Abdomen

División topográfica del abdomen

Se divida en 9 regiones anterioresEstas divisiones están dadas por 2 líneas verticales, ascendentes que parten del extremo de las ramas horizontales del pubis hasta alcanzar los extremos exteriores de las décimas costillas.

La línea horizontal superior une las décima costilla de un lado con su homónimo del lado opuesto, la inferior una a ambas espinas iliacas antero superior.

Las 9 regiones quedan determinadas

3 superiores3 regiones medias3 inferiores

La pared posterior se divide mediante una línea vertical media, que une los apófisis espinosas vertebrales y dos verticales que van del 1/3 posterior de la cresta iliaca a la 12ava costilla. Las regiones adyacentes a la línea media se denomina lumbares internas o renales y las mas extensas lumbares externas o lumbo abdominales que se confunden con los flancos.

Método de exploración

I.- Inspección

a) Configuración del abdomenb) Movilidad respiratoriac) Caracteres de la pared

abdominal

Configuración del abdomen

Tiene el perfil la forma de una “S” itálica con la onda de depresión a nivel de la zona umbilical. El abdomen es simétrico y hay una proporción dividida entre volumen abdominal y la constitución y estado nutritivo del enfermo:El abdomen globuloso o prominenteEl abdomen de volumen excavado

abdomen globuloso

El aumento generalizado de volumen puede deberse a 4 razones:

1. Aumento del tejido graso subcutáneo: obesidad

2. Aumento de cantidad de gas intraabdominal: meteorismo.

3. Presencia de líquido en la cavidad peritoneal: ascitis.

4. Presencia de una masa intrabdominal de gran tamaño: tumor.

La obesidad

Aumento globuloso por disminución tonicidad y potencia de los rectos externos, oblicuos y transversos: vientre de batracio.Y en grado avanzado: el epigastrio se deprime y la zona sub. umbilical es muy prominente: abdomen de alforja.Y en grado muy avanzado de obesidad la pares alta y engrosada cuelga sobre el inferior y el pubis: abdomen en delantal.

abdomen de volumen escavado

La disminución de volumen: abdomen excavado se ven enfermos muy enflaquicedos, por disminución continua del tejido graso subcutáneo

Movilidad respiratorio

Es mas marcada en el hombre que en la mujer.La M.R, se exagera en procesos que comprometen la jaula torácica, pleura o pulmón.La M.R. disminuida en las afecciones dolorosas del abdomen: peritonitis.

Caracteres de la pared

a) Latido epigástrico: transmitido de la aorta en especial a las personas delgadas.

b) Cicatrices en la piel.c) Estrías de distensión, por ruptura

de fibras elásticas de la piel.Blancos embarazos, obesosRojos violáceos Sd.de Cushing

d) edema de la pared e) Hernias, eventraciones: umbilical,

inguinalf) Circulación venosa colateralg) Manchas color azul pizarra o café en

la región peri umbilical (signo Cullen) o en las regiones lumbares (signo de Grey Turner) que se observan en la pancreatitis aguda necrohemorrágica.

h) Exantema generalizadas en enfermedades infectocontagiosas (sarampión) y las petequias en los s. purpúricos, también los roseólas tíficos (maculas lenticulares rosadas)

i) Onfalitisj) Vello pubiano que se encuentra

disminuido en la cirrosis y aumentado en el hirsutismo en la mujer

Circulación venosa colateral

Se distinguen según el el sistema comprometido:

1. Circulación colateral de tipo porta – cava

2. Circulación cava - cava

Circulación colateral de tipo porta – cava

Cuando hay un bloqueo intrahepático de la porta ( cirrosis hepática) parte de la sangre portal es desviada hacia las venas paraumbilicales para alcanzar el sistema cava, se produce así la circulación colateral de tipo porta – cava.Se observa en la región peri umbilical y epigástrica un conjunto de venas dilatadas de disposición radiada desde el ombligo, el flujo venoso sigue una dirección opuesta al ombligo.

Circulación cava - cava

Cuando hay obstrucción de la V.C.I.( por obstrucción ascitis) el sentido del flujo sanguíneo de las venas subcutáneas se invierten para alcanzar el sistema de la vena cava superior así se produce la circulación de tipo cava – cava: las venas dilatadas se observan en las partes laterales del abdomen y el flujo venoso sigue una dirección ascendente.

Percusión abdominalDebe realizarse metódicamente (radiado)Normalmente existe una zona de timpanismo en el cuadrante superior izquierdo (espacio semilunar de Traube)

La sonoridad abdominal normal puede estar:

a) Aumentado en forma difusa ( timpanismo), cuando hay mayor contenido aéreo (meteorismo) o cuando existe aire a la cavidad peritoneal (neumo – peritoneo)

b) Disminuidos en sujetos de pared muscular gruesa y en obesos por la gran cantidad de grasa s.c.

c) Y esta ausente (matidez) cuando hay líquido en la cavidad peritoneal (ascitis) o existe masa intra abdominal de gran tamaño, sólidos o líquidos

La causa mas frecuente en la matidez abdominal es el ascitis. Se caracteriza semiologicamente por 2 hechos.

1. Matidez en los flancos e hipogastrio de limite superior cóncavo.

2. Matidez que se desplaza con los cambios de posición del enfermo.

El quiste gigante de ovario. La matidez es de límite convexo y no es desplazable además no se observa eversión del ombligo ni hay signos de hipertensión portal, como es en la ascitis.

La causa mas corriente en el hombre es el ademona de próstata por obstrucción de la uretra.En la mujer la causa mas frecuente es el embarazo, hay una forma de matidez abdominal en tablero de ajedrez: alternancia de zonas de matidez y de sonoridad, en la TBC peritoneal

Palpación abdominal

Comprende estos tipos de palpación:Superficial: destinado a pesquisar la tensión de la pared abdominal.Profunda: destinada predominantemente a pesquisar las vísceras.

Palpación superficial.

Esta nos revela:Si existe un aumento de la distensión abdominal, zonas dolorosas o masas evidentes.Se aprovecha para palpar los ganglios inguinales y crurales.Para determinar el sentido del flujo sanguíneo.El edema de pared abdominal

Palpación profunda:

Habitualmente son susceptiblesColón izquierdoColón transversoEl ciegoEl borde inferior del hígadoEl polo inferior del riñón

*En condiciones patológicas los órganos mas frecuentes a la palpación son el hígado y menos frecuente es el bazo.

Sensibilidad abdominal de rebote

La investigación de sensibilidad de rebote ( Sg. De Blunberg) deben dejarse para el final del examen.Consiste en presionar profunda y paulatimamente la zona del abdomen que no es la presuntamente enferma, para luego retirar repentinamente la mano que palpa.

El signo es positivo cuando el enfermo aqueja de intenso dolor en la zona presuntamente inflamada, e indica generalmente irritación peritoneal.

Bazuqueo gástrico

Revela la existencia de líquido y aire aumentado en la cavidad estomacal, al efectuar unas sacudidas básicas en la parte central del epigastrio.Se observa en estenosis pilórica o Sd de retención gástrica

El ruido se Sucución

Se produce movilizando brusca y brevemente la pelvis de un paciente en sentido lateral, tiene el mismo significado y valor que el bazuqueo.

Percusión y Palpación del Hígado

Percusión: para determinar los límites de hígado se percute en forma perpendicular a su eje mayor a lo largo de la línea medio clavicular, desde el II EIC derecho hacia el abdomen. La percusión debe ser suave.El límite superior del hígado se percute normalmente en la 5ta costilla o V EII y el límite inferior a nivel del reborde costal.

La matidez puede reducir en :

Hepatitis aguda fulminante, puede desaparecer cuando existe aire en la cavidad peritoneal,

Palpación

Se practica con el enfermo de cubito dorsal hay diferentes maneras de palpar el borde inferior del hígado.La mano extendida sobre la pared abdominal con la punta de los dedos en dirección oblicua al borde Hepático, a algunos centímetros por debajo de su límite inferior determinado por la percusión; se hace inspirar al enfermo para provocar el descenso del hígado al mismo tiempo que se profundiza la palpación.

Con movimiento en direccion contraria a la incursion del borde inferior se busca chocar con el.Una maniobra adicional es colocar la mano izquierda por debajo de la parrilla central inferior empujando hacia arriba, en un intento de acercar el hígado a la pared anterior del abdomen.

Otra forma es colocar los dedos de uno o ambas manos en el reborde costal, profundizándolos e intentando enganchar el borde inferior hepático en el momento de la inspiración profunda ( procedimiento de Mathieu).

Normalmente la superficie del hígado es lisa y de borde romo y regular. En la hepatitis aguda la consistencia esta aumentada En la cirrosis hepática la consistencia es dura y el borde cortante. En el cáncer hepático la consistencia es pétrea y el borde irregular o nodular.

Perdición y palpación del Bazo

Percusión: el bazo se sitúa normalmente debajo de la parrilla costal ente a novena y onceava costillas.Es una vícera de poco espesor y esta en una zona de grantimpanismo (espacio semilunar de Traube).

Espacio Traube: cuadrante superior izquierdo dado por el hipertimpanismo dado por el h¡gran contenido aéreo de la bolsa del estómago, el ángulo esplénico del colon y el pumón.

Para percutir el bazo se produce de la siguiente manera:Se percute en forma perpendicular a su eje mayor, a lo largo de la línea axilar media, partiendo desde la sonoridad pulmonar en la región sub. axilar hacia novena costilla. Si existe matidez por delante de la línea axilar anterior se estima que existe esplenomegalia.Se puede percutir el bazo en la posición diagonal de Schuster.

Palpación: el bazo es un órgano superficial por lo que la palpación no debe ser muy profunda.Primero debe palparse con el enfermo en decúbito dorsal, como parte de la palpación general del abdomen, sino es palpable, debe recurrirse a la palpación diagonal de Schuster, se palpa colocando los dedos flexionados sobre el reborde costal tratando de enganchar el polo inferior del bazo en el momento de la inspiración profunda.Esplenomegalia se encuentra en enfermedades infeccionas: fiebre tifoidea, endocarditis bacteriana, sepsis, etc., en la leucemia mieloide crónica.

La Auscultación Abdominal

Normalmente se auscultan los ruidos peristálticos en mayor y menos cantidad dependiendo de los individuos.

A. los ruidos hidroaéreos aumentados:• Borborigmos: onda de ruidos

gorgoteantes y tintineantes intensos de tonalidad alta y sistólica. Se aprecia en diarrea aguda, obstrucción mecánica del intestino.

• La ausencia total de ruidos se presenta en la parálisis intestinal.

En la auscultación se pueden escuchar soplos de aneurisma en la aorta abdominal o en la estenosis de la arteria renal.En el embarazo a partir de las 16 a 18 semanas es el ausculta ruidos cardiacos.

Tacto Rectal

Es importante en casos de: H. digestiva, estreñimiento, cáncer, patologías ginecológica.La mayoría de canceres del intestino grueso se ubica al alcance del dedo ( ca. Próstata y cervix)

Posición de SIMS: decúbito lateral izquierdo o derecho en la extremidad inferior extendida y la superior semiflectado o ambos semiflectados, el dedo de la mano del médico enguantado y bien lubricado con vaselina.Primero debe examinarse por inspección: fisuras, hemorroides, fístulas.

Luego se introduce suavemente el dedo índice extendido, sin fluctuarlo hasta que esté completamente introducido para examinar la ampolla rectal, la próstata y el cuello uterino y el tono del esfínter anal