yêu cầu tiếp tục dịch vụ chăm sóc · gian hoặc cần phải điều trị liên...

C13095 Mẫu Yêu cầu Tiếp tục Dịch vụ Chăm sóc Trang 1 / 4

Yêu cầu Tiếp tục Dịch vụ Chăm sócNếu quý vị là hội viên của Blue Shield 65 Plus (HMO) hoặc Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), vui lòng gọi cho Bộ phận Dịch vụ Hội viên theo số điện thoại ở phía sau thẻ ID hội viên để biết thêm thông tin.

Tiêu chí thứ nhất phải đáp ứng:• Hội viên Hiện tại – Hiện đang được chăm sóc và nhà cung cấp của quý vị không còn trong mạng lưới

của chương trình nữa.

• Hội viên Mới – Hiện đang được chăm sóc và nhà cung cấp hiện tại không chấp nhận chương trình sức khỏe mới của quý vị.

Tiêu chí thứ hai phải đáp ứng:• Tình trạng Cấp tính – Một tình trạng liên quan đến các triệu chứng khởi phát đột ngột do một căn bệnh,

tổn thương hoặc vấn đề y tế khác cần phải chăm sóc y tế ngay lập tức và có thời gian hạn chế.

• Phẫu thuật/Thủ thuật Theo lịch – Phẫu thuật hoặc thủ thuật khác được nhà cung cấp khuyến nghị và lập hồ sơ và lên lịch thực hiện trong vòng 180 ngày kể từ ngày hiệu lực đăng ký hoặc ngày chấm dứt của nhà cung cấp và ủy quyền tiếp tục chăm sóc bởi Blue Shield of California.

• Sơ sinh/Mới sinh – Trẻ sơ sinh đến 36 tháng tuổi, chăm sóc nhi khoa hoặc chuyên khoa cho đến trước 12 tháng kể từ ngày chấm dứt hiệu lực/nhà cung cấp hoặc ngày trẻ 36 tháng tuổi.

• Mang thai – Thời gian mang thai và chăm sóc ngay sau khi sinh.

• Tình trạng Mạn tính Nghiêm trọng – Một tình trạng y tế do bệnh, căn bệnh, hoặc vấn đề y tế khác hoặc rối loạn y tế có tính chất nghiêm trọng và dai dẳng không chữa khỏi được hoàn toàn và xấu đi theo thời gian hoặc cần phải điều trị liên tục để bệnh thuyên giảm hoặc ngăn ngừa bệnh tiến triển xấu.

• Bệnh tật Giai đoạn Cuối – Một căn bệnh vô phương cứu chữa hoặc không thể đảo ngược tình hình có thể gây tử vong trong vòng một năm trở xuống. Bệnh tật giai đoạn cuối được bao trả cho thời gian mắc bệnh giai đoạn cuối.

Lưu ý – Phải đưa vào thông tin sau để xử lý yêu cầu này: Để yêu cầu được xem xét đầy đủ, phải đáp ứng các tiêu chí bên trên và trình bày thông tin liên quan đến bệnh nhân và nhà cung cấp bên dưới:

Tài liệu yêu cầu:• Báo cáo Tư vấn Ban đầu từ (các) nhà cung cấp đang điều trị.

• Kế hoạch điều trị hiện tại.

• Ba lưu ý gần nhất về tiến triển của bệnh.

• Nếu đã từng là hội viên Kaiser, vui lòng cung cấp Mã Hồ sơ Y tế Kaiser.

• Bất kỳ và tất cả mã ICD-10 và CPT.

Y0118_16_186A Ad Hoc 06222016


Thông tin của người đăng kýTên người đăng ký:

Địa chỉ:

Thành phố Tiểu bang Mã ZIP

Ngày sinh: Số ID người đăng ký:

Số điện thoại nhà riêng: Số điện thoại di động:

Thông tin bệnh nhânTên hội viên (nếu khác):

Địa chỉ:


Ngày sinh: Quan hệ với người đăng ký:

Số điện thoại nhà riêng: Số điện thoại di động:

Thông tin nhà cung cấp 1Họ và tên nhà cung cấp yêu cầu: NPI:

Địa chỉ nhà cung cấp:


Chuyên khoa của nhà cung cấp:

Số điện thoại nhà cung cấp: Số fax nhà cung cấp:

Tình trạng/chẩn đoán được điều trị, bao gồm mã ICD-10 và/hoặc CPT:

Ngày lần đầu bắt đầu với nhà cung cấp:

Ngày điều trị/thăm khám tại văn phòng gần nhất:

Ngày hẹn/điều trị kế tiếp:





























Thông tin Y tếNếu mang thai, khi nào dự kiến sinh?Tên bệnh viện sinh: Tên Sản/Phụ khoa (OB/GYN):Hội viên hiện đang nằm viện không? c Có hoặc c Không Tên Bệnh viện:Hội viên hiện đang được chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc viện chăm sóc đặc biệt? c Có hoặc c KhôngTên nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc viện chăm sóc đặc biệt: ID Thuế của nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe hoặc viện chăm sóc đặc biệt:Số điện thoại:Hội viên có mắc bệnh giai đoạn cuối nào không? c Có hoặc c Không ICD-10:


Thông tin bổ sung cần xem xétVui lòng liệt kê bất kỳ thông tin bổ sung nào cần xem xét:

Chứng nhận, ủy quyền và chữ ký của hội viênTôi chứng nhận rằng các tuyên bố trên tài liệu này và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ theo sự hiểu biết tốt nhất và niềm tin của tôi. Tôi sau đây ủy quyền cho bác sĩ, cơ sở chăm sóc sức khỏe, và nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe khác, công ty bảo hiểm, bệnh viện, hoặc chương trình dịch vụ y tế cung cấp cho Blue Shield, hoặc người đại diện hoặc nhân viên, tất cả thông tin liên quan đến bệnh tật, mà bệnh nhân này nhận được bất kỳ lúc nào. Thông tin này được thu thập để đánh giá và xử lý yêu cầu này.

Tên của hội viên chịu trách nhiệm:

Chữ ký của hội viên Ngày ký

Số điện thoại chúng tôi có thể gọi quý vị:

Để gửi lại mẫu này qua thư: Người nhận Blue Shield of California: Nhóm Tiếp tục Chăm sóc, P.O. Box 629005, El Dorado Hills, CA 95762

Để gửi lại mẫu này qua fax: (855) 895-3506

Nội dung chuyển fax này có thể chứa Thông tin Sức khỏe và Cá nhân (PHI) được bảo vệ và độc quyền, thông tin y tế bảo mật cao và/hoặc thông tin pháp lý. Thông tin này chỉ được sử dụng cho người hoặc thực thể có tên trên.

Nếu quý vị không phải là người nhận chủ đích của tài liệu này, quý vị không thể sử dụng, phát hành, thảo luận, phổ biến hoặc phân phối nó. Nếu quý vị không phải là người nhận chủ đích hoặc nếu quý vị đã nhận được nội dung chuyển này do lỗi, vui lòng thông báo ngay cho người gửi và hủy thông tin bị fax lỗi một cách bảo mật.

Cảm ơn quý vị đã giúp bảo mật phù hợp.

Đã sửa đổi: 09/2016 Hiệu lực: 01/2017

Blu

e S

hie

ld o

f Ca

lifo

rnia

is a

n in

de

pe

nd

en

t me

mb

er

of t

he

Blu

e S

hie

ld A

sso

cia

tion

C

1309

5-M

EM-V

I (9/

16)

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For free help, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda gratuita, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198.(Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫。如需幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198.(Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa bilang ng telepono ng Miyembro / Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198.(Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. T’11 j77k’e sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198j8’ hod77lnih. (Navajo)

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Notice on the Availability of Language Assistance Servicesto Accompany Vital Documents Issued in English

Blu

e S

hie

ld o

f Ca

lifo

rnia

, an

ind

ep

en

de

nt

me

mb

er

of t

he

Blu

e S

hie

ld A

sso

cia

tion

A20

275

(4/1

6)

0

006

5467

blueshieldca.com

Notice of the Availability of Language Assistance ServicesBlue Shield of California Life & Health Insurance Company

Blu

e S

hie

ld o

f Ca

lifo

rnia

, an

ind

ep

en

de

nt

lice

nse

e o

f th

e B

lue

Sh

ield

Ass

oc

iatio

n

A

2027

5 (4

/16)

00

0654

67