座間市指定給水装置工事事業者

新新新規規規申申申請請請のののごごご案案案内内内 ●座間市水道事業給水条例の適用される区域内（在日米軍用地を除く）における給水装

置の工事は、座間市水道事業給水条例第１１条第 1 項により｢指定｣を受けた者が施工す

ることとなっています。

●この｢指定｣を受けるための手続きは、以下のとおりです。

【提出書類】

【申請手数料】

・指定の申請 １０，０００円(非課税)

※指定の申請を行う際に手数料の入金が必要になります。

【その他】

・事業者証再交付 ２，５００円（非課税）

※再交付申請を行う際に手数料の入金が必要になります。

・「給水装置工事設計施工基準」は市ホームページに掲載しておりますので、閲覧又

はダウンロードしてご確認ください。

【申請場所】

座間市上下水道局庁舎３階

座間市上下水道局水道施設課窓口

電話（直通）０４６－２５２－７５０９

ＦＡＸ ０４６－２５７－４１５５

〒２５２－００２１ 座間市緑ケ丘一丁目３番１号

個人 法人 備 考

指定給水装置工事事業者

指定申請書 （様式第 1） ● ●

表面と裏面があります。

（両面とも記入してください）

機械器具調書 （別表） ● ● 管の切断、加工及び接合用の機械器具、水圧テス

トポンプ等の写真を添付してください。

誓約書 （様式第２） ● ●

住民票 ● ― 発行３か月以内のものを添付してください。

定款の写し ― ● 直近のものを添付してください。また、財団法人

の場合は｢寄付行為｣の写しを添付してください。

現在事項全部証明書又は

履歴事項全部証明書 ― ●

発行日から３か月以内のものを添付してくださ

い。

給水装置工事主任技術者

選任・解任届出書

（様式３）

● ●

選任された方の氏名・免状番号を確認できるもの

が必要となります。

（給水装置工事主任技術者免状のコピー）

指定基準は全国統一です。

【申請書類の記入方法】

１ 指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）

※指定給水装置工事事業者は、指定を受けた日から 14 日以内に給水装置工事主任技術

者を選任し、選任届を提出することとされていますが(水道法施行規則第２１条第１項)、

座間市では指定の申請と合わせて｢選任届｣を提出していただいております。

●機械器具調書（別表）

それぞれの機械器具について、必ず１種類以上記入してください。

厚生労働省令で定める機械器具を有する者であること。

・管の切断用具・・・金切りのこ等

・管の加工用具・・・やすり、パイプねじ切り器等

・管の接合用具・・・トーチランプ、パイプレンチ等

・水圧テストポンプ

●誓約書

次のいずれにも該当しない者であること。

ア 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ない者

イ 水道法に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな

くなった日から２年を経過しない者

ウ 座間市水道事業指定給水装置工事事業者規程の規定により指定を取り消され、その

取消しの日から２年を経過しない者

エ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当

の理由がある者

オ 法人であって、その役員のうちにアからエまでのいずれかに該当する者があるもの

個 人 法 人

表

面

申請者の欄 住民票のとおり記入す

る。

現在事項全部証明書又は履

歴事項全部証明書のとおり

記入する。

役員の欄 個人の氏名を記入する。 代表取締役から監査役まで

の役員全部を記入する。

事業の範囲の欄 所得税の確定申告書等

を参考に記入する。

現在事項全部証明書又は履

歴事項全部証明書の｢目的｣

の欄を参考に記入する。

裏

面

事業所の名称・所在地の欄

表面の申請者と同じ場合でも記入する。また、給水装

置工事を行おうとする事業所が複数ある場合は、その

事業所も記入する。

(例：～支店、～営業所など)

給水装置工事主任技術者

の氏名・交付番号の欄

選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏

名・免状の交付番号を記入する。

様式第 1（第 18条関係）

指定給水装置工事事業者指定申請書

（宛先）座間市公営企業管理者

年 月 日

申請者 氏名又は名称フ リ ガ ナ

株式カブシキ

会社カイシャ

水道部スイドウブ

㊞

住 所 座間市緑ヶ丘○丁目○番○号

代 表者 氏 名フ リ ガ ナ

水道スイドウ

太郎タ ロ ウ

電 話 ○○○－○○○－○○○○

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたい

ので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の役職及び氏名

役 職 氏 名（フリガナ） 役 職 氏 名（フリガナ）

代表取締役 水道スイドウ

太郎タ ロ ウ

取締役 水道スイドウ

次郎ジ ロ ウ

監査役 水道スイドウ

水子ス イ コ

事業の範囲 管工事業

機械器具の名称、性能及び数 別紙のとおり

申請される日付を記入

してください

現在事項全部証明書又は

履歴事項全部証明書・住民

票に記載されているとお

りに記入してください。

郵便番号も

記入して下

さい。

（法人）

代表取締役から監査役までの役員全てを記入して

ください。

（個人）

個人の指名を記入してください。

現在事項全部証明書

又は履歴事項全部証

明書の｢目的｣欄など

を参考に記入してく

ださい。

｢機械器具調書｣に記

入してください。

表 面

〒○○○-○○○○

裏 面

当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の

事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称

株式会社水道部

℡○○○-○○○-○○○○

上 記 事 業 所 の 所 在 地 座間市緑ケ丘○丁目○番○号

上記事業所で選任されることとなる

給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名

給水装置工事主任技術者免状

の 交 付 番 号

水道 太郎 第○○○○○号

当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の

事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称

株式会社水道部 ○○支店

℡○○○-○○○-○○○○

上 記 事 業 所 の 所 在 地 座間市東原○丁目○番○号

上記事業所で選任されることとなる

給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名

給水装置工事主任技術者免状

の 交 付 番 号

水道 次郎 第○○○○○号

実際に事業を行おうとする事業所

の名称・所在地等を記入してくださ

い。

｢給水装置工事主任技術者免状｣または

｢給水装置工事主任技術者証｣を参考に記

入してください。

※ ｢給水装置工事主任技術者選任・解任

届出書｣と同一となります。

上記以外にも事業を行いたい支

店・営業所がある場合はこの欄

に記入してください。

様式第２（第 18 条及び第 34条関係）

誓 約 書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法

第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該

当しない者であることを誓約します。

年 月 日

申請者

氏名又は名称 ㊞

住 所

代表者氏名

（宛先）座間市公営企業管理者

様式第１の表面の｢申請者｣欄と同じ

ものとなります。

別表（第 18条関係）

機 械 器 具 調 書

年 月 日

種 別 名 称 形式、性能 数量 備 考

管の切断用の機械器具

金切りのこ

パイプカッター

パイプ万力

バリ取り工具

固定式鋸弦

RB-80-CV

（13～150mm 用）

２

１

１

１

写真を添付し

てください。

管の加工用の機械器具

パイプベンダー

やすり

パイプねじ切り

器

1/2～1 1/4インチ

中目

Ｎ-100Ａ

２

５

２

写真を添付し

てください。

接 合 用 の 機 械 器 具

トーチランプ

パイプレンチ

スパナ

ガスボンベ式

13～100mm

３

１

３

写真を添付し

てください。

水 圧 テ ス ト ポ ン プ

テストポンプ Ｔ-５０Ｋ-Ｐ

（手動式）

1

写真を添付し

てください。

（注） 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器

具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

（注） 種別ごとに各１枚以上、撮影して下さい。

上記の名称、形式等は参考です。これ以外のもので結構です。

各｢種別｣の欄に記入する項目は、最低１項目です。

様式第 3（第 22条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

（宛先）座間市公営企業管理者

年 月 日

届出者

指定番号 第 号

住 所

氏名又は名称 ㊞

水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の

の届出をします。

給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の

事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称 ○○○○○

上記事業所で選任・解任する

給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術

者 免 状 の 交 付 番 号

選 任 ・ 解 任

の 年 月 日

水道スイドウ

太郎タ ロ ウ

第○○○○○号 選任 ○年○月○日

水道スイドウ

次郎ジ ロ ウ

第○○○○○号 解任 ○年○月○日

※選任届出には、給水装置工事主任技術者免状又は

給水装置工事主任技術者証の写しを添付してくださ

い。

指定給水装置工事事業者名を記入して下さい。

選 任

解 任

様式第 1（第 18条関係）

指定給水装置工事事業者指定申請書

（宛先）座間市公営企業管理者

年 月 日

申請者 氏名又は名称フ リ ガ ナ

㊞

住 所

代 表者 氏 名フ リ ガ ナ

電 話

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたい

ので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の役職及び氏名

役 職 氏 名フ リ ガ ナ

役 職

氏 名フ リ ガ ナ

事業の範囲

機械器具の名称、性能及び数 別紙のとおり

当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の

事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称

℡

上 記 事 業 所 の 所 在 地

上記事業所で選任されることとなる

給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名

給水装置工事主任技術者免状

の 交 付 番 号

当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の

事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称

℡

上 記 事 業 所 の 所 在 地

上記事業所で選任されることとなる

給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名

給水装置工事主任技術者免状

の 交 付 番 号

様式第２（第 18条及び第 34条関係）

誓 約 書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第

２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当し

ない者であることを誓約します。

年 月 日

申請者 氏名又は名称 ㊞

住 所

代 表者 氏 名

（宛先）座間市公営企業管理者

別表（第 18条関係）

機 械 器 具 調 書

年 月 日

種 別 名 称 形式、性能 数量 備 考

管の切断用の機械器具

管の加工用の機械器具

接 合 用 の 機 械 器 具

水 圧 テ ス ト ポ ン プ

（注） 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、

「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

（注） 種別ごとに各１枚以上、撮影して下さい。

様式第 3（第 22 条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

（宛先）座間市公営企業管理者

年 月 日

届出者

指定番号 第 号

住 所

氏名又は名称 ㊞

水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の

の届出をします。

給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の

事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称

上記事業所で選任・解任する

給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術

者 免 状 の 交 付 番 号

選 任 ・ 解 任

の 年 月 日

選 任

解 任