Definición y Clasificación de la Hipertensión Arterial

Hipertensión arterial sistémica esencial primaria: La hipertensión arterial sistémica es un síndrome deetiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 mm/Hg.

De acuerdo con las recomendaciones de la JNC 7,

La clasificación de la PA (expresada en mm Hg) para adultos mayores de 18 años es la siguiente [2]:

• Normal: sistólica inferior a 120 mm Hg, diastólica inferior a 80 mm Hg

• Prehipertensión: sistólica 120-139 mm Hg, diastólica 80-89 mm Hg

• Etapa 1: sistólica 140-159 mm Hg, diastólica 90-99 mm Hg

• Etapa 2: sistólica 160 mm Hg o mayor, diastólica 100 mm Hg o superior

La clasificación anterior se basa en el promedio de 2 o más lecturas tomadas en cada una de 2 o más visitas después del examen inicial. [2, 4] La PA normal con respecto al riesgo cardiovascular es menor que 120/80 mm Hg. Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben ser evaluadas para significación clínica.

Prehipertensión, una nueva categoría designada en el informe JNC 7, enfatiza que los pacientes con prehipertensión están en riesgo de progresión a la hipertensión y que las modificaciones del estilo de vida son importantes estrategias preventivas.

Desde otra perspectiva, la hipertensión puede clasificarse como esencial o secundaria. La hipertensión primaria (esencial) se diagnostica en ausencia de una causa secundaria identificable. Aproximadamente el 90-95% de los adultos con hipertensión tienen hipertensión primaria, mientras que la hipertensión secundaria representa alrededor del 5-10% de los casos. [9] Sin embargo, las formas secundarias de hipertensión, como el hiperaldosteronismo primario, representan el 20% de la hipertensión resistente (hipertensión en la que la PA es> 140/90 mmHg a pesar del uso de medicamentos de 3 o más clases de fármacos, 1 de los cuales es Un diurético tiazídico).

Los casos especialmente graves de hipertensión, o crisis hipertensivas, se definen como una PA de más de 180/120 mm Hg y pueden ser clasificados como emergencias o urgencias hipertensivas. Las emergencias hipertensivas se caracterizan por evidencia de disfunción de órganos diana inminente o progresiva, mientras que las urgencias hipertensivas son aquellas situaciones sin disfunción progresiva de órganos diana. [2]

En las emergencias hipertensivas, la PA debe reducirse agresivamente en cuestión de minutos a una hora en no más del 25%, y después bajarse a 160 / 100-110 mm Hg dentro de las próximas 2-6 horas. [2] El daño agudo de órgano final en el contexto de una emergencia hipertensiva puede incluir lo siguiente [10]:

• Neurológicas: encefalopatía hipertensiva, accidente vascular cerebral / infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal

• Cardiovascular: isquemia / infarto de miocardio, disfunción aguda del ventrículo izquierdo, edema pulmonar agudo, disección aórtica, angina de pecho inestable

• Otros: insuficiencia / insuficiencia renal aguda, retinopatía, eclampsia, anemia hemolítica microangiopática

Con el advenimiento de los antihipertensivos, la incidencia de emergencias hipertensivas ha disminuido de 7% a aproximadamente 1%. [11] Además, la tasa de supervivencia a 1 año asociada con esta afección ha aumentado de sólo el 20% (antes de 1950) a más del 90% con el tratamiento médico adecuado. [12] (Véase Medicamentos.)

Etiología

La hipertensión puede ser primaria, que puede desarrollarse como resultado de causas ambientales o genéticas, o secundaria, que tiene múltiples etiologías, incluyendo causas renales, vasculares y endocrinas. La hipertensión primaria o esencial representa el 90-95% de los casos de adultos, y un pequeño porcentaje de los pacientes (2-10%) tienen una causa secundaria. Las emergencias hipertensivas son más frecuentemente precipitadas por medicación inadecuada o mal cumplimiento.

Causas ambientales y genéticas / epigenéticas (es el estudio de modificaciones en la expresión de genes que no obedecen a una alteración de la secuencia del ADN y que son heredables. Fuentes de modificaciones importantes de los genes son los factores ambientales, que pueden afectar a uno o varios genes con múltiples funciones.)

La hipertensión se desarrolla secundariamente a factores ambientales, así como a múltiples genes, cuya herencia parece ser compleja. [12, 21] Además, la obesidad, la diabetes y las enfermedades del corazón también tienen componentes genéticos y contribuyen a la hipertensión. Estudios epidemiológicos que utilizan datos gemelos y datos de las familias de Framingham Heart Study revelan que la PA tiene un componente hereditario sustancial, que oscila entre el 33 y el 57%. [22, 23, 24]

En un intento por elucidar los componentes genéticos de la hipertensión, se han llevado a cabo múltiples estudios de asociación del genoma general (GWAS), que revelan múltiples genes loci en las vías conocidas de la hipertensión, así como algunos genes nuevos sin relación conocida con la hipertensión hasta el momento. [25] Investigaciones adicionales sobre estos nuevos genes, algunos de los cuales están relacionados con el sistema inmunológico, probablemente aumentarán la comprensión de la fisiopatología de la hipertensión, permitiendo una mayor estratificación del riesgo y un tratamiento individualizado

Fenómenos epigenéticos, como la metilación del ADN y la modificación de las histonas, también han sido implicados en la patogénesis de la hipertensión. Por ejemplo, una dieta con alto contenido de sal parece desenmascarar el desarrollo del nefrón causado por la metilación. La privación de agua materna y la restricción de proteínas durante el embarazo aumentan la expresión de renina-angiotensina en el feto. El estrés mental induce una metilasa de ADN, que aumenta la capacidad de respuesta autonómica. El patrón de serina proteasa inhibidor de la metilación del gen predice preeclampsia en mujeres embarazadas. [26]

A pesar de estos hallazgos genéticos, la terapia genética dirigida parece tener poco impacto en la hipertensión. En la población general, no sólo parece que las mutaciones genéticas individuales y conjuntas tienen efectos muy pequeños sobre los niveles de PA, pero no se ha demostrado que ninguna de estas anomalías genéticas sea responsable de cualquier porcentaje aplicable de casos de hipertensión en la población general . [27]

Las causas secundarias de hipertensión relacionadas con genes únicos son muy raras. Incluyen el síndrome de Liddle, el hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides, las deficiencias de 11 beta-hidroxilasa y 17 alfa-hidroxilasa, el síndrome de exceso de mineralocorticoides aparente y el pseudohiploaldosteronismo tipo II. [2]

Causas de la hipertensión secundaria

Las causas renales (2,5-6%) de la hipertensión incluyen las enfermedades parenquimatosas renales y las enfermedades vasculares renales, como sigue:

• Poliquistico enfermedad en los riñones

• Enfermedad renal crónica

• Obstrucción del tracto urinario

• Tumor productor de renina

• Síndrome de Liddle

La hipertensión renovascular (RVHT) causa 0.2-4% de casos. Desde el experimento seminal en 1934 de Goldblatt et al [28], RVHT se ha reconocido cada vez más como una causa importante de hipertensión clínicamente atípica y enfermedad renal crónica -la última en virtud de la isquemia renal. La coexistencia de enfermedad vascular arterial renal (es decir, renovascular) e hipertensión define aproximadamente este tipo de hipertensión no esencial. Los diagnósticos más específicos se hacen retrospectivamente cuando la hipertensión se mejora después de la intervención intravascular.

Las causas vasculares son las siguientes:

• Coartación de la aorta

• Vasculitis

• Enfermedad vascular del colágeno

Las causas endocrinas representan 1-2% e incluyen desequilibrios hormonales exógenos o endógenos. Las causas exógenas incluyen la administración de esteroides. La forma más común de hipertensión secundaria es una causa renal (aunque la verdadera prevalencia de hiperaldosteronismo no está clara).

Otra causa endocrina común es el uso de anticonceptivos orales. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) es el mecanismo probable, debido a que la síntesis hepática de angiotensinógeno es inducida por el componente estrógeno de los anticonceptivos orales. Aproximadamente el 5% de las mujeres que toman anticonceptivos orales pueden desarrollar hipertensión, que disminuye en los 6 meses posteriores a la interrupción. Los factores de riesgo para la hipertensión asociada con anticonceptivos orales incluyen enfermedad renal leve, historia familiar de hipertensión esencial, edad mayor de 35 años y obesidad. Sería mejor agrupar los anticonceptivos orales y los esteroides con hipertensión inducida por fármacos (véase la Tabla 1, más adelante).

La administración exógena de los otros esteroides utilizados con fines terapéuticos también aumenta la presión sanguínea (PA), especialmente en individuos susceptibles, principalmente por expansión de volumen. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden tener efectos adversos sobre la PA. Los AINE bloquean tanto las enzimas ciclooxigenasa-1 (COX-1) como COX-2. La inhibición de COX-2 puede inhibir su efecto natriurético, que, a su vez, aumenta la retención de sodio. Los AINEs también inhiben los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y la producción de factores vasoconstrictores, a saber, la endotelina-1. Estos efectos pueden contribuir a la inducción de hipertensión en un paciente hipertenso normotenso o controlado.

Las causas hormonales endógenas incluyen las siguientes:

• Hiperaldosteronismo primario

• Síndrome de Cushing

Feocromocitoma

• Hiperplasia suprarrenal congénita

Las causas neurogénicas incluyen las siguientes:

• Tumor cerebral

• Disfunción autonómica

• Apnea del sueño

• Hipertensión intracraneal

Las drogas y las toxinas que causan la hipertensión incluyen lo siguiente:

• Alcohol

Cocaína

• Ciclosporina, tacrolimus

• AINEs

• Eritropoyetina

• Medicamentos adrenérgicos

• Decongestantes que contienen efedrina

• Remedios herbales que contienen regaliz (incluida la raíz de regaliz) o efedrina (y efedra)

• Nicotina

Otras causas incluyen las siguientes:

• Hipertiroidismo e hipotiroidismo

• Hipercalcemia

• Hiperparatiroidismo

• Acromegalia

• Apnea obstructiva del sueño

• Hipertensión inducida por el embarazo

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno respiratorio común, pero frecuentemente no diagnosticado, definido como un promedio de al menos 10 episodios apneicos e hipopénicos por hora de sueño, lo que conduce a una somnolencia diurna excesiva. Varios estudios han demostrado que la OSA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la hipertensión esencial, incluso después de ajustar la edad, el sexo y el grado de obesidad.

Aproximadamente la mitad de los individuos con hipertensión tienen OSA, y aproximadamente la mitad con OSA tienen hipertensión. La monitorización ambulatoria de la presión arterial normalmente revela una "caída" en la PA al menos del 10% durante el sueño. Sin embargo, si un paciente es un "nondipper", las posibilidades de que el paciente tiene OSA se incrementa. Se piensa que la falta de estiramiento es causada por episodios apneicos / hipopneicos frecuentes que terminan con despertares asociados con picos marcados en la PA que duran varios segundos. Los episodios apneicos se asocian con aumentos sorprendentes en la actividad nerviosa simpática y elevaciones enormes de la PA. Las personas con apnea del sueño han aumentado la mortalidad cardiovascular, en parte probablemente relacionada con la alta incidencia de hipertensión.

Aunque el tratamiento de la apnea del sueño con presión positiva continua de las vías respiratorias parece mejorar los resultados CV y la hipertensión, los estudios que han evaluado este modo de terapia han sido decepcionantes. Una revisión de 2016 de varios estudios indicó que la CPAP no tenía ningún efecto o un modesto efecto reductor de la PA. [29] Los hallazgos del estudio SAVE no mostraron ningún efecto del tratamiento CPAP en la PA por encima de la atención habitual. [30] Es probable que los pacientes con apnea del sueño tengan otras etiologías de hipertensión, incluyendo obesidad, hiperaldosteronismo, aumento del impulso simpático y activación del sistema renina / angiotensina que contribuyen a su hipertensión. Aunque la CPAP sigue siendo una terapia eficaz para otros aspectos de la apnea del sueño, no debería esperarse que normalizara la PA en la mayoría de los pacientes.

Causas de emergencias hipertensivas

La emergencia hipertensiva más común es un rápido aumento inexplicado de la PA en pacientes con hipertensión esencial crónica. La mayoría de los pacientes que desarrollan emergencias hipertensivas tienen antecedentes de tratamiento hipertensivo inadecuado o una interrupción abrupta de sus medicamentos. [31, 32]

Otras causas de emergencias hipertensivas incluyen el uso de fármacos recreativos, la retirada abrupta de la clonidina, la extirpación del feocromocitoma y la esclerosis sistémica, así como los siguientes:

• Enfermedad parenquimatosa renal: pielonefritis crónica, glomerulonefritis primaria, nefritis tubulointersticial (80% de todas las causas secundarias)

• Trastornos sistémicos con afectación renal: lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, vasculitis

• Enfermedad renovascular: enfermedad aterosclerótica, displasia fibromuscular, poliarteritis nodosa

• Enfermedad endocrina: feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario

• Drogas: cocaína, [33] anfetaminas, ciclosporina, clonidina (retirada), fenciclidina, pastillas para adelgazar, píldoras anticonceptivas orales

• Interacciones medicamentosas: inhibidores de la monoaminooxidasa con antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos o alimentos que contienen tiramina

• Factores del sistema nervioso central: trastornos del SNC o trastornos de la médula espinal, como el síndrome de Guillain-Barré

• Coartación de la aorta

• Preeclampsia / eclampsia

• Hipertensión postoperatoria

Epidemiología

La hipertensión es una epidemia mundial; Por consiguiente, su epidemiología ha sido bien estudiada. Los datos de la Encuesta Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición (NHANES) que abarcan los años 2009-2012 en los Estados Unidos encontraron que en la población de 20 años o más, aproximadamente 80 millones de adultos tenían hipertensión, con una prevalencia del 32,6%. La hipertensión afecta a hombres y mujeres de los Estados Unidos de manera casi igual, afectando a unos 38,3 millones de hombres y 41,7 millones de mujeres. [34]

A nivel mundial, se calcula que el 26% de la población mundial (972 millones de personas) padece hipertensión y se espera que la prevalencia aumente hasta el 29% en 2025, impulsada en gran medida por los aumentos en las naciones económicamente en desarrollo. [35] El alto prevelance de la hipertensión exige una carga tremenda de la salud pública. Como principal contribuyente a las enfermedades del corazón y los accidentes cerebrovasculares, la primera y tercera causa de muerte en todo el mundo, respectivamente, la presión arterial alta fue el principal factor de riesgo modificable para la discapacidad ajustada años de vida perdidos en todo el mundo en 2013. [36, 37]

Entre 2006 y 2011, hubo un aumento del 25% en el número de personas que visitan las salas de emergencia de EE.UU. para la hipertensión esencial, de acuerdo con un análisis de los datos de la muestra del Departamento de Emergencia Nacional en 2014. [38] La razón del aumento, Se mantuvo incierto. Según el estudio, la tasa de visitas a los servicios de urgencias también aumentó significativamente, pasando de 190,1 visitas por 100,000 habitantes en 2006 a 238,5 visitas por 100,000 habitantes en 2011. Sin embargo, en el mismo período, las tasas de admisión disminuyeron de 10,47% en 2006 a 8.85% en 2011. [38]

Las visitas a urgencias por hipertensión con complicaciones e hipertensión secundaria también aumentaron, pasando de 71,2 por 100,000 habitantes en 2006 a 84,7 por 100,000 habitantes en 2011, mientras que nuevamente las tasas de admisión cayeron de 77,79% en 2006 a 68,75% La tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados disminuyó también, de 1,95% en 2006 a 1,25% en 2011. [38]

Hipertensión y estadísticas relacionadas con el sexo y la edad

Hasta los 45 años de edad, un mayor porcentaje de hombres que las mujeres tienen hipertensión; Desde la edad de 45 a 64 años, los porcentajes son casi iguales entre hombres y mujeres. Más allá de los 64 años de edad, un mayor porcentaje de mujeres tienen hipertensión que los hombres. [34]

Hipertensión en adultos de raza negra

Globalmente, los adultos negros tienen entre las tasas más altas de hipertensión, con una prevalencia creciente. Aunque los adultos blancos también tienen una incidencia creciente de alta presión sanguínea, desarrollan esta condición más adelante en la vida que los adultos negros y tienen BP mucho más bajas. De hecho, en comparación con las personas blancas hipertensas, los individuos negros hipertensos tienen una tasa 1,3 veces mayor de ictus no fatal, una tasa 1,8 veces mayor de accidente cerebrovascular fatal, una tasa de mortalidad 1,5 veces mayor debido a enfermedades del corazón y un 4,2 veces más Mayor tasa de enfermedad renal terminal (ESRD). [34]

La Tabla 1 resume las estimaciones de prevalencia ajustadas por edad de la National Health Interview Survey (NHIS) y el National Center for Health Statistics (NCHS) según grupos raciales / étnicos y condiciones diagnosticadas en individuos de 18 años de edad o mayores.( 1,2,)

Tabla 1. Estimaciones de prevalencia ajustadas por edad de NHIS / NCHS en individuos de 18 años y mayores en 2015. (Abrir sesión en una ventana nueva)

Raza / Grupo Étnico Tener Hipertensión, % Tener Enfermedad Cardíaca, %

Sólo blanco 23.8 11.3Negro / afroamericano 34.4 9.5Hispano / Latino 23.0 8.2

Asiático 20.6 7.1Indio Americano / Nativo de Alaska 28.4 13.7

Fuente: Estadísticas de salud: Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, 2015. Disponible en: https://ftp.cdc.gov/pub/Health_Statistics/NCHS/NHIS/SHS/2015_SHS_Table_A-1.pdf. Acceso: 14 de noviembre de 2016.

Diagnostico

Nivel / Grado

La historia clínica y la exploración física en todos lospacientes candidatos de escrutinio preventivo logran ladetección oportuna de hipertensión arterial, dirigiendo labúsqueda de causas de hipertensión secundaria, registrode factores de cardiovasculares y la identificación de Dañoa Órgano Blanco (DOB) y otras enfermedadescardiovasculares.

CESCH/ESC, 2013

Con los antecedentes familiares del historial clínico puedeinvestigarse la predisposición de hipertensión yenfermedades cardiovasculares.

BESCH/ESC, 2013

Por medio de la anamnesis y exploración física en elconsultorio se logra hacer el diagnóstico clínico de laenfermedad.

BESCH/ESC, 2013

El diagnóstico se establece tras dos mediciones de lapresión arterial por consulta en al menos dos citascontinuas.

CESCH/ESC, 2013

La palpación del pulso en reposo determina el ritmocardiaco y permite identificar arritmias, especialmentefibrilación auricular.

BESCH/ESC, 2013

Es conveniente el escrutinio de la hipertensión arterial através de la toma periódica de la presión arterial mediantela estrategia oportunista en la consulta médica.

IESCH/ESC, 2013

Es preferible que las determinaciones de la presión arterialen las unidades de salud se realicen por personal deenfermería capacitado (Cuadro IV).

Punto de Buena Práctica

Protocolo de Estudio

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Se considera diagnóstico probable de HAS cuando existaelevación de la presión arterial sistémica con cifras igualeso mayores a 140/90 mm Hg, registradas por personalcapacitado.

III(E. Shekelle)ES ESCH/ESC, 2013NICE, 2011

Hackam (CHEP), 2013

Los pacientes que acudan por datos de alarma o porurgencia hipertensiva se diagnostican como HAS, desde laprimera consulta médica.

III(E. Shekelle)ESCH/ESC, 2013NICE, 2011

Por medio del modelo SCORE (Sistematic, Coronary, Risk,Evaluation, por sus siglas en inglés), puede establecerse elriesgo de fallecer asociado a enfermedad cardiovascular; elpuntaje de este modelo se estima con base en la edad,sexo, hábito tabáquico, colesterol total y presión sistólicadel paciente.

III(E. Shekelle)ESCH/ESC, 2013

El modelo de SCORE se aplica en pacientes con HASasintomáticos, sin enfermedad cardiovascular, renal odiabetes mellitus.

BESCH/ESC, 2013

Establecer diagnóstico de HAS en la segunda consultamédica (al mes de la primera determinación de la presiónarterial) cuando el paciente manifieste: > 140/90 mm Hg, Bitácora positiva (registro de presión arterial en sudomicilio) o Ambas situaciones

DHackam (CHEP), 2013CESH/ESC, 2013

Integrar diagnóstico de HAS desde la primera consultamédica en todo paciente diabético con DOB o datos deinsuficiencia renal de moderada a grave (filtraciónglomerular <60 mL/min/m2), que presente cifras de másde 140/90 mm Hg.

DHackam (CHEP), 2013

Se recomienda en personas con HAS, asintomáticas,sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes laestratificación del riesgo cardiovascular utilizando elmodelo SCORE.

IESH/ESC, 2013AHackam (CHEP), 2013

Se recomienda la búsqueda intencionada de daño a órganoblanco particularmente, en aquellos casos con riesgomoderado o alto, dado que predice la mortalidadindependientemente del puntaje de SCORE (Cuadro VI).

IIaESH/ESC, 2013

Realizar una adecuada historia clínica con anamnesisdetallada incluyendo historia familiar, factores de riesgo yuna exploración física completa, para identificar lapresencia de signos y síntomas relacionados a hipertensiónsecundaria, así como establecer el grado de DOB.

IESH/ESC, 2013

La somatometría incluye (en posición de pie): Peso Talla Circunferencia de la cintura, y Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC)

III(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013

La exploración vascular incluye la auscultación de III

carótidas, corazón y arterias renales; tiene como objetivola búsqueda intencionada de soplos. La presencia de soplosjustifica la necesidad de otros estudios más específicospara Daño a Órgano Blanco

(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013

La exploración vascular incluye la auscultación decarótidas, corazón y arterias renales; tiene como objetivola búsqueda intencionada de soplos. La presencia de soplosjustifica la necesidad de otros estudios más específicospara DOB.

III(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013

La palpación de un pulso irregular puede sugerir lapresencia de fibrilación auricular.

BESH/ESC, 2013

Como parte de la exploración, la determinación de lapresión arterial se realiza conforme a la técnicapreviamente descrita.

C(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013

Se recomienda tomar el pulso en reposo desde la primeraconsulta médica.

IESH /ESC, 2013

En la exploración física inicial se recomienda investigar, aprofundidad: Datos clínicos de DOB Datos sugestivos de hipertensión secundaria.

IIIESH/ESC, 2013

Pruebas Diagnósticas (laboratorio)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los exámenes de rutina aceptados internacionalmentepara estudio de la enfermedad y daño a órgano blanco, asícomo identificación de comorbilidades asociadas en unpaciente con HAS, son: Citometría hemática Química sanguínea y electrolíticos séricos (cloro, sodioy potasio) Ácido úrico Perfil del lípidos (HDL, LDL; colesterol total ytriglicéridos) Electrocardiograma (ECG) Examen general de orina

III(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013

Entre las pruebas específicas que se realizan parabúsqueda de DOB, incluyen: Hemoglobina glucosilada Proteinuria cuantitativa Ecocardiograma

III(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013

Monitoreo Holter Ultrasonografía (vascular, carotideo, arterial periférico,y renal) Fundoscopia

El protocolo de estudio del paciente con HAS consiste en: Citometría hemática Química sanguínea y Electrolíticos séricos, Ácido úrico Perfil del lípidos incluyendo HDL, LDL; colesterol total ytriglicéridos y Examen general de orina

C(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013DHackam (CHEP), 2013

En establecimientos donde se cuenten con los recursos y elpersonal capacitado para la realización e interpretación deECG, se sugiere un estudio basal de 12 derivaciones, con elpropósito de investigar hipertrofia ventricular y bloqueo.

C(E. Shekelle)ESH and ESC, 2013DHackam (CHEP), 2013

En establecimientos donde se cuenten con los recursos y elpersonal capacitado para la realización e interpretación delmonitoreo de Holter (MAPA), se sugiere un estudio en lassiguientes condiciones: Discordancia de la presión arterial registrada en casa yel consultorio, Sospecha de hipertensión nocturna por daño renal oapnea del sueño, Sospecha de hipotensión autonómica.

C(E. Shekelle)ESH/ESC, 2013

En aquellos lugares, en los que se cuenten con el recurso ypersonal capacitado, se sugiere la realización de teleradiografía de tórax (posterior-anterior), como parte delprotocolo de estudio

Punto de buena práctica

Fuente: D GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterialen el Primer Nivel de Atención (3)

La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) proporciona;

Presión arterial durante las actividades diarias y el sueño. El MAPA está justificada para la evaluación de Hipertensión "blanquecina" en ausencia de lesión de órgano diana. También es útil para evaluar pacientes con aparente resistencia a los medicamentos, síntomas hipotensores medicamentos antihipertensivos, hipertensión episódica y disfunción autonómica. .Los valores de PA ambulatoria son generalmente más bajos que las lecturas de la clínica. Despierto, individuos Hipertensión arterial tienen una PA media de más de 135/85 mmHg y Durante el sueño, más de 120/75 mmHg. El nivel de medición de la PA utilizando La MAPA se correlaciona mejor que las mediciones de la consulta con lesiones de órganos diana.18La MAPA también proporciona una medida del porcentaje de lecturas de PA que son elevada. La carga de la presión arterial total, y la extensión de la reducción de la PA durante el sueño. En la mayoría individuos, la presión arterial disminuye en 10 a 20 por ciento durante la noche; Aquellos en quienes Tales reducciones no están presentes están en mayor riesgo de eventos cardiovasculares.(2)

Tratamiento

Objetivos de la terapia

El objetivo último de salud pública de la terapia antihipertensiva es la reducción de morbilidad y mortalidad cardiovasculares y renales. Dado que la mayoría de las personas con Hipertensión arterial, especialmente aquellos con edades> 50 años, alcanzarán el objetivo de presión arterial sistólica y diastólica(PAS,PAD) normal como meta, el foco primario debe estar en alcanzar la meta de la presión sistólica. El tratamiento de la PAS y la PAD con objetivos <140/90 mmHg se asocia con Una disminución de las complicaciones cardiovasculares. En pacientes con hipertensión y diabetes O enfermedad renal, la meta de BP es <130/80 mmHg.

Modificaciones de estilo de vida.

La adopción de estilos de vida saludables por todas las personas es fundamental Alta presión arterial y es una parte indispensable de la gestión de las personas con hipertensión. Las modificaciones importantes en el estilo de vida que se muestran para reducir la PA incluyen el peso Reducción en las personas con sobrepeso u obesidad, la adopción de los planes dietéticos para detener la hipertensión(DASH), plan de alimentación que es ricos en potasio y calcio, reducción de sodio en la dieta, actividad física, Y la moderación del consumo de alcohol.(ver Tabla5) Modificaciones del estilo de vida reducir la PA, mejorar la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuir el riesgo. Por ejemplo, un plan de alimentación planes dietéticos para detener la hipertensión (DASH) de 1.600 mg de sodio tiene efectos Similar a la terapia con fármacos únicos. Combinaciones de dos (o más) modificaciones de estilo de vida Puede lograr aún mejores resultados.

Tratamiento farmacológico

Hay excelentes resultados de ensayos clínicos que demuestran que la reducción de la PA con Varias clases de fármacos, incluyendo los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA), bloqueadores beta (BB), calcio Bloqueadores de canales (BCC) y diuréticos de tipo tiazídico, todos reducirán las complicaciones De la hipertensión arterial. Los cuadros 6 y 7 proporcionan una lista de Agentes antihipertensivos usados.

Los diuréticos de tipo tiazídico han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios los resultados en estos ensayos, Tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir un ataque cardíaco (ALLHAT), diuréticos han sido prácticamente insuperables en la prevención de la enfermedad cardiovascular y complicaciones de la hipertensión. La excepción es la Segunda Australian National Blood Pressure ensayo que informó resultados ligeramente mejores En hombres blancos con un régimen que comenzó con un IECA en comparación con Uno que comienza con un diurético. Los diuréticos mejoran la eficacia antihipertensiva.(2)

Tabla 5. Modificaciones del estilo de vida para controlar la hipertensión * †atamiento de la Hipertensión Arterial

modificación Recomendación Aproximadamente PASReducción (Rango)

Reducción de peso Mantener el peso corporal normal(Índice de masa corporal 18,5-24,9 kg / m2).

de 5-20 mmHg / 10 kg e Pérdida de peso so

Adoptar un plan de alimentación para detener la hipertensión

Consumir una dieta rica en frutas, Verduras y productos lácteos bajos en grasa Productos con un contenido reducido de grasa saturada y total.

8-14 mmHg

Reducción de sodio en la dieta

Reducir la ingesta dietética de sodio No más de 100 mmol por día (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio).

a 2-8 mmHg

Actividad física Actividad física regular aeróbica, Actividad como caminata rápida(Por lo menos 30 min por día, la mayoría dedías de la semana).

4-9 mmHg

Moderado Consumo de alcohol

Consumo máximo a no más de 2 bebidas (1 oz o 30 ml de etanol;Por ejemplo, 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino, O 3 oz de whisky 8onz-prueba)en la mayoría de los hombres yMás de 1 bebida por día en mujeres y personas más ligeras.

Consumo máximo a no más de

2-4 mmHg

en el Primer Nivel de Atención GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial, enfoques dietéticos para detener la hipertensión.

* Para reducir el riesgo cardiovascular en general, deje de fumar.

† Los efectos de la implementación de estas modificaciones dependen de la dosis y del tiempo, y podrían ser mayores para algunos individuos

Tratamiento farmacológico

/ Recomendación Nivel / GradoVarios ensayos clínicos realizados en ancianos handemostrado reducción de eventos cardiovasculares, aldisminuir la presión arterial; los promedios de PASalcanzados no fueron menos de 140 mm Hg.

III(E. Shekelle)AACF/AHA, 2011

Basado en los resultados de dos ensayos clínicos, noexisten diferencias en el beneficio de reducir la PAS pordebajo de 140 mm Hg.

III(E. Shekelle)AACF/AHA, 2011

En una revisión sistemática (n=24,000 ancianos), seencontró que el tratamiento farmacológico disminuye laincidencia de eventos cardiovasculares ycerebrovasculares.

III(E. Shekelle)AACF/AHA, 2011

En el paciente anciano, el tratamiento se inicia cuando lapresión arterial sistólica es ≥160 mm Hg.

AESH/ESC 2013

En un paciente anciano con PAS ≥160 mm Hg., serecomienda iniciar tratamiento farmacológico.

IaESH/ESC, 2013

El tratamiento antihipertensivo se considera en el anciano<80 años de edad continuarlo cuando la PAS sea de 140 a159 mm Hg, y el régimen terapéutico sea toleradoadecuadamente.

CESH/ESC, 2013

Uno de los regímenes propuestos para el tratamientofarmacológico, es el inicio de los fármacos de primera líneacon prescripción razonada a dosis bajas e incrementosgraduales, dependiendo de la respuesta de la PA, a lamáxima dosis tolerada por el paciente anciano; con

III(E. Shekelle)JNC-8, 2014

vigilancia intencionada al fenómeno de hipotensiónortostática.

Persistiendo el descontrol hipertensivo al fármaco deprimera línea, después de alcanzar la dosis máximatolerada se adiciona un segundo de fármaco de otraclase (primera línea).

III(E. Shekelle)JNC-8, 2014.

La meta para la presión diastólica es no menos de 65 mmHg, por el incremento en el riego de hipo perfusióncoronaria.

Ia(E. Shekelle)Staessen JA, 2000Ia(E. Shekelle)Pastor-Barriuso, 2003Ia(E. Shekelle)Protogerou, 2007

Cuando no se inicia con un diurético de tiazidas de primeraelección en el paciente anciano, se recomienda adicionareste al régimen del tratamiento como segunda línea.

C(E. Shekelle)JNC-7, 2003.

Persistiendo el descontrol hipertensivo con el tratamientode dos fármacos, se adiciona un tercer de fármaco deotra clase de primera línea.

III(E. Shekelle)JNC-7, 2003.

Ante la falla terapéutica de 3 fármacos, serecomienda buscar las posibles causas, entre ellas:a. pobre adherencia al tratamientob. sobrecarga de volumen diastólicoc. interacciones farmacológicas (ver cuadromedicamentos)d. condiciones asociadas (obesidad, tabaquismo,consumo excesivo de alcohol, resistencia a la insulina,pseudoresistencia al tratamiento ypseudohipertensión).

C(E. Shekelle)JNC-7, 2003

Un grupo de investigadores propuso una meta dePAS<150 mm Hg en adultos de 60 años o más, sinembargo; la evidencia es insuficiente. Algunos de ellos,consideran que se necesita más investigación paraidentificar las metas óptimas de la PAS en pacientes conpresión arterial alta.

III(E. Shekelle)JNC-8, 2013

En paciente adulto mayor <80 años, se considera metaterapéutica de PAS < 140 mm Hg, y de PAD no menosde 65 mm Hg, de observarse tolerancia al tratamiento.

IIbESH/ESC, 2013

En un paciente adulto mayor >80 años con una PASinicial >160 mm Hg, se recomienda reducir la PA entre140 y 150 mm Hg, una vez probada una buena condiciónfísica y mental, así como disminuir la dosis de los fármacosde acuerdo a la tolerancia y sintomatología.

IESH/ESC, 2013

En un paciente anciano con fragilidad, se recomiendadepositar la decisión de terapia antihipertensiva al médicotratante y bajo el monitoreo de los efectos clínicos deltratamiento.

IESH/ESC, 2013

El tratamiento anti hipertensivo bien tolerado en unpaciente anciano, que alcanza los 80 años de edad,considerar su continuidad.

IIaESH/ESC, 2013

En un paciente anciano, se recomiendan diuréticos ycalcio antagonistas como fármacos de primera líneapara la hipertensión arterial sistólica aislada.

IESH/ESC, 2013

Los beta-bloqueadores no se utilizan como agentes deprimera línea en pacientes jóvenes particularmente,aquellos con intolerancia o contraindicación a IECA y ARAII, y en mujeres de edad fértil o pacientes con evidencia deaumento de la actividad simpática.

III(E. Shekelle)NICE, 2011

En el anciano se demostró que el uso de betabloqueadores se asoció con un alto riesgo de eventoscerebrovasculares (16%), comparado con cualquier otraclase de fármaco de primera línea.

III(E. Shekelle)AACF/AHA, 2011

Se sugiere incluir en el esquema terapéutico de unpaciente anciano con HAS, fármacos de primeralínea que no sean beta-bloqueadores.

C(E. Shekelle)AACF/AHA, 2011

Prescribir terapia antihipertensiva si PAS es 140 a 160mm Hg en presencia de DOB.

CHackam (CHEP), 2013

Se recomienda dar tratamiento farmacológico enpacientes con HAS, con RCV alto por DOB, DiabetesMellitus (DM), Enfermedad Cardiovascular (ECV) oEnfermedad Renal Crónica (ERC).

IESH/ESC, 2013

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento Farmacológico n el Primer Nivel de Atención Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer NiTrae Atención Tratamiento Arterial en el Primer Nivel de Atención