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DISLIPIDEMIAS

Dra. Ada Cuevas MarinDepartamento de Nutrición,

Clínica Las CondesInternational Atherosclerosis Society

DislipidemiasDislipidemias

•• Relevancia de las dislipidemiasRelevancia de las dislipidemias•• Clasificación y etiopatogeniaClasificación y etiopatogenia•• Evaluación y categorización de riesgoEvaluación y categorización de riesgo•• Metas terapéuticasMetas terapéuticas•• Tratamiento dietarioTratamiento dietario•• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico•• Nuevas drogas en desarrolloNuevas drogas en desarrollo

Asociación entre niveles deAsociación entre niveles deCC--LDL y Riesgo CardiovascularLDL y Riesgo Cardiovascular

Gotto AM Jr, y col. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

Estudio Framingham (n = 5209)Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n = 361,662)

Cada 1% aumento en CT se asocia a un 2% de aumento en riesgo coronario

Colesterol total (mg/dL) 204 205-234 235-264 265-294 295

0

25

50

75

100

125

150

Inci

denc

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. Cor

onar

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or 1

000

Cada 1% en reducción de CT se asocia a un 2% de reducción en riesgo coronario

50

40

30

20

10

Tasa

de

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. Cor

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10 a

ños

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por

100

0)

Colesterol total (mg/dL)150 200 250 3000

Hipercolesterolemia y Alto Riesgo Cardiovascular Hipercolesterolemia y Alto Riesgo Cardiovascular en Chileen Chile

�� Colesterol total elevado (%):Colesterol total elevado (%):Nacional:38.5 Nacional:38.5 Mujeres: 38.1Mujeres: 38.1Hombres: 39.0Hombres: 39.0

�� Alto Riesgo cardiovascular (%):Alto Riesgo cardiovascular (%):Nacional:17.7Nacional:17.7Mujeres: 11.9Mujeres: 11.9Hombres: 20.5Hombres: 20.5

Estudio MINSAL 2010Estudio MINSAL 2010

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Screening de lípidos: Screening de lípidos: Guías Canadienses 2009Guías Canadienses 2009

Hombre mayor de 40 años y mujer mayor de 50 años o postmenopaúsicaHombre mayor de 40 años y mujer mayor de 50 años o postmenopaúsica

Todo paciente con alguna de las siguientes condiciones, independiente de la edadTodo paciente con alguna de las siguientes condiciones, independiente de la edad--diabetesdiabetes--HTAHTA--TabaquismoTabaquismo--ObesidadObesidad--Hria familiar de ECV prematura (menor de 60 años en familiar de primer grado)Hria familiar de ECV prematura (menor de 60 años en familiar de primer grado)--Enfermedades inflamatorias (lupus, psoriasis, artritis reumatoídea)Enfermedades inflamatorias (lupus, psoriasis, artritis reumatoídea)--Enfermedad renal crónicaEnfermedad renal crónica--Evidencia de aterosclerosisEvidencia de aterosclerosis--HIV tratada con terapia antiretroviralHIV tratada con terapia antiretroviral--Manifestaciones clínicas de hiperlipidemia (xantomas, xantelasmas, arco corneal)Manifestaciones clínicas de hiperlipidemia (xantomas, xantelasmas, arco corneal)--Disfunción eréctilDisfunción eréctil

Niños con historia familiar de hipercolesterolemia o quilomicronemiaNiños con historia familiar de hipercolesterolemia o quilomicronemia


•• Relevancia de las dislipidemiasRelevancia de las dislipidemias•• Clasificación y etiopatogeniaClasificación y etiopatogenia•• Evaluación y categorización de riesgoEvaluación y categorización de riesgo•• Metas terapéuticasMetas terapéuticas•• Tratamiento dietarioTratamiento dietario•• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico•• Nuevas drogas en desarrolloNuevas drogas en desarrollo

Clasificación de los niveles de lípidos plasmáticosClasificación de los niveles de lípidos plasmáticos

•• Colesterol total:Colesterol total: < 200 mg/dl< 200 mg/dl

•• Colesterol LDL:Colesterol LDL: < 70 a < 160 mg/dl según riesgo < 70 a < 160 mg/dl según riesgo cardiovascularcardiovascular

•• Colesterol HDL: Colesterol HDL: > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeresmujeres

•• Triglicéridos:Triglicéridos: < 150 mg/dl (ideal < 100), sin ayuno < 200 mg/dl< 150 mg/dl (ideal < 100), sin ayuno < 200 mg/dl

•• Col noCol no--HDL:HDL: < 100 a < 190 mg/dl según riesgo < 100 a < 190 mg/dl según riesgo cardiovascularcardiovascular

NCEPNCEP--ATP III;JAMA 285;2001ATP III;JAMA 285;2001

Causas de las DislipidemiasCausas de las Dislipidemias

•• CongénitasCongénitas

•• AdquiridasAdquiridasHábitos: Hábitos: Dieta rica en grasas saturadas, grasas hidrogenadas y/o Dieta rica en grasas saturadas, grasas hidrogenadas y/o carbohidratos refinados, excesivo consumo de alcohol, tabaquismo, carbohidratos refinados, excesivo consumo de alcohol, tabaquismo, sedentarismosedentarismo

Patologías asociadas: Patologías asociadas: diabetes, obesidad, sindrome metabólico, diabetes, obesidad, sindrome metabólico, hipotiroidismo, insuficiencia renal, sindrome nefrótico, enfermedad hipotiroidismo, insuficiencia renal, sindrome nefrótico, enfermedad hepática crónica, colestasia, anorexia nerviosahepática crónica, colestasia, anorexia nerviosa

Fármacos: Fármacos: estrógenos, anabólicos, anticonceptivos orales, estrógenos, anabólicos, anticonceptivos orales, ββ--bloqueadores, tiazidas, inhibidores de proteasa (VIH), isotretinoína, bloqueadores, tiazidas, inhibidores de proteasa (VIH), isotretinoína, corticoides, antipsicóticoscorticoides, antipsicóticos

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•• Relevancia de las dislipidemiasRelevancia de las dislipidemias•• Clasificación y etiopatogeniaClasificación y etiopatogenia•• Evaluación, categorización de riesgoEvaluación, categorización de riesgo•• Metas terapéuticasMetas terapéuticas•• Tratamiento dietarioTratamiento dietario•• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico•• Nuevas drogas en desarrolloNuevas drogas en desarrollo

Manejo de las dislipidemias: evaluación clínicaManejo de las dislipidemias: evaluación clínica

Antecedentes personales:Antecedentes personales: ECV, DM, HTA, dislipidemia, obesidad, ECV, DM, HTA, dislipidemia, obesidad, sindrome metabólicosindrome metabólico

Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: ECV (edad), dislipidemia y otrosECV (edad), dislipidemia y otrosDieta y estilo de vida:Dieta y estilo de vida: Alimentación, actividad física, tabaquismo, Alimentación, actividad física, tabaquismo,

uso de fármacosuso de fármacosExámen físico:Exámen físico: IMC, perímetro cintura, presión arterial, pulsos IMC, perímetro cintura, presión arterial, pulsos

periféricos, soplos, anormalidades tiroídeas, depósitos lipídicosperiféricos, soplos, anormalidades tiroídeas, depósitos lipídicosExámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio: glicemia, creatinina, CPK, glicemia, creatinina, CPK,

transaminasas, pruebas tiroideas, sedimento orinatransaminasas, pruebas tiroideas, sedimento orina

Identificación del sindrome metabólicoIdentificación del sindrome metabólico

Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:

•• Obesidad Abdominal= Hombres: Cintura > 102 cm (90 c m)Obesidad Abdominal= Hombres: Cintura > 102 cm (90 c m)Mujeres: Cintura > 88 cm (80 cm)Mujeres: Cintura > 88 cm (80 cm)

•• Triglicéridos= Triglicéridos= ≥≥≥≥≥≥≥≥ 150 mg/dl150 mg/dl•• Colesterol HDL= Hombres < 40 mg/dlColesterol HDL= Hombres < 40 mg/dl

Mujeres < 50 mg/dlMujeres < 50 mg/dl•• Presión arterial= Presión arterial= ≥≥≥≥≥≥≥≥ 130/ 130/ ≥≥≥≥≥≥≥≥ 85 mm Hg85 mm Hg•• Glicemia de ayuno= Glicemia de ayuno= ≥≥≥≥≥≥≥≥ 100 mg/dl100 mg/dl

≥≥≥≥≥≥≥≥ 3 criterios 3 criterios ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Sindrome MetabólicoSindrome Metabólico


Determinación del riesgo cardiovascular global. Eva luar Determinación del riesgo cardiovascular global. Eva luar factores de riesgo, para cálculo de riesgo según mo delo de factores de riesgo, para cálculo de riesgo según mo delo de

FraminghamFramingham

Factores de riesgo (+):Factores de riesgo (+):•• Edad Edad ≥≥ 45 años en hombres y 45 años en hombres y ≥≥ 55 años en mujeres 55 años en mujeres •• TabaquismoTabaquismo•• Hipertensión arterial (PA > 140 / 90 o con tratamiento Hipertensión arterial (PA > 140 / 90 o con tratamiento

antihipertensivo)antihipertensivo)•• HDL < 40 mg/dlHDL < 40 mg/dl•• Historia familiar (primer grado) de enfermedad Historia familiar (primer grado) de enfermedad

coronaria prematura (hombre < 55 años, mujer < 65 años)coronaria prematura (hombre < 55 años, mujer < 65 años)

Factor de riesgo (Factor de riesgo (--):): HDL > 60 mg/dlHDL > 60 mg/dl


4

Categorías de riesgoCategorías de riesgo

Riesgo muy alto:Riesgo muy alto:Sindrome coronario agudoSindrome coronario agudoEnfermedad coronaria + sindrome metabólico/múltiples factores de riesgo/DMEnfermedad coronaria + sindrome metabólico/múltiples factores de riesgo/DM

Riesgo alto:Riesgo alto: Enfermedad aterosclerótica en cualquier territorio (coronario, Enfermedad aterosclerótica en cualquier territorio (coronario, carotídeo, cerebral, aórtico, periférico)carotídeo, cerebral, aórtico, periférico)Diabetes mellitusDiabetes mellitusDislipidemias aterogénicas genéticasDislipidemias aterogénicas genéticasRiesgo global según modelo de Framingham > 20 % a 10 añosRiesgo global según modelo de Framingham > 20 % a 10 años

Riesgo moderadamente alto:Riesgo moderadamente alto: 2 o más factores de riesgo y riesgo según modelo de 2 o más factores de riesgo y riesgo según modelo de Framingham de 10 a 20 % a 10 añosFramingham de 10 a 20 % a 10 años

Riesgo moderado:Riesgo moderado: 2 o más factores de riesgo y riesgo según modelo de 2 o más factores de riesgo y riesgo según modelo de Framingham < 10 % a 10 añosFramingham < 10 % a 10 años

Riesgo bajo:Riesgo bajo: 0 0 –– 1 factores de riesgo 1 factores de riesgo


•• Relevancia de las dislipidemiasRelevancia de las dislipidemias•• Metabolización de las lipoproteínasMetabolización de las lipoproteínas•• Clasificación y etiopatogeniaClasificación y etiopatogenia•• Evaluación, categorización de riesgoEvaluación, categorización de riesgo•• Metas terapéuticasMetas terapéuticas•• Tratamiento dietarioTratamiento dietario•• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico•• Nuevas drogas en desarrolloNuevas drogas en desarrollo

Establecer objetivos terapéuticosEstablecer objetivos terapéuticos

Objetivo primario:Objetivo primario: lograr niveles de LDL de acuerdo a categoría de riesgo:lograr niveles de LDL de acuerdo a categoría de riesgo:--Riesgo muy alto: < 70 mg/dlRiesgo muy alto: < 70 mg/dl--Riesgo alto: <100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)Riesgo alto: <100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)--Riesgo moderadamente alto: < 130 mg/dl (opcional Riesgo moderadamente alto: < 130 mg/dl (opcional

< 100 mg/dl)< 100 mg/dl)--Riesgo moderado: < 130 mg/dlRiesgo moderado: < 130 mg/dl--Riesgo bajo: < 160 mg/dlRiesgo bajo: < 160 mg/dl

Objetivo secundario:Objetivo secundario: Detección y tratamiento del sindrome metabólico yDetección y tratamiento del sindrome metabólico yotras alteraciones lipídicas (triglicéridos altos y/o HDL bajo).otras alteraciones lipídicas (triglicéridos altos y/o HDL bajo).

** En hipertrigliceridemia severa (TG >500 mg/dl), el objetivo inicial es reducir ** En hipertrigliceridemia severa (TG >500 mg/dl), el objetivo inicial es reducir triglicéridos para prevenir pancreatitistriglicéridos para prevenir pancreatitis


Metas de Col no-HDL NCEP ATP III

Circulation 110:227, 2004

≥190*0–1 FR’s

≥190*

2+ FR (10-20%/10 años)

≥130* E. Coronaria o

equivalente (>20%/10 años)

Alto(Muy alto)

Considerarfármacos

Categoría de riesgo

Meta de col no-HDL

<130<130(<100)(<100)

<160<160

<190<190

2+ FR (<10%/10 años)

Moderado

Bajo

<190<190

≥160*

5


•• Relevancia de las dislipidemiasRelevancia de las dislipidemias•• Metabolismo de las lipoproteínasMetabolismo de las lipoproteínas•• Clasificación y etiopatogeniaClasificación y etiopatogenia•• Evaluación, categorización de riesgoEvaluación, categorización de riesgo•• Metas terapéuticasMetas terapéuticas•• Tratamiento dietarioTratamiento dietario•• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico•• Nuevas drogas en desarrolloNuevas drogas en desarrollo

Tratamiento no farmacológico en Tratamiento no farmacológico en dislipidemiasdislipidemias

•• Lograr o mantener un peso saludableLograr o mantener un peso saludable•• Dieta (uso de estanoles en Dieta (uso de estanoles en

hipercolesterolemia)hipercolesterolemia)•• Actividad física: 30 a 60 minutos Actividad física: 30 a 60 minutos

diariosdiarios•• Suspensión del tabaquismoSuspensión del tabaquismo

Tratamiento dietario de las dislipidemiasTratamiento dietario de las dislipidemias

•• Grasa total:Grasa total: 25 25 -- 35 % calorías totales35 % calorías totales•• Grasa saturada:Grasa saturada: < 7 % calorías totales< 7 % calorías totales•• Grasa Insaturada:Grasa Insaturada: 25 25 -- 30 % calorías totales (PUFA:MUFA=1:2)30 % calorías totales (PUFA:MUFA=1:2)•• Grasas trans:Grasas trans: mínimomínimo•• Carbohidratos:Carbohidratos: 5050--60% calorías totales 60% calorías totales •• Fibra:Fibra: 2020--30 gramos al día30 gramos al día•• Colesterol:Colesterol: < 200 mg/día< 200 mg/día

En hipertrigliceridemia: restringir carbohidratos refinados y alcoholEn hipertrigliceridemia: restringir carbohidratos refinados y alcohol


ESTRUCTURA DE LOS ESTEROLES

HO Colesterol

HO HOSitosterol Campesterol

ESTANOL

HO HOSitostanol Campesterol

6

Características de los esteroles vegetales:Características de los esteroles vegetales:comparación con colesterolcomparación con colesterol

CaracterísticaCaracterística Colesterol Colesterol Sitosterol Sitosterol SitostanolSitostanol

OrigenOrigen AnimalAnimal VegetalVegetal VegetalVegetalCarbonosCarbonos 2727 2929 2929Consumo (mg/día)Consumo (mg/día) 250250--400400 100100--300300 2020--5050Absorción (%)Absorción (%) 2020--80 80 1.51.5--55 00--33Niveles séricos (mg/dl)Niveles séricos (mg/dl) 150150--300300 0.30.3--1.71.7 NDND

ND: no detectable

Estudios de intervención con estanol éster incorpor ado Estudios de intervención con estanol éster incorpor ado en productos dietariosen productos dietarios

Población Población LDL basal Ingesta Duración LDL basal Ingesta Duración ↓↓ LDLLDL(mg/dl)(mg/dl) (g/día) (semanas) (g/día) (semanas) (%) (%)

Niños HFNiños HF 212212 3.0 6 153.0 6 15HC adultosHC adultosVanhanen (1993)Vanhanen (1993) 145145 3.43.4 6 6 99Vanhanen (1994Vanhanen (1994 )) 129129 3.23.2 66 99Miettinen (1994)Miettinen (1994) 131131 0.80.8 99 77Miettinen (1995)Miettinen (1995) 161161 2.62.6 2626 1111DiabéticosDiabéticos 148148 3.03.0 6 96 9PostmenopáusicasPostmenopáusicas 142142 3.03.0 77 1515

Mensink R;Med Special Report :1998Mensink R;Med Special Report :1998

HC: HipercolesterolemiaHF: Hipercolesterolemia familiar

Uso de estatinas y estanoles vegetales en pacientes Uso de estatinas y estanoles vegetales en pacientes diabéticos dislipidémicosdiabéticos dislipidémicos

Gylling H, J Lipid Res;37:1996

00

1100

2200

ColColesterol LDLesterol LDL

Cam

bio

Cam

bio

lípid

os p

lasm

átic

os (

%)

lípid

os p

lasm

átic

os (

%) 1010

TriglicéridosTriglicéridos

2020

5050

*

*

*

Sitostanol éster, 3 g/día (n=13)Pravastatina 40 mg/día (n=8)Sitostanol éster + pravastatina (n=8)

* p<0.05 vs basal** p < 0.05 vs estatina

*

3030

4040

* *

** ColColesterol HDLesterol HDL


•• Relevancia de las dislipidemiasRelevancia de las dislipidemias•• Metabolismo de las lipoproteínasMetabolismo de las lipoproteínas•• Clasificación y etiopatogeniaClasificación y etiopatogenia•• Evaluación, categorización de riesgoEvaluación, categorización de riesgo•• Metas terapéuticasMetas terapéuticas•• Tratamiento dietarioTratamiento dietario•• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico•• Nuevas drogas en desarrolloNuevas drogas en desarrollo

7

Drogas hipolipemiantesDrogas hipolipemiantes

Estatinas ↓↓ LDL 18 LDL 18 -- 55% 55% ↑↑ HDL 5 HDL 5 -- 15% 15% ↓↓ TG 20TG 20--40%40%

Resina ↓↓ LDL 15 LDL 15 -- 30% 30% ↑↑ HDL 3 HDL 3 -- 5% 5% ↑↑ ó = TG ó = TG

Fibratos ↓↓ LDL 5 LDL 5 -- 25% 25% ↑↑ HDL 10 HDL 10 -- 20% 20% ↓↓ TG 35 TG 35 -- 50% 50%

A.A.Nicotínico ↓↓ LDL 5 LDL 5 -- 25%25%↑↑ HDL 15 HDL 15 -- 35%35%↓↓ TG 20 TG 20 -- 50% 50%

EzetimibeEzetimibe ↓↓ LDL 15 LDL 15 -- 20%20%↑↑ HDL 0HDL 0--5%5%↓↓ TG 0TG 0--5% 5%

Aceite omega 3Aceite omega 3 ↑↑ LDL 5 LDL 5 -- 10%10%↑↑ HDL 5HDL 5--10%10%↓↓ TG 30TG 30--50% 50%

Reducción de riesgo cardiovascular con Reducción de riesgo cardiovascular con estatinasestatinas

Red

ucci

ón r

elat

iva

del r

iesg

o(%

)

AFCAPS/TexCAPS* 4SWOSCOPS CARE LIPID

0

–10

–20

–30

–40

–50

–37%

–28%

–20%

–42%

–24%

Prevención primaria Prevención secundaria

Estudio HPSIncidencia de eventos cardiovasculares mayores

% p

acie

ntes

co

n ev

ento

s

30

25

20

15

50 1 2 3 4 5

Tiempo desde randomización (años)

Reducción de riesgo: 24%p < 0.0001

Simvastatina

Placebo

10

HPS Collaborative Group. Lancet 360;2002HPS Collaborative Group. Lancet 360;2002

CDL↓ 39%

C-LDL↓ 35%

C-LDL↓ 37%

C-LDL <116 mg/dL C- LDL 116-135 mg/dL C- LDL >135 mg/dL 21% 26% 19% RRR (eventos

vasc. Mayores)

175 Placebo Simvastatina

50

75

100

125

150

Col

_LD

L(m

g/dL

)

Col-LD

L (mm

ol/L)

4.5

1.5

2.0

2.5

3.0

4.0

3.5

HPS: Efecto beneficioso independiente HPS: Efecto beneficioso independiente del Coldel Col--LDL basalLDL basal

Adapted from COLLINS R et al. Lancet 360:7, 2002

8

Grundy SM, y col. Circulation 2004;110:227-39

40 70 100 130 160 190

3,7

2,9

2,2

1,7

1,3

1,0

C-LDL reducción (mg/dL)

El RR de E. Coronaria se reduce em un 30%por cada 30 mg/dL en reducción del C-LDL

RR E. Coronaria (log)

Relación Log lineal entre C-LDL y RR de Enfermedad Coronaria

Trtamiento intensivo con estatinas: Trtamiento intensivo con estatinas: Estudio PROVEEstudio PROVE--ITIT

Reducción moderadadel LDL

(pravastatina 40 mg)

Reducción intensivadel LDL

(atorvastatina 80 mg)

C-LDLfinal(mg/dL)

Objetivo actual LDL (NCEP)100 mg/d)

C-LDL basal(mg/dL)

106

95

106

62

Cannon CP, y col.N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

PROVEPROVE--IT: Reducción de Eventos IT: Reducción de Eventos CardiovascularesCardiovasculares

300

5

10

15

20

25

30

3 6 9 12 15 18 21 24 27

Meses de seguimiento

% p

acie

ntes

con

eve

ntos

*

0

Atorvastatina 80 mg22.4%

Pravastatina 40 mg26.3%

P = 0.005

16%reducción

*Mortalidad por todas las causas o evento cardiovascular mayor.Cannon CP, y col. PROVE IT-TIMI 22 Investigators. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

2.7*

Pravastatina 40 mg

Significativa progresión deaterosclerosis desde el basal

-0.4†

Atorvastatina 80 mg

Sin cambios significativos desdeel basal; Detención de la

progresión de aterosclerosis

REVERSAL: Porcentaje de cambio en REVERSAL: Porcentaje de cambio en volúmen total del ateromavolúmen total del ateroma

Cam

bio

en V

TA (

%)

-1

0

1

2

3

*Progresión vs basal (P = 0.001); †Sin cambio vs basal (P = 0.98).

P = 0.02

9

TNT: Reducción de Eventos CardiovascularesTNT: Reducción de Eventos Cardiovasculares

La Rosa JC y cols. N Engl J Med. 2005;352.

22% reducciónriesgo

Años

65421 3

Atorvastatina 10 mg

Atorvastatina 80 mg

0

0.00

Eventos CVmayores (%)

0.05

0.10

0.15

HR = 0.78 (0.69–0.89); p < 0.001

Reducción valor medio de col LDL Reducción valor medio de col LDL de 58 mg/dl: 1,35 mmol/Lde 58 mg/dl: 1,35 mmol/L

( 1mmol/L : 39 mg/dl )( 1mmol/L : 39 mg/dl )

10

0.08

0.08

PlaceboPlacebo

0.50.5

0.06

0.06

0.04

0.04

0.02

0.02

0.00

0.00

No LDLNo LDL--C<50 RosuvastatinaC<50 Rosuvastatina

LDLLDL--C<50 RosuvastatinaC<50 Rosuvastatina

Incidencia acumulativa

Incidencia acumulativa

00 11 22 33 44Seguimiento (años)Seguimiento (años)No. En riesgoNo. En riesgo

RosuvastatinaRosuvastatina

LDLLDL--C<50C<50

NoLDLNoLDL--C<50C<50

4,1544,154

4,0004,000

4,1384,138

3,9423,942

4,1154,115

3,9003,900

3,3873,387

2,9212,921

2,1572,157

1,6061,606

1,1381,138

762762

806806

508508

588588

365365

346346

180180

100100

5454

PlaceboPlacebo 8,1508,150 8,0688,068 7,9707,970 6,2536,253 3,7473,747 1,9151,915 1,2921,292 925925 587587 170170

JUPITER: Eventos cardiovasculares en sujetos con col LDL <50 mg/dlJUPITER: Eventos cardiovasculares en sujetos con col LDL <50 mg/dl

Hsia J. JACC 2011;57:1666Hsia J. JACC 2011;57:1666

Titulación de tres pasos

10 20 30 40 50 60

% de reducción en el C-LDL

0

–6% –6%

Estatina 10 mg 20 mg

40 mg

80 mg

–6%

Efecto de la terapia con estatina en los niveles de C-LDL: “La regla de 6”

Adaptado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11–E16.

Fundamento para la terapia combinada Ezetimibe + estatinas

11

Los niveles de colesterol plasmático se mantienen t anto por la Los niveles de colesterol plasmático se mantienen t anto por la producción como la absorciónproducción como la absorción

HMG-CoA=3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A

Adaptado de Shepherd J Eur J Cardiol Suppl 2001:3(suppl E):E2–E5; Miettinen TA Int J Clin Pract 2001;55:710–716.

Colesterol de la dieta

Producción en el hígado Absorción del intestinoTorrente sanguíneo

C-LDL VLDL

Síntesis de colesterol(HMG-CoA reductasa)

Colesterol Biliar

Quilomicrones

Esteroles fecales y ácidos biliares

Reducción de los lípidos a través de la inhibición dual de la Reducción de los lípidos a través de la inhibición dual de la producción y absorción del colesterolproducción y absorción del colesterol

Adaptado de Shepherd J Eur J Cardiol Suppl 2001:3(suppl E):E2–E5; Miettinen TA Int J Clin Pract 2001;55:710–716.

Inhibición de la síntesis del colesterol

Disminución de la absorción intestinal de colesterol

Colesterol de la dietaTorrente sanguíneo

C-LDL VLDL

Síntesis del colesterol

Colesterol Biliar

Quilomicrones

Esteroles fecales y ácidos biliares

Puntos de la intervención terapéutica

ColesterolColesterol


QuilomicronesQuilomicrones


INTESTINOINTESTINO HIGADOHIGADO

DIETA BILISDIETA BILISLDLLDL LDLRLDLR

AcetilAcetil--CoACoA

XX EzetimibaEzetimiba

EstatinasEstatinas XX

Mecanismo HipocolesterolémicoMecanismo Hipocolesterolémicode Ezetimiba Asociada a Estatinasde Ezetimiba Asociada a Estatinas

Efecto sobre el perfil lipídico de la combinaciónEfecto sobre el perfil lipídico de la combinaciónEzetimibaEzetimiba--SimvastatinaSimvastatina

Cam

bio

% p

rom

edio

des

de e

l in

icio

has

ta la

sem

ana

12

0

–20

–30

–40

–50

–10

–70

–60

–35%

–51%*

C-LDL

–14%

–31%*

+6%+8%

–37%*

–24%

Colesterol Total

Triglicéridos

+10

C-HDL

Eze/Simva 10/20 mg (n=86) Simvastatina 20 mg (n=89)

*Cambio % promedio; **p<0.001 vs. simvastatina

Adaptado de Goldberg AC et al Mayo Clin Proc 2004;79:620–629

12

-54 %

-45 %-42 %

-37 %

-53 % -60 %

-50 %

-40 %

-30 %

-20 %

-10 %

0 %

Red

ucci

ón d

el C

-LD

L (%

)

p < 0,01

10 mg(n = 60)

20 mg(n = 60)

40 mg(n = 66)

80 mg(n = 62)

AtorvastatinaEzetimibe 10 +atorvastatina 10

(n = 65)

BALLANTYNE CM et al. Circulation 2003;107:2409-15.

Ezetimibe 10mg + Atorvastatina 10mg: equivalente ef ecto Ezetimibe 10mg + Atorvastatina 10mg: equivalente ef ecto hipolipemiante a Atorvastatina 80mghipolipemiante a Atorvastatina 80mg

*p<0.05 vs rosuvastatina

Efecto hipolipemiante de rosuvastatina 40 mg más Efecto hipolipemiante de rosuvastatina 40 mg más ezetimibe 10 mgezetimibe 10 mg

Ballantyne C et al. Am J Cardiol 2007;99:673-80

Estudio EXPLOREREstudio EXPLORER

9%

-70%

11%

-57%

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

Cam

bio

med

io d

esde

la b

asal

(%)

Rosuvastatina 40 mg

Rosuvastatina 40 mg/ezetimibe 10mg

n=226 n=231n=226 n=231

*

ns

C-LDL

C-HDL

Estudio SHARPEstudio SHARP

0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

Años de seguimiento Años de seguimiento

0 0

5 5

10 10

15 15

20 20

25 25

Pro

po

rció

n c

on

eve

nto

s (%

) P

rop

orc

ión

co

n e

ve

nto

s (%

) Risk ratio 0.83 (0.74 Risk ratio 0.83 (0.74 –– 0.94) 0.94)

Logrank 2P=0.0022 Logrank 2P=0.0022

PlaceboPlacebo

Eze/simv Eze/simv

SHARP: Eventos ateroscleróticos mayoresSHARP: Eventos ateroscleróticos mayoresSHARP: Eventos ateroscleróticos mayoresSHARP: Eventos ateroscleróticos mayoresSHARP: Eventos ateroscleróticos mayoresSHARP: Eventos ateroscleróticos mayoresSHARP: Eventos ateroscleróticos mayoresSHARP: Eventos ateroscleróticos mayores

13

Riesgo CV residual en pacientes tratados con estatinas

1Lancet 1994;344:1383-9; 2NEJM 1995;333:1301-7; 3Circulation 1999;99:216-23;4JAMA 1998;279:1615-22; 5NEJM 1998;33:1349-57; 6Lancet 2002;360:7-22;

7Lancet 2002;360:1623-30; 8JAMA 2002;288:2998-3007; 9Lancet 2003;361:1149-58

7474

7474

8282

9191

8484

7575

% Eventos % Eventos no no

prevenidosprevenidos

2626

2727

1919

99

3636

2525

14901490

898898

292292

380380

100100

31603160

20422042

12121212

356356

421421

154154

41854185

4S4S11, CARE, CARE22

WOSCOPSWOSCOPS33

AFCAPSAFCAPS44, LIPID, LIPID55

HPSHPS66

PROSPERPROSPER77

ALLHATALLHAT--LLTLLT88

ASCOTASCOT--LLALLA99

TotalTotal

% reducción% reducciónRiesgoRiesgo

No. eventosNo. eventosControlControl EstatinaEstatina

EstudioEstudio

30,81730,817

20,53620,536

5,8045,804

10,35510,355

10,30510,305

77,81777,817

nn

Rie

sgo

coro

nario

rel

ativ

o

Framingham Study Liu J, et al. Am J Cardiol. 2006;98:1363-1368.

2.5

2

1.5

1

0.5

0<130

Col-No-HDL,mg/dL

≥190

160-189

<160

C-LDL, mg/dL

130-159 ≥160

No-HDL-C superior a Col LDL en predecirriesgo coronario

No-HDL Incluye todas las lipoproteínas aterogénicas

Lipoproteínas de muy baja densidad

Lipoproteínas de densidad intermedia

Lipoproteína de baja densidad

Lipoproteína (a)

Lipoproteínas de alta densidad

VLDL

IDL

LDL

Lp(a)

HDL

Lipo

prot

eína

s at

erog

énic

asN

o-H

DL

cont

iene

n A

po B

C-LDL subestima riesgo cardiovascular en caso deLDL densas y pequeñas

Apo B

ColesterolEster

LDL-C130 mg/dL

Más Apo B

Menos partículas &Menos riesgo/Partícula

TC 198 mg/dLLDL-C 130 mg/dL

TG 90 mg/dLHDL-C 50 mg/dL

Non–HDL-C 148 mg/dL

Más partículas &Más riesgo/Partícula

TC 210 mg/dLLDL-C 130 mg/dL

TG 250 mg/dLHDL-C 30 mg/dL

Non–HDL-C 180 mg/dL

LDL grandes LDL densas pequeñas

Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i.

14

Tratamiento farmacológico en Tratamiento farmacológico en dislipidemia mixtadislipidemia mixta

•• Estatinas + fibratoEstatinas + fibrato

•• Niacina con laropiprantNiacina con laropiprant

•• Estatinas + niacina con laropiprantEstatinas + niacina con laropiprant

•• Estatinas + omega 3Estatinas + omega 3

•• Fibrato + ezetimibeFibrato + ezetimibe

SAFARI: Terapia combinada en pacientescon dislipidemia mixta

Cam

bio

desd

e el

bas

al,

%

30

20

0

10

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-20.1%

-43.0%

*

-24.1%

-49.1%

*

*

-31.2%-25.8%

9.7%

18.6%*

simvastatina 20 mg simvastatina 20 mg + Fenofibrato

TG VLDL-C LDL-C HDL-CN=618

*P<.001 versus simvastatina Grundy SM, et al.Am J Cardiol. 2005;95:462-468.

Gemfibrozilo y reducción de riesgo:Estudio VA-HIT

VA-HIT= Veterans Affairs HDL Intervention Trial.Rubins HB et al. N Engl J Med . 1999;341:410-418

HDL-C

LDL-CTG

Cam

bio

desd

e el

bas

al %

Red

ucci

ón d

e rie

sgo

rela

tivo

IAM no fatal o muertecoronaria(P=.006)

AVE(NS)

Muertecoronaria

(NS)

Muertetotal(NS)

10

5

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

-35

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

Fenofibrato en pacientes diabéticos: Impacto en enfermedad cardiovascular

+10

0

-10

-20

-30

-11% -19% -11% -15%

E. Coronariatotal

ECVtotal

E. Coronariatotal

ECVtotal

Riesgorelativoversus

Placebo

0.17 0.01 0.035 0.04p:

No ajustadoAjustado para indicación de estatina

∆

15

180

160

140

120

00 1 2 3 4 5 6 7

Placebo

Fenofibrate

Mea

n T

ota

l Cho

lest

ero

l (m

g/dl

)

Colesterol total

Years

No. Of PatientsFenofibrate 2747 2593 2505 2417 2361 1478 796 248Placebo 2735 2591 2484 2375 2364 1480 801 243

120

100

80

60

00 1 2 3 4 5 6 7

Mea

n LD

L C

hole

ster

ol (

mg/

dl)

LDL Cholesterol

Years


160

140

120

100

00 1 2 3 4 5 6 7

Med

ian

Trig

lyce

rides

(m

g/dl

)

Triglycerides

Years


43

00 1 2 3 4 5 6 7

Mea

n H

DL

Cho

lest

ero

l (m

g/dl

)

HDL Cholesterol

Years


PlaceboFenofibrate

Placebo

Fenofibrate Placebo

Fenofibrate

42

41

40

39

38

37

ESTUDIO ACCORD 100

80

60

40

20

0

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Years

Resultado primario

PlaceboFenofibrate

0 1 2 3 4 5 6 7 8

P=0.32

Pro

po

rció

n c

on

eve

nto

(%

)

100

80

60

40

20

0

40

20

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Years

Resultado macrovascular

PlaceboFenofibrate

0 1 2 3 4 5 6 7 8

P=0.30

Pro

po

rció

n c

on

eve

nto

(%

)

100

80

60

40

20

0

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Years

Muerte de cualquier causas

Placebo

Fenofibrato

0 1 2 3 4 5 6 7 8

P=0.33

Pro

po

rció

n c

on

eve

nto

(%

)

100

80

60

40

20

0

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Years

Muerte de enfermedad cardiovascular

Placebo

Fenofibrato

0 1 2 3 4 5 6 7 8

P=0.26

Pro

po

rtio

n w

ith E

ven

t (%

)

No. En riesgoFenofibrato 2765 2644 2565 2485 1981 1160 412 249 137Placebo 2753 2634 2528 2442 1979 1161 395 245 131




ESTUDIO ACCORD

Acción de niacina sobre los ácidos Acción de niacina sobre los ácidos grasoslibres y lipoproteínas ricas grasoslibres y lipoproteínas ricas

en triglicéridosen triglicéridos

Chapman et al,Chapman et al,

Pharmacol. Therap 2010Pharmacol. Therap 2010

Acción de Niacina Acción de Niacina sobre HDL y Apo AIsobre HDL y Apo AI

CECE TGTG

Chapman et al,Chapman et al,

Pharmacol Therap, 2010Pharmacol Therap, 2010

16

Efectos del ácido nicotínico en c-HDL, c-LDL y TG en combinación con estatinas

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

HDL-C LDL-C TG

Fluvastatin (20 mg/d), IR Niacin (<3 g/d), n=38

Pravastatin (20 mg/d), IR Niacin (3 g/d), n=27

Lovastatin (20 mg/d), IR Niacin (1.5 g/d), n=14

Simvastatin (10–20 mg/d), SR Niacin (2 g/d), n=33

Carlson LA. J Intern Med. 2005;258:94–114; Blankenhorn DH et al. JAMA. 1987;257:3233–3240; Brown G et al. N Engl J Med. 1990;323:1289–1298; Jacobson TA et al. Am J Cardiol. 1994;74:149–154; O’Keefe JH Jr et al. Am J Cardiol. 1995;76:480–484; Gardner SF et al. Pharmacotherapy. 1996;16:419–423; Brown BG et al. N Engl J Med. 2001;345:1583–1592.

Cam

bio

desd

e la

bas

al (%

)

Ácido nicotínico y ateroesclerosis: Ácido nicotínico y ateroesclerosis: Efecto sobre episodios clínicosEfecto sobre episodios clínicos

��Estudios aleatorizados con ácido nicotínico y efecto sobre cEstudios aleatorizados con ácido nicotínico y efecto sobre c--HDL y episodios clínicosHDL y episodios clínicos

••EstudioEstudio ••TratamientoTratamiento

••Pacientes Pacientes con con

tratamiento/ttratamiento/total (%)otal (%)

••AumentAumento en co en c--HDL HDL %%

••DuracióDuración añosn años ••EpisodiosEpisodiosaa

••CDPCDP ••NiacinaNiacina ••1119/8341 1119/8341 (13.4)(13.4)

••NRNR ••66 ••Disminución IM no fatal (27%)Disminución IM no fatal (27%)

••CDP CDP followfollow--upup

••NiacinaNiacina ••1119/8341 1119/8341 (13.4)(13.4)

••NRNR ••1515 ••Disminución mortalidad(11%)Disminución mortalidad(11%)

••StockholStockholmm

••Niacina + Niacina + clofibratoclofibrato

••279/555 279/555 (50.3)(50.3)

••NRNR ••55 ••Disminución mortalidad (26%); Disminución mortalidad (26%); Disminución mortalidad CI (36%)Disminución mortalidad CI (36%)

••HATSHATS ••Niacina + Niacina + simvastatinasimvastatina

••38/160 (23.8)38/160 (23.8) ••2626 ••33 ••Disminución muerte, IM, ictus ó Disminución muerte, IM, ictus ó revascularización (90%)revascularización (90%)

••AFREGSAFREGS ••Niacina + Niacina + gemfibrozil + gemfibrozil + colestiraminacolestiramina

••71/143 (49.7)71/143 (49.7) ••3636 ••2.52.5 ••Disminución episodios clínicos Disminución episodios clínicos compuestos (13%)compuestos (13%)

••HDLHDL--C=highC=high--density lipoprotein cholesterol; CDP=Coronary Drug Project; Stockholm=Stockholm Ischemic Heart Disease density lipoprotein cholesterol; CDP=Coronary Drug Project; Stockholm=Stockholm Ischemic Heart Disease Secondary Prevention Study; HATS=HDL Atherosclerosis Treatment Study; AFREGS=Armed Forces Regression Study; NR=not Secondary Prevention Study; HATS=HDL Atherosclerosis Treatment Study; AFREGS=Armed Forces Regression Study; NR=not reported; MI=myocardial infarction; CAD=coronary artery disease; TIA=transient ischemic attackreported; MI=myocardial infarction; CAD=coronary artery disease; TIA=transient ischemic attack

••aaDeath indicates allDeath indicates all--cause mortalitycause mortality

��Singh IM et al. Singh IM et al. JAMA. JAMA. 2007;298:7862007;298:786––798798..

Flushing por NiacinaFlushing por Niacina La mayoría de los pacientes en tratamiento La mayoría de los pacientes en tratamiento con niacina LP no alcanzaron la dosis de 2 g con niacina LP no alcanzaron la dosis de 2 g

00

2020

4040

6060

8080

100100

4semanas4semanasN=N= 14,386 14,386

88 semanassemanasn=n= 6,3496,349

1212 semanassemanasn=n= 5,277 5,277

2424 semanassemanasn= 5,402 n= 5,402

11 añoañon=n= 2,1042,104

Usuarios, %

Usuarios, %

>1500>1500 mgmg

10011001––15001500 mgmg

751751––10001000 mgmg

501501––750750 mgmg

≤≤500500 mgmg

. .

KamalKamal--Bahl SJ y cols. Bahl SJ y cols. Curr Med Res OpinCurr Med Res Opin. 2008; 24: 1817. 2008; 24: 1817––1821.1821.

17

��VV

Vía de rubefacción inducida por niacina: 2 Vía de rubefacción inducida por niacina: 2 sitios de acción separadossitios de acción separados

1. Células 1. Células epidérmicas de epidérmicas de LangerhansLangerhans

•• La niacina se une.La niacina se une.•• La PGDLa PGD22 es es producida y producida y liberada.liberada.

2. Vasos sanguíneos 2. Vasos sanguíneos dérmicosdérmicos

•• La PGDLa PGD22 se une a DPse une a DP11..•• Resulta en vasodilataResulta en vasodilata--

ción.ción.

��PGDPGD22== prostaglandina Dprostaglandina D22; DP; DP11== 1 del 1 del receptor de la prostaglandina Dreceptor de la prostaglandina D22..

��Pike NB y cols. Pike NB y cols. J Clin InvestJ Clin Invest. 2005;. 2005; 115:115: 34003400––3403;3403; Benyó Z y cols. Benyó Z y cols. Mol PharmacolMol Pharmacol. 2006;. 2006; 70:70: 18441844––1849; Morrow JD y cols. 1849; Morrow JD y cols. J Invest DermatolJ Invest Dermatol. 1992;. 1992; 98:98: 812812––815; Cheng K y cols. 815; Cheng K y cols. Proc Natl Acad Sci U S AProc Natl Acad Sci U S A. 2006;. 2006; 103:103: 66826682––66876687..

..

Placebo (n= 257)Placebo (n= 257)

Niacina LP (n= 434)Niacina LP (n= 434)

Niacina LP/laropiprant (n= 696)Niacina LP/laropiprant (n= 696)

00 44 88 1212 1818 2424

--3030

--2020

--1010

00

1010 3030

2020

1010

00

--1010

00 44 88 1212 1818 2424

Semanas en tratamientoSemanas en tratamiento

Semanas en tratamientoSemanas en tratamiento

18.4%18.4%reducción*reducción*

20.0%20.0%incremento*incremento*

No hubo diferencia significativa entre No hubo diferencia significativa entre los grupos de tratamiento con niacina los grupos de tratamiento con niacina

LP y niacina LP/laropiprant LP y niacina LP/laropiprant

Cambio % en CCambio % en C--LDL LDL Cambio % en CCambio % en C--HDL HDL

00 44 88 1212 1818 2424--3030

--2020

--1010

00

1010

25.8%25.8%reducción*reducción*

Mediana % del cambio en TGMediana % del cambio en TG

Maccubbin D y cols. Maccubbin D y cols. Int J Clin PractInt J Clin Pract. 2008; 62: 1959. 2008; 62: 1959––1970.1970.

*Niacina LP/laropiprant en comparación con placebo.*Niacina LP/laropiprant en comparación con placebo.

��0.40.4

Niacina/laropiprant:Niacina/laropiprant:RubefacciónRubefacción

Fase de inicio (primera semana de tratamiento: niacina LP 1Fase de inicio (primera semana de tratamiento: niacina LP 1 g, niacina LP/laropiprant 1 g, niacina LP/laropiprant 1 g/20 mg)g/20 mg)

•• Significativamente menos pacientes con niacina LP/laropiprant en comparación con niacina LP Significativamente menos pacientes con niacina LP/laropiprant en comparación con niacina LP presentó (presentó (pp <0.001)<0.001)

Extrema (GFSS 10)Extrema (GFSS 10)

Severa (GFSS 7Severa (GFSS 7––9)9)

Moderada (GFSS 4Moderada (GFSS 4––6)6)

Ausencia/leve (Ausencia/leve (GFSS 1GFSS 1––3)3)

% de pacientes

% de pacientes

00

2020

4040

6060

8080

100100

PlaceboPlacebo

(n= 262)(n= 262)Niacina LP /Niacina LP /

laropiprantlaropiprant

(n= 781)(n= 781)

Niacina LPNiacina LP

(n= 529)(n= 529)

44

9494

4444

2323

2525

8866

��2828

1717

1010

6969

Maccubbin D y cols. Maccubbin D y cols. Int J Clin PractInt J Clin Pract. 2008;. 2008; 62:62: 19591959––1970.1970.

Generalidades del estudio HPS2Generalidades del estudio HPS2--THRIVE THRIVE

��HPS2 THRIVE= Heart Protection Study 2, Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events;HPS2 THRIVE= Heart Protection Study 2, Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events;

•• Objetivo:Objetivo:

–– Evaluar el efecto de niacina LP/laropiprant 2Evaluar el efecto de niacina LP/laropiprant 2 g/40g/40 mg en mg en comparación con placebo sobre los eventos CV, en un entorno comparación con placebo sobre los eventos CV, en un entorno de simvastatina 40de simvastatina 40 mg o ezetimiba/simvastatina 10/40 mgmg o ezetimiba/simvastatina 10/40 mg

•• Población de pacientes:Población de pacientes:

–– 25,000 pacientes con aterosclerosis de alto riesgo: (a) IM, (b) 25,000 pacientes con aterosclerosis de alto riesgo: (a) IM, (b) enfermedad periférica o vascular cerebral, (c) enfermedad periférica o vascular cerebral, (c) diabetesdiabetes ++ enfermedad vascular aterosclerótica enfermedad vascular aterosclerótica

•• Puntos finales primarios:Puntos finales primarios:

–– Tiempo hasta el primer EVM: IM no fatal, muerte coronaria, Tiempo hasta el primer EVM: IM no fatal, muerte coronaria, accidente vascular cerebral fatal o no fatal o revascularizaciónaccidente vascular cerebral fatal o no fatal o revascularización

18

Estatinas en monoterapia o asociadas a AG n-3:variaciones en los parámetros lipídicos

Davidson MH et al. Clin Ther. 2007; 29: 1354-66.

254 pacientes en tratamiento estable con estatinas y TG 200-500 mg/dl tratados con omacor 4 g/día o placebo

Inci

denc

ia a

cum

ulad

a de

ep

isod

ios

CV

may

ores

(%

)

Estudio EPA de intervención en lípidos en Japón (JELIS)

18,645 Japoneses (70% mujeres, edad media 61 años) aleatorizados a 18,645 Japoneses (70% mujeres, edad media 61 años) aleatorizados a

estatina sola o estatina + EPA (1.8 g/d) durante 5 añosestatina sola o estatina + EPA (1.8 g/d) durante 5 años

0 1 2 3 4 5 Years

ControlEPA

–19%

Hazard ratio = 0.81 (0.69–0.95)p = 0.011

Yokohama M et al. Lancet. 2007; 369: 1090-8.

324 episodios

262 episodios

Eficacia de la coadministración de fenofibrato y ez etimibe en Eficacia de la coadministración de fenofibrato y ez etimibe en pacientes con hiperlipemia mixtapacientes con hiperlipemia mixta

0

–10

–15

–20

–5

+0.2%*

-25

% Cambio c-LDL desde

el nivel basal

Placebo Ezetimibe10 mg

-13.4%*

Farnier M et al. Eur Heart J 2005;26:897-905. *p≤0,001 vs. EZE + Feno

-5.5%*

Fenofibrato160 mg

Eze 10 + feno 160

- 20.4%

-30

5

Tratamiento farmacológico en Tratamiento farmacológico en dislipidemia : Monitorización dislipidemia : Monitorización

Todo paciente con dislipidemia: hormonas tiroideas, Todo paciente con dislipidemia: hormonas tiroideas, transaminasas, glicemia, creatininatransaminasas, glicemia, creatinina

Pacientes con tto. Farmacológico:Pacientes con tto. Farmacológico:

•• Estatinas: Pruebas hepáticas, CPKEstatinas: Pruebas hepáticas, CPK

•• Fibratos: función renalFibratos: función renal

•• Niacina: pruebas hepáticas, glicemia, uricemia Niacina: pruebas hepáticas, glicemia, uricemia

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Efectos adversos de las EstatinasEfectos adversos de las Estatinas

Efectos adversos

• Miopatía (0.1%)

• ↑ Enzimas hepáticas (0.5 – 2%)

Factores de Riesgo

•• Edad avanzada Edad avanzada •• Contextura pequeñaContextura pequeña•• Dosis alta de hipolipemiantesDosis alta de hipolipemiantes•• Enfermedad multisistémica (ej. Insuficiencia renal)Enfermedad multisistémica (ej. Insuficiencia renal)•• PolimedicaciónPolimedicación•• Períodos perioperatoriosPeríodos perioperatorios•• Medicamentos o consumo de productos concomitantesMedicamentos o consumo de productos concomitantes

Factores de riesgo de miopatías en pacientes Factores de riesgo de miopatías en pacientes tratados con estatinastratados con estatinas

Uso asociado de:Uso asociado de:•• Fibratos (especialmente gemfibrozilo)Fibratos (especialmente gemfibrozilo)•• NiacinaNiacina•• Ciclosporina Ciclosporina •• Antimicóticos Antimicóticos •• Antibióticos macrólidos Antibióticos macrólidos •• Inhibidores de la proteasa (VIH)Inhibidores de la proteasa (VIH)•• Nefazodona Nefazodona •• Verapamilo, Amiodarona Verapamilo, Amiodarona •• Alto consumo de jugo de pomelo Alto consumo de jugo de pomelo •• Consumo excesivo de alcoholConsumo excesivo de alcohol

Pasternak R y col. JACC 40;2002Pasternak R y col. JACC 40;2002

Guía para la elección de estatinasGuía para la elección de estatinas

ConsideraciónConsideración EstatinaEstatina

Paciente añoso Disminuir dosisPaciente añoso Disminuir dosisInteracción de fármacos No metabolizada en c iInteracción de fármacos No metabolizada en c it.t. P450 3AP450 3A44

(Pravastatina, Fluvastatina, Rosuvastatina)(Pravastatina, Fluvastatina, Rosuvastatina)

Alteración función renalAlteración función renal Baja excreción renalBaja excreción renal(Fluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina) (Fluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina)

Adaptado de Am J Med 111;2001.

Lovastatina + Gemfibrozilo

Lovastatina + Bezafibrato

Lovastatina

0 2 4 6 8 10 12 24horas

8

6

4

2Lova

sta

tina

(ng

/ml)

Lovastatina + Gemfibrozilo y no con Bezafibratoincrementa los niveles de Lovastatina sérica

Kyrklund et al. Clinical Pharmacology & Therapeuti c 69:2001

20

Manejo de Efectos Adversos con EstatinasManejo de Efectos Adversos con Estatinas

��Sintomas Musculares: Medir CPK, creatinina y análisis orina.Sintomas Musculares: Medir CPK, creatinina y análisis orina.Descartar ejercicio físico intenso, Descartar ejercicio físico intenso, hipotiroidismo, virosis, tto. concomitantehipotiroidismo, virosis, tto. concomitante

CPK > 10x Suspender estatinaCPK > 10x Suspender estatinaCPK 3 CPK 3 –– 10x Control semanal, 10x Control semanal,

elevación persistente, suspenderelevación persistente, suspender

��Transaminasas > 3x: Suspender estatinaTransaminasas > 3x: Suspender estatina

JACC;40:568-573,2002.


•• Relevancia de las dislipidemiasRelevancia de las dislipidemias•• Clasificación y etiopatogeniaClasificación y etiopatogenia•• Evaluación, categorización de riesgoEvaluación, categorización de riesgo•• Metas terapéuticasMetas terapéuticas•• Tratamiento dietarioTratamiento dietario•• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico•• Nuevas drogas en desarrolloNuevas drogas en desarrollo

Nuevos fármacos en desarrollo

• Nuevos inhibidores de CETP• Apo AI miméticos• Inductores de la síntesis de Apo AI• Tiroide miméticos• Bloqueadores CPK9• Drogas antisense

dislipidemias€¦ · 3 dislipidemias •• relevancia de las dislipidemias •• clasificación...

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