Intensive Care Unit

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2014

Pembimbing :Tatat Adham A., dr., SpAn, M.Kes

PENDAHULUAN

Salah satu pelayanan yang sentral di rumah sakit adalah pelayanan Intensive Care Unit (ICU).

Unit perawatan intensif atau ICU merupakan bagian di dalam rumah sakit yang berfungsi untuk memberikan perawatan secara komprehensif dan kontinyu terhadap pasien yang berada dalam sakit yang kritis dan memiliki kemungkinan perbaikan dengan perawatan di unit tersebut.

Definisi (lanjutan)

ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri (instalasi di bawah direktur pelayanan), dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditunjukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia.

Ruang Lingkup ICU

Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.

Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan spesifik problema dasar.

Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenik.

Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat tergantung pada alat/mesin dan orang lain.

Indikasi masuk ICU

Pasien yang dirawat di ICU adalah:

Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh tim intensive care.

Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat melakukan pengawasan yang konstan dan metode terapi titrasi.

Pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontinu dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis.

Pasien yang memerlukan kontrol toksemia metabolik atau infeksi.

Pasien setelah transplantasi organ tubuh.

Kriteria masuk ICU

Pasien prioritas 1

Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi.

Contoh pasien-pasien yang termasuk dalam prioritas 1 antara lain:

- Pasca bedah kardiotorasik

- Pasien sepsis berat

- Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

yang mengancam nyawa

Terapi pada pasien ini umumnya tidak mempunyai batas

Pasien prioritas 2

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, kategori pasien ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera.

Contoh pasien-pasien yang termasuk dalam prioritas 2 antara lain:

- Pasien yang menderita penyakit dasar jantung, paru

- Gagal ginjal akut dan berat

- Pasien yang telah mengalami pembedahan mayor

Terapi pada pasien priritas 2 tidak mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa berubah

Pasien prioritas 3

Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi.

Contoh pasien-pasien yang termasuk dalam prioritas 3 antara lain:

- Pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit infeksi, perikardial tamponade, dan sumbatan jalan nafas.

- Pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.

Pengelolaan hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya saja

Pengecualian

Contoh pasien yang termasuk dalam golongan ini antara lain:

Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasien-dapat dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya untuk kepentingan donor organ.

Pasien yang menolak terapi tunjangan hidup.

Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.

Pasien yang secara fisiologis stabil, yang secara statistik resiko rendah untuk mendapat terapi ICU. Contoh pasien kelompok ini adalah pasien pasca bedah vaskuler yang stabil, keracunan obat tapi sadar, pasien dengan diabetik ketoasidosis tanpa komplikasi.

Indikasi keluar ICU

Pasien tidak memerlukan terapi intensif lagi karena telah membaik atau karena tidak ada perbaikan.

Keadaan pasien sudah terkendali, kemungkinan memburuk sudah berkurang atau tidak ada.

Pasien yang walaupun dengan perawatan terapi intensif tidak menjadi lebih baik.

Pelayanan ICU di rumah sakit dibagi dalam 3 klasifikasi pelayanan. Klasifikasi ditentukan oleh ketenagaan, sarana dan prasarana, peralatan dan kemampuan pelayanan, yaitu:

1. Pelayanan ICU primer (pada rumah sakit Kelas C)

Mampu memberikan resusitasi segera untuk pasien sakit gawat, tunjangan kardiorespirasi jangka pendek, dan mempunyai peranan penting dalam pemantauan serta pencegahan penyulit pada pasien medik dan bedah yang berisiko

Klasifikasi pelayanan ICU dirumah sakit

Pelayanan ICU sekunder (pada rumah Sakit Kelas B) Mampu melakukan ventilasi jangka

lama dan melakukan bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks

Pelayanan ICU tersier (Pada rumah sakit Kelas A).

Mampu melakukan semua aspek perawatan atau terapi intensif

Ketenagaan

Pasien sakit kritis membutuhkan pemantauan dan tunjangan hidup khusus yang harus dilakukan oleh suatu tim termasuk diantaranya dokter yang mempunyai dasar pengetahuan, keterampilan teknis, komitmen waktu dan secara fisik selalu berada di tempat untuk melakukan perawatan titrasi dan berkelanjutan

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai keterampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen terhadap waktu

Kualifikasi ketenagaan berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU

Sarana dan prasarana

a. Lokasi

Dianjurkan satu komplek dengan kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan / mempunyai akses ke UGD, lab dan radiologi.

b. Desain

Pelayanan ICU yang memadai ditentukan berdasarkan desain yang baik dan pengaturan ruang yang adekuat

Ketentuan bangunan ICU adalah sebagai berikut:

1) Terisolasi

2) Mempunyai standar tertentu terhadap :

a) Bahaya api e) Pipa air

b) Ventilasi f) Komunikasi

c) AC g) Bakteriologis

d) Exhaust fan h) Kabel monitor

3) Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata.

Ruangan ICU dibagi menjadi beberapa area yang terdiri dari :

a. Area pasien

b. Area kerja

c. Lingkungan

d. Ruang isolasi

e. Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih

f. Ruang tempat pembuangan alat / bahan kotor

g. Ruang perawat

h. Ruang dokter

i. Ruang tunggu keluarga pasien

j. Laboratorium

Peralatan

Peralatan yang memadai baik dari segi kualitas maupun kuantitas sangat membantu kelancaran pelayanan. Peralatan ICU memiliki beberapa ketentuan antara lain: Jumlah dan macam peralatan bervariasi tergantung tipe, ukuran dan fungsi ICU, serta harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan denga standar yang berlaku.

Prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat peralatan dasar, meliputi ventilasi mekanik, alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas, suction, peralatan akses vaskular, peralatan motor invasif dan non invasif, defibrilator dan alat pacu jantung, alat pengukur suhu pasien, peralatan drain thorak, pompa infus dan pompa syringe, peralatan portable untuk transportasi, tempat tidur khusus, lampu untuk tindakan, continous renal replacement therapy

Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan:

Diagnosis yang menyebabkan dirawat di ICU

Data tanda vital

Pemantauan fungsi organ vital secara berkala

Jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan

Catatan pemberian obat

Jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.

Pencatatan dan Pelaporan

Pelaporan:

indikasi pasien masuk serta jumlahnya

sistem skoring prognosis

penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis, hemodialisis, dll)

lama perawatan pasien

keluaran (hidup atau meninggal)

Monitoring dan Evaluasi ICU

Sistem skoring :a. APACHE II (Acute Physiologis and

Chronic Health Evaluation)b. SAPS II ( Simplified Acute Physiologis

Score)c. MODS (Multiple Organ Dysfunction Score).

Monitoring dan Evaluasi ICU

APACHE II

Parameter : Umur Suhu tubuh Rerata tekanan darah arteri Laju nadi Laju pernapasan, Oksigenasi pH darah arteri Kadar natrium serum, kadar kalium serum,

kadar keratinin, hematokrit, leukosit GCS Keadaan penyakit kronis.

Pasien X, laki-laki 72 tahun,

Anamnesis:

Datang ke rumah sakit dengan keluhan awal demam, sesak napas, dan perut kembung.

Keadaan umum: sakit sedang, composmentis.

Tanda vital: TD 100/60mmHg, nadi 115 x/m, suhu 40,20C, respirasi 26x/m.

Mata: anemis (-), ikterik (-).

Paru: Vesikuler, rh -/- . Jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-).

Abdomen: NT (+) epigastrium, BU (+) normal.

Ekstremitas: edema (-), sianosis (-) .

Lab: Hematologi : Hb 12,6; Ht 37; L 16100; Tr 211.000 Malaria (-), widal (-)

Pasien didiagnosis awal observasi febris dan dirawat diruangan selama seminggu.

Selama di ruangan pasien dilakukan foto polos abdomen 3 posisi dan CT Scan Abdomen dengan hasil meteorismus, tidak tampak udara bebas dan tidak jelas tanda-tanda ileus obstruksi sehingga pasien hanya diterapi konservatif.

Pada saat diruangan pasien bertambah sesak, distensi abdomen bertambah sehingga pasien dipindahkan ke ICU

CONTOH KASUS

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : Sakit berat, apatis

Tanda Vital : TD : 90/50 mmHg N: 124x/menit R: 40x/menit S: 39 C

Paru: Vesikuler, rh -/-. Jantung: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Distensi abdomen

Akral dingin

Pemeriksaan Penunjang :

Lab; Hematologi: Hb 11,7; Ht 35; L 29.000;

Elektrolit; Ur 29; Cr 1,3. Na 139; K 2,8; GDS: 148 mg/dl

AGD: pH 7,3; pO2 132,2; pCO2 44,6; HCO3 26; sat 99; laktat 4,1

Apache skor 23

Diagnosis : Sepsis

Pada kasus ini dilakukan pengelolaan sepsis yang intensif dengan monitoring di ICU karena ventilasi paru yang tidak adekuat, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Berdasarkan kriteria ICU pasien termasuk prioritas 1, yaitu kelompok pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif.

Pengelolaan pasien di ICU meliputi tindakan resusitasi yang meiputi dukungan hidup untuk fungsi-fungsi vital seperti airway (jalan napas), breathing (pernapasan), circulation (sirkulasi), brain (otak), dan fungsi organ lain,kemudian dilanjutkan dengan diagnosis dan terapi definitif.

Pasien diputuskan untuk dilakukan intubasi dan diberikan support ventilator. Tekanan darah pasien turun 80/40 mmHg dan dilakukan loading cairan RL 300 cc, diulang 200 cc. TD tidak meningkat dan nadi 130 x/menit diberikan cairan 250 cc+250 cc. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 29.000 dan GDS 148 mg/dl sehingga pasien didiagnosis Syok septik.

Sesuai dengan diagnosis syok septik maka penatalaksanaan pada pasien ini mengikuti Surviving Sepsis Campaign dimana 6 jam pertama dilakukan resusitasi awal yang meliputi resusitasi hemodinamik, pengambilan kultur, pemberian antibiotik dan identifikasi dan kontrol penyebab.

Pada pasien ini diberikan resusitasi cairan dengan target CVP 8-12 mmHg, MAP>65 mmHg, Urine output >0,5 cc/kg/jam. Pasien juga diberikan antibiotik meropenem 3x1 gram, profilaksis stress ulcer Omeprazol 1x 20 mg.

Mencari dan mengatasi penyebab infeksi seharusnya dilakukan dalam 6 jam pertama resusitasi sepsis karena semakin lama mengatasi penyebab maka angka mortalitas semakin meningkat. Pada pasien ini dilakukan laparatomi eksplorasi setelah dilakukan resusitasi awal dan keadaan umum baik. Hasil laparatomi didapatkan perforasi dengan pus pada kolon ascenden/caecum.

DAFTAR PUSTAKA

T E Oh, dkk. Design and rganizatin f Intensive Care Units. In: T E Oh Ed, Intensive Care Manual. Fourth Edition. Singapore: Butterworth Heinemann; 1997. 1-10.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelengaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit.

Purjanto KA. Persyaratan Teknis Ruang Intensif RS. Kementrian Kesehatan RI. 2012

Napitupulu HH. Sepsis. Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3. Jakarta: 2010. page 50-59

TERIMA KASIH