1 quelques systèmes de classification de patients f. kohler
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Quelques systèmes de classification de patients
F. KOHLER
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Généralités :
Alternative aux DRG Quel poids accorder à la sévérité des pathologies Meilleure appropriation clinique
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Quels incitatifs
Un système à visée tarifaire doit permettre d'allouer les ressources de manière équitable en tenant compte des BESOINS REELS des patients
Un système juste ne doit pas aboutir à éviter les patients qui lui coûterait de l'argent
=> Prise en compte qualitative et quantitative de l'interférence gravité/coût
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Bonnes utilisations des ressources
Comment distinguer l'hôpital qui utilise ses ressources à bon escient de celui qui les utilise mal ?– Économies indues
– Gaspillage
=> Problème des bonnes pratiques et des facteurs les favorisant
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Intensité des soins
Désigne la quantité variable de soins médicalement pertinents ou appropriés délivrés à des patients atteints d'une même pathologie à un même degré de gravité
=> Définition a priori de process de qualité qui délimiteraient le <<bien faire>> du <<mal faire>>
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Diagnosis Related Groups (DRG)
Commande de l'état du Connecticut Construire un système de classification des séjours Objectifs :
– Audit d'utilisation des ressources
– Planification budgétaire
– Études de coûts
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DRG
Constituer des groupes les plus distincts possibles en terme de contenu médical et en terme de durée de séjour
Chaque groupe étant lui même le moins variant possible pour ces deux paramètres
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DRG
Données disponibles (1974) : – Uniform discharge data set UHDDS
Automatic Interaction Detection Contraintes
– Uniquement sur les hospitalisation de plus de 24H
– Quelques centaines de groupes
– Au moins 100 séjours par groupe
– Arrêt quand l'introduction de la variable suivante ne permet pas d'améliorer suffisamment la part de variance expliquée
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DRG 5.O
Variables explicatives– Age (3 classes)
– Pathologie principale
– Certaines complications de celle ci ou autres pathologies rencontrées lors du séjour
– Actes opératoires effectués pendant le séjour
– Mode de sortie
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DRG 5.0
Hypothèse fondamentale– Pour chaque séjour hospitalier une pathologie dite
principale doit être isolée et joue un rôle proéminent dans le classement du séjour
– Conséquence pratique : manipulation de l'ordre des diagnostics pour modifier l'affectation en classes : DRG Creep
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DRG 5.0
Classement– 475 DRG
– Algorithme automatique : logiciel groupeur
– Intervention des cliniciens : Définition des 23 CMD Affectation de chaque code de l'ICD9CM à une CMD et une
seule Hiérarchie des actes opératoires au sein de chaque CMD Complications ou comorbidité a priori
DRG 5.0 Mulidimensionnelle
Homme MaladeAge, sexe
Prise en charge : Code V, Actes
Procesus morbide
DP, DS
RésultatDécès Mode de sortie
DRG
DRG 5.0 Algorithme général
NiveauI II III IV
DP
CMD Chir.
Chir.Maj.
Chir.Aut.
Med. T1
Med. T2
Autre
Actes Class.
Hiérarchie des actes
DS, Age
DRG
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DRG 5.0
Conclusions– Utilisation extensive
– Robustesse aux erreurs de codage
– Flexibilité
– Base du système de paiement prospectif alors que conçu pour le contrôle de gestion
– Application tarifaire a occulté leur utilisation en gestion interne
– Classification évolutive
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Disease Staging (DS)
1984 (Gonnella) Influencé par l'oncologie Mesurer de façon très détaillée la sévérité de
pathologies définies avec grande précision
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DS
Processus pathologique défini comme la rupture de l'homéostasie définition de stades cliniques de l'évolution
Sévérité Probabilité de décès ou d'incapacité en cas d'évolution
spontanée sans traitement
3 axes pour une pathologie Localisation (par système d'organe) Manifestations Étiologie
Chaque entité est divisée en 4 stades
Notions
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DS
Stade 1 Absence de complications ou problème de gravité
mineure
Stade 2 Problème limité à un système d'organe avec risque de
complication
Stade 3 Atteintes multiorganiques ou systémiques Pronostic réservé
Stade 4 : Décès
Stades
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DS
Génériques communs aux pathologies Définition clinique et ou paraclinique Ne repose pas sur les ressources utilisées et a
fortiori sur la réponse au traitement s'appuie sur un modèle conceptuel
établi a priori par des experts
Stades
DS ExempleStade Description Codes ICD9 CM1.0 Cholécystite chronique 575.10,574.00-574.21, 574.50-574.51
2.1 Cholécystite chronique 574..40
avec lithiase du cholé.
2.2 Cholécystite aigüe 575.00
2.3 Cholécystite aigüe 574.30 - 574.31
avec lithiase du cholé.
2.4 Gangrène vésiculaire 575.0
...
4.0 Mort
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DS
A partir des données codées : DS manuel = 20 minutes DS informatisé
Un même séjour patient peut être stagé pour plusieurs pathologies et n'aboutit pas nécessairement dans une seule classe
Pour la tarification : utilisation d'un coefficient pour chaque stade et combinaison par un algorithme connu uniquement de ses concepteurs et non validé
En pratique
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ICD-9-CM Ambulatory Visit Group.
Une classification pour les soins ambulatoires
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Principes :
Définir les "produits" du système de soins ambulatoires
Deux axes :– - Similitude Médicale
– - Iso-ressource
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Utilisations :
Unité fondamentale d'analyse Management Case mix et comparaisons Paiement prospectif
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Objectifs :
Évaluer les ressources consommées et le temps passé.
Développer des groupes différents pour la chirurgie ambulatoire
Possibilité de liens avec les DRG
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Contraintes :
Petit nombre de variables faciles à recueillir. Limiter la description au patient, à la demande de
soins et aux actes Nombres restreints de groupes cliniquement
interprétables– - Diagnostic principal
– - Catégorie majeure de diagnostic
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Unité d'analyse :
Basé sur la visite ou la consultation. Unité = 1 Consultation Possibilité de lien pour constituer des épisodes de
soins
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Champs couvert :
Tous les praticiens : spécialistes ou généralistes
Exceptés les anatomopathologistes, les radiologues et les anesthésistes
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Variables utilisées :
Facteurs de risque :– Age - Sexe
Diagnostic Principal (ICD9CM)– Diagnostic qui explique le mieux la consultation.
Diagnostics associés (14 possibles) Actes (CPT4 - 15 possibles) Nouveau patient
– Patient non traité depuis 5 ans par le même médecin ou la même spécialité. Nouvelle grossesse = nouveau patient. Nouveau traumatisme = nouveau patient.
Issue de la consultation (Hospitalisation - autre) Raison de la consultation
– Douleur thoracique, Première consultation de chimiothérapie, traitement (injection), Prévention surveillance
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Construction des AVG
Détermination de la MADC
– 18 MADC basées sur une atteinte d'organe (22 MDC)
– 1 MADC « preventive, administrative and other therapeutic encounter »
Construction des AVGAu sein des MADC "Atteintes d'organe"
Type Proc. 1
Acte classant Type Proc. n
Diag Ass.
Nouveau Pat. Diag Ass.
Non
Oui
Non
Oui
Construction des AVGAu sein de la MADC "Non Atteinte d'organe"
Prévention
Traitement
Problème médico-légal
Problème administratif
Autre motif