EVALUACIÓN DE DISFUNCIONES TIROIDEAS

Patricia Cuadrado R4-MFyC

CS Son Serra-La Vileta

INTRODUCCIÓN

n  Prevalencia en población general:

DIAGNÓSTICO

n Historia clínica + exploración física + pruebas complementarias

n Pruebas de laboratorio: n  Exploración funcional n  Exploración inmunopatológica

n Técnicas de imagen: n  Exploración morfológica-funcional

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

DETERMINACIÓN DE TSH: n Marcador más sensible y específico n Primera elección en pacientes con sospecha n TSH normal excluye alteración primaria

(excepto casos poco frecuentes de hipotiroidismo secundario)

n  Límites normales: 0.5-5 microUI/mL n Hipotiroidismo: > 5 microUI/mL n Hipertiroidismo: < 0.1 microUI/mL

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

n Ventajas: n  Diagnóstico de hipo-hipertiroidismo n  Diagnóstico de alteraciones funcionales

subclínicas n  Reemplaza a la prueba de estimulación de la

TRH n  Inconvenientes:

n  A veces no refleja estado tiroideo inmediato n  Baja especificidad, alteración sin que haya

enfermedad tiroidea n  No útil en estudio de enfermedad hipofisaria n  No útil en la monitorización precoz

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

n  Utilización clínica de la determinación de TSH:

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

n  Alteraciones no tiroideas de la TSH:

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

DETERMINACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS: n  T4 LIBRE:

n  Buena correlación con estado funcional n  0.02% forma libre: métodos indirectos n  Niveles normales: 0.7-1.8ng/dL n  Útil en:

n  Confirmación de disfunción tiroidea n  Seguimiento del hipotiroidismo secundario o terciario

tratado con tiroxina n  Monitorización inicial tras tto del hipertiroidismo (3-6

primeros meses)

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

n T3 LIBRE: n  Niveles normales: 2.6-5.4 ng/dL n  Menor afinidad por proteínas transportadoras n  Puede ser normal en hipotiroidismo precoz n  Normal en 20-30% de hipotiroidismos n  Útil en:

n  Diagnóstico de hipertiroidismos por T3 (5%): T4 total y T4 libre normales y TSH suprimida

n  Diferenciación entre formas clínicas y subclínicas

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

n  T3 Y T4 TOTALES: n  Niveles normales: T4 total 5-12 mcg/dL y T3 total

60-180 mcg/dL n  Hormona libre + hormona unida a proteínas (albúmina,

prealbúmina, globulina transportadora-TBG) n  Actualmente no tiene utilidad clínica n  Niveles disminuidos en:

n  Embarazo n  Anciano sano (25%) n  Malnutrición n  Contrastes yodados

EXPLORACIÓN FUNCIONAL n  Situaciones que elevan TBG:

n  Embarazo n  Terapia estrogénica n  Enfermedad hepática aguda n  Uso crónico de opiáceos n  Porfiria aguda intermitente n  Factores genéticos

n  Situaciones que disminuyen la TBG: n  Terapia con andrógenos n  Anabolizantes y glucocorticoides n  Ácido nicotínico n  Enfermedades agudas y crónicas severas n  Factores genéticos n  Furosemida > 80 mg, heparina y ciertos AINEs

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

TEST DE ESTIMULACIÓN CON TRH: n Uso clínico cada vez menor n Valora el estado funcional de la secreción de

TSH n Teoricamente para diferenciar hipotiroidismo

secundario(hipofisario) y terciario (hipotalámico)

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

DETERMINACIÓN DE TIROGLOBULINA SÉRICA (Tg):

n Valores normales: < 60ng/mL n Control del tratamiento y recidivas del

carcinoma diferenciado de tiroides n Positividad: tejido tumoral residual o recidiva n Alta en tiroiditis subaguda n Baja en hipotiroidismo neonatal

EXPLORACIÓN INMUNOPATOLÓGICA Ac antimicrosomales- antiperoxidasa (anti-TPO) y Ac

antitiroglobulina (anti-TG) n  > 1/400 (7-15% de población normal) n  A títulos altos: Tiroiditis linfocitaria crónica de

Hasimoto y Enfermedad de Graves n  A títulos bajos y/o transitoria: ca papilar-folicular de

tiroides, bocio no tóxico, tiroiditis subaguda y linfocitaria, linfoma tiroideo primario

n  Marcadores de evolución hacia hipotiroidismo n  Útil en :

n  Diagnóstico etiológico de hipotiroidismo clínico n  Marcador pronóstico de formas subclínicas

EXPLORACIÓN INMUNOPATOLÓGICA Ac antirreceptor de TSH: Ig estimulante de

tiroides (TSI) n Elevada S y E para diagnóstico de E de

Graves y oftalmopatía de Graves n Útil en el seguimiento n Permite valorar los casos que responderán al

tto farmacológico o quirúrgico n Atraviesan la barrera placentaria y producen

hipotiroidismo fetal.

Exploración morfológica

GAMMAGRAFÍA TIROIDEA: n  Estudio anatómico y funcional n  Morfológicamente: tamaño y forma de la glándula o

del tejido tiroideo residual o ectópico n  Funcionalmente: captación y distribución del isótopo

(uniforme o irregular) n  Seguimiento del ca diferenciado de tiroides (M1) n  No aporta información sobre malignidad n  En el estudio del nódulo tiroideo desplazada por eco

y PAAF

Exploración morfológica

ECOGRAFÍA TIROIDEA: n De elección en estudio morfológico inicial n Barata, inocua, gestantes n No existe patrón ecográfico característico de

malignidad n Nódulos hipoecogénicos: potencialmente

malignos n Transductor de alta resolución: detecta

nódulos de 1-3mm

Exploración morfológica

PAAF: n Permite obtener citología de la lesión n De elección en estudio de patología nodular n Contraindicada en trastornos de coagulación TAC y RMN: n Masas en cuello o mediastino n Si sospecha de origen hipotalamo-hipofisario:

RMN craneal

Manejo diagnóstico

DESPISTAJE DE ENFERMEDAD TIROIDEA: n  Permite identificar disfunciones tiroideas subclínicas

y clínicamente manifiestas n  Objetivo: tratar antes de que aparezcan las formas

clínicas o las complicaciones n  No existe evidencia sobre la eficacia del tto en

pacientes asintomáticos n  Alteraciones subclínicas de TSH se normalizan con

el tiempo o producidas por causas no tiroideas n  NO aconsejan realizar cribados poblacionales

rutinarios, excepto hipotiroidismo neonatal

Manejo diagnóstico

n Despistaje selectivo: n  Asintomáticos con factores de riesgo

personales o familiares n  Sintomas solapados o inespecíficos n  No en mujeres embarazadas, excepto con

factores de riesgo n TSH y T4 libre n Si T4 libre normal y TSH indetectable,

determinar T3 libre (hipertiroidismo por T3) n Valor predictivo menor en ancianos

Manejo diagnóstico

n  Factores de riesgo para la enfermedad tiroidea:

Manejo diagnóstico

n  Recomendaciones sobre despistaje de enfermedad tiroidea:

Manejo diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE LA FUNCIÓN TIROIDEA: TSH Y T4L

Manejo diagnóstico

MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO DE PATOLOGÍA TIROIDEA:

n TSH para monitorizar eficacia del tto (sustitutivo o supresivo)

n En la monitorización inicial del tto del hipertiroidismo, TSH inhibida durante los 6-12 primeros meses: TSH + T4L