zahner & daskalakis, 1997_discussion

7/28/2019 Zahner & Daskalakis, 1997_discussion

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F a c t o r s A s s o c i a t e d w i t h M e n t a l H e a l t h ,G e n e r a l H e a l t h , a n d S c h o o l - B a s e dS e r v i c e U s e f o r C h i l d P s y c h o p a t h o l o g y

G w e n d o l y n E . P Z a h n e r ; P h D , a n d C o n s t a n t i n e D a s k a l a k i s , MSI n t r o d u c t i o n

I n t h e l a s t 2 d e c a d e s , a c c u m u l a t i n ge v i d e n c e h a s s u g g e s t e d t h a t w h i l e p o p u l a -t i o n p r e v a l e n c e r a t e s o f c h i l d p s y c h o p a -t h o l o g y a r e s u b s t a n t i a l , r a n g i n g f r o m 1 2 %t o 2 2 % , 1 , 2 o n l y a s m a l l p o r t i o n o f c h i l d r e nw i t h e m o t i o n a l a n d b e h a v i o r a l p r o b l e m sa r e t r e a t e d i n t r a d i t i o n a l m e n t a l h e a l t hs e t t i n g s . A 1 9 8 0 r e v i e w b y G o u l d e t a l .r e p o r t e d t h a t f e w e r t h a n 1 i n 1 0 c h i l d r e nw i t h p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s a r e s e e n b ym e n t a l h e a l t h p r o v i d e r s . 3 M o r e r e c e n t l y ,Bums r e p o r t e d t h a t o n l y 2% o f a d o l e s -c e n t s h a d m e n t a l h e a l t h s e r v i c e c o n t a c t s , ar a t e c o n s i d e r a b l y l o w e r t h a n t h e e s t i m a t e dp o p u l a t i o n p r e v a l e n c e o f p s y c h o p a t h o l -o g y . 4 S e v e r a l p o p u l a t i o n - b a s e d s t u d i e sh a v e i d e n t i f i e d t h a t m o s t s e r v i c e c o n t a c t st a k e p l a c e o u t s i d e t h e m e n t a l h e a l t hs y s t e m i n s e t t i n g s s u c h a s s c h o o l s , p e d i a t -r i c p r i m a r y c a r e , j u v e n i l e j u s t i c e a g e n c i e s ,s u b s t a n c e a b u s e t r e a t m e n t c e n t e r s , a n dc h i l d p r o t e c t i v e s e r v i c e s . 5 - 7I d e n t i f y i n g f a c t o r s t h a t a r e a s s o c i -a t e d w i t h s e r v i c e u s e f o r c h i l d p s y c h o p a -t h o l o g y i s i m p o r t a n t b o t h f o r s e r v i c ep l a n n i n g a n d f o r r e s e a r c h . F o r s e r v i c ep l a n n i n g , t h i s i n f o r m a t i o n c a n b e u s e f u l i nd e s i g n i n g p l a c e m e n t s t h a t a r e c o m p a t i b l ew i t h s e r v i c e p r e f e r e n c e s o f d i f f e r e n t c u l -t u r a l g r o u p s a n d i n i d e n t i f y i n g u n d e r -s e r v e d g r o u p s n e e d i n g o u t r e a c h o r e d u c a -t i o n . T h e s e s t u d i e s may a l s o u n c o v e rc h a r a c t e r i s t i c s o t h e r t h a n t h e c h i l d ' s p s y -c h o p a t h o l o g y t h a t p r e d i s p o s e f a m i l i e s t ou s e p a r t i c u l a r s e r v i c e s . F o r r e s e a r c h p u r -p o s e s , t h e i n f o r m a t i o n c a n h e l p p i n p o i n ts o u r c e s o f b i a s i n s t u d i e s u s i n g s a m p l e sf r o m t r e a t m e n t s e t t i n g s .P r i o r r e s e a r c h i n t h i s a r e a i s s p a r s ea n d c o n t r a d i c t o r y . S o c i o d e m o g r a p h i c f a c -t o r s r e p o r t e d t o b e a s s o c i a t e d w i t h s e r v i c eu s e i n c l u d e t h e c h i l d ' s a g e , 8 ' 4 g e n d e r , 9 -1 3 , 1 5 - 1 8 b i r t h o r d e r , ' 2 " 1 4 s i z e o f s i b -s h i p , ' 2 ' 1 4 1 9 ' 2 0 m i n o r i t y s t a t u s , 9 ' 1 - 1 3 , 1 6 , 2 0 - 2 2

s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , 8 " 0 - ' 3 ' 2 2 3 p a r e n t a le d u c a t i o n , ' 2 ' 2 ' m a r i t a l s t a t u s 1 1 , 1 8 - 2 0 , 2 2 - 2 4a n d r u r a l - u r b a n r e s i d e n c e . 8 T h e n a t u r e o ft h e c h i l d ' s i l l n e s s a l s o d e t e r m i n e s t h el i k e l i h o o d o f r e c e i v i n g s e r v i c e s a n d t h es e l e c t i o n o f s e r v i c e s e t t i n g s . D i s r u p t i v eb e h a v i o r s , s u c h a s d e l i n q u e n c y a n d a g g r e s -s i o n , a r e t r e a t e d m o r e o f t e n t h a n e m o -t i o n a l p r o b l e m s s u c h a s a n x i e t y . 5 " 0 " 1 5 " 1 6 ' 2 3 , 2 5I m p a i r e d r o l e f u n c t i o n i n g a n d i l l n e s ss e v e r i t y h a v e b e e n f o u n d t o p r e d i c ts e r v i c e u s e i n d e p e n d e n t l y o f s y m p t o mp a t t e r n o r d i a g n o s i s . ' 5 ' 2 ' C o e x i s t i n g h e a l t ha n d a c a d e m i c p r o b l e m s h a v e b e e n a s s o c i -a t e d w i t h i n c r e a s e d u s e o f h e a l t h a n ds c h o o l - b a s e d s e r v i c e s , r e s p e c t i v e l y . 5 " 1 0O n e c l a s s o f f a c t o r s t h a t h a s b e e nn e g l e c t e d b y c h i l d m e n t a l h e a l t h r e s e a r c h -e r s c o n c e r n s a t t i t u d e s i n f l u e n c i n g h e l ps e e k i n g . M e d i c a l s o c i o l o g y h a s d e l i n e a t e da c o m p l e x p r o c e s s b y w h i c h a t t i t u d i n a lf a c t o r s s u c h a s p s y c h o l o g i c a l o r i e n t a t i o n ,b e l i e f i n t h e e f f i c a c y o f p r o f e s s i o n a lt r e a t m e n t , a n d r e a d i n e s s t o s e e k t r e a t m e n ti n f l u e n c e t h e d e c i s i o n t o s e e k h e l p a n d t h es e l e c t i o n o f s e r v i c e s . 2 6 ' 2 7 W i t h a f e wn o t a b l e e x c e p t i o n s , s u c h a s p a r e n t a l p s y -c h o p a t h o l o g y , ' 5 " 9 ' 2 4 ' 2 8 s t r e s s , 1 5 ' 1 9 a n d w o r -r i e s o r p e r c e i v e d c o n c e r n s a b o u t t h ec h i l d ' s b e h a v i o r , ' 5 ' 2 4 ' 2 9 ' 3 0 t h e s e d i s p o s i -t i o n a l f a c t o r s h a v e n o t b e e n f o r m a l l ys t u d i e d f o r c h i l d p o p u l a t i o n s .M e t h o d o l o g i c a l l i m i t a t i o n s o f p r i o rs t u d i e s d o n o t p e r m i t b r o a d a n d g e n e r a l i z -a b l e c o n c l u s i o n s t o b e d r a w n a b o u t a n yi n d i v i d u a l f a c t o r . M o s t s t u d i e s h a v e e x a m -T h e a u t h o r s a r e w i t h t h e D e p a r t m e n t o f E p i d e m i -o l o g y , H a r v a r d S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h , B o s t o n ,M a s s . C o n s t a n t i n e D a s k a l a k i s i s a l s o w i t h t h eD e p a r t m e n t o f B i o s t a t i s t i c s , H a r v a r d S c h o o l o fP u b l i c H e a l t h .R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t oG w e n d o l y n E . P . Z a h n e r , P h D , D e p a r t m e n t o fE p i d e m i o l o g y , H a r v a r d S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h ,6 7 7 H u n t i n g t o n A v e , B o s t o n , MA 0 2 1 1 5 .T h i s p a p e r was a c c e p t e d J a n u a r y 2 , 1 9 9 7 .

S e p t e m b e r 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 9


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C h i l d P s y c h o p a t h o l o g y S e r v i c e si n e d a s m a l l n u m b e r o f v a r i a b l e s , u s u a l l yw i t h o u t s i m u l t a n e o u s a d j u s t m e n t f o r o t h e rf a c t o r s o r p s y c h o p a t h o l o g y a n d t y p i c a l l yf o r o n l y a s i n g l e m e n t a l h e a l t h c e n t e r . I nt h i s s t u d y , we f o c u s e d o n t h e u s e o f t h r e et y p e s o f s e r v i c e s f o r e m o t i o n a l a n db e h a v i o r a l p r o b l e m s a m o n g c h i l d r e n 6 t o1 1 y e a r s o l d : m e n t a l h e a l t h , g e n e r a lh e a l t h , a n d s c h o o l . We i n v e s t i g a t e d c h a r -a c t e r i s t i c s p o t e n t i a l l y a s s o c i a t e d w i t h u s eo f t h e s e t h r e e s e t t i n g s , i n c l u d i n g s o c i o -d e m o g r a p h i c , i l l n e s s p r o f i l e , a n d p a r e n t a la t t i t u d i n a l f a c t o r s . We u s e d m u l t i v a r i a t el o g i s t i c r e g r e s s i o n t o a n a l y z e d a t a f o r a l lt h r e e s e r v i c e s e t t i n g s s i m u l t a n e o u s l y i n a ne f f o r t t o i d e n t i f y f a c t o r s t h a t a r e c o m -m o n l y a s s o c i a t e d w i t h u s e o f a l l s e t t i n g s ,a s w e l l a s f a c t o r s t h a t a r e s e l e c t i v e l ya s s o c i a t e d w i t h u s e o f p a r t i c u l a r s e t t i n g s .M e t h o d sS t u d y S a m p l e

D a t a w e r e p o o l e d f r o m t w o c r o s s -s e c t i o n a l , c o m m u n i t y - b a s e d s u r v e y s , t h eNe w H a v e n C h i l d S u r v e y a n d t h e E a s t e r nC o n n e c t i c u t C h i l d S u r v e y , t h a t e m p l o y e dc o m p a r a b l e s u r v e y p r o c e d u r e s . T h e m e t h -o d o l o g y o f t h e s e s u r v e y s h a s b e e n d e -s c r i b e d i n d e t a i l e l s e w h e r e . 7 ' 3 ' B r i e f l y , t h eNe w H a v e n C h i l d S u r v e y a s s e s s e d t h em e n t a l h e a l t h a n d s e r v i c e u s e o f c h i l d r e n6 t o 1 1 y e a r s o f a g e i n a s t r a t i f i e d ,p r o p o r t i o n a l r a n d o m s a m p l e ( n = 8 2 2 )f r o m Ne w H a v e n , C o n n , i n 1 9 8 6 / 8 7 . T h eE a s t e r n C o n n e c t i c u t C h i l d S u r v e y g a t h -e r e d c o m p a r a b l e i n f o r m a t i o n i n 1 9 8 8 / 8 9f o r a s t r a t i f i e d t w o - s t a g e c l u s t e r s a m p l e o f1 6 9 7 c h i l d r e n 6 t o 1 1 y e a r s o f a g e r e s i d i n gi n t h r e e n o n m e t r o p o l i t a n e a s t e r n C o n n e c t i -c u t c o u n t i e s . B o t h p o p u l a t i o n - b a s e ds a m p l e s w e r e d r a w n f r o m c l a s s r o o me n r o l l m e n t l i s t s o f p u b l i c , p r i v a t e , a n di n s t i t u t i o n a l s c h o o l s s e r v i n g t h e t a r g e ta r e a s . R e s p o n s e r a t e s a m o n g a l l e l i g i b l es u b j e c t s w i t h v a l i d a d d r e s s / t e l e p h o n e i n -f o r m a t i o n w e r e 70% f o r t h e Ne w H a v e nC h i l d S u r v e y a n d 72% f o r t h e E a s t e r nC o n n e c t i c u t C h i l d S u r v e y . T h e p r o p o r t i o no f i n v a l i d a d d r e s s e s / t e l e p h o n e l i s t i n g sw a s h i g h e r i n t h e i n n e r - c i t y Ne w H a v e ns a m p l e ( 2 1 % ) t h a n i n t h e n o n m e t r o p o l i t a ne a s t e r n C o n n e c t i c u t s a m p l e ( 1 % ) . C o m -p a r i s o n w i t h t h e 1 9 8 0 US c e n s u s i n d i -c a t e d t h a t b o t h s a m p l e s w e r e r e p r e s e n t a -t i v e o f t h e s e x , a g e , a n d r a c i a l / e t h n i cd i s t r i b u t i o n s o f t h e i r r e s p e c t i v e t a r g e tp o p u l a t i o n s . 7 ' 3M e a s u r e s

T h e t w o s u r v e y s u s e d c o m p a r a b l eq u e s t i o n n a i r e s d e s i g n e d t o b e s e l f -

a d m i n i s t e r e d b y p a r e n t s . S u r v e y s w e r ed i s t r i b u t e d t h r o u g h s c h o o l s w i t h f o l -l o w - u p b y m a i l , t e l e p h o n e , a n d h o m ev i s i t s . I n f o r m e d c o n s e n t w a s d e s c r i b e d i nc o v e r l e t t e r s a c c o m p a n y i n g t h e q u e s t i o n -n a i r e s . W o r d i n g o f t h e i t e m s u s e d i n o u rs e r v i c e u s e a n a l y s e s w a s i d e n t i c a l i n t h et w o s u r v e y s .

D e m o g r a p h i c s . A l i s t o f s o c i o d e m o -g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s p o s s i b l y a s s o c i a t e dw i t h s e r v i c e u s e w a s a s s e m b l e d a f t e r ar e v i e w o f t h e m e n t a l h e a l t h s e r v i c e sl i t e r a t u r e . C h i l d c h a r a c t e r i s t i c s i n c l u d e da g e , g e n d e r , r a c e / e t h n i c i t y , r e l i g i o n , a n db i r t h o r d e r . M a t e r n a l d e m o g r a p h i c s i n -c l u d e d e d u c a t i o n , a g e a t c h i l d ' s b i r t h ,s t a t u s a s a s i n g l e - p a r e n t - h o u s e h o l d h e a d ,a n d e m p l o y m e n t o u t s i d e t h e h o m e . H o u s e -h o l d c h a r a c t e r i s t i c s w e r e s o c i a l c l a s s ,r u r a l - u r b a n r e s i d e n c e , g o v e r n m e n t - s u b s i -d i z e d h o u s i n g , f a m i l y s i z e , a n d r e c e n tf a m i l y s t r e s s . S o c i a l c l a s s w a s m e a s u r e db y t h e H o l l i n g s h e a d F o u r - F a c t o r I n d e x o fS o c i a l P o s i t i o n ( A . B . H o l l i n g s h e a d ,u n p u b l i s h e d m a n u s c r i p t , Y a l e U n i v e r s i t y ,D e p a r t m e n t o f S o c i o l o g y , 1 9 7 5 ) , a f i v e -l e v e l s t r a t i f i c a t i o n b a s e d o n t h e e d u c a t i o na n d o c c u p a t i o n o f e a c h e m p l o y e d p a r e n t .F a m i l y s t r e s s o r s i n c l u d e d s e r i o u s i l l n e s so r d e a t h o f a f a m i l y m e m b e r , p a r e n t a ld i v o r c e o r s e p a r a t i o n ( c o n s i d e r e d o r a c -t u a l ) , l o s s o f h o m e , l a c k o f f u n d s f o r b a s i cf o o d o r c l o t h i n g , u n e m p l o y m e n t o f t h em a i n b r e a d w i n n e r , c r i m e r e s u l t i n g i np r o p e r t y l o s s , p e t d e a t h , a n d s c h o o lc h a n g e .C h i l d ' s i l l n e s s p r o f i l e . C h i l d h o o dp s y c h o p a t h o l o g y w a s a s s e s s e d w i t h t h r e es c a l e s f r o m t h e C h i l d B e h a v i o r C h e c k -l i s t 3 2 : t h e t o t a l s c o r e , a n i n d e x o f o v e r a l ld i s t u r b a n c e ; t h e I n t e r n a l i z i n g s c a l e , m e a -s u r i n g w i t h d r a w n , a n x i o u s - d e p r e s s e d , a n ds o m a t i c s y m p t o m s ; a n d t h e E x t e r n a l i z i n gs c a l e , a s s e s s i n g d e l i n q u e n t a n d a g g r e s s i v eb e h a v i o r s . C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t i t e m se m p l o y e d a 1 - y e a r t i m e f r a m e , a n d s c a l e sw e r e d i c h o t o m i z e d a t t h e 1 9 9 1 p u b l i s h e dn o r m a l ( v s b o r d e r l i n e / c l i n i c a l ) t h r e s h o l d( T s c o r e . 6 0 ; 8 3 t o 1 0 0 p e r c e n t i l e s ) . 3 2 I nt h e C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t n o r m a t i v es a m p l e s , t h e s e c u t p o i n t s p r e d i c t e d m e n t a lh e a l t h a n d s p e c i a l e d u c a t i o n a l r e f e r r a l s ,w i t h s p e c i f i c i t i e s r a n g i n g f r o m . 8 2 t o . 8 3a n d s e n s i t i v i t i e s r a n g i n g f r o m . 6 0 t o . 6 8f o r t h e t h r e e s c a l e s . T e s t - r e t e s t r e l i a b i l i t yi n t r a c l a s s c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t s f o r t h e s es c a l e s r a n g e d f r o m . 8 9 t o . 9 3 f o r a 7 - d a yi n t e r v a l . 3 2B e h a v i o r a l i m p a i r m e n t w as m e a -s u r e d i n a s i n g l e i t e m a s k i n g w h e t h e r a n yp r o b l e m n o t e d o n t h e c h e c k l i s t k e p t t h ec h i l d f r o m d o i n g t h i n g s d o n e b y o t h e rc h i l d r e n o f t h e s a m e a g e . T h e i t e m w a s

r e c o d e d t o e x c l u d e s c h o o l , s p e e c h , o rp h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m s .A p h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m w a s c o n -s i d e r e d p r e s e n t i f t h e p a r e n t r e p o r t e d a n yo f t h e f o l l o w i n g f o r t h e c h i l d : f a i r o r p o o rp h y s i c a l h e a l t h , p r e s e n c e o f a c h r o n i cc o n d i t i o n ( u s i n g a c h e c k l i s t d e r i v e d f r o mt h e US H e a l t h a n d N u t r i t i o n S u r v e y s 3 3 ) ,o r l i m i t a t i o n i n a c t i v i t y b y a c u r r e n t h e a l t hp r o b l e m . An a c a d e m i c p r o b l e m w a sc o d e d a s p r e s e n t i f t h e p a r e n t r e p o r t e dh a v i n g b e e n i n f o r m e d b y a s c h o o l o rh e a l t h p r o f e s s i o n a l t h a t t h e c h i l d s h o u l dr e p e a t a g r a d e o r w a s a c a d e m i c a l l yi m m a t u r e , l e a r n i n g d i s a b l e d , a s l o wl e a r n e r , o r m e n t a l l y r e t a r d e d .P a r e n t a l a t t i t u d i n a l v a r i a b l e s . M a t e r -n a l d i s t r e s s w a s m e a s u r e d b y s u m m i n gt w o 4 - p o i n t i t e m s i n d i c a t i n g s t r e s s f u l n e s so f t a k i n g c a r e o f t h e h o m e / c h i l d r e n a n ds a t i s f a c t i o n w i t h f a m i l y l i f e . P r o b l e mr e c o g n i t i o n w a s a s s e s s e d w i t h a s i n g l ei t e m a s k i n g p a r e n t s w h e t h e r t h e i r c h i l dn e e d e d s p e c i a l h e l p o r t r e a t m e n t f o r ap r o b l e m n o t e d o n t h e C h i l d B e h a v i o rC h e c k l i s t ; t h e i t e m w a s r e c o d e d t o e x -c l u d e a c a d e m i c , s p e e c h , o r p h y s i c a l h e a l t hp r o b l e m s . P r o v i d e r p r e f e r e n c e w a s c o d e df r o m a c h e c k l i s t o n w h i c h p a r e n t s i n d i -c a t e d whom t h e y w o u l d c o n s i d e r t h e b e s tc a r e p r o v i d e r i f t h e i r c h i l d h a d a s e r i o u sp s y c h o l o g i c a l o r b e h a v i o r a l p r o b l e m .O t h e r s i n g l e - i t e m m e a s u r e s w e r e b e l i e f i ne f f i c a c y o f p r o f e s s i o n a l t r e a t m e n t f o rc h i l d r e n ' s p s y c h o l o g i c a l o r b e h a v i o r p r o b -l e m s , l i k e l i h o o d o f s e e k i n g h e l p f r o m t h ep r e f e r r e d p r o v i d e r , a n d p e r c e i v e d a t t i -t u d e s o f f a m i l y a n d f r i e n d s a b o u t b r i n g i n gt h e c h i l d t o c a r e .S e r v i c e s e t t i n g u s e . S e r v i c e u s e ,d e f i n e d a s a p a r e n t a l r e p o r t t h a t t h e c h i l dh a d e v e r s e e n a p r o v i d e r o r b e e n i n as p e c i a l p r o g r a m o r h o s p i t a l f o r a p r o b l e mn o t e d o n t h e C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t ,w a s b a s e d o n a s t a n d a r d i z e d c h e c k l i s tc o v e r i n g a w i d e r a n g e o f s e r v i c e s . Noc o n f i r m a t i o n w a s o b t a i n e d o f w h e t h e r as e r v i c e w a s a c t u a l l y d e l i v e r e d . T h e p r i -m a r y r e a s o n f o r e a c h c o n t a c t w a s a l s on o t e d ; v i s i t s m a d e s o l e l y f o r a c a d e m i c ,s p e e c h , o r p h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m s w e r en o t c o u n t e d . O n l y s e r v i c e s r e c e i v e d i nm e n t a l h e a l t h , g e n e r a l h e a l t h , o r s c h o o ls e t t i n g s w e r e c o n s i d e r e d i n t h e p r e s e n tr e p o r t . T h e c o m p o n e n t s e r v i c e s f o r t h e s et h r e e s e r v i c e s e t t i n g s a r e l i s t e d i n T a b l e 1 .A n a l y s i s

T h e s u r v e y d a t a w e r e w e i g h t e d b yt h e i n v e r s e o f s a m p l i n g p r o b a b i l i t i e s a n dr e s p o n s e r a t e s . T h e a m o u n t o f m i s s i n gd a t a w a s n e g l i g i b l e ( l e s s t h a n 3% f o ri n d i v i d u a l v a r i a b l e s i n t h e a n a l y s i s ) , a n d

A m e r i c a n J o u r n a l o f P u bl i c H e a l t h 1 4 4 1S e p t e m b e r 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 9


3/9

Z a h n e r a n d D a s k a l a k i s

m i s s i n g v a l u e s w e r e r e p l a c e d b y h o t - d e c ki m p u t a t i o n . 3 4 P o l y t o m o u s a n d c o n t i n u o u si n d e p e n d e n t v a r i a b l e s w ere a l s o i n v e s t i -g a t e d a s d i c h o t o m o u s v a r i a b l e s ( c o m -p u t e d f r o m a m e d i a n s p l i t ) i n p r e l i m i n a r ya n a l y s e s . B o t h a p p r o a c h e s y i e l d e d comp a-r a b l e r e s u l t s , a n d , f o r ease o f i n t e r p r e t a -t i o n , t h e f i n a l m o d e l s p r e s e n t e d i n t h i spaper m a i n l y i n v o l v e d i c h o t o m o u s c l a s s i -f i c a t i o n s .I n t h i s s t u d y , s e r v i c e u se i n e a c hs e t t i n g r e p r e s e n t e d a s e p a r a t e o u t c o m e .T h u s , t h e r e w e r e t h r e e o u t c o m e s pe r c h i l dt h a t were n e i t h e r m u t u a l l y e x c l u s i v e nori n d e p e n d e n t . We a d o p t e d a m u l t i v a r i a t el o g i s t i c r e g r e s s i o n a p p r o a c h t o a n a l y z et h e s e d a t a . F i r s t , we f o r m e d a d a t a s e t i nw h i c h every c h i l d h a d t h r e e r e c o r d sc o r r e s p o n d i n g t o t h e t h r e e s e r v i c e s e t -t i n g s ; a s a r e s u l t , t h i s d a t a s e t i n c l u d e d7 5 5 7 o b s e r v a t i o n s ( i . e . , t h r e e t i m e s t h en u m b e r o f s u b j e c t s [ n = 2 5 1 9 ] ) . T h eoutcome w a s s e r v i c e u se ( y e s / n o ) , a n d ac o v a r i a t e i n d i c a t e d t h e s e r v i c e l o c a t i o n( i . e . , m e n t a l h e a l t h f o r t h e f i r s t r e c o r d ,g e n e r a l h e a l t h f o r t h e s e c o n d , a n d s c h o o lf o r t h e t h i r d ) . T h e r e m a i n i n g c o v a r i a t e sw e r e t h e s a m e f o r a l l t h r e e r e c o r d s o f ap a r t i c u l a r c h i l d . T h i s d a t a s e t was t h e na n a l y z e d v i a t h e s t a n d a r d l o g i s t i c m o d e l ,

i l l u s t r a t e d h e r e w i t h o n l y a s i n g l e c o v a r i -a t e , c h i l d ' s g e n d e r :L o g i t ( p ) =1-O + , B XGH+ 12XSC+ 0 3

XSEX + 14 X (GH XS E X )+ 1 5 X ( S C X S E X ) ,

w h e r e p i s t h e p r o b a b i l i t y o f s e r v i c e u s e ;GH a n d SC a r e dummy v a r i a b l e s f o rg e n e r a l h e a l t h a n d s c h o o l - b a s e d s e t t i n g s ,r e s p e c t i v e l y ( m e n t a l h e a l t h i s t h e r e f e r -ence s e t t i n g ) ; a n d SEX i s t h e c h i l d ' sg e n d e r ( 0 =g i r l , 1 =b o y ) .I n t h i s m o d e l , t h e o d d s r a t i o s f o rb o y s vs g i r l s are e x p ( 1 3 3 ) f o r use o f m e n t a lh e a l t h s e r v i c e s , e x p ( 1 3 3 + 1 3 4 ) f o r g e n e r a lh e a l t h , a n d e x p ( 1 3 I + 1 5 ) f o r s c h o o l .C o m p a r i s o n s o f t h e s e o d d s r a t i o s a r es t r a i g h t f o r w a r d v i a t h e u s u a l m e t h o d o fa s s e s s i n g i n t e r a c t i o n s . I f t h e i n t e r a c t i o nt e r m s are s i g n i f i c a n t , t h e n t h e e f f e c t o fg e n d e r o n s e r v i c e u se d i f f e r s a c r o s ss e t t i n g s ; i f n o t , t h e y are d r o p p e d a n d acommon e f f e c t o f g e n d e r i s e s t i m a t e da c r o s s s e t t i n g s .T h e t h r e e o b s e r v a t i o n s on t h e c h i l d ' ss e r v i c e u s e are n o t i n d e p e n d e n t . I n t h i sc a s e , t h e n , o r d i n a r y l o g i s t i c r e g r e s s i o ny i e l d s v a l i d e s t i m a t e s f o r t h e c o e f f i c i e n t s

b u t i n c o r r e c t e s t i m a t e d s t a n d a r d e r r o r s . T oa c c o u n t f o r t h e c o r r e l a t e d o b s e r v a t i o n s ,we u s e d a r o b u s t v a r i a n c e e s t i m a t e b a s e do n a r e s a m p l i n g ( j a c k k n i f e ) a p p r o a c h . 3 5T h i s v a r i a n c e e s t i m a t e h a s t h e a d d i t i o n a la d v a n t a g e o f a c c o u n t i n g f o r t h e c l u s t e r i n go f c h i l d r e n b y c l a s s r o o m i n t h e Ne wH a v e n C h i l d S u r v e y a n d E a s t e r n C o n n e c t i -c u t C h i l d S u r v e y s a m p l e s . We a l s oi n c o r p o r a t e d t h e s a m p l i n g w e i g h t s i n o u ra n a l y s e s , w h i c h w e r e p e r f o r m e d i n S t a t a( H u b e r l o g i s t i c r e g r e s s i o n ) . 3 6

T o r e d u c e t h e n u m b e r o f s o c i o d e m o -g r a p h i c v a r i a b l e s i n t h e m u l t i v a r i a t e H u b e rl o g i s t i c r e g r e s s i o n m o d e l s , we ra n p r e l i m i -nary l o g i s t i c r e g r e s s i o n s s e p a r a t e l y f o re a c h s e t t i n g ; v a r i a b l e s t h a t w e r e u n r e l a t e dt o u se o f a n y s e t t i n g w e r e e l i m i n a t e d f r o mf u r t h e r a n a l y s e s . We t h e n c o n d u c t e d t h em u l t i v a r i a t e a n a l y s e s . I n t h i s paper, wep r e s e n t r e s u l t s f r o m t h r e e m o d e l s , e a c hb u i l d i n g o n t h e p r e v i o u s one b y e x p a n d -i n g t h e s e t o f i n d e p e n d e n t v a r i a b l e si n c l u d e d .

M o d e l 1 i n c l u d e d s o c i o d e m o g r a p h i cv a r i a b l e s o n l y . I t was l i m i t e d t o i n f o r m a -t i o n t y p i c a l l y a v a i l a b l e f r o m census orsurvey d a t a u s e d i n d e t e r m i n i n g w h e t h e rt h e p o p u l a t i o n i n t r e a t m e n t i s r e p r e s e n t a -t i v e o f t h e source p o p u l a t i o n . M o d e l 2i n c l u d e d a l l m o d e l 1 v a r i a b l e s a l o n g w i t ht h e c h i l d ' s i l l n e s s p r o f i l e measures. I ta s s e s s e d w h e t h e r s o c i o d e m o g r a p h i cgroups w e r e u n d e r s e r v e d or o v e r s e r v e d ,c o n t r o l l i n g f o r l e v e l s o f c h i l d s y m p t o m -a t o l o g y . I t a l s o d e t e r m i n e d w h i c h a s p e c t so f t h e i l l n e s s p r o f i l e i n f l u e n c e us e o f t h es e t t i n g s u n d e r s t u d y . M o d e l 3 i n c l u d e dp a r e n t a l a t t i t u d i n a l v a r i a b l e s i n a d d i t i o n t os o c i o d e m o g r a p h i c s a n d i l l n e s s p r o f i l emeasures. I t s i m u l t a n e o u s l y a s s e s s e d t h ei n d e p e n d e n t e f f e c t s o f a l l t h r e e t y p e s o ff a c t o r s .R e s u l t s

T a b l e 1 s h o w s t h e p r o p o r t i o n s o fp a r e n t s r e p o r t i n g s e r v i c e u se f o r t h e t h r e es e t t i n g s ( m e n t a l h e a l t h , g e n e r a l h e a l t h ,a n d s c h o o l ) a n d t h e i r c o m p o n e n t s e r v i c e s .O t h e r c o m m u n i t y s e r v i c e s a s s e s s e d i n t h ep a r e n t q u e s t i o n n a i r e s , s u c h as c h i l d w e l -f a r e , l e g a l , a n d r e l i g i o u s s e r v i c e s , werei n f r e q u e n t l y r e p o r t e d ( a c c o u n t i n g f o r ac o m b i n e d 4 . 5 % o f s e r v i c e c o n t a c t s ) a n dw e r e n o t c o n s i d e r e d i n t h e s e a n a l y s e s .

T a b l e 2 p r e s e n t s t h e u n i v a r i a b l er e s u l t s ( i . e . , f r e q u e n c i e s a n d p r o p o r t i o n so f s e r v i c e u s e ) f o r e a c h s o c i o d e m o g r a p h i cf a c t o r s t u d i e d . Among t h e 1 4 s o c i o d e m o -g r a p h i c s e x a m i n e d , 6 w e r e u n r e l a t e d t ou se i n a ny s e t t i n g : c h i l d ' s b i r t h o r d e r ,m o t h e r ' s age a t c h i l d ' s b i r t h , m a t e r n a l

1 4 4 2 A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h

TABLE 1 - P a r e n t a l R e p o r t s o f S e r v i c e U s e f o r P r o b l e m s N o t e d o n t h e C h i l dB e h a v i o r C h e c k l i s t : C h i l d r e n 6 t o 1 1 Y e a r s O l d ( n = 2 5 1 9 ) ,C o n n e c t i c u t , 1 9 8 6 t h r o u g h 1 9 8 9U n w e i g h t e d W e i g h t e dS e t t i n g / S e r v i c e N o . %a

M e n t a l h e a l t h 1 7 2 7 . 5P r i v a t e p r a c t i t i o n e r 1 0 5 4 . 5C h i l d g u i d a n c e c l i n i c 5 4 2 . 2T h e r a p e u t i c n u r s e r y 1 7 0 . 9H o s p i t a l i n p a t i e n t o r c r i s i s t r e a t m e n t 1 1 0 . 5R e s i d e n t i a l c a r e 3 0 . 1

G e n e r a l h e a l t h 2 1 6 8 . 4P e d i a t r i c i a n 1 5 2 5 . 7P s y c h o l o g i s t , p s y c h i a t r i s t , o r s o c i a l w o r k e r 7 8 3 . 3i n h e a l t h p l a n o r c l i n i cS c h o o l 4 6 9 1 9 . 1S c h o o l p s y c h o l o g i s t o r s o c i a l w o r k e r 2 5 6 1 0 . 6S p e c i a l e d u c a t i o n 3 0 8 1 2 . 4J o i n t c l a s s i f i c a t i o nM e n t a l h e a l t h o n l y 6 4 3 . 1

G e n e r a l h e a l t h o n l y 8 8 3 . 2S c h o o l o n l y 3 1 5 1 2 . 8M e n t a l h e a l t h + g e n e r a l h e a l t h 2 3 0 . 9M e n t a l h e a l t h + s c h o o l 4 9 2 . 0G e n e r a l h e a l t h + s c h o o l 6 9 2 . 8A l l 3 6 1 . 5N o t e . C o n t a c t s m a d e s o l e l y f o r e d u c a t i o n a l , s p e e c h , o r p h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m s w e r ee x c l u d e d .a S u m s o f p r o p o r t i o n s o f u s e o f c o m p o n e n t s e r v i c e s w i t h i n a s e t t i n g m a y e x c e e d t h e t o t a lp r o p o r t i o n f o r t h e s e t t i n g b e c a u s e o f m u l t i p l e u s e o f c o m p o n e n t s e r v i c e s .

S e p t e m b e r 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 9


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C h i l d P s y c h o p a t h o l o g y S e r v i c e se m p l o y m e n t , r u r a l - u r b a n r e s i d e n c e , g o v -e r n m e n t - s u b s i d i z e d h o u s i n g , a n d n u m b e ro f c h i l d r e n i n t h e h o m e . T h e s e v a r i a b l e sw e r e o m i t t e d f r o m f u r t h e r a n a l y s e s . S o -c i a l c l a s s w a s a l s o n o t s i g n i f i c a n t l ya s s o c i a t e d w i t h s e r v i c e u s e b u t w a sr e t a i n e d b e c a u s e o f i t s c o n f o u n d i n g e f f e c to n o t h e r v a r i a b l e s .

T h e u n i v a r i a b l e r e s u l t s f o r t h e i l l n e s sp r o f i l e a n d a t t i t u d i n a l v a r i a b l e s a r e n o tp r e s e n t e d h e r e b u t a r e a v a i l a b l e o nr e q u e s t . B r i e f l y , i n u n i v a r i a b l e a n a l y s e s ,a l l i l l n e s s p r o f i l e v a r i a b l e s w e r e s i g n i f i -c a n t l y a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d u s e o f a l ls e t t i n g s , a s w e r e m a t e r n a l d i s t r e s s a n dp e r c e i v e d s e r v i c e n e e d . O f t h e r e m a i n i n ga t t i t u d i n a l v a r i a b l e s , t w o ( p r o p e n s i t y t os e e k c a r e a n d p r o v i d e r p r e f e r e n c e s ) w e r er e l a t e d t o u s e o f m e n t a l h e a l t h s e r v i c e sa n d u s e o f o n e o t h e r s e t t i n g ( g e n e r a lh e a l t h a n d s c h o o l s e r v i c e s , r e s p e c t i v e l y ) ,w h i l e b e l i e f i n t r e a t m e n t e f f i c a c y a n da p p r o v a l b y f a m i l y a n d f r i e n d s w e r e n o ts i g n i f i c a n t . A l l i l l n e s s p r o f i l e a n d a t t i t u d i -n a l v a r i a b l e s w e r e r e t a i n e d f o r t h e m u l t i -v a r i a t e m o d e l i n g .T a b l e s 3 a n d 4 p r e s e n t t h e e s t i m a t e do d d s r a t i o s ( O R s ) a n d 95% c o n f i d e n c ei n t e r v a l s f o r t h e t h r e e m u l t i v a r i a t e H u b e rl o g i s t i c m o d e l s o f o u r m a i n a n a l y s i s .T a b l e 3 l i s t s t h e v a r i a b l e s t h a t h a d a ne s t i m a t e d e f f e c t common f o r a l l t h r e es e t t i n g s ( i . e . , t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h s e r -v i c e s e t t i n g w e r e n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i -c a n t a t t h e . 0 5 l e v e l ) . When e f f e c t sd i f f e r e d b y s e t t i n g ( i . e . , i n t e r a c t i o n s b e -t w e e n p r e d i c t o r v a r i a b l e s a n d s e t t i n g sw e r e s i g n i f i c a n t a t t h e . 0 5 l e v e l ) , s e p a r a t ee f f e c t s w e r e e s t i m a t e d f o r e a c h s e t t i n g ;t h e s e r e s u l t s a r e s h o w n i n T a b l e 4 .I n m o d e l 1 , w h i c h i n c l u d e d o n l y t h ee i g h t s o c i o d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s ,f i v e w e r e a s s o c i a t e d w i t h s e r v i c e u s e i n a l lt h r e e s e t t i n g s . S m a l l t o m o d e r a t e i n -c r e a s e s i n s e r v i c e u s e ( o d d s r a t i o s s m a l l e rt h a n 2 . 0 ) w e r e o b s e r v e d f o r o l d e r c h i l -d r e n , b o y s , a n d c h i l d r e n f r o m h o m e sh e a d e d b y a s i n g l e m o t h e r . O d d s r a t i o si n d i c a t i v e o f l o w e r s e r v i c e u s e w e r eo b s e r v e d f o r B l a c k a n d H i s p a n i c c h i l d r e na n d f o r C a t h o l i c s . T h e s e f i v e s o c i o d e m o -g r a p h i c s r e m a i n e d s i g n i f i c a n t l y a s s o c i -a t e d w i t h s e r v i c e u s e e v e n w h e n i l l n e s sp r o f i l e a n d a t t i t u d i n a l v a r i a b l e s w e r ec o n t r o l l e d i n m o d e l s 2 a n d 3 , r e s p e c t i v e l y ,b u t c h a n g e s i n e f f e c t s i z e ( t y p i c a l l ya t t e n u a t i o n t o w a r d t h e n u l l ) w e r e o b -s e r v e d . A d j u s t m e n t f o r i l l n e s s p r o f i l ev a r i a b l e s s u b s t a n t i a l l y d i m i n i s h e d t h ee f f e c t f o r c h i l d ' s g e n d e r , w h i l e f u r t h e ra d j u s t m e n t f o r a t t i t u d i n a l v a r i a b l e s m o d e r -a t e d t h e e f f e c t s o f r e l i g i o n a n d s i n g l e -p a r e n t h o u s e h o l d .

TABLE 2 - U n i v a r i a b l e A n a l y s e s f o r S o c i o d e m o g r a p h i c F a c t o r s :U n w e i g h t e d F r e q u e n c i e s a n d W e i g h t e d P r o p o r t i o n s o f S e r v i c eU s e f o r P r o b l e m s N o t e d o n t h e C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t :C h i ld r e n 6 t o 1 1 Y e a r s O l d , C o n n e c t i c u t , 1 9 8 6 t h r o u g h 1 9 8 9M e n t a l H e a l t h G e n e r a l H e a l t h S c h o o lS o c i o d e m o g r a p h i c S e r v i c e U s e , S e r v i c e U s e , S e r v i c e U s e ,C h a r a c t e r i s t i c N o . W e i g h t e d % W e i g h t e d % W e i g h t e d %

T o t a l s a m p l e

A g e , y6 - 89 - 1 1G e n d e rF e m a l eM a l eR a c e / e t h n i c i t yW h i t e a n d o t h e rB l a c kL a t i n oR e l i g i o n

N o n - C a t h o l i c ( 7 2 % P r o t e s t a n t )C a t h o l i cB i r t h o r d e rO n l y c h i l dF i r s t c h i l dM i d d l e c h i l dY o u n g e s t c h i l d

2 5 1 9 7 . 5C h i l d

1 3 2 5 5 . 91 1 9 4 9 . 2 *1 3 0 0 6 . 61 2 1 9 8 . 41 8 4 0 7 . 95 0 2 4 . 51 7 7 7 . 51 4 6 81 0 5 1 9 . 25 . 3 *2 5 0 1 0 . 18 6 8 7 . 25 1 5 8 . 18 8 6 6 . 7

M a t e r n a lE d u c a t i o nH i g h s c h o o l d i p l o m a 2 1 2 6 7 . 5N o h i g h s c h o o l d i p l o m a 3 9 3 7 . 2A g e a t c h i l d ' s b i r t h , y. 1 8 2 3 4 8 7 . 4


5/9


T h e i n f l u e n c e o f m a t e r n a l e d u c a t i o na n d f a m i l y s t r e s s o n s e r v i c e us e v a r i e d b ys e t t i n g a n d was a f f e c t e d b y a d j u s t m e n t f o ro t h e r c o v a r i a t e s ( T a b l e 4 ) . I n m o d e l 1 , as i g n i f i c a n t i n t e r a c t i o n ( P < . 0 5 ) b e t w e e nm a t e r n a l e d u c a t i o n a n d s e r v i c e s e t t i n gi n d i c a t e d h i g h e r s c h o o l s e r v i c e use a m o n gc h i l d r e n w h o s e m o t h e r s h a d n o t g r a d u a t e df r o m h i g h s c h o o l t h a n a m o n g c h i l d r e nw h o s e m o t h e r s were h i g h s c h o o l g r a d u -a t e s . A f t e r i n t r o d u c t i o n o f i l l n e s s p r o f i l ev a r i a b l e s i n m o d e l 2 , t h e e f f e c t o fm a t e r n a l e d u c a t i o n d i s a p p e a r e d . I n m o d e l1 , f a m i l y s t r e s s was a s s o c i a t e d w i t hs i g n i f i c a n t i n c r e a s e s i n u s e o f a l l t h r e es e t t i n g s a n d a s i g n i f i c a n t l y s t r o n g e r e f f e c tf o r m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s (OR = 3 . 1 2 ) .I n m o d e l s 2 a n d 3 , f a m i l y s t r e s s wasa s s o c i a t e d o n l y w i t h e l e v a t e d m e n t a lh e a l t h s e r v i c e u s e .

A s w i t h s o c i o d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r -i s t i c s , m o s t i l l n e s s p r o f i l e v a r i a b l e s s h o w e da common a s s o c i a t i o n w i t h a l l s e t t i n g s( T a b l e 3 ) . I n m o d e l 2 , t h r e e o f t h e f o u rc h i l d p s y c h o p a t h o l o g y measures ( C h i l dB e h a v i o r C h e c k l i s t t o t a l s c o r e , C h i l dB e h a v i o r C h e c k l i s t I n t e r n a l i z i n g s c a l es c o r e , a n d i m p a i r m e n t ) w e r e a s s o c i a t e dw i t h m o d e r a t e l y i n c r e a s e d u s e o f a l ls e t t i n g s ( o d d s r a t i o s r a n g i n g f r o m 1 . 5 t o2 . 2 ) . A f t e r c o n t r o l f o r a t t i t u d i n a l v a r i a b l e si n m o d e l 3 , o n l y C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s tt o t a l score r e m a i n e d s i g n i f i c a n t l y a s s o c i -a t e d w i t h s e r v i c e u s e . C o e x i s t i n g c o n d i -t i o n s s h o w e d s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n s w i t hs e r v i c e use i n m o d e l s 2 a n d 3 . H e a l t hp r o b l e m s were a s s o c i a t e d w i t h a m o d e r a t ei n c r e a s e i n o v e r a l l u s e , w h i l e a c a d e m i cp r o b l e m s s h o w e d a s t r o n g a s s o c i a t i o nw i t h s c h o o l s e r v i c e s .

T h e f a c t o r s h o w i n g t h e s t r o n g e s ta s s o c i a t i o n w i t h s e r v i c e u s e i n t h i s s t u d ywas t h e p a r e n t a l a t t i t u d i n a l m e a s u r e o fp e r c e i v e d s e r v i c e n e e d . S e r v i c e u s e i n -c r e a s e d m o r e t h a n f i v e f o l d across a l ls e t t i n g s w h e n a n e e d was p e r c e i v e d ( T a b l e3 ) . A b o r d e r l i n e i n t e r a c t i o n w i t h s e r v i c es e t t i n g ( P < . 1 0 ) s u g g e s t e d t h a t t h e e f f e c twas s t r o n g e s t f o r g e n e r a l h e a l t h a n dw e a k e s t f o r s c h o o l s e r v i c e s ( d a t a n o ts h o w n i n t a b l e s ) . A s i g n i f i c a n t i n t e r a c t i o nb y s e t t i n g ( P < . 0 5 ) was o b s e r v e d f o rp r o v i d e r p r e f e r e n c e ( T a b l e 4 ) . P a r e n tp r e f e r e n c e s f o r m e n t a l h e a l t h a n d g e n e r a lh e a l t h p r o f e s s i o n a l s p r e d i c t e d h i g h e r u s eo f m e n t a l h e a l t h a n d g e n e r a l h e a l t hs e r v i c e s , r e s p e c t i v e l y . P r o v i d e r p r e f e r e n c ed i d n o t i n f l u e n c e s c h o o l s e r v i c e u s e .A l t h o u g h n o o t h e r a t t i t u d i n a l v a r i a b l e sw e r e a s s o c i a t e d w i t h u s e o f a l l t h r e es e t t i n g s , i n t e r a c t i o n s o f b o r d e r l i n e s t a t i s t i -c a l s i g n i f i c a n c e ( P < . 1 0 ) w e r e o b s e r v e df o r t wo o f t h e m . M a t e r n a l d i s t r e s s w a sa s s o c i a t e d w i t h h i g h e r us e o f m e n t a lh e a l t h s e t t i n g s . P a r e n t s r e p o r t i n g t h a t t h e yw o u l d d e f i n i t e l y u s e s e r v i c e s w e r e morel i k e l y t o b r i n g t h e i r c h i l d r e n t o g e n e r a lh e a l t h s e t t i n g s t h a n p a r e n t s w i t h l o w e rh e l p - s e e k i n g p r o p e n s i t y ( d a t a n o t s h o w n ) .We h a d l i t t l e a p r i o r i t h e o r e t i c a lj u s t i f i c a t i o n f o r e x a m i n i n g o t h e r i n t e r a c -t i o n s b e t w e e n s e r v i c e u se a n d s o c i o d e m o -g r a p h i c , i l l n e s s , a n d a t t i t u d i n a l f a c t o r so t h e r t h a n t h e p o s s i b l e e f f e c t m o d i f i c a t i o nb y s e r v i c e s e t t i n g . We t e s t e d one h y p o t h -e s i s t h a t c u l t u r a l a n d a t t i t u d i n a l f a c t o r si n f l u e n c i n g s e r v i c e s e l e c t i o n are morep r o n o u n c e d among a s y m p t o m a t i c t h a ns y m p t o m a t i c c h i l d r e n 3 7 ' 3 8 b y r e p e a t e d l yr e f i t t i n g our f i n a l m o d e l ( m o d e l 3 ) . E a c ht i m e , we a d d e d a s i n g l e i n t e r a c t i o n t e r mb e t w e e n o ne d e m o g r a p h i c or a t t i t u d i n a lv a r i a b l e a n d t h e C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s tt o t a l s c o r e . R e s u l t s f o r s i g n i f i c a n t i n t e r a c -t i o n s a t t h e . 0 5 l e v e l w i t h C h i l d B e h a v i o rC h e c k l i s t t o t a l score a r e p r e s e n t e d i nT a b l e 5 . A s y m p t o m a t i c c h i l d r e n r a i s e d b ys i n g l e - p a r e n t m o t h e r s w e r e more l i k e l y t or e c e i v e s e r v i c e s t h a n t h e i r c o u n t e r p a r t s i nt w o - p a r e n t f a m i l i e s ; a m o n g s y m p t o m a t i cc h i l d r e n , n o d i f f e r e n c e s w e r e o b s e r v e d .S i m i l a r l y , t h e c o r r e s p o n d e n c e b e t w e e ns e r v i c e u se p a t t e r n s a n d p r o v i d e r p r e f e r -ences a p p e a r e d t o b e more p r o n o u n c e damong a s y m p t o m a t i c t h a n s y m p t o m a t i cc h i l d r e n . A t h i r d i n t e r a c t i o n w i t h s o c i a lc l a s s d i d n o t s u p p o r t t h e h y p o t h e s i s .F i n a l l y , we e x a m i n e d i n d i v i d u a l i n t e r -a c t i o n s b e t w e e n s o c i o d e m o g r a p h i c v a r i -a b l e s a n d t h e f a c t o r s h o w i n g t h e s t r o n g e s ta s s o c i a t i o n w i t h s e r v i c e u s e i n ou r d a t a ,p e r c e i v e d n e e d f o r s e r v i c e s . O n l y o n ei n t e r a c t i o n , i n v o l v i n g m a t e r n a l e d u c a t i o n ,


TABLE 3 - M u l t i v a r i a t e H u b e r L o g i s t i c R e g r e s s i o n R e s u l t s f o r F a c t o r sA s s o c i a t e d w i t h S e r v i c e U s e i n A l l S e t t i n g s (Common E f f e c t s ) :C h i l d r e n 6 t o 1 1 Y e a r s O l d , C o n n e c t i c u t , 1 9 8 6 t h r o u g h 1 9 8 9O d d s R a t i o ( 9 5 % C o n f i d e n c e I n t e r v a l )

M o d e l 1 M o d e l 2 M o d e l 3C h i l d ' s a g e :9 - 1 1 y e a r s 1 . 5 6 ( 1 . 2 6 , 1 . 9 3 ) 1 . 4 7 ( 1 . 1 7 , 1 . 8 3 ) 1 . 4 3 ( 1 . 1 5 , 1 . 7 7 )C h i l d ' s g e n d e r :M a l e 1 . 7 3 ( 1 . 3 9 , 2 . 1 5 ) 1 . 3 1 ( 1 . 0 5 , 1 . 6 3 ) 1 . 2 8 ( 1 . 0 4 , 1 . 5 9 )C h i l d ' s r a c e / e t h n i c i t yB l a c k 0 . 4 6 ( 0 . 3 1 , 0 . 6 7 ) 0 . 3 9 ( 0 . 2 7 , 0 . 5 8 ) 0 . 4 6 ( 0 . 3 1 , 0 . 6 7 )H i s p a n i c 0 . 6 4 ( 0 . 4 0 , 1 . 0 1 ) 0 . 4 6 ( 0 . 2 8 , 0 . 7 6 ) 0 . 4 7 ( 0 . 2 8 , 0 . 7 8 )S i n g l e - m o t h e r h o u s e h o l d 1 . 9 4 ( 1 . 4 4 , 2 . 6 2 ) 1 . 8 3 ( 1 . 3 5 , 2 . 4 7 ) 1 . 3 8 ( 1 . 0 4 , 1 . 8 5 )C a t h o l i c 0 . 6 8 ( 0 . 5 4 , 0 . 8 5 ) 0 . 7 0 ( 0 . 5 5 , 0 . 8 8 ) 0 . 7 7 ( 0 . 6 1 , 0 . 9 7 )S o c i a l c l a s sM i d d l e 1 . 1 4 ( 0 . 9 0 , 1 . 4 5 ) 0 . 9 1 ( 0 . 7 1 , 1 . 1 6 ) 0 . 9 2 ( 0 . 7 3 , 1 . 1 6 )L o w 1 . 1 6 ( 0 . 7 5 , 1 . 8 0 ) 0 . 9 0 ( 0 . 6 0 , 1 . 3 5 ) 1 . 1 0 ( 0 . 7 5 , 1 . 6 2 )B o r d e r l i n e / c l i n i c a l CBCL . .. .. . 2 . 1 2 ( 1 . 4 8 , 3 . 0 2 ) 1 . 5 9 ( 1 . 1 2 , 2 . 2 6 )

t o t a l s c o r eB o r d e r l i n e / c l i n i c a l CBCL . .. ... 1 . 5 4 ( 1 . 1 4 , 2 . 0 6 ) 1 . 2 8 ( 0 . 9 5 , 1 . 7 3 )i n t e r n a l i z i n g s c o r eB o r d e r l i n e / c l i n i c a l CBCL . . . ... 1 . 1 6 ( 0 . 8 5 , 1 . 6 0 ) 0 . 9 0 ( 0 . 6 7 , 1 . 2 1 )e x t e r n a l i z i n g s c o r eI m p a i r m e n t . .. . .. 2 . 2 4 ( 1 . 3 1 , 3 . 8 3 ) 1 . 3 3 ( 0 . 8 1 , 2 . 1 7 )H e a l t h p r o b l e m p r e s e n t . .. . .. 1 . 5 3 ( 1 . 2 3 , 1 . 8 9 ) 1 . 5 4 ( 1 . 2 5 , 1 . 9 1 )M a t e r n a l d i s t r e s s ... . .. ... ... 1 . 1 4 ( 0 . 8 7 , 1 . 4 8 )C h i l d n e e d s s e r v i c e s . .. . .. .. . . . . 5 . 2 5 ( 4 . 0 9 , 6 . 7 5 )S t r o n g b e l i e f i n s e r v i c e s . .. ... ... . . . 1 . 2 0 ( 0 . 9 8 , 1 . 4 7 )V e r y l i k e l y t o s e e k s e r v i c e s .. . .. . 1 . 1 1 ( 0 . 8 3 , 1 . 4 7 )S t r o n g a p p r o v a l b y f a m i l y . .. ... 0 . 9 8 ( 0 . 7 6 , 1 . 2 5 )

a n d f r i e n d sN o t e . CBCL = C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t . C o n t a c t s m a d e s o l e l y f o r e d u c a t i o n a l , s p e e c h , o rp h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m s w e r e e x c l u d e d . P v a l u e s f o r h o m o g e n e i t y o f e f f e c t s a c r o s s s e t t i n g sw e r e g r e a t e r t h a n . 0 5 . M o d e l 1 i n c l u d e d s o c i o d e m o g r a p h i c s o n l y . M o d e l 2 i n c l u d e ds o c i o d e m o g r a p h i c s a n d i l l n e s s p r o f i l e . M o d e l 3 i n c l u d e d s o c i o d e m o g r a p h i c s , i l l n e s s p r o f i l e ,a n d p a r e n t a l a t t i t u d e s .

S e p t e m b e r 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 9


6/9

C h i l d P s y c h o p a t h o l o g y S e r v i c e s

w a s s i g n i f i c a n t ( T a b l e 5 ) . T h i s r e s u l ts h o u l d b e i n t e r p r e t e d c a u t i o u s l y i n v i e wo f t h e l a c k o f c o n c r e t e p r i o r h y p o t h e s e sa n d t h e n u m b e r o f i n t e r a c t i o n s e x a m i n e d .

D i s c u s s i o nT h i s s t u d y i s o n e o f f e w c o n t e m p o -

r a r y i n v e s t i g a t i o n s t h a t h a s e m p l o y e dp o p u l a t i o n survey d a t a t o e x a m i n e f a c t o r sa s s o c i a t e d w i t h s e r v i c e use f o r c h i l dp s y c h o p a t h o l o g y . On e s t r e n g t h o f t h i sa p p r o a c h i s t h a t t h e s e r v i c e p a t t e r n s a r er e p r e s e n t a t i v e o f a l a r g e g e o g r a p h i c a r e a .T h u s , our f i n d i n g s h a v e g r e a t e r g e n e r a l i z -a b i l i t y t h a n t h o s e o f p r e v i o u s s t u d i e sb a s e d o n c h a r a c t e r i s t i c s o f i n d i v i d u a l

m e n t a l h e a l t h c l i n i c s a n d t h e i r userp o p u l a t i o n s . 9S o c i o d e m o g r a p h i c F a c t o r s

We f o u n d t h a t m o s t s o c i o d e m o -g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s w e r e a s s o c i a t e dw i t h s e r v i c e u se i n a l l t h r e e s e t t i n g s . Ou r" f a m i l y s t r e s s o r s " m e a s ure was t h e o n l yf a c t o r a s s o c i a t e d w i t h a p a r t i c u l a r s e t t i n g( m e n t a l h e a l t h ) when t h e c h i l d ' s i l l n e s sa n d p a r e n t a l a t t i t u d i n a l m e a s ure s w erec o n t r o l l e d i n t h e a n a l y s i s . T h u s , m a n ys o c i o c u l t u r a l m e a s ure s t h a t h a v e p r e v i -o u s l y b e e n s t u d i e d o n l y i n r e l a t i o n t om e n t a l h e a l t h s e r v i c e s a p p e a r t o i n f l u e n c eh e l p s e e k i n g f o r c h i l d p s y c h o p a t h o l o g ya c r o s s a v a r i e t y o f m i l i e u s , p o i n t i n g t o t h e

i m p o r t a n c e o f e x a m i n i n g m u l t i p l e s e r v i c es e t t i n g s i n f u t u r e r e s e a r c h .I n d i v i d u a l s o c i o d e m o g r a p h i c f a c t o r sa s s o c i a t e d w i t h s e r v i c e u s e i n ou r s t u d ya r e g e n e r a l l y c o n s i s t e n t w i t h p r i o r r e -s e a r c h . S i m i l a r t o our f i n d i n g s , mostp r e v i o u s s t u d i e s h a v e r e p o r t e d e l e v a t e ds e r v i c e u s e f o r b o y s r e l a t i v e t o g i r l s 9 - 3 , ''8a n d f o r s i n g l e - p a r e n t r e l a t i v e t o t w o -p a r t n e r h o u s e h o l d s . I , 1 8 - 2 0 , 2 2 - 2 4 We i d e n t i -f i e d o n l y one p r i o r s t u d y e x a m i n i n gr e l i g i o n , a n d i t a l s o n o t e d u n d e r u s e b yC a t h o l i c s . 2 3 Ou r f i n d i n g o f u n d e r u s e b yB l a c k a n d H i s p a n i c m i n o r i t y g r o u p s i sa l s o s u p p o r t e d b y p r e v i o u s s t u d i e s t h a tc o n t r o l l e d f o r s o c i o e c o n o m i c s t a t u s ( S E S )a n d may r e f l e c t u n m e a s u r e d c u l t u r a l

A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 1 4 4 5

TABLE 4 - M u l t i v a r i a t e H u b e r L o g i s t i c R e g r e s s i o n A n a l y s e s o f S e r v i c e U s e f o r P r o b l e m s N o t e d o n t h e C h i l d B e h a v i o rC h e c k l i s t : C h i l d r e n 6 t o 1 1 Y e a r s O l d , C o n n e c t i c u t , 1 9 8 6 t h r o u g h 1 9 8 9O d d s R a t i o ( 9 5 % C o n f i d e n c e I n t e r v a l )

M o d e l 1MH GH SCH

M a t e r n a l e d u c a t i o n l e s s t h a n h i g h s c h o o l 0 . 8 2 ( 0 . 4 6 , 1 . 4 4 ) 1 . 0 8 ( 0 . 6 4 , 1 . 8 3 ) 1 . 5 8 ( 1 . 0 8 , 2 . 3 0 )F a m i l y s t r e s s o r s p r e s e n t 3 . 1 2 ( 1 . 8 8 , 5 . 1 9 ) 1 . 5 5 ( 1 . 0 6 , 2 . 2 7 ) 1 . 5 3 ( 1 . 1 5 , 2 . 0 4 )A c a d e m i c p r o b l e m p r e s e n t . . . ... .. . ... .. . . ..P r o v i d e r p r e f e r e n c eM e n t a l h e a l t h . .. . . . .. . . .. ... . ..G e n e r a l h e a l t h . .. . . . . .. ... ... ...S c h o o l . . . . . . . .. ... .. . ...


M a t e r n a l e d u c a t i o n l e s s t h a n h i g h s c h o o l 0 . 9 8 a ( 0 . 7 1 , 1 . 3 5 )F a m i l y s t r e s s o r s p r e s e n t 2 . 3 8 ( 1 . 4 2 , 3 . 9 9 ) 1 . 1 6 ( 0 . 7 8 , 1 . 7 1 ) 1 . 1 3 ( 0 . 8 3 , 1 . 5 5 )A c a d e m i c p r o b l e m p r e s e n t 1 . 5 6 ( 1 . 0 5 , 2 . 3 1 ) 1 . 7 0 ( 1 . 1 7 , 2 . 4 5 ) 5 . 7 0 ( 4 . 2 5 , 7 . 6 5 )P r o v i d e r p r e f e r e n c eM e n t a l h e a l t h . .. . .. . .. .. . ... . . .G e n e r a l h e a l t h .. . . .. .. . .. . .. . . ..S c h o o l . .. .. . .. . ... .. . . ..


M a t e r n a l e d u c a t i o n l e s s t h a n h i g h s c h o o l 1 . 0 9 a ( 0 . 7 9 , 1 . 5 0 )F a m i l y s t r e s s o r s p r e s e n t 2 . 4 7 ( 1 . 4 5 , 4 . 2 1 ) 1 . 0 9 ( 0 . 7 2 , 1 . 6 3 ) 1 . 0 8 ( 0 . 7 9 , 1 . 4 9 )A c a d e m i c p r o b l e m p r e s e n t 1 . 1 8 ( 0 . 7 9 , 1 . 7 8 ) 1 . 3 6 ( 0 . 9 5 , 1 . 9 7 ) 5 . 1 8 ( 3 . 8 5 , 6 . 9 9 )P r o v i d e r p r e f e r e n c eM e n t a l h e a l t h 1 . 6 9 ( 0 . 8 5 , 3 . 3 4 ) 1 . 2 6 ( 0 . 7 0 , 2 . 2 7 ) 1 . 2 0 ( 0 . 7 6 , 1 . 8 8 )G e n e r a l h e a l t h 0 . 3 8 ( 0 . 1 6 , 0 . 9 1 ) 1 . 6 3 ( 0 . 8 8 , 3 . 0 2 ) 1 . 1 4 ( 0 . 7 1 , 1 . 8 4 )S c h o o l 0 . 4 2 ( 0 . 1 5 , 1 . 1 2 ) 0 . 9 4 ( 0 . 3 8 , 2 . 3 6 ) 1 . 1 7 ( 0 . 6 6 , 2 . 0 9 )N o t e . C o n t a c t s m a d e s o l e l y f o r e d u c a t i o n a l , s p e e c h , o r p h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m s w e r e e x c l u d e d . P v a l u e s f o r h o m o g e n e i t y o f e f f e c t s a c r o s s s e t t i n g sw e r e l e s s t h a n . 0 5 . M o d e l 1 i n c l u d e d s o c i o d e m o g r a p h i c s o n l y . M o d e l 2 i n c l u d e d s o c i o d e m o g r a p h i c s a n d i l l n e s s p r o f i l e . M o d e l 3 i n c l u d e dd e m o g r a p h i c s , i l l n e s s p r o f i l e , a n d p a r e n t a l a t t i t u d e s . MH = m e n t a l h e a l t h s e t t i n g ; GH = g e n e r a l h e a l t h s e t t i n g ; SCH = s c h o o l s e t t i n g .a A common o d d s r a t i o a c r o s s a l l t h r e e s e t t i n g s ( P v a l u e f o r i n t e r a c t i o n b e t w e e n v a r i a b l e a n d s e t t i n g g r e a t e r t h a n . 0 5 ) .

S e p t e m b e r 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 9


7/9


a t t i t u d e s a b o u t h e l p s e e k i n g . " 'I2 F i n a l l y ,p r e v i o u s f i n d i n g s f o r c h i l d ' s a ge h a v eb e e n m i x e d a n d appear t o d e p e n d o n t h ea ge range o f t h e s a m p l e . 8 ' 4P a t t e r n s o f s e r v i c e u s e b y d i f f e r e n ts o c i a l c l a s s e s h a v e r e p o r t e d l y c h a n g e d i nr e c e n t y e a r s . I n c r e a s i n g u se o f s e r v i c e s b yl o w e r c l a s s e s h a s b e e n a t t r i b u t e d t o t h eg r o w i n g a v a i l a b i l i t y o f p u b l i c l y f u n d e ds e r v i c e s . 9 " i 3 I n our s t u d y , s o c i a l c l a s ss h o w e d n o a s s o c i a t i o n w i t h s e r v i c e u s e ,w h i c h may r e f l e c t t h e l a r g e range o fp r i v a t e a n d p u b l i c s e r v i c e s a v a i l a b l e i n t h es t u d y r e g i o n . I n c r e a s e d use a m o n g l o w -SES f a m i l i e s i n on e s u b g r o u p ( c h i l d r e nw i t h h i g h C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t t o t a ls c o r e s ) may a l s o b e l i n k e d t o t h e a v a i l a b i l -i t y o f p u b l i c s e r v i c e s f o r l o w - i n c o m ef a m i l i e s . L a n g n e r e t a l . o b s e r v e d a s i m i l a rp a t t e r n among w e l f a r e f a m i l i e s i n M a n h a t -t a n . 2 1

S e v e r a l s o c i o d e m o g r a p h i c f a c t o r sf a i l i n g t o s h o w a s s o c i a t i o n s w i t h s e r v i c eu se i n our s t u d y w a r r a n t comment.F i r s t - b o r n c h i l d r e n , p r e v i o u s l y i d e n t i f i e das r e c e i v i n g more s e r v i c e s , 1 2 ' 1 4 d i d n o td i f f e r f r o m c h i l d r e n o f o t h e r b i r t h o r d e r si n our s t u d y . S i m i l a r l y , s i b s h i p s i z e , w h i c hh a s b e e n s h o w n t o b e i n v e r s e l y a s s o c i a t e d

w i t h s e r v i c e u s e i n s e v e r a l s t u d i e s , 1 2 ' 1 4 1 9 , 2 0w a s u n r e l a t e d t o s e r v i c e u s e i n ours a m p l e . R u r a l - u r b a n r e s i d e n c e , w h i c h h a ss h o w n m i x e d r e s u l t s , 6 ' 8 3 9 w a s n o t a s s o c i -a t e d w i t h s e r v i c e u s e w h e n we c o n t r o l l e df o r o t h e r f a c t o r s i n our d a t a .I l l n e s s P r o f i l e F a c t o r s

A s w i t h s o c i o d e m o g r a p h i c f a c t o r s ,m o s t i l l n e s s p r o f i l e v a r i a b l e s were a s s o c i -a t e d w i t h use a c r o s s a l l s e t t i n g s . P r e v i o u sr e s e a r c h h a s p o i n t e d t o t h e i m p o r t a n c e o fe x t e r n a l i z i n g b e h a v i o r s , s u c h a s a g g r e s -s i o n or d e l i n q u e n c y , i n d e t e r m i n i n g s e r -v i c e u s e . 5 ' 1 5 T h e C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s tE x t e r n a l i z i n g s c a l e s c o r e w a s a s s o c i a t e dw i t h s e r v i c e use i n u n i v a r i a b l e a n a l y s e s ,b u t t h i s a s s o c i a t i o n d i s a p p e a r e d i n t h em u l t i v a r i a t e m o d e l s . We e x p l o r e d p o s -s i b l e c o l l i n e a r i t y b e t w e e n C h i l d B e h a v i o rC h e c k l i s t t o t a l a n d E x t e r n a l i z i n g s c a l escores b y d r o p p i n g t h e t o t a l s c o r e s f r o mt h e m u l t i v a r i a t e m o d e l s , b u t t h e e x t e r n a l -i z i n g e f f e c t r e m a i n e d e s s e n t i a l l y n u l l . I na g r e e m e n t w i t h p r e v i o u s s t u d i e s , ' 0 " 1 9 ' 2 'i n t e r n a l i z i n g s y m p t o m s a n d i m p a i r m e n tr a t i n g s w e r e a l s o a s s o c i a t e d w i t h i n -c r e a s e d s e r v i c e use i n t h e u n i v a r i a b l ea n a l y s e s , b u t t h e i r e f f e c t s d i m i n i s h e d

s u b s t a n t i a l l y w h e n p a r e n t a l a t t i t u d i n a lf a c t o r s w e r e c o n t r o l l e d i n ou r f i n a l m o d e l .U n l i k e t h e s e v a r i a b l e s , t h e e f f e c t o fo v e r a l l d i s t u r b a n c e ( C h i l d B e h a v i o rC h e c k l i s t t o t a l s c o r e ) r e m a i n e d s i g n i f i c a n te v e n a f t e r a t t i t u d i n a l f a c t o r s h a d b e e nc o n t r o l l e d .

I t i s w e l l e s t a b l i s h e d t h a t c o e x i s t i n gc o n d i t i o n s i n c r e a s e t h e l i k e l i h o o d o fs e e k i n g t r e a t m e n t , 4 0 a n d t h i s f i n d i n g wasc o n f i r m e d i n our s t u d y . P r e v i o u s s t u d i e sh a v e r e p o r t e d t h a t c o e x i s t i n g h e a l t h a n da c a d e m i c p r o b l e m s are a s s o c i a t e d w i t hs e l e c t i o n o f s e r v i c e s i n g e n e r a l h e a l t h a n ds c h o o l s e t t i n g s , r e s p e c t i v e l y . 5 ' 0 I n ou rs t u d y , a c a d e m i c d i f f i c u l t i e s w e r e i n d e e di n f l u e n t i a l i n t h e s e l e c t i o n o f s c h o o l - b a s e ds e r v i c e s ; h o w e v e r , h e a l t h p r o b l e m s w e r ea s s o c i a t e d w i t h m o r e u s e o f a l l s e r v i c e s ,n o t j u s t g e n e r a l h e a l t h s e r v i c e s .P a r e n t a l A t t i t u d i n a l F a c t o r s

I n ou r s t u d y , t h e f a c t o r most s t r o n g l ya s s o c i a t e d w i t h s e r v i c e us e was t h ep a r e n t ' s r e p o r t t h a t t h e c h i l d n e e d e d h e l pf o r a p r o b l e m i d e n t i f i e d on t h e C h i l dB e h a v i o r C h e c k l i s t . O u r m e a s ure o f " p e r -c e i v e d n e e d f o r h e l p " w a s s i m i l a r t o t h e" p a r e n t a l c o n c e m s " m e a s ure a s s e s s e d b yD u l c a n e t a l . i n a p e d i a t r i c p r i m a r y cares e t t i n g . 3 0 T h e s e i n v e s t i g a t o r s f o u n d i n -c r e a s e d r e f e r r a l s t o m e n t a l h e a l t h s p e c i a l -i s t s w h e n p a r e n t s r e p o r t e d t h e i r concernsa b o u t c h i l d r e n ' s b e h a v i o r p r o b l e m s t op e d i a t r i c i a n s . O u r s t u d y s u g g e s t s t h a t , i na d d i t i o n t o t r i g g e r i n g r e f e r r a l s t o t e r t i a r yc a r e , p a r e n t a l concerns a b o u t a c h i l d ' sn e e d f o r t r e a t m e n t may i n i t i a t e h e l ps e e k i n g a c r o s s a v a r i e t y o f s e t t i n g s ,i n d e p e n d e n t l y o f symptom p r o f i l e . As w a st h e case i n t h e D u l c a n e t a l . s t u d y , 3 0 wewere u n a b l e t o i d e n t i f y s o c i o c u l t u r a lf a c t o r s t h a t e x p l a i n e d or m o d e r a t e d t h ee f f e c t o f t h i s v a r i a b l e . B e c a u s e p e r c e p -t i o n s o f n e e d may b e a l t e r e d b y t h et r e a t m e n t p r o c e s s , i t w i l l b e i m p o r t a n t t or e e x a m i n e t h i s f a c t o r i n a l o n g i t u d i n a ld e s i g n .We f o u n d some e v i d e n c e s u g g e s t i n gt h a t p a r e n t a l a t t i t u d e s may b e a s s o c i a t e dw i t h u s e o f s e l e c t e d s e t t i n g s . A weaki n t e r a c t i o n b e t w e e n p e r c e i v e d n e e d f o rh e l p a n d s e r v i c e s e t t i n g p o i n t e d t o t h eh i g h e s t i n c r e a s e i n g e n e r a l h e a l t h s e r v i c eu s e a n d t h e l o w e s t i n c r e a s e i n s c h o o ls e r v i c e s . O t h e r a t t i t u d i n a l me a sur es ( p r o -v i d e r p r e f e r e n c e , m a t e m a l d i s t r e s s , l i k e l i -h o o d o f s e e k i n g s e r v i c e s ) a l s o i n f l u e n c e ds e l e c t i o n o f i n d i v i d u a l s e t t i n g s . A l t h o u g hmost o f t h e i n t e r a c t i o n s w e r e m a r g i n a l ,t h e y s u g g e s t t h a t m o r e i n t e n s i v e i n v e s t i g a -t i o n o f p a r e n t a l a t t i t u d e s i n s e r v i c e s e l e c -t i o n i s w a r r a n t e d .


TABLE 5 - M u l t i v a r i a t e H u b e r L o g i s t i c R e g r e s s i o n R e s u l t s f o r F a c t o r sS i g n i f i c a n t l y M o d i f i e d b y t h e C h i l d ' s S y m p t o m a t o l o g y a n d t h eP a r e n t ' s P e r c e i v e d S e r v i c e N e e d : C h i l d r e n 6 t o 1 1 Y e a r s O l d ,C o n n e c t i c u t , 1 9 8 6 t h r o u g h 1 9 8 9M o d e l 3 Odds R a t i o s

MH GH SCH MH GH SCHCBCL t o t a l s c o r e

N o r m a l B o r d e r l i n e / c l i n i c a lS i n g l e - m o t h e r 1 . 7 6 a 1 . 0 0 ah o u s e h o l dS o c i a l c l a s sM i d d l e 1 . 0 2 a 0 . 7 8 aL o w 0 . 7 1 a 1 . 6 8 aP r e f e r r e d p r o v i d e rM e n t a l h e a l t h 2 . 7 9 2 . 0 7 1 . 7 5 0 . 9 4 0 . 7 0 0 . 5 9G e n e r a l h e a l t h 0 . 5 5 2 . 4 1 1 . 5 2 0 . 2 6 1 . 1 4 0 . 7 2S c h o o l 0 . 6 5 1 . 4 6 1 . 6 3 0 . 2 4 0 . 5 4 0 . 6 0

C h i l d n e e d s s e r v i c e sNo Y e s

M a t e r n a l e d u c a t i o n l e s s 1 . 4 2 a 0 . 6 4 at h a n h i g h s c h o o lN o t e . CBCL = C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t . C o n t a c t s m a d e s o l e l y f o r e d u c a t i o n a l , s p e e c h , o rp h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m s w e r e e x c l u d e d . P v a l u e s f o r i n t e r a c t i o n s b e t w e e n v a r i a b l e s w e r el e s s t h a n . 0 5 . M o d e l 3 i n c l u d e d s o c i o d e m o g r a p h i c s , i l l n e s s p r o f i l e , a n d p a r e n t a l a t t i t u d e s .MH = m e n t a l h e a l t h s e t t i n g ; GH = g e n e r a l h e a l t h s e t t i n g ; SCH = s c h o o l s e t t i n g .a A c o m m o n o d d s r a t i o a c r o s s a l l t h r e e s e t t i n g s ( P v a l u e f o r i n t e r a c t i o n b e t w e e n v a r i a b l e a n ds e t t i n g g r e a t e r t h a n . 0 5 ) .

S e p t e m b e r 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 9


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C h i l d P s y c h o p a t h o l o g y S e r v i c e sL i m i t a t i o n s a n d R e c o m m e n d a t i o n s

S e v e r a l w e a k n e s s e s o f o u r s t u d ys h o u l d b e n o t e d . O u r d a t a w e r e g a t h e r e dc r o s s s e c t i o n a l l y , a n d p r i o r s e r v i c e u s em a y h a v e b i a s e d s o m e o f o u r e s t i m a t e s ,p a r t i c u l a r l y t h o s e f o r a t t i t u d i n a l f a c t o r s .When o u r r e s u l t s a r e i n t e r p r e t e d , t h e s t u d yc o n t e x t s h o u l d b e t a k e n i n t o c o n s i d e r -a t i o n . T h e s e t t i n g w a s a n o r t h e a s t e r n USs t a t e w i t h a f r a g m e n t e d s e r v i c e d e l i v e r ys y s t e m t y p i c a l o f m o s t c h i l d r e n ' s s e r v i c e so f t h e p e r i o d . G r e a t e r a c c e s s t o s p e c i a l t ys e r v i c e s , p a r t i c u l a r l y i n t h e m e n t a l h e a l t hs e c t o r , m a y b e f o u n d i n a r e a s w h e r ec o m p r e h e n s i v e s y s t e m s o f c a r e h a v e b e e ni m p l e m e n t e d . 4 1 4 2 A l s o , t h e e x t e n s i v e u s eo f s c h o o l - b a s e d s e r v i c e s m a y r e f l e c t t h ea g e r a n g e o f o u r s t u d y c o h o r t . D i f f e r e n tp a t t e r n s o f s e r v i c e s a n d a s s o c i a t e d f a c t o r sm a y b e f o u n d i n c o h o r t s o f o l d e r a n dy o u n g e r c h i l d r e n .O u r s t u d y m e a s u r e s w e r e a l s o l i m -i t e d i n s e v e r a l w a y s . We r e l i e d o n t h er e p o r t o f a s i n g l e i n f o r m a n t , t h e c h i l d ' sp a r e n t ( u s u a l l y t h e m o t h e r ) . A l t h o u g h w ec o n s i d e r t h e p a r e n t t o b e t h e b e s t i n f o r -m a n t a b o u t s e r v i c e u s e i n t h e a g e g r o u pu n d e r s t u d y , c o m p a r i s o n s w i t h f u t u r es t u d i e s e m p l o y i n g t e a c h e r i n f o r m a n t s a r er e c o m m e n d e d , p a r t i c u l a r l y f o r s c h o o l -r e l a t e d f a c t o r s . P a r e n t q u e s t i o n n a i r e s d i dn o t o b t a i n i n f o r m a t i o n o n i n s u r a n c e ,w h i c h m a y d e t e r m i n e t h e u s e o f s c h o o lp r o g r a m s o f f e r e d a t n o c o s t t o f a m i l i e s v st h e u s e o f m e n t a l h e a l t h a n d g e n e r a lh e a l t h c l i n i c s c h a r g i n g f e e s f o r s e r v i c e s .We d i d n o t a s s e s s p s y c h i a t r i c d i s o r d e r su s i n g t h e c r i t e r i a o f t h e A m e r i c a n P s y c h i -a t r i c A s s o c i a t i o n , 4 3 a n d i m p a i r m e n t w a sm e a s u r e d w i t h a s i n g l e - i t e m m e a s u r e .O n e i m p l i c a t i o n i s t h a t " p e r c e i v e d n e e df o r t r e a t m e n t " m a y c a p t u r e s o m e o f t h eu n m e a s u r e d p s y c h o p a t h o l o g y i n o u r s t u d y ,t h u s r e s u l t i n g i n a n o v e r e s t i m a t e o f t h i sv a r i a b l e ' s a s s o c i a t i o n w i t h s e r v i c e u s e .F o r m o s t o t h e r i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s , w eb e l i e v e t h a t t h e r e p o r t i n g e r r o r w o u l d b en o n d i f f e r e n t i a l a n d w o u l d t h e r e f o r e a t t e n u -a t e o u r m e a s u r e s o f a s s o c i a t i o n .

A l t h o u g h p a r e n t a l r e c a l l o f s e r v i c eu s e h a s b e e n p r e v i o u s l y r e p o r t e d t o h a v ea c c e p t a b l e a c c u r a c y , " s e r v i c e u s e m a yh a v e b e e n u n d e r e s t i m a t e d i n o u r s t u d y ,p a r t i c u l a r l y f o r p r o b l e m s o c c u r r i n g e a r l yi n t h e 1 - y e a r r e p o r t i n g i n t e r v a l a n d f o rb r i e f c o n t a c t s i n t h e d i s t a n t p a s t f o rc h r o n i c p r o b l e m s . We r e c o r d e d s e r v i c ec o n t a c t s o n l y f o r b e h a v i o r c h e c k l i s t p r o b -l e m s , a n d t h u s o u r m e a s u r e d i f f e r s f r o mt h o s e o f o t h e r s t u d i e s a s s e s s i n g a l l s e r v i c eu s e o r u s e f o r p s y c h i a t r i c s y n d r o m e s . 5 ' 6 I ti s a l s o p o s s i b l e t h a t m o r e c o m p l e x b i a s e s

i n r e p o r t s o f s e r v i c e u s e a r e a s s o c i a t e dw i t h t h e s o c i o c u l t u r a l b a c k g r o u n d s o fr e s p o n d e n t s . F o r e x a m p l e , t h e a b s e n c e o fa s s o c i a t i o n b e t w e e n S E S a n d s e r v i c ec o n t a c t s m a y h a v e b e e n d u e t o a h i g h e rr e c a l l r a t e b u t l o w e r s e r v i c e u s e a m o n gh i g h e r S E S h o u s e h o l d s , c o u n t e r b a l a n c e db y h i g h e r s e r v i c e u s e b u t a l o w e r r e c a l lr a t e a m o n g l o w e r S E S w o m e n . U n f o r t u -n a t e l y , w e l a c k s u f f i c i e n t e x t e r n a l i n f o r m a -t i o n t o g u i d e i n f o r m a t i v e s e n s i t i v i t y a n a l y -s e s o f m e a s u r e m e n t e r r o r , a n d we t h e r e f o r er e c o m m e n d f u r t h e r e f f o r t s t o r e p l i c a t et h e s e r e s u l t s .O u r r e s u l t s c o n f i r m t h e w e l l - k n o w nb i a s e s i n s t u d i e s e n r o l l i n g c h i l d r e n f r o mt r e a t m e n t s e t t i n g s . We f o u n d t h a t c h i l d r e nu s i n g s e r v i c e s a r e n o t r e p r e s e n t a t i v e o f t h eg e n e r a l p o p u l a t i o n w i t h r e s p e c t t o m a n yr i s k a n d p r o g n o s t i c f a c t o r s , s u g g e s t i n gt h a t o t h e r f i n a n c i a l , s o c i a l , o r a d m i n i s t r a -t i v e b a r r i e r s m a y b e o p e r a t i n g i n t h eh e l p - s e e k i n g p r o c e s s . T h u s , c a u t i o n s h o u l db e e x e r c i s e d i n d r a w i n g s a m p l e s f r o mt r e a t m e n t s e t t i n g s u n l e s s t h e s t a t e d g o a l o ft h e s t u d y i s t o m a k e i n f e r e n c e s a b o u t t h eh i g h l y s e l e c t i v e p o p u l a t i o n o f c h i l d r e na l r e a d y i n t r e a t m e n t .O u r f i n d i n g s i n d i c a t e t h a t h e a l t h a n de d u c a t i o n a l s e t t i n g s a r e w i d e l y u s e d f o rt r e a t m e n t o f e m o t i o n a l a n d b e h a v i o r a lp r o b l e m s i n s c h o o l - a g e d c h i l d r e n a n d t h a th e l p s e e k i n g i n t h e s e s e t t i n g s i s i n f l u e n c e db y a n u m b e r o f s o c i o c u l t u r a l a n d i l l n e s sf a c t o r s t h a t h a v e p r e v i o u s l y b e e n e x a m -i n e d o n l y f o r t r a d i t i o n a l m e n t a l h e a l t hs e t t i n g s . O u r s t u d y r e i n f o r c e s c o n t e m p o -r a r y i n i t i a t i v e s t o i n v o l v e m u l t i p l e s e r v i c es e c t o r s i n c o m p r e h e n s i v e c h i l d m e n t a lh e a l t h s y s t e m d e v e l o p m e n t a n d s e r v i c er e s e a r c h . [ ]A c k n o w l e d g m e n t sD r Z a h n e r i s s u p p o r t e d b y N a t i o n a l I n s t i t u t e o fM e n t a l H e a l t h g r a n t U O 1 M H 5 1 4 6 5 . T h eC o n n e c t i c u t C h i l d S u r v e y s w e r e c o n d u c t e du n d e r c o n t r a c t t o t h e C o n n e c t i c u t D e p a r t m e n to f C h i l d r e n a n d Y o u t h S e r v i c e s w h i l e D rZ a h n e r w a s o n t h e f a c u l t y o f t h e Y a l eU n i v e r s i t y C h i l d S t u d y C e n t e r .We w o u l d l i k e t o t h a n k D r M a r y C .S m i t h - F a w z i a n d D r N a n L a i r d f o r t h e i rv a l u a b l e c o m m e n t s o n t h i s p a p e r .R e f e r e n c e s

1 . V e r h u l s t F C . A r e v i e w o f c o m m u n i t ys t u d i e s . I n : V e r h u l s t F C , K o o t H M , e d s .T h e E p i d e m i o l o g y o f C h i l d a n d A d o l e s c e n tP s y c h o p a t h o l o g y . Ne w Y o r k , N Y : O x f o r dU n i v e r s i t y P r e s s I n c ; 1 9 9 5 : 1 4 6 - 1 7 7 .2 . C o s t e l l o E J . D e v e l o p m e n t s i n c h i l d p s y c h i -a t r i c e p i d e m i o l o g y . J Am A c a d C h i l dA d o l e s c P s y c h i a t r y . 1 9 8 9 ; 2 8 : 8 3 6 - 8 4 1 .3 . G o u l d M S , W u n s c h - H i t z i g R , D o h r e n -w e n d B P . F o r m u l a t i o n o f h y p o t h e s e s a b o u tt h e p r e v a l e n c e , t r e a t m e n t , a n d p r o g n o s t i c

s i g n i f i c a n c e o f p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s i nc h i l d r e n i n t h e U n i t e d S t a t e s . I n : D o h r e n -w e n d B P , D o h r e n w e n d B S , G o u l d M S ,e d s . M e n t a l I l l n e s s i n t h e U n i t e d S t a t e s :E p i d e m i o l o g i c a l E s t i m a t e s . Ne w Y o r k ,N Y : P r a e g e r ; 1 9 8 0 : 9 - 4 4 .4 . B u r n s B J . M e n t a l h e a l t h s e r v i c e u s e b ya d o l e s c e n t s i n t h e 1 9 7 0 s a n d 1 9 8 0 s . JAmA c a d C h i l d A d o l e s c P s y c h i a t r y . 1 9 9 1 ; 3 0 :1 4 4 - 1 5 0 .5 . C o h e n P , K a s e n S , B r o o k J S , S t r u e n i n g E L .D i a g n o s t i c p r e d i c t o r s o f t r e a t m e n t p a t t e r n si n a c o h o r t o f a d o l e s c e n t s . JAm A c a d C h i l dA d o l e s c P s y c h i a t r y . 1 9 9 1 ; 3 0 : 9 8 9 - 9 9 3 .6 . O f f o r d D R , B o y l e MH, S z a t m a r i P , e t a l .O n t a r i o C h i l d H e a l t h S t u d y , I I : s i x m o n t hp r e v a l e n c e o f d i s o r d e r a n d r a t e s o f s e r v i c eu t i l i z a t i o n . A r c h G e n P s y c h i a t r y . 1 9 8 7 ; 4 4 :8 3 2 - 8 3 6 .7 . Z a h n e r G E P , P a w e l k i e w i c z W , D e F r a n c -e s c o J J , A d n o p o z J . C h i l d r e n ' s m e n t a lh e a l t h s e r v i c e n e e d s a n d u t i l i z a t i o n p a t -t e r n s i n a n u r b a n c o m m u n i t y : a n e p i d e mi o -l o g i c a l a s s e s s m e n t . J Am A c a d C h i l dA d o l e s c P s y c h i a t r y . 1 9 9 2 ; 3 1 : 9 5 1 - 9 6 0 .8 . C o h e n P , H e s s e l b a r t C S . D e m o g r a p h i cf a c t o r s i n t h e u s e o f c h i l d r e n ' s m e n t a lh e a l t h s e r v i c e s . Am J P u b l i c H e a l t h .1 9 9 2 ; 8 2 : 4 9 - 5 2 .9 . G r i f f e n J A , C i c c h e t t i D , L e a f P J . C h a r a c t e r -i s t i c s o f y o u t h s i d e n t i f i e d f r o m a p s y c h i a t -r i c c a s e r e g i s t e r a s f i r s t - t i m e u s e r s . H o s pC o m m u n i t y P s y c h i a t r y . 1 9 9 3 ; 4 4 : 6 2 - 6 5 .1 0 . K o o t HM, V e r h u l s t F C . P r e d i c t i o n o fc h i l d r e n ' s r e f e r r a l t o m e n t a l h e a l t h a n ds p e c i a l e d u c a t i o n s e r v i c e s f r o m e a r l i e ra d j u s t m e n t . J C h i l d P s y c h o l P s y c h i a t r y .1 9 9 2 ; 3 3 : 7 1 7 - 7 2 9 .1 1 . N o v a c k A H , B r o m e t E , N e i l l T K , A b r a m o -v i t z R H , S t o r c h S . C h i l d r e n ' s m e n t a l h e a l t hs e r v i c e s i n a n i n n e r c i t y n e i g h b o r h o o d , I : a

3 - y e a r e p i d e m i o l o g i c a l s t u d y . Am J P u b l i cH e a l t h . 1 9 7 5 ; 6 5 : 1 3 3 - 1 3 8 .1 2 . P a d g e t t D K , P a t r i c k C , B u r n s B J , S c h l e -s i n g e r H J , C o h e n J . T h e e f f e c t o f i n s u r a n c eb e n e f i t c h a n g e s o n u s e o f c h i l d a n da d o l e s c e n t o u t p a t i e n t m e n t a l h e a l t h s e r -v i c e s . Me d C a r e . 1 9 9 3 ; 3 1 : 9 6 - 1 1 0 .1 3 . R o g h m a n K J , B a b i g i a n HM, G o l d b e r g I D ,e t a l . T h e i n c r e a s i n g n u m b e r o f c h i l d r e nu s i n g p s y c h i a t r i c s e r v i c e s : a n a l y s i s o f ac u m u l a t i v e p s y c h i a t r i c c a s e r e g i s t e r . P e d i -a t r i c s . 1 9 8 2 ; 7 0 : 7 9 0 - 8 0 1 .1 4 . T u c k m a n J , R e g a n R A . S i z e o f f a m i l y a n db e h a v i o r a l p r o b l e m s i n c h i l d r e n . J G e nP s y c h o l . 1 9 6 7 ; 1 l 1 : 1 5 1 - 1 6 0 .1 5 . G a r r a l d a M E , B a i l e y D . C h i l d a n d f a m i l yf a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h r e f e r r a l t o c h i l dp s y c h i a t r i s t s . B r J P s y c h i a t r y . 1 9 8 8 ; 1 5 3 : 8 1 -8 9 .1 6 . C o s t e l l o E J , J a n i s z e w s k i S . Who g e t st r e a t e d ? F a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h r e f e r r a l i nc h i l d r e n w i t h p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s . A c t aP s y c h i a t r S c a n d 1 9 9 0 ; 8 1 : 5 2 3 - 5 2 9 .1 7 . M i l l e r L C , H a m p e E , B a r r e t t C L , N o b l e H .C h i l d r e n ' s d e v i a n t b e h a v i o r w i t h i n t h eg e n e r a l p o p u l a t i o n . J C o n s u l t C l i n P s y c h o l .1 9 7 1 ; 3 7 : 1 6 - 2 2 .1 8 . L u r i e O R . P a r e n t s ' a t t i t u d e s t o w a r d c h i l -d r e n ' s p r o b l e m s a n d t o w a r d u s e o f m e n t a lh e a l t h s e r v i c e s . Am J O r t h o p s y c h i a t r y .1 9 7 4 ; 4 4 : 1 0 9 - 1 2 0 .1 9 . J e n s e n P S , B l o e d a u L , D a v i s H . C h i l d r e na t r i s k , I I : r i s k f a c t o r s a n d c l i n i c u t i l i z a t i o n .J Am A c a d C h i l d A d o l e s c P s y c h i a t r y .1 9 9 0 ; 2 9 : 8 0 4 - 8 1 2 .

S e p t e m b e r 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 9 A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 1 4 4 7


9/9


2 0 . R o s e n BM, K r a m e r M , R e d i c k R W ,W i l l n e r S G . U t i l i z a t i o n o f P s y c h i a t r i cF a c i l i t i e s b y C h i l d r e n : C u r r e n t S t a t u s ,T r e n d s , I m p l i c a t i o n s . W a s h i n g t o n , D C :N a t i o n a l I n s t i t u t e o f M e n t a l H e a l t h ; 1 9 6 9 .2 1 . L a n g n e r T S , G e r s t e n J C , G r e e n e E L ,E i s e n b e r g J G , H e r s o n J H , M c C a r t h y E D .T r e a t m e n t o f p s y c h o l o g i c a l d i s o r d e r sa m o n g u r b a n c h i l d r e n . J C o n s u l t C l i nP s y c h o l . 1 9 7 4 ; 4 2 : 1 7 0 - 1 7 9 .2 2 . R e m b a r J , N o v i c k J , K a l t e r N . A t t r i t i o na m o n g f a m i l i e s o f d i v o r c e : p a t t e r n s i n a no u t p a t i e n t p s y c h i a t r i c p o p u l a t i o n . J AmA c a d C h i l d A d o l e s c P s y c h i a t r y . 1 9 8 2 ; 2 1 :4 0 9 - 4 1 3 .2 3 . P f e f f e r C R , P l u t c h i c k R , M i z r u c h i M S . Ac o m p a r i s o n o f p s y c h o p a t h o l o g y i n c h i l dp s y c h i a t r i c i n p a t i e n t s , o u t p a t i e n t s , a n d n o n -p a t i e n t s . I m p l i c a t i o n s f o r t r e a t m e n t p l a n -n i n g . J N e r v M e n t D i s . 1 9 8 6 ; 1 7 4 : 5 2 9 - 5 3 5 .2 4 . S h e p a r d M , O p p e n h e i m A N , M i t c h e l l S .C h i l d h o o d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s a n d t h ec h i l d g u i d a n c e c l i n i c : a n e p i d e m i o l o g i c a ls t u d y . J C h i l d P s y c h o l P s y c h i a t r y . 1 9 6 6 ; 7 :3 9 - 5 2 .2 5 . W o l f f S . B e h a v i o r a l c h a r a c t e r i s t i c s o f p r i -

m a r y s c h o o l c h i l d r e n r e f e r r e d t o a p s y c h i a t -r i c d e p a r t m e n t . B r J P s y c h i a t r y . 1 9 6 7 ; 1 1 3 :8 8 5 - 8 9 3 .2 6 . M e c h a n i c D , e d . S y m p t o m s , I l l n e s s B e h a v -i o r a n d H e l p - S e e k i n g . Ne w Y o r k , N Y :P r o d i s t ; 1 9 8 2 : 1 - 2 4 .2 7 . G o l d s m i t h H F , J a c k s o n D J , H o u g h R L .P r o c e s s m o d e l o f s e e k i n g m e n t a l h e a l t hs e r v i c e s : p r o p o s e d f r a m e w o r k f o r o r g a n i z -i n g t h e r e s e a r c h l i t e r a t u r e o n h e l p s e e k i n g .I n : G o l d s m i t h H F , L i n E , B e l l R A , J a c k s o nD , e d s . N e e d s A s s e s s m e n t : I t s F u t u r e .

R o c k v i l l e , M d : N a t i o n a l I n s t i t u t e o f M e n -t a l H e a l t h , D i v i s i o n o f B i o m e t r y a n dA p p l i e d S c i e n c e s ; 1 9 8 8 : 4 9 - 6 4 .2 8 . G r i e s t D L , F o r e h a n d R , W e l l s K C , McMa-h o n R J . An e x a m i n a t i o n o f d i f f e r e n c e sb e t w e e n n o n c l i n i c a n d b e h a v i o r p r o b l e mc l i n i c - r e f e r r e d c h i l d r e n a n d t h e i r m o t h e r s . JA b n o r m P s y c h o l . 1 9 8 0 ; 8 9 : 4 9 7 - 5 0 0 .2 9 . E w a l t P , C o h e n M , H a r m a t z J . P r e d i c t i o no f t r e a t m e n t a c c e p t a n c e b y c h i l d g u i d a n c ec l i n i c a p p l i c a n t s . Am J O r t h o p s y c h i a t r y .1 9 7 2 ; 4 2 : 8 5 7 - 8 6 4 .3 0 . D u l c a n MK, C o s t e l l o E J , C o s t e l l o A J ,E d e l b r o c k C , B r e n t D , J a n i s z e w s k i S . T h ep e d i a t r i c i a n a s g a t e k e e p e r t o m e n t a l h e a l t hc a r e f o r c h i l d r e n : d o p a r e n t s ' c o n c e r n so p e n t h e g a t e ? J Am A c a d C h i l d A d o l e s cP s y c h i a t r y . 1 9 9 0 ; 2 9 : 4 5 3 - 4 5 8 .3 1 . Z a h n e r G E P , J a c o b s J H , F r e e m a n D H ,T r a i n o r K F . R u r a l - u r b a n c h i l d p s y c h o p a -t h o l o g y i n a n o r t h e a s t e r n U . S . s t a t e :1 9 8 6 - 1 9 8 9 . J Am A c a d C h i l d A d o l e s cP s y c h i a t r y . 1 9 9 3 ; 3 2 : 3 7 8 - 3 8 7 .3 2 . A c h e n b a c h T M . M a n u a l f o r t h e C h i l dB e h a v i o r C h e c k l i s t / W - 1 8 a n d 1 9 9 1 P r o f i l e .B u r l i n g t o n , V t : U n i v e r s i t y o f V e r m o n t ,D e p t o f P s y c h i a t r y ; 1 9 9 1 .3 3 . M c D o w e l l A , E n g e l A , M a s s e y J T , M a u r e rK . P l a n a n d o p e r a t i o n o f t h e S e c o n dN a t i o n a l H e a l t h a n d N u t r i t i o n S u r v e y1 9 7 6 - 1 9 8 0 . V i t a l H e a l t h S t a t [ 1 ] 1 9 8 1 ; 1 9 .3 4 . I o w a S t a t e U n i v e r s i t y S t a t i s t i c a l L a b o r a -t o r y . P C - C a r p . A m e s , I o w a : I o w a S t a t eU n i v e r s i t y ; 1 9 8 9 .3 5 . H u b e r P J . T h e b e h a v i o r o f m a x i m u ml i k e l i h o o d e s t i m a t e s u n d e r n o n - s t a n d a r dc o n d i t i o n s . I n : P r o c e e d i n g s o f t h e F i f t hB e r k e l e y S y m p o s i u m o n M a t h e m a t i c a l S t a -

t i s t i c s a n d P r o b a b i l i t y . B e r k e l e y , C a l i f :U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s ; 1 9 6 7 ; 1 : 2 2 1 -2 3 3 .3 6 . S t a t a S t a t i s t i c a l S o f t w a r e : R e l e a s e 4 . 0 .C o l l e g e S t a t i o n , T e x : S t a t a C o r p ; 1 9 9 5 .3 7 . S c h e f f T J . U s e r s a n d n o n u s e r s o f a s t u d e n tp s y c h i a t r i c c l i n i c . J H e a l t h S o c B e h a v .1 9 6 6 ; 7 : 1 1 4 - 1 2 1 .3 8 . G r e e n l e y J R , M e c h a n i c D , C l e a r y P D .S e e k i n g h e l p f o r p s y c h o l o g i c p r o b l e m s : ar e p l i c a t i o n a n d e x t e n s i o n . Me d C a r e . 1 9 8 7 ;2 5 : 1 1 1 3 - 1 1 2 8 .3 9 . A c h e n b a c h T , H o w e l l C T , Q u a y H C ,C o n n e r s H C . N a t i o n a l s u r v e y o f p r o b l e m sa n d c o m p e t e n c i e s a m o n g 4 - 1 6 y e a r o l d s :p a r e n t s ' r e p o r t s f o r n o r m a t i v e a n d c l i n i c a ls a m p l e s . M o n o g r S o c R e s C h i l d D e v .1 9 9 1 ; 5 6 ( 3 ) : 1 - 1 2 0 .4 0 . B e r k s o n J . L i m i t a t i o n s o f t h e a p p l i c a t i o n o ff o u r f o l d t a b l e a n a l y s i s t o h o s p i t a l d a t a .B i o m e d B u l l . 1 9 4 6 ; 2 : 4 7 - 5 3 .4 1 . C o m p r e h e n s i v e C o m m u n i t y M e n t a l H e a l t hS e r v i c e s f o r C h i l d r e n P r o g r a m . W a s h i n g -t o n , D C : S u b s t a n c e A b u s e a n d M e n t a lH e a l t h S e r v i c e s A d m i n i s t r a t i o n , C e n t e r f o rM e n t a l H e a l t h S e r v i c e s ; 1 9 9 5 . DHHSp u b l i c a t i o n SMA 9 5 .4 2 . C F P : M e n t a l H e a l t h S e r v i c e s P r o g r a m f o rY o u t h ( 8 / 8 8 ) . P r i n c e t o n , N J : R o b e r t WoodJ o h n s o n F o u n d a t i o n ; 1 9 8 8 .4 3 . D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t i c a l M a n u a l o f M e n -t a l D i s o r d e r s . 4 t h e d . W a s h i n g t o n , D C :A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 1 9 9 4 .4 4 . T e s s l e r R , M e c h a n i c D . F a c t o r s a f f e c t i n gc h i l d r e n ' s u s e o f p h y s i c i a n s e r v i c e s i n ap r e p a i d g r o u p p r a c t i c e . Me d C a r e . 1 9 7 8 ; 1 6 :3 3 - 4 6 .

zahner & daskalakis, 1997_discussion

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