z. mariĆ, o. kordiĆ, b. krivokuĆa, d. kostiĆ, s. brstilo ... medica broj 45_maj 2014.pdf ·...

45

Časopis Društva doktora medicine Republike SrpskeJournal of the Medical Society of the Republic of Srpska

Godina: 45. • Broj 1 • maj 2014.Časopis Društva doktora medicine Republike Srpske

Vol. 45 • No 1 • May 2014.Medical Society of the Republic of Srpska

STRUČNI RAD Početni rezultati liječenja karcinoma rektuma primjenom neoadjuvantne terapijeZ. MARIĆ, O. KORDIĆ, B. KRIVOKUĆA, D. KOSTIĆ, S. BRSTILO

STRUČNI RAD Onkološko – hirurški tretman inoperabilnog i granično operabilnog nemikrocelularnog karcinoma plućaA. HADŽISMAILOVIĆ, K. GRBIĆ, A. PILAV, A. ALIHODŽIĆ-PAŠALIĆ, V. LOVRE

STRUČNI RAD Perkutana biopsija tumora kičme M. BIŠĆEVIĆ, Š. BIŠĆEVIĆ, F. LJUCA, Ć. HABUL, H. TANOVIĆ

STRUČNI RAD Totalna artroplastika kuka kod pacijenata sa reumatoidnim artritisomB. GLUŠČEVIĆ, P. STOŠIĆ, D. MILOSAVLJEVIĆ, R. RADIVOJEVIĆ, M. ZLATKOVIĆ-ŠVENDA

STRUČNI RAD Saobraćajni traumatizam sa smrtnim posljedicama u Banjalučkoj regijiD. NEDIĆ, Ž. KARAN, Z. OBRADOVIĆ, M. DRAGOLJIĆ

STRUČNI RAD Sindrom sagorijevanja na poslu i samoefikasnost kod medicinskih sestaraV. BEŠEVIĆ – ĆOMIĆ, N. BOSANKIĆ, S. DRAGANOVIĆ

PRIKAZ SLUČAJA Rekonstrukcija semiamputirane distalne falange četvrtog prsta kod desetogodišnje djevojčiceL. MECCARIELLO, S. CIOFFI, C. PAGLIANTINI, E. BARTOLESCHI, S. DI GIACINTO, J. D’ASCOLA

PRIKAZ SLUČAJA Eksudativna bulozna ablacija retine u okviru eklampsijeN. CVIJIĆ, M. MAVIJA

PRIKAZ KNJIGEDermatopatološki priručnik

www.scriptamedica.com

3Scripta Medica

Volumen 45 • Broj 1 • maj 2014. • www.scriptamedica.com

UREĐIVAČKI ODBOR

Glavni urednikPredrag Grubor

UredniciSnježana MilićevićSlavica JandrićTamara Kovačević PreradovićSiniša Ristić

ČlanoviVanda Marković PekovićMilka MavijaSiniša MaksimovićMirza Biščević

IZDAVAČKI SAVJET

PredsjedniciProf.dr Siniša MiljkovićProf.dr Milan Skrobić

ČlanoviProf. dr Zoran VujkovićProf. dr Goran SpasojevićProf. dr Radoslav GajaninProf. dr Duško VasićProf. dr Nikola GavrićPrim. dr Milenko Krneta

Međunarodni uređivački odborMilorad Mitković, Niš, SrbijaMarko Bumbaširević, Beograd,SrbijaDragan Micić, Beograd, SrbijaĐorđe Radak, Beograd, SrbijaDušan Stefanović, Beograd, SrbijaBranislav Antić, Beograd, SrbijaVinka Vukotić, Beograd, SrbijaNebojša Bojanić, Beograd, SrbijaMiodrag Ostojić, Beograd, Srbija Bosiljka Vujisić Tešić, Beograd, SrbijaMilorad Žikić, Novi Sad, SrbijaBranislav Bobić, Novi Sad, SrbijaBeatrice Amann Vesti, Cirih, Švicarska Franz Wolfgang Amann, Cirih, ŠvicarskaLuigi Meccariello, Siena, Italija

Odgovoran za Web stranicu: Čedomir Radulović

Tehnički sekretar: Biljana Radišić

Lektor za srpski jezik: Marina Novković

Prelom teksta: Dragana Pupac

Dizajn: CGM Design, Banja Luka

Izdavač: Društvo doktora medicine RS Medicinski fakultet, Banja Luka

Štampa: Grafix s. p., Banja Luka

ISSN 0350-8218

Tiraž: 1 000

Scripta Medica (Banja Luka) Časopis Društva doktora medicine Republike Srpske

Copyright © Društvo doktora medicine Republike Srpske

Ovo izdanje SM je odštampano na acid-free papiru

4Scripta MedicaVolumen 45 • Broj 1 • maj 2014. • www.scriptamedica.com

Sadržaj

6 STRUČNI RAD

Početni rezultati liječenja karcinoma rektuma primjenom neoadjuvantne terapijeInitial Results of Treatment of Rectal Cancer using the Neoadjuvant TreatementZ. MARIĆ, O. KORDIĆ, B. KRIVOKUĆA, D. KOSTIĆ, S. BRSTILO

10 STRUČNI RAD

Onkološko – hirurški tretman inoperabilnog i granično operabilnog nemikrocelularnog karcinoma plućaOncological-Surgical Treatment in Inoperable and Border Operable Nonmicrocellular Lung Cancer A. HADŽISMAILOVIĆ, K. GRBIĆ, A. PILAV, A. ALIHODŽIĆ-PAŠALIĆ, V. LOVRE

15 STRUČNI RAD

Perkutana biopsija tumora kičme Percutaneus Biopsy of Spine MetastasesM. BIŠĆEVIĆ, Š. BIŠĆEVIĆ, F. LJUCA, Ć. HABUL, H. TANOVIĆ

19 STRUČNI RAD

Totalna artroplastika kuka kod pacijenata sa reumatoidnim artritisomTotal Hip Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis B. GLUŠČEVIĆ, P. STOŠIĆ, D. MILOSAVLJEVIĆ, R. RADIVOJEVIĆ, M.

ZLATKOVIĆ-ŠVENDA

22 STRUČNI RAD

Saobraćajni traumatizam sa smrtnim posljedicama u Banjalučkoj regijiTraffic Traumatism Resulting in Deadly Consequences in the Region of BanjalukaD. NEDIĆ, Ž. KARAN, Z. OBRADOVIĆ, M. DRAGOLJIĆ

25 STRUČNI RAD

Sindrom sagorijevanja na poslu i samoefikasnost kod medicinskih sestaraBurnout Syndrome and Self-efficacy Among NursesV. BEŠEVIĆ – ĆOMIĆ, N. BOSANKIĆ, S. DRAGANOVIĆ

29 PRIKAZ SLUČAJA

Rekonstrukcija semiamputirane distalne falange četvrtog prsta kod desetogodišnje djevojčiceReconstruction of the Third Phalanx of the Subamputed Ring Finger of a 10-year-old GirlL. MECCARIELLO, S. CIOFFI, C. PAGLIANTINI, E. BARTOLESCHI,

S. DI GIACINTO, J. D’ASCOLA

32 PRIKAZ SLUČAJA

Eksudativna bulozna ablacija retine u okviru eklampsijeBullous Exudative Retinal Detachment in EclampsiaN. CVIJIĆ, M. MAVIJA

35 PRIKAZ KNJIGE

Dermatopatološki priručnik

36 Uputstvo autorima za pripremu rukopisa

5Scripta Medica


Pismo urednika

Poštovane koleginice i kolege,

Uređivački odbor Scripta Medica odlučio je da se veći dio tiraža ovoga lista štampa na srpskom jeziku, kako bi na taj način bio dostupniji većini kolega.

Identična Scripta Medica u manjem tiražu je štampana na engleskom jeziku. Većina ljekara bolje razumije mater-nji jezik i lakše će sa njim komunicirati nego sa engleskim jezikom.

Engleskom verzijom Scripte Medice želimo da postignemo veću indeksaciju časopisa. Scripta Medica je sada u bazi podataka Index Copernicus International i EBSCO. Naše su ambicije da se Skripta Medica postavi u bazu podata-ka DAOJ, KOBSON, CROSS REF… Ovom indeksacijom bi Scripta Medica bila u nivou većine medicinskih časopisa koji izlaze u zemljama okruženja. Krajnji cilj je uvrstiti Scriptu Medicu u bazu podataka Medline.

Ovo ne možemo uraditi bez vaše pomoći. Vaša pomoć se ogleda u pisanju naučnih, stručnih radova, prikaza slučaja, itd. Pri pisanju rada citirajte i radove koji su objavljeni u Scripta Medici! Vaša dobronamjerna kritika kao i savjeti dovešće do boljeg kvaliteta Scripte Medice.

Uređivački odbor će uraditi sve da Vas ohrabri, pomogne da Vaš rad ima kvalitet vrijedan da se objavi u Scripta Medici. Bez kvaliteta nema mogućnosti da uđemo u neku od nave-denih baza podataka. Svoje radove možete slati napisane na srpskom jeziku. Autor će u toku dana imati informaciju da je rad stigao u redakciju i najkasnije za 20 dana uradiće se recenzija.

Poslije prođene recenzije i prihvatanja rada za publikaciju, autoru će se vratiti rad da ga prevede na engleski jezik.

Molim Vas, rad mora apsolutno poštovati Uputstvo auto-rima za pripremu rukopisa Scripte Medice!

Radove možete slati na e-mail: [email protected], [email protected] i [email protected]

Trenutno se radi na korekciji sajta Scripta Medice. Na sajtu će biti postavljena Skripta Medica na srpskom i engleskom jeziku, što će Vam omogućiti da koristite jezik koji želite. Radove će te moći slati i preko sajta.

Otvorićemo i nove rubrike kao što su: pismo uredniku, spe cijalne članke, radove iz kliničke prakse, kontinuiranu medicinsku edukaciju, itd. koje ćemo objavljivati u Scripta Medici, pri čemu očekujemo Vašu pomoć i podršku.

Mislim da zajedničkim radom i uzajamnom saradnjom mo -že mo postići uspijeh, na opštu dobrobit i zadovoljstvo svih nas.

Glavni urednik, Prof. dr Predrag Grubor

Zdravko Marić1, Ozren Kordić1, Božo Krivokuća1, Dragan Kostić1 i Srđan Brstilo1

1Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju UKC BanjalukaBanjaluka, RS, Bosna i Hercegovina

Kontakt adresa: Marić Zdravkoemail: [email protected] tel: +387 65 511 525

Rad primljen: 23.10.2013. Rad prihvaćen: 14.2.2014.

Uvod

Kolorektalni karcinom je najčešća abdominalna maligna neoplazma sa prosječnom prevalencom od 13,2/100000 stanovnika godišnje u Grčkoj, do 30,6 u Italiji,1 a regija Ban-jaluka ima oko 20 novooboljelih. Petogodišnje preživlja-vanje je još uvijek nezadovoljavajuće, 50-90% u stadijumu II ili 30-60% u stadijumu III.2 Lokalni recidiv kod bolesnika koji nisu obuhvaćeni radioterapijom je 15-45%3 (najčešće oko 27%), a kod operisanih sa zračenjem ispod 10%.1-4 Op-erabilnost, izbor abdominalnih resekcija rektuma (AR) ili abdominoperinealnih resekcija rektuma (APR), smanjenje lokalnih recidiva i produženje preživljavanja bez progresije bolesti (PBPB) i/ili ukupnog preživljavanja (UP) su zadaci

liječenja na koje hirurgija sama ne može dati bolje rezultate od postignutih. Lokalna uznapredovalost tumora definiše operabilnost odnosno mogućnost resekcije tumora. Udaljenost donje granice tumora od ore serate rektuma limitira mogućnost kolorektalne anastomoze umjesto de-finitivne kolostome. Standardi operabilnosti tumora i AR ili APR su intraoperativne konstante na koje postignuti nivo operativne tehnike ne može vise uticati. Hirurgija treba do-datna preoperativna poboljšanja koja bi smanjila volumen tumora i udaljila donju ivicu tumora od ore serate rektuma omogućujući veći procenat operabilnosti, odnosno veći procenat AR umjesto APR, “sterilizovala” potencijalne lo-koregionalne tumorske depozite. Ova preoperativna (neo-

STRUČNI RAD

Početni rezultati liječenja karcinoma rektuma primjenom neoadjuvantne terapije

APSTRAKTUvod. Hirurškom liječenju karcinoma rektuma su potrebna dodatna preoperativna poboljšanja koja bi smanjila volumen tumora i udaljila donju ivicu tumora od ore serate rektuma omogućujući veći procenat operabilnosti, odnosno veći procenat AR umjesto APR, “sterilizovala” potencijalne lokoregionalne tumorske depozite. Ova preoperativna (neoadjuvantna) terapijska poboljšanja, hirurgija može dobiti sa radio i hemoterapijom.Ispitanici i metode. Od septembra 2011. do septembra 2013. liječili smo 153 pacijenta oboljela od rektalnog karcinoma. Neoadjuvantnu radio i hemio terapiju primijenili smo kod 20 (13,07%) bolesnika stadija T 2-4. Petnaest bolesnika (75%) bilo je na terapiji po dugom protokolu, a pet bolesnika (25%) na terapiji po kratkom protokolu. Procenati neoperabilnih karcinoma u periodu primjene neoadjuvantne terapije je manji za 0,9% (p=0,61) u poređenju sa prethodnim dvogodišnjim periodom, a broj APR je 19, odnosno manji je za 3,85% (p=0,83), odnosno za 10 bolesnika u odnosu na prethodni dvogodišnji period kad smo imali 29 APR.Zaključak. Neoadjuvantnom terapijom može se prevesti do 60% (3 od 5) inoperabilnih bolesnika u grupu operabilnih. Procenat APR je manji je za 3,5% (p=0,83) odnosno za 10 bolesnika u poređenju sa prethodnim dvogodišnjem periodom i neoadjuvantna radio i hemoterapija ne utiču na proces zarastanja anastomoza i/ili pojavu fistula i/ili abdominanilnih kolekcija.

KLJUČNE RIJEČI: karcinom, rektum, hirurgija, neoadjuvantna terapija

DOI: 10.7251/SMD1401006M (Scr Med 2014:45:6-9)

UDK 616.35-006.6-089

7Z. MARIĆ, O. KORDIĆ, B. KRIVOKUĆA, D. KOSTIĆ, S. BRSTILO

adjuvantna) terapijska poboljšanja hirurgija može dobiti sa radio i hemoterapijom. Posljednjih 20 godina započete su različite studije u kojima je primje njivana neoadjuvantna terapija po različitim protokolima, a dva najčešće korištena su kratki protokol (Švedska studija) koja se sastoji od pet doza zračenja po 5 Gy i dugi protokol (Američka studija) 28 doza zračenja po 2 Gy uz primjenu hemoterpije (5FU) prve i zadnje sedmice 4, 8, 18.

Cilj rada

1. Pokazati obim i nivo (kratki ili dugi protokol) primjene neoadjuvantne terapije,

2. Da li neođuvantna terapija povećava procenat operabil-nosti karcinoma rektuma,

3. Da li ova terapija utiče na smanjenje APR odnosno de-finitivnih kolostoma i

4. Da li utiče negativno na zarastanje kolorektalnih anoso-tomoza (fistule, stenoze).

Ispitanici i metode.

Od septembra 2011. do septembra 2013. godine liječili smo 153 pacijenta oboljela od rektalnog karcinoma. Neo-adjuvantnu radio i hemioterapiju primijenili smo kod 20 (13,07%) bolesnika stadija T 2-4. Muškaraca je bilo petnaest (75%), a žena pet (25%), prosječne životne dobi 59.28 godina. Petnaest bolesnika (75%) bilo je na terapiji po dugom protokolu, a pet bolesnika (25%) na terapiji po kratkom protokolu.

Većina bolesnika (16) su bili T3 i T4 stadijum, a četiri stadi-jum T2. Stadijum T2 smo zračili s ciljem postizanja down-sizing-a jer su dijametri tumora bili oko 5 cm, tj. graničnih vrijednosti za primjenu transanalne entoskopske mikro-hirurgije (TEM) i/ili transanalnih resekcija tumora. Pre-operativni staging smo određivali nuklearnom magnet nom rezonancom (NMR) i kompjuterizovanom tomogra fijom (KT) karlice. NMR-om smo određivali, pored položaja i veličine tumora, cirkumferencionu resekcionu marginu (CRM) koja se definiše kao negativna kad je udaljena mini-malno 1mm od tumora. Pet bolesnika je imalo negativ nu CRM i terapiju po kratkom protokolu tokom pet dana po 5 Gy, sa operativnim zahvatom u roku od tri dana od završetka zračenja. Petnaest bolesnika je imalo pozitivnu CRM i terapiju po dugom protokolu koja se sastojala od 25-28 doza zračenja od 2 Gy te po jednog ciklusa hemi-oterapije (5FU) tokom prvih i zadnjih pet dana zračenja. U vremenu od 6-8 nedelja nakon završetka zračenja radili smo operativni zahvat. Kod tri pacijenta trenutno se pro-vodi terapija po dugom protokolu sa planom operativnog zahvata. Uradili smo deset AR, četiri APR, jedan TEM, tri transanalne ekcizije tumora i dvije definitivne kolostome. (Tabela 1.)

Tabela 1. Vrste i broj operativnih zahvata nakon neoadju-vantne terapije

Operacije Broj %Prednja niska resekcija rektuma 10 50Abdominoperinealnih resekcija rektuma 4 20Tem ili transanalnih ekscizija 4 20Inoperabilnih 2 10Ukupno: 20 100

Resekciona margina je bila kod svih bolesnika sa prednjom resekcijom čak i u slučajevima gdje je resekciona linija bila udaljenja od donje ivice tumora <10 mm.

Rezultati

Koristili smo Ryanovu klasifikaciju za procjenu odgovora tumorskog tkiva na neođuvantnu terapiju: 0-kompletan odgovor=jedan bolesnik; 1-umjeren odgovor=petnaest; 2-mi ni malan odgovor=dva, i 3-bez odgovora tumorskog tki va=dva bolesnika.

Procenat inoperabilnih karcinoma u periodu primjene neo-adjuvantne terapije je manji za 0,9% (p=0,61) u porođenju sa prethodnim dvogodišnjim periodom, a broj APR je 19, odnosno manji je za 3,85% (p=0,83), odnosno za 10 bole-snika u odnosu na prethodni dvogodišnji period kad smo imali 29 APR. (Tabela 2.)

Zahvaljujući dobrom tumorskom odgovoru, tri od pet bole-snika (60%) su prevedena u grupu operabilnih. Poredeći broj inoperabilnih karcinoma rektuma sa dvogodišnjim periodom prije primjene neoadjuvantne terapije nalazimo da je broj inoperabilnih karcinoma manji za 0,9% (p=0,61) iako je uzorak oboljelih od karcinoma rektuma manji za 26 bolesnika u odnosu na period prije dvije godine (septem-bar 2009.-2011.godina). Imamo samo jednog bolesnika sa lokalnim recidivom (5,5%).

Postoperativnih komplikacija u smislu rekto-vaginalnih fistula i/ili abdominalnih kolekcija nismo imali, a smetnje od strane inkontinencije crijeva i mukoznih sekrecija ima-mo kod jednog bolesnika, dok postiradicionih krvarenja nemamo.

Tabela 2. Rezultati primjene neođuvantne terapije

Operacije

Period od septembra 2009. do avgusta 2011.

Period od septembra 2011. do avgusta 2013.

Broj % Broj %Prednja niska resekcija rektuma

132 73,69 120 78,44

Abdominoperinealnih resekcija rektuma

29 16,26 19 12,41

Inoperabilnih 18 10,5 14 9,15Ukupno 179 100 153 100


Period od dvije godine je kratko vrijeme praćenja za PBPB i/ili ukupnog preživljavanja. Važno je spomenuti da su svi radikalno operisani (18 bolesnika) živi a da samo jedan od njih ima lokalni recidiv. Većina operisanih (14 od 18 bole-snika) ima dobar kvalitet života, kako zbog izostanka defi-nitivne kolostome tako i zbog odsustva ozbiljnih kom pli ka-cija. Studija će biti nastavljena. Na taj način ćemo provjeriti da li neoadjuvantna radio i hemoterapija utiče na dužinu preživljavanja iako autori u literaturi ističu da ova terapija ne utiče na ukupno preživljavanje.

Diskusija

Lokalna uznapredovalost karcinoma rektuma (bulky tu-mor) jedan je od najčešćih faktora neoperabilnosti istog. Kod naša 153 bolesnika procenat neoperabilnih karcinoma rektuma bez neoadjuvantne terapije je 9,15% (14 bole-snika). Stabilizacija bolesti i smanjenje volumena tumora (Slike 1. i 2.), u odnosu na poboljšanje operativne tehnike, daju veću mogućnost da se inicijalno neoperabilni tumor prevede u grupu operabilnih. Efekat ove terapije posebno se očekuje kod recidivnih i/ili većih tumora. Zahvaljujući neoadjuvantnoj terapiji naša tri (60%) od pet bolesnika su zahvaljujući značajnom downsizing-u postali operabilni.

Slika 1. i 2. Downsizing karcinoma rektuma nakon neoadju-vantne terapije

Lokalni recidivi karcinoma rektuma su stalan problem, posebno u uslovima kada su terapije zračenjem (pre i/ili postoperativno) neizvjesne, odnosno kada izostaju. Obo -lje li od karcinoma rektuma, kod kojih je primjenjena hirurgija sa hemoterapijom, imaju lokalni recidiv 15-45%.3 Procenat lokalnih recidiva je ispod 10% a najčešće oko 8% u grupi bolesnika kod kojih je primijenjena neo i/ili adju-vantna terapija.9 U posljednih 15 godina, proce nat lokalnih recidiva kod T3 i T4 stadijuma bio je do 25%.10 Sa neoad-juvantnom terapijom procenat lokalnih re cidiva je 5,5% (jedan bolesnik), uglavnom zahvaljujući neoadjuvantnoj terapiji.14

Poboljšanjem operativne tehnike primjenom novih tehno-lo gija (u prvom redu stapling i “ligasure” tehnologija) omo -gućuje se operabilnost i prezervacija analnog sfinktera samo kod jednog broja tumora dok je kod drugog broja za bo lji rezultat neophodan downsizing.

Poboljšanje kvaliteta života (QL), odnosno smanjenje pro-centa definitivnih kolostoma.

Procenat definitivnih kolostoma kod srednje i donje trećine rektuma u dobro organizovanim hirurgijama je do 20%.11-13

U posljednih 15 godina u našoj klinici procenat ovih ope-racija je bio vrlo visok i iznosio je do 45%.10 Povećanje razdaljine od donje ivice tumora do ore serate može se po-

stići samo downsizing-om. Kod 18 bolesnika (80%) imali smo downsizing tumora, zahvaljujući kojem smo napravili 10 AR i četiri transanalne ekcizije i/ili TEM procedure. U posljednjih 5 godina svi ovi bolesnici bi imali APR rektuma odnosno definitivnu kolostomu. Kako se zna da niske kolo-rektalne anostomoze (unutar 5 cm od ore serate) imaju dehiscencu od 3-25%, protekcije ovih anastomoza radimo rutinski.15-17

Zaključak

Procenat od 13.07% bolesnika sa karcinomom rektuma kod kojih primjenjujemo neoadjuvantnu terapiju je neza-dovoljavajući i ne odgovara realnim uslovima.

Neoadjuvantnom terapijom može se do 60% (3 od 5) inop-erabilnih bolesnika prevesti u grupu operabilnih. Procenat APR je manji je za 3,5% (p=0,83) odnosno za 10 bolesnika u poređenju sa prethodnim dvogodišnjem periodom i neo-adjuvantna radio i hemioterapija ne utiču na proces zaras-tanja anastomoza i/ili pojavu fistula i/ili abdominanilnih kolekcija.

9Z. MARIĆ, O. KORDIĆ, B. KRIVOKUĆA, D. KOSTIĆ, S. BRSTILO

Reference

1. Ferlay J Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008v1.2.Cancer Incidence and Mortality Worldwide. IARC Cancer Base No.10.Lyon,France.International Agency for Research on Cancer,2010.Available from http//globocan.iarc.fr,accesed on 01/10/2013

2. DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA,eds.Cancer:Priciples and Practice of Oncology.Vol.1§2 8th ed Philadelphia,Pa;Lippincot Williams § Wilkins,2008.

3. Pahlman L, Krivikapić Z. Surgery for rectal cancer (conventional open surgery). European Surgery-Acta Chirurgica Australica 2010;42(6)267-275.

4. Swedsh Rectal Cancer Trial:Improved survivol with preop-erative radiotherapy in resectable rectal cancer.N.Engl.J.Med.1997;336:980-987.

5. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RDH, et all. Rectal cancer: The Basing-stoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Archives of Surgery 1998. 133(8):894-899.

6. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon I rectum cancer. JAMA,.1990;264:1444-1450).

7. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperativ versus postoperative chomoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med.2004;351:1731-1740.

8. Mužina Mišić D, Vrdoljak DV, Lesar M, Penavić, Kirac I, Mušterić G:Liječenje uznapredovalog karcinoma rektuma, , Klinika za tumore KBC „Sestre Milosrdnice“ Zagreb, Hrvatska 32-STM. (Knjiga abstrakta).

9. Seicean R, Funariu G, Seicean A. Molecular prognostic factors in rectal cancer. J Gastroenterology. 2004;13(3):223-31.

10. Kostić D. Izbor optimalne operativne procedure za karcinome am-pule rektuma (doktorska disertacija) Banja Luka 2000.

11. Goligher JC. Use of circular stapling gun with peranal insertion of anorectal purse-string suture for construction of very low colorec-tal or colo-anal anastomosis. Br J Surg 1979; 66:501-504.

12. Griffen FD,Knight CD, Sr., Knight CD Jr,. Results of the double stapling procedure in pelvic surgery. World J Surg 1992; 16:866-871.

13. Moran BJ, Blenkinsop J, Finnis D. Local recurrence after anterior resection for rectal cancer using a double stapling technique. Br J Surg 1992;79:836-838.

14. Marijenen CAM, Naktegal ID. Kapitieijn E, Klein Kranenbarg E et al. Raditherapy does not compensate for positive resectiom mar-gins in rectal cancer patients: repart of a multicenter randomized trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Phys-ics 2003; Vol 55, No 5: 1311-1320.

15. Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. Inpact of age on the short term postoperative outcome of patients under going surgery for colorectal carcinoma. Int J Colorectal Dis 2002; 17:3:177-84.

16. Buchs NC, Gervaz P, Secic M, et al. Incidence, consequences, and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery: a prospective monocentric study. Int J Colorectal Dis 2008; 23:265-70.

17. Lehr HA, Microcirculatory dysfunction induced by cigarette smoking. Microcirculation 2000;7:6:367-84.

18. Minsky DB, Short-Course Radiation Versus Long-Course Chemo-radiation for Rectal Cancer: Making Progress, Journal of Clinical Oncology, 2012; 3777-3778.

Initial Results of Treatment of Rectal Cancer using the Neoadjuvant Treatement

ABSTRACTIntroduction. Treatment of rectal cancer needs additional preoperative improvements that would decrease tumor volume and move away the lower edge of the tumor from a dentate line, allowing a higher percentage of operability and higher percentage of AR for APR and sterilize potential locoregional tumor deposits. Surgery can accomplish these improvements by using radio and chemotherapy.Patients and Methods . From September, 2011 to September, 2013, 153 patients with rectal cancer were treated. Neoadjuvant radio and chemotherapy by the Swedish protocol were applied in 20 patients (13.07%) with T 2-4 stages. There were fifteen men (75%) and five women (25%), average age was 59.28 years. Long course therapy occurred in fifteen (75%) and short course in five patients (25%). When compared to the previous two-year period, the percentage of inoperable cancers was decreased by 0.9% (p = 0.61) during the period of application of neoadjuvant therapy. There were also some other differences: a number of APR was 19, i.e. decreased by 3.85% (p = 0.83) or for 10 patients when compared to the previous two-year period, when there was 29 APR.Conclusion. Neoadjuvant therapy may convert up to 60% (3 of 5) of inoperable patients into an operable group. The percentage of APR is lower by 3.5% (p = 0.83), i.e. 10 patients when compared to the previous two-year period and neoadjuvant radio and chemotherapy does not affect the anastomosis healing process and / or the occurrence of fistula and / or abdominal collection.

KEY WORDS: cancer, rectum, surgery, neoadjuvant treatment

Ademir Hadžismailović1, Kemal Grbić1, Alen Pilav1, Alma Alihodžić-Pašalić1, Vlado Lovre2

1Klinika za grudnu hirurgiju, KCU u Sarajevu, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina2Klinika za plućne bolesti Podhrasto-vi, KCU u Sarajevu, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina

Kontakt adresa:Ademir HadžismailovićKCU u Sarajevu, Klinika za grudnu hirurgiju,Bolnička 25, Sarajevo, BiHTel: 033 297 238, 061 159 889e-mail: [email protected]

Rad primljen: 23.2.2014.Rad prihvaćen: 7.4.2014.

STRUČNI RAD

Onkološko – hirurški tretman inoperabilnog i granično operabilnog nemikrocelularnog karcinoma pluća

APSTRAKT

Uvod: Aproksimativno samo 20-40% oboljelih od nemikrocelularnog plućnog karcinoma prilikom detekcije bolesti su kandidati za operativni tretman. Preoperativna primjena indukcione onkološke tarapije u 60-75% slučajeva „prevodi“ bolest u niži stadij, a u oko 50% slučajeva je moguće učiniti resekcioni zahvat. Cilj rada je pokazati efikasnost indukcionog onkološkog tretmana u odnosu na mogućnost resekcije. Materijal i metodi: U analizu su uključena 62 pacijenta koja su operirana različitim hiruškim zahvatima, a nakon indukcionog onkološkog tretmana. Rezultati: Značajna statistička razlika je u učestalosti pojavljivanja između dvije najčešće vrste karcinoma (χ2 test=25; p=0), kao i statistički značajna razlika u učestalosti pojedinih tipova karcinoma prema spolu (p=0). Fisher-ovim egzaktnim testom nije utvrđena statistički značajna zavisnost između vrste karcinoma i njegove osjetljivosti na hemoterapiju (p=0,2), kao ni statistička zavisnost hemoterapijske osjetljivosti u odnosu na spol (p=1). Hi-kvadrat testom nije utvrđena statistički značajna razlika u učestalosti vrste operacije u odnosu na tip karcinoma (χ2 =1; p=0,6). Prisutna je statistički značajna pozitivna povezanost između broja dana provedenih na intenzivnoj njezi i broja dana provedenih na odjeljenju kod operisanih pacijenata (rho=0,63; p< 0,01), te statistički značajna zavisnost između odgovora na hemoterapiju i broja dana provedenih na intenzivnoj njezi (p=0). Utvrđena je statistički značajna zavisnost između vrste operativnog zahvata i broja dana provedenih na odjeljenju intenzivne i odjeljenju standardne njege (χ2=17; p=0 vs. χ2=11; p=0). Zaključak: Evidentan je odnos vrste hiruškog zahvata i operativne tehnike na trajanje postoperativnog liječenja.

KLJUČNE RIJEČI: karcinom pluća, indukciona onkološka terapija, vrsta hiruškog zahvata.

DOI: 10.7251/SMD1401010H (Scr Med 2014:45:10-13)

UDK 616.24-084

Uvod

Najbitniji dio terapijskog tretmana nemikrocelularnog pluć nog karcinoma je resekcioni zahvat, koji ima za cilj što duže preživljavanje i eventualno izliječenje, uz što manji morbiditet i perioperacijski mortalitet, te maksimalno oču vanje kvaliteta života. Prilikom operacije, urađena je radikalna i potpuno kurativna resekcija, kada je potpuno uklonjen primarni tumor uz limfadenektomiju regional-

nih limfnih čvorova, makroskopski vidljive tumorske in-filtracije, te kada je potvrđeno da su resekcioni rubovi bez mikroskopskog prisustva maligniteta.1-3

Polimorfnost i netipičnost simptomatologije oboljenja, te njen dug vremenski period razvoja, ima za posljedicu ot-kri vanje bolesti u uznapredovaloj fazi, kada je došlo do metastatske disiminacije, maligne invazije kontralater-

11A. HADŽISMAILOVIĆ, K. GRBIĆ, A. PILAV, A. ALIHODŽIĆ-PAŠALIĆ, V. LOVRE

alnih limfnih čvorova, te lokalne afekcije intratorakalnih struktura što hiruški tretman čini kontraindiciranim. Prema najvećem broju studija, samo 20-40 % pacijenata nakon detekcije malignoma pluća su kandidati za hiruški tretman.1,4,5

Posljednjih 20 godina počelo se sa primjenom indukcione (neo ađjuvantne) onkološke terapije, koja ima za cilj po-boljšanje preživljavanja putem „prevođenja“ bolesti u niži stadij, dejstvom na primarni tumor, drenažne limfne žlijezde, eventualne prisutne mikrometastaze, kao i na druge supstance porijeklom od primarnog tumora. Evi-dentno je da se sa navedenom terapijom u 60-75 % paci-jenata bolest prevodi u niži stadij, te da je kod inicijalno procjenjenih inoperabilnih slučajeva, nakon indukcione terapije resekcija moguća kod čak 50 % bolesnika. Veliki broj studija na velikom broju uzoraka je potvrdio znatno duže preživljavanja kombiniranog modaliteta liječenja, pa čak i više od 3 puta, u odnosu na sam onkološki tretman.6-9

U toku radiografske i bronhološke preoperacijske reevalu-acije bolesti, veoma je raspostranjen stav da je hiruško liječenje opravdano samo pri jasnoj regresiji na nivou pri-marnog tumora i medijstinuuma i da je opravdano uraditi najmanji mogući obim resekcije, ukoliko ex tempore nalaz operativnog materijala potvrdi zdrave resekcione rubove. Uzimajući u obzir sporedni efekat indukcione terapije, tre-bamo iznaći maksimalno kvalitetan hiruški pristup u cilju smanjenja broja postoperativnih komplikacija.8,10,11

Cilj rada

Utvrditi efikasnost indukcione terapije kod inicijalno ino perabilnog i granično operabilnog nemikrocelular-nog plućnog karcinoma, reevaluirati regresiju promjene u veličini, te pokazati efikasnost onkološkog tretmana u odnosu na mogućnost resekcije, trajanje hospitalnog tret mana, statističku zavisnost navedenih parametara, te učes talost ranih postoperativnih komplikacija u odnosu na vrstu hiruškog zahvata.

Pacijenti i metode

U analizu su uključena 62 pacijenta raznih starosnih grupa oba spola, koji su operirani na Klinici za torakalnu hirur-giju KCU u Sarajevu u periodu 01.01.2011 do 31.12.2013 godine nakon sprovedenih 2 do 6 ciklusa indukcione onkološke terapije zbog inoperabilnog ili granično op-erabilnog nemikrocelularnog plućnog karcinoma, a prema odluci interdisciplinarnog konzilija za tumore. Primjen-jivani su različiti terapijski modaliteti sa cisplatinom kao baznom terapijom.

Bronhopulmološka dijagnostička obrada pacijenta je rađe-na na Klinici za plućne bolesti KCU u Sarajevu, a minimal-no je sadržavala CT grudnog koša uz intravensku aplikac-iju kontrasnog sredstva, bronhoskopski i spirometrijski nalaz, ultrazvučni pregled trbuha, kako prije, tako i nakon

onkološke tarapije. Patohistološka dijagnoza je postavljena prema standardnim histološkim tipovima tumora, na Institutu za kliničku patologiju KCU u Sarajevu, a uzorci tumora su uzimani endoluminalnom biopsijom tokom bronhoskopije, radiografski vođenom transtorakalnom iglenom biopsijom ili torakoskopskim zahvatom.

U našoj analizi inicijalna veličina tumora je uzeta prema radiografskom nalazu prije terapije (CT-u), odnosno post-operativnom patohistološkom nalazu. Resekcioni zahvati su rađeni standardnim posteroletarlnim torakotomijskim pristupom, uz separisanu anesteziju. Vaskularni elementi su resecirani vaskularnim samošivačima ili duplim ligi-ranjem, dok su bronhijalne strukture uvijek resecirane lin-eranim staplerima, sa ili bez prezervacije bataljka bronha transpozicioniranom peteljkom interkostalnog mišića. Trajanje bolničkog postoperativnog tretmana je podijelje-no na broj dana liječenih u jedinici intenzivnog liječenja ili na odjeljenju, a evidentirane komplikacije su samo one koje su se javile prije otpusta pacijenta.

Rezultati su prikazani deskriptivno, numerički, tabelarno i grafički sa legendama i tekstualnim objašnjenjem poje-dinih dobijenih vrijednosti i varijabli. Podaci su obrađeni prikazom apsolutnih i procentualnih vrijednosti, izračuna-vanjem aritmetičkih sredina uz izračunavanje standardne devijacije. Neparametrijski podaci su obrađeni hi-kvadrat testom. Zadani nivo statističke značajnosti (α) je p<0,05.

Rezultati

Učestalost hirurški tretiranih pacijenata prema spolnoj i starosnoj strukturi sa standardnim statističkim paramet-rima je prikazana na Tabeli 1.

Tabela 1. Prikaz analiziranih pacijenata prema spolnoj i starosnoj strukturi

Opisna statistika Muškarci Žene Ukupno

Frekvenca (f/N) 48 14 62Aritmetička sredina (AS) 63,1 59,9 61,9Standardna greška AS 0,3 0,4 0,3Standardna devijacija (SD) 0,9 2,6 0,9Minimum (godine) 49 39 39Maximum (godine) 77 69 77

Postoji statistički značajna razlika u prosječnim vrijednos-tima starosti pacijenata, sa karcinomom pluća, u odnosu na njihov spol (p=0). Iz navedenog je vidna veća učestalost udjela muškaraca, i taj odnos je 3:1.

Kod muškaraca učestalost planocelularnog karcinoma je 80,4% (39/48), adenokarcinoma 15,2% (7/48), te makro-celularnog karcinoma 4,4% (2/48), dok je kod žena odnos planonocelularnog i adenokarcinoma identičan- 50% (7/14), dok makrocelularnog nije bilo.


Statistički postoji značajna razlika u učestalosti pojav-ljivanja između dvije najčešće vrste plućnog karcinoma kod ukupnog broja pacijenata (χ2 test= 25; p=0). Fisher-ovim egzaktnim testom utvrđena je statistički značajna razlika u učestalosti pojedinih tipova karcinoma pluća prema spolu (p=0).

Prosječna veličina karcinoma prije hemoterapije je bila 78 ± 3 milimetra i statistički je značajno veća od prosječne veličine nakon terapije-51 ± 3 mm. (p < 0,05). Prosječna veličina regresije je 27 ± 2 milimetara. Fisher-ovim egzak-tnim testom nije utvrđena statistički značajna zavisnost između vrste karcinoma i njegove osjetljivosti na hemote-rapiju (p=0,2), kao ni statistička zavisnost hemoterapijske osjetljivosti u odnosu prema spolu (p=1).

U odnosu na vrstu učinjenog operativnog zahvata najviše je bilo pulmektomija sa prezervacijom bronha-34%(21/62), standardnih pulmektomija–31%(19/62), lobektomija i bi-lobektomija-27% (17/62), te eksplorativih torakotomija – 8% (5/62).

Hi-kvadrat testom nije utvrđena statistički značajna razli-ka u učestalosti vrste operacije u odnosu na tip karcinoma (χ2=1; p=0,6).

Prosječan broj dana provedenih na intenzivnoj njezi izno sio je 6,8±0,4, a prosječan broj dana provedenih na odjeljenju iznosio 8,5±0,6. Utvrđena je statistički značajna pozitivna povezanost između dana provedenih na inten-zivnoj njezi i dana provedenih na odjeljenju kod operira-nih pacijenata zbog karcinom pluća (rho= 0,63; p< 0,01).

Nije uočena značajna statistička zavisnost između spola, tipa karcinoma i dana provedenih na intenzivnoj njezi. Fisher-ovim egzaktnim testom je utvrđena statistički zna-čajna zavisnost između odgovora na hemoterapiju i dana provedenih na intenzivnoj njezi (p=0,03).

Nije uočena značajna zavisnost između spola, tipa karcino-ma, učinka hemoterapije i dana provedenih na odjeljenju.

Na tabelama 2. i 3. je procentualno i numerički prikazan odnos broja postoperativnih dana provedenih na inten-zivnoj njezi i odjeljenju u zavisnosti od vrste operativnog zahvata.

Hi-kvadrat testom uočena je statistički značajna zavisnost između vrste operativnog zahvata i dana provedenih na odjeljenju intenzivne njege (χ2=17; p=0).

Hi-kvadrat testom uočena je statistički značajna zavosnost između vrste operativnog zahvata i dana provedenih na odjeljenju standardne njege (χ2=11; p=0).

Tabela 2. Zavisnost vrste operacije i dana provedenih na odjelu intenzivne njege

Vrsta operacije

Odnos (N)

Dani intenzivne njege (DINJ)

UkupnoManje od 7 dana

Više od 7

dana

Pulmktomija

N 5 14 19

Vrsta operacije 26,3 73,7 100

DINJ 16,2 53,8 33,3

Ukupno 8,8 24,6 33,3

Pulmektomija sa

prezervacijom bronha

N 10 11 21


DINJ 32,3 42,3 36,8

Ukupno 17,6 19,3 36,8

Lobektomija

Bilobektomija

N 16 1 17


DINJ 51,6 3,8 29,8

Ukupno 28,0 1,8 29,8

Tabela 3. Zavisnost vrste operacije i dana provedenih na odjelu standardne njege

Vrsta operacije

Odnos (N)

Dani standardne njege (DSNJ)

UkupnoManje od 9 dana

Više od 9 dana

Pulmktomija

N 7 12 19


DSNJ 18,4 63,2 33,3

Ukupno 12,3 21,1 33,3

Pulmektomija sa prezervacijom bronha

N 17 4 21


DSNJ 44,8 21,1 36,9

Ukupno 29,8 7,1 36,9

Lobektomija

Bilobektomija

N 14 3 17


DSNJ 36,8 15,9 29,8

Ukupno 24,6 5,3 29,8

13A. HADŽISMAILOVIĆ, K. GRBIĆ, A. PILAV, A. ALIHODŽIĆ-PAŠALIĆ, V. LOVRE

Tabela broj 4. numerički prikazuje postoperativne kompli-kacije nastale tokom bolničkog tretmana kod operiranih pacijenata nakon sprovedene indukcione onkološke tera-pije.

Tabela 4. Odnos broja ranih postoperativnih komplikacija u odnosu na vrstu operacije

Vrsta komplikacija

Pulmektomija saprezervacijom bronha

Pulmek-tomija

Bilobek-tomija

Lobek-tomija

Eksplo-rativna

torako-tomija

Kardiovaskularne 5 4 2 0

Pulmološke 3 2 1 1

BP fistula 0 3 0 0

Pleuralni empijem

0 1 0 0

Hemoragija 1 2 1 0

Infekcija op. rane 1 1 1 0

Smrt 0 2 0 0

Bez komplikacija 9 8 12 4

Ukupno 19 21 17 5

Diskusija

U našoj analizi odnos oboljevanja u odnosu na spol koji je 3:1 u korist muškaraca odgovara savremenim podacima, a uzročnost navedenog je u češćoj konzumaciji nikotina koja je prisutnija kod osoba muškog spola. Pojava bolesti kod starije populacije gdje je prosječna starost ukupnog broja operiranih pacijenata 62 ± 1 godina (muškaraca 63 ± 1; žena 57 ± 3), potvrđuje vremenski tok bolesti do pojave simptoma.4,5,12,13

Zastupljenost pločastoslojevitog karcinoma kod muškara-ca je 80%, adenokarcinoma 15% i makrocelularnog mali-gnoma 5%. Kod osoba ženskog spola procentualni odnos dva najčešća tipa tumora je 50%:50%. Navedeni podaci odgovaraju dostupnim podacima koji opisuju navedenu oblast. 3,4,5,14 Postoji statistička značajnost pojave dvije najčešće vrste karcinoma kod ukupnog broja pacijenata (p=0), kao i odnosa prema spolu (p=0).

Regresija veličine promjene u prosjeku 27 ± 2 milimetara (78 ± 3 mm. vs. 51 ± 3 mm.) je u našem radu statistički značajna (p<0,05). Nema statističke zavisnosti između vrste karcinoma i njegove osjetljivosti na hemoterapiju (p=0,2), kao ni statističke zavisnosti hemoterapijske osjet-ljivosti u odnosu prema spolu (p=1). Prema sadašnjim on-kloškim podacima adenkarcinom ima bolji hemoterapijski odgovor.3,6,7

Uzimajući u obzir očekivane postoperativne komplikacije, urađeno je najviše pulmektomija sa prezervacijom bron-ha transpoziciniranom peteljkom interkostalnog mišića (34%). Standardnih pulmektomija je bilo 31%, lobekto-

mija i bilobektomija 27%, a kod 8% pacijenata je urađena eksplorativna torakotomija. Kod resektabilnih slučajeva učinjena je regionalna limfadenektomija. Procentualni odnos vrste operativnog zahvata naše analize je identičan dostupnim radovima iz navedene oblasti.2,10,15 U našem radu nema statistički značajne razlike u učestalosti tipa operacije u odnosu na tip karcinoma (χ2=1; p=0,61).

Prosječan broj dana provedenih na intenzivnoj njezi iznosio je 6,8 ± 4. Znatno veći broj pacijenata koji su pul-me k tomirani uz prezervaciju bronha je provelo manje od navednog prosjeka-48% u odnosu na drugu grupu pulmektomiranih-26%. 94% pacijenata kod kojih je ura-đen lobektomijski zahvat (u jedinici intenzivne njege). (Ta-bela 2.) Iz navedenog proizilazi značajnost vrste i tehnike operativnog zahvata, te boravka na odjelu intenzne njege (χ2=17; p=0). Nije uočena značajna statistička zavisnost između spola oboljelih i tipa karcinoma na broj dana pro-vedenih na intenzivnoj njezi. Utvrđena je statistički zna-čajna zavisnost između odgovora na hemoterapiju i dana provedenih na intenzivnoj njezi (p=0,03).

Prosječan broj dana provedenih na odjeljenju iznosio je 8,5±1. 81% pacijenata koji su pulmektomirani uz prezerva-ciju bronha je provelo manji broj dana u odnosu na ostale pulmektomirane-37%. Manje od navednog broja dana su proveli pacijenti kod kojih je učinjena lobektomija. (Tabela 3.) Odnos vrste operacije i boravka na odjelu je statistički značajan (χ2=11; p=0).

Nije uočena značajna zavisnost između spola oboljelih, tipa karcinoma, učinka hemoterapije i dana provedenih na odjeljenju.

Utvrđena je statistički značajna pozitivna povezanost iz-među dana provedenih na intenzivnoj njezi i dana prove-denih na odjeljenju kod operiranih pacijenata sa karcinom pluća (rho= 0,63; p< 0,01). Trajanje postoperativnog toka naših pacijenata identično je broju dana komparativno sa dostupnim studijama.2,3,10,11,16

U tabeli 4. je brojevno prikazan broj komplikacije kod analiziranih slučajeva koji su nastali tokom hospitalnog tretmana. Kardiopulmonalne komplikacije su najčešće bile praćene poremećajem srčanog ritma i tenzije, koje se kod dva pacijenta vjerovatno bili uzrok smrtnog isho-da. Kod dva pacijenta došlo je do pojave bronhopleuralne fistule i to kod pacijenata kod kojih nije učinjena prezer-vacija bronha. Postoperativno krvarenje iz zida grudnog koša je riješeno retorakotomijom. Uzrok pojave empijema i infekcije operativne rane možemo obrazložiti smanjenim imunološkim odgovorom usljed posthemoterapijskog li-ječenja i slabošću organizma osnovnim oboljenjem, kao i životnom dobi pacijenta.11


Zaključak

Prikazana je efikasnost indukcione onkološke terapije u pre vo đenju inoperabilnog i granično operabilnog plućnog kar cinoma u stanje resektabilnosti, kao i zavisnost post-operativnog toka u odnosu na vrsti učinjenog operativnog zahvata.

Reference

1. Guska S. Procjena tehničke resektabilnosti plućnog karcinoma. Opšti principi savremene torakohiruške prakse. Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu; 2012: 55-65.

2. Rivera C, Dahan M, Bernard A, Falcoz P, Thomas P. Surgical treatment of lung cancer in the ocogenarians. Cardio Thorac Surg. 2011: 981-988.

3. Massard G, Kochetkova E. Principes of treatment noncellular lung cancer. European respiratorian disease; 2006: 65-68.

4. J. Ferlay, D.M. Parkin, E. Steliarova-Foucher. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. European Journal of Cancer; 2010: 765-781.

5. Lange P, Vestbo J, Lung I, Gulsvik A, Viegi G. Respiratory Epi-demiology in Europe. Eeuropean Respiratory Monograph; 2000: 92-104.

6. Žutić H, Mehić B, Dizdarević Z. Vodič za karcinom pluća. Institut za naučnoistraživački rad i razvoj KCU u Sarajevu; 2005: 28-29.

7. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause W, Smith TJ, Baker S, et al. Treatment of unresectable noncellular lung cancer. Ameri-can Society of Clinical Oncology;2004: 330–353.

8. Milašinović D, Jovanović D, Tomić I, Rančić M, Radosavljević D, et al. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i liječenje karcinoma pluća. Beograd; 2012: 30-31.

9. Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C. et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery in patients with noncellular lung cancer. N. Engl. J. Med; 2004: 153-158.

10. Ponn R, Cicero J ,Daly B. Surgical treatment of Non-Small Cell Lung Carcinoma. General Thoracic Surgery; 2005: 548-587.

11. Jayle C, Corbi P. Complications of lung resection. Rev Mal Re-spir.;2007: 967-982.

12. J. Ferlay, D.M. Parkin, E. Steliarova-Foucher. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008, European Journal of Cancer; 2010: 765-781.

13. Lange P, Nyboe J, Jensen G, Schnohr P, Ap-pleyard M. Relation of the type of tobacco and inhalation pattern to pulmonary and total mortality, Eur. Respir. J.; 2002: 112-117.

14. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK et al. WHO clas-sification of tumors. Pathology and genetics. Tumours of the lung, pleura, thymus and heart.IARC Press Lyon; 2004: 134-156.

15. Deslauries J. Curent surgical treatment of ninsmall cell lung can-cer. Eur Resp J.; 2002; 61-70.

16. Horn L, Johnson DH, Evarts A. Graham and the First Pneumo-nectomy for Lung cancer. Clin Oncol.; 2008: 268-275.

Oncological-Surgical Treatment at Inoperable and Border Operable Nonmicrocellular Lung Cancer

ABSTRACTIntroduction: Approximately only 20-40% of those who suffer from nonmicrocelular lung cancer at detection of disease are candidates for operational treatment. Pre-operational use of inductive oncological therapy at 60- 75% of cases “takes” the disease into lower level, while at 50% of cases it is possible to do resectional treatment. The aim of work is to demonstrate efficiency of inductive oncological treatment in relation to possibility of resection. Material and methods: This analysis includes 62 patients who underwent different surgical treatment, and after wards inductive oncological treatment. Results: There is significant statistical difference in frequency of appearance between the two most common sorts of cancer (χ2=25; p=0), the same as statistically significant difference in frequency of certain sorts of cancer according to gender (p= 0). Using Fisher exact test, there was no statistically defined significant dependence between the sort of cancer and its sensitivity to chemo therapy(p=0,2) the same as there was not statistical dependency of chemo therapeutical sensitivity in relation to gender (p=1). Using chi-square test there was no defined statistically significant difference in frequency of sort of operation in relation to sort of cancer (χ2=1; p=0,6 ). There is a presence of statistically significant positive connection between the days spent at intensive care and days spent at the ward of surgically treated patients (rho =0,63; p< 0,01) and also there is statistically significant dependence between the response to chemo therapy and days spent at intensive care (p=0). There is also defined statistically significant dependence between the sort of operational treatment and days spent at intensive care and at ward of standard care (χ2=17; p=0 vs. χ2=11; p=0). Conclusion: There is an evident relation of sort of surgical treatment and operational techniques to duration of post operational treatment.

KEY WORDS: lung cancer, inductive oncological therapy, sort of surgical treatment.

Mirza Bišćević1, Šejla Bišćević2, Farid Ljuca3, Ćamil Habul4, Haris Tanović5

1 Klinika za ortopediju i trauma-tologiju, KCUS2 Klinika za fizijatriju, KCUS3 Katedra za fiziologiju, Medicinski fakultet u Tuzli4 Odjel za ortopediju, Kantonalna bolnica „Dr Safet Mujić“, Mostar5 Klinika za abdominalnu hirurgiju, KCUS

Kontakt adresa:Mirza BišćevićM. Mikulića 25Sarajevo, Bosna i HercegovinaTelefon++387 61 723 858E-mail: [email protected]


Uvod

Kod atraumatskih prijeloma kičme starije osobe prvo na šta pomislimo jeste osteoporotski lom ili metastaza u tru-pu pršljena. Razlog zbog kojih mnogi malignomi prvo daju metastaze u torakalnu ili lumbalnu kičmu jeste Baxterov plexus - venski bypass koji spaja sliv gornje i donje vene kave, slično kao i azigosne vene od okciputa do sakruma. Baxterov plexus nema venskih valvula i na njega ne djeluje pritisak torakoabdominalne šupljine, jer se uglavnom na-lazi u kostima pršljenova (unutrašnji dio) i veoma je volu-minozan.

Stabilnost kičmenog stuba starije osobe može biti narušena patološkim procesom: osteoporoza, hemangiom, multi-pli mijelom, metastaza (prostata, bubreg, dojka, rektum, cer viks, želudac). Bolovi su u početku mukli, a njihova po java je obično vezana uz neki događaj - naglo sjedanje,

pad u kući, podizanje teškog tereta u pregnutom položaju i slično. Neurološki simptomi se javljaju kasno, tek kada kompresija medule, odnosno korjenova bude velika.1

Standardna radiografija može pokazati oštro ograničenu litičku leziju (hemangiom) ili neoštro ograničenu (mijelom ili metastaza). RTG vidljive promjene javljaju se tek kada je uništeno 60% koštane mase, a na osnovu njih nije moguće suditi da li se radi o svježem ili starijem prijelomu. CT nam detaljnije pokazuje oblik prijeloma u tri dimenzije i odnos koštanog djela prema neuralnim strukturama, te samo donekle govori o etiologiji stanja (osteoporoza, be-nigna ili maligna lezija kosti). Tek MR pokaže pravu ve-ličinu metastaze i njezin odnos prema susjednim mekot-kivnim strukturama (medula, aorta, v. cava) (Slika 1.).2-5 Scintigrafija je veoma korisna za dokazivanje postojanja metastaza u cijelom tijelu i njihovo brojanje.

UDK 616.711-006STRUČNI RAD

Perkutana biopsija tumora kičme

APSTRAKTMnogi maligniteti u starijoj životnoj dobi se prvo manifestuju patološkim lomom kičme. Obzirom na kompleksnost tumorskih oboljenja i ozbiljnost dijagnoze prijeloma kičme potrebno je što prije završiti stage-ing tumora i odrediti njegov histološki karakter. U ovom radu prikazujemo seriju pacijentata kojima je izvršena perkutana biopsija tumora u lokalnoj anesteziji. Uključujući faktori su bili RTG, CT ili MR dokazani patološki lom torakalnog ili lumbalnog pršljena nepoznatog porijekla. Kod ukupno 25 pacijenta, iglenom biopsijom pod kontrolom C luka u lokalnoj anesteziji izvršena je biopsija, a kod njih 21 je potvrđen PH nalaz nekog od malignoma (84%). Kod ostalih 4 tkivni uzorak je bio nereprezentativan, i pretraga je morala biti ponovljena. Nakon dobivanja PH nalaza, od pomenutih 25 pacijenata u konačnici zahvat na kičmi je bio indiciran kod samo 8 pacijenata (32%). Ostali su imali uznapredovalu metastatsku bolest sa agresivnijim tipovima tumora i njima je bila indicirana samo hemo i radioterapija (nizak Tomita score i kratak life expectancy). Pored brojnih drugih metastaza, najčešća simptomatska metastaza je spinalna. Zbog toga se zahtjeva od ortopeda-traumatologa da preuzme vodstvo konzilija za liječenje ovih pacijenata, koje po prirodi stvari pripada onkologu. Perkutana biopsija tumora kičme omogućuje da se znatno ubrza obrada onkoloških pacijenata i što prije otpočne sa ciljanom onkološkom terapijom.

KLJUČNE RIJEČI: metastaza, kičma, biopsija, patohistogija, igla

DOI: 10.7251/SMD1401015B (Scr Med 2014:45:‚15-18)


Slika 1. Metastatska destrukcija trupa L2 pršljena.

Postojanje metastatske destrukcije trupa pršljena nije ovis no o TNM stepenu tumora. Drugim riječima, me tas-tatska destrukcija pršljena može se javiti kod svih zlo-ćudnih tumora u različitim fazama bolesti kod pacije nata sa različitim očekujućim trajanjem života. Upravo oče-kujuće trajanje života jeste parametar koji nam služi pri odabiru tretmana.

Za pacijenta čije je opće stanje loše, odnosno očekujuće tra janje života kratko, tako opsežan zahvat je i rizičan i nepotreban. U takvim situacijama cilj liječenja jeste sma njenje bolnosti, prevencija kolapsa i neurodeficita, i odlučujemo se za palijativne procedure – vertebroplastika ili/i stražnja spondilodeza. Zbog toga je veoma važno ana-lizirati opće stanje pacijenta, stepen bolnosti, neurološki status, proširenost tumora i njegovu primarnu lokalizaciju – histološki nalaz, odnosno očekujuće trajanje života, te razmotriti očekivanja pacijenta. Kvantifikacija ovih fak-tora vrši se Tomita score-om (Tabela 1.). Tomita score nam omogućava da na osnovu patohistološke dijagnoze tu mora, općeg i neurološkog statusa, prisustva kičmenih i drugih metastaza odredimo očekujuće trajanje života sa sigurnošću preko 85%.

Shodno Revidiranom Tomita Score-u – RTS određuje se oče kujuće trajanje života i preporučuje tretman (Tabela 2.).

Tabela 1. Tomita score

Revidirani Tomita Score – RTS

0 bodova 1 bod 2 boda

opšto stanje slabo srednje dobroneurološki status plegija pareza uredanmeta. u organima neodstranjive odstranjive bezmeta. u korpusima ≥3 1-2 bezostale koštane meta. ≥3 1-2 bez

Porjeklo:

bronhi, sarkomi, želudac, jednjak, pankreas 0 bodovajetra, žuč 1 bodOstali 2 boda

bubreg, maternica 3 bodaRektum 4 bodadojka, prostata, karcinoid, tiroidea 5 bodova

Tabela 2. Revidirani Tomita Score sa očekujućim trajanjem života (life expectancy) i preporučenom terapijom

RTS bodova

Life expectancy(mjeseci)

Preporučena terapija

0-8 0-6

ništa; radio i hemoter., ev. perkut. biopsija, ortoze; palijativna terapija (vertebroplastika, stražnja stabilizacija i ev. dekompresija)

9-11 7-12navedena palijativna terapija u nešto agresivnijem obliku

12-15 13 i više

ekscizija tumora (vertebro ili korpektomija, ovisno o zahvaćenosti pedikla, stražnja i prednja stabilizacija) ev. sa pre i postop. radio i hemoterapijom

U tretmanu ovakvih teških sistemskih oboljenja zadaća ortopeda jeste osiguravanje materijala za patohistološku analizu i operativni tretman. Ove dvije zadaće se mogu obaviti kao ambulantna procedura u lokalnoj anesteziji pod kontrolom RTG-a (perkutana biopsija tumora sa is-tovremenom vertebroplastikom).6

Cilj rada je prikazati naše rezultate izvođenja perkutane biopsije tumora kičme i naglasiti njezin značaj.

Pacijenti i metode

Uključujući faktori su bili RTG, CT ili MR dokazani pato-loški lom torakalnog ili lumbalnog pršljena nepoznatog porijekla. U studiju je uključeno 25 pacijenata koji su upu-ćeni zbog navedene dijagnoze na Spinalni odjel Klinike za ortopediju i traumatologiju KCUS u periodu 01.10.2008. do 01.10.2013. Za ovu proceduru pacijent se postavi u abdominalni dekubitus na radiolucentnom operacijskom stolu, operativno polje se opere i pokrije zajedno sa ho-rizontalno postavljenim mobilnim RTG aparatom. Drugi mobilni RTG aparat se postavi vertikalno tako da nam tehničar u svakom trenutku može obezbjediti frontalni i sagitalni RTG snimak ciljanog pršljena (Slika 2.).

Od apsolutnog značaja je poštovanje anatomskih karakter-istika svakog pojedinog pršljena. Kroz radne kanile uvede se igla za biopsiju kosti i uzme uzorak koji se pošalje na PH analizu. Zahvat se radi u lokalnoj anesteziji i praktično jedini uslov njegovog izvođenja je da pacijent može izdržati 10 minuta u potrbušnom položaju, nikakva druga pripre-ma nije potrebna.

17M. BIŠĆEVIĆ, Š. BIŠĆEVIĆ, F. LJUCA, Ć. HABUL, H. TANOVIĆ

Slika 2. Intraoperativno plasiranje kanila kroz pedikl pršljena.

Rezultati

Kod ukupno 25 pacijenta, iglenom biopsijom pod kontro-lom C luka u lokalnoj anesteziji izvršena je biopsija, a kod njih 21 je potvrđen PH nalaz nekog od malignoma (84%). Kod ostalih 4 tkivni uzorak je bio nereprezentativan, i pretraga je morala biti ponovljena. Nakon dobivanja PH nalaza, od pomenutih 25 pacijenata u konačnici zahvat na kičmi je bio indiciran kod samo 8 pacijenata (32%)(Slika 3.). Ostalih 68% pacijenata nije trebalo aktivni ortopedski tretman jer su imali uznapredovalu metastatsku bolest sa agresivnijim tipovima tumora (G2), tj. bila im je indicirana samo hemo i radioterapija (nizak Tomita score i kratak life expectancy).

Slika.3. Kombinacija stražnje spondilodeze i vertebroplastike metastaze u trupu L3 pršljena

Diskusija

Metastaze tumora u kostima su 25 puta češće od primar-nih koštanih tumora. U kliničkoj praksi koštane metastaze se dokazuju u trećine bolesnika s malignomom, dok na obdukciji, čak kod dvije trećine. Pacijenti sa karcino-mima u 27% slučajeva imaju koštane metastaze, a trupovi pršljenova su najčešće zahvaćeni dijelovi skeleta. Oko 7,5% pacijenata kao prvu manifestaciju neoplazme ima spinalnu metastazu. Najčešća lokalizacija metastaze jeste torakalna kičma u približno 70%, dok je lumbalna kičma zahvaćena kod 20% pacijenata.7

Imajući ovo u vidu, smatra se da svaka bol u leđima kod bolesnika sa već postojećom dijagnozom maligniteta jeste

metastatski proces dok se ne dokaže suprotno. Treba biti maksimalno sumnjičav prema postojanju bilo kojeg drugog kliničkog znaka maligne bolesti (gubitak težine, sivkast ili žućkast izgled kože, inapetencija, dugotrajna bol na drugoj lokalizaciji, problemi sa disanjem, probavom ili mokren-jem). Obzirom na kompleksnost tumorskih oboljenja i na ozbiljnost dijagnoze prijeloma kičme potrebno je što prije završiti stage-ing tumora i odrediti njegov histološki kara-kter.

Do sada praksa je bila da se pacijent hospitalizira na orto-pedsko-traumatološkim klinikama-odjelima, da se paci-jent obradi za operaciju i da se uzme otvorena biopsija tu-mora kičme. Tome su obično prethodili obimne pripreme (standardna i tumorska laboratorija, RTG pluća, UZV abdomena, scintigrafija skeleta, CT kičme, te konzilijarni pregledi interniste, anesteziologa, radiologa, onkologa), a oni su često dalje zahtjevali dalje pretrage (CT angio-grafiju, MR...). Ovakva obrada pacijenta ima za posljedicu višesedmični boravak na pomenutim odjelima za vrijeme kojeg pacijent se dodatno dekondicionira.

Minimalno invazivne procedure su zlatni standard u svim situacijama gdje su tehnički izvodive sa velikim stepenom sigurnosti. Zbog toga, u zadnje dvije decenije vrši se ambu-lantno perkutana biopsija tumora kičme u lokalnoj anes-teziji koja ne zahtjeva klasičnu preoperativnu pripremu jer se vrši u lokalnoj anesteziji u asistenciju C luka i traje de-setak minuta. Ovakvo dobivanje materijala za PH analizu dopušta da pacijent bude odmah smješten na onkološki odjel/kliniku gdje će mu se poćeti sa odgovarajućim pre-tra gama i onkološkim tretmanom. Uloga ortopeda-tra-umatologa se završava obezbjeđivanjem materijala za PH analizu i propisivanjem odgovarajuće ortoze za kičmu. On može biti ponovo angažovan ukoliko je očekujuće trajanje života duuže radi planiranja i izvođenja operativnog za-hvata stabilizacije, dekompresije ili odstranjivanja same kičmene metastaze.

Kičmene metastaze kod pacijenata različite starosti, uzna -predovalosti tumora, patohistološke dijagnoze, neurološ-kog i općeg statusa predstavljaju poseban terapijski izazov sa veoma često nepovoljnim kliničkim rezultatom. Uko-liko je očekujuće trajanje života kratko, a pacijentu želimo prevenirati dalji kolaps i istovremeno učiniti i biopsiju tu-mora, onda su opravdane palijatvne procedure kao što su vertebroplastika (3-6 mjeseci) i stražnja spondilodeza (6-12 mjeseci). U slučaju akutnog neurološkog deficita uzro-kovanog tumorom, preporučuje se jednokratna iradija cija tog područja.

Ovako minimalan zahvat sa veoma dobrim terapijskim rezultatom može se postići bez velikog operativnog mor-biditeta pacijenta i tretman je izbora za većinu pacijenata sa tumorskim metastazama u kičmi. Ukoliko se radi o soli-tarnom tumorskom procesu niskog stepena maligniteta (G0,G1), onda ima smisla radikalniji hirurški zahvat u cilju eradikacije tvorevine i rekonstrukcije kičme, te vraćanja


pacijenta u normalan život. To su zahvati stražnje ili pred-nje resekcije – odstranjenja pršljena sa rekonstrukcijom (koštani cement, polietilen, metalni spaceri, endoproteze, homotransplantati).8-13 Kod hipervaskularnih tumora (bubreg i štitnjača) neophodno je uraditi preoperativnu embolizaciju tumora. 14,15

Zaključak

Pored brojnih drugih metastaza, spinalna metastaza je najčešće simptomatska i zbog toga se zahtjeva od ortopeda-traumatologa da preuzme vodstvo konzilija za liječenje ovih pacijenata koje po prirodi stvari pripada onkologu. Perkutana biopsija tumora kičme omogućuje da se znatno ubrza obrada onkoloških pacijenata i što prije otpočne sa ciljanom terapijom.

Reference

1. Biscevic M, Hamzaoglu A, Ljuca F, Gavrankapetanovic I, Nadarevic A, Rejec-Smrke B, Smrke D. Minimaly invasive surgery at pathological spine fractures – vertebroplasty and kyphoplasty at Departmet for orthopedics and traumatology in Sarajevo. Med Arh. 2009;63(4):234-7.

2. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma. Analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950; 3:74–85.

3. Malawer MM, Delandy TF. Treatment of metastatic cancer to bone. In Cancer: Principles and Practice of Oncology, 8th Ed. VT DeVita, S Hellman, SA Rosenberg (eds). Philadelphia: JB Lippin-cott Co, 1989:2298–2317.

4. Bontoux D, Azais I. Cancer secondaire des os. Clinique et epidemi-ologie. In Cancer Secondaire des Os. D Bontoux, M Alcalay (eds). Paris: Expansion Scientifique Francaise, 1997:19–27.

5. Tubiana-Hulin M. Incidence, prevalence and distribution of bone metastases. Bone 1991; 12(Suppl 1):S9–S10.

6. Biscevic M. Modern techniques of treatment of osteoporotic spine fractures – vertebroplasty and kyphoplasty. I.P. “Stamparija Fo-jnica”, Mar.2011; CIP: 616.711-007.234-001.5-089(075.8)

7. Tatsui H, Onomura T, Morishita S et al. Survival rates of patients with metastatic spinal cancer after scintigraphic detection of ab-normal radioactive accumulation. Spine 1996; 21(18):2143–2148.

8. Deramond H, Depriester C, Toussaint P. Vertebroplasty and percutaneous interventional radiology in bone metastases: tech-niques, indications, contra-indications. Bull Cancer Radiother 1996; 83(4):277–282.

9. Weill A, Chiras J, Simon JM, et al. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical ce-ment. Radiology 1996;199(1):241–247.

10. Cotten A, Dewatre F, Cortet B. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up. Radiology 1996; 200(2):525–530.

11. Shimony JS, Gilula LA, Zeller AJ, Brown DB. Percutaneous ver-tebroplasty for malignant compression fractures with epidural involvement. Radiology 2004; 232(3):846–853.

12. Martin JB, Wetzel SG, Seium Y. Percutaneous vertebroplasty in metastatic disease: transpedicular access and treatment of lysed pedicles. Initial experience. Radiology 2003; 229:593–597.

13. Fourney DR, Schomer DF, Nader R, et al. Percutaneous verte-broplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients. J Neurosurg Spine 2003; 98(1):21–30.

14. Gronemeyer DH, Schirp S, Gevargez A et al. Image-guided radio-frequency ablation of spinal tumors: preliminary experience with an expandable array electrode. Cancer J 2002; 8(1):33–39.

15. Picard L, Bracard S, Roland J. Embolization of vertebral heman-gioma. Technic-indications-results. Embolisation des hemangi-omes vertebraux. Technique-indications-resultats. Neurochirur-gie 1989; 35(5):289–293.

Percutaneus Biopsy of Spine Metastases

ABSTRACTMany malignancies in elderly population are firstly presented by spine metastases. Taking into account the complexity of metastatic diseases, it is very important to complete tumor staging and determine its pathohistology. In this paper, we present a group of patients on which a percutaneous biopsy of tumor at the Department of orthopedics and traumatology in Sarajevo was made. Including factors were: X-ray, CT or MRI diagnosed spine metastasis of thoracic or lumbar spine of unknown origin. Needle biopsy in local anesthesia was performed on 25 patients in total, and on 21 of them, we confirmed histological metastatic disease (84%). Other four patients had inadequate material for analysis and we had to repeat the procedure. Spine surgery was indicated in 8 of 25 patients (32%). Metastatic disease advanced to the rest of them (68%) and they were only indicated with chemo/radio-therapy (low Tomitta score and short life expectancy). Despite the presence of many metastases, the most symptomatic are spinal metastases. Therefore, other specialists expect orthopedic-trauma spine surgeons to be leaders of the team, although it should be oncologists. Percutaneous spine biopsy allows the acceleration of diagnostic procedure, and, as soon as possible, the beginning of definite therapy.

KEY WORDS: spine, metastasis, biopsy, pathohistology, needle.

Boris Gluščević1, Predrag Stošić1, Danijel Milosavljević1, Radomir Radivojević1, Mirjana Zlatković-Švenda2

1Institut za ortopedsko hirurške bolesti “Banjica”Beograd, Srbija2Institut za reumatologiju, Beograd, Srbija

Kontakt adresa:Boris GluščevićInstitut za ortopedsko hirurške bolesti “Banjica”11000BeogradSrbijaTelef.++381 11 367 5 889


Uvod

Totalna artroplastika kuka je verovatno jedna od naj-uspe š nijih operacija kod pacijenata sa reumatoidnim art ri tisom, i to kako u pogledu otklanjanja bola, tako i u pogledu funkcionalnog osposobljavanja pacijenta. Upr-kos tome što pacijenti sa reumatoidnim artritisom imaju manju telesnu težinu i niži stepen aktivnosti, u lite-raturi uglavnom nalazimo lošije rezultate ugradnje to-talnih cementnih endoproteza kuka kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom u odnosu na populaciju pa-cijenata gde se ugrađuju totalne endoproteze zbog pri mar-ne koksartroze.1-4. U zadnjih nekoliko godina sve se više ugrađuju bescementne endoproteze kuka, ali je period pra ćenja relativno kratak da bi se sa sigurnošću već sada mo glo govoriti o njihovim prednostima. Mi smo u ovom radu prikazali rezultate primarne ugradnje bescementnih i cementnih totalnih endoproteza kukova kod pacijenata sa re umatoidnim artritisom i na osnovu toga se može sugerisati da su bescementni endoprotetski sistemi pokazali blagu prednost u odnosu na cementne endoprotetske sisteme.4-7

Ispitanici i metode

U periodu od 1992. godine do 2004. godine ugradili smo 220 totalnih endoproteza kod 180 pacijenata koji su pre-thodno bili lečeni od reumatoidnog artritisa i gde je glavni razlog nastanka artroze bilo osnovno oboljenje. Kod 40 pacijenata su ugrađene totalne endoproteze na oba ku-ka i to 20 cementnih i 12 bescementnih, dok je kod 8 pa-cijenata na jednom kuku ugrađena bescementna a na dru gom kuku cementna endoproteza. Ugrađeno je 135 ce-mentnih endoproteza i 85 bescementnih endoproteza. Od bescementnih endoproteza kuka ugrađivane su anatomske, porozne, obložene i sa hidroksiapatitom, tipa Kirschner, RCM, Zwey-Miller, Zimmer, a cementne tipa Charnley sa niskim stepenom frikcija (Lima, Exeter, Bioimpianti, Zi mmer). Tehnika cementiranja je bila prva generacija. Pristup je bio posterolateralni. Intraoperativno je davana samo jedna doza antibiotika. Svi su pacijenti dobijali trom-boembolijsku zaštitu, s tim da u različitim vremenskim periodima ona nije bila ista.

STRUČNI RAD

Totalna artroplastika kuka kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom

APSTRAKTUvod. Totalna artroplastika kuka je postala uspešan način lečenja bolnog i uništenog zgloba kuka kod pacijenta sa reumatoidnim artritisom. Ispitanici i metode. Mi smo uradili 220 totalnih artroplastika kuka kod 180 pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Prosečna starost pacijenata je bila 48,61 godinu, a prosečno praćenje 8,4 godine. Klinička procena je bila bazirana na Harisovom skoru kuka koji je pokazao značajno poboljšanje, poredeći bol i funkciju preoperativno i postoperativno. Postojale su dve duboke infekcije zbog kojih su endoproteze izvađene. Zbog aseptičnog razlabavljenja urađene su revizije na 4 cementne acetabularne kape i jednoj cementnoj femoralnoj komponenti. Zbog aseptičnog razlabavljenja urađene su 3 revizije acetabularnog ringa. Zaključak. Kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom relativno lošiji rezultati totalne artroplastike kuka postoje ne samo zbog načina fiksacije, već i zbog lošijeg kvaliteta kosti i oslabljene muskulature. Rezultati kod ove grupe pacijenata sugerišu da bescementna totalna artroplastika kuka može postati uspešan način lečenja razorenog zgloba kuka kod pacijenta sa reumatoidnim artritisom.

KLJUČNE REČI: Totalna artroplastika, kuk, reumatoidni artritis

DOI: 10.7251/SMD1401019G (Scr Med 2014:45:19-21)

UDK 616.728.2-77


Prosečna starost pacijenata kod kojih je ugrađena cementna endoproteza bila je 58,2 godine (SD 15,8, u opsegu od 48-78 godina), a kod pacijenata kod kojih je ugrađena bes-cementna endoproteza 40,4 godine (SD 16,0, u opsegu 18-65 godina).

Kvalitet kosti proksimalnog femura je u vreme operacije bio notiran pomoću Dorrove klasifikacije.5 Svi pacijenti su praćeni u našoj bolnici i jednom godišnje je rađena radiografska kontrola kukova. Prosečan vremenski period praćenja za cementne endoproteze je bio 10,4 godine, a za bescementne 6,8 godina.

Klinička procena u pogledu bola, funkcije, deformiteta i obima pokreta bila je bazirana na Harrisovom evaluacionom sistemu.6,7 Radiografska procena je rađena na svakom kon-trolnom pregledu, rađen je anteroposteriorni i lateralni snimak kuka. Demarkacija acetabularne komponente je procenjivana uz pomoć zonalnog sistema De Lee-ja i Char-nley-ja.8 Za procenu demarkacije stema korišćen je Gruen-ov zonalni sistem.9 Radiološko razlabavljenje kape je bilo definisano kao Hodgkinson tip 3 ili 4 demarkacije kape. Razlabavljenje femoralne komponente je konstatovano u slučajevima gde postoji više od 5mm distalne migracije, odnosno sleganja na anteroposteriornom snimku ili uko-liko je postojao prelom cementa ili stema ili ukoliko je kompletna radiolucentna linija bila šira od 2mm.9

Rezultati

Svi pacijenti su imali značajno kliničko poboljšanje u po-gledu bola, funkcije i obima pokreta - Harris hip sco re, prosečan preoperativno 22.4, postoperativno 78,5. Pre-ope rativno, 160 pacijenata je imalo jak bol, a samo njih 20 bol umerenog stepena. Postoperativno 150 pacijenata nije imalo bolove, dok je njih 30 imalo blag bol ili osećaj ne-lagodnosti u kuku. Zbog aseptičnog razlabavljenja ura đene su revizije na 4 acetabularne cementne kape i jedna na ce-mentnom femoralnom stemu. Kod 4 acetabularne kape po stojali su znaci početnog razlabavljenja, ali bez tegoba. Zabeleženo je sleganje stema kod 7 pacijenata do 3mm, ali u daljem praćenju nije bilo progresije. Zbog aseptičnog razlabavljenja urađene su 3 revizije acetabularnog ringa, a u svim slučajevima stem je bio stabilan, dobro fiksiran i nije rađena reintervencija na femoralnoj komponenti. Postojale su dve duboke infekcije zbog čega su endoproteze kasnije izvađene. U oba slučaja uzročnik je bio meticilin re zistentni stafilokok. Od drugih komplikacija postojao je jedan prelom femura ispod stema koji je rešen revizionim stemom, potom, jedna luksacija endoproteze koja je od-mah reponirana i u kasnijem toku nije bilo ponovnih luk-sacija. Kod 4 pacijenta je u postoperativnom toku došlo do razvoja plućne embolije koja je adekvatno sanirana. Dru ge komplikacije su bile: kod jednog pacijenta je došlo do razvoja tromboflebitisa, a u tri slučaja je postojalo se-kundarno zarastanje rane.

Diskusija

Izbor implantata za totalnu artroplastiku kuka ostaje pod-ložan diskusiji, a posebno za pacijente sa reumatoidnim artri tisom.1,10-12. Iako su ovi pacijenti obično mlađi od onih sa klasičnom koksartrozom, kod njih je koštani ma-siv slabiji i to iz 2 razloga: jedan je značajna aktivnost osnov nog oboljenja, a drugi je medikamentozno lečenje, koje uglavnom podrazumeva primenu nesteroidnih anti-in flamatornih lekova i kortikopreparata.3,5 Smatra se da su rezultati ugradnje totalnih endoproteza na kuku kod pacijenata sa reumatizmom lošiji u poređenju sa kla-sičnom koksartrozom, ali se u zadnje vreme sve češće ugra-đuju bescementne endoproteze i za sada su rezultati obe-ćavajući.10-14. Međutim, treba naglasiti da je period praćenja relativno kratak, a i sam proces osteointegracije, dakle pro ces koštanog prorastanja u bescementi endoprotetski si s tem, kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom, je pri-lično diskutabilan. Zbog svega toga metod fiksacije totalnih endoproteza kuka kod pacijenata sa reumatoidnim art ri-tisom je značajan problem i mnogo kompleksniji proces nego u drugim indikacionim slučajevima. Još jedan pro-blem je što se većina prikazanih serija koncentriše uglav-nom na jedan tip implantata, tako da ne postoji kom-parativna studija koja bi pomogla u razrešavanju ove kon traverze. Kod mlađih pacijenata sa reumatoidnim art -ri tisom, slično kao i kod drugih mlađih pacijenata sa pri-marnom koksartrozom, takođe relativno često dolazi do raz labavljenja acetabularne komponente, a što nije slučaj sa femoralnom komponentom. Mi smo u našoj seriji takođe imali veći broj razlabavljenja acetabularnih komponenti ne-go femoralnih. Razlozi za ovo su različiti. Poss i saradnici5 smatraju da do razlabavljenja acetabularne komponente dolazi zbog nemogućnosti uspostavljanja normalne pozicije acetabuluma kod kukova sa acetabularnom protruzijom. S druge strane, Severt i saradnici smatraju da je visok stepen razlabavljenja cementnih kapa povezan sa implantacijom takvih sistema kod mlađih ljudi.11 Postoje i suprotna miš-ljenja. 3

Bescementi implantati, posebno oni sa hidroksiapatitom izgleda da daju bolje rezultate. Jedini problem sa ovim zapažanjem je što je još uvek period praćenja relativno kratak, tako da dobri rezultati prikazani u različitim serijama ne prelaze 10 godina period praćenja. U našoj seriji bescementni sistemi se ponašaju dobro, svega 3 revizije acetabularnog ringa bez reintervencije na stemu. Cementi sistemi imaju veći broj razlabavljenja, ali isto se odnosi uglavnom na acetabularnu komponentu. Pore de ći grupu pacijenata sa bescementim i cementnim endopro-tezama, došli smo do zaključka da su bolji rezultati u bescementnoj grupi. Harris hip score je uglavnom preope-rativno bio sličan u ove dve grupe, a postoperativno je značajno bolji u bescementnoj grupi. Objašnjenje za ovo nis mo mogli naći samo u tipu implantata već se verovatno radi o mlađoj starosnoj dobi bescementne grupe. Ovo se uglavnom odnosi na acetabularnu komponentu dok se femoralna komponenta ponaša jednako dobro i kod ce-

21B. GLUŠČEVIĆ, P. STOŠIĆ, D. MILOSAVLJEVIĆ, R. RADIVOJEVIĆ, M. ZLATKOVIĆ-ŠVENDA

men tne i bescementne grupe pacijenata. S obzirom na sva dosadašnja saznanja, mi smo blizu mišljenja da je is-pravno mlađim pacijentima ugrađivati bescementne en-doproteze, kako zbog manje tehničke zahtevnosti, manje eks poniranosti pacijenta, tako i zbog posledičnih revizija koje su za sada uglavnom neizbežne.

ZAKLJUČAK

Treba se podsetiti da sve artroplastike imaju svoj vek tra-ja nja i da na kraju dolazi do revizije. Dugotrajnost im-plantata i kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom, iz među ostalog, zavisi od kvaliteta koštanog masiva. S ob zirom da je reumatoidni artritis takvo oboljenje koje dovodi do gubitka koštanog tkiva, ta stalna koštana remodelacija može ugroziti vezu između cementa i kosti, te stoga prouzrokovati razlabavljenje bez obzira što je ini-cijal na cementna penetracija bila dobra. Naravno, sve-mu ovome doprinose i lekovi koji se koriste za lečenje re-umatoidnog artritisa. Jedino ukoliko se zaustavi proces gubitka koštanog tkiva može se očekivati dugotrajnije pre-življavanje implantata, a do tada će rezultati sa cementnim endoprotetskim sistemima biti uglavnom lošiji. U među-vremenu, smatramo da je verovatno ispravnije ugrađivati bescementne endoprotetske sisteme kod mlađih pacijenata sa reumatoidnim artritisom.

Reference

1. Chmell MJ, Scott RD, Thomas WH, Sledge CB: Total hip arthro-plasty with cement for juvenile rheumatoid arthritis. Results at a minimum of ten years in patients less than thirty years old. J Bone Joint Surg Am,1997; 79:44-52

2. Creighton MG, Callaghan JJ, Olejniczak JP, Johnston RC : Total hip arthroplasty with cement in patients who have rheumatoid arthritis. A minimum ten-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am1998; 80:1439-1446

3. Lethimaki MY, Kautiainen H, Lehto MU, Hamalainen MM :Charnley low-friction arthroplasty in rheumatoid arthritis. A sur-vival study up to 20 years. J Arthroplasty,1999; 14:651-661

4. Onsten I, Besjakov J, Carlsson As : Improved radiographic sur-vival of the Charnley prosthesis in rheumatoid arthritis and os-teoarthritis. Results of new versus old operative techniques in 402 hips. J Arthroplasty1994; 9:3-8

5. Poss R, Maloney JP, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Hartness C, Sledge CB Six to 11-year results of total hip arthroplasty in rheu-matoid arthritis. Clin Orthop1984; 182:109-116

6. Dorr LD: Total hip replacement using APR system. Techniques Orthopaed1986; 3:22

7. Harris WH : Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am1969; 51:737-755

8. Loehr JF, Munzinger U, Tibesku C: Uncemented total hip arthro-plasty in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop,1999; 366:31-38

9. Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC : `Modes of failure` of ce-mented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop1979., 141:17-27

10. Lachiewicz PF : Porous-coated total hip arthroplasty in rheuma-toid arthritis. J Arthroplasty1994; 9:9-15

11. Severt R, Wood R, Cracchiolo A 3d, Amstutz HC; Long term fol-low-up of cemented total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Clin Orthop1991; 265:137-145

12. Unger AS, Inglis AE, Ranawat CS, Johanson NA : Total hip ar-throplasty in rheumatoid arthritis. A long-term follow-up study. J Arthroplasty 1987;2:191-197

13. Garcia Araujo C, Fernandez Gonzalez J, Tonino A: Rheumatoid arthritis and hydroxyapatite-coated hip prostheses: five-year re-sults.1998.

14. Kumar MN, Swann M : Uncemented total hip arthroplasty in young patients with juvenile chronic arthritis. Ann R Coll Surg Engl1998; 80:203-209

Total Hip Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis

ABSTRACTInterduction.Total hip arthroplasty has become a successful way of treating the painful and destroyed hip joint in the patient with rheumatoid arthritis( RA).Materials and Methods. Two hundred and twenty (135 cemented and 85 uncemented) total hip arthroplasties were performed on 180 patients with rheumatoid arthritis. The average age was 48,61 years and the average follow-up was 8,4 years. Clinical evaluation was based on a Harris hip score that showed significant improvement in pain and function preoperatively, compared with pain and function at follow-up. There were two deep infections that required removal of the prosthesis. Four cemented acetabular cups and one cemented femoral component were revised due to aseptic loosening. Three acetabular rings were revised due to aseptic loosening. The relatively inferior results of total hip arthroplasty among RA patients are due not only to fixation method, but also to the poorer bone quality and weakening musculature. Conclusion. The results in these patients suggest that cementless total hip arthroplasty might become a successful way of treating the destroyed hip joint in the patient with rheumatoid arthritis.

KEY WORDS: Total arthroplasty, hip, rheumatoid arthritis

Dalibor Nedić1, Željko Karan1, Zoran Obradović1, Mirjana Dragoljić2

1Zavod za sudsku medicinu RS u Banjaluci, BiH2Jedinica za forenziku Ministarstva unutrašnjih poslova RS, Banjaluka, BiH

Kontakt adresa:Dalibor NedićZavod za sudsku medicinuUl.Zdravka korde 1.Banja LukaTelefon +387 51 342 100


Uvod

Kao neželjeni efekat ekspanzije saobraćaja pojavio se pro -blem saobraćajne traumatologije, koji je odavno po pri-mio razmjere globalne epidemije. U saobraćajnim ne sre-ćama u svijetu godišnje pogine preko 1,2 miliona ljudi, a broj povrijeđenih je do 50 miliona.1,2 U razvijenim zem-ljama poslednjih godina je prisutna tendencija sma-njenja broja nastradalih u saobraćajnim nezgodama.3 U zemljama u razvoju pješaci čine blizu 40% nastradalih, u pojedinim dijelovima Afrike do 55%.4 Oko polovine svih smrtno stradalih su pješaci, biciklisti i motociklisti,

tri najvulnerabilnije grupe učesnika u saobraćaju, što je takođe izraženije u manje razvijenim državama.5-8

Cilj ispitivanja je sagledati zastupljenost smrtnog stradanja i specifičnosti povređivanja pojedinih grupa saobraćajnih učesnika, te identifikovati rizične grupe. Ove informacije su neophodne za osmišljavanje i preduzimanje bilo kak-vih preventivnih akcija usmjerenih prema povećanju si-gurnosti saobraćaja i smanjenju broja nastradalih.

STRUČNI RAD

Saobraćajni traumatizam sa smrtnim posljedicama u Banjalučkoj regiji

APSTRAKTUvod: Saobraćajne nezgode su globalan problem, u kojima godišnje smrtno strada preko 1,2 milona ljudi na planeti. Detaljnije sagledavanje ove problematike neophodno je radi preduzimanja adekvatnih preventivnih mjera.Ispitanici i metode: U ovoj retrospektivnoj studiji upotrebljen je materijal Zavoda za sudsku medicinu u Banjaluci, obdukovani nastradali u saobraćajnim nezgodama u periodu 2010. - 2012.g. Posmatrane su polna i starosna distribucija, vrste i distribucija povreda, uzrok smrti za pojedine grupe učesnika u saobraćaju, te prisustvo alkoholisanosti kod nastradalih. Podaci o alkoholisanosti pribavljeni su od Jedinice za forenziku MUP RS (gasnom hromatografijom). Rezultati: Od 186 obdukovanih, 160 (86%) je muških, 26 (14%) ženskih. Treća decenija života i starija životna dob su posebno ugrožene grupe. Povreda glave je ubjedljivo najčešći uzrok smrti (45,7%). Vozači (32,3%) i pješaci (28%) najčešće stradaju, a kod obe grupe vodeći uzrok smrti je povreda glave. Njihova distribucija povreda je slična, uz češće povređivanje kičme, karlice i donjih ekstremiteta kod pješaka. Zaključak: Muškarci stradaju znatno češće, a od 60 poginulih vozača, 58 je muških! Da li zbog veće zastupljenosti muških u ovoj grupi ali i ponašanja u saobraćaju? Broj stradalih vozača vjerovatno je i nešto veći, nažalost, u pojedinim slučajevima tužilaštva ne traže obdukciju. Od ukupnog broja poginulih vozača, 41,7% pripada trećoj deceniji života.Povreda glave je najčeši uzrok smrti. Dvije najugroženije grupe su vozači i pješaci, sa dominantnim povredama glave i grudi. Zloupotreba alkohola predstavlja značajan dio ovog problema. Rezultati iz ove studije uglavnom ne odskaču od svjetske literature.

KLJUČNE RIJEČI: Žrtve saobraćajnih nezgoda, obdukcija, uzrok smrti, povreda glave

DOI: 10.7251/SMD1401022N (Scr Med 2014:45:22-24)

UDK 656.1.086.15(497.6)

23D. NEDIĆ, Ž. KARAN, Z. OBRADOVIĆ, M. DRAGOLJIĆ

Ispitanici i metod

U ovoj retrospektivnoj studiji kao materijal poslužili su podaci iz obdukcionih zapisnikasmrtno stradalih učesnika u saobraćajnim nezgodama, obdukovanih u Zavodu za sudsku medicinu RS u Banjaluci, u periodu 2010. - 2012.g. Posmatrane su polna i starosna distribucija poginulih, vrste i distribucija povreda, te uzrok smrti za pojedine grupe učesnika u saobraćaju.Istraživanjem su obuhvaćene ozbiljnije povrede koje svojim osobinama i lokalizacijom, posredno ili neposredno, ugrožavaju život povređenog. U Krivičnom zakonu RS ove povrede su označene kao teške ili kvalifikovani oblik teških tjelesnih povreda.9 Površinske ozljede kože i potkožnih tkiva (oguljotine, krvni podlivi, nagnječine, razderine), a koje su bile brojne kod skoro svih stradalih, nisu bile predmet istraživanja ove studije, jer su od značaja u određivanju mehanizma povređivanja, ali nebitnog uticaja na mehanizam umiranja.

Rezultati

Od ukupno 462 obdukovanih u posmatranom periodu, 186 (40%) je smrtno stradalih učesnika saobraćaja;160 (86%) muških, a 26 (14%) ženskih.

U odnosu na vrstu učesnika u saobraćaju, najviše je smrtno stradalih vozača (ukupno 60, od kojih je 58 muških, zatim slijede pješaci (52 od kojih je 14 ženskih), suvozači (28), putnici na zadnjim sjedištima (16), motociklisti (14), biciklisti (13), troje traktorista. Posmatrano prema starosnoj dobi primjetna su dva pika; treća decenija života i pozna životna dob (sedma decenija i stariji).

Slika 1. Distribucija poginulih prema starosnoj dobi

Od ukupno 60 smrtno stradalih vozača, 25 ili 42% je starosne dobi 20 - 29 godina (Slika 1.).

Ukupno posmatrano kod svih učesnika, najčešći uzrok smr ti je povreda glave (46%), zatim slijede politrauma (26%) i povreda grudi (24%). Među ostalim uzrocima (< 5%) su povrede trbuha i asfiksije. Dvije vodeće grupe smrtno stradalih učesnika saobraćaja su vozači (32%) i pješaci (28%).

Suvozači imaju sličnu distribuciju povreda, kao i uzroka smrti. Od 28 poginulih suvozača, kod 12 uzrok smrti je po vreda glave, a kod 11 povreda grudi, što su ujedno i najčešće povređivani dijelovi tijela.

Od ukupno 60 smrtno stradalih vozača, kod njih 47 izmje-rena je koncentracija alkohola u krvi u vrijeme nezgode. Od toga, njih 26 (55%) imalo je koncentraciju alkohola u krvi iznad zakonom dozvoljene granice (preko 0,3‰ za vozače). Od ukupno 52 nastradala pješaka, kod njih 39 izmjerena je alkoholemija. Kod 22(56%) pješaka pro-nađena je nedozvoljena koncentracija alkohola u krvi (preko 0,8‰ za pješake).

Diskusija

Muškarci stradaju znatno češće (85%), što bi se samo dije limično moglo objasniti njihovim većim učešćem u sa obraćaju. U svjetskoj literaturi ovako drastična polna raspodjela registrovana je u radu indijskih autora, na po-pulaciji Nju Delhija.10 Podatak da od 60 poginulih vozača, 58 je muških, a samo 2 žene, možda govori i o ponašanju muških vozača u saobraćaju. Skoro polovina poginulih vozača pripada trećoj deceniji života.

Istraživanja sprovedena na globalnom nivou pokazuju da smrtnost pješaka u saobraćajnim nezgodama znatno varira i obrnuto je srazmjerno sa razvijenošću i ekonomskim bla gostanjem društva. U visoko razvijenim zemljama pješaci čine oko 15% od ukupno poginulih u saobraćajnim nezgodama, u srednje razvijenim oko 29%, u nekim afrič-kim regijama 55% ukupnog broja smrtno stradalih učes-nika sabraćaja.5,6 U ovom istraživanju pješacičine 28% od ukupnog broja poginulih u saobraćajnim nezgodama.

Veća zastupljenost nastradalih među starijim osobama mo gla bi se objasniti njihovom smanjenom spretnošću, okretnošću, koncentracijom, pažnjom, kao i opštom sla-bijom otpornošću organizma na traumu.

Međutim, za objašnjenje povećanog broja stradalih u tre-ćoj deceniji života, bilo bi neophodno uzeti u obzir vre-mensku distribuciju povređivanja (dane u nedelji, doba dana ili noći), ulogu alkoholisanosti i intoksikovanosti, te eventualno dovesti u vezu sa rizičnim načinima ponašanja.

Najčešći uzrok smrti i kod vozača i pješaka je povreda glave, zatim slijede politrauma i povreda grudi, što je u skladu sa brojnim istraživanjima.11-13 Ovo potvrđuje sta-vove da je glava kod pješaka, uprkos unapređenjima u sistemima zaštite i strožijim zakonodavnim propisima, i dalje nedovoljno zaštićena.14-18

Zaključak

Vozači i pješaci su dvije najugroženije grupe, sa sličnom distribucijom povreda na tijelu. Iako kod nesmrtno stra-dalih pješaka postoje određene specifičnosti u povre-đivanju, koje ih razdvajaju od vozača, u slučajevima smr-tnog povređivanja ove razlike blijede. Ipak, primjetno je da kod vozača nešto češće stradaju abdomen i gornji eks tremiteti, dok su glava, kičmeni stub, karlica i donji


ekstremiteti ugroženiji kod pješaka. Više od polovine nastradalih vozača i pješaka su u vrijeme povređivanja bili pod uticajem zakonom nedozvoljenih koncentracija alkohola u krvi.

Reference

1. Department of Violence & Injury Prevention & Disability, Global status report on road safety: Time for action, WHO Geneva 2009.

2. Paulozzi LJ, United States pedestrian fatality rates by vehicle type, Injury prevention 2005;11:232-6.

3. 2006 Traffic Safety Annual Assessment – A Preview, www.nhtsa.gov July 2007.

4. World health statistics 2008. Geneva, WHO 2008.5. (http://www.who.int/whosis/whostat/2008/en/index.htm,

accessed 7.april 2009.6. Dulal P, Khadka SB, Victims of road traffic crashes attending the

emergency departmentof Kathmandu Medical College Teaching Hospital, Kat Uni Med Jour 2004; 2(4): 301-306.

7. Naci H, Chisholm D, Baker TD, Distribution of road traffic deaths by road user group: A global comparison, Injury Preventi 2009; 15(1):55-9.

8. Crandall JR, Bhalla KS, Madeley NJ, Designing road vehicles for pedestrian protection, BMJ 2002; 324:1145-8.

9. National Pedestrian Crash Report, U.S. Department of transpor-tation, NHTSA 2008.

10. Krivični zakon RS, Službeni glasnik br. 49/2003.

11. Kumar A, Lalwani S, Agrawal D, Rautji R, Dogra TD. Fatal road traffic accidents and their relationship with head injuries: An epi-demiological survey of five years, Indian J of Neurotraua, 2008; 5(2): 63-67.

12. Schmucker U et all. Real-world car-to-pedestrian-crash data from an urban centre, Journal of Trauma Managment & Outcomes 2010; 4:2.

13. Otte D et all. Injury protection and accident causation parameters for vulnerable road users based on German In-Depth Accident Study GIDAS, Accid Anal Prev 2012; 44: 149-53.

14. Thollon L et all. How to decrease pedestrian injuries: conceptual evolutions starting from 137 crash tests, J Trauma 2007; 62: 512-9.

15. Fredriksson R. et all. Priorities of pedestrian protection – A real-life study of severe injuries and car sources, Accid Anal Prev 2010; 42(6):1672-81.

16. Zegeer CV, Bushell M, Pedestrian crash trends and potential countermeasures from around the world, Accid Anal Prev 2012; 44(1): 3-11.

17. Strandroth J et all. The correlation between pedestrian injury se-verity in real-life crashes and Euro-NCAP pedestrian test results, Traffic Injury Prevention 2011; 12(6):604-613.

18. Martin JL, Lardy A, Laumon B, Pedestrian injury patterns accord-ing to car and casualty characteristics in France, Ann Adv Auto-mot Med. 2011; 55:137-146.

19. Han Y et all. Effects of vehicle impact velocity, vehicle front-end shapes on pedestrian injury risk, Traffic Inj Prev. 2012;13(5):507-18.

Traffic Traumatism Resulting in Deadly Consequences in the Region of Banjaluka

ABSTRACTIntroduction: Traffic accidents are a global problem, in which over 1.2 million people on the planet are killed annually. Detailed consideration of these issues is necessary in order to take appropriate preventive measures. Patients and methods: In this retrospective study we used the material of the Department of Forensic Medicine Banjaluka. We have analyzed the data of autopsies of people killed in traffic accidents during the period of 2010 - 2012. We examined the gender and age distribution, type and distribution of injuries, the cause of death for certain groups of participants in traffic, and the presence of alcohol in the victims. Data on the alcohol use were obtained from the Forensic Unit of Ministry of Internal Affairs of Republic of Srpska (gas chromatography).Results: Of 186 autopsied, 160 (86%) were male and 26 (14%) women. Two particularly vulnerable groups were the third decade of life and older age. Head injury is the most common cause of death (45.7%). Drivers (32.3%) and pedestrians (28%) were the most common victims, and in both groups the leading cause of death was head injuries. Their distribution of injuries is similar, with more frequent injuries to the spine, pelvis and lower extremities of pedestrians.Conclusion: Victims are more frequently men, and out of 60 victim drivers 58 were male! Is it because of the higher incidence of men in the group of drivers and also their behavior in traffic? Number of victim drivers probably was something higher, but unfortunately, in some cases the prosecution is not seeking for the autopsy. Of the total number of victim drivers, 41.7% belonged to the third decade of life. The most common cause of death was head injury. The two most vulnerable groups are drivers and pedestrians, with dominant head and chest injuries. Alcohol abuse is a significant part of the problem. Results of this study generally do not deviate from the data found in the world literature.

KEY WORDS: Victims of traffic accidents, autopsy, cause of death, head injuries

Viktorija Bešević – Ćomić1, Nina Bosankić2 i Selvira Draganović2

1 Federalni zavod za zapošljavanje Sarajevo, 71 000 Sarajevo2 Internacionalni univerzitet u Sarajevu, 71 000 Sarajevo

Kontakt adresa:Viktorija Bešević – ĆomićTelefon + 387 61 483 321Email: [email protected]


UvodSindrom sagorijevanja na poslu, kako ga definiše Christina Maslach, jedna od najpoznatijih istraživača ovog sindroma u SAD-u, jeste „psihološki sindrom emocionalne iscrplje-nosti, depersonalizacije i sniženog ličnog postignuća, koji se obično javlja kod osoba koje na neki način rade sa dru-gim ljudima“.1 Pri tome, emocionalna iscrpljenost se odno-si na osjećaj emocionalne preopterećenosti i iscrpljenosti poslom, dok se sniženo lično postignuće i depersonaliza-cija odnose na negativnu evaluaciju sebe i drugih. Medi-cinske profesije su zbog specifičnosti posla i radnog okru-ženja, psihološki, emocionalno i fizički izrazito zahtjevne. Razumijevanje sindroma sagorijevanja na poslu i njegovog uticaja na medicinsko osoblje važni su za svaku medicin-sku ustanovu, kako bi se na odgovarajući način pristupilo otklanjanju ili ublažavanju postojećih, kao i prevenciji nepoželjnih posljedica koje se ogledaju u pojavi fizičkih i psihičkih zdravstvenih problema, neučinkovitosti, sniže-noj motivaciji za obavljanje redovnih obaveza, pogoršanju odnosa sa radnim okruženjem, sniženoj kvaliteti života

uopšteno.2,3 S obzirom na dužinu vremena koje se provede na radnom mjestu, iz perspektive ljekara poželjno je znati da li je prisutan i na koji način se manifestuje ovaj sindrom kod medicinskih sestara sa kojima imaju svakodnevnu ko-munikaciju. Adekvatano osoblje medicinskih sestara, kao i podrška na svim nivoima koje imaju unutar organizacije, predstavljaju ključ kvalitetne njege pacijenata, smanjenje nezadovoljstva i nivoa sagorijevanja na poslu, te intencije napuštanja medicinske ustanove.4 Shwarzer i sar. 5 su pro-našli da je jedan od značajnih individualnih resursa koji reduciraju sagorijevanje na poslu percipirana samoefika-snost, koja predstavlja vjerovanje koje osoba ima o svojim sposobnostima organizovanja i izvršavanja radnji potreb-nih za ostvarenje željenih ishoda.

Cilj ovog istraživanja bio je ispitati stepen prisutnosti i povezanosti dimenzija sagorijevanja na poslu, te pove-zanosti sa percipiranom samoefikasnošću medicinskih sestara zaposlenih u Kantonalnoj bolnici „Dr. Irfan Ljubi-jankić” Bihać. Takođe, ispitivana je i intencija napuštanja

STRUČNI RAD

Sindrom sagorijevanja na poslu i samoefikasnost kod medicinskih sestara

APSTRAKTUvod. Cilj ovog istraživanja bio je ispitati stepen prisutnosti i povezanost dimenzija sagorijevanja na poslu sa percipiranom samoefikasnošću i intencijom napuštanja profesije kod medicinskih sestara (N=102) zaposlenih u Kantonalnoj bolnici „Dr. Irfan Ljubijankić” Bihać.Materijal i metode. Za ispitivanje sindroma sagorijevanja na poslu korišćen je Maslach inventar sagorijevanja na radnom mjestu MBI-HSS. Opšta samoefikasnost je mjerena skraćenom verzijom originalne skale Schwarzera i sar. Zaključak. Rezultati ukazuju na umjerenu emocionalnu iscrpljenost, nisku depersonalizaciju i visoko lično postignuće. Ispitanici u uzorku imaju nizak stepen sagorijevanja na poslu, sa tendencijom ka umjerenom. Percipirana samoefikasnost je povezana sa depersonalizacijom (rs = -0.26, p<0.05) i ličnim postignućem (rs =0.41, p<0.05). Na namjeru napuštanja profesije utiču percipirana samoefikasnost, emocionalna iscrpljenost i lično postignuće.

KLJUČNE RIJEČI:Sindrom sagorijevanja na poslu, samoefikasnost, namjera napuštanja profesije

DOI: 10.7251/SMD1401025B (Scr Med 2014:45:25-28)

UDK 616-089.843


medicin ske profesije u odnosu na dimenzije sagorijevanja i percipiranu samoefikasnost.

Ispitanici i metode

Ispitanicima su podijeljeni upitnici sa definisanim ciljem istraživanja, jasnim uputama, kao i napomenom da će svi pojedinačni podaci biti zaštićeni, te da neće biti dostupni njihovim nadređenim i kolegama. Anketiranje je bilo do-brovoljno i anonimno.

Anketni upitnik je sadržavao Maslachin inventar sagori-jevanja na radnom mjestu MBI-HSS, skalu opšte samoefi-kasnosti i upitnik ličnih i socijalno – statusnih obilježja, poput pola, starosti, nivoa obrazovanja i radnog staža. Pored toga, ispitanici su procjenjivali namjeru napuštanja profesije i faktore koji im najviše smetaju na radnom mje-stu. Nakon utvrđenih zadovoljavajućih metrijskih karak-teristika korišćenih skala, te deskriptivne analize podata-ka, zbog asimetričnosti distribucije podataka, sprovedeni su Spearmanova rang korelacija i Mann-Whitneyev U-test.

Maslachin inventar sagorijevanja na radnom mjestu MBI--HSS (Maslach Burnout Inventory for Human Service Survey) sadrži 22 tvrdnje koje opisuju stavove i osjećanja osobe u vezi sa njenim radnim mjestom. Svaka od tvrdnji se procjenjuje po dimenziji vremenske učestalosti doživl-javanja osjećanja, na sedmostepenoj skali Likertovog tipa od 0 (nikada) do 6 (svakodnevno). Inventarom se procjen-juju tri komponente sagorijevanja na poslu: emocionalna iscrpljenost (EE), koja se odnosi na osjećaj emocionalne preopterećenosti i iscrpljenosti poslom (devet tvrdnji; npr. „Osjećam se pregorio/pregorila od svog posla”), deperso-nalizacija (DP), koja se odnosi na neosjetljivost i ravnodu-šnost prema klijentima/pacijentima usljed gubitka ideali-zma u profesionalnom radu (pet tvrdnji; npr. „Osjećam da tretiram neke pacijente/klijente kao da su bezlični objek-ti”), i lično postignuće (LP), koje se odnosi na percepciju vlastite kompetentnosti i uspješnosti u radu sa klijentima / pacijentima (osam tvrdnji; npr. „Ostvario/ostvarila sam mnoge vrijedne stvari na svom poslu”). Rezultati na ska-lama se odvojeno sumiraju, s tim da visoki skorovi na sub-skalama EE i DP i niski na subskali LP ukazuju na visok stepen sagorijevanja.

Skala opšte samoefikasnosti mjeri opšti i stabilan osjećaj lične efikasnosti u suočavanju sa različitim stresnim si-tu a cijama. Skala sadrži 10 tvrdnji. Svaka od tvrdnji se pro cjenjuje na petostepenoj skali Likert-ovog tipa od 1 – „uopšte se ne odnosi na mene“ do 5 – „u potpunosti se od nosi na mene“. Ukupan rezultat se oblikuje kao linearna kombinacija procjena. Cronbach Alpha unutrašnje kon-zistentnosti za MBI-HSS iznosio je 0,78 a za skalu opšte samoefikasnosti 0,91.

Rezultati

U istraživanju su učestvovala 102 ispitanika (N=102), od čega 87.3% ženskog i 12.7% muškog pola. Prosječna dob bila je 35 godina (min. 23 i max. 60), a prosječan radni staž iznosio je 15 godina (min.2 i max.40).

Dobijeni rezulati ukazuju na srednje izraženu emocionalnu iscrpljenost (M=18.71, SD=10.54), nisku depersonalizaciju (M=3.22, SD=3.83) i visoko lično postignuće (M=42.00, SD=7.90). Rezultati upućuju na nizak do umjeren stepen sagorijevanja na poslu: 45.01% ispitanika je umjereno emocionalno iscrpljeno, 77.61% je nisko depersonalizova-no i 87.34% je visoko ispunjeno poslom. Utvrđena je stati-stički značajna povezanost između dimenzije emocionalne iscrpljenosti i depersonalizacije sa visokim koeficijentom rs=0.55 (p<0.01), pri čemu viši nivo emocionalne iscrplje-nosti prati i viši nivo depersonalizacije. Kada je u pitanju percepcija vlastite samoefikasnosti, nešto više od polovine ispitanika percipira visoku samoefikasnost 55.08% (n=54), dok 48.96% (n=48) sebe procjenjuje kao nisko samoefika-sne. Potvrđeno je postojanje povezanosti samoefikasnosti i dvije dimenzije sindroma sagorijevanja na poslu. Dobijena je statistički značajna negativna niska korelacija između samoefikasnosti i dimenzije depersonalizacije (rs= - 0.26, p<0.05), pri čemu ispitanici koji percipiraju viši nivo sa-moefikasnosti imaju nižu depersonalizaciju, i obrnuto. Ta-kođe, samoefikasnost je srednje povezana sa ispunjenošću poslom (rs = 0.41, p<0.05), na način da visoko samoefika-sni ispitanici osjećaju i više lično postignuće.

Kada je riječ o namjeri napuštanja medicinske profesije (Tabela 1.) u odnosu na percipiranu samoefikasnost i di-menzije sindroma sagorijevanja, dobijeni rezultati ukazu-

Tabela 1. Rezultati Mann Whitney U-testa između dimenzija sagorijevanja na poslu, percipirane samoefikasnosti i namjere napuštanja profesije medicinskih sestara

Dimenzije sagorijevanja na poslu

Percipirana samoefikasnostNamjera napuštanja

profesijeEmocionalna iscrpljenost Depersonalizacija Lično postignuće

N Srednji rang p Srednji rang p Srednji rang p

NiskaNe 34 23.54

0.63

0 23.50

0.66

7 24.34

0.04

2*

Da 11 21.32 21.45 18.86

VisokaNe 34 23.62

0.01

8* 24.29

0.04

4 34.25

0.00

0**

Da 20 34.10 32.95 16.02

Napomena: Statistički značajne razlike * p < 0.05, ** p < 0.01.

27V. BEŠEVIĆ – ĆOMIĆ, N. BOSANKIĆ, S. DRAGANOVIĆ

ju da visoko samoefikasni ispitanici koji imaju tendenciju ka višoj emocionalnoj iscrpljenosti pokazuju veću namjeru napuštanja profesije od ispitanika sa nižom emocionalnom iscrpljenošću.

Visoko samoefikasni ispitanici koji su ispunjeniji poslom, u najvećoj mjeri, nemaju intenciju napuštanja radnog mje-sta. I ispitanici koji su nisko samoefikasni, a koji osjećaju veće ispunjenje poslom, u najvećoj mjeri, nemaju intenciju napuštanja medicinske profesije.

Ispitanici su procijenili da im u poslu najviše problema do-nose loši međuljudski odnosi (55.92%) i loša organizacija posla (29.41%).

Diskusija

Rezultati ovog istraživanja ukazuju da anketirane medi-cinske sestre procjenjuju umjerenu emocionalnu preopte-rećenost i iscrpljenost poslom. Prema Brudnik,6 emocio-nalni zahtjevi radnog mjesta su glavni faktor u percipiran-ju prekomjernosti radnog opterećenja. Istraživanje Aguir--Escriba i sar.7 ukazuje da su medicinske sestre podložnije emocionalnoj iscrpljenosti ukoliko su izložene povećanim psihološkim zahtjevima, imaju nisku kontrolu nad obavl-janjem posla i nisku podršku od nadređenih i kolega. Ni-ska depersonalizacija ukazuje da nije došlo do negativnih promjena u odnosu prema pacijentima, već da je i dalje prisutna zainteresovanost za probleme pacijenata i volja da se pacijentima pomogne. Visoka percepcija ispunjeno-sti poslom kroz lično postignuće ukazuje da se anketirane medicinske sestre osjećaju kompetentnim i uspješnim u radu sa pacijentima i da posjeduju entuzijazam za posao koji obavljaju. Visoka percipirana samoefikasnost kao bi-tan faktor uvjerenja u svoje sposobnosti organizovanja i ostvarivanja željenih ciljeva prisutna je kod najvećeg broja ispitanih medicinskih sestara, ali se ne može zanemariti značajan procenat osoba koje nisu uvjerene u svoje spo-sobnosti. Djelomično su potvrđeni nalazi Ebling i Carotto8 o povezanosti samoefikasnosti i dimenzija sagorijevanja na poslu. U našem istraživanju, potvrđena je povezanost depersonalizacije i ličnog postignuća sa samoefikasnošću, na način da visoko samoefiksni percipiraju i više lično postignuće, te niži stepen depersonalizacije. Samoefi-kasnost može biti efikasan moderator sagorijevanja, jer spriječava gubitak profesionalnog zadovoljstva, umanjuje emocionalnu iscrpljenost i tendenciju depersonalizacije.9

Nisko samoefikasne osobe su podložnije ovom sindromu pronašli su Grau i sar.10 Kada je rječ o namjeri napuštanja profesije, lično postignuće ili osjećaj ispunjenosti poslom u najvećoj mjeri utiče na namjeru napuštanja profesije pre-ma istraživanju Krausz i sar.11 Rezultati našeg istraživanja ukazuju da medicinske sestre koje se osjećaju ispunjenije poslom nemaju namjeru napuštati medicinsku profesiju bez obzira da li se procjenjuju visoko ili nisko samoefika-snima.

Zaključak

S obzirom na rezultate istraživanja, možemo zaključiti da bi bilo poželjno raditi na podizanju nivoa samoefikasnosti, ravnomjernijoj raspodjeli poslova i poboljšanju organiza-cione klime, kako bi se preveniralo dalje sagorijevanje na poslu i povećalo zadovoljstvo poslom. Moguće je organizo-vati različite edukativne radionice kako bi se medicinsko osoblje upoznalo sa faktorima sagorijevanja na poslu, ali i radionice na kojima bi se radilo na povećanju samoefika-snosti za koju smo utvrdili da je povezana sa sindromom sagorijevanja na poslu. Također, bilo bi poželjno unutar medicinskih ustanova razvijati odjel/tim za ljudske re-surse, koji bi pored ostalog, omogućavao individualna i grupna savjetovanja, radio na poboljšanju organizacione klime, ispitivao i pratio potrebe zaposlenika, te razvijao programe obuke u skladu sa iskazanim potrebama.

Reference

1. Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. MBI: Maslach Burnout Inven-tory: Manual. Palo Alto, Consulting Psychologists Press, 1996.

2. de Valk M, Oostrom C. Burnout in the medical profession - causes, consequences and solutions. Occup Health Work 2007; 3:1–5.

3. Maslach C, Leither MP. The Truth About Burnout: How Organ-isations Cause Personal Stress and What to do About it. San Francisco: John Wiley & Sons Ltd; 1997.

4. Heinen MM, van Achterberg T, Schwendimann R, Zander B, Matthews A, Kózka M, Ensio A, Sjetne IS, Moreno Casbas T, Ball J, Schoonhoven L. Nurses’ intention to leave their profession: a cross sectional observational study in 10 European countries. Int J Nurs Stud. 2013 Feb;50(2):174-84.

5. Shwarzer R, Hallum S. Perceived teacher self-efficacy as a predic-tor of job stress and burnout: mediation analyses. Appl Psychol. 2008;57:152–171. doi: 10.1111/j.1464-0597.2008.00359.x.

6. Brudnik M. Perception of self-efficacy and professional burn-out in general education teachers. Human movement. 2009; 10 (2):170-175. doi: 10.2478/v10038-009-0013-3.

7. Aguir-Escriba V, Martin-Baena D, Perez-Hoyos S. Psychosocial work environment and burnout among emergency medical and nursing staff. Int. Arch Occup Environ Health. 2006; 80: 127-133. doi: 10.1007/s00420-006-0110-y.

8. Ebling M, Carlotto MS. Burnout syndrome and associated factors among health professionals of a public hospital. Trends Psychia-try Psychother [Internet]. 2012 (cited 2014 Feb 27); 34(2): 93-100. Avaliable from: http://www.scielo.br/pdf/trends/v34n2/v34n2a08.pdf

9. Ogresta J, Rusac S, Zorec L. Relation between Burnout Syndrome and Job Satisfaction Among Mental Health Workers. Croat Med J. 2008; 49 (3): 364-374. doi: 10.3325/cmj.2008.3.364.

10. Grau R, Salanova M, Peiro JM. Moderator effects of self effi-cacy on occupational stress. Psychology in Spain [Internet]. 2001 (cited 2014 Feb 23); 5 (1): 63-74. Available from: http://www.psychologyinspain.com/content/full/2001/7.htm

11. Krausz M, Koslowsky M, Shalom N, Elyakim N. Predictors of intentions to leave the ward, the hospital, and the nursing profes-sion: A longitudinal study. Journal of Organizational Behavior. 1995; 16 (3): 277-288. doi:10.1002/job.4030160308.


Burnout Syndrome and Self-efficacy Among Nurses

ABSTRACTInterduction. The aim of this research was to investigate the presence and level of relationship of burnout dimensions with perceived general self-efficacy in relation to the length of service of nurses. Participants were nurse employees of a Cantonal Hospital „Dr.Irfan Ljubijankić” Bihać (N=102) who work directly with patients. Materials and Methods. Maslach burnout inventory MBI-HSS. was used to test burnout in the workplace. Generel self-efficacy was measured by a short version of the original general self-efficacy scale by Schwarzer et al.Conclusion. Research results indicate low level of burnout in the workplace with a tendency towards moderate. More specifically, moderate emotional exhaustion, low depersonalization and high personal accomplishment. Perecived self efficacy is associated with depersonalisation (rs= -0.26, p<0.05) and personal accopmlishment (rs =0.41, p<0.05), whilst intention to change profession is affected by perceived self efficacy, emotional exhaustion and personal accomplishment.

KEY WORDS: burnout syndrome, self-efficacy, intention to change profession

Luigi Meccariello1, Sara Cioffi2, Claudio Pagliantini3, Eugenio Bartoleschi3, Salvatore Di Giacinto5i Jacopo D’Ascola4

1U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Universitaria, A.O.U.S. Santa Maria alle Scotte, Siena, Italy.2IInd Università di Napoli3U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Ospedaliera, A.O.U.S. Santa Maria alle Scotte, Siena, Italy4U.O. Ortopedia, Casa di Cura Frate Sole, Figline Val D’Arno (Firenze) Italy5U.O.C. Ortopedia Pediatrica, Osped-ale Pediatrico Meyer, Firenze Italy

Kontakt adresa:Luigi Meccariello,U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Universitaria,Siena, Italy.FAX 00390823713864, Telephone 00393299419574 e-mail: [email protected].


PRIKAZ SLUČAJA

Rekonstrukcija semiamputirane distalne falange četvrtog prsta kod desetogodišnje djevojčice

APSTRAKTDesetogodišnja pacijentica je došla u polikliniku Santa Maria Alle Scotte. Dijagnostikovana je hiperfleksiia distalne falange četvrtog prsta lijeve ruke sa hipogenezom treće falange. Kao prva od tri predložene hirurške faze, rađena je retencija fleksorne tetive četvrtog prsta i predložena je fizikalna terapija u trajanju od 6 nedelja da bi se korigovao deformitet prsta i da bi prst povratio punu funkciju.

KLJUČNE RIJEČI: Dijete, pedijatar, fleksorna tetive, hipoplazija treće falange, ruka.

DOI: 10.7251/SMD1401029M (Scr Med 2014:45:29-31)

UDK 616.718.7-007.2-053.4

Uvod

Povrede prstiju su dosta česte u dječijem uzrastu, posebno kod predškolske djece. Iako životno ne ugrožavaju pa-cijenta, one često uzrokuju fizičke i emocionalne poteš-koće, te nemogućnost izvođenja svakodnevnih radnji kao što su uzimanje hrane, igranje, te školske aktivnosti. Po vrede prstiju mogu za posljedicu imati i psihološke traume, deformitete i ponekad velike materijalne izdatke za porodicu djeteta. Roditelji su često zabrinuti ne samo zbog same povrede, već i zbog dugoročnih funkcionalnih i estetskih posljedica, kao i zbog finansijskih troškova. Incidencija je najviša kod dječaka i izolovane povrede jednog prsta su češće.1 Ozbiljnost povrede može značajno varirati od jednostavnih do komplikovanih, a može doći do komplikacija poput povrede mekih tkiva, avulzije i preloma kostiju, pa sve do amputacije prsta. Kompleksne

povrede nisu toliko česte, ali zahtjevaju specijalizovani medicinski tretman predstavljaju značajno finansijsko opterećenje zdravstvenog sistema.2

Prikaz slučaja

Desetogodišnja djevojčica primljena je u univerzitetsku ortopedsku bolnicu sa dijagnozom hiperfleksije distalne falange četvrtog prsta lijeve šake. (Slika 1.)

Navedeno stanje je nastalo kao posljedica povrede distalne falange navedenog prsta na zupčanik vodene pumpe, koju je zadobila igrajući se u kući. Prilikom zarastanja, ozbiljne promjene dovele su do skraćenja fleksorne tetive i hiperfleksije prsta. Nakon povrede, dijete je pregledano u nadležnoj zdravstvenoj ustanovi, gdje je odlučeno da


se ne radi nikakva hirurška intervencija, dok je u centru za hirurgiju šake predložena amputacija četvrtog prsta. Na MR snimku četvrtog prsta nisu nađene promjene alternacije signala fleksorne tetive i koštanih elemenata. Radiografija navedenog prsta pokazala je hiperfleksiju distalne falange od 99 stepeni sa znacima hipogeneze dis-talne falange. Kliničkim pregledom čini se da je došlo do hiper fleksije prsta (Slika 1.) sa zaobljenom i redukovanom nokatnom pločom, i čitav prst je imao oblik kuke.

Slika 1: Četvrti prst prije operacije

Diskusija

Povrede prstiju su dosta česte u dječijem uzrastu. Njihovo liječenje zahtjeva posebnu pažnju, a od primarne važnosti je da se rekonstrukcija prsta uradi bez dodatnog oštećenja neurovaskularnih elemenata i tetiva. Operativni zahvat urađen je u uslovima aksilarne blok anestezije, uz do-dat no sediranje pacijenta. Koristili smo “V” inciziju sa fleksorne strane prsta u nivou DIP zgloba. Potom se ura dila transpozicija fleksorne tetive i “Z” tenotomija. Zatim se uradila volarna kapsulotomija DIP zgloba, i na kraju plastika kože volarne strane DIP zgloba slobodnim kožnim graftom, koji smo uzeli sa volarne strane ručnog zglo ba. Mjesto incizije odakle je uzet kožni graft ušio se intradermalnim šavom. Na kraju operacije, rana je pre-vijena suvom gazom, a prst postavljen u položaj hiper-ekstenzije uz korištenje drvene špatule i zavoja kao sredstva za imobilizaciju. Nakon četiri dana rana je previjena i na prst je postavljena Zimmer–ova udlaga.

Desetog dana uklonjeni su šavovi, i konstatovano je da je kožni graft viabilan. Rana je prekrivena „steril-stri p“ trakama i dezinfikovana Betadinom. Pacijent je pri mjetio značajno estetsko poboljšanje i tražio da vidi fo tografije prsta, već zadovoljan postignutim rezultatom. Nakon 35 dana uklonjena je Kirschnerova ži ca, a udlaga u položaju hiperekstenzije je ostavljena. Kli ničkim pregledom je uočeno da je distalna falanga dis morfična i nešto duža u poređenju sa falangom četvrtog prsta suprotne šake. Kožni

graft bio je u dobrom stanju, no kat značajno poboljšanog izgleda i trofike, sa znacima ograničene pokretljivosti u svim zglobovima prsta (MCP, PIP i DIP zglobu). Prst nije pokazivao znake malpozicije ili gubitka normalne fizionomije (Slika 2.).

Slika 2: Mjesec dana nakon operacije

Na kraju kliničkog pregleda, roditeljima su date upute ka-ko da pacijent izvodi vježbe fleksije/ekstenzije zglobova če-tvrtog prsta, kao i MCP zgloba. Naredna kontrola rađena je nakon šest mjeseci. Nakon tog vremena, pacijent je mogao slobodno da flektira četvrti prst. Kada se završi koštani rast djeteta, mi planiramo da uradimo izjednačavanje du-žine četvrtog prsta sa istim prstom suprotne ruke tako što će mo uz pomoć spoljašnjeg fiksatora produžiti srednju fa langu,3 kao zadnji hirurški zahvat u cilju postizanja za-dovoljavajućeg estetskog rezultata. Ove povrede mogu se uspješno prevenirati, iako se ne mogu potpuno izbjeći. Veoma je važno da roditelji učine uslove u kući sigurnijim za djecu i da provedu sigurnosne mjere u tom pravcu. Ro-ditelji, nizom mjera,3-5 igraju najvažniju ulogu u prevenciji ovih povreda. Jedna od najznačajnijih stvari za ovog pa-cijenta, nakon funkcionalnog i estetskog oporavka, je mi-sao da će jednog dana moći da nosi vjenčani prsten na četvrtom prstu lijeve ruke.

Reference

1. Doraiswamy NV, Baig H: Isolated finger injuries in children – in-cidence and aetiology. Injury 2000; 31:571-3.

2. Ljungberg E, Rosberg HE, Dahlin LB: Hand Injuries in Young Children. J Hand Surg 2003; 28 (4); 376-80.

3. Kendrick D, Barlow J, Hampshire A, Polnay L, Stewart-Brown S: Parenting interventions for the prevention of unintentional inju-ries in childhood. Cochrane 2007, 17 ( 4):CD006020.

4. Kendrick D, Barlow J, Hampshire A, Stewart-Brown S, Polnay L: Parenting interventions and the prevention of unintentional in-juries in childhood: systematic review and meta- analysis. Child 2008; 34(5):682-95.

5. Arslan H: Metacarpal lengthening by distraction osteogenesis in childhood brachydactyly.ActaOrthop Belg. 2001 Jun;67(3):242-7.

31L. MECCARIELLO, S. CIOFFI, C. PAGLIANTINI, E. BARTOLESCHI, S. DI GIACINTO, J. D’ASCOLA

Reconstruction of the Third Phalanx of the Subamputed Ring Finger of a 10-year-old Girl

ABSTRACTA ten-year-old patient came under the observation of the U.O. OrtopediaUniversitaria of the A.O.U. Policlinico Santa Maria AlleScotte. She reported the following diagnosis: hyperflexion of the third phalanx of the left hand fourth finger, with hypogenesis of the third phalanx. As the first of the three surgical phases proposed, the patient underwent the retensioning of the long flexor tendon of the fourth finger and kinesis exercises in order to rehabilitate the phalanx correctly.

KEY WORDS: Child, paediatric, flexor tendon, retensioning, ring finger, hypogenesis of the third phalanx, hand.

Nataša Cvijić1, Milka Mavija1

1Klinika za očne bolesti Klinički centar Banja Luka, 12 beba bb, 78000 Banja Luka, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina

Kontakt adresa:Nataša Cvijić Klinika za očne bolesti, KC Banja Luka 12 beba bb 78000 Banja Luka telefon ++387 51-213-954e-mail [email protected],


Prikaz slučaja

Radi se o 39 godina staroj prvorotki kod koje je trudnoća nastala vantjelesnom oplodnjom. Hospitalizovana je na ginekološko-akušerskoj Klinici Kliničkog centra Banja Luka u 33-oj nedjelji trudnoće zbog edema na donjim ekstre mitetima, niskih proteina u serumu i hipertenzije. Na đeni su veliki pretibijalni tjestasti edemi, ukupni pro-teini u serumu 55 g/L, albuminini 25 g/L, proteini u urinu 3g/24h, AST 114 U/L i gama GT 56 U/L. Najviša izmjerena vrijednost arterijskog pritiska je iznosila 210/150 mm Hg.

Konsultovani su kardiolog, hematolog, nefrolog, pulmo-log, gastroenterolog i oftalmolog. Pri prvom pregledu oftal mologa, u 33-oj nedjelji trudnoće, evidentirane su hi pertenzivne promjene na krvnim sudovima retine (fundus hy pertonicus gradus II/III). Tri dana nakon pr-vog pregleda pacijentica je osjetila nagli pad vida na oba oka. Vidna oštrina na oba oka je iznosila 1/60 i dalje se pogoršavala. Direktnom i indirektnom oftalmoskopijom kao i ultrazvučnim pregledom postavi se dijagnoza eksu-dativne bulozne bilateralne ablacije retine. Optička ko-herentna tomografija (OCT) i fundus fotografija (FF) nisu rađeni zbog veoma teškog opšteg stanja pacijentice.

Slika 1. Fotografije fundusa desnog A) i lijevog B) oka, 10 dana nakon porođaja prikazuju eksudativnu ablaciju retine

U 34-oj nedjelji trudnoće porođaj je dovršen carskim re-zom po indikaciji kardiologa i ginekologa zbog lošeg opšteg stanja i pleuralne efuzije. Tri dana nakon porođaja vidna oštrina na oba oka je bila jako loša-osjećaj svjetla sa pro-jekcijom (L+P+). Deset dana nakon porođaja urade se FF (slika 1) i OCT (slika 2) te se kompletira dijagnostička obrada. Uspostavljanjem normalnih vrijednosti arterij-skog pritiska dolazi do postepene spontane resorpcije su-bretinalne tečnosti i povratka vidne oštrine na normalne vrijednosti.

PRIKAZ SLUČAJA

Eksudativna bulozna ablacija retine u okviru eklampsije

APSTRAKTAblacija retine je rijetka komplikacija hipertenzivnih poremećaja kod trudnica. Javlja kod 1% pacijentica sa teškom formom preeklampsije i kod 10% pacijentica sa eklampsijom. U većini slučajeva dolazi do spontane rezolucije tokom nekoliko nedjelja i obično ne ostaju sekvele. Prikazujemo slučaj 39-godišnje prvorotke sa eklampsijom kod koje se razvila serozna bilateralna ablacija retine tri dana prije porođaja. Nakon porođaja carskim rezom i uspostavljanja normalnih vrijednosti arterijskog pritiska dolazi do spontane resorpcije subretinalne tečnosti i vidna oštrina se postepeno vraća na normalne vrijednosti.

KLJUČNE RIJEČI: eksudativna ablacija retine, eklampsija, arterijska hipertenzija

DOI: 10.7251/SMD1401032C (Scr Med 2014:45:32-34)

UDK 617.735-089

33N. CVIJIĆ, M. MAVIJA

Slika 2. OCT desnog A) i lijevog B) oka , 10 dana nakon porođaja prikazuje eksudativnu ablaciju retine

Diskusija

Eklampsija je najteži oblik graviditetnih toksikoza. Javlja se pri kraju trudnoće ili u toku porođaja. Prvorotke i trud-nice sa višeplodnom trudnoćom, dijabetesom, gojazno-šću i hipertenzijom su pod većim rizikom obolijevanja od eklampsije.

Ovo stanje se dešava kod 3-5% trudnica i vodeći je uzrok smrtnosti porodilja u razvijenim zemljama (maternalni mortalitet iznosi 2%).1 Nastavlja se na preeklampsiju koju karakterišu arterijska hipertenzija (>140/90 mm Hg), pro-teinurija (>300 mg/dan) i pretibijalni edemi. U eklampsiji sistolni pritisak je >200 mm Hg, prisutna je oligurija koja može napredovati do anurije, generalizovani edemi, a kod najtežih slučajeva dolazi do tonično-kloničnih grčeva.

U toku preeklampsije i eklampsije nastaje vazokonstrikcija arteriola, naročito na sudovima retine, bubrega i u predje-lu splanhikusa. Kod 50% pacijentica sa eklampsijom zabil-ježene su smetnje vida: zamagljen vid, fotopsije, diplopije, poremećaji u vidnom polju, a u najtežim slučajevima na-stupa i potpuno sljepilo.2 Iako su okularne manifestacije

dosta česte, potpuno sljepilo se rijetko javlja (1-3% ) i može biti posljedica zahvaćenosti okcipitalnog korteksa, retine (hipertenzivna retinopatija, edem, serozna ablacija retine) ili optičkog nerva (akutna ishemijska optička neuropatij). 3

Seroznu ablaciju retine je prvi put opisao von Graefe 1885 god. Javlja se kod 1% pacijentica sa teškom formom pre-eklampsije i kod 10% pacijentica sa eklampsijom.4 Karak-teriše je odvajanje neurosenzitivne retine od retinalnog pigmentnog epitela (RPE). Smatra se da endogeni vazo-konstriktorni agensi se oslobađaju iz horiokapilarisa i djeluju na zidove horoidalnih krvnih sudova dovodeći do vazokonstrikcije i ishemije.5 Zbog ishemije RPE nastaje degradacija spoljašnje hematoretinalne barijere i naku-pljanje seroznog proteinskog eksudata u subretinalnom prostoru tj. ablacija retine.6 U najvećem broju slučajeva nakon porođaja i normalizacije arterijskog pritiska dolazi do spontane rezolucije. Nakupljena subretinalna tečnost biva resorbovana aktivnim transportom preko RPE i pa-sivno hidrostatskim i onkotskim silama koje najefikasni-je funkcionišu kad je hematoretinalna barijera oštećena. Vidna oštrina se uglavnom vraća na normalne vrijednosti u toku nekoliko nedjelja. Kod nekih pacijentica mogu se vidjeti rezidualne promjene RPE u makuli u vidu Elchni-govih mrlja, koje mogu oponašati makularne distrofije i tapetoretinalnu degeneraciju.7 Veoma rijetko može nastati optička atrofija zbog opsežne horioretinalne ishemije.

U liječenju eksudativne ablacije retine nastale u sklopu eklampsije najvažnije je što prije izvršiti porođaj uz pro-vođenje mjera koje će dovesti do normalizacije krvnog pritiska uključivanjem kombinacije najefikasnijih antihi-pertenziva: inhibitora DOPA-dekarboksilaze (metildopa) i antagonista kalcijuma (nifedipin), a nakon porođaja i ACE inhibitora (kaptopril). U težim slučajevima ordiniraju se i sedativi, spazmolitici i hipnotici. Preporučuje se izbaciti so, masti i u prvo vrijeme proteine. Sve ove preduzete mje-re i terapijski postupci dovešće do povlačenja subretinalne tečnosti, nalijeganja retine i oporavka vidne oštrine.

Tretman eksudativne ablacije retine kod pacijentica u sta-nju eklampsije zahtijeva promptno reagovanje, stalno pra-ćenje svih validnih parametara za ovo stanje (tjelesne teži-ne, arterijskog pritiska, diureze i proteinurije). Neophodan je timski rad specijalista svih odgovarajućih grana, prije svih ginekologa, kardiologa i oftalmologa.

Doprinos autora

MM je izvršila pregled prednjeg segmenta, direktnu i indi-rektnu oftalmoskopiju, ultrazvučni pregled, OCT pregled i pregled očnog dna fundus kamerom. Uzela je i veliko uče-šće u pisanju ovog rada. NC je izvršila pregled prednjeg segmenta, direktnu i indirektnu oftalmoskopiju, te većim dijelom učestvovala u pisanju ovog rada.


Reference

1. Lee C, Hsu TY, Ou CY, Chang SY, Soong YK. Retinal detachment in postpartum preeclampsia and eclampsia: Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1999 ;22:520-4.

2. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. The ‘BEST’ way forward. Br J Obstet Gynaecol. 1992 May;99(5):355–356.

3. Schultz K.L., Birnbaum A.D., Goldstein D.A. Ocular disease in pregnancy. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16:308–314.

4. Cunningham FG, Fernandez CO, Hernandez C. Blindness asso-ciated with preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1291–1298

5. Saito Y, Tano Y. Retinal pigment epithelial lesions associated with choroidal ischaemia in preeclampsia. Retina 1998; 18: 103-108

6. Spaide RF, Goldbaum M, Wong DWK, Tang KC, Iida T. Serous retinal detachment of the retina. Retina 2003 Dec;23(6):820-46

7. Gass DM, Pautler SE. Toxemia of pregnancy pigment epitheli-opathy masquerading as a heredomacular dystrophy. Trans Am Ophthalmol Soc 1985;83: 114–30

Bullous Exudative Retinal Detachment in Eclampsia

ABSTRACTRetinal detachment is a rare complication of hypertensive disorders in pregnancy. It affects 1% of women with severe pre-eclampsia and 10% of women with eclampsia. In most cases, spontaneous resolution occurs in few weeks, usually without sequels. We present a case of 39-year-old primipara with eclampsia, who developed bilateral serous retinal detachment three days before delivery. After delivery by Caesarean section and the establishment of normal values of blood pressure, spontane-ous resorption of subretinal fluid occurred and visual acuity progressively returned to normal.

KEYWORDS: exudative retinal detachment, eclampsia, arterial hypertension

35Scripta Medica


PRIKAZ KNJIGE

Dermatopatološkipriručnik

Doc. dr Jagoda Balaban i prof. dr Radoslav Gajanin su ure dnici knjige „Dermatopatološki priručnik“ koja je od strane Medicinskog falukteta u Banjaluci odobrena kao pomoćni univerzitetski udžbenik.

Autori su dermatovenerolozi iz Klinike za kožne i polne bolesti Kliničkog centra Banjaluka doc. dr Jagoda Balaban, mr sc. Đuka Ninković-Baroš, dermatolozi Medicinskog fakulteta prof. dr Bogdan Zrnić, doc. dr Vesna Gajanin, mr sc. Alma Prtina i patolozi Zavoda za Patologiju prof. dr Radoslav Gajanin, Svetlana Tomašević Pavlović i Božana Babić. Knjiga je nastala kao plod saradnje dermatovene-rologa i patologa koji su u njoj opisali pedeset najrazličitijih kliničko-morfoloških entiteta. Autori su sistematično i pregledno iznijeli prirodu i mehanizam njihovog nastan-ka, kliničku sliku, morfološke i histološke karakteristike. Istovremeno su pružili savremenu paletu terapijskih mo-daliteta čiji odabir su zasnovali na postojećim podacima iz naučne i stručne literature, ali i na temelju sopstvenog rada u struci. Svi entiteti su ilustrovani pomoću original-nih fotografija kliničkog i histološkog izgleda promjena. Priručnik je prvenstveno namijenjen studentima medi-cine, stomatologije i zdravstvene njege za pripremu ispita, ali i specijalizantima i specijalistima dermatovenerologije i patologije za svakodnevni rad i ovladavanje standard-

nim i novim opcijama u dijagnostici i liječenju navedenih oboljenja kože. Iz ove knjige informacije o značaju opisan-ih entiteta, načinu njihovog dijagnostikovanja i liječenja takođe mogu da dobiju i reumatolozi, specijalisti interne medicine i ljekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, koji nisu u potpunosti upoznati sa mogućnostima pravilnog di-jagnostikovanja i lečanja pacijenata sa kožnim oboljenjima. Prema ocjeni recenzenata „Dermatopatološki priručnik“ predstavlja jedinstven rukopis na srpskom jeziku te je i sa tog aspekta od izuzetnog značaja.

Doc. dr Jagoda Balaban

UDK 616.5(049.32)


Uputstvo autorima za pripremu rukopisa

Scripta Medica (SM) je internacionalni časopis Društva doktora Republike Srpske koji objavljuje originalne članke (klinička, laboratorijska i epidemiološka istraživanja), ali i članke koji imaju za cilj da edukuju i obavijeste ljekare i stručnjake drugih biomedicinskih disciplina. SM, kao opšti medicinski časopis, daje prednost rukopisima o orig-inalnim kliničkim istraživanjima. Na engleskom je ziku časopis objavljuje originalne radove, pregledne član ke, specijalne članke, rješavanje kliničkog problema, pri ka-ze slučajeva, slike iz kliničke medicine, istorijske član ke i eseje. Samo na srpskom se objavljuju prikazi knji ga, vije -sti, izvještaji sa naučnih skupova, kraći edukativni i drugi članci. Časopis je svima, bez naknade, dostupan na inter -netu (www.scriptamedica.com).

Opšta uputstva

1. Rukopis

1. Rukopis rada treba dostaviti u .DOC formatu (Microsoft Word, Times New Roman font, večina slova 11 pt). Glavni naslov kucati slovima veličine od 12 pt bold, a naslove poglavlja slovima od 11 pt bold. U tabelama koristiti slova veličine 10 pt, jednostruki prored, a naslovi unutar tabela treba da su veličine 10 pt bold; za glavni naslov tabele ko-ristiti 12 pt bold; legende se ispisuju jednostrukim prore-dom slovima od 11 pt. Illustracije se dostavljaju u JPG ili TIFF formatu (300 dpi ili bolja rezolucija).

2. Za lijekove i hemikalije koristiti generičke nazive. Za instrumente, aparate i ostale uređaje dati njihove nazive, a u zagradi navesti proizvođača i grad.

3. Brojeve koji su manji od deset u tekstu treba ispisati rečima, a za 10 i više koristiti numeričku oznaku. Broje-ve u tekstu i tabelama treba navesti za vrednosti od ko ji su načinjene procentualne vrednosti; iza srednje vred-nosti stoji standardna devijacija (SD), a iza medijana međukvartalni raspon (interquartile range, IQR).

4. Naslov slike treba da je veličine 10 pt bold; legende ku-cati jednostrukim proredom, slovima veličine 10 pt.

5. Reference se u tekstu označavaju brojevima ispisanim superskriptom iza bilo kog znaka interpunkcije.

6. Jedinice mere, dužine, težine i zapremine izražavaju se metričkim jedinicama (na primer, metar—m, kilogram—kg, litar—l) ili njihovim delovima. Temperaturu izražavati

u stepenima Celzijusa (oC); količinu supstance u molima (mol), a pritisak u milimetrima živinog stuba (mm Hg). Sve vrijednosti hematoloških, kliničkih i biohemijskih mer-enja navoditi u metričkom sistemu prema Međunarodnom sistemu mera (International System of Units, SI units).

7. Skraćenice koristiti samo za duge nazive, uključujući imena hemijskih supstancija. Pun naziv dati kada se isti pojavi prvi put u tekstu, ukoliko to nije standardna jedi-nica mere. Ako se skraćenice koriste u Apstraktu, svaku treba objasniti kada se prvi put pomene u tekstu. Za opštepoznate skraćenice, kao što su DNK, SIDA, HIV, ATP, ADP, ne treba uvoditi pun naziv. U naslovu članka mogu se naći samo opštepoznate skraćenice.

8. Izjava o autorstvu. Da bi se istraživač kvalifikovao za autora, mora dati značajan intelektualni doprinos studiji koja je osnova za članak (WAME.com, Policy Statements—Authorship). Autor mora učestvovati barem u jednoj ak-tivnosti u svakoj od tri sledeće kategorije:

a. postavljanje istraživačkog pitanja, izrada koncepta i dizajna studije, prikupljanje i analiza podataka,

b. statistička analiza, interpretacija podataka, obez-beđe nje sredstava za istraživanje, administrativna, tehnička ili materijalna podrška, nadgledanje ce-lokupnog toka istraživanja,

c. pisanje prve verzije ili kritička revizija rukopisa.

Izuzetno, autor može biti istraživač koji je kao suspeci-jalista (na primer biostatističar, patolog ili epidemiolog) doprinjeo uskom aspektu rada. Izjavu o autorstvu s navođenjem svog doprinosa mora potpisati svaki autor (ako ih je dva ili više). Izjava o autorstvu se objavljuje pod naslovom “Doprinos autora,” a sledi iza Diskusije. Imena autora se u tom poglavlju ne ispisuju, već samo njihovi inicijali. Glav ni (korespondirajući) autor je odgovoran za integritet celokupnog rada. Neodgovorno je izostaviti istraživača koji je doprineo radu.

9. Izjava o sukobima interesa. Izjavu o deklaraciji potenci-jalnih sukoba interesa daje i potpisuje svaki autor. (Videti uputstvo koje je dato od strane Svetskog udruženja ure-dnika medicinskih časopisa,World Association of Medical Editors, WAME, www.wame. org ili ICMJE uniform dis-closure form for potential confl icts of interest, www.icmje.org.) Izjava uključuje sve finansijske aspekte (konsultacije, honorare, plaćena putovanja na naučne i druge skupove, finansiranje od strane državnih i privatnih institucija, zarada od patenata, itd.) i navođenje organizacija koje imaju finasijski interes ili finansijski konflikt s predmetom ili materijalima o kojima se diskutuje u rukopisu. Ukoliko se rukopis prihvati u štampu, urednici će diskutovati s au-torima kako će takva informacija biti saopštena čitaocima u rubrici “Konflikti interesa.”

37Scripta Medica


10. Zahvalnost. U propratnom pismu, mora se navesti da su autori dobili pisanu saglasnost od svih osoba koje se pominju u Zahvalnosti ili se citiraju kao ‘lična saopštenja.’ Ovde se navodi i finansijska pomoć u obliku poklona, opreme, supstancija ili lekova, stipendije i sl.

11. Propratno pismo. Pismo se šalje s rukopisom i sadrži sledeće izjave:

a. rad nije ranije publikovan i nije istvremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu,

b. svi su autori pročitali rukopis i odobrili ga ic. pismena saglasnost ili dozvola je pribavljena od 1)

svih osoba koje se pominju u poglavlju Zahvalnost, 2) od pacijenata ili dobrovoljaca koji su učestvovali u studiji i 3) od etičkog odbora ustanove za izvođenje studije na ljudima (pacijenti i dobrovoljci) ili višim životinjama. [Saglasnost Etičkog odbora ustanove (Institutional Ethics Committee, IEC) za izvođenje studije je u skladu s Zahtevima za izradu rukopisa koji se podnose medicinskim časopisima (Uni form Requirements for Manuscripts Submitted to Biome-dical Journals,” www.icmje.org).

Propratno pismo potpisuje korespondirajući autor.

12. Slanje rukopisa. Rukopis i sve priloge (propratno pis-mo, izjava o autorstvu i izjava o sukobu interesa) slati pu-tem elektronske pošte na adresu [email protected], najbolje u jednom fajlu. U nazivu fajla treba da sto ji i pezime autora s kojim se vrši korespodencija. Pot-pisani primerak propratnog pisma i izjave mogu se slati putem faksa +387 (51) 329-100. Prijave radova koje nisu u skladu s navedenim instrukcijama neće se razmatrati.

13. Uređivački proces. Rukopisi koji ispunjavaju osnovne uslove za publikovanje, po proceni redakcije, uputiće se recenzentima. Autorima se preporučuje da predlože dva ili više kvalifikovanih stručnjaka iz odgovarajućeg područja koji bi mogli biti recenzenti. Preduslov je da su kandidati publikovali najmanje pet članaka u časopisima koji su obuhvaćeni MEDLINE bazom podataka. Slanje rukopisa, korespodencija s urednicima i uvid u probni otisak rada odvija se elektronskom poštom.

14. Ocena rukopisa i revizije. Rukopisi koji su pogodni za slanje recenzentima recenziraće dva recenzenta. Neki će rukopisi biti prihvaćeni bez potrebe da se revidiraju, a ako je nužna revizija, glavni autor mora u pismu uredniku odgovoriti na svako pitanje, kritiku, zahtjev i sugestiju recenzenata i urednika. U novu verziju rukopisa treba un-eti odgovarajuće izmjene, a urednika časopisa obavestiti šta je sve urađeno po preporukama. Sve izmene rukopisa označiti drugom bojom slova i tu verziju rukopisa treba poslati uredniku zajedno s pomenutim pismom u istom fajlu (čiji naziv opet uključuje i prezime korespondirajućeg autora). SM objavljuje oko 60% prispelih rukopisa.

15. Dodatne informacije mogu se naći ili dobiti od:Društvo doktora Republike Srpskec/o Ms. Biljana RadišićPrvog krajiškog korpusa 4/I78000 Banja Luka, Republika SrpskaBosnia i HerzegovinaTelefon i faks: +387-(51) 329-100E-mail: [email protected]@scriptamedica.comwww.scriptamedica.com

Specifične instrukcije za pripremu rukopisa

Naslovna strana. Naslovna strana rukopisa sadrži na-slov članka, ime i prezime svakog autora (bez titula), naziv odjeljenja, ustanove i grada. Na toj stranici navodi se ime autora za korespodenciju (glavni autor) zajedno s adresom, brojem telefona i faksa i e-adresom. Skraćeni naslov s ne više od 40 slova i praznih mesta takođe treba ovde navesti, a iza toga napisati koliki je broj reči u rukopisu. Origi-nalni članci mogu sadržavati do 2.500 reči, ne računajući reference i apstrakt. Za rukopise kontrolisanih kliničkih istraživanja, autori će dobiti instrukcije od urednika.

Naslov treba da ukaže na glavnu temu ili poruku članka. Standardni naslov istraživačkog članka je fraza (ređe rečenica) koja treba da je koncizna i precizna, informa-tivna i deskriptivna.

Kada se u radu opisuje samo metod, naslov treba da ukaže da li je u pitanju nov metod ili unapređenje postojećeg.

Apstrakt i ključne reči. Za originalne radove apstrakt (do 250 reči) treba da ima sledeću strukturu: Uvod, Mate-rijal i metode, Rezultati i Zaključak. U njemu treba navesti pitanje ili problem koji se u radu istražuje, metode koje su korišćene, dobijene rezultate i, na kraju, da se da odgovor na postavljeno pitanje. Za ostale vrste članaka apstrakt se piše u jednom pasusu. Svaki apstrakt treba da pruži jasnu informaciju. Ispod apstrakta, autori treba da navedu 3—6 ključnih reči ili kratkih fraza prema terminima Medical Subject Headings— MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh), na srpskom i engleskom jeziku.

Prevod apstrakta, tabela i naslova ilustracija na engleski. Na posebnoj stranici priložiti naslov rada na engleskom jeziku, imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima, zvanični naziv ustanova na en-gleskom jeziku, structured Abstract (Introduction, Meth-ods, Results, Conclusion). Prevesti nazive tabela, slika i celokupni tekst u njima. Treba se pridržavati jezičkog sta n darda British English. [Radovi koji se u celini dostave na engleskom imaju prednost u objavljivanju. Uputstvo za rukopise na engleskom dato je u Instructions for contribu-tors.]

Uvod. U poglavlju Uvod, opisati razlog za istraživanje, da ti svrhu studije ili objasniti zašto je ona važna. Cilj


istraživanja može biti u formi postavke, istraživačkog pitanja ili hipoteze. Treba samo citirati radove koji su rel-evantni.

Materijal i metode. Ovo poglavlje opisuje procedure pomoću kojih se izvodi studija; opis treba da omogući drugima, ako žele, da studiju ponove. Ako je metod mjerenja poznat, treba ga citirati i opisati s par rečenica. Treba prikazati dizajn studije i navesti koje su intervencije preduzimane, da li postoji saglasnost etičkog komiteta o eksperimentima na ljudima i višim životinjama, kako je vršena randomizacija, koliko dugo su praćeni učesnici, kako su prikupljani podaci i kako je vršena statistička analiza podataka. Treba definisati nezavisne i zavisne varijable. Za lijekove i hemikalije koristiti generičke na-zive, doze lijekova i način davanja. Variabilnost izraziti pomoću srednje vrijednosti i standardne devijacije (SD). Pošto su SD i standardna greška srednje vrijednosti (SE) pozitivni brojevi, Council of Science Editors preporučuje eliminaciju znaka +/- sign; umesto njega SD, kao i SE, se daju u zagradama. Na primer, “sistolni krvni pritisak grupe zdravih studenata iznosio je 129 mm Hg [SD = 6, n = 87].” Vrednost P može se koristiti da se odbaci nulta hipoteza, ali treba navesti procjenu snage studije (power of the study) i statistički test korišćen u statističkoj analizi. U revijskim (preglednim) člancima se opisuju metode ko-jima su locirani, odabrani, pronađeni i sintetisani podaci. Te metode, takođe, treba navesti u apstraktu.

Rezultati. Dobijene rezultate treba izložiti logičkim tokom korišćenjem teksta, tabela i ilustracija. Sve il-ustracije nose naziv “Slike” (Figures). Taj deo rukopisa daje odgovor studije na postavljeno istraživačko pitanje. Ponekad je to najkraći tekstualni deo rukopisa. Detalji se mogu prikazati u jednoj ili više tabela i slika. Ne pon-avljati podatke iz tabela ili slika u tekstu. U tekstualnom delu treba samo naglasiti najvažnije rezultate koji direktno odgovaraju na pitanje iz Uvoda.

Tabele. Svaka tabela (4 tabele ili slike su dozvoljene) sa svojim legendama treba da opiše o čemu je reč; redosli-jed im se numeriše arapskim brojevima u tekstu. Na-slov treba da je iznad tabele, a objašnjenja, uključujući definicije skraćenica, nalaze se ispod tabele. Sve ovo pisati dvojezično (srpski i engleski). Tabele raditi isključivo u programu Word (koristiti table-insert-table). U tabeli, u iste ćelije unijeti tekst na srpskom i engleskom jeziku. (Ni-kako ne praviti dvije tabele na dva različita jezika.)

Slike. Sve ilustracije (fotografije, grafikoni, sheme) treba numerisati arapskim brojevima redoslijedom njihovog pominjanja u tekstu (maksimum 4 slike ili tabele su doz-voljene). Sve ilustracije nose naziv “Slike”. Slova su tamna na bijeloj podlozi a veličina treba da je čitljiva kada se štampanjem umanje. Originalne crteže, EKG zapise i sl. treba skenirati sa barem 300 DPI (JPG ili TIF). Legende

za slike kucati s dvostrukim proredom na posebnom listu označene arapskim brojem koji odgovara slici. Simbole, strelice, brojeve ili slova koji su na slici objasniti u legendi. Interna skala treba da se pojavi na mikrosnimku, a metodi bojenja se opisuju u legendi. Tekst legende i sva objašnjenja pišu se dvojezično.

Diskusija. Ukratko navesti glavni nalaz koji se odnosi na svrhu istraživanja ili odgovor na istraživačko pitanje koje je postavljeno u Uvodu. Zatim komparirati svoje nal-aze s publikovanim radovima; osvrnuti se na ograničenja korišćenih metoda i navesti implikacije svojih nalaza.

Zahvalnost. Navesti one koji su doprinijeli stvaranju rada, a ne ispunjavaju merila za autorstvo, ako su osobe dale pismeni pristanak za to. Finansijska i materijalna pomoć se ovde takođe navodi.

Doprinos autora. Ukoliko je rukopis pisalo dva ili više autora, svaki od njih opisuje doprinos radu (tačka 8. ovog Uputstva).

Konflikti interesa. Autori navode potencijalne konflikte interesa (tačka 9. ovog Uputstva).

Reference. Ispravnost liste referenci je odgovornost autora. Citirati članke u tekstu rednim arapskim broje-vima prema redosledu navođenja u tekstu. Reference se ispisuju prema Vankuverskom stilu—broj se u tekstu na-vodi u superskriptu, nakon bilo kog znaka interpunkcije. Na primer, Vulić and colleagues.12 Kada se citiraju dve reference, one se odvajaju zarezom, bez razmaka.Tri ili više referenci u nizu se razdvaja crtom (na primer, 3-6). Reference koje se eventualno citiraju u tabelama i slikama dobijaju redni broj prema mestu gde se ove ilustracije postave u tekstu. Za citiranje prema Vankuverskom stilu, videti Uniform Requirements for Manuscripts Submit-ted to Biomedical Journals; to su pravila koja su data od strane Međunarodnog komiteta urednika medicinskih časopisa (International Committee of Medical Journal Editors; www.icmje.org). Ako referenca sadrži šest autora ili manje, treba navesti sve autore prezimenom, razmak, inicijali, zarez. Ako u pitanju sedam ili više autora, navode se prva tri i sledi et al. U nastavku su primeri navođenja nekih publikacija, a za ostale uputstvo je na internet stran-ici: (www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

De Lacey G, Record C, Wade J. How accurate are quotations and references in medical journals. BMJ 1985;291:884-6.

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to bio-medical journals.Croat Med J 2003;44:770-83.

39Scripta Medica


Huth EJ. How to write and publish papers in the medical sciences.Philadelphia: ISI Press, 1982.

Davidović L, Marković M, Čolić M, et al. Treatment of traumatic rupture of the thoracic aorta. Srp Arh Celok Lek 2008;136:498-504.

Curtis MJ, Shattock MJ. The role of the manuscript as-sessor. In: Hall GM, ed. How to write a paper. London: BMJ Publishing Group; 1994:89-95.

Electronic publications (ove citate treba izbegavati): In-ternational Society of Scientometrics and Informatics Web site. Available at: http://www.issi-society.info (ac-cessed March 20, 2012).

Lock SP. Journalology: are the quotes needed? CBE Views. 1989:1257-9. Available at: http://garfi eld.librar-yupenn. edu/essays/v13po19y1990.pdf (accessed Dec 25, 2011).

Revijski članci

Revijski članci se pišu po narudžbi redakcije, sa ne više od 2,500 reči, ne računajući reference i apstrakt. Uz rukopis se mogu priložiti 4 tabele ili ilustracije. Broj referenci je ograničen na 50.

Prikaz bolesnika

Prikazi bolesnika verovatno će biti publikovani ako se u njima opiše sledeće: nuspojave (štetne ili korisne) ili inter-akcije lekova koje od ranije nisu poznate; nov, neočekivan ili neobičan tok bolesti; uzročna veza između dve bolesti koja ranije nije bila opažena; prikaz, dijagnoza i/ili lečenje novih bolesti ili bolesti koje se naglo šire; ranije nepoznata veza između dve bolesti ili raznih simptoma; neočekivan događaj u toku bolesti ili lečenja pacijenta; ranije nepoz-nata bolest. SM ne objavljuje prikaze bolesnika koji služe samo u edukativne svrhe (da se opiše ono što je poznato, a to su mnogi zaboravili). SM nerado objavljuje prikaze bole-snika koji spadaju u kategoriju “retkih slučajeva.“

Prikaz bolesnika (manje od 750 reči) uključuje slijedeće: naslov (na engleskom i srpskom), prikaz bolesnika sa diskusijom (moguće je priložiti do 3 ilustracije), do 6 ref-erenci i nestrukturisan apstakt na engleskom i srpskom (do 100 reči). Naslov treba da je kratak kako bi olakšao elektronsko pretraživanje. Prikaz bolesnika sadrži kratke anamnestičke podatke, fizički pregled i glavne nalaze svih pretraga, opis lečenja, koje su opcije za lečenje razmatrane, ishod lečenja. Diskusija uključuje izjavu da li je u pitanju neobična dijagnoza, prognoza, terapija ili štetna pojava, da li su u literaturi opisani slični slučajevi, šta je neobično kod prikazanog bolesnika, šta bi se u sličnim slučajevima moglo drugačije uraditi.

Prikaz bolesnika može imati najviše 5 autora. Veoma kra-tke prikaze bolesnika (bez ilustracija) primamo kao Pisma uredniku. Autori moraju pribaviti pisani pristanak bole-snika da se članak o njemu može objaviti; ako pristanak ne može da potpiše bolesnik, pristanak treba tražiti od roditelja ili staratelja.

U propratnom pismu treba navesti da je takav dokumenat pribavljen. Izjavu o doprinosu autora (ukoliko ih je dva ili više) i izjavu o konfliktima interesa moraju potpisati au-tori. U propratnom pismu, autori treba da ukažu po čemu njihov prikaz bolesnika doprinosi medicinskoj literaturi. Prilozi koji ne sadrže tu informaciju vratiće se autorima bez ocene rukopisa.

Slike iz kliničke medicine

Urednici će razmatrati originalne, jasne i interesantne slike koje ukazuju na novije ili “klasične” kliničke odlike koje su praćene tekstom (uz najviše 3 reference) na ne više od 200 reči. To saopštenje mogu pisati najviše dva autora. Autori moraju dobiti pismenu saglasnost od pacijenta, blis kog rođaka ili staratelja. U propratnom pismu treba na vesti da je takva saglasnost pribavljena. Izjavu izjavu o konfliktima interesa moraju potpisati autori.

Rješavanje kliničkog problema

Rješavanje različitih kliničkih problema, uključujući kli-ničke studije, treba da sadrži sljedeće dijelove: Apstrakt (na srpskom i engleskom), Uvod, Metode ili Prikaz(e) bolesnika, Diskusija, Reference (do 20). Apstrakt se piše u jednom pasusu (nestrukturisano) na do 150 riječi. Ovaj tip rukopisa ne smije imati više od 1400 riječi, ne računajući reference, tabele i ilustracije. Autori moraju dobiti pis-menu saglasnost od pacijenta, bliskog rođaka ili staratelja. U propratnom pismu treba navesti da je takav dokumenat pribavljen. Izjavu o doprinosu autora (ukoliko ih je dva ili više) i izjavu o konfliktima interesa moraju potpisati au-tori.

Pisma uredniku

Kada se pismo odnosi na nedavno objavljen članak u ovom časopisu, ono može imati do 250 reči, ne računajući re-fernce. Sva pisma treba da su kratka i konkretna. Ne više od 5 referenci može se priložiti, ali ne lustracije ili tabele. Izjavu o konfliktima interesa moraju potpisati autori. Ure-dnici imaju pravo da skrate svako pismo.

Uvodnici

Uvodnike piše urednik ili stručnjaci po pozivu. Cilj im je da se ukaže na članke koji su objavljeni u časopisu ili da se izraze opšta i aktuelna gledišta.


Specijalni članci

Specijalni čalanci sadrže do 1500 riječi. Posvećeni su ne-kom medicinskom problemu, istorijskoj perspektivi, edu-kaciji, demografiji ili savremenim temama. Do 15 referenci i 2 tabele ili ilustracije su dozvoljene. Nestrukturisan ap-strakt (do 150 riječi) na srpskom i engleskom se prilaže uz tekst specijalnog članka. Izjavu o konfliktu interesa moraju potpisati autori.

Saopštenje za novinare

Autore interesantnih i važnih članaka redakcija će zamoli-ti da napišu tzv. press release – saopštenje za novinare. Taj tekst pomaže da se poruka ispravno prenese širokoj javnosti. Ni autor ni novinari ne treba da distribuiraju podatke iz nepublikovanih članaka sve dok ne prođe em-bargo časopisa za sredstva javnog informisanja, tj. dok se časopis ne publikuje.

Saopštenje za novinare obično sadrži 150 do 250 reči ko-jima se iznosi glavna poruka. Rečenice treba da su kratke, a reči razumljive. Laičku terminologiju treba koristiti kad god je moguće, a tehničke termine i uobičajene stručne skraćenice treba objasniti kada se koriste prvi put. Takođe, jasnije je umjesto procenata koristiti aproksimacije. Na primjer, za 9% bolje je navesti “jedan od deset“ ili za 55% “više od polovine“. Na kraju ovih saopštenja treba navesti ime, adresu, telefon i e-adresu glavnog ili stari-jeg istraživača. Ukoliko je više autora potpisalo članak,

moguće je da bilo koji bude izabran za komuniciranje s medijima za masovno informisanje. Kada urednik Scripta Medica procjeni, časopis može organizovati konferenciju za novinare kako bi bili predstavljeni zanimljivi članci. Na konferencji će se distribuirati press release odabranih članaka, a autor će odgovarati na pitanja novinara.

Slanje rukopisa

- Rukopis, tabele, slike i propratno pismo i izja-ve treba slati elektronskom poštom, editor@scripta medica.com, kad god je moguće sve u jednom fajlu koji u nazivu sadrži prezime korespondirajućeg autora.

Propratno pismo i izjave se mogu skenirati i slati elektronski. Izuzetno se ti materijali mogu poslati faksom +387 (51) 329-100.

Da se izbjegnu kašnjenja, preporučujemo autorima da sve potpisane dokumente pošalju zajedno s ru-kopisom.

POTPISI- PROPRATNO PISMO- IZJAVA O AUTORSTVU- IZJAVA O KONFLIKTIMA INTERESA

z. mariĆ, o. kordiĆ, b. krivokuĆa, d. kostiĆ, s. brstilo ... medica broj 45_maj 2014.pdf ·...

Documents