YÊU C I N H NG B O HI M

S h ng b o hi m: c b o hi m:

Bên mua b o hi m: n tho i/Email:

S CMND: Ngày c p: p: Tôi, Bên mua b o hi m yêu c u ch nh H ng b o hi m theo các h ng m c ng ý r ng: Yêu c u ch nh này là m t ph n không th tách r i c a h ng b o hi m nêu trên và u ch nh này ch có hi u l Life ch p thu n b n trong th c b o hi m còn s ng.

I - c ngoài: Bên mua b o hi m c b o hi m:

Ngày r i Vi t Nam: Th i gian c ngoài: Qu n:

M Du l ch H c t p Công tác Ch a b nh Khác:

ng h Công tác, vui lòng mô t chi ti t công vi c:

Tên công ty: c:

a ch liên h c ngoài:

n tho i: Email:

Thông tin i liên h t i Vi t Nam (n u Bên mua b o hi c ngoài):

H tên: M i quan h v i BMBH:

n tho i: Email:

a ch liên l c:

Ch trong ng h p r i kh i ph m vi lãnh th Vi t Nam t 03 tháng tr lên, Quý khách m i c n thông báo cho Công ty. i liên h t i Vi t Nam (n u có) không có quy n l i gì i v i H p ng b o hi m. M i liên h c a Công ty v i Bên mua b o hi m s c th c hi n thông

a ch i liên h t i Vi t Nam trong th i gian Bên mua b o hi c ngoài.

II - i Bên mua b o hi m: 1. Thông tin cá nhân Bên mua b o hi m m i:

H và tên: Gi i tính: Ngày sinh:

S CMND: Ngh nghi p: M i quan h v :

a ch liên l c:

2. Bên mua b o hi m m i tham gia s n ph m b sung: (V thông tin vào b ng và g i kèm T khai s c kh e):

S n ph m b o hi m b sung Th i h n b o hi m S ti n b o hi m

Ch ký Ch ký Bên mua b o hi m c b o hi m

H tên:............................................ ............................................... .............................................................................................................................................................

Ngày:............./............/.................. .............../............../..................

Ch ký Bên mua b o hi m m i:

Ph n dành cho v n /Nhân viên DVKH:

H tên:

Mã s : Phòng KD:

n tho i: Ngày nh n: Ký tên:

PH N DÀNH CHO CÔNG TY - Quý khách vui lòng không vi t vào ph n khung i

ng d n: 1. t b o v , Quý khách vui lòng không ký vào khi c n y thông tin, và ki m tra toàn b thông

tin c khi ký.

2. ngh ch d u (x) vào các h ng m c Quý khách mu n thay i.

3. i v i các yêu c u u ch nh thông tin cá nhân, Quý khách vui lòng kèm b n sao gi y t tùy thân (CMND/ Passport/ Gi y khai sinh,... ho c các gi y t có hi u l c khác).

4. i v i thay i i th ng, ph i có ch ký xác nh n ng ý c a i c b o hi m (tr i c b o hi m là tr v thành niên ho c không có l c pháp lý làm vi c này).

CÔNG TY CP B O HI M NHÂN TH PHÚ T ng 5, CR3-05A, 109 Tôn D t Tiên, Q.7, TP.H Chí Minh. T (08) 5413 7189.