1

WRONG DECK LANDING – AN AVIATOR’S PERPECTIVE

INTRODUCTION

2

PURPOSE

Raise awareness and, in some cases, challenge long-standing beliefs regarding the phenomenon of Wrong Deck Landings.

OBJETIVO

Elevar o alerta situacional e, em alguns casos, desafiar crenças antigas sobre o fenômeno Wrong Deck Landing.

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• Wrong Deck Landing (WDL)

A landing made on an offshore facility which was not the intended landing location.

DEFINITIONS

• Wrong Deck Landing (WDL)

Pouso realizado em uma unidade offshore que não a inicialmente planejada.

DEFINIÇÕES

• Wrong Offshore Helideck Landing (WOHL)

An alternative descriptor for WDL.

• Wrong Airfield Landing

Onshore equivalent of WDL.

• Wrong Offshore Helideck Landing (WOHL)

Descrição alternativa para WDL.

• Wrong Airfield Landing

Equivalente onshore para WDL.

INTRODUCTION

4

WDLs have been a regular occurence throughout the period that helicopters have been used for offshore transport. On the other hand, wrong airfield landings by offshore helicopters are virtually unknown.

COMPARISON

COMPARATIVO

Desde que helicópteros começaram a ser usados para operações offshore, casos de WDL são apresentados. Por outro lado, pousos errados sobre terra são praticamente desconhecidos por operadores de helicópteros offshore.

INTRODUCTION

INTRODUCTION

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SPOT THE DIFFERENCE JOGO DOS ERROS

ARE THEY DIFFERENT?

ELAS SÃO DIFERENTES?

6

ARE THEY DIFFERENT?

ELAS SÃO DIFERENTES?

ARE THEY DIFFERENT?

INTRODUCTION

7

ELAS SÃO DIFERENTES?

ARE THEY DIFFERENT?

INTRODUCTION

8

REASONS FOR WDL RAZÕES PARA WDL

9

REASONS FOR WDL

CAUSAS DE WDL

“In all cases the primary cause is cited as Pilot Error because the pilot had misidentified the installation. It is however, important to understand why the pilot misidentified the helideck by taking a look at secondary causes”.

Offshore Technology Report 2000/067, as prepared for the UK Health & Safety Executive 2000.

Em todos os casos, o erro do piloto é citado como causa primária porque o piloto identificou erroneamente a unidade. No entanto, é importante entender o porquê do piloto ter identificado erroneamente o helideck, e isto pode ser feito dando atenção as causas secundárias.

REASONS FOR WDL

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CONTRIBUTING FACTORS - DATA

FATORES CONTRIBUINTES - DADOS

• Rig move not documented correctly

• Position incorrectly entered into flight planning system

• Não atualização dos dados após movimentação de unidade

• Posição da unidade inserida erroneamente no sistema de planejamento de voo

• Change of routing during flight

• Mudança de rota durante o voo

REASONS FOR WDL

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CONTRIBUTING FACTORS - INSTALLATIONS

FATORES CONTRIBUINTES - INSTALAÇÕES

• Several platforms / rigs in close proximity

• Identical or similar installations nearby

• Muitas plataformas / unidades marítimas na proximidade

• Unidades idênticas ou similares próximas

• Installations with similar designations

• Installations with multiple / confusing designations

• Unidades com designações similares

• Unidades com várias designações / designações confusas

• Installations with poor identification (Guano or lack of maintenance)

• Unidades com identificação ruim (dejetos de pássaros ou falta de manutenção)

REASONS FOR WDL

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CONTRIBUTING FACTORS – FLIGHT DECK

FATORES CONTRIBUINTES – CABINE DE COMANDO

• High workload

• Distraction

• Alta carga de trabalho

• Distrações

• Handling difficulties

• Dificuldades para controlar a aeronave

REASONS FOR WDL

13

CONTRIBUTING FACTORS – WEATHER

FATORES CONTRIBUINTES – METEOROLOGIA

• Marginal / Poor weather

• Low visibility

• Tempo ruim

• Baixa visibilidade

• Turbulence

• Turbulência

REASONS FOR WDL

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HUMAN FACTORS – From a personal perspecitve

FATORES HUMANOS– De uma perspectiva pessoal

• Case 1

• Location – Aberdeen, Scotland

• Year – 1989

• Event – Chief Line Training Captain makes WDL

• Take away – No one is immune. We are all capable of making a WDL

• Caso 1

• Local – Aberdeen, Escócia

• Ano – 1989

• Evento – Chefe de Treinamentos de Linha realiza WDL

• Lição – Ninguém está imune. Todos podem realizar um WDL

REASONS FOR WDL

15

HUMAN FACTORS – From a personal perspective

FATORES HUMANOS– De uma perspectiva pessoal

• Case 2

• Location – Exmouth, Australia

• Year – 2003

• Event – Base Chief makes WDL

• Take away – “Mind autopilot” + “target fixation”

• Caso 2

• Local – Exmouth, Austrália

• Ano – 2003

• Evento – Chefe de Base realiza um WDL

• Lição – “Trabalhar no automático” + “Fixação do alvo”

REASONS FOR WDL

16

B A

Intended flight path / Plano de voo pretendido

Actual flight path / Plano de voo realizado

Case 2

REASONS FOR WDL

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MIND AUTOPILOT

TRABALHO NO AUTOMÁTICO

“I knew I was going to A but for some reason that I can’t explain I aligned my approach to B”

”Eu sabia que estava indo para A mas, por alguma razão que eu não sei explicar, alinhei minha aproximação para B”

Pilot that performed the WDL

CASE 2

REASONS FOR WDL

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TARGET FIXATION

FIXAÇÃO DO ALVO

“Target fixation is an attentional phenomenon observed in humans in which an individual becomes so focused on an observed object that their awareness of hazards or obstacles diminishes”.

”A fixação do alvo é um fenômeno de atenção observado em humanos, no qual um indivíduo se torna tão focado em um objeto observado, que sua atenção em relação a riscos e obstáculos diminui.”

Wikipedia

CASE 2

REASONS FOR WDL

19

CASE 2

REASONS FOR WDL

20

HUMAN FACTORS – From a personal perspective

FATORES HUMANOS– De uma perspectiva pessoal

• Case 3

• Location – East Shetland Basin, Scotland

• Year – 1991

• Event – I think I made a WDL

• Take away – “Mind autopilot” + “Feelings experienced by pilots who have made WDL”

• Caso 3

• Local – East Shetland Basin, Escócia

• Ano – 1991

• Evento – Eu acho que fiz um WDL

• Lição – “Trabalhar no automático” + “Sentimos dos pilotos que passarão pela experiência de um WDL”

REASONS FOR WDL

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HUMAN FACTORS – From a personal perspective

FATORES HUMANOS– De uma perspectiva pessoal

• Case 4

• Location – East Timor Sea, Australia

• Year – 1996

• Event – I experience mind autopilot and target fixation

• Take away – This could happen to me

“We’re going to the Northean Endeavour, right?”

My copilot

• Caso 4

• Local – East Timor Sea, Austrália

• Ano – 1996

• Evento – Eu passei pela experiência de um “trabalho automático” e “fixação de alvo”

• Lição – Isto pode acontecer comigo

“Nós estamos indo para Northean Endeavour, certo?”

Meu copiloto

REASONS FOR WDL

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FREQUENCY OF WDL FREQUÊNCIA DE WDL

FREQUENCY OF WDL

23

FREQUENCY

FREQUENCIA

1990 2000 2010 2015

CRM

GPS

LIDER • Annual WDL training • WDL brief / risk assessment • Compulsory rig circuit • Disciplinary procedures for WDL non-

reporting • Checklist + SOP amended • VCP

PETROBRAS • Raised awareness to Operators/Offshore • WDL Operation Committee Meetings • Required investigation + Full reporting of

each WDL • Improved sinage • Improved helideck markings

YEAR (ANO)

FR

EQ

UEN

CY

(FREQ

UEN

CIA

)

LIDER • Treinamento anual de WDL • Análise de risco / briefing de WDL • 360° em torno da Unidade Marítima • Procedimento disciplinar para o não

reporte de WDL • Revisão de checklist + SOP • VCP

PETROBRAS • Demonstrou preocupação para os

Operadores / Offshore • Inclusão de WDL em Reuniões do Comitê • Solicitou investigação e relatório completo

para cada caso de WDL • Aumento a sinalização • Melhorou as marcações dos helidecks

LOSA

IOGP – HELIOFFSHORE WG

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WOHL-WG

• IOGP HeliOffshore Wrong Offshore Helideck Landing Working Group formed in 2014

• Includes member from Helicopter Operators and Oil Company Representatives (Filipe Haringer e Marcos Martins – Petrobras)

• Conducting the most comprehensive review of Wrong Deck Landings to date

• Review includes evaluation of current controls and their effectiveness

WOHL-WG

• IOGP HeliOffshore Wrong Offshore Helideck Landing Working Group criado em 2014

• Inclui membros dos Operadores de Helicópteros e Representantes de Empresas do ramo de Óleo e Gás (Filipe Haringer e Marcos Martins – Petrobras)

• Conduzindo a revisão mais compreensiva sobre WDL até o momento

• A revisão inclui avaliação de controles atuais e sua efetividade

FREQUENCY OF WDL

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WOHL-WG

• Develop guidance for operators and IOGP Members to mitigate WDL risks

• Outcomes to be communicated at HeliExpo in March 2016

WOHL-WG

• Desenvolve um guia para Operadores e Membros IOGP para mitigar riscos de WDL

• O resultado será comunicado na HeliExpo em março de 2016

• Reviewing all WDL between 2010 and 2014, including the contributing factors

• Revisando todos os WDL reportados entre 2010 e 2014, incluindo seus fatores contribuintes

FREQUENCY OF WDL

26

RISK ASSESSMENT AVALIAÇÃO DE RISCO

27

RISK MATRIX MATRIZ DE RISCO

A B C D E

Nerver heard of in

the IndustryHeard of in the

Industry

Has happened in our

Organization or more

than once per year in

the Industry

Has happened at the

location or more

than once per year in

our organization

Has happened more

than once per year at

the location

Desconhecida a

possibilidade na

aviação

Aconteceu na aviação

Aconteceu na empresa

ou mais de uma vez por

ano na aviação

Aconteceu na base ou

mais de uma vez por

ano na empresa

Aconteceu mais de uma

vez por ano na base

No injury or health

effectNo damage No effect No impact

Sem danos Sem danos Sem danos Sem danos

Slight injury or

health effectSlight damage Slight effect Slight impact

Dano leve Dano leve Efeito leve Impacto leve

Minor injury or

health effectMinor damage Minor effect Minor impact

Dano menor Dano menor Efeito menor Impacto menor

Major injury or

health effectModerate damage Moderate effect Moderate impact

Dano grave Dano moderado Efeito moderado Impacto moderado

Permanent total

disability or up to 3

fatalities

Major damage Major effect Major impact

Invalidez

permanente ou até 3

fatalidades

Alto dano Alto efeito Alto impacto

More than 3

fatalitiesMassive damage Massive effect Massive impact

Mais de 3

fatalidadesDano massivo Efeito massivo Impacto massivo

3

4

5

ASSETSMATERIAS

ENVIRONMENTMEIO AMBIENTE

REPUTATIONREPUTAÇÃO

0

1

2

RISK ASSESSMENT MATRIX ( MATRIZ DE ANÁLISE DE RISCO)

CONSEQUENCES (CONSEQUÊNCIAS) INCREASING LIKELIHOOD (PROBABILIDADES)

SEVER

ITY (SEV

ERID

AD

E)

PEOPLEPESSOAS

Continuous improvment (Melhoria contínua)

Control to ALARP (Controlar para ALARP)

Tolerability to be endorsed by managment(Necessidade de gerenciamento de risco)

RISK ASSESSMENT

RISK ASSESSMENT

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HAZARDS ASSOCIATED WITH WDL

PERIGOS ASSOCIADOS A WDL

• Crane in operation

• Foreign Object (Damage) – F.O.(D)

• Guindaste em operação

• Objeto Estranho (Dano) – F.O.(D)

• Vessel motion out of limits

• Movimento da Unidade Marítima fora dos limites

• Facility in unsafe condition (eg. gas leak)

• Aircraft exceeds deck loading

• Fall / injury to person near helideck (down wash)

• Instalação em condição insegura (ex. vazamento de gás)

• Aeronave excede o peso suportado pelo deck

• Queda / dano a pessoa próxima ao helideck

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POTENTIAL CONSEQUENCES

POTENCIAIS CONSEQUÊNCIAS

• Crane in operation – Multiple fatalities

• Foreign Object (Damage) – F.O.(D) – Aircraft damage

• Guindaste em operação – Múltiplas fatalidades

• Objeto Estranho (Dano) – F.O.(D) – Dano a aeronave

• Vessel motion out of limits – unlikely to have consequences

• Movimento da Unidade Marítima fora dos limites – Difícil ter consequências

• Facility in unsafe condition (eg. gas leak) – Difficulty to quantify

• Aircraft exceeds deck loading – unlikely to have consequences

• Fall / injury to person near helideck (down wash) – Single fatality

• Instalação em condição insegura – Díficil de quantificar

• Aeronave excede o peso suportado pelo deck – Díficil ter consequências

• Queda / dano a pessoa próxima ao helideck – Única fatalidade

RISK ASSESSMENT

30

RISK MATRIX MATRIZ DE RISCO

RISK ASSESSMENT

CONSEQUENCES

A B C D E

Nerver heard of in the

IndustryHeard of in the Industry

Has happened in our

Organization or more than

once per year in the Industry

Has happened at the location

or more than once per year

in our organization

Has happened more than

once per year at the location

Desconhecida a possibilidade

na aviaçãoAconteceu na aviação

Aconteceu na empresa ou

mais de uma vez por ano na

aviação

Aconteceu na base ou mais de

uma vez por ano na empresa

Aconteceu mais de uma vez

por ano na base

No injury or health effect

Sem danos

Slight injury or health

effect

Dano leve

Minor injury or health

effect

Dano menor

Major injury or health

effect

Dano grave

Permanent total disability

or up to 3 fatalities

Invalidez permanente ou

até 3 fatalidades

More than 3 fatalities

Mais de 3 fatalidades

0

1

2

INCREASING LIKELIHOOD (PROBABILIDADES)SEVER

ITY (SEV

ERID

AD

E)

PEOPLE

PESSOAS

RISK ASSESSMENT MATRIX ( MATRIZ DE ANÁLISE DE RISCO)

3

4

5

Continuous improvment (Melhoria contínua)

Control to ALARP (Controlar para ALARP)

Tolerability to be endorsed by managment(Necessidade de gerenciamento de risco)

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HOW SHOULD WE REGARD THE RISK?

COMO DEVEMOS AGIR EM RELAÇÃO A ESTES RISCOS?

• “There’s only two types of pilots, boy – those that have and those that will”

• Nobody has been injured from a WDL, so it isn't really a serious risk

• “Há apenas dois tipos de piloto, garoto – aqueles que tem e os que irão”

• Ninguém se feriu por causa de WDL, então isto não é um risco tão sério

• “It is essential to maintain the frequency of these occurrences at their current level, better still, to reduce them further”

• “É essencial manter a frequência destas ocorrências no nível em que estão atualmente, melhor assim, para reduzi-las depois”

• “The problem of WDL offshore should be openly accepted by all sides of Industry as a low frequency, relatively low risk occurrence”

• “O problema do WDL offshore deveria ser aceito abertamente por todos os lados da indústria como de baixa frequência, com relativamente baixo risco de ocorrência”

RISK ASSESSMENT

• “It is most unlikely that the problem of WDL can be entirely eliminated”

• “É muito improvável que o problema do WDL seja completamente eliminado”

32

A PERSONAL VIEW OF PROBABILITY

UMA VISÃO PESSOAL DA PROBABILIDADE

RISK ASSESSMENT

33

A PERSONAL VIEW OF PROBABILITY

RISK ASSESSMENT

• WDL

• Crane in operation

• Contact between the crane / load and the helicopter

UMA VISÃO PESSOAL DA PROBABILIDADE

• WDL

• Guindaste em operação

• Contato entre o guindaste / carga e o helicóptero

Three elements:

Três elementos

34

MY CONCLUSION

RISK ASSESSMENT

The only acceptable target for WDLs is total elimination

MINHA CONCLUSÃO

A única meta aceitável para WDLs é a sua total eliminação

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THE WEAKEST LINK A LIGAÇÃO MAIS FRÁGIL

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THE MOST IMPORTANT BARRIER

THE WEAKEST LINK

• The final and most important barrier against WDL is the visual verification

A BARREIRA MAIS IMPORTANTE

• A verificação visual é a última e mais importante barreira contra o WDL

• Almost all of the enhancements that are under discussion are aimed at improving the effectiveness of the barrier

• Quase todos os melhoramentos que estão em discussão estão voltados para a melhoria desta barreira

• Aldis Lamps

• Switchable green-red helideck lighting

• Status lights

• Enhanced signage

• Aldis Lamps

• Luzes do helideck alternáveis em verde-vermelho

• Luzes de status

• Aumento da sinalização

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THE HUMAN EYE

THE WEAKEST LINK

A masterpiece of evolution, but as every pilot knows…

O OLHO HUMANO

Uma obra prima da evolução, mas como todo piloto sabe…

• Default focal length

• Distância focal padrão

• Night

• Noite

• Detecting movement

• Detecção de movimento

• Blind spot

• Ponto cego

• Concentrated attention

• Atenção concentrada

• Optical illusions

• Ilusões ópticas

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THE HUMAN EYE IN AVIATION

THE WEAKEST LINK

• Spirit of St. Louis

O OLHO HUMANO NA AVIAÇÃO

• Spirit of St. Louis

• TCAS

• Cockpit warnings

• TCAS

• Avisos de cabine

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IMAGINE...

THE WEAKEST LINK

• You are making an approach in poor visibility,

IMAGINE...

• Você está fazendo uma aproximação com baixa visibilidade,

• at the minimum visibility you see the rig,

• the copilot has been tasked to monitor the parameters of the approach,

• você só vê a unidade marítima quando atinge a visibilidade mínima,

• o copiloto foi designado para monitorar os parâmetros da aproximação

• you have a few seconds to verify the rig

• você tem apenas poucos segundos para verificar a unidade marítima

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WHERE IS THE NAME?

THE WEAKEST LINK

AONDE ESTÁ O NOME?

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WHERE IS THE NAME?

THE WEAKEST LINK

AONDE ESTÁ O NOME?

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WHERE IS THE NAME?

THE WEAKEST LINK

AONDE ESTÁ O NOME?

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MY CONCLUSION

THE WEAKEST LINK

• If the only enhancements we make are procedural or visual, eradication of WDLs will never be achieved

MINHA CONCLUSÃO

• Se as únicas melhorias que fizermos forem relacionadas a procedimentos ou visual, a eliminação de WDLs nunca será alcançada

• An alternative for verification must be developed, if eradication is to be achieved

• Uma alternativa para a verificação deve ser desenvolvida se a quisermos eliminar estes eventos

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FINALLY... FINALMENTE...

45

RECAP

FINALLY

• This is entirely a helicopter and offshore issue

RECAPITULANDO

• Esta questão é relacionada exclusivamente a helicópteros e operações offshore

• The primary cause for a WDL is Pilot Error

• A principal causa de WDL é erro do piloto

• There are many contributing factors to WDL, many that can not be eliminated (eg. Weather, high work load...)

• Existem muitos fatores contribuintes para a ocorrência de WDL, muitas que não podem ser eliminadas (ex. Meteorologia, alta carga de trabalho)

• Some of the sources of the pilot error come from caracteristics of the human mind (target fixation and mind autopilot)

• Algumas fontes de erros de pilotos provêm de características da mente humana (fixação de alvo e trabalho no automático)

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RECAP

FINALLY

• The frequency of WDLs have declined over time due to improvements made by operators and Oil & Gas Companies, but WDL continues to be a regular event

RECAPITULANDO

• A frequência de WDL foi reduzida ao longo do tempo devido a melhorias feitas pelos operadores e empresa do ramo de Óleo e Gás, mas WDL continua a ser um evento regular

• WDL pose a significant risk and the only acceptable target for WDLs is total elimination

• WDL impõe um risco significante e a única meta aceitável para WDLs é a sua total eliminação

• The current reliance on visual verification is flawed and enhancements in visibility are unlikely to be successful

• A confiabilidade na verificação visual é um engano e melhorias na visibilidade não solucionam a questão

• If WDLs are to be eliminated another form of verification must be created

• Se o objetivo é eliminar WDLs, outra forma de verificação deve ser criada

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FINALLY

“INSANITY IS DOING THE SAME THING OVER AND OVER AGAIN, BUT EXPECTING DIFFERENT RESULTS.”

“INSANIDADE É FAZER A MESMA COISA SEMPRE E ESPERAR POR RESULTADOS DIFERENTES.”

Atributed to Albert Einstein

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