero de mosquito; sin embargo, estos estudios no tenían un grupo control y no fueron aleatorizados. En la actualidad, ningún extracto comercial de


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Pérez-Vanzzini R y col. Síndrome de Skeeter

mosquito están aprobados para uso en inmuno-terapia en Estados Unidos.5

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Paciente femenina de cinco años de edad, sin antecedentes relevantes. Desde los seis meses de edad tuvo reacciones inmediatas a las picaduras de mosquito, que se distinguían por ronchas eritematosas de hasta 5 cm de diámetro en los sitios de las picaduras, seguidas por edema localizado y flictenas, que persistían 10 a 14 días. Las reacciones locales se acompañaban de fiebre (38-38.5°C) y vómito durante las primeras 24 a 48 horas después de las picaduras (Figura 1). Los cuadros se trataban con antihistamínicos y ciclos cortos de corticoesteroides orales, con buena respuesta clínica, sólo quedaban manchas hiperpigmentadas posinflamatorias en los sitios de las reacciones locales.

Se realizaron pruebas cutáneas por punción con extractos alergénicos comerciales de mosquito (Aedes aegypti), ácaros de polvo de casa (Derma-

tophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae) y cucarachas (Blatella germanica y Peri-planeta americana), con resultado positivo sólo para mosquito (roncha: 8 x 6 mm, eritema: 14 x 14 mm).

Con base en el cuadro clínico, apoyado en el resultado de las pruebas cutáneas, se estableció el diagnóstico de síndrome de Skeeter. Se reco-mendó el uso de barreras físicas y de repelente para reducir el riesgo de picaduras de mosquito, así como la administración profiláctica de ceti-rizina durante los meses de mayor presencia de mosquito.

Caso 2

Paciente femenina de tres años de edad, sin ante-cedentes de importancia. Inició su padecimiento en un periodo de tres a cuatro horas después de sufrir picaduras de mosquito en las extremida-des, con una reacción en el sitio de la picadura caracterizada por flictena de 3 x 2 cm, eritema 6 x 5 cm, con edema, induración, aumento de temperatura de la zona afectada, con prurito y dolor que afectaba la deambulación, fiebre de 38.5°C y vómito de contenido gástrico en cuatro ocasiones (Figura 2).

En la exploración física sólo se encontró la lesión dérmica descrita en la región plantar izquierda y múltiples pápulas pruriginosas eritematosas, con huellas de rascado en las extremidades inferiores. Se aplicó una prueba cutánea con extracto comercial de cuerpo completo de Aedes aegypti, con testigo positivo (histamina) y testigo negativo (solución salina), que resultó positiva con un diámetro mayor de 3 mm que el testigo negativo (Figura 3). Se inició tratamiento con antihistamínico durante 10 días y analgésico durante tres días.

Se diagnosticó síndrome de Skeeter, con base en el cuadro clínico y la comprobación de IgE

Figura 1. Paciente de cinco años de edad (caso 1) que sufrió reacción local grande en el muslo derecho posterior a la picadura de mosquito.

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manifiestan en horas posteriores a la picadura. Estas lesiones, que se distinguen por edema, aumento de la temperatura local, eritema, prurito o dolor, además de acompañarse de síntomas sistémicos (fiebre, vómito), generalmente se con-funden con procesos infecciosos como celulitis.

Otro factor que influye es que la mayor parte de las picaduras de mosquito son indoloras y el paciente no se da cuenta de la misma, por lo que el intervalo de tiempo exacto entre las picaduras y las reacciones generalmente se desconoce, así que la relación causa-efecto puede pasarse por alto. Las pruebas cutáneas son un apoyo importante, pero debido a su baja especificidad y sensibilidad, deben correlacionarse siempre con el cuadro clínico.

En los dos casos que comunicamos las pacientes tuvieron los signos característicos del síndrome de Skeeter. Los pacientes con este síndrome permanecen sanos, a excepción de las lesiones recurrentes cuando sufren picaduras de mosqui-to, como observamos en la paciente del caso 1.

El pronóstico a largo plazo es favorable; sin em-bargo, la desensibilización natural puede tardar varios años porque depende de la intensidad y la frecuencia de la exposición a los mosquitos, que debe minimizarse en los pacientes con reacciones grandes.

Reconocer y diagnosticar de manera adecuada a los pacientes con alergia a picadura de mos-quito y síndrome de Skeeter puede disminuir la toma de estudios diagnósticos innecesarios, así como esquemas antibióticos no necesarios en los pacientes con el padecimiento.

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Figura 2. Paciente de tres años de edad (caso 2), que sufrió reacción local grande en la planta del pie iz-quierdo posterior a la picadura de mosquito.

Figura 3. Pruebas cutáneas positivas con extracto alergénico de cuerpo completo de Aedes aegypti (A: caso 1; B: caso 2).

específica para antígenos de mosquito, mediante la prueba cutánea.

DISCUSIÓN

Las reacciones alérgicas a picadura de mosquito se subdiagnostican de manera frecuente. Las reacciones locales grandes por picaduras de mosquito, denominadas síndrome de Skeeter, se

A B


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Pérez-Vanzzini R y col. Síndrome de Skeeter

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HistoriA

Historia del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C.

History of the Mexican College of Clinical Immunology and Allergy A.C.

Dr. Daniel Ignacio Ramírez Aragón

Este artículo debe citarse comoRamírez Aragón DI. Historia del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C. Revista Alergia México.


Tuvieron que pasar varios siglos para que algunas enfermedades que se describieron desde la antigüedad ahora se conozcan como alérgicas, y es el siglo XX el que marcó el espectacular despegue de la Inmunología hasta la actualidad.

Von Pirquet, en 1906 introdujo el término “alergia”, basado en sus observaciones de un paciente que tuvo enfermedad del suero después de la aplicación de suero para la fiebre escarlatina y más tarde, en 1966, los Ishizaka (Kimishige y Teruko) y SO Johanson descubrieron la IgE como su causa.

En México, el Dr. Mario Salazar Mallén instaló en 1938 el Laboratorio de Alergia en el pabellón 21 del Hospital General de México, que posteriormente se convirtió en el Servicio de Alergia; por tanto, así inició la especialidad en el país y desde entonces inició la formación de especialistas en dicha rama, por lo que el Dr. Salazar es reconocido como “El padre de la Alergia en México”.

Dr. Mario Salazar Mallén con uno de sus discípulos, el Dr. Jesús Pérez Martín.

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Ramírez Aragón DI. Historia del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C.

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Otros dos precursores formados en el extranjero fueron los doctores Luis Gómez Orozco y Carlos Canseco González, reconocidos maestros en el Hospital Infantil de México, en la Ciudad de Mé-xico, y el Hospital Universitario de Nuevo Léon, en la ciudad de Monterrey, respectivamente, formadores de un gran número de especialistas, que en la actualidad son líderes en su campo.

Desde el inicio, estos brillantes médicos mexi-canos crearon los servicios de Alergia que en la actualidad existen en cada rincón de nuestro país, con centros formadores de alergólogos en la Ciudad de México, Guadalajara, Monterrey y Puebla; además, lograron la publicación de Revis-ta Alergia México (antes Revista Iberoamericana de Alergología) que está indexada y se publica de manera ininterrumpida desde 1953 a la fecha.

Dr. Carlos Canseco González.

Doctores Luis Gómez Orozco, Luis Villanueva, Mario Salazar Mallén y Manuel Romero Herrera.

Doctores Mario Venegas, Juan José Sienra, Jorge Guillén, César Ibarra, Daniel Aguilar, Jesús del Real, José Castillo, Rodolfo García, Carlos Kramis, Julio Cueva, Humberto Ortega, Juan Espinosa, Rogelio Mercado, Jaime Mejía.

En 1946, en la ciudad de Tampico, Tamaulipas, el Dr. Mario Salazar Mallén fundó la Sociedad Mexicana de Alergistas, entre cuyos miembros estaban los doctores Carlos Canseco González, Oscar de la Fuente, Arturo Blackaller, Julio Cueva Velázquez, José Luis Cortés y cuatro médicos más que no continuaron la Alergología.

En 1967, la Sociedad Mexicana de Alergistas cam-bió de nombre a Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología A.C y más tarde, en 1970, se formó el Consejo Nacional de Inmunología Clínica y Alergia, que fue uno de los primeros aprobados por la Academia Nacional de Medicina y que actualmente cuenta con más de 500 miembros.


En el año 2000, siendo presidente de la Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología el Dr. Alfon-so Javier Miranda Feria, hubo un nuevo cambio de nombre, primeramente a Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Clínica y, fi-nalmente, a nuestro nombre actual, el Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C. (CMICA), que es el que rige hasta nuestros días.

Desde sus inicios, el Colegio organiza anual-mente un congreso nacional en diferentes sedes del país; el más reciente se realizó con gran éxito en la ciudad de Veracruz, Ver., dentro de la presidencia del Dr. Miguel Medina Ávalos; el próximo se realizará este año en la ciudad de Guanajuato, Gto.

Otras de las actividades de nuestro Colegio son la realización de Congresos Internacionales: dos Congresos Latinoamericanos, el primero en el Centro Médico Nacional de la Ciudad de México y el segundo en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, y ha organizado varios Congresos mundiales, los más importantes de la WAO, en la ciudad de Cancún, Quintana Roo (dos veces) e Interasma, en la Ciudad de México (dos veces).

Debido al número creciente de integrantes de nuestro Colegio fue necesario dividir por ca-pítulos al mismo, que en la actualidad son: el capítulo Noroeste, el Noreste, el Centro-occiden-te, el Centro, el Metropolitano y el Sur-sureste; todos ellos conformados por los estados con más cercanía geográfica, donde también se organizan congresos y cursos regionales periódicamente.

Doctores Carlos Canseco González, José G Huerta López y Jesús Pérez Martín.

Normas para autores

Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La revista está abierta a los miembros del Colegio y a la co-munidad médica en general, de acuerdo con las siguientes políticas editoriales:

El propósito principal de Revista Alergia México es publicar el conocimiento producto de la investigación original en alergia e inmunología clínica y difundir información actualizada y relevante en relación con las tendencias, metodologías y téc-nicas que se utilizan en la investigación en esos campos del conocimiento. Mediante el proceso de revisión por pares, el Comité Editorial evalúa aportaciones clínicas originales, casos clínicos, guías clínicas y comunicaciones breves que contribuyan a la educación continua de los médicos espe-cialistas en alergia, inmunología y disciplinas afines.

Los comentarios editoriales y los artículos de revisión se publican por invitación expresa del Comité, aunque en forma extraordinaria pueden ser aceptados si contienen información original, relevante y actualizada.

ELEMENTOS GENERALES DE UN ESCRITO

1. Carátula. Debe llevar el título del escrito, título corto, nombre de todos los autores, grados académicos, filia-ciones institucionales (nombre de los servicios, departa-mentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y datos del autor que recibirá la correspondencia relacionada con el escrito: nombre, dirección postal, teléfono, número de fax y correo elec-trónico (no se aceptarán trabajos sin el correo electrónico del autor responsable). Para identificar a los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir de la puntuación.

2. Resúmenes. Describirán los aspectos más relevantes. Es responsabilidad de los autores escribir el resumen en inglés y que el texto haya sido revisado por un experto en ese idioma; su contenido debe ser el mismo que el resumen en español.

3. Palabras clave. Cuando se requieran, deberá incluirse de tres a cinco descriptores de la Biblioteca Virtual en Salud (http://decs.bvs.br), con sus respectivas traducciones en inglés (keywords) del lenguaje controlado del Medical Subject Headings (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

4. Agradecimientos y declaraciones.

• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a elaborar el artículo, pero cuya contri-bución no fue suficiente para ser considerados como coautores.

• Fuentes de financiamiento.

• Posibles conflictos de interés.

5. Tablas. Coloque las tablas en hojas por separado y enumé-relas progresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de los símbolos que utilice. Para

el pie de cuadro se debe emplear números arábigos en superíndice. Es necesario que las tablas estén en formato editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares no serán admitidas.

6. Figuras. Deben diseñarse profesionalmente. Las foto-grafías deben presentarse sólo en formato electrónico JPEG o TIFF y con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi. Si se envían fotografías de per-sonas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde quiera que aparezcan las figuras. Las gráficas están incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la representación de dos variables y 3D para la representación de tres variables.

7. Pies de figuras. Las figuras siempre se acompañarán de “leyendas descriptivos”, en una hoja por separado, a doble espacio, iniciando cada uno con número ará-bigo. Este apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir de qué tipo de imagen se trata (por ejemplo, placa de abdomen o de tórax). Si en la figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.

8. Referencias. Deben enumerarse por orden progresivo de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y figuras, y estar señaladas en el texto en números arábigos, sin paréntesis, en superíndice y después de la puntuación. Para su correcta estructura es necesario consultar la guía para la preparación de las referencias.

Artículos originales

Incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Resúmenes.

• En español incluye los siguientes apartados: Introduc-ción, Objetivos, Métodos, Resultados y Conclusión. Su extensión no debe superar las 250 palabras.

• En inglés incluye los siguientes apartados: Background, Objectives, Methods, Results y Conclusion, con un máximo de 250 palabras.

3. Palabras clave.

4. Texto. Máximo 20 cuartillas.

• Introducción

• Objetivos (al final de este apartado, incluir los objeti-vos).

• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis estadístico).

• Resultados.

• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclu-siones de estudio).


RReevviissttaa

MMééxxiiccoo


5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran nece-sarios).

6. Tablas, si se requieren. Máximo cinco.

7. Figuras, si se requieren. Máximo cinco

8. Referencias.

9. Lista de abreviaturas, si se requiere.

Informes de casos

Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo de tres figuras.

Los informes de casos incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Resúmenes en español e inglés.

• En español incluye los siguientes apartados: Intro-ducción, Informe del caso y Discusión. Máximo 150 palabras.

• En español incluye los siguientes apartados: Back-ground, Case report y Discussion. Máximo 150 pala-bras.

3. Palabras clave.

4. Texto. Máximo de 5 páginas.

• Introducción.

• Informe del caso.

• Discusión.

5. Referencias. De seis a 10.

Imágenes clínicas

En este tipo de documentos se aceptará un máximo de tres autores.

Las imágenes clínicas incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Fotografías. Los editores se reservan el derecho de re-chazar toda aquella imagen cuyo, formato, calidad o resolución no sea adecuado. Máximo cinco.

3. Pies de las fotografías. El texto de cada uno no debe exceder de 15 líneas a renglón seguido.

4. Referencias. Sólo si se requieren.

Cartas a los editores

Se aceptan cartas relacionadas con artículos publicados en Revista Alergia México en los dos últimos números. Deben iniciar con la frase “A los editores:...”.

Se acepta incluir datos propios si estos contribuyen a forta-lecer el comentario del artículo en mención.

Las cartas a los editores incluyen los siguientes elementos:

1. Títulos en español e inglés relacionados con el artículo comentado.

2. Texto. No debe exceder de 500 palabras

3. Tabla. Si se requiere, máximo una.

4. Figura. Si se requiere, máximo una.

5. Referencias. Máximo cinco, incluyendo la referencia obligatoria del artículo comentado.

6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo di-rección de correo electrónico, al final del texto.

Una vez recibidas, los editores las remitirán a los autores de los artículos comentados para que formulen sus argumentos de respuesta. Los comentarios a los artículos y las respuestas se publicarán en el mismo número.

Comunicaciones breves

Son informes breves de datos preliminares o limitados de investigaciones originales que se encuentran en proceso, o bien, observaciones o series de casos con datos acerca de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.

Las comunicaciones breves incluyen los siguientes ele-mentos:

1. Primera página.

2. Resúmenes. No deberán exceder las 150 palabras, a renglón seguido, sin apartados.

3. Palabras clave.

4. Texto. Debe tener una extensión no mayor de 1200 palabras.

5. Referencias. Máximo 10.

6. Tabla. Si se requiere, máximo una.

7. Figura. Si se requiere, máximo una.

Artículos de revisión (por invitación)

Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual del conocimiento de un tema. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasificaciones de una en-tidad nosológica.

Los artículos de revisión incluyen los siguientes elementos:

1. Carátula.

2. Resúmenes.

• En español incluye los siguientes apartados: Intro-ducción, Objetivos, Métodos y Conclusión. No debe exceder las 250 palabras.

• En inglés incluye los siguientes apartados: Background, Objectives, Methods y Conclusion. No debe exceder las 250 palabras.

3. Palabras clave.

4. Texto. Extensión mínima de 5000 palabras y máxima de 7500.

• Introducción (al final de este apartado, incluir los objetivos).

• Objetivos, incluirlos al final de la introducción.

• Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave,


periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.).

• El autor designará otros apartados que considere con-venientes para el desarrollo de su tema.

• Conclusión.

5. Agradecimientos y declaraciones (si se consideran nece-sarios).

6. Referencias. De 25 a 100.

7. Tablas. Si se requieren, no más de seis.

8. Figuras. Si se requieren, no más de seis.

9. Lista de abreviaturas (si se requiere).

Resúmenes comentados (por invitación)

Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi-cación en las diversas áreas afines a la alergia e inmunolo-gía que se considere que aportan información relevante o trascendente.

Los resúmenes comentados incluyen los siguientes ele-mentos:

1. Título completo del artículo en el idioma original, así como su traducción en español.

2. Referencia completa del artículo comentado (consultar la guía para la preparación de las referencias).

3. Resumen. No debe ser una copia fiel del resumen publi-cado en el artículo original. La extensión máxima es de 250 palabras.

• Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados.

• Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.).

• Sitio: describir genéricamente el lugar donde se realizó el trabajo (por ejemplo: hospital de tercer nivel de atención).

• Pacientes o materiales: con especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.

• Métodos: técnicas y métodos empleados para evaluar a los pacientes.

• Resultados: con los datos referentes a los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados, géne-ro, distribución por edad y duración del seguimien-to). Los resultados principales deben enunciarse en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de relevancia.

• Limitaciones: destacando los puntos débiles en la me-todología de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos, etcétera.

• Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación directa con los objetivos.

4. Comentario. Debe tener una extensión máxima de 250 palabras. Debe incluir la aportación de artículo al conocimiento médico actual, los defectos meto-

dológicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de estudios complementarios y su aplicación en los ámbitos de la alergia y la in-munología. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:

• ¿Qué se sabe sobre el tema? El estado del conocimiento del tema de investigación, los aspectos controversiales y el punto central del estudio o hipótesis en breves enunciados.

• ¿Qué aporta al conocimiento? Los alcances de la inves-tigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones futuras.

5. Referencias. Máximo cinco.

6. Nombre completo y filiación del autor, incluyendo di-rección de correo electrónico, al pie del comentario.

GUÍA PARA LA PREPARACIÓN DE LAS REFERENCIAS

Los editores de Revista Alergia México se reservan el derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referen-cias correctamente estructuradas o no sean localizables por los lectores, de ahí que no se incluhyen las “comunicaciones personales”.

Artículos de revistas

• La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

• Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin puntos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de et al., tanto en referencias en español como en otros idiomas. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del artículo por un punto y seguido.

• Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el idioma original. No se aceptarán los títulos de la revistas completos; la lista de las abreviaturas correctas de las revistas indizadas está disponible en ftp://ftp.ncbi.nih.gov/pubmed/J_Entrez.txt

• El año de publicación se colocará después de la abrevia-tura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista.

• No es necesario colocar el número ni el mes de publi-cación en las revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán se-paradas por un guión.

Ejemplo:

• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibiliza-ción a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.


Capítulo de un libro

Se debe incluir a todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra et al., tanto en referencias en español como en otros idiomas. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del capítulo por un punto y segui-do. Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se colocará un “punto y seguido” al final del título. A continuación se colocará la palabra “In” para publicaciones en inglés o “En” para publicaciones en español, seguida de “dos puntos y seguido” (:). Se incluirán los nombres de los editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego del último nombre se colocará la palabra “editor(es)” antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un “punto y seguido” (.). Luego se escribirá el número de la edición separado por “punto y seguido” de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un “punto y coma” (;) seguido del año de publicación, dos puntos y seguido (:) para separar el número de página inicial y final del capítulo separados por un guión (-). El año de publica-ción se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en las revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplo:

• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.

Se permite la expresión “en prensa” cuando se trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y debe especificarse el nombre de la misma.

Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, pu-blicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material elec-trónico, pueden consultarse directamente en http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

CONSIDERACIONES LEGALES Y ÉTICAS

Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma individual.

Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:

1. Información errónea de manera intencional.

2. El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un autor diferente (plagio).

3. El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor (publicación duplicada).

4. El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).

5. Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo autor, sin el permiso de Revista Alergia México.

Todos los manuscritos sometidos a publicación a Revista Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mun-dial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación fue aprobado por un comité de investigación para estudios en humanos o si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por un Comité para estudios de animales de experimentación.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

• Sólo se acepta el envío por vía electrónica de los trabajos, por lo que es responsabilidad de los autores mantener una dirección de correo electrónico vigente y funcional.

• Los trabajos que sean sometidos para su posible publi-cación deberán remitirse a [email protected]

• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité Editorial.

ACEPTACIÓN DE MANUSCRITOS

• Los trabajos sometidos a revisión por pares en los que se genere una opinión discordante serán remitidos a un tercer revisor.

• En los documentos aceptados para publicación se no-tificará al autor que responsable de la comunicación, anexando las modificaciones que se consideren perti-nentes.

• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.

• Revista Alergia México obsequiará al autor principal dos números completos por cada autor. No está considerado el obsequio de sobretiros. La distribución de sobretiros, por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito del autor y del editor.

• Los documentos aceptados para publicación serán pro-piedad de la Revista, por lo que la reproducción total o parcial requiere la notificación a las autoridades de la misma y el reconocimiento de los créditos respectivos.

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