03 neumología manual plus medic a 2013

MANUAL de NEUMOLOGA 2013 PLUS MEDIC A www.plus-medica.com

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Con preguntas y estadsticas de ENAM-EsSalud

2013


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2 Edicin

Ramn Flores Valdeiglesias

Jos Castro Zevallos

Los autores agradecen la colaboracin de:

Dr. Daniel Flores Valdeiglesias

Dra. Graciela Melndez Llave

Dr. Eduardo Gmez Requejo

Dra. Carmen Narro Medina

Cartula: Edy Flores Valdeiglesias

Derechos Reservados 2013

Prohibida su venta

MANUAL DE NEUMOLOGA PLUS MEDIC A Con preguntas y estadsticas de ENAM-EsSalud

Mdico internista

Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo

Docente de la Universidad Ricardo Palma Docente de la Universidad Cientfica del Sur

Mdico internista

Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo

Docente de la Universidad Cientfica del Sur

Docente de la Universidad San Juan Baustista


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PLUS MEDIC A agradece la confianza depositada en nosotros a los alumnos de las Facultades de Medicina de nuestro querido Per.

.


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Contenido

1. Anatoma clnica 7 1.1 Caja torcica 1.2 Irrigacin e inervacin 1.3 Vrtebras torcicas 1.4 Pleura 1.5 Sistema respiratorio 1.6 Segmentacin pulmonar 2. Histologa, Fisiologa y Fisiopatologa del aparato respiratorio ............ 15 2.1 Vas areas 2.2 Clulas de Kutchitsky , clulas clara. 2.3 Hemoglobina. Difusin. Relacin Ventilacin / Perfusin. Gradiente de O2 alveolo arterial. Disnea. 2.4 Curva de Disociacin O2- hemoglobina.. P50. Desviacin a la izquierda y derecha. 2.5 Funcin respiratoria. Espirometra simple y volmenes pulmonares. 2.8 Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). 2.9 Hipoxemia. 3. Neumona adquirida en la comunidad 27 3.1 Neumona tpica 3.2 Neumona atpica 4. Diagnstico de disturbios respiratorios en el AGA 52 5. Espirometra forzada. Curva Volumen- Tiempo. Curva Flujo- Volumen. Patrn obstructivo y restrictivo 59 6. Asma bronquial .. 69 7. Enfermedad pleural 87 7.1 Derrame pleural 7.2 Neumotrax 8. Tuberculosis pulmonar 112 9. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica . 127 10. Tromboembolismo pulmonar 139 11. Enfermedad pulmonar intersticial difusa 146 12. Neoplasias pulmonares 167 12.1 Ndulo pulmonar solitario 12.2 Neoplasias malignas del pulmn 12.2 Neoplasias benignas pulmonares 13. Insuficiencia respiratoria 176 15. Micosis pulmonar 184


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*No incluye ENAM 2007-B

NEUMOLOGA ENAM 2003-12

ENAM 2003-12 : 82 pgtas*

NEUMOLOGA ENAM por temas 2003-12


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*No incluye los aos 2002 y 2005

NEUMOLOGA EsSalud 2001-12

EsSalud 2001-12 : 32 pgtas *

NEUMOLOGA EsSalud por temas 2001-12


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ANATOMA CLNICA Caja torcica

El trax presenta una forma cnica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior. La caja torcica est formada: -Por delante Esternn Articulacin esternocostal Extremidad anterior de las costillas -Lateralmente Arcos costales -Por detrs Vrtebras dorsales Articulacin costovertebral Extremidad posterior de las costillas

Caja torcica Hay 12 costillas en cada hemitrax.

Los espacios intercostales son ms amplios en la parte anterior del trax.

Este dato tiene ms importancia cuando estudiamos los derrames pleurales, neumotrax o para realizar toracocentesis.

Irrigacin e inervacin La arteria mamaria interna se sita a media pulgada del esternn, a nivel del segundo y tercer arcos costales.

En este punto se localiza para ligarla en caso de herida o ruptura. Arteria mamaria

Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal (borde inferior de la costilla).

A nivel de la lnea axilar posterior ocupan una posicin media en el espacio, por lo cual existe el peligro de lesionarlos cuando se realiza una toracocentesis.

Vasos , Arterias y Nervios en el borde inferior de la costilla

Ocasionalmente hay costillas supernumerarias de- pendientes de la sptima vrtebra cervical, que ocasionando sntomas com- presivos pueden prestarse a falsos diagnsticos de NM o obstruccin arterial.

ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO PLUS MEDIC A
http://atlasprometheus.com/imageEditorXAML.aspx?imgid=14676


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En el enfisema, por ejemplo, las costillas adoptan una posicin horizontal.

Vrtebras torcicas Las vrtebras torcicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad posterior, a veces ligeramente desviada a la derecha por el mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posiblemente por la presin que ejerce la aorta torcica. A cada lado de ellas se encuentran los espacios costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apfisis transversales y la extremidad costal posterior. Vrtebra C7 La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el resto de la columna dorsal. Vrtebras T1-2 Las apfisis espinosas de la primera y segunda vrtebras dorsales son prominentes tambin y se relacionan directamente con el cuerpo de su correspondiente vrtebra.

A partir de T3 A partir de T3 las apfisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona con el cuerpo de la vrtebra inmediata inferior, detalle a tener en cuenta para localizar por palpacin las zonas afectadas. A partir de T 12 A partir de la duodcima vrtebra dorsal las apfisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a relacionarse directamente con su correspondiente cuerpo vertebral. La caja sea torcica se encuentra cubierta por fuera, por: -Clavculas -Formaciones seas -Omplatos -Pectorales Anterior: -Deltoides -Formaciones Espinales musculares Supraespinosos Infraespinosos Posterior: - Serrato mayor -Dorsal ancho -Trapecio Msculos de la caja torcico

A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra por debajo de la posterior.


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Pleura

La pleura parietal, que a nivel de los hilios pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el nombre de pleura visceral.

Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente ambas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto se pueden encontrar bandas de adherencias, residuos de antiguos procesos patolgicos.

Histologa: la pleura esta formada por una capa de clulas mesoteliales sobre una lmina basal con varias capas de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos y linfticos Pleura mediastnica Ambas cavidades pleurales se encuentran separadas por el mediastino, que est recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre de pleura mediastnica , la que en la porcin anterior se refleja formando un espacio potencial que constituye el seno costomediastinal. Pleura diafragmtica Igualmente sucede a nivel del diafragma, recubierto tambin por la pleura, pleura diafragmtica, y que al ponerse en contacto con la parietal forman los senos costofrnicos.

Pleura diafragmtica

Lquido pleural

El espacio pleural se encuentra ocupado por una

pequea cantidad de lquido seroso que acta

como lubricante y permite el deslizamiento de

ambas hojas pleurales.

Cualquier lesin que afecte a la pleura interfiere

con ese deslizamiento y provoca una verdadera

friccin durante el acto respiratorio (frote pleural).

Inervacin de la pleura

La pleura vis ceral recibe inervacin del vago y el simptico a travs de los filetes pulmonares.

No hay sensibilidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal adems de estos filetes nerviosos tambin los recibe del frnico y de los intercostales , algunos de los cuales tienen fibras sensibles a los estmulos dolorosos.

Sistema respiratorio

Los rganos que conforman el sistema respiratorio

se agrupan en:

-Vas areas superiores: cavidades nasales,

faringe y laringe.

-Vas areas inferiores : trquea, bronquios y

pulmones

Trquea

Est formada por numerosos anillos de cartlago

conectados entre s por fibras musculares y tejido

conectivo.

La funcin de los anillos es reforzar a la trquea

para evitar que se colapse durante la respiracin.

Longitud: 10-11 centmetros

Dimetro: 2,5 centmetros

N de cartlagos: 20-22 cartlagos con forma de

herradura.

Mucosa: epitelio cilndrico y ciliado que segrega

mucus.


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La mitad de los anillos se ubican a la altura del cuello,

mientras que la otra mitad se aloja en la cavidad

torcica, a la altura del esternn. La trquea se

bifurca cerca del corazn, dando lugar a dos

bronquios primarios.

La forma tubular de la trquea no es cilndrica, ya

que sufre un aplanamiento en su parte dorsal donde

toma contacto con el esfago.

Trquea y bronquios principales

Aproximadamente la mitad de la trquea se sita en el cuello y la otra mitad en el trax, donde establece relaciones: A la derecha Vena cigos Nervio vago Cayado de la aorta A la izquierda Nervio recurrente o larngeo inferior Arteria subclavia izquierda

BRONQUIOS

Son dos estructuras de forma tubular y consistencia

fibrocartilaginosa, que se forman tras la

bifurcacin de la trquea. Igual que la trquea, los

bronquios tienen una capa muscular y una mucosa

revestida por epitelio cilndrico ciliado.

Bronquio (corte transversal)

El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8

cartlagos.

El bronquio izquierdo mide de 3 a 5 cm y posee entre

10 y 12 cartlagos

Por delante, a nivel de la bifurcacin , se encuentra el nacimiento del cayado de la aorta. Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que entran al pulmn en el hilio.

El bronquio derecho es ms ancho y vertical, de tal modo que cuando se produce una macroaspiracin el contenido pasa al lbulo inferior derecho.

El moco ayuda a limpiar las vas del sistema gracias al movimiento que los cilios ejercen hacia la faringe. El moco procedente de la trquea y de las cavidades nasales llega a la faringe y es expectorado o deglutido.
http://4.bp.blogspot.com/_TYKXEPKoytc/S_fRlyJ_QKI/AAAAAAAAD6U/MVuXRI8c-CA/s1600/R7.jpg



Bronquio derecho Es ms corto, ms ancho y ms verticalmente alineado que el Izquierdo.

La mayor parte de los cuerpos extraos aspirados por la trquea se localizan en este bronquio.

Da lugar a varias ramas: una para el lbulo superior, rama eparterial que se origina por encima de la arteria pulmonar; el resto de las ramas (la del lbulo medio y la del inferior) nacen por debajo de la arteria y se denominan hipart eriales.

Bronquios: ramas

Bronquio izquierdo Slo da lugar a dos ramas hiparteriales.

El rbol bronquial se divide de esa forma en una serie de ramas correspondientes a segmentos o cuas de tejido pulmonar denominados de acuerdo con su proyeccin.

Los bronquios se siguen estrechando gradualmente hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los alvolos, en los pulmones.

Cada rama bronquial se contina subdividiendo hasta alcanzar los bronquios de 1 mm de dimetro, a cuyo nivel se pierde el cartlago, constituyendo los bronquiolos respiratorios, de los que emergen los conductos alveolares.

Cada conducto alveolar origina una serie de sculos denominados atrios, que son los puntos de origen de los alvolos o celdas respiratorias.

BRONQUIOLOS

Son pequeas estructuras tubulares producto de la

divisin de los bronquios. Se ubican en la parte

media de cada pulmn y carecen de cartlagos.

Los bronquiolos estn formados por una delgada

pared de msculo liso y clulas epiteliales cbicas sin

cilios.

Penetran en los lobulillos del pulmn donde se

dividen en bronquiolos terminales y bronquiolos

respiratorios.

Bronquiolos

El bronquiolo respiratorio, los atrios y los alvolos, conjuntamente con los vasos sanguneos, linfticos y nervios que los rodean, constituyen los lobulillos pulmonares ; o sea, las unidades indivisibles del pulmn.

Dentro de los lobulillos pulmonares los capilares entran en ntima relacin con las paredes alveolares permitiendo el intercambio de los gases de la respiracin

Pulmones

Los pulmones son estructuras anatomoclnicas de origen embrionario endodrmico ,elsticas, esponjosas, que se encuentran fijos al mediastino por el hilio pulmonar, a travs del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos y los grandes bronquios. El pulmn est constituido por multitud de alvolos, interconectados unos con otros por los llamados poros de Kohn.



Pulmones

Pulmn izquierdo Se divide en dos lbulos por una profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vrtice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el borde anterior.

Puede decirse que el lbulo superior incluye al vrtice y gran parte de la porcin anterior del pulmn, mientras que el lbulo inferior comprende la base y la porcin posterior del mismo.

Pulmn izquierdo: cara lateral Segmentos

Lbulo superior:

Apical Posterior Anterior Lingular superior Lingular inferior

Los segmentos lingulares equivalen al lbulo medio del pulmn drecho.

Lbulo inferior Apical superior Basal medial Basal anterior Basal lateral 10. Basal posterior

Cara interna

Cara externa Pulmn derecho Est dividido por la cisura en dos grandes lbulos, pero, adems, aparece una cisura adicional que se extiende horizontalmente desde la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que constituye el lbulo medio, que junto con el inferior forman la base pulmonar.

Dimeniones Altura: 25 cm Dimetro AP: 16 cm Dimetro transverso desde la base 10 cm el dercho y 7 cm el izquierdo.



Pulmn derecho: cara lateral

Segmentos

Lbulo superior Apical Posterior Posterior Lbulo medio Lateral Medial Lbulo inferior Apical superior Basal medial Basal anterior Basal lateral Basal posterior

Bronquios segmentarios

Cara interna Cara externa



Lateralmente: El vrtice pulmonar derecho se encuentra en contacto directo con la trquea, mientras que en el izquierdo se interpone la subclavia. Vena subclavia En el lado derecho, la subclavia est por delante del vrtice, mientras que en el izquierdo su posicin es ms medial. En el lado derecho, la vena cava y el tronco braquioceflico se hallan situados por delante de la porcin media del vrtice. ALVOLOS PULMONARES

Los bronquiolos respiratorios se continan con los

conductos alveolares y estos con los sacos

alveolare s.

Los sacos alveolares contienen muchas estructuras

diminutas con forma de saco llamadas alvolos

pulmonares. El bronquiolo respiratorio, el conducto

alveolar, el saco alveolar y los alvolos constituyen la

unidad respiratoria.

Unidad respiratoria

En los alvolos del pulmn se lleva a cabo el

intercambio de oxgeno y de dixido de carbono,

proceso que se denomina hematosis.

La pared de los alvolos se reduce a una muy delgada

membrana de 4 micras de grosor.

Uno de sus lados contacta con el aire que llega de

los bronquiolos. El otro lado se relaciona con la red

capilar, donde los glbulos rojos realizan la

hematosis.

Unidad respiratoria



HISTOLOGA DEL APARATO

RESPIRATORIO

VIAS AREAS

Espacio muerto

Desde la trquea hasta los bronquiolos lobulillares,

es una zona slo de conduccin es decir, las 15

primeras divisiones.

Zona de transicin

A partir de la divisin 16 : bronquiolo respiratorio

Zona respiratoria

De la divisin 20 a 22: conductos alveolares

( divisin 20) y sacos alveolares (divisin 22).

Vas respiratorias

Acino

Es la unidad anatmica distal al bronquiolo terminal.

Lobulillo secunda rio

Es la mnima cantidad de parnquima rodeado de

tabiques de tejido conectivo. Tiene importancia

quirrgica

Clulas de Kutchitsky

Se encuentran en el epitelio de la mucosa de

trquea y bronquios

Es una clula del sistema APUD.

Clulas de Kutchitsky

Las clulas de Kutchitsky se relacionan con tumo-

res de tipo carcinoide y de clulas en avena.

FIBROCARTLAGO

Desaparece a nivel de los bronquios



Clulas CLARA

Se encuentran en los bronquiolos y su funcin es

producir moco, que acta como mecanismo de

defensa de las vas respiratorias.

Clulas clara

Se ha sugerido cambiar el nombre de clulas de Clara

por el de clula exocrina bronquiolar, debido a que el

origen del nombre se debe a una actuacin mdica

dentro del rgimen nazi.

SURFACTANTE

Se produce en los neumocitos tipo II. Evita el colapso de los pulmones al aumentar la tensin superficial.

Disminucin:

-Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

por hipoxemia persistente o hipoperfusin.

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Hemoglobina

El O2 es transportado en unin a la Hb y disuelto en

el plasma

UUnn ppeeqquueeoo ppoorrcceennttaajjee ccii rr ccuullaa ddii ssuueell tt oo eenn eell

ppllaassmmaa,, ddeebbiiddoo aa qquuee ssuu ssoolluubbii ll iiddaadd eenn eell mmiissmmoo eess

mmuuyy bbaajjaa ((00,,33 mmll ddee OO22 eenn 110000 mmll ddee ssaannggrree aarr tteerr iiaall)) ..

EEll rreesstt aanntt ee 9977%% eess tt rraannssppoorrtt aaddoo eenn uunniinn rreevveerrssiibbllee ccoonn

llaa hheemmoogglloobbiinnaa

EELL OO22 EESS TTRRAANNSSPPOORRTTAADDOO AA LLOOSS TTEEJJIIDDOOSS

CCAASSII EENN SSUU TTOOTTAALLIIDDAADD PPOORR LLAA

HHEEMMOOGGLLOOBBIINNAA

La hemoglobina es una protena conjugada de

64,400 daltons. Est formada por 4 subunidades

CCaaddaa ssuubbuunniiddaadd eesstt ccoonnsstt iitt uuiiddaa ppoorr uunnaa ppoorrff iirr iinnaa

qquuee ccoonntt iieennee hhiieerrrroo eenn eessttaaddoo ffeerrrroossoo ((ggrruuppoo hheemm)) uunniiddaa aa uunnaa ccaaddeennaa ppoolliippeepptt ddiiccaa..

LLaa HHbb AA,, qquuee ccoonnsstt ii ttuuyyee mmss ddeell 9955%% ddee llaa HHbb

nnoorrmmaall ddeell aadduull ttoo eesstt ffoorrmmaaddaa ppoorr 22 ccaaddeennaass yy 22

ccaaddeennaass ..

Hemoglobina

El hem a nivel de los tomos de Fe+ se combina en

forma reversible con una molcula de O2

constituyendo una reaccin de oxigenacin (no de

oxidacin)

CCaaddaa mmoollccuullaa

ddee HHbb rreeaacccciioonnaa

ccoonn 44 mmoollccuullaass

ddee OO22..

La hemoglobina presenta 2 estructuras estables y

distintas: oxihemoglobina y desoxihemoglo- bina.

EEnn ssuu ccoonnffoorrmmaacciinn ddeessooxxii hheemmoogglloobbii nnaa oo TT (( tt eennssaa)) tt iieennee mmuucchhooss ppuueenntteess ssaall iinnooss eenntt rree llaass ssuubbuunniiddaaddeess yy ddeenntt rroo ddee eell llaass..



AA mmeeddiiddaa qquuee ccaappttaa ssuucceessiivvaass mmoollccuullaass ddee OO22 eesstt ooss ppuueenntteess ssee rroommppeenn yy aallccaannzzaa uunnaa ccoonnffoorrmmaacciinn ooxxiiggeennaaddaa oo RR ((rreellaajjaaddaa))..

OO FF:: CCoonn rreessppeecctt oo aall tt rraannssppoorrtt ee ddee ooxxggeennoo eenn llaa ssaannggrree,, sseeaallee llaa ooppcciinn ccoorrrreecctt aa:: aa.. EEll ooxxggeennoo pprreesseennttaa aallttaa ssoolluubbiilliiddaadd eenn eell ppllaassmmaa,, ppoorr lloo qquuee ssee tt rraannssppoorrttaa pprriinncciippaallmmeennttee ddiissuueellttoo eenn eell mmiissmmoo.. bb.. EEll OO22 ssee tt rraannssppoorrttaa nniiccaammeennttee uunniiddoo aa llaa HHbb,, yyaa qquuee nnoo eess uunn ggaass ssoolluubbllee eenn ppllaassmmaa.. cc.. UUnn ppeeqquueeoo ppoorrcceennttaajjee ddee OO22 ssee tt rraannssppoorrttaa eenn ccoommbbiinnaacciinn ccoonn llaa HHbb yy uunn 9977%% aapprrooxxiimmaaddaammeennttee ddiissuueellttoo eenn ppllaassmmaa.. dd.. EEll OO22 eess tt rraannssppoorrttaaddoo eenn ssuu mmaayyoorr ppaarrttee mmeeddiiaannttee llaa ccoommbbiinnaacciinn ddee 44 mmoollccuullaass ddee ooxxggeennoo ccoonn llooss ggrruuppooss hheemm ddee ccaaddaa mmoollccuullaa ddee HHbb..

RRppttaa:: DD

OO FF :: IInnddiiqquuee llaa ooppcciinn iinnccoorrrreecctt aa:: aa.. LLaa HHbb eess uunnaa pprroott eennaa ccoonnjjuuggaaddaa qquuee tt iieennee llaa pprrooppiieeddaadd ddee ccoommbbiinnaarrssee eenn ffoorrmmaa iirrrreevveerrssiibbllee ccoonn 44 mmoollccuullaass ddee ooxxggeennoo.. bb.. LLaa ooxxiiHHbb pprreesseenntt aa uunnaa ccoonnffoorrmmaacciinn RR ((rreellaajjaaddaa)) ddeebbiiddoo aa llaa rruupptt uurraa ddee ppuueenntt eess ssaalliinnooss aall ccaapptt aarr llaass mmoollccuullaass ddee ooxxggeennoo.. cc.. LLaa ooxxiiggeennaacciinn ddee llooss hheemmooss ddee llaa HHbb nnoo ssee rreeaalliizzaa eenn ffoorrmmaa ssiimmuulltt nneeaa,, eesstt ee ffeennmmeennoo ssee ddeennoommiinnaa iinntt eerraacccciinn hheemm--hheemm.. dd.. LLaa HHbb tt aammbbiinn ppuueeddee pprreesseenntt aarrssee eenn eesstt aaddoo tt eennssoo,, ppoorr uunniioonneess eelleecctt rroosstt tt iiccaass eenntt rree llaass ccaaddeennaass ddee gglloobbiinnaa ..

RRpptt aa:: AA

La Capacidad de O2 de la hemoglobina : es la

cantidad de O2 que se combina con la Hb a presiones

parciales de O2 (PO2) elevadas.

11 gg ddee HHbb tt rraannssppoorr ttaa 11,,3344 mmll ddee OO22 yy ccoommoo eenn llaa ssaannggrree llaa HHbb ssee hhaall llaa eenn uunnaa ccoonncceenntt rraacciinn nnoorrmmaall ddee 1155 gg// 110000mmll ,, llaa ccaappaacciiddaadd sseerr iigguuaall aa ::

11,,3344 1155 == 2200,,11 mmll ddee OO22// 110000 mmll ..

PPoorrcceennttaajjee ddee ssaattuurraacciinn ddee llaa hheemmoogglloobbiinnaa:: EEss eell ppoorrcceennttaajjee ddee ggrruuppooss hheemm uunniiddooss aa OO

22..

%% ddee ssaatt..== OO22 ccoommbbiinnaaddoo ccoonn HHbb xx110000 CCaappaacciiddaadd ddee OO

22

CCoonn uunnaa PPOO22 nnoorrmmaall eenn ssaannggrr ee aarr tteerr ii aall ddee 9955 mmmmHHgg,, llaa ssaattuurraacciinn ddee llaa HHbb eess ddeell 9977%%,, yy ssee ccoommbbiinnaa ccoonn 1199,,55 mmll ddee OO22 // 110000 mmll ddee ssaannggrree..

EEnn llaa ssaannggrree vveennoossaa mmiixxtt aa ((PPOO22

==4400 mmmmHHgg)) eess ddeell

7755%%.. CCooeeffiicciieennttee ddee uutt iilliizzaacciinn ddee llaa HHbb:: EEss llaa ffrraacccciinn ddee HHbb qquuee cceeddee ssuu OO22 aa llooss tteejjiiddooss ccuuaannddoo llaa ssaannggrree ppaassaa ppoorr llooss ccaappiillaarreess tt iissuullaarreess.. EEnn ccoonnddiicciioonneess ddee rr eeppoossoo,, eess ddee aapprrooxxiimmaaddaammeennttee eell 2255%%,, eess ddeeccii rr qquuee ddee 2200 mmll ddee OO22 llaa HHbb cceeddee aa llooss tteejj iiddooss ssoollaammeennttee 55 mmll ddee OO

22 ppoorr ccaaddaa 110000 mmll

ddee ssaannggrr ee.. DDuurraanntt ee eell eejjeerrcciicciioo iinntteennssoo llooss rreeqquueerriimmiieenntt ooss

tt iissuullaarreess ddee OO22 aauummeennttaann yy eenn ccoonnsseeccuueenncciiaa,, eell

ccooeeff iicciieenntt ee ddee uutt iill iizzaacciinn aauummeennttaa hhaasstt aa uunn 7755%% ((1155

mmll ddee OO22)),, aauummeennttaannddoo hhaasstt aa 33 vveecceess llaa ooffeerrtt aa ddee OO22

Ejercicios:

OOFF:: UUnn ppaacciieennttee aannmmiiccoo tt iieennee uunnaa ccoonncceenntt rraacciinn ddee HHbb ddee 1100gg// 110000 mmll ddee ssaannggrree,, ccoonn ppuullmmoonneess nnoorrmmaalleess yy uunnaa PPOO22 aarrtteerriiaall ddee 9955 mmmmHHgg.. CCuull sseerr ssuu ccaappaacciiddaadd ddee OO

22??

RRppttaa :: 1133,,44 mmll ddee OO22,,

ppoorr ccaaddaa 110000 mmll ddee

ssaannggrr ee..

OOFF:: EEnn eell mmiissmmoo ppaacciieennttee,, tteenniieennddoo eenn ccuueennttaa ddiicchhaa ccaappaacciiddaadd yy qquuee eell %% ddee ssaattuurraacciinn ddee llaa HHbb eess ddeell 9977%%,, CCuull sseerr eell vvoolluummeenn ddee OO22 qquuee eess tt rraannssppoorrttaaddoo eenn ccoommbbiinnaacciinn ccoonn llaa HHbb ppoorr ccaaddaa 110000 mmll ddee ssaannggrree??

RRppttaa :: 1122,,9999 mmll ddee OO22



El estmulo para la respiracin es el aumento del

PCO2 y el centro de la respiracin est en el

bulbo.

La hipoventilacin alveolar causa siempre

hipercapnia.

La presin arterial de CO2 mide indirectamente la

ventilacin alveolar.

Difusin

El CO2 difunde 20 veces mejor que el O2 a travs de

la membrana alveolocapilar.

Ante un fallo respiratorio lo primero que acontece es

la disminucin de la PaO2 , y posteriormente el

aumento de la PaCO2 .

Difusin

Difusin

En condiciones normales todo el O2 ha difundido en

un 1/3 del tiempo que la sangre emplea en recorrer la

unin alveolo-capilar.

Ello explica que las alteraciones en la difusin no

suelan producir hipoxemia en reposo ya que se

utilizaran los dos ltimos tercios del recorrido para el

intercambio gaseoso.

Solamente cuando el paso de la sangre a travs del

capilar debe ser ms rpido, es decir durante el

ejercicio es cuando suele aparecer hipoxemia como

consecuencia de una difusin disminuida.

La eficacia de este intercambio se valora

mediante gradiente alveolo -arterial de

(P(A-a) O ).

El valor normal depende de la edad:

-En los jvenes y de mediana edad



La relacin Ventilacin / Perfusin es igual a 0.8.

. hunt

. Una unidad no perfundida Espacio muerto

La insuficiencia respiratoria en NAC se produce por

una alteracin de la relacin V/ P (disminucin de la

ventilacin por el exudado alveolar).

El O2 se transporta predominantemente unido a la

hemoglobina

1,34 ml por gramo de hemoglobina saturada) y

0,0031 ml disueltos por cada mmHg de presin de O2.

La gradiente de O2 alveolo-arterial permite evaluar el

estado de la membrana de intercambio.

Para calcular la presin alveolar de O2 se requiere los

siguientes datos:

FiO2 , la presin atmosfrica, la presin parcial del

vapor de agua, y la presin arterial de CO2l

Se puede encontrar hipoxia sin hipoxemia

hipoxia en:

Si hay anemia, si la hemoglobina est ocupada con

CO, en estados de shock, o en alteraciones de los

procesos enzimticos del metabolismo celular.

Curva de disociacin O2 hemoglobina

LLaa ccuurrvvaa eexxpprreessaa llaa rr eellaaccii nn qquuee eexxiissttee eenntt rree llaa PPOO22 ((eejjee hhoorr iizzoonnttaall)) yy eell %% ddee ssaatt uurr aaccii nn ddee ll aa HHbb ((eejjee vveerr tt iiccaall )) ..

.. AA uunnaa PPOO22 nnoorrmmaall eenn ssaannggrree aarr tteerr iiaall ((9955 mmmmHHgg)) eell

%% ddee ssaattuurraacciinn ddee llaa HHbb eess ddeell 9977%%.. .. CCuuaannddoo llaa PPOO

22 aauummeennttaa ppoorr eenncciimmaa ddee 110000

mmmmHHgg,, llaa HHbb nnoo ppuueeddee ccoommbbiinnaarrssee ccoonn mmaayyoorr ccaanntt iiddaadd ddee OO22..

EEsstt oo ooccuurrrriirraa ccuuaannddoo llaa PPOO22 aallvveeoollaarr aasscciieennddee ssoobbrree ssuu nniivveell nnoorrmmaall ddee 110044 mmmmHHgg,, ccoommoo ooccuurrrree aall eesstt aarr eenn zzoonnaass ddee aaiirree ccoommpprriimmiiddoo,, ppoorr eejjeemmpplloo eenn llaa pprrooffuunnddiiddaadd ddeell mmaarr oo ccmmaarraass pprreessuurriizzaaddaass.. CCuurrvvaa ddee ddiissoocciiaacciinn OO22--hheemmoogglloobbiinnaa A una PO2 entre 70 y 100 mmHg se producen pocos cambios en la cantidad de O2 captado por la Hb.

EEsstt oo ssee ggrraaff iiccaa ccoommoo llaa zzoonnaa ppllaannaa ddee llaa ccuurrvvaa.. AAqquu,, eell ddeesscceennssoo ddee llaa PPOO

22 ddiissmmiinnuuyyee llaa ssaatt uurraacciinn

ddee OO22 sslloo uunn 55%% aapprrooxxiimmaaddaammeennttee..

EEssttoo nnooss ppeerrmmiittee eessaallaarr uunnaa mmoonnttaaaa,, vvoollaarr uunn aaeerrooppllaannoo oo vviivvii rr aa ggrraannddeess aall ttuurraass ((ddoonnddee llaa PPOO

22 aallvveeoollaarr yy aarr tteerr iiaall

ssoonn mmeennoorreess)) ssiinn qquuee rreessuull ttee aall tteerraaddaa ssiiggnnii ffiiccaatt iivvaammeennttee llaa ccaanntt iiddaadd ddee OO

22 qquuee

eess tt rraannssppoorr ttaaddoo ppoorr llaa ssaannggrree..

Con una PO2 entre 10 y 40 mmHg la curva se vuelve descendente.

Gradiente O2Aa = FIO2 x (Patm - 47) - PaCO2 / 0.8 - PaO2



FFaavvoorreeccee llaa ll ii bbeerr aaccii nn ddee OO22 ddee llaa HHbb eenn llooss tteejj iiddooss..

EEssttaa PPOO22 eess llaa qquuee hhaall llaammooss eenn tteejj iiddooss qquuee ppoosseeeenn uunn

aall ttoo yy aacctt iivvoo mmeettaabbooll iissmmoo..

LLAA PPAARRTTEE SSUUPPEERRIIOORR DDEE LLAA CCUURRVVAA CCAASSII PPLLAANNAA AAYYUUDDAA AA LLAA DDIIFFUUSSIINN DDEELL OO22 AA TTRRAAVVSS DDEE LLAA BBAARRRREERRAA HHEEMMAATTOO--GGAASSEEOOSSAA EENN LLOOSS PPUULLMMOONNEESS

AAuummeennttaa ll aa ccaarr ggaa ddee OO22 ppoorr llaa ssaannggrree.. UUnnaa vveennttaajjaa

aaddiicciioonnaall ,, eess qquuee llaass ppeeqquueeaass ddiissmmiinnuucciioonneess ddee llaa PPOO

22 ddeell ggaass aallvveeoollaarr aappeennaass aaffeecctt aann eell ccoonntteenniiddoo ddee

OO22 ddee llaa ssaannggrree aarr tteerr iiaall yy eenn ccoonnsseeccuueenncciiaa,, llaa ccaanntt iiddaadd

ddee OO22 ddii ssppoonnii bbllee ppaarr aa ll ooss tt eejj ii ddooss..

LLAA PPAARRTTEE IINNFFEERRIIOORR MMSS EEMMPPIINNAADDAA SSIIGGNNIIFFIICCAA QQUUEE LLOOSS TTEEJJIIDDOOSS PPEERRIIFFRRIICCOOSS PPUUEEDDEENN EEXXTTRRAAEERR GGRRAANN CCAANNTTIIDDAADD DDEE OO22 ccoonn sslloo uunnaa ppeeqquueeaa ddiissmmiinnuucciinn ddee llaa PPOO

22 tt iissuullaarr ..

OOFF:: DDee llaass ccaarraacctt eerrsstt iiccaass ddee llaa ccuurrvvaa ssee ddeedduuccee qquuee:: aa.. LLaa aaffiinniiddaadd ddee llaa HHbb eess llaa mmiissmmaa eenn ttooddoo eell rraannggoo ddee PPOO

22,, eessttoo ppeerrmmiittee llaa vviiddaa aa ggrraannddeess aallttuurraass..

bb.. LLooss tteejjiiddooss ccoonn mmeettaabboolliissmmoo aauummeennttaaddoo ffaacciilliittaann llaa lliibbeerraacciinn ddee ooxxggeennoo ppoorr ppaarrttee ddee llaa HHbb.. cc.. EEnntt rree uunnaa PPOO

22 ddee 110000 yy 7700 mmmmHHgg,, llaa zzoonnaa ppllaannaa ddee llaa

ccuurrvvaa,, ddiissmmiinnuuyyee llaa ssaattuurraacciinn ddee ooxxiiggeennoo ddee llaa HHbb eenn uunn 5500%%.. dd.. AA bbaajjaass pprreessiioonneess ppaarrcciiaalleess ddee OO22 llaa HHbb tt iieennddee aa mmaanntteenneerr ssuu eessttaaddoo ddee ooxxiihheemmoogglloobbiinnaa..

RRppttaa:: BB

OOFF:: LLaa vveenntt aajjaa ff iissiioollggiiccaa ddee llaa ffoorrmmaa ssiiggmmooiiddeeaa ddee llaa ccuurrvvaa eess qquuee:: aa.. LLaa ppaarrtt ee ddeesscceennddeennttee ddee llaa ccuurrvvaa ppeerrmmiitt ee llaa eexxtt rraacccciinn ppoorr ppaarrtt ee ddee llooss tt eejj iiddooss ddee uunnaa ppeeqquueeaa ccaanntt iiddaadd ddee ooxxggeennoo aanntt ee uunnaa ggrraann ddiissmmiinnuucciinn ddee llaa PPOO

22 tt iissuullaarr..

bb.. LLaa ccuurrvvaa,, eenn rreeaalliiddaadd,, nnoo pprreesseenntt aa vveenntt aajjaass ff iissiioollggiiccaass yyaa qquuee llaa aaff iinniiddaadd ddee llaa HHbb nnoo ssee vvee aaffeecctt aaddaa ppoorr vvaarriiaacciioonneess ddee llaa PPOO

22..

cc.. LLaa ppaarrtt ee ssuuppeerriioorr ((ppllaannaa)),, ssiiggnniiff iiccaa qquuee ccoonn ccoonnssiiddeerraabblleess ddiissmmiinnuucciioonneess ddee llaa PPOO

22 aallvveeoollaarr ssee

aaffeecctt aa mmnniimmaammeenntt ee eell ccoonntt eenniiddoo ddee OO22 ddee llaa ssaannggrree

aarrtt eerriiaall.. dd.. LLaa zzoonnaa ppllaannaa rreepprreesseenntt aa llaa ddiiffuussiinn ddee ooxxggeennoo eenn llooss ccaappiillaarreess tt iissuullaarreess..

RRpptt aa:: CC

La P50 es un indicador del estado de la curva. Es la PO2 a la cual la Hb est saturada al 50% con O2

SSuu vvaalloorr eenn ccoonnddiicciioonneess nnoorrmmaalleess ddee rreeppoossoo eess ddee 2277 mmmmHHgg..

SSuu aapplliiccaacciinn pprrcctt iiccaa ccoonnssiisstt ee eenn qquuee mmiieenntt rraass

mmaayyoorr sseeaa ssuu vvaalloorr,, mmeennoorr sseerr llaa aaff iinniiddaadd ddee llaa

HHbb ppoorr eell OO22 yy mmiieenntt rraass mmeennoorr sseeaa ddiicchhoo vvaalloorr,,

mmaayyoorr sseerr llaa aaff iinniiddaadd ddee llaa HHbb

CCuuaannddoo ddeecciimmooss qquuee eexxiissttee uunn ddeessppllaazzaammiieenntt oo ddee ll aa ccuurr vvaa ddee DDii ssooccii aaccii nn OO22--hheemmppooggllooii nnaa aa ll aa ddeerr eecchhaa,, ssiiggnnii ffiiccaa qquuee llaa aaff ii nnii ddaadd ddee ll aa HHbb ppoorr eell OO

22 hhaa ddii ssmmii nnuuii ddoo yy ,,eenn ccoonnsseeccuueenncciiaa,, llaa HHbb cceeddee

mmss OO22

Desviacin de la curva de Disociacin O2-Hb a

la derecha

A LA DERECHA MENOR AFINIDAD POR EL O2



EEnn eell ccaassoo ddee qquuee eell ddeessppllaazzaammiieenntt oo sseeaa aa ll aa

ii zzqquuii eerr ddaa,, llaa aaff ii nnii ddaadd hhaa aauummeenntt aaddoo,, yyaa qquuee aa uunnaa

mmiissmmaa PPOO22 llaa ssaattuurraacciinn ddee llaa HHbb eess mmaayyoorr yy ppoorr lloo

ttaannttoo eenn ssttaa ssii ttuuaacciinn ssee ll iibbeerraa mmeennooss OO22

Desviacin de la curva de Disociacin O2-Hb a la

izquierda

Nemotecnia

Desviacin a la derecha: Descenso del pH, aumento

de la PaCO , aumento del 2,3 difosfoglicerato y

aumento de la temperatura

El CO se transporta en 70% en forma de

bicarbonato, un 20-30% unido a hemoglobina, y el

resto disuelto.

Funcin respiratoria

La funcin respiratoria permite el intercambio gaseoso segn las necesidades del organismo, con el menor gasto de energa posible.

Este proceso consta de varias fases:

-Ventilacin pulmonar -Difusin de gases entre alveolos y sangre -Procesos metablicos en las clulas, con captacin por stas de oxgeno y eliminacin de CO2

Todo este complejo sistema est regulado a su vez por el sistema nervioso central y diversos mecanismos reguladores neuro-qumicos.

El pulmn es una estructura elstica con tendencia a la retraccin (por su gran riqueza en fibras elsticas y la tensin superficial de los lquidos).

En el interior de la caja torcica, la presin negativa pleural evita el colapso del pulmn, producindose entre ste y el trax una situacin de equilibrio que se denomina volumen de reposo pulmn trax , en la cual el pulmn est distendido y se adapta al interior de la caja torcica.

En esta situacin podemos medir y conocer los volmenes movilizables y no movilizables que intervienen en la dinmica pulmonar.

En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiracin es de unos 500 ml; este volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal .

A LA IZQUIERDA MAYOR AFINIDAD POR EL O2



Espirometra simple

La espirometra es la tcnica que mide los flujos y volmenes respiratorios tiles para el diagnstico y seguimiento de patologas respiratorias.

La espirometra simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello.

As se obtiene los siguientes volmenes y capacidades

Espirometra simple

Volumen de Aire Corriente (VAC)

Es el volumen constante que inspiramos y espiramos

en una respiracin espontnea.

El volumen corriente depende fundamentalmente del

peso, estando en torno a los 8-10 cc/Kg. de peso

Volumen residual (VR)

Es el volumen constante que permanece en los

pulmones luego de una espiracin mxima.

No se puede medir en la espirometra y requiere

pletismografa corporal o tcnica de dilucin de

helio.

Volumen de Reserva Espiratorio (VRE)

Es el volumen adicional que se expulsa en un

espracin mxima (luego de espirar el VAC):

Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI)

Es el volumen adicional que se inspira en un

inspiracin forzada (por encima del VAC inspirado).

Capacidad Funcional Residual (CFR) Es la suma del VRE + VR es decir cuando la

tendencia del pulmn a contraerse es equivalente a

la de la caja torcica a expandirse.

Su medicin requiere pletismografa corporal o

tcnica de dilucin de Helio.

La capacidad VITAL (CV)

Es el mximo volumen que se puede inspirar

partiendo de una espiracin mxima

. Es la suma de VAC+ VRI + VRE

Se considera normal un valor igual o superior al 80%

del valor de referencia

OF: La mayor cantidad de aire que puede espirar despus de un esfuerzo inspiratorio mximo se llama: A.- Capacidad pulmonar total B.- Capacidad residual total C.- Capacidad vital D.- Volumen de reserva espiratorio E.- Capacidad inspiratoria Rpta. C

PREGUNTA FCIL Cu es el parmetro ms importante en la exploracin de la funcin respiratoria? - C.Vital



Capacidad vital : depende de:

. Edad

. Talla

Por tanto, los valores de capacidad vital deben

expresarse no solo en cifras absolutas sino como

porcentaje de las consideradas como normales para

una persona de las caractersticas fsicas del sujeto

estudiado.

Dist ensibilidad pulmonar (COMPLIANCE )

Es la inversa de la elastancia ; refleja la facilidad para

la insuflacin pulmonar.

Mide los cambios de volumen en relacin con los

cambios de presin y es una medida esttica, esto

es, cuando el flujo es cero.

Compliance disminuida

En edema pulmonar, enfermedades intersticiales y

alteraciones esquelticas torcicas (producen

resistencia a la entrada de aire en los pulmones).

Compliance aumentada

En el enfisema (produce destruccin del tejido

elstico).

Las caractersticas presin-volumen del pulmn no

son lineales.

Cuando aumenta mucho el volumen pulmonar, los

elementos elsticos se distienden al lmite, y los

cambios en la presin transpulmonar a partir de

entonces apenas modificarn el volumen pulmonar.

LA COMPLIANCE ES MENOR A VOLMENES

PULMONARES AUMENTADOS

Control de la ventilacin

Centros respiratorios

Centro neumotxico

Se localiza en la sustancia reticular del bulbo (ncleos

inspiratorio y espiratorio) ,

Regula la duracin de la inspiracin, de manera que

la estimulacin de este centro acortar las

inspiraciones e incrementar la frecuencia

respiratoria.

Si se lesiona, aparece una respiracin tpica regida

por el centro apnustico (respiracin apnustica

con inspiracin prolongada).

Centro apnustico

Se localiza en la protuberancia

PARA RECORDAR

En los pacientes retenedores crnicos de CO2 como

los que tienen EPOC el centro bulbar se habita a

elevadas concentraciones de CO2 y se hace insensible

a su aumento, siendo la hipoxemia el principal

estmulo.

Esto sucede porque, en respuesta al aumento de CO2

, el rin retiene HCO3 que pasa al LCR y se une al ion

H+ disminuyendo su concentracin.

En los pacientes con retencin crnica de CO2 no se

deben emplear altos flujos de oxgeno para no inhibir

el estmulo que supone la hipoxemia, que es el

principal en estos pacientes.

El principal estimulante directo a

nivel bulbar es el ion H+ pero

atraviesa la barrera hemato-

enceflica con dificultad, a

diferencia del CO2 . Por ello, el

principal estmulo para la

inspiracin es sin duda la

hipercapnia.



Receptores

Pueden distinguirse tres tipos de acuerdo a su

localizacin anatmica:

- Pulmonares (mecanorreceptores)

Bronquiales y bronq uiolares: responden a

estmulos de estiramiento del parnquima pulmonar,

enviando seales inhibitorias a travs del nervio

vago, que tienden a hacer ms corta la inspiracin,

aumentando as la frecuencia respiratoria (reflejo de

Hering -Breuer).

- Va respi ratoria

Responden a la irritacin con estornudos o tos.

Receptores J (yuxtacapilares): responden a

cambios del intersticio o por aumento del volumen

capilar.

Quimiorreceptores:

-Perifricos o arteriales (articos y bifurcacin

carotdea), que responden a cambios en el pH, pCO2 y

pO de la sangre (principalmente a la pO2 ).

Quimiorrecptores arteriales

-Centrales (probablemente localizados en el bulbo

raqudeo) :que slo reconocen cambios en los dos

primeros (siendo el estmulo de la pCO2 ms potente

que el del pH).

- Musculares: situados en el huso de los diferentes

msculos respiratorios. Responden a reflejos de

estiramiento.

Adecuacin ventilacin/perfusin

Para que exista un correcto intercambio de gases, es

necesario una adecuada relacin

ventilacin/perfu sin (V/Q).

Los alveolos bien ventilados adems deben estar

bien perfundidos.

Las alteraciones extremas posibles son las

siguientes:

- Unidad de espacio muerto : zona alveolar

normalmente ventilada pero no perfundida.

La relacin V/Q tiende a infinito.

La poca sangre que atraviese estas unidades tendr

valores de pO2 y pCO2 similares a las del aire

inspirado.

- Unidad de shunt : zona alveolar normalmente

perfundida pero no ventilada.

La relacin V/Q tiende a cero.

La composicin de la sangre que sale de dicha

unidad ser similar a la de la sangre venosa que

ingres en el capilar pulmonar.

- Unidad silente: unidad alveolar no perfundida ni

ventilada.

La capacidad de difusin del monxido de

carbono (DLCO)

Sirve para estimar la capacidad de difusin alveolar

Capacidad de difusin del monxido de carbono

(DLCO)
http://www.mdconsult.com/das/patient/body/0/0/10041/9598_es.jpg



Los factores que determinan la DLCO son :

en sangre, el volumen de sangre en los capilares

pulmonares, la relacin ventilacin/perfusin, y el

espesor de la membrana alveolo-capilar

La DLCO disminuye en:

TEP recurrente, la hipertensin pulmonar y en

anemia.

La DLCO aumenta:

congestiva y en la hemorragia alveolar (Goodpasture,

PAN microscpica, LES legionelosis, Wegener ).

Hipoxemia

Hipoxemia

PaO menor de 80 mmHg

Causas: Disminucin de la PO2 en el aire inspirado

(disminucin de la FiO ), hipoventilacin, shunt o

cortocircuito, alteraciones de la relacin

ventilacin/perfusin (V/Q), y alteraciones de la

difusin

La alteracin de la relacin V/Q es la causa ms

frecuente de hipoxemia

PaCO normal, D(A-a)O elevada, y que mejora con O2.

La hipoxemia debido a shunt no mejora con el

ejercicio.

Mecanismo de hipoxemia:

Alteracin V/Q

- EPOC y asma

Shunt

- Atelectasia y CIA

Alteracin de la difusin

-

Hipoventilacin

- ELA

PaO2 menor de 60 mmHg

Los mecanismos compensadores de la

Aumento de: el gasto cardaco, la eritropoyesis, la

frecuencia respiratoria, la capacidad de difusin, el

2,3-difosfoglicerato, y vasodilatacin arterial

sistmica.

Oxigenoterapia

Objetivos de la oxigenoterapia:

. Alcanzar una PaO2 de 60 mmHg, que corresponde a una saturacin de hemoglobina del 90%.

Indicaciones de ventilacin mecnica en

insuficiencia respiratoria aguda

-Disminucin del nivel de conciencia

-Inestabilidad hemodinmica.

-Hipoxemia grave que no se corrige con O2

-

agotamiento muscular o patologa neuromuscular

Indicaciones de ventilacin mecnica en

insuficiencia respiratoria aguda

-Deterioro del nivel de conciencia

-Acidosis metablica y respiratoria, y retencin

progresiva de CO2 que no se corrige mediante

oxigenoterapia .

OF: En la enfermedad pulmonar obstructiva

incipiente originada en la pequea va area, la medida ms sensible de las que recoge la espirometra es:



a)Capacidad vital forzada. b)Volumen espiratorio forzado por segundo. c)Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la capacidad vital. d)Relacin entre volumen espiratorio forzado por segundo y capacidad vital forzada. e)Capacidad vital.

Rpta. C

OF: Los datos de una PaO2 de 50 mmHg y una PaCO2

de 30 mmHg son congruentes con: a)Crisis de miastenia gravis. b)Sndrome de hipoventilacin alveolar. c)Edema pulmonar. d)Crisis de ansiedad. e)Cetoacidosis diabtica. Rpta. C OF: La hipoventilacin alveolar se identifica en la

gasometra arterial por el hallazgo de hipoxemia ms: a)Hipocapnia. b)Alcalosis respiratoria. c)Elevacin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. d)Acidosis metablica. e)Hipercapnia. Rpta. E OF: En cul de las siguientes situaciones de hipoxia la

diferencia alveoloarterial de oxgeno (PAO2-PaO2) puede ser normal?: a)Neumona. b)Tromboembolismo pulmonar. c)Hipoventilacin alveolar. d)Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. e)Fibrosis pulmonar. Rpta. C OF: Un individuo que reside largo tiempo a gran altura

presentar uno de los hallazgos siguientes. Selelo: 1)Hipoventilacin. 2)Hipercapnia. 3)Acidosis respiratoria. 4)Aumentos del bicarbonato urinario. 5)Disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno. Rpta. C

MANUAL DE NEUMOLOGA 2013 PLUS MEDIC A www.plus-medica.com

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27

0 2 4 6 8

Fisiopatogenia

10

Etiologa

Diagnstico

Complicaciones

Tratamiento

NAC atpica

Etiologa

Tratamiento

1

8

1

2

4

2

1

2

ENAM 2003-2012: 21 preguntas

(EsSalud 2001 -2012 : 14 preguntas)

NAC ESSALUD

Etiologa ( 6 ) Diagnstico ( 2 ) Complicaciones ( 1 ) Tratamiento ( 2 )

TBC RANKING ENAM 1 Diagnstico (En base a datos clnicos, epidemiolgicos 1 radiolgicos)

2 Tratamiento

(Segn el agente etiolgico y grados de severidad)

NAC RANKING EsSALUD 1 Etiologa (Segn variables como edad y signos clnicos)

2 Diagnstico , Complicaciones y tratamiento

(Segn signos clnicos y agentes etiolgicos).

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PLUS MEDIC A

NAC ESSALUD

Etiologa ( 9 ) Diagnstico ( 2 ) Complicaciones ( 1 ) Tratamiento ( 2 )


[email protected]

28

1. Definicin Proceso infeccioso agudo que cursa con inflamacin del parnquima pulmonar , que compromete los espacios alveolares y/o tejido intersticial y que puede causar dao pulmonar.

2. Etiologa Los estudios clnicos sobre la etiologa de la NAC son en general descriptivos y corresponden a series de

casos y constituyen la mejor evidencia disponible . 2.1 SEGN LA PROCEDENCIA

En nuestro Per , tierra del cuy mgico, en las series revisadas , Estreptococo pneumoniae es el ms frecuente. Cul es el agente causal ms frecuente

en el rest o del mundo?

Subamos a este avin y viajemos por el mundo. Vean que tal audacia del piloto del avin , es como si manejara una combi voladora ( Baja-baja-baja! ) . En las diferentes series a nivel internacional, el agente etiolgico ms frecuente es Estreptococo pneumonia e (40-60%) - ENAM 06-A ( 3 ) ; EsSalud 04(23 ) - seguido por Haemophilus influenzae . En tercer lugar estn Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o virus. Informacin adicional

. Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y Sincicial respiratorio son agentes responsables de aproximadamente el 10% de las NAC (son causantes de neumona atpica).

. La tuberculosis tambin puede presentarse como NAC, sin embargo los pacientes que cumplen con criterios de hospitalizacin no impresionan estar tan comprometidos clnicamente. . En varios estudios sobre etiologa de NAC en 3 a 14% de los pacientes se ha identificado 2 ms patgenos (concurrente o secuencial) ESSALUD 04(23): En la neumona adquirida en la

comunidad el germen implicado con mayor frecuencia es: a) Haemophilus influenza b) Micoplasma c) Estafilococus aureus d) Legionella pneumophila e) Ninguno Rpta. E Comentario:

El agente etiolgico ms frecuente de la NAC es el Estreptococo pneumoniae. Los agentes etiolgicos varan segn la grave-

dad de la NAC

En todos los grados de severidad

Estreptococo pneumoniae En NAC leve a moderada

Micoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae En NAC severa

Bacilos gram-negativos aerobios, Staphylococcus aureus y Legionella pneumophila.

2.2 SEGN GRUPOS ETREOS

La edad es el mejor predictor de la eti ologa .

Veamos la etiologa

en la gente menuda

( No son lindos? )

. De 1 a 3 m Virus respiratorios +++ (EsSalud 10) Estreptococo pneumoniae ++

. De 4m a 4 a Virus respiratorios +++ Estreptococo pneumoniae ++ Micoplasma pneumoniae + Chlamydia pneumoniae +

Micoplasma Chlamydia Virus

Neumococo

Haemophylus influenzae


[email protected]

29

Essalud 01(46): La etiologa ms frecuente de

neumona bacteriana en lactantes ,preescolares es: a) Diplococus neumoniae b) Haemophilus influenza c) Neisseria meningitides d) Estreptococo b hemolitico del grupo A e) Estreptococo b hemolitico del grupo B Rpta. A Comentario:

El Estreptococo pneumoniae tambin es conocido como Diplococo pneumoniae. El estreptococo b hemoltico del grupo A es conocido como pyogenes y se realciona con infecciones de piel y partes blandas, incluyendo fasciitis necrotizante. El estreptococo b hemoltico del grupo B es el agalactiae ,que es el agente etiolgico ms frecuente en infecciones neonatales. Essalud 2010: La etiologa ms frecuente de

neumona viral en lactantes y preescolares es: a) Adenovirus b) Sincitial respiratorio c) Influenza d) Rinovirus e) Ccxsackie Rpta. B Revisemos la etiologa en gente no tan menuda ,

en jvenes y adultos.

. En > 5 y < 30 aos Estreptococo pneumoniae +++ Micoplasma pneumoniae +++ Chlamydia pneumoniae ++

. De 30 a 60 aos Estreptococo pneumoniae +++ Veamos la etiologa en gen-

te mayor pero joven de es-

pritu ( sino, mira a la dama

de la foto Y no va ser! ).

. En > 65 aos * Estreptococo pneumoniae +++ Haemophylus influenzae +++ Legionella pneumophila +

2.3 SEGN LA COMORBILIDAD, SIGNOS

CLNICOS Y RADIOLGICOS

Nosotros podemos predecir

el agente etiolgico de la NAC

sin necesidad de consultarle

al infalible pulpo Paul ( quien

por cierto ahora debe estar ocupado en cosas ms celestia- les ) .

A continuacin ponemos a tu consideracin las bacterias que producen NAC y sus caracterstcas ms resaltantes,

Estreptococo pneumoniae MICROBIOLOGA

. Coco gram (+) aerobio, de forma oval con

extre - mo distal lanceolado (en forma de punta de lanza) . Estreptococo alfa hemoltico (hemlisis parcial en el culti - vo agar sangre ). . Inmvil (no tiene flagelos ) NO forma endosporas . CUADRO CLNICO

- La forma de inicio brusca. - Tipo de esputo herrumbroso - El dolor pleurtic o frecuente - Signos de condensacin frecuente Forma invasiva : puede darse , siendo aislada

la bacteria en la sangre o lquidos normalmente estriles . Esputo herrumbroso (color anaranjado marrn , producto del catabolismo eritrocitario ).

COMORBILIDAD

Neumococo es la causa ms frecuente de

NAC en:

- Infeccin por VIH

- Influenza

- Esplenectoma (ESSALUD 03)


[email protected]

30

Otros factores predisponentes:

- Enfermedad cardiopulmonar - Enfermedades crnicas que producen inmuno depresin . Cirrosis, diabetes mellitus, alcoholismo , IRC , LES , sindrome nefrtico. - Enfermedades hematolgicas Neutropenia , anemia falciforme, mieloma mltiple, hemoglobinopa- tas OF: Cul es la causa ms frecuente de NAC

bacteriana en infeccin por VIH? a. Klebsiella pneumoniae b. Mycoplasma pneumoniae c. Staphilococcus aureus d. Hemophilus influenzae e. Streptococcus pneumoniae Rpta. E Comentario:

La causa ms frecuente de NAC en pacientes con infeccin por VIH es el Neumocystis jiroveci . Sin embargo la causa ms frecuente de NAC bacteriana es Estreptococo pneumoniae siendo su presentacin 40 veces mayor en pacientes con infeccin por VIH. IMGENES

La consolidaci n clsica es el patrn radiolgico

caracterstico del neumococo .

Consolidacin clsica: Infiltrado homogneo localizado , siempre con broncograma areo ( ms frecuente en el lbulo inferior ) . Fig.1.Neumona neumoccica El neumococo puede dar pa-

trones radiolgicos curiosos y

poco conocidos .

Te acuerdas cuando tu profesor te preguntaba que es la neumona redonda? y contestabas : Ahora si me agarr profe

Consolidacin esfrica de bordes definidos y bien delimitados que aparenta ser una masa pulmonar o mediasti - nal . Esta lesin se observa con ms frecuencia en nios. por S pneumoniae

Si Lionel Messi es el nmero

1 en el ftbol el neumococo

es el nmero 1 en NAC.

EN 06-A ( 3) EN 03-A ( 67) (SM 00-01) : En un

paciente inmunocompetente , con neumona adquirida en la comunidad, el agente etiolgico ms frecuente es: a. Klebsiella pneumoniae b. Hemophilus influenzae c. Mycoplasma pneumoniae d. Streptococcus pneumoniae e. Staphilococcus aureus Rpta. D Comentario:

Estreptococo pneumoniae es el agente etiolgico bacteriano ms frecuente en todas las edades. Estreptococo pneumoniae es el agente ms frecuente de NAC.

Causa > frecuente de NAC :

. En todos los grupos etreos . NAC lobar . Asociada a Influenza . NAC severa postesplenectoma . En VIH:SIDA

2 ++
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EsSalud 2003(20): En un paciente esplenecto - mizado , la infeccin ms frecuente se debe a: a. Estreptococo pneumoniae b. Neisseria meningitides c. Haemophilus influenzae d. Estafilococo aureus e. Estafilococo epidermidis Rpta. A

Haemophilus influenzae MICROBIOLOGIA

. Cocobacilo gram ( -) pleomrfico , que forma cade- nas cortas . Inmvil , NO forma endosporas , NO tiene clios. . Los bacilos estn recubiertos por pilis y fimbria s . Su membrana externa contiene proteasas de Ig A . Es anaerobio facultativo , forma gas al fermentar la glucosa. . Los serotipos b son los ms agresivos

Fig. 3 H. influenzae en forma de bacilo y coco gram (-)

COMORBILIDAD

Causa ms frecuente en : (ENAM 09, RM 10)

EPOC Existen otros factores predisponen tes:

. ALCOHO L ismo

. Esplenectomizados (En 2 lugar (EsSalud 03)

. DIA betes mellitus

. V IH-SIDA ( En 2 lugar)

. Enfermedad de Hodgkin

Hitl er fue alcohlico ?

CUADRO CLNICO

- Derrame pleural paraneumnico: frecuente

- Sntomas de resfro : al inicio

IMGENES

El infiltrado alveolar es el patrn caracterstico de NAC por H

influenzae. Infilt rado alveolar hete - rogneo . Tpicamente cuando hay un extenso compromiso pleural , no guarda pro - porcin con el infiltrado alveolar .

Fig. 4 EN 09 ; RM 2010 : Qu germen causa com-

plicaciones infecciosas con ms frecuencia en EPOC: a.- Klebsiella pneumoniae b.- Legionella pneumphila c.- Streptococcus pneumoniae d- Haemophilus inflluenza Rpta. D . ESSALUD 2003(20): En un paciente esple -

nectomizado, la infeccin ms frecuente se debe a: a. Estreptococo pneumoniae b. Neisseria meningitides c. Hemophilus influenza d. Estafilococo aureus e. Estafilococo epidermidis

REGLA NEMOTCNICA

HI tler (H influenzae ) en su

EPOC a fue

ALCOHL ico hasta

que le quitaron el Bazo (esplenectoma)

el DIA (betes) V (iH )

(Hodgkin)


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Rpta. A OF: Varn de 66 aos , tosedor crnico, desde hace 6 meses presenta disnea de esfuerzo y hace 1 semana se aade fiebre, incremento de la tos con expectoracin verdosa. Antecedente: fuma 16 cigarrillos al da desde hace 20 aos. En la radiografa de trax de observa un

Cul es el agente etiolgico ms probable de la in -feccin respiratoria? a.- MIcoplasma pneumoniae b.- Pseudomona aeruginosa c.- Streptococcus pneumonia. d- Haemophilus influenza e. Estafilococo aureus Rpta. D Comentario:

Se trata de un paciente adulto mayor que acude por NAC. Por el antecedente de tabaquismo el agente etiolgico debe ser H influenzae. El patrn radiolgi-

agente infeccioso.

Klebsiella pneumoniae MICROBIOLOGA

. Bacilo gram ( - ) que tiene forma de bastoncito

. Inmvil SIN flagelos

. Es un fermentador de la lactosa. . Es anaerobio facultativo , (forma gas al fermentar la glucosa. CUADRO CLNICO

Tipo de esputo;

Esputo de color rojo grosella , de consistencia gelatinosa). Puede confundirse a veces con hemoptisis.

COMORBILIDAD

. EPOC

. ALCOHOL ismo

. DIA betes mellitas

Es difcil no relacionar a Barraza con el

OH

IMGENES

A Klebsiella pneumonia le fascina el lbulo superior derecho , donde produce una gran

canti dad de exudad o ,originando la llamada

neumo .

Infiltrado lobar ho - mogneo que empuja la cisura hacia abajo ( de ) Puede presentar cavi - taciones. (ENAM 04-A)

OF : Un paciente alcohlico acude al hospital

luego de 48 horas de fiebre de 39C ,dolor de costado derecho y en la radiografa una condensacin alveolar lobar con aumento de volumen y necrotizante. Cul sera el germen etiolgico ms probable?: a. Bramhamella catarrhalis b. Estreptococo pneumoniae c. Klebsiella pneumoniae d. Mycobacterium tuberculoso e. Legionella pneumophila Rpta. C EN 04-A (84): La formacin de CAVIDADES

en el pulmn es una complicacin caracterstica de la NEUMONA causada por: a.- Klebsiella pneumoniae b.- Streptococcus pneumonia. c.- Micoplasma pneumoniae d.- Moraxella catarrhalis. e- Haemophilus inflluenza Rpta. A

REGLA NEMOTCNICA

EPa (EPOC)

si el azcar fuera

ALCOHOL, Barraza QLEBSIELLA ser

ser DIABT
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33

OF : Respecto a la CAVITACIN como complica-

cin evolutiva de una neumonia. Cul de los siguientes agentes etiolgicos es menos frecuente?: a. Legionella pneumophila b. Estreptococo pneumoniae Rpta. B Comentario:

Esta pregunta es una modalidad diferente porque no indaga sobre lo ms frecuente sino sobre lo menos frecuente. Adems

Pseudomona aeruginosa puede causar condensacin hemorrgica extensa del pulmn. En algunos casos provoca infeccin del aparato urinario y bacteriemia.

Pseudomona aeruginosa MICROBIOLOGA

. Bacilo gram ( - ) aerobio

. Tiene motilidad unipolar

. Pigmento : Piocianina, da a la secrecin un color verde azulado. . La secrecin emana un olor caracterstico de . Catalasa y oxidasa (+) COMORBILIDAD

- Causa ms frecuente en : cuando hay un dao estructural pulmonar subyacente :

Bronquiectasias y fibrosis qustica.

Factores predisponenetes:

. CORT icoides en altas dosis (> 10 mg /da )

. BRONQ uiectasias

. Fibrosis QUS T ica

.Antibiticos de amplio espectro ( > 7 das en el ltimo mes) . Anemia aplsica

! Se imaginan a La Mona Lisa en estado

etli co y haciendo escndalo !. IMGENES

Pseudomona aeruginosa tan pseudo que le da mordiscos al infiltrado

alveolar originando lesiones cavit aria s.

Infiltrado alveolar lobar heterogneo generalmente en los lbulos inferiores. y puede encontrarse derrame pleura l.

Fig. 6 Neumona cavitara por P. aeruginosa EN 03-B (5) : Son agentes patolgicos de

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes, EXCEPTO: a.- Streptococcus pneumoniae. b.- Pseudomona aeruginosa c.- Micoplasma pneumoniae. d.- Haemophylus influenza. e.- Legionella pneumophila Rpta. B

REGLA NEMOTCNICA

MONA Lisa

(Pseudomona)

chup CORT o (cortico ides)

y arm una

BRON cAZA

(bronquiectasias)

en el concierto de

KISS (tica ,fibrosis )

:


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34

Comentario: La Pseudomona aeruginosa se asocia a bron quiectasias y fibrosis qust ica. OF: Varn de 46 aos con antecedente de tubercu-

losis pulmonar presenta desde hace 4 aos tos per-sistente con expectoracin de gran cantidad en las maanas y hace 1 semana se aade fiebre , dolor torcico y disnea, en el examen de trax se auscul-ta crepitantes y se observa en la radiografa de trax infiltrado alveolar heterogneo localizado e imgenes radiolcidas saculares Cul es el agente etiolgico ms probable ?: a.- Streptococcus pneumoniae. b.- Pseudomona aeruginosa c.- Estafilococo aureus d.- Anaerobios e.- Legionella pneumophila Rpta. B

Comentario: Por la brocorrea , el antecedente de TBC y las imgenes radiolcidas saculares se puede plantear que el paciente tiene bronquiectasias , a la cual se ha asociado un cuadro de NAC , por lo que el agente etiolgico debe ser Pseudomona.

Moraxella catarrhalis GENERALIDADE S

. Portadores sanos : nios 75%

. Predomina en otoo e invierno MICROBIOLOGA

A Moraxella catarrhalis no le gusta que digan que se parece a Neisseria gonorrhoeae porque dice que no es tan fea. Lo mismo dira el buen Christian Meier del inefable Cachay?

. Dip lococo Gram negativo . Oxidasa + . Exclusivamente en Humanos.

COMORBILIDAD

Est asociado a las siguientes enfermedades:

. ePOC

. DIA betes mellitus

La Moraxella catarrhalis es una bacteria poco agresiva que suele producir NAC leve. REGLA NEMOTCNICA

El Dr. Prez Alb ela dice que a falta de

magnesio buenas son las moras

IMGENES

Infiltrado alveolar lobar heterogneo Fig.7 Neumona por M catarrhalis OF: Cul es la bacteria que produce con ms

frecuencia cuadros de NAC leve? a.- Moraxella catarrhalis b.- Haemophylus influenzae c.- Estafilococo aureua d.- Klebsiella pneumoniae. e.- Anaerobios Rpta. A

Comentario: La Moraxella catarrhalis se asocia a EPOC y diabetes mellitus, generalmente produce un cuadro clnico leve.

:

CCoonn uunn PPOOCCoo ddee

MM OORRAA tt ee ccuurr oo

llaa DDII AA BB EETT EESS


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35

Estafilococo aureus GENERALIDADES La NAC por Estafilococo aureus es ms frecuente en adultos mayores que provienen

de asilos y en nios pequeos. MICROBIOLOGA

. Coco gram ( + ) aerobio que se agrupa en forma de raci - mos .

. Coagulasa +

. Imvil , NO forma esporas

. Se encuentra en la piel y fosas nasales COMORBILIDAD

- Causa ms frecuente en :

Adiccin a drogas parenterales.

Otros factores predisponentes: - Enfermedades crnicas que producen

inmunodepresin como diabetes mellitus , LES o influenza IMGENES

Inf iltrado alveolar que compromete todo un lbulo . o varios lbulos. No se observa broncogr ama a - reo por abundante exudado

Fig.8 Neumona estafiloccica

El neumatoc ele es un quiste de

aire radiolgicamente muy pare -

cido a una bula. Es una compli -

cacin caracterstica de la neu -

mona estafiloccica .

(Ms frecuente en nios) EN ENAM 03-B (24) ;EsSalud 2010 (22)

Imagen radiolcida de bordes homog - neos y de pared delgada, que al romper- se ocasiona neumotrax .

Fig.9 Neumatocele

Mltiples ndulos debido a diseminacin hematgena ( Un n - dulo es una imagen radiopaca no mayor de 3 -5 cm)

Fig.10 Neumona estafiloccica EN 03-B (24) Essalud 2010 (22): Varn de 18

aos de edad presenta un fornculo en la cara y a los pocos das aparece edema con signos de inflamacin en la rodilla izquierda asociado a fiebre. A los 3 das aparece tos, disnea, dolor torcico, fiebre elevada y signos de toxicidad sistmica. Una radiografa de trax muestra mltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El agente etiolgico ms probable es: a. Staphylococcus aureus. b. Peptoestreptococcus magnus. c. Streptococcus pyogenes. d. Pseudomonas aeruginosa. e- Micobacterium tuberculosis. Rpta. A

Comentario: Por el punto de partida de la infeccin se trata de una NAC por Estafilococo aureus , lo que es corroborado por la presencia de neumatoceles y ndulos pulmonares (diseminacin hematgena). OF: El hallazgo ms frecuente encontrado en la

radiografa de trax de los nios en la neumona estafiloccica es: a. Neumotrax. b. Piotrax c. Bullas. d. Derrame pleural. e- Enfisema subcutneo Rpta. C

:

:

:


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Anaerobios MICROBIOLOGA

. Peptococo . Bacteroides . Peptoestreptococo - fragilis - melaninognico . Fusobactrium - nucleatum - necrophorum COMORBILIDAD

- Causa ms frecuente en :

Trastorno del sensorio

Condiciona una macroaspiracin , es decir parte del contenido gstrico pasa a las vas respiratorias, con ms frecuencia a la base del pulmn derecho). (ENAM 08-B) Otros factores predisponen tes: -Alcoholismo

-Boc a sptica (las infecciones periodontales pre-disponen la microaspiracin de gram (+) y anaerobios).

CUADRO CLNICO

. Fiebre alta con escalofros

. Tos con expectoracin ftida ( E: 99.9%)

. Baja de peso IMGENES

Imagen radiolcida bordes irregulares de pared gruesa con nivel hidroareo mayor de 2 cm (absceso pulmonar)

Fig.11 Absceso pulmonar por anaerobios

EN 08-B (79) : Varn de 25 aos, quien despus de

un episodio convulsin, presenta fiebre de 40 C, tos con esputo amarillento ftido y dolor pleurtico en base del hemitrax derecho. Al examen signos de CONDENSACIN en la base derecha. Cul es el germen frecuentemente asociado a esta patologa? a.- Cocos Gram (-). b.- Bacilos Gram (-). c.- Cocos Gram (+). d.- Bacilos Gram (+). e.- Anaerobios. Rpta. E

Bacterias atpicas

La melena inusual, diferente del len de la

segunda foto se puede considerar como

atpica hoy en da O quizs no?

TPICO ATPICO

La neumon a atpica puede ser producida por virus, micoplasma pneumoniae , Legionella pneumophila o Chlamydia pneumoniae .

.

Anaero

bios

Cocos gram - Bacilos gram -

:

:

:

:

El cuadro clnico de la NAC atpica es de inicio insidioso caracterizado por tos seca , sntomas respiratorios o extrarespiratorios o incluso sin fiebre.


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Micoplasma pneumoniae GENERALID ADES

Micoplasma pneumoniae es la bacteria ms sociable y juvenil , le encanta manifestarse en

grupos humanos que residen en escuelas, internados o cuarteles y en una poblacin entre 5 y 29 aos. . P incubacin: 7 -14 d . Su patogenicidad depende de la adhesina P1 MICROBIOLOGA

Micoplasma pneumoniae al igual que Moraxella

catarrhalis son exclusivas del ser hu mamano

y adems tiene miles de caras ( es pleomrfica ).

. Bacilo gram ( -) aerobio . Carece de pared . Microorganismo ms pequeo que vive en EC

CUADRO CLNICO

- Tos seca y febrcula. - Sntomas respiratorios altos: DISFONA, OTALGIA - Sntomas extrarespiratorios : artromialgias , RUSH - Forma de presentacin: puede producir epidemia s. - Severidad: forma autolimitada y benigna. - Curso: los sntomas suelen persistir de una a dos semanas, el proce

03 neumología manual plus medic a 2013

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