« Colopathie « Colopathie Fonctionnelle », piège Fonctionnelle », piège

diagnostique…diagnostique…

MC MORANDMC MORANDMédecine Interne- HIA Robert PicquéMédecine Interne- HIA Robert Picqué

Février 2009Février 2009

Madame M., 48 ans.Madame M., 48 ans.

Admission au service des Urgences, HIA Admission au service des Urgences, HIA Robert Picqué, juillet 2008, en soirée : Robert Picqué, juillet 2008, en soirée : « « Syndrome douloureux abdominalSyndrome douloureux abdominal »  » modéré depuis deux mois…, dyspepsie…modéré depuis deux mois…, dyspepsie…

TERRAIN - ANTECEDENTSTERRAIN - ANTECEDENTSNationalité bulgare : « conditions de vie Nationalité bulgare : « conditions de vie

précaires »précaires » peuple ROMpeuple ROM

Mariée, deux enfantsMariée, deux enfants

Absence d’antécédents notables, médicaux Absence d’antécédents notables, médicaux ou chirurgicauxou chirurgicaux

Absence d’habitudes toxiques ou Absence d’habitudes toxiques ou thérapeutiques…thérapeutiques…

Absence de contraceptionAbsence de contraception

Absence de terrain atopiqueAbsence de terrain atopique

Animaux domestiques :Animaux domestiques : chiens / chiens / PromiscuitéPromiscuité

ANAMNESEANAMNESE

• Douleurs AbdominalesDouleurs Abdominales diffuses, avec diffuses, avec prédominance à prédominance à l’Hypochondre droitl’Hypochondre droit, peu , peu intenses (EVA :1 à 3/10) intermittentes, intenses (EVA :1 à 3/10) intermittentes, d’évolution subaigüe : deux mois.d’évolution subaigüe : deux mois.

• Absence d’état nauséeuxAbsence d’état nauséeux

• Absence de troubles du TransitAbsence de troubles du Transit

• Toux sèche récente…Toux sèche récente…

• Absence de dyspnéeAbsence de dyspnée

• ApyrexieApyrexie

• Etat général conservéEtat général conservé

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

• Abdomen Souple…Abdomen Souple…• Absence de Tableau chirurgicalAbsence de Tableau chirurgical• Absence de Syndrome Tumoral « Clinique » : Absence de Syndrome Tumoral « Clinique » :

absence d’hépatomégalieabsence d’hépatomégalie• Discrètes hépatalgies à la palpation. Absence Discrètes hépatalgies à la palpation. Absence

d’Ictèred’Ictère• Cadre colique sensible; météorisme modesteCadre colique sensible; météorisme modeste• Touchers pelviens : normauxTouchers pelviens : normaux• Examens urologique, gynécologique : normaux; Examens urologique, gynécologique : normaux;

bandelette urinaire sans anomaliebandelette urinaire sans anomalie• Examen cardio-vasculaire, respiratoire, Examen cardio-vasculaire, respiratoire,

cutanéo-muqueux et général sans particularités cutanéo-muqueux et général sans particularités • ECGECG : normal : normal

BIOLOGIEBIOLOGIE

• NFS plaquettes : « NFS plaquettes : « EosinophilieEosinophilie »  » modérément modérément augmentée = 572/mm3augmentée = 572/mm3

• Absence de syndrome inflammatoireAbsence de syndrome inflammatoire• Bilan hépatique normal : ni cytolyse, ni Bilan hépatique normal : ni cytolyse, ni

cholestase.cholestase.• Bilan métabolique, glycémie…, bilan Bilan métabolique, glycémie…, bilan

phosphocalcique : normalitéphosphocalcique : normalité• Ionogramme sanguin, fonction rénale : Ionogramme sanguin, fonction rénale :

normalité.normalité.• Test de grossesse plasmatique : négatif.Test de grossesse plasmatique : négatif.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• « Présentation en service d’urgence « Présentation en service d’urgence illégitime? »illégitime? »

• Colopathie fonctionnelle ?Colopathie fonctionnelle ?

• Colique Hépatique ?Colique Hépatique ?

• Enquête étiologique / « Enquête étiologique / « Hyper Hyper éosinophilie modéréeéosinophilie modérée »? »?

Helminthiase Intestinale ?Helminthiase Intestinale ?

Explorations, sans urgence…?Explorations, sans urgence…?

BILAN RADIOLOGIQUEBILAN RADIOLOGIQUE

• ASP :ASP :– NormalitéNormalité– Stase stercorale coeco-coliqueStase stercorale coeco-colique– aérogrêlieaérogrêlie

• Radiographie Pulmonaire Radiographie Pulmonaire (absence de cliché de (absence de cliché de profil) :profil) :

– Masse globalement arrondie développée au sein du Masse globalement arrondie développée au sein du parenchyme pulmonaire, en regard du parenchyme pulmonaire, en regard du segment segment apicalapical du lobe du lobe inférieur gaucheinférieur gauche, ou, peut-être, aux , ou, peut-être, aux dépens du dépens du Médiastin postérieur gaucheMédiastin postérieur gauche..

– Absence de lésion pleuro-parenchymateuse évolutiveAbsence de lésion pleuro-parenchymateuse évolutive– Absence d’adénomégalieAbsence d’adénomégalie

DIAGNOSTICDIAGNOSTICScanner thoraco-abdominal (IV produit de Scanner thoraco-abdominal (IV produit de

contraste)contraste)

• Thorax : Thorax : – image kystiqueimage kystique, arrondie, 7 cm de diamètre. , arrondie, 7 cm de diamètre. – Segment apical du lobe inférieur gauche.Segment apical du lobe inférieur gauche.– Paroi de 3 mm, régulièreParoi de 3 mm, régulière– Absence d’air au sein du kysteAbsence d’air au sein du kyste

• Etage sous-diaphragmatique :Etage sous-diaphragmatique :– Image kystique du foie droitImage kystique du foie droit, ovalaire : 115 X 90 X 105 mm, ovalaire : 115 X 90 X 105 mm– « « Membrane flottanteMembrane flottante » en son sein » en son sein– Irrégularité des contoursIrrégularité des contours– Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques du segment VIDilatation des voies biliaires intra-hépatiques du segment VI

• Absence d’autre anomalie : rate, reins, surrénales, Absence d’autre anomalie : rate, reins, surrénales, pancréaspancréas

• Fibromyome utérinFibromyome utérin• Absence de lésion osseuse…Absence de lésion osseuse…

Kyste hydatique pulmonaireKyste hydatique pulmonaire

Kyste hydatique hépatiqueKyste hydatique hépatique

DIAGNOSTIC / ASPECT RADIOLOGIQUEDIAGNOSTIC / ASPECT RADIOLOGIQUE

• HydatidoseHydatidose

• Echinococcose alvéolaire (« Echinococcose alvéolaire (« Taenia du Taenia du Renard Renard »)»)

• « Cystadénome Mucineux géant » « Cystadénome Mucineux géant » (Tumeur épithéliale bénigne à paroi fine)(Tumeur épithéliale bénigne à paroi fine)……

DIAGNOSTIC SEROLOGIQUEDIAGNOSTIC SEROLOGIQUE« Echinococcus Granulosus »« Echinococcus Granulosus »

• Sérologies Hydatidose :Sérologies Hydatidose :– Technique Hémagglutination : 160 (seuil de positivitéTechnique Hémagglutination : 160 (seuil de positivité

– Technique Elisa : 1,9 (> 0,5)Technique Elisa : 1,9 (> 0,5)

Western-blot / « Western-blot / « EchinococcosesEchinococcoses » »Profil en faveur d’une Profil en faveur d’une Hydatidose: Echinococcus Hydatidose: Echinococcus GranulosusGranulosus

CONCLUSION DIAGNOSTIQUECONCLUSION DIAGNOSTIQUE

• HydatidoseHydatidose

• Epidémiologie / Conditions de vie / Epidémiologie / Conditions de vie / « Promiscuité Animale ». « Promiscuité Animale ».

Chiens, MoutonsChiens, Moutons

Cycle naturel / hydatidoseCycle naturel / hydatidose

• Localisation double anatomiqueLocalisation double anatomique– Kyste hydatique hépatiqueKyste hydatique hépatique de type I de de type I de

GHARBIGHARBI– Kyste pulmonaireKyste pulmonaire de type II de GHARBI de type II de GHARBI

traitementtraitement

• Traitement Traitement Médical préalableMédical préalable, , antihelminthique :antihelminthique : Eskazole* Eskazole* (famille des BENZIMIDAZOLES) 800 mg/jour/28 jours(famille des BENZIMIDAZOLES) 800 mg/jour/28 jours

• Traitement chirurgical : « Traitement chirurgical : « Résection du dôme saillant Résection du dôme saillant hépatiquehépatique » : » :– « Kyste unique, volumineux au contact des pédicules portaux droits et « Kyste unique, volumineux au contact des pédicules portaux droits et

refoulant la veine sus-hépatique droiterefoulant la veine sus-hépatique droite– Ponction du kyste / cœlioscopie : instillation de 50 ml de sérum salé Ponction du kyste / cœlioscopie : instillation de 50 ml de sérum salé

hypertonique à 30 %hypertonique à 30 %– Aspiration de l’Intégralité du kyste et lavage de cavité résiduelle par Aspiration de l’Intégralité du kyste et lavage de cavité résiduelle par

du sérum salé hypertoniquedu sérum salé hypertonique– Résection du dôme saillant. HémostaseRésection du dôme saillant. Hémostase– Cholécystectomie rétrograde.Cholécystectomie rétrograde.– Traitement d’une petite fistule biliaireTraitement d’une petite fistule biliaire

• Examen Examen anatomopathologiqueanatomopathologique : aspect compatible avec le : aspect compatible avec le diagnostic de diagnostic de kyste hydatique remanié et détruit par la kyste hydatique remanié et détruit par la fibrosefibrose. Absence d’agent pathogène parasitaire visible…. Absence d’agent pathogène parasitaire visible…

• Traitement Médical Traitement Médical post-chirurgicalpost-chirurgical : Eskazole 800 mg/jour/28 : Eskazole 800 mg/jour/28 joursjours

• Programmation de geste chirurgical secondProgrammation de geste chirurgical second thoracique thoracique / / résection de kyste hydatique de l’Apex pulmonaire droitrésection de kyste hydatique de l’Apex pulmonaire droit

KYSTE HYDATIQUE : HYDATIDOSEKYSTE HYDATIQUE : HYDATIDOSELa maladie humaine est liée à la forme La maladie humaine est liée à la forme LARVAIRELARVAIRE d’Echinococcus d’Echinococcus

GranulosusGranulosus, petit Ténia de quelques millimètres, petit Ténia de quelques millimètresAnthropozoonose parasitaire cosmopoliteAnthropozoonose parasitaire cosmopolite..Nombreuses « sous-espèces »Nombreuses « sous-espèces »Hôtes définitifsHôtes définitifs habituels : habituels :

chienschiens domestiques ou sauvages domestiques ou sauvageschacalschacalshyèneshyèneslions (Afrique de l’EST)lions (Afrique de l’EST)

Hôtes IntermédiairesHôtes Intermédiaires : mammifères : mammifères domestiquesdomestiques ou ou sauvagessauvages

OvinsOvins Phacochères Phacochères Bovins AntilopesBovins Antilopes Porcins GnousPorcins Gnous Camélidés Zèbres…Camélidés Zèbres…

GEOGRAPHIEGEOGRAPHIE

• « « Cosmopolite Cosmopolite »»

• Essentiellement, Régions Essentiellement, Régions d’élevage de d’élevage de MoutonsMoutons : :– Amérique du Sud, Australie, Nouvelle-Zélande…Amérique du Sud, Australie, Nouvelle-Zélande…– MaghrebMaghreb– Pourtour Méditerranéen…Pourtour Méditerranéen…– Afrique Noire, surtout de l’Est…Afrique Noire, surtout de l’Est…– Asie Mineure… Inde, Indochine, Chine, JaponAsie Mineure… Inde, Indochine, Chine, Japon

• En FranceEn France, diagnostic concernant surtout des , diagnostic concernant surtout des personnes originaires de zones d’endémie, personnes originaires de zones d’endémie, principalement principalement le Maghreble Maghreb… très rarement le … très rarement le voyageur…voyageur…

ECHINOCOCCUS GRANULOSUSECHINOCOCCUS GRANULOSUS• Petit Ténia, vivant dans l’Intestin Grêle du Petit Ténia, vivant dans l’Intestin Grêle du chienchien• Cycle naturelCycle naturel : :

– le chien dissémine les œufs de ce Ténia par ses déjections, souillant le chien dissémine les œufs de ce Ténia par ses déjections, souillant les les pâturagespâturages des herbivores, principalement les des herbivores, principalement les MoutonsMoutons, lesquels , lesquels ingèrent les œufsingèrent les œufs MaladieMaladie..

– Les viscères contaminés du MoutonLes viscères contaminés du Mouton sont consommés par les sont consommés par les chiens…chiens…

• Contamination Humaine par ingestion des œufsContamination Humaine par ingestion des œufs : : * contact avec chien parasité / œuf * contact avec chien parasité / œuf

sur sur Deux modesDeux modes pelage pelagede contaminationde contamination * Consommation d’eau ou de * Consommation d’eau ou de légumes légumes souillés par les déjections de souillés par les déjections de chienchien

• Facteurs favorisantsFacteurs favorisants : :– « Manque d’hygiène individuelle ou alimentaire »« Manque d’hygiène individuelle ou alimentaire »– Profession : bergers, éleveurs…Profession : bergers, éleveurs…– Abattages clandestins ou non contrôlés (possibles « cycles Abattages clandestins ou non contrôlés (possibles « cycles

urbainsurbains »…) »…)

CONTAMINATION HUMAINECONTAMINATION HUMAINE

L’œuf ingéréL’œuf ingéré va éclore dans l’estomac et va éclore dans l’estomac et libérer un libérer un embryonembryon, lequel franchit la paroi , lequel franchit la paroi intestinale, qui, via le intestinale, qui, via le Système PorteSystème Porte, , l’emmène au niveau l’emmène au niveau du Foiedu Foie où il s’arrête où il s’arrête dans près de la moitié des cas.dans près de la moitié des cas.

S’il franchit le filtre hépatique, il s’embolise au S’il franchit le filtre hépatique, il s’embolise au niveau du niveau du PoumonPoumon, ou beaucoup plus , ou beaucoup plus rarement, dans rarement, dans n’importe quel autre n’importe quel autre organeorgane : « cœur, cerveau, os… » : « cœur, cerveau, os… »

Au niveau du site d’embolisation, l’embryon se Au niveau du site d’embolisation, l’embryon se transforme transforme lentement en kyste hydatique : lentement en kyste hydatique : (six mois à un an)(six mois à un an)

PHYSIOPATHOGENIEPHYSIOPATHOGENIE

• La larve de E. Granulosus est plus ou moins La larve de E. Granulosus est plus ou moins sphérique, entourée d’une cuticulesphérique, entourée d’une cuticule

• La membrane proligère tapisse la face interneLa membrane proligère tapisse la face interne• Le contenu est Le contenu est liquidienliquidien dans les kystes dans les kystes

jeunesjeunes• Les vésicules filles détachées de la membrane Les vésicules filles détachées de la membrane

proligère peuvent combler presque totalement proligère peuvent combler presque totalement la cavité des kystes plus âgésla cavité des kystes plus âgés

• Le kyste Le kyste comprimecomprime les tissus avoisinants sans les tissus avoisinants sans les envahir, sauf dans les localisations les envahir, sauf dans les localisations osseuses, où la larve s’étend dans de multiples osseuses, où la larve s’étend dans de multiples directions, donnant un aspect multi-vésiculairedirections, donnant un aspect multi-vésiculaire

• A long terme, une calcification de la paroi est A long terme, une calcification de la paroi est possible…possible…

DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE• Croissance très lenteCroissance très lente des kystes : des kystes : 1 cm / an1 cm / an• Longtemps asymptomatiques : découverte fortuite (Imagerie…)Longtemps asymptomatiques : découverte fortuite (Imagerie…)• Selon Selon la localisationla localisation : :

– HépatiqueHépatique (50-60% des cas) : (50-60% des cas) :• Hépatomégalie, « syndrome tumoral » / Hypochondre droitHépatomégalie, « syndrome tumoral » / Hypochondre droit• Syndrome compressif des voies biliaires, de veine cave inférieur, des vaisseaux Syndrome compressif des voies biliaires, de veine cave inférieur, des vaisseaux

portes…portes…• Abcès du foie (surinfection)Abcès du foie (surinfection)• FistulisationFistulisation voies biliaires, angiocholite, plèvre…voies biliaires, angiocholite, plèvre…• Fissuration ou rupture de kyste: manifestations « allergiques » (urticaire, choc Fissuration ou rupture de kyste: manifestations « allergiques » (urticaire, choc

anaphylactique), syndrome péritonéal, hydatidose secondaire multiple du péritoine anaphylactique), syndrome péritonéal, hydatidose secondaire multiple du péritoine – PoumonPoumon (30-40 % des cas) : (30-40 % des cas) :

• Toux, dyspnée, hémoptysieToux, dyspnée, hémoptysie• Vomique : liquide eau de roche, salé, contenant des « peaux »Vomique : liquide eau de roche, salé, contenant des « peaux »• Surinfections…Surinfections…

– Rate :Rate :• Douleurs hypochondre gauche, splénomégalieDouleurs hypochondre gauche, splénomégalie

– Rein :Rein :• Syndrome Tumoral lombaire, Hématurie, « colique néphrétique »…Syndrome Tumoral lombaire, Hématurie, « colique néphrétique »…

– Cerveau :Cerveau :• Céphalées, HTIC, déficits neurologiquesCéphalées, HTIC, déficits neurologiques

– Os (Os (forme grave extensiveforme grave extensive !) : !) :• Vertèbres (tassement, compression médullaire), os iliaque, membres, crâne, côtes, Vertèbres (tassement, compression médullaire), os iliaque, membres, crâne, côtes,

omoplateomoplate– Cœur, Orbite, Thyroïde, sein, musculaire, sous-cutanée…Cœur, Orbite, Thyroïde, sein, musculaire, sous-cutanée…

IMAGERIEIMAGERIE■ ■ Radiographies : radiographie pulmonaire, ASP…Radiographies : radiographie pulmonaire, ASP…• EchographieEchographie• ScannerScanner• IRM (kyste de petite taille)IRM (kyste de petite taille)■ ■ Kyste Kyste hépatique,hépatique, souvent « unique, au lobe droit » souvent « unique, au lobe droit » classification de Gharbi classification de Gharbi

(1985), selon échographie…(1985), selon échographie…• Possibles kystes multiples…Possibles kystes multiples…• Aspects divers :Aspects divers :

– Cloisonnement à l’intérieur du kysteCloisonnement à l’intérieur du kyste– Image arrondie anéchogène à paroi plus ou moins mince, dédoublée ou nonImage arrondie anéchogène à paroi plus ou moins mince, dédoublée ou non– Images hypo-échogènes, hyper échogènesImages hypo-échogènes, hyper échogènes

• « Diagnostic morphologique » du kyste Hydatique Hépatique« Diagnostic morphologique » du kyste Hydatique Hépatique- Classification / échographique abdominale, selon la classification de - Classification / échographique abdominale, selon la classification de GHARBIGHARBI (1985) : (1985) : Type I : image liquide pureType I : image liquide pure Type II : décollement total ou parcellaire des membranesType II : décollement total ou parcellaire des membranes Type III : présence de vésicules endo-cavitaires (aspect en « nid d’abeille »)Type III : présence de vésicules endo-cavitaires (aspect en « nid d’abeille ») Type IV : lésion focale solideType IV : lésion focale solide Type V : lésion calcifiéeType V : lésion calcifiée■ ■ Opacités hydriques ou hydro-aériques Opacités hydriques ou hydro-aériques pulmonairespulmonaires……■ ■ Tumeur liquidienne Tumeur liquidienne cérébralecérébrale, à coque fine, bien limitée, refoulant le cerveau…, à coque fine, bien limitée, refoulant le cerveau…■ ■ Images osseusesImages osseuses lytiques, multi-lacunaires, mal limitées… lytiques, multi-lacunaires, mal limitées…

EchographieEchographie recherche d’atteinte des parties molles… recherche d’atteinte des parties molles…

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• HelminthiaseHelminthiase : : hyper éosinophilie sanguinehyper éosinophilie sanguine ? ? Souvent, normalité,Souvent, normalité, hormis en cas de «  hormis en cas de « Fissuration Fissuration du Kystedu Kyste » »

• Diagnostic DirectDiagnostic Direct ? ?– Impasse parasitaireImpasse parasitaire ! !– Vomique / Hydatidose PulmonaireVomique / Hydatidose Pulmonaire : « Scolex, crochets »… : « Scolex, crochets »…– Examen anatomopathologiqueExamen anatomopathologique de la pioèce opératoire… de la pioèce opératoire…

• Diagnostic : SEROLOGIESDiagnostic : SEROLOGIES quantitatives et qualitatives quantitatives et qualitatives– AssociationAssociation de Techniques : de Techniques :

• Immuno-enzymatiquesImmuno-enzymatiques• Immunofluorescence indirecteImmunofluorescence indirecte• Hémagglutination indirecteHémagglutination indirecte• Précipitation Précipitation

– Western-BlotWestern-Blot : « diagnostic différentiel » / : « diagnostic différentiel » / Echinococcus Echinococcus MultilocularisMultilocularis

– PossiblePossible négativité négativité / « Vieux » kystes calcifiés…/ « Vieux » kystes calcifiés…

TRAITEMENTSTRAITEMENTS• Traitement de base : exérèse chirurgicaleTraitement de base : exérèse chirurgicale du kyste du kyste

– Méthode radicale : Méthode radicale : kystectomie totalekystectomie totale– Kysto-périkystectomie partielleKysto-périkystectomie partielle

• Ponction – AspirationPonction – Aspiration (PAIR) : (PAIR) : sous Echographiesous Echographie, , avec injection d’un composé stérilisant et réaspiration…avec injection d’un composé stérilisant et réaspiration…

• Traitement médicalTraitement médical : : AlbendazoleAlbendazole (Eskazole*) (Eskazole*)– Association au traitement chirurgical : Association au traitement chirurgical : encadrerencadrer le geste le geste

chirurgical ou le « drainage » : réduction de taille des kystes, chirurgical ou le « drainage » : réduction de taille des kystes, stérilisation ou diminution de viabilité des parasites…stérilisation ou diminution de viabilité des parasites…

– Traitement Traitement médicalmédical seulseul dans certaines situations de « kystes dans certaines situations de « kystes non opérables » : localisation multiples ou difficilement non opérables » : localisation multiples ou difficilement accessibles, terrain…accessibles, terrain…• EskazoleEskazole comprimé à 400 mg : 800 mg/jour, cure de 28 jours. comprimé à 400 mg : 800 mg/jour, cure de 28 jours.

Trois curesTrois cures, en moyenne, espacées de 2 à 4 semaines, en moyenne, espacées de 2 à 4 semaines• Possible traitement  « continu » au long cours… (surveillance du Possible traitement  « continu » au long cours… (surveillance du

bilan hépatiquebilan hépatique))

EVOLUTION - SURVEILLANCEEVOLUTION - SURVEILLANCE

• Suivi Trimestriel, la « première année »Suivi Trimestriel, la « première année »– CliniqueClinique– EchographiqueEchographique– Biologique : Biologique : hémogramme, sérologiehémogramme, sérologie

• « « Cinétique sérologiqueCinétique sérologique » après un  » après un traitement chirurgical radicaltraitement chirurgical radical– Titre stable ou baisse progressiveTitre stable ou baisse progressive– Une « réascension significative » : Evoquer une Une « réascension significative » : Evoquer une

reprise évolutivereprise évolutive

• Suivi semestriel, la « deuxième année »Suivi semestriel, la « deuxième année »

• Suivi annuel…Suivi annuel…

PREVENTIONPREVENTION

EndémieEndémie : :• Prévention Prévention collectivecollective : interrompre le « cycle : interrompre le « cycle

naturel » :naturel » :– Traitement régulier « anti-Tenia » des chiensTraitement régulier « anti-Tenia » des chiens– Contrôle des chiens errantsContrôle des chiens errants– Elevage des ovins en Elevage des ovins en pâtures clôturéespâtures clôturées, réduisant , réduisant

les contacts chiens / moutonsles contacts chiens / moutons

• Prévention Prévention individuelle individuelle : lavage des mains : lavage des mains après contact avec les chiensaprès contact avec les chiens

• Prophylaxie vaccinale des Prophylaxie vaccinale des Hôtes Hôtes IntermédiairesIntermédiaires (chiens) : vaccin / génie (chiens) : vaccin / génie génétique : en cours d’évaluation !génétique : en cours d’évaluation !

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• KysteKyste hydatique hydatique

• Croissance lenteCroissance lente

• Formes frustresFormes frustres : discordance entre : discordance entre Syndrome clinique et syndrome lésionnel Syndrome clinique et syndrome lésionnel radiologiqueradiologique

• Pronostic vitalPronostic vital

• Possibilités thérapeutiques réelles.Possibilités thérapeutiques réelles.